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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVO:
Descrever as principais recomendações no diagnóstico e no tratamento da
válvula de uretra posterior.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
INTRODUÇÃO
como manifestação de infecção urinária, septi- A cintilografia renal dinâmica (DTPA), estáti-
cemia com anemia e icterícia, prejuízo do ca (DMSA) e com radiofármacos mistos (MAG3)
crescimento ou perda de peso, desidratação e fornecem informações sobre a excreção renal,
distúrbios hidroeletrolíticos. Vômitos e diarréia filtração glomerular e função tubular proximal
podem ser manifestações de infecção e/ou da individual de cada rim. São úteis no controle
insuficiência renal. A obstrução grave com seqüencial evolutivo após o tratamento inicial ou
displasia renal resulta em pouca produção definitivo. Devido às modificações na função tubular
urinária fetal com oligohidrâmnio, e hipoplasia que ocorrem nos recém-nascidos, a cintilografia deve
pulmonar secundária com possibilidade de ocor- ser realizada, após a segunda semana de vida, e
rência de síndrome de desconforto respiratório. postergada em 60 ou 90 dias, nos prematuros.
A válvula de uretra posterior é a principal causa
de ascite urinária neste grupo etário. A urografia excretora pode ser realizada
após o primeiro mês de vida, se a função renal
A infecção do trato urinário está presente for normal, embora pouco auxilie na indicação
em mais de 50% das crianças portadoras de vál- do tratamento.
vula de uretra posterior com idade superior a
um ano, e freqüentemente é responsável pelo MECANISMOS “POP OFF”
diagnóstico.
A ascite urinosa, o divertículo vesical e a
presença de refluxo vésico-ureteral maciço em
Um quadro miccional mais evidente, caracteri- unidade displásica (mais freqüentemente à
zado por perdas urinárias, urgência, enurese, ardor esquerda) são formas de apresentação da doen-
miccional, jato fino e interrompido e gotejamento, ça, que normalmente conferem um melhor prog-
são sintomas presentes em crianças maiores. nóstico, pois preservam, de forma uni ou bila-
teral, o trato urinário superior.
MÉTODOS DE IMAGEM
ABORDAGEM NEONATAL
No recém-nascido com suspeita diagnóstica
antenatal de válvula de uretra posterior, realiza- Confirmado o diagnóstico de válvula de
se ultra-sonografia logo após o nascimento para uretra posterior, as primeiras medidas de avalia-
confirmação dos achados prévios, que, devido à ção clínica devem ser as referentes às funções
desidratação fisiológica que ocorre no período respiratória e renal, além de iniciar profilaxia
pós-natal, podem não ser evidenciados, o que antimicrobiana. O cateterismo uretro-vesical
indica a repetição do exame após 48 horas. deve ser realizado com sonda fina, sem balão,
com previsão de curta permanência.
A uretrocistografia miccional deve ser reali-
zada imediatamente quando as condições clíni- Em casos de recém-nascidos com peso
cas permitirem, pois confirma o diagnóstico. Os normal, funções respiratória e renal normais e
achados são de dilatação da uretra prostática, ausência de infecção, bem como nos que atingi-
hipertrofia do colo vesical, pouco fluxo distal, ram esta estabilidade em 24 a 48 horas, pode-se
bexiga irregular (trabeculação e divertículos), e realizar o tratamento endoscópico (anterógrado
refluxo vésico-ureteral em 50% dos doentes. ou retrógrado), visando destruir a válvula.
Alterações clínicas como baixo peso, rins quando houver necessidade de ampliação
palpáveis, ascite, refluxo de alto grau ou bilate- vesical, pode-se realizar a nefrectomia e se
ral, insuficiência respiratória, insuficiência re- utilizar o ureter dilatado para auto-amplia-
nal, infecção urinária refratária ou septicemia ção vesical.
podem requerer derivação urinária externa.
• Função renal: Estima-se que a creatinina
Deve-se evitar a derivação com utilização de sérica ao final do primeiro ano de vida seja
cateteres (cistostomia ou nefrostomia), pois fa- um indicativo prognóstico. Crianças com
cilitam a infecção por bactérias resistentes e valores de creatinina <1,0 mg% teriam
podem provocar quadro séptico nos neonatos. pouca probabilidade de evolução para insu-
ficiência renal crônica (0/31), e com valo-
A vesicostomia, proposta por Blocksom res >1,0 mg%, podem evoluir para IRC
e difundida por Duckett desde 1974, é (7/19)2(C). Recentemente, a determinação
indicada quando da impossibilidade de da ativação da renina plasmática vem surgin-
destruição primária da válvula de uretra do como um possível marcador, permitindo
posterior, principalmente nos casos de infec- o reconhecimento precoce da lesão renal.
ção e septicemia, ascite urinosa, insuficiên- • Dilatação do trato urinário superior: A gran-
cia renal, ou quando o diâmetro uretral não de maioria dos casos situa-se na condição
permite instrumentação 1(D). de não obstrução com a bexiga vazia e de
obstrução durante o enchimento vesical
A derivação supravesical (pielostomia (Tipo II de Glassberg), dependendo da com-
cutânea ou ureterostomia) deve ser utilizada placência da bexiga. Portanto, em raros ca-
preferencialmente quando não ocorre a norma- sos existe indicação de tratamento cirúrgico
lização da função renal. da junção uretero-vesical3(D).
• Continência: A perda urinária é um fator
INDICADORES PROGNÓSTICOS de mau prognóstico na evolução dos
Após o tratamento da válvula de uretra pos- meninos tratados por válvula de uretra
terior e desderivação, espera-se a melhora posterior, tendo como causa a lesão do
anatômica e funcional do trato urinário, po- esfíncter externo (raro), lesão do colo
rém, em alguns casos, ocorre piora do quadro vesical, o grande volume urinário (poliú-
obstrutivo. Alguns fatores contribuem para a ria secundária à lesão renal) e a baixa
evolução da doença e seu prognóstico: complacência vesical. A incidência de
insuficiência renal em crianças conti-
• Refluxo vésico-ureteral: Desaparece ou nentes aos cinco anos de idade é de 5%,
melhora em dois terços dos casos. Normal- e de 46% nas incontinentes 4(C).
mente não requer correção, e devido ao • Fator vesical “Bexiga de Válvula”.
espessamento da bexiga oferece um risco de
30% de complicações nos reimplantes BEXIGA DE VÁLVULA
uretero-vesicais. Os refluxos de alto grau em A progressão ou persistência da dilatação do
unidades displásicas normalmente são trato urinário superior apesar da desobstrução
tratados com nefroureterectomia, porém, cirúrgica bem sucedida, define o quadro.
creatinina sérica superior a 0,8 - 1,0 mg/ podem ajudar a evitar ou postergar a necessida-
DL17(C) também sugere um prejuízo na taxa de de transplante renal, ou pelo menos melho-
de filtração glomerular (TFG < 70 ml/min/ rar a sobrevida do enxerto.
1,73m2) e deterioração da função renal em lon-
go prazo13(D). A uropatia obstrutiva é causa freqüente
de doença renal em estágio terminal na
A preservação da função renal depende do infância e corresponde a 16,3% dos trans-
alívio efetivo e precoce da obstrução urinária e plantes renais. Dentro deste grupo, a válvu-
da prevenção do dano renal pela pielonefrite. O la de uretra posterior é o diagnóstico mais
reconhecimento da gravidade da disfunção comum. Os resultados de transplante renal
vesical pelo estudo urodinâmico e a repercussão em pacientes com válvula de uretra poste-
no trato urinário superior são fundamentais para rior têm sido contraditórios. Relata-se que
que se atinja essa meta. pacientes com déficit na função vesical apre-
sentam maior risco na perda do enxerto,
Nos casos que se apresentam com baixa com- uremia e infecção. Por outro lado, muitas
placência e capacidade vesical não ocorrendo me- séries têm demonstrado excelentes resulta-
lhora com o tratamento conservador, a realização dos com transplante realizado na bexiga de
de ampliação vesical permite a obtenção de volu- válvula nativa 18(B)19(C).
me adequado e pressões de enchimento seguras,
devendo ser realizada antes do transplante. A avaliação da dinâmica vesical com exa-
mes de imagem e estudo urodinâmico devem
A avaliação inicial apropriada, o tratamen- ser realizados nos casos de diminuição da fun-
to adequado e o seguimento multidisciplinar ção do enxerto.
Figura 1
Algoritmo do Tratamento da Válvula de Uretra Posterior
Seguimento
Urológico e
Nefrológico
16. Smith GH, Canning DA, Schulman SL, 18. Seikaly M, Ho PL, Emmett L, Tejani A.
Snyder HM 3rd, Duckett JW. The long- The 12 th Annual Report of the North
term outcome of posterior urethral valves American Pediatric Renal Transplant
treated with primary valve ablation and Cooperative Study: renal transplantation
observation. J Urol 1996;155:1730-4. from 1987 through 1998. Pediatr
Transplant 2001;5:215-31.
17. Warshaw BL, Hymes LC, Trulock TS,
Woodard JR. Prognostic features in 19. Reinberg Y, Gonzalez R, Fryd D, Mauer
infants with obstructive uropathy due to SM, Najarian JS. The outcome of renal
posterior urethral valves. J Urol transplantation in children with posterior
1985;133:240-3. urethral valves. J Urol 1988;140:1491-3.