SÍNDROME CORONARIANA

AGUDA
 QUADRO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO

TRATAMENTO / CONDUÇÃO
AS SEIS PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA QUE MAIS
MATAM NA EMERGÊNCIA
1. IAM
2. DISSECÇÃO AÓRTICA
3. TEP
4. PNEUMOTÓRAX
5. RUPTURA ESOFAGIANA
6. TAMPONAMENTO CARDÍACO
SÍNDROME CORONARIANA
AGUDA
 EPIDEMIOLOGIA
▪Relevante causa de morte no Brasil e no mundo;
▪7 milhões casos/ano
▪30% IAM com supra
▪70% IAM sem supra
▪Incidência de IAM vem reduzindo
▪Prevalência de IAM em jovens aumentando
 FISIOPATOLOGIA

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

PLACA INSTÁVEL

SUBOCLUSÃO X OCLUSÃO TOTAL

 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

1- ANGINA INSTÁVEL
2- IAM- SSST
3- IAM- CSST
 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA

1. COMO É A CLÍNICA ?

2. COMO DIAGNOSTICAR?

3. COMO CONDUZIR ?
 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
MANIFESTAÇÕES ATÍPICA

▪ Mulheres CUIDADO !!
▪ Idosos 30-42% DOS PACIENTES COM
IAM PODEM SE APRESENTAR
▪ DM COM DOR ATÍPICA
▪ Marcapasso
▪ DRC

Equivalentes isquêmicos: epigastralgia, náuseas, vômitos, sudorese,

dispneia...
PRONTO SOCORRO ATLÉTICA UNIFACS

Paciente, masculino, 50 anos, segurança do evento, sobrepeso, portador de HAS,

DM, tabagista, com história de dor precordial em aperto, irradiando para MSE há
1h, forte intensidade, sem fator de melhora ou piora.
Associado ao sintoma refere tontura e leve desconforto respiratório.

Ao exame físico:
Sudoreico
PA: 170x100mmHg (MSD/MSE), FC:98bpm, FR:20ipm, Sat:98% AA.
Pulsos simétricos
ACV: BRNF 2T SS
AR: Pulmões limpos
 Mas, e aí ?

Chegou o pct com dor precordial, minha

suspeita diagnóstica é SCA ?

Como devo proceder ?

 EXAME FÍSICO
Na maioria das vezes pouco informativo !!
KILLIP I Sem dispneia, estertorações
pulmonares ou B3 (sem
evidência de IVE)

KILLIP II Dispneia e estertorações pulmonares

discreta, B3 ou TJP

KILLIP III Franco EAP

KILLIP IV Choque cardiogênioco

 MONITORIZAR O PACIENTE

SOLICITAR ECG NOS PRIMEIROS 10 MINUTOS

O QUE DEVO AFASTAR NO ECG ?

DIAGNÓSTICO
 ECG

SUB-OCLUSÃO
1. INFRA ST
2. INVERSÃO DE T

OCLUSÃO
1. ELEVAÇÃO ST
2. BRE NOVO
 TODO SUPRA É IAM?
NÃO !!

PERICARDITE
SUPRA DIFUSO + INFRA DE PR
 ANATOMIA DAS CORONÁRIAS

CE – DA E CX
CD – VD

IAM ANTERO SEPTAL – V1 à V4

IAM ANTERO LATERAL – D1-AVL-V5-V6
IAM DE PONTA – V5 e V6
IAM POSTEIROR – V1 à V6 + D1-AVL
IAM VD: V3R-V4R
 MNM
1. TROPONINA
2. CK-MB X
3. CPK X
4. MIOGLOBINA X

• Confirma o IAM e os diferenciam das anginas

• Não devem ser esperados para iniciar tto
 PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DE SCA
•Observação clínica mínima de 12h

•Monitorização cardíaca contínua

•Seriar ECG

•Seriar MNM
 Angina Instável (AI) IAM-SSST
MNM: (-) MNM: (+)
ECG: S/ ST ou com infra-ST ECG: S/ ST ou com infra-ST

IAM-CSST
MNM: (+ ou -)
ECG: C/ ST ou BRE novo
TRATAMENTO / CONDUÇÃO
 CONDUTA INICIAL DA SCA
OBJETIVOS GERAIS:
Dupla antiagregação + anticoagulação
Alívio da dor precordial isquêmica

OBJETIVO ESPECÍFICO:
Reperfundir (química ou mecânica), em até 12h
MORFINA
O2 / OXIGÊNIO
NITRATO
AAS
B-BLOQUEADOR
CLOPIDOGREL - ALTERNATIVAS – PRASUGREL // TICAGRELOR
HEPARINA
ESTATINA
 MORFINA
PORQUE?
Analgésico e vasodilatador
Redução de PA e pré-carga
Não reduz mortalidade

COMO FAZER E DOSE?

2 a 4mg EV a cada 5min se necessário

CONTRA INDICAÇÃO:
Pacientes hipotensos ou bradicárdicos
Infarto de VD
 Três recomendações para colegas na sala de emergência:
1. Não coloque a Morfina como primeira opção – coloque como a
terceira
2. Opte pelo Nitrato, e BB caso ele não tenha sinais de ICC aguda.
3. Pedir p/ paciente mastigar o comprimido e engolir ou associar um
procinético, bromoprida ou metoclopramida.
 OXIGÊNIO
APENAS SE HIPOXEMIA – SAT-O2 < 90%

COMO?
Cateter nasal de O2.
 NITRATO
PORQUE?
Vasodilatação coronariana
Não reduz mortalidade

COMO FAZER E DOSE?

Via sublingual dose de 5mg 5/5min por até 3x (15mg)
Nitroglicerina por infusão EV (se dor persistente ou HAS)

CONTRA INDICAÇÃO:
Uso de inibidores da fosfodiesterase nas últimas 24-48h
Infarto de VD
 AAS
PORQUE?
Desfavorece a agregação plaquetária

QUAL DOSE?
Dose inicial de ataque: 162-325mg mastigado
Dose manutenção: 75-100mg VO

QUANDO FAZER?
Imediatamente nos casos suspeitos

CONTRA INDICAÇÕES:
Alergia, sangramento ativo, hemofilia, intolerância gástrica.
 BETA-BLOQ
PORQUE?
Quando bem indicado reduz a taxa de FV e morte súbita
Reduz a FC, o inotropismo e a PA – aumenta o fluxo sanguíneo na rede de colaterais.

CONTRA INDICAÇÃO:
Broncoespasmo
Congestão / Choque cardiogênico / BAV / PAS<90 / FC<60
 CLOPIDOGREL
PORQUE?
Reduz em 20% os riscos de eventos cardiovasculares maiores quando combinado com AAS.

QUAL DOSE?
Dose inicial de ataque: 300mg VO
OBS: Não fazer dose de ataque se maior/igual 75 anos
Dose manutenção: 75mg/dia (1-12 meses)
 HEPARINIZAÇÃO
PORQUE?
Associado ao AAS reduz eventos combinados média de 50%

• HBPM (ENOXAPARINA) 1mg/kg SC DE 12//12h

• HNF: 60U/Kg em bolus EV, seguida de infusão contínua a 12-15U/kg/h

• Fondaparixux (OASIS 5)
ESTATINA
 ANGINA INSTÁVEL / IAM SEM SUPRA ST
1. M + O + N + A + B + C + H + E
2. TROMBÓLÍTICO (NÃO)

3. SE FOR ALTO RISCO = TENTAR REPERFUSÃO

4. INICIAR ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE:

ANTITROMBÍNICO
CAT COM INTENÇÃO DE ANGIOPLASTIA
 RESUMINDO!
M – MORFINA – DOR REFRATÁRIA TERAPIA OTIMIZADA
O – OXIGÊNIO – SAT O2 < 90%
N – NITRATO – ATENÇÃO P/ CONTRA-INDICAÇÕES
A – AAS – 300MG DOSE ATAQUE
B – BB - ROTINA NAS 1ªS 24H – DESDE QUE AFASTE SINAIS PRESUNTIVOS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO
C – CLOPIDOGREL
# SE ESSE PACIENTE VAI PARA CAT EM ATÉ 24H – SEGURA O SEGUNDO ANTIAGREGANTE.
# SE ESSE PACIENTE NÃO FOR PARA CAT EM 24H – FAZ DUPLA ANTIAGREGAÇÃO NA EMERGÊNCIA !!
H- HEPARINA – HBPM / HNF
E – ESTATINA ALTA POTÊNCIA
 IAM COM SUPRA DE ST

O QUE MUDA NO TRATAMENTO ? ?

 TEM INDICAÇÃO DE REPERFUSÃO ?

1. SINTOMAS COMPATÍVEIS COM IAM

2. DELTA-T DE ATÉ 12H
3. SUPRA > 2 DERIVAÇÕES CONTÍGUAS OU BRE NOVO

SIM

TROMBOLÍTICO X CAT- ANGIOPLASTIA

 TRATAMENTO IAM COM SUPRA ST
CENÁRIO 1 - TEM CAT/ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL ?
VAI PARA CATE/ANGIOPLASTIA EM ATÉ 120 MIN

CENÁRIO 2 - NÃO TEM CAT/ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL !!

CONTUDO, CONSEGUE TRANSFERIR E FAZER CATE EM ATÉ 120 MIN?

• SE SIM, DEVE TRASNFERIR

Transferir também, independente do tempo pacientes em choque ou IC grave ou CI trombolítico

 TRATAMENTO IAM COM SUPRA ST

CENÁRIO 3 - NÃO CONSEGUE TRANSFERIR E FAZER CAT EM ATÉ 2H.

•TROMBOLÍTICO EM 30MIN
 COMO TROMBOLISAR UM PACIENTE ?
SÓ LEMBRAR DE CATE

Clopidogrel
AAS
Trombolítico
Enoxaparina
 CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS

1. AVE-H
2. AVE-I nos últimos 3 meses
3. Tumor SNC
4. Trauma importante < 3m
5. MAV
6. Dissecção aguda de aorta
7. Sangramento ativo
 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO
1. CLÍNICO: MELHORA DA DOR

2. ECG
▪ REDUÇÃO PRECOCE DO ST / 50%
▪ ARRITMIA DE REPERFUSÃO
▪ DESAPARECIEMNTO DO BRE

3. LABORATORIAL: PICO DOS MNM

 IAM – VD

DIMINUIÇÃO PA + PULMÕES LIMPOS

+ BRADICARDIA
CONDUTA:
• REPOSIÇÃO VOLÊMICA
• MELHORA FORÇA CONTRAÇÃO
• NÃO USAR:
• Morfina, Nitrato, BB, Diurético
PRONTO SOCORRO ATLÉTICA UNIFACS

Paciente, masculino, 50 anos, segurança, sobrepeso, portador de HAS, DM,

tabagista, com história de dor precordial em aperto, irradiando para MSE há 1h,
forte intensidade, sem fator de melhora ou piora.
Associado ao sintoma refere tontura e leve desconforto respiratório.

Ao exame físico:
Sudoreico
PA: 170x100mmHg (MSD/MSE), FC:98bpm, FR:20ipm, Sat:98% AA.
Pulsos simétricos
ACV: BRNF 2T SS
AR: Pulmões limpos
TROPONINA POSITIVA
 DIAGNÓSTICO:
IAM COM SUPRA ST PAREDE INFERIOR
 TRATAMENTO IAM COM SUPRA ST
CENÁRIO 1 - TEM CAT/ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL ?
VAI PARA CAT/ANGIOPLASTIA EM ATÉ 120 MIN

CENÁRIO 2 - NÃO TEM CAT/ANGIOPLASTIA NO HOSPITAL !!

CONTUDO, CONSEGUE TRANSFERIR E FAZER CAT EM ATÉ 120H?

• SE SIM, DEVE TRASNFERIR

Transferir também, independente do tempo pacientes em choque ou IC grave ou CI trombolítico

 TRATAMENTO IAM COM SUPRA ST

CENÁRIO 3 - NÃO CONSEGUE TRASNFERIR E FAZER CAT EM ATÉ 2H.

•TROMBOLÍTICO EM 30MIN
 RESUMINDO!
M – MORFINA – DOR REFRATÁRIA TERAPIA OTIMIZADA
O – OXIGÊNIO – SAT O2 < 90%
N – NITRATO – ATENÇÃO P/ CONTRA-INDICAÇÕES
A – AAS – 300MG DOSE ATAQUE
B – BB - ROTINA NAS 1ªS 24H – DESDE QUE AFASTE SINAIS PRESUNTIVOS DE CHOQUE CARDIOGÊNICO
C – CLOPIDOGREL
# SE ESSE PACIENTE VAI PARA CAT EM ATÉ 24H – SEGURA O SEGUNDO ANTIAGREGANTE.
# SE ESSE PACIENTE NÃO FOR PARA CAT EM 24H – FAZ DUPLA ANTIAGREGAÇÃO NA EMERGÊNCIA !!
H- HEPARINA – HBPM / HNF
E – ESTATINA ALTA POTÊNCIA
OBRIGADO !
DR. RENATO MORAES