Paolla Dixini Coelho- 4º ano Medicina

03/06/2020

ITU e refluxo vesicoureteral

● Introdução:
○ ITU ocupa 80% das consultas de nefrologia.
○ É a 2ª infecção mais frequente na criança, perdendo apenas para quadros infecciosos de vias aéreas.
○ 5% meninas e 2% meninos.
○ Diagnóstico é difícil de ser dado devido o espectro de manifestações clínicas.
○ Normalmente está associado a uropatias malformativas.
■ 25% das malformações na criança são malformações urinárias, podendo ser verificadas até mesmo antes
do nascimento.
○ ¼ das crianças que morrem de insuficiência renal podiam ser salvas se a ITU fosse diagnosticada previamente.
○ ITU pode ser prevenida.
● Criança com febre e descartou-se causas de vias aéreas ou de origem gastrointestinal é muito importante pedir um EAS
(urina tipo I) para identificar ITU.
● O espectro das doenças renais pediátricas difere dos adultos:
○ 25% das vezes as malformações são identificadas intra-útero (rim em ferradura, alterações de ureter,
hidronefrose, alterações na bexiga, etc).
○ Quanto menor a criança maior a probabilidade de lesão do rim em crescimento (infecção, RVU, obstrução).
○ A síndrome nefrótica geralmente é sensível aos esteroides.
○ Distúrbios renais crônicos afetam o desenvolvimento físico e emocional: crianças terão baixo peso e estatura,
hipodesenvolvimento de forma geral.
○ Diálise e transplante são mais difíceis e encurtam a possibilidade de sobrevida dos pacientes.
○ 3% das mulheres e 1% dos homens têm ITU sintomática antes dos 11 anos.
○ 50% têm recorrência dentro de um ano.
■ Principalmente se houver anormalidades urinárias.
○ Das crianças com ITU:
■ 50% têm anormalidades do trato urinário.
■ A ITU lesa o rim em crescimento predispondo a insuficiência renal crônica.
● Sintomatologia:

○ Lembrar que há uma diversidade sintomática importante.

○ A ITU pode ser sintomática ou assintomática.
● Etiologia:
○ Via ascendente: é a mais comum. Bactéria mais frequente é a E. coli (80-90%).
■ E. coli: boa adesão ao urotélio, começando na bexiga, subindo pelo ureter e chegando ao rim, causando
a pielonefrite e escara renal (cicatriz permanente, perdendo a função dessas áreas renais).
■ Proteus mirabilis: mais comum em homens.
■ Pseudomonas aeruginosa: indicam anormalidade estrutural.
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03/06/2020
■ 95% das recaídas de ITU são por uma nova bactéria.
■ Pensar primeiro em E. coli antes de pensar nas outras.
● Diagnóstico:
○ Urocultura + sumário de urina (urina tipo I):
■ 2 uroculturas > 100.000 por gérmen único (saco ou jato médio) + SU alterada. OU
■ 1 urocultura > 100.000 por gérmen único (jato medio) + SU alterada com nitritos positivos. OU
■ 1 urocultura > 1.000 por gérmen único (punção vesical).
■ Urocultura: é obrigatório ser realizado, confirmando o diagnóstico.
● Há várias formas de coleta: saco coletor, jato médio, punção vesical e a partir de sonda vesical.
○ Melhores meios: jato médio < passagem da sonda < punção vesical.
○ Varia de acordo com o paciente.
○ Punção vesical: angulação de 90º, suprapúbica.
● Identifica o crescimento bacteriano específico e permite a realização do antibiograma.
● Probabilidade de contaminação:
○ Por saco coletor já há estudos que indicam que há contaminação em 85% dos casos de
coleta.
■ Sumário de urina: orienta, mas não define o diagnóstico.
● Considera-se sumário de urina alterado a presença de pelo menos um desses componentes.
○ Presença de nitritos (97%).
■ Nitrito positivo = preditivo de E.coli.
■ Nitrito negativo = pode ter infecção por outras bactérias.
○ Presença de bactérias (93%).
○ Leucocitúria > 10/campo (piúria - 70%).
○ Os critérios de diagnóstico pressupõem:
■ Lavagem de períneo e genitália com água e sabão.
■ Tempo máximo de aplicação de saco coletor no máximo 30min.
■ Retirada de urina de saco ou taça deve ser feita com seringa.
○ Alguns apontamentos:
■ 1ª urocultura de > 100.000:
● Probabilidade de contaminação:
○ Por saco nas meninas 20% e nos meninos 50%.
○ Jato médio 7%, independentemente do sexo.
● 50% das contaminações são gérmen único.
● Falsos positivos na urocultura têm SU normal.
● SU normal não exclui ITU.
■ < 1.000 urocultura duvidosa.
● Se < 100.000 com colheita de saco e SU normal → negativo.
■ Urocultura duvidosa e SU alterada ou colheita a meio jato → repetir o exame.
■ Os nitritos são seguros para prever a positividade da urocultura pelo que se pode iniciar a terapêutica.
● Diagnóstico diferencial:
○ Cistite.
○ Balanite.
○ Vulvite.
○ Abuso sexual.
● Fatores favorecedores de ITU:
○ Esvaziamento incompleto da bexiga: não necessariamente a criança terá uma patologia de base.
■ Micção infrequente (aumento da bexiga).
■ Micção apressada: menino demora 11seg e menina 12seg.
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■ Obstrução por fecalomas (obstipação):
● Compressão do fecaloma no canal uretral.
● Obstipação e infecção de urina andam muito juntas.
■ Bexiga neurogênica: disrafismo medular, meningomielocele, mielocele.
● Espástica.
● Flácida.
○ Uropatias malformativas:
■ Obstrutivas: estenoses, válvulas de uretra anterior e posterior, rim em ferradura, duplicação ureteral,
ureterocele.
■ RVU: implantação anômala do ureter, que penetra pouco na bexiga (<3cm da parede vesical).
● No momento de contração da bexiga ocorre volta de conteúdo vesical para o ureter.

REFLUXO VESICOURETERAL
● Imediatamente após o tratamento da ITU é importante fazer a profilaxia até os 6 anos.
● Introdução:
○ Ocorre em 30-50% das crianças com ITU.
○ 15-20% irão ter insuficiência renal.
○ Caráter familiar (30% dos irmãos).
○ Apresenta vários graus.
○ Tratamento:
■ Médico com antibioticoterapia e vigilância.
■ Cirúrgico: graus IV e V.
● Uretrocistografia miccional: constata o refluxo e o seu grau.
○ Graus I, II e III: antibioticoterapia e antibioticoprofilaxia.
○ Graus IV e V: cirúrgico.
● Insuficiência do mecanismo valvular na junção ureterovesical:
○ Malformação:
■ Túnel intramural curto: é a causa mais comum de RVU.
■ Divertículos.
■ Ureterocele.
○ Aumento da pressão intravesical:
■ Bexiga neurogênica.
■ Obstrução na saída da bexiga.
○ Processos inflamatórios: cistites, cálculos.
○ Pós-cirurgia na junção uretero-vesical.
● Classificação de refluxo:
○ I: refluxo para ureter não dilatado. Apenas é constatado refluxo no ureter.
○ II: refluxo até sistema coletor proximal, sem dilatação. É constatado refluxo em ureter e pelve, sem dilatação.
○ III: refluxo para ureter dilatado. É constatado refluxo em ureter e pelve, com leve dilatação de ureter.
○ IV: refluxo para ureter muito dilatado.
○ V: refluxo maciço com dilatação e tortuosidade ureterais e o desaparecimento dos detalhes caliciais.
 Paolla Dixini Coelho- 4º ano Medicina
03/06/2020

○ Graus I, II e III: tratamento clínico. Se não melhorar com a profilaxia (até os 6 anos), indicação cirúrgica.
○ Graus IV e V: tratamento cirúrgico.
● Fisiopatologia:
○ Urina sobe para os rins → infecção (pielonefrite).
○ Esvaziamento vesical incompleto por subida de urina para ureteres.
○ Pressão da bexiga para urinar pode lesar o rim.
■ Pressão em martelo d’água: a todo tempo a urina reflui pelos ureteres e “bate” nos rins. Isso se
intensifica quando o paciente vai urinar, com a contração vesical.
○ Infecção → cicatriz → secreção de renina → hipertensão arterial.
○ 10% dos casos de RVU resolvem espontaneamente a cada ano.
● Tratamento/profilaxia:
○ Antibioticoterapia até haver o desaparecimento da febre.
■ Se pielonefrite = ATB EV.
○ ITU não febril (exceto no RN) tratadas em ambulatório.
○ Perante sumário de urina com nitritos iniciar o tratamento sem aguardar pela urocultura.
■ Quando o resultado da urocultura chegar, verificar se o ATB utilizado está adequado para aquela cepa
bacteriana ou não, realizando as adequações necessárias.
○ Iniciar profilaxia no último dia de tratamento (10º dia):
■ Criança que necessite de realizar cistografia.
■ Existência de uropatia significativa.
■ Infecção prévia há menos de 6 meses.
○ A dose do fármaco utilizado na profilaxia deve ser duplicado (2 tomadas) no dia da CUM (cistografia
uretromiccional) e nos 4 dias imediatos.
○ Manter profilaxia perante:
■ Uropatia obstrutiva.
■ RVU.
■ Outras uropatias que condicionem re-infecções.
■ ITU prévia há menos de 6 meses ou nos primeiros 6 meses de vida.
○ Tratamento (antibioticoterapia): durante 10 dias.
■ Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, 8-8h.
■ Sulfametoxazol: 40 mg/kg/dia , 12-12h.
■ Trimetoprima: 8mg/kg/dia, 12-12h.
■ Amoxicilina + clavulanato.
■ Gentamicina.
■ Cefalosporinas.
■ Imidazólicos (levofloxacino, ciprofloxacino, norfloxacino): contraindicados em crianças, pois são
tóxicos e afetam o desenvolvimento ósseo.
● Só são utilizados se a cepa bacteriana é resistente a todos os outros antibióticos.
 Paolla Dixini Coelho- 4º ano Medicina
03/06/2020
○ Profilaxia:
■ Medicamentosa:
● Nitrofurantoína: 1-2 mg/kg/dia.
○ Se for feita como tratamento: 7mg/kg/dia.
● Trimetoprima - sulfametoxazol: 2-10 mg/kg/dia.
● Trimetoprima: 2 mg/kg/dia, se criança < 6 meses.
● Cefalexina: 25 mg/kg/dia até 1 ano.
○ Acima de 1 ano não é mais efetiva, utilizando-se preferencialmente nitrofurantoína ou
trimetoprima + sulfametoxazol.
■ É feita profilaxia até 6 anos.
■ Medidas gerais:
● Micções frequentes e completas.
● Micção dupla ao deitar: antes e depois de escovar os dentes.
● Evitar obstipação.
● Ingestão hídrica adequada: 35-50 mL/kg/dia.
● Tratamento de parasitoses intestinais.
● Higiene perineal.
● Mudar de cuecas diariamente.
● Investigação: RVU ou outras situações obstrutivas.
○ Obrigatório:
■ ECO abdominal/ECO renal: avalia a morfologia do TGU.
● Exceto se realizada previamente.
■ Cistouretrografia (CUM): sempre feita após o tratamento e cura do quadro infeccioso. Avalia RVU,
obstruções.
● Exceto se 1ª ITU baixa - cistites - em meninas > 3 anos.
■ Cintigrafia funcional: avalia função renal, cicatrizes, fluxo sanguíneo, RVU, obstruções.
● 2 marcadores: DMSA, que avalia função renal e cicatrizes; DTPA, que avalia fluxo, refluxo e
obstruções.
■ RX abdomen: cálculos, anormalidades vertebrais.
● Evolução:
○ Após um tratamento, 75% das crianças fazem uma recidiva.
○ A maioria das recidivas aparecem nos primeiros 6 meses.
○ As crianças com ITU devem ser seguidas pelo menos 12 meses.
○ O risco de futuras cicatrizes renais é de 5-10% (quando diagnosticada e tratada a ITU no 1º ano de vida).
○ Diagnóstico depois do 1º ano, 25% já apresenta cicatrizes renais.
○ Aparecimento de novas cicatrizes depois do 1º ano é pequeno, exceto nas meninas até os 3-4 anos.
● Prognóstico:
○ Geralmente bom se for diagnosticada e tratada corretamente e sabida a causa
○ ITU associada a RVU, obstrução urinária (estenose pieloureteral, vesicoureteral, etc), a criança pode evoluir
com complicações:
■ Pielonefrite.
■ Abscesso renal.
■ Sepse.
■ Necrose papilar.
■ Hipertensão arterial.
■ Insuficiência renal.