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Uropatias da infância
Ana Beatriz Galgaro 2023/2

Hidronefrose antenatal
Maioria assintomática
Pode atingir 1% das gestações
Desaparece espontaneamente em 50% dos casos
Quanto mais alta a obstrução, maior o efeito sobre o rim. Se a pelve do rim for
inteiramente intrarrenal e a obstrução for na junção ureteropélvica (JUP), toda a pressão será
exercida sobre o parênquima renal. Primeiramente as alterações são vistas no cálice.
Considerações:

Dg por USG antenatal

Uropatia obstrutiva

Dilatação

hipoplasia pulmonar

Oligodramnio importante nesseas crianças que pode comprometer pulmonar

As alterações são primariamente vistas no cálice renal

As alterações no parênquima renal são consequência da:

Atrofia por compressão pelo aumento da pressão intrapélvica (mais acentuada

com pelves intrarrenais)

Atrofia isquêmica por alterações hemodinâmicas

À medida que a pressão retrógrada aumenta, a hidronefrose progride ->

pressão transmitida até aos túbulos -> tornam-se dilatados -> células atrofiam por
isquemia.

História natural - em pesquisa, em torno de 80% eram leves, sendo quase 20%
moderadas/acentuadas

Uropatias da infância 1
 Leve - pelvis renal chega a >4mm - nao necessita de cirurgia - bom prognóstico
Moderada/acentuada - pélvis >7mm -1/3 precisa de cirurgia e acompanhamento rigoroso
Quando maior que 10mm deve-se iniciar antibiótico visto o risco maior de infecções.
Conduta terapêutica - hidronefrose (tabela bagga)
Pode haver estenose de jup, refluxo vesicouteral, valva da uretra posterior de acordo com
esses diagnosticos e função renal diferencial e manter um tratamento conservador ou
cirurgico
50% estenose de JUP. RVU associado em 20 a 30%, outras causas
Considerações

Diagnóstico pelo USG antenatal

É possível visualizar que o rim está dilatado (hidronefrose antenatal), mas não
possível descobrir qual patologia está acometendo o feto.

Uropatia obstrutiva: dilatação, hipoplasia pulmonar (problema no desenvolvimento –

oligodrâmio por reduzir quantidade de urina do líquido amniótico), displasia renal

Função renal fetal comprometida

Técnicas de descompressão para aliviar a obstrução: intraútero ou pós-natal

Conduta terapêutica

USG pós-natal: se não aparecer hidronefrose -> programa outro exame para 4 meses
depois (se não existir mais, não precisa acompanhamento).

Se ainda existe hidronefrose -> coloca em profilaxia antibiótica para prevenir

infecções e faz exames (cintilografia renal e ureterocistografia miccional (UCM) entre a
4a e 6a semanas)

Se aparecer refluxo vesicoureteral -> DMSA scan -> tratamento conservador:

acompanhamento

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 Se tiver JUP obstrutiva → analisar função renal diferencial

Se >30% acompanhe e indica cirurgia se necessário

Se <30% vai para cirurgia

Com válvula da uretra posterior, ureterocele → cirurgia

Patologias que causam hidronefrose antenatal

estenose de JUP - 50%

RVU associado em 20% a 30%

Outras causas: estenose de JUV, rins multicísticos, VUP, ureteroceles, Síndrome de Prune
Belly, atresua uretral

Estenose de JUP
Principal causa de hidronefrose neonatal

Lado esquerdo

Bilateral menos frequente

herança familiar

Pode levar a perda do parenquima renal (primeiro resumo) - Estenose —> tentativa de
acomodar o processo obstrutivo —> hipertrofia da pelve renal —> diminuição da
filtração glomerular —> compressão e destruiçao do parênquima —> perda da função
renal

Etiologia

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 Intrínseca - como se fosse uma fibrose dentro da JUP, na luz do canal

extrínsecas - geralmente um vaso anomalo ou algo comprimindo a junção de fora para

dentro, compressão externa.

Secundárias - ocorre secundária a alguma outra patologia, megaureter por exemplo que
faz dobra do ureter e leva a estenose.

Classificação

Leve - dilatação piélica sem baqueteamento dos cálices (melhora espontânea)

Moderada - dilatação pielocalicial com discreto baqueteamento (hidronefrose se mantém,
sem melhora e sem piora)

Intensa - dilatação acentuada e baqueteamento grande dos cálice (pior prognóstico)

💡 Seguimento da doença:

Melhora espontânea, equilíbrio, progressão da doença (piora da obstrução).

Fatores a serem levados em conta - produção de urina, tipo e grau de obstrução,
função glomerular e tubular e complacência pélvica.

TRATAMENTO
Conservador: acompanhamento, função renal mantida, dilatação diminui com o tempo.

Cirurgico

Paciente sintomático ou com ITU de repetição

Massa abdominal palpável (rim dilatado)

Comprometimento bilateral

Rim único

Função renal diminuída ou em descenso durante o seguimento (eu estou acompanhando

a criança e noto que ela começou a diminuir a função renal, isso quer dizer que a
hidronefrose está piorando).

Dilatação persistente na avaliação por USG na dilatação severa

Dilatação persistente na avaliação por USG na dilatação moderada, e que apresenta curva
tipo obstrutiva ou indeterminada na cintilografia com diurético, no seguimento de 6 a 12
meses

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 Dilatação progressiva no seguimento por ultrassom, desde que confirmada por outros
métodos

CIRURGIA DE PIELOURETEROPLASTIA

Inserção alta do ureter e outra na pelvis renal, desmembrando a junção para fazer uma
anastomose pieloureteral - rim roda com um trajeto grande do ureter adjacente a pelve,
por conta da dilatação e da hidronefrose

Hidronefrose —> se manter (equilibrio) Fatores como:

—> progredir obstrução da urina

—> melhora espontanea tipo e grau de obstrução

complacência renal

função glomerular e tubular

Faz-se pieloureteroplastias - melhor resultado pela desmembrada, ressecação do retoperitonio

e anastomosa a pelve renal com o ureter, após seccionar a parte obstruida. anastomose
termino terminal. Cateter duplo J fica algumas semanas até ser retirado

Refluxo vesicoureteral - RVU

Anomalia urológica mais comum na população pediátrica (30 a 50% dos pacientes com
ITU).

Infecção urinaria de repetição um principal sinal

Asssociação RVU - ITU - lesões renais significativas (Escaras e cicatrizes renais

vistas na cintilografia).

Volta urina para o rim e com ela bactérias —> pode causar pielonefrite

Isolado não é tão nocivo

nefropatia de refluxo, principal causa de insuficiência renal em crianças e adultos jovens

maioria antes dos 3 anos de idade

fator heredutário - 30%> população geral

CLASSIFICAÇÃO

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 II - chega na pelve mas não causa dilatação com parenquima normal.

IV - baqueteamento dos cálices e perda do parenquima (muito comprometido).

V - refluxo importante e megaureter com tortuosidade

O que leva a perda do rim/ dano é a associação do refluxo junto a infecção para o rim.
ITUs em RVU são de extrema importancia.

O Diagnóstico principal ocorre por uretrocistografia miccional - injeta contraste na

bexiga e observa seu trajeto, define a presença e o grau.
Como a patologia ocorre?

Inserção ureterovesical é obliqua atravessando a parede vesical, conferindo mecanismo

anti refluxo, pois quando enche comprime a parede e evita o refluxo.

Quando tem refluxo, a inserção deixa de ser obliqua na parede vesical e passa a ser
mais curta e a 90 graus = quando a bexiga enche nao tem mais o efeito de compressão.
A cirurgia visa estabelecer o trajeto intramural do ureter.

Etiologia das escaras renais

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 O refluxo de urina infectada até o rim leva à inflamação intersticial e dano renal -
principal causa de dano renal

Refluxo estéril, normalmente de alto grau, que pode lesar o rim por meio de um
mecanismo mecânico

Desenvolvimento embriológico anormal com surgimento displasia renal

A origem do RVU tem a ver com o implante vesicoureteral anômalo -> dentro da
normalidade, o ureter tem trajeto intramural de inserção na bexiga, que funciona como
um mecanismo de válvula antirrefluxo.

No RVU, o ureter tem inserção anômala, fazendo entrada em ângulo de 90o e não
oblíquo como deveria ser, dessa forma, quando a bexiga enche não há o mecanismo de
válvula antirrefluxo

A cirurgia é um reimplante ureteral na bexiga, criando um túnel submucoso para

fazer o mecanismo de válvula que é o padrão de normalidade.

Classificação - tratamento
Tratamento conservador - grau I e II - que com o tempo vai evoluindo o ureter e deixa de ter a
conformação anomala
Quimioprofilaxia 1/4 da dose de maneira contínua (cefalosporinas, macrodantina) para
manter sem ITU
Tratamento cirurgico endoscopico

Pelo meato ureteral injetando uma substancia para preencher embaixo do meato e
dilatar/ alongar o ureter conferindo mecanismo de válvula ao ureter. Minimamente
invasivo, depende do grau do refluxo

Cirurgico aberto

Megaureter na infancia
Ou estenose de JUV
Segmento justa-vesical aganglionar, comprometido e por isso o ureter se dilata
dificultando drenagem da urina, por não haver peristaltismo adequado.

Mais comum em menino e do lado esquerdo

O ureter dilatado pode ser obstrutivo ou não;
Com o desenvolvimento da criança o peristaltismo melhora e muitos casos são resolvidos
espontaneamente -> maioria não necessita cirurgia

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 Nem todas as crianças operadas possuem um megaureter bem dilatado, muitas vezes o ureter
fica normal por desenvolvimento da própria infância.
O tratamento conservador é a observação clínica - seguro e efetivo já que a maioria retoma a
função da peristalse
Diagnóstico
Cintilografia captante do radioisótopo - exame usado como comparação e acompanhamento
do caso.

Diagnóstico -> USG, cistografia miccional, radioisótopo (DMSA e DTPA) é injetado e

calcula-se quanto o rim está capitando (função renal) e urografia excretora ou TC
Observação clinica é o tratamento de escolha, fazendo acompanhamento,
Seleção cirurgica

Rim único

ITU de repetição

Deterioração da função renal

O ureter é modelado afinado e reimplantado na bexiga;

Megaureter racional para modelagem - equação de laplace (tensão x espessura/ raio) -
afinamento do ureter que pode ser uma incisão ou um folding para modelar e assim,
reimplanta na bexiga novamente.

Equação de Laplace: tensão X espessura / raio.

Reimplante ureteral Cohen - bilateral - com tunel submucoso na parede vesical

CIRURGIA

A cirurgia: é uma modelagem do ureter (redução de seu raio) com reimplante

submucosopara melhorar a drenagem:

Ou realiza-se ressecção/excisão de parte da parede posterior do uterer (para dilatações

maiores,
normalmente), meio que fazendo um túnel (pode ser uni ou bilateral - Cohen)

Ou faz uma dobradura do ureter (Folding), sempre com o objetivo de afiná-lo

• Forma um túnel submucoso, ureter passa dentro e é implantado na bexiga (mecanismo
antirefluxo)
• Modelagem unilateral ou bilateral com excisão

Válvula da uretra posterior

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 É uma obstrução congênita, podendo desenvolver displasia renal que pode ser bilateral. Há
uma função tubular reduzida -> insuficiência renal, infecção e obstrução, refluxo
vesicoureteral, ascite urinosa, disfunção vesical e problemas no desenvolvimento pulmonar
fetal

Tipo I
Tipo II - em direação ao colo vesical
TIPO III - mais distal em relação ao veo montano

Pode levar ao comprometimento das bexigas e ureteres e aparelho urinário.

É uma obstrução congênita, podendo desenvolver displasia renal que pode ser bilateral

Há uma função tubular reduzida -> insuficiência renal, infecção e obstrução, refluxo
vesicoureteral, ascite urinosa, disfunção vesical e problemas no desenvolvimento
pulmonar fetal

Dobra da mucosa abaixo da bexiga que bloqueia o fluxo da urina infravesical, então isso
compromete os dois rins, porque a urina não desce pela bexiga

Casos severos e perigosos em RN

Incidência rara -> 1:5.000 a 8.000

A displasia renal causa 25% destes casos

Classificação de Young (1919): não é mais utilizada, porque a causadora da Válvula de

Uretra Posterior é uma membrana e não uma “válvula” em si

Tipo 1: a válvula sai da parede interna e se insere no verumontanum (local onde os

ductos ejaculatórios chegam na luz da uretra prostática dentro da próstata)

Tipo 2: a válvula vai do verumontanum ao colo vesical

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 Tipo 3: sem associação com o verumontanum

Membrana obstrutiva da uretra posterior começa a se formar às 10h e às 2h (como se

fosse um relógio)

Membrana obstrutiva de uretra posterior (COPUM) -> não é uma válvula

Sintomas urinários -> obstrução

Sintomas não urinários -> ascite, insuficiência respiratória, febre inexplicável, anemia

Diagnóstico -> UCM, radioisótopos/exame imagem ou, também, por uma

cistouretrografia miccional

Conduta: nos neonatos, devemos tratar a insuficiência respiratória, colocar cateter

vesical, tratar distúrbios eletrolíticos (hipernatremia, hipercalemia, acidose), assim como
tratar a septicemia

Tratamento
Ablação ureteral endoscópica

Vesicostomia - derivação urinária incontinência (temporário)

Cauterização da válvula (tratamento final)

Ureterostomia cutânea (levar ureter pra pele)

Enurese - “xixi na cama”

Micção involuntária em lugar inadequado - normal, não é incontinência

Queixa noturna

Diagnóstico - a partir dos 5 anos de idade; 80% noturno e 15% primária (sempre teve
enurese).

A partir dos 5 anos de idade -> 20% tem nesta idade

Resolução espontânea de 15% ao ano

Na adolescência a porcentagem varia entre 1-2% dos casos

Mais frequente no sexo masculino e 75% das vezes na forma primária (criança
sempre teve, sem pausa)

A enurese secundária é quando a criança tem um período seco, pelo menos 6 meses

FISIOPATOLOGIA

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 Fatores genéticos e familiares podem estar envolvidos, já os fatores psicológicos não
estão envolvidos

Os casos ocorrem por:

Alterações vesicais (redução da capacidade vesical funcional)

Produção noturna de urina (redução do ADH)

Não deve ser chamada de incontinência

Fatores relacionados ao sono

Imaturidade do SNC (o cérebro da criança não consegue fazer com que a criança acorde
para ir ao banheiro e não consegue segurar devido ao reflexo da micção)

Evolução para cura devido ao aumento da maturidade do SNC

FATORES GENÉTICOS

Diminuição da capacidade vesical funcional

Produção normal de urina - redução de ADH e aumento da urina noturna.

Parassimpático contrai o detrusor

Bexiga cheia, vai o aviso para acordar, mas o SN ainda não está bem maturada e
acaba não fazendo sentido

Enurese —> primária - monossintomática

—> secundária - polissintomática
CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Primária (75% dos casos) —> a criança nunca teve controle miccional, é
monossintomática

Secundária —> quando há, no mínimo, seis meses de continência (“período seco”) ->
polissintomática (disfunção miccional, infecção urinária, encoprese)

O diagnóstico para classifica-las em primária ou secundária se dá através de anamnese,

exame físico e urinálise

Os resultados podem ser:

NORMAL: sem necessidade de investigação

ANORMAL: investigamos com ultrassonografia, uretrocistografia miccional e avaliação

urodinâmica

Após o diagnóstico, segue o tratamento:

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 Primeira escolha: reduzir ingestão hídrica, DDAVP (Desopressina) e alarmes

Alarmes - dispositivos que dispara ao sentir o úmido da urina. Quando acorda segura
a urina e faz com o sistema se desenvolva.

Segunda escolha:

Imipramina -> ação no SNC, baixo custo, rápido resultado, cuidar dose
(cardiotoxicidade em crianças), desmamar lentamente na retirada da medicação,
altos índices de recorrência quando parar de tomar.

Desmopressina —> poucos efeitos colaterais, alto custo, sem efeito cardiotóxico,
alta recorrência quando para de tomar

Tratamento com alarmes: dispositivo que toca quando a criança começa a urinar
(dispara com a umidade) – menor recorrência do que os medicamentos.

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