Giovanna Panegassi - T59
HIDRONEFROSE ANTENATAL
INTRODUÇÃO
A hidronefrose antenatal é a dilatação do rim fetal
durante o período gestacional, toda gestante deve
fazer no mínimo dois ultrassons, assim a presença
de uma hidronefrose pode indicar alguma alteração
fetal, sendo geralmente uma malformação.
A incidência da hidronefrose é de 1 a 5% das
gestações, estando relacionada a um alto índice de
alterações cromossômicas. Além disso, é duas
vezes mais frequente em meninos.
CAUSAS
A maior parte dessas hidronefroses são
transitórias, isso porque o sistema pielocalicial
possui uma peristalse que faz o esvaziamento da
urina da pelve, quando o feto está se formando a
musculatura ainda não faz esse processo
perfeitamente, logo com o tempo quando a
peristalse for normal pode regredir a hidronefrose.
● Hidronefrose transitória
● Estenose de JUP
● Refluxo vesicoureteral
ESTENOSE DE JUP
Acomete dois meninos a cada uma menina, sendo
mais frequente no lado esquerdo do indivíduo,
alguns casos podem ser bilaterais e ter associação
com refluxo vesicoureteral.
Etiologia: pode ser intrínseca quando há falha no
desenvolvimento da musculatura ou extrínseco no
caso de vasos anômalos em que o ureter passa na
frente da artéria do polo inferior, como a parede da
artéria é muito mais densa que do ureter quando
ela se contrai pode gerar a estenose.
Sintomas: a maior parte dos bebês nasce
assintomático, porém dentre os sintomas possíveis,
cita-se:
● Assintomático: maioria
● Hematúria
● Infecção do trato urinário: pode acontecer,
mas não é comum, já que o acúmulo de
urina na estenose de JUP será de urina
estéril
● Dor lombar
● Massa palpável: dificilmente será
palpável, uma vez que os rins ficam muito
retroperitoneais, assim para ser palpável
deve estar muito aumentado de tamanho
● Náuseas e vômitos
A maioria dos casos é assintomático porque o que
causa dor nos rins é sua capa extremamente
enervada, logo como a hidronefrose é um processo
gradativo que não costuma gerar grandes
repercussões sintomáticas. Devido a isso, o
diagnóstico pode ser feito quando a criança já se
desenvolveu, com por exemplo 8 anos, pela
presença de achados como a hematúria.
Diagnóstico: o diagnóstico se inicia com uma
ultrassonografia, mas outros exames podem ser
realizados, como:
● Uretrocistografia miccional retrógrada:
utilizado para ver se há algum refluxo
associado
● Cintilografia renal: é muito utilizada
principalmente em crianças, para sua
realização a medicação é marcada com
radiação.
Existem dois tipos, a estática utilizada para avaliar
a função renal e a dinâmica que observa a excreção
dos rins. Então, a partir desse exame é possível
verificar quanto tempo o radiofármaco chega aos
rins, quanto tempo demora para ser excretado,
quanto de radiofármaco é captado pelos rins e
presença de obstrução.
● Tomografia e ressonância: a tomografia é
evitada principalmente para crianças
devido a exposição à radiação, além disso
a ressonância demora muito não sendo
muito ideal para crianças também
Tratamento: 80% das resoluções são espontâneas,
tanto pela peristalse, quanto pelo próprio
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desenvolvimento do sistema pielocalicial, assim a
criança deve realizar um acompanhamento a partir
de ultrassonografias. Então, o tratamento será
realizado na presença de obstrução, alteração no
desenvolvimento renal, cálculos, ITU e HAS.
A cirurgia realizada será a pieloplastia, nessa é
feito o ressecamento de uma parte da pelve e do
ureter, e depois é suturado com o restante do
ureter, posteriormente é passado um cateter duplo J
que fica com uma extremidade na pelve e outra na
bexiga, criando um sistema de drenagem dos rins
em direção a bexiga, esse cateter pode ficar no
organismo até 3 meses. É uma cirurgia com cerca
de 95% de sucesso.
REFLUXO VESICO-URETERAL
Incidência: o refluxo geralmente ocorre em
mulheres (85%), tendo como incidência 0,3-0,8%
das crianças, quando acomete os meninos
geralmente têm pior prognóstico.
Definição: O refluxo é definido como um fluxo
retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário
superior, sendo tratado ao longo da aula o refluxo
primário, ou seja, que ocorre por alguma
malformação.
*Etiologia: pode ser primário pela presença de um
túnel submucoso
*Mecanismo de prevenção: ação valvular passiva
+ contração muscular ativa.
Ressalta-se que as mulheres são desprivilegiadas
em relação a infecções urinárias, uma vez que
apresentam uma uretra curta e próxima ao anús.
Graus de refluxo:
No grau 4 e 5 existe já um processo denominado
bombeamento de papila, em que a urina sobe com
tanta pressão que muda de padrão que gera uma
inversão das papilas que facilita a bacteremia.
Sintomas:
● Infecções do trato urinário: é o principal
sintoma
● Dor lombar
● Alteração no desenvolvimento
pôndero-estatural:
O refluxo diferente da estenose de JUP não dá
sinais antes da criança nascer, já que a
ultrassonografia antenatal muitas vezes pode estar
normal. Após o nascimento é preciso investigar o
refluxo vesico-ureteral na presença de qualquer
ITU febril e meninos com ITU simples, já que é
mais difícil do menino ter uma ITU.
Diagnóstico:
● Ultrassonografia: pode ou não mostrar
dilatação
● CUM
● Cistografia isotópica direta/indireta:
utilizada para realização do segmento, já
que possui menos radiação, apesar de não
ter tantos detalhes anatômicos
A uretrocistografia pode ser passiva ou ativa,
sendo a passiva mais grave, uma vez que apenas
enchendo a bexiga o refluxo já acontece.
Patogenia: quanto maior a quantidade de
cicatrizes presentes no primeiro ano de vida pior
será o refluxo. Além disso, a associação de RVU
com ITU piora o caso. As fases finais podem ter
hipertensão renovascular. Por fim, ressalta-se que a
circuncisão é indicada nesses casos de refluxo, já
que a presença de fimose leva a maiores casos de
infecção, aumentando as chances de refluxo.
Nefropatia do refluxo:
● O risco de hipertensão chega a ser de 23 a
58% dos adultos jovens
● O risco de doença renal crônica é de 5 a
12% em crianças e adolescentes
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Tratamento:
● Antibioticoprofilaxia: utilizado para evitar
ITU no primeiro ano de vida do paciente,
para que assim se ganhe tempo para
observar se o refluxo melhora
espontaneamente com o desenvolvimento
● Resolução espontânea com o crescimento:
geralmente em grau 1 ou 2 cerca de 50%
dos casos se resolvem sozinhos.
● Cirúrgico: o tratamento cirúrgico é
indicado em alguns casos específicos
○ ITU apesar de ATBP
○ Não aderência ao tratamento
○ RVU em grau 4 ou 5
○ Falência do crescimento renal
○ Novas cicatrizes ou deterioração
da função renal
○ RVU em meninas perto da
puberdade
A cirurgia pode ser realizada de modo endoscópico
ou aberto, sendo o endoscópico muito melhor para
realização em crianças.
MEGAURETER
O megaureter geralmente ocorre por estenose da
JUV, em 23% dos casos há uma má formação do
trato urinário, não tem evidência de fatores
hereditários. Ocorre mais em meninos, do lado
esquerdo e pode ser bilateral em cerca de 25% dos
casos.
Etiologia: é primário quando é da uretra prostática, além da presença de
obstrutivo-segmento distal aperistáltico ou
secundário dividido em obstrutivo e não obstrutivo
Uma obstrução da JUV é melhor que da JUP, já
que antes há uma dilatação muito grande do ureter,
diminuindo a pressão dos rins.
Nesse caso, no tratamento cirúrgico é ressecado
uma parte do ureter, ele é suturado para diminuir o
calibre e depois unido novamente a bexiga.
RIM DISPLÁSICO MULTICÍSTICO
É a principal forma de displasia renal, sendo mais
comum em meninos e do lado esquerdo, caso seja
bilateral é incompatível com a vida. Seu
tratamento é conservador porque o rim não tem
função, não se forma adequadamente.
Na maior parte das vezes o rim vai regredir e com
o tempo quase não fica mais visível. Quando é
unilateral e tem uma grande massa no feto se
punciona o rim para não precisar de cirurgia e dar
tempo do bebê nascer.
Rim multicístico x Policístico: o rim policístico
possui o rim formado e esse vai sendo perdido pela
formação de vários cistos, já no multicístico não
existe rim, ele não se formou.
VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR
Esse caso é exclusivo de meninos, já que meninas
não apresentam essa válvula, nesse caso existe
uma obstrução da uretra já durante a fase
gestacional, então todo rim se forma com
mecanismo de alta pressão.
Sintomas secundários à obstrução infravesical:
● Hidronefrose
● Ascite urinária
● Divertículos vesicais
● RVU
● Displasia renal
Diagnóstico: É o único caso em que se indica
cirurgia intra útero, seu diagnóstico é feito por uma
ultrassonografia bem feita com sinal de dilatação
oligoidrâmnio.
A hipoplasia pulmonar é a causa da maioria dos
óbitos, além disso pode haver ITU, disfunções
miccionais e deterioração da função renal.
Tratamento: o tratamento temporário é a partir de
uma sonda e vesicostomia, já o definitivo é pela
cauterização da válvula, entretanto isso não resolve
totalmente o problema da criança, já que a bexiga
ficou muito dilatada e sua musculatura já não
funciona, assim crianças com válvula muitas vezes
evoluem com necessidade de transplante.
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A vesicostomia é uma comunicação da parede da
bexiga com a parede do abdômen.

A derivação vesico-amniótica ou cirurgia

intra-útero só é indicada em casos de válvula. Na
derivação é colocado um cateter duplo J que
comunica a bexiga com o líquido amniótico fora
do feto, o problema é quando ocorre o
deslocamento desse cateter.

IMPORTANTE - SINAIS RELEVANTES

● Febre alta
● Alteração do desenvolvimento
pôndero-estatural
● Choro fácil
● Irritação