Livro de Eletrocardiograma

P R O F .
B R U N O F E R R A Z
E L E T R O CA R D I O G R A M A
CARDIOLOGIA Prof. Bruno Ferraz | Eletrocardiograma 2
INTRODUÇÃO
PROF. BRUNO
FERRAZ
Sou Bruno Ferraz, carioca, vascaíno e portelense, nascido
no subúrbio do Rio de Janeiro. Vim de uma família simples e lutei
bastante para chegar à faculdade de Medicina. Desde a época
do pré-vestibular (fiz o primeiro ENEM da história, que não valia
aprovação), já gostava de ensinar Matemática e Física aos meus
colegas e essa experiência garantiu minha aprovação em uma
universidade pública (Física era matéria específica no vestibular
de Medicina e mandei muito bem).
Em 2001, entrei com 17 anos para cursar Medicina na
UFRJ. Nessa época, a vida também não foi fácil. Fui monitor
de diversas disciplinas, recebi bolsa de iniciação científica e dei
muitos plantões como acadêmico para conseguir complementar
renda. Em razão disso, não tive condições de fazer nenhum
curso preparatório para Residência e resolvi estudar por conta
própria. Com alguns amigos, montamos um grupo de estudos e
entendemos rapidamente a importância de estudar por questões.
Depois de muita perseverança nos estudos e milhares de questões
respondidas, passei para a minha segunda opção de Residência
(Hospital da Força Aérea do Galeão). Queria fazer Residência em
um hospital com recursos, visto que tinha sofrido bastante durante
a graduação com a falta de insumos, tecnologia e medicamentos.
Na escolha para Residência de Cardiologia, também fiz a mesma
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Prof. Bruno Ferraz | Eletrocardiograma 3
aposta: optei por fazer Residência no Hospital Barra D’Or, um ecocardiografia. Parece que fiz a escolha certa, não é? Hoje, sou
hospital privado e tradicional em Cardiologia no RJ. Tive acesso titulado em Cardiologia, Ecocardiografia e Terapia Intensiva.
a toda a tecnologia de ponta que a Cardiologia poderia oferecer Fiz meu mestrado em Engenharia Biomédica na COPPE-UFRJ
(passei marca-passo e Swan-Ganz e assisti ao primeiro implante (lembra que eu falei que gostava de Matemática e Física?) e estou
percutâneo de válvula aórtica dessa rede privada...). Além disso, terminando meu doutorado em Cardiologia na UFRJ. Além disso,
aproveitei o rodízio externo nas instituições mais tradicionais sou médico do serviço de Cardiologia do HUCFF/UFRJ. Sempre
de Cardiologia do RJ (UFRJ, INC, IECAC e UERJ). Terminando gostei de ensinar e o Estratégia MED é uma grande oportunidade
minha Residência, pouco tempo depois fui convidado a ser de fazer o que mais gosto. Espero que apreciem este material
rotina da Unidade Cardiointensiva desse hospital, cargo que construído com muito carinho!
ocupo até hoje. Nesse mesmo hospital, fiz meu treinamento em
Grande abraço!
Bruno Ferraz.
@profbrunoferraz @estrategiamed
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
CARDIOLOGIA Eletrocardiograma Estratégia
MED
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 6
1.0. INTRODUÇÃO 7
2.0. FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA 7
3.0. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO 12
3 .1 . AS DERIVAÇÕES 14
3 .2 . O PAPEL DE ECG 15
3 .3 . A LÓGICA DOS VETORES 17
4.0. AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG 18

4 .1 . A ONDA P 19
4 .2 . O INTERVALO PR 23
4 .3 . COMPLEXO QRS 28
4 .4 . SEGMENTO ST 48
4 .5 . INTERVALO QT 54
4 .6 . ONDA T 58
4.6.1. DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO 58
4.6.2. ONDA T ISQUÊMICA 62
4 .7 . ONDA U 69
5.0. SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 71

5 .1 . ANÁLISE DO RITMO 71
5 .2 . ANÁLISE DO EIXO 72
5 .3 . ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 77
5 .4 . ONDA P 79
5 .5 . INTERVALO PR 79
5 .6 . COMPLEXO QRS 79
Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 4

MED
5 .7 . SEGMENTO ST 80
5 .8 . INTERVALO QT 80
5 .9 . ONDA T 80
6.0 LISTA DE QUESTÕES 85

7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 86
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 87

MED
INTRODUÇÃO
Futuro Residente,
Eletrocardiograma (ECG) é um dos temas mais

temidos dos estudantes de Medicina. No entanto, não
6%
preciso reforçar a fundamental importância desse método. 2% 6%
Não é à toa que é um tema que vem crescendo nas últimas
provas de Residência. Este capítulo não tem o propósito de
6%
ser um livro de eletrocardiograma tradicional. Focaremos
35%
os conceitos importantes para você acertar as questões 4%
nas provas. O entendimento do eletrocardiograma passa
por três pontos: (1) entender a fisiologia cardíaca básica,
(2) conhecer o eletrocardiograma normal e o significado
16%
das ondas e dos intervalos e (3) ter um roteiro de análise.
Muitos tópicos já foram abordados em outros livros e o
9%
intuito deste material é focar nesses três pontos. Temos de
5% 7%
levar em consideração que nem toda questão que tem ECG
2% 2%
é uma questão de eletrocardiografia. O inverso também é
verdadeiro. Veja a estatística dos temas de ECG nas provas Distúrbios eletrolí�cos Aumento/sobrecarga cavitária
de Residência: Bloqueios AV Alterações no QRS
Atenção: ECG é cobrado em vários módulos da car-
Bloqueios de Ramo Ritmos ectópicos
diologia e aqui está a estatística das questões que cobram
APENAS o conhecimento do eletrocardiograma! Reparou ECG no infarto Arritmias
que os distúrbios eletrolíticos, especialmente hipercalemia, Distúrbios do QT ECGnormal
são os queridinhos deste livro, não é?
Pré-excitação ventricular Outros
Vamos juntos!
Prof. Bruno Ferraz.

MED
CAPÍTULO
1.0. INTRODUÇÃO
O eletrocardiograma (ECG) é um detector da atividade elétrica do coração. Por isso, diversas condições podem interferir nessa detecção,
sendo algumas patológicas e outras não. Para o entendimento de eletrocardiograma, precisamos de três conceitos:
• Ter conhecimento básico de fisiologia cardíaca.

• Reconhecer um eletrocardiograma normal, identificando o significado das ondas e dos intervalos.
• Ter um roteiro de análise do ECG.
Essa será a estrutura do livro e pontuaremos, no momento oportuno, todas as condições patológicas que podem surgir nas provas.
CAPÍTULO
2.0. FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA
Este capítulo será bem sucinto, visto que quase não é cobrado nas provas. Então abordaremos os tópicos vitais para você entender
o eletrocardiograma. O coração é composto de células musculares (miócitos) cuja função é contrair e gerar a ejeção de sangue. Para o
coração contrair, é necessário que ocorra despolarização dos miócitos de maneira ordenada. O sangue precisa seguir seu caminho dentro
do coração! Os átrios precisam esvaziar para o ventrículo contrair! Então você consegue imaginar que teremos a despolarização atrial antes
da despolarização ventricular, não é? Além disso, existem 2 propriedades dos miócitos que são fundamentais para entender a dinâmica do
processo de despolarização-contração:
1. existem células automáticas que são capazes de despolarizar espontaneamente;

2. existem células de condução que conduzirão a despolarização pelos miócitos.
Então basta a despolarização de um grupo de células automáticas que as células de condução levarão esse estímulo a todo o coração.
As demais células terão a função exclusiva de contração. Para entendermos o processo de despolarização, precisamos conhecer a composição
iônica do coração: sódio, potássio e cálcio. Todos esses íons têm cargas positivas e, por isso, para definirmos se determinada região é positiva
ou negativa, levaremos em conta a quantidade de íons.
Na célula em repouso, há, proporcionalmente, maior quantidade de íons sódio no extracelular, tornando essa região positiva e a
intracelular, negativa. O grande influxo de sódio é o gatilho para o início da despolarização, pois mudará, consequentemente, a polaridade da
célula. Essa mudança de polaridade gerará um dipolo. Mas o que é um dipolo? Significa “dois polos”, isto é, duas cargas (positiva e negativa).
Esse conceito só é importante para você entender o conceito de vetor, de que falaremos mais à frente. Um vetor começa em uma carga
negativa e vai em direção à carga positiva. Veja a figura abaixo:

MED
Figura 1. A grande quantidade de sódio no extracelular é responsável por sua polaridade positiva. No início da despolarização, o influxo de sódio inverterá a polaridade
criando um dipolo (carga negativa e positiva) que será responsável pela criação do vetor despolarização.
Lembra que eu falei que existiam dois tipos celulares? Esses dois tipos têm mecanismos de despolarização diferentes. A célula
automática apresenta uma despolarização lenta e rítmica, visando manter uma despolarização constante. É o que acontece no nodo sinusal.
Por isso ele assume a despolarização do coração, visto que tem maior taxa de disparo. O outro tipo celular é o miócito, cuja única função é
despolarizar e transmitir a despolarização para a célula vizinha. Por que isso acontece? Os miócitos são interligados por gap junctions! Com
isso, quando uma célula despolariza, todas as células que estão ligadas a esse miócito vão despolarizar também. Veja a figura abaixo:

MED
Figura 2. Potencial de ação das células automáticas e contráteis. As células automáticas apresentam despolarização lenta e rítmica, enquanto as células musculares
precisam conduzir rapidamente a despolarização. O potássio é o principal íon que promoverá a repolarização celular e deixará a célula pronta para outra despolarização.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ 2020) Em relação à eletrofisiologia cardíaca, observando a curva contendo um potencial
de ação de uma célula ventricular, pode-se afirmar que na fase:
A) 1 (um) a repolarização parcial se dá pelo influxo de Ca++

B) 0 (zero) do potencial de ação de uma célula ventricular, ocorre uma despolarização maciça da célula pelo influxo de Na+
C) 4 (quatro) ocorre predomínio da corrente de Na+
D) 2 (dois), de platô, corre equilíbrio entre o influxo de potássio e o fluxo de cálcio
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista,
Essa é a única questão que cobrou conhecimentos de fisiologia cardíaca que encontramos. Não se assuste, pois a resolução é
relativamente simples. Qual é o íon que inicia os trabalhos de despolarização? É o sódio! Então, na fase 0, temos influxo de sódio (essa
informação é suficiente para você acertar a questão). Na fase 1, há uma abertura rápida dos canais de potássio seguida da abertura dos canais
de cálcio (fase 2), gerando um momento de platô. Por fim, o potássio determina o fim do processo com repolarização completa da célula.
Miócito está pronto para outra! Vamos analisar as alternativas:
Incorreta a alternativa A. Na fase 1, há o fechamento dos canais de sódio, além de um breve momento de abertura de canais de potássio,
que serão fechados rapidamente na fase 2.
Correta a alternativa B A fase 0 representa o rápido influxo de sódio que promoverá a despolarização da célula miocárdica.
Incorreta a alternativa C. Na fase 4, não há movimento iônico, já que representa a fase de potencial de repouso (todos os canais repousam).
Incorreta a alternativa D. Na fase 2, a fase do platô, há aumento do influxo de cálcio com fechamento dos canais de potássio.
Esses são os conceitos importantes de fisiologia que você precisa saber! E tudo isso será responsável por gerar o tradicional traçado
eletrocardiográfico que você está acostumado a ver. A sequência de ondas e intervalos é, na realidade, o somatório de todos esses potenciais
de ação. Quer ver?

MED
Figura 3. Geração do traçado eletrocardiográfico a partir dos potenciais de ação de cada um dos componentes do sistema de condução elétrico.
Com isso, chegamos à conclusão de que basta uma célula despolarizar para que todas sigam essa onda de despolarização. E, em
condições normais, são as células do nodo sinusal que iniciarão esse processo. Dessa forma, conseguimos fazer uma analogia com aquela
famosa brincadeira de derrubar dominós. Basta derrubar o primeiro, que todos os outros cairão! Vamos usar nossa imaginação e colocar
alguns vetores nesse modelo?
Figura 4. No ritmo sinusal, o nodo sinusal comanda a despolarização e todas as células subsequentes serão despolarizadas.

MED
Vamos imaginar uma situação patológica? Se o nodo AV (ritmo nodal) assumir a despolarização, como seriam os vetores de
despolarização? Veja a figura abaixo:
Figura 5. No ritmo nodal, a despolarização atrial apresentará um vetor diferente do ritmo sinusal.
Reparou que o vetor da despolarização atrial mudou? Consegue imaginar que o registro eletrocardiográfico será diferente? Preciso
que você guarde essa informação, pois ela será importante mais à frente. Agora, vamos conversar sobre o aparelho de eletrocardiografia e a
geração do registro eletrocardiográfico.
CAPÍTULO
3.0. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O eletrocardiograma é um detector de sinais elétricos voltado para captar a atividade elétrica cardíaca e amplificá-la. Por isso outras
fontes de descarga elétrica podem interferir nessa captação, como miofasciculações, movimentos, marca-passo, aparelhos que podem emitir
sinais, entre outros. A interferência geralmente afeta uma ou algumas derivações, mas dificilmente afeta todas. Essa é a principal dica para
você identificar esse achado. Você sabia que já caiu em prova?

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE – UFRN 2021) Mulher de 61 anos, com histórico de HAS bem controlada, refere ter
engordado 5 kg durante a pandemia da COVID 19 e está decidida a retornar os exercícios físicos, de forma regular e mais intensa, na academia.
Para retomar a atividade física, a academia exigiu um atestado médico de aptidão física. Em razão disso, foi ao cardiologista e relatou que não
tem outras comorbidades, sintomas cardiovasculares atuais ou prévios e já iniciou atividades de ciclismo ao ar livre faz 3 semanas. Afirmou
ainda que faz uso de Losartana 50 mg 2x ao dia. Ao realizar exame físico, verificou-se o seguinte: PA 124x82 mmHg FC 72 bpm, restante
sem alterações significativas. O médico solicitou eletrocardiograma de repouso, que não apresentou alterações significativas, e um teste
ergométrico, que evidenciou comportamento normal da pressão arterial e boa capacidade funcional. Contudo, demonstrou uma alteração
que pode ser identificada em parte do exame reproduzido abaixo.
Com base nesse resultado do exame, o médico deve:
A) encaminhar a paciente para realização de ecocardiograma e estudo eletrofisiológico além de não liberar para atividade nesse momento.
B) solicitar ressonância cardíaca para descartar o diagnóstico de cardiopatia estrutural e liberar a paciente apenas para atividades físicas em
academia, se o resultado do exame for normal.
C) fornecer atestado que libera a paciente somente para atividades físicas, após a realização de Holter 24 horas cujo resultado não apresente
alterações significativas.
D) fornecer atestado que libera a paciente para atividades físicas em academia, pois a alteração encontrada não tem relevância clínica.

MED
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista,
Não vamos entrar no mérito da indicação de teste ergométrico para atividades físicas. Esse conteúdo está disponível no livro de doença
arterial coronariana. Vamos focar o eletrocardiograma! Veja o que está acontecendo. Com certeza, muitos alunos acharam que esse paciente
estava fazendo uma taquiarritmia! No entanto, olhe para DI! Existe alguma arritmia que "poupa" uma derivação? Não tem! Trata-se de um
artefato! Como o enunciado diz, ECG não tem alterações significativas e o teste ergométrico evidenciou comportamento normal da pressão
arterial e boa capacidade funcional. Esse paciente está ótimo! Deixe-o fazer as atividades físicas!
Correta a alternativa D
3 .1 . AS DERIVAÇÕES
Agora vamos conversar sobre as derivações do ECG. Você já imaginou se um ECG tivesse apenas UMA derivação? Significa que teríamos
apenas uma “câmera” para monitorar a atividade elétrica do coração. Muito pouco, não é? Por isso foi criado um sistema tridimensional de
câmeras ao redor do coração: plano frontal (DI, DII, DIII, aVF, aVL e aVR) e plano precordial (V1, V2, V3, V4, V5 e V6). Veja a figura abaixo:
Figura 6. As derivações ao redor do coração.

MED
Reparou que conseguimos monitorar praticamente todo o coração? Assim conseguimos rastrear diversas regiões do coração, ajudando
a tirar dúvidas sobre o diagnóstico. Em um paciente com infarto, por exemplo, conhecer essas derivações será fundamental para identificar a
parede acometida e qual é a artéria envolvida no infarto.
E como elas são geradas? As derivações são sempre construídas a partir de 2 eletrodos e, por isso, são representadas por vetores. As
derivações que começam com a letra “a” (augmented, em português, “amplificadas”) são a exceção. Essas derivações são unipolares (polo
único) e estão ligadas a uma grande resistência para serem geradas. Não precisa memorizar esse conceito, que é bem difícil. Citei apenas para
você entender a origem das derivações. Vamos ver como é na prática?
Figura 7. A origem das derivações. As derivações do plano frontal originam-se dos eletrodos colocados nos membros. As derivações do plano precordial originam-se dos
eletrodos colocados no tórax. A resistência elevada fica no centro do triângulo para a geração das derivações que começam com a letra “a”. Fonte: Shutterstock.
3 .2 . O PAPEL DE ECG
O registro eletrocardiográfico é documentado em um papel milimetrado. O que significa cada um desses quadradinhos? Tudo depende
da maneira como o aparelho está configurado. Em geral, o registro padrão do ECG ocorre a uma velocidade de 25 mm/s. Na horizontal,
cada mm significa 0,04 segundo (40 milissegundos). Na vertical, cada mm significa 0,1 mV. Mas isso é importante? Sim! Esse conceito é
importante para você entender como calculamos a frequência cardíaca no ECG. Além disso, os critérios de hipertrofia ventricular envolvem o
conhecimento da amplitude do QRS! Por isso, toda vez que um ECG é realizado, um pulso elétrico de 1 mV de amplitude e 0,20 s de duração
é gerado para mostrar a você qual é a calibração do aparelho. Em condições normais, o pulso de 1 mV ocupa 10 quadradinhos para cima e a
duração de 0,20 s ocupa 5 quadradinhos para a frente. Veja a figura abaixo:

MED
Figura 8 O papel milimetrado utilizado no registro eletrocardiográfico tem essa configuração básica. À direita, observe o pulso gerado que confirma a calibração padrão
Você deve estar se perguntando: onde eu vou encontrar essas informações? No ECG, oras! Vou mostrar a você em um exemplo real:
Figura 9. Exemplo de um eletrocardiograma em que podemos observar a velocidade de registro e o pulso de calibração. Observe que esse aparelho está bem calibrado
(amplitude de 2 quadradões e duração de 1 “quadradão”). Fonte: acervo pessoal.

MED
3 .3 . A LÓGICA DOS VETORES
Não entraremos em detalhes sobre os vetores, pois sabemos que é um assunto bem complexo. Pontuaremos o básico para você
entender como se forma o registro eletrocardiográfico. Quando ocorre a despolarização de alguma região do coração, existe um vetor
resultante da despolarização. Dependendo da câmera (derivação) que está captando essa despolarização, o vetor pode estar afastando-se ou
aproximando-se. Com isso, esperamos registros diferentes, dependendo da câmera. Veja o exemplo abaixo:
Figura 10. Repare a corujinha que vê a seta em sua direção. Ela registra uma onda positiva ao eletrocardiograma, pois observa um vetor sempre em direção a ela. A
corujinha que está atrás da seta vê exatamente ao contrário, registrando uma onda toda negativa. Por fim, a corujinha de cima observa uma parte da seta aproximando-
se e outra afastando-se. Por isso o registro é metade para cima e metade para baixo (bifásico).
Cada uma das corujinhas representa uma derivação! Por isso o registro é diferente em cada uma das 12 derivações: cada uma enxerga
do seu jeito! Na figura abaixo, mostramos como o vetor de despolarização atrial será representado em DI, DII e DIII:
Figura 11. O vetor de despolarização atrial pode ser projetado em outras derivações. Isso é válido para qualquer vetor. Por isso as ondas terão amplitudes diferentes nas
derivações.

MED
Pronto! Aprendemos a primeira etapa fundamental para o entendimento do eletrocardiograma. Como você observou, esses itens não
são cobrados diretamente nas provas, mas são fundamentais para o entendimento dos próximos tópicos. Entraremos agora no tópico mais
importante do livro: o eletrocardiograma normal e suas alterações! Se você está cansado, hora de levantar da cadeira e tomar uma água para
refrescar a mente!
CAPÍTULO
4.0. AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG

Para entendermos o eletrocardiograma normal, precisamos entender o significado das ondas e dos intervalos. O registro
eletrocardiográfico representará toda a sequência de despolarização e repolarização do coração.
Tudo começa no nodo sinusal, que derruba a primeira peça do dominó. Com isso, temos o início da despolarização atrial que gerará a
onda P. Chegando ao nodo atrioventricular (NAV), ocorre um atraso fisiológico da condução entre o átrio e o ventrículo, que é representado
pelo intervalo PR. Esse intervalo é importante, pois funciona como um grande filtro de altas frequências. Nas situações em que o átrio
apresenta frequência de despolarização elevada (fibrilação atrial, por exemplo), o NAV “protege” o ventrículo, lentificando a condução. Por
isso nem todas as despolarizações atriais chegam ao ventrículo!
Após o NAV, a despolarização chega ao feixe de His, fibras de condução muito rápida, distribuindo a despolarização por todo ventrículo
e gerando o complexo QRS. Por fim, toda a massa ventricular precisa repolarizar, dando origem à onda T. Vamos ver a representação gráfica
desses eventos?
Figura 12. Sequência dos eventos que geram as ondas e os intervalos do ECG.

MED
Agora, vamos detalhar cada onda e intervalo importante para a análise do eletrocardiograma! Após apresentar o normal de cada um
desses elementos, apresentaremos as condições patológicas.
4 .1 . A ONDA P
A onda P representa a despolarização atrial. Em condições normais, a origem da onda P é o nodo sinusal e ela é responsável pelo famoso
ritmo sinusal! Por isso, para determinarmos o ritmo do ECG, é fundamental identificarmos a onda P! No ritmo sinusal, a despolarização ocorre
na direção de DII e, por isso, essa é uma derivação ótima para avaliar a onda P! Veja a figura abaixo e entenda a despolarização atrial sinusal:
Figura 13. Despolarização atrial sinusal. O vetor de despolarização vai na direção de DII. Por isso, geralmente, é a derivação de maior amplitude da onda P. Observe as
projeções do vetor de despolarização e observe que, no ritmo sinusal, a onda P estará positiva em DI, DII e aVF.
DEFINIÇÃO DE RITMO SINUSAL:

Presença de ondas P positivas em DI, DII e aVF que originam um QRS.
Com isso, se a onda P tiver um padrão diferente desse, devemos suspeitar de duas condições: ritmo atrial ectópico ou troca de
cabos/eletrodos na realização do ECG.
A troca de cabos/eletrodos mais comum é a inversão dos braços (trocar braço esquerdo pelo braço direito). Nesse caso, não só a onda
P ficará negativa em DI, mas todo o traçado eletrocardiográfico. Além disso, na maioria das vezes, aVR fica todo positivo! As outras trocas de
eletrodos são incomuns e não estou aqui para confundir você. Além disso, nunca foi questão de prova...
Já o ritmo atrial ectópico é causa de onda P negativa antes do QRS. Mas em qual derivação? Depende! Em qual região do átrio está
surgindo a despolarização? Para onde está apontado o vetor de despolarização atrial? Por isso não podemos citar um padrão! Nas provas,
você deve suspeitar quando houver uma onda P negativa com QRS positivo em DI ou DII. Combinado? Isso já foi cobrado em prova! Vamos
ver?

MED
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA – FAMEMA 2020) Paciente de 71 anos de idade é atendido em consulta de retorno e traz o
eletrocardiograma (ECG) mostrado a seguir. O diagnóstico correto é:
A) doença do nó sinusal.
B) flutter atrial.
C) pré-excitação (Wolf-Parkinson-White).
D) ritmo atrial ectópico.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista,
Estamos diante de um paciente em ritmo sinusal? A onda P é positiva em DI, DII e aVF? Não é! É possível termos uma troca de cabos/
eletrodos? Improvável, pois a onda P está negativa, o QRS e a onda T são positivos. Qual é o diagnóstico que se impõe? Ritmo atrial ectópico!
Incorreta a alternativa A. Na doença do nodo sinusal, a alteração mais comum é a presença de pausas.
Incorreta a alternativa B. O flutter atrial é uma taquiarritmia caracterizada por ondas F em paredes inferiores. Esse paciente não está
taquicárdico nem tem ondas F (em serrote) em derivações inferiores.
Incorreta a alternativa C. Veremos com mais detalhes no tópico "intervalo PR", mas já adianto que as principais características são o
intervalo PR curto e a presença de onda delta.
Correta a alternativa D Conforme discutido acima.

MED
A morfologia normal da onda P é arrendondada e tem uma duração de até 0,10 segundo (2,5 quadradinhos) e amplitude de até 2,5
mm. Por isso a onda P normal tem 2,5 x 2,5 quadradinhos! Na presença de aumentos atriais, poderemos ter aumento da amplitude e/ou da
duração da onda P. Como o início da onda P representa o átrio direito (local onde está o nodo sinusal), em caso de aumento dessa câmara,
observaremos aumento da amplitude da onda P. Em contrapartida, no aumento do átrio esquerdo, observaremos aumento da duração. Com
a figura abaixo, esses conceitos ficarão mais claros:
Figura 14. A onda P é gerada a partir da despolarização do átrio direito e do esquerdo. Como o nodo sinusal fica no átrio direito, essa câmara despolariza primeiro. No
aumento do átrio esquerdo, há aumento da duração da onda P e, em DII, podemos observar onda P bífida (em corcova de camelo). No aumento do átrio direito, há
aumento da amplitude da onda P.
Em V1, temos uma particularidade: como essa derivação fica muito próxima dos átrios, V1 manifestará uma onda P com primeira
porção positiva (relacionada ao átrio direito) e segunda porção negativa (relacionada ao átrio esquerdo). Lembra do que falamos na lógica dos
vetores? Às vezes, temos uma corujinha (derivação) que vê um vetor em dois momentos (aproximação e afastamento). Isso acontece em V1
com a onda P! Em situações de sobrecarga atrial esquerda, teremos um aumento importante da porção negativa, gerando o famoso índice de
Morris! Veja a figura abaixo:
Figura 15. Índice de Morris é um sinal de sobrecarga atrial esquerda. Fonte: acervo pessoal.

MED
Com isso, conseguimos definir os critérios para sobrecarga atrial esquerda: aumento da duração da onda P, associado a entalhe (onda
em corcova de camelo) na derivação DII, também conhecida como onda P mitrale, além da presença de índice de Morris.
Você sabe por que essa onda era conhecida como P mitrale? É uma onda tipicamente encontrada na estenose mitral, valvopatia em
que há importante aumento do átrio esquerdo. Algumas provas já cobraram esse conceito, quer ver?
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP 2021) Qual das valvopatias indicadas a seguir é compatível, quando ocorrida isoladamente, com as
alterações presentes neste eletrocardiograma?
A) Insuficiência aórtica.
B) Estenose mitral.
C) Insuficiência tricúspide.
D) Estenose pulmonar.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista,
Esse ECG apresenta diversas alterações que serão abordadas em momento oportuno. Prometo que trarei o laudo completo desse ECG
na lista de questões! Vamos focar o que aprendemos até agora! Vamos olhar para a onda P. Quais são as derivações boas para avaliarmos a
onda P? DII e V1! Lembrando que, em V1, ela terá uma morfologia positiva e negativa. Vamos dar um ZOOM na onda P?

MED
Reparou que há aumento da amplitude e da duração da onda P? Além disso, reparou que há aumento da porção negativa da onda P
em V1? Com isso, sabemos que há sinais de sobrecarga atrial direita e esquerda. Qual é a valvopatia que gera importante sobrecarga no átrio
esquerdo? Estenose mitral!
Correta a alternativa B
Em algumas situações, não observaremos onda P no ECG e

teremos basicamente duas causas: a despolarização atrial é incapaz
de gerar uma onda P (fibrilação atrial ou pausa sinusal) ou ela está
escondida dentro de outra onda (taquicardia por reentrada nodal, por
exemplo – ver livro sobre taquiarritmias para maiores detalhes).
A figura ao lado resume as principais alterações relacionadas à
onda P:
4 .2 . O INTERVALO PR
O intervalo PR é o atraso fisiológico da condução

atrioventricular. Conforme dito anteriormente, é um atraso
provocado pelo nodo AV visando à proteção dos ventrículos em caso
de taquiarritmias atriais. Deve ser medido do início da onda P até o
início do QRS e sua duração normal é de 0,12 a 0,20 segundo (3 a
5 quadradinhos). A análise do intervalo PR é fundamental para dois
diagnósticos: bloqueios atrioventriculares (BAV) e pré-excitação
ventricular. Figura 16. Alterações relacionadas à onda P. SAD: sobrecarga atrial
direita; SAE: sobrecarga atrial esquerda.

MED
Quando o intervalo PR é maior que 0,20 segundo, teremos, no mínimo, bloqueio atrioventricular de primeiro grau. A partir do bloqueio
de segundo grau, teremos alguma falha na condução atrioventricular (onda P que não gera QRS). Os BAV são detalhados no livro sobre
bradiarritmias, mas vamos revisá-los rapidamente abaixo.
• BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos. Dessa
forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (> 200 ms ou 5 quadradinhos)
Figura 17: BAV de 1° grau
• BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação ventricular
(uma onda P não gera um QRS).
Figura 18: BAV de 2° grau Mobitz I
• BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado a distúrbio de condução no feixe de His e, com isso,
denota pior prognóstico (bloqueio mais distal).
Figura 19: BAV de 2° grau Mobitz II

MED
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial
chega ao ventrículo!
Figura 20: BAV total (BAVT).
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO – UFES 2020) Paciente feminina, 06 anos, será submetida à cirurgia eletiva e ao ser examinada
notou-se ritmo cardíaco irregular, sem outros sinais ou sintomas. Feito ECG que demonstrou:
Baseado na história e ECG, o diagnóstico provável é:
A) Arritmia sinusal.
B) Bloqueio AV de segundo grau.
C) Bloqueio AV de primeiro grau.
D) Escape juncional por provável distúrbio eletrolítico.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista,
Nesse registro eletrocardiográfico, temos apenas uma derivação (não sabemos qual é). Vamos olhar as ondas cautelosamente. A onda
P não parece ter aumento de amplitude ou de duração. Não devemos ter aumento atrial. O intervalo PR é fixo até que, após o quarto
batimento, a onda P não gera QRS! Uma falha inesperada! Quando isso acontece, temos um bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II.
Incorreta a alternativa A. Na arritmia sinusal, não teremos falhas de condução. A arritmia sinusal, também conhecida como arritmia
sinusal respiratória, compreende uma variação normal do intervalo RR conforme a respiração. O ritmo é igual ao sinusal (onda P positiva
em DI e DII e negativa em aVR), mas o intervalo RR é irregular.

MED
Correta a alternativa B Temos uma falha na condução atrioventricular.
Incorreta a alternativa C. No bloqueio AV de primeiro grau, não teremos falhas de condução.

Incorreta a alternativa D. No escape juncional, a onda P assume comportamento não sinusal (a origem do ritmo é na junção AV). Com isso,
podemos ter uma onda P negativa ou ausente.
Em outras situações, o intervalo PR pode ser curto. Como o PR pode ser curto? O PR não representa o atraso fisiológico da condução
atrioventricular? Deu a louca no nodo AV? Negativo! Se a despolarização atrial está chegando mais rápido no ventrículo, significa que há
algum atalho! E esse atalho é a via acessória! Com isso, o ventrículo é “excitado” antes do tempo, encurtando o intervalo PR e gerando a onda
delta. Por isso chamamos de pré-excitação ventricular, e sua principal causa é a famosa síndrome de Wolff-Parkinson-White. Se você quiser
saber mais detalhes, veja nosso livro sobre as taquiarritmias. Neste momento, daremos foco ao diagnóstico eletrocardiográfico. Veja a figura
a seguir:
Figura 21. Pré-excitação ventricular.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – UNAERP 2021) Observe a imagem e responda à questão.
O traçado apresentado é característico do padrão de:
A) normalidade.
B) pré-excitação ventricular.
C) QT longo.
D) repolarização precoce.
E) hipertrofia ventricular.
COMENTÁRIOS:
Caro Estrategista,
Ainda não mostramos nosso roteiro de análise do ECG para você. No entanto, podemos observar que há algumas alterações importantes.
Uma delas é a presença de onda delta com PR curto, vista em diversas derivações, especialmente em DII. Como acabamos de ver, esse achado
é característico de pré-excitação ventricular.
Incorreta a alternativa A. Além da onda delta e do PR curto, esse ECG tem outras alterações, como desvio de eixo e aumento da amplitude
do QRS.
Correta a alternativa B Esse é o diagnóstico que se impõe diante de PR curto com onda delta.
Incorreta a alternativa C. Consideramos QT longo quando o QT corrigido é superior a 450 ms em homens e 470 ms em mulheres.
Incorreta a alternativa D. A repolarização precoce manifesta-se como um supradesnivelamento côncavo do segmento ST, mais proeminente
nas derivações precordiais (V2-V5), com um entalhe no ponto J.

MED
Incorreta a alternativa E. A hipertrofia ventricular manifesta-se com aumento da amplitude do QRS. Nesse ECG, realmente temos um QRS
com grande amplitude e essa hipótese deve ser considerada. No entanto, o ECG é um método de baixa sensibilidade e especificidade para
diagnóstico de HVE, visto que diversos fatores podem influenciar na amplitude do QRS, como o ganho do aparelho, a característica da
caixa torácica, a presença de gordura pré-epicárdica, entre outros. Um dos critérios mais famosos de HVE (e com melhor sensibilidade e
especificidade) é o Sokolow-Lyon: S de V1 + R de V5 ou V6 > 35 mm. Em indivíduos jovens, o critério perde acurácia.
4 .3 . COMPLEXO QRS
O complexo QRS representa a despolarização ventricular e merece a análise mais demorada e minuciosa no ECG. Você sabe identificar
as ondas do QRS?
• A onda R é a onda positiva do QRS. Não existe onda R negativa!

• A onda Q é negativa e vem antes da onda R.
• A onda S é a onda negativa que vem depois da onda R.
Figura 22. A sequência de ondas do QRS. Fonte: acervo pessoal.
Além disso, existe uma convenção de nomenclatura do QRS conforme o tamanho e a presença de cada uma dessas ondas. Nem todo
QRS tem todas as ondas! Quando a onda for pequena, representaremos com letra minúscula e, quando a onda for grande, maiúscula. Veja o
exemplo abaixo:

MED
Figura 23. Nomenclatura padronizada do QRS.
A morfologia do QRS será importante na análise de uma diversidade de condições, especialmente a presença de fibrose secundária a
infarto antigo e bloqueios de ramo, como veremos adiante. Na análise do QRS, três pontos são importantes: duração, amplitude e morfologia.
A duração normal do QRS é 70-100 ms (algumas bibliografias indicam até 120 ms), isto é, um pouco menos que 3 quadradinhos. A
largura do QRS é fundamental para identificar a origem da despolarização ventricular, assim como para identificar bloqueios e distúrbios
eletrolíticos. Se o QRS é estreito (até 120 ms), podemos dizer que a origem da despolarização ventricular é supraventricular. Por outro lado,
no QRS largo (> 120 ms ou 3 quadradinhos), a origem pode ser ventricular (na maioria das vezes) ou supraventricular com condução aberrante
(secundário a bloqueio de ramo, hipercalemia ou bloqueio dos canais de sódio).
Ao encontrar um QRS largo, a principal hipótese que deve vir à cabeça é o bloqueio de ramo! Se o QRS está largo, significa que a
despolarização do ventrículo está lenta (demorando mais tempo que o normal) e, por isso, devemos ter algum grau de bloqueio de ramo
atrapalhando a despolarização ventricular. Agora, fique bem atento, pois vou dar a você uma dica bem simples: basta olhar para V1 para
fechar o diagnóstico do bloqueio! Lembre-se de que V1 fica à direita... então se V1 for positivo (QRS para cima), teremos bloqueio de ramo
direito (BRD). Se V1 for negativo (QRS para baixo), teremos bloqueio de ramo esquerdo (BRE). Essa dica não funciona sempre, mas funciona
na maioria das vezes e pode fazer você acertar uma questão! Agora, vamos ver os critérios completos de BRD e BRE:

MED
Figura 24. Critérios diagnósticos dos bloqueios de ramo. Fonte: acervo pessoal.
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP 2021) Homem de 68 anos de idade tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção de 36%. Está em
uso de enalapril 20 mg/dia, furosemida 40 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e espironolactona 25 mg/dia. Durante os últimos meses, persistia
com dispneia apenas aos grandes esforços. Procura o pronto-atendimento porque há 7 dias apresenta piora da dispneia (atualmente no
repouso), tosse seca e febre baixa (37,9ºC). No exame clínico, está em regular estado geral, consciente e orientado. FC 88 bpm, PA 90x60
mmHg, saturação de oxigênio em ar ambiente: 89%. Ausculta pulmonar com estertores finos em ambas as bases. O último eletrocardiograma
presente em prontuário (realizado há um mês) está apresentado a seguir.
Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?
A) Bloqueio atrioventricular total.

B) Aneurisma ventricular.
C) Ritmo juncional.
D) Bloqueio de ramo esquerdo.

MED
COMENTÁRIOS:
Caro(a) Estrategista,
Sei que você está ansioso(a), mas ainda não mostramos nosso roteiro de análise do ECG para você. No entanto, está nítido para você
que o QRS está largo (> 120 ms ou 3 quadradinhos)? Há uma chance razoável de termos um bloqueio de ramo! Olhe para V1! Está para cima
ou para baixo? Está para baixo, logo temos um bloqueio de ramo esquerdo (BRE).
Incorreta a alternativa A. No bloqueio atrioventricular total, encontramos dissociação da onda P e o QRS com uma frequência cardíaca
muito baixa (em torno de 30 bpm).
Incorreta a alternativa B. No aneurisma ventricular, encontramos amputação da onda R (necrose) associada ao supradesnivelamento do
segmento ST com a concavidade para baixo.
Incorreta a alternativa C. No ritmo juncional, a onda P não é sinusal e pode estar ausente ou com morfologia diferente (depende da região
da junção AV que comanda o ritmo).
Correta a alternativa D Conforme justificado acima.
O bloqueio de ramo é a principal causa de QRS largo na prática clínica e nas provas de Residência. No entanto, outras condições podem
alargar o QRS e quero que você dê atenção especial para a hipercalemia! Falaremos sobre ela com mais detalhes neste livro. A tabela abaixo
sumariza as causas de QRS largo:
Causas de QRS largo (> 120 ms ou 3 quadradinhos)
Bloqueio de ramo
Hipercalemia
Intoxicação por antidepressivos tricíclicos
Pré-excitação ventricular
Marca-passo
Hipotermia
Tabela 1: Causas de QRS largo.
E como diferenciar essas causas de QRS largo? Nesse caso, você terá de buscar outras características no ECG para fechar o diagnóstico.
Esses temas são menos frequentes, mas já caíram em prova e, por isso, vamos abordar agora:
• Hipercalemia: falaremos sobre os distúrbios do potássio no módulo sobre a onda T. Por ora, memorize que, na hipercalemia
severa, além do QRS largo, temos onda T apiculada.
• Intoxicação por antidepressivos tricíclicos: além do QRS largo, teremos taquicardia sinusal e uma onda R proeminente em aVR
(razão R/S > 0,7 em aVR). Além disso, pode provocar prolongamento do intervalo QT.

MED
Figura 25. Aspecto típico de intoxicação por tricíclico com razão R/S > 0,7.
• Pré-excitação ventricular: o QRS é largo em razão da onda delta. Nesse caso, esperamos um PR curto.
• Marca-passo: em pacientes portadores de marca-passo, esperamos a presença de uma “espícula” (um tracinho vertical no traçado
do ECG) antes da despolarização. Na estimulação atrial com marca-passo, teremos uma “espícula” antes da onda P. Na estimulação
ventricular, a “espícula” vem antes do QRS. Como o cabo do marca-passo fica dentro do ventrículo direito, teremos um QRS largo
com morfologia de BRE (estimula o lado direito primeiro). Veja um exemplo de um ECG de um paciente com marca-passo:
Figura 26. A “espícula” vermelha representa a estimulação atrial e a “espícula” azul, a estimulação ventricular. Fonte: acervo pessoal.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – UESPI 2021) Paciente do sexo masculino, 89 anos de idade, proveniente do interior do Piauí de área
endêmica de Doença de Chagas foi admitido no pronto atendimento com quadro de síncope recorrente. É portador de cardiopatia chagásica e
marca-passo cardíaco definitivo há 10 anos. Diante do traçado eletrocardiográfico obtido na admissão, qual o diagnóstico e a melhor conduta?
Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?
A) Ritmo ectópico atrial; tratamento conservador.

B) Taquicardia ventricular; cardioversão elétrica imediata.
C) Fibrilação atrial aguda; iniciar anticoagulante oral e programar ecocardiograma transesofágico para reversão da arritmia.
D) Disfunção do marca-passo cardíaco; procedimento cirúrgico para troca de cabo-eletrodo.
E) Marca-passo cardíaco com captura atrial e ventricular adequada; investigação da síncope com teste da mesa inclinada.
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de uma questão bem difícil e complexa para uma prova de acesso direto! Mas vamos resolvê-la!
Temos um paciente chagásico, portador de marca-passo há 10 anos e que evolui com síncope. Síncope pode ter um monte de causas
e sempre devemos suspeitar das cardiogênicas, especialmente em portadores de alguma cardiopatia. A doença de Chagas comumente gera
uma importante disfunção autonômica que demanda, em muitos casos, implante de marca-passo. Além disso, esse paciente tem maior
risco de evoluir com morte súbita pelo processo inflamatório miocárdico gerado pelo Trypanosoma. Por isso, o eletrocardiograma pode
trazer diversas pistas diagnósticas, sendo fundamental no diagnóstico diferencial. O que observamos nesse ECG? Você observa alguns traços
verticais sem relação com as ondas do traçado eletrocardiográfico? Esse traçado vertical é a estimulação do marca-passo! Como observamos

MED
2 estimulações consecutivas (2 traços verticais), temos um marca-passo bicameral (um cabo está no átrio e outro está no ventrículo).
No ECG da questão, tanto a estimulação atrial como a ventricular são incapazes de gerar onda P ou QRS. Por que isso acontece? A
bateria do marca-passo está fraca! O aparelho já tem 10 anos e chegou a hora de ser trocado! A durabilidade de um marca-passo é muito
variável e depende do seu grau de uso do, mas, em geral, dura entre 10 e 15 anos.
Incorreta a alternativa A. No ritmo ectópico atrial, observamos onda P com característica não sinusal (por isso é ectópico). A morfologia
dependerá da origem.
Incorreta a alternativa B. A principal característica da taquicardia ventricular é a presença de QRS largo e regular.
Incorreta a alternativa C. A fibrilação atrial é caracterizada por ritmo irregular e ausência de onda P.
É um caso clássico de disfunção de marca-passo em que a estimulação atrioventricular ("espículas") é

Correta a alternativa D ineficaz. A conduta deve ser troca do gerador (se a bateria estiver acabando) ou troca do cabo (se estiver
desposicionado).
Incorreta a alternativa E. A captura atrial e a ventricular não estão adequadas.
• Hipotermia: além do QRS largo, teremos bradicardia, QT longo e presença da onda J de Osborn. Veja um exemplo:
Figura 27. Onda J de Osbourn.

MED
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SCMSP 2015) Homem, 58 anos, etilista, morador de rua, encontrado desacordado em via
pública e trazido pelo SAMU ao serviço de emergência. Realizado eletrocardiograma abaixo, qual o provável diagnóstico?
A) Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST anterolateral.

B) Hipercalemia.
C) Pericardite.
D) Hipotermia.
E) Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST inferior.
COMENTÁRIOS:
Agora ficou fácil, não é? Estamos diante de um paciente que é morador de rua e foi encontrado desacordado. O ECG revela, além da
bradicardia, QRS largo e um entalhe típico no QRS: a onda J de Osborn. A onda J de Osborn é uma deflexão positiva do ponto J (negativa em V1
e aVR), mais visível nas precordiais. Seu mecanismo fisiopatológico é desconhecido. Está presente na hipotermia, hipercalcemia e síndrome
de Brugada.
Incorreta a alternativa A. Apesar da elevação do ponto J, não há supradesnivelamento do segmento ST nem presença de onda Q nas
derivações anteriores (V1 a V4).
Incorreta a alternativa B. A hipercalemia causa onda T apiculada e simétrica com encurtamento do intervalo QT e redução da amplitude
da onda P.
Incorreta a alternativa C. Na pericardite, teremos supradesnivelamento do segmento ST difuso com infradesnivelamento do segmento PR.
Os achados eletrocardiográficos são típicos de hipotermia (bradicardia sinusal, onda J de Osborn e aumento
Correta a alternativa D do intervalo QT).

MED
Incorreta a alternativa E. Apesar da elevação do ponto J, não há supradesnivelamento do segmento ST nem presença de onda Q nas
derivações inferiores (DII, DIII e aVF). Olhando rápido, até parece um supra em derivações inferiores. No entanto, lembre-se de que o
segmento ST começa com o fim da onda S e termina no início da onda T. Logo, o supradesnivelamento do segmento ST deveria englobar
todo esse segmento.
Existem situações em que observaremos um eletrocardiograma “bonitinho” em ritmo sinusal e, repentinamente, surgirá um QRS com
características diferentes. O que será? Se o batimento ocorrer antes do previsto, teremos os batimentos prematuros ou extrassístoles. Eles
podem surgir em qualquer lugar do coração. A morfologia, a duração do QRS e a relação com a onda P ajudarão na definição de sua origem.
A tabela abaixo mostra as principais características dessas extrassístoles:
Extrassístole atrial Extrassístole juncional Extrassístole ventricular
QRS estreito (< 120 ms ou 3 QRS estreito (< 120 ms ou 3 QRS largo (≥ 120 ms ou 3
quadradinhos) quadradinhos) quadradinhos)
Onda T e segmento ST concordantes Onda T e segmento ST concordantes Onda T e segmento ST discordantes
Geralmente gera uma pausa

Onda P com morfologia não sinusal Onda P ausente ou retrógrada
compensatória
Pausa compensatória Não há onda P
Tabela 2: Características das extrassístoles.
Vamos ver alguns exemplos de extrassístoles:

MED
Figura 28: Características eletrocardiográficas das extrassístoles.

MED
CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – IAMSPE 2016) Mulher assintomática e previamente sadia,
não fumante, de 29 anos fez uma avaliação cardiológica para frequentar academia de ginástica e o eletrocardiograma (ECG) da figura. O
Ecodopplercardiograma não mostrou cardiopatia estrutural e o teste ergométrico foi não isquêmico. (VER IMAGEM) Assinale a alternativa
que apresenta o diagnóstico mais provável do ECG.
A) Ritmo sinusal com bloqueio do ramo esquerdo.

B) Ritmo sinusal e bloqueio AV do primeiro grau.
C) Ritmo sinusal com batimentos ectópicos ventriculares.
D) Ritmo atrial ectópico com sobrecarga sistólica do ventrículo esquerdo.
E) Ritmo atrial ectópico (átrio esquerdo) e isquemia subepicárdica de parede lateral e lateral alta.
COMENTÁRIOS:
Observamos, nesse ECG, momentos em que, inesperada e prematuramente, surge um batimento ectópico, ou seja, uma extrassístole.
Qual seria sua origem? Como o QRS é largo, a origem provável é o ventrículo. O achado de onda T e segmento ST discordantes, além da
ausência de onda P antes desse batimento, corrobora o diagnóstico de batimento ectópico ventricular.
Correta a alternativa C

MED
QRS tem muito detalhe, não é, Estrategista? Ainda não acabou! Já falamos sobre as condições que alargam o QRS e agora chegou a hora
de conversarmos sobre a amplitude do QRS. Se o QRS estiver muito grande, ou temos muito músculo (muito músculo = hipertrofia) ou está
muito fácil detectá-lo (paciente muito magro e jovem, com pouca gordura e musculatura entre o eletrodo e o coração). Por outro lado, se o
QRS está muito pequeno, significa que está bem difícil captar o sinal elétrico do coração (obesidade, derrame pericárdico...).
A principal causa de aumento de amplitude do QRS é a hipertrofia ventricular. No entanto, o ECG não é o método mais acurado para
esse diagnóstico (ecocardiograma é o método de escolha). Além disso, existem diversos critérios para definir a hipertrofia ventricular ao ECG.
Como estamos aqui para ajudar você, podemos dizer que o conhecimento desses critérios nunca foram cobrados em prova. Por isso vamos
passar a você “o filé” sobre esse tema.
Como falado anteriormente, o QRS com amplitude aumentada é o primeiro achado que deve fazer você pensar em hipertrofia. Na
hipertrofia ventricular esquerda (HVE), onde você imagina haver um grande QRS? Nas derivações mais à esquerda, não é? Em V5 e V6. Você
também esperaria um certo desvio do eixo para a esquerda, não é? Por isso a amplitude do QRS em aVL também pode estar aumentada. Com
isso, sutilmente, descrevi alguns critérios de HVE. O mais conhecido é:
Critério de Sokolow-Lyon: onda S em V1 ou V2 + onda R de V5 ou V6 > 35 mm.
Existe uma fase avançada da hipertrofia ventricular esquerda que gera um padrão típico chamado strain, em que há sobrecarga
ventricular esquerda. Nesse caso, há um infradesnivelamento do segmento ST em V5/V6 com inversão de onda T. Veja abaixo:
Figura 29. ECG típico de hipertrofia ventricular esquerda. Há aumento da amplitude do QRS, além do padrão de strain em V5/V6. Usando o critério de Sokolow-Lyon,
vemos que a soma da onda S de V1 ou V2 com a onda R de V5 ou V6 (escolha a maior) é maior que 35 mm (ou 7 quadradões). Fonte: acervo pessoal.

MED
Além da hipertrofia ventricular esquerda, outra condição que leva ao aumento da amplitude do QRS é a hipertrofia ventricular direita
(HVD), comum em algumas questões da pneumologia, sobretudo com relação à doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). O diagnóstico
de HVD pode ser difícil e tardio pelo ECG, visto que a massa habitual do VD é muito menor que a do VE. Portanto, para surgirem os sinais
eletrocardiográficos, a massa do VD deve ser consideravelmente maior que a massa do VE.
Se a hipertrofia é do lado direito do coração, em quais derivações esperamos encontrar aumento de amplitude? Nas derivações à
direita, V1 e V2! Veremos a morfologia normal do QRS mais adiante, mas você consegue imaginar que a onda R é pequena ou ausente em
V1, visto que o vetor despolarização vai em direção oposta. Então, na presença de V1 positivo, devemos pensar em sobrecarga/hipertrofia
ventricular direita. Na tabela abaixo, pontuamos outras causas de V1/V2 positivos e seus achados:
Causas de V1/V2 positivos
QRS largo, morfologia rSR’, onda S larga e empastada em

Bloqueio de ramo direito
derivações laterais
Desvio de eixo para a direita, aumento de átrio direito,

Hipertrofia/sobrecarga ventricular direita
strain de VD (inversão de T de V1 a V4)
Onda Q profunda em derivações laterais e inferiores +

Cardiopatia hipertrófica
sinais de HVE
Quando a via acessória está localizada na parede lateral

Pré-excitação ventricular
esquerda
Desvio de eixo para a direita + redução da amplitude do

Dextrocardia
QRS nas precordiais
Depressão horizontal do segmento ST, onda T positiva, R

Infarto posterior
dominante em V2, ondas R altas e amplas
Verifique se os eletrodos foram colocados corretamente.

Erro de técnica
Na dúvida, repita o ECG.
Tabela 3: Causas de V1/V2 com polaridade positiva.
Não podemos nos esquecer de que o eletrocardiograma é um exame complementar e, na maioria das vezes, o enunciado da questão
vai ajudar você no diagnóstico diferencial. Se estivermos diante de um doente portador de DPOC, com onda R dominante em V1, a principal
hipótese será sobrecarga ventricular direita! Use todas as informações da questão a seu favor!
Para finalizar, quais são os outros critérios de HVD? Como a massa do VD está aumentada, esperamos um desvio do eixo para a
direita. Além disso, temos de descartar que as alterações são secundárias ao bloqueio de ramo direito. Por isso o QRS deve ser menor que 120
ms (QRS estreito). Outros achados corroboram esse diagnóstico, como os sinais de aumento de átrio direito (onda P pulmonale – aumento da
amplitude da onda P) e o padrão do strain de VD (depressão do segmento ST com inversão da onda T em V1 a V4 e/ou parede inferior).

MED
Resumindo, para o diagnóstico de hipertrofia, olhe para V1/V2 e V5/V6:
Figura 30. A chave para o diagnóstico de hipertrofia é olhar para a amplitude do QRS em V1/V2 e V5/V6. Na HVE, esperamos aumento da onda R nas derivações à
esquerda V5/V6 e, consequentemente, aumento da onda S em V1/V2. Por outro lado, na HVD, o aumento da onda R é observado em V1/V2.

MED
CAI NA PROVA
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS SP 2014) Observe o eletrocardiograma abaixo. Este eletrocardiograma mostra a presença de:
A) Pericardite crônica.
B) Insuficiência mitral.
C) Infarto do miocárdio prévio.
D) Hipertrofia ventricular direita.
E) Cardiomiopatia hipertrófica.
COMENTÁRIOS:
Em breve, apresentaremos nosso roteiro de avaliação do ECG e você poderá rever esse ECG na lista de exercícios com a análise
completa. Neste momento, quero pontuar a principal alteração que acabamos de discutir: reparou que V1 está positivo? Onda R ENORME! O
ECG parece, inclusive, que está com cabo trocado, mas reparamos que a onda P é positiva em DI, DII e aVF, configurando ritmo sinusal. Qual
é o diagnóstico que devemos buscar nesse ECG? Hipertrofia ventricular direita! Vamos analisar as alternativas?
Incorreta a alternativa A. A pericardite gera um supradesnivelamento difuso do segmento ST que não respeita o território coronariano
(não são derivações contíguas), além de infradesnivelamento do intervalo PR.
Incorreta a alternativa B. A insuficiência mitral pode gerar aumento de átrio esquerdo e suas alterações eletrocardiográficas: aumento da
duração da onda P, onda P em corcova de camelo e sinal de Morris em V1 (porção negativa da onda P maior que a positiva).
Incorreta a alternativa C. O infarto do miocárdio prévio gera onda Q patológica e amputação da onda R (ela reduz de tamanho). É um sinal
de fibrose cardíaca.
Os critérios de HVD são R dominante em V1, S dominante em V5-V6, desvio de eixo para a direita e QRS <
120 ms.

MED
Incorreta a alternativa E. Na cardiomiopatia hipertrófica, teremos sinais de hipertrofia ventricular ESQUERDA. Nos pacientes com maior
componente septal, podemos ter aumento da amplitude da onda R em V1 e V2 (mantendo S dominante) e da onda Q em parede lateral
e inferior.
E a redução da amplitude do QRS? O que sugere? Conforme pontuado anteriormente, significa que está difícil captar a atividade
elétrica do coração. Esse achado é chamado baixa voltagem e está presente no derrame pericárdico, na obesidade, nas doenças infiltrativas
(amiloidose, sarcoidose) e nas situações em que há pouco miocárdio viável (cardiomiopatia dilatada em estágio final).
E o que define baixa voltagem? Veja o quadro abaixo:
BAIXA VOLTAGEM – Critérios diagnósticos:

• Amplitude de TODAS derivações do plano frontal < 5 mm.
• Amplitude de TODAS derivações do plano precordial < 10 mm.
Outro achado que é muito comum nas provas é a ALTERNÂNCIA ELÉTRICA. Significa que um QRS é grande, outro pequeno, um grande,
outro pequeno... Como explicar esse achado? ALTERNÂNCIA ELÉTRICA = DERRAME PERICÁRDICO VOLUMOSO (pode estar associado a
tamponamento também, mas lembre-se de que o diagnóstico de tamponamento cardíaco é clínico)! Significa que o coração está “sambando”
no derrame pericárdico. Por isso, o aparelho de ECG capta QRS grande quando a contração do coração (QRS) ocorre próximo ao eletrodo e um
QRS pequeno quando ocorre longe. Veja a figura:
Figura 31: Veja o motivo do derrame pericárdico volumoso gerar alternância elétrica no ECG.

MED
E como seria o traçado eletrocardiográfico da alternância elétrica? Veja abaixo:
Figura 32: Alternância elétrica ao ECG
CAI NA PROVA
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD 2019) A utilidade clínica do ECG advém de sua disponibilidade imediata como um exame não
invasivo, de baixo custo e muito versátil. Qual o diagnóstico diante da seguinte tríade no exame de ECG: taquicardia sinusal, baixa voltagem
de QRS e alternância elétrica?
A) Fibrilação atrial.
B) Hipercalemia.
C) Embolia pulmonar aguda.
D) Derrame pericárdico com tamponamento cardíaco.
E) Pericardite aguda.
COMENTÁRIOS:
Nem toda questão de eletrocardiograma precisa mostrar um eletrocardiograma! Por isso, é importante entender os conceitos. Como
acabamos de ver, alternância elétrica = derrame pericárdico volumoso! Em alguns casos, pode estar associado a tamponamento também,
mas o diagnóstico será clínico (lembre-se da tríade de Beck: hipotensão arterial, turgência jugular e bulhas abafadas). Com isso, a única
alternativa plausível é a D.
Para finalizar a análise do QRS, devemos avaliar a morfologia do QRS, buscando, principalmente, áreas de necrose (ondas Q patológicas)
e zonas inativas (amputação da onda R). Na análise da morfologia, podemos encontrar, também, alguns padrões típicos de algumas
cardiopatias, e já citamos algumas, como Wolff-Parkinson-White (onda delta), hipotermia (onda J de Osborn) e intoxicação por tricíclicos (R
dominante em aVR). O único padrão que ainda não foi citado é o da síndrome de Brugada, que será mencionada no próximo módulo.

MED
Com a disposição dos eletrodos precordiais no tórax, esperamos um aumento progressivo da onda R, assim como redução da onda S
de V1 a V6, visto que o vetor de despolarização ventricular aponta para V5/V6. Veja a figura abaixo:
Figura 33: Progressão da onda R e redução da onda S nas precordiais.
Em pacientes com infarto, em que há perda da viabilidade miocárdica (necrose/fibrose), esperamos não encontrar onda R, mas teremos
a onda Q patológica. Vamos relembrar os critérios para onda Q patológica?
ONDA Q PATOLÓGICA
• Duração > 40 ms (1 quadradinho).
• Profundidade > 2 mm (2 quadradinhos).
• Amplitude > 25% do complexo QRS.
• Qualquer onda Q em V1-V3.
No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST que não é reperfundido, observamos claramente essa
evolução (redução da onda R e surgimento da onda Q) com o passar das horas. Veja a figura abaixo:

MED
Figura 34. Tempo é músculo! Quanto mais tempo o miocárdio sofre, menor a chance de salvá-lo. Com o passar do tempo, perdemos viabilidade (redução da onda R),
surgindo necrose/fibrose (onda Q).
Com isso, você deve presumir que a onda Q patológica é sinal de fibrose, não é? Em tese, sim. Desde que ela siga aquelas regrinhas
básicas do infarto/isquemia: (1) a onda Q deve respeitar um território coronariano e, com isso, deve aparecer nas derivações que olham
para determinada parede e (2) devemos ter redução/ausência da onda R na mesma derivação em que encontramos a onda Q. Quando
encontramos esses achados, comumente os chamamos de área/zona inativa. Vamos ver como esse tema é abordado nas provas?

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP 2019) Homem, 49 anos de idade, chega ao pronto-socorro com dor precordial em aperto há 1 hora. É
fumante e hipertenso. Foi realizado o eletrocardiograma a seguir na sala de emergência. Qual é o diagnóstico eletrocardiográfico?
A) Infarto agudo atual em parede inferior e, possivelmente, anterior.

B) Infarto agudo atual em parede inferior e, possivelmente, dorsal.
C) Área inativa de parede inferior e, possivelmente, dorsal.
D) Área inativa inferior e, possivelmente, anterior.
COMENTÁRIOS:
Estamos treinando nossos conhecimentos sobre o QRS. Então vamos aplicá-los nesse
ECG? O que observamos nesse QRS? Temos amputação de onda R com onda Q patológica
em DII, DIII e aVF (infarto inferior antigo em parede inferior). A presença de onda R em V1 e
V2 (muito incomum) aponta para alguns diagnósticos: hipertrofia de ventrículo direito (nesse
caso, o eixo estaria desviado para a direita, com R dominante em V1 e S dominante em V5-V6);
cardiomiopatia hipertrófica septal (nesse caso, teríamos ondas Q profundas em V5-V6, DI e aVL,
além de alterações na onda T) e infarto posterior antigo (hipótese mais provável!). A alteração
é localizada em V1 e V2! A onda R, na realidade, representa a onda Q (imagem em espelho da
necrose em parede posterior, conforme figura ao lado).
Por isso a resposta é a alternativa C.

MED
Dessa forma, fechamos a demorada análise do QRS. Não se esqueça da sequência: duração, amplitude e morfologia! Agora, vamos
falar sobre o segmento ST!
4 .4 . SEGMENTO ST
O segmento ST é uma faixa isoelétrica do ECG que
começa com o término da onda S (ponto J) e termina no início
da onda T, representando o intervalo entre a despolarização
ventricular e a repolarização. A principal causa de alteração no
segmento ST é a isquemia coronariana e, por isso, devemos
olhar com carinho especial para esse segmento em pacientes
com dor torácica. No entanto, caro(a) Estrategista, nem tudo
que “supra” é infarto e devemos ficar atentos aos outros
diagnósticos diferenciais que serão expostos neste capítulo.
Você verá mais detalhes sobre esse tema no livro sobre
infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST, no qual você terá as informações importantes
sobre as alterações isquêmicas e determinação do local do
infarto e artéria acometida. Neste livro, vamos apenas revisar
as características isquêmicas relacionadas ao segmento ST e os
diagnósticos diferenciais.
Para determinar se há supra ou infradesnivelamento
desse segmento, é fundamental encontrarmos o ponto J
(término da onda S), avaliando se houve elevação ou depressão
desse ponto em relação à linha de base. Consideramos
supradesnivelamento isquêmico quando existe elevação do
segmento ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas (que olham
para a mesma parede). Em V2-V3, o critério é mais rígido, em
que a elevação, em mulheres, deve ser superior a 1,5 mm,
em homens com idade maior que 40 anos, superior a 2 mm
Figura 35. Alterações isquêmicas do segmento ST. Para maiores detalhes, consulte o
e, em homens com idade abaixo de 40 anos, superior a 2,5 livro de infarto com supradesnivelamento do segmento ST.
mm. O infradesnivelamento é isquêmico quando a depressão
do ponto J é maior ou igual a 0,5 mm de caráter retificado ou
descendente (ver figura):

MED
No entanto, sabemos que nem todo supradesnível é isquêmico. Por isso devemos conhecer os diagnósticos diferenciais de supradesnível
do segmento ST:
• PERICARDITE: é um dos diagnósticos diferenciais mais cobrados nas provas. Uma dica importante: o quadro clínico ajudará você
a chegar ao diagnóstico (ver livro sobre as pericardiopatias). No eletrocardiograma, teremos supradesnivelamento difuso em lua
crescente (com concavidade para cima) associado a infradesnivelamento do segmento ST. Veja a figura abaixo:
Figura 36: Alterações eletrocardiográficas da pericardite

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – UNICAMP 2021) Homem, 42a, procurou o pronto atendimento com queixa de dor precordial
há duas horas, ventilatório-dependente, piora quando se deita e melhora quando fica em pé. Refere também febre e mal-estar há quatro
dias, com melhora após uso de paracetamol. Exame físico: = 38 °C, PA = 112x86 mmHg; FC = 112 bpm, FR = 21 irpm; Coração: rangido de alta
frequência, mais audível no final da expiração. Troponina = 123 ng/mL; ECG:
A) Tromboembolismo pulmonar.
B) Endocardite bacteriana aguda.
C) Pericardite aguda.
D) Infarto agudo miocárdio.
COMENTÁRIOS:
Estamos diante de um paciente com dor torácica (sem características anginosas). Nesses casos, temos que olhar o segmento ST com
mais carinho. E o que observamos? Evidenciamos um supradesnivelamento do segmento ST difuso, associado a infradesnivelamento do
intervalo PR. Ou o paciente está infartando todo o coração ou ele tem uma pericardite. A segunda hipótese é mais plausível, não é? A história,
os sintomas e o exame físico também são típicos para pericardite: dor pleurítica que piora ao deitar-se, história de quadro gripal, atrito
pericárdico... Não tem como ser outro diagnóstico!

MED
• REPOLARIZAÇÃO PRECOCE: comum em jovens e pacientes saudáveis com menos de 50 anos. O aspecto eletrocardiográfico
lembra a pericardite, mas pode apresentar um entalhe no ponto J (aspecto de anzol). Além disso, o supradesnivelamento é mais
proeminente nas derivações do plano precordial (V2-V5). Uma forma simples de diferenciar a repolarização precoce de um infarto
é por meio da avaliação da onda Q (onda Q patológica sugere IAM) e da onda T (é assimétrica e com a mesma polaridade do QRS
na repolarização precoce) ou por meio da busca pela presença de imagem em espelho do infarto.
Figura 37: Entalhe em aspecto de anzol sugere o diagnóstico de repolarização precoce
• BLOQUEIO DE RAMO/HIPERTROFIA VENTRICULAR: vimos no módulo sobre o QRS que o bloqueio de ramo e a hipertrofia podem
afetar o segmento ST, assim como inverter a onda T.
• ANEURISMA DE PONTA DE VE: alguns pacientes com infarto anterior podem ter acometimento da ponta do VE e podem evoluir
com aneurisma. Nesse caso, podemos evidenciar um supradesnivelamento do segmento ST mantido (que não reduz após o infarto),
associado à onda Q. Esse supradesnível é mais comum nas derivações precordiais.
• SÍNDROME DE BRUGADA: é uma canalopatia (mutação do canal de sódio cardíaco) com alto risco de morte súbita. Para maiores
detalhes sobre essa síndrome, veja o livro sobre taquiarritmias. No presente livro, vamos focar as alterações eletrocardiográficas:
» Elevação do segmento ST com característica > 2 mm em V1-V3, seguida por onda T negativa.
» Morfologia semelhante a BRD.
Figura 38: Síndrome de Brugada. Fonte: Acervo pessoal.

MED
CAI NA PROVA
(CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS – UNIFESO 2017) Na síndrome de Brugada, os achados encontrados no eletrocardiograma
são:
A) Bloqueio do ramo direito e supradesnivelamento do segmento ST em V1a V3.
B) Bloqueio do ramo esquerdo e onda P apiculada.
C) Bloqueio do ramo direito e infradesnivelamento do segmento ST em V1 a V3.
D) Segmento PR curto.
E) Onda delta.
COMENTÁRIOS:
Conhecendo o aspecto fica fácil, não é? Sabendo que Brugada faz parte do diagnóstico diferencial de supradesnível do segmento ST,
acertamos a questão! Nem precisava saber que simula um bloqueio de ramo direito.
Correta a alternativa A

MED
• MARCA-PASSO: como o marca-passo estimula diretamente o ventrículo direito, ele gera morfologia de BRE, causa de supradesnível
do segmento ST.
RESUMINDO...
Figura 39: Causas de supradesnivelamento do segmento ST.

MED
4 .5 . INTERVALO QT
O intervalo QT é medido do início do QRS até o final da onda T e representa a sístole ventricular, visto que engloba a despolarização
(QRS) e repolarização ventricular (onda T). A duração normal do QT é diretamente influenciada pela frequência cardíaca (FC): quanto mais
baixa é a FC, maior é o QT. Por isso utilizamos o valor do QT corrigido (QTC). Em geral, o próprio aparelho de ECG já fornecerá a você o valor
corrigido. Na prova, não teremos essa facilidade. No entanto, como você é aluno Coruja, vou oferecer duas dicas para você não precisar
calcular o intervalo QTC:
1. A primeira é bem simples. Quando a FC está dentro da normalidade, consideraremos QT longo quando duração superior a 440-460
ms (aproximadamente 11 quadradinhos). O QT estará curto se for menor que 300 ms. DII longo é uma boa derivação para fazer a
medição.
2. Na correria da prova, você quer saber se o QT está normal. O que fazer? Dica mágica 🡪 trace uma linha no ponto médio entre 2
QRS. Se a onda T NÃO ultrapassar essa linha, posso garantir a você que o QT é normal! Se ultrapassar, você terá de medir! Veja a
figura:
Figura 40: Dica prática para medir o intervalo QT.
E qual é a importância da avaliação do intervalo QT no ECG? Nas provas, basicamente estarão envolvidos em dois cenários: distúrbios
do cálcio e QT longo/torsades de pointes. Pacientes com QT longo têm maior risco de evolução para taquicardia ventricular polimórfica do
tipo torsades de pointes, especialmente quando o QT tem duração superior a 500 ms. Esse tema é tratado com detalhes no livro sobre parada
cardiorrespiratória (PCR) e taquiarritmias.
Com relação aos distúrbios do cálcio, basta lembrar que o cálcio é fundamental para a sístole ventricular e que o intervalo QT é que
a representa! Com isso, na hipercalcemia, a sístole ocorre mais rápido (QT curto). Em contrapartida, na hipocalcemia, o QT é longo. Veja a
tabela abaixo com as principais causas de QT curto e longo:

MED
Causas de QT longo Causas de QT curto

(> 460 ms) (< 300 ms)
Hipocalcemia Hipercalcemia
Drogas antiarrítmicas Digitálicos
Síndrome do QT longo congênito Hipocalemia
Hipoparatireoidismo Síndrome do QT curto congênito
Drogas (antibióticos, antimaláricos, antieméticos...)
Aumento da pressão intracraniana
Hipotermia
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – UNAERP 2021) Observe a imagem e responda à questão:
O traçado apresentado é característico do padrão de:

A) normalidade.
B) bloqueio AV.
C) Hipertrofia atrial.
D) intervalo QT longo.
E) troca de eletrodos.

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COMENTÁRIOS:
Veremos, no próximo capítulo, a importância de analisar todo o ECG nas provas de Residência. No entanto, neste momento, queremos
treinar seus conhecimentos sobre o intervalo QT. Esse ECG estará na sua lista de questões e você terá a oportunidade de revisitá-lo e analisar
ondas e intervalos. A pergunta é: o QT está normal? Hora de usar nossa dica de ouro:
Viu como é simples? Sempre lembrar da possibilidade de uso de drogas que prolongam o QT e hipocalcemia!

MED
(HOSPITAL PASTEUR 2019) Homem, 68 anos de idade, com antecedente pessoal de Diabetes Mellitus, do tipo 2 e tabagismo 40 maços-ano.
Trazido ao pronto-socorro devido a quadro de sonolência. Esposa refere ter notado aumento de volume urinário e constipação nos últimos
dias, bem como perda de peso não intencional. Ao exame clínico: pressão arterial = 120 x 82 mmHg; frequência cardíaca = 88 batimentos/
minuto; frequência respiratória = 10 incursões/minuto. Mau estado geral, descorado, desidratado. Aparelho cardíaco sem alterações. Aparelho
respiratório: murmúrios vesiculares abolidos até terço médio de hemitórax esquerdo, sem egofonia. Abdome: indolor à palpação profunda,
ausência de massas palpáveis. Realizado eletrocardiograma, reproduzido a seguir. Qual é o distúrbio apresentado pelo paciente em questão?
A) Hipercalcemia
B) Hipocalcemia
C) Hipomagnesemia
D) Hipopotassemia
COMENTÁRIOS:
Temos uma questão de eletrocardiograma bem diferente, não é? Caso clínico grande com um
monte de sintoma inespecífico: sonolência, aumento do volume urinário, constipação, perda de peso.
No entanto, a chave de tudo está no eletrocardiograma. Posso dizer a você que esse ECG só tem uma
alteração! E qual é? Estamos conversando sobre QT, não é? Vamos medir?
A chave azul mostra a medida de 2 quadradões (400 ms). O intervalo QT tem menos que 1
"quadradão" e meio (300 ms), configurando QT curto. Qual é o principal distúrbio eletrolítico que causa
QT curto? Hipercalcemia!
Correta a alternativa A

MED
4 .6 . ONDA T
A onda T reflete a repolarização ventricular, é naturalmente assimétrica, lembrando uma montanha-russa (sobe devagar e desce
rápido), e tem polaridade similar à do QRS. Nas provas de Residência, a análise da onda T será fundamental para duas situações: distúbios do
potássio e isquemia.
Figura 41: A morfologia normal da onda T é assimétrica e similar a uma montanha russa: sobe devagar e desce rápido.
A onda T é assimétrica e acompanha a polaridade do QRS na maioria das vezes: QRS para cima, onda T para cima! Nas derivações de
transição (V3, V4), pode haver polaridade invertida em relação ao QRS sem refletir condição patológica.
Assim como toda onda, devemos analisar morfologia, duração e amplitude. Quanto à morfologia, já citamos as características acima.
A duração da onda T já foi realizada na análise do intervalo QT! Por fim, a amplitude normal é menor que 5 mm nas derivações periféricas e
menor que 10 mm nas derivações precordiais.
Agora, vamos conversar sobre as situações que mais alteram a onda T.
4.6.1. DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO
Considerando as questões que cobram apenas os conhecimentos sobre eletrocardiograma, esse é o tema mais prevalente nas provas,
representando quase metade dessas questões. O distúrbio mais cobrado é a HIPERCALEMIA!
Apesar de ser um tema bastante cobrado, é um tema MUITO simples e você não pode perder NENHUMA dessas questões com as dicas
que vou passar! Entenda que o potássio e a onda T andam sempre juntos. Se o potássio sobe, a onda T sobe também. Além disso, a onda P é
“do contra” e faz o movimento inverso. Com isso, podemos imaginar as principais alterações eletrocardiográficas dos distúrbios do potássio:

MED
Figura 42: A evolução do ECG conforme o nível sérico de potássio
Quanto mais alterado o nível sérico do potássio, mais exuberante será a alteração eletrocardiográfica. No entanto, algumas questões
cobram conhecimentos além desses. Então vou apresentar a grande dica para acertar TODAS as questões sobre esse tema. Vamos começar
pelo distúrbio do potássio mais comum: HIPERCALEMIA. Imagine uma mão levantando a onda T (lembra que a onda T acompanha o potássio?),
provocando todas as alterações! Com esse movimento, o QRS alarga e a onda P reduz de calibre! Repare que a onda T fica simétrica e apiculada
(algumas bibliografias chamam de aspecto de pá de pedreiro). Veja a figura abaixo:
Figura 43: Hipercalemia no ECG.

MED
Na hipocalemia, como esperamos uma onda T de pequeno calibre, imagine uma mão apertando a onda T. Com isso, surgirá uma onda
U proeminente, além da onda P aumentada. Veja na figura:
Figura 44: Hipocalemia no ECG.

MED
Vamos ver como esse tema é cobrado nas provas?
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO – SCMRP 2021) Homem, 22 anos, vítima de queimadura em tórax, abdome e parte dos
membros superiores, com superfície corpórea queimada de 52%, internado na UTI há 3 dias. Apesar da reposição volêmica, vem evoluindo
com baixa diurese e valores crescentes de creatinina. Realizado ECG que é mostrado a seguir. Qual o diagnóstico?
A) Hipocalcemia.
B) Hipopotassemia.
C) Hiperpotassemia.
D) Hiponatremia.
E) Hipernatremia.
COMENTÁRIOS:
Chegou a hora de treinarmos a avaliação da onda T. Ela deve ser assimétrica e com polaridade semelhante ao QRS. O que observamos
nesse ECG? Temos uma onda T apiculada e simétrica! Nas alternativas, temos diversos distúrbios eletrolíticos. Qual é o distúrbio que
classicamente AUMENTA a onda T? Hipercalemia! Qual a justificativa da hipercalemia? Doente está evoluindo com insuficiência renal!

MED
(HOSPITAL FELÍCIO ROCHO – HFR 2019) Na hipocalemia profunda, definida com o potássio sérico inferior a 2,5 mEq/L, pode-se encontrar as
seguintes manifestações eletrocardiográficas, EXCETO:
A) Torsades de pointes.
B) Achatamento da onda T.
C) Desaparecimento da onda P.
D) Surgimento ou proeminência da onda U.
COMENTÁRIOS:
Molezinha, não é? Potássio acompanha a onda T e briga com a onda P. Na hipocalemia, temos redução da onda T e aumento da onda P.
Além disso, temos o surgimento da onda U (quando se aperta a onda T, surge uma onda U proeminente). A questão quer a alternativa errada;
portanto, alternativa C!
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – SCMBH 2021) As alterações hidroeletrolíticas podem levar a distúrbios cardíacos,
colocando o paciente em risco de intercorrência clínica fatal. São alterações eletrocardiográficas causadas pela hipercalemia, exceto:
A) Ondas T apiculadas.
B) Achatamento da onda P.
C) Alargamento do complexo QRS.
D) Encurtamento do intervalo PR.
COMENTÁRIOS:
Mais uma questão bem tranquila, não é? Mais uma vez: potássio acompanha a onda T e briga com a onda P! Nessa questão, temos
hipercalemia, em que esperamos onda T apiculada e onda P achatada. Além disso, o QRS alarga conforme o grau de hipercalemia. Sobrou a
alternativa D! Como a onda P fica achatada, o intervalo PR aumenta! Viu como é tranquilo? Não pode perder nenhuma questão de ECG nos
distúrbios do potássio!
4.6.2. ONDA T ISQUÊMICA
A onda T é outra importante fonte de alterações isquêmicas ao ECG. Além da famosa onda T invertida, existem outras morfologias que
também apontam para evento isquêmico. Por outro lado, nem toda onda T invertida significa isquemia. Por ser a alteração mais comum,
vamos começar pela onda T invertida.

MED
ONDA T INVERTIDA
Afinal, qual seria a nomenclatura correta? Onda T invertida ou onda T negativa? Onda T invertida é mais adequado, pois a onda T
negativa pode ser completamente normal. Então a onda T é invertida em relação a quê? O vetor de despolarização ventricular tem o mesmo
sentido do vetor de repolarização ventricular e, por isso, a onda T deve ter a mesma polaridade do QRS. Com isso, se o QRS é negativo, a onda
T será negativa também. Para a onda T ser considerada isquêmica, além da polaridade invertida, ela deve ter amplitude superior a 1 mm e as
famosas características das alterações isquêmicas (pelo menos duas derivações CONTÍGUAS, isto é, que olham para a mesma parede). Veja
uma onda T invertida com características isquêmicas:
Figura 45. Onda T isquêmica: QRS para cima, onda T para baixo (invertida) com amplitude superior a 1 mm.
Existem outras causas de onda T invertida que estão expostas na tabela abaixo:
Causas de onda T invertida
Normal em crianças
Padrão persistente juvenil
Isquemia/infarto
Bloqueio de ramo
Hipertrofia ventricular (padrão strain)
Embolia pulmonar
Tabela 5: Causas de onda T invertida.

MED
A presença de inversão de onda T de V1 a V4 (strain de VD) em paciente com dor torácica deve levantar a hipótese de tromboembolismo
pulmonar (TEP). Aliás, muitas provas gostam de cobrar conceitos relacionados ao ECG nessa doença. Por isso abrimos uma caixinha especial
para falar sobre o ECG no TEP.
O ECG NA EMBOLIA PULMONAR
A embolia pulmonar pode gerar diversas alterações no eletrocardiograma, sendo a maioria inespecífica. Essas alterações são
secundárias à hipoxemia e à sobrecarga ventricular causada pelo quadro clínico. As principais alterações eletrocardiográficas são:
• Taquicardia sinusal - é a alteração MAIS COMUM (44% dos pacientes).

• Bloqueio de ramo direito (QRS > 120 ms, padrão RSR’ em V1-V3 e onda S empastada nas derivações laterais) – associado a
um aumento de mortalidade (18% dos pacientes).
• Strain de VD (inversão de onda T nas derivações direitas V1-V4 e/ou inferiores DII, DIII e aVF com eixo entre 0 e -90° e com
aparência de desvio de eixo para esquerda (pseudodesvio para a esquerda) – associação com hipertensão pulmonar.
• Onda R dominante em V1 – manifestação de dilatação ventricular direita aguda.
• Aumento de átrio direito (P pulmonale – aumento da amplitude da onda P em DII > 2,5 mm) - observado em 9% dos
pacientes.
• Padrão S1Q3T3 – padrão clássico que evidencia onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII. Esse achado tem
sensibilidade de 54% e especificidade de 62% e está presente em 20% dos casos. Que decepção, não é? Achou que era
patognomônico, mas não é! Qualquer causa de cor pulmonale agudo pode causar o achado de S1Q3T3 no ECG, além de
embolia pulmonar, broncoespasmo agudo, pneumotórax e outros problemas pulmonares agudos.
• Rotação horária – deslocamento do ponto de transição R/S em direção a V6 com uma onda S persistente em V6 (padrão
de doença pulmonar), implicando rotação do coração em razão da dilatação do ventrículo direito. O ponto de transição
R/S é o seguinte. Você já reparou em um ECG cuja polaridade do QRS, em V1, é mais negativa? Em V2, a polaridade é
menos negativa e geralmente em V3 ou V4 temos um QRS isoelétrico ou positivo (depende do paciente, da caixa torácica
e de outros fatores). Essa é a transição R/S. Na embolia pulmonar, a transição fica mais tardia por causa da sobrecarga de
cavidade direita.
• Taquiarritmias atriais – fibrilação atrial, flutter atrial ou taquicardia atrial. Presentes em 8% dos pacientes.
• Alterações inespecíficas do segmento ST e alterações da onda T – presentes em 50% dos pacientes.
Ué? Com tanto sinal eletrocardiográfico, não tem nenhum sinal específico para TEP? Tem sim! Inversão simultânea da onda T nas
derivações precordiais inferiores (II, III, aVF) e precordiais direitas (V1-4) é o achado eletrocardiográfico mais específico de embolia
pulmonar, com especificidade de 99%. No entanto, é um sinal infrequente, presente em 4-11% dos casos. Pouca gente sabe disso,
mas pode usar para tirar onda, já que não é cobrado nas provas. Nas provas de residência, S1Q3T3 = TEP.
Do ponto de vista prático, as principais perguntas sobre ECG e TEP que podem surgir são:
• Qual é o achado mais comum? Taquicardia sinusal.

• Qual é o achado mais específico? Se não tiver a inversão de T SIMULTÂNEA em precordiais e derivações inferiores nas
opções, larga o dedo no S1Q3T3 e seja feliz!

MED
Figura 46: Alterações eletrocardiográficas no paciente com TEP.
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG 2019) NÃO é uma alteração eletrocardiográfica comum na embolia pulmonar:
A) inversão da onda T nas derivações V1 - V4
B) taquicardia sinusal
C) desvio do eixo elétrico QRS para a esquerda
D) onda S em D1, onda Q em D3 e inversão da onda T em D3
COMENTÁRIOS:
Questão cobrando seus conhecimentos sobre as alterações eletrocardiográficas no TEP! Depois daquele quadrinho salvador, você está
craque nas alterações! Vamos analisar as alternativas?
Incorreta a alternativa A. A inversão da T de V1-V4 (strain de VD) é um achado eletrocardiográfico da embolia pulmonar.
Incorreta a alternativa B. A taquicardia sinusal é o achado eletrocardiográfico mais comum na embolia pulmonar.
Como temos sobrecarga de cavidades direitas, o eixo estará desviado para a direita. O strain de VD pode
ocasionar um pseudodesvio de eixo para a esquerda! Fique atento!

MED
Incorreta a alternativa D. A alternativa descreve o famoso S1Q3T3, que é o sinal mais específico que cai em prova. Mas não esqueça! O
padrão de onda T negativa em V1-V4 e em derivações inferiores é o mais específico de todos!
ONDA T HIPERAGUDA
Essa alteração já foi apresentada neste livro quando falávamos sobre a evolução do infarto com supra (tópico sobre onda Q patológica).
Nos primeiros minutos do IAMCSST, a primeira alteração eletrocardiográfica é a onda T hiperaguda. É uma onda T que geralmente é simétrica,
ampla, apiculada e que respeita a polaridade do QRS. Muitas vezes esse eletrocardiograma pode ser considerado normal ou não diagnóstico.
Por isso, diante de um paciente com dor torácica persistente, é recomendado um novo ECG em 30 minutos, caso o primeiro não tenha
alterações.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – HNMD 2013) O eletrocardiograma é um exame fundamental no diagnóstico da cardiopatia isquêmica
aguda. No estágio inicial da isquemia, observa-se a seguinte alteração no eletrocardiograma:
A) onda T invertida.
B) onda Q.
C) supradesnivelamento de ST.
D) amputação de onda R.
E) ondas T amplas, hiperagudas, apiculadas.
COMENTÁRIOS:
Questão sobre as alterações evolutivas do eletrocardiograma no infarto. Se você tiver alguma dúvida sobre a sequência de eventos,
retorne à figura presente no tópico sobre onda Q patológica! Acabamos de ver que a presença de onda T ampla, hiperaguda e apiculada é
a primeira alteração no IAMCSST.
Correta a alternativa E

MED
ONDA T BIFÁSICA
Onda T bifásica tem apenas duas causas: isquemia ou hipocalemia. Quando a primeira porção é positiva e termina negativa, o diagnóstico
é isquemia. Caso contrário, hipocalemia.
Figura 47: Diagnóstico diferencial da onda T bifásica.
Diante de uma onda T bifásica, devemos considerar o diagnóstico de síndrome de Wellens. Trata-se de uma síndrome que envolve o
achado de onda T bifásica em V2-V3 em pacientes que apresentaram dor torácica (devem estar sem dor no momento do eletrocardiograma).
Esse achado é altamente específico para estenose crítica da artéria descendente anterior.
Figura 48. Onda T bifásica em V2-V3 em paciente assintomático, mas com história de dor torácica recente. Altamente sugestivo de estenose crítica de artéria descendente
anterior.

MED
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS 2020) Paciente de 60 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica não
tratada, foi trazido à Emergência por pressão arterial elevada e dor retroesternal há mais de 30 minutos, acompanhada de sudorese e mal-
estar. O eletrocardiograma realizado (imagem abaixo) mostra:
A) sobrecarga do ventrículo esquerdo, indicando a necessidade imediata de melhor controle dos níveis pressóricos.
B) aumento da amplitude dos complexos QRS em parede lateral e alteração da repolarização ventricular em paredes lateral alta, anterosseptal
e lateral, sugerindo sobrecarga do ventrículo esquerdo, acompanhada de zona inativa lateral alta, pela presença de ondas Q patológicas,
indicando a necessidade de melhor controle ambulatorial dos níveis pressóricos.
C) ondas T bifásicas em V2 e V3 e ondas T simétricas e invertidas em V4, V5 e V6 sugestivas de síndrome coronariana aguda, indicando
manejo mais agressivo do paciente, por tratar-se de provável lesão proximal grave na coronária descendente anterior esquerda (padrão
de Wellens).
D) ondas T bifásicas em V2 e V3 e ondas T simétricas e invertidas em V4, V5 e V6 sugestivas de sobrecarga ventricular esquerda de longa
data; os achados não indicam síndrome coronariana aguda, podendo o paciente ser liberado para casa.
E) apenas ondas Q patológicas antigas em parede lateral alta, sem necessidade de qualquer manejo de urgência.
COMENTÁRIOS:
Temos um paciente com fatores de risco para doença coronariana que apresentou quadro de dor torácica. Nesses doentes, precisamos
ter total atenção ao segmento ST e à onda T. O que observamos nesse ECG?
Em V2-V3, temos um aspecto de onda T bifásica que, em um paciente assintomático com história de dor torácica recente, representa
síndrome de Wellens, quadro altamente sugestivo de estenose crítica em artéria descendente anterior. Além disso, observamos onda T
invertida (polaridade diferente do QRS) em V4-V6, DI e aVL, representando isquemia em parede lateral.
Vamos analisar as alternativas:

MED
Incorreta a alternativa A. Sobrecarga do VE é manifesta pelo padrão de strain que também causa inversão de onda T, porém com
infradesnivelamento do segmento ST em V5-V6.
Incorreta a alternativa B. Realmente o QRS tem amplitude aumentada, justificando a hipertensão arterial não tratada. No entanto não
observamos onda Q patológica em parede lateral (DI, aVL, V5 e V6).
Correta a alternativa C Conforme discutido acima.
Incorreta a alternativa D. Os achados são sugestivos de isquemia!

Incorreta a alternativa E. Não observamos ondas Q patológicas.
4 .7 . ONDA U
A onda U é uma onda acessória que pode surgir após a onda T (mais comum quando há bradicardia) e de origem desconhecida. A onda
U normal corresponde a 10-20% da onda T, tendo a mesma polaridade. A tabela abaixo pontua as principais alterações relacionadas à onda U:
Onda U aumentada Onda U negativa
Hipocalemia Isquemia miocárdica
Hipotermia Hipertrofia ventricular esquerda
Bradicardia
Digoxina
Tabela 6: Causas de alterações na onda U.
A maioria das questões que cobram conhecimentos sobre onda U são sobre hipocalemia, mas achei esta questão-miscelânea aqui:
CAI NA PROVA
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – AMRIGS 2021) Em relação à investigação complementar das cardiopatias, assinale a
alternativa INCORRETA.
A) Baixa voltagem do QRS e alternância elétrica sugerem derrame pericárdico.
B) Cintilografia com zona de hipoperfusão em repouso e no esforço indica necrose.
C) A presença de onda U no ECG é um sinal de isquemia miocárdica.
D) Ecocardiograma transtorácico na Estenose Aórtica é o exame de escolha para o acompanhamento.

MED
COMENTÁRIOS:
Selecionei essa questão para você analisar com atenção a alternativa C! A presença de onda U no ECG é sinal de isquemia miocárdica?
A onda U invertida SIM! A presença de onda U pode ser um achado completamente normal! Incorreta a alternativa C!
Vamos analisar as outras alternativas:
Correta alternativa A. A presença de derrame pericárdico dificultará a captação do sinal eletrocardiográfico pelo aparelho de ECG (o líquido
dificulta a captação da eletricidade cardíaca) e, com isso, teremos baixa voltagem ao QRS. Além disso, quando o derrame pericárdico é
volumoso, o coração fica “dançando” no derrame pericárdico. Ao ECG, observaremos um QRS grande, um QRS pequeno, um QRS grande,
um QRS pequeno. Trata-se da alternância elétrica! Achado altamente sugestivo de derrame pericárdico volumoso. Lembre-se de que o
diagnóstico de tamponamento é clínico!
Correta a alternativa B. A cintilografia é um método muito utilizado para pesquisa de isquemia miocárdica. O exame é composto de 2
fases: repouso e esforço. Em ambas as fases, é injetado um radiofármaco que se ligará ao miocárdio. Em caso de necrose ou isquemia, a
quantidade de fármaco que se liga ao miócito é menor. Por isso é um exame comparativo. Em indivíduos normais, a fase repouso e esforço
não detectará hipoperfusão. Na presença de isquemia, a fase de repouso será normal e o esforço vai detectar hipoperfusão. Por fim, no
paciente com necrose, a fase de repouso e esforço manifestará a mesma área de hipoperfusão.
Incorreta a alternativa C Conforme discutido acima.
Correta a alternativa D. O ecocardiograma é um exame amplamente disponível, de baixo custo e que avalia muito bem todos os parâmetros
importantes para o seguimento de um paciente com estenose aórtica. Além de ser a melhor maneira de quantificar o grau de estenose,
permite acompanhar as complicações, como disfunção ventricular esquerda, hipertensão pulmonar, aumento atrial esquerdo, entre
outras.

MED
CAPÍTULO
5.0. SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO

ELETROCARDIOGRAMA
Estrategista, discutimos o significado, a normalidade e as causas de anormalidade de todas as ondas e todos os intervalos importantes
do ECG. Agora, chegou a hora de organizar tudo em um roteiro de análise. Se não tivermos sequência, não olharmos onda por onda, podemos
“comer mosca” em algum diagnóstico. Por isso venho propor a sequência simples de análise do ECG. Vamos tomar um refresco diante das
ondas!
Figura 49: Mnemônico para a sequência de análise do eletrocardiograma.
5 .1 . ANÁLISE DO RITMO
Sempre vamos buscar o ritmo sinusal. Para isso, devemos analisar a onda P, que deve ser positiva em DI, DII e aVF. Além disso, cada
onda P deve gerar um QRS. Se você tem alguma dúvida nesse tema, volte e leia novamente o tópico sobre a onda P. Nas taquiarritmias e
bradiarritmias, temos um algoritmo próprio para resolver essas questões (leia os respectivos livros para mais detalhes).

MED
Nos pacientes com FC controlada, as outras possibilidades são:
• Ritmo atrial ectópico – as características da onda P serão diferentes das da onda P sinusal, mas imprevisíveis (depende do local de
origem da ectopia).
• Ritmo juncional – onda P será negativa em DII e DIII, como pode ser ausente ou até mesmo retrógrada (após o QRS). Depende do
local de origem na junção AV.
• Marca-passo migratório – ondas P com múltiplas morfologias.
• Fibrilação atrial – ritmo irregular com ausência de onda P.
As questões que cobram esses diagnósticos, exceto fibrilação atrial, são raras. Então o importante é saber o que é ritmo sinusal!
5 .2 . ANÁLISE DO EIXO
O eixo do QRS representa o vetor resultante da despolarização ventricular. A análise do eixo ajuda a identificação de bloqueios, origem
de arritmias e de diversas outras condições cardíacas. O vetor de despolarização geralmente vai em direção a DII, sendo aceitável algumas
variações de acordo com o biotipo do paciente. Por isso o eixo cardíaco normal vai de -30 a +90°. Algumas bibliografias pontuam de 0 a +90°,
mas isso não influenciará em nenhum diagnóstico. Veja a figura abaixo:
Figura 50: O eixo normal e seus desvios.

MED
E como determinaremos o eixo cardíaco por meio do ECG? Existem 2 maneiras mais conhecidas. A primeira é bem simples: basta olhar
para DI e aVF. Se o QRS for positivo em ambas as derivações, podemos garantir que o QRS é normal. Esse é o método dos quadrantes:
Figura 51: Método dos quadrantes para determinação do eixo cardíaco.

MED
No método dos quadrantes, o eixo é normal quando está entre 0 e +90°. Outro método simples de avaliação do eixo é por meio da
análise da derivação isoelétrica. Lembra do conceito que trabalhamos no módulo sobre vetores? Quando um vetor passa perpendicular a
uma derivação, ela exibirá uma fase positiva e outra fase negativa. Essa é a ideia! Ao identificarmos a derivação com QRS isoelétrico, basta
buscar a derivação perpendicular, que acharemos o eixo! Veja dois exemplos abaixo:
Figura 52. No primeiro caso, demos o exemplo de um ECG em que a derivação isoelétrica está em DII. Com isso, a derivação perpendicular é aVL (-30°). No segundo caso,
a derivação isoelétrica é DI e, por isso, o eixo está em aVF (90°).
E quais são as condições que afetam o eixo cardíaco?
Desvio de eixo para a direita Desvio de eixo para a esquerda
Hipertrofia ventricular direita Hipertrofia ventricular esquerda

Embolia pulmonar Bloqueio de ramo esquerdo
Infarto lateral Infarto inferior
DPOC Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Dextrocardia Bloqueio divisional anterossuperior (BDAS)
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Bloqueio divisional posteroinferior (BDPI)
Tabela 7: Causas de desvio de eixo.

MED
O desvio de eixo é condição fundamental para a identificação dos bloqueios divisionais (bloqueios de pequenos ramos do ramo
esquerdo ou direito). O BDPI quase nunca é cobrado em prova de Residência, mas o BDAS você precisa reconhecer em razão de uma condição:
a doença de CHAGAS! A alteração eletrocardiográfica clássica, presente em aproximadamente 50% dos doentes chagásicos, é o bloqueio de
ramo direito (BRD) com BDAS. Como identificar? Basta encontrar um BRD (QRS largo com V1 positivo) e desvio de eixo para a esquerda. Só
isso? Exatamente, só isso! Quando o desvio de eixo não estiver evidente, busque por polaridade negativa na parede inferior (DII, DIII e aVF)
Figura 53. ECG típico de doença de Chagas. Repare que há BRD (QRS largo + V1 positivo com orelha de coelho rSR’) e BDAS (desvio de eixo para esquerda 🡪 DI positivo e
aVF negativo, além de polaridade negativa em parede inferior – DII, DIII e aVF.
CAI NA PROVA
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO – SMS 2015) A doença de Chagas representa a terceira maior doença parasitária no mundo,
após a malária e a esquistossomose. A cardiomiopatia chagásica crônica é forma comum da cardiomiopatia dilatada e causa importante de
morbimortalidade na América Latina. O acometimento cardíaco na forma crônica — cardiomiopatia chagásica crônica — tipicamente produz
arritmias ventriculares, bloqueios intracardíacos, anormalidades contráteis regionais e IC, fenômenos tromboembólicos pulmonares e/ou
sistêmicos, e morte súbita.
Quais os bloqueios intracardíacos mais frequentemente encontrados ao ECG nos pacientes com cardiomiopatia chagásica?
A) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 1º grau.
B) Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) e Bloqueio Atrioventricular (BAV) de 2º grau.
C) Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE).
D) Bloqueio de Ramo Direito (BRD) e Bloqueio Divisional de Anterossuperior Esquerdo (BDASE).

MED
COMENTÁRIOS:
Como vimos, o achado clássico da doença de Chagas é o BRD com BDAS!
Sobre o BDPI, você deve suspeitar nos casos em que há desvio de eixo para a direita sem causa aparente. Os critérios de BDPI são: (1)
desvio de eixo para a direita; (2) rS em DI e aVL; e (3) qR em parede inferior (DII, DIII e aVF). Vamos ver a única questão que achei sobre esse
tema?
(SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL – SES DF 2019) Certa paciente de 62 anos de idade, com histórico de hipertensão arterial
sistêmica e diabetes mellitus tipo 2, assintomática no momento, traz eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações, solicitado por médico em
consulta anterior. Com base nesse caso clínico, e considerando-se a reprodução do ECG apresentado, mediante a utilização da Diretriz de
Interpretação de Eletrocardiograma de Repouso, da Sociedade Brasileira de Cardiologia, julgue o item a seguir.
Considere: FC = 51 bpm; intervalo PR = 195 ms; intervalo QRS = 130 ms; intervalo QT = 440 ms. Observa-se um bloqueio divisional posteroinferior
esquerdo.
A) Certo.
B) Errado.

MED
COMENTÁRIOS:
Quando falamos em bloqueios divisionais, precisamos estar atentos ao eixo!
Lembrando que BDAS desvia o eixo para a esquerda e o BDPI desvia o eixo para a direita.
Onde está o eixo desse ECG? Devemos olhar para DI e aVF: o QRS está positivo em DI e
negativo em aVF. Lembra da regra dos quadrantes?
Observe que o eixo está desviado para a esquerda, portanto BDAS.
5 .3 . ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
A análise da frequência cardíaca visa à identificação de taquiarritmias (FC > 100 bpm) e bradiarritmias (FC < 50 bpm). Não escrevi errado
não: bradiarritmia, segundo a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia, somente quando a FC está abaixo de 50 bpm.
No paciente em ritmo regular, a contagem da FC é bem simples: basta contar o número de quadradinhos ou quadradões entre duas
ondas R. Na realidade, é uma simples regra de 3:
Figura 54. Como contar a frequência cardíaca em paciente em ritmo sinusal. Fonte: acervo pessoal.
Sabendo que cada quadradinho tem 40 ms, multiplicando 40 ms pelo número de quadradinhos entre dois QRSs, saberemos o tempo
necessário para acontecer um batimento. Com esse dado, basta fazer uma regra de 3 para saber o número de batimentos em 1 minuto, ou
seja, 60 segundos. Para facilitar, basta dividir 1.500 pelo número de quadradinhos ou 300 pelo número de quadradões.
No paciente em ritmo irregular, é um pouco mais complicado. Nesse caso, iremos ao registro do DII longo e contaremos o número de
QRSs presentes em 30 quadradões. Por que 30? Um quadradão representa 0,20 segundo. Trinta quadradões, então, representam 6 segundos.
Resolvido o problema! Sabendo o número de batimentos em 6 segundos, basta multiplicar por 10 e saberemos o número de batimentos em
60 segundos!

MED
Figura 55. Cálculo da FC em paciente com ritmo irregular. Fonte: acervo pessoal.
CAI NA PROV
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – SES RJ 2014) O eletrocardiograma abaixo é de um homem de 60 anos que procurou a emergência devido
à tontura. (VER IMAGEM) A frequência cardíaca do paciente no momento do exame devia ser de, aproximadamente:
A) 60.
B) 65.
C) 70.
D) 75.

MED
COMENTÁRIOS:
Para descobrir a frequência cardíaca de um paciente em ritmo regular, basta contar o número de quadradinhos ou quadradões entre
dois QRSs. Vamos contar?
5 .4 . ONDA P
Vamos analisar morfologia, duração e amplitude. Na análise da morfologia, procuraremos alterações típicas de aumentos atriais (onda
em corcova de camelo, índice de Morris). Lembre-se de que a onda P normal tem 2,5 por 2,5 quadradinhos. Aumento da amplitude sugere
aumento de átrio direito, enquanto aumento de duração sugere aumento de átrio esquerdo.
5 .5 . INTERVALO PR
Vamos analisar a duração do intervalo PR e a relação da onda P com o QRS. Nos bloqueios atrioventriculares, o intervalo PR estará
aumentado. A partir do bloqueio atrioventricular de segundo grau, observaremos falha na condução (onda P que não gera QRS). Nas
síndromes de pré-excitação, o intervalo PR estará curto. O intervalo PR normal tem 3 a 5 quadradinhos.
5 .6 . COMPLEXO QRS
É a análise mais demorada do ECG. Vamos analisar morfologia, duração e amplitude.

Na análise da morfologia, vamos observar se há progressão natural da onda R nas precordiais e buscar ondas Q patológicas ou ondas
acessórias (onda delta, onda J de Osborn). A duração normal do QRS vai até 100-120 ms (no máximo, 3 quadradinhos). Em caso de QRS largo,
pensar sempre na possibilidade de bloqueio de ramo e hipercalemia. Se a amplitude estiver aumentada, pensar em hipertrofia. Se estiver
diminuída, pensar em derrame pericárdico.

MED
5 .7 . SEGMENTO ST
Vamos buscar supra ou infradesnivelamento do segmento ST, especialmente no doente com dor torácica. Para avaliar o desnível, procure
o ponto J (final do QRS). Não esqueça dos diagnósticos diferenciais de supradesnivelamento do segmento ST (pericardite, repolarização
precoce, bloqueios de ramo, entre outros).
5 .8 . INTERVALO QT
O intervalo QT normal dura até 11-12 quadradinhos e varia conforme a FC. Lembre-se da regra de traçar uma linha no ponto médio
entre dois QRSs. Se a onda T não ultrapassá-la, o intervalo QT é normal. Se ultrapassar, você deve medir. QT longo está associado a uso de
medicamentos, hipocalcemia e aumento do risco de torsades de pointes. O intervalo QT curto está associado à hipercalcemia e ao uso de
digitálicos.
5 .9 . ONDA T
A onda T normal é assimétrica e concordante com o QRS. Onda T invertida pode ser de origem isquêmica. A onda T é peça-chave nos
distúrbios do potássio: T fica aumentada, simétrica e apiculada na hipercalemia, enquanto fica achatada e reduzida na hipocalemia, além de
exibir onda U proeminente.
Esses são os nove passos na análise do eletrocardiograma. Não aplique esse método às taquiarritmias! Siga o algoritmo próprio,
disponível no livro específico. Chegou a hora de treinarmos com questões de provas anteriores!

MED
CAI NA PROVA
(REVALIDA – UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO (UFMT) 2018) [QUESTÃO DISCURSIVA] Paciente feminina, 34 anos, moradora em
zona rural, procura atendimento médico por estar "sentindo cansaço severo" que a impede de trabalhar "como antes", sentindo "palpitações"
nos últimos seis meses. Tonsilites estreptocócicas de repetição. Exame físico: pressão arterial de 110 x 60 mmHg; frequência cardíaca de 118
batimentos por minuto; sopro diastólico em foco mitral, rude (++/4+); estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares, discreta dor à
palpação profunda em hipocôndrio direito; edema perimaleolar bilateralmente (+/4+). Submetida a eletrocardiograma em seis derivações.
Considerando a história clínica e o eletrocardiograma, cite 2 (dois) aspectos eletrocardiográficos patológicos evidentes no exame acima.
COMENTÁRIOS:
Chegou a hora de colocarmos em prática nosso roteiro de análise do ECG:
• Ritmo – sinusal (onda P positiva em DI/DII/aVF).

• Eixo – desvio para a direita (QRS com polaridade negativa em DI e positiva em aVF).
• FC – aproximadamente 100 bpm (basta dividir 1.500 pelo número de quadradinhos entre 2 QRSs).
• Onda P – sinais de aumento biatrial (índice de Morris em V1 – porção negativa da onda P maior que a porção positiva; aumento da
duração e amplitude da onda P) – onda P mitrale.
• Intervalo PR – normal (0,12 a 0,20 s).
• QRS – onda R aumentada de V1-V3 (sinais de hipertrofia ventricular direita).
• Segmento ST – normal (não há supra ou infradesnivelamento).
• Intervalo QT – normal (normal entre 300 e 460 ms).
• Onda T – normal (morfologia, duração e amplitude normais).

MED
Com isso, esse eletrocardiograma sugere aumento biatrial com sobrecarga de cavidades direitas, achado típico da estenose mitral,
valvopatia mais provável diante dos achados clínicos descritos nessa questão.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS 2017) Menino de 14 anos, com palpitações seguidas de tonturas ao realizar
exercícios na escola, foi encaminhado para avaliação. A liberação para a realização das atividades físicas estaria condicionada aos resultados dos
exames. O eletrocardiograma de repouso está reproduzido abaixo: O quadro clínico e o traçado eletrocardiográfico de repouso estabelecem
o diagnóstico de:
A) Bloqueio de ramo esquerdo.

B) Taquicardia atrial paroxística.
C) Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
D) Fibrilação atrial paroxística.
E) Arritmia sinusal.
COMENTÁRIOS:

• Eixo – entre 0 e 90° (QRS isoelétrico em DI e positivo em aVF – eixo em 90°).
• Onda P – normal (morfologia, duração e amplitude normais).
• Intervalo PR – curto (0,12 a 0,20 s).
• QRS – morfologia de onda delta, bloqueio de ramo direito incompleto (morfologia RSR’ em V1, porém sem QRS largo e entalhe em
derivações laterais).

MED
• Segmento ST – normal (não há supra ou infradesnivelamento).

• Intervalo QT – normal (normal: entre 300 e 460 ms).
• Onda T - normal (morfologia, duração e amplitude normais).
Assim, as alterações encontradas nesse eletrocardiograma são: PR curto com onda delta e bloqueio de ramo incompleto. O intervalo
PR reflete o atraso fisiológico da condução atrioventricular. Se ele encurta-se, significa que há um “atalho” por onde a despolarização atrial
chega ao ventrículo. Esse atalho é chamado via acessória. Dessa forma, o ventrículo começa a despolarizar antes do esperado, gerando uma
onda delta. Classicamente, chamamos de síndrome de pré-excitação ventricular ou síndrome de Wolff-Parkinson-White.
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA – UEL 2016) Considere o eletrocardiograma a seguir. (VER IMAGEM) Em relação a esse traçado
eletrocardiográfico, assinale a alternativa CORRETA:
A) Trata-se de bloqueio completo do ramo direito.

B) Trata-se de bloqueio completo do ramo esquerdo.
C) Trata-se de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST de parede anterior.
D) Trata-se de síndrome isquêmica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.
E) Trata-se de taquicardia ventricular.
COMENTÁRIOS:

MED

• Eixo – desvio para a esquerda (QRS positivo em DI e negativo em aVF).
• Onda P – normal (morfologia, duração e amplitude normais).
• Intervalo PR – normal (0,12 a 0,20 s).
• QRS – largo com polaridade de V1 para baixo (bloqueio de ramo esquerdo).
• Segmento ST – supradesnivelamento secundário ao bloqueio de ramo.
• Intervalo QT – normal (entre 300 e 460 ms).
• Onda T – invertida em relação ao QRS (secundário ao bloqueio de ramo).
Assim, a alteração encontrada nesse eletrocardiograma é: bloqueio de ramo esquerdo. Você poderia perguntar: mas o supra de V1 a
V4 não é isquêmico? Em um paciente com BRE, devemos usar os critérios de Sgarbossa. Veja mais detalhes no livro sobre IAMCSST.

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
7.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ECG: manual prático de eletrocardiograma. Helder José Lima Reis et cols. Editora Atheneu, 2013
2. Pastore CA, Pinho JA, Pinho C, Samesima N, Pereira-Filho HG, Kruse JCL, et al. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre
Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.1):1-23
3. Waldemar Decache. ECG de bolso. Editora Revinter.

MED
CAPÍTULO
8.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Futuro(a) Residente,
O aprendizado de eletrocardiografia demanda muito treino. Separei uma lista de questões especiais para você consolidar o que
aprendeu neste livro.
Se alguma dúvida persistir, utilize o fórum de dúvidas! Terei o maior prazer em responder a você. Também estou disponível no Instagram
(@profbrunoferraz).
Até o próximo tema!

Bruno Ferraz.

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P R O F .

/estrategiamed Estratégia MED

3 .3 . A LÓGICA DOS VETORES 17

4.0. AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG 18

4.6.1. DISTÚRBIOS DO POTÁSSIO 58

4.6.2. ONDA T ISQUÊMICA 62

5.0. SEQUÊNCIA DE ANÁLISE DO ELETROCARDIOGRAMA 71

5 .3 . ANÁLISE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 77

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 4

6.0 LISTA DE QUESTÕES 85

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 5

Eletrocardiograma (ECG) é um dos temas mais

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 6

• Ter conhecimento básico de fisiologia cardíaca.

2.0. FISIOLOGIA CARDÍACA BÁSICA

1. existem células automáticas que são capazes de despolarizar espontaneamente;

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 7

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 8

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 9

A) 1 (um) a repolarização parcial se dá pelo influxo de Ca++

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 10

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 11

3.0. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 12

Com base nesse resultado do exame, o médico deve:

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 13

Figura 6. As derivações ao redor do coração.

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 14

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 15

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 16

3 .3 . A LÓGICA DOS VETORES

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 17

4.0. AS ONDAS E OS INTERVALOS DO ECG

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 18

DEFINIÇÃO DE RITMO SINUSAL:

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 19

Correta a alternativa D Conforme discutido acima.

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 20

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 21

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 22

Em algumas situações, não observaremos onda P no ECG e

O intervalo PR é o atraso fisiológico da condução

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 23

Figura 17: BAV de 1° grau

Figura 18: BAV de 2° grau Mobitz I

Figura 19: BAV de 2° grau Mobitz II

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 24

Figura 20: BAV total (BAVT).

Baseado na história e ECG, o diagnóstico provável é:

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 25

Correta a alternativa B Temos uma falha na condução atrioventricular.

Incorreta a alternativa C. No bloqueio AV de primeiro grau, não teremos falhas de condução.

Figura 21. Pré-excitação ventricular.

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 26

O traçado apresentado é característico do padrão de:

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 27

• A onda R é a onda positiva do QRS. Não existe onda R negativa!

Figura 22. A sequência de ondas do QRS. Fonte: acervo pessoal.

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 28

Figura 23. Nomenclatura padronizada do QRS.

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 29

Qual é a conclusão do laudo do eletrocardiograma?

A) Bloqueio atrioventricular total.

Prof. Bruno Ferraz| Curso Extensivo | 2023 30