Cefepime de 4° ordem + Metronidazol ( em mulheres)

TUTORIAL 8
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

• Infecção do trato urinário (ITU) se define pela presença de patógenos microbianos no trato urinário, já que se
considera que a urina normal é estéril. A classificação da ITU geralmente é baseada em seu sítio: bexiga
(cistite), rim (pielonefrite) e urina (bacteriúria).
• Pode ser sintomática ou assintomática e raramente causa sepse e morte. Bacteriúria assintomática é
definida pelo isolamento de bactérias na urina, em contagens significativas, porém sem sintomas locais ou
sistêmicos. Afeta cerca de 10% das grávidas e é mais comum entre pessoas com diabetes mellitus, idosos e
mulheres.
▪ A atividade sexual influencia a sua presença. Também afeta, com alta frequência, idosos
institucionalizados (até 55% das mulheres e 31% dos homens). Raramente requer tratamento, com
exceção de certas populações como gestantes, transplantados, neutropênicos e em pós-operatório de
cirurgias urológicas.
• ITU é considerada a infecção bacteriana mais comum, porém sua real incidência não é totalmente conhecida.
Em mulheres jovens sexualmente ativas, sua incidência é de 0,5 a 0,7 caso/ano, sendo 6 vezes mais frequente
nas mulheres do que em homens.
▪ Entre os homens, as ITU são incomuns até os 50 anos de idades. A partir de então a hipertrofia da
próstata, com consequente obstrução ao fluxo urinário, leva ao aumento da incidência de ITU.

Etiologia e fisiopatologia

• As infecções de trato urinário desenvolvem-se em mulheres quando uropatógenos da flora fecal colonizam
o introito vaginal. Ao se discutir ITU, devem ser considerados fatores relacionados ao microrganismo e
fatores relacionados ao hospedeiro.
• Entre os fatores relacionados ao microrganismo estão a virulência e a resistência a antimicrobianos. O agente
mais frequente causador de ITU é Escherichia coli (75 a 95% dos casos), cujos fatores de virulência estão
amplamente estudados. Considera-se vir de fonte intestinal.
▪ Outros uropatógenos comuns incluem Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus spp. e outros bacilos
Gram-negativos como Klebsiella, Proteus e Enterobacter, que têm outros mecanismos de adesão epitelial.
• Os fatores mais importantes relacionados ao hospedeiro são: idade, fatores comportamentais, diabetes
mellitus (DM), lesão espinhal, cateterização vesical e gravidez. Na população geriátrica, a apresentação clínica
da ITU é frequentemente atípica. Há uma alta prevalência de bacteriúria assintomática, e por isso, uma
urocultura positiva não necessariamente requer tratamento.
• Os fatores comportamentais associados a ITU são: atividade sexual (mulheres com ITU são mais sexualmente
ativas) e uso de espermicidas (que aumentam a colonização por E.coli). Não há aumento do risco de ITU
associado aos hábitos de micção ou higiene íntima.
• Rh.
1. ITU associada a DM:
• Bacteriúria assintomática e ITU sintomática são mais frequentes em diabéticos do que entre não diabéticos.
A presença de DM leva a um maior risco de complicações, incluindo apresentações raras de ITU como cistite
e pielonefrite enfisematosas, abcesso, necrose papilar e pielonefrite xantogranulomatosa.
• Vários fatores em Dm têm sido propostos como de risco: controle glicêmico ruim, duração da doença,
microangiopatia diabética, disfunção leucocitária secundária a hiperglicemia e vaginite de repetição. Além
disso, parece haver uma maior prevalência de alterações anatômicas e funcionais do trato urinário entre
pacientes com DM.
• Rh.
2. ITU associado a um cateter vesical:
• Em pacientes com lesão espinhal ou cateteres, ITU é muito frequente e está relacionada a morbidade e
mortalidade importantes. Fatores que aumentam a suscetibilidade são hiperdistensão da bexiga, dificuldade
de micção e litíase urinária.
• Quando sonda vesical de demora é utilizada, a incidência de bacteriúria é de 5% ao dia. O uso de sonda de
alívio intermitente é associado ao risco menor de infecção. Além disso, os cateteres vesicais são importantes
para infecção nosocomial, principalmente em UTI, ocorrendo infecções por Pseudomonas e Morganella
morganii.
• Nesses pacientes, muitas vezes a única manifestação é o quaro febril sem outras manifestações localizatórias.
As infecções por cândida também são associadas com cateter e a retirada do cateter vesical resolve a infecção
em 40% dos casos.
• Rh.
3. ITU em grávidas:
• Aproximadamente 4 a 10% das grávidas tem bacteriúria assintomática e 1 a 4% desenvolvem cistite aguda.
Pielonefrite aguda afeta 1 a 2% das grávidas no final do segundo e início do terceiro trimestres. As implicações
de ITU durante a gravidez são: aumento do risco de pielonefrite, parto prematuro e mortalidade fetal.
• O tratamento da bacteriúria assintomática em gestantes evita uma cistite ou pielonefrite a cada 7 tratamentos
e está indicado de rotina. É possível que, em grávidas, a pielonefrite se manifeste apenas com sintomas do
trato urinário baixo.

Pielonefrite

• A pielonefrite leve pode manifestar-se na forma de febre baixa, com ou sem dor lombar ou no ângulo
costovertebral, enquanto a pielonefrite grave pode manifestar-se na forma de febre alta, tremores, náuseas,
vômitos e dor no flanco e/ou lombar. Em geral, os sintomas são de início agudo, e pode não haver sintomas
de cistite.
• A febre constitui a principal característica que distingue a cistite da pielonefrite. A febre da pielonefrite exibe
um padrão em “estaca de cerca” de pico alto, porém sofre resolução dentro de 72 horas de terapia. Verifica-
se o desenvolvimento de bacteremia em 20 a 30% dos casos de pielonefrite.
• Os pacientes com diabetes melito podem apresentar uropatia obstrutiva associada à necrose papilar aguda
quando as papilas descamadas causam obstrução do ureter. A necrose papilar também pode ser evidente
em alguns casos de pielonefrite complicada por obstrução, anemia falciforme, nefropatia por analgésicos ou
combinações dessas condições.
▪ Nos casos raros de necrose papilar bilateral, uma rápida elevação dos níveis séricos de creatinina pode
constituir a primeira indicação da condição.
• A pielonefrite enfisematosa é uma forma particularmente grave da doença, que está associada à produção de
gás nos tecidos renais e perinefréticos e que ocorre quase exclusivamente em pacientes diabéticos.
• A pielonefrite xantogranulomatosa ocorre quando a obstrução urinária crônica (frequentemente por cálculos
coraliformes), juntamente com infecção crônica, leva à destruição supurativa do tecido renal. Ao exame
patológico, o tecido renal residual frequentemente tem uma coloração amarela, com infiltração por
macrófagos repletos de lipídeos.
▪ A pielonefrite também pode ser complicada pela formação de abscesso intraparenquimatoso. Deve-se
suspeitar dessa situação quando o paciente apresenta febre contínua e/ou bacteremia, apesar da terapia
antimicrobiana.

• O termo pielonefrite denota inflamação da pelve renal e do rim. Essa localização geralmente é inferida
clinicamente pela presença de dor ou sensibilidade no flanco. Uma causa infecciosa de pielonefrite é
confirmada por exame de urina que mostra bacteriúria ou piúria (presença de 10 ou mais células brancas por
 milímetro cúbico na amostra de urina), ou ambos, e uma cultura de urina que mostra concentrações
substanciais de um uropatógeno, geralmente E. coli ou outros bacilos gram-negativos.
• A pielonefrite geralmente se manifesta subitamente com sinais e sintomas de inflamação sistêmica (por
exemplo, febre, calafrios e mal-estar) e inflamação da bexiga (por exemplo, frequência urinária, urgência e
disúria). No entanto, falta consenso quanto aos critérios diagnósticos.
▪ Até 20% dos pacientes não apresentam sintomas vesicais e alguns pacientes não apresentam febre. Além
disso, alguns estudos de pielonefrite não exigiram a presença de dor ou sensibilidade no flanco como
critério de inclusão.
▪ As apresentações clínicas variam desde dor leve no flanco com febre baixa ou sem febre até choque
séptico. As taxas de bacteremia variam amplamente entre os estudos (variando de < 10 a > 50%). As taxas
dependem de fatores do hospedeiro e são maiores em pacientes gravemente doentes,
imunocomprometidos, com obstrução do TU e com mais de 65 anos.
• A pielonefrite geralmente ocorre quando as bactérias entéricas entram na bexiga e sobem para os rins.
Raramente organismos como S.aureus ou candida semeiam os rins por via hematogênica. Com os devidos
cuidados, as manifestações clínicas costumam diminuir progressivamente, como demonstrado pela redução
dos sintomas e tendências de queda na curva de febre e contagem de leucócitos, no entanto, a resolução
pode levar até 5 dias.
▪ A piora ou nenhuma melhora em 24 a 48 horas desperta preocupação com possíveis complicações que
podem justificar uma intervenção urgente. Essas complicações incluem obstrução, abscesso renal ou
perinéfrico e pielonefrite enfisematosa.
▪ A lesão renal aguda leve por alterações hemodinâmicas relacionadas à inflamação é comum e se resolve
rapidamente com tratamento. A IRA avançada é rara na ausência de obstrução do trato urinário
coexistente. A pielonefrite recorrente é incomum (taxa de recorrência < 10%) e sugere uma possível
condição predisponente.
▪ Rh.
1. Diagnóstico:
• Em um paciente com dor ou sensibilidade no flanco (com ou sem febre) mais um exame de urina mostrando
piúria, bacteriúria ou ambos (com ou sem sintomas miccionais), a pielonefrite é um diagnóstico presuntivo
apropriado. Outras causas de dor ou sensibilidade no flanco, com ou sem febre, incluem:
→ Colecistite aguda.
→ Apendicite.
→ Urolitíase.
→ Distúrbios musculares paraespinhosos.
→ Trombose da veia renal.
→ Doença inflamatória pélvica.
→ Nos homens: prostatite.
• O principal teste confirmatório é a cultura de urina, que normalmente produz 10 mil ou mais unidades
formadoras de colônia de um uropatógeno por mililitro de urina. Contagens mais baixas podem estar
presentes se o paciente tiver recebido terapia antimicrobiana anterior, tiver acidificação urinária extrema ou
tiver obstrução do TU.
• Hemoculturas positivas podem auxiliar no estabelecimento do diagnóstico em casos ambíguos (por exemplo,
em populações com alta prevalência de bacteriúria assintomática ou em pacientes que receberam terapia
antimicrobiana prévia), mas a presença de bacteremia raramente altera o manejo.
• A imagem inicial para identificar obstrução, abscesso ou infecção necrosante é reservada para pacientes com
sepse ou choque séptico, urolitíase conhecida ou suspeita, pH urinário de 7,0 ou superior ou nova diminuição
da taxa de filtração glomerular para 40 ml por minuto ou menos.
• Rh.
2. Tratamento:
• A avaliação da gravidade da doença, condições médicas coexistentes e estado psicossocial permite a triagem
inicial para uma das 3 opções de disposição. Uma opção é a alta direta para casa (com ou sem bolus de fluido
ou uma dose parenteral de um agente de amplo espectro de ação prolongada).
 ▪ Essa opção é apropriada para pacientes levemente enfermos que apresentam náuseas mínimas, sem
vômitos, condições médicas coexistentes estáveis, uma situação psicossocial confiável e uma opção
antimicrobiana oral empírica adequada.
• Uma segunda opção é o atendimento prolongado no pronto-socorro ou unidade de observação para
reanimação mais extensa e terapia antimicrobiana intravenosa inicial. Essa opção é apropriada para pacientes
que inicialmente não conseguem ou não querem engolir um agente oral, parecem doentes para ir pra casa
ou têm hipovolemia clinicamente significativa.
▪ Esta opção permite o adiamento das decisões de internação hospitalar, aguardando o resultado da
terapia inicial. Evidência abundantes apoiam a adequação de tais estratégias baseadas em alta para
pacientes adequadamente selecionados.
• Em contraste, a internação hospitalar imediata – terceira opção - é garantida para pacientes com doença
grave, condições médicas coexistentes instáveis, uma situação psicossocial não confiável ou nenhuma opção
de terapia oral aceitável.
• Cuidados de suporte: a ressuscitação com fluidos pode reduzir o mal-estar, náuseas e vômitos. Assim, os
pacientes que recebem alta diretamente para casa podem se beneficiar de um bolus inicial de fluidos
intravenosos, os pacientes que são atendidos inicialmente no pronto-socorro necessitam de terapia com
fluidos mais extensa.
▪ E os pacientes que não são internados diretamente no hospital por causa de sepse ou choque séptico
deve receber ressuscitação agressiva com fluidos (por exemplo, 30 ml de cristaloide isotônico por
quilograma de peso corporal em um período de 3 horas) e possivelmente drogas vasopressoras.
▪ Medicamentos para controlar os sintomas, como analgésicos, antitérmicos e antináuseas, devem ser
usados conforme a necessidade do paciente.

PIELONEFRITE AGUDA NÃO COMPLICADA

• Deve ser realizado exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário e urocultura com antibiograma). O
tratamento inicial deve ser empírico oral ou parenteral, com indicação de internação hospitalar de acordo
com o estado geral do paciente. As opções são:
▪ Ciprofloxacino: 400 mg IV ou 500 mg VO de 12/12h.
▪ Ceftriaxone: 1 a 2 g IM/IV, uma vez ao dia.
▪ Aminoglicosídeo via intramuscular ou endovenosa em dose única: amicacina 15 mg/kg ou gentamicina
5 mg/kg.
• A duração total do tratamento será de 7 a 14 dias, podendo haver a passagem da via parenteral para a oral
conforme haja melhora do quadro geral e alta hospitalar. Estudos recentes sugerem não haver benefício
adicional com tratamento por mais de 7 dias.
• Em pacientes com náuseas e vômitos, recomenda-se realizar hidratação endovenosa 30 mL/kg com
soluções isotônicas e antieméticos. Estudos indicam que a hidratação nesses pacientes diminui os sintomas
e náuseas.
• Se não houver melhora importante do quadro clínico em 24 a 48 horas de tratamento ou houver
persistência de febre por mais de 5 dias após o início da antibioticoterapia, deve-se considerar avaliação
com imagem para verificar se há complicações ou abscessos.

PIELONEFRITE AGUDA COM ABSCESSO OU NEFROLITÍASE

• Pacientes com abscessos devem ter terapia antimicrobiana por 14 a 28 dias e deve-se considerar a
drenagem do abscesso. A nefrectomia parcial ou total é usualmente indicada na pielonefrite enfisematosa.
• Pacientes com urolitíase obstrutiva e sinais de sepse têm indicação de desobstrução cirúrgica das vias
urinárias de emergência. Deve-se lembrar que nesses pacientes pode ser difícil o diagnóstico de ITU com
a urocultura de jato médio sendo pouco visível devido à obstrução ao fluxo urinário no rim afetado.
• A indicação de hospitalização é em geral dependente do julgamento clínico, mas a maioria dos pacientes
pode ser tratada ambulatorialmente, com ou sem dose inicial de antibioticoterapira endovenosa intra-
hospitalar.

TERAPIA ANTIMICROBIANA INICIAL

 • A terapia antimicrobiana eficaz deve ser iniciada imediatamente. A eficácia depende da administração de
uma droga em concentrações adequadas ao local da infecção (tecido renal, sangue ou ambos - não apenas
a urina). A droga deve ser possivelmente ativa contra o organismo infectante, eficácia clínica para
pielonefrite.
• A nitrofurantoína e a fosfomicina oral atingem concentrações adequadas apenas na urina e, portanto,
devem ser evitadas. E contraste, as fluoroquinolonas e trimetoprima-sulfametoxazol, se ativos contra o
patógeno, são altamente eficazes. Esses agentes atingem altas concentrações na urina e no tecido renal,
têm um perfil de efeitos colaterais aceitável e tem um desempenho excelente em ensaios clínicos.
• A resistência antimicrobiana é um problema crescente, a prevalência de resistência ao trimetoprima-
sulfametoxazol e fluoroquinolonas entre isolados de E.coli excede 10% na maioria das pesquisas. As
diretrizes de 2011 sobre pielonefrite da IDSA recomendam a terapia empírica com fluoroquinolona se a
prevalência de resistência entre os uropatógenos locais for inferior a 10%.
• Pacientes que recebem alta imediatamente para casa com instruções para tomar um agente oral empírico
devem receber uma dose suplementar inicial de um agente parenteral de ação prolongada e de amplo
espectro (ceftriaxona, gentamicina, amicacina ou ertapenem).

Monitoramento da eficácia da terapia

• Os pacientes que receberam alta com instruções para tomar um agente oral antes que os resultados dos
testes de suscetibilidade sejam desenvolvidos exigem acompanhamento próximo para confirmar que sua
condição melhorou.
• Quando os resultados estiverem disponíveis, a resistência ao agente oral selecionado deve levar à
substituição de um agente vivo. Quando uma opção oral adequada não estiver disponível, a terapia
intravenosa ambulatorial ou a internação hospitalar são apropriadas.
• A piora clínica ou a falta de qualquer melhora após 1 a 2 dias de antibioticoterapia exige a repetição da
urocultura e da imagem para identificar se uma obstrução ou outra complicação anatômica é o motivo da
falta de melhora clínica.
• Para pacientes que são atendidos ambulatorialmente, a falta de melhora ao longo desse tempo também
justifica a administração (ou readministração) de um agente de amplo espectro, incluindo possivelmente
terapia intravenosa a ser administrada em casa.

3. Indicação de internação, terapia intensiva e seguimento:

• Pacientes com ITU não complicada, incluindo pielonefrite, não necessitam de internação hospitalar. Sugere-
se que os pacientes com pielonefrite recebam a primeira dose de antibiótico por via endovenosa no
departamento de emergência. Pacientes com quadro séptico, incapazes de tomada de medicação por
questões clínicas ou sociais e pacientes com pielonefrite obstrutiva devem ser internados.
• Pacientes com choque séptico devem ser internados em UTI. Pacientes com ITU de repetição devem ser
seguidos ambulatorialmente e modalidades de terapia preventiva, como antibioticoterapia profilática,
podem ser consideradas.
NEFROLITÍASE

• A prevalência de cálculos renais tem aumentado em adultos norte-americanos nas últimas décadas e
evidências do National Health and Nutrition Examination Survey sugerem que a prevalência dobrou entre
1994 e 2010. Embora cálculos renais assintomáticos possam ser encontrados em quase 10% dos pacientes,
são aqueles com dor refratária ou alta carga de cálculos que são tratados cirurgicamente.
• Além disso, preocupações com infecções concomitantes do trato urinário devem desencadear uma
intervenção urológica emergente para prevenir bacteremia ou sepse. Cálculos obstrutivos bilaterais ou um
cálculo obstrutivo em um rim solitário também são uma indicação de intervenção para evitar a IRA causada
por obstrução total.

Apresentação clínica

• A maioria dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro ou ambulatório com cálculos renais se queixa
de cólica no flanco ou dor abdominal no lado do cálculo, dor que irradia para a virilha e especificamente para
o escroto em homens ou lábios em mulheres, náuseas e vômitos. Em termos de sintomas urinários, os
pacientes podem apresentar frequência, disúria e hematúria macroscópica.
• Uma história de hiperparatireoidismo, acidose tubular renal tipo 1, doença inflamatória intestinal, sarcoidose,
cistinúria, gota, síndrome metabólica, diabetes e infecções recorrentes do trato urinário está associada à
formação de cálculos.
• Em um paciente com cálculo renal infectado, é comum a apresentação de sintomas sistêmicos, como febre e
calafrios, além dos já mencionados. Cuidado com pacientes imunocomprometidos que podem não
apresentar uma reação imunológica suficiente para que esses sintomas estejam presentes.
▪ Nesses casos, mais comumente em pacientes diabéticos ou em quimioterapia, a colocação de stent de
emergência pode ser indicada na ausência de sintomas sistêmicos.

Diagnóstico

• O teste diagnóstico mais útil quando há suspeita de cálculo é a tomografia computadorizada, que permite
determinar a localização, o tamanho e a quantidade de cálculos, bem como o grau de hidronefrose (dilatação
do rim). Embora o USG tenha se tornado modalidade mais amplamente utilizada na avaliação inicial de
 cálculos, e a TC continua sendo o padrão-ouro porque visualiza quase todos os tipos de cálculos e tem
sensibilidade superior a 95%.
• Normalmente, um paciente com cálculo renal infectado terá leucocitose, um exame de urina positivo com
nitritos, esterase leucocitária, bactérias ou glóbulos brancos e, finalmente, uma cultura de urina positiva.
Cálculos obstrutivos bilaterais ou um cálculo obstrutivo em um rim solitário serão visualizados em qualquer
lugar entre a junção ureteropélvica e a junção ureterovesical.
• A hidronefrose estará presente proximal ao cálculo ou cálculos, e a obstrução pode levar a uma lesão renal
aguda (LRA). Deve-se notar que esses pacientes podem ter uma IRA leve devido à cólica renal causando
náuseas, vômitos e diminuição da ingestão de líquidos ou apetite.
• Cálculos infectados, cálculos renais obstrutivos bilaterais ou um cálculo obstrutivo em um rim solitário
justificam tratamento emergencial e consulta de urologia. No caso de um cálculo infectado, antibióticos de
amplo espectro também devem ser iniciados imediatamente.

Tratamento

• O tratamento urológico emergente dessas condições consiste na colocação de um stent ureteral, que desvia
a urina ao redor do cálculo que obstrui o rim. O tratamento definitivo do cálculo pode ocorrer por
ureteroscopia com litotripsia a laser e extração do cálculo, uma vez que o paciente esteja estabilizado e
recuperado.
▪ Para a dor intratável que não é manejável com medicamentos orais, a colocação de stent também é
indicada porque irá mitigar a dor.

LESÃO RENAL AGUDA NA SEPSE

• A lesão renal aguda séptica (LRA) é uma síndrome de comprometimento agudo da função e lesão de órgãos
associada a resultados adversos a longo prazo, dependendo da extensão da lesão aguda sobreposta à reserva
orgânica subjacente.
▪ Implícito nesse conceito é que a disfunção deve ser reversível e o resgate é possível, mas que a duração
da lesão e a reserva renal subjacente podem limitar a restauração renal.
• Assim, a LRA séptica é um diagnóstico clínico baseado em definições específicas, dependentes do contexto e
imperfeitas com azotemia (alteração bioquímica caracterizada laboratorialmente pela elevação sanguínea de
compostos nitrogenados não proteicos) e oligúria ainda seus principais critérios diagnósticos.

Definição e diagnóstico de LRA séptica

• Os critérios RIFLE (risk injury failure loss end-stage renal disease – risco de lesão, falha e perda na doença
renal terminal) foram propostos pela Acute Dialysis Quality Initiative. Mais recentemente, o grupo Kidney
Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) produziu uma versão unificada de todos os critérios-chave.
• Logicamente, LRA séptica (ou LRA associada à sepse ou LRA na sepse) deve descrever uma síndrome
caracterizada pela presença simultânea dos critérios Sepse-3 e KDIGO. No entanto, o julgamento clínico ainda
é necessário, e uma estrutura mais moderna para diagnóstico clínico rápido está evoluindo, baseada em
novos biomarcadores de lesão renal.
▪ Assim, futuras definições de LRA poderão em breve incluir tais biomarcadores.
• Independentemente da definição, o conhecimento da função renal basal permanece importante e é
necessário para aplicar os critérios diagnósticos KDIGO. Infelizmente, uma creatinina basal pode não estar
disponível, e um paciente com suspeita de LRA séptica e função basal desconhecida pode ter sepse com
doença renal crônica, LRA séptica ou ambos.
• Rh.
1. Novos biomarcadores:
• Ao longo da última década, vários biomarcadores foram avaliados por sua capacidade de detectar “estresse”
e/ou “dano” renal e prever o desenvolvimento de LRA. O forte interesse em biomarcadores está relacionado
 ao desejo de obter diagnóstico precoce, a fim de fornecer prevenção e terapia precoce quando pode ser mais
eficaz.
• Os biomarcadores podem fornecer informações adicionais sobre a fisiopatologia da IRA e são
complementares aos testes funcionais. Esses biomarcadores também podem detectar estresse ou dano renal
antes que a alteração funcional seja evidente (LRA pré-clínica) ou mesmo na ausência de alteração funcional
(LRA subclínica).
▪ Em outros casos, níveis baixos de biomarcadores podem ajudar a diagnosticar a oligúria fisiológica em
contraste com a oligúria patológica.
• A lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos (NGAL) tem sido o biomarcador renal mais extensivamente
investigado. A NGAL é regulada positivamente no tecido renal exposto ao estresse nefrotóxico ou
inflamatório, mas também é liberada por neutrófilos ativados com formas específicas da molécula liberada
do rim (monomérica) e neutrófilos (dimérica).
• Outras moléculas têm sido estudadas como biomarcadores de LRA. Entre estes, a molécula de lesão renal
(KIM-1) parece ter um desempenho semelhante à NGAL, mas não foi estudada em uma grande coorte de
pacientes sépticos na UTI.
• Descobriu-se recentemente que duas proteínas reguladoras principais envolvidas no início da parada do
ciclo celular desempenham um papel na LRA: o inibidor tecidual de metaloproteinases-2 (TIMP-2) e a proteína
de ligação ao fator de crescimento semelhante à insulina-7 (IGFBP-7).
▪ Esses últimos marcadores foram significativamente superiores a todos os biomarcadores descritos
anteriormente. Além disso, as células tubulares podem sofrer parada do ciclo celular (como demonstrado
pelos biomarcadores de parada do ciclo celular na urina) para diminuir o consumo de energia e se
proteger.
▪ Esse fenômeno pode então resultar na ativação do mecanismo de feedback túbulo-glomerular, o que
contribuiria para uma diminuição da taxa de filtração glomerular visando atenuar a ultrafiltração.

2. Teorias fisiopatológicas:
• A compreensão da patogênese da LRA séptica é limitada, mas agora está claro que a LRA séptica é
profundamente diferente da LRA isquêmica tanto no cenário experimental quanto na clínica. É
marcadamente afetada pela nossa incapacidade de monitorar o fluxo sanguíneo renal (FSR), fluxo
microvascular, perfusão e oxigenação cortical e medular e bem-estar tubular.
• Nos primeiros estudos experimentais de LRA séptica, foi relatado que o FRS global diminui após a
administração de endotoxina. Os experimentos baseados em endotoxinas, que foram associados a uma
circulação sistêmica hipodinâmica, levaram à visão de que a LRA séptica deve ser devido à vasoconstrição
renal e isquemia.

Prevenção
• Há uma forte justificativa para prevenir a ocorrência de LRA. A primeira prioridade para a prevenção é a
identificação de pacientes com risco aumentado. Essas informações são cruciais para o desenvolvimento de
um plano de prevenção e tratamento.
▪ Evidências recentes se concentraram na previsão de risco clínico, novos biomarcadores de danos renais,
alertas eletrônicos automatizados incorporados em registros eletrônicos de saúde e o conceito de índice
de angina renal (RAI).
▪ Além disso, ferramentas adaptativas de identificação de risco podem ser desenvolvidas para pacientes
adultos criticamente doentes, integrando suscetibilidades conhecidas (idade, DM, insuficiência cardíaca,
DRC, doença hepática) e outros potencialmente modificáveis (débito urinário, saldo).
▪ Rh.
1. Antibióticos de controle de origem:
• A terapia antimicrobiana precoce e apropriada, juntamente com o controle da fonte séptica, tem sido
associada a menor risco de LRA. Para cada hora de atraso na terapia antimicrobiana apropriada, o risco de
LRA aumentou em aproximadamente 40%. Além disso, a terapia antimicrobiana precoce foi associada a
maior probabilidade de recuperação renal em 24 horas.
• Rh.
2. Suporte adicional:
• Pacientes com injúria renal induzida pela sepse, o início da terapia de substituição renal (TRS) deve ser
discutido com o nefrologista:
▪ Payen (2009) randomizaram 76 pacientes sépticos e demonstraram que diálise ultraprecoce (primeiras
24h da admissão) vs. manejo conservador não apresentou benefício e foi associada a aumento do escore
SOFA.
▪ Graudy (2016) randomizaram 620 pacientes, sendo 80% sépticos, para diálise precoce (em até 6h após
IRA) vs. diálise tardia (indicada se apenas um dos seguintes: K > 6 mmol/L ou K > 5,5 mmol/L após medidas
clínicas, pH < 7,15 em contexto de acidose metabólica, BUN > 112 mg/dL, edema agudo de pulmão ou
anúria > 72h).