4A URO - Obstrução Urinária e Instrumentação Urológica

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mdulo X.Y Urologia Tema da Aula: Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica Docente: Dr.
. Srgio Pereira Data: 25 e 27/10/2011 Nmero da Aula Previsto: 4 Desgravador/ Corrector: Ana Rita Guerreiro e M Rosrio Moura comissaodecurso0713@gmail.com desgravadascc0713@gmail.com
2011/2012
http://www.comissaodecurso0713.cz.cc/
Bibliografia
Anotada de 2008 Slides da aula de 2011 Nelson Textbook of Pedistrics; Elsevier; 18th Edition; 2007. Tanagho, E; McAninch JW: Smiths General Urology, Lange; 17th edition Pesquisa online:
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/40-ValvulaUrePost.pdf http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=169&id=21620 http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/36-RefluxoVesicUretr.pdf http://www.apurologia.pt/acta/3-2007/efic-trat-ciru.pdf
ndice
Introduo Definio Epidemiologia Classificao
Classificao quanto causa Classificao quanto durao Classificao quanto ao grau Classificao quanto ao nvel
3 3 3 4
4 5 5 6
Etiologia Causas de Obstruo Urinria na Criana
6 7
Comisso de Curso 07/13
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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa
Urologia
Obstruo Urinria Alta Obstruo Urinria Baixa
8 11
Causas de Obstruo Urinria no Adulto

Obstruo Urinria Alta
12
12
Fisiopatologia
Obstruo alta Obstruo baixa
13
13 14
Apresentao
Obstruo alta Obstruo baixa
15
15 16
Diagnstico
Ecografia Radiografia do aparelho urinrio TAC Urografia de eliminao Uretrografia Uretrocistoscopia
16
16 18 19 21 21 22
Abordagem teraputica
Tratamento urgente/emergente Tipos de tratamento
24
24 24
Instrumentao Urolgica
Drenagem/Derivao Endoscopia Urolgica
27
27 34
Take-Home Message
39
NOTAS: O Professor chamou ateno para o facto de todos estes procedimentos estarem mais aprofundados na aula de Urologia Manuseamento de Material Urolgico. Durante a aula foram projectados alguns vdeos sobre instrumentao urolgica. No tendo acesso aos vdeos, tentou-se fazer a sua descrio com base no udio.
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Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica
Introduo
A obstruo e a estase do fluxo urinrio esto entre os distrbios urolgicos mais importantes devido ao seu efeito prejudicial sobre a funo renal. Pode, eventualmente, levar hidronefrose, um tipo peculiar de atrofia do rim que podem terminar em insuficincia renal ou, se unilateral, destruio completa do rgo. Alm disso, obstruo leva infeco, o que causa danos adicionais aos rgos envolvidos.
Definio
A obstruo urinria consiste num impedimento estrutural ou funcional do normal fluxo da urina, desde os clices ao meato uretral. Se no houver diagnstico precoce, pode evoluir para insuficincia renal crnica (IRC), spsis e morte.
Imagem 1- Patognese da Hidronefrose Unilateral
A imagem 1 representativa da patognese da hidronefrose unilateral. O clculo (setas) obstrui o ureter distal, ocorrem mudanas progressivas no ureter e rim, do mesmo lado. Como o rim direito sofre destruio, o rim esquerdo vai hipertrofiar para compensar.
Epidemiologia
Embora no estejam disponveis dados epidemiolgicos relativos prevalncia da obstruo urinria na populao, a hidronefrose um achado postmortem em cerca de 3,8% dos adultos e 2% das crianas. Estima-se que, nos Estados Unidos, cerca de 20 a 35% dos idosos do sexo masculino sofra de sintomas obstrutivos do aparelho urinrio.
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Urologia
Classificao
As obstrues do aparelho urinrio podem ser classificadas quanto causa, durao, grau e nvel.
Classificao quanto causa

Congnitas
As anomalias congnitas do aparelho urinrio so as malformaes congnitas mais frequentes do organismo humano, constituindo cerca de um tero de todas as anomalias congnitas e estando presentes em 10% da populao. As anomalias anatmicas so frequentemente incuas para o organismo, mas podem predispor a infeco, litase e IRC. No aparelho urinrio, as anomalias congnitas mais frequentes so do gnero obstrutivo. Estenose do meato uretral (juno uretro-vesical) ou da juno pieloureteral Vlvulas posteriores Alteraes nervosas das razes sagradas como na espinha bfida e o meningocelo Ureterocelo Ectopia ureteral Refluxo vesico-renal
Adquiridas
Podem ser primrias do aparelho urinrio ou secundrias a alteraes extraurolgicas que invadam ou comprimam as vias urinrias. Infeces ou traumatismos uretrais por estenose uretral Fibrose retroperitoneal Litase HBP, carcinoma da prstata ou prostatite por compresso do colo vesical
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Tumor da bexiga, da prstata ou do colo do tero por invaso do colo vesical ou dos orifcios uretero-vesicais (ex: carcinoma do epitlio de transio)
Tumor do urotlio superior (ex: carcinoma do epitlio de transio) Adenopatias malignas de tumores da prstata ou colo do tero por compresso dos ureteres entrada da bacia Clculos ureterais ou plvicos Disfuno neurognica da bexiga (ex: Diabetes Mellitus, Esclerose Mltipla, Parkinson, farmacolgica1, etc) Cirurgias prvias (ex: cirurgia ginecolgica)
Classificao quanto durao

Agudas A obstruo aguda resultar geralmente em sintomas exuberantes como dor intensa, de incio abrupto e, regra geral, referida de acordo com o local de obstruo. Exemplos de obstruo aguda do aparelho urinrio so a litase e os traumatismos. Crnicas Processos obstrutivos crnicos geralmente so assintomticos at ao momento que surgem sinais relacionados com este processo (massa palpvel, infeco urinria recorrente ou IR). Exemplos de obstruo crnica do aparelho urinrio so as infeces ureterais (que podem condicionar fibrose e estenose uretral) e as neoplasias (bexiga, urotlio superior, prstata e colo do tero).
Classificao quanto ao grau

Parciais
As obstrues parciais do aparelho urinrio provocam progressivamente hipertrofia muscular lisa, dilatao das vias urinrias e hidronefrose.
Exemplos de frmacos que podem condicionar uma disfuno neurognica da bexiga so: anticolinrgicos, antagonistas - adrenrgicos, bloqueadores dos canais de clcio, opiides, sedativos/hipnticos
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Urologia
Completas
As obstrues completas do aparelho urinrio levam a uma rpida descompensao prxima ao local de obstruo.
Classificao quanto ao nvel

Aparelho alto
A obstruo do aparelho alto impede o enchimento vesical.
Aparelho baixo
A obstruo impede o esvaziamento vesical.
Etiologia
A obstruo urinria pode ter diversas etiologias. De seguida encontram-se alguns quadros apresentados na aula, que classificam a etiologia das obstrues urinrias em Alteraes Anatminas, Alteraes Funcionais, Compresso Extrnseca e Obstruo Mecnica. Alteraes Anatmicas Vlvulas uretrais Divertculo da uretra Fractura da uretra Estenose do meato uretral Estenose da uretra Ureter ectpico Duplicao pielo-ureteral Plipo do ureter Contractura do colo vesical Parafimose Fimose
Alteraes Funcionais
Bexiga neurognica Frmacos
Disfuno da juno pieloureteral Disfuno da juno ureterovesical Dissinergia vesico-esfincteriana
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Compresso extrnseca VASOS: Aneurisma Vaso anmalo OUTROS: Quisto do canal de Gartner Abcesso tuboovrico RETROPERITONEU: Fibrose retroperitoneal Tuberculose Sarcoidose Linfoma Metstase Linfocelo Hematoma Lipomatose plvica
AP. URINRIO: Abcesso periuretral H.B.P. Prostatite ADC da prstata
AP. DIGESTIVO: Doena de Crohn Diverticulite Abcesso apendicular Neoplasias Abcessos Quistos
Obstruo mecnica
Cogulo Bola de fungo Papila renal Seco iatrognica
Tumor do urotlio Litase Cristais de cido rico (intrarenal)
Causas de Obstruo Urinria na Criana

Relativamente criana, na imagem 2 encontram-se exemplos de causas de obstruo urinria, alta e baixa.
Imagem 2 - Exemplos de Causas de Obstruo Alta e Baixa na Criana.
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Urologia
Na aula apenas foram referidas algumas, que so seguidamente descritas.
Obstruo Urinria Alta Refluxo vesico-ureteral

O refluxo vesico-ureteral corresponde ao fluxo retrgrado de urina, da bexiga para o ureter. O ureter atravessa obliquamente a parede da bexiga, com um determinado comprimento submucoso. Durante o enchimento vesical a poro intramural do ureter comprimida de encontro musculatura vesical, impedindo o refluxo. O refluxo ocorre quando o comprimento do ureter submucoso est diminudo, resultando num mecanismo anti-refluxo inadequado. Geralmente uma situao congnita e apresenta uma incidncia de 1%. O refluxo predispe a Pielonefrite, por facilitar o transporte de bactrias da bexiga para o tracto urinrio alto. A reaco inflamatria causada pela pielonefrite pode resultar em leso renal ou cicatrizao. A gravidade do refluxo pode ser classificada em 5 graus, com base na Classificao do Sistema Internacional de Estudo do Refluxo Vesico-Ureteral. Quanto maior esse grau, maior a probabilidade de leso renal (imagem 3).
Imagem 3 Classificao do Refluxo vesico-ureteral.
Grau RVU I II
Achado radiolgico na Uretrocistografia Miccional Refluxo para o ureter, sem atingimento pielocalicial. Refluxo uretero-pielo-calicial, sem dilatao do
aparelho excretor. III Dilatao uretero-pielo-calicial, infundbulos normais.
Dilatao uretero-pielo-calicial, infundbulos dilatados,
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IV
impresso papilar mantida (papilas cncavas). Dilatao e tortuosidade do ureter, dilatao marcada
do sistema excretor, perda da impresso papilar (papilas convexas), refluxo intra-renal.
Sndrome da Juno Pielo-ureteral

Define-se como a restrio do fluxo de urina da plvis renal para o ureter proximal, com consequente dilatao do sistema colector e eventual leso renal. Apresenta uma incidncia de 5/ 100 000.
Imagem 4 Obstruo da Juno Pielo-ureteral
Pode resultar de uma estenose intrnseca ou compresso extrnseca por uma banda, adeso ou vaso aberrante. Ocasionalmente, a obstruo pode ser funcional devido a um desenvolvimento anormal das fibras musculares na juno pielo-ureteral. Em recm-nascidos, pode manifestar-se por massa palpvel ou distenso abdominal; em crianas maiores h outros achados, como dor abdominal, hematria, infeco do trato urinrio ou dor abdominal recorrente. No caso de estenose intrnseca, o defeito corrigido por Pieloplastia, com um sucesso de 91-98%.
Ureterocele
Esta uma causa de obstruo urinria que pode ser considerada como Alta ou Baixa. Corresponde a uma dilatao cstica do ureter terminal (submucosa intra-vesical) e uma causa de obstruo do orifcio ureteral (imagem 5).
Imagem 5 Ureterocele.
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Urologia
mais comum no sexo feminino do que no masculino. Nas raparigas est quase sempre associado a Duplicao Ureteral. frequentemente diagnosticado por ecografia pr-natal ou aquando uma infeco do tracto urinrio. Pode ser ectpico/a, no caso da dilatao se estender atravs do colo vesical para a uretra ou ortotpico/a no caso de se localizar inteiramente dentro da bexiga.
Fimose
A fimose refere-se incapacidade de retraco do prepcio (imagem 6). No nascimento, a fimose fisiolgica. Com o tempo as aderncias entre o prepcio e a glande so lisadas e este torna-se retrctil por volta dos 3 anos. Em crianas mais velhas, a fimose pode ser fisiolgica por ter persistido; patolgica devido a inflamao e cicatrizao ou aps circunciso.
Imagem 6 Exemplos de Fimose.
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Obstruo Urinria Baixa Vlvulas Uretrais

Vlvula Uretral Posterior A vlvula de uretra posterior uma anomalia congnita, caracterizada por uma estrutura membranosa, localizada na mucosa da poro posterior da uretra. Tem uma origem embrionria desconhecida e incide no sexo masculino, a cada cinco mil nascimentos. O obstculo que a vlvula representa ao fluxo urinrio provoca dilatao e alongamento da uretra prosttica, devido escassez de tecido muscular que envolve a uretra, em comparao com a parede vesical. Com a dificuldade de esvaziamento h hipertrofia do colo vesical e do msculo detrusor. A hipertrofia do detrusor, a hipertrofia trigonal e a espasticidade vesical, aumentam a resistncia ao esvaziamento ureteral, tornando os ureteres dilatados, hipertrofiados e tortuosos. As alteraes renais podem ir desde hidronefrose a displasia renal grave.
Imagem 7 Exemplos de Vlvulas Uretrais.
Vlvula Uretral Anterior As vlvulas uretrais anteriores so raras.
Urologia
Causas de Obstruo Urinria no Adulto

Relativamente ao Adulto, na imagem 8 encontram-se exemplos de causas de obstruo urinria, alta, baixa e intra-vesical.
Imagem 8 Causas de Obstruo Urinria no Adulto.
Na aula apenas foram referidas algumas, que so seguidamente descritas.
Obstruo Urinria Alta Gravidez

Durante a gestao h compresso dos
ureteres pelo tero em expanso, resultando na dilatao do tracto urinrio superior, com hidronefrose (imagem 9).
Imagem 9 Obstruo urinria na Grvida.
Por vezes h alguma ansiedade por parte da mulher grvida que sabe que tem os rins dilatados, mas no h problema nenhum. muito baixa a percentagem de grvidas que precisam de teraputica. Assim que a criana nasce, a obstruo desaparece, no tendo qualquer repercusso na funo renal
Fisiopatologia
A dor ocorre pela obstruo. Ao acumular-se urina a montante, h aumento da presso intra-luminal. Como as paredes so elsticas ocorre distenso do excretor. Esta distenso estimula os terminais nervosos do urotlio e as vias aferentes de D11 a L1 transmitem a informao ao crtex. A dor vai depender do local da obstruo.
presso intraluminal Distenso do excretor Espasmo msculo liso cido lctico
Terminais nervosos
Vias aferentes D11 - L11
Dor referida
Imagem 10 Fisiopatologia da Dor na Obstruo Urinria.
Obstruo alta
A obstruo alta caracteriza-se por dor lombar, podendo ter irradiao inguinal (o crtex no consegue diferenciar o local exacto da dor, dor referida).
Na obstruo aguda e alta h uma resposta trifsica:
Fase aguda (1 hora): Existe comportamento paradoxal com aumento da dor. Com a distenso, o urotlio liberta prostaglandina E2 que tem actuao ao nvel da arterola aferente, dilatando-a. Isto leva ao aumento do fluxo renal, com aumento do filtrado glomerular e da presso hidrosttica.
2 - 5 horas: Ocorre mudana das substncias libertadas. O urotlio passa a libertar tromboxano A2 e Angiotensina II, que promovem a contraco da
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arterola aferente. Nesta fase, h menor quantidade de sangue a chegar ao rim havendo compensao da presso hidrosttica. O filtrado glomerular diminui mas a presso hidrosttica aumenta. A partir das 5h, em especial a partir das 24h: a presso hidrosttica desce; h reabsoro venosa e linftica da urina no excretor e a dor diminui. Existe isqumia dos nefrnios que pode ser irreversvel levando a nefropatia obstructiva. Relativamente durao da evoluo at ocorrer a nefropatia obstructiva, existem estudos contraditrios. Alguns consideram que ocorre ao fim de 4 semanas, outros consideram que ao fim da 2 semana existe compromisso da funo renal. Se a obstruo no for tratada, h apoptose do parnquima/crtex renal. Na fase inicial, o rim pode ser globoso pois encontra-se preenchido por lquido, com diminuio do parnquima funcionante.
Obstruo baixa
Na obstruo baixa ocorre, primeiro, dilatao da bexiga com formao do globo vesical devido reteno urinria, sendo a dor referida ao hipogastro. A obstruo baixa , habitualmente, crnica. A obstruo baixa aguda origina uma dor muito intensa, tambm ao nvel do hipogastro, o que leva procura precoce de cuidados mdicos, fazendo-se drenagem ou descompresso.
Existem 3 fases na obstruo crnica baixa:
Compensao: O detrusor da bexiga comporta-se similarmente ao miocrdio. Havendo obstruo abaixo do colo vesical, o detrusor hipertrofia para tentar vencer o obstculo. Inicialmente, esta hipertrofia til e funcional.
Descompensao: Tal como na miocardiopatia, a partir de certo ponto, o detrusor no consegue vencer o obstculo.
Ureterohidronefrose: Ocorre como resultado da descompensao.
Imagem 11 Esquema da Obstruo Baixa.
Na imagem 11 tem-se um esquema da obstruo baixa. Neste caso, existe patologia prosttica (hiperplasia benigna da prstata - HBP). O detrusor hipertrofia (imagem 11-2), esta hipertrofia trabecular e heterognea, havendo locais de maior e menor hipertrofia. Posteriormente, h falncia e a urina acumula-se na bexiga, refluindo para os ureteres (imagem 11-3) at ao rim. A longo prazo, o rim vai perdendo parnquima funcionante (imagem 11-4). A obstruo baixa tem como particularidade o facto de se poder tornar uma obstruo alta. A hipertrofia do detrusor muito significativa (superior a 2cms) e h aumento da presso intra-luminal no ureter intramural, ou seja, na poro terminal do ureter. Embora, a sua etiologia seja a obstruo baixa.
Apresentao
Obstruo alta
A obstruo alta aguda, dependendo do seu local, apresenta-se, habitualmente, com dor. Eventualmente, com anria; nuseas e vmitos como reflexo dor. Podendo complicar com infeco, havendo sintomatologia prpria da mesma. Como febre, disria, arrepios/calafrios.
A obstruo alta crnica, por outro lado, habitualmente, assintomtica. Pode haver dor discreta, muitas vezes, ignorada pelo doente, permitindo a evoluo da doena ao longo de meses ou anos.
Tanto a obstruo aguda como a crnica, se no tratadas, levam Insuficincia Renal (IR). Esta ser aguda numa obstruo aguda, crnica numa
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obstruo crnica. A clnica da IR inclui astenia, adinamia, anorexia, anasarca, confuso, letargia.
Obstruo baixa
A obstruo baixa aguda apresenta-se com dor supra-pbica e com globo vesical. A obstruo baixa crnica aprenta-se com disfuno miccional (aumento da frequncia, hesitao inicial, intermitncia, jacto fraco, nictria). Pode acompanhar-se de hematria e infeco.
Aguda
Dor suprapbica
Globo vesical
Disfuno miccional Hematria Infeco
I.R.A.
Crnica
I.R.C.
Imagem 12 Apresentao Clnica da Obstruo Baixa.
Diagnstico
Pela conjugao da anamnese, exame fsico e exames complementares.
Anamnese: Muito til na patologia aguda. Embora a dor no localize com preciso o local do obstculo, pode fornecer uma ideia da situao.
Exame fsico: Habitualmente, no fornece muita informao. Excepto, em situaes de fractura da uretra, traumatismos e doenas da prstata (atravs do toque rectal).
Exames complementares: Os mais importantes e teis so a ecografia, a TAC, Radiografia simples do aparelho urinrio - Rx-KUB (kidney, ureter, bladder).
Ecografia
til na avaliao inicial e monitorizao da evoluo da doena. No muito til no diagnstico etiolgico. Tem utilidade ao nvel do rim, bexiga e prstata. No possvel a visualizao do ureter devido s ansas intestinais, no havendo janela acstica suficiente para a sua visualizao. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Visualizao do rim com parnquima normal. Portanto, dever ser uma obstruo aguda. Os bacinetes e clices encontram-se preenchidos por urina, designando-se por hidronefrose ou dilatao pielo-calicial. Isto significa que existe obstruo a jusante.
Rim com parnquima normal; bacinete e poro inicial do ureter dilatados. H obstruo no ureter proximal por um clculo (etiologia litisica).
A poro mdia do ureter no visualizvel, a bexiga visualizvel se estiver cheia. Assim, aproveitando a janela acstica da bexiga, possvel visualizar a poro terminal do ureter. possvel visualizar um clculo na juno ureterovesical.
Com a ecografia possvel visualizar a hipertrofia do detrusor. Nesta ecografia,
identifica-se a bexiga, que no possui a parede lisa e homognea (como a da imagem seguinte). Observa-se uma parede espessada
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irregularmente, trabeculada. Isto resulta de obstruo baixa.
Imagem
polipide
intravesical,
com
localizao no trgono vesical. Imagem de um tumor da bexiga. Pode estar a comprimir o meato ureteral dificultando a drenagem da urina, pelo menos, de um lado.
Imagem rara. A bexiga encontra-se cheia. Os lobos laterais da prstata so pouco
significativos, tendo um volumoso lobo mdio que faz procidncia intra-vesical. O doente tem, certamente, disfuno miccional.
Radiografia do aparelho urinrio

Esta realizada com o doente deitado, com incidncia plvica. Tem de se visualizar desde o diafragma at snfise pbica (dos rins at ao trgono vesical). til na etiologia litisica. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Exemplo de clculo coraliforme, preenchendo todo o excretor, bacinete e clices.
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Clculo com 3 cm, no ureter mdio.
Exemplo de radiografia de ms condies em que a poro terminal est cortada. possvel visualizar dois clculos no ureter distal.
TAC
Gold-standard. Realiza-se como diagnstico da obstruo urinria quando no se consegue faz-lo por ecografia. Permite quase todos os tipos de diagnstico. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Clculo no ureter distal, muito prximo da bexiga.
Urologia
Permite fazer esta construo (TAC com contraste). Excretor e bexiga com contraste. Visualiza-se clculo no clice inferior do rim direito.
Clculos ao nvel do rim e na poro proximal do ureter.
Outras etiologias diagnosticadas na TAC. Visualizase a bexiga preenchida por urina com uma massa intra-luminal (tumor da bexiga), que se encontra a comprimir a unidade uretero-vesical num dos lados.
Pode-se realizar uro-TAC que so reconstrues, delineando todo o aparelho excretor.
Urografia de eliminao
Em desuso, tendo sido substituda pela TAC. Injecta-se contraste por via endovenosa, realizam-se radiografias em sequncia onde se visualiza o contraste a passar nas diferentes estruturas excretoras. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Urografia normal, com excretor totalmente delineado.
Urografia patolgica, em que o contraste excretado pelo rim direito se encontra na bexiga. No rim esquerdo possvel observar obstruo por um volumoso clculo no ureter proximal, com acumulao do contraste.
Uretrografia
Realiza-se injeco de contraste atravs do meato uretral. De seguida apresentam-se alguns exemplos:
Urologia
Uretrografia normal. O contraste flui para a bexiga com delineao uniforme da uretra. H um espao entre a uretra e a bexiga que no tem contraste. Este local corresponde h prstata, sendo normal.
Uretrografia patolgica. Visualiza-se afunilamento da uretra bulbar com irregularidade da uretra a montante (estenose da uretra).
Imagem pouco visualizada, actualmente. Estava associada a infeces por N. gonorrhoeae ou
Chlamydia. Correspondiam a uretrites com atingimento de toda a uretra (mltiplos apertos) Panuretrites.
Uretrocistoscopia
Consiste na introduo, atravs do meato uretral, de um instrumento rgido ou flexvel ligado a uma ptica com ponto de luz. Permite a visualizao do interior da uretra e bexiga.
Estenose circunferencial da uretra.
Hiperplasia Benigna da Prstata. Os lobos mdios fazem procidncia intra-luminal, impedindo a passagem de urina com facilidade.
Imagem prxima do colo vesical. Visualiza-se procidncia do lobo mdio prosttico.
Hipertrofia do detrusor, no homognea (trabeculao da bexiga em vrios graus).
Pode
levar
ao
aparecimento
de
divertculo em zonas de fraqueza.
Tumor da bexiga. Mucosa normal com uma formao papilar no trgono vesical.
Frequentemente, causa de obstruo urinria do mesmo lado.
Urologia
Abordagem teraputica
Tratamento urgente/emergente
Realiza-se apenas drenagem/derivao do aparelho excretor. S posteriormente se faz o tratamento do agente causal.
Indicaes para teraputica urgente: Com febre e/ou ITU a urina estagnada um ptimo meio de cultura permitindo a rpida proliferao das bactrias. Associado ao aumento da presso intra-luminal e ao refluxo do bacinete para o parnquima renal, pode originar bacterimia, spsis e morte, em algumas horas. A urina assptica em condies normais. Um dos pressupostos para que esta se mantenha assptica que no haja nenhum tipo de obstruo e esta possa fluir livremente, havendo uma limpeza do excretor. Com uma obstruo, a urina fica parada e, habitualmente infecta. IRA Anria Rim nico Obstruo Bilateral
Outras situaes: Grvidas Crianas Sintomatologia no controlada (dor e, eventualmente, vmitos)
Podem, ou no, necessitar de tratamento urgente mas, necessitam sempre, de vigilncia mais controlada.
Tipos de tratamento
Frmacos Drenagem/ Derivao urinria (tratamento urgente/emergente). Para evitar urina estagnada ou descompresso para evitar IRA.
Cirurgia
Os frmacos ou cirurgia so utilizados em doentes que no necessitam de teraputica urgente ou j foram sujeitos a esta teraputica electiva.
Os frmacos so teis em alguns tipos de obstruo crnica e num nico tipo de obstruo aguda litase. Se no houver critrios de gravidade como febre, infeco pode-se tentar a teraputica mdica expulsiva com anti-inflamatrios no-esterides (tratam a dor e levam dilatao das fibras musculares do ureter facilitando a expulso do clculo). A dilatao do ureter distal pode-se fazer com Tansulosina e Bloqueadores dos Canais de Clcio. A Tansulosina um bloqueador -1 que relaxa as fibras musculares do colo vesical, principalmente (ureter distal). Assim, a drenagem da urina facilitada, na HBP. Nesta patologia, a utilizao de 5--reductase tambm til, pois impede o processamento da testosterona na prstata. Isto leva apoptose e diminuio do tamanho das clulas prostticas.
Na drenagem, na obstruo alta, faz-se uma nefrostomia percutnea ou stent ureteral em JJ. Se a obstruo for baixa, coloca-se alglia ou cistocateter.
Cirurgia: apresentado um quadro com as cirurgias mais frequentes para o tratamento definitivo do agente causal da obstruo urinria.
Endoscpica Endopielotomia Nefrolitotomia percutnea Ureterorrenoscopia com endolitotrcia Alta (RTU-V)
Convencional
Laparoscpica
Ureteropieloplastia Nefrolitotomia Pielolitotomia Ureterolitotomia (Cistectomia radical) Ureteropieloplastia Pielolitotomia Ureterolitotomia
Urologia
RTU-P Baixa Ureterotomia interna
Prostatectomia de Millin (Prostatectomia radical) Uretroplastia
(Prostatectomia radical)
Imagem 13 Tratamentos cirrgicos disponveis para a Obstruo Urinria Alta e Baixa. Os tratamentos mais frequentes encontram-se assinalados a negrito.
Ureteropieloplastia
Utilizado no sndrome da juno pielo-ureteral. Existem dois tipos de juno. Quando h adinamia do segmento, em que as fibras musculares so substitudas por fibroblastos e colagnio, faz-se ureteropieloplastia de Hans Staden. Efectua-se atravs da remoo desse segmento com posterior anastomose. (imagem 14)
Imagem 14 Ureteropieloplastia na Juno PU por Adinamia do Segmento.
Quando o sndrome de juno pielo-ureteral originado por um vaso anmalo. O vaso tem, normalmente, origem na aorta ou veia cava, ou eventualmente, da artria ou veia renal, dirigindo-se para o plo inferior do rim. Ao cruzar o bacinete, impede a drenagem correcta da urina. As estruturas que se encontravam posteriormente ao vaso, so transferidas anteriormente. Fazse tambm anastomose, para que o fluxo de urina seja restabelecido.
Imagem 15 Ureteropieloplastia na Juno PU por Vaso Anmalo.
Instrumentao Urolgica
No h uma definio concreta de Instrumentao Urolgica. Esta consiste na introduo de qualquer coisa dentro do aparelho excretor, para drenar ou tratar.
Drenagem/Derivao Alglia
Existem vrios tipos de Alglias, com diferentes caractersticas. Por exemplo: - Alglias de Ltex, que tm uma durao curta, de 1 semana e as de Silicone que tm uma durao maior, at 3 meses; - Alglias de ponta recta, que correspondem s normais e alglias bequilhadas em que a ponta angulada para facilitar a passagem na prstata; - Alglias de 1 a 4 vias. Na imagem 16 observam-se algumas destas alglias.
Imagem 16- Tipos de Alglias: A) Alglia de 1 via B) Alglia de Silicone de 2 vias C) Alglia de Latx de 2 vias D) Alglia de Latx De 3 vias.
A alglia A tem apenas uma via e utilizada para a lavagem da bexiga. Isto , se houver um tumor da bexiga ou outra patologia que cause hemorragia para o aparelho excretor, habitualmente para a bexiga, vai haver sangue que coagula, e depois no sai da bexiga. Estas alglias tm muitos orifcios na ponta, o soro fisiolgico injectado presso, o que faz com que se quebrem esses cogulos, que depois podem ser aspirados. No tm mais utilidades.
Urologia
A alglia B de silicone, com uma durao de 3 meses e 2 vias, uma para a drenagem e outra para a insuflao do balo, que permite que a alglia fique dentro da bexiga. A alglia C de Latx, de duas vias e com a ponta angulada. A alglia D de 3 vias. Serve para os casos em que h uma hemorragia no muito significativa. Para alm das vias de drenagem e do balo, h uma terceira em que instilado soro fisiolgico que entra para a bexiga, faz um revolvimento do contedo vesical e depois drenado. Isto impede que, caso haja um grau de hemorragia, no haja coagulao intra-vesical, impedindo a obstruo. Na imagem 17 mais
encontram-se
algumas alglias. As do lado imagem esquerdo da
encontram-se
com o balo insuflado,

Imagem 17- Tipos de Alglias.
uma com ponta recta e outra com ponta angulada, que permite passar mais facilmente pelos obstculos a nvel prosttico. No lado direito da imagem observa-se uma alglia de 4 vias [a 4 via no est visvel]. Alm das vias normais de drenagem e de instilao intra-vesical, tem dois bales. No caso de cirurgia benigna da prstata apenas retirada a parte central e a zona perifrica mantm-se. Muitas vezes h pequenas hemorragias para o interior da uretra prosttica. Se for uma pequena hemorragia no tem problema, mas se for uma grande hemorragia pode-se insuflar o segundo balo dentro da loca prosttica e fazer compresso para que no haja hemorragia. semelhante ao balo utilizado para as hemorragias digestivas altas.
A imagem 17 esquematiza uma Lavagem Vesical. Observa-se a alglia de 3 vias, a de drenagem, insuflao do balo e
entrada do soro fisiolgico, que vai l dentro, lava e volta a sair. No centro da figura observa-se uma seco da alglia com um canal de maior calibre para a drenagem e os dois canais de menor calibre para a irrigao e insuflao.
Cistocatter
Imagem 17- Representao esquemtica de Alglia de 3 vias.
Na impossibilidade de colocar uma alglia, por algum tipo de obstruo abaixo do colo vesical que seja no seja ultrapassvel, tem de se colocar um Cistocatter. um procedimento arcaico e violento. Implica uma bexiga cheia porque o cistocatter colocado sem controlo ecogrfico ou imagiolgico. Assim h menor risco de acertar noutros locais que no a bexiga. Pode fazer-se controlo ecogrfico, mas no vale a pena. Por exemplo numa urgncia, em que h dor, se houver um ecografo disponvel, pode ser usado, se no, [ um procedimento que pode ser feita na mesma].
Colocao do Cistocatter (imagem 18 e 19):
- Localiza-se a bexiga com uma agulha qualquer. Ao aspirar, v-se que se est dentro da bexiga. - Introduz-se o trocar e a partir do fio-guia, coloca-se a alglia e insufla-se o balo. - Fica-se com uma alglia a sair pelo abdmen, na regio supra-pbica.
Urologia
Imagem 18- Colocao do Cistocatter.
Imagem 19- Cistocatter na regio suprapbica.
Complicao da Alglia e Cistocatter: Infeco do Tracto
Urinrio A urina estril, mas caso haja alguma coisa que no seja normal, deixa de o ser. Portanto um doente com uma alglia ou um cistocatter habitualmente vai desenvolver uma infeco. Convm que o sistema seja fechado, que no esteja aberto, que haja o mximo dos cuidados de assepsia na sua colocao e o mximo de cuidados de higiene no dia-a-dia. Existem estudos em doentes institucionalizados em lares, que dizem que em 3-5 dias a maioria dos doentes algaliados tem uma colonizao do tracto urinrio (a existncia de bactrias no quer dizer que seja significativo).
Nefrostomia
A Nefrostomia consiste na colocao de um tubo, mais fino que o do cistocatter, atravs da regio lombar, directamente para o rim. Coloca-se se houver um qualquer obstculo, no ultrapassvel, abaixo do rim. Procedimento (imagem 20 e 21)
necessrio uma hidronefrose considervel para, atravs da ecografia e/ou fluoroscopia (habitualmente feita com os dois), se conseguir introduzir uma agulha dentro do excretor. Portanto com uma carga que corresponde a uma
guia no ecgrafo define-se qual o melhor stio para se entrar no excretor, que habitualmente corresponde ao clice superior, e coloca-se a agulha no seu interior. Injecta-se contraste por esta agulha para se obter uma delineao do excretor, a partir da coloca-se um fio-guia no seu interior, retira-se a agulha e por cima desse fio-guia coloca-se o tal catter da nefrostomia.
Imagem 20- Puno e Injeco de Contraste.
Imagem 21- Introduo do catter de Nefrostomia.
Existem vrios tipos de cateteres, os utilizados no HSM tm cerca de 15 cm de comprimento e um loop (pigtail) na ponta de modo a ficar relativamente fixo, dentro do excretor.
Stent Ureteral JJ
Chama-se Stent Ureteral JJ porque tem dois pigtails, um para baixo para fixar dentro da bexiga, e outro para cima para fixar dentro do bacinete. Existem de vrios comprimentos e com maior ou menor durao. O objectivo ser introduzido no bacinete e na bexiga (pigtail superior e inferior respectivamente), permitindo que a urina passe por dentro do cateter ou sua volta, contornando a obstruo (imagem 22).
Urologia
Imagem 22 Stent Ureteral JJ.
Imagem 23- TAC onde se verifica a existncia de 2 clculos e o cateter in situ.
Colocao do Stent Ureteral JJ
Na aula foi projectado um vdeo que exemplificava a colocao de um stent ureteral JJ. De seguida encontra-se a explicao desse vdeo. Comea-se por uma uretrocistoscopia, com a qual se visualiza a uretra e o colo vesical. encontrado o meato ureteral, atravs do qual se coloca um fioguia at ao excretor. Por cima do fio-guia passa-se o cateter JJ. O cateter removido da mesma maneira. Entra-se pelo cistoscpio dentro da bexiga e com uma pina puxa-se. Em casos seleccionados, em que o cateter tem de ficar por 1 -2 dias/ 3-4 dias a seguir a uma cirurgia de ureterorrenoscopia, s vezes deixa-se um fio-guia de fora e depois s puxar. Mas habitualmente isso no acontece.
Problemas associados ao Stent Ureteral JJ - Disria - Hematria - Dor
- I.T.U. - [Calcificaes] - Polaquiria
O stent ureteral tem alguns problemas associados. A taxa de infeces do tracto urinrio, por Pielonefrites, muito superior populao normal.
Alm dos problemas infecciosos que podem aumentar a probabilidade de pielonefrites, na imagem 24 observa-se outro problema que pode acontecer. Corresponde ao caso de uma doente, que recorreu ao hospital com um quadro de clica renal, apresentando um clculo no ureter proximal. Foi-lhe colocado um cateter JJ e programou-se a teraputica tpica (referida anteriormente). Ao fim de 4 anos volta ao hospital com o cateter todo calcificado. Na imagem observam-se vrias calcificaes ao longo do ureter e uma calcificao enorme intra-vesical. Esta doente teve de ser operada, tendo sido sujeita a uma
cistolitotomia, que consiste em fazer uma inciso infra-umbilical, abrir a bexiga e remover o cateter.
Imagem 24 Calcificaes do Stent JJ.
Estes cateteres tm um tempo de durao consoante o material de que a pelcula e superfcie exterior so feitas, que pode variar entre 3 meses e 1 ano. Neste exemplo, era um cateter com uma durao de 3 meses, que teve l por mais de 3 anos. Habitualmente as pessoas vivem bem com o stent ureteral, mas por vezes o organismo percebe o pigtail intra-vesical como um corpo estranho, tenta expuls-lo, e ao faz-lo contrai-se fora da altura. Ou seja, suposto o detrusor da bexiga contrair-se apenas para urinar, se se estiver sempre a contrair o doente vai ter polaquiria, algum grau de disria, com a contraco o pigtail vai lesar a parede da bexiga e pode dar hematria e dor.
Urologia
Endoscopia Urolgica Diagnstica
Uretrocistoscopia
Na imagem 25 observa-se o instrumental da Cistoscopia. Existem dois tipos de instrumentao, um mais arcaico e outro mais recente, com um cistoscpio rgido e outro flexvel, respectivamente. O cistoscpio rgido consiste numa bainha que introduzida at bexiga, por onde correm depois os restantes componentes: uma ptica e uma fonte de luz para se ver o interior. O cistoscpio flexvel muito mais estreito, flexvel, permite a flexo da ponta para orientar para os vrios stios da bexiga.
Imagem 25 Instrumentos de Uretrocistoscopia: Cistoscpio Rgido e Flexvel.
Ureterorrenoscopia
Em relao ao diagnstico do aparelho alto atravs das endoscopias, temos o Ureterorrenoscpio. Corresponde a uma verso mais comprida e fina do cistoscpio, mas que permite, no caso de um ureterorrenoscpio semi-rgido, chegar ao ureter proximal e, no caso de um flexvel, entrar nos clices.
Imagem 26 e 27 Ureterorrenoscopia.
Na imagem 26 temos uma ureterorrenoscopia, em que estamos a meio do ureter e vemos um clculo, o que corresponde a uma situao habitual nas obstrues intra-ureterais por obstrues intra-luminais. Na imagem 27 temos um esquema do ureterorrenoscpio flexvel com a sua capacidade de reflexo para visualizar, e posteriormente tratar, um clculo que esteja no clice renal.
Teraputica- Aparelho Alto
A teraputica por endoscopia urolgica abordada ir corresponder quase s teraputica da litase.
Nefrolitotomia Percutnea
Na Nefrolitotomia Percutnea os passos iniciais so semelhantes colocao de uma nefrostomia. construdo e dilatado o acesso e depois colocada uma bainha semelhante do cistoscpio. Isto permite a colocao no interior de um nefroscpio, que habitualmente rgido mas que pode ser flexvel, e permite visualizar o excretor a partir de uma via percutnea. Muitas vezes o acesso retrgrado pelo ureter no suficientemente bom para permitir a litotrcia de clculos de grandes dimenses.
Urologia
A partir da, utiliza-se tecnologia Laser ou o Lithoclast2 (uma vez que se est a fazer Litotrcia Balstica) para fragmentar o clculo. O Laser funciona por fragmentao e vaporizao dos clculos, enquanto que o Lithoclast funciona como um martelo pneumtico, mas pequeno com uma vareta que entra para dentro do ureter atravs do acesso percutneo e vai partindo o clculo aos bocados. Na imagem 28 v-se a utilizao de uma pina, atravs do acesso percutneo, para a remoo de um fragmento do clculo. Isto termina com a colocao de uma nefrostomia para que fique a drenar e se houver sangue este drenado.
Imagem 28 Nefrolitotomia Percutnea: remoo de fragmentos do clculo, aps Litotrcia.
Ureterorrenoscopia
Em relao Ureterorrenoscopia com intuitos teraputicos, vemos na imagem X a fonte de Laser; o aparelhometro do Lithoclast, que funciona com ar comprimido de modo a promover os movimentos repetitivos da vareta; e por fim, uma pina de Basket que entra pelo canal de trabalho do
ureterorrenoscpio, abre-se, tenta-se que o clculo entre no seu interior, fechase e permite que seja extrado.
Lithoclast: instrumento utilizado na Litotrcia Balstica.
Usa ar comprimido para activar um projctil, de forma semelhante a um martelo pneumtico. Quando o projctil choca com a sonda instalada, transmite uma onda de choque desde a sonda at ao clculo. Devido s diferentes caractersticas acsticas da sonda metlica e do clculo, a litotrcia rpida e eficaz.
Imagem 29 Equipamento e instrumentos utilizados na Ureterorrenoscopia (fonte de Laser; aparelho do Lithoclast e pina de Basket respectivamente).
Teraputica- Aparelho Baixo
RTU-V: Resseco Trans-Uretral Vesical

A RTU-V serve para fazer a resseco de plipos vesicais. O intuito da cirurgia no resolver a obstruo urinria, tratar o tumor da bexiga, mas algumas vezes resulta na descompresso do aparelho alto. A imagem 30 mostra o instrumental desta tcnica, nomeadamente: a ptica e a pea de trabalho, sendo esta ltima ligada a uma ansa permitindo a sua manipulao para frente e para trs. Esta ansa vai funcionar com electrocoagulao,
Imagem 30 Instrumentos da RTU-V.
Realizao da RTU-V
No vdeo apresentado na aula observava-se a resseco com a ansa, onde esta funciona como que uma enxada fazendo a resseco do tumor da bexiga.
Urologia
RTU-P: Resseco Trans-Uretral da Prstata

Em relao RTU-P ser melhor abordada na aula de Doenas da Prstata. Na imagem 31 tem-se uma representao esquemtica da prstata, bexiga, trigno vesical, meatro uretral e da uretra. O receptor introduzido ao nvel da prstata e com a tal ansa ligada ao canivete elctrico, por electrocoagulao, ressecado o adenoma prosttico. No final, fica apenas a zona perifrica da prstata. Assim consegue-se a resoluo da obstruo baixa.
Imagem 31 Tcnica da RTU-P.
Uretrotomia interna
A imagem 32 mostra uma uretra normal com uma zona de estenose circunferencial. Com um aparelho semelhante aos anteriores que possui uma espcie de faca pequena, corta-se a estenose circunferencial. Aps o procedimento o doente tem de ficar algaliado por 2-3 semanas para no haver re-estenose, mas em princpio ficar bem.
Imagem 32 Esquerda: Uretra com Estenose Circunferencial; Direita: Realizao de Uretrotomia Interna.
Take-Home Message
muito importante os sinais de alarme: Anria, Insuficincia Renal Aguda e, principalmente, Febre e Infeco! Pode fazer muita diferena na vida do doente. Uma obstruo tem de ser tratada, uma obstruo com estes factores tem de ser trada depressa!

4A URO - Obstrução Urinária e Instrumentação Urológica

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Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Mdulo X.Y Urologia Tema da Aula: Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica Docente: Dr.

Etiologia Causas de Obstruo Urinria na Criana

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Obstruo Urinria Alta Obstruo Urinria Baixa

Causas de Obstruo Urinria no Adulto

Comisso de Curso 07/13

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Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica

Imagem 1- Patognese da Hidronefrose Unilateral

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Classificao quanto causa

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Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica

Classificao quanto durao

Classificao quanto ao grau

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Classificao quanto ao nvel

A obstruo do aparelho alto impede o enchimento vesical.

A obstruo impede o esvaziamento vesical.

Bexiga neurognica Frmacos

Disfuno da juno pieloureteral Disfuno da juno ureterovesical Dissinergia vesico-esfincteriana

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Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica

AP. URINRIO: Abcesso periuretral H.B.P. Prostatite ADC da prstata

Tumor do urotlio Litase Cristais de cido rico (intrarenal)

Causas de Obstruo Urinria na Criana

Imagem 2 - Exemplos de Causas de Obstruo Alta e Baixa na Criana.

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Na aula apenas foram referidas algumas, que so seguidamente descritas.

Obstruo Urinria Alta Refluxo vesico-ureteral

Imagem 3 Classificao do Refluxo vesico-ureteral.

aparelho excretor. III Dilatao uretero-pielo-calicial, infundbulos normais.

Dilatao uretero-pielo-calicial, infundbulos dilatados,

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Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica

do sistema excretor, perda da impresso papilar (papilas convexas), refluxo intra-renal.

Sndrome da Juno Pielo-ureteral

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Imagem 6 Exemplos de Fimose.

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Obstruo Urinria e Instrumentao Urolgica

Obstruo Urinria Baixa Vlvulas Uretrais

Imagem 7 Exemplos de Vlvulas Uretrais.

Vlvula Uretral Anterior As vlvulas uretrais anteriores so raras.

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Causas de Obstruo Urinria no Adulto

Imagem 8 Causas de Obstruo Urinria no Adulto.

Na aula apenas foram referidas algumas, que so seguidamente descritas.

Obstruo Urinria Alta Gravidez

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Vias aferentes D11 - L11