Memorex EMED Clínica Medica

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CLÍNICA MÉDICA
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CLÍNICA MÉDICA Estratégia MED | Memorex do Estratégia MED 2
CLÍNICA MÉDICA
Vamos começar o Memorex com a área que possui mais tabelas e fluxogramas que abordarão os principais tópicos
temas para estudo, entre as cinco áreas avaliadas nas provas de cobrados nas provas, procure construir o raciocínio envolvido
Residência Médica: a soberana Clínica Médica! neles para memorizá-los com mais facilidade. Vamos ajudá-lo
A diversidade e profundidade dos temas, aqui, será grande: nisso com comentários em cada tópico.
da cardiologia à neurologia, da hepatologia à pneumologia, são Em segundo lugar, você verá que, a longo prazo, mantendo
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muitos os assuntos que podem cair nas provas, o que estimula, um estudo constante dos temas clínicos, você obterá porcentagem
muitas vezes, diversos alunos a diminuírem ou até mesmo a maiores de acertos nas provas desta área. Diferentemente do que
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evitarem a clínica médica em seus estudos para as provas, com a em geral ocorre nas demais grandes áreas, em que, pela menor
estratégia de focar nas demais áreas em que o esforço x o retorno quantidade de temas, você atingirá um nível alto com menor
será mais palpável. tempo, aqui, você terá a oportunidade de aumentar gradualmente
Porém, dois motivos permitem entender por que vale a sua porcentagem de acertos, obtendo melhorias até chegar a
pena, sim, dedicar-se a melhorar seus conhecimentos de clínica data da prova.
médica e, por consequência, sua porcentagem de acertos nela. Além disso, não custa lembrar o grande impacto que
Primeiramente, é possível — e necessário! — enfrentá- estudar a clínica médica terá em sua prática como médico,
la com estratégia, com foco nos assuntos mais abordados nas independentemente da área que você for seguir!
provas, sobretudo quando se tratar de temas para memorização Vamos aos temas!
— nisso, este Memorex irá ajudá-lo muito! Você contará com
Estratégia MED
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
CLÍNICA MÉDICA Memorex do Estratégia MED Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 CARDIOLOGIA 5
1 .1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA 5
1.1.1 DIAGNÓSTICO 5
1.1.2 CLASSIFICAÇÃO 7
1.1.3 TRATAMENTO 8
1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: 9
1 .2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 11
1.2.2 TRATAMENTO 13
1.2.3 IC DESCOMPENSADA 18
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1 .3 VALVOPATIAS 19
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1 .4 ACLS 20
1.4.1 MANEJO DA PCR 21
1.4.2 TORSADES DES POINTES 22
1.4.3 BRADIARRITMIAS 23
1.4.4 MANEJO 25
1.4.5 TAQUICARDIAS 26
1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS 27
1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA 28
1 .5 FIBRILAÇÃO ATRIAL 29
1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL 29
1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA 30
1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA 31
1 .6 DOR TORÁCICA 32
1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 34
1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 34
1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 36

1.6.4 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBALL NAS SCA 38
1.6.5 DIAGNÓSTICO DO IAM COM SUPRA DE ST 39
Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 3

MED
1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 39
1.6.6.1 MANEJO FARMACOLÓGICO 39
1.6.6.2 MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST 40
1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA 41
1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 42
1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM 42
1 .7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 43
2.0 DERMATOLOGIA 44
2 .1 DERMATOLOGIAONCODERMATOLOGIA 44
2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA 45
2 .2 HANSENÍASE 45
2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS 46
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2.2.3 MANEJO DOS CONTACTANTES 47
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3.0 ENDOCRINOLOGIA 48
3 .1 . EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS 48
3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 48
3.1.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD 48
3.1.1.2 MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA 49
3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH) 51
3.1.2.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH 52
3 .2 HIPOGLICEMIA 52
3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA 52
3 .3 DIABETES MELLITUS 53
3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM 53
3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM 53
3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA 55
3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA 55
3 .4 HIPOTIREOIDISMO 56
3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 56

3.4.2 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO 57

MED
3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO 58
3 .5 TIREOTOXICOSE 58
3 .6 .NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60
4.0 NEUROLOGIA 61
4 .1 COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 61
4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW 61
4 .2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 62
4 .3 CEFALEIAS 63
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4.3.1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS 63
4.3.1.1 MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL 63
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4.3.2 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS 64
4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 65
4 .4 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA 65
4 .5 SÍNDROMES NEUROVASCULARES 66
4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO 67
5.0 HEMATOLOGIA 68
5.1 ANEMIAS 68
5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS 68
5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 69
5 .2 MIELOMA MÚLTIPLO 70
5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO 70
5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO 70
6.0 HEPATOLOGIA 71
6 .1 HEPATITES 71
6.1.1 HEPATITE B 71
6.1.2 INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HBV 73
6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B 74

MED
6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C 75
6 .2 ASCITE 75
6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA 75
6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE 76
6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 76
6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 76
6 .3 CIRROSE HEPÁTICA 77
6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH 77
6 .4 TUMORES HEPÁTICOS 78
6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR 78
6.4.1.1 MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 78
6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS 78
6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS 79
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7.0 GASTROENTEROLOGIA 81
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7 .1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA 81
7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 81
7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA 81
7 .2 HELICOBACTER PYLORI 83
7 .3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 84
7 .4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 85
7 .5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 87
7 .6 PANCREATITE AGUDA 88
7 .7 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 89
7 .8 CÂNCER DE CÓLON 90
7.8.1 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON NÃO RETAL 90
7.8.2 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON RETAL 91
7 .9 TUMORES ESOFÁGICOS E GÁSTRICOS 93
7.9.1 NEOPLASIAS DE ESÔFAGO 93
7.9.2 MANEJO DO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO 93

7.9.3 NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO 94

MED
7.9.4 CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN 94
7.9.5 ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 94
7.9.6 MANEJO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO 95
7.9.7 NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA 98
7.9.7.1 CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT 98
7.9.7.2 MANEJO DAS NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA 98
8.0 NEFROLOGIA 99
8 .1 GLOMERULOPATIAS 99
8.1.1 CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS 99
8.1.2 VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS 100
8.1.3 NEFRITE LÚPICA 100
8.1.4 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA 101
8.1.5 SÍNDROME NEFRÓTICA 102
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8.1.6 INDICAÇÕES DE BIÓPSIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA 102
8 .2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA) 103
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8.2.1 CRITÉRIOS KDIGO 103
8.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LRA 103
8.2.3 INDICAÇÕES DE DIÁLISE DE URGÊNCIA 104
8 .3 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) 104
8.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DRC 104

8.3.2 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DRC 104
8 .4 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE 105
8.4.1 FLUXOGRAMA DA ACIDEMIA 106
8.4.2 ÂNION GAP 107
8.4.3 FLUXOGRAMA DA ALCALEMIA 107
8 .5 SÍNDROME DE LISE TUMORAL 108
8 .6 NEFROLITÍASE 108
8.6.1 MANEJO DA NEFROLITÍASE 108
9.0 INFECTOLOGIA 110

9 .1 MENINGITES 110
9.1.1 CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR EM CADA ETIOLOGIA DE MENINGITE 110
9.1.2 AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS NA MENINGITE 110

MED
9.1.3 MANEJO DAS MENINGITES BACTERIANAS 111
9.1.4 PROFILAXIA PARA CONTATOS DE CASOS DE MENINGITE 112
9 .2 PNEUMONIAS 113
9.2.1 CURB-65 113
9.2.2 MANEJO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 114
9.2.3 MANEJO HOSPITALAR DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE 115
9 .3 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS 117
9 .4 SEPSE 118
9.4.1 MANEJO DA SEPSE 119
9 .5 ARBOVIROSES 120
9.5.1 DENGUE 121
9.5.1.1 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E MANEJO DA DENGUE 121
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9.5.2 SINAIS DE ALARME NA DENGUE 122
9 .6 TUBERCULOSE 122
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9.6.1 TUBERCULOSE PULMONAR 122
9.6.2 TUBERCULOSE PULMONAR: FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 122
9.6.3 TUBERCULOSE PULMONAR: EXAMES 123
9.6.4 TUBERCULOSE PULMONAR: ESQUEMAS DE TRATAMENTO 124
9.6.5 TUBERCULOSE PULMONAR: EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES 124
9.6.6 MANEJO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA 125
9.6.7 MANEJO DO RN EXPOSTO A CASO BACILÍFERO 126
9.6.8 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS 126
9.6.8.1 TUBERCULOSE LATENTE: FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E MANEJO 126
9 .7 NEUTROPENIA FEBRIL 128
9.7.1 MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL 128
10.0 PNEUMOLOGIA 130

1 0 .1 DERRAME PLEURAL 130
10.1.1 CRITÉRIOS DE LIGHT 130
10.1.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA 131
1 0 .2 DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS 132

10.2.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DAS DOENÇAS PULMONARES 132

MED
1 0 .3 ASMA EM ADULTOS 133
10.3.1 DIAGNÓSTICO DA ASMA 133
10.3.2 TRATAMENTO DA ASMA 134
10.3.3 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DO TRATAMENTO DA ASMA 136
10.3.4 ASMA EXACERBADA: MANEJO 136
1 0 .4 DPOC 138
10.4.1 MANEJO DO DPOC 138
10.4.1.1 MANEJO GERAL DO DPOC 138
10.4.1.2 CORTICOIDE INALATÓRIO NA DPOC 139
10.4.1.3 OXIGENOTERAPIA DOMICILIAR NA DPOC 140
1 0 .5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO 140
10.5.1 CRITÉRIOS DE WELLS 140
10.5.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DE TEP 141
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10.5.2.1 TEP AGUDO COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA 141
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10.5.2.2 TEP AGUDO COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 141
10.5.2.3 MANEJO DO TEP AGUDO 142
11.0 REUMATOLOGIA 143

1 1 .1 AVALIAÇÃO DA ARTRALGIA 143
1 1 .2 ARTRITES 144
11.2.1 ARTRITE SÉPTICA 144
11.2.2 ARTRITES POR CRISTAIS 145
11.2.3 ARTRITE GOTOSA AGUDA 145
11.2.5 ARTRITE REUMATOIDE 146
11.2.5.1 QUADRO CLÍNICO DA ARTRITE REUMATOIDE 146
11.2.6 OSTEOARTROSE 147
11.2.6.1 ESPONDILITE ANQUILOSANTE 147
11.2.7 ARTRITE PSORIÁSICA 148
11.2.8 ARTRITE REATIVA 148

11.2.9 ARTRITE ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL 149
1 1 .3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 149
11.3.1 INTERPRETAÇÃO DO FAN 149
11.3.2 NEFRITE LÚPICA 150

MED
1 1 .4 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE 150
1 1 .5 SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF) 151
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MED
CAPÍTULO
1.0 CARDIOLOGIA
1.1 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Dentro da clínica médica, a cardiologia é uma das áreas mais avaliadas nas provas de Residência; entre os temas que ela abrange,
a hipertensão arterial sistêmica é frequentemente cobrada em provas como USP-SP, UNICAMP, USP-RP com enfoque no modo correto de
diagnosticá-la e no reconhecimento da suspeita de hipertensão secundária e de suas principais causas.
1.1.1 DIAGNÓSTICO
Atenção com o fluxograma diagnóstico da hipertensão; observe que o diagnóstico é confirmado com apenas uma visita, apenas se o
paciente possuir risco cardiovascular alto ou valores de PA ≥ 180/110.
VISITA 2
PA medida < 140/90:
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Normotensão ou solicitar
MAPA/MRPA na suspeita
VISITA 1 de hipertensão mascarada
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PA medida ≥ 140/90 com
risco cardiovascular baixo
ou moderado
PA medida ≥ 140/90:
Hipertensão ou MAPA/MRPA
na suspeita de hipertensão
do avental branco
VISITA 1
PA medida ≥ 140/90 com
Diagnóstico de
risco cardiovascular alto
Hipertensão
ou PA ≥ 180/110
Categoria PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Consultório ≥ 140 ≥ 90
MAPA
≥ 135 ≥ 85
Vigília
≥ 120 ≥ 70
Sono
≥ 130 ≥ 80
24 horas
MRPA ≥ 130 ≥ 80

MED
! PARA FACILITAR: Para memorizar os valores diagnósticos em consultório, MAPA e MRPA, tendo por base o valor 140/90 para
consultório, pense que:
• na MAPA e na MRPA, seremos menos “tolerantes”, com valor normal 130/80, já que aferimos a PA no dia a dia do paciente e
retiramos, assim, parte da ansiedade envolvida na aferição em consultório;
• no sono, o valor normal é ainda mais baixo, 120/80, sendo o momento em que o paciente está ainda mais relaxado e esperamos,
portanto, que tenha PA mais baixa;
• em vigília, com os estressores do dia a dia, “toleramos” valor um pouco maior, 135/85.
Um último conceito importante de ser mencionado é o de pressão arterial média (PAM), que corresponde à pressão média
exercida pelo sangue na parede da aorta que ocorreria caso o débito cardíaco fosse não pulsátil. Em última análise, ela corresponde
à pressão de perfusão dos órgãos periféricos. Pode ser calculada pela seguinte fórmula:
PAM = (2 x PA diastólica + PA sistólica) / 3
A definição de PAM em si não costuma ser cobrada pelas consultório aos valores obtidos nos exames MAPA e MRPA, obtemos
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provas, mas é necessário memorizá-la, pois pode ser necessária, novos diagnósticos: hipertensão mascarada, ou seja, normal na
por exemplo, ao estudar o tema sepse, para definir se o paciente se consulta e “desmascarada” pelos exames; de avental branco, que
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encontra em choque. ocorre apenas em consultório; e verdadeira, quando os exames
Quando relacionamos a pressão arterial do paciente no confirmam os valores alterados da consulta.
MAPA/MRPA MAPA/MRPA
NORMAL ALTERADO
PRESSÃO ARTERIAL Normotensão/ Hipertensão

NO CONSULTÓRIO < 140/90
hipertensão controlada mascarada
PRESSÃO ARTERIAL Hipertensão do Hipertensão

NO CONSULTÓRIO ≥ 140/90 avental branco verdadeira

MED
1.1.2 CLASSIFICAÇÃO
Podemos utilizar uma regra mnemônica parecida para diastólica. Os valores limítrofes entre as faixas SEMPRE pertencerão
decorar os valores da nova Diretriz. Partindo do 120/80, basta à faixa de cima. Sendo assim, o primeiro valor (120/80) pertence à
acrescentar 20 mmHg na PAS e 10 mmHg na PAD para ir saltando nas faixa de cima, ou seja, PA normal. Abaixo disso, temos a PA ótima.
faixas de hipertensão: estágio 1, estágio 2 e estágio 3. Para as faixas Se somarmos 10 na sistólica e 5 na diastólica (130/85), chegaremos
abaixo da hipertensão, partindo do 120/80, iremos acrescentar na pré-hipertensão. Somando 10 e 5, novamente, chegaremos na
a metade, ou seja, 10 mmHg na PA sistólica e 5 mmHg na PA hipertensão estágio 1.
Classificação PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140-159 90-99
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Hipertensão estágio 2 160-179 100-109
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Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110
Feito o diagnóstico de hipertensão, será preciso classificar adequadamente o paciente de modo a tratá-lo corretamente e, possivelmente,
indicar novas condutas. Lembre-se de que não basta classificar sua PA; deve-se analisar seu risco cardiovascular.
PASSO 1
Classificar em pré-
Avaliar os níveis hipertenso ou hipertenso
de PA estágio 1, 2 ou 3
PASSO 2
Na vigência de qualquer
Avaliar se existe
uma, o paciente é classificado
LOA, DCV, DCR
como sendo de alto risco
ou DM
cardio vascular
PASSO 3
Após estabelecer o número
Avaliar os fatores de fatores de risco, deve-se
de risco adicionais classificar o paciente segundo
a tabela que será apresentada
adiante.

MED
! PARA FACILITAR: Para memorizar a tabela, note que todo paciente com HAS estágio 3 e/ou com LOA, DCV, DRC ou DM já é classificado
como de risco alto; em seguida, note que, para cada estágio da HAS, a “tolerância” com fatores de risco é menor, assim:
• se pré-hipertenso, até 2 fatores indicam risco baixo, e ≥ 3, moderado;
• se HAS estágio 1, nenhum fator indica risco baixo, até 2 indicam moderado, e ≥ 3, alto;
• se HAS estágio 2, nenhum fator indica risco moderado, e qualquer fator já indica risco alto.
HAS Estágio 2 PAS HAS estágio 3

PAS 130-139 HAS Estágio 1 PAS
160-179 ou PAD PAS ≥ 180 ou
ou PAD 85-89 140-159 ou PAD 90-99
100-109 PAD ≥ 110
Sem fator de risco Sem risco adicional Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto
1-2 fatores de risco Risco Baixo Risco Moderado Risco Alto Risco Alto
≥ 3 fatores de risco Risco Moderado Risco Alto Risco Alto Risco Alto
Presença de LOA,
Risco Alto Risco Alto Risco Alto Risco Alto
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DCV, DRC ou DM
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1.1.3 TRATAMENTO
Observe que os valores de PA normais são maiores para baixo; essas são também as únicas situações em que indicaremos
paciente de maior fragilidade — idosos e idosos frágeis. Esse monoterapia, caso o paciente não melhore passados 3 meses de
conceito é cobrado nas provas em questões que avaliam se o tratamento não medicamentoso; para os demais pacientes, sempre
candidato sabe quando não indicar um tratamento. iniciamos com terapia dupla.
! PARA FACILITAR: Memorize as duas situações em que não No fluxograma de tratamento, enfoque as classes de drogas
iniciamos tratamento para HAS ao diagnóstico — paciente pré- inicialmente utilizadas e aquelas reservadas para os pacientes que
hipertenso de alto risco cardiovascular ou com HAS estágio 1 e risco não responderem ao tratamento.
Risco
Risco
cardiovascular Idosos hígidos Idosos frágeis
cardiovascular alto
baixo ou moderado
PA sistólica
< 140 120-129 130-139 140-149
(mmHg)
PA diastólica
< 90 70-79 70-79 70-79
(mmHg)

MED
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proibida venda

MED
1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS:

Este assunto recebe especial atenção na prova da USP-SP; atenção para o passo inicial de diferenciar crise e pseudocrise! Em seguida,
analise se o paciente possui lesões de órgão-alvo para concluir se se trata de urgência ou de emergência.
SALA DE TRIAGEM:
Aumento de PA + Sala de atendimento + avaliação clínica
sintomas
Relação causal entre

NÃO SIM
aumento de PA e
sintomas
Lesão de órgão-alvo? Pseudocrise hipertensiva

NÃO SIM
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Sala de observação:
Urgência hipertensiva Emergência hipertensiva
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sintomáticos.
Controle e alta
- Sala de observação - Unidade de emergência

- Investigação etiológica - Investigação etiológica
- Controle pressórico não - Tratamento anti-
imediato (via oral) hipertensivo EV
- Alta hospitalar com reavaliação Admissão hospitalar e/ou UTI

pressórica precoce
- Seguimento ambulatorial

MED
Observe a tabela com as principais etiologias de emergência hipertensiva encontradas na prática clínica.
Emergências hipertensivas Anamnese Exame físico
Letargia, cefaleia, confusão, distúrbios visuais Pode não ter qualquer achado.
Encefalopatia hipertensiva
e convulsões. Todas de início agudo ou súbito. Fundo de olho: papiledema.
AVE Súbita alteração neurológica. Alteração no exame neurológico.
Pulsos assimétricos, diferença

Dor precordial lancinante com irradiação
Dissecção de aorta de PA entre os MMSS*, sopro
para as costas.
diastólico em foco aórtico.
Síndrome coronariana Dor ou opressão precordial acompanhada de

Pode ser normal.
aguda náuseas, dispneia e sudorese fria.
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Paciente agitado e com dispneia. Geralmente Crepitação pulmonar, baixa
Edema agudo de pulmões
há algum grau de disfunção ventricular. saturação de O₂, B3 e/ou B4.
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Astenia, mal-estar, emagrecimento, oligúria,
HAS acelerada-maligna Fundo de olho: papiledema.
sintomas cardiovasculares e/ou neurológicos.
Gestante após a 20ª semana ou até a 6ª Edema, cefaleia, epigastralgia,

Eclâmpsia
semana após o parto. convulsões.
Sintomas adrenérgicos: sudorese,

Paciente com ansiedade, com histórico de
Intoxicação por cocaína palpitação, taquicardia,
uso de drogas.
taquipneia, hipertermia, midríase.
1 .2 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
A insuficiência cardíaca pode ser classificada de 3 formas principais: segundo a intensidade dos sintomas; segundo a fração de ejeção
observada no ecocardiograma; e de acordo com estágio de evolução fisiopatológico da doença. Os 3 tipos de classificação são frequentes nas
provas de Residência!

MED
Classificação de IC baseada em sintomas – New York Heart Association (NYHA)
NYHA I Sem sintomas aos esforços. Tolera bem as atividades cotidianas.
NYHA II Cansaço ou dispneia aos esforços cotidianos.
NYHA III Cansaço ou dispneia aos pequenos esforços.
Não consegue fazer nenhuma atividade sem cansaço ou dispneia.

NYHA IV
Sintomas podem surgir em repouso.
FE > 50% ICFEN
INSUFICIÊNCIA Ecocardiograma FE entre ICFEI

CARDÍACA Análise da FE 40 e 49%
t.me/medicinalivre2
FE < 40% ICFER
proibida venda
Classificação de IC baseada no estágio da doença
Alto risco de IC, porém sem dano cardíaco estrutural definido ou sem sintomas de IC.
ESTÁGIO A RISCO (Exemplo: paciente com hipertensão arterial, diabetes, uso de drogas cardiotóxicas,
história familiar).
Doença estrutural cardíaca, porém sem sintomas de IC.

ESTÁGIO B DANO
(Exemplo: infarto agudo do miocárdio, valvopatia, hipertrofia ventricular).
Doença estrutural cardíaca com sintomas de IC.

ESTÁGIO C SINTOMAS (Exemplo: disfunção sistólica e/ou diastólica gerando congestão pulmonar/sistêmica
responsável pelos sintomas).
IC refratária com necessidade de intervenções especializadas.

(Exemplo: estágio avançado de disfunção ventricular que demanda uso de drogas
ESTÁGIO D FALÊNCIA
vasoativas ou dispositivos mecânicos de suporte circulatório ou estimulação
ventricular).

MED
CRITÉRIOS DE FRAMINGHAM PARA DIAGNÓSTICO DE IC
Critérios maiores Critérios menores
Dispneia paroxística noturna Edema bilateral de tornozelos
Turgência jugular Tosse noturna
Crepitações pulmonares Dispneia aos esforços
Cardiomegalia à radiografia de tórax Hepatomegalia
Edema agudo de pulmão Derrame pleural
Diminuição da capacidade funcional em 1/3 da máxima

Terceira bulha (B3)
registrada previamente
t.me/medicinalivre2
Aumento da PVC (>16cmH2O) Taquicardia (FC > 120bpm)
proibida venda
Perda de peso >4,5Kg em 5 dias em resposta ao
tratamento
Para o diagnóstico de IC, devemos ter dois critérios maiores SIMULTÂNEOS ou um critério maior e dois menores. Uma maneira bem
simples de memorizar esses critérios é: os critérios maiores são específicos (são menos frequentes, mas, se estiverem presentes, aumentam
a chance de IC) e os menores são sensíveis (são muito frequentes, mas estão presentes em várias outras condições).
1.2.2 TRATAMENTO
O tratamento da IC é complexo e envolve diversos fatores, porém memorizar alguns conceitos iniciais poderá facilitar bastante a
resolução de suas provas.
! PARA FACILITAR: observe que todo paciente recebe terapia tripla redutora de mortalidade com betabloqueador, iECA ou BRA, e
antagonista de mineralocorticoide e pode receber diuréticos para manejo de sintomas;
• se continuar sintomático, consideraremos drogas adicionais — atenção especial com: inibidores de SGLT2 em pacientes
diabéticos ou com DRC, muito cobrados nas provas; hidralazina e nitrato principalmente em afrodescendentes; ivabradina para
pacientes com FC > 70 bpm mesmo em betabloqueio; e digoxina para pacientes com fibrilação atrial;
• pacientes com IC avançada podem ser tratados com dispositivos:
• caso possuam QRS largo (BRE) que necessite de “ressincronização”, recebem TRC;
• caso apresentem história de síncope e taquicardia ventricular, recebem CDI.

MED
Sacubitril -
Betabloqueadores valsartana
IECA ou BRA Dapagliflozina/

empagliflozina
Drogas que alteram
Paciente continua
mortalidade na
sintomático ?
ICFER
Hidralazina e
Antagonistas de
nitrato
mineralocorticoide
Ivabradina
Diuréticos para controle de sintomas apenas
t.me/medicinalivre2
proibida venda
Contraindicações ao uso de IECA/BRA:
Potássio sérico > 5,5 mEq/L.
Estenose de artéria renal bilateral ou estenose de artéria renal em rim único.
História de angioedema documentado com uso prévio de IECA (contraindicação a IECA).
Hipotensão sintomática.
Considerar não usar em pacientes com Cr>3 mg/dL.
Gestação.

MED
Refratarie
Refratarie
dade ao
tto clínico
tto clínico
FEVE ≤
EV
35% TRC BRE
BRE Largo
Largo
t.me/medicinalivre2
Ritmo
Ritmo Sinusal
Sinusal
proibida venda
Morte súbita
Refratarie
abortada
dade ao
em TV/FV
tto clínico
IC EV
+ TV
CDI Síncope por
BRE Largo
TV/FV
IC FEVE
Ritmo
≤35% e
Sinusal
síntomas

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda

MED
A tabela abaixo resume os principais efeitos adversos associados às drogas utilizadas no tratamento da IC.
Classe de Drogas Indicação Principais efeitos adversos
ICFER mesmo que assintomática para Hipercalemia, piora de função renal, angioedema,
IECA
redução de mortalidade. tosse e hipotensão.
Para os pacientes que não toleram

BRA Hipercalemia, piora de função renal e hipotensão.
IECA para redução de mortalidade.
ICFER, mesmo que assintomática, BAVs, broncoespasmo, piora da doença arterial

Betabloqueadores
para redução de mortalidade. periférica, hipotensão, bradicardia, disfunção erétil.
ICFER sintomática para redução de Ginecomastia, hipercalemia, piora de função renal e

Espironolactona
mortalidade. hipotensão.
ICFER sintomática, refratária à terapia Hipercalemia, piora de função renal, angioedema,

Sacubitril-valsartana
tripla. tosse e hipotensão.
t.me/medicinalivre2
ICFER sintomática, apesar do uso de
terapia tripla otimizada, sinusal e com
proibida venda
Ivabradina Bradicardia.
FC≥70bpm. ICFER com ritmo sinusal
em pacientes que não tolerem BB.
Inibidores da SGLT2 ICFER sintomática, apesar do uso de

Infecções geniturinárias, cetoacidose euglicêmica e
(dapagliflozina/ terapia tripla em diabéticos ou não
hipovolemia.
empagliflozina) diabéticos.
ICFER sintomática, apesar do uso de

terapia tripla, principalmente em Hipotensão, cefaleia (nitrato), lúpus medicamentoso
Nitrato + hidralazina
afrodescendentes. Em substituição ao (hidralazina).
IECA/BRA em pacientes intolerantes.
ICFER sintomática, apesar do uso de Intoxicação digitálica (sintomas gastrointestinais,

Digoxina terapia tripla otimizada. Pacientes prostração, xantopsia -visão amarelada, BAV,
com ICFER e fibrilação atrial. extrassístoles).
Para controle de sintomas de Desidratação, hipotensão, hipocalemia,

Furosemida
congestão. hipomagnesemia e ototoxicidade.
Para controle de sintomas de Hipotensão, hiperuricemia (crise de gota)

Tiazídicos
congestão e hipertensão. hiperglicemia e hiponatremia.

MED
1.2.3 IC DESCOMPENSADA
O primeiro passo no manejo dos casos de IC descompensada consiste na classificação do perfil hemodinâmico do paciente, que analisa
sinais de congestão e de hipoperfusão.
t.me/medicinalivre2
proibida venda
A classificação é essencial justamente para guiar o tratamento do paciente.
! PARA FACILITAR: grave que o paciente bem perfundido e congesto deverá ser “secado” com diuréticos e receberá vasodilatadores
para melhorar sua dispneia e a pré-carga do coração;
• o paciente frio-úmido ainda não pode ser “secado” porque precisa de medidas para melhora da perfusão — inotrópicos se tiver
uma PA > 90, e vasopressores se hipotenso;
• já o paciente frio-seco precisa receber reposição volêmica de modo a corrigir sua volemia antes de receber tratamento com
inotrópicos.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
1 .3 VALVOPATIAS
Questões sobre valvopatias costumam abordar diretamente os achados semiológicos envolvidos em cada uma delas.

MED
Valvopatia Exame físico Sintomas
Estenose Sopro mesossistólico, ejetivo, em diamante. Hipofonese de B2.

Angina, síncope e dispneia.
aórtica Pulso parvus et tardus.
Insuficiência Sopro holodiastólico, regurgitativo. Pulso em martelo d’água

Dispneia.
aórtica ou de Corrigan. Pressão de pulso aumentada, ictus desviado.
Sopro diastólico com reforço pré-sistólico em ruflar, B1 e B2 Dispneia, hemoptise, rouquidão

Estenose mitral
hiperfonéticas, estalido de abertura. e disfagia.
Insuficiência
Sopro holossistólico, regurgitativo. B1 hipofonético. Dispneia.
mitral (IM)
Os mesmos da IM. Sintomas

Prolapso valvar
Sopro mesotelessistólico, clique mesossistólico. gerais: taquicardia, desconforto,
mitral (PVM)
palpitações – sd. do PVM.
t.me/medicinalivre2
Estenose Sopro igual ao da estenose mitral, porém que aumenta com
Sinais e sintomas de IC direita.
tricúspide inspiração profunda. Sinal de Kussmaul.
proibida venda
Sopro igual ao da insuficiência mitral, porém que aumenta
Insuficiência
com inspiração profunda. Onda V gigante no pulso venoso Sinais e sintomas de IC direita.
tricúspide
jugular.
1.4 ACLS
Este tópico requer atenção redobrada para o aluno com foco nas provas da USP-SP e USP-RP; de início, revise os principais ritmos
observados no ECG nas emergências cardiológicas.
Taquicardia ventricular: taquicardia regular, QRS alargado e com frequência muito elevada.

MED
Fibrilação ventricular: ondulações muito rápidas e desorganizadas.
Figura 19. Ritmos chocáveis na PCR (Fonte: Shutterstock).
t.me/medicinalivre2
Figura 22. AESP pode ser qualquer ritmo organizado ou semiorganizado que não produza pulso palpável (Fonte: Shutterstock).
proibida venda
Figura 24. Linha reta na monitorização (Fonte: Shutterstock).
1.4.1 MANEJO DA PCR

O algoritmo da PCR é assunto frequente de questões nas provas de Residência. Atenção com alguns conceitos iniciais:
• analisar se o ritmo analisado é chocável ou não;
• a epinefrina é administrada no primeiro ciclo se ritmo não chocável, e no segundo, caso chocável;
• a amiodarona é indicada apenas nos ritmos chocáveis, de modo alternado à epinefrina;
• os 5Hs e 5Ts devem sempre ser analisados nos casos de PCR, sobretudo por ritmo não chocável!

MED
Os choques serão
aplicados:
- Em modo assincrônico
(desfibrilação)
- Com carga máxima:
200 j (bifásico), Considerar VA avançada
360 j (monofásico)
SIM
- RCP 2 Minutos
CHOQUE! Ritmo CHOQUE! - RCP 2 Minutos Ritmo CHOQUE! Ritmo
RCP SIM SIM - Amiodarona 300mg
chocável? - Epinefrina a chocável? chocável?
2 minutos - Repetir 150mg em
FV/TV cada 3-5 min FV/TV FV/TV
3-5 min
NÃO NÃO NÃO
SIM
- RCP 2 minutos
PCR Ritmo
- Epinefrina 1mg a cada 3-5 min
Chame ajuda chocável?
FV/TV NÃO - Verificar causas reversíveis 5h 5t 5Hs 5Ts
e inicie a RCP
Hipovolemia Tamponamento cardíaco

Hipóxia Tensão no tórax (pneumotórax)
Hipo ou hipercalemia Tromboembolismo pulmonar
Hipotermia Tóxicos
Hidrogênio (Acidose) -H+ Trombo na coronária (Infarto)
t.me/medicinalivre2
1.4.2 TORSADES DES POINTES
proibida venda
O ritmo torsades des pointes recebe tratamento diferente da PCR. Note que o paciente, se estável, receberá magnésio! E caso instável,
será tratado com desfibrilação, diferentemente do que ocorre com taquicardias ventriculares com pulso e estáveis, como relembraremos a
seguir.
Figura 31. Taquicardia ventricular polimórfica do tipo Torsades des Pointes (TdP). (fonte: Shutterstock).

MED
TV polimórfica (FC > 200bpm)

Mudança cíclica do QRS
Desfibrilação 200J
Autolimitada e recorrente
Tratamento:
Instável hemodinamicamente
TORSADES DE POINTES
Associada à QT
longo
Fatores
predisponentes Tratamento: Correção dos fatores
Estável hemodinamicamente predisponentes
Distúrbios Drogas que Sulfato de Magnésio 50%

eletrolíticos prolongam o QT 1-2g em 5-20min
MP transvenenoso
Em caso de bradicardia
t.me/medicinalivre2
proibida venda
1.4.3 BRADIARRITMIAS
Começando o tema das bradiarritmias, é essencial saber reconhecer os diferentes tipos de bloqueio atrioventricular.
• BAV de 1º grau: ocorre um atraso maior e fixo na condução atrioventricular, porém todo estímulo atrial atinge os ventrículos.
Dessa forma, será caracterizada por aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos);

MED
BAV de 1º grau: aumento do intervalo PR (>200ms ou 5 quadradinhos). Todas as ondas P geram QRS.
• BAV de 2º grau Mobitz II: a falha de condução é inesperada. Está associado ao distúrbio de condução no feixe de His e, com
isso, denota pior prognóstico (bloqueio mais distal). Existe também o BAV avançado, em que a condução atrioventricular está
bloqueada de maneira fixa (2:1, por exemplo);
BAV de 2º grau Mobitz II: há uma falha de condução inesperada. O intervalo PR é fixo.
t.me/medicinalivre2
• BAV de 2° grau: nesse caso, já ocorrem falhas de condução do átrio para o ventrículo. É subdividido em 2 tipos:
• BAV de 2° grau Mobitz I (Wenckebach): ocorre aumento progressivo do intervalo PR até ocorrer falha de estimulação
proibida venda
ventricular (uma onda P não gera um QRS). Nesse caso, o ritmo é irregular e o intervalo entre duas ondas R vai reduzindo
progressivamente até a pausa. Essa redução do intervalo RR ocorre porque o QRS atrasado irá “invadir” o próximo ciclo
cardíaco, reduzindo o tempo de diástole e, por fim, o enchimento ventricular. Com isso, à ausculta, observaremos redução
progressiva da intensidade de B1 até ocorrer a “falha”.
BAV de 2º grau Mobitz I: há aumento progressivo do intervalo PR até surgir uma falha na condução atrioventricular. O intervalo RR vai
reduzindo progressivamente.
• BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT): não existe qualquer relação da atividade atrial com a ventricular. Nenhum estímulo atrial
chega ao ventrículo! Com isso, o ventrículo assume despolarização própria. Essa despolarização pode ser por escape juncional
(QRS estreito) ou idioventricular (QRS largo). Quanto mais largo o QRS, mais distante da junção atrioventricular e pior o
prognóstico. O QRS largo não responde à estimulação autonômica. Então, se o paciente fizer alguma atividade física, o sistema

MED
autonômico será incapaz de promover aumento da frequência cardíaca necessária e o paciente pode apresentar quadro de
síncope.
BAV de 3º grau: a onda P não tem qualquer relação com o QRS. Observe que a atividade atrial é mais rápida que a atividade ventricular
e ambas são regulares.
t.me/medicinalivre2
1.4.4 MANEJO
IDENTIFIQUE E TRATE A CAUSA BASE
O manejo das bradiarritmias, assim Monitoração contínua
BRADIARRITMIA
proibida venda
Oxigênio suplementar (se hipoxemia)
como da PCR e das taquicardias, precisa estar INSTÁVEL
Veia (acesso venoso calibroso)
na ponta da língua na hora da prova. Observe ECG
que, nas bradiarritmias, começaremos
buscando a causa base do quadro; em
seguida, analisaremos se o paciente possui
INSTABILIDADE PERSISTENTE?
instabilidade — os “4 Ds” (diminuição de Diminuição da pressão
pressão, diminuição de nível de consciência, Diminuição do nível de consciência
Monitoração e observação Dor torácica
dor torácica e dispneia); em seguida, NÃO Dispneia (insufiência cardíaca)
tentaremos o tratamento com atropina até
3 vezes e, se ineficaz, indicaremos marca- SIM
passo e/ou vasopressores.

ATROPINA IV
0,5mg IV a cada 3-5min
Dose m´xima: 3mg
SE INEFICAZ
Marcapasso ou transcutâneo
ou
Infusão de dopamina
Marcapasso transvenoso (2-20mcg/Kg/min)
ou
Infusão de adrenalina
(2-10mcg/min)

MED
1.4.5 TAQUICARDIAS
À primeira vista, pode parecer complexo reconhecer o tipo de taquicardia, porém analisar alguns aspectos chaves da arritmia levará
você ao diagnóstico correto dela. Grave que os fatores essenciais para classificá-las são a largura do QRS e a regularidade da arritmia.
TAQUICARDIA
QRS largo
QRS estreito
(≥120ms)
(<120ms)
Regular Irregular Regular

Irregular
Presença de Mudança Presença de

Fibrilação Ausência de onda delta cíclica do QRS onda delta
atrial onda P
FA + WPW Torsades TAV

TAM TRN
de pointes antidrômica
t.me/medicinalivre2
Flutter Presença de
atrial com BAV onda P
proibida venda
variável
Critérios de
Brugada
Frequência atrial > Frequência atrial =
Frequência ventricular Frequência ventricular
TV
Flutter Intervalo Intervalo

atrial RP curto (RP>PR) RP longo (RP>PR) TSV com
aberrância
TA RP < 70ms RP > 70ms TRN
incomum,
TAV lenta, TA
TRN TRN, TAV, TA

MED
Tenha atenção especial com as arritmias demonstradas na imagem abaixo, que são as mais frequentemente abordadas pelas provas.
t.me/medicinalivre2
proibida venda
1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS

! PARA FACILITAR: Os dois pontos essenciais para saber manejar as taquicardias são reconhecer se se trata de taquicardia regular com
QRS estreito ou regular de QRS largo, e se o paciente se encontra com estabilidade hemodinâmica — memorize os “5 Ds” da instabilidade:
dor torácica, dispneia, diminuição de pressão e diminuição de nível de consciência. Ambos os tipos de taquicardia receberão cardioversão
sincronizada se instáveis; caso estáveis, o manejo é diferente:

MED
• se QRS estreito e regular, a sequência é manobra vagal — adenosina — betabloqueador;

• se QRS largo e regular, lembre-se da amiodarona!
Obs.: como demonstra o fluxograma, podemos tentar adenosina nesses casos antes de partir para a amiodarona, porém esse conceito
não costuma ser abordado em provas! Guarde que só podemos fazer isso por se tratar de ritmo regular — se irregular, essa conduta é
contraindicada!
TAQUICARDIA REGULAR QRS ESTREITO
SIM NÃO
Estável hemodinamicamente?
Manobra vagal Cardioversão

elétrica 50 - 100J
Se ineficaz
Adenosina IV
Se ineficaz Se ineficaz
t.me/medicinalivre2
Verapamil ou Betabloqueador
Diltiazem IV IV
proibida venda
Se ineficaz
1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA

! PARA FACILITAR: É essencial saber as cargas utilizadas na cardioversão e na desfibrilação, já cobradas diretamente em questões de
diversas provas de Residência; guarde que a desfibrilação é aplicada em situações mais graves e, assim, que requerem dose maior, de 200 J; a
cardioversão sincronizada, assim, fica com cerca de metade da dose da desfibrilação, começando com 100 J. As pequenas diferenças de carga
inicial da cardioversão se QRS estreito regular ou irregular não costumam ser abordadas nas provas!
Taquiarritmia Carga no desfibrilador bifásico Cardioversão ou desfibrilação?
QRS estreito e regular 50 – 100J Cardioversão sincronizada
QRS estreito e irregular 120-200J Cardioversão sincronizada
QRS largo e regular 100J Cardioversão sincronizada
QRS largo e irregular 200J Desfibrilação

MED
1 .5 FIBRILAÇÃO ATRIAL
Terminado o manejo agudo das taquiarritmias, partiremos para aquelas cujo cuidado ambulatorial é cobrado nas provas! Entre elas, de
longe, a fibrilação atrial requer a maior atenção, sendo a favorita nos exames de Residência.
1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL
Os principais conceitos cobrados pelas provas consistem na indicação de anticoagulação sistêmica para os pacientes com fibrilação
atrial. Aqui, entram dois importantes escores: CHA2DS2VASc, que aborda a indicação de anticoagulação; e HAS-BLED, que indica o risco de
sangramento.
! PARA FACILITAR: As provas não costumam cobrar a memorização dos escores em si, porém note que ambos incluem, essencialmente,
comorbidades e diversos fatores de risco cardiovascular: hipertensão, diabetes, vasculopatia prévia… Assim, na prova, geralmente o avaliador
descreverá caso clínico de paciente com diversas comorbidades caso o intuito seja indicar anticoagulação; e, diferentemente, paciente jovem,
praticamente sem problemas de saúde caso o intuito seja não indicar a anticoagulação sistêmica.
t.me/medicinalivre2
CHA2DS2VASc
proibida venda
C: Insuficiência Cardíaca. 1 ponto
H: Hipertensão. 1 ponto
A: Age - Idade ≥ 75 anos. 2 pontos
D: Diabetes mellitus. 1 ponto
S: Stroke – AVE ou AIT. 2 pontos
V: Vasculopatia – IAM prévio, doença arterial periférica e placas na aorta. 1 ponto
A: Age - Idade entre 65-74 anos. 1 ponto
Sc: Sex category - Sexo feminino. 1 ponto
A tomada de conduta, baseada nesse escore, quanto à anticoagulação crônica, seguirá o direcionamento apontado na tabela abaixo.
Essa decisão independe da estratégia de reverter ou não a arritmia.

MED
Valor do escore CHA2DS2VASc: Decisão:
Escore: 0 Não anticoagular.
Escore: 1 ponto Considerar individualmente a possibilidade de anticoagular.
Escore ≥ 2 pontos Anticoagular.
HASBLED
H: Hipertensão descontrolada (PAS ≥ 160 mmHg). 1 ponto
A: Alteração hepática ou renal. 1 ponto cada
t.me/medicinalivre2
S: Stroke – AVE. 1 ponto
proibida venda
B: Bleeding – sangramento prévio ou predisposição a sangramento. 1 ponto
L: Labilidade do RNI. 1 ponto
E: Elderly – Idade ≥ 65 anos. 1 ponto
D: Drogas que interfiram na varfarina ou uso de álcool. 1 ponto cada

Insuficiência renal: transplante renal, doença renal crônica dialítica, Cr > 2,3 mg/dl; Insuficiência hepática: cirrose hepática, elevação de bilirrubina acima de 2x, elevação
de TGO ou TGP acima de 3x; Labilidade do RNI: valor instável, alto ou com pouco tempo de nível terapêutico (< 60% do tempo); Drogas que interferem na Varfarina:
AINES e antiplaquetários.
1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA

Diversos pacientes com fibrilação atrial receberão os NOACs (novos anticoagulantes orais), porém muitos receberão tratamento com
cumarínicos (ex.: varfarina), seja por possuírem indicações particulares ou pela disponibilidade dos primeiros. Esses pacientes estão sob
risco de intoxicação cumarínica, manifestada pelo alargamento do valor do RNI e por sangramentos, e as provas frequentemente abordam a
conduta nesses casos.
! PARA FACILITAR: Memorize os seguintes pontos-chave: os pacientes com sangramento grave requerem tratamento imediato,
preferencialmente com complexo protrombínico; se sangramento leve, podemos administrar vitamina K endovenosa; se sem sangramento,
guarde os valores de RNI > 4,5 para suspender varfarina e considerar vitamina K via oral, com mais forte indicação de vitamina K via oral se
maior que RNI > 10.

MED
Intoxicação
cumarínica
Presença de
sangramento
sim não
Sangramento
Valor RNI
grave?
t.me/medicinalivre2
sim não
3 - 4,5 4,5 - 10 >10
risco
proibida venda
Descontinuar
de morte a varfarina e
considerar
vitamina K oral
ou venosa em Suspender a
doses baixas Diminuir dose varfarina e Suspender
(<2,5mg); da varfarina ou
reiniciar varfarina reiniciar após varfarina e dar
sim não ou omitir 1 dose. controle em dose vitamina k 5-10 mg
com dose menor.
menor; considerar oral ou venosa;
Suspender o uso Suspender o uso dar vitamina K reiniciar verfarina
de varfarina, de varfarina, oral ou venosa quando RNI
administrar administrar
vitamina K 10mg EV; vitamina K 5-10mg em dose baixa terapêutico.
caso seja um venosa; considerar (<2,5 mg) se
sangramento administrar houver alto
com complicação complexo risco de
considerada uma protrombínico, se sangramento
emergência, fazer não houver à e baixo risco
transfusão de disposição,
complexo plasma fresco de fenômenos
protombínico, tromboembólicos.
se não houver à
disposição,
plasma fresco.
1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA

Assunto querido da banca da USP-SP. Nas questões, se o paciente estiver instável, será abordado segundo o fluxograma do ACLS. Se
estável, será preciso recordar as indicações de possível cardioversão.
! PARA FACILITAR: Grave as 3 indicações de possibilidade de cardioversão: início de sintomas < 48h; ecocardiograma transesofágico
sem trombose; paciente anticoagulado há pelo menos 3 semanas. Caso o paciente não possa receber cardioversão, grave que deverá receber
anticoagulação e, possivelmente, nova avaliação com ecocardiografia em 3 semanas, de modo a avaliar novamente a possibilidade de
cardioversão.

MED
SIM
POSSO CARDIOVERTER!
Início dos sintomas
marcadamente < 48h
Realizar cardioversão química e/ou
ou elétrica e anticoagular
ou
Ecocardiograma Controlar a frequência cardíaca
Paciente transesofágico sem e anticoagular
estável evidências de trombos
ou
Paciente anticoagulado
há pelo menos NÃO POSSO
Fibrilação/Flutter atrial 3 semanas CARDIOVERTER!
NÃO
com FC > 100 BPM
na emergência Controlar a frequência
cardíaca e anticoagular
Paciente instável:
DEVO CARDIOVERTER!
• Diminuição da pressão:
PA< 90/60
• Dor torácica típica Cardioversão
• Diminuição da elétrica imediata
consciência e anticoagulação
• Dispneia
t.me/medicinalivre2
proibida venda
1.6 DOR TORÁCICA
Dentro da cardiologia, o tema dor torácica é abordado sobretudo no contexto da dor aguda e das síndromes coronarianas. Porém,
alguns conceitos sobre a investigação ambulatorial da doença arterial coronariana podem aparecer em sua prova. Entre eles, destacam-se a
indicação dos exames corretos nos casos de coronariopatia já definida.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos:
• o cateterismo imediato é indicado para pacientes graves (angina CCS III ou IV, sobreviventes de morte súbita), com teste
funcional indicativo de alto risco;
• os pacientes com probabilidade considerável de coronariopatia, porém sem as indicações acima, serão avaliados com testes
funcionais → teste ergométrico, ecoestresse, ou cintilografia miocárdica — recorde-se de que o teste ergométrico não pode ser
realizado se o paciente possui bloqueios que impeçam a adequada interpretação do exame;
• os pacientes com história duvidosa para coronariopatia são avaliados com angio-TC de coronárias — não confunda esse exame
com a TC para avaliação de escore de cálcio, utilizada para classificação de risco cardiovascular!

MED
DOR TORÁCICA CRÔNICA
Angina CCS III ou IV; sobrevivente de morte súbita
NÃO: teste funcional SIM: cateterismo direto
Diagnóstico duvidoso Teste não é de alto risco Teste de alto risco
Angio-TC de coronárias Otimizar tratamento

clínico
t.me/medicinalivre2
proibida venda
Melhora dos sintomas Sintomas refratários
Manter tratamento clínico Cateterismo
O escore de Diamond-Forrester auxilia na avaliação da probabilidade de coronariopatia em pacientes com dor torácica crônica. As
bancas não costumam avaliar os valores-corte de probabilidade; vale a pena fixar o nome do teste e sua utilidade principal, lembrando que
valores de probabilidade intermediária a alta são indicativos de necessidade de teste não invasivo ou de cateterismo para diagnóstico de
coronariopatia.
Avaliar diagnósticos
alternativos
< 10% = BAIXA PROBABILIDADE
Considerar TNI*
PROBABILIDADE DE
CORONARIOPATIA PELO DE 10 A 90% = PROBABILIDADE TNI*
INTERMEDIÁRIA
ESCORE DE DIAMOND-PORRESTER
TNI* para avaliação

> 90% = ALTA PROBABILIDADE prognóstica e / ou
cateterismo

MED
Diag. alternativos
DOR NÃO ANGINOSA:

H / M < 50 ANOS
Considerar TNI*
DIAMOND-FORRESTER O RESTANTE TNI*
ANGINA TÍPICA: TNI* para avaliação

H > 50 ANOS prognóstica e / ou
M > 60 ANOS cateterismo
1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
t.me/medicinalivre2
Neste tópico, lembre-se de gravar as indicações de tratamento com angioplastia ou cirurgia.
proibida venda
! PARA FACILITAR: Lembre-se de 3 indicações para cirurgia: lesão de tronco de coronária esquerda; multiarterial; e lesão biarterial
envolvendo a artéria descendente anterior. Nos demais casos, em geral, a indicação é de angioplastia.
Geralmente angioplastia. Exceções:
Lesão uniarterial 1. Lesão de TCE (tronco de coronária esquerda)

2. Lesão de DA proximal (individualizar)
3. Paciente passará por outros procedimentos
cirúrgicos (ex: troca valvar)
Lesão de TCE ou
Cirurgia é a escolha na maioria dos casos
multiarterial
1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Tema muito frequente nas questões de cardiologia. Aqui, dedique sua atenção para decorar a relação entre as artérias coronárias, a
parede muscular do coração e a derivação ventricular correspondente a ela no coração.

MED
Artéria coronária Ramos Irrigação
- Artéria descendente anterior (DA)

Tronco da coronária esquerda
- Artéria circunflexa (Cx) - Ventrículo esquerdo
(TCE)
- Ramo intermédio (33% dos casos)
- Diagonais - Parede anterior do VE

Artéria descendente anterior
- Septais - Músculo papilar anterolateral
- Marginais - Parede lateral e posterolateral do VE

Artéria circunflexa
- Nó sinusal (40%) - Músculo papilar anterolateral
- Artéria do cone
- Marginal agudo
- Ventrículo direito
- Nó sinusal (60%)
Artéria coronária direita - Parede inferior do VE
- Nó atrioventricular (90%)
- Músculo papilar posteromedial
t.me/medicinalivre2
- Descendente posterior
- Ventricular posterior
proibida venda
Tabela 5. Análise topográfica no eletrocardiograma.
V1, V2 e V3 – anterosseptal
V1 a V4 – anterior
Parede anterior V3 e V4 ou V3, V4 e V5 – anterior localizada
V4 a V6, DI e avL – anterolateral
V1 a V6, DI e avL – anterior extenso
V5 e V6 – lateral baixa
Parede lateral
DI e avL – lateral alta
Parede inferior DII, DIII e avF
Parede dorsal* V7, V8 e V9
Parede livre do ventrículo direito V3R, V4R (derivações direitas)

*O termo “dorsal” indica acometimento lateral com estudos de ressonância nuclear magnética cardíaca. Mantivemos o termo já que, classicamente, é usado nas provas
e em livros de eletrocardiografia.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Neste tópico, o escore HEART ajuda a definir os pacientes com quadro de dor torácica mais compatível com etiologia coronariana; o
escore em si não costuma ser cobrado nas provas de Residência, porém recordar alguns de seus componentes pode ajudá-lo a reconhecer
casos clínicos típicos de síndromes coronarianas agudas.

MED
HEART SCORE
- Altamente suspeita - 2 pontos

História - Moderadamente suspeita - 1 ponto
- Pouco suspeita -0 ponto
- Depressão significativa do segmento ST - 2 pontos
ECG - Distúrbios de repolarização inespecíficos - 1 ponto
- Normal - 0 ponto
≥ 65 anos 2 pontos
Anos (idade) ≥ 45 anos e < 65 anos 1 ponto
< 45 anos 0 ponto
≥ 3 ou história de doença aterosclerótica 2 pontos
Risco (fatores*) 1 ou 2 1 ponto
nenhum 0 ponto
≥ 3x o limite da normalidade 2 pontos
Troponina 1 a 3x o limite da normalidade 1 ponto
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abaixo do limite da normalidade 0 ponto
*Fatores de risco: hipercolesterolemia, hipertensão, obesidade, tabagismo, história familiar de DAC precoce
proibida venda
Escore 0-3: Chance de eventos = 2,5% → alta hospitalar
Escore 4-6: Chance de eventos = 20,3% → Internar para observação clínica
Escore 7-10: Chance de eventos = 72,7% → Cateterismo precoce
Observe que o diagnóstico da síndrome coronariana aguda envolve: história + exame físico + ECG < 10 min + troponina +/- avaliação do
HEART escore — atenção especial para as condutas indicadas em caso de diagnóstico duvidoso, que podem ter indicação de internação para
realização de estratificação não invasiva.

MED
PACIENTE COM DOR TORÁCICA AGUDA: SUSPEITA DE SCA
HISTÓRIA + EXAME FÍSICO + ECG < 10 MIN / TROPONINA / HEART score
ECG normal + ECG anormal +

Troponina US < corte Troponina US > corte SCA de muito alto risco
NOVA DOSAGEM DE TROPONINA US EM 1h
Sem variação da Elevação da

Troponina US Troponina US
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Diagnóstico duvidoso
Sem dor e HEART ≤ 3 ou HEART > 3
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Reavaliação Internação Abordagem
ambulatorial Estratificação não-invasiva hospitalar invasiva imediata
1.6.4 CLASSIFICAÇÃO DE KILLIP-KIMBALL NAS SCA

A classificação de Killip-Kimball é utilizada para categorizar os pacientes com SCA de acordo com a gravidade de seu quadro clínico.
Classificação de Killip-Kimball
Classe I: ausência de sinais de insuficiência cardíaca
Classe II: presença de estertores crepitantes em 50% ou menos, nos pulmões, com galope de 3ª bulha (B3)
Classe III: edema agudo de pulmão
Classe IV: choque cardiogênico ou hipotensão (pressão arterial sistólica)

MED
1.6.5 DIAGNÓSTICO DO IAM COM SUPRA DE ST

As síndromes coronarianas agudas dividem-se entre angina instável; IAM sem supra de ST; e IAM com supra de ST, o que traz implicações
para o manejo dos pacientes. Observe a diferença na definição de “supradesnivelamento do segmento ST” de acordo com a idade e sexo do
paciente.
Critérios para caracterizar o supradesnivelamento do segmento ST
Se homem ≥ 40 anos: supra de ST ≥ 2 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.

Se homem < 40 anos: supra de ST ≥ 2,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
Se mulher: supra de ST ≥ 1,5 mm em V2 e V3 ou ≥ 1 mm nas demais derivações.
1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

1.6.6.1 MANEJO FARMACOLÓGICO
Neste tópico, vale dedicar atenção a alguns detalhes sobre os antiagregantes e anticoagulantes escolhidos em diversas situações, que
t.me/medicinalivre2
têm sido cobrados nas provas de Residência Médica.
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SCA DEFINIDA
AAS 300 MG - mastigado
CATE < 2h (muito alto risco) CATE < 24h CATE > 24h Tratamento conservador
HNF (emergência ou SH) HNF ou enoxaparina Enoxaparina Enoxaparina

ou fondaparinux ou fondaparinux ou fondaparinux
Não pré-tratar
(2º antiagregante na SH) Pré-tratamento Pré-tratamento
2º antiagregante na SH,
preferencialmente
Considerar na SH: inibidor
llb/llla
2º antiagregante na sala:
Pré-tratamento (anatomia desconhecida) - Prasugrel 60 mg
- Ticagrelor 180 mg - Ticagrelor 180 mg
- Clopidogrel 600 mg (se ICP) - Clopidogrel 600 mg (se ICP)
- Clopidogrel 300 mg (se tratamento conservador) - Clopidogrel 300 mg (se tratamento conservador)

MED
Clopidogrel Prasugrel* Ticagrelor
Dose de ataque 300 a 600 mg** 60 mg 180 mg

Dose de manutenção 75 mg 1x/dia 10 mg 1x*** 90 mg 12/12h
Mecanismo de ação Inibição irreversível Inibição irreversível inibição reversível
Pró-droga Pró-droga Droga ativa
Aprovado para utilização em:

SIM NÃO NÃO
• Reperfusão química
SIM SIM SIM
• Reperfusão percutânea
SIM NÃO NÃO
• Sem terapia de reperfusão
*Evitar em idosos > 75 anos, peso < 60kg e pacientes com AVC ou AIT.
** 300 mg no caso de reperfusão química (em idosos > 75 anos não fazer dose de ataque) e 600 mg no caso de reperfusão (independentemente da idade).
*** Se o peso for < 60kg ou idade ≥ 75 anos, considerar 5 mg ao dia.
! PARA FACILITAR: Grave que o paciente que receberá tratamento precoce com CATE deve, preferencialmente, receber o 2º antiagregante
na sala de hemodinâmica; observe a diferença de dose de clopidogrel indicada caso a indicação seja de intervenção coronariana percutânea
(600 mg) ou de tratamento conservador (300 mg); lembre-se da contraindicação de prasugrel em idosos > 75 anos, peso < 60 kg e história de
t.me/medicinalivre2
AVC ou AIT.
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1.6.6.2 MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST
Neste tópico, é essencial memorizar os tempos definidores da indicação de intervenção coronariana percutânea ou de tratamento com
fibrinolítico.
! PARA FACILITAR: Note que, em hospitais com hemodinâmicas, somos mais “exigentes” com o tempo porta-balão, já que a
hemodinâmica já está no próprio hospital (90 min); caso seja necessário transferir o paciente, “toleramos” 30 min a mais, com 120 min no
total. Lembre-se também de que a terapia fibrinolítica pode ser indicada até 12h após o início dos sintomas.
ICP primária
SIM
Hospital COM Tempo até ICP
Fibrinolítico em
hemodinâmica < 90 min? NÃ
O até 30’
IAM com supra de ST
Transferir para
Tempo de SIM ICP primária
Hospital SEM
transferência
hemodinâmica
< 120min? NÃ Fibrinolítico em
O
até 30’
Tempos do IAM com supra de ST

Tempo porta-ECG: < 10 minutos
Tempo porta-agulha: < 30 minutos
Tempo porta-balão: < 90 minutos (se necessitar tranferência, < 120 minutos)

MED
A terapia fibrinolítica é indicada nos pacientes com diagnósticos de IAM com supra de ST que se apresentam nas primeiras 12 horas
do início dos sintomas e nos quais não foi possível a realização de ICP primária dentro de 120 minutos após o diagnóstico. Pacientes
com sintomas típicos e persistentes, na presença de BRE novo ou presumivelmente novo, também são considerados elegíveis.
1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA

Trata-se do principal assunto a ser memorizado no que se refere à terapia fibrinolítica do IAM. Dedique atenção especial às
contraindicações absolutas e aos valores de PA que contraindicam o tratamento com fibrinolíticos.
Se tem um assunto que você precisa saber sobre os fibrinolíticos é esse! A tabela a seguir é tão importante que merece duas corujinhas:
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Contraindicações ao uso de fibrinolíticos
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Absolutas
• Qualquer sangramento intracraniano prévio.
• Dano ou neoplasia no sistema nervoso central.
• Sangramento ativo (exceto menstruação).
• Acidente vascular cerebral isquêmico nos últimos três meses.
• Trauma importante em rosto ou cabeça nos últimos três meses.
• Malformação arteriovenosa cerebral conhecida.
• Suspeita de dissecção de aorta.
• Discrasia sanguínea.
Relativas
• Acidente vascular cerebral isquêmico há mais de três meses.
• Uso de estreptoquinase há mais de cinco dias.
• Alergia à estreptoquinase.
• Gestação.
• Uso de anticoagulantes orais.
• Pressão arterial sistólica > 180 mmHg.
• Pressão arterial diastólica > 110 mmHg.
• Punções vasculares não compressíveis.
• Úlcera péptica ativa.
• Ressuscitação cardiopulmonar traumática ou superior a 10 minutos.
• Cirurgia nas últimas três semanas.

MED
1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO

Trata-se dos sinais clínicos, laboratoriais e de ECG indicativos de trombólise bem-sucedida no IAM com supra de ST.
Critérios de reperfusão após trombólise química

Redução do supra do segmento ST > 50% em 60 a 90 minutos
Melhora da dor
Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado)
Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica (troponina e CK- MB)
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1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM
Alguns pacientes com IAM podem evoluir com complicações mecânicas, que cursam com elevada mortalidade. Observe que CIV e
ruptura de parede livre do VE associam-se sobretudo ao IAM de parede anterior, diferentemente da insuficiência mitral aguda.
COMUNICAÇÃO INSUFICIÊNCIA MITRAL RUPTURA DE PAREDE

VARIÁVEIS
INTERVENTRICULAR AGUDA LIVRE DO VE
Idade de apresentação 63 anos 65 anos 69 anos
Dias após o IAM 3 a 5 dias 3 a 5 dias 3 a 6 dias
IAM de parede anterior 66% 25% 50%
Sopro cardíaco 90% 50% 25%
- Jato regurgitante
- Folheto mitral solto - Derrame pericárdico
Ecocardiograma Shunt E  D
(ruptura de cordoalha ou - Local da ruptura
músculo papilar)
Equalização das pressões
Monitorização hemodinâmica Salto oximétrico Onda V gigante
(tamponamento cardíaco)
Mortalidade com tratamento clínico 90% 90% >90%

MED
1 .7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
Resumimos esse tópico com o fluxograma abaixo. Enfoque, nesse ponto, os seguintes fatores: a diferença de manejo entre dissecção
Stanford A e Stanford B; e os valores de FC e de PA objetivados no manejo clínico dessa condição.
DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA
MOV*+ Tratamento Clínico Inicial Objetivo: FC < 60 bpm
Morfina + Betabloqueador Objetivo: PA sistólica 100 - 120mmHg
Após betabloqueio adequado
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Nitroprussiato de sódio
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Dissecção Stanford A Dissecção Stanford B
(Envolve a aorta ascendente) (Não Envolve a aorta ascendente)
• Isquemia de órgãos
• Ruptura da aorta
Complicada? • Progressão da dissecção
• Dor persistente
Cirurgia de emergência
NÃO SIM
Tratamento Clínico Tratamento Cirúgirgico

*MOV: Monitorização, Oxigenioterapia, “Veia”
(acesso venoso periférico)

MED
CLASSIFICAÇÃO DA DISSECÇÃO DE AORTA
Stanford
- Tipo A: dissecções que envolvem a aorta ascendente; e
- Tipo B: dissecções que não envolvem a aorta ascendente (acometimento apenas da aorta descendente após a
emergência da artéria subclávia esquerda).
DeBakey
- Tipo 1: origem na aorta ascendente estendendo-se até a aorta descendente;
- Tipo 2: confinada à aorta ascendente;
- Tipo 3: origem na aorta descendente com extensão distal e, raramente, retrógrada, podendo atingir a ascendente:
Tipo 3a: limitada à aorta torácica; e
Tipo 3b: extensão abaixo do diafragma.
Descritiva
- Proximal: inclui DeBakey I e II e Stanford A;
- Distal: inclui DeBakey III e Stanford B.
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CAPÍTULO
2.0 DERMATOLOGIA
2.1 ONCODERMATOLOGIA
Tema dermatológico favorito das bancas! Memorize a diferença de apresentação clínica entre carcinoma basocelular e carcinoma
espinocelular, bastante explorada nas provas
DIFERENÇAS ENTRE CARCINOMAS
Característica Carcinoma basocelular Carcinoma espinocelular
2º tumor maligno mais comum. É o mais comum

Epidemiologia Tumor maligno mais comum.
em transplantados.
Clínica Brilho perolado e telangiectasias. Tumor mais queratósico e infiltrado.
Exposição solar crônica (pele com intenso
Tipo de exposição solar Exposição solar intermitente.
fotodano).
Não se origina de lesão
Lesão precursora Ceratose actínica, úlceras, queimaduras, cicatrizes.
percursora.
Raro (cerca de 5%) – maior em lábios e cicatrizes/
Risco de metástase Muito raro.
úlcera.

MED
2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA

O fluxograma abaixo sintetiza as etapas essenciais do
Suspeitar de melanoma (ABCDE)
diagnóstico do melanoma. Atenção para reconhecer, na questão, a
suspeita, indicada pelo “ABCDE do melanoma”; lembre-se de que a
Biópsia excisional (1 a 3mm)
biópsia excisional é realizada com margens mínimas, de 1-3 mm e
de que, após a biópsia, com base no Breslow, as margens cirúrgicas
devem ser ampliadas.
Ampliar margens
A tabela abaixo associa os valores do Breslow (a espessura
do melanoma na biópsia) à margem que deverá ser ampliada.
! PARA FACILITAR: Memorize que melanoma in situ recebe
Avaliação linfonodal
ampliação de 5 mm; para os demais casos, a ampliação corresponde
ao número do Breslow, porém em centímetros: se Breslow < 1 mm,
amplia-se 1 cm; se 1-2 mm, amplia-se 1-2 cm; e a partir de 2 mm, Exames de imagens
amplia-se 2 cm.
ÍNDICE DE BRESLOW MARGEM
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Melanoma in situ 5mm
<1mm 1cm
proibida venda
1-2mm 1-2cm
2-4mm 1-2cm
X 2cm
INDICAÇÕES DE PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA
Índice Comentário
Índice de Breslow > ou igual a 1mm. Pesquisa indicada.
Índice de Breslow ≥ 0,8 mm com ulceração ou mitose. Pesquisa indicada.
OBS: nesses casos, a conduta é compartilhada com o

Índice de Breslow < 0,8 mm com ulceração ou mitose.
paciente. Não é obrigatória a realização do exame.
2 .2 HANSENÍASE
Este tema é querido sobretudo pela prova da USP-RP! Atenção para os tópicos de classificação, reações da hanseníase e manejo de
contactantes de casos de hanseníase.

MED
A classificação dos casos em pauci ou multibacilares é frequente nas provas.
t.me/medicinalivre2
)
proibida venda
2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS
Neste tópico, atenção para os seguintes pontos: a reação eritematosos e recebe tratamento com talidomida. Não se esqueça
tipo I ocorre sobretudo em paucibacilares, cursa com neurite e de que, em ambas as reações, o tratamento poliquimioterápico
dor, e é tratada com corticoterapia sistêmica; a reação tipo II, deve ser mantido!
que tipicamente ocorre em multibacilares, cursa com nódulos

MED
REAÇÃO TIPO I (REAÇÃO REVERSA) REAÇÃO TIPO II (ERITEMA NODOSO HANSÊNICO)
Imunidade celular Imunidade humoral
Paucibacilares e tipos “instáveis” (DT, DD e DV). Multibacilares (DV e VV).
Reagudização de lesões antigas e surgimento de algumas Surgimento de nódulos eritematosos, dolorosos,

novas lesões. Piora dos sinais neurológicos. Edema de difusamente pelo corpo. Tais nódulos podem ulcerar.
mãos e pés. Edema de mãos e pés.
Espessamento neural, calor e neurite dolorosa. Acometimento neural possível, porém menos frequente.
Sintomas sistêmicos presentes (febre, astenia, artralgia).

Ausência de sintomas sistêmicos.
Leucocitose presente.
Envolvimento de outros órgãos como olhos, rins, fígado e

Ausência de acometimento de outros órgãos.
testículos.
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Prednisona é a droga de escolha. Talidomida é a droga de escolha.
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2.2.3 MANEJO DOS CONTACTANTES
Tema recentemente atualizado pelo Ministério da Saúde que poderá ser cobrado pelas bancas de Residência.
! PARA FACILITAR: Note que todo contactante de hanseníase deve ser avaliado e, caso não possua doença, será seguido por 5 anos
apenas se tiver teste rápido positivo! Note também que o contactante não receberá 1 dose de BCG, apenas, se possuir 2 cicatrizes da vacina!
Contato de hanseníase confirmado
Avaliação dermatoneurológica
Descartado
Confirmado
Teste rápido
Tratamento
Reagente Não reagente
Seguimento anual por 5 anos Vigilência passiva - auto exame

MED
RECOMENDAÇÃO DE APLICAÇÃO DE VACINA BCG EM CONTATOS DE HANSENÍASE
Cicatriz vacinal Conduta
Ausência de cicatriz Uma dose
Uma cicatriz de BCG Uma dose
Duas cicatrizes de BCG Não prescrever
CAPÍTULO
3.0 ENDOCRINOLOGIA
3 .1 . EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS
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3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)
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3.1.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD
! PARA FACILITAR: Note que os critérios diagnósticos da CAD nada mais são do que os componentes de seu nome: “ceto” — sinais de
cetonemia ou cetonúria; “acidose”, demonstrada na gasometria; e “diabética” — glicemia > 250.

MED
3.1.1.2 MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
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Tópico frequentemente abordado na prova da USP-SP. Fique inicial, o sódio deve ser avaliado de modo a corrigir seus níveis na
atento aos seguintes conceitos: o primeiro passo consiste em solução infundida; e o soro glicosado deve ser adicionado à solução
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hidratação venosa; devemos avaliar os níveis de K+ para indicar infundida assim que os níveis de glicemia se tornarem inferiores a
reposição e/ou início de infusão de insulina; após a hidratação 200.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda

MED
O manejo dos casos de CAD em crianças e adolescentes, no que se refere às provas de Residência, é abordado de modo praticamente
igual ao dos adultos.
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3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)

Neste tópico, dedique-se a memorizar a clínica típica e os critérios diagnósticos; quanto ao manejo, para as provas, será, em geral, o
mesmo indicado nos casos de CAD.

MED
3.1.2.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH
! PARA FACILITAR: Assim como no caso da CAD, observe que os critérios diagnósticos do EHH nada mais são do que os componentes
de seu nome.
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3 .2 HIPOGLICEMIA
3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA

É necessário saber a diferença de conduta indicada caso o paciente se encontre alerta e estável, em relação ao paciente com
rebaixamento do nível de consciência.
Tabela 15 – Conduta na hipoglicemia
• Ingerir 15 a 20 gramas de carboidratos;

Paciente alerta e clinicamente estável
• Aferir HGT 15 minutos depois.
• Paciente com acesso venoso:

- 25 mL de glicose a 50%
Paciente com rebaixamento do nível de consciência ou
• Paciente sem acesso venoso:
instabilidade clínica
- Glucagon 0,5 a 1 mg (subcutâneo ou intramuscular);
- Glucagon 3 mg (nasal).
Adaptado de: Hypoglycemia in adults with diabetes mellitus. UpToDate (2021).

MED
3.3 DIABETES MELLITUS
Dentro da endocrinologia, trata-se do tema favorito das provas! Atenção redobrada para os critérios diagnósticos de DM, o manejo
farmacológico e as indicações de insulinoterapia.
3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM

A tabela abaixo resume os critérios diagnósticos de DM. Lembre-se de que são necessários 2 testes alterados para o adequado
diagnóstico, exceto no caso de paciente com sintomas clássicos de DM e glicemia > 200. Recorde também que o teste oral de tolerância à
glicose (TOTG) pode ser indicado caso os testes iniciais apresentem resultados discordantes.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES MELLITUS

Glicemia em jejum TOTG1 HbA1c2 Glicemia aleatória
Normal < 100mg/dL < 140 mg/dL < 5,7% Não se aplica
≥ 140 mg/dL e <
Pré-diabetes ≥ 100mg/dL e < 126mg/dL ≥ 5,7% e < 6,5%3 Não se aplica
200mg/dL
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≥ 200 mg/dL na presença de sintomas
Diabetes Mellitus ≥ 126 mg/dL ≥ 200mg/dL ≥ 6,5%
proibida venda
clássicos de hiperglicemia
Em pacientes assintomáticos, devem ser realizados 2 testes para confirmação diagnóstica.

Em pacientes com sintomas clássicos de hiperglicemia (perda ponderal, poliúria, polidipsia), é necessário apenas 1 teste alterado
ou glicemia aleatória ≥ 200mg/dL para diagnóstico de DM.
TOTG: Teste oral de tolerância à glicose (glicemia medida após 120 minutos da administração via oral de 75g de dextrosol).
1
HbA1c: Hemoglobina glicada fração A1c.

2
3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM

Neste tópico, memorize as indicações principais de cada droga e as indicações de insulinoterapia.
! PARA FACILITAR: Note que metformina será sempre a escolha inicial para monoterapia; para as próximas drogas, note as seguintes
indicações clínicas principais:
• doença cardiovascular, doença renal crônica ou obesidade - preferir iSGLT2 ou aGLP-1;
• dificuldade de custo - usar sulfonilureias.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda

MED
! PARA FACILITAR: A insulinoterapia será indicada no DM2, essencialmente, para paciente clinicamente grave, com sintomas de
hiperglicemia e sinais de catabolismo, e com níveis de HbA1C ≥ 10% e de glicemia ≥ 300.
QUANDO DEVO CONSIDERAR A INSULINA COMO TRATAMENTO INICIAL NO DM2?
Sinais de catabolismo
(perda de peso, cetose, hipertrigliceridemia)
Sintomas de hiperglicemia
(poliúria, polidipsia, nictúria, perda involuntária de peso)
Glicemia plasmática ≥ 300 mg/dL*
HbA1C ≥ 10%
3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA

Tem ganhado espaço a indicação de cirurgia bariátrica com fins de tratamento de DM2 — a chamada cirurgia metabólica. Guarde que,
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para ser indicado para esse tratamento, o paciente, além de obesidade, deve apresentar quadro de DM2 refratário ao tratamento clínico.
proibida venda
Indicações e Contraindicações da Cirurgia Metabólica
(Resolução 2.172/2017 do Conselho Federal de Medicina)
Indicações Contraindicações
(todos os critérios são necessários para indicar-se a cirurgia) (apenas um critério é suficiente para contraindicar a cirurgia)
• Abuso de álcool.
• Índice de massa corpórea (IMC) entre 30 kg/m2 • Dependência química.
• Idade mínima de 30 anos e máxima de 70 anos. • Depressão grave com ou sem ideação suicida.
• Diabetes mellitus tipo 2 com menos de 10 anos de • Psicose grave.
diagnóstico. • Outras doenças psiquiátricas mal controladas ou
• Refratariedade ao tratamento clínico. que, mesmo compensadas, a critério do psiquiatra,
• Ausência de contraindicações ao procedimento cirúrgico contraindiquem em definitivo a cirurgia.
proposto. • Outras doenças ou condições clínicas que
contraindiquem a cirurgia.
3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA

As bancas de Residência Médica não costumam cobrar quais são os pontos de corte para valores alterados na definição de síndrome
metabólica, mas exigem, frequentemente, o conhecimento de quais parâmetros são avaliados para esse diagnóstico.
! PARA FACILITAR: Memorize principalmente os critérios avaliados pelo IDF: circunferência abdominal; glicose; triglicérides; HDL-
colesterol; e pressão arterial.

MED
OMS IDF NCEP ATP III
Resistência à insulina1,
Circunferência abdominal e
OBRIGATÓRIO intolerância à glicose ou diabetes ≥ 3 critérios
≥ 2 critérios
mellitus e ≥ 2 critérios
Relação cintura/quadril > 0,9 CA ≥ 94 cm (homens ou ≥

Circunferência (homem) ou > 0,85 (mulheres) 80 cm (mulheres) CA ≥ 102 cm (homens)
abdominal/ IMC ou Homens asiáticos: CA ≥ ou ≥ 88 cm (mulheres)
IMC ≥ 30 kg/m2 90cm
Resistência à insulina,
Glicose intolerância à glicose ou ≥ 100 mg/dL ≥ 110 mg/dL
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diabetes mellitus
proibida venda
≥ 150 mg/dL ≥ 150 mg/dL
Triglicérides ≥ 150 mg/dL 2
ou ou
em tratamento em tratamento
< 35 mg/dL (homens) < 40 mg/dL (homens) ou < 40 mg/dL (homens) ou

HDL-colesterol
ou < 40 mg/dL (mulheres)2 < 50 mg/dL (mulheres) < 50 mg/dL (mulheres)
≥ 130x85 mmHg ≥ 130x85 mmHg

Pressão arterial ≥ 140x90 mmHg ou ou
em tratamento em tratamento
Microalbuminúria ≥ 30 mg/dL
Outros
de creatina
- -
3.4 HIPOTIREOIDISMO
3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

Neste tópico, é essencial saber diferenciar as principais entidades clínicas do hipotireoidismo central, primário e subclínico, definidas
pelos níveis de TSH e T4 livre, como resume o fluxograma abaixo.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
3.4.2 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO
! PARA FACILITAR: Memorize as indicações principais de tratamento: TSH >10 independentemente da idade; para pacientes ≤ 65 anos,
TSH 4,5-10 apenas se acompanhado de sinais que aumentam a probabilidade de doença tireoidiana e as implicações do hipotireoidismo não
tratado: sintomas de hipotireoidismo; doença cardiovascular; risco elevado de progressão para hipotireoidismo.
CONDUTA NO HIPOTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

- SBEM -
Avaliar a indicação de tratamento se o TSH permanecer elevado

em duas aferições consecutivas realizadas com o intervalo de 3 - 6 meses
TSH (mU/L) ≤ 65 anos > 65 anos
Considerar a reposição de levotiroxina se:

• Sintomas sugestivos de hipotireoidismo
4,5 - 10 • Doença cardiovascular ou elevado risco Não repor
cardiovascular levotiroxina
• Elevado risco de progressão para
hipotireoidismo clínico
≥ 10,0 Repor levotiroxina

MED
3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO

! PARA FACILITAR: Memorize o corte de 2,5 para eutireoidismo na gestação, e TSH > 4 para o tratamento do hipotireoidismo subclínico;
a conduta para casos de TSH 2,5-4 é ponto de debate na literatura científica, e não costuma ser abordada nas provas.
t.me/medicinalivre2
proibida venda
3 .5 TIREOTOXICOSE

Dentro da endocrinologia, nas provas de Residência, a abordada nas provas, e à diferenciação entre etiologias promovida
tireotoxicose costuma ser menos avaliada do que os temas de pela cintilografia: caso apresente nódulos quentes, trata-se da
hipotireoidismo e nódulos tireoidianos. doença nodular tóxica; caso denote hipocaptação, entraremos nas
! PARA FACILITAR: Dedique especial atenção aos sinais hipóteses abordadas no segundo fluxograma abaixo.
clínicos de doença de Graves, a principal etiologia de tireotoxicose

MED
Ingesta de HT Tireoidite factícia
Dor pélvica +
TSH ↓ e T4L ↑ Não Struma ovarii
cintilo + na pelve
Tem bócio? História de câncer Metástase funcionante

de tireoide
Hipertireoidismo
Sim, difuso Sim, nodular Uso de
induzido por
amiodarona
amiodarona tipo 2
TRAB + e/ou Cintilografia com
oftalmopatia, nódulo(s) quente(s) Uso de Hipertireoidismo
acropatia ou amiodarona induzido por
dermatopatia amiodarona tipo 1¹
Doenças IVAS, dor cervical,
infiltrativa? nodulares tóxicas VHS > 50mm/h
Tireoidite granulomatosa
Anti-TPO em altos subaguda¹
Sim Não Gestante Não
níveis
Tireoidite linfocítica
Anti-TPO + e
subaguda¹
Doença Sim puerpério
de Graves
t.me/medicinalivre2
Tireoidite pós parto¹
Tireotoxicose gestacional transitória¹
Doenças trofoblásticas ¹
proibida venda
Tireoidite • IVAS precede o quadro
granulomatosa • Dor cervical
subaguda • VHS ↑
Tireoidite • Anti-TPO muito ↑

Tireoidites subagudas linfocítica • VHS normal
• Bócio discreto • Anti-TPO muito ↑

Tireoidite
• Tireoglobulina ↑ • VHS normal
pós parto
• Até 1 ano após o parto
Hipocaptação
na tireoide
Tireotoxicose • Sem bócio

factícia • Tireoglobulina normal
Hipertireoidismo • Sem bócio

induzido por • Tireoglobulina ↑
amiodarona tipo 2 • Uso de amiodarona

MED
3 .6 .NÓDULOS TIREOIDIANOS
3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS

Atenção redobrada para este tema, em que descrições de achados de imagem são diretamente avaliadas nas provas de Residência
Médica! Memorize os principais achados indicativos de malignidade: nódulo irregular, hipoecogênico, sólido, com microcalcificações, e de
vascularização mais central do que periférica!
Características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos
Característica Benignidade Malignidade
Margem/Cortorno Regular/Bem definido Irregular/Mal definido
Ecogenicidade Iso ou Hiperecogênico Hiperecogênico
Aspecto Misto ou Cístico Sólido
Halo Hipoecogênico Presente/Completo Ausente/Incompleto
t.me/medicinalivre2
Calcificação Grosseira ou Ausente Microcalcificações
proibida venda
Vascularização
Periférica > Central Central > Periférica
(Doppler)
Tamanho < 1,0 cm > 1,0 cm
3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS

Observe que a etapa inicial para avaliar o nódulo tireoidiano consiste em dosar TSH! As provas frequentemente tentam confundir o
candidato nesse tópico, indicando iniciar a avaliação com exame de imagem como US ou cintilografia. Esses exames dependem do resultado
da dosagem de TSH e, por esse motivo, devem ser solicitados apenas após a realização dele.
AVALIAÇÃO DO NÓDULO TIREOIDIANO
Nódulo
tireoidiano
TSH normal ou ↑ Dosar TSH TSH ↓
US tireoide Cintilografia de
tireoide
Avaliar PAAF
Nódulo frio Nódulo quente
Cirurgia ou
iodo radiotivo
Estratégia MED | ClínicaPAAF: punção
Médica aspirativado
| Memorex com agulha fina
Estratégia MED 66
MED
CAPÍTULO
4.0 NEUROLOGIA
4.1 COMA E ALTERAÇÕES DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW

A escala de coma de Glasgow avalia 3 parâmetros clínicos nos motora; assim, a quantidade de pontos correspondente a cada
pacientes com alteração do nível de consciência e é frequentemente um cresce em 1 ponto, já que se tornou mais “complexo”. Resta só
abordada de modo direto nas principais provas de Residência. memorizar quanto cada alteração pontua nos parâmetros; aqui, é
! PARA FACILITAR: Para memorizar a escala mais facilmente, mais fácil começar do “1”, que será “ausente”, o mais grave, nos 3
observe que os 3 parâmetros avaliados por ela têm complexidade casos, e “melhorar um pouco” a cada ponto.
crescente: primeiro, abrir olhos; depois, falar; por fim, resposta
Parâmetro Resposta Pontuação
Espontânea 4
t.me/medicinalivre2
Ao chamado 3
Abertura ocular
proibida venda
Ao estímulo doloroso (à pressão) 2
Ausente 1
Orientado 5
Confuso, desorientado 4
Melhor resposta verbal Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1
Obedece a comandos 6
Localiza estímulo 5
Retirada inespecífica (flexão normal) 4

Melhor resposta motora
Decorticação (flexão anormal) 3
Descerebração (extensão anormal) 2
Ausente 1

O fluxograma abaixo sintetiza os passos principais da avaliação do paciente com rebaixamento de nível de consciência. Tenha atenção
especial para a indicação de TC de crânio em paciente com sinais focais.

MED
REBAIXAMENTO DA CONSCIÊNCIA
ABC (Sinais Vitais)
Anamnese e
exame físico
Líquor Exames Sinais focais

laboratoriais
Hemograma, eletrólitos, TC crânio

Testes
EEG enzimas hepáticas, função renal,
adicionais
hemoculturas e urina
RM
crânio Amônia, toxicológico, alcoolemia,
gasometria arterial, outros
t.me/medicinalivre2
proibida venda
4 .2 HIPERTENSÃO INTRACRANIANA
Neste tópico, tenha especial atenção com as medidas de neuroproteção indicadas para os pacientes com hipertensão intracraniana,
resumidas no fluxograma abaixo.
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC)

PPC = PAM - PIC
PRESSÃO ARTERIAL: SISTÓLICA < 220 mmHg E

DIASTÓLICA < 120 mmHg
PRESSÃO INTRACRANIANA
SANGUE VENOSO: LÍQUOR: SANGUE ARTERIAL: PARÊNQUIMA:

Cabeceira a 30º DVE Hiperventilação Salina hipertônica
Sedação Manitol
Hipotermia* Glicemia 140-180
Normotermia
Hb > 10
Plaq > 75 mil

MED
4.3 CEFALEIAS
Dentro do tema cefaleias, as bancas comumente avaliam a diferenciação clínica entre migrânea (enxaqueca) e cefaleia tensional, e o
reconhecimento de sinais de alarme indicativos de cefaleias secundárias.
4.3.1 CEFALEIAS PRIMÁRIAS
4.3.1.1 MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL

Observe, na tabela abaixo, as características diferenciadoras desses dois tipos tão comuns de cefaleia.
Dê atenção especial às diferenças de duração, localização e caráter, que são as mais cobradas nas provas de Residência.
Critérios Enxaqueca Cefaleia tipo tensão
A. Número de crises ≥5 ≥ 10
B. Duração 4-72h 30 min a 7 dias
t.me/medicinalivre2
Localização Unilateral Bilateral
proibida venda
C: critérios Caráter Pulsátil Não pulsátil
(≥ 2 desses) Intensidade Moderada a intensa Leve a moderada
Atividade física Piora a dor Não piora a dor
Náuseas E/OU Náuseas OU

D. Durante a cefaleia, ambos os vômitos vômitos
≥ 1 de ≤ 1 de
seguintes: Foto E Foto OU
fonofobia fonofobia
Sinais de alarme (INSIPIDA):

Início: súbito (em “trovoada”);
Neurológico: alterações no exame neurológico, convulsão;
Sistêmico: toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão;
E. Sem outra explicação melhor
Idade: após os 50 anos;
para o quadro
Papiledema;
Inédita;
Despertar por causa da dor;
Anticoagulantes.

MED
4.3.2 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS

Nesse grupo de cefaleias, que têm em comum a presença de em salvas, hemicrania paroxística e hemicrania contínua, memorize
sintomas autonômicos associados ao quadro de dor, destacam-se, principalmente suas diferenças quanto ao sexo mais acometido, à
nas provas, a diferenciação entre a cefaleia em salvas e os quadros duração do quadro e à resposta à indometacina — geralmente, são
de hemicrania. esses os fatores mais destacados nas questões sobre o tema!
! PARA FACILITAR: Para diferenciar os quadros de cefaleia
HEMICRANIA HEMICRANIA
CARACTERÍSTICAS SALVAS SUNCT
PAROXÍSTICA CONTÍNUA
Sexo Masculino Feminino Feminino Masculino
Número de crises 5 20 20
Intensidade Forte ou muito forte Forte Moderada a grave Moderada a grave
Duração 15-180 min 2 - 30 min > 3 meses 1-600 segundos
Orbitária,
t.me/medicinalivre2
supraorbitária,
Localização Orbitária, supraorbitária e/ou temporal Unilateral estrita
temporal e/ou outra
proibida venda
distribuição trigeminal
Pelo menos 1 dos seguintes sintomas, ipsilaterais à dor:

• Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
• Congestão nasal e/ou rinorreia
• Edema palpebral
• Sudorese frontal ou facial
Acompanhantes • Miose ou ptose
Flushing frontal e facial

Inquietude ou ipsilateral
Sensação de inquietude ou agitação agitação, ou piora à
movimentação Sensação de congestão
na orelha
> 5 ao dia em mais da

1 a cada 2 dias até 8/
Frequência metade do período de 1x ao dia
dia
atividade da crise
Resposta à
Negativa Positiva Brilhante Negativa
indometacina
Sem outra explicação melhor para a dor

Tabela 9: Critérios diagnósticos das principais cefaleias trigêmino-autonômicas.

MED
4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

Neste tópico, os principais pontos abordados pelas bancas são o reconhecimento de sinais de alarme para quadro de possível cefaleia
secundária e a investigação dos quadros suspeitos de hemorragia subaracnóidea.
! PARA FACILITAR: Utilize, conforme a tabela abaixo, o mnemônico “INSIPIDA” para memorizar os principais sinais de alarme nos
quadros de cefaleia.
Sinais de alarme nas cefaleias (INSIPIDA)
I - Início Início súbito
N- Neurológico Alterações no exame neurológico, convulsão
S - Sistêmico Toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão
I - Idade Início após os 50 anos de idade
P - Papiledema Presença de borramento da papila ao fundo de olho
I - Inédita Ausência de episódios prévios de dor com mesmas características
t.me/medicinalivre2
D - Despertar Cefaleia que desperta o paciente
proibida venda
A - Anticoagulantes Cefaleia em pacientes fazendo uso de anticoagulantes
4 .4 HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
Em questões que descrevem paciente com quadro súbito de entendimento da sequência de exames utilizada na investigação
cefaleia forte, que atinge rapidamente o pico de dor, descrita como desse quadro. O fluxograma abaixo sintetiza os passos essenciais
“a pior da vida”, levante o alerta para a suspeita de hemorragia da avaliação diagnóstica.
subaracnóidea! A maioria das questões deste tópico exigirá o

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
4 .5 SÍNDROMES NEUROVASCULARES
Tema frequentemente cobrado pelas principais bancas de Residência! Aqui, dedique-se sobretudo a entender o fluxograma de manejo
inicial dos pacientes, de modo a indicar corretamente os exames de imagem necessários na avaliação deles, e a memorizar os principais cortes
de tempo definidores da indicação de tratamento nos quadros de AVC isquêmico.
! PARA FACILITAR: O fluxograma abaixo resume o manejo dos pacientes com síndrome neurovascular súbita, sobretudo aqueles com
AVC isquêmico — o mais avaliado nas provas! Dedique-se a memorizar os seguintes conceitos, no paciente com TC sem hemorragia e dextro
normal:
• para pacientes com início de sintomas desconhecido, RM pode ajudar a definir indicação de trombólise pela avaliação do
mismatch flair — difusão;
• se < 4,5h de sintomas, devemos realizar angioTC cervical e intracraniana antes de partir para a trombólise, de modo a avaliar a
indicação de trombectomia mecânica, além disso, pacientes submetidos à trombólise que não apresentem melhora do quadro
podem ter indicação de trombectomia;
• se > 4,5h de sintomas, a angioTC cervical e intracraniana pode ajudar na possível indicação de trombectomia mecânica.

MED
SÍNDROME NEUROVASCULAR
INÍCIO SÚBITO
DEXTRO < 50 OU > 400 OU

DEXTRO 50-400 E TC CRÂNIO SEM HEMORRAGIA
TC CRÂNIO COM HEMORRAGIA
INÍCIO DOS SINTOMAS < 4,5H DE INÍCIO > 4,5H DE INÍCIO

DESCONHECIDO DOS SINTOMAS DOS SINTOMAS
RM MISMATCH NIHSS < 6 E SEM NIHSS > 6 OU >24H DE INÍCIO 4,5-6H DE INÍCIO 4,5-6H DE INÍCIO
FLAIR-DIFUSÃO DÉFICIT INCAPACITANTE DÉFICIT INCAPACITANTE DOS SINTOMAS DOS SINTOMAS DOS SINTOMAS
DIFUSÃO < 1/3 ACM DIFUSÃO> 1/3 ACM NIHSS > 6 ANGIOTC CERVICAL E
ANGIOTC CERVICAL E INTRACRANIANA
E FLAIR NORMAL E/OU FLAIR ALTERADO ASPECTS > 6 INTRACRANIANA COM
ANGIOTC CERVICAL E OCLUSÃO ACM (M1) OU
INTRACRANIANA COM ACI CRITÉRIOS DAWN E
ACM (M1) OU ACI DEFUSE-3 (CLÍNICO +
SEM OCLUSÃO ACI OCLUSÃO ACI OU SEM OCLUSÃO ACI OCLUSÃO ACI OU NEUROIMAGEM
OU ACM (M1) E SEM ACM (M1) E SEM OU ACM (M1) E COM ACM (M1) E COM AVANÇADA)
TROMBÓLISE EV CONTRAINDICAÇÃO
CONTRAINDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO CONTRAINDICAÇÃO
À TROMBÓLISE À TROMBÓLISE À TROMBÓLISE À TROMBÓLISE
NIHSS > 6 E
ASPECTS > 6
SEM MELHORA
TROMBÓLISE EV < 6H DE SINTOMAS
t.me/medicinalivre2
TROMBECTOMIA MECÂNICA
NIHSS > 6
ASPECTS > 6
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4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO
A tabela abaixo resume o manejo clínico geral do paciente com AVC isquêmico agudo. Dedique atenção especial a gravar os valores de
pressão arterial indicados para esses pacientes, que diferem a depender da realização de trombólise.
Tratamento geral do AVC isquêmico agudo
Suporte respiratório. Manter saturação de O2 ≥ 95%.
Elevação da cabeceira. 0-30° nas primeiras 24 h.
Hidratação. Hipotensão e hipovolemia devem ser debeladas com cristaloides ou coloides.
Entre 140-180 mg/dL (G50% se < 60).

Níveis de glicemia.
*Não manter soro glicosado de manutenção (piora penumbra!).
Se trombólise: manter PAS < 185 mmHg e PAD < 110 mmHg.
Pressão arterial. Trombólise contraindicada: manter PAS < 220 mmHg e PAD < 120 mmHg.
Após trombólise (nas primeiras 24h): manter PAS < 180 mmHg e PAD < 105 mmHg.
Manter < 37°C.

Temperatura.
Se > 39°C nas primeiras horas: pior prognóstico e maior mortalidade (medicar se > 38°C).
Disfagia. Realizar screening antes de iniciar dieta.
Dieta enteral. Iniciar nos primeiros 7 dias.
Compressão pneumática intermitente, associada a uso de aspirina

Profilaxia de TVP.
*Não há evidência de benefício da heparina.
Tabela 11: tratamento geral do AVC isquêmico.

MED
CAPÍTULO
5.0 HEMATOLOGIA
5.1 ANEMIAS
5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS

Dentro da hematologia, trata-se do principal tema abordado pelas bancas. Aqui, é essencial saber a divisão das etiologias de anemia
segundo a contagem de reticulócitos e, no grupo de anemias com contagem reduzida, as principais etiologias que cursam com anemia do tipo
microcítica, normocítica ou macrocítica.
t.me/medicinalivre2
proibida venda

MED
5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Dentro do tópico das anemias com aumento de reticulócitos, esquizócitos nos quadros de anemia hemolítica microangiopática
dedique-se a entender a diferença laboratorial entre as principais e no reconhecimento, com base no quadro clínico, das anemias
etiologias de anemia hemolítica. Neste tópico, os conceitos hemolíticas cuja causa consiste em talassemia, anemia falciforme
mais comumente explorados consistem na positividade do e esferocitose hereditária.
Coombs direto, anemia hemolítica autoimune, na presença de
t.me/medicinalivre2
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MED
5.2 MIELOMA MÚLTIPLO
Entre os cânceres hematológicos, o mieloma múltiplo é um dos mais abordados nas provas de Residência, sendo tópico frequente de
questões de bancas como a da UNICAMP. Em geral, as questões abordarão o reconhecimento do quadro clínico do mieloma e, em alguns
casos, da diferenciação laboratorial entre esse quadro e os casos de plasmocitoma isolado e mieloma indolente.
5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO

A tabela abaixo resume os principais achados clínicos e laboratoriais dos pacientes com mieloma. Tenha atenção especial com os
sintomas CRAB, que são, geralmente, a principal dica da questão para o reconhecimento do diagnóstico de mieloma.
Quadro Clínico-laboratorial do mieloma múltiplo
Presença de plasmocitose clonal na medula óssea ou lesões tumorais de plasmócitos em outros tecidos
(plasmocitomas extramedulares)
t.me/medicinalivre2
Presença de proteína monoclonal sérica e/ou urinária (ausente em 3% dos casos)
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Sintomas CRAB:
- Hipercalcemia
- Insuficiência Renal
- Anemia
- Lesões osteolíticas, acometendo principalmente o esqueleto axial
Rouleaux e aumento de VHS
Hipogamaglobulinemia: tendência a infecções
Raramente: plasmócitos circulantes no sangue periférico (leucemia de células plasmáticas), síndrome de

hiperviscosidade
5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO

Fique atento à diferenciação entre os casos de mieloma múltiplo, os de plasmocitoma isolado e os de mieloma indolente.
! PARA FACILITAR: Acompanhe o seguinte raciocínio para facilitar seu entendimento e memorização da diferença entre os quadros
abaixo:
• mieloma múltiplo: observe que, para diagnosticá-lo, deve haver, além dos plasmócitos em medula, lesões ou biomarcadores
de malignidade — pense que, por se tratar de forma clínica mais grave, maior produção de cadeias leves ou maior número de
plasmócitos também definirão seu diagnóstico;
• mieloma indolente: apesar de possuir número de plasmócitos e/ou níveis de proteína monoclonal elevados, justamente por ser
indolente, essa forma clínica não cursa com eventos clínicos e laboratoriais mais graves, indicativos de mieloma;
• plasmocitoma isolado: aqui, como o nome já diz, temos apenas a presença de plasmócitos isolados fora da medula, em lesão
extramedular, com medula normal e sem lesões de órgão-alvo.

MED
Critérios diagnósticos do mieloma múltiplo
Plasmocitoma isolado Mieloma indolente (smoldering) Mieloma múltiplo
Plasmocitoma ou medula óssea com ≥

10% de plasmócitos clonais
Lesão extramedular de plasmócitos +
Proteína monoclonal sérica > 3g/dL ou
clonais um evento definidor de mieloma, que
urinária > 500 mg/24h e/ou medula óssea
+ pode ser:
com 10 a 60% de plasmócitos clonais
medula óssea normal - lesões de órgãos-alvo (CRAB)
+
+ biomarcadores de malignidade: ≥ 60%
ausência de eventos definidores de
ausência de lesões de órgãs-alvo plasmócitos clonais na medula, relação
mieloma
(CRAB) de cadeias leves livres séricas ≥ 100 ou
mais de uma lesão focal em ressonância
magnética.
t.me/medicinalivre2
CAPÍTULO
6.0 HEPATOLOGIA
proibida venda
6 .1 HEPATITES
6.1.1 HEPATITE B
Para iniciar o estudo do tema das hepatites, revise o significado dos principais marcadores sorológicos utilizados na avaliação da
hepatite B.
Marcador Resumo
Proteína de superfície do vírus da hepatite B, está presente em altos títulos na infecção aguda. É marcador
HBsAg da presença da proteína viral e, se estiver positivo por mais de 6 meses, é indicativo de cronificação da
hepatite B.
Anticorpo produzido contra o HBsAg, indica imunidade contra o vírus. É produzido a partir da exposição ao
Anti-HBs
vírus selvagem (infecção) ou após vacinação com vírus inativo.
Proteína "e" do vírus da hepatite B, sua detecção representa presença de replicação viral. Quando positivo,
HBeAg
está associado a uma elevada carga viral circulante.
Anticorpo produzido contra o HBeAg. É capaz de controlar de maneira limitada a replicação do vírus por
Anti-HBe
muitos anos, mas não de curar a infecção.
Anti-HBc IgM Anticorpo contra o HBcAg, surge precocemente e é indicativo de infecção aguda pelo HBV.
Anticorpo contra o HBcAg. Surge durante a fase aguda da infecção e persiste por toda a vida da pessoa que
Anti-HBc IgG foi infectada. Sua presença indica que a pessoa está ou esteve infectada pelo HBV. O vírus inativo da vacina
não induz a sua produção.

MED
Este assunto é frequentemente cobrado nas provas de Residência Médica, em questões que apresentam, diretamente, quais são os
marcadores que foram identificados nos exames do paciente e solicitam a forma clínica associada. A tabela abaixo relaciona a positividade
dos marcadores a cada forma clínica de hepatite B.
Marcador Aguda Crônica Ativa Crônica Inativa Passado Vacinação

HBsAg + + + - -
HBeAg +/- + - - -
Anti-HBc IgG -/+ + + + -
Anti-HBc IgM + - - - -
Anti-HBs - - - + +
A tabela abaixo complementa as formas clínicas da hepatite B, indicando alguns detalhes que podem ser exigidos para identificar fases
temporais específicas dos quadros agudos e crônicos de hepatite B.
! PARA FACILITAR: Dedique especial atenção para fixar os seguintes pontos:
• HBsAg é negativo na janela imunológica na hepatite B aguda;
• anti-HBe é negativo na hepatite crônica replicativa;
t.me/medicinalivre2
• anti-HBe é positivo na hepatite B crônica não replicativa;
• vacinação e cicatriz imunológica diferem pela positividade do anti-HBc IgG na segunda.
proibida venda
Hepatite B aguda (fase precoce) Hepatite B aguda (fase tardia) Hepatite B aguda (janela imunológica)
HBsAg + HBsAg + HBsAg -
Anti-HBc IgM +/IgG - Anti-HBc IgM +/IgG + Anti-HBc IgM +/-/IgG +
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe -/+
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -
Hepatite B crônica replicativa Hepatite B crônica (janela imunológica) Hepatite B crônica não replicativa
HBsAg + HBsAg - HBsAg +
Anti-HBc IgM -/IgG + Anti-HBc IgM -/IgG -/+ Anti-HBc IgM -/IgG +
HBeAg + HBeAg -/+ HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe +/- Anti-HBe +
Anti-HBs - Anti-HBs - Anti-HBs -

MED
Vacinação Cicatriz Imunológica

HBsAg - HBsAg -
Anti-HBc IgM -/IgG - Anti-HBc IgM -/IgG +
HBeAg - HBeAg -
Anti-HBe - Anti-HBe -/+
Anti-HBs + Anti-HBs +
Marcador Mutante pré-core
HBsAg +
HBeAg -
Para terminar o estudo dos marcadores da hepatite B, atente-
t.me/medicinalivre2
se ao perfil sorológico do mutante pré-core. Esses pacientes, apesar
Anti-HBe +
de possuírem HBeAg negativo e Anti-HBe positivo, possuem altos
proibida venda
índices de replicação viral, demonstrada pelos níveis de HBV-DNA.
Anti-HBc IgG +
Anti-HBs -
HBV-DNA > 2.000 Ui/mL
6.1.2 INDICAÇÕES DE PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO AO HBV

A tabela abaixo elenca as quatro principais indicações de profilaxia pós-exposição ao HBV.
Indicação de profilaxia pós-exposição ao HBV
• Vítimas de acidente perfurocortante com material contaminado ou fortemente suspeito, susceptíveis

• Vítimas de abuso sexual, susceptíveis
• Contactantes sexuais de casos de hepatite B aguda, susceptíveis
• Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo vacinados
Observe as condutas indicadas após exposição de risco para a pena estudar a tabela. Grave, sobretudo, que o paciente exposto
hepatite B: o manejo varia conforme a situação vacinal do paciente não receberá nenhuma medida, independentemente do resultado
exposto e a positividade de HBsAg da pessoa-fonte. Esse assunto de HBsAg da pessoa-fonte, caso apresente resposta vacinal
não é comumente abordado em detalhes pelas provas, porém vale conhecida e adequada.

MED
Profilaxia da hepatite B após exposição ocupacional
Situação vacinal e
sorologia do paciente Pessoa-fonte
exposto
HBsAg positivo HBsAg negativo HBsAg desconhecido
Vacina +
Imunoglobulina se pessoa-fonte com alto
Imunoglobulina +
Não vacinado Vacina risco de infecção para hepatite B (usuários
vacina
de drogas, dialíticos, contato domiciliar ou
sexual com indivíduo com hepatite B)
Imunoglobulina +
Vacinação incompleta Completar vacina Completar vacina
completar vacina
Resposta vacinal conhecida

e adequada (anti-HBs maior Nenhuma medida Nenhuma medida Nenhuma medida
ou igual a 10 mUI/mL)
t.me/medicinalivre2
Sem resposta vacinal após 3 Imunoglobulina + Nova série de vacinação
Nova série de vacinação (3 doses)
proibida venda
doses vacina (3 doses)
Sem resposta vacinal após 6

Imunoglobulina Nenhuma medida Imunoglobulina
doses
• Testar o paciente • Testar o paciente

• Se resposta • Se resposta vacinal
• Testar o paciente
vacinal adequada: adequada: nenhuma
• Se resposta vacinal adequada: nenhuma
Resposta vacinal nenhuma medida medida
medida
desconhecida • Se resposta vacinal • Se resposta vacinal
• Se resposta vacinal inadequada: fazer
inadequada: inadequada: fazer
segundo esquema de vacinação
imunoglobulina + segundo esquema
vacina de vacinação
6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B

A tabela abaixo resume as indicações de tratamento da hepatite B sem agente delta.
! PARA FACILITAR: Grave que as indicações consistem na presença de marcadores de replicação viral (HBeAg positivo e HBV-DNA > 2000),
ou de dano hepático (TGP elevada).

MED
Critérios de inclusão para tratamento da hepatite B sem agente delta

HBeAg positivo e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
Adulto maior de 30 anos com HBeAg positivo
Paciente com HBeAg negativo, HBV-DNA > 2.000 UI/ml e TGP > 2 vezes o limite superior da normalidade
Fonte: Adaptado do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite B e Coinfecções, 2017.
6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C

A hepatite C possui menos marcadores sorológicos que a hepatite B e, assim, as questões que envolvem a identificação de suas formas
clínicas são, em geral, mais simples.
! PARA FACILITAR: Lembre-se sempre de que, após obter resultado de anti-HCV positivo, é preciso realizar dosagem de HCV-RNA a fim
de que seja determinada a presença de infecção aguda, crônica ou curada — ou seja, apenas anti-HCV positivo não significa infecção por HCV!
Anti-HCV negativo/ HCV-RNA negativo Nunca teve contato com o HCV.

Anti-HCV negativo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou incapacidade de produzir anticorpos.
t.me/medicinalivre2
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA positivo Hepatite C aguda ou crônica.
Anti-HCV positivo/ HCV-RNA negativo Hepatite C curada ou falso-positivo.
proibida venda
6.2 ASCITE
Dentro deste tópico, é essencial saber identificar as principais etiologias de ascite de acordo com o GASA e a dosagem de proteína total,
e conhecer conceitos sobre o diagnóstico e manejo dos quadros de peritonite bacteriana espontânea e secundária.
6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA

Os dois passos essenciais para a determinação das principais etiologias de ascite consistem na análise do GASA, cujo cálculo é definido
na tabela abaixo, e na dosagem de proteína total. Grave esse cálculo, frequente nas questões de hepatologia das principais bancas de
Residência Médica!
Exemplo: albumina sérica (3,2 mg/dL) e albumina do líquido ascítico (1,2)

GASA = 3,2 - 1,2
GASA = 2

MED
6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE

O fluxograma abaixo sintetiza as principais etiologias de ascite, divididas segundo o GASA e a dosagem de proteína total.
GASA
≥ 1,1 < 1,1
Proteína < 2,5 g/dL Proteína ≥ 2,5 g/dL
Insuficiência cardíaca
Pericardite constritiva
Síndrome de Ascite biliar
Síndrome nefrótica
t.me/medicinalivre2
Cirrose Budd-Chiari
Metástases hepáticas Obstrução da veia Pancreatite
cava inferior Carcinomatose peritoneal
Tuberculose
proibida venda
Síndrome da
obstrução sinusoidal
6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA

Observe os critérios diagnósticos da peritonite bacteriana espontânea, com atenção para dois pontos importantes: os tipos celulares
aumentados são os polimorfonucleares; e a cultura positiva é monobacteriana — isso será essencial na diferenciação com o quadro de
peritonite secundária.
Diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea
Contagem de polimorfonucleares > 250/mm³ no líquido ascítico

Cultura positiva monobacteriana
6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA
Diferente da peritonite bacteriana espontânea, a secundária proteínas elevadas, que, junto com a história sugestiva de causa
ocorre, justamente, de modo secundário a uma patologia intra- secundária, serão as principais dicas das questões para que se
abdominal — por exemplo, a uma perfuração intestinal. Justamente chegue a esse diagnóstico! Lembre-se também de que, nessa
por isso, diferentemente da espontânea, o líquido ascítico, nesse etiologia de peritonite, deve-se realizar exame de imagem, como
tipo de peritonite, tem cultura polimicrobiana, glicose baixa e TC de abdome, antes de que se indique início de antibioticoterapia.

MED
Características da peritonite bacteriana secundária

Glicose no líquido ascítico < 50 mg/dL
Proteína no líquido ascítico > 1 g/dL
DHL do líquido ascítico > que o limite superior do DHL sérico
Infecção polimicrobiana
Aumento do CEA (> 5 ng/mL) no líquido ascítico
Aumento da fosfatase alcalina no líquido ascítico (> 240UI/L)
6 .3 CIRROSE HEPÁTICA
Dentro do tema cirrose hepática, o principal tópico que demanda memorização cobrado por algumas bancas consiste no escore de
Child-Pugh.
6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH
t.me/medicinalivre2
Trata-se do principal escore de gravidade na cirrose hepática, utilizado inclusive como auxílio na definição de tratamentos como
proibida venda
transplante hepático. Para auxiliar na memorização, note que o escore avalia 2 dos principais achados clínicos de cirrose avançada (ascite e
encefalopatia), e os 3 principais exames laboratoriais para avaliação da função hepática, prejudicada na cirrose (bilirrubina, albumina e TP).
1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina sérica (mg/dL) < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
Albumina sérica (g/dL) > 3,5 3,5-3,0* < 3,0*
Tempo de protrombina
0-3/<1,7 4-6/1,7-2,3 > 6/>2,3
(diferença de segundos)/INR
Leve ou facilmente Moderada a grave ou mal

Ascite Ausente
controlada controlada
Encefalopatia Ausente Grau 1 ou 2 Grau 3 ou 4
5-6 pontos Child-Pugh A
7-9 pontos Child-Pugh B
10-15 pontos Child-Pugh C

MED
6 .4 TUMORES HEPÁTICOS
Dentro do tópico dos tumores hepáticos, os conceitos mais cobrados pelas bancas consistem no manejo do carcinoma hepatocelular e
na identificação, em exames de imagem, dos demais tumores hepáticos.
6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR
6.4.1.1 MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR

As tabelas abaixo sintetizam as indicações de transplante hepático (os critérios de Milão) e os critérios indicativos de possível tratamento
cirúrgico curativo no carcinoma hepatocelular.
TRATAMENTO CIRÚRGICO CURATIVO
• Tumor único (há exceções)

• Sem invasão vascular ou metástase à distância
t.me/medicinalivre2
• Boa reserva funcional hepática (sem cirrose ou Child-Pugh A)
proibida venda
• Bom performance status
• Ausência de hipertensão porta
• Ausência de hiperbilirrubinemia
TRANSPLANTE HEPÁTICO
• Tumor único ≤ 5 cm ou até 3 tumores ≤ 3 cm

Critérios de • Sem invasão vascular ou metástase à distância
Milão • Bom performance status
• Ausência de comorbidades que contraindiquem o transplante
6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS

A maioria das questões sobre tumores hepáticos malignos detém-se sobre o carcinoma hepatocelular; a tabela abaixo compara as
principais diferenças clínicas e radiográficas entre ele e os demais tipos de tumores hepáticos malignos.

MED
Características dos tumores hepáticos malignos

Carcinoma hepatocelular Carcinoma fibrolamelar Metástase hepática
Hipercaptação de contraste na fase
Massa grande, bem delimitada, com Geralmente, apresenta-se como lesões
arterial e wash-out (lavagem) precoce
cicatriz central e calcificações hipovasculares e múltiplas
na fase portal e tardia
Alfafetoproteína é o marcador tumoral Alfafetoproteína é, na maioria das Alfafetoproteína é característica
específico e está elevada em 50-70% vezes, normal e a neurotensina pode normal e o marcador tumoral terá
dos casos estar aumentada relação com o sítio primário
A maioria dos casos ocorre em
Ocorre em pacientes jovens, sem O câncer colorretal é o que mais
paciente com cirrose e/ou hepatite B
cirrose comumente leva à metástase hepática
crônica
Resumo Recomendações
• Tumor hepático mais comum

• Lesão benigna, considerada uma malformação
t.me/medicinalivre2
vascular, mais frequente em mulheres • Lesões sugestivas de hemangioma à
ultrassonografia devem ser avaliadas por TC
proibida venda
• Lesões hiperecoicas à ultrassonografia com reforço ou por RNM
acústico posterior
• Está indicado acompanhamento semestral
Hemangioma • Hemangiomas gigantes (> 10 cm) podem ser ou anual com exame de imagem
heterogêneos nos exames de imagem
• Hemangiomas gigantes sintomáticos devem
• TC: lesão hipodensa com impregnação periférica, ser submetidos à ressecção cirúrgica ou
gradual e centrípeta pelo contraste (“globuliforme”) embolização arterial
• RNM: lesão hipointensa em T1 e hiperintensa em
T2
6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS

Este tópico recebe especial atenção da banca da USP-SP, que comumente realiza questões em que o candidato deve identificar, com
base na imagem de TC de abdome, o tipo de câncer hepático apresentado e indicar, em alguns casos, conceitos simples sobre o manejo
desses tumores
! PARA FACILITAR: Dedique-se a gravar, sobretudo, os seguintes pontos:
• hiperplasia nodular focal possui cicatriz central e é apenas acompanhada;
• adenoma, em TC, possui realce periférico em fase precoce e centrípeto na portal, é associado ao uso de anticoncepcionais
com estrogênio e tem como indicações de ressecção: > 5 cm em mulheres; e em qualquer tamanho em homens, pelo risco de
malignização;
• hemangioma é o tumor hepático mais comum, apresenta impregnação centrípeta, “globuliforme” pelo contraste na TC, e deve
ser acompanhado.

MED
• 2º tumor benigno mais frequente no fígado, mais

comum em mulheres em idade fértil
• A presença de cicatriz central ao exame de imagem • Quando observamos um nódulo suspeito

é característica de hiperplasia nodular focal, deve-se
Hiperplasia confirmar com RNM
• A relação com estrogênio é controversa, mas
nodular focal
parece haver risco de crescimento com o uso de • A conduta é conservadora e devemos fazer
anticoncepcionais orais acompanhamento a cada 6 meses - 2 anos
• RNM: lesão iso ou hipointensa em T1 e iso ou
hiperintensa em T2, com cicatriz central
• 3ª neoplasia benigna do fígado mais comum
t.me/medicinalivre2
• Mais comum em mulheres em idade fértil
proibida venda
• Está relacionado ao uso de anticoncepcionais • Quando observamos um nódulo suspeito de
contendo estrogênio (risco 30 vezes maior), ao uso adenoma, deve-se realizar RNM
de anabolizantes hormonais, glicogenose e síndrome
metabólica • Está indicada a suspensão de anticoncepcionais com
estrogênio e anabolizantes hormonais
• Há risco de degeneração maligna em cerca de 5-8%
dos casos, especialmente em homens • Ressecção cirúrgica deve ser indicada em caso de
Adenoma adenomas ≥ 5 cm em mulheres em idade fértil, antes
• USG: usualmente, é hiperecoico, podendo ser de engravidar, ou em homens, independentemente
heterogêneo do tamanho, pelo risco aumentado de malignização
• TC: realce periférico na fase precoce e fluxo centrípeto • Se não houver indicação de ressecção, deve-se
na fase portal; heterogêneo realizar controle semestral ou anual com exame de
• RNM: hipersinal em T1 em caso de hemorragia recente imagem
ou gordura, hipersinal em T2 em caso de hemorragia
antiga ou necrose, presença de cápsula fibrosa com
hipersinal em T2

MED
CAPÍTULO
7.0 GASTROENTEROLOGIA
7.1 DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST

Iniciando a gastroenterologia, grave com atenção a seguinte tabela, que indica a classificação de Forrest para úlceras pépticas; ela é
fonte frequente para questões de Residência Médica. Aqui, é preciso gravar a descrição do estigma da úlcera associado a cada categoria, a
taxa de ressangramento e as indicações de tratamento endoscópico (úlcera Forrest IA, IB, IIA, e IIB).
Classificação endoscópica de Forrest para úlceras pépticas
Requer tratamento
Classe Estigma da úlcera Taxa de ressangramento
endoscópico?
Sangramento “em jato” ou
t.me/medicinalivre2
IA Até 90% Sim
Forrest I pulsátil
Sangramento
proibida venda
ativo Sangramento “em lençol” ou
IB 20 a 25% Sim
“em babação”
Vaso visível (coto vascular na

IIA 43 a 50% Sim
Forrest II base)
Sem
IIB Coágulo aderido 20 a 30% Sim
sangramento
ativo Manchas escuras de
IIC < 10% Não
hematina
Forrest III Úlcera de base limpa < 5% Não
7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA

Além da classificação de Forrest, a de Sakita pode ser utilizada para categorizar as úlceras gástricas benignas.
! PARA FACILITAR: Essa classificação é abordada menos comumente nas provas do que a classificação de Forrest; memorize sobretudo
o significado de cada categoria: “A” — úlcera “ativa”; “H” — do inglês healing, ou seja, úlcera em processo de cicatrização; “S” — do inglês
scar, logo úlcera cicatrizada!

MED
Classificação de Sakita para úlcera gástrica benigna
A - ACTIVE: úlcera em atividade

Úlcera de bordas planas, com fundo de fibrina bem espesso, amarelado e com debris celulares (representa a
A1:
fase mais aguda da úlcera).
A2: Úlcera com borda mais elevada e bem nítida, com fundo de fibrina mais claro, fino e sem debris.
H - HEALING: úlcera em processo de cicatrização (ou reparação)

H1 Aproximação das margens da úlcera, camada de fibrina bem tênue.
Convergência nítida de pregas, intenso enantema nas margens, abertura residual da úlcera exibe tecido de
H2
granulação, mínima ou nenhuma fibrina.
S - SCAR: úlcera totalmente cicatrizada
Úlcera totalmente cicatrizada (não há mais abertura), porém ainda vermelha, com processo inflamatório
S1
adjacente.
t.me/medicinalivre2
S2 Úlcera totalmente cicatrizada, branca, sem processo inflamatório adjacente, apenas retração da mucosa.
proibida venda
Classificação de Johnson modificada para úlcera gástrica
LOCALIZAÇÃO NÍVEL DE ÁCIDO
Pequena curvatura entre corpo e antro (incisura angularis).
Tipo I: Essa úlcera é reflexo da pangastrite por H. pylori, em que há destruição de toda NORMO OU
60 a 70% a camada de muco protetor. Portanto, ela ocorre devido à perda do mecanismo HIPOCLORIDRIA
de defesa, mesmo com acidez normal ou baixa.
Úlcera gástrica em associação com a úlcera duodenal.
Tipo II: Essa úlcera reflete a gastrite antral por H. pylori, que cursa com aumento da
HIPERCLORIDRIA
15% secreção ácida, provocando metaplasia gástrica no duodeno e úlcera duodenal.
Portanto, seu mecanismo central é a hiperacidez.
Úlcera no canal pilórico ou pré-pilórica (até 3cm do piloro).
Tipo III: Essa úlcera também reflete a gastrite antral por H. pylori, sem o
HIPERCLORIDRIA
20% comprometimento da mucosa do duodeno. Seu mecanismo central é a
hiperacidez.
Úlcera alta, localizada no corpo proximal ou na cárdia.
Tipo IV: Essa úlcera é rara e também está relacionada à perda dos mecanismos de NORMO OU
<5% defesa. A etiologia não é muita clara, mas pode ocorrer em vigência de H. HIPOCLORIDRIA
pylori.
Múltiplas úlceras em qualquer parte do estômago.
São causadas pelos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que reduzem
Tipo V: NORMOCLORIDRIA
difusamente os mecanismos de defesa da mucosa. Por isso, as úlceras são múltiplas e
podem ocorrer em qualquer parte do estômago. Não há hipercloridria.

MED
7.2 HELICOBACTER PYLORI

Entre as questões de gastroenterologia, as questões sobre abaixo! As indicações relativas são mais debatidas na literatura e,
H. pylori costumam abordar sobretudo as indicações para pesquisa por esse motivo, menos avaliadas pelas bancas de Residência, mas
e tratamento da bactéria e os exames adequados na investigação. vale recordá-las.
Grave sobretudo as indicações absolutas apontadas na tabela
Indicação para pesquisa e tratamento de Helicobacter pylori
Úlcera péptica
ABSOLUTAS
Adenocarcinoma gástrico
(Obrigatórias)
Linfoma MALT
Uso crônico de AAS / AINEs
t.me/medicinalivre2
Adenocarcinoma gástrico em parentes de primeiro grau
proibida venda
RELATIVAS Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
Anemia ferropriva crônica sem causa definida
Dispepsia crônica, mesmo na ausência de úlcera
A tabela abaixo resume os testes utilizados para diagnóstico de H. pylori.
! PARA FACILITAR: Atenção para os seguintes conceitos:

• sorologia e teste rápido de urease não servem para controle de cura! Esse conceito é fonte frequente de pegadinhas nas
questões sobre o tema;
• a análise histopatológica deve ser indicada para controle de cura quando for identificada, na EDA inicial, uma úlcera em atividade,
já que, nesses casos, o paciente terá de ser submetido à nova EDA para controle da úlcera.
Cuidado para não confundir teste respiratório com ureia marcada com teste rápido da urease! O primeiro serve para diagnóstico e
controle de cura, e costuma ser o mais abordado nas questões de Residência!

MED
Testes diagnósticos para a Helicobacter pylori
TESTE INDICAÇÃO DE USO
DIAGNÓSTICO E
Análise histopatológica
CONTROLE DE CURA
INVASIVOS
Teste rápido da urease DIAGNÓSTICO
Teste respiratório com ureia marcada DIAGNÓSTICO E

(carbono 13 ou carbono 14) CONTROLE DE CURA
NÃO INVASIVOS DIAGNÓSTICO E

Pesquisa de antígeno fecal
CONTROLE DE CURA
Sorologia DIAGNÓSTICO
t.me/medicinalivre2
proibida venda
7.3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Neste tópico, os principais conceitos abordados consistem nas medidas iniciais indicadas para HDA e no manejo específico da HDA
varicosa.
! PARA FACILITAR: Fixe os seguintes conceitos:
• medida inicial → reposição volêmica! Se necessária transfusão de hemoderivados, teremos diferentes alvos de Hb, a depender
das comorbidades do paciente;
• na HDA de etiologia varicosa, lembre-se das medidas → vasoconstrição esplâncnica; profilaxia com antibiótico se cirrótico;
• na EDA, realiza-se ligação elástica ou esclerose das varizes;
• obs.: nas varizes de fundo gástrico, indica-se obliteração com cianoacrilato — detalhe já cobrado pela USP-SP!
• na HDA em geral, temos 24h para realização da EDA e, na etiologia varicosa, 12h!

MED
ORGANOGRAMA DA HDA VARICOSA
Reposição de cristaloides e avaliar intubação se sensório rebaixado

Alvos: PA sistólica entre 90-100 mmHg e FC < 100 bpm
Internação em CTI
Cirrótico →
Considerar Vasoconstrictor esplênico Profilaxia com ATB:
Eritromicina 250 mg Terlipressina, Octreotide ou Somatostatina Norfloxacina VO ou
IV (procinético) 3 a 5 dias Ceftriaxone IV por 7d
Cardiopata grave: Plasma ou Fatores

Hemoderivados:
Hb > 9g/dL (Ht > apenas com a
Transfundir se Hb < 7 g/dL (alvo 7 - 9g/dL)
30%) coagulopatia definida
t.me/medicinalivre2
Sangramento maciço Variz de fundo
proibida venda
Endoscopia Digestiva Alta em até 12h: gástrico:
com instabilidade Ligadura elástica (preferível) ou esclerose
refratária Cianoacrilato
Balão de Sengstaken-
Sangramento refratário à terapia endoscópica TIPS precoce
Blackemore por 24h
Cirurgia: evitar em cirróticos/ opção na esquistossomose.
7.4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
A hemorragia digestiva baixa é abordada nas provas de Residência principalmente quanto à indicação adequada dos exames para
investigação e manejo do quadro. Os fluxogramas abaixo resumem este assunto.
! PARA FACILITAR: Grave as principais indicações de cada exame:

1. em cenário de paciente instável:
• se melhorar com a reposição volêmica, EDA; caso esse exame seja normal, realizaremos:
• colonoscopia se sangramento leve;
• angio-TC ou cintilografia se sangramento intenso.
• se não melhorar com a reposição, arteriografia ou cirurgia;
2. em cenário de paciente estável, com sangramento autolimitado, indicaremos colonoscopia para investigação inicial.

MED
Sangramento maciço com

instabilidade hemodinâmica
Sangramento INTENSO RESTAURAÇÃO VOLÊMICA

e INSTABILIDADE
Estabilizou?
Avaliar transfusão
refratária
EDA
Paciente ESTABILIZADO, mas Paciente ESTABILIZADO
ARTERIOGRAFIA Sangramento ativo NORMAL Sangramento leve a
OU CIRURGIA PERSISTENTE E INTENSO moderado ou intermitente
Cintilografia ou COLONOSCOPIA
Angio TC
Localizou?
ARTERIOGRAFIA
Inconclusiva Localizou Normal
ou falha e tratou
terapêutica
t.me/medicinalivre2
Falha terapêutica
Suspeitar de
proibida venda
sangramento
CIRURGIA de delgado
Paciente estável
Sangramento autolimitado
Localizou
COLONOSCOPIA e tratou
Suspeitar de
Localizou
e tratou
Não
localizou EDA Não
localizou
sangramento
de delgado
Suspeitamos de sangramento de intestino delgado em paciente com hemorragia digestiva baixa autolimitada não identificada em
colonoscopia e em endoscopia digestiva alta. Nesse tópico, as bancas abordam sobretudo a correta indicação de exame para investigação.
! PARA FACILITAR: Na suspeita de sangramento de intestino delgado, grave as seguintes indicações:
• se sangramento oculto e intermitente, cápsula endoscópica;
• se sangramento ativo, angioTC ou cintilografia (tais exames requerem uma taxa de sangramento ativo para que sejam eficazes).

MED
Sangramento suspeito de INTESTINO DELGADO
Paciente INSTÁVEL Paciente ESTÁVEL

Sangramento OCULTO ou
Sangramento ATIVO
INTERMITENTE
NÃO ESTABILIZOU ESTABILIZOU CÁPSULA

endoscópica
Enteroscopia AntioTC
intraoperatória cintilografia
localizou não localizou
Enteroscopia
t.me/medicinalivre2
proibida venda
Arteriografia Cápsula
com embolização endoscópica
7.5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
Dentro deste tópico, o principal ponto de memorização abordado nas provas consiste na classificação de Los Angeles para esofagite
péptica, cuja principal causa consiste na doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
! PARA FACILITAR: Observe que a definição de cada grau acompanha a severidade das erosões presentes na mucosa esofágica; grave
sobretudo a descrição do grau C, que permite estabelecer o diagnóstico da DRGE durante sua investigação.
Classificação de Los Angeles para esofagite péptica
Grau A Erosões menores do que 5mm, em pregas isoladas.
Grau B Erosões maiores do que 5mm, em pregas isoladas.
Erosões confluentes entre mais de uma prega no esôfago distal, porém, ocupando menos de 75% da
Grau C
circunferência.
Grau D Erosões confluentes, ocupando mais de 75% da circunferência.

MED
7 .6 PANCREATITE AGUDA
Dentro deste tópico, fique atento às classificações clínicas e radiológicas dos quadros de pancreatite aguda.
A tabela abaixo resume a classificação de Balthazar, que indica a severidade do caso. Note que, conforme aumenta a classificação,
temos sinais crescentes de destruição pancreática — inflamação, coleção localizada e, por fim, coleções líquidas e/ou gás, indicativas de
necrose pancreática possivelmente infectada.
ÍNDICE DE SEVERIDADE POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR
Classificação Achados tomográficos Pontuação (A)
A Pâncreas normal 0 pontos
B Aumento focal ou difuso do pâncreas 1 ponto
C Inflamação peripancreática associada a anomalias pancreáticas 2 pontos
D Coleção líquida em apenas uma localização 3 pontos
t.me/medicinalivre2
E Duas ou mais coleções líquidas e/ou gás no pâncreas e adjacências 4 pontos
proibida venda
Os critérios de Ranson são utilizados para predição de gravidade nos casos de pancreatite aguda.
! PARA FACILITAR: As bancas de Residência Médica raramente cobram o conhecimento dos valores indicativos de alterações nos
parâmetros avaliados no escore, porém, mais comumente, exigem saber, em linhas gerais, quais são os parâmetros avaliados por ele. Observe
que os níveis de amilase e lipase não são preditores de gravidade e que os preditores avaliados nas primeiras 48h são demonstrativos do caso
de inflamação sistêmica e extravasamento vascular que ocorrem nos casos de pancreatite aguda — esses conceitos são frequentemente
questionados nas provas!
CRITÉRIOS DE RANSON
Admissão Primeiras 48 horas
Etiologia não-biliar Etiologia biliar Etiologia não-biliar Etiologia biliar
Idade > 55 anos Idade > 70 anos Queda hematócrito > 10% Queda hematócrito > 10%
Leucócitos > 16.000/ Leucócitos > 18.000/

Aumento de ureia > 10 mg/dL Aumento de ureia > 4 mg/dL
mm3 mm3
Glicose > 200 mg/dL Glicose > 220 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL Cálcio < 8 mg/dL
LDH > 350 U/L LDH > 400 U/L PaO2 < 60 mmHg PaO2 < 60 mmHg
AST (TGO) > 250 U/dL AST (TGO) > 250 U/dL BE < -4 mEq/L BE < -5 mEq/L
Perda de líquido estimada Perda de líquido estimada

> 6 litros > 4 litros

MED
7.7 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Um dos temas favoritos das bancas dentro da gastroenterologia. Aqui, é preciso saber diferenciar retocolite ulcerativa e doença de
Crohn quanto ao envolvimento de diferentes partes do sistema digestivo e reconhecer suas principais manifestações extraintestinais.
Principais diferenças entre RCU x DC
Retocolite ulcerativa Doença de Crohn
Acometimento Contínuo e ascendente Descontínuo
Locais afetados Reto e cólon Da boca ao ânus
Camadas afetadas Mucosa Transmural
Fístulas Não Sim
t.me/medicinalivre2
Sangue e muco Frequente Ocasionalmente
proibida venda
Dor em cólica Ocasionalmente Frequente
Sintomas sistêmicos Ocasionalmente Frequente
Obstrução do intestino Não para delgado

Frequente
delgado e cólon Rara para cólon
Envolvimento retal Comum Raro
Doença perianal Raríssima Comum
Massa abdominal Rara Frequente
Analise a tabela abaixo, que resume as manifestações extraintestinais das doenças inflamatórias intestinais.
! PARA FACILITAR: Grave sobretudo as três manifestações relacionadas à atividade intestinal: eritema nodoso, artrite periférica e
episclerite!

MED
Manifestações extraintestinais das DIIs
Doença mais comum Relacionada à atividade intestinal?
Pioderma gangrenoso RCU Não
Eritema nodoso DC Sim
Artrite periférica DC Sim
Artrite axial RCU Não
Episclerite DC Sim
Uveíte RCU = DC Não
t.me/medicinalivre2
CEP RCU Não
proibida venda
7 .8 CÂNCER DE CÓLON
Questões sobre o tratamento do câncer de cólon são frequentes tanto entre as questões de clínica médica como nas questões de
cirurgia e podem ser resolvidas tendo posse de alguns conceitos essenciais.
7.8.1 MANEJO DO CÂNCER DE CÓLON NÃO RETAL

! PARA FACILITAR: Fique atento às seguintes principais indicações de cada tratamento:
• Estádio clínico (EC) I e EC II baixo risco → cirurgia.
• EC II alto risco e EC III → cirurgia + quimioterapia adjuvante (após a cirurgia).
• EC IV → quimioterapia paliativa.

MED
CÂNCER DE CÓLON
NÃO RETAL
EC I EC II EC III EC IV
(T1 -T2, N0) (T3 -T4, N0) (N+) (M+)
BAIXO ALTO METÁSTASES METÁSTASES

RISCO RISCO* RESSECÁVEIS IRESSECÁVEIS
*<12 linfonodos,
T4, perfurado,
obstrução, pouco
diferenciados,
invasão
angiolinfática
t.me/medicinalivre2
CIRURGIA** CIRURGIA** + QT QT PALIATIVA
ADJUVANTE
proibida venda
**Colectomia segmentar +
Linfadenectomia regional
7.8.2 MANEJO DO CÂNCER DE RETO

! PARA FACILITAR: O manejo assemelha-se ao indicado para o câncer não retal, porém algumas diferenças merecem destaque; atenção
especial às indicações de quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes:
• como acontece no câncer não retal, EC I tem indicação de cirurgia e EC IV de quimioterapia paliativa;
• para EC II e EC III — grave que isso ocorre se o estadiamento é T3/T4 e/ou N+ -, ou, se o câncer é próximo do aparelho
esfincteriano, o manejo é diferente:
• quimioterapia neoadjuvante (antes da cirurgia) + radioterapia neoadjuvante + cirurgia + quimioterapia adjuvante (após
a cirurgia).

MED
CÂNCER DO RETO
EC I EC II EC III EC IV
(T1 -T2, N0) (T3 -T4, N0) (N+) (M+)
ALTO
• Lesões T3/T4 METÁSTASES METÁSTASES
RISCO*
e/ou N+ RESSECÁVEIS IRESSECÁVEIS
• Invasão do
mesorreto
• Proximidade
com o aparelho
esfincteriano
t.me/medicinalivre2
CIRURGIA QRT NEOADJUVANTE + QT PALIATIVA
CIRURGIA + QT ADJUVANTE
proibida venda
A tabela abaixo reforça as indicações de radioterapia neoadjuvante no manejo de câncer de cólon retal.
INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Estádio II (tumores cT3 ou cT4) Tumores que se estendem por meio da muscular da mucosa.
Estádio III Presença de linfonodo acometido.
Tumores que invadem, ou mesmo “ameaçam” (estão a menos de 1-2mm) a

Invasão do mesorreto
fáscia mesorretal na imagem pré-operatória.
Mesmo para cânceres retais T2N0 clínicos muito seletos, a radioterapia

pré-operatória pode ser considerada quando tumor volumoso em íntima
proximidade com a parte superior do esfíncter anorretal impede a preservação
Localização no reto interior
do esfíncter. Uma boa resposta à radioterapia pode reduzir de modo suficiente
a massa tumoral para permitir um procedimento poupador do aparelho
esfincteriano, evitando uma colostomia definitiva.

MED
7.9 TUMORES ESOFÁGICOS E GÁSTRICOS
7.9.1 NEOPLASIAS DE ESÔFAGO
7.9.2 MANEJO DO ADENOCARCINOMA DE ESÔFAGO

Dentro deste tópico, têm ganhado espaço, nas questões de Residência Médica, as indicações de possível tratamento endoscópico nas
neoplasias precoces de esôfago.
! PARA FACILITAR: Grave que, para que esse tratamento seja possível, temos de ter tumor muito precoce, com as características: T1a e
plano (pouco invasivo), com tamanho < 2 cm, e bem diferenciado (sinal de menor malignidade).
Critérios para tratamento endoscópico x cirúrgico em neoplasias precoces de esôfago
Podem tentar tratamento endoscópico Preferir tratamento cirúrgico
Tumor bem diferenciado

Restrito à mucosa (T1a): intraepitelial (M1) ou de lâmina Tumor pouco diferenciado
t.me/medicinalivre2
própria (M2) Invadindo submucosa (SM1, SM2 ou SM3)
M3 (muscular da mucosa) se não tiver invasão M3 (muscular da mucosa) se tiver invasão linfovascular
proibida venda
linfovascular Tamanho > 2 cm
Tamanho < 2 cm Lesão elevada, deprimida ou ulcerada
Lesão plana
Caso a neoplasia seja avançada, o tratamento será diferente, como resume a tabela abaixo. Observe que, exceto no tumor de esôfago
cervical com remissão completa após tratamento neoadjuvante, todos os casos serão submetidos à cirurgia (esofagectomia + linfadenectomia
mediastinal) e alguns deles terão indicação de terapia neoadjuvante: T3, T4 e/ou N+.
Tratamento dos tumores de esôfago avançados
Localização Tratamento
Se houver remissão completa, a cirurgia

Esôfago cervical Terapia neoadjuvante
pode não ser necessária
< 2cm, indiferenciados ou com Esofagectomia com linfadenectomia

T2
linfonodos (N+) mediastinal
Esôfago > 2 cm, indiferenciados ou com

T2
torácico linfonodos (N+)
Terapia neoadjuvante + esofagectomia e
linfadenectomia mediastral
T3 e Com ou sem linfonodos, qualquer grau
T4 de diferenciação

MED
7.9.3 NEOPLASIAS DE ESTÔMAGO

As questões sobre manejo de neoplasias de estômago, sobretudo do adenocarcinoma gástrico, são frequentes nas provas de Residência
Médica e costumam abordar conceitos essenciais da classificação, estadiamento e manejo desses casos.
7.9.4 CLASSIFICAÇÃO DE BORRMANN

Grave a classificação endoscópica de Borrmann, que categoriza os casos de câncer gástrico. Note que a classificação piora à medida que
a lesão gástrica se torna mais infiltrativa e menos delimitada, atingindo o pior grau com a “linitis plastica”.
Classificação endoscópica de Borrmann para tumores gástricos avançados
Borrmann I Lesão polipoide ou vegetante, bem delimitada
Borrmann II Lesão ulcerada e de bordas elevadas, mas continua bem delimitada
t.me/medicinalivre2
Borrmann III Lesão ulcerada, infiltrativa e com borda mal delimitada
proibida venda
Borrmann IV A “linitis plástica” é a lesão difusamente infiltrativa pelo estômago
7.9.5 ESTADIAMENTO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO

A figura abaixo resume os principais exames utilizados no estadiamento do adenocarcinoma gástrico.
! PARA FACILITAR: As bancas de Residência frequentemente questionam que exame deve ser solicitado em um caso de adenocarcinoma
gástrico. Observe que cada exame possui uma utilidade principal diferente, resumida na imagem! Destaque especial para a ecoendoscopia,
utilizada em lesões precoces para definir grau de invasão locorregional, e para a laparoscopia diagnóstica, empregada quando os exames de
estadiamento são inconclusivos sobre a disseminação da doença.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
7.9.6 MANEJO DO ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
O fluxograma abaixo resume o manejo do adenocarcinoma gástrico.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos:
• câncer muito precoce (T1,< 2 cm, não ulcerado): ressecção endoscópica;
• a partir de T2: gastrectomia + linfadenectomia a D2;
• se T3/T4/N+: QT neoadjuvante + gastrectomia + linfadenectomia a D2;
• se metastático: QT, RD, cirurgia paliativa.

MED
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
M0 M1
Câncer gástrico
Câncer gástrico
precoce (cT1)
avançado
cT1aN0 cT1bN0 cT2N0 cT3/ cT4 / cN+
Ressecção
endoscópica
Quimioterapia
cT1aN0
Neoadjuvente
Bem diferenciado
Não ulcerado Quimioterapia
< 2cm Radioterapia
Sem invasão angiolinfática Cirurgia paliativa
Gastrectomia + Gastrectomia + Gastrectomia +

Observação
t.me/medicinalivre2
Linfadenectomia à D1 Linfadenectomia à D2 Linfadenectomia
proibida venda
Para fechar o tema, o fluxograma abaixo resume os principais conceitos sobre o adenocarcinoma gástrico abordados nas provas de
Residência Médica.

MED
+ COMUM: ADENOCARCINOMA GÁSTRICO - COMUM:

Homens, idosos, estômago médio-distal Mulheres, jovens, estômago proximal
FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS

SINAIS DE MTX
Helicobacter pylori, tabagismo
Alimentos embutidos, defumados, em conserva, Ascite
risco em sal, nitritos e nitratos TU Krukenberg
Irmã Maria José
Sinal de Troisier
FATORES DE RISCO NÃO MODIFICÁVEIS Nodo de Virchow
Linfonodo de Irish
Mutação da E-caderina, inativação do p53, tipo sanguíneo A, Prateleira de Blumer
gastrite autoimune (anemia perniciosa), gastrectomia
subtotal a B-I ou B-II, passado de Linfoma MALT
DIAGNÓSTICO
sugere sugere neoplasia
neoplasia Endoscopia Digestiva Alta LOCALMENTE
t.me/medicinalivre2
SUPERFICIAL AVANÇADA
proibida venda
Tentar tratamento Classificação Classificação
ENDOSCÓPICO endoscópica de histológica de
BORRMANN LAUREN
Tipo I: Polipoide Tipo INTESTINAL:

Bem diferenciado, forma
Apenas Tratamento Tipo II: Úlcera elevada glândulas, tem adesividade
invasão cirúrgico Tipo III: Úlcera infiltrativa delular, MTX hematogênica
linfonodal CURATIVO
Tipo IV: Infiltrativo difuso Tipo DIFUSO:
Indiferenciado, não forma
ECOENDOSCOPIA glândulas, baixa adesividade
celular, MTX linfática e invasão
ESTADIAMENTO Células em ANEL DE SINETE
NEGATIVA
ou doença TC de tórax, abdome e pelve
localizada
Lesões INCONCLUSIVAS
NEGATIVA MTX à
PET-Scan ou doença distância
localizada
Investigar as lesões, incluindo
métodos invasivos, como a
MTX à LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Tratamento
distância PALIATIVO
QT e RT paliativa

MED
7.9.7 NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA

7.9.7.1 CLASSIFICAÇÃO DE SIEWERT
A tabela abaixo resume a classificação de Siewert, que descreve os adenocarcinomas da junção esofagogástrica quanto a sua localização.
Classificação de Siewert para lesões da junção esofagogástrica
Tipo I Adenocarcinoma do esôfago distal (1 a 5 cm acima da JEG)
Tipo II Adenocarcinoma da cárdia (1 cm acima ou até 2 cm abaixo da JEG).
Tipo III Adenocarcinoma subcárdico (> 2 cm abaixo da JEG = gástrico).
t.me/medicinalivre2
proibida venda
7.9.7.2 MANEJO DAS NEOPLASIAS DA JUNÇÃO ESOFAGOGÁSTRICA
Observe que, para gravar o manejo dessas neoplasias, basta recordar a classificação de Siewert, e indicar o tratamento cirúrgico
semelhante ao que seria indicado para o adenocarcinoma de esôfago e de estômago.

MED
Tratamento dos tumores da junção esofagogástrica conforme a classificação de Siewert
Entre 1cm e 5 cm acima da Terapia neoadjuvante seguida de ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL

Tipo I JEG (transtorácica), podendo ser associada à GASTRECTOMIA
(Tumor de esôfago distal) PROXIMAL.
1 cm acima a 2 cm abaixo da ESOFAGECTOMIA DISTAL associada à GASTRECTOMIA TOTAL

Tipo II
JEG com linfadenectomia D2.
GASTRECTOMIA TOTAL com linfadenectomia D2 associada à

Tipo III > 2 cm abaixo da JEG
ESOFAGECTOMIA DISTAL.
CAPÍTULO
8.0 NEFROLOGIA
t.me/medicinalivre2
8.1 GLOMERULOPATIAS
proibida venda
8.1.1 CARACTERÍSTICAS DAS PRINCIPAIS GLOMERULOPATIAS
A nefrologia pode assustar pela complexidade dos temas, mas saber alguns conceitos básicos sobre as principais glomerulopatias pode
lhe garantir questões difíceis nas provas de Residência Médica! Atenção especial com o resumo da tabela abaixo!
Glomerulopatia Características mais relevantes Consumo de complemento

Glomerulonefrite pós- Ocorre após infecção estreptocócica; ASO e/ou AntiDNAse B
C3
estreptocócica positivos; síndrome nefrítica com boa evolução
Hematúria macroscópica após infecções de vias aéreas
superiores ou hematúria microscópica persistente como um
Nefropatia por IgA Não há consumo.
achado laboratorial; imunofluorescência com predomínio de
IgA
Mulher jovem, artralgia, rash malar, anemia hemolítica, FAN e
Nefrite lúpica C3 e C4
antiDNA positivos; Imunofluorescência full house
Glomerulonefrite Presença de causa secundária como doenças infecciosas,
C3 e C4
membranoproliferativa neoplasias sólidas ou hematológicas e doenças autoimunes
Vasculites ANCA Idade mais avançada, acometimento de via aérea superior ou
Não há consumo.
associadas pulmonar, positividade do ANCA; imunofluorescência negativa
Crioglobulinemia Associação com HCV, sinais de vasculites de pequenos vasos C3 e C4

MED
8.1.2 VASCULITES ANCA-ASSOCIADAS

Complementando a tabela anterior, observe os três tipos de vasculites ANCA-associadas; geralmente, as questões exigem reconhecer
a hipótese com base nos sinais e sintomas e, em alguns casos, o tipo de ANCA a ela associados.
Vasculites ANCA associadas
Granulomatose com Granulomatose eosinofílica com Poliangeíte

-
poliangeíte (Wegener) poliangeíte (Churg – Strauss) microscópica
ANCA c – ANCA p – ANCA p – ANCA
Mieloperoxidase
Antígeno Proteinase – 3 (PR3) Mieloperoxidase (MPO)
(MPO)
- Sinusite destrutiva - Sintomas

- Asma
- Nódulos pulmonares constitucionais
Apresentação - Infiltrado pulmonar migratório
t.me/medicinalivre2
cavitados - Síndrome pulmão-
clínica - Dermatite atópica
- Glomerulonefrite rim
proibida venda
- Glomerulonefrite
- Síndrome pulmão-rim - Glomerulonefrite
8.1.3 NEFRITE LÚPICA

As bancas de Residência Médica têm exigido, em anos recentes, o conhecimento de mais detalhes sobre as classes de nefrite lúpica.
Observe que as classes indicam graus crescentes de lesão renal. Tenha atenção especial com a forma IV (proliferativa difusa), a mais comum
nas questões sobre o tema.

MED
Classe
Alterações clínico/
(ISN / RPS Definição histológica Alterações urinárias
laboratoriais
2003)
I – Mesangial Glomérulos normais, mas com Sem alterações

Nada significativo
minima depósitos de imunoglobulinas relevantes
II – Hematúria dismórfica
Sem alterações
Proliferativa Proliferação mesangial Proteinúria subnefrótica
relevantes
Mesangial (quando presente)
Consumo de
Proliferação mesangial e endocapilar
III – complemento
em menos de 50% dos glomérulos Hematúria dismórfica
Proliferativa Piora de função renal
com depósitos subendoteliais de Proteinúria subnefrótica
focal (menos comum que a
imunoglobulinas
classe IV)
t.me/medicinalivre2
Proliferação mesangial e endocapilar
proibida venda
Consumo de
IV – em mais de 50% dos glomérulos
Hematúria dismórfica complemento
Proliferativa com depósitos subendoteliais de
Proteinúria subnefrótica Piora de função renal
difusa imunoglobulinas
Uremia
Pode haver formação de crescentes
Espessamento da membrana basal Edema

V–
com depósitos subepiteliais de Proteinúria nefrótica Hipoalbuminemia
Membranosa
imunoglobulinas Dislipidemia
VI – Esclerose glomerular em > 90% da Hematúria residual; Doença renal em

Esclerosante amostra proteinúria subnefrótica estágio terminal
8.1.4 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA

Dentro do tema da GNPE, abordado em questões tanto da clínica como da pediatria, é essencial saber as indicações de biópsia.
! PARA FACILITAR: Para lembrar as indicações, observe que são todas características clínicas e laboratoriais que fogem da história típica
autolimitada da GNPE. Assim, perda de função renal, hipertensão persistente, consumo de C3 por 8 semanas, todos não esperados no curso
clínico usual da doença, são indicações de biópsia renal para avaliação de diagnósticos alternativos.

MED
Indicações para considerar uma biópsia em um caso suspeito de GNPE

Anúria ou alteração grave da função renal nas primeiras 48 a 72h
Consumo de C3 por mais de 8 semanas
Ausência de melhora da função renal por 2 semanas
Persistência de hipertensão arterial por mais de 2 a 4 semanas
Presença de sinais de doença sistêmica que sugiram outra etiologia (por exemplo: anemia hemolítica, artralgia, leucopenia
e rash malar, sugestivos de lúpus).
8.1.5 SÍNDROME NEFRÓTICA Proteinúria subnefrótica

Neste tópico, é essencial lembrar da tríade diagnóstica da
síndrome nefrótica.
Hematúria glomerular
Além disso, lembre-se de que valores específicos de
proteinúria, em adultos e em crianças, são definidos como
Ausência de hipertensão, edema
t.me/medicinalivre2
nefróticos:
ou piora de função renal
proibida venda
Memorize esses valores!
Proteinúria nefrótica: > 3,5g/dia em adultos ou > 50mg/kg/dia em crianças.
Hipoalbuminemia: < 3,5g/dL em adultos e < 3,0 (ou 2,5g/dL) em crianças.
Esses conceitos são abordados às vezes em provas de maneira bastante direta. Vamos ver?
8.1.6 INDICAÇÕES DE BIÓPSIA NA SÍNDROME NEFRÓTICA NA INFÂNCIA

! PARA FACILITAR: Para lembrar as indicações, semelhantemente ao raciocínio nos casos de GNPE, observe que são todas características
clínicas e laboratoriais que fogem da história típica autolimitada da síndrome nefrótica por lesões mínimas, a mais comum na infância.
Critérios para indicar biópsia renal em uma síndrome nefrótica na infância
Idade < 1 ano e > 10 anos
Presença de hematúria macroscópica ou persistente
Consumo das frações do complemento
Piora importante da função renal
Hipertensão não relacionada ao uso do corticoide
Ausência de resposta à corticoterapia
Sinais de doença sistêmica (como artralgia, rash malar, fotossensibilidade – manifestações do lúpus – por exemplo)

MED
8.2 LESÃO RENAL AGUDA (LRA)
As principais questões sobre esse tema abordam a classificação da LRA, a diferenciação entre lesão pré-renal e renal baseada nos
exames laboratoriais e as indicações de diálise de urgência.
8.2.1 CRITÉRIOS KDIGO
Classificação da lesão renal aguda – Critério de KDIGO
Estágio Creatinina sérica Débito urinário
≥ 0,3mg/dL, em 48h
KDIGO I < 0,5mL/kg/h, por 6-12h
1,5-1,9 x Cr basal
KDIGO II 2,0-2,9 x Cr basal < 0,5mL/kg/h, por ≥ 12h
≥ 3x Cr basal
< 0,3mL/kg/h, por ≥ 24h
t.me/medicinalivre2
KDIGO III Cr ≥ 4mg/dL
Anúria, por ≥ 12h
Início de terapia renal substitutiva
proibida venda
8.2.2 CLASSIFICAÇÃO DA LRA
! PARA FACILITAR: Raciocine que, nos casos de lesão renal, a função de reabsorção de eletrólitos estará prejudicada; assim, o rim
excreta mais sódio e ureia, resultando nas alterações laboratoriais abaixo elencadas. Diferentemente, na lesão pré-renal, que geralmente
ocorre por estado de hipovolemia e/ou hipoperfusão renal, os rins estão ávidos por reabsorver sódio; assim, teremos alterações opostas à
LRA renal.
Alterações laboratoriais PRÉ-RENAL RENAL
Fração de excreção de sódio < 1% > 1%
Sódio urinário < 20mmol/L > 20mmol/L
Osmolaridade urinária > 500mOsm/L < 500mOsm/L
Densidade urinária > 1.020 < 1.020
Fração de excreção de ureia < 35% > 35%
Relação ureia/creatinina > 40 < 20
Relação creatinina urinária/creatinina plasmática > 40 < 20
Cilindros Hialinos Granulosos

Tabela 3: Alterações laboratoriais da pré-renal x necrose tubular aguda (NTA).

MED
8.2.3 INDICAÇÕES DE DIÁLISE DE URGÊNCIA

Atenção especial com esse tópico, frequente na prática rins: manter a homeostase do volume circulatório e dos principais
clínica e nas provas de Residência! eletrólitos e eliminar toxinas; além disso, observe que, para indicar
! PARA FACILITAR: Raciocine que indicaremos diálise de diálise, as alterações observadas devem ser refratárias às medidas
urgência sempre que a função renal estiver comprometida a ponto clínicas.
de não ser capaz de cumprir, justamente, as funções principais dos
As indicações de diálise de urgência são:

- Hipercalemia refratária a medidas clínicas;
- Acidose metabólica grave refratária à reposição de bicarbonato ou com contraindicação a sua utilização;
- Hipervolemia grave refratária a diuréticos (por exemplo: edema agudo de pulmão);
- Manifestações urêmicas graves, como rebaixamento do nível de consciência, pericardite urêmica, sangramento digestivo;
- Intoxicações exógenas graves por substâncias, sabidamente, dialisáveis (metanol, etilenoglicol, metformina, lítio e salicilato).
8 .3 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
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8.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA DRC
Grave os critérios diagnósticos de DRC. Atenção para a duração necessária > 3 meses e para o seguinte detalhe: não é necessário haver
alteração de TFG para que tenhamos o diagnóstico de DRC, a presença de lesões anatômicas renais por mais de 3 meses, por exemplo, já
define esse diagnóstico! Esse ponto já foi abordado em questões da USP-RP.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DRC (PRESENTES POR PERÍODO > 3 MESES)
Redução da TFG TFG < 60mL/min/1,73m2
Passado de transplante renal

Anormalidade anatômica
Presença de alteração Anormalidade histológica
estrutural Distúrbios hidroeletrolíticos secundários a doenças tubulares renais
Anormalidades do sedimento urinário
Presença de albuminúria ≥ 30mg/24 horas
8.3.2 CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO DA DRC

Além dos critérios diagnósticos, é essencial conhecer, para a prova, o modo de classificar os casos de DRC. Aqui, entrará a albuminúria!
Atenção especial com os casos de nefropatia decorrente de DM2, em que a primeira alteração observada, antes mesmo da queda da taxa de
filtração glomerular, pode ser o aumento da albuminúria!

MED
t.me/medicinalivre2
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8.4 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Quando falamos de nefrologia, esse é um dos tópicos que seguida, analisando os valores de HCO3 e pCO2, você definirá a
mais assustam os alunos. As questões de Residência sobre esse origem metabólica ou respiratória do quadro; quando se tratar
tópico, frequentes na USP-RP, geralmente enfocam o diagnóstico do de distúrbio respiratório, será preciso determinar se tratamos de
tipo de distúrbio apresentado e, em alguns casos, o levantamento alteração aguda ou crônica, o que será deduzido da história clínica
das principais causas do distúrbio. do paciente.
Para iniciar o tema, grave os conceitos da tabela abaixo, que Em seguida, como indica a tabela, é necessário calcular a
servirão para dar o diagnóstico inicial do distúrbio apresentado magnitude da resposta compensatória, usando o cálculo indicado
pelo paciente. para cada distúrbio.
! PARA FACILITAR: Ao encontrar uma questão que solicite Por fim, quando a questão tratar de um caso de acidose
diagnóstico de distúrbio ácido-base, comece analisando o pH; metabólica, será preciso analisar o ânion gap e o delta/delta, para
baseado nele, definiremos se se trata de alcalose ou acidose; em determinar o tipo de acidose e a presença de distúrbios associados.

MED
Direção das respostas secundárias
Distúrbio primário Evento primário pH Direção da resposta
Acidose metabólica ↓ HCO3- ↓ ↓ pCO2
Alcalose metabólica ↑ HCO3- ↑ ↑ pCO2
Acidose respiratória ↑ pCO2 ↓ ↑ HCO3-
Alcalose respiratória ↓ pCO2 ↑ ↓ HCO3-
8.4.1 FLUXOGRAMA DA ACIDEMIA

O fluxograma diagnóstico abaixo indica a investigação dos casos de acidemia.
t.me/medicinalivre2
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MED
8.4.2 ÂNION GAP

Memorizar o cálculo do ânion gap será essencial para resolver questões sobre o diagnóstico de distúrbios acidóticos. Esse cálculo, que
representa os ânions não medidos durante a realização de exames laboratoriais, é realizado com:
Ânion gap = sódio – (cloreto + bicarbonato)

Valor normal: 8 a 12 mEq/L
8.4.3 FLUXOGRAMA DA ALCALEMIA

O fluxograma diagnóstico abaixo indica a investigação dos casos de alcalemia. Observe que, nesses casos, precisamos apenas determinar
se tratamos de distúrbio metabólico ou respiratório, agudo ou crônico, e se tem resposta compensatória adequada; os demais cálculos são
necessários para avaliar casos de acidose metabólica!
t.me/medicinalivre2
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MED
8 .5 SÍNDROME DE LISE TUMORAL
A síndrome de lise tumoral, complicação grave que ocorre espontaneamente ou em decorrência do tratamento de diversos tipos de
câncer, cursa com importantes alterações metabólicas e clínicas. Grave essas alterações com a tabela abaixo.
Critérios de CAIRO-BISHOP
Síndrome de lise tumoral laboratorial Síndrome de lise tumorial clínica
Presença de dois dos seguintes critérios:

Presença de um critério clínico:
• Fósforo ≥ 4,5mg/dL
• lesão renal aguda
• Potássio ≥ 6mg/dL
• crise convulsiva
• Cálcio total ≤ 7mg/dL
• arritmia cardíaca ou morte súbita
• Ácido úrico ≥ 8mg/dL
8 .6 NEFROLITÍASE
t.me/medicinalivre2
8.6.1 MANEJO DA NEFROLITÍASE • Se tamanho 1-2 cm, as opções abordadas nas provas
proibida venda
são a ureteroscopia e a LEOC (ondas de choque!);
Dentro do tópico da nefrolitíase, é necessário gravar as
• observe que, na maioria das situações, podemos
indicações dos diferentes métodos cirúrgicos para manejo da
realizar e optamos pelo meio endoscópico, com
doença. a ureteroscopia!
! PARA FACILITAR: Grave que o manejo cirúrgico será • Se o cálculo estiver em polo inferior, a retirada
indicado para cálculos de tamanho > 1 cm. Feito isso, diferenciamos endoscópica pode ser mais complicada, e poderá ser
o manejo do seguinte modo: considerada a cirurgia percutânea.
• Se cálculo > 2 cm, não tem jeito → nefrolitotomia Para realizar a LEOC, por fim, algumas condições clínicas e
percutânea; anatômicas, descritas no fluxograma, não podem estar presentes!

MED
Tamanho do
cálculo renal
> 2cm < 2cm
Localização
NLPC*
do cálculo
Polo médio ou
Polo inferior
superior
Obesidade
Ureteroscopia Gestação
ou NLPC Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias
Sim Não
t.me/medicinalivre2
proibida venda
LEOC* ou
Ureteroscopia
Ureteroscopia
Localização do
cálculo ureteral
Ureter proximal Ureter distal

ou médio
Localização
Ureteroscopia
do cálculo
≤ 1 cm > 1 cm
Obesidade
Gestação Ureteroscopia
Diatése hemorrágica
Densidade > 900 UH
Alteração anatômica das vias urinárias
Sim Não
Ureteroscopia
Ureteroscopia
ou LEOC*

MED
CAPÍTULO
9.0 INFECTOLOGIA
9 .1 MENINGITES
9.1.1 CARACTERÍSTICAS DO LIQUOR EM CADA ETIOLOGIA DE MENINGITE

Para iniciar o tema das meningites, grave com cuidado os parâmetros da tabela a seguir! Questões sobre meningite, frequentemente,
dependem de que você a conheça para indicar o diagnóstico etiológico correto — foi assim na prova USP-SP 2023!
Parâmetros quimiocitológicos do líquido cefalorraquidiano nas meningites

Meningite
Parâmetro do LCR Meningite bacteriana Meningite viral Meningite fúngica
tuberculosa
Pressão de
Aumentada Normal Aumentada Aumentada
abertura (cmH2O)
t.me/medicinalivre2
Aparência Turvo Límpido Xantocrômico/ Turvo Límpido/ Turvo
proibida venda
Leucócitos
>500 5-100 5-500 5-500
(células/mm³)
Pleomorfismo Polimorfonucleares Linfomonocitário Linfomonocitário Linfomonocitário
Proteínas Muito alterada Normal Alterada Alterada
Glicose Muito consumida Normal Muito consumida Consumida
9.1.2 AGENTES ETIOLÓGICOS PRINCIPAIS NA MENINGITE

Um dos exames essenciais no diagnóstico etiológico das meningites é o Gram do líquido cefalorraquidiano, que permite guiar as
principais possibilidades de bactérias causadoras do quadro.
! PARA FACILITAR: Pneumococo e meningococo são os favoritos das provas! Tenha atenção especial também com Listeria e H. influenzae.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
9.1.3 MANEJO DAS MENINGITES BACTERIANAS
O antibiótico adequado para tratamento dos casos de cefalosporina (ceftriaxona na maioria dos casos e cefotaxima se < 2
meningite varia de acordo com a idade do paciente, já que os meses), devendo adicionar outra droga ao esquema em 2 situações:
agentes etiológicos predominantes como causa do quadro variam, • < 2 meses→adicionamos ampicilina para cobertura de
justamente, com esse fator. Listeria e Enterococcus;
• Idosos→ adicionamos, também, ampicilina para
! PARA FACILITAR: Grave que sempre indicaremos uma
cobertura de Listeria.

MED
Faixa etária Microrganismo Esquema empírico
Streptococcus do grupo B cefotaxima + ampicilina

Enterobactérias* OU
Até 2 meses
Listeria monocytogenes ampicilina + aminoglicosídeo*
Enterococcus (gentamicina ou amicacina) *
Streptococcus do grupo B
Enterobactérias ceftriaxona
2-3 meses Neisseria meningitidis OU
Streptococcus pneumoniae cefotaxima
Haemophilus influenzae
Neisseria meningitidis
> 3 meses
Streptococcus pneumoniae ceftriaxona
Adultos
t.me/medicinalivre2
Neisseria meningitidis
Idosos (>60),
Streptococcus pneumoniae
imunossuprimidos e ceftriaxona + ampicilina
proibida venda
gestantes
Listeria monocytogenes
9.1.4 PROFILAXIA PARA CONTATOS DE CASOS DE MENINGITE

Sempre que diagnosticamos um caso de meningite, além da ! PARA FACILITAR: Grave que a profilaxia com rifampicina dura
antibioticoterapia, da notificação e das precauções caso internemos 2 dias se caso de N. meningitidis e 4 dias se caso de H. influenzae;
o paciente, devemos lembrar de indicar profilaxia aos contactantes observe também que a profilaxia alternativa com ceftriaxona só é
do caso. possível nos casos de meningococo.

MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda
9.2 PNEUMONIAS
9.2.1 CURB-65
Iniciando o estudo das pneumonias, é essencial gravar o CURB-65, o escore que auxilia na decisão clínica de tratar o paciente de modo
ambulatorial ou intra-hospitalar.
Obs.: na prática clínica, ou em questões de prova, caso não tenhamos resultado de ureia, podemos empregar, além dele, o CRB-65,
utilizando os mesmos parâmetros do CURB e retirando a ureia — nesse caso, já consideramos internação para tratamento com apenas 1
parâmetro alterado.

MED
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9.2.2 MANEJO AMBULATORIAL DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
O quadro abaixo resume os principais antibióticos utilizados betalactâmico + macrolídeo caso possua comorbidades ou tenha
no manejo das pneumonias adquiridas na comunidade. Observe usado antibióticos recentemente; e lembre-se do detalhe de indicar
que indicaremos: monoterapia quando se tratar de paciente quinolona respiratória nos pacientes com alergia às duas drogas
hígido e sem uso recente de comorbidades; terapia dupla com anteriores — ponto abordado em recente questão da UNIFESP.

MED
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9.2.3 MANEJO HOSPITALAR DA PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
! PARA FACILITAR: Observe que, nos pacientes internados, indicaremos preferencialmente a terapia com duas drogas [opção (A) na
imagem], procurando cobrir bactérias atípicas. Guarde o esquema com ceftriaxona + azitro ou claritromicina, muito abordado nas provas.

MED
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Para finalizar o estudo do manejo das pneumonias, observe o resumo dos antibióticos indicados para pacientes em tratamento na UTI.
Nesses casos, podemos manter o tratamento com ceftriaxona + macrolídeo indicado para os internados na enfermaria, ou utilizar ceftriaxona
+ quinolona respiratória.

MED
9.3 ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONHENTOS

Tema quente nas principais provas de Residência Médica, presente praticamente ano sim ano também nas provas da USP-SP, USP-
RP, UNICAMP, entre outras. Na maioria dos casos, a questão pergunta o diagnóstico do tipo de acidente e, menos frequentemente, sobre a
indicação do tipo de soro adequado ao caso.
O fluxograma abaixo resume os quadros clínicos de cada tipo de acidente com animal peçonhento, junto a dicas mnemônicas para
facilitar sua memorização dos casos — atenção especial para esta imagem!
Animais
Peçonhentos
Escorpionismo Ofidismo Araneísmo
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Tityus Phoneutria Loxosceles Latrodectus
Veneno neurotóxico com

manifestações relacionadas Manifestações
Veneno
ao sistema nervoso neurotóxico com locais como dor, Veneno
autônomo (simpático ou manifestações edema e eritema neurotóxico com
parassimpático): dor, relacionadas que evoluem para manifestações
parestesia, sudorese, ao sistema nervoso ferimento com relacionadas
autônomo. Pode necrose. Também ao sistema
salivação, náuseas, levar ao quadro de
vômitos, taquicardia pode aparecer a nervoso autônomo.
priapismo.
ou bradicardia. Pode placa marmórea
complicar com edema
agudo de pulmão.
Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus

(Botrópico) (Crotálico) (Laquético) (Elapídico)
Lembre-se de ELA*
“CRO” que faz fraqueza
CRoca-cola muscular. Esse veneno
“Lembra vagalmente
“PICO” (urina escura pela é neurotóxico e,
o botrópico”
Plaquetopenia rabdomiólise e IRA) também, faz fraqueza
Manifestações locais
(sangramentos) Cérebro (fácies muscular progressiva,
semelhantes ao
Insuficiência renal miastênica) além de ptose
botrópico com
COmplicações locais Olho caído (turvação palpebral, oftalmoplegia,
síndrome vagal.
visual e ptose fácies miastênica,
palpebral) insuficiência respiratória
e apnéia.
*Esclerose lateral amiotrófica

MED
9 .4 SEPSE
A sepse é uma das emergências mais frequentes na prática Além disso, grave que, para falar em choque séptico,
clínica e, nas provas de Residência, não é diferente. As questões devemos ter choque refratário às medidas iniciais de reposição
sobre sepse em adultos costumam abordar o diagnóstico e o volêmica, ou seja, que depende de drogas vasoativas e leva ao
manejo inicial dos casos. aumento de lactato, pela piora da perfusão sistêmica.
Tenha atenção especial para definir, corretamente, sepse e ! PARA FACILITAR: Memorize os três componentes do
choque séptico. Raciocine que a sepse, pelo estado de perfusão qSOFA. Além disso, é incomum que as provas cobrem com exatidão
inadequada que promove, leva a disfunções orgânicas; assim, a os valores alterados para definir disfunção no SOFA; porém, é
suspeita de sepse ocorrerá com a união de quadro infeccioso com a essencial saber os conceitos descritos no quadro abaixo e, no que
presença de 2 alterações do qSOFA; em seguida, para diagnosticá- se refere ao SOFA, saber que parâmetros são avaliados por ele —
la, devemos observar mudanças no escore SOFA, que avalia, para memorizá-los, observe que nada mais são do que os principais
justamente, a presença de disfunções orgânicas exames de avaliação dos sistemas do corpo humano.
Componentes do Quick SOFA
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Alteração do nível de Consciência
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Pressão arterial sistólica < 100 mmHg
Frequência respiratória > 22 irpm
> 2 pontos: critério positivo
Infecção Sepse Choque Séptico
Sepse com
ressuscitação
Doença causada volêmica realizada
Infecção +
por microrganismo PAM < 65
sem resposta + ou
inflamatória 2 critérios do Necessidade de

drogas vasoativas
intensa quick SOFA
ou
Lactato sérico
> 2mmol/L
Baixa letalidade Alta letalidade

MED
Escore SOFA
Disfunção Respiratória Relação PaO2 / FiO2
Disfunção Hematológica Grau de plaquetopenia
Disfunção Neurológica Escala de coma de Glasgow
Disfunção Hepática Bilirrubina total
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Hipotensão ou uso de drogas
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Disfunção Cardiovascular
vasoativas
Oligúria ou aumento de
Disfunção Renal creatinina
9.4.1 MANEJO DA SEPSE

Para fechar o estudo da sepse, grave as medidas essenciais na primeira hora de manejo dos pacientes sépticos. Dê atenção especial ao
volume indicado para a expansão com cristaloides e à indicação de início das drogas vasoativas.

MED
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9.5 ARBOVIROSES
Dentro dos temas da infectologia, tendo em vista sua associações entre arbovirose e quadro clínico:
importância epidemiológica no Brasil, as arboviroses ganham • dengue → cefaleia retro-orbitária, trombocitopenia,
destaque nas questões. O quadro abaixo resume as principais discrasia hemorrágica!
• chikungunya → artralgia, que pode inclusive cronificar!
diferenças clínicas entre elas, que serão suas principais pistas para
• zika → exantema desde o primeiro dia de sintomas e
chegar ao diagnóstico correto na prova.
conjuntivite frequente!
! PARA FACILITAR: Grave especialmente as seguintes

MED
Dengue Chikungunya Zika
Período de incubação Até 14 dias Até 12 dias Até 7 dias
Febre alta Febre alta Febre baixa ou ausente
Mialgia leve, artralgia leve a

Cefaleia retro-orbitária, Artralgia intensa, edema
moderada, edema articular
mialgia intensa articular
Manifestações clínicas leve a moderado
Exantema (50%) – 2º ao 5º Exantema (>90%) – 1º ao 2º

Exantema (50%) – 3º ao 6º dia
dia dia
Conjuntivite: incomum Conjuntivite (30%) Conjuntivite (50 a 90%)
Muito frequente, podendo

Trombocitopenia Incomum (leve a moderada) Rara
ser intensa
Discrasia hemorrágica Comum Incomum Ausente
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9.5.1 DENGUE
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9.5.1.1 CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA E MANEJO DA DENGUE
Dentro do tema das arboviroses, a dengue merece sua atenção especial. Grave as diferenças diagnósticas e de manejo entre os quatro
grupos de pacientes com dengue, com destaque para a indicação de internação e hidratação endovenosa, acompanhada de solicitação de
exames adicionais nos grupos C e D.
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

(azul) (verde) (amarelo) (vermelho)
Sangramento cutâneo
X
(petéquias ou prova do laço)
Condições ou fatores de risco/
X
comorbidade
Sinais de alarme X
Sinais de choque/hemorragia
X
grave/disfunção de órgão
Hidratação Oral Oral Parenteral Parenteral
Local de tratamento Domicílio Domicílio Hospital UTI
Exames complementares Hemograma, albumina Hemograma, albumina
Nenhum Hemograma
obrigatórios e transaminases e transaminases
Exames diagnósticos
X X
obrigatórios (NS1/Sorologia)

MED
9.5.2 SINAIS DE ALARME NA DENGUE

Sempre que se deparar com quadro de dengue, avalie se o paciente apresenta sinais de alarme — são eles os definidores da classificação
do grupo C, que deverá ser internado para manejo hospitalar. O mnemônico “SILVA 3H” ajudará você a decorá-los.
S Sangramento de mucosa
I Irritabilidade ou letargia
L Líquido acumulado (ascite, derrame pleural ou derrame pericárdico)
V Vômitos persistentes
A Abdome doloroso (dor contínua)
H Hipotensão postural ou lipotimia
H Hepatomegalia
H Hematócrito elevado (hemoconcentração)
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9 .6 TUBERCULOSE
A tuberculose é presença garantida nas questões de Residência Médica de infectologia. Aqui, lembre-se de gravar, além do manejo
dos quadros de tuberculose bacilífera, a condução dos pacientes com infecção latente pelo M. tuberculosis e dos contactantes de casos
de tuberculose bacilífera, com destaque para os recém-nascidos expostos a esses casos. Esse tema passou por atualizações recentes do
Ministério da Saúde e, por isso, poderá ser abordado nas principais provas.
9.6.1 TUBERCULOSE PULMONAR

Dentro do tópico principal de tuberculose principal, é essencial reconhecer o fluxograma diagnóstico, a duração de cada esquema de
tratamento e os principais efeitos adversos utilizados nele.
9.6.2 TUBERCULOSE PULMONAR: FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

O fluxograma abaixo resume as características das três formas clínicas de tuberculose pulmonar e os exames possíveis para diagnosticá-
la.

MED
DIAGNÓSTICO DA
TUBERCULOSE PULMONAR Baciloscopia
Febre vespertina
Tosse
Perda ponderal Clínico Bacteriológica TRM
Sudorese noturna
Perda de apetite
Radiológico Cultura para

micobactéria
TB primária TB secundária
Radiografia de tórax: Radiografia de tórax:

Normal Geralmente anormal
Adenopatia hilar Cavitações
Nódulo Ghon Infiltrados alveolares
Complexo de Ranke
Infiltrados
TB miliar
Micronódulos difusos
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9.6.3 TUBERCULOSE PULMONAR: EXAMES
Fique atento às diferenças entre os três principais exames utilizados para diagnóstico e manejo dos casos de tuberculose pulmonar!
! PARA FACILITAR: As provas costumam explorar as diferenças de utilidade dos três testes. Grave os seguintes pontos:
• baciloscopia e cultura podem ser utilizadas para diagnóstico e controle de cultura;
• TRM serve apenas para diagnóstico inicial (não para controle de cura!) e para triagem de resistência à rifampicina — caso
indicativa de resistência, devemos repeti-la e, se persistir esse resultado, indicar cultura.
EXAME INDICAÇÃO
• Nos sintomáticos respiratórios, durante estratégia de busca ativa.

Baciloscopia • Em casos suspeitos de TB pulmonar independentemente do tempo de tosse.
• Para controle de cura e acompanhamento de pacientes já com tuberculose confirmada.
• Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea.

• Diagnóstico de TB extrapulmonar em outras amostras biológicas.
TRM
• Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento ou suspeita de falência do
tratamento.
• Todo caso de diagnóstico de TB com TRM positivo.

• Todo caso suspeito de TB com TRM negativo e persistência do quadro clínico.
• Todo caso suspeito de TB em que não estiver disponível o TRM.
Cultura
• Suspeita de infecção por MNT.
• Persistência de baciloscopia positiva após o segundo mês de tratamento.
• Recidivas.

MED
9.6.4 TUBERCULOSE PULMONAR: ESQUEMAS DE TRATAMENTO

Observe que o esquema principal de tratamento para TB consiste em etapa de tratamento com RIPE (rifampicina, isoniazida,
pirazinamida, etambutol), seguida de etapa com RI (rifampicina, isoniazida), porém a duração da segunda etapa varia de acordo com o tipo
de tuberculose apresentada!
TUBERCULOSE
PULMONAR
Primária Secundária Miliar
Ocorre após Mais Reativa após Mais Pode ser após Mais
contato com frequente na quadro de frequente em TB primária frequente em
bacilo infância latência adultos ou secundária, pacientes
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quando o bacilo com AIDS
cai na corrente
sanguínea
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9.6.5 TUBERCULOSE PULMONAR: EFEITOS ADVERSOS DAS MEDICAÇÕES
O quadro abaixo resume os efeitos adversos das medicações utilizadas no esquema básico de tratamento da tuberculose. Grave
sobretudo as alterações circuladas, frequentemente abordadas nas questões de infectologia.
Rifampicina Isoniazida Pirazinamida Etambutol
Menores Cor avermelhada Neuropatia Artralgia, Hiperuricemia

do suor e urina periférica hiperuricemia
Maiores Nefrite intersticial Psicose e Hepatotoxicidade, Neurite óptica

(RIMfampicina) covulsão rabdomiólise, (etambutolho)
mielotoxicidade mioglobinúria,
insuficiência renal
Hepatotóxicos

MED
9.6.6 MANEJO DE CONTATOS DE CASOS DE TUBERCULOSE BACILÍFERA
Sempre que diagnosticamos casos de tuberculose bacilífera, separamos os contactantes em sintomáticos e assintomáticos
é necessário fazer busca ativa dos contactantes para investigar a e apenas os últimos deverão realizar prova tuberculínica para
presença de casos de tuberculose ativa ou latente. Grave a condução pesquisa de tuberculose latente — afinal, os sintomáticos serão
desses casos com o fluxograma abaixo. Observe que, inicialmente, investigados como suspeita de tuberculose pulmonar!
CONTATO DE CASO
BACILÍFERO
Asintomático Sintomático
Fazer PT Investigar
Tuberculose
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< 5mm ≥ 5mm
Repetir em Fazer radiografia

8 semanas de tórax
Normal Alterada
Sem Com
conversão conversão*
Tratar ILTB Continuar

Alta investigação
*Incremento de pelo menos 10mm em relação à PT anterior

MED
9.6.7 MANEJO DO RN EXPOSTO A CASO BACILÍFERO

Para concluir o estudo da tuberculose, grave a condução dos recém-nascidos expostos a pacientes bacilíferos — assunto abordado em
questões recentes da UNICAMP e da USP-SP.
RECÉM-NASCIDO EXPOSTO
A CASO BACILÍFERO
Não aplicar BCG

e iniciar isoniazida
ou rifampicina por
três meses
Fazer PT
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≥ 5mm < 5mm
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Manter: Isoniazida Suspender
por mais três meses medicações
ou e aplicar BCG
rifampicina por
mais um mês
9.6.8 INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS

9.6.8.1 TUBERCULOSE LATENTE: FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO E MANEJO
Observe o passo a passo do diagnóstico e manejo dos casos de tuberculose latente.
! PARA FACILITAR: O quadro destaca dois pontos que merecem sua atenção:
• todo paciente HIV positivo contactante de caso de TB e/ou com CD4 ≤ 350 (mesmo que não seja contactante!) deve receber
tratamento para TB latente;
• recentemente, o Ministério da Saúde recomendou uma nova opção de tratamento: rifapentina e isoniazida semanais, por 3
meses.

MED
PASSO 2:
PASSO 1: Avaliar exames ou indicação PASSO 3:
Descartar TB ativa de tratamento Iniciar tratamento
IGRA positivo Esquemas:

ou
Prova tuberculínica reatora 3HP
Fazer anamnese (3 meses de rifapentina e isoniazida)
exame físico e ou
pedir radiografia 9H ou 6H
de tórax HIV contactante de (9 ou 6 meses de isoniazida)
caso confirmado de TB
4R
ou
CD ≤ 350 (4 meses de rifampicina)
Complementando o conteúdo, observe o fluxograma abaixo que inclui o passo-a-passo do diagnóstico da infecção latente e os 2
exames que permitem a diagnosticar: IGRA ou prova tuberculínica! Atenção com o mnemônico “CINCO”, que indica as cinco populações em
que o valor de corte para prova tuberculínica alterada é de 5 mm, não de 10 mm.
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INFECÇÃO LATENTE PELO
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M. TUBERCULOSIS Droga de
escolha
Isoniazida
Infecção pelo
M. tuberculosis sem 270 doses
desenvolvimento Definição Tratamento ou (9 meses) ou
de doença ativa 180 doses
(6 meses)
Rifampicina
Diagnóstico
Indicada em
maiores de
50 anos,
menores de
Descartar TB + Exames ou Pessoas com 10 anos e
ativa anamnese HIV contactantes hepatopatas
e radiografia de casos
de tórax confirmados
CD4 ≤ 350
120 doses
(4 meses)
Prova tuberculínica ou IGRA
Positivo
≥ 5mm nos ≥ 10 mm nas
CINCO* demais
populações

MED
9 .7 NEUTROPENIA FEBRIL
Dentro das emergências em infectologia, a neutropenia febril, junto à sepse, é favorita das bancas de clínica médica e pediatria nas
provas de Residência Médica. Aqui, é essencial saber o manejo inicial dos pacientes, com destaque para a escolha de antibioticoterapia
adequada e a indicação de manejo ambulatorial ou hospitalar.
9.7.1 MANEJO DA NEUTROPENIA FEBRIL

Observe o resumo do manejo dos pacientes com neutropenia febril não complicada.
! PARA FACILITAR: Note que, independentemente do caso, a primeira dose de antibiótico deve ser endovenosa, com cobertura para
Pseudomonas, e iniciada em 2h da chegada do paciente ao serviço: destaque para cefepime ou meropenem como opções principais! Em
seguida, o escore MASCC, detalhado na imagem abaixo, auxiliará na possível indicação de manejo ambulatorial — observe, porém, que, para
indicá-lo, devemos estar diante de paciente de muito baixo risco, com poucos sintomas e complicações clínicas.
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MED
t.me/medicinalivre2
proibida venda

MED
Para finalizar, memorize os critérios que permitem suspender a antibioticoterapia nos pacientes com neutropenia febril.
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CAPÍTULO
10.0 PNEUMOLOGIA
10 .1 DERRAME PLEURAL
10.1.1 CRITÉRIOS DE LIGHT
Pacientes com derrame pleural novo devem ser submetidos exsudato e transudato; para classificá-lo, é essencial analisar,
à toracocentese diagnóstica para pesquisa da etiologia do quadro, principalmente, os níveis de proteína e de LDH no líquido pleural e
que poderá guiar, adequadamente, seu manejo. O líquido pleural no sangue. Grave com atenção os parâmetros resumidos na tabela,
é submetido a exames que permitirão classificá-lo em 2 tipos: frequentes nas questões de pneumologia sobre esse tema.

MED
Transudato Exsudato
Relação proteína no líquido pleural/ proteína no soro ≤ 0,5 > 0,5
Relação LDH no líquido pleural/ LDH no soro ≤ 0,6 > 0,6
LDH líquido pleural > 2/3 limite superior da normalidade sérica Não Sim
A tabela abaixo sintetiza os principais tipos de derrame pleural do tipo transudato, decorrente de alterações do equilíbrio entre as
pressões hidrostática e oncótica, e exsudato.
Diagnóstico Diferencial – Líquido Pleural
Transudato Exsudato
ICC Infecciosas
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Cirrose hepática Neoplásico
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Sd. Nefrótica Induzido por drogas
Hipoalbuminemia Hemotórax
Diálise peritoneal Quilotórax
Mixedema Colagenoses
Obstrução Veia Cava Sup. Embolia pulmonar (80%)
Embolia pulmonar (20%) Pancreatite
Atelectasia (aguda) Pós IAM
10.1.2 DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO E EMPIEMA

O derrame pleural secundário à pneumonia pode ser classificado como não complicado, complicado ou como empiema; para a prova,
é essencial saber as características laboratoriais e a conduta indicada em cada estágio. Para isso, grave que os parâmetros avaliados para
indicar derrame complicado, indicativo de drenagem pleural, são pH, glicose e LDH, e que a presença de derrame purulento já é indicativa de
empiema!

MED
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10 .2 DOENÇAS PULMONARES OBSTRUTIVAS E RESTRITIVAS
10.2.1 CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DAS DOENÇAS PULMONARES

O principal exame utilizado para classificar as doenças Além disso, grave principalmente as dicas abaixo para ajudá-
pulmonares como obstrutivas ou restritivas é a espirometria, que lo a resolver questões sobre classificação espirométrica:
permite calcular diversos parâmetros, como: VEF1, CVF, VEF/CVF1. • doenças obstrutivas: VEF1/CVF<0,7! Ou seja, há
À primeira vista, pode parecer complicado entendê-la, porém uma redução proporcionalmente maior do VEF1, a
“capacidade de expiração” do pulmão, em relação ao
saber alguns conceitos básicos deverá levá-lo à resposta correta na
“volume total”;
maioria das questões.
• doenças restritivas: nesses casos, tanto VEF1 e CVF
! PARA FACILITAR: As questões que solicitam classificação
estão proporcionalmente reduzidos;
de doenças pulmonares costumam trazer, na descrição do caso, • mistas: como o nome já diz, nessas doenças, teremos
pistas clínicas que já direcionam para o diagnóstico — paciente com a junção dos achados espirométricos de doenças
sibilos recorrentes desde a infância em casos de asma, tabagistas obstrutivas e restritivas.
de longa data com DPOC etc.

MED
VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de Prova
Asma, DPOC,
Obstrutivo ↓↓ ↓ ↓ fibrose cística, (VEF1/CVF < 0,7%.)
bronquiectasias
Doenças
fibrosantes, Redução
Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de proporcional VEF1
caixa e CVF
torácica graves
Formas avançadas
VEF1/CVF < 0,7%
Misto/ de fibrose cística;
↓ ↓↓ ↓ com CVF muito
Combinado associação de
reduzida
doenças
10 .3 ASMA EM ADULTOS
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A asma é extremamente frequente na prática clínica tanto em adultos como na infância, nas provas, não é diferente. Neste tema, é
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essencial gravar: como diagnosticar asma corretamente; como indicar o tratamento adequado e acompanhá-lo; e saber conceitos sobre o
manejo da asma exacerbada no pronto-socorro. Aqui, você encontrará detalhes sobre a asma em adultos! Na seção de pediatria, detalhamos
a asma na infância.
10.3.1 DIAGNÓSTICO DA ASMA

A asma é diagnosticada pela união de quadro clínico condizente com a suspeita, com achados de exames complementares indicativos
dela (aqui, entra, principalmente, a espirometria). Note, porém, que o exame não é obrigatório para o diagnóstico e que a espirometria
normal não exclui o diagnóstico de asma!
Grave os achados clássicos da espirometria do paciente com asma.

MED
10.3.2 TRATAMENTO DA ASMA

Para resolver as questões sobre o manejo da asma, é apresentar sintomas com necessidade de uso de
essencial saber as etapas de tratamento e a avaliação do controle medicação de alívio, geralmente um beta-agonista de
da doença. O fluxograma abaixo resume as etapas de tratamento curta duração, deve-se usar, em conjunto, uma dose de
corticoide inalatório;
da asma.
• note que o fluxograma nada mais é do que uma escada:
! PARA FACILITAR: Alguns detalhes recentes têm sido muito
começamos com corticoide inalatório, adicionamos o
abordados pelas bancas:
beta-agonista de longa ação e terminamos aumentando
• antes de indicar tratamentos mais avançados, devemos
a dose do corticoide;
sempre rever o manejo ambiental e o uso correto das
• lembre-se de que pacientes com asma avançada, na
medicações;
etapa V, devem ser encaminhados para fenotipar a
• o corticoide inalatório deve sempre fazer parte do
asma, com avaliação de possível indicação de drogas
tratamento! Além disso, sempre que o paciente
específicas.
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MED
Preferencial
ETAPA V CI dose alta + LABA, adicionar Tiotrópio
Fenotipar: anti-lgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R
Opções
Adicionar corticoide oral em dose baixa
CI dose média + LABA + SABA de resgate ou
Preferencial
ETAPA IV CI dose média +Formoterol de manutenção
+ CI dose baixa + Formoterol de resgate
CI dose alta, adicionar tiotrópio ou

Opções
montelucaste
CI dose baixa + LABA + SABA por demanda

Preferencial
ETAPA III ou CI dose baixa +Formoterol de
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manutenção e resgate
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Dose média de CI + SABA por demanda ou
Opções
dose baixa de CI + Formoterol por demanda

Preferencial
CI dose baixa diária + SABA por demanda

ETAPA II
ou dose baixa CI + Formoterol por demanda
Montelucaste + SABA por demanda ou dose

Opções
baixa de CI sempre que usar SABA

Preferencial
ETAPA I Dose baixa CI + Formoterol por demanda
CI + SABA por demanda, dose baixa de CI

Opções
sempre que usar SABA
TODOS OS ASMÁTICOS
Controle ambiental + rever controle de asma e risco futuro regularmente

MED
10.3.3 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DO TRATAMENTO DA ASMA

Iniciado o manejo ambiental e farmacológico da asma, sintomas diurnos geralmente levam à necessidade de medicação
devemos acompanhar, regularmente, o paciente, a fim de identificar de alívio e, assim, esses dois parâmetros “andam juntos” — ambos
se a doença está sendo adequadamente controlada ou não; isso estão alterados se presentes mais de 3 vezes por semana; note
permitirá manter o paciente na etapa (“step”) de tratamento em também que limitação de atividades e despertares noturnos, por
que ele se encontrar, ou “subir” uma etapa. serem mais graves, já estarão alterados caso ocorram 1 ou mais
! PARA FACILITAR: É essencial saber os parâmetros para vezes na semana.
avaliação do controle da asma! Para ajudar, raciocine que os
Controlada Parcialmente controlada Não controlada

Parâmetros
(todos abaixo) (1 ou 2 destes) (3 ou mais destes)
Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Limitações de atividades Nenhuma Qualquer Qualquer
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Despertares noturnos Nenhum Qualquer Qualquer
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Medicação de alívio Nenhuma ou ≤ 2/semana 3 ou mais/semana 3 ou mais/semana
Tabela 9. Adaptado de Global Initiative for Asthma (GINA) 2021.
10.3.4 ASMA EXACERBADA: MANEJO

As questões sobre asma exacerbada avaliam a classificação da crise de exacerbação e o manejo indicado no caso, resumidos no
fluxograma abaixo.
! PARA FACILITAR: Sempre que encontrar questão sobre exacerbação de asma, busque os seguintes fatores para classificar o caso:
• paciente sonolento, com tórax silente→ asma quase-fatal → preparar IOT e transferir para UTI;
• nos demais casos→ grave que o paciente grave fala apenas palavras, está taquipneico, com SatO2 < 90% e PFE ≤ 50%; com isso,
dividiremos os pacientes em:
• crise leve-moderada - aqui indicamos, de início, corticoide oral e SABA; se piorar, passamos para o manejo da crise grave;
• crise grave - além de SABA e corticoide oral, adicionamos ipratrópio ao tratamento e consideramos magnésio EV!

MED
EXACERBAÇÃO DE ASMA - MANEJO NO DEPARTAMENTO DE URGÊNCIA
Avaliação inicial: vias aéreas, respiração, hemodinâmica.

O paciente está sonolento, confuso ou com tórax silente?
Não Sim
Prosseguir avaliação QUASE-FATAL SABA,

(considerar o fator de maior SAMA, O2, preparo para
gravidade para classificação) intubação, transferir para UTI
LEVE A MODERADA GRAVE

- Orientado - Orientado ou agitado
- Dispneia ausente ou leve - Dispneia moderada
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- Frases completas - Frases incompletas
- Retrações musculares leves ou - Utilização de musculatura acessória
proibida venda
ausentes - Sibilos localizados ou difusos
- Sibilos ausentes - FR aumentada (> 30 irpm)
- FR normal ou aumentada - FC > 120bpm
- FC < 120bpm - PFE < 50% previsto ou melhor do
- PFE > 50% previsto ou melhor do paciente
paciente - SpO2 < 90%
- SpO2 90 - 95%
SABA SABA
- Ipratrópio
- Considerar ipratrópio - O2 para Sat 93-95%
- O2 para Sat 93-95% - Corticoide VO ou EV
- Corticoide oral - Considerar magnésio EV
- Considerar altas doses de CI
Se houver piora, clínica, avaliar

transferência para leito de UTI
Reavaliação frequente
Nova avaliação funcional em 1h
Em caso de piora, considerar UTI
Considerar alta se houver melhora clínica com PFE 60-80% do predito ou
melhor do paciente

MED
10 .5 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO

As questões sobre TEP abordam, principalmente, a condução correta do diagnóstico desses casos, com foco no exame adequado a ser
solicitado, e o manejo em linhas gerais.
10.5.1 CRITÉRIOS DE WELLS

Sempre que se deparar com caso suspeito de TEP agudo, os critérios de Wells ajudarão você a definir a probabilidade de que o paciente
apresente esse diagnóstico.
! PARA FACILITAR: Grave a versão simplificada dos critérios de Wells, resumida na tabela abaixo, que o permitirá classificar
adequadamente os pacientes com suspeita de TEP agudo nas questões sobre o tema.
Critérios de Wells - TEP agudo

Itens Versão original Versão simplificada
Sinais clínicos de TVP 3 pontos 1 ponto
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3 pontos 1 ponto
t.me/medicinalivre2
FC > 100 bpm 1,5 pontos 1 ponto
Imobilização por mais de 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas 1,5 pontos 1 ponto
proibida venda
TEP ou TVP prévio 1,5 pontos 1 ponto
Hemoptise 1 ponto 1 ponto
Neoplasia atual ou tratada nos últimos 6 meses 1 ponto 1 ponto
Probabilidade clínica
Escore em três níveis Versão original Versão simplificada
Baixa 0-1 N/A
Intermediária 2-6 N/A
Alta ≥7 N/A
Escore em dois níveis Versão original Versão simplificada
TEP improvável 0-4 0-1
TEP provável ≥5 ≥2

MED
10.5.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DE TEP

10.5.2.1 TEP AGUDO COM ESTABILIDADE HEMODINÂMICA
Feita a classificação da probabilidade diagnóstica de TEP, indicaremos o exame adequado para investigação do quadro. Tenha atenção
especial ao dímero-D: esse exame é indicado nos casos de TEP improvável, com a ideia principal de excluir o diagnóstico, caso tenha resultado
negativo; pacientes com quadro provável de TEP pelo escore de Wells ou com dímero D positivo devem receber avaliação com angio-TC!
TEP suspeito SEM instabilidade hemodinâmica
Probabilidade clínica de TEP
Probabilidade baixa/ Probabilidade alta

Intermediária OU OU Provável
Improvável
D-Dimero
AngioTC
Positivo
t.me/medicinalivre2
Negativo AngioTC Negativa TEP
Não TEP TEP
proibida venda
Não tratar OU
investigar outras
Não tratar Tratar como TEP Tratar como TEP
causas
10.5.2.2 TEP AGUDO COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Aqui, o manejo é diferente! Com o paciente instável, não

TEP suspeito + instabilidade hemodinâmica
temos tempo hábil para pensar em dímero D ou angio-TC de
início; assim, o primeiro exame indicado será o ecocardiograma
Ecocardio
à beira-leito! à beira do leito
Disfunção de
Ventrículo Direito?
Não Sim
Procurar outras
AngioTC disponível
causas de choque/
imediatamente?
instabiilidade
Não Sim
AngioTC
Tratar como Positiva
TEP de alto risco Negativa
Procurar outras
causas de choque/
instabiilidade

MED
10.5.2.3 MANEJO DO TEP AGUDO

O manejo do TEP agudo, nas provas de Residência, costuma ser cobrado, em linhas gerais, quanto à terapia adequada, sem dar detalhes
como doses das medicações específicas utilizadas.
! PARA FACILITAR: Grave os seguintes conceitos principais do manejo do TEP agudo:
• pacientes estáveis devem receber anticoagulação sistêmica, com NOACs, quando possível, ou com antagonistas de vitamina K,
caso os NOACs não possam ser usados;
• lembre-se de que, caso optemos por antagonista de vitamina K, devemos iniciar, em paralelo, anticoagulante parenteral,
visto que esses antagonistas levam alguns dias para atingir o efeito adequado;
• pacientes com instabilidade hemodinâmica podem ser avaliados para indicação de terapia fibrinolítica.
Grave os seguintes detalhes sobre trombólise no TEP:
TROMBÓLISE NO TEP: Quem, quando, como e com o que?
QUEM? Alto risco ou risco intermediário-alto que apresentou deterioração hemodinâmica

QUANDO? Até 14 dias. Assim que indicada, deve ser IMEDIATA! Evidência maior nas primeiras 48 horas.
COMO? Endovenosa, na ausência de contraindicações absolutas
COM O QUE? O trombolítico de escolha é a ALTEPLASE (fase rápida).
t.me/medicinalivre2
proibida venda
Por fim, alguns pacientes podem receber indicação de filtro de veia cava inferior, que objetiva impedir a ascensão de trombos em
sistema venoso profundo de membros inferiores para o pulmão:
Indicações de filtro de VCI no TEP (UpToDate, acesso março/2021):
• Contraindicação à anticoagulação.
• TEP recorrente a despeito da anticoagulação terapêutica.
• Risco de sangramento inaceitavelmente alto.

MED
CAPÍTULO
11.0 REUMATOLOGIA
1 1 .1 AVALIAÇÃO DA ARTRALGIA
A artralgia, dor articular, consiste em uma das queixas mais comuns nos consultórios dos reumatologistas. Assim, as provas dessa área,
com frequência, trazem questões cujo primeiro passo é realizar a avaliação inicial da artralgia de modo a separá-la em grupos de hipóteses
principais. Para isso, grave a classificação dessa queixa entre as causas inflamatórias e mecânicas! Isso terá especial importância na avaliação
dos casos de lombalgia — quando nos deparamos com lombalgia inflamatória em paciente jovem, devemos ficar alertas para o possível
diagnóstico de espondilite anquilosante.
INFLAMATÓRIA MECÂNICA
Qualquer idade (geralmente,

Idade de início Abaixo dos 40 anos
t.me/medicinalivre2
pacientes de idade mais avançada)
proibida venda
Agudo (geralmente com relato de
Início Insidioso
trauma associado)
Duração Mais de 3 meses Menos de 4 semanas
Rigidez matinal Mais que 30 minutos Ausente ou menos que 30 minutos
Dor noturna Presente Ausente
Efeito do exercício Melhora Piora
Efeito do Repouso Piora Melhora
Dor em nádegas Presente Ausente
Redução da flexão lombar e,

Mobilidade da coluna tardiamente, em todos os eixo de Redução, em geral, apenas da flexão
movimento
Mais frequente (por exemplo, na

Déficits neurológicos Raro
radiculopatia)
Hérnia discal
Exemplo de patologias Espondiloartrites
Estenose de canal lombar

MED
11 .2 ARTRITES
Iniciando o estudo das artrites agudas, relembre a importância da artrocentese diagnóstica, utilizada para avaliação do líquido sinovial;
tenha atenção especial com os achados dos exames nas artrites de tipo inflamatório ou infeccioso destacados abaixo.
CONTAGEM PORCENTAGEM DE
TIPO DE LÍQUIDO APARÊNCIA
CELULAR/MM³ POLIMORFONUCLEARES (%)
Normal Claro, viscoso 0-200 < 10
Claro a discretamente turvo, com

Não inflamatório 200-2.000 < 20
redução da viscosidade
Discretamente turvo, com redução

Inflamatório 2.000-50.000 20-75
da viscosidade
Gota pode variar a celularidade entre 20 mil e 100 mil
Infeccioso (artrite séptica) Turvo, purulento (em alguns casos) > 50.000 a 100.000 > 75
t.me/medicinalivre2
proibida venda
11.2.1 ARTRITE SÉPTICA
Quando falamos de artrite séptica, duas causas principais devem saltar à mente: gonocócica, e não gonocócica (principalmente causada
por S. aureus!). O quadro abaixo resume as principais diferenças entre esses tipos de artrite; tenha atenção especial com a descrição do tipo
de hospedeiro de cada uma e com a presença de poliartrite migratória e tenossinovite na artrite gonocócica!
Aspectos Gonocócica Não gonocócica
Agente N. gonorrhoeae S. aureus
Adultos jovens, sexualmente ativos, e

Crianças, adultos em geral, idosos,
Hospedeiro mulheres em período perimenstrual,
imunossuprimidos
grávidas ou no puerpério
Artrite Poliartrite migratória Monoartrite
Tenossinovite Comum Rara
Dermatite Comum Pode ocorrer lesão de pele prévia
Cultura do líquido sinovial < 25% > 95%
Hemocultura Rara 40-50%
Prognóstico Bom em > 95% Ruim em 30-50%

MED
11.2.2 ARTRITES POR CRISTAIS

Neste tópico, lembre-se das duas hipóteses principais: artrite gotosa, e artrite por deposição de pirofosfato de cálcio. Nas provas, a dica
para diferenciá-las pode estar apenas no aspecto dos cristais observadas à microscopia! Assim, grave as características dos cristais desses dois
tipos de artrite, resumidos nos quadros abaixo.
11.2.3 ARTRITE GOTOSA AGUDA
Cristal Morfologia Birrefringência Luz paralela
Monourato de sódio Agulha Forte negativo Amarelo
11.2.4 ARTRITE POR DEPOSIÇÃO DE PIROFOSFATO DE CÁLCIO
t.me/medicinalivre2
Luz
Cristais Morfologia Birrefringência
proibida venda
paralela
Pirofosfato
Romboide Fraca positiva Azul
de cálcio
Para concluir o estudo da doença por deposição de pirofosfato tratará da artrite gotosa! Saber dos achados característicos da DPFC,
de cálcio, grave as principais características que permitem suspeitar sobretudo o tipo de cristal observado na microscopia desses casos,
dessa hipótese, resumidas abaixo. permitirá que você chegue ao diagnóstico nas poucas questões que
! PARA FACILITAR: A maioria das questões sobre o tema o abordarem.
Quando pensar em DPFC?
Idade maior que 65 anos.
Monoartrite de mão ou punho.
Padrão de oligoartrite com punhos e glenoumeral.
Poliartrite mais assimétrica que a artrite reumatoide.
Osteoartrite em locais atípicos.
Achado de cristais no líquido sinovial.
Achado de condrocalcinose à radiografia.

MED
11.2.5 ARTRITE REUMATOIDE

11.2.5.1 QUADRO CLÍNICO DA ARTRITE REUMATOIDE
Entre as artrites crônicas, a artrite reumatoide é uma das provas como a da USP-SP já avaliaram conceitos básicos sobre
favoritas das provas. O quadro abaixo resume todas as informações o manejo dessa doença. Não deixe de memorizar os DMARDs,
essenciais que você deve gravar sobre essa doença. As questões as "drogas modificadoras de doença", ou seja, que retardam a
sobre o tema costumam abordar, sobretudo, o diagnóstico baseado progressão dos casos.
na história clínica e nos achados radiográficos típicos; além disso,
ARTRITE REUMATOIDE
• Desconhecida.
Etiologia • Fatores genéticos: HLA-DR.
• Fatores ambientais: tabagismo e infecções (lembrar da periodontite).
• Afeta ambos os sexos e em todas as faixas etárias.
Epidemiologia
• Predomínio em mulheres dos 30 aos 60 anos.
• Genética + fatores ambientais  quebra da autotolerância  produção de autoanticorpos  sinovite e
Fisiopatologia
manifestações extra-articulares.
• Poliartrite crônica e simétrica de pequenas e grandes articulações com rigidez matinal prolongada.
t.me/medicinalivre2
Quadro clínico • Poupa interfalangeana distal.
• Surgimento insidioso e caráter aditivo.
proibida venda
• Desvio ulnar dos dedos.
Principais • Subluxação de MCFs.
deformidades • “Mão em Z” ou “em ventania”.
articulares • “Pescoço de cisne”.
• Botoeira ou boutonnière.
• Nódulos reumatoides.
• Derrame pleural.
Principais • Doença intersticial pulmonar.
manifestações • Pericardite.
extra-articulares • Ceratoconjuntivite seca / episclerite / esclerite.
• Síndrome de Felty.
• Vasculite.
• Clínica + autoanticorpos (FR e anti-CCP) + marcadores de atividade inflamatória (PCR e VHS) + imagem
Diagnóstico
(radiografia).
Diagnóstico • Doenças do tecido conjuntivo, artrites infecciosas, espondiloartrites (especialmente artrite psoriásica), artrites
diferencial microcristalinas, artrite paraneoplásica, polimialgia reumática.
Avaliação de
• DAS28.
atividade
• Sintomáticos: AINEs, glicocorticoides.
• DMARD de escolha: metotrexato.
Tratamento
• Outros DMARDs sintéticos: leflunomida, sulfassalazina, cloroquina/hidroxicloroquina.
• DMARDs biológicos: especialmente anti-TNF.
• Anticorpos positivos.
Principais
• Manifestações extra-articulares.
fatores de pior
• Tabagismo.
prognósticos
• Erosões precoces.
Principais
• Aterosclerose e doença coronariana.
causas de óbito

MED
SINTÉTICOS CONVENCIONAIS BIOLÓGICOS
Anti-TNF (infliximabe, adalimumabe, etanercept, golimumabe,

Metotrexato
certolizumabe)
Leflunomida Antirreceptor da interleucina-6 (tocilizumabe)
Sulfassalazina Modulador da coestimulação de linfócitos T (abatacept)

Antimaláricos (hidroxicloroquina, cloroquina) Anti-CD20 (rituximabe)
*Inibidores da JAK (tofacitinibe) são considerados pequenas moléculas sintéticas alvo-específicas, mas, para fins de indicação no
tratamento da AR e seguimento dos pacientes, devem ser encarados como um imunobiológico.
Complementando o quadro anterior, é importante reconhecer as pistas clínicas para pensar em um diagnóstico diferente do de artrite
reumatoide.
ACHADOS QUE FALAM CONTRA O DIAGNÓSTICO DE ARTRITE REUMATOIDE

• Monoartrite/oligoartrite;
t.me/medicinalivre2
• Acometimento de IFD;
• Acometimento de coluna torácica, lombo-sacra e sacroilíaca;
proibida venda
• Artrite aguda;
• Artrite migratória.
11.2.6 OSTEOARTROSE
11.2.6.1 ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Questões sobre paciente jovem com lombalgia inflamatória, ou seja, que melhora à movimentação, devem alertá-lo para a suspeita de
espondilite anquilosante. Grave os principais conceitos sobre essa doença com o quadro abaixo.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
• Epidemiologia: homens com idade inferior a 40 anos.

• Quadro clínico clássico: lombalgia inflamatória isolada ou em associação com entesite do aquileu e artrite de membro
inferior.
• Principal manifestação extra-articular: uveíte anterior aguda.
• Manobra de exame físico: teste de Schober modificado com redução da flexão lombar.
• Exames laboratoriais: HLA-B27 e elevação de provas de atividade inflamatória.
• Exames de imagem: sacroiliíte simétrica e sindesmófitos na coluna.
• Tratamento: AINEs, imunobiológicos (anti-TNF).
PRINCIPAL BIZU: lombalgia inflamatória e uveíte anterior aguda.

MED
11.2.7 ARTRITE PSORIÁSICA

Junto à artrite reumatoide e à osteoartrose, a artrite psoriásica compõe o grupo das artrites crônicas favoritas das provas de Residência.
Neste tópico, o quadro clínico e os achados radiográficos típicos merecem sua atenção especial.
! PARA FACILITAR: Principal pista para artrite psoriásica: artrite de interfalangeanas distais, lesões cutâneas e alterações ungueais!
ARTRITE PSORIÁSICA
• Epidemiologia: homens e mulheres dos 20 aos 50 anos.

• Principal fator de risco: acometimento ungueal pela psoríase.
• Quadro clínico clássico: oligoartrite assimétrica ou poliartrite simétrica acometendo especialmente interfalangeanas
distais e dactilite.
• Principal comorbidade associada: síndrome metabólica.
• Exames laboratoriais: nenhum específico (lembrar que fator reumatoide pode ser positivo em baixos títulos).
• Exames de imagem: proliferação periosteal, lesão tipo pencil-in-cup, sacroiliíte unilateral ou assimétrica.
• Tratamento: AINEs, imunossupressores sintéticos (metotrexato), imunobiológicos (anti-TNF) e evitar glicocorticoide.
t.me/medicinalivre2
PRINCIPAL BIZU: artrite de interfalangeanas distais em paciente com lesões cutâneas e ungueais.
proibida venda
11.2.8 ARTRITE REATIVA
A artrite reativa, também conhecida como síndrome de Reiter, ocorre devido à reação autoimune do corpo a uma infecção geniturinária
ou gastrintestinal; essa doença aparece nas provas com foco no diagnóstico.
! PARA FACILITAR: Fique atento a essa hipótese em casos de paciente jovem com infecção recente e início de artrite de membros
inferiores, acompanhado de lesões extra-articulares — com destaque para conjuntivite e uretrite!
ARTRITE REATIVA (SÍNDROME DE REITER)
• Epidemiologia: homens e mulheres dos 20 aos 40 anos.

• Gatilho da doença: infecção geniturinária ou de trato intestinal.
• Quadro clínico clássico: oligoartrite de membro inferior (joelho, tornozelo e pé) com ou sem lombalgia inflamatória,
entesite.
• Principais manifestações extra-articulares: conjuntivite, uretrite, lesões mucocutâneas (balanite circinada, ceratoderma
blenorrágico, úlceras orais).
• Exames laboratoriais: HLA-B27 e elevação de provas de atividade inflamatória.
• Exames de imagem: sacroiliíte unilateral ou assimétrica.
• Tratamento: AINEs, glicocorticoides, imunossupressores sintéticos e imunobiológicos (anti-TNF).
PRINCIPAL BIZU: jovem que inicia artrite de membro inferior e manifestações extra-articulares (olho, trato geniturinário
e pele) após uma infecção.

MED
11.2.9 ARTRITE ASSOCIADA À DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

De modo semelhante à artrite reativa, aqui, o foco principal das questões está no reconhecimento dessa hipótese diagnóstica. Para
isso, levante a suspeita sempre que identificar um caso sugestivo de doença inflamatória intestinal — dor abdominal, diarreia, sangramento
— em paciente com quadro de artrite.
11 .3 LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
11.3.1 INTERPRETAÇÃO DO FAN

Aqui, entraremos em um tópico muito temido pelos alunos ao estudar a reumatologia: a interpretação do FAN. Esse exame permite
identificar autoanticorpos e padrões associados a doenças específicas, colaborando muito para o diagnóstico na reumatologia. Porém, não
tem jeito, é difícil mesmo! Para facilitar, resumimos, na tabela seguinte, os principais pontos sobre o FAN abordados nas provas.
Autoanticorpo Padrão do FAN Observação
O mais sensível e característico para o

DNA dupla hélice
t.me/medicinalivre2
Nuclear homogêneo diagnóstico. Associado com atividade de doença,
70 a 80%
especialmente a nefrite lúpica
proibida venda
O mais específico para o diagnóstico, segundo
Sm
Nuclear pontilhado grosso alguns autores. Não tem relação com atividade
10 a 40%
de doença.
Atividade de doença, especialmente,

Pribossomal
Citoplasmático pontilhado fino denso neuropsiquiátrica, como a psicose lúpica.
10 a 20%
Lembre-se: P de Psicose!
Nucleossomo
Nuclear homogêneo Nefrite lúpica
50 a 90%
Histonas Fortemente associado ao lúpus induzido por

Nuclear homogêneo
75% nos casos de LID drogas (LID)
RNP Mais comum na doença mista do tecido

Nuclear pontilhado grosso
10 a 30% conjuntivo, mas pode aparecer no LES
LES neonatal, bloqueio cardíaco congênito,

SSA-Ro fotossensibilidade, lúpus cutâneo subagudo,
Nuclear pontilhado fino
20 a 60% doença intersticial pulmonar no LES, miocardite
no LES e FAN negativo
SSB-La
Nuclear pontilhado fino Associação negativa com nefrite lúpica
15 a 40%

MED
11.3.2 NEFRITE LÚPICA

Na seção de nefrologia, revisamos as classes da nefrite lúpica. Recorde o assunto com a imagem a seguir. Atenção especial à categoria
"proliferativa", a mais comum e mais grave!
- Hematúria e proteinúria
Mesangial quando ocorrem são discretas;
Mínima/proliferativa - Incomum hipertensão;
- Curso mais benigno.
- A condição mais comum e mais grave;

- Piora da função renal, hipertensão,
Nefrite Proliferativa: edema;
Lúpica Focal/difusa - Proteinúria, hematúria, cilindros,
Síndrome complemento baixo e anti-DNA positivo.
nefrítica
-Proteinúria nefrótica com

função renal preservada;
Membranosa
-Edema, hipoalbuminemia
Síndrome e dislipidemia.
nefrótica
t.me/medicinalivre2
1 1 .4 POLIMIOSITE E DERMATOMIOSITE
proibida venda
O quadro abaixo resume as características das duas doenças alterações cutâneas da dermatomiosite! Lembre-se também de que
musculares autoimunes mais cobradas pelas provas. pacientes com dermatomiosite necessitam de acompanhamento
! PARA FACILITAR: Observe que o sintoma muscular de pelo maior risco de neoplasias — isso já foi cobrado por provas
ambas as doenças é semelhante; a dica para diferenciá-las está nas como a USP-SP.

MED
Achado Polimiosite Dermatomiosite
Fraqueza muscular proximal

Fraqueza muscular proximal simétrica com lesões típicas de
Clínico
simétrica pele, como heliótropo e pápulas de
Gottron
Associação com neoplasia Rara Comum
Predomina em mulheres (2M:1H)

Epidemiologia Predomina em mulheres (2M:1H) Pode afetar crianças na faixa de 10 a
15 anos de idade
Pode aumentar até 50 vezes o valor

Alto, pode aumentar até 100
Nível de CPK da normalidade, porém pode estar
vezes o valor da normalidade
normal.
t.me/medicinalivre2
Pode apresentar anti-Jo-1, mas
proibida venda
Anticorpos Pode apresentar anti-Jo-1
também Mi2 e MDA-5
Infiltrado, predominantemente,
Infiltrado, predominantemente, às
às custas de células TCD8+
custas de células TCD4+ e linfócitos
Biópsia endomisiais focais e
B na região perivascular, com
heterogêneas, poupando
deposição de complemento
relativamente a vasculatura
1 1 .5 SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF)

As questões sobre SAF enfocam os critérios diagnósticos da doença e os princípios de seu manejo. Observe que esses pacientes
necessitam de anticoagulação plena com antagonista de vitamina K — não usamos NOACs nesses casos!

MED
Hot points em SAF
Estrategista, não se esqueça: trombose de repetição associada a abortamentos

Qual é o quadro clínico típico da
recorrentes em mulheres jovens, podendo ainda haver plaquetopenia e livedo
doença?
reticular na pele.
Trombose venosa: é a manifestação mais comum da doença, o achado mais

frequente será TVP de MMII;
Trombose arterial: não se esqueça do AVC/AIT. Corresponde a 30% das
alterações neurológicas e ocorre em pacientes jovens sem fatores de risco para
aterosclerose.
Morbidade obstétrica: perdas fetais recorrentes, sendo mais específica quando
Quais são os principais achados
ocorrem a partir do segundo trimestre.
da doença?
Presença de anticorpos antifosfolípides (AAF): os principais são o anticoagulante
lúpico, anticardiolipina e antibeta2-glicoproteína. Os AAF aumentam o risco de
trombose, essa é a principal relação que você tem que guardar! O LAC alarga
t.me/medicinalivre2
o TTPa e, entre os anticorpos, é o que mais aumenta o risco de trombose.
Anticardiolipina pode gerar teste falso-positivo para sífilis (VDRL). Já o antibeta2-
proibida venda
glicoproteína é o mais específico para o diagnóstico.
Pelos critérios modificados de Sydney de 2006. É necessária a presença de pelo

Como faço o diagnóstico?
menos um critério clínico e um laboratorial.
Anticoagulação plena para todo SAF, com evento trombótico ou SAF em gestação
atual. Manter anticoagulação permanente com AVK buscando alvo de INR entre
2 e 3 para eventos venosos e entre 3 e 4 para eventos arteriais;
SAF gestacional fora de gestação recebe apenas AAS;
Não há estudos que mostrem a possibilidade de DOACs para SAF de alto risco;
Tratamento
Plaquetopenia > 50 mil plaquetas/mm3 deve receber AAS. Se < 30 mil plaquetas/
mm3 ou houver sangramento, pode ser feito corticoide, imunoglobulina e/ou
rituximabe;
SAF catastrófica: anticoagulação plena + corticoide venoso + gamaglobulina (e/
ou plasmaférese).
Utilizar progesterona isolada oral, ou injetável trimestral, ou através do DIU;

Anticoncepção
Terapia com estrogênio é formalmente contraindicada.
! PARA FACILITAR: Quanto aos critérios diagnósticos de SAF, memorize que devemos unir a clínica (1 critério clínico) aos exames
laboratoriais (1 autoanticorpo presente, que deve ser repetido em 12 semanas); grave os 3 autoanticorpos associados à SAF, que já foram
abordados diretamente nas provas.

MED
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med.estrategia.

1.1.4 EMERGÊNCIAS E URGÊNCIAS HIPERTENSIVAS: 9

1.4.1 MANEJO DA PCR 21

1.4.2 TORSADES DES POINTES 22

1.4.6 MANEJO DAS TAQUIARRITMIAS 27

1.4.7 CARDIOVERSÃO — CARGA INDICADA 28

1.5.1 MANEJO AMBULATORIAL DA FIBRILAÇÃO ATRIAL 29

1.5.2 MANEJO DA INTOXICAÇÃO CUMARÍNICA 30

1.5.3 MANEJO DA FIBRILAÇÃO ATRIAL OU FLUTTER ATRIAL NA EMERGÊNCIA 31

1.6.1 MANEJO DA DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 34

1.6.2 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 34

1.6.3 DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 36

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 3

1.6.6 MANEJO GERAL DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS 39

1.6.6.1 MANEJO FARMACOLÓGICO 39

1.6.6.2 MANEJO DO IAM COM SUPRA DE ST 40

1.6.7 CONTRAINDICAÇÕES À TERAPIA FIBRINOLÍTICA 41

1.6.8 CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO 42

1.6.9 COMPLICAÇÕES MECÂNICAS DO IAM 42

1 .7 DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA 43

2.1.1 DIAGNÓSTICO DE MELANOMA 45

2.2.2 REAÇÕES HANSÊNICAS 46

3.1.1 CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 48

3.1.1.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CAD 48

3.1.1.2 MANEJO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA 49

3.1.2 ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH) 51

3.1.2.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO EHH 52

3.2.1 MANEJO DA HIPOGLICEMIA 52

3.3.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DM 53

3.3.2 MANEJO FARMACOLÓGICO DE DM 53

3.3.3 CIRURGIA METABÓLICA 55

3.3.4 SÍNDROME METABÓLICA 55

3.4.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 56

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 4

3.4.3 MANEJO DO HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO 58

3.5.1 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 58

3.6.1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60

3.6.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DOS NÓDULOS TIREOIDIANOS 60

4.1.1 ESCALA DE COMA DE GLASGOW 61

4.1.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO 61

4.3.1.1 MIGRÂNEA X CEFALEIA TENSIONAL 63

4.3.3 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 65

4.5.1 MANEJO GERAL DO AVC ISQUÊMICO AGUDO 67

5.1.1 INVESTIGAÇÃO GERAL DAS ANEMIAS 68

5.1.2 INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 69

5.2.1 QUADRO CLÍNICO LABORATORIAL DO MIELOMA MÚLTIPLO 70

5.2.2 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO MIELOMA MÚLTIPLO 70

6.1.3 MANEJO DA HEPATITE B 74

Estratégia MED | Clínica Médica | Memorex do Estratégia MED 5

6.1.4 FORMAS CLÍNICAS DA HEPATITE C 75

6.2.1 DEFINIÇÃO DE GASA 75

6.2.2 FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO DA ASCITE 76

6.2.3 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA 76

6.2.4 DIAGNÓSTICO DA PERITONITE BACTERIANA SECUNDÁRIA 76

6.3.1 ESCORE DE CHILD-PUGH 77

6.4.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR 78

6.4.1.1 MANEJO DO CARCINOMA HEPATOCELULAR 78

6.4.2 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS 78

6.4.3 OUTROS TUMORES HEPÁTICOS 79

7.1.1 CLASSIFICAÇÃO DE FORREST 81

7.1.2 CLASSIFICAÇÃO DE SAKITA 81

7 .3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 84

7 .4 HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA 85

7 .5 DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO 87