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IMPERATRIZ
2019
ESTUDO DIRIGIDO – UROLOGIA
NEFROLITÍASE
Trata-se de uma das doenças urológicas mais comuns e prevalentes na população, que
cursa com a formação de cálculos no trato urinário. Estima-se que até 12% das pessoas irão
desenvolver a doença, com um terço delas necessitando de tratamento intervencionista. Nos
países mais pobres, os cálculos são mais comuns em crianças, enquanto em países mais
desenvolvidos, são mais prevalentes na faixa adulta.
Formação de cálculos: Os cálculos são, em sua maioria, compostos por sais de cálcio
(70-80%), seguido de estruvita (10-20%), ácido úrico (5-10%), cistina e brushita (ambos em
torno de 1%).
A urina contém elementos que podem se misturar e formar pequenos cristais de sais
insolúveis (microlitos). Para que isso ocorra, é necessário que haja supersaturação (elevação
da concentração) dos elementos que irão formar o cálculo, o que pode ser facilitado por
mudanças no PH da urina. PH alcalino (acima de 7,0) favorece a supersaturação dos íons
de cálcio, enquanto o PH ácido (< 5,0), predispõem a formação de ácido úrico e cistina.
Os sais, então, ao se unirem, formam cristais, que podem ser homogêneos (um único
sal, ex: oxalato de cálcio), ou heterogêneo (ex: oxalato de cálcio + fosfato de cálcio), um
processo chamado de nucleação.
Muitas vezes, o próprio fluxo urinário pode eliminar estes cristais, mas as vezes podem
se aderir a uma matriz proteica nos túbulos renais, e com isso se fixarem no epitélio urinário,
especialmente nas papilas renais, onde irão se agregar a outros sais e crescerem, até
formarem cálculos grandes.
Manifestações clínicas: O quadro sintomático decorre principalmente da mobilização
do cálculo no trato urinário, provocando dor típica e obstrução do fluxo. O quadro típico é o
de cólica nefrética, resultado da migração do cálculo da pelve renal para os ureteres. A dor
varia de moderada a intensa. O ureter se contrai de forma espasmódica como tentativa de
forçar a passagem do cálculo, gerando dor pulsátil que dura entre 20-60 min. Quando a
obstrução é grande, pode ocorrer o aumento da pressão no trato urinário, com distensão dos
rins e irritação nervosa, causando sintomas neurovegetativos, como náuseas, vômitos,
sudorese, síncope, aumento da frequência cardíaca. À medida em que o cálculo percorre os
ureteres, pode haver dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal e
testículo/grandes lábios, e quando localizados na junção vesicoureteral, é comum sintomas
como disúria, polaciúria e urgência miccional.
Hematúria é um sinal comum na maioria dos pacientes com nefrolitíase, podendo ser
macro ou microscópica. Importante ressaltar que este pode ser único sinal em um paciente
assintomático.
Uma vez confirmado a existência dos cálculos, algumas abordagens devem ser feitas
para se tentar identificar a composição dos cálculos, como a análise direta por filtração da
urina com gaze, EAS (sedimentoscopia), PH urinário e urinocultura. Essas abordagens são
necessárias para se garantir maior sucesso terapêutico direcionado contra o tipo especifico
de cálculo.
Tratamento: a maioria dos cálculos pequenos (< 5mm) é eliminada espontaneamente
na urina. Para cálculos menores que 10mm, está recomendado a terapia médica expulsiva
(TME), que combina o uso de analgésicos (AINES ou opioides) com fármacos
alfabloqueadores. Estes últimos são responsáveis por relaxar a musculatura lisa dos ureteres
e, com isso, facilitar o movimento dos cálculos até a sua expulsão do organismo. A droga de
escolha é o Tamsulosin 0,4 mg/dia. Recomenda-se o uso da TME por 4 a 6 semanas.
Entretanto, todos os pacientes com cálculos com mais de 10mm, refratários ao TME,
com obstrução persistente ou com ITU associada, DEVEM ser abordados com terapia
intervencionista.
Os principais fatores de risco são a idade e o histórico familiar positivo para a doença.
Pouco se sabe sobre sua etiopatogenia, mas os papeis hormonal e metabólico têm sido
relacionados ao surgimento de HPB, uma vez que a testosterona é sabidamente um
desencadeador da síntese proteica e proliferação epitelial prostática, por meio da sua
conversão em diidrotestosterona (DHT) pela enzima 5-alfa-redutase. Esse achado é
coerente com fato de a terapia ser efetiva por meio da supressão dos hormônios
androgênicos.
A obstrução uretral ocorre tanto por via mecânica (crescimento da próstata), quanto por
via funcional ou dinâmica (por contração das fibras musculares uretrais). Com o passar do
tempo, a obstrução ocasiona a hipertrofia do musculo detrusor da parede da bexiga,
diminuindo sua complacência e, consequentemente, a capacidade vesical. A hipertrofia do
detrusor leva a formação de trabéculas na mucosa vesical (divertículos vesicais), que são
propícios à formação de cálculos vesicais e infecções urinárias.
Entretanto, o método mais eficiente para alivio dos sintomas e das complicações é o
tratamento cirúrgico, indicado para pacientes com IPSS grave (20-35). Próstatas
hiperplásicas de pequena e média dimensões podem ser submetidas a ressecção
transuretral (RTUP), enquanto próstatas de grande volume (>80g) devem ser submetidas a
prostatectomia total.
CÂNCER DE PRÓSTATA
Doença localizada (restrita à próstata – estágio I e II): as opções podem ser a conduta
expectante, caso paciente seja de idade muito avançada ou expectativa de vida inferior
a 10 anos; prostatectomia radical (próstata + vesículas seminais), radioterapia externa;
braquiterapia.
Doença avançada (estágio III ou IV): como as chances de cura são praticamente nulas,
opta-se por fazer hormonioterapia com privação androgênica, a fim de impedir a
progressão da doença, por meio de agentes que reduzem a produção desses
hormônios (ex: goserelina) ou orquiectomia bilateral (este ultimo pouco aceito pela
maioria dos pacientes).
CÂNCER DE BEXIGA
Neoplasia típica da terceira idade, atingindo 2,5 vezes mais homens do que mulheres,
principalmente dos 60 aos 70 anos de idade, em especial da raça branca. O tipo histológico
mais comum deste tumor é o carcinoma de células transicionais, acometendo principalmente
o epitélio superficial (papilar), em 75% das vezes, e em menor proporção o músculo (20%) e
metástases.
CANCER DE TESTÍCULO
CÂNCER DE PÊNIS
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
São infecções por micro-organismos que cursam com a ausência de sintomas. São
comuns no sexo feminino, acometendo cerca de 20% das mulheres com mais 80a. Define-
se como a presença de mais de 105 UFC/ml detectados por urinocultura. Há predomínio de
germes Gram-negativos e, em geral, pacientes não devem ser tratados, exceto gestantes ou
pacientes que serão submetidos a procedimentos urológicos invasivos. O tratamento segue
o mesmo protocolo para a cistite.
São mais prevalentes no sexo feminino, e em indivíduos com vida sexual ativa e mais
velhos. Os sintomas clássicos incluem a disúria, aumento da frequência e urgência urinária,
noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico, urina turva e hematúria macro ou
microscópica. A presença de febre e dor nos flancos não é um quadro comum, devendo levar
à suspeita de acometimento superior (pielonefrite)
Define-se como infecção aguda por micro-organismos dos rins e/ou pelve renal. Pode
ser classificada em pielonefrite não complicada, que acomete pacientes com trato urinário
estruturalmente e neurologicamente normal. Já a pielonefrite complicada acomete indivíduos
com anormalidades funcionais ou estruturais do trato urinário, incluindo a presença de
cateteres vesicais e cálculos urinários. Em geral, infecções em homens, gestantes, crianças
ou pacientes hospitalizados podem ser também consideradas complicadas.
Os sintomas decorrentes dessa cadeia de eventos são disúria, dor suprapúbica, dor
nos flancos e ângulo costo-vertebral, febre e queda do estado geral, calafrios, náuseas e
vômitos.
Os principais fatores de risco são história de ITU prévia, sexo feminino, menopausa,
anormalidades funcionais ou anatômicas do trato urinário, uso de cateter vesical, diabetes
melito, imunossupressão e gestação.
O agente etiológico na maioria das vezes é a E. coli, tanto nas formas não complicadas
como nas não complicadas, embora nas formas complicadas a proporção seja menor, com
aumento expressivo da infecção por Pseudomonas, Enterobacter e Klebsiella.
Ceftriaxona 1g IM 1x/dia.
Cefepime 1g 12/12h EV
Meropenem 1g 8/8h EV