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PROTOCOLO de Profilaxia
de Tromboembolismo Venoso
em PacienTes inTernados
OBJETIVO
Reduzir a ocorrncia de TVP e TEP e suas conseqncias;
Disponibilizar uma diretriz assistencial atualizada, apresentando uma recomendao
teraputica para profilaxia do TEV, segundo a literatura cientfica nacional e internacional.
APLICAO
A todos os pacientes adultos internados no Hospital Srio-Libans.
DESCRIO DO PROTOCOLO
O protocolo foi elaborado por uma comisso cientfica composta por mdicos afeitos ao
tema e, posteriormente, aprovado em reunio aberta aos membros do Corpo Clnico do HSL.
A implantao em todo o hospital foi concluda em agosto de 2010.
A avaliao do risco de TEV est inserida no conjunto de escalas e ndices que fazem parte
do pronturio eletrnico do paciente, no SIH. Nas unidades fechadas, prevista a avaliao
pelo mdico plantonista; nas unidades abertas, pela enfermeira responsvel pelo paciente.
Realizada nas primeiras 24 horas aps a entrada do paciente na unidade, a avaliao gera um
relatrio de recomendaes teraputicas que deve ser mantido junto prescrio mdica
do paciente.
O relatrio sugere sempre a melhor atitude para a reduo do risco de TEV para o paciente
em questo, sendo necessria a prescrio do mdico responsvel para a execuo dessa
conduta sugerida.
A enfermeira especialista em protocolos analisa regularmente o nmero de avaliaes
realizadas e identifica as falhas de avaliao, acionando os responsveis.
Introduo
O termo tromboembolismo venoso (TEV) engloba duas condies frequentes, que so a
trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), sendo esta a causa
de morte evitvel mais comum no paciente hospitalizado. A indicao de profilaxia se baseia
na alta frequncia destas complicaes e no fato da maioria dos pacientes ser assintomtica
ou cursar com sintomas inespecficos.
Abortamento recorrente
Acidente vascular cerebral isqumico ou hemorrgico
Anticoncepcional hormonal
Como o TEP fatal pode ser a primeira manifestao clnica, inapropriado aguardar o
aparecimento de sintomas para diagnosticar e tratar um episdio de TEV. Alm disso, a
deteco da TVP pode ser difcil, j que apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro
clnico evidente. Outras complicaes tardias comuns so a trombose venosa recorrente e a
hipertenso venosa crnica, quadros clnicos incapacitantes que podem acometer at 50%
dos pacientes que desenvolvem TVP.
Cncer
Idade 55 anos
Absolutas
1. Hipersensibilidade s heparinas
2. Plaquetopenia induzida por heparina
3. Sangramento ativo
Relativas
1. Cirurgia intracraniana ou ocular recente
2. Coleta de LCR nas ltimas 24 horas
3. Ditese hemorrgica (alterao de plaquetas ou coagulograma)
4. Hipertenso arterial no controlada (>180x110 mmHg)
5. Insuficincia renal (clearence < 30 ml/ min)
Em pacientes com insuficincia renal, a preferncia por utilizao de HNF, por esta depender
menos de eliminao renal do que as HBPM. Outra vantagem a possibilidade de fcil
monitorizao com tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) que no deve alterar quando
se utilizam doses profilticas de HNF. Sua alterao indicar, portanto, uma correo na dose.
1. Fratura exposta
2. Infeco em membros inferiores
3. Insuficincia arterial perifrica de membros inferiores
4. Insuficincia cardaca grave
5. lcera em membros inferiores
Artroplastia de quadril
Artroplastia de joelho
Fratura de quadril
Oncolgica curativa
Trauma raquimedular
Politrauma
IDADE
> 60 anos
40 - 60 anos
Fatores de risco
para TEV?
Sim
No
< 40 anos
Fatores de risco
para TEV?
Sim
No
Endoscpica
Laparoscpica
Oftalmolgica
Superficial
(mama, plstica, dermatolgica)
Outra
Risco ALTO
Risco
CONTRA-INDICAO?
Sim
Mtodos fsicos
Risco BAIXO
Deambulao
No
Quimioprofilaxia indicada
Estas recomendaes so vlidas para todos os tipos de cirurgia: geral, vascular, ginecolgica, urolgica,
laparoscpica, baritrica, torcica, cardaca, cabea e pescoo, ortopdica, neurolgica
e de trauma.
Estudos principalmente em cirurgia abdominal e plvica.
*Inclui cesrea, a maioria das cirurgias de cabea e pescoo, procedimentos ginecolgicos e urolgicos simples,
como retirada de cisto ovariano ou resseco transuretral de prstata, cirurgias ortopdicas de ombro ou membros
superiores, cirurgias de membros inferiores distais ao joelho, artroscopia de joelho, procedimentos vasculares no
complicados, etc. No entanto, caso o paciente apresente restrio aguda da mobilidade e associao de fatores de risco
ou fatores de risco significativos, como histria prvia ou familiar de TEV ou cncer, o risco deve ser individualizado.
Esquemas de quimioprofilaxia
1. Pacientes com risco intermedirio devem ser submetidos profilaxia com heparina de
baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada (HNF) subcutnea, nas doses
profilticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas, enoxaparina 20 mg 1x ao dia, dalteparina
2.500 UI 1x ao dia, ou nadroparina 1.900-3.800 UI 1X ao dia ou Fondaparinux 2,5 mg SC
1x ao dia.
A trombocitopenia induzida por heparina (TIH) uma complicao possvel tanto com
HNF quanto com HBPM. H dois tipos de TIH, tipo I e tipo II. A tipo I menos grave e mais
frequente, ocorrendo em aproximadamente 20 a 25% dos pacientes tratados com heparina.
Tem incio nos primeiros dias de uso e dificilmente as plaquetas atingem nveis inferiores a
100.000/mm3. devida a um efeito direto da heparina na plaqueta, havendo regresso com
a suspenso da medicao.
2. Pacientes com risco alto devem ser submetidos profilaxia com HBPM ou HNF subcutnea,
nas doses profilticas altas: HNF 5.000 UI a cada 8 horas, enoxaparina 40 mg 1X ao dia,
dalteparina 5.000 UI 1x ao dia, ou nadroparina 2.850-5.700 UI 1x ao dia, ou Fondaparinux
2,5 mg SC 1x ao dia.
3. Pacientes considerados com risco particularmente alto devem receber
medicamentosa associada profilaxia mecnica (MECG, CPI ou BP).
4. De modo geral, a profilaxia deve ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha
alta ou volte a deambular.
A TIH tipo II ocorre em 2 a 5% dos pacientes e caracteriza-se por plaquetopenia mais intensa,
frequentemente inferior a 100.000/mm3, e costuma ocorrer entre 4 a 14 dias do incio da
heparina. Cerca de 10% dos pacientes desenvolvero eventos trombticos. secundria
ao mecanismo imunolgico e, na sua investigao, recomenda-se a dosagem anticorpos
antifator plaquetrio 4/heparina. Para o tratamento, utilizam-se medicamentos que inibem
a sntese de trombina, como hirudina, argatroban e danaparide.
Durante a utilizao de heparinas, recomenda-se a realizao de contagem de plaquetas
pelo menos 2 vezes por semana.
O momento do incio da heparina profiltica varia com o risco de TEV, com a prpria
medicao e com o tipo de anestesia utilizado. Deve-se levar em conta que o incio antes da
cirurgia permitiria a proteo inclusive durante o procedimento cirrgico, no entanto, para
pacientes que sero submetidos a anestesia por bloqueio, o anticoagulante profiltico deve
ser administrado ou 12 horas antes ou 2 horas aps a puno. A tabela 1 apresenta os tempos
de incio do anticoagulante.
Medicamento
HBPM
Alto
Qualquer
12h antes*
Intermedirio
Geral
2h antes
Bloqueio 2h aps
HNF
Qualquer
Geral
2h antes
Bloqueio 2h aps
*Em pacientes ortopdicos, pode-se iniciar a HBPM 12 antes ou 12 a 24h aps a cirurgia.
A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3);
Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de
quadril, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na
1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana,
tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia;
No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia;
Manter a profilaxia por 5 semanas.
A profilaxia pode ser realizada com HBPM ou warfarin (manter INR entre 2 e 3);
Novos anticoagulantes orais tm sido estudados na profilaxia de TEV. Na artroplastia de
joelho, uma opo j liberada no Brasil a dabigatrana 220 mg VO 1 vez ao dia (110 mg na
1 dose, iniciando de 1 a 4 horas aps o trmino da cirurgia). Outra opo a rivaroxabana,
tambm de uso oral, na dose de 10 mg 1 vez ao dia, iniciando de 6 a 8 h aps a cirurgia;
No utilizar HNF, aspirina ou dextran, como mtodo isolado de profilaxia;
Manter a profilaxia por pelo menos 10 dias, podendo ser estendida at 5 semanas;
O uso ideal de CPI, ou seja, o dia todo, por pelo menos 10 dias, uma alternativa
profilaxia medicamentosa.
Paciente 40 anos e
mobilidade reduzida
Deambulao
quimioprofilaxia no indicada
Sim
Sim
Cirurgia baritrica
O uso de doses profilticas maiores mostrou maior eficcia, mas associou-se a aumento
nas taxas de sangramento.
Pacientes de baixo risco
No
Sim
Contra-indicao?
Sim
Mtodos fsicos
No
Quimioprofilaxia indicada
Mtodos fsicos
A profilaxia de TEV em pacientes clnicos no to bem estudada como nos pacientes
cirrgicos. Ao contrrio destes, que muitas vezes apresentam o procedimento cirrgico
como o nico fator de risco, os pacientes clnicos podem apresentar vrios fatores de risco
para TEV que, muitas vezes, se mantm por perodos indeterminados, obrigando uma
profilaxia prolongada. Devido falta de estudos bem conduzidos, utilizando profilaxia
mecnica, recomenda-se a quimioprofilaxia como a forma mais eficaz de preveno de
TEV em pacientes clnicos.
As recomendaes aqui apresentadas baseiam-se nas diretrizes de profilaxia de TEV do
American College of Chest Physicians e nas Diretrizes Brasileiras de Profilaxia de TEV em
Pacientes Clnicos Internados.
A profilaxia est indicada nos doentes clnicos internados, com mais de quarenta anos, e
que permaneam deitados ou sentados beira do leito por mais da metade das horas do
dia (excetuando as horas de sono) e que tenham pelo menos um fator de risco para TEV.
Pacientes com menos de 40 anos devem ter seu risco avaliado individualmente.
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Esquemas de quimioprofilaxia
1. HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas eliminao heptica.
2. Enoxaparina 40 mg SC 1x ao dia eliminao renal.
3. Nadroparina 2.850-5.700 SC UI 1x ao dia eliminao renal.
4. Dalteparina 5.000 UI SC 1x ao dia eliminao renal.
5. Fondaparinux 2,5 mg SC 1x ao dia eliminao renal.
Embora a literatura no seja capaz de definir com preciso a dose ideal de HNF na profilaxia
de pacientes clnicos, a maioria dos estudos utilizou a dose de 5.000 UI SC a cada 8 horas.
Por outro lado, h evidncias de que doses profilticas altas de HBPM so mais eficazes na
profilaxia de TEV em pacientes clnicos do que as doses baixas e, em estudo recente com
pacientes portadores de acidente vascular cerebral, a dose de HNF de 5.000 UI a cada 12
horas foi inferior dose profiltica alta de enoxaparina, sugerindo que pacientes clnicos se
beneficiem de doses profilticas altas.
Estudos utilizando HNF e HBPM versus placebo mostraram reduo de cerca de 70% na
incidncia de TVP, sem risco aumentado de sangramento. J estudos comparando HBPM com
HNF no mostraram diferenas na eficcia ou sangramento.
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Mtodos fsicos
Bibliografia
1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S.
Disponvel em http://www.chestjournal.org/content/133/6_suppl/381S.full.pdf+html.
2. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of
venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341:793800. Disponvel em http://
content.nejm.org/cgi/reprint/341/11/793.pdf.
3. Alain Leizorovicz, MD; Alexander T. Cohen, MD; Alexander G.G. Turpie, et al. Randomized, placebocontrolled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical
patients. Circulation 2004; 110:874879. Disponvel em http://www.circ.ahajournals.org/cgi/
Existe pouca evidncia da eficcia dos mtodos fsicos nos pacientes clnicos. Quase
toda evidncia vem de pacientes cirrgicos. O nico trabalho com pacientes clnicos, de
metodologia bastante criticada, foi feito em pacientes ps-infarto agudo do miocrdio, com
MECG colocada em uma perna, usando a outra perna como controle. A incidncia de TVP foi
de 10% no membro controle e 0% no membro com MECG. Um pequeno estudo com MECG
reduziu a incidncia de TVP em pacientes com AVC.
reprint/110/7/874.
4. Sherman DG, Albers GW, Bladin C, et al. The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin
for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label
randomized comparison. Lancet 2007; 369:13471355. Disponvel em http://www.thelancet.com/journals/lancet/
article/PIIS0140-6736(07)60633-3/fulltext.
5. Diretriz brasileira de profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes clnicos internados.
Disponvel online em http://www.projetodiretrizes.org.br/volume_4.php.
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Anotaes
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