v Cálculos de fosfato de amônio e magnésio (estruvita, cálculos

MARC 1 ­ NEFROLITÍASE E ITU infecciosos) indicam ITU causada por bactérias que
desdobram ureia (p. ex., Proteus sp, Klebsiella sp). Esses cálculos
PEDRO BONALDI BRITTO NILO ARAUJO devem ser tratados como um corpo estranho infectado e removidos
por completo. Ao contrário de outros tipos de cálculos, os de
NEFROLITÍASE
fosfato de amônio e magnésio ocorrem com frequência 3 vezes
v Cerca de 85% dos cálculos são compostos de cálcio, principalmente maior em mulheres.
oxalato de cálcio 10% são compostos de ácido úrico; 2% são v
compostos de cistina; e os demais são principalmente compostos de
fosfato de amônio e magnésio (estruvita).
v Os fatores de risco gerais incluem doenças que aumentam a
concentração urinária de sais, tanto pela maior excreção de cálcio ou
de sais de ácido úrico quanto pela diminuição da excreção de citrato
urinário.
v Para cálculos de cálcio, os fatores de risco variam de acordo com a
população. O principal fator de risco nos Estados Unidos é
hipercalciúria, uma condição hereditária presente em 50% dos
homens e 75% das mulheres com cálculos por cálcio; assim, os
pacientes com história familiar de cálculos têm maior risco de
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA NEFROLITÍASE
cálculos recorrentes. Esses pacientes têm níveis séricos de cálcio
v Dor (cólica renal) é de intensidade variável, mas é tipicamente
normal, mas o cálcio urinário é elevado > 250 mg/dia (> 6,2
excruciante e intermitente, muitas vezes ocorre ciclicamente, e
mmol/dia) em homens e > 200 mg/dia (> 5,0 mmol/dia) em dura 20 a 60 minutos.
mulheres. v Náuseas e vômitos são comuns.
v Cálculos de ácido úrico mais comumente se desenvolvem com v Dor no flanco e na área dos rins que se irradia ao longo do abdome
resultado do aumento da acidez da urina (pH urinário < 5,5) ou superior sugere obstrução ureteral ou pélvica renal.
muito raramente com hiperuricosúria grave (ácido úrico v A dor que se irradia ao longo do curso do ureter na região genital
urinário > 1.500 mg/dia [> 9 mmol/dia]), que cristaliza o ácido sugere obstrução ureteral inferior.
v Dor suprapúbica junto com urgência e frequência urinárias
úrico não dissociado. Os cristais de ácido úrico podem compor o
sugerem cálculo ureteral distal, ureterovesical ou vesical
cálculo todo, ou, mais comumente, formar um núcleo no qual v Ao exame, os pacientes apresentam-se com desconforto extremo
podem se formar cálculos de cálcio ou de ácido úrico e cálcio evidente e, geralmente, pálidos e diaforéticos.
mistos. v Não conseguem permanecer parados ou podem caminhar, gemer e
v Cálculos de cistina ocorrem apenas na presença de cistinúria. mudar constantemente de posição.
 v O abdome pode estar um pouco dolorido no lado afetado à medida
que a palpação aumenta a pressão no rim já distendido
(sensibilidade no ângulo costovertebral), mas não são observados
sinais peritoneais (defesa, dor à descompressão brusca, rigidez).
DIAGNÓSTICO DA NEFROLITÍASE
v O exame de urina pode ser completamente normal, sem nenhuma
alteração.
v TC helicoidal sem contraste
v USG
v Urografia excretora
TRATAMENTO DA NEFROLITÍASE
v É feita a analgesia, que pode ser tanto opieoides como dipirona
(500-2000mg de 6/6h), tudo depende da intensidade da dor relatada
pelo paciente.
v A terapia expulsiva para pacientes com cálculos < 1 cm de diâmetro
sem infecção ou obstrução, cuja dor é controlada por analgésicos e
que toleram líquidos, podem ser tratados em casa com analgésicos e
com bloqueadores dos receptores alfa (p. ex., tansulosina, 0,4 mg
por via oral uma vez ao dia) para facilitar a eliminação dos cálculos.
Cálculos que não tenham sido eliminados após 6 a 8 semanas
tipicamente necessitam de remoção cirúrgica. Em pacientes com
suspeita de infecção e obstrução, o tratamento inicial é o alívio da
obstrução o mais rápido possível com um stent ureteral ou tubo de
nefrostomia percutânea colocado cistoscopicamente e tratamento da
infecção seguido de remoção do cálculo o mais rápido possível.
v A técnica usada para a remoção depende do tamanho, localização e
tipo do cálculo. Essas técnicas incluem litotripsia extracorpórea por
ondas de choque e, para assegurar a remoção completa ou para
cálculos maiores, técnicas endoscópicas. As técnicas endoscópicas
podem envolver ureteroscópios rígidos ou flexíveis (endoscópios)
e podem envolver a remoção por meio de visão direta
(encestamento), fragmentação com algum tipo de dispositivo de
litotripsia (p. ex., pneumáticos, ultrassônicos, laser), ou ambos.
Stent ureteral a curto prazo (p. ex., 4 a 7 dias) é comumente usado
até que haja resolução de qualquer inflamação ou edema causado
pelo cálculo ou procedimento.
v Para cálculos sintomáticos< 1 cm de diâmetro no sistema coletor
renal ou ureter proximal, litotripsia é uma primeira opção razoável
para a terapia.
v Para cálculos maiores ou se litotripsia não for bem sucedida,
ureteroscopia (feita de uma forma retrógrada) com litotripsia a
laser de hólmio ou de túlio é normalmente usada. Às vezes, a
remoção é possível utilizando um endoscópio anterógrado inserido
através do rim. Para cálculos renais > 2 cm, nefrolitotomia
percutânea, com inserção de um nefroscópio diretamente no rim, é
o tratamento de escolha.
v Para cálculos ureterais centrais, ureteroscopia com litotripsia a
laser holmium é geralmente o tratamento de escolha. Litotripsia
com onda de choques é uma alternativa.
v Para o cálculo ureteral distal, técnicas endoscópicas
(ureteroscopia), como a remoção direta e o uso de litotripsia
intracorpórea (p. ex., laser de hólmio ou de túlio, pneumático), são
os procedimentos de escolha de muitos profissionais. Litotripsia
com onda de choques também pode ser usada.
INFECÇAO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
v É uma infecção bacteriana ou fúngica da urina com sinais ou
sintomas associados.
v A apresentação clínica varia de cistite (infecção da bexiga ou das
vias urinarias inferiores) até pielonefrite (infecção renal e das vias
urinarias superiores) e urossepse (síndrome da resposta inflamatória
sistêmica ou choque séptico de origem urinaria).
 v A bacteriúria assintomática é considerada um estado de colonização, DIAGNÓSTICO DE ITU
que so exige tratamento em circunstâncias clínicas especificas.
v A ITU não complicada ocorre principalmente em mulheres com o v Hemograma completo;
sistema urinário normal. A maioria dos episódios se manifesta em v Urinocultura;
cistite. v TC com contraste para identificar anormalidades.
v A ITU complicada ocorre em pacientes com anormalidades
estruturais ou funcionais do sistema urinário.
v Em homens jovens a ITU não complicada é rara.
v É importante classificar as ITUs com base no local de infecção, na
tendencia à recorrência e na presença ou ausência de fatores que
causam complicações.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ITU

v O início da cistite rápido e em geral, os sintomas surgem nas

primeiras 24h.
v A pielonefrite também pode ter início rápido e estar ou não
associadas a sintomas da cistite. A dor típica no flanco e a
hipersensibilidade, que resultam da inflamação e do edema do
parênquima renal, podem ser mascarados com o uso de antibióticos.
TRATAMENTO DA ITU