-Mulheres: menopausa = ↓ estradiol = alterações da mucosa

vaginal e ↓ Lactobacilus acidophilus (lactobacilos) = ↑

colonização Gram
-Homens: a presença de prostatismo torna o homem mais
susceptível a ITU
-A infecção do trato urinário (ITU) é definida como a presença
de um microrganismo patogênico na uretra e, em outras partes
da via urinária, como ureteres, bexiga, rim ou próstata
- Existem diferentes formas de classificação da ITU, descritas a
-A infecção pode ocorrer tanto em indivíduos hospitalizados,
seguir:
quanto nos que estão na comunidade, representando
importante causa de internação hospitalar ◙ classificação anatômica: tem caráter prático, pois define
situações com diferentes prognósticos e manejos clínicos:
– O crescimento de > 105 colônias/mL de urina coletada indica
infecção baixa – invasão superficial de mucosas: cistite, uretrite;
- Em certas causas, a ausência de Bacteriúria não afasta seu alta – invasão tecidual (parênquima) ou abscesso renal ou
diagnóstico. Em causas de punção suprapúbica e perirrenal: pielonefrite, abscesso perirrenal;
cateterização da bexiga, a presença de 102 a 104 colônias/mL ◙ classificação por sintomas:
já indica infecção
assintomática: pode ser definida como a presença de 105 ou
mais unidades formadoras de colônias (UFC) por mL, da mesma
- Os fatores de risco mais comuns para ITU são intercurso sexual bactéria, em duas amostras consecutivas de urina.
recente, uso de espermicidas com ou sem diafragma, ter mãe Com a idade, aumentam a prevalência e a incidência de
com história de infecções urinárias e início precoce (antes dos bacteriúria assintomática. O déficit de estrogênio, na
15 anos) de infecções urinárias. pósmenopausa, e a menor colonização vaginal por
- Padrões de micção em relação ao coito, frequência de lactobacilos favorecem a colonização vaginal por bactérias
micção, uso de duchas e padrões de limpeza anal e genital patogênicas;
não são fatores de risco comprovados. sintomática: quando ocorre algum tipo de sintoma decorrente
- Após a menopausa, fatores mecânicos que interferem no do processo infeccioso. Os sintomas variam de acordo com o
esvaziamento vesical e deficiência de estrogênio, na mulher, tipo e o local da infecção. Por exemplo, na cistite aguda
são fatores importantes. simples, os principais sintomas são disúria, polaciúria, dor
suprapúbica baixa e urgência urinária;
- O maior problema na mulher com infecção recorrente é a
colonização vaginal com uropatógenos. Mulheres com ITU ◙ classificação por presença de alterações estruturais ou
recorrente têm, em geral, maior propensão à adesão de funcionais do trato urinário:
uropatógenos às células uroepiteliais. não complicada (trato urinário normal): é definida como a
presença de bacteriúria sintomática na ausência de
anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário e de
- As ITU estão entre as doenças infecciosas mais comuns na
condições como imunossupressão;
prática clínica, principalmente em crianças, adultos jovens e
mulheres sexualmente ativas, podendo atingir, entretanto, complicada: ocorre em indivíduos com anormalidade
qualquer faixa etária ou grupo populacional. funcional ou estrutural do trato urinário, como obstrução
(tumores, hipertrofia prostática, urolitíase), instrumentação
- São menos frequentes apenas que as infecções do trato
(cateteres vesicais ou ureterais, cistoscopia, nefrostomia,
respiratório. Entre as mulheres, 10-20% apresentarão, durante a
derivações urinárias, cirurgias urológicas, etc.) e anormalidades
vida, pelo menos 1 episódio de ITU.
funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral), entre
- Mulheres jovens com bacteriúria assintomática apresentam outras (imunossupressão, insuficiência renal).
risco de até 50% de desenvolverem infecção sintomática
- Essas situações se caracterizam por envolvimento de grande
quando iniciam a atividade sexual ou durante a gravidez.
variedade de microrganismos e maior resistência destes aos
Portanto, a presença de bacteriúria na infância define a
antimicrobianos;
população de risco em relação ao desenvolvimento de ITU na
fase adulta. → anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário e
de condições como imunossupressão;
- Na fase adulta até os 65 anos, a incidência de ITU em homens
é extremamente baixa (< 0,1%), de modo que os casos -complicada: ocorre em indivíduos com anormalidade
habitualmente se associam com anormalidades anatômicas, funcional ou estrutural do trato urinário, como obstrução
doença ou infecção da próstata, bem como com (tumores, hipertrofia prostática, urolitíase), instrumentação
instrumentação das vias urinárias. (cateteres vesicais ou ureterais, cistoscopia, nefrostomia,
derivações urinárias, cirurgias urológicas, etc.) e anormalidades
- A prevalência de ITU é um pouco maior (1,5%) em homens
funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesicoureteral), entre
jovens atendidos em serviços de DST. Idosos (idade > 65 anos)
outras (imunossupressão, insuficiência renal).
apresentam prevalência de ITU com menores diferenças entre
os sexos. - Essas situações se caracterizam por envolvimento de grande
variedade de microrganismos e maior resistência destes aos
- Os fatores responsáveis pela incidência elevada de ITU nos
antimicrobianos;
idosos incluem:
→ Fatores complicadores de infecção do trato urinário:
■ doença de base associada;
• Distúrbios do fluxo urinário
■ doenças ou condições que dificultam o esvaziamento normal
da bexiga (p. ex., cistocele e hipertrofia prostática); • Anatômicos
■ instrumentação das vias urinárias; • Neurogênicos
■ manejo da incontinência urinária com sondagem vesical; • Doenças associadas
■ diminuição da atividade bactericida da secreção prostática; • Rins policísticos
■ diminuição do glicogênio e aumento do pH vaginal. • Diabetes melito
• Prostatite
• Anemia falciforme – A escolha deve ser realizada com base no perfil de resistência
• Imunossupressão (incluindo pacientes transplantados) local, nos custos, nos efeitos colaterais, na preferência do
paciente e em outros fatores, conforme referido a seguir.
• Outros
– Em mulheres, sugere-se tratar cistite por 3 dias, sem solicitação
• Abuso de analgésicos de cultura, uma vez que o tratamento com essa duração possui
• Gravidez efetividade semelhante ao tratamento por 7 dias, reduzindo a
incidência de eventos adversos.
• Cateterização urinária
– Além disso, essa conduta diminui os custos em até 35%. Como
* classificação por recorrência da infecção:
na maioria das vezes essa condição é causada por E. coli, que
- reinfecção: quando uma infecção sintomática ocorre após a é suscetível a um grande número de antibióticos usados por via
resolução clínica de um episódio anterior. É definida como a oral (VO), são várias as opções de antimicrobianos.
erradicação da bacteriúria com tratamento adequado,
– É importante observar que a resistência às fluoroquinolonas
seguida, após intervalo de tempo variável, por nova infecção
está crescendo rapidamente no mundo e também no Brasil,
com patógeno de cepa diferente. É muito mais frequente do
assim, a prescrição desses fármacos deve ser mais criteriosa,
que a recidiva.
considerando o contexto local.
- Em geral, a reinfecção é relevante quando ocorrem 3 ou mais
– O uso de sulfametoxazol + trimetoprima só é recomendado se
episódios por ano.
a resistência local não for maior que 20% ou se o patógeno for
- Vale salientar que cada indivíduo parece ter um modelo de suscetível.
recorrência particular, apresentando episódios esporádicos ou
– Outro aspecto que deve ser considerado é a ocorrência de
únicos, com ou sem relação com o intercurso sexual;
efeitos colaterais. Além dos efeitos alérgicos e tóxicos
- recidiva: é definida como a recorrência da infecção com o específicos dos fármacos, uma complicação pouco valorizada
mesmo germe anterior em um período de 2 semanas após o é a infecção fúngica, sobretudo a candidose vaginal,
tratamento. Significa falha em erradicar a infecção. aumentada com o uso de antibióticos.
- Em geral, a causa é a curta duração do tratamento, estando – O tratamento antimicrobiano por um período de 3 dias em
indicada realização de urocultura com teste de sensibilidade e geral é suficiente em pacientes com cistite .
uso de antimicrobiano adequado por mais 7 dias.
– Tratamentos por período inferior, como dose única, não
- Particularmente nos tratamentos de terapia com dose única, devem ser utilizados devido à alta taxa de recorrência e ao
a persistência da bactéria colonizando a vagina ou região aumento de resistência bacteriana.
periuretral favorece uma rápida recorrência da infecção pelo
– O esquema terapêutico de 3 dias traz um ótimo balanço entre
mesmo microrganismo
eficácia e incidência de efeitos colaterais, comparado com o
tratamento em dose única ou por 7 a 10 dias.
Cistite – Na mulher, a falha em erradicar a infecção e especialmente
– A cistite não complicada aguda permanece como uma das a persistência da colonização vaginal ou periuretral estão
causas mais comuns de prescrição de antimicrobianos. associadas à alta taxa de recorrência.
– Apesar de diretrizes orientando a melhor seleção do – A nitrofurantoína, na dose de 100 mg, de 6/6 horas, é uma
antimicrobiano e duração dos tratamentos, estudos escolha apropriada, por ter mínima indução de resistência e
demonstram grande variação na prescrição desses apresentar poucos efeitos colaterais, exceto para pacientes
medicamentos. com taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min.
– A Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicou – Recomenda-se seu uso por 5 a 7 dias, sendo efetiva em cerca
atualização das orientações para tratamento antimicrobiano de 90 a 95% dos casos.
de mulheres com cistite e pielonefrite. – No Brasil, apenas a apresentação em macrocristais está
– A escolha inicial do antimicrobiano e a duração do disponível, e os laboratórios recomendam a posologia de 4
tratamento da ITU são muito variáveis e dependem de vários ×/dia. Outra opção em locais onde há alta resistência a
fatores, como custo, disponibilidade do medicamento, sulfametoxazol + trimetoprima é o uso de fosfomicina
farmacocinética, padrão de resistência, condição clínica e trometamol (3 g, em dose única), o único antibiótico
imunidade do hospedeiro. recomendado em dose única para o tratamento de cistite.
– Medicamentos com excreção urinária, ou com excreção de – Sua escolha é apropriada devido à mínima resistência desse
seus metabólitos ativos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, antibiótico e aos poucos efeitos colaterais, sendo sua
aminoglicosídeos, sulfas, nitrofurantoína), são a primeira efetividade semelhante à dos demais regimes terapêuticos .
escolha, devido às altas concentrações no trato urinário e na – Fluoroquinolonas e cefalosporinas são alternativas de
secreção vaginal. tratamento da ITU.
– É relatado que pelo menos um terço dos pacientes com – As fluoroquinolonas mais utilizadas são norfloxacino e
bacteriúria com baixa contagem de bactérias apresenta ciprofloxacino.
infecção vesical, estando, portanto, indicado o uso de
Bacteriúria assintomática
antimicrobianos.
– Bacteriúria assintomática é a presença de bactérias com pelo
– Apesar de muitas mulheres adultas com sintomas não
menos 105 UFC em cultura (urocultura positiva), com ou sem
apresentarem, de fato, ITU, elas se beneficiam com o
piúria, na ausência de sinais ou sintomas de ITU.
tratamento na presença de clínica sugestiva e piúria.
– São necessárias informações clínicas adicionais para decidir
– Todos os pacientes sintomáticos devem receber tratamento
sobre quem deve ser tratado e quem deve ser apenas
com antimicrobianos, não sendo recomendável apenas
monitorado.
tratamento sintomático ou caseiro com simples observação
– Em geral, há pouca evidência de que o tratamento de rotina
– Diversos antimicrobianos são efetivos no tratamento de cistite,
da bacteriúria assintomática seja necessário, exceto em
sendo sulfametoxazol + trimetoprima, betalactâmicos e
gestantes e em indivíduos com necessidade de cirurgia ou
fluoroquinolonas os mais utilizados, não havendo, em geral,
instrumentação do trato urinário.
diferença na efetividade entre eles.
– A IDSA definiu, em 2006, e atualizou, em 2019, diretrizes para o – Ciprofloxacino parece ser mais efetivo que sulfametoxazol +
manejo da bacteriúria assintomática. trimetoprima no tratamento da pielonefrite não complicada.
– De acordo com essas diretrizes, somente deve ser feito – A ampicilina, que era utilizada no tratamento da pielonefrite
rastreamento e tratamento da bacteriúria em duas situações: na década de 1970, deixou de ser uma alternativa terapêutica
gestantes, que devem ser tratadas por 7 dias e submetidas a devido ao aumento significativo da resistência e à alta taxa de
rastreamento periódico até o final da gestação; recorrência.
instrumentação do trato urinário, cirúrgica ou endoscópica, – Amoxicilina, ampicilina + sulbactam ou amoxicilina +
devendo-se iniciar o antibiótico no pré-operatório. clavulanato são opções quando o germe é gram-positivo.
– Em gestantes, por sua vez, o benefício do tratamento está – Betalactâmicos VO são menos efetivos para tratamento de
bem documentado. O tratamento da bacteriúriapielonefrite aguda, portanto, se forem utilizados, assim como se
assintomática na gestação diminui a incidência de pielonefrite
for utilizada a associação sulfametoxazol + trimetoprima sem
(RRR = 76%; NNT = 6- 9). conhecer a sensibilidade do patógeno, é necessário o uso
– Além disso, reduz a incidência de restrição de crescimento concomitante de ceftriaxona ou um aminoglicosídeo
intrauterino (RRR = 64%; NNT = 13-102) e de partos pré-termo intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) em dose única.
(RRR = 66%; NNT = 7-49). – Nitrofurantoína e fosfomicina não devem ser utilizadas para
– Não está indicado rastreamento ou tratamento da bacteriúria tratar pielonefrite.
assintomática em indivíduos diabéticos, 30 idosos # O tratamento inicial do paciente com pielonefrite aguda
institucionalizados, com cateter vesical ou lesão raquimedular. associada à bacteriemia e ao comprometimento do estado
– Para tratamento e profilaxia em gestantes. geral deve ser feito em nível hospitalar, por via IV.
Infecção urinária complicada – Esse tipo de tratamento é efetivo na grande maioria dos casos
– Na ausência de doença grave, é preferível aguardar o de infecção adquirida na comunidade ou mesmo nas de
resultado da urocultura e dos testes de sensibilidade. origem hospitalar.

– Em pacientes com sintomas leves ou moderados, a terapia VO – Possíveis complicações da pielonefrite aguda são abscessos
é adequada e o tratamento empírico pode ser iniciado com renais ou perirrenais.
quinolonas. – Um quadro clínico insidioso, com febre, anorexia, dor lombar,
– Em pacientes com quadro mais grave, está indicada perda de peso e sudorese noturna, pode ocorrer tanto em
hospitalização, com instituição de terapia parenteral inicial abscessos primários (por disseminação hematogênica) como
com aminoglicosídeo, quinolona, betalactâmico com inibidor nos secundários à pielonefrite aguda, à obstrução urinária, aos
da betalactamase ou cefalosporina de espectro estendido. cálculos, aos cistos ou à infecção de vísceras adjacentes.

– A grande resistência dos patógenos urinários à ampicilina, à – Alguns pacientes têm uma apresentação mais dramática,
amoxicilina, às sulfonamidas e às cefalosporinas de primeira com febre alta, dor lombar e evidência de bacteriemia.
geração faz desses medicamentos opções pouco atrativas – Nas situações de maior gravidade, deve-se pensar em
para o tratamento de infecções urinárias complicadas. abscesso, obstrução urinária (com pionefrose) ou necrose
– As fluoroquinolonas são especialmente úteis no manejo de papilar aguda (sobretudo em diabéticos). O diagnóstico (por
infecções complicadas em pacientes ambulatoriais, por terem US, TC ou cintilografia com gálio) deve ser feito rapidamente, e
amplo espectro, alta potência e baixa prevalência de o tratamento cirúrgico é, em geral, indicado.
resistência. Infecção urinária associada a cateter
– Alguns desses fármacos são disponíveis por via parenteral e – A cateterização prolongada leva à bacteriúria assintomática
VO. Isso pode favorecer a opção por esses antibióticos, pois o em mais de 90% dos pacientes, não sendo recomendado o seu
uso parenteral pode ser seguido pelo uso VO do mesmo tratamento, já que é pouco efetivo e há grande probabilidade
medicamento. de selecionar germes resistentes.
– Além disso, têm alta biodisponibilidade VO, grande – A prevenção é a conduta mais importante e inclui inserção
penetração tecidual e, no caso de algumas quinolonas mais do cateter de forma estéril, troca periódica do cateter para
novas (moxifloxacino), meia-vida longa. evitar formação de biofilme, remoção do cateter o mais rápido
Pielonefrite possível e uso de sistema fechado, entre outras medidas.

– O medicamento ideal para tratamento da pielonefrite deve – Os antimicrobianos devem ser usados quando houver
ser bactericida e ter amplo espectro de ação e características sintomas ou evidência de bacteriemia.
farmacocinéticas que permitam uma alta concentração do ITU em homens
fármaco no parênquima renal e na via urinária. – A ITU em homens ocorre mais frequentemente após os 40 anos
– O padrão de resistência na comunidade também é um fator de idade e, muitas vezes, está associada à obstrução
importante na escolha do tratamento. prostática do trato urinário.
– A escolha deve ser realizada com base no perfil de resistência – A contaminação da amostra urinária ocorre com muito
local, nos custos, nos efeitos colaterais e na preferência do menos frequência do que em mulheres, tanto que uma única
paciente. contagem ≥ 105 UFC/mL de urina já é suficiente para fazer o
– O tratamento ambulatorial de primeira linha para pielonefrite diagnóstico de bacteriúria em homens.
aguda não complicada em pacientes sem doença sistêmica – No caso de urina coletada por cateter, o diagnóstico se dá a
grave são as fluoroquinolonas, como ciprofloxacino por 7 dias partir de 1.000 UFC/mL, assim como nas mulheres.
e levofloxacino por 5 dias em caso de resistência local < 10% – Como as infecções urinárias em homens são, por definição,
exceto em mulheres grávidas e crianças. infecções complicadas, a avaliação do trato urinário é
– Em caso de resistência à fluoroquinolona > 10%, deve-se necessária.
associar dose única inicial de ceftriaxona 1 g ou de um – A avaliação inicial é feita com US de aparelho urinário.
aminoglicosídeo.
– A avaliação urológica deve ser feita em pacientes com
– A associação sulfametoxazol + trimetoprima por 14 dias pode alterações no exame de imagem, em particular naqueles com
ser utilizada se o patógeno for suscetível. idade > 50 anos.
– A avaliação é especialmente importante quando estão
presentes febre e/ou hematúria, bem como nas infecções
recorrentes com intervalos curtos e envolvendo a mesma cepa
bacteriana.
– A prostatite bacteriana é a causa mais comum de ITU
complicada aguda ou recorrente crônica.
– Pacientes com prostatite aguda em geral apresentam
sintomas clínicos típicos e podem desenvolver retenção
urinária, que requer, frequentemente, sondagem vesical (para
mais detalhes sobre prostatite, incluindo tratamento.
– Os uropatógenos predominantes são E. coli e outras
enterobactérias.
– Em homens idosos, são prevalentes Proteus, Klebsiella, Serratia,
Pseudomonas e Enterococcus.
– Há poucos estudos avaliando o tratamento em homens com
infecção urinária; contudo, é recomendado o tratamento por
7 a 10 dias para cistite e 10 a 14 dias para pielonefrite, devido à
possibilidade de prostatite associada.
– Podem ser utilizados sulfametoxazol + trimetoprima ou
fluoroquinolonas.
– A nitrofurantoína deve ser evitada em homens, em caso de
suspeita de prostatite associada.
– A eficácia da fosfomicina para tratamento de ITU em homens
não foi estudada.
– A infecção urinária simples em homens é tratada com os
antibióticos comumente usados nas mulheres, porém por pelo
menos 7 dias.
– Infecção urinária recorrente não complicada em mulheres O
manejo da ITU recorrente compreende o tratamento do
episódio isolado e a profilaxia da recorrência.
– Deve-se realizar urocultura com teste em cada episódio
sintomático de cistite antes de iniciar o tratamento; porém,
testes de rastreamento em mulheres assintomáticas não são
recomendados.
– O episódio isolado deve ser tratado com fármacos de
primeira linha.
– Mulheres com história de boa adesão podem iniciar terapia
por si mesmas após coleta da cultura.
-Anemia (23%) -Disfunção renal – IRA (2%)
– Não se recomenda coletar urocultura de controle, a não ser
-Obstrução urinária -Bateremia (17%)
que os sintomas persistam por mais de 7 dias, quando a cultura
poderá guiar novo tratamento, ou antes de iniciar profilaxia. -Sepse (20%)
-Abescesso intrarrenal
-Insuficiência respiratória (7%)
-Trabalho de parto prematuro (↑ PGE2)
-Abscesso perinefrético

– Entre as enterobactérias da flora intestinal normal, Escherichia

coli está presente em 75 a 90% das ITUs.
– Essa bactéria coloniza o cólon, a região perianal e, nas
mulheres, o introito vaginal e a região periuretral.
– O microrganismo pode ascender através da uretra e da
bexiga, atingindo o parênquima renal.
– Escherichia coli apresenta propriedades uropatogênicas
específicas, responsáveis pela invasão do trato urinário de
pessoas hígidas.
– O segundo patógeno mais comum é Staphylococcus
saprophyticus, encontrado em 5 a 10% das mulheres jovens
sexualmente ativas.
– Outros microrganismos menos comuns são Proteus mirabilis,
Klebsiella, Enterobacter e Serratia, e os gram-positivos
Enterococcus, Staphylococcus aureus e Streptococcus.
– As cepas não patogênicas, por sua vez, também podem – Os patógenos entram na bexiga pela uretra por via
causar ITU, em particular nos indivíduos com anormalidades do ascendente, com uma fase de colonização periuretral.
trato urinário ou quando os mecanismos de defesa estão – A colonização é caracterizada pela substituição da flora local
comprometidos. por E. coli e outros agentes.
– Isso é mais comum em crianças, idosos, gestantes, diabéticos – Os mecanismos de aderência facilitam a permanência da
e indivíduos imunocomprometidos. bactéria no uroepitélio.
– As uretrites associadas a infecções sexualmente transmissíveis – Estudos em animais têm demonstrado a internalização de E.
(ISTs) são mais comumente causadas por Neisseria coli nessas células, constituindo um reservatório bacteriano
gonorrhoeae (20%) ou agentes não gonocócicos (80%), para a recorrência da infecção.
incluindo Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium e
Ureaplasma urealyticum. – A ascensão da bactéria por via ascendente – bexiga ao
ureter e ureter ao rim – causa a pielonefrite, condição em que
– Existem inúmeros fatores de risco associados ao ocorre exuberante reação inflamatória do hospedeiro com
desenvolvimento de ITU, que podem ser dependentes da infiltração de polimorfonucleares e mononucleares no
bactéria, do tipo de infecção e/ou do hospedeiro: virulência compartimento tubulointersticial do rim.
do agente infeccioso: está relacionada com sua capacidade
de aderir às células epiteliais do trato urinário. – Embora rara (< 5%), a infecção pode ocorrer por via
hematogênica, principalmente em indivíduos
– Escherichia coli, como protótipo desse mecanismo, possui imunodeprimidos, diabéticos e com tuberculose miliar. Na
estruturas chamadas pili ou fímbrias, que interagem com mulher, a maioria dos uropatógenos origina-se da flora
glicolipoproteínas de receptores do uroepitélio. intestinal.
– As adesinas das fímbrias tipo I (FimH) ligam-se a receptores – A suscetibilidade à ITU na mulher é amplificada pela uretra
que expressam manose no sítio de ligação, colonizando o mais curta e pela maior proximidade do ânus com o vestíbulo
uroepitélio. vaginal e a uretra.
– As fímbrias tipo II ou P (PapG) são resistentes à manose,
ligando-se a glicoesfingolipídeos no receptor que expressa
galactose (Gala1-4Galb), iniciando a cascata inflamatória.
Mais de 90% de E. coli associado à pielonefrite expressa fímbria
tipo P; – As estratégias de investigação e tratamento da ITU têm
*fatores do hospedeiro: a maioria das ITUs ocorre em mulheres mudado nos últimos anos, procurando-se diminuir custos.
hígidas, nas quais há um desequilíbrio entre a virulência do – Exemplo disso é o questionamento da necessidade de
agente e os sistemas inatos de defesa do hospedeiro; urocultura, com teste de sensibilidade, em todos os indivíduos
* resposta imune: os receptores Gal1-4Galb e Toll-4 ativados com suspeita de infecção urinária não complicada.
pela bactéria iniciam a cascata inflamatória por meio da – No passado, essa prática fazia parte da investigação de
liberação de citocinas e quimiocinas, com a interleucina (IL)-8 todos os indivíduos com suspeita de ITU.
promovendo o acúmulo de neutrófilos, ativação de
complemento e produção de imunoglobulina A (IgA). – Hoje, muitos médicos começam e mantêm o tratamento sem
a urocultura, com base somente nos achados clínicos e do
– Peptídeos antimicrobianos, como defensinas e catelicidinas,
exame comum de urina.
protegem contra a invasão bacteriana; osmolaridade e pH:
osmolaridade urinária > 800 mOsmol/kg e pH < 5 são condições – No entanto, à medida que a resistência bacteriana aumenta,
adversas para a sobrevivência da bactéria; colonização da é mais prudente realizar cultura e antibiograma, sobretudo em
uretra distal e região periuretral: as bactérias microaerofílicas e pacientes com infecção de repetição e uso frequente de
anaeróbias (Staphylococcus epidermidis, lactobacilos, antibióticos.
corinebactéria, estreptococo, Bacteroides sp.) são comensais Avaliação clínica
e promovem a defesa normal do hospedeiro.
– Inclui história clínica e exame físico completo, pesquisando
– Diversos fatores, como atividade sexual, sondagem vesical, sinais e sintomas que sugiram ITU;
uso de antibióticos e diminuição da imunidade, rompem essa
- ITU no passado; fatores de risco associados à ITU;
defesa e predispõem à colonização de enterobactérias e à
infecção urinária; - história familiar de ITU;
*eliminação de bactérias: a defesa mais importante que - uso prévio de antibióticos; e manipulação do trato
mantém a esterilidade da urina é a micção normal urinário (sondagem vesical, instrumentação cirúrgica ou
desobstruída. endoscópica).
– O fluxo urinário e o esvaziamento vesical são fatores protetores – Se sinais e sintomas persistirem por mais de 48 a 72 horas após
contra a ITU, e a estase urinária é fator predisponente. o início do tratamento, deve-se pensar na possibilidade de ITU
complicada, estando, nesse caso, indicada a realização de
– Aumento da ingestão hídrica está associado com menor
exames complementares.
incidência de infecção urinária nas mulheres com infecção
urinária recorrente; – O quadro clínico é variável e depende do tipo e do local da
ITU.
*uroepitélio: é coberto por glicocálice, muco com proteínas
manosiladas (Tamm-Horsfall) que ligam e eliminam bactérias. ITU não complicada
– A esfoliação de células por colonização bacteriana ou a Cistite
lesão de mucosa por trauma na relação sexual contribuem Estas são as manifestações clínicas da ITU baixa: dor,
para a infecção; desconforto ou ardência para urinar (disúria); polaciúria;
*antígenos de grupo sanguíneo: mulheres não secretoras de urgência miccional; dor suprapúbica; hematúria macroscópica
antígenos do grupo sanguíneo ABO não codificam para a (30% dos casos); urina fétida.
enzima glicosiltransferase, não transferindo resíduos de frutose a – A ocorrência de disúria e polaciúria tem valor preditivo
receptores protetores da mucosa, o que resulta na presença de positivo de 90% para cistite .
antígenos detectáveis em células do uroepitélio e em
– O diagnóstico diferencial de cistite inclui ISTs e vulvovaginite
secreções, facilitando a infecção bacteriana.
nas mulheres com corrimento vaginal.
 Uretrite desconforto perineal/suprapúbico; urgência urinária, aumento
– Os sintomas de uretrite são de início gradual, em geral com da frequência urinária e disúria; secreção uretral.
vários dias de evolução antes de o indivíduo procurar – Nesses casos, não é recomendado realizar o toque retal. A
assistência médica. forma crônica pode ser assintomática ou manifestar-se por dor
– As manifestações mais comuns são: disúria e polaciúria; perineal, genital ou lombar, e por desconforto na micção
secreção uretral; mudança recente de parceiro sexual, história (cistite associada).
de múltiplos parceiros (exposição a ISTs). – A prostatite crônica causa sintomas recorrentes. ITU
– As uretrites inespecíficas causadas por C. trachomatis, M. complicada
genitalium e U. urealyticum costumam ser assintomáticas, e Cálculo urinário
esses microrganismos tornam-se comensais permanentes. – A presença de cálculo obstrutivo no trato urinário provoca
Síndrome uretral estase e risco de ITU. Em caso de pH urinário > 7, deve-se
– Em 50% das mulheres com disúria e polaciúria recorrentes e suspeitar de germe produtor de urease (p. ex., Proteus) e
urina estéril ou com baixas contagens de bactérias (< 105 cálculo coraliforme.
UFC/mL), sem resposta a antimicrobianos, é encontrada ITU associada a cateter
vaginite por Candida ou Trichomonas (30%), Gardnerella – A ITU é responsável por 40% das infecções adquiridas em
vaginalis, herpes simples e uretrite aguda. hospital. Após 2 semanas de cateterização vesical, ocorre
Infecção urinária recorrente não complicada em mulheres bacteriúria em 90% dos pacientes, e cerca de 10%
– A American Urological Association (AUA) estabeleceu desenvolvem ITU sintomática em curto prazo após uma
diretrizes para o diagnóstico e tratamento de infecções cateterização.
urinárias recorrentes não complicadas em mulheres adultas – A contaminação bacteriana persistente em biofilme na
sadias. superfície externa do cateter e o uso de antibióticos
– Define-se ITU recorrente quando ocorrem 2 episódios selecionando bactérias multirresistentes são causas de sepse.
separados de cistite bacteriana aguda comprovados por – Outros dispositivos e procedimentos urológicos também se
urocultura e com sintomas em 6 meses, ou 3 episódios em 1 ano. associam à ITU.
– Nesses casos, recomenda-se confirmar os diagnósticos prévios Bacteriúria na gravidez
de infecção urinária, obter exame comum de urina e urocultura – A bacteriúria ocorre em 4 a 7% das mulheres grávidas e está
com teste e realizar exame físico pélvico, além de obter dados associada a parto prematuro e baixo peso do recém-nascido.
completos de história.
– Ela causa pielonefrite em 30 a 40% das gestantes com
– Exames de imagem, cistoscopia ou estudos urodinâmicos não bacteriúria não tratada (vs. 1-2% das gestantes sem
são recomendados rotineiramente, a não ser que haja suspeita bacteriúria).
de fatores complicadores.
Uropatia obstrutiva e nefropatia do refluxo
Pielonefrite
– Qualquer processo obstrutivo do trato urinário promove estase
– Os sinais e sintomas de pielonefrite aguda são: dor no ângulo e predispõe à ITU, como hipertrofia prostática, uropatias
costovertebral no lado afetado; febre; calafrios; náuseas e congênitas e tumores urogenitais.
vômitos; mialgias; punho-percussão lombar positiva no lado
afetado; dor à palpação abdominal profunda. – A presença de refluxo vesicoureteral em crianças, sem
tratamento de ITU associada, resulta em cicatrizes corticais no
– Esses achados podem ou não estar associados a sintomas rim afetado e evolução posterior para nefropatia do refluxo,
urinários de cistite. manifestada por proteinúria, perda crônica de função renal e
– Alguns indivíduos podem ter sintomas leves, como dor lombar hipertensão arterial.
com febre discreta (< 38 °C), enquanto outros podem – ITU em indivíduos com insuficiência renal avançada, doença
apresentar doença grave com febre alta, dor intensa renal policística do adulto, prejuízo imunológico e disfunção
associada a náuseas, vômitos e sinais de bacteriemia vesical de origem neurológica deve ser considerada ITU
(hipotensão), decorrentes de sepse por enterobactéria, que complicada.
ocorre em 15 a 20% dos casos.
Avaliação laboratorial
– Idosos podem apresentar sintomas pouco característicos;
assim, nessa população, não é raro que quadros de pielonefrite – Exame qualitativo de urina e urocultura: O diagnóstico de ITU,
aguda se manifestem com sintomas gastrintestinais, como no passado, era feito na presença de urocultura com
dores abdominais inespecíficas, náuseas e vômitos. contagem ≥ 105 UFC/mL de urina, com base em estudos
realizados em mulheres assintomáticas ou com pielonefrite.
– Podem também apresentar quadro neurológico de confusão
mental, em que a febre pode estar ausente, assim como a * Entretanto, 30 a 50% das mulheres com sintomas típicos de ITU
leucocitose, devido à resposta orgânica anormal do idoso. têm contagens mais baixas (103-105 UFC/mL), e 10 a 20% das
sintomáticas têm urocultura negativa (contagem inferior ao
– Na pielonefrite grave e complicada (imunossuprimidos, limiar de isolamento laboratorial).
diabéticos, alcoolistas), pode ocorrer insuficiência renal aguda
e formação de microabscessos no rim (ou massa que origina * O quadro com início agudo dos sintomas (disúria, polaciúria e
um carbúnculo). urgência), sem bacteriúria significativa (crescimento < 105
UFC/mL), conhecido como síndrome uretral, é também
– Ocasionalmente, ocorre necrose de papila renal e, raras chamado de bacteriúria com baixa contagem de bactérias.
vezes, pielonefrite enfisematosa por germes produtores de gás;
ambas as condições mais prevalentes em diabéticos. * Essa condição pode representar uma fase transitória, em que
a uretra é o local primário da colonização e da inflamação. Já
Prostatite a punção suprapúbica (PSP) percutânea é considerada
– As síndromes de prostatite incluem as formas bacterianas positiva com qualquer crescimento de germes.
(aguda ou crônica) e a dor pélvica crônica (com ou sem * Assim, pela bacteriologia previsível na presença de quadro
quadro inflamatório – piúria). clínico característico, pelas limitações e demora do resultado
– O homem com prostatite bacteriana aguda pode apresentar da urocultura quantitativa e, mais importante, pela acurácia
um quadro agudo caracterizado por: febre; mal-estar; dor ou do diagnóstico clínico, a recomendação atual é fazer o
diagnóstico pelo quadro clínico.
* Entretanto, o exame físico-químico (fita reagente) e o teste do
sedimento da urina (microscopia) agregam elementos
importantes para o diagnóstico, tendo baixo custo e elevada
especificidade, embora menor sensibilidade (exceto piúria),
apresenta a sensibilidade e a especificidade de alguns
achados dos testes da fita reagente e do sedimento urinário
para o diagnóstico de ITU.
* Como a ausência desses achados não afasta o diagnóstico
na presença de sintomas consistentes, esses testes não são
rotineiramente recomendados ou necessários para o manejo
clínico.
– Pacientes com ITU complicada devem ser encaminhados
para um especialista (nefrologista ou urologista, dependendo
da situação).
– Nas outras situações em que a investigação de imagem está
indicada, a necessidade de encaminhamento depende da
capacidade resolutiva do serviço de atenção primária à saúde
(APS).

- Também conhecida como aumento prostático benigno, é o

tumor benigno/não canceroso + comum no homem
- Em torno dos 60 anos, cerca de 1/2 dos homens tem alguma
evidência histológica da HPB, e, virtualmente, todos os homens
a possuem aos 80 anos
- É definida como a proliferação (hiperplasia) das células
epiteliais e do estroma da zona de transição da próstata,
formado por tecido nodular adematoso.
- Tal processo geralmente promove o aumento no volume da
glândula, justificando sinais e sintomas obstrutivos
- É importante ressaltar que o homem que sofre de HPB não tem
predisposição a desenvolver Câncer de Próstata. Por outro
lado, é possível ter HPB e Câncer de Próstata ao mesmo tempo
Bacteriúria assintomática
– É definida como a presença de contagem > 105 UFC/mL em
2 uroculturas consecutivas em mulheres, ou em 1 urocultura em Complicações
homens, ou, ainda, a presença de 100 UFC/mL em pacientes -Retenção Urinária Aguda: representa a incapacidade abrupta
com cateter vesical, em ambos os sexos, na ausência de de esvaziamento vesical
sintomas urinários.
-Infecção Urinária e Prostatite: normalmente em decorrência
Exames de imagem da retenção urinária
A avaliação urológica ou por exames de imagem não se -Litíase Vesical: pode surgir por estase local ou impossibilidade
mostrou efetiva em mulheres com ITU, exceto em infecções de expulsar cálculos migrados dos rins
recorrentes (> 2 episódios) ou quadros graves de pielonefrite
-Falência do Detrusor: em razão da hipertrofia acentuada
aguda ou acompanhadas de hematúria persistente.
-Insuficiência Renal Aguda ou Crônica: normalmente tem
– A investigação com exames de imagem deve ser feita
origem em causa pré-existentes e a menor parte dos casos é
sempre nas seguintes situações: homens; pielonefrite grave
por obstrução
(para excluir obstrução ou abscesso); mulheres com infecção
urinária recorrente e recidivas frequentes; ITU complicada. -Hematúria: pois a HPB leva a ruptura de vasos submucosos
Ultrassonografia (US) de vias urinárias. locais
– Exame indicado para avaliar obstrução, cálculos,
malformações congênitas e medida do volume residual de
urina (pós-miccional).
1. Presença de mecanismos interativos: como: Testosterona;
Radiografia simples de abdome. Diidrotestosterona (DHT); e diversos fatores de crescimento,
– É útil para avaliar cálculos com densidade cálcica. como: fator de crescimento de fibroblastos; fator de
Uretrocistografia retrógrada e miccional. crescimento epidermal, fator de crescimento transformador →
– É útil para avaliar obstrução urinária baixa e suspeita de A Testosterona penetra a célula epitelial prostática e, por ação
refluxo vesicoureteral. da enzima 5-alfa-redutase, é transformada em DHT

– A cistografia direta radioisotópica é mais sensível para 2. Proliferação das células epiteliais: a DHT se liga aos
detecção de refluxo vesicoureteral de baixo grau. receptores androgênios nucleares → Início do processo de
transcrição e síntese proteica → Proliferação das células
Tomografia computadorizada (TC) com contraste. epiteliais e estimulação das células estromais da próstata, que
– Na presença de sintomas persistentes em que a avaliação secretam fatores de crescimento que atuam de modo
inicial foi negativa, é o exame de escolha para excluir parácrino nas células epiteliais
abscesso, obstrução e cálculos urinários. 3. Instalação do processo de HPB na Zona de Transição da
Urografia venosa. Próstata: situada em torno da uretra. Nesse local, surge
proliferação de nódulos formada por tecido glandular ou por
– É útil em situações selecionadas nas quais é importante o
estroma fibromuscular que constituem os 2 padrões histológicos
detalhamento anatômico de cálices, pelve e ureter.
dos quadros de HBP. O processo de Hiperplasia Prostática
Cintilografia renal com DMSA (ácido dimercaptossuccínico
condiciona o aparecimento de sintomas miccionais que, na
marcado com tecnécio-99).
verdade, resultam de 3 mecanismos fisiopatológicos distintos:
– Identifica com precisão cicatrizes corticais renais, mais
(I) Obstrução uretral propriamente dita;
frequentemente causadas por nefropatia do refluxo e
obstrução crônica do trato urinário. (II) Reação do músculo detrusor à obstrução; e
(III) Estímulos neuronais gerados pela próstata
4. Processo de Obstrução Uretral: Pode ser decorrente de 2 da próstata aumentado, de atonia vesical neurogênica ou
mecanismos diferentes: mesmo de um estreitamento uretral
a. Efeito Mecânico: decorrente do efeito secundário ao -Durante o Esvaziamento: Hesitância, Jato Fraco, Intermitência,
crescimento prostático exagerado de compressão direta da Jato Afilado, Gotejamento Terminal
uretra -Pós-miccional:
b. Efeito Funcional: dá-se por meio da estimulação Esvaziamento Incompleto, Gotejamento Pós-Miccional
nervosa simpática da musculatura lisa do estroma prostático Sintomas irritativos (de armazenamento)
pelos receptores alfa-1- adrenérgicos, aumentando o grau de
obstrução uretral → Explica os quadros de prostatismo em -Quando o quadro irritativo é muito exuberante, deve-se estar
pacientes com próstatas pouco volumosas atento para a presença de outras doenças causadoras das
manifestações, como a bexiga instável do idoso, a doença
5. Alterações Vesicais: costumam estar presentes nos casos de relacionada a disfunções neurológicas, infecções locais, litíase
HPB, sendo responsáveis por parte dos sintomas apresentados. vesical e neoplasias de bexiga
– Com o surgimento da obstrução uretral, o músculo detrusor -Sintomas: Urgência miccional, aumento da frequência,
(parede da bexiga) sofre hipertrofia, na tentativa de manter um Noctúria, incontinência de urgência, incontinência por
fluxo urinário normal. transbordamento (quando a bexiga está excessivamente
– Consequentemente, há uma diminuição da complacência e cheia)
da capacidade vesical, o que ocasiona sintomas miccionais
“irritativos” como urgência miccio-nal, polaciúria, incontinência
de urgência e redução do volume miccional -O diagnóstico de HPB deve ser feito de acordo com critérios
da História Clínica, Toque Retal e alguns Exames
6. Alterações Neurogênicas: nesta mesma fase surgem
Complementares
alterações neurogênicas, como ativação dos receptores de
tensão presentes na mucosa vesical, redução do número de -Embora não exista um único exame capaz de confirmar o
terminações colinérgicas (denervação Local) e aumento de diagnóstico, este deve ser considerado num paciente com
receptores alfa-1-adrenérgicos. quadro clínico compatível, excluídas outras patologias que se
apresentem de forma semelhante
– Juntas, todas essas alterações condicionam o surgimento de
“Instabilidade Vesical” (Hiperatividade Espontânea do História clínica
Detrusor), agravando ainda mais os sintomas da síndrome de – Importante para avaliar os sintomas do prostatismo e sua
prostatismo gravidade; verificar e afastar outras etiologias, como a
presença ou não de febre e assim afastar causas infecciosas

– O processo hiperplásico começa frequentemente na terceira -Sintomas Neurológicos associados sugerem Bexiga
década de vida; em torno dos 80 anos de idade, 85% dos Neurogênica;
homens apresentam HPB. – Hematúria traz a possibilidade de Neoplasia Uroepitelial ou
– A prevalência da HPB, que aumenta com o passar dos anos Urolitía-se; história de trauma ou instrumentação cirúrgica nos
em necropsias, é notavelmente semelhante entre homens de faz pensar em Estenose Uretral; uso de Drogas Anticolinérgicas
diferentes etnias. ou Simpaticomiméticas indica uma Disfunção Vesical
Medicamentosa
– O envelhecimento e os testículos funcionantes constituem os
principais fatores de risco. Toque retal

– O aparecimento de manifestações clínicas de HPB antes dos - Os pacientes com HBP devem ser submetidos a um estudo
65 anos de idade em um parente de primeiro grau também mínimo que inclui toque digital da próstata e um exame
constitui um fator de risco. neurológico perineal, para avaliar basicamente a sensibilidade
da pele do períneo e a tonicidade do esfíncter anal
– A prevalência das manifestações clínicas é incerta, devido a
uma falta de consenso na definição dos sintomas atribuíveis à - O toque retal costuma revelar uma próstata de tamanho
hiperplasia. aumentado (simétrico), de consistência fibroelástica e com o
sulco interlobular preservado
– Entretanto, nos Estados Unidos, cerca de um terço dos homens
norte-americanos na faixa dos 40 aos 79 anos de idade - A presença de nódulos endurecidos é sugestiva de
apresenta sintomas moderados a graves do trato urinário Adenocarcinoma, e sempre indica a realização de uma Biópsia
inferior, cuja maioria é atribuível à HPB. transretal da próstata guiada por USG
-Superfície: lisa na HPB e rugosa no CA de Próstata
OBS: O volume prostático não tem, necessariamente, relação
-Tratam-se dos sinais e sintomas clássicos do prostatismo.
com a intensidade da obstrução urinária, glândulas pequenas
– Os pacientes com HPB apresentam sintomas do trato urinário podem causar obstruções, enquanto próstatas volumosas
inferior (STUI) que podem ser divididos em obstrutivos e irritativos podem ser oligossintomáticas (poucos sintomas)
-As manifestações clínicas de HBP são oscilantes, notando-se Exames laboratoriais
que 30 a 70% referem melhora do desconforto quando
# Exames de urina tipo I (EAS)
reavaliados entre 3 e 7 anos, e em 20 a 50% dos pacientes
ocorrem períodos de acalmia, que duram meses ou anos. – A presença de piúria significativa deve indicar a pesquisa de
infecção do trato urinário ou prostatite, por exame
– Outro aspecto clínico importante é que a intensidade e o grau
bacteriológico (coloração de Gram + cultura)
de desconforto gerado pelos sintomas não são proporcionais
ao volume da próstata ou ao nível de rebaixamento do fluxo - A presença de hematúria deve estimular a solicitação de USG
urinário de vias urinárias, para afastar um Ca urogenital
Sintomas obstrutivos - A hematúria macroscópica indica ainda a realização de
cistoscopia (complementar a avaliação para a possibilidade
-As intervenções cirúrgicas tendem a gerar melhores resultados
de Ca de bexiga)
quando predominam as manifestações obstrutivas
Ureia e creatinina
-Quando existem sintomas obstrutivos e próstata sem aumento
significativo, deve-se cogitar da presença de um lobo mediano
-Sua importância é avaliar a presença de uma importante devem ser analisados com cautela Escore internacional de
complicação da HPB, a nefropatia obstrutiva, bem como a sintomas prostáticos (IPSS)
presença de outras nefropatias (hipertensiva e diabética) PSA -Com o IPSS, os sintomas podem ser classificados como leves (0
(Antígeno prostático específico) A 7), moderados (8 A 19) ou graves (20 a 35).
-É uma glicoproteína próstata-específica, ou seja, sintetizada Outras vantagens da quantificação dos sintomas são a
nas células epiteliais do tecido prostático. Logo, situações que documentação da resposta terapêutica e a detecção da
levam à ruptura celular como trauma, infecções, ejaculação, progressão da doença em pacientes acompanhados sem
hiperplasia prostática benigna (HPB), retenção urinária, tratamento
neoplasia etc.
• Podem ser responsáveis pelo aumento do PSA
-O aumento do nível sérico do PSA ocorre devido à perda da
arquitetura celular e liberação das moléculas de PSA na
corrente sanguínea
-Valor normal (pacientes > 60 anos): < 4 ng/mL
-Em pacientes > 60 anos: níveis acima de 1,6 ng/ml estão
relacionados à maior risco de progressão da HPB
-A dosagem do PSA é útil na avaliação de um provável Câncer
de Próstata (CaP)
-Considerações: (1º) aproximadamente, 25% dos pacientes
com HPB possuem níveis de PSA sérico > de 4,0 ng/mL, sem que
isso indique a presença de um CaP.
(2º) os níveis de PSA são preditores da história natural da HPB, e
homens com níveis elevados desse antígeno apresentam maior
risco de crescimento prostático, deterioração dos sintomas e
do fluxo urinário, retenção urinária aguda e cirurgia para HPB
Outros exames
Ultrassonografia
-Permite a avaliação do trato urinário superior, da espessura da
parede vesical, do volume e peso da próstata e do resíduo
pósmiccional
-Embora seja um exame realizado de rotina, a USG se encontra
indicada na presença de elevação da creatinina, na suspeita
de litíase vesical e em casos de hematúria
-Vale lembrar que o peso prostático é + bem estimado pela
USG Transretal, exame que está indicado nos pacientes que
irão se submeter à cirurgia e biópsia. É com base neste dado
que o urologista decidirá entre o Tratamento Endoscópico
(Ressecção Transuretral da Próstata) e a Prostatectomia
Citoscopia/Cistometria
-Indicada quando a próstata não se encontra muito
aumentada, porém, o paciente apresenta sintomas obstrutivos
importantes
-Nesta situação devemos avaliar diagnósticos diferenciais,
como a Estenose de uretra
-A Cistoscopia é também obrigatória na presença de
hematúria macroscópica, como parte da investigação para
Câncer de Bexiga Estudo urodinâmico
-Mensurações do Fluxo Urinário, do Volume Urinário Residual
(VUR) e das “Relações PressãoVolume” na bexiga são
recomendáveis quando existe a suspeita de um distúrbio
neurológico, bem como quando o paciente persiste com
sintomas após o tratamento intervencionista (RTU de próstata,
cirurgia) -VUR > de 350 mL podem indicar disfunção vesical e
ser preditivo de respostas menos favoráveis ao tratamento
-Medidas do fluxo urinário, por meio de fluxômetros, também
servem para caracterizar grosseiramente o grau de obstrução
Alguns exames complementares auxiliam na avaliação inicial a
uretral
fim de excluir diagnósticos diferenciais:
-Sob o ponto de vista prático, fluxos urinários > de 15 mL/s são
• Exame Qualitativo de Urina (EQU): realizado para excluir
considerados normais, fluxos entre 10 e 15 mL/s podem ou não
infecção e hematúria.
indicar obstrução uretral e fluxos < a 10 mL/s sugerem a
existência de processo obstrutivo local • PSA total sérico: algumas instituições indicam quando a
pessoa apresenta expectativa de vida superior a 10 anos ou
-Considerações: é importante ressaltar que um VUR alto e um
quando o diagnóstico do câncer pode alterar o manejo dos
fluxo urinário baixo representam parâmetros falhos para
sintomas. Deve-se conversar com o paciente sobre potenciais
diagnosticar a presença de obstrução urinária, pois podem
benefícios e riscos na realização do exame, como resultados
representar também um quadro de falência detrusora e por isso
falsos positivos e/ou complicações consequentes à
possibilidade de biópsia após resultado do PSA.
• Função renal (Creatinina/Taxa de filtração glomerular):
recomendada para pacientes com história clínica sugestiva de
doença renal, retenção urinária, hidronefrose, e/ou candidatos
a tratamento cirúrgico.
• Ecografia das Vias Urinárias: não é obrigatória na avaliação
inicial.
Recomendada em paciente com função renal reduzida ou
infecção urinária.
Mostra o tamanho da próstata, lesão em trato urinário superior
(hidronefrose) ou lesão em trato urinário inferior (protrusão
prostática intravesical (lobo mediano) e espessamento da
parede vesical (trabeculação vesical).

-Tratamento da HBP é feito com o objetivo de aliviar as Inibidores da 5-alfa-redutase (Antiandrogênicos)

manifestações clínicas e corrigir as complicações relacionadas
Mecanismos de ação
com o crescimento prostático, de modo a melhorar a
qualidade de vida do paciente -Visam reduzir o volume glandular e, consequentemente, o
componente físico responsável pela obstrução da uretra
-Do ponto de vista prático, os pacientes com quadros de
prostatismo incipiente devem ser apenas acompanhados -Dada a sensibilidade do epitélio glandular à ação da DHT,
periodicamente, os casos com sintomas moderados devem todas as medidas que diminuem o efeito desse mediador
receber terapêutica medicamentosa e os pacientes com tendem a promover uma regressão da massa glandular
manifestações clínicas severas podem ser tratados com Representantes
medicações ou cirurgicamente -Finasterida (5mg 1x/dia): foi o 1º agente antiandrogênico
-Ademais, as intervenções cirúrgicas devem ser indicadas nos utilizado
casos de HPB associadas à retenção urinária rebelde, *Atua inibindo da Enzima 5-alfa-redutase do tipo 1,
hidronefrose e uremia, infecção urinária recorrente, hematúria impedindo a formação local de DHT no tecido prostático
macroscópica refratária, incontinência urinária paradoxal e
litíase vesical *Na dose usual, produz uma diminuição de cerca de
30% do volume da glândula após 6 meses de tratamento, o que
-Watchful Waiting: indicado em pacientes com sintomatologia alivia os sintomas em 35-40% dos pacientes
leve ou que não estejam incomodados, nos quais a percepção
geral de saúde não seja comprometida pela dinâmica de *A Finasterida é uma droga segura, com pouca
funcionamento do trato urinário interação farmacológica e raros efeitos colaterais. Seu principal
inconveniente é a disfunção sexual, que se manifesta em 10-
Tratamento clínico 15% dos casos
Alfabloqueadores/Bloqueadores Alfa-1-adrenérgicos -Dutasterida (0,5 mg 1x/dia): capaz de inibir as isoenzimas tipo
-Existem 2 subtipos de receptor alfa-1 adrenérgico: Alfa-1-A e 1 e 2 da Enzima 5-alfaredutase, e alguns estudos demonstraram
Alfa-1-B. O 1º é específico do tecido prostático, enquanto o 2º uma superioridade discreta (porém estatisticamente
é específico dos vasos sanguíneos significativa) quando comparada à finasterida
- Os bloqueadores Alfa-1-Adrenérgicos podem ser “seletivos” OBS: Observação Importante segundo a SBU e AUA: -Não estão
ou “não seletivos” para os receptores Alfa-1-A. indicadas em pacientes com LUTS sem aumento prostático
– O ideal é utilizarmos um bloqueador seletivo, pois a incidência -Eficazes e apropriadas para o tratamento de pacientes com
de efeitos adversos cardiovasculares (ex.: Hipotensão Postural) LUTS associados com aumento do volume prostático
tende a ser menor -Indicadas no tratamento de pacientes com LUTS que não
Mecanismos de ação estejam incomodados com os sintomas, para prevenir
progressão da doença (discuta os efeitos colaterais e a
-Todos possuem eficácia clínica semelhante (relaxam o
necessidade de manutenção do tratamento, a longo prazo)
músculo liso do trígono vesical e estroma prostático),
em indivíduos com fatores de risco na avaliação inicial, nos
promovendo melhora no escore de sintomas e aumentando o
moldes de uma decisão baseada em informação consentida
fluxo miccional, independentemente do tamanho da Próstata
-A diferença está no perfil de efeitos colaterais e na meia-vida.
A resposta costuma ser rápida, com melhora na qualidade de
vida em apenas 3 semanas
Representantes
-Bloqueadores Não-Seletivos: Terazosin (5- 10 mg 1x/dia) e
Doxazocin (4-8 mg 1x/dia) possuem meia-vida longa, que têm
a vantagem de poderem ser feitos em dose única diária
-Bloqueadores Seletivos: Tamsulosin (0,4-0,8 mg 1x/dia),
Alfuzosin (10 mg 1x/dia) e Silodosin (8 mg 1x/dia) são modernos
bloqueadores AlfaAdrenérgicos de meia-vida longa e seletivos
para o Receptor Alfa-1-A, sendo, assim, as drogas de escolha
na atualidade
 – O PSA (antígeno específico da próstata) é uma proteína
produzida pela próstata, uma glândula localizada no sistema
reprodutivo masculino.
– O PSA total refere-se à quantidade total de PSA no sangue,
enquanto o PSA livre refere-se à porção de PSA que não está
ligada a outras proteínas no sangue.
– A relação entre o PSA livre e o PSA total é uma medida
importante na avaliação do risco de câncer de próstata. Em
geral, a maioria do PSA no sangue está ligada a proteínas, mas
uma pequena quantidade é PSA livre. No entanto, em
condições normais, o PSA livre representa uma proporção
maior do total em comparação com situações em que pode
haver câncer de próstata.
– Quando um homem é submetido a um exame de PSA, o valor
do PSA total é medido, bem como a porcentagem de PSA livre
em relação ao PSA total. A razão entre PSA livre e PSA total,
Tratamento cirúrgico expressa como uma porcentagem, é conhecida como "índice
-A Ressecção Transuretral da Próstata (RTU-P) e a PSA livre/total". Essa relação é útil para ajudar a determinar se
Prostatectomia Aberta constituem as formas + eficientes para um nível elevado de PSA total pode ser devido a causas
se tratar cirurgicamente pacientes com HBP. benignas, como uma próstata aumentada (hiperplasia
benigna da próstata), ou se pode indicar um risco maior de
- A última, geralmente, é indicada em pacientes com volume câncer de próstata.
prostático > que 80 a 100 gramas
– Em geral, se a porcentagem de PSA livre for alta (geralmente
Indicações: superior a 20%), é mais provável que o aumento do PSA seja
*O paciente pode eleger o tratamento cirúrgico como devido a causas benignas. Se a porcentagem de PSA livre for
tratamento inicial, se apresentar sintomatologia significativa baixa (geralmente inferior a 10%), isso pode ser um indicativo
*Indivíduos com antecedentes de complicações de um risco maior de câncer de próstata, embora outros
relacionadas à HPB são melhor tratados cirurgicamente fatores, como idade, história familiar e resultados de exames
*As opções cirúrgicas (aberto ou endoscópico) e fonte adicionais, também sejam considerados na avaliação do risco.
de energia (eletrocautério vs laser, monopolar vs – É importante ressaltar que o PSA é uma ferramenta de
bipolar) são decisões técnicas baseadas no tamanho triagem, e um resultado elevado não é necessariamente um
prostático, julgamento individual do cirurgião e diagnóstico de câncer de próstata. Se um homem tiver um
comorbidades do paciente valor de PSA elevado ou uma relação PSA livre/total anormal,
*A opção de acesso deve ser baseada nas geralmente serão realizados exames adicionais, como biópsia
características do paciente incluindo questões da próstata, para determinar se há câncer presente.
anatômicas, experiência do cirurgião e discussão de – É essencial discutir os resultados do PSA com um médico
potenciais riscos e benefícios e complicações especializado em urologia para obter uma avaliação
*A prostatectomia aberta é uma opção efetiva e adequada e orientação sobre os próximos passos, se
adequada para homens com sintomatologia necessário. O diagnóstico e o tratamento do câncer de
moderada ou severa (IPSS entre 20 a 35) que estejam próstata devem ser personalizados de acordo com a situação
incomodados com sua condição de cada paciente.

– Embora tenha sido reconhecida historicamente como uma

condição clínica isolada, recentemente aprendeuse que a
nefrolitíase não se trata apenas de uma afecção urológica,
mas de um distúrbio com complicações sistêmicas, incluindo
fator de risco para doença renal crônica. Morbidade
frequente, acomete cerca de 11% da população brasileira,
com impacto significativo no Sistema Único de Saúde (SUS)

ETIOLOGIA
Fatores de risco
Diversos fatores de risco estão descritos para a formação de
cálculo urinário, como história pessoal e familiar de litíase,
condições de hiperabsorção entérica de oxalato (p. ex.,
cirurgia bariátrica), síndrome metabólica, uso de medicações
que precipitam cristais (indinavir, aciclovir, sulfadiazina), baixa
ingestão hídrica e infecções do trato urinário (ITU) por germes
produtores de urease.
Patogênese
Os distúrbios metabólicos mais comuns entre os indivíduos
formadores de cálculos urinários são hipercalciúria,
hipocitratúria, hiperuricosúria e hiperoxalúria. Cerca de 80% dos
cálculos apresentam cálcio em sua formação, sobretudo
oxalato de cálcio. Sabe-se que a litíase acontece pelo de repetição), independentemente do tamanho; cálculos
desequilíbrio entre a solubilidade e a precipitação de sais na renais > 1 cm (devido ao maior risco de complicações ao longo
urina. do tempo); cálculos coraliformes (devido ao elevado risco de
Os processos envolvidos na cristalização consiste em deterioração da função renal); cálculos ureterais ≤ 1 cm sem
nucleação, crescimento, agregação e adesão. A nucleação resolução após 4 a 6 semanas de tratamento conservador;
envolve a formação de núcleos soltos de cristais, unidos por cálculos ureterais > 1 cm desde o diagnóstico (devido à baixa
células epiteliais renais e cilindros. Uma vez que o núcleo do probabilidade de eliminação espontânea).
cristal é estabelecido, acrescentam-se componentes – A abordagem especializada para pacientes sépticos com
adicionais e define-se o processo de crescimento. Partículas cálculo obstrutivo consiste em realizar descompressão urgente
maiores combinam-se em um processo denominado do sistema coletor urinário com drenagem percutânea ou
agregação. Todo o processo sofre influência de fatores colocação de stent ureteral (cateter duplo J).
inibidores (p. ex., citratúria) e promotores [p. ex., alterações do – Pacientes com cálculos ureterais com indicação de remoção
pH, sendo alcalino na formação de fosfato de cálcio em ativa podem ser submetidos à litotripsia extracorpórea
pacientes com acidose tubular renal distal (ATRd) e ácido na (especialmente em caso de cálculo < 1 cm) ou à ureteroscopia
formação de cálculos de ácido úrico]. rígida ou flexível.
– Os tratamentos indicados para pacientes com cálculos renais
– Em geral, os pacientes são assintomáticos até que o cálculo com indicação de remoção ativa dependem de múltiplos
cause obstrução parcial, intermitente ou completa do sistema fatores, como composição do cálculo, localização, tamanho,
coletor, resultando em cólica renal. equipamento disponível e preferência do paciente.
– Esse é o mecanismo causador de dor dos cálculos que estão – As possibilidades incluem litotripsia extracorpórea
na pelve renal, no ureter e, menos comumente, no infundíbulo (especialmente em caso de cálculos < 2 cm), ureteroscopia
de um cálice (causando obstrução apenas do cálice afetado). flexível ou nefrolitotripsia percutânea (especialmente em caso
de cálculos > 1 cm).
– Cálculos infracentimétricos situados em cálices renais
geralmente são assintomáticos, mas alguns pacientes sentem
dor a despeito da inexistência de qualquer sinal de obstrução. – A terapia extracorpórea por ondas de choque (LETO),
– A maioria (70-90%) dos pacientes com litíase urinária tem também conhecida como litotripsia extracorpórea por ondas
hematúria micro ou macroscópica, principalmente durante os de choque (LECO), é um tratamento não invasivo utilizado para
episódios de dor. quebrar cálculos renais (pedras nos rins) em fragmentos
– Entretanto, a ausência de hematúria não exclui a presença menores, tornando mais fácil sua eliminação pelo trato urinário.
de litíase urinária. – A decisão de indicar a LETO como tratamento para
– Cálculos na pelve renal frequentemente causam cólicas nefrolitíase (formação de cálculos nos rins) depende de vários
renais episódicas devido à obstrução intermitente da junção fatores, incluindo o tamanho e a localização das pedras, a
ureteropélvica, mas quando impactam nessa região causam gravidade dos sintomas e a saúde geral do paciente. Aqui
cólicas renais mais frequentes e intensas, assim como os estão algumas considerações:
cálculos ureterais.
– A dor típica de cólica renal cresce e diminui de intensidade e 1. Tamanho e Localização das Pedras A LETO é mais eficaz no
evolui em ondas (paroxismos). tratamento de cálculos renais pequenos e médios, geralmente
– Esses paroxismos geralmente duram 20 a 60 minutos. com menos de 2 centímetros de diâmetro. Além disso, a
localização das pedras também é importante. Pedras
– A dor ocorre primariamente por obstrução ao fluxo urinário, localizadas na parte superior do trato urinário, como no rim ou
causando distensão da cápsula renal. no ureter proximal, geralmente respondem melhor à LETO do
– As características da dor são influenciadas pelo sítio da que as pedras localizadas mais abaixo no ureter.
obstrução: cálculos em pelve renal ou ureter proximal causam 2. Sintomas e Complicações: A presença de sintomas dolorosos,
dor em flanco, enquanto cálculos em ureter distal causam dor como dor intensa nas costas ou no abdômen, sangue na urina,
que irradia para testículo ou grande lábio ipsilateral, além de obstrução do fluxo urinário ou infecções do trato urinário devido
sintomas miccionais como disúria, aumento da frequência e às pedras, pode ser uma indicação para o tratamento com
urgência. LETO. A LETO pode aliviar a dor e resolver complicações
– A cólica renal é frequentemente acompanhada por náusea causadas pelas pedras.
e vômitos 3. Saúde Geral do Paciente: O estado de saúde geral do
paciente também é importante. Em algumas situações, a LETO
pode não ser recomendada se o paciente tiver condições
– Cálculos renais (litíase renal) são depósitos minerais cristalinos médicas que tornem o procedimento arriscado. O médico
que se formam nos rins e podem ocorrer em 1 a 20% da avaliará o estado de saúde do paciente antes de decidir pelo
população durante sua vida, sendo mais comuns em homens tratamento com LETO.
que em mulheres (2:1).
4. Histórico de Tratamentos Anteriores: O histórico de
– O risco de recorrência depende da doença ou da alteração tratamentos anteriores para nefrolitíase também pode
metabólica que está causando a formação dos cálculos, mas influenciar a decisão. Se outros tratamentos, como a passagem
sabese que pacientes que tiveram a passagem de um primeiro espontânea das pedras ou procedimentos endoscópicos, não
cálculo têm, em média, 50% de chance de formar um segundo forem eficazes, a LETO pode ser considerada como uma
cálculo em até 10 anos. opção.
– Os cálculos de cálcio (oxalato ou fosfato) são os mais – É importante ressaltar que nem todos os pacientes com
frequentes (80%), seguidos pelos cálculos de ácido úrico e nefrolitíase precisam de LETO. Em alguns casos, as pedras
estruvita (associados à infecção). podem passar naturalmente sem a necessidade de tratamento
específico.
– O encaminhamento para avaliação ambulatorial urológica – Além disso, em casos graves ou em situações em que a LETO
deve ser realizado para: pacientes com cálculos renais não é adequada, podem ser consideradas outras opções de
sintomáticos (dor, hematúria ou infecções do trato urinário [ITUs] tratamento, como cirurgia.
– A decisão de realizar a LETO deve ser feita pelo médico, que pelos defeitos no metabolismo do glioxalato, estando
levará em consideração todos os fatores relevantes para o associada a cálculos urinários de repetição, nefrocalcinose e
caso individual do paciente.
• Cálculos constituintes de cálcio
# Hipercalciúria
– Como dito anteriormente, mais de 80% dos cálculos contêm
cálcio, predominantemente na forma de oxalato de cálcio.
– A hipercalciúria define-se pela excreção urinária de cálcio
superior a 250 e 300 mg/24 h em mulheres e homens adultos,
respectivamente, ou maior que 4 mg/kg/24 h em ambos os
sexos e crianças.
– Quando diante de um paciente com hipercalciúria, um
distúrbio secundário deve ser excluído, a saber:
hiperparatireoidismo primário, sarcoidose, neoplasia, síndrome
de Cushing, acidose tubular renal (ATR) tipo I e excesso de
vitamina D.
– Na maioria dos casos, contudo, não há uma causa definida,
estabelecendo-se o diagnóstico de hipercalciúria idiopática,
que pode decorrer dos seguintes mecanismos: aumento na
absorção intestinal de cálcio, redução na reabsorção tubular
renal ou aumento na reabsorção óssea
# Hiperoxalúria
Há duas origens para o oxalato urinário: produção endógena e
absorção exógena.
Definidas como excreção de oxalato na urina maior que 40
mg/dia, as hiperoxalúrias primárias são distúrbios autossômicos
recessivos que causam hiperprodução de oxalato via hepática
doença renal crônica terminal (quando estabelecida, esta traz
risco de oxalose sistêmica).
# Hiperoxalúrias secundárias
– Podem ocorrer por aumento da absorção quando da
ingestão excessiva de alimentos ricos em oxalato, como chá-
mate, beterraba, cacau e espinafre.
– A suplementação excessiva de vitamina C – metabolizada ao
oxalato – também pode promover excreção urinária
aumentada e risco de litíase, além do aumento de oxalato livre
no intestino, secundário a distúrbios gastrintestinais, como nas
doenças inflamatórias intestinais e em condições de
disabsorção intestinal de gorduras ou sais biliares.
Hipocitratúria
– Define-se como concentração de citrato em urina menor que
320 mg/dia.
– O citrato inibe a formação de cálculos reduzindo os processos
de nucleação e aglomeração junto ao cálcio. Acidose e
hipopotassemia aumentam a reabsorção de citrato levando a
menor concentração de citrato urinário; portanto, estados de
acidose crônica têm importante papel na hipocitratúria.
Acidose tubular renal distal
– Classicamente, a ATRd completa apresenta-se como um
quadro de acidose sistêmica associado a alto pH urinário (> 6),
sendo importante na formação de cálculos de fosfato de
cálcio.
– As formas completas (pH urinário alto em vigência de acidose
sistêmica) e incompletas (pH urinário alto, sem acidose
sistêmica) têm as mesmas características urinárias: elevado pH,
hipocitratúria e hipercalciúria.
– Por tal motivo, a avaliação acidobásica tem sua relevância
na investigação da nefrolitíase.
– Manejo de pacientes portadores de cálculos constituintes de
cálcio Ingestão de líquidos: aumento de aporte de líquidos
objetivando volume urinário diário de 2 a 2,5 ℓ por dia Dieta:
evitar ingestão excessiva de oxalato; manter dieta normal ou
rica em cálcio (1.200 mg/dia); reduzir consumo de sal e proteína
animal
Medicações: os diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 50
mg/dia ou clortalidona 25 mg/dia) tendem a reduzir a calciúria,
principalmente quando associados a dieta hipossódica.
Podem ser usados em pacientes sabidamente hipercalciúricos
ou em normocalciúricos com cálculos recorrentes Citrato de
potássio: indicam-se 20 a 80 mEq/dia, em 3 a 4 tomadas, a
pacientes com doença recorrente, citratúria normal ou no
limite inferior, normocitratúria com pH urinário baixo e sem
distúrbio metabólico evidente, mas com cálculos formados por
cálcio recidivantes.
– Monitora-se o pH urinário, evitando-se eleválo acima de 6,5 a
7 (risco de formação de cálculos de fosfato de cálcio). Cálculos
de ácido úrico Hiperuricosúria Cálculos de ácido úrico
representam 5 a 10% do total de cálculos na doença litiásica.
pH urinário baixo (< 5,5) representa a principal causa de
formação de cálculos de ácido úrico, sendo a hiperuricosúria
(excreção maior que 800 mg/dia em homens e maior que 750
mg/dia em mulheres) responsável por 20% litogênese de ácido
úrico.
É comum em pacientes com gota, síndrome metabólica e
diabetes melito. Manejo dos pacientes com cálculos
constituintes de ácido úrico Deve-se objetivar pH urinário entre
6 e 6,5, com uso de citrato de potássio via oral, com a mesma
cautela de evitar alcalinização excessiva da urina.
– Nos pacientes com hiperuricosúria, recomenda-se a restrição
de purinas na dieta. Alopurinol e febuxostate podem ser uma
ferramenta terapêutica adjuvante.
– Cálculos relacionados com a infecção Apresentação -Ocorrem cerca de 13 mil óbitos por essa doença por ano, o
clínica/laboratorial Os cálculos relacionados com as ITU têm que dá uma taxa de mortalidade de aproximadamente 15
composição de estruvita (fosfato amônio magnesiano) e óbitos/100.000 homens-ano.
carbonato apatita, sendo causados por bactérias que – Trata-se da 2ª causa de morte oncológica em homens,
produzem urease, que degradam a ureia produzindo amônia e perdendo apenas para o CA de pulmão
dióxido de carbono, alcalinizando a urina, o que precipita a
apatita e a hidroxiapatita. -Alguns autores sugeriram que uma história de DST e/ou
prostatite constituiria fator de risco para CA de próstata,
– Proteus, Morganella e Providencia são os germes mais contudo, tal associação se revelou inconsciente em estudos
frequentemente associados. Podem também estar associados posteriores
a bexiga neurogênica e obstrução urinária crônica.
Rotineiramente, não se apresentam com a clássica cólica -É importante deixar claro que a HPB não é fator de risco para
renal, embora possa haver lombalgia crônica, ITU recorrentes, o CA de próstata
dor abdominal inespecífica, hematúria franca, urina alcalina e Etiopatogênese
leucocitúria.
-O CA de próstata é classificado em 2 subgrupos:
– É preciso lembrar da considerável morbimortalidade em
1. Lesão histológica clinicamente oculta ou latente
decorrência da associação com sepse urinária. Manejo dos
pacientes com cálculos relacionados com infecção 2. Doença clinicamente manifesta
Intervenção urológica, como a nefrolitotomia percutânea, -A principal conclusão que pode ser inferida a partir de tais
costuma ser indicada, uma vez que a antibioticoterapia, observações é que existem 2 grandes passos na
direcionada ao germe produtor de urease, não é o suficiente etiopatogênese dessa neoplasia: (1) iniciação (que cria a
para a resolução do cálculo. doença latente) e (2) progressão (que torna a doença
– O ácido aceto-hidroxâmico, inibidor da urease bacteriana, clinicamente manifesta)
pode constituir uma alternativa, porém de posologia incômoda -São fatores de risco para CA de próstata todos os eventos
e efeitos colaterais diversos. capazes de promover iniciação e/ou progressão do processo
– A restrição de fósforo pode ser útil nos pacientes com de transformação neoplásica da célula prostática
fosfatúria maior que 35 mmol em 24 h. Alterações geneticas
Cálculos de cistina -Das modificações na sequência do DNA que são importantes
Apresentação clínica/laboratorial para o câncer de próstata, merece destaque a fusão dos
genes TMPRSS2 e ERG (ambos no cromossomo 22), encontrada
– Trata-se de uma condição autossômica recessiva
em até 50% dos casos
caracterizada por alteração no transporte de aminoácidos,
como cistina, lisina, ornitina e arginina, em túbulos renais -O gene TMPRSS2 é próstata-específico e tem sua expressão
proximais e células epiteliais do trato gastrintestinal, com regulada por hormônios androgênios, enquanto o gene ERG
consequente aumento da excreção urinária desses quatro (que não responde aos androgênios) pertence a uma família
aminoácidos. de fatores de transcrição para oncogenes, isto é, sua expressão
aumenta a ativação dos oncogenes
– Contribuem com 1 a 2% dos casos de urolitíase em adultos.
-A fusão TM-PRSS2-ERG, em última análise, resulta na ativação
– A urinálise evidencia cristais hexagonais, patognomônicos,
de múltiplos oncogenes em resposta aos androgênios,
em 25% dos pacientes.
ratificando o conceito de que os hormônios sexuais masculinos
– O exame diagnóstico qualitativo de escolha é o teste do são importantes tanto para a iniciação quanto para a
nitroprussiato de sódio, positivo quando acima de 75 mg. progressão do CA de próstata Alterações epigenéticas
– Deve-se atentar para resultados falso-positivos, quando o -A alteração genética mais comum do CA de próstata (100%
paciente está em uso de medicações contendo sulfa ou dos casos), é a hipermetilação do gene GSTP1
ampicilina, bem como na presença associada de síndrome de
-Este gene codifica uma enzima que protege a célula do
Fanconi.
estresse oxidativo (glutation-S-transferase), e sua
– Quando de screening positivo no teste de nitroprussiato, dosar hipermetilação diminui os níveis de GSTP1 no citoplasma, o que
a cistinúria em urina de 24 h. aumenta a exposição do núcleo à ação de radicais livres e
Manejo dos pacientes com cálculos relacionados com a acelera o surgimento de mutações genéticas cumulativas
cistinúria -A hipermetilação do GSTP1 parece imprescindível para a
O tratamento está voltado para ingesta hídrica de cerca de 3 iniciação do CA de próstata Patologia -Aproximadamente 98%
a 4 ℓ por dia, com objetivo de reduzir a cistinúria a menos de das neoplasias da próstata são representadas pelos
250 mg em 24 h. adenocarcinomas, e o restante compreende casos de
sarcomas, carcinoma epidermóide e carcinoma de células
– Além disso, deve-se alcalinizar o pH urinário acima de 7. transicionais
Penicilamina e tiopronina, bem como captopril, aumentam a
solubilidade da cistina na urina e podem ser empregadas, -Os adenocarcinomas localizam-se na zona periférica da
quando a alcalinização e a ingesta hídrica não forem glândula em cerca de 75% dos casos, na zona transicional em
suficientes para reduzir a cistinúria para menos de 250 mg aproximadamente 25% dos pacientes e na zona central em
menos de 5% dos casos
-A diferenciação glandular nos casos de adenocarcinoma da
próstata constitui um importante fator prognóstico, que está
-No BR, o adenocarcinoma de próstata é o tipo mais comum relacionado com o comportamento biológico do tumor e com
de câncer em homens depois dos tumores de pele não a sobrevida do paciente
melanoma -Como os tumores da próstata são bastante heterogêneos sob
-A estimativa nacional é de pouco mais de 60 mil casos novos o ponto de vista histológica, com áreas de maior anaplasia
– uma taxa de incidência de 62,5 casos/100.000 homens/ano – -Sob o ponto de vista prático, o sistema de graduação
representando cerca de 30% de todas as neoplasias malignas histológico mais utilizado é o proposto por Gleason, que valoriza
do sexo masculino principalmente o padrão glandular e a relação entre as
glândulas e o estroma prostático
-Nesse sistema, os tumores são classificados em 5 graus,
denominando-se grau 1 as lesões mais diferenciadas e grau 5
as mais indiferenciadas
-Como os adenocarcinomas da próstata apresentam mais de
um padrão histológico, o diagnóstico final na escala de
Gleason é dado pela soma dos graus do padrão primário
(predominante) e do padrão secundário (2ª menor área
representada), o que faz com que as neoplasias mais
diferenciadas sejam classificadas como escore 2 (1+1) e as mais
anaplásicas caracterizadas por escore 10 (5+5)
-A presença, nas neoplasias prostáticas, de marcadores
tumorais específicos, como a fosfatase ácida e o antígeno
prostático específico, permite que, por meio de métodos
imuno-histoquímicos, os adenocarcinomas locais possam ser
diferenciados de outros tipos de tumores.
– Isso é particularmente relevante nos casos de neoplasias
metastáticas de origem indeterminada, onde a identificação
imunohistoquímica desses antígenos nas lesões secundárias
permite caracterizar a origem prostática do tumor

-Devido ao screening, a maioria dos pacientes (> 60%) recebe

o diagnóstico numa fase completamente assintomática, com
um tumor de pequeno volume restrito à zona periférica da
glândula -Sintomas de obstrução urinária (hesitação, jato
intermitente e/ou fraco) acompanham a doença localmente
avançada que invade a uretra ou o colo vesical, fazendo
diagnóstico diferencial com HPB
-Nesse contexto, apontam para um diagnóstico de CA de
próstata a coexistência de hematúria e, principalmente
hematoespermia, achados não esperados na HPB isolada -São
indícios de disseminação linfática locorregional (com
obstrução de linfonodos pélvicos) o surgimento de edema de
membros inferiores e uma vaga sensação de “desconforto”
pélvico ou perineal constante
-As metástases esqueléticas costumam ser indolores no início,
mas com o tempo queixas como dor óssea crônica (lombar,
pelve, quadril) e/ou aguda (fratura patológica) vão se
tornando mais frequentes
-O envolvimento da coluna pode ocasionar uma síndrome de
compressão epidural da medula espinhal (paraplegia, nível
sensitivo, distúrbio esfincteriano)
-Raramente, o diagnóstico será feito por conta de sintomas
relacionados às metástases viscerais (ex.: linfagite
carcinomatosa pulmonar, derrame pleural ou ascite
neoplásica, falência hepática, déficit neurológico focal). Estas
últimas manifestações, por outro lado, não são raras nas fases
terminais da doença, em particular quando já existe
refratariedade à terapia de deprivação androgênica
- Ao se planejar o tratamento dos casos de câncer de próstata,
devem-se considerar a extensão da doença, o grau histológico
do tumor e as condições gerais do paciente
-Os tumores localizados inteiramente dentro da glândula
(estágios T1 e
T2) nem
sempre
precisam ser
tratados, mas,
quando isso
for necessário,
pode-se
recorrer à
cirurgia ou à
radioterapia
conformada
- Quando o câncer atinge os envoltórios da próstata (estágio
T3), costuma-se indicar tratamento radioterápico associado à
terapêutica hormonal antiandrogênica
-Na prática, a supressão da atividade androgênica pode ser
realizada de diferentes formas:
(a) orquiectomia bilateral;
(b) supressão da liberação hipotalâmica ou hipofisária
de LH e FSH, por meio de, respectivamente estrógenos ou
análogos do LHRH;
(c) bloqueio da ação periférica da testosterona por
meio dos antiandrogênicos;
(d) bloqueio da síntese de testosterona pela
ciproterona -Finalmente, quando o tumor se estende para
outros órgãos (estágios N+ e/ou M+), a doença é tratada com
castração ou hormônios antiandrogênicos
-O grau histológicos do tumor também deve ser levado em
conta quando se planeja o tratamento dos casos de CA de
próstata, uma vez que as lesões bem diferenciadas (escore de
Gleason 2-6) tendem a ter um comportamento mais indolente
e, por isso, podem ser tratadas de forma mais conservadora
-Por sua vez, as neoplasias indiferenciadas (escores de Gelason
8-10) são extremamente agressivas e respondem de forma
imprevisível às diferentes opções de tratamento. Isso justifica a
adoção de terapia combinada nesses, em geral, a associação
de cirurgia ou radioterapia com terapêutica hormonal
-A orientação conservadora (vigilância clínica ou tratamento -Sob o ponto de vista prático, níveis séricos de PSA inferiores a
hormonal) está justificada nos casos com perspectiva de vida 2,5 ng/mL, em pacientes com o toque prostático normal,
menor que 10 anos, pela idade avançada do paciente ou pela acompanham-se de riscos desprezíveis de presença de câncer
existência de doenças complexas associadas. Quando as na próstata, o que permite que esses casos sejam apenas
condições gerais e a idade prenunciam chances razoáveis de seguidos clinicamente.
sobrevida de mais de 10 anos, o tratamento curativo radical – Por sua vez, níveis superiores a 2,5 ng/mL acompanham-se de
deve ser adotado riscos substanciais da doença
-Vale ressaltar que pacientes mais idosos ou com quadros de
HPB mais acentuada podem apresentar pequenas elevações
do PSA, sem que isso indique a presença de neoplasia local.
– Nos casos de HPB, toleram-se níveis de PSA equivalentes a 1/15
do peso ou do volume da próstata, avaliados pelo ultrassom.
– Valores mais elevados exigem biópsia local para descartar
processo maligno
-Quando os níveis de PSA situam-se entre 10 e 20 ng/mL, a
chance de existir neoplasia prostática é de aproximadamente
55%.
– Nesses casos, indica-se biópsia local, independentemente da
idade ou do volume da glândula Medidas da relação entre PSA
livre e PSA total sérico
-A relação PSA livre e PSA total (%PSA livre = PSA livre / PSA total
x 100) possui importância clínica, na medida em que na maioria
dos casos dos pacientes com doenças benignas, apresentam
uma maior proporção de PSA livre em relação ao total, quando
– A detecção do câncer de próstata é feita pelo toque digital comparados com os indivíduos com câncer de próstata
da glândula, por meio de medidas do PSA sérico e da
ultrassonografia transretal -Essa relação se mostra mais vantajosa e clinicamente
estabelecida nos casos em que o PSA total encontra-se na faixa
-Sob o ponto de vista prático, o rastreamento do câncer de entre 4 e 10 ng/mL. Não há consenso sobre o valor de
próstata deve ser feito por meio de avaliações anuais quando referência dessa relação, porém o mais utilizado é o indicado
os níveis de PSA situam-se acima de 1 ng/mL, e a cada 2 anos que essa proporção deva ser maior ou igual a 15%
quando esses níveis são inferiores a 1 ng/mg Toque retal
-Nos casos de crescimento benigno, essa relação costuma ser
-Tumores de próstata identificados pelo TR em geral já possuem maior que 25%. Valores mais baixos da fração livre aumentam
um tamanho relativamente grande, o que implica maior consideravelmente os riscos de CA de próstata Velocidade de
chance de doença avançada ascensão do PSA
-Este exame só detecta as lesões mais periféricas, localizadas -Em pacientes de CA de próstata, os níveis de PSA tendem a
nas faces lateral e/ou posterior da glândula -Sabemos que em subir entre 50 e 100% ao ano. Quando essa velocidade é
25-35% das vezes o CA de próstata se localiza em outras superior a 200% ao ano, é provável que a doença de base seja
topografias e, por conta disso, acaba não sendo percebido uma prostatite e não neoplasia local
pelo TR
-Vale salientar que quadros de prostatite (muitas vezes
-Diz-se que o TR é “positivo” quando se nota a presença de assintomáticos) produzem elevações substanciais dos níveis de
nodularidade, induração ou assimetria lobar acentuada PSA PSA, que podem atingir valores de 70 a 80 ng/mL nos processos
-O PSA é uma serina-protease sintetizada quase que agudos febris
exclusivamente nos ductos e nas células epiteliais da próstata, -Em virtude dessas observações, pacientes com elevação
possuindo a capacidade de formar complexos com inibidores abrupta e intensa de PSA podem ser tratados inicialmente com
de protease antibióticos (fluoroquinolonas), que rapidamente reduzem os
-Apresenta baixas concentrações séricas, porém encontrado níveis séricos desse marcador. Se esses níveis mantiverem-se
em altos índices no líquido seminal, tendo sua principal função anormais 10 ou 20 dias após o tratamento, o paciente deve
biológica a capacidade de liquefazer o sêmen, contribuindo realizar biópsia prostática USG transretal
para o processo de fecundação -Sob condições fisiológicas, -A realização rotineira de ultrassonografia transretal (USTR) para
sua concentração varia conforme a idade, volume prostático, rastrear CA de próstata apresenta alguns inconvenientes e
raça resultados falsopositivos e falso-negativos são observados em 50
-Ele circula no sangue principalmente sob a forma complexada e 30% dos casos, respectivamente
ou conjugada (ligado notadamente à alfa-1-quimiotripsina, e -Dessa forma, a USTR não costuma ser empregada
em menor proporção às alfa-2-macroglobulinas). Somente sistematicamente nessa situação, sendo, contudo, indicada
uma pequena proporção do PSA é encontrado na circulação quando o toque digital ou as dosagens de PSA acompanham-
sob sua forma não conjugada (livre) se de resultados incoerentes ou duvidosos Biópsia da próstata
-São várias as condições em que o PSA pode aumentar, de -A biópsia da próstata deve se indicada em todos os pacientes
forma permanente (como nos casos de câncer ou de HPB) ou com áreas de maior consistência na glândula e/ou com
de maneira transitória (relação sexual, ejaculação, ciclismo/ elevação dos níveis séricos de PSA
hipismo/motociclismo, infecção urinária, ressecção transuretral
da próstata, retenção urinária aguda, massagem prostática, -Essas alterações traduzem a presença de adenocarcinoma
prostatite bacteriana, toque retal, biópsia prostática) em 5 a 95% dos casos, e afecções benignas com nódulos de
hiperplasia benigna, infecção prostática, cálculos ou infartos
-Em contrapartida, o uso de alguns medicamentos como os são responsáveis nos demais pacientes pelas alterações
inibidores da 5alfa-redutase e os agonistas do hormônio encontradas no toque retal ou nas medidas de PSA
liberador do hormônio luteinizante (LHRH), podem reduzir as
concentrações do PSA -Convém ressaltar que a biópsia deve ser sempre bilateral,
mesmo em casos com nódulo unilateral. Essa manobra
aumenta a sensibilidade do exame, já que lesões bilaterais,
muitas vezes imperceptíveis, são encontradas em 80% dos O câncer de próstata pode se desenvolver em partes da
pacientes com CA de próstata próstata que não são facilmente acessíveis ao toque retal ou
-Recomenda-se uma coleta padronizada de, no mínimo, 12 pode se apresentar de forma mais difusa, tornando-o menos
fragmentos, englobando todos os setores da próstata (base, palpável. Além disso, a sensibilidade do exame de toque retal
meio e ápice, medialmente e lateralmente, dos 2 lados da depende da experiência e habilidade do médico que o realiza.
glândula), além de coletas adicionais caso exista uma ou mais Por esse motivo, os médicos usam uma abordagem combinada
áreas suspeitas (imagens hipoecoicas) não incluídas na técnica para o diagnóstico do câncer de próstata, que inclui não
padrão apenas o exame de toque retal, mas também a medição dos
*Na USG, o CA de próstata é hipoecoico em 60% das vezes, níveis de PSA (antígeno específico da próstata) no sangue e,
isoecoico em 39% e hiperecoico no 1% restante em alguns casos, a realização de biópsias da próstata. O PSA é
uma proteína produzida pela próstata, e níveis elevados de PSA
-Em 5 a 15% dos pacientes submetidos á biópsia prostática, são no sangue podem ser um indicativo de câncer de próstata ou
encontradas áreas de neoplasia intra-epitelial (PIN) de alto de outras condições da próstata.
grau e proliferação de pequenas glândulas atípicas (ASAP).
A decisão de realizar uma biópsia da próstata geralmente é
– No passado, considerou-se que essas lesões eram precursores baseada em uma combinação de fatores, incluindo os
do CA, mas o entendimento atual é que o PIN de alto grau resultados do toque retal, os níveis de PSA, a idade do paciente,
apresenta associação frágil com a ocorrência de neoplasia e a história familiar e outros fatores de risco. Mesmo que o toque
ASAP constitui, com frequência, alteração presente na periferia retal pareça normal, se houver suspeita de câncer de próstata
de uma área de câncer já instalado. com base em outros achados, o médico pode recomendar
– Por isso, pacientes com PIN de alto grau encontrado em uma biópsia para obter uma amostra de tecido da próstata
biópsias que envolveram a retirada de mais de 12 fragmentos para avaliação laboratorial.
devem ser apenas acompanhados clinicamente, repetindo-se Portanto, é fundamental que os homens discutam seus riscos e
biópsias da glândula se os níveis de PSA ou o toque local preocupações relacionados ao câncer de próstata com um
piorarem com o tempo. Por sua vez, nova biópsia concentrada médico especializado em urologia, que poderá orientá-los
em áreas próximas às regiões contendo ASAP revela a sobre os exames de detecção apropriados e as melhores
presença de câncer em aproximadamente 55% dos pacientes. abordagens para o diagnóstico e tratamento da doença, caso
– Esse dado torna obrigatória a repetição de biópsias da seja necessário. O diagnóstico precoce é crucial para o
próstata cerca de 2 meses após exame inicial revelando ASAP tratamento bem-sucedido do câncer de próstata.

O câncer de próstata tem fatores de risco bem estabelecidos

que podem aumentar a probabilidade de desenvolver a
doença. Alguns desses fatores de risco estão relacionados a
outros tipos de câncer, ou seja, ter um histórico de certos
cânceres pode estar associado a um maior risco de câncer de
próstata. Alguns desses fatores de risco incluem:
Sintomas do trato urinário inferior (STUIs) é um termo utilizado
1. Câncer de Mama em Família:** Ter uma história familiar de
para queixas relacionadas ao hábito miccional. Substituiu o
câncer de mama, especialmente se for causado por mutações
termo “prostatismo”, visto que essas queixas não são
genéticas como BRCA1 e BRCA2, pode aumentar o risco de
exclusividade de doenças prostáticas. Estão subdivididos em
câncer de próstata em homens na mesma família.
sintomas de armazenamento e esvaziamento. Polaciúria,
2. Câncer de Ovário em Família:Alguns estudos sugerem que noctúria e urgência (associada ou não à incontinência urinária)
um histórico de câncer de ovário em familiares também pode são exemplos de sintomas de armazenamento. Jato fraco,
estar associado a um risco aumentado de câncer de próstata. gotejamento, sensação de esvaziamento incompleto, esforço
3. Síndrome de Lynch (HNPCC):Esta é uma síndrome hereditária e intermitência na micção são exemplos de sintomas de
ligada a uma maior probabilidade de desenvolver vários tipos esvaziamento. Para avaliar a presença e quantificar a
de câncer, incluindo câncer colorretal e câncer de intensidade desses sintomas, bem como identificar mudança
endométrio. Pessoas com essa síndrome também podem ter no estado da doença, após intervenção farmacológica ou
um risco ligeiramente aumentado de câncer de próstata. cirúrgica, pode-se utilizar o escore internacional de sintomas
prostáticos (IPSS [do inglês, international prostate symptom
4. Histórico de Câncer de Próstata na Família: Ter parentes de
score]).
primeiro grau, como pai ou irmão, com histórico de câncer de
próstata, aumenta significativamente o risco de desenvolver a
doença.
É importante ressaltar que ter um fator de risco não significa
necessariamente que alguém desenvolverá câncer de
próstata. A maioria dos casos de câncer de próstata ocorre em
homens sem um histórico familiar significativo da doença. Além
disso, a idade é o fator de risco mais importante para o câncer
de próstata, com a maioria dos casos diagnosticados em
homens com mais de 50 anos.

O diurético que é conhecido por aumentar a concentração de

Sim, é possível que um exame de toque retal da próstata
pareça normal e que ainda assim haja câncer de próstata
presente. O exame de toque retal é uma das ferramentas
utilizadas na avaliação do câncer de próstata, mas tem
limitações. Ele permite ao médico sentir a superfície da próstata
em busca de irregularidades, inchaços ou áreas anormais. No
entanto, nem todos os cânceres de próstata são detectáveis
pelo toque retal, especialmente nas fases iniciais da doença.
ácido úrico no organismo é a classe de medicamentos
chamada de "diuréticos tiazídicos". Esses diuréticos são
frequentemente prescritos para tratar condições como
hipertensão arterial (pressão alta) e edema (retenção de
líquidos).
Os diuréticos tiazídicos podem causar um aumento nos níveis
de ácido úrico no sangue, o que pode aumentar o risco de
desenvolver gota ou piorar os sintomas em pessoas que já têm
essa condição. A gota é uma condição dolorosa que ocorre
devido ao acúmulo de cristais de ácido úrico nas articulações.
Se você estiver tomando diuréticos tiazídicos e tiver
preocupações sobre os efeitos colaterais ou estiver em risco de
gota, é importante discutir essas preocupações com seu
médico. Eles podem avaliar sua condição e considerar ajustar
sua medicação, prescrever outros medicamentos para
controlar os níveis de ácido úrico ou fornecer orientações sobre
medidas preventivas.
É importante lembrar que a prescrição e o monitoramento de
medicamentos devem ser realizados por profissionais de saúde
qualificados, como médicos ou especialistas, para garantir o
tratamento adequado e a prevenção de efeitos colaterais
indesejados. Não interrompa ou faça alterações em sua
medicação sem consultar um profissional de saúde.