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Doena pulmonar obstrutiva crnica

Robert M. Senior, MD
Dorothy R. and Hubert C. Moog Professor of Pulmonary Diseases in Medicine, and Professor of Cell
Biology and Physiology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO

Edwin K. Silverman, MD, PhD


Associate Professor of Medicine, Channing Laboratory and Division of Pulmonary and Cri cal Care
Medicine, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA

Ar go original: Senior RM, Silverman EK. Chronic obstruc ve pulmonary disease. ACP Medicine.
2007;1-18.
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC.
Hamilton, Ontario, Canada. Copyright 2011 Decker Intellectual Proper es Inc. All Rights Reserved.]
Traduo: Soraya Imon de Oliveira.
Reviso tcnica: Dr. Lucas Santos Zambon

Definio

A doena pulmonar obstru va crnica (DPOC) consiste em um estado patolgico caracterizado por
uma obstruo do uxo de ar que no totalmente reversvel. A obstruo do uxo de ar costuma ser
progressiva e estar associada a uma resposta inamatria dos pulmes a gases e par culas nocivos.1 Na
maioria dos casos, os gases e par culas nocivos derivam da fumaa do cigarro. Esta denio enfa za a
importncia da obstruo do uxo de ar, que picamente determinada por espirometria, no diagns co
da DPOC. Em contraste com as an gas denies de DPOC, a denio atual no menciona o ensema
nem a bronquite crnica. Esta denio tambm difere das denies an gas por incluir a inamao,
que provavelmente o principal mecanismo patognico da DPOC.
A espirometria envolve uma manobra expiratria forada aps o paciente ter feito uma inalao de
modo a alcanar a capacidade pulmonar total [Figura 1]. O volume de ar exalado no 1 segundo desta
manobra chamado volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF1), enquanto o volume total de ar
exalado durante a manobra a capacidade vital forada (CVF). A obstruo do uxo de ar denida em
termos de diminuio da razo de VEF1 em relao CVF. Uma razo menor do que 0,7 (comumente
referida como igual a 70%, embora no represente o percentual de um valor previsto) usada com
frequncia para indicar uma obstruo signica va do uxo de ar. O uso desta razo xa para denir a
obstruo do uxo de ar foi cri cado, porque os valores previstos para a razo VEF1/CVF costumam
declinar com o avano da idade, e um nmero substancial de idosos apresentam razo VEF1/CVF abaixo
de 0,7.2 O uso do percentual de valores previstos ou dos limites normais inferiores para a razo VEF1/CVF
pode superar as limitaes de um limiar xo para denio de uma razo VEF1/CVF anormal.
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Figura 1. Resultados do exame de espirometria de um paciente normal (painis de cima) e de um


paciente com doena pulmonar obstru va crnica (DPOC) grave (painis de baixo). Os 2 pacientes tm
a mesma idade, sexo e altura. As leituras foram realizadas antes (linhas pretas) e aps (linhas azuis) a
administrao de um broncodilatador. As alas de uxo-volume (painis da esquerda) revelam uma
capacidade vital forada (CVF) diminuda com arqueamento no paciente com DPOC. Os quadrados
representam os valores normais previstos. As curvas de volume-tempo (painis da direita) mostram um
volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF1) diminudo e uma exalao prolongada sem plat, no
paciente com DPOC.

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A gravidade da obstruo do uxo de ar determinada pela magnitude da diminuio do VEF1. Os


estgios da DPOC foram determinados pela Global Ini a ve for Chronic Obstruc ve Lung Disease (GOLD)
[Figura 2]. Estes estgios so baseados no nvel de VEF1 ps-broncodilatador no contexto de uma razo
VEF1/CVF diminuda.1 A DPOC em estgio 1 (branda) denida por um valor de VEF1 acima de 80% do
valor previsto. Dadas as limitaes do uso de um valor xo de razo VEF1/CVF para denir a obstruo do
uxo de ar empregando os critrios GOLD, provvel que muitos indivduos normais se ajustariam a esta
denio de DPOC branda. A DPOC em estgio 2 (moderada) denida por um valor de VEF1 entre 50% e
80% do valor previsto. A DPOC em estgio 3 (grave) denida por um valor de VEF1 entre 30% e 50% do
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valor previsto. Os pacientes com valores de VEF1 abaixo de 30% do valor previsto so classicados no
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estgio 4 de GOLD (isto , DPOC muito grave). Se apenas a espirometria pr-broncodilator for realizada,
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os estgios de GOLD sero estabelecidos com mais incerteza.3
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Figura 2. Estgios da doena pulmonar obstru va crnica (DPOC) de acordo com a Global
Ini a ve for Chronic Obstruc ve Lung Disease (GOLD). A gravidade determinada pelo nvel de VEF1,
como percentual do valor previsto. A terapia escalada, conforme a doena se torna mais grave.1
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A obstruo do uxo de ar na DPOC causada pelo ensema e doena das vias areas. O ensema
denido como sendo a ampliao anmala e permanente dos espaos areos distalmente localizados
em relao aos bronquolos terminais (BT), acompanhada da destruio das paredes alveolares [ver
Patologia, adiante]. Na DPOC, a doena das vias areas que resulta em obstruo do uxo de ar ocorre
principalmente nas pequenas vias areas (isto , aquelas com dimetro interno < 2 mm).
A bronquite crnica, um condio que afeta as vias areas amplas, comum em indivduos com
DPOC. A bronquite crnica denida como uma tosse produ va com catarro que predomina na maioria
dos dias e dura pelo menos 3 meses/ano, por no mnimo 2 anos consecu vos, para a qual no h outra
explicao.

Epidemiologia

Prevalncia

A DPOC est em 4 lugar entre as principais causas de mortalidade nos Estados Unidos.4 Tanto a
prevalncia como a mortalidade associadas DPOC con nuam aumentando. Alm disso, a DPOC tornou-
se uma das principais causas de morte e incapacitao em termos mundiais.5 Os levantamentos
populacionais feitos com medidas espiromtricas pr-broncodilatador no Na onal Health and Nutri on
Examina on Survey III (NHANES III) sugerem que cerca de 24 milhes de norte-americanos apresentam
obstruo do uxo de ar. Entretanto, no est claro quantos dentre estes indivduos tm DPOC.6 Com
base nas respostas do ques onrio do NHANES III, es ma-se que cerca de 10 milhes de indivduos
vivendo nos Estados Unidos tm bronquite crnica, ensema ou ambas as condies. Como a bronquite
crnica pode
Copyright ocorrer
2013 na ausncia de DPOC, este clculo poderia superes mar a prevalncia da DPOC.
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Contudo, h muitos indivduos com DPOC no diagnos cada que poderiam levar subes mao da
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prevalncia da DPOC. Por este mo vo, no h es ma vas precisas da prevalncia da DPOC.
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Efeitos do sexo

Historicamente, a incidncia da DPOC maior entre os homens do que entre as mulheres. O 1964
Surgeon Generals Report sugeriu que as mulheres esto protegidas contra o desenvolvimento de DPOC.
Esta noo foi eliminada pelos Surgeon Generals Reports subsequentes, pois se tornou evidente que as
taxas de incidncia de DPOC mais baixas entre as mulheres estavam relacionadas ao fato de que, nas
dcadas passadas, as taxas de tabagismo na populao feminina eram menores do que na populao
masculina. Durante os anos 1960, as taxas de tabagismo entre as mulheres aumentaram de maneira
signica va. E vrias dcadas aps a ocorrncia destes aumentos, a incidncia de DPOC na populao
feminina comeou a subir rapidamente. Hoje, alguns especialistas sugerem que as mulheres, na verdade,
podem apresentar maior susce bilidade DPOC do que os homens, embora esta posio seja
controversa. Em 2000, um nmero maior de mulheres do que de homens morreu de DPOC nos Estados
Unidos.6 Entre os pacientes com DPOC grave de aparecimento precoce, foi relatada uma acentuada
predominncia feminina.7

Diferenas raciais

Embora a prevalncia de DPOC seja historicamente maior entre os brancos que vivem nos Estados
Unidos e na Europa, as taxas de DPOC aumentaram dras camente nas populaes asi cas e africanas,
medida que as taxas de tabagismo aumentaram nestas regies.8 Na comparao de 80 pacientes afro-
americanos com DPOC e 80 pacientes brancos com DPOC apresentando obstruo do uxo de ar de
gravidade semelhante, constatou-se que os afro-americanos fumavam menos maos de cigarro-anos (44
23 em afro-americanos vs. 66 31 em brancos).9 Uma reviso dos dados disponveis sobre as
disparidades raciais na DPOC obteve resultados similares.10 Estudos populacionais mostraram resultados
discordantes, e ainda no foi esclarecido se h diferenas raciais signica vas em termos de
susce bilidade DPOC em resposta ao tabagismo.11 No entanto, a DPOC cons tui um importante
problema de sade pblica internacional nas populaes brancas, asi cas e africanas, alm de con nuar
sendo uma das principais causas internacionais de morbidade e mortalidade nas prximas dcadas.12

Etiologia

Normalmente, a funo pulmonar segue uma trajetria previsvel ao longo da vida do indivduo: os
valores de VEF1 aumentam de modo estvel com o crescimento, durante a infncia e adolescncia;
a ngem um plat no incio da fase adulta; e, ento, a par r dos 40 anos de idade, comeam a declinar
grada vamente, acompanhando o avano da idade. Fatores ambientais e familiares podem inuenciar
esta trajetria. Exemplicando, as doenas respiratrias da infncia e a hiper-responsividade das vias
areas podem resultar em valores de VEF1 mais baixos.
O afastamento da trajetria normal pode levar ao desenvolvimento de DPOC, via um dentre trs
mecanismos: (1) velocidade normal de declnio de VEF1 aps uma fase de crescimento reduzido; (2) incio
precoce do declnio do VEF1 aps crescimento normal, com uma fase de plat diminuda; ou (3) declnio
acelerado do VEF1 aps crescimento normal. Fatores ambientais e gen cos, bem como suas interaes,
provavelmente diminuem o nvel mximo de funo pulmonar alcanado ou aumentam a velocidade de
declnio de VEF1.

Tabagismo

O tabagismo o principal fator de risco ambiental de desenvolvimento de DPOC. Os efeitos do


tabagismo sobre o declnio da funo pulmonar dependem da intensidade da exposio fumaa
( picamente, avaliada pelo nmero de maos-anos, em que 1 mao-ano signica fumar 1 mao de
cigarros/dia
Copyright durante
2013 1 ano), do momento desta exposio ao longo do crescimento e desenvolvimento na
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infncia e adolescncia
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e dos nveis maximamente alcanados de funo pulmonar. Existe uma relao

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dose-resposta entre a intensidade do tabagismo, avaliada pelo nmero de maos-anos, e os nveis mdios
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de reduo do VEF1 [Figura 3].13 O percentual de fumantes com obstruo signica va do uxo de ar
(isto , VEF1 < 80% dos valores previstos) aumenta com o aumento do nmero de maos-anos. Embora
exista um risco ni damente aumentado associado exposio mais intensiva ao tabagismo, apenas uma
minoria dos fumantes desenvolve DPOC grave. Mesmo entre aqueles que fumam demais, muitos
indivduos con nuam apresentando valores normais de VEF1.
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Figura 3. Em uma amostra da populao geral, o VEF1 mdio (expresso como percentual do valor
predi vo) diminui com a intensidade do tabagismo (expressa em maos-anos).13 Entretanto, muitos
fumantes com hbitos pesados de tabagismo con nuam apresentando valores de VEF1 dentro da faixa
normal. Esta resposta varivel ao tabagismo sugere o envolvimento de inuncias gen cas e
ambientais2013
Copyright diversas na susce bilidade doena pulmonar obstru va crnica (DPOC).
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Outros fatores de risco

Levantamentos feitos na populao geral constataram que um percentual signica vo de indivduos


com obstruo do uxo de ar nunca foi fumante.14,15 No est esclarecido quantos indivduos no
fumantes tm DPOC. Entretanto, o risco de DPOC grave acentuadamente menor em indivduos que
nunca fumaram cigarro, em comparao ao observado entre os fumantes atuais ou ex-fumantes.
Sndromes gen cas raras (ver adiante) ou exposies ambientais incomuns (p. ex., exposio intensa
fumaa produzida com o cozimento dos alimentos, em ambientes internos) podem levar ao
desenvolvimento de DPOC grave em no fumantes.16
As infeces do trato respiratrio inferior que ocorrem na infncia parecem estar associadas a nveis
baixos de VEF1 e CVF na fase adulta.17,18 Entretanto, alm de estas infeces ocorridas na infncia
aparentemente no estarem associadas ao declnio acelerado da funo pulmonar durante a fase
adulta,19 o impacto que exercem no desenvolvimento da DPOC indeterminado. Ainda h controvrsias
quanto ao fato de as infeces respiratrias ocorridas na fase adulta, frequentemente causadoras de
exacerbaes da DPOC (ver adiante), contriburem para a perda acelerada de funo pulmonar. A
responsividade das vias areas (isto , a tendncia ocorrncia de broncoconstrio em resposta a
es mulos como a metacolina) observada em muitos pacientes com DPOC. An gamente, no estava
esclarecido se a responsividade das vias areas era causa ou efeito da DPOC. Entretanto, ml plos
estudos longitudinais demonstraram que a responsividade das vias reas um forte fator predi vo de
declnio subsequente da funo pulmonar. Desta forma, a responsividade das vias areas cons tui um
fator de risco de DPOC.20
Um risco aumentado de DPOC foi postulado para uma variedade de ocupaes, incluindo a
minerao para explorao de ouro e de carvo e o trabalho nas indstrias txteis de algodo.21 Embora
seja provvel que trabalhar nestas ocupaes aumente o risco de DPOC para fumantes, ainda no foi
esclarecido se tais ocupaes cons tuem fatores de risco signica vos de DPOC para no fumantes. A
exposio passiva fumaa de cigarros, ou exposio secundria, durante a infncia pode afetar o nvel
mximo de funo pulmonar alcanado, mas no foi comprovado se a exposio passiva fumaa de
cigarros cons tui um fator de risco de DPOC. A infeco pelo HIV pode aumentar o risco de ensema,
par cularmente em fumantes.22

Gentica

Deficincia de alfa-1-antitripsina (AAT)

A decincia de alfa-1-an tripsina (AAT) foi descoberta na Sucia, no incio dos anos 1960, e
con nua sendo o fator de risco gen co de DPOC mais ni damente denido.23 A AAT um inibidor de
protease codicado pelo gene SERPINA1 (tambm conhecido como gene do inibidor de protease [PI]). A
maioria das pessoas carrega 2 cpias do alelo M no locus PI e apresenta nveis normais de AAT. O alelo S
de PI est associado a nveis de AAT discretamente reduzidos, enquanto o alelo Z est associado a nveis
de AAT acentuadamente diminudos. A prevalncia destas variantes superior a 1% na maioria das
populaes brancas. Bem menos comumente, h indivduos que herdam alelos nulos e isto resulta na
completa ausncia de produo de AAT. Os alelos nulos podem resultar de qualquer uma dentre vrias
alteraes gen cas. A condio de ter dois alelos Z ou um alelo Z e outro nulo referida como PI Z, pois
apenas a protena Z observada na circulao sangunea destes indivduos. Isto representa o po mais
comum de decincia de AAT grave.
Existem trs pos principais de exames clnicos usados para detectar a decincia de AAT. A
determinao dos nveis sricos de protena, em geral por nefelometria, um teste de triagem realizado
com frequncia. Pacientes com nveis sricos de AAT abaixo da faixa normal ( picamente, abaixo de 80
mg/dL ou 15 mcM) devem ser subme dos a testes para determinao do po de AAT herdado. Para
tanto, possvel avaliar a protena no soro ou plasma, por focagem isoeltrica (referida como fen po
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AAT), ou as variantes gen cas no DNA (referidas como gen po de AAT). Devido indisponibilidade de
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testes de gen po para toda a gama de variantes nulas, a feno pagem de AAT ainda comumente
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realizada.
A decincia de AAT encontrada em cerca de 1 a 2% dos pacientes com DPOC. Os estudos de
triagem populacional sugerem que, nos Estados Unidos, h cerca de 80.000 indivduos com decincia de
AAT. Entretanto, a vasta maioria desta populao no foi diagnos cada. Por este mo vo, a histria natural
de doena pulmonar (bem como de doena hep ca, que tambm se desenvolve em um subgrupo de
indivduos PI Z) na decincia de AAT incerta. Para o reconhecimento da decincia de AAT
marcantemente subdiagnos cada, o teste de AAT recomendado a todos os pacientes com DPOC ou
asma e obstruo crnica do uxo de ar.23
Apesar da incerteza com relao histria natural de decincia de AAT, est estabelecido que o
tabagismo cons tui um dos principais fatores de risco de DPOC de aparecimento precoce em indivduos
com fen po PI Z. Mesmo assim, o desenvolvimento de DPOC em fumantes com fen po PI Z no
absoluto. Entre os no fumantes PI Z, observa-se uma variabilidade marcante em termos de
desenvolvimento de obstruo do uxo de ar.24 Os fatores de risco relatados para um curso pulmonar
mais grave, na decincia de AAT, incluem o sexo masculino, asma (especialmente na infncia),
pneumonia e exposies ocupacionais a agentes irritantes respiratrios.25
O risco de doena pulmonar em indivduos heterozigotos com fen po PI MZ ainda controverso.
Uma metanlise realizada em 2004 constatou que, nos estudos de caso-controle, os pacientes com DPOC
apresentaram taxas mais altas de PI MZ do que os indivduos normais do grupo controle.26 Contudo, nos
estudos baseados na populao, nveis similares de VEF1 foram encontrados em indivduos com PI MZ e
com PI MM. Um subgrupo de indivduos PI MZ pode apresentar risco aumentado de DPOC. O risco
aumentado de DPOC em indivduos PI SZ est mais deni vamente estabelecido,27 embora o risco de
DPOC associado ao PI MZ seja menor do que com PI Z. Os indivduos com fen po PI MS aparentemente
no apresentam risco aumentado de DPOC.

Outras sndromes genticas

Alm da decincia de AAT, diversas sndromes bastante raras foram associadas DPOC. A cu s laxa
(pele frouxa), uma condio dermatologicamente marcada por pele cida e inels ca, est
frequentemente associada ao desenvolvimento de ensema na infncia ou adolescncia. A cu s laxa
e ologicamente heterognea. Mutaes em vrios genes (incluindo os genes codicadores de elas na e
bulina-5) foram iden cadas como causas. A vasculite ur cariforme hipocomplementmica uma
sndrome de e ologia desconhecida e muitas vezes inclui uma sndrome de e ologia desconhecida que,
frequentemente, a DPOC.25 Apesar dos relatos de vesculas pulmonares em outros distrbios de tecido
conec vo, como a sndrome de Marfan e a sndrome de Ehlers-Danlos, o risco de DPOC nestas sndromes
obscuro.29

Fatores de risco gentico comuns

Entre os pacientes com DPOC sem causa gen ca especca, foi demonstrada a ocorrncia de
agrupamento familiar tanto de casos de valores de funo pulmonar baixos como de casos de DPOC.30,31
Assim, provvel que fatores gen cos adicionais aumentem o risco de DPOC em um subgrupo de
fumantes. Variantes gen cas encontradas em diversos genes candidatos, iden cadas a par r de
tenta vas de clonagem posicional e siopatolgica conhecidas, foram testadas. Entretanto, os novos
fatores de risco gen cos ainda no foram deni vamente comprovados, e as variantes destes genes
ainda no foram iden cadas de modo conclusivo.32

Patognese

Muitos processos foram implicados na patognese da DPOC, incluindo os seguintes: (1) inamao;
(2) proliferao,
Copyright apoptose, senescncia e alterao feno pica em clulas pulmonares; e (3)
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remodelamento
Verso da matriz extracelular das vias areas e pulmes.33-35 Proteinases, oxidantes e vrias
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citocinas esto envolvidas nestes processos. As pesquisas que empregam camundongos gene camente
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modicados so comprovadamente ines mveis para a inves gao da patognese da DPOC, sobretudo
do ensema. Uma variedade de fatores relacionados ao hospedeiro foi iden cada na patognese do
ensema em fumantes [Figura 4].
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Figura 4. Patognese do ensema por tabagismo. O tabagismo es mula as clulas residentes a


liberarem fatores que recrutam clulas inamatrias para os pulmes. As vrias clulas inamatrias
que se acumulam nos tecidos perifricos pulmonares liberam proteinases e oxidantes que danicam ou
degradam a matriz extracelular nas paredes dos alvolos, ductos alveolares (DA) e bronquolos
respiratrios (BR). Alm disso, os agentes presentes na fumaa e aqueles liberados pelas clulas
inamatrias ina vam os inibidores de proteases, como a alfa-1-an tripsina (AAT), causando
senescncia e apoptose nas clulas pulmonares produtoras de matriz extracelular. Os produtos
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oriundos da matriz extracelular danicada, como os pep deos da elas na degradada, so
quimiot cos para as clulas inamatrias. Desta forma, a degradao da matriz extracelular pode
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levar a uma ala de retroalimentao que perpetua a inamao. Estes produtos derivados da matriz
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tambm podem deagrar respostas imunes que levam destruio da matriz extracelular.
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Inflamao e imunidade

Como indica a atual denio de DPOC, acredita-se que a inamao exera papel central na
patognese da DPOC.36 A inamao pulmonar evidente em amostras cirrgicas, tecido ob do no ps-
morte, lavado broncoalveolar, escarro e produtos volteis presentes no ar exalado pelos pacientes com
DPOC. Segundo o paradigma da inamao, o tabagismo e outros pos de irritantes inalatrios a vam
macrfagos residentes, e isto leva ao recrutamento de clulas inamatrias para os pulmes e vias
areas. Os pos de clulas inamatrias associadas DPOC incluem macrfagos, clulas dendr cas,
neutrlos, linfcitos e eosinlos. Estas clulas inamatrias liberam proteases e oxidantes que
danicam a matriz extracelular dos pulmes, desorganizam os mecanismos normais de reparo pulmonar
e promovem apoptose ou senescncia das clulas pulmonares. Nos ex-fumantes, contudo, os nveis de
clulas inamatrias nos pulmes podem permanecer altos aps o abandono do tabagismo. Isto sugere a
ocorrncia de um processo inamatrio autoperpetuador que con nua a promover doena de vias
areas e ensema progressivo.
Os linfcitos, incluindo as clulas T CD4+, clulas T CD8+ e clulas B, acumulam-se no tecido dos
alvolos e das vias areas do indivduos com DPOC, podendo formar ndulos linf cos associados os
brnquios (BALT) nas paredes das pequenas vias areas.37 A presena de BALT nas vias respiratrias
pequenas est correlacionada a uma crescente obstruo do uxo de ar.38 As clulas T oriundas dos
pulmes de pacientes com DPOC produzem citocinas que es mulam a produo das metaloproteinases
da matriz (MMP) pelos macrfagos.39 A protelise da elas na pode liberar fragmentos de elas na
pulmonar que deagram imunidade contra a elas na.40 Estes achados esto impulsionando a ideia de
que as respostas imunes podem estar envolvidas na patognese da DPOC.
Embora as clulas inamatrias ni damente sejam fontes de mediadores importantes, as clulas
estruturais dos pulmes e vias areas tambm podem produzir fatores, como a interleucina-8 (IL-8),
CCL20 (an ga protena inamatria do macrfago-3-alfa) e leucotrieno B4 (LTB4), que podem recrutar
clulas inamatrias. Alm disso, os pep deos derivados da protelise da elas na podem ser
quimiot cos para clulas inamatrias.41,42 Ademais, algumas respostas das clulas pulmonares podem
ocorrer na ausncia de mediao prvia por citocinas. Exemplicando, em animais de experimentao, a
fumaa do cigarro pode agir diretamente sobre as clulas das paredes das pequenas vias areas, para
aumentar a produo de colgeno. Isto, por sua vez, causa invaso do lmen das vias respiratrias.43

Proteases

As proteases dos macrfagos a vados e de outros pos de clulas inamatrias recrutadas para os
pulmes, bem como de outras clulas estruturais pulmonares, parecem ser necessrias destruio
alveolar caracters ca do ensema.44 Alm da digesto das bras els cas, as proteases podem exercer
ml plos efeitos dis ntos. Considerando que a AAT o principal inibidor da elastase do neutrlo, o alto
risco de ensema entre os fumantes com decincia de AAT cons tui uma evidncia convincente a ligar
as enzimas proteol cas ao ensema. O sucesso em conferir proteo aos camundongos contra o
ensema induzido por fumaa de cigarro, por meio de manipulaes gen cas de proteases ou via
tratamento com inibidores de protease, reforou a importncia das proteases na patognese da DPOC.33
Como a AAT inibe fortemente a elastase do neutrlo, e como a ins lao da elastase neutro lica
nos pulmes de animais de experimentao produz ensema, a hiptese da protease do ensema
permaneceu por muitos anos focada na elastase do neutrlo e seu principal inibidor, a AAT. Mais
recentemente, as MMP foram associadas ao ensema.45 Muitas MMP foram iden cadas no tecido
pulmonar ensematoso e no lavado broncoalveolar, bem como em macrfagos alveolares de pacientes
com ensema.
Copyright 2013 As MMP no so inibidas pela AAT, e sim por protenas chamadas inibidores teciduais de
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metaloproteinases.
Verso Original Os dados que mais solidamente estabelecem uma ligao entre as MMP e o ensema

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so oriundos de camundongos nos quais a decincia ou superexpresso de MMP foram promovidas por
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manipulaes gen cas. Quase toda a informao acerca da importncia das proteinases na DPOC est
relacionada ao ensema. Rela vamente, pouco se sabe acerca do papel das proteinases na patognese
da patologia de pequenas vias areas da DPOC.

Oxidantes

Uma carga aumentada de oxidantes est presente nos pulmes dos fumantes de cigarros.46 As
fontes de oxidantes incluem a fumaa do cigarro e as clulas inamatrias (p. ex., macrfagos e
neutrlos). Os oxidantes podem afetar adversamente os pulmes, de ml plas formas. Podem modicar
e ina var protenas, como AAT e histona desace lase-2, que esto envolvidas nas respostas an -
inamatrias mediadas por glicocor coides, e tambm podem afetar adversamente os lipdios e o DNA.
Os oxidantes podem promover inamao e expresso de proteinase por meio das vias de sinalizao
intracelular que envolvem as protenas quinases a vadas por mitgeno, fator nuclear kappa B, alm de
outras molculas sinalizadoras inamatrias. Os oxidantes podem induzir apoptose diretamente. A
importncia do sistema an oxidante para a proteo contra o ensema induzido pela fumaa de cigarro
foi ilustrada por estudos realizados com camundongos sem fator relacionado ao fator nuclear E2 (Nrf-2),
que um fator de transcrio regulador de an oxidantes. Os camundongos decientes de Nrf-2
desenvolvem ensema ao serem expostos fumaa de cigarro, enquanto os camundongos do grupo
controle, que possuem nveis normais de Nrf-2, so resistentes ao desenvolvimento de ensema.47

Apoptose e senescncia

O pulmo humano ensematoso contm clulas apopt cas, e a fumaa do cigarro induz apoptose
nos macrfagos alveolares.48 A apoptose do epitlio ou endotlio alveolar pode estar envolvida no
desenvolvimento de ensema. Em roedores, foram descobertos dois mecanismos promotores de
apoptose de clulas alveolares e, subsequentemente, ensema: bloqueio da sinalizao do fator de
crescimento do endotlio vascular (VEGF) nas clulas endoteliais alveolares e regulao nega va
gene camente induzida de VEGF no epitlio alveolar.49 Os mecanismos pelos quais a apoptose leva ao
ensema so pouco conhecidos. importante notar que, nestes modelos experimentais de ensema em
roedores, a inamao mnima.
A senescncia das clulas alveolares tambm foi detectada no ensema humano e no ensema
experimental.50 As clulas senescentes so incapazes de replicao e liberam quan dades maiores de
mediadores inamatrios e proteases, podendo contribuir, desta forma, para o desenvolvimento de
DPOC.

Fisiopatologia

O uxo de ar expiratrio mximo irreversivelmente diminudo (medido com mais frequncia como
VEF1) aliado a uma razo VEF1/CVF diminuda cons tuem os aspectos siolgicos denidores da DPOC.36
Outros aspectos siolgicos caracters cos incluem: volume residual (VR) aumentado; capacidade
residual funcional (CRF) aumentada; razo VR/CPT (volume residual/capacidade pulmonar total)
aumentada; capacidade inspiratria (CI) diminuda; m distribuio da ven lao; e falta de
correspondncia ven lao-perfuso ( / ). A capacidade pulmonar total (CPT) pode estar normal ou
aumentada, enquanto a capacidade de difuso do monxido de carbono (DLCO) pode estar normal ou
diminuda.

Obstruo do fluxo de ar

Diferente dos pacientes com asma, nos quais os broncodilatadores inalados picamente produzem
melhoras grandiosas
Copyright em termos de uxo de ar, os pacientes com DPOC costumam apresentar apenas
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respostas modestas
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aos broncodilatadores inalatrios (isto , elevaes inferiores a 10% do valor de VEF1

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previsto).51 O uxo inspiratrio em pacientes MedicinaNET


com DPOC pode ser rela vamente bem preservado, mesmo
quando VEF1 es ver acentuadamente reduzido. As anormalidades de uxo expiratrio observadas na
DPOC so prontamente evidentes a par r das curvas de uxo-volume: na DPOC leve, a parte inferior do
membro expiratrio da curva de uxo-volume est escavada, ree ndo o estreitamento anormalmente
aumentado das vias areas a volumes pulmonares prximos do VR. Na DPOC moderada e na DPOC
avanada, o uxo diminudo observado ao longo de todo o membro expiratrio [Figura 1]. Dois pos de
alteraes da siologia pulmonar so responsveis pelo uxo de ar expiratrio mximo reduzido na
DPOC: o recuo els co diminudo do pulmo e a resistncia aumentada das vias areas. Estas duas
alteraes so comuns em indivduos com DPOC.

M distribuio da ventilao e falta de correspondncia ventilao-perfuso

A m distribuio da ven lao e falta de correspondncia / ocorrem na DPOC como resultado da


natureza heterognea da patologia subjacente nas vias areas e parnquima pulmonar. A
heterogeneidade da distribuio da ven lao pode ser detectada pelo washout de nitrognio durante a
respirao de 100% de oxignio e por varredura com ven lao radioisotpica com xennio-133 (133Xe).
Por muitos anos, era comum tentar classicar os pacientes com DPOC como sendo pink puers
(pacientes com tez rosada e dispneia) ou blue bloaters (pacientes com pele e lbios azulados, alm de
hipxia e reteno de lquido). A dis no era feita com base na ideia de que existem dois padres
fundamentalmente dis ntos de anormalidade / entre os pacientes com DPOC. Nos pacientes
classicados como pink puers, a CPT ampla, a DLCO baixa e a tenso de oxignio arterial (PaO2) em
repouso normal ou quase normal. Nestes indivduos, um percentual signica vo da ven lao
distribudo s regies de / alta (conhecidas como espao morto). Em contraste, nos pacientes
classicados como blue bloaters, a CPT e a DLCO so normais, contudo, h hipoxemia em consequncia de
uma perfuso signica va de sangue pulmonar nas regies de / baixa (conhecidas como hipoxemia do
po shunt). Esta classicao foi amplamente descartada, pois a maioria dos pacientes com DPOC no
prontamente classicada como sendo de um po ou do outro.

Hiperinsuflao

A hiperinsuao, que consiste no aumento da CRF (isto , volume pulmonar ao nal de uma
expirao corrente), pica da DPOC moderada ou mais avanada.52 A hiperinsuao faz o diafragma
ser deslocado para um posio achatada, e isto o torna menos efe vo. Alm disso, a hiperinsuao
coloca a caixa torcica em desvantagem mecnica. O efeito pr co destas alteraes o aumento do
trabalho respiratrio, a diminuio da capacidade de exerccio e o aumento da dispneia. Tipicamente, a
hiperinsuao piora com o exerccio, pois o aumento da frequncia respiratria limita o tempo
disponvel para o esvaziamento dos pulmes entre as inalaes. Esta hiperinsuao adicional,
denominada hiperinsuao dinmica, somada carga que incide sobre os msculos inspiratrios e, ao
mesmo tempo, diminui ainda mais a vantagem mecnica desta musculatura. comum a CI ser reduzida
em pacientes com DPOC, e esta diminuio parece ter um valor progns co que independe de VEF1. Em
pacientes com DPOC moderada a grave, constatou-se que a sobrevida acentuadamente menor entre os
indivduos com razo CI/CPT inferior a 25%, em comparao queles com razo CI/CPT superior a 25%,
mesmo que os indivduos de ambos os grupos tenham DPOC de gravidade comparvel, determinada com
base no VEF1.53

Dispneia

A dispneia caracters ca da DPOC moderada ou avanada. De forma pica, seu aparecimento


gradual e afeta lentamente a execuo das a vidades do dia a dia e a qualidade de vida. A dispneia
raramente uma queixa, at o VEF1 a ngir valores inferiores a cerca de 60% do valor previsto. No
entanto, a correlao existente entre VEF1 e limitao do exerccio fraca. Alguns indivduos com DPOC
esto rela vamente livres de dispneia, apesar de apresentarem nveis signica vamente altos de VEF1.
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Os mecanismos da dispneia na DPOC ainda no so totalmente conhecidos.54 Parece haver


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envolvimento dos sinais neurais oriundos da parede torcica e das vias areas. Os esforos respiratrios
crescentes, medida que os msculos respiratrios so estressados para produzir presses prximas da
capacidade mxima de gerao de presso, so considerados um fator signica vo na produo de
dispneia. Os sinais da conhecida inadequao de comprimento-tenso dos msculos respiratrios, que
resultam da hiperinsuao, cons tuem outro fator. As anormalidades gasosas arteriais no representam
um fator importante, exceto no contexto agudo. A terapia com oxignio pode amenizar a dispneia ao
reduzir a ven lao, bem como ao produzir efeitos diretos no associados s alteraes da ven lao.

Exacerbaes

Em muitos caos, a histria natural de DPOC inclui exacerbaes, que so episdios de piora dos
sintomas respiratrios, incluindo tosse aumentada, catarro com colorao ou dispneia aumentada. As
exacerbaes tendem a se tornar mais frequentes, medida que a DPOC se torna mais grave. No entanto,
alguns pacientes com DPOC muito grave nunca apresentam exacerbaes, enquanto outros com DPOC
branda apresentam exacerbaes frequentes.55 As exacerbaes da DPOC cons tuem uma das principais
causas de morbidade e mortalidade. Os fatores deagradores de exacerbao mais frequentes so as
infeces respiratrias. Suas causas comuns so as infeces produzidas por vrus e bactrias (incluindo
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus inuenzae e Moraxella catarrhalis; e, menos frequentemente,
patgenos a picos como Chlamydia pneumoniae). Embora muitos pacientes com DPOC estejam
cronicamente colonizados por bactrias potencialmente patognicas, as alteraes ocorridas nas cepas
bacterianas com frequncia esto associadas a episdios de exacerbao.56 Alm das infeces
respiratrias, outros fatores deagradores das exacerbaes incluem insucincia cardaca conges va,
efeitos farmacolgicos e falta de complacncia com o tratamento mdico. Na Frana, pesquisadores
relataram o achado de embolia pulmonar em um percentual surpreendentemente alto (25%) de
pacientes com episdios de exacerbao de DPOC grave de e ologia desconhecida. Notavelmente, este
estudo excluiu os pacientes com evidncias de infeco do trato respiratrio inferior, que a causa mais
comum de exacerbao de DPOC.57
As exacerbaes da DPOC podem acarretar insucincia respiratria e morte. Os pacientes com
DPOC que se recuperam de uma exacerbao geralmente recuperam o nvel de funo pulmonar anterior.
Ainda controverso se as exacerbaes frequentes podem acarretar declnio acelerado da funo
pulmonar.

Patologia

Ml plas alteraes patolgicas so encontradas no trato respiratrio de pacientes com DPOC.


Entretanto, do ponto de vista de uma resistncia aumentada nas vias areas e da criao de uma m
distribuio das relaes de ven lao-perfuso, as alteraes signica vas so aquelas que afetam as
vias areas com dimetro interno menor que 2 mm (isto , pequenas vias areas) e os BT, bronquolos
respiratrios (BR), ductos alveolares (DA) e alvolos.
As alteraes patolgicas podem ser evidentes nos pulmes de fumantes antes de o VEF1 se tornar
anormalmente baixo. At os 25 anos de idade, possvel dis nguir entre os pulmes de fumantes e de
no fumantes, com base no acmulo anormal de macrfagos pigmentados nos BR, muitas vezes
acompanhado de edema, hiperplasia epitelial e brose nas paredes broncoalveolares e alveolares
adjacentes.
Na DPOC, as pequenas vias areas exibem ml plas alteraes patolgicas [Figura 5].38,58
Normalmente, o tecido alveolar que circunda as pequenas vias areas promove trao radial nos pontos
de xao dos septos alveolares. A perda destes pontos de xao, que parte da destruio alveolar
associada ao ensema, contribui para distoro, estreitamento e instabilidade das pequenas vias areas.
As alteraes intrnsecas das pequenas vias areas incluem o muco intraluminal, a metaplasia de clulas
caliciformes, a subs tuio das clulas de Clara secretoras de surfactante por clulas secretoras de muco
e a inltrao das paredes por clulas inamatrias. Na doena grave, as paredes das vias areas
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apresentam folculos linfoides e tecido conec vo aumentado nos compar mentos subepitelial e
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adven cio.
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Figura 5. Leses patolgicas em pequenas vias areas de um paciente com doena pulmonar
obstru va crnica (DPOC). Ml plas anormalidades levam obstruo parcial do lmen, bem como
alterao do formato e das propriedades mecnicas das vias areas.
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O ensema denido como sendo uma condio pulmonar caracterizada pela ampliao anormal e
permanente dos espaos areos distalmente localizados em relao aos BT, acompanhada da destruio
de suas paredes. Ao descreverem o ensema, os patologistas fazem referncia a duas unidades dis ntas
de estrutura pulmonar: o cino e o lbulo.59 O cino uma subdiviso anatmica que consiste em um
bronquolo respiratrio com todos os DA e alvolos que dele se estendem [Figura 6]. Um lbulo
denido como sendo a menor poro discreta do pulmo circundada pelos septos de tecido conec vo. O
ensema pode envolver o cino e o lbulo de modo uniforme em um padro denominado ensema
panacinar ou panlobular. Como alterna va, pode envolver principalmente os BR, e, neste caso, a forma da
doena chamada centroacinar ou centrolobular.
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Figura 6. Na linha do topo, a estrutura acinar dos pulmes normais comparada estrutura
pulmonar dos pacientes com ensema centroacinar (centrolobular) ou ensema panacinar
(panlobular). O cino normal possui uma estrutura claramente denida, que consiste em um
bronquolo terminal (BT); 1, 2 e 3 bronquolos respiratrios (BR1, BR2, BR3, respec vamente);
ductos alveolares (DA); e sacos alveolares (SA). No ensema centroacinar, observa-se o alargamento
sele vo e a destruio predominantemente dos BR. Em contraste, o ensema panacinar denido por
espaos areos universalmente ampliados e destrudos por todo o cino. Os padres de destruio
lobular so representados na linha central. O lbulo pulmonar normal uma estrutura macroscpica,
cujas bordas podem ser iden cadas pela presena de septos de tecido conec vo. No ensema
centroacinar, o s o predominante de hiperdistenso est no centro do lbulo, com rela va
preservao no sen do da periferia da o nome de ensema centrolobular. Em contraste, no ensema
panlobular, ocorrem alteraes destru vas uniformes por todo o lbulo.
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O ensema panacinar caracters co da decincia de ATT.23 O exame patolgico revela a


ampliao dos DA e sacos alveolares (SA), com perda das caracters cas diferenciadoras. H
desenvolvimento de ori cios nas paredes alveolares, que se ampliam progressivamente. Ao nal do
processo de destruio, restam apenas ras de tecido. Os espaos ensematosos esto uniformemente
distribudos por todo o lbulo. Na decincia de ATT, os lobos inferiores picamente (e no de modo
universal) apresentam maior envolvimento do que os lobos superiores.
O ensema centroacinar comum em fumantes e raro em no fumantes. Nesta forma de ensema,
os BR aumentam de tamanho e coalescem, formando espaos ensematosos circundados por alvolos e
DA rela vamente normais. Os espaos ensematosos esto situados na poro mdia do lbulo e esto
separados dos septos por tecido alveolar normal. As pequenas vias areas que suprem estes espaos
ensematosos costumam apresentar sinais de inamao e estreitamentos frequentes. O ensema
centroacinar em geral mais extensivo e grave nos lobos superiores.
A maioria dos fumantes que desenvolvem ensema apresenta ambas as formas de ensema,
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centroacinar e panacinar.60 Esta mistura pode assumir a forma de ensema centroacinar predominante
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nas zonas pulmonares superiores e de ensema panacinar nas zonas inferiores. Nos casos avanados,
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costuma ser di cil dis nguir estas duas formas de ensema, porm tal dis no clinicamente
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irrelevante.

Correlaes fisiolgicas-patolgicas

O uxo de ar pelos pulmes sadios limitado, sobretudo, pela resistncia das vias areas centrais
(isto , traqueia e brnquios principais) e vias areas superiores (isto , laringe e faringe), sendo limitado
apenas em menor grau pela resistncia das pequenas vias areas (denidas como sendo vias com
dimetro interno = 2 mm). medida que a DPOC piora, a resistncia ao uxo de ar aumenta
acentuadamente. Este aumento ocorre quase totalmente nas pequenas vias areas.37 As classes GOLD
esto correlacionadas ocorrncia de alteraes patolgicas nas pequenas vias areas, sugerindo que a
obstruo do uxo de ar na maioria dos pacientes com DPOC est especialmente associada s
anormalidades intrnsecas das pequenas vias areas.38
A medida dos volumes pulmonares revela um aumento uniforme do VR, uma razo VR/CPT
aumentada e uma CRF normal a aumentada. O VR pode ser 2 a 4 vezes maior do que o normal, devido
len cao do uxo expiratrio e captura de gases atrs das vias areas precocemente fechadas. A CRF
aumenta, por meio de 2 mecanismos: hiperinsuao dinmica e a vao dos msculos inspiratrios
durante a exalao. Como resultado, pode comear a haver respirao corrente a volumes pulmonares
que estejam 1 a 2 litros acima dos nveis normais. Para o paciente com obstruo do uxo de ar, uma CFR
proporciona a vantagem de um dimetro de vias areas aumentado, com maior sustentao radial (que
implica em menos resistncia) e presso motriz aumentada (isto , recuo els co) para exalao. O maior
esforo respiratrio incorrido a um volume pulmonar maior representa uma desvantagem para o
paciente. Existe uma correlao entre a extenso da destruio pulmonar ensematosa encontrada no
exame ps-morte e a CPT, porm esta correlao no estreita. Desta forma, apenas quando a CPT est
acentuadamente aumentada possvel us-la para avaliar a gravidade do ensema. Uma reduo na
DLCO em relao ao volume pulmonar outro achado que apresenta certa correlao com o ensema. O
provvel mecanismo uma diminuio da rea de super cie de trocas gasosas, como resultado da
destruio alveolar.
Existe uma variabilidade considervel na relao entre VEF1 e outras anormalidade siolgicas
observadas na DPOC, contudo ainda possvel fazer algumas generalizaes. A PaO2 em repouso
geralmente se mantm prxima do normal, at a VEF1 cair para cerca da metade dos nveis previstos. A
falta de correspondncia / , em vez do shunt do uxo sanguneo pulmonar, explica essencialmente toda a
reduo da PaO2 que ocorre na DPOC. Do mesmo modo, nveis modestamente elevados de oxignio
inspirado (p. ex., elevaes de 24 a 30%) costumam ser efe vos no tratamento da hipoxemia por DPOC.
Se um paciente com DPOC tem hipoxemia resistente suplementao de oxignio, o clnico deve
considerar a possvel existncia de problemas adicionais, como mbolos pulmonares ou hipertenso
pulmonar com shunt intracardaco de direita-para-esquerda.
A PCO2 arterial (PaCO2) em geral no sobe para nveis acima do normal na DPOC, at a VEF1 chegar
a aproximadamente 1/4 do valor previsto, podendo no aumentar mesmo quando isto acontece. Uma
elevao do ponto de ajuste apenas para a DPOC branda a moderada levanta questes quanto ao
enfraquecimento muscular decorrente de distrbios metablicos, como baixos nveis sricos de fsforo
ou impulso respiratrio deprimido. A falta de uma relao previsvel entre a gravidade da obstruo do
uxo de ar na DPOC e a PaCO2 parece estar relacionada a diferenas de mecnica pulmonar, controle da
ven lao e perturbaes respiratrias durante o sono. Alguns pacientes apresentam obstruo do uxo
de ar especialmente durante a expirao, enquanto outros exibem resistncia aumentada ao uxo de ar
durante a expirao e inspirao. Outro fator que inuencia o desenvolvimento de hipercapnia pode ser
as propriedades intrnsecas do impulso respiratrio. Desta forma, nos pacientes em que a hipercapnia
nalmente se desenvolve, possvel que existam defeitos intrnsecos capazes de produzir respostas
ven latrias rela vamente deprimidas s elevaes agudas da PaCO2, quedas da PaO2 ou ambas. A ideia
de uma base subjacente, provavelmente gen ca, para o risco de reteno de CO2 sustentada pelo
achado de2013
Copyright os parentes de 1 grau sadios de pacientes com DPOC e reteno crnica de CO2 apresentarem
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respostas ven latrias cegas hipercapnia e hipxia, em comparao aos parentes de 1 grau de
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pacientes com DPOC e sem hipercapnia crnica.
O cor pulmonale e a insucincia ventricular direita ocorrem somente com a DPOC avanada e,
mesmo assim, apenas quando h hipoxemia crnica coincidente (PaO2 < 55 mmHg). Com a aplicao
amplamente disseminada da terapia de oxigenao con nua no tratamento da DPOC avanada, a
insucincia ventricular direita clinicamente evidente associada DPOC tornou-se rara.
As trocas gasosas alveolares durante o exerccio so variveis em pacientes com DPOC, ree ndo os
diferentes padres de anormalidades siolgicas observados entre estes pacientes. Alguns pacientes
apresentam nveis anormalmente elevados de ven lao para uma determinada carga de trabalho
(expressos em termos de consumo de oxignio), mas, mesmo assim, sua PaO2 diminui com o exerccio. A
DLCO pode permanecer baixa durante o exerccio, ree ndo uma rea de super cie alveolar-capilar
disponvel insuciente para trocas gasosas. Os pacientes com valor de DLCO de repouso inferior a 55% do
valor normal previsto muitas vezes apresentam dessaturao de oxignio com o exerccio. Outros
pacientes podem apresentar elevaes subnormais da ven lao para um dado nvel de esforo (isto ,
diminuio da razo de ven lao-minuto/consumo de oxignio) e exibir aumento da PaCO2 com o
exerccio, sendo que a PaO2 mesmo assim pode aumentar. Este aumento da PaCO2 deve ree r uma
correspondncia / melhorada durante o exerccio.

Diagnstico

De acordo com as diretrizes GOLD [ver Denio, anteriormente], os clnicos devem considerar o
diagns co de DPOC diante de qualquer paciente que apresente dispneia, tosse crnica ou produo de
escarro, bem como para qualquer paciente com histria de exposio a fatores de risco de DPOC,
especialmente ao tabagismo (h p://www.goldcopd.org/Guidelines/guidelines-resources.html).1 A
exposio aos fatores de risco merece destaque, pois a anormalidades espiromtricas, que permitem
estabelecer um diagns co de DPOC e atribuir escores de gravidade da condio, comumente precedem
os sintomas ou sinais sicos. Por este mo vo, a GOLD recomenda a espirometria para todos os fumantes
com mais de 40 anos de idade e indivduos sujeitos exposio ocupacional a poeiras e compostos
qumicos, independentemente de apresentarem ou no sintomas. Nos pases em desenvolvimento, este
po de exposio inclui a poluio do ar nos ambientes internos, a par r do aquecimento da biomassa e
com o ato de cozinhar em foges abertos, que picamente afeta as mulheres.16
A DPOC cons tui, essencialmente, um diagns co de excluso [ver Diagns co diferencial, adiante].
Uma VEF1 reduzida e uma razo VEF1/CVF diminuda, na ausncia de outro mo vo para a obstruo do
uxo de ar, so sucientes para jus car uma forte suspeita de DPOC. Uma histria de tabagismo
prolongado e resposta mnima ou nula a um broncodilatador inalatrio conrmam o diagns co. Usando
os critrios de GOLD, a DPOC graduada em estgios de gravidade com base nos nveis de VEF1 ps-
broncodilatador [Figura 2]. As correlaes existentes entre os estgios, sintomas e comprome mento no
so diretas, todavia: os pacientes em estgios 1 e 2 podem ser assintom cos; os pacientes em estgios 3
e 4 em geral so sintom cos, mas podem apresentar nveis acentuadamente diferentes de sintomas e
comprome mento, apesar de pontuarem no mesmo estgio. Ocasionalmente, os pacientes que
apresentaram sintomas de DPOC por tempo prolongado procuraro, em primeiro lugar, atendimento
mdico em consequncia de um novo sintoma (p.ex., hemop se) que tenha se desenvolvido (talvez,
como resultado de um distrbio diferente, como um cncer de pulmo) ou por seus sintomas terem
piorado abruptamente, como ocorre na exacerbao da DPOC.

Manifestaes clnicas

As principais caracters cas clnicas da DPOC so a tosse produ va crnica e uma limitao
progressiva e persistente do exerccio, em decorrncia de falta de ar. Estes sintomas podem ocorrer juntos
ou de modo independente. A tosse e a produo de escarro em um indivduo que fumante h muito
tempo no2013
Copyright necessariamente
MedicinaNET indica a presena de DPOC, contudo a tosse crnica, neste contexto, no

deve ser descartada


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como sendo benigna. Ao contrrio, a ausncia de tosse e escarro em um indivduo

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que fuma h muito tempo no pode ser considerada como indica va de ausncia de desenvolvimento de
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DPOC. Os sibilos crnicos so incomuns na DPOC. Os sibilos podem ocorrer de forma transiente, com o
acmulo de muco nas vias areas, e podem resolver-se de maneira sbita, com expectorao de euma.
Entretanto, alguns pacientes com DPOC sofrem ataques de sibilos que mime zam a asma.
A falta de ar, muitas vezes descrita como um desconforto durante a realizao de a vidades que
antes eram executadas sem diculdade, uma manifestao comum em pacientes com DPOC. Embora a
dispneia por esforo em geral esteja correlacionada ao grau de obstruo do uxo de ar, a ampla
variabilidade existente entre os indivduos impossibilita prever a extenso do comprome mento
respiratrio com base em somente um nico valor ou conjunto de valores de uxo expiratrio.
Tipicamente, o paciente apresenta apenas uma dispneia mnima at o VEF1 cair para menos de 65% do
normal. Conforme a obstruo do uxo de ar progride, a dispneia passa a se desenvolver diante de nveis
mais modestos de esforo. Quando a VEF1 cai para menos de 35% do normal, comum os pacientes
apresentarem dispneia durante a realizao de a vidades do dia a dia, como arrumar a cama ou tomar
banho. A ortopneia no uma queixa comum, embora possa ser relatada por pacientes com DPOC
avanada, sobretudo por aqueles que apresentam secrees crnicas nas vias areas. Os pacientes com
DPOC podem despertar aps vrias horas de sono, apresentando tosse, falta de ar e congesto torcica
que mime zam a dispneia noturna paroxs ca. Tossir as secrees alivia a condio. Uma ampla
deteriorao da tolerncia ao exerccio ou do VEF1 dentro de alguns meses ou menos deve ser
considerada preocupante quanto possvel existncia de outra condio adicional, alm da DPOC, uma
vez que as alteraes amplas em qualquer um destes parmetros costumam demorar anos para ocorrer.

Achados do exame fsico

Nos estgios 1 e 2 de GOLD, o exame sico tende a resultar normal. Da a importncia da realizao
da espirometria em fumantes assintom cos a par r dos 40 anos de idade. Com a DPOC mais avanada,
o uso dos msculos auxiliares da ven lao pode tornar-se evidente em repouso, do mesmo modo como
uma respirao rpida e barulhenta. percusso torcica, pode haver hiper- mpanismo sobre os campos
pulmonares, secundria ao ensema, alm de movimentos mnimos do diafragma durante a respirao
profunda. A auscultao sobre os pulmes durante uma manobra de CVF picamente revela sons
respiratrios prolongados (mais de 6 segundos) e sibilos, quase no nal do esforo. A intensidade
diminuda dos sons respiratrios, mesmo durante uma a vidade vigorosa, observada em pacientes com
ensema avanado. Um sibilo localizado e persistente auscultao a pico da DPOC. Em vez disso, este
achado levanta a suspeita de uma leso obstru va em uma via area. Do mesmo modo, o
baqueteamento dos dedos no cons tui uma manifestao da DPOC. Seu aparecimento recente deve
levar imediatamente inves gao da hiptese de cncer de pulmo coexistente.

Exames laboratoriais

Por denio, a obstruo irreversvel do uxo de ar cons tui o aspecto denidor da DPOC. Do
mesmo modo, os testes de funo pulmonar que medem o uxo de ar, principalmente o VEF1 e a razo
VEF1/CVF, so usados para estabelecer um diagns co laboratorial de DPOC. Os exames radiolgicos do
trax podem ser suges vos ou supor vos do diagns co, mas no sero diagns cos. Nenhum exame de
sangue pode estabelecer o diagns co.

Testes de funo pulmonar e exames de gases arteriais

Os testes de funo pulmonar iniciais podem conrmar a anormalidade obstru va, quan car a
gravidade da obstruo e proporcionar uma avaliao da reversibilidade. Uma vez estabelecido o
diagns co de DPOC, o teste de funo pulmonar l para monitorar quan ta vamente o curso da
doena. Para determinar a gravidade da DPOC, o VEF1 compa bilizado com a classicao de GOLD.
Alm do VEF1 e da razo VEF1/CVF, a oximetria e a gasometria arterial podem ser usadas para avaliar as
trocas gasosas alveolares em repouso e durante o esforo. Entretanto, estes testes geralmente fornecem
resultados2013
Copyright normais em casos de pacientes com DPOC em estgios 1 e 2 de GOLD, sendo, portanto,
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raramente jus
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cados no momento do diagns co de DPOC deste nvel de gravidade. Em contraste, as

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determinaes de gasometria arterial so recomendadas para pacientes com doena em estgio 3 ou 4,


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pois comum a presena das anormalidades no momento do diagns co, e elas podem ser uma
indicao para a terapia, mais notavelmente o fornecimento de suplementao de oxignio. Vericar a
saturao de oxignio arterial por oximetria de pulso durante uma caminhada ou outros exerccios pode
ser l para decidir acerca da necessidade de oxignio suplementar durante a a vidade sica e para
determinao da quan dade de oxignio requerida.

Exames radiogrficos

As anormalidades radiogrcas podem ser mnimas, at mesmo nos casos de DPOC avanada.61
Quando so estabelecidas correlaes entre os achados radiogrcos e patolgicos na DPOC avanada, os
resultados da radiograa torcica sugerem um diagns co de ensema em menos da metade dos casos,
mesmo nos casos de pacientes que apresentam escores de ensema patologicamente mais altos.
Trs pos de anormalidades radiogrcas, quando pareadas a uma histria clnica apropriada,
sugerem o diagns co de ensema. A 1 anormalidade a decincia arterial na periferia pulmonar:
radiograa torcica, vasos estreitados ou ausentes na periferia pulmonar esto associados
hiperluminosidade que, em geral, exibe uma distribuio simtrica e bilateral. A 2 anormalidade est
relacionada hiperinsuao e evidente nas radiograas torcicas lateral e posteroanterior padro, que
so ob das na CPT. Os sinais radiogrcos de hiperinsuao nestas chapas incluem uma posio
rebaixada do diafragma (isto , ao nvel ou abaixo da 7 costela, anteriormente), profundidade
aumentada do espao areo retroesternal e uma silhueta cardaca ver calmente orientada e estreita. O
sinal de hiperinsuao de maior u lidade talvez seja um achatamento do contorno diafragm co e a
perda da aparncia em abboda normal do diafragma, especialmente da forma como visualizada na
chapa lateral. A 3 anormalidade uma doena bolhosa. A presena de bolhas, aliada a qualquer um dos
outros dois achados radiogrcos, quase diagnos ca de ensema, embora apenas um pequeno
percentual dos pacientes com ensema tenham bolhas.
Em fumantes com tosse crnica, com ou sem produo de catarro, e cujo VEF1 esteja normal, uma
radiograa torcica raramente exibe achados anormais consistentes com DPOC. Ocasionalmente, o
diagns co pode ser suspeito em decorrncia da visualizao de paredes bronquiais espessadas, em
par cular na vista em direo ao brnquio para-hilar. Em alguns pacientes, as marcas broncovasculares
nas bases dos pulmes podem ser acentuadas um padro que cou conhecido como trax sujo da
bronquite crnica. Um aspecto radiogrco similar foi referido como padro de marcas aumentadas do
ensema, especialmente quando marcas vasculares aumentadas so observadas na presena de
hipertenso pulmonar e cor pulmonale.
A tomograa computadorizada (TC) do trax raramente se faz necessria para estabelecer o
diagns co de DPOC. Em alguns casos, os fumantes que apresentam achados normais de espirometria e,
todavia, DLCO diminuda tm um ensema que pode ser detectado apenas por varredura de TC de alta
resoluo. Em pacientes com obstruo irreversvel das vias areas sem histria de tabagismo, a TC de
alta resoluo pode ser l ao revelar a ocorrncia de bronquiectasia, pequenas densidades nodulares
caracters cas de panbronquiolite difusa ou inltrados nos associados a doenas pulmonares
inters ciais. As varreduras de TC torcicas fazem parte da avaliao de ro na para cirurgia de reduo do
volume pulmonar (CRVP) e transplante de pulmo.

Diagnstico diferencial

O diagns co de DPOC deve ser considerado para cada paciente com histria de exposio aos
fatores de risco de DPOC, manifestaes clnicas caracters cas da DPOC (ver anteriormente) ou ambas.
Em geral, fcil diagnos car a DPOC quando o paciente tem histria de tabagismo de longa durao
aliado manifestao de sintomas picos, em especial a falta de ar. O VEF1 e a razo VEF1/CVF costumam
ser anormais, neste contexto. Entretanto, determinado nmero de condies causadoras de obstruo do
uxo de ar crnico poderia ser considerado na ausncia de fatores de risco de DPOC. A asma a condio
que mais comumente pode ser confundida com DPOC. A dis no entre asma e DPOC nem sempre
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possvel, e, de fato, uma histria de asma subjacente comum em 10 a 20% dos pacientes com DPOC que
jamais foram fumantes.62 Outras condies, alm da DPOC, que causam obstruo crnica das vias
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areas incluem a bronquiectasia, brose cs ca, bronquiolite constri va, bronquiolite obliterante e
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panbronquiolite difusa. Estas condies geralmente podem ser diferenciadas da DPOC com base na
histria e outros aspectos clnicos. Exemplicando, a brose cs ca picamente surge na infncia e causa
produo de amplas quan dades de catarro purulento. A panbronquiolite ocorre em indivduos de meia-
idade de etnia asi ca, mais frequentemente em homens. A sinusite picamente precede o aparecimento
dos sintomas pulmonares.63

Tratamento

Terapia mdica

Tratamento preventivo

Abandono do tabagismo. A interveno terapu ca mais importante para os fumantes com DPOC
o total abandono do tabagismo. O Lung Health Study demonstrou que parar totalmente de fumar cigarros
diminuiu o declnio acelerado de VEF1 observado em um subgrupo de fumantes.64 Nestes ex-fumantes,
as taxas de declnio da funo pulmonar so similares quelas observadas em no fumantes. Quando
menor for a idade do paciente no momento do abandono do tabagismo, maior ser o bene cio
alcanado, pois a taxa de declnio da funo pulmonar ser normalizada em um estgio mais inicial da
DPOC. A diminuio do nmero de cigarros fumados, sem a completa cessao do tabagismo, no
promoveu de maneira convincente a diminuio do risco de DPOC nem de progresso da doena.65
Embora o tabagismo seja o fator de risco de DPOC mais amplamente estudado, apropriado recomendar
a evitao de outras formas de consumo de tabaco (p. ex., charutos ou cachimbos), bem como o fumo de
outros produtos diferentes do tabaco. Uma recomendao verbal simples feita pelo mdico para parar de
fumar proporciona algum bene cio em termos de cessao do tabagismo; sesses de orientao para
parada do tabagismo so ainda mais bencas.66 Diversas medidas farmacolgicas, incluindo a reposio
da nico na, podem facilitar o abandono do tabagismo. No Lung Health Study, os ndices de cessao do
tabagismo foram signica vamente mais altos com o uso combinado de goma de nico na e
aconselhamento individual intensivo, em comparao ao tratamento habitual.
A subs tuio da nico na pode ser feita de vrios modos, incluindo adesivos, goma, inaladores
nasais e inaladores orais. A subs tuio da nico na pela inalao nasal fornece nvel de pico de nico na
mais rapidamente do que outras abordagens, mas nenhum dos disposi vos de distribuio de nico na
atualmente disponveis introduz a nico na na circulao sangunea de forma to rpida quanto fumar um
cigarro.66 Alm da subs tuio da nico na, entre outras abordagens farmacolgicas para cessao do
tabagismo, est a bupropiona de liberao con nua, que pode ser par cularmente l para os pacientes
com DPOC que tambm sofrem de depresso.67 Em maio de 2006, o Food and Drug Administra on (FDA)
aprovou o uso da vareniclina para cessao do tabagismo. A vareniclina, um antagonista parcial do
receptor nico nico, diminui a resposta nico na produzida pelo tabagismo agudo. Combinaes de
abordagens farmacolgicas, como a subs tuio da nico na aliada ao uso de bupropiona, parecem ser
mais efe vas do que as medicaes individuais.
Alm de aconselhamento e tratamento farmacolgico, uma variedade de outras abordagens para
cessao do tabagismo so empregadas, incluindo a hipnose e a acupuntura. As evidncias da eccia
destas abordagens alterna vas so menos atra vas.
Vacinaes. Como as infeces respiratrias muitas vezes deagram as exacerbaes da DPOC, as
vacinaes cons tuem abordagens promissoras para limitao do desenvolvimento das exacerbaes. A
vacinao contra inuenza comprovadamente diminui a incidncia das doenas respiratrias associadas
gripe em pacientes com DPOC. Estas doenas so causas signica vas de exacerbaes de DPOC.68
Apesar de as evidncias dos efeitos bencos da vacinao em pacientes com DPOC serem menos
atra vas,69 razovel recomendar que os pacientes com DPOC recebam esta vacina a cada 5 anos.
Intervenes nutricionais. Muitos pacientes com DPOC grave sofrem perda de peso progressiva,
possivelmente
Copyright 2013relacionada
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DPOC. O aconselhamento
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e suporte nutricional para permi r que estes pacientes ganhem peso so aes

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apropriadas. De modo diferente, outros pacientes com DPOC apresentam problemas de obesidade,
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muitas vezes relacionados ao uso sistmico de cor costeroides e ina vidade. Para estes pacientes,
recomenda-se o aconselhamento nutricional para perda de peso.

Tratamento prolongado

Broncodilatadores. Embora a DPOC seja denida por uma obstruo irreversvel do uxo de ar,
muitos pacientes com a doena apresentam melhora sintom ca ou espiromtrica com o uso de
medicaes broncodilatadoras.54 A responsividade ao broncodilatador pode ser avaliada por
espirometria a cada 15 a 30 minutos aps a administrao de um broncodilatador de ao de curta
durao (p. ex., dois pus de albuterol, que distribuem 180 mcg). A responsividade aguda ao
broncodilatador varia substancialmente de um dia para o outro, todavia, de modo que os pacientes com
DPOC que no apresentam melhora aguda de VEF1 em um dia em par cular ainda podem ser
beneciados pela terapia broncodilatadora. Alm da melhora do VEF1, os broncodilatadores tambm
podem promover alvio sintom co ao diminurem a hiperinsuao pulmonar.
Existem duas classes principais de broncodilatadores inalatrios: beta-agonistas e agentes
an colinrgicos [Tabela 1]. Em cada uma destas classes, h formulaes de ao de curta e de longa
durao. Embora os beta-agonistas originais (p. ex., terbutalina) es mulassem os receptores adrenrgicos
beta 1 e beta 2, os beta-agonistas atualmente usados so mais sele vos para receptores beta 2 e, por
este mo vo, minimizam os efeitos colaterais de taquicardia e tremor. O Lung Health Study demonstrou
que o tratamento com ipratrpio inalatrio no altera o declnio da funo pulmonar na DPOC.70 Sendo
assim, o tratamento broncodilatador administrado principalmente para promoo de alvio sintom co.
_______________________________________________________________________
Tabela 1. Broncodilatadores inalatrios comumente usados no tratamento da DPOC

Categoria Frmaco Formulao Dose de Comentrio


manuteno
An colinrgicos Brometo de IDM, 17 2 pus a cada 6 Usar com cautela em
de ao breve ipratrpio mcg/pu horas pacientes com glaucoma
Nebulizador de ngulo estreito ou
ou Gotas 0,5 mg a cada 6 hipertroa da prstata
horas
40 gotas a cada 6h
Beta-2- Albuterol IDM, 90 2 pus a cada 4 a 6
agonistas de mcg/pu horas
ao breve Nebulizador
ou Gotas 2,5 mg a cada 6 a 8
horas
10 gotas a cada 4, 6
ou 8h
Bitolterol IDM, 370 2 pus a cada 6 a 8
mcg/pu horas
Nebulizador 1 a 2 mg a cada 6 a 8
horas
Pirbuterol IDM, 200 2 pus a cada 4 a 6
mcg/pu horas
Levalbuterol IDM, 90 2 pus a cada 4 a 6 Pode apresentar menos
mcg/pu horas efeitos sistmicos do que
Nebulizador 0,63 mg a cada 6 a 8 o albuterol
horas
An colinrgicos Tiotrpio IPS, 18 1 cpsula inalada a Precaues similares
de ao mcg/cpsula cada 24 horas quelas recomendadas
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prolongada para o ipratrpio
Beta-2-
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Salmeterol IPS, 50 50 mcg a cada 12
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agonistas de mcg/inalao horas


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ao Formoterol IPS, 12 1 cpsula inalada a
prolongada mcg/cpsula cada 12 horas

DPOC = doena pulmonar obstru va crnica; IPS = inalador de p seco; IDM = inalador de dose medida.
_______________________________________________________________________

A terapia broncodilatadora prescrita, na maioria dos casos, em etapas e, em geral, delineada


para corresponder gravidade da doena [Figura 2]. Para os pacientes com doena branda (p. ex., doena
em estgio 1), o uso de broncodilatadores inalatrios de ao breve conforme a necessidade apropriado
e, para tanto, podem ser usados albuterol ou ipratrpio. Para os pacientes sintom cos com DPOC
moderada a grave, o uso regular de um broncodilatador de ao prolongada deve ser includo no
tratamento. Isto pode ser feito na forma de um agente an colinrgico (p. ex., otrpio) ou beta-agonista
(p. ex., salmeterol ou formoterol). Os pacientes com DPOC muito grave so picamente tratados com
agentes an colinrgicos de ao prolongada e beta-agonistas de ao duradoura. Para estes pacientes,
tambm devem ser disponibilizados broncodilatadores de ao de curta durao, para uso de salvamento
conforme a necessidade.
Uma recente metanlise demonstrou que as formulaes de ao prolongada dos agentes
an colinrgicos e beta-agonistas pode reduzir a frequncia das exacerbaes de DPOC.71,72 Um estudo
randomizado duplo-cego de um grupo paralelo mostrou que a adio de esteroides inalatrios aos beta-
agonistas de ao prolongada promoveu reduo adicional da frequncia de exacerbaes.73 Outro
recente estudo amplo, randomizado e duplo-cego, o TORCH (TOwards a Revolu on in COPD Health),
demonstrou que a combinao de um beta-agonista de ao duradoura a um esteroide inalatrio
resultou em diminuio da frequncia de exacerbaes de DPOC, aumento de VEF1 e melhora da
qualidade de vida, em comparao ao placebo, mas no demonstrou de maneira conclusiva uma
diminuio da mortalidade.74
As medicaes broncodilatadoras podem ser administradas atravs de trs pos de disposi vos:
inaladores de dose medida (IDM), inaladores de p seco (IPS) e nebulizadores. Uma reviso sistem ca
de estudos clnicos conduzida em 2005 constatou que, embora exista uma rela va escassez de dados
relacionados aos disposi vos de administrao de broncodilatadores usados por pacientes com DPOC, a
eccia dos IDM, IPS e nebulizadores parece ser semelhante.73 Desta forma, os clnicos devem selecionar
um disposi vo de administrao com base na capacidade do paciente de usar o aparelho de maneira
correta, na disponibilidade de aparelhos para administrao do frmaco preferido, no custo e nas
preferncias do paciente e do mdico. Os nebulizadores usam ar comprimido (nebulizadores a jato) ou
aerossolizao ultrassnica, so teis para pacientes que tm diculdade para operar IDM ou IPS, mas
costumam ser volumosos e pouco portteis. A absoro sistmica de beta-2-agonistas, como o albuterol,
maior com a administrao por nebulizao do que com a administrao via IDM, que pode produzir
elevaes de frequncia cardaca.75 A maioria dos IDM no acionada pela respirao e, portanto, requer
uma excelente coordenao para administrao da dose correta. Os IPS, por sua vez, costumam ser
acionados pela respirao. Quando um disposi vo espaador usado com um IDM, o momento da
inalao torna-se menos importante.
Durante muitas dcadas, os propulsores usados nos IDM foram os clorouorcarbonos (CFC). Por
casa do dano que causam camada de oznio estratosfrica, os CFC esto sendo descartados. Foi
estabelecido que, ao redor do ano de 2008, todos os IDM comercializados nos Estados Unidos j
deveriam estar usando propulsores alterna vos. Formulaes de hidrouoroalcano (HFA) foram
desenvolvidas para esta nalidade.76 O sabor e as caracters cas do spray de albuterol diferem entre os
IDM com CFC e com HFA, mas as doses administradas so semelhantes.
Os IPS so disponibilizados em vrias apresentaes. Algumas requerem que o paciente insira uma
cpsula contendo p seco no disposi vo, ao passo que outras preparam a dose de maneira autom ca. A
vantagem proporcionada pelos IPS, em relao aos IDM, est no fato de os IPS permi rem que o paciente
determine prontamente quantas doses esto sobrando, checando o contador ou consultando o nmero
de cpsulas
Copyright restantes.
2013 mais di cil determinar quantas doses ainda restam no IDM. Alguns IDM,
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atualmente, incluem
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um contador, que provavelmente benco. Todos os trs pos de disposi vos

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podem ser usados por pacientes que estejam respirando de maneira espontnea. Os IPS no podem ser
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usados em pacientes intubados. No h evidncias de que os nebulizadores promovam bene cios mais
signica vos do que os IPS ou IDM usados corretamente. Embora sejam disponibilizadas formulaes de
broncodilatadores orais (p. ex., comprimidos) de medicaes beta-agonistas, estas tendem a produzir
efeitos colaterais mais signica vos do que aqueles produzidos pelas formulaes inalatrias e, em geral,
devem ser evitados.
Cor costeroides inalatrios. Como a inamao um aspecto central na denio da DPOC,39 os
cor costeroides inalatrios foram extensivamente inves gados nesta condio. Vrios estudos amplos
abordaram a hiptese de os cor costeroides inalatrios diminurem a velocidade de declnio da VEF1 em
pacientes com DPOC.77,78 Um aumento modesto da VEF1 foi observado aps 3 meses de tratamento com
esteroides inalatrios, mas nenhum impacto sobre a velocidade de declnio de VEF1 foi observado. Os
estereoides inalatrios parecem exercer um efeito benco em termos de reduo da frequncia de
exacerbaes da DPOC, todavia, especialmente em pacientes com DPOC grave.79 As atuais diretrizes
terapu cas recomendam os esteroides inalatrios para pacientes com DPOC em estgio 3 ou 4, que
apresentam exacerbaes frequentes.80 Os efeitos colaterais so substancialmente menos comuns com o
uso de cor costeroides inalatrios do que com o uso dos cor costeroides sistmicos. Entretanto, o uso
dos cor costeroides inalatrios pode estar associado a um aumento do risco de catarata e osteopenia.
Alguns pacientes com DPOC apresentam aspectos da asma, tais como ataques de sibilo e eosinolia
no escarro. No est claro se estes pacientes apresentam asma e DPOC ou apenas uma nica forma de
DPOC. razovel oferecer a estes pacientes um teste terapu co com esteroides inalatrios, pois estes
so efe vos no tratamento da asma. Alm disso, um estudo constatou que o tratamento com esteroide
inalatrio levou diminuio da eosinolia no escarro e melhora do VEF1.81
Cor costeroides orais. Alguns pacientes com DPOC apresentam uma modesta melhora de VEF1
com um curso de 2 semanas de doses altas de esteroides orais. O tratamento prolongado com
estereoides orais no promove bene cios comprovados e frequentemente resulta em eventos adversos
signica vos.82 Em consequncia, a terapia com cor costeroide oral deve ser evitada por pacientes com
DPOC, exceto no contexto das exacerbaes agudas (ver adiante).
Teolina. Embora os broncodilatadores inalatrios e esteroides inalatrios sejam a base da terapia
farmacolgica da DPOC, o uso da teolina pode ser apropriado para pacientes seletos. A teolina
prescrita por suas propriedades broncodilatadoras, mas tambm produz efeitos an -inamatrios. Entre
os mecanismos propostos para sua ao an -inamatria, est a capacidade de a var a desace lao da
histona.83 O tratamento com teolina requer monitoramento dos nveis sricos. Embora a faixa
terapu ca padro seja de 10 a 20 mg/dL, os bene cios sintom cos podem ser observados em nveis
sricos inferiores a esta faixa. Estes conhecidos nveis subterapu cos esto associados reduo do risco
de efeitos txicos mais notavelmente, de arritmias supraventriculares. Em pacientes com DPOC muito
grave que permanecem sintom cos mesmo com o tratamento mximo base de esteroide e
broncodilatador inalatrio, uma tenta va de uso de teolina uma considerao razovel.
Outras medicaes. No passado, os pacientes com DPOC recebiam um curso prolongado de
an bi cos orais. Este tratamento no tende a diminuir a frequncia das exacerbaes, mas
provavelmente aumenta a resistncia microbiana aos an bi cos.
Os antagonistas de leucotrieno, que so bencos para alguns pacientes asm cos, tm bene cio
incerto para pacientes com DPOC. Atualmente, seu uso ro neiro no recomendado.
Oxignio. Durante as exacerbaes da DPOC, a hipoxemia costuma piorar. A terapia com oxigenao
suplementar de curta durao pode ser necessria durante e imediatamente aps estas exacerbaes.39
A terapia de oxigenao suplementar prolongada diminui a mortalidade dos pacientes com DPOC
severamente hipxicos.84 Alm disso, a suplementao de oxignio pode prevenir em grande parte a
morbidade associada hipoxemia crnica, que inclui a eritrocitose secundria, a limitao da capacidade
de realizao de exerccio, a hipertenso pulmonar e a funo neuropsiquitrica comprome da.
Em geral, quando a PaO2 for menor ou igual a 55 mmHg, os pacientes com DPOC devem receber
terapia de oxigenao prolongada. Um limiar de PaO2 igual a 59 mmHg apropriado para pacientes com
edema perifrico
Copyright (um sinal de cor pulmonale), hematcrito acima de 55% ou hipertenso pulmonar. Para
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os pacientes
Verso que atendem a estes critrios, o uso de oxignio suplementar durante pelo menos 15
Original

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horas/dia benco. Entretanto, a queda de mortalidade maior quando o oxignio usado por 24
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horas/dia. O oxignio suplementar administrado a taxas sucientes para manter a saturao de oxignio
arterial em 90% ou mais. A taxa de administrao de oxignio deve ser tulada de acordo com as
necessidades individuais do paciente, determinadas por oximetria de pulso ou anlise de gases arteriais.
Os requerimentos de suplementao de oxignio aumentam quando estes pacientes viajam para regies
de altas al tudes ou viajam de avio.
A meta principal da terapia de suplementao de oxignio evitar a hipoxemia. A suplementao
de oxignio pode aumentar a reteno de CO2, contudo a manuteno da saturao de oxignio em
nveis discretamente acima de 90% minimiza o risco de piora da hipercarbia.
Os bene cios da suplementao de oxignio para pacientes com hipoxemia em repouso so n dos.
Para pacientes que apresentam hipoxemia durante o exerccio ou com o sono, os bene cios desta
suplementao ainda so pouco denidos.84 Entretanto, a suplementao de oxignio frequentemente
considerada para indivduos cuja saturao de oxignio cai para 88% ou menos durante a deambulao
ou no sono noturno. Alm disso, os pacientes que apresentam hipoxemia moderada em repouso quando
esto ao nvel do mar podem desenvolver hipoxemia grave durante viagens areas ou para regies de
al tudes elevadas. A necessidade destes indivduos de suplementao de oxignio pode ser avaliada com
o uso de equaes predi vas.85 Submeter os pacientes a testes com inalao de misturas gasosas
hipxicas (15% de oxignio) , teoricamente, a ao ideal, contudo, tambm impra cvel.
O oxignio para uso doms co pode ser gerado a par r do ar ambiente, com auxlio de
concentradores de oxignio. As fontes alterna vas de oxignio incluem os cilindros de gs comprimido ou
oxignio lquido. Para liberdade de movimento, tanques de oxignio lquido portteis podem fornecer
oxignio suplementar por vrias horas, fora da casa do paciente. Tambm foram desenvolvidos
concentradores de oxignio portteis, que so especialmente teis para viagens areas. O uso de
disposi vos liberadores de oxignio apenas durante a fase inspiratria do ciclo respiratrio conserva
oxignio e prolonga a durao do uso de um tanque em par cular. A administrao intratraqueal direta
pode ser considerada, especialmente para pacientes que necessitam de altas concentraes de
suplementao de oxignio. Entretanto, o entupimento destes cateteres estreitos pode ser problem co.

Reabilitao

Os programas de treino sico, que frequentemente incluem caminhada em esteira e levantamento


de cargas leves, aumenta de forma signica va a capacidade de exerccio dos pacientes com DPOC grave.
Os programas de reabilitao pulmonar formais muitas vezes possuem um componente educa vo e outro
de treinamento. Embora o exerccio no altere os valores espiromtricos, pode promover melhoras
signica vas dos sintomas respiratrios e da capacidade funcional, bem como diminuio da u lizao de
recursos mdicos, incluindo internaes e atendimentos em servios de emergncia.86 Ainda no foi
esclarecido se os exerccios que enfocam especicamente a musculatura inspiratria promovem
bene cios clinicamente importantes adicionais. Entretanto, um estudo controlado e randomizado,
conduzido em 2006, constatou que o treino com suporte de presso inspiratria aumentou
signica vamente a capacidade de exerccio.87 Alm do tratamento da DPOC geral, a reabilitao
pulmonar recomendada de forma ro neira, antes de considerar as opes cirrgicas disponveis para
pacientes com DPOC, como CRVP ou transplante de pulmo.
O encaminhamento para reabilitao pulmonar deve ser considerado com base nos sintomas
respiratrios e nas limitaes funcionais, em vez de um limiar de VEF1 especco.39 Os programas de
reabilitao pulmonar estruturados devem ser man dos por pelo menos 8 semanas.80
Subsequentemente, para evitar o descondicionamento, os pacientes devem con nuar a se exercitar. Isto
pode ser feito em um programa de manuteno monitorado ou sem superviso direta, mas com
recomendaes claramente denidas para os exerccios. Assim como em outras formas de treino sico, o
descondicionamento ocorre em algumas semanas aps a cessao do programa de exerccio. A
par cipao em programas de reabilitao de manuteno ou a con nuidade de um conjunto denido de
exerccios aps a sada de um programa so essenciais para evitar o descondicionamento.
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Exacerbaes
Verso Original

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As exacerbaes agudas da DPOC picamente envolvem dispneia e tosse aumentada, muitas vezes
com escarro purulento. Os sinais e sintomas adicionais podem incluir sibilo, fadiga, febre, taquipneia,
cianose e alteraes do estado mental. Embora as infeces respiratrias sejam os deagradores mais
comuns das exacerbaes de DPOC, outros fatores deagradores tambm podem estar envolvidos [ver
Epidemiologia, Exacerbaes, anteriormente]. Algumas complicaes da DPOC, como o pneumotrax,
podem mime zar as exacerbaes da DPOC e devem ser excludas. As dis nes entre as exacerbaes
da DPOC e outros processos patolgicos so mais semn cas. Alguns pesquisadores, por exemplo,
classicam a pneumonia (que iden cada de forma radiogrca) como sendo dis nta das exacerbaes
da DPOC. De maneira similar, a embolia pulmonar pode ser vista como um deagrador de exacerbao ou
como um processo alterna vo diferente da exacerbao. Do ponto de vista pr co, importante
considerar se pneumotrax, pneumonia, insucincia cardaca conges va, arritmia cardaca, embolia
pulmonar ou toxicidade farmacolgica esto presentes, sempre que um paciente com DPOC apresentar
piora dos sintomas respiratrios.
A deciso terapu ca inicial mais importante no tratamento da exacerbao determinar se
necessrio realizar uma avaliao emergencial e possvel internao do paciente. Os critrios para
internao hospitalar incluem: ocorrncia de alteraes do estado mental; falta de ar acentuadamente
aumentada; piora da hipoxemia ou hipercapnia; e resposta inadequada a um regime mdico ambulatorial
intensicado.39 Quanto mais grave for a DPOC, maior a probabilidade de o paciente necessitar de
avaliao emergencial, especialmente se houver histria de insucincia respiratria requerendo
ven lao mecnica. Outros fatores que podem ser considerados, em relao avaliao emergencial e
internao, incluem a existncia de comorbidades, o julgamento do paciente, a disponibilidade de
cuidadores e a distncia at o centro mdico. Para os pacientes com DPOC, sem exacerbaes muito
srias, os programas de atendimento domiciliar administrados por enfermeiros podem proporcionar uma
alterna va internao.80
An bi cos. As exacerbaes costumam ser deagradas por infeces respiratrias, que podem ser
bacterianas, virais ou ambas. Para pacientes com exacerbao de DPOC marcada por aumento da
dispneia, aumento da produo de catarro e catarro descolorido, um curso de an bi cos orais
comprovadamente benco em termos de reduo da durao dos sintomas e do risco de morte.88 Com
o avano da idade, gravidade crescente da doena e existncia de comorbidades, os patgenos
envolvidos nas exacerbaes da DPOC tendem mais a ser resistentes a an bi cos. Os fatores de risco de
resistncia em patgenos bacterianos incluem VEF1 abaixo de 50% do valor previsto, mais de 4
exacerbaes/ano e presena de comorbidades (p. ex., cardiopa a).89 Os pacientes que no apresentam
estes fatores de risco podem ser tratados com um macroldeo de 2 gerao; cefalosporina de 2 ou 3
gerao; ou, ainda, ampicilina, doxiciclina ou trimetoprima-sulfametoxazol. Em pacientes que apresentam
quaisquer fatores de risco especicados, muitos dos isolados de H. inuenzae, M. catarrhalis e S.
pneumoniae so resistentes aos betalactmicos. Alm disso, organismos como os das espcies Klebsiella
e Pseudomonas tornaram-se mais comuns. Para estes pacientes, uma quinolona ou combinao de
betalactmico + inibidor de betalactamase recomendada como terapia de 1 linha. O padro de
resistncia an bi ca local deve ser considerado na seleo do an bi co a ser usado no tratamento das
exacerbaes de DPOC. Ademais, tratamentos an bi cos prvios devem ser revistos, pois a exposio a
uma determinada classe de an bi cos em par cular pode aumentar a probabilidade de resistncia
an bi ca.
Cor costeroides sistmicos. Os cor costeroides sistmicos comprovadamente diminuem a durao
e gravidade das exacerbaes de DPOC, bem como o risco de recorrncia. A dosagem inicial de
prednisona costuma ser de 0,6 a 1 mg/kg/dia. O afunilamento das doses de prednisona ao longo de duas
semanas comprovadamente to benco quanto o afunilamento realizado em um perodo de seis
semanas. Embora o uso prolongado dos esteroides sistmicos aumente o risco de infeces, o fato de a
maioria das exacerbaes de DPOC ser deagrada por infeces no argumenta contra o uso destes
agentes por breves perodos, desde que o tratamento an bi co adequado seja fornecido.
Broncodilatadores. Nas exacerbaes agudas, tanto os beta-2-agonistas de ao breve (p. ex.,
albuterol) como os an colinrgicos de ao de curta durao (p. ex., ipratrpio) so picamente usados.
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A dose inicial de albuterol 4 pus administrados a cada 4 horas com IDM ou 2,5 mg a cada 4 horas
administrados via nebulizador (ou 10 gotas a cada 4h por via inalatria). Para pacientes que no
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melhoram, o intervalo entre as dosagens pode ser abreviado a cada 2 horas. O ipratrpio administrado
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a uma dosagem de 3 a 4 pus a cada 6 horas ou, nas exacerbaes graves, 5 a 8 pus a cada 3 a 4 horas
(40 gotas a cada3, 4 ou 6h por via inalatria). Como alterna va, tambm pode ser usado ipratrpio
nebulizador.
A administrao de broncodilatadores de ao de curta durao com IDM e nebulizador deve ser
equivalente, embora o tratamento com o uso de nebulizador promova uma absoro sistmica maior. O
tratamento com nebulizador preferido para pacientes com dispneia extrema ou alterao da
conscincia. No h dados suges vos de que a adio de teolina intravenosa (IV) ou oral terapia com
broncodilatadores inalatrios seja benca para pacientes com exacerbaes agudas de DPOC. Se um
paciente j usa teolina, esta pode ser man da. Entretanto, necessrio monitorar os nveis sanguneos,
pois a doena aguda e outras medicaes podem inuenciar os nveis de teolina e potencialmente
precipitar a toxicidade deste frmaco.
Oxignio e ven lao mecnica. As exacerbaes da DPOC frequentemente esto associadas
piora da hipoxemia e hipercapnia. A suplementao de oxignio deve ser fornecida para manter a
saturao de oxignio na faixa de 90 a 92%, a m de diminuir o risco de piora da hipercapnia e falta de
correspondncia de ven lao-perfuso, e ao mesmo tempo proporcionar uma oxigenao tecidual
adequada. Em casos de pacientes com acidose respiratria aguda ou aguda-crnica, a ven lao
mecnica deve ser considerada [ver 14:XI Insucincia respiratria]. Foi demonstrado que a presso de
ven lao no invasiva (PVNI) posi va diminui a incidncia de complicaes e a mortalidade entre os
pacientes com DPOC, em comparao intubao endotraqueal.39 A PVNI pode ser fornecida via
mscara nasal ou via mscara facial. A mscara facial aumenta o risco de aspirao e limita a
comunicao. A ateno intensiva em relao ao conforto do paciente durante o incio da PVNI est
associada a uma taxa de sucesso maior. Os mo vos que levam a proceder diretamente intubao
endotraqueal incluem a parada respiratria, complicaes cardiovasculares (p. ex., hipotenso),
diculdade de controlar as secrees respiratrias e incapacidade de cooperar (p. ex., devido sonolncia
ou agitao). Quando os pacientes so incapazes de tolerar a PVNI ou falham em melhorar, torna-se
necessrio realizar intubao endotraqueal e ven lao mecnica. Ao fornecer suporte ven latrio,
preciso ter o cuidado de evitar uma auto-PEFP (ou seja, presso expiratria nal posi va intrnseca), que
pode resultar de tempos de exalao inadequados em pacientes com DPOC.

Deficincia de alfa-1-antitripsina

Alm de receberem tratamento-padro para DPOC, os pacientes com decincia grave de AAT (PI Z,
PI, nulo-nulo) tambm devem ser considerados para recebimento de infuses IV de AAT (conhecidas
como terapia de intensicao). O FDA aprovou trs formulaes comerciais de terapia de intensicao
de AAT. A terapia de intensicao de AAT foi aprovada pelo FDA no nal da dcada de 1980, com base na
eccia bioqumica (isto , demonstrao de nveis sricos aumentados de AAT e capacidade inibitria de
elastase aumentada no lavado broncoalveolar). Estudos randomizados falharam em comprovar que a
terapia de intensicao de AAT diminui a taxa de declnio da funo pulmonar; contudo, vrios estudos
observacionais sugeriram que esta terapia pode diminuir a taxa de declnio da funo pulmonar em
pacientes com decincia de AAT que apresentam graus moderados de obstruo do uxo de ar.90-92
Como alguns indivduos decientes de AAT provavelmente jamais desenvolvero DPOC, a terapia de
intensicao no recomendada para pacientes com funo pulmonar normal que no apresentam
evidncias radiogrcas de ensema. Os pacientes com decincia de AAT e funo pulmonar normal que
apresentam evidncias radiogrcas de ensema cons tuem um grupo problem co. A tomada de
decises deve ser feita individualmente, para cada caso.
O regime aprovado pelo FDA para terapia de intensicao consiste em uma infuso semanal de 60
mg/kg. Entretanto, em alguns casos, so usados regimes de infuso bissemanais e mensais. Na maioria
dos casos, a terapia de intensicao bem tolerada e produz efeitos colaterais mnimos, embora esteja
associada a um risco terico de analaxia em indivduos com decincia de IgA. O acesso IV perifrico
geralmente usado pelo maior tempo possvel, antes de se considerar o acesso IV permanente (p. ex.,
porta de infuso implantada). O processamento das medicaes de intensicao parece destruir o HIV e
os vrus da2013
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te, sendo atualmente desnecessrio realizar a vacinao contra hepa te B antes de
iniciar a terapia
Verso de intensicao. Contudo, as vacinaes contra hepa tes A e B so recomendadas para
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indivduos PI Z, como parte do tratamento de ro na. A possvel transmisso da doena de Creutzfeldt-


Jakob ou de patgenos ocultos transmissveisMedicinaNET
pelo sangue por meio da terapia de intensicao de AAT
con nua sendo preocupante, embora nenhum caso tenha sido relatado at ao presente.

Tratamento cirrgico

Existem duas opes cirrgicas disponveis para pacientes com DPOC muito grave. A CRVP envolve a
remoo das regies ensematosas mais gravemente afetadas do pulmo, que possam estar
comprimindo as reas menos afetadas. Depois de ser redescoberta por Cooper, nos anos 1990, esta
operao foi rpida e amplamente disseminada, produzindo resultados variveis. O Na onal Emphysema
Treatment Trial (NETT) foi um estudo randomizado controlado, que envolveu mais de 1.200 pacientes
com ensema grave randomizados uniformemente para receberem tratamento mdico ou tratamento
cirrgico.93 Ambos os grupos foram subme dos reabilitao pulmonar antes da randomizao. Em
geral, a CRVP no produziu efeito signica vo sobre a mortalidade, embora a capacidade de exerccio
tenha melhorado. Constatou-se que o risco de mortalidade associado CRVP era signica vamente maior
em pacientes com VEF1 inferior a 20% do valor previsto e uma distribuio homognea do ensema
varredura de TC torcica ou uma DLCO menor do que 20% do valor previsto. Em contraste, uma
mortalidade reduzida e a melhora dos parmetros funcionais foram observadas em pacientes com
ensema de lobo superior e baixa capacidade de exerccio (< 25 wa s para mulheres e < 40 wa s para
homens, no teste de exerccio-padro). Os pacientes com ensema no lobo superior e alta capacidade de
exerccio apresentaram melhora da funo pulmonar e da qualidade de vida, mas no apresentaram
melhora da sobrevida. A CRVP no promoveu bene cios atra vos para os pacientes com ensema fora do
lobo superior, embora um subgrupo destes pacientes, que apresentava baixa capacidade de exerccio,
tenha relatado melhora da qualidade de vida.
A mortalidade operatria da CRVP de aproximadamente 5%. A principal morbidade so os
vazamentos de ar prolongados relacionados diculdade de realizar o fechamento adequado do pulmo
remanescente, que picamente apresenta um ensema substancial. Os bene cios proporcionados pela
CRVP diminuem com o passar do tempo. Decorridos 5 anos, apenas um pequeno percentual dos
pacientes ainda apresenta funo pulmonar signica vamente melhorada.94,95 No est claro qual o
papel da repe o da CRVP aps a perda dos bene cios funcionais. Diversas abordagens broncoscpicas
para reduo de volume esto sendo desenvolvidas. Estas abordagens poderiam disponibilizar
procedimentos de repe o de reduo de volume mais simples.96 Devido ao bene cio temporrio
promovido pela CRVP, possvel us-la como ponte para o transplante de pulmo em pacientes jovens
com ensema de distribuio anatmica favorvel.95,97
Alguns pacientes apresentam leses bolhosas amplas e isoladas. Quando estes pacientes
apresentam sintomas respiratrios signica vos e comprome mento funcional, a resseco cirrgica
destas leses bolhosas pode levar a uma melhora substancial. Os fatores associados a uma melhora
funcional mais signica va aps a bolhectomia incluem a ocupao de pelo menos 1/3 do hemitrax e a
diminuio do VEF1 para menos de 50% do valor previsto.98 Se o restante do parnquima pulmonar
es ver rela vamente normal, estas melhoras podem ser duradouras. Havendo um ensema
remanescente substancial, as leses bolhosas podem recorrer.
Para pacientes mais jovens com DPOC muito grave (isto , uma VEF1 < 25% do valor previsto), a
realizao de um transplante pulmonar deve ser considerada.99 Apesar das preocupaes com o excesso
de distenso do pulmo na vo remanescente, o transplante de pulmo unilateral tem sido realizado com
sucesso em pacientes com ensema grave. Em casos raros, possvel realizar a reduo do volume do
pulmo na vo remanescente, se de fato houver hiperdistenso. Havendo bronquiectasia, o transplante
de pulmo bilateral prefervel para diminuir o risco de complicaes infecciosas. Se o paciente ver
disfuno cardaca direita grave, o transplante de corao-pulmo costuma ser desnecessrio, uma vez
que o ventrculo direito se recupera rapidamente aps o transplante pulmonar. Entre as complicaes do
transplante pulmonar, esto o risco aumentado de infeces e um alto ndice de rejeio (bronquiolite
obstru va). A sobrevida de 5 anos aps o transplante de pulmo de cerca de 50%. No foi comprovado
que o transplante pulmonar para tratamento da DPOC aumenta a sobrevida, em comparao terapia
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mdica con nua.100 Entretanto, os pacientes MedicinaNET


subme dos ao transplante podem alcanar uma melhora da
qualidade de vida.
Embora a prioridade do transplante pulmonar tenha sido previamente determinada pelo tempo na
lista de espera, as diretrizes para alocao de pulmo estabelecidas pela United Network for Organ
Sharing (UNOS) foram modicadas, em 2005. Atualmente, um escore de alocao de pulmo calculado
com base na urgncia e provvel bene cio proporcionado pelo transplante pulmonar, os quais so
avaliados com base no diagns co da doena do paciente, resultados laboratoriais e resultados de outros
exames (h p://www.unos.org/resources). Este escore de alocao de pulmo, em vez do tempo de
espera, usado na priorizao dos pacientes para recebimento dos rgos disponveis [ver 14:XVII
Transplante de pulmo].

Complicaes

Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) como doena sistmica

H evidncias crescentes de que, na DPOC, o processo inamatrio possui um componente


sistmico:101 nveis altos de protena C rea va foram detectados em pacientes com DPOC.102 Alm disso,
vrias doenas no pulmonares so mais comuns em pacientes com DPOC, tais como osteoporose,
disfuno do msculo esquel co e arteriopa a coronariana.103 di cil separar os efeitos do tabagismo
e da a vidade sica reduzida sobre estes processos patolgicos do possvel impacto sistmico exercido
pela DPOC relacionado inamao e hipxia tecidual. Entretanto, uma vigilncia aumentada para
deteco destas comorbidades apropriada. A acentuada perda de peso observada em um subgrupo de
pacientes com DPOC grave, principalmente a par r da perda de massa muscular esquel ca, pode
representar uma manifestao destes efeitos sistmicos.

Hipertenso pulmonar

Uma minoria dos pacientes com DPOC desenvolve hipertenso pulmonar secundria. As elevaes
da presso arterial pulmonar observadas na DPOC tendem a ser leves a moderadas e lentamente
progressivas.104 Entretanto, a presena de hipertenso pulmonar aumenta signica vamente o risco de
mortalidade em pacientes com DPOC.105 A hipertenso pulmonar pode levar ao desenvolvimento de cor
pulmonale, caracterizada por hipertroa do ventrculo direito e, enm, insucincia ventricular direita,
com edema associado e congesto hep ca passiva. Embora a princpio fosse admi do que a hipertenso
pulmonar na DPOC era puramente resultante de hipertroa arterial em reposta a uma vasoconstrio
hipxica crnica, outros mecanismos foram mais recentemente postulados, incluindo a inamao e os
efeitos diretos dos componentes da fumaa do cigarro.105
A ecocardiograa com Doppler pode ser usada para avaliar a funo ventricular direita e es mar as
presses sistlicas arteriais pulmonares de forma no invasiva, a par r de um jato de regurgitao da
tricspide. Contudo, as es ma vas da presso arterial pulmonar sistlica no podem ser ob das por
ecocardiograa em um percentual signica vo de indivduos com DPOC. Alm disso, em pacientes com
doena pulmonar avanada, as es ma vas ecocardiogrcas da presso arterial pulmonar sistlica
muitas vezes indicam a existncia de hipertenso pulmonar quando o paciente, na verdade, apresenta
presses arteriais pulmonares normais.106 Embora o cateterismo cardaco de lado direito possa
proporcionar uma avaliao mais acurada da hipertenso pulmonar, trata-se de uma tcnica invasiva que,
por este mo vo, costuma ser realizada apenas em circunstncias especiais, como durante a avaliao
para transplante pulmonar.
Com uma terapia de suplementao de oxignio apropriada, a propenso ao desenvolvimento de
hipertenso pulmonar e cor pulmonale diminui substancialmente. No entanto, a terapia de oxigenao
aparentemente no reverte a hipertenso pulmonar preexistente.107 No est comprovada a u lidade
dos vasodilatadores sistmicos na hipertenso pulmonar secundria relacionada DPOC.
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CncerOriginal
Verso de pulmo

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Os pacientes com DPOC apresentam alto risco de cncer de pulmo. Ainda no est esclarecido se
este risco est apenas relacionado ao fato de muitos pacientes com DPOC apresentarem histria de
tabagismo ou se reete um determinante comum de DPOC e cncer de pulmo. O papel da varredura de
TC de vigilncia para iden cao de cnceres de pulmo em estgio inicial est sendo inves gado de
maneira intensiva. Atualmente, as varreduras de TC torcicas de ro na para triagem de cncer de pulmo
no so recomendadas. Entretanto, um ndulo pulmonar pode ser iden cado em uma varredura de TC
torcica realizada para outra nalidade (p. ex., avaliao para CRVP). As diretrizes para seguimento e
avaliao destes ndulos foram propostas pela Fleischner Society.108

Pneumotrax

Os pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de pneumotrax.109 Em pacientes com


ensema grave (em especial, a doena bolhosa), a dis no radiogrca entre uma bolha e um
pneumotrax pode requerer uma avaliao minuciosa. Os pneumotrax podem ser especialmente
problem cos em pacientes com DPOC grave, devido s reservas respiratrias diminudas destes
indivduos. A toracostomia picamente requerida para tratar um pneumotrax espontneo em um
paciente com DPOC.

Arritmias supraventriculares

Os pacientes com DPOC apresentam risco aumentado de arritmias supraventriculares. Uma parte
deste risco aumentado est relacionada ao uso de medicao. O uso da teolina, por exemplo, est
relacionado ao risco aumentado de arritmias supraventriculares, inclusive de taquicardia atrial mul focal,
sobretudo quando os nveis de frmaco excedem a janela terapu ca rela vamente estreita. Os beta-2-
agonistas no so totalmente sele vos para os receptores beta-2-adrenrgicos. Em consequncia, estes
agentes podem causar taquicardia e, em casos raros, arritmias cardacas.

Depresso

O impacto psicossocial da DPOC pode ser devastador. A limitao do exerccio e o medo de contrair
infeces respiratrias podem causar isolamento social. A capacidade funcional diminuda e a maior
dependncia de cuidadores podem ser bastante frustrantes para os pacientes. Um levantamento
realizado no Veterans Aairs Hospital (Texas, Estados Unidos) encontrou prevalncia bastante alta de
transtornos da ansiedade, depresso ou ambos em pacientes ambulatoriais com DPOC, sendo que
apenas uma minoria dos pacientes afetados estava recebendo tratamento para os transtornos
psiquitricos.110 A ansiedade com frequncia se desenvolve em resposta dispneia. A tulao
cuidadosa dos benzodiazepnicos pode aliviar estes sintomas, embora seja necessrio ter cautela para
evitar a supresso do impulso respiratrio. A depresso uma complicao comum da DPOC,
frequentemente no diagnos cada. Os pacientes com DPOC devem passar por uma triagem para
deteco de depresso, e a ins tuio de uma terapia an depressiva deve ser fortemente considerada,
sempre que apropriado.111

Prognstico

A DPOC uma condio progressiva. Na maioria dos pacientes com DPOC, o VEF1 declina
gradualmente, em uma acelerao do declnio que normalmente ocorre com o avano da idade. Em casos
raros, todavia, podem ocorrer quedas precipitadas dos valores de VEF1. O risco de mortalidade por DPOC
est estreitamente associado gravidade da diminuio de VEF1. Quanto tempo demora para VEF1 cair
at a ngir nveis cr cos depende em parte do quo altos eram os valores iniciais. Isto, por sua vez,
inuenciado por fatores ambientais e familiares, como as doenas respiratrias da infncia, hiper-
responsividade das vias areas e intensidade da exposio fumaa do cigarro. A velocidade acelerada de
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perda funcional
Verso pulmonar em fumantes susce veis diminui aps o abandono do tabagismo, geralmente
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voltando velocidade de perda funcional pulmonar observada em indivduos no fumantes. Contudo,


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nveis persistentemente altos de clulas inamatrias nos pulmes de ex-fumantes com DPOC sugerem a
ocorrncia de um processo inamatrio autoperpetuador, que con nua levando progressivamente ao
ensema e doena das vias areas.
A obstruo do uxo de ar no captura totalmente a natureza mul facetada da gravidade da DPOC.
O ndice BODE um ndice composto que engloba o ndice de massa corporal, obstruo do uxo de ar,
dispneia e tolerncia ao exerccio cons tui um fator predi vo mais acurado da mortalidade associada
DPOC, em comparao ao VEF1 isolado.112 As nicas intervenes terapu cas que comprovadamente
diminuem a mortalidade associada DPOC so o abandono do tabagismo, a terapia de oxigenao para
pacientes gravemente hipxicos e a CRVP para pacientes com ensema de lobo superior predominante e
baixa capacidade de exerccio.
___________________________________________________________________
Robert M. Senior, MD, recebeu honorrios pela prestao de consultoria empresa Kamda Ltd.
Edwin K. Silverman, MD, Ph.D., recebeu suporte nanceiro, honorrios e remunerao por consultorias
prestadas empresa GlaxoSmithKline, alm de honorrios recebidos da Astra-Zeneca,Wyeth e Bayer.
___________________________________________________________________

Agradecimentos

O autor e os editores agradecem s contribuies de Gerald W. Staton Jr., MD, autor da edio
anterior, para o desenvolvimento e redao deste captulo.
Figura 3 Al Miller
Figura 4 Dana Burns-Pizer
Figuras 1 e 5 Seward Hung

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