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Epidemiologia
Entre 1.200 a 1.400 pessoas desenvolvero clculos urinrios,
a cada ano. A taxa de ocorrncia em homens 3 vezes maior
que em mulheres. H muitos fatores predisponentes aos cl-
culos urinrios, todos revisados com maior detalhamento na
verso completa dos Guidelines em Urolitase.
Urolitase 3697
Oxalato de clcio Apatita Urato de amonio
monohidratado
Fosfato de clcio Cistina Xantina
2,8-hidroxiadenina
Drug-stones
Urolitase 3719
Doenas ou distrbios gastrointestinais (como bypass jeju-
no-ileal, resseco intestinal, doena de Crohn, condies
associadas a m-absoro intestinal, hiperoxalria entrica
ps-derivao urinria)
Sarcoidose
Formao de clculos geneticamente determinada
Cistinria (tipo A, B, AB)
Hiperoxalria primria (HP)
Acidose tubular renal (ATR) tipo I
2,8-hidroxiadenina
Xantinria
Sndrome de Lesh-Nyhan
Fibrose cstica
Drogas associadas formao de clculos urinrios
(veja captulo 11 do texto completo)
Anormalidades anatmicas associadas formao de cl-
culos
Rim esponja medular (ectasia tubular)
Obstruo da JUP
Divertculo calicial
Estenose ureteral
Refluxo vsico-uretero-renal
372 Urolitase
10
Rim em ferradura
Ureterocele
DIAGNSTICO
Diagnstico por imagem
A avaliao padro inclui uma detalhada histria mdica e
um exame fsico.
A hiptese clnica ser, ento, amparada por mtodos de
imagem apropriados.
Recomendao NE GR
Urolitase 373
11
Recomendao NE GR
Recomendao NE GR
Avaliao laboratorial
Todo paciente em avaliao em servio de urgncia por
urolitase necessita realizar uma avaliao laboratorial
sucinta enquanto realiza os exames de imagem.
12 Urolitase
374
Urocultura ou microscopia urinria A
Sangue
Nvel srico de creatinina/ cido rico/ clcio inico/ A*
sdio/ potssio/ PCR
Hemograma A*
Se a interveno cirrgica por provvel: teste de A*
coagulao (KTTP e RNI)
* Atualizado conforme consenso do painel.
Urolitase 375
13
Tratamento agudo de um paciente com clica renal
O alvio da dor o primeiro passo no tratamento da crise
aguda.
Urolitase
14 Urolitase
376
Manejo da sepse no rim obstrudo
O rim obstrudo e infectado uma emergncia urolgica.
Recomendao NE GR
Tratamento do clculo
Quando estiver sendo tomada a deciso entre a remoo ativa
do clculo e o tratamento conservador, importante conside-
Urolitase 377
15
rar todas as circunstncias individuais do paciente, as quais
podem afetar a tomada de deciso.
Recomendaes GR
16 Urolitase
378 Urolitase
conduta conservadora, aguardando a sua eliminao espont-
nea, o uso oral (ou retal) de AINES (por exemplo, diclofenaco
sdico 100-150 mg/dia, por 3-10 dias) poder ajudar a reduzir
a inflamao e o risco de dor recorrente.
Urolitase 379
17
No se deve optar por TME em crianas, 4 C
devido falta de dados nesta populao
especfica.
NE
Evidncias
A TEM possui efeito expulsivo inclusive para clcu- 1b
los de ureter proximal.
Aps a litotripsia extracorprea de clculos renais 1a
ou ureterais, a TEM acelera e aumenta a probabi-
lidade de stone-free, reduzindo a necessidade de
analgesia ps-procedimento.
Segundo estudos com limitado nmero de 1b
pacientes, no h indicao para o uso de corticos-
teroides em combinao com os alfabloqueadores
na TEM.
18 Urolitase
380 Urolitase
Quemlise por irrigao percutnea
Recomendaes GR
Urolitase 381
19
Bruxita Hemiacidrina Pode ser consi-
derada para cl-
culos residuais.
Cistina Tri(hidroximetil)ami- Demora signi-
nometano (THAM; ficativamente
0,3 ou 0,6 mol/L), pH mais do que
8.5-9.0 a quemlise
de clculos de
N-acetilcistena (200 cido rico.
mg/L) Usado para
eliminao de
fragmentos
residuais.
cido rico Tri(hidroximetil)ami- A quemlise
nometano (THAM; oral preferen-
0,3 ou 0,6 mol/L), pH cial.
8,5-9,0
Quemlise oral
A quemlise oral eficiente para apenas clculos de cido rico
apenas. O pH urinrio dever ser ajustado entre 7,0 e 7,2.
Recomendaes GR
A dose da medicao alcalinizante dever ser modi- A
ficada de acordo com o pH urinrio.
Fitas reagentes so utilizadas para monitorar o pH A
urinrio, sendo recomendado seu uso a intervalos
regulares durante o dia. A urina da manh deve ser
avaliada.
Contraindicaes da LECO
As contraindicaes para emprego da LECO so poucas:
gravidez;
alteraes da coagulao;
infeces urinrias no tratadas;
malformaes esquelticas acentuadas e obesidade severas;
aneurisma arterial na proximidade do clculo;
obstruo anatmica distal ao clculo.
Urolitase 383
21
Recomendaes para melhor prtica clnica
Marca-passo
Os pacientes com marca-passo podem ser tratados com
LECO, desde que sejam tomadas algumas precaues tc-
nicas; pacientes com cardioversores implantados devem
ser manejados com cuidados especficos (o modo disparo
dever ser temporariamente reprogramado durante a LECO).
Entretanto, com os litotritores de ltima gerao isto poder
ser desnecessrio.
Protocolo de procedimento
Os resultados do tratamento so operador-dependentes.
Neste sentido, um controle cuidadoso na localizao do
clculo ir contribuir sensivelmente para a qualidade do
resultado.
22 Urolitase
384
Controle da dor
preciso um controle cuidadoso da dor durante o tratamen-
to, a fim de limitar os movimentos por ela induzidos, bem
como as incurses respiratrias excessivas.
Profilaxia antibitica
Nenhuma profilaxia standard recomendada para a LECO.
Recomendao NE GR
Em casos de clculos infectados ou com bac- 4 C
teriria, antibiticos devero ser dados antes
da LECO.
Urolitase 385
23
Recomendaes para melhor prtica clnica
Contra-indicaes:
aplicam-se todas as contra-indicaes para a anestesia
geral;
infeco urinria no-tratada;
sobreposio intestinal atpica;
tumor na rea presumida de acesso;
potencial tumor maligno renal;
gravidez
24 Urolitase
386 Urolitase
Uso de nefrostomia e de duplo J aps a NPC
Recomendao NE GR
Ureterorrenoscopia (URS)
(incluindo o acesso retrgrado ao sistema coletor renal)
Recomendao GR
Profilaxia antibitica deve ser administrada. A*
Contra-indicaes
Alm das contra-indicaes especficas para o procedimento
Urolitase
Urolitase 387
25
de anestesia geral, a URS poder ser realizada em todos os
pacientes, sem qualquer contra-indicao especfica.
Aspectos de segurana
H necessidade de se dispor de um equipamento de fluoros-
copia na sala cirrgica.
Se o acesso ureteral no for possvel, a insero de um cateter
duplo J, seguido de uma URS em 7 a 14 dias, oferece uma
alternativa apropriada para a dilatao ureteral.
Recomendao GR
Recomenda-se a colocao de uma guia de seguran- A*
a durante a URS.
* Atualizado conforme consenso do painel.
26 Urolitase
388
Retirada dos clculos
O objetivo da interveno endourolgica a completa remo-
o dos clculos (especialmente dos clculos ureterais).
A fragmentao isolada dos clculos, sem a retirada dos mes-
mos, tm um alto risco de formao de novos clculos e de
complicaes ps-operatrias.
Recomendaes NE GR
Urolitase 389
27
Recomendao NE GR
Cirurgia aberta
A maioria dos clculos devem ser abordados primariamente
por NPC, URS, LECO ou uma combinao destes procedi-
mentos. A cirurgia aberta pode ser vlida como abordagem
primria para casos selecionados.
28 Urolitase
390
Clculos em um rim ectpico, onde o acesso percutneo e
a LECO podem ser difceis ou impossveis
Para a populao peditrica, as mesmas consideraes so
aplicveis.
Cirurgia laparoscpica
A cirurgia laparoscpica est progressivamente substituindo a
cirurgia aberta.
Urolitase 391
29
Recomendaes NE GR
30 Urolitase
392
preferncia do paciente (situao mdica e social);
clculos persistentes > 2-3 anos.
Recomendaes GR
Recomendaes GR
Cultura de urina e microscopia obrigatria antes A*
de qualquer tratamento ser planejado.
Qualquer infeco urinria deve ser tratada quando A
a remoo dos clculos planejada.
Deve-se interromper as medicaes anticoagulantes B
e as anti-agregantes plaquetrias, em particular se a
LECO planejada.
Se a terapia com as medicaes anticoagulantes e
as anti-agregantes plaquetrias no devem ser inter-
rompidas, deve-se preferir a URS como abordagem
teraputica de escolha.
* Atualizado conforme consenso do painel.
Urolitase 393
31
Clculos radiotransparentes de cido rico (no os de urato
de sdio ou de urato de amnio), podem ser dissolvidos com
a quemlise oral. O ajuste desta abordagem feito pela deter-
minao do pH urinrio.
Recomendao GR
Urolitase
32 Urolitase
394
Careful monitoring of radiolucent stones during/after A
therapy is imperative.
* Upgraded based on panel consensus.
Seleo do procedimento para remoo ativa dos clculos renais
Selection of procedure for active removal of renal stones
Figura 1: Algoritmo teraputico para os clculos na pelve
renal ou
Figure 1:nos clices superior
Treatment oufor
algorithm mdio.
renal calculi within the
renal pelvis or upper and middle calices
Clculosstone
Kidney renaisinem pelve
renal renalore
pelvis
em clices mdios e calyx
upper/middle superiores
1.1.Endourologia
Endourology (NPC,
(PNL, URS
flex. flexvel*)
URS*)
> 2 cm 2.2.LECO
SWL
3.3.Laparoscopia
Laparoscopy
11-2
a 2 cm
cm LECO ouEndourology*,**
SWL or endourologia*,**
1.1.LECO
SWL
< 1 cm 2.2.URS
Flex.Flexvel
URS
3.3.NPC
PNL
Urolitase
Urolitase 395
33
Figure 2: Treatment algorithm for renal calculi in the infe-
rior calyxteraputico para os clculos nos clices inferiores
Figura 2: Algoritmo
Clculos renais em
Kidney stoneinferiores
clices in lower pole
> 2 cm 1.
1. Endourologia (NPC,flex.
Endourology (PNL, URSURS*)
flexvel*)
2.
2. LECO
SWL
LECO ou
SWL or
Endourologia*,**
Endourology*,**
Sim
Yes
Fatores
Favourable
11-2
a 2 cm
cm favorveis para
factors for
LECO***
SWL***
No
No 1.1.Endourologia
Endourology
2.2.LECO
SWL
1.
1. LECO
SWL
< 1 cm 2.
2. URS
Flex.flexvel
URS
3. PNL
3. NPC
Selection
Seleo doofprocedimento
procedure forpara
active stonedos
remoo removal
clculosofurete-
ure-
teral stones
rais (GR: A*)(GR: A*)
Primeira escolha Segunda escolha
First choice
Second choice
Ureter proximal (< LECO URS
Proximal
10 mm)
ureter < 10 mm SWL URS
Proximal ureter > 10 mm URS (retrograde or antegrade)
Ureter proximal (> URS (retrgrada ou antergrada) ou
10 mm) LECOor SWL
Distal ureter < 10 mm URS or SWL
Ureter distal (< 10 URS ou LECO
Distal
mm) ureter > 10 mm URS SWL
*Upgraded following
Ureter distal (> 10 panel
URSconsensus. LECO
mm)
* Atualizado conforme consenso do painel.
Urolithiasis 353
34 Urolitase
396 Urolitase
Recomendao GR
Recomendaes NE GR
Urolitase
Urolitase 397
35
Clculos residuais
Recomendaes NE GR
36 Urolitase
398
Manejo dos clculos urinrios e problemas correlates duran-
te a gravidez
Recomendaes (GR: A*)
A ultra-sonografia o mtodo de escolha para avaliao
dos clculos em mulhes grvidas.
Em pacientes sintomticas, grvidas e com suspeita de cl-
culos ureterais, tanto a urografia excretora limitada quanto
a ressonncia nuclear magntica ou a renografia com radi-
oistopos so mtodos diagnsticos de possvel emprego.
Aps o diagnstico, deve-se ter como primeira linha de
conduta o manejo conservador, para todas as gestantes com
casos de litase urinria no-complicada (exceto para aque-
les que tm indicao clnica de interveno cirrgica).
Se a interveno se tornar necessria, a colocao de um
cateter duplo J, a realizao de uma nefrostomia ou um pro-
cedimento ureteroscpio so opes vlidas em gestantes.
Faz-se necessrio o acompanhamento regular, at a
remoo final dos stents, devido elevada taxa de incrus-
tao que eles apresentam durante a gestao.
* Atualizado conforme consenso do painel.
Urolitase 399
37
crianas com clculos renais com dimetro acima de 20
mm (~ 300 mm2) so candidatos ideais LECO.
Recomendao GR
Urolitase 401
39
Clculos em derivaes Necessitam de um manejo
Traduo
urinriasautorizada para lngua portuguesa:
individualizado.
Para clculos pequenos a
Gilberto Laurino Almeida LECO efetiva.
Urologista A NPC e a URS flexvel
Titulo de Especialista pela Sociedade Brasileira de Urologia -
antergrada so os pro-
TiSBU cedimentos endourolgicos
Instituto Catarinense de Urologia/Itaja-SC
freqentemente usados.
Este folheto baseado nas diretrizes da EAU mais abrangentes (ISBN 978-
Clculos formados em Muitas vezes, representam
90-79754-70-0), disponvel a todos os membros da European Association of
reservatrios urinrios con- um problema de difcil
Urology no seu website, http://www.uroweb.org.
tinentes soluo.
Cada clculo deve ser con-
siderado e tratado de uma
maneira individualizada.
Clculos em pacientes com Para remoo dos clcu-
bexiga neurognica los, todos os mtodos so
aplicveis, sendo selecio-
nados conforme a situao
individual.
muito importante um
cuidadoso acompanha-
mento ps-tratamento,
incluindo medidas preven-
tivas de novos episdios de
clculos.
40 Urolitase
402 Urolitase
Manter uma dieta balanceada;
Rever o estilo de vida.
Hiperoxalria Piridoxina 3 B
primria
Urolitase
Urolitase 403
41
Tratamento farmacolgico dos clculos de fosfato de clcio
Fator de risco Racional Medicao
Hipercalciria Excreo Hidroclorotiazida,
urinria de iniciando com 25
clcio > 8 mg/dia e aumentan-
mmol/dia do at 50 mg/dia
pH urinrio pH constante- L-Metionina, 200-
inadequado mente > 6,2 500
mg 3 vezes por
dia, com o objetivo
de reduzir o pH
urinrio a 5,8-6,2
Infeco do Erradicao de Antibiticos
trato urinrio infeces por
bactrias que
expressem
urease.
Hiperparatireoidismo
Os nveis sricos elevados de clcio ionizado (ou clcio
total e albumina) requerem uma avaliao da molcula
intacta do paratormnio (PTH) para confirmar ou excluir
um hiperparatireoidismo. O hiperparatireoidismo primrio
s ser curado com cirurgia.
42 Urolitase
404
Tratamento farmacolgico do clculo de cido rico e de
urato de amnio
Fator de risco Racional para o trata- Medicao
mento farmacolgico
pH urinrio pH urinrio Alcalinizar
inadequado constantemente 6,0 a urina com
nos clculos de cido bicarbonato
rico ou citrato de
sdio.
Preveno:
objetivar pH
urinrio entre
6,2-6,8.
Quemlise:
objetivar pH
urinrio entre
7,0-7,2.
pH urinrio Antibiticos
constantemente > 6,5 adequados
nos clculos de urato no caso de
de amnio infeco
urinria.
L-Metionina,
200-500 mg 3
vezes por dia;
objetivando
pH urinrio
entre 5,8-6,2.
Urolitase 405
43
Hiperuricosria Excreo de cido Alopurinol 100
rico mg/day
> 4,0 mmol/dia (NE: 3; GR: B)
Hiperuricosria e Alopurinol
hiperuricemia 100-300 mg/
dia,
dependendo da
funo renal
44 Urolitase
406
Tratamento farmacolgico dos clculos de cistina
Fatores de Racional para o Medicao
risco tratamento
farmacolgico
Cistinria Excreo de Alpha-
cistina > 3,0-3,5 mercaptopropionil
mmol/dia glicina, iniciando com
250 mg/dia e aumen-
tando at o mximo
de 2 g/dia
OBS: H
POSSIBILIDADE DE
TAQUIFILAXIA (NE:
3; GR: B)
pH urinrio Aumentar a Alcalinizar com cit-
inadequado solubilidade da rato ou bicarbonato
cistina urinria, de sdio.
que maxima Dose de acordo com
no pH urinrio o pH urinrio (NE:
entre 7,5-8,5 3, GR: B)
Urolitase 407
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Investigao de pacientes com clculos de composio
desconhecida
Investigao Racional para investigao
Histria clnica Histria de clculos (eventos de for-
mao de clculos, histria familiar)
Hbitos dietticos
Uso de medicaes
46 Urolitase
408
Traduo para o Portugus:
Reviso:
Dr. Mrcio Augusto Averbeck - TISBU
Urolitase
Urolitase 409
47