Capítulo
Infecção do Trato Urinário
25 Reinaldo Martinelli e Heonir Rocha
ASPECTOS GERAIS
BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE: PROBLEMAS DE
NOMENCLATURA EM INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
DIAGNÓSTICO
Manifestações clínicas
Exames complementares
Estudos de imagem do aparelho urinário; outros
procedimentos diagnósticos
Testes de localização da infecção urinária
PATOGÊNESE
Agentes etiológicos das ITU
Fatores de virulência
Vias de infecção
Mecanismos de defesa do trato urinário e conseqüências
da infecção renal
MECANISMOS DE AGRESSÃO RENAL
SITUAÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
Infecções recorrentes do trato urinário
ASPECTOS GERAIS
Diz-se que existe infecção do trato urinário (ITU) quan-
do, além de colonização, microrganismos ali sediados se
multiplicam produzindo ou não manifestações clínicas.
Este conceito engloba não apenas o resultado imediato de
uma infecção, mas também as suas conseqüências, não
estando incluídas sob esta designação as infecções sexual-
mente transmissíveis que afetam a uretra e a próstata, as-
sim como a tuberculose do aparelho urinário.
As infecções do trato urinário são de elevada prevalên-
cia na prática médica. Alguns fatos demonstram a impor-
COMPLICAÇÕES DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Complicações imediatas
Complicações supurativas
Necrose de papilas renais
Bacteremia
Complicações tardias
Atrofia do parênquima renal e insuficiência renal crônica
Hipertensão arterial
Litíase urinária
Complicações na gravidez
Aumento da mortalidade
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
Padrões de resposta ao tratamento
Esquemas terapêuticos propostos
Dose única versus dose convencional
Quimioprofilaxia prolongada
Situações terapêuticas especiais
Dificuldades para erradicação da bacteriúria
BIBLIOGRAFIA SELECIONADA
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
tância deste tipo de infecção e justificam a merecida aten-
ção que têm recebido:
1) cerca de 5% de pacientes ambulatoriais vistos em hos-
pital geral apresentam infecção do trato urinário;
2) as infecções do trato urinário, atualmente, representam
o tipo mais comum de infecção hospitalar;
3) aproximadamente 30% a 40% das bacteremias por ba-
cilos Gram-negativos se originam de infecções do trato
urinário;
4) infecção do trato urinário pode acelerar a destruição do
rim no curso de nefropatia obstrutiva, constituindo-se
numa causa significante de estadio final de doença renal;
 capítulo 25
5) cerca de 20% dos tratamentos com antibacterianos num
hospital geral são direcionados ao problema de infec-
ção urinária;
6) as infecções do trato urinário são mais comuns na mu-
lher grávida e podem causar aumento de abortamento,
prematuridade e baixo peso;
7) infecção do trato urinário é causa inconteste de litogê-
nese do trato urinário, com suas conseqüências. De ou-
tra parte, urolitíase é fator predisponente de grande
importância para as infecções urinárias;
8) a associação de pielonefrite à necrose da papila renal no
diabético é fato conhecido de há muitos anos. Nestes ca-
sos, existe agravamento do processo e a letalidade é sig-
nificante;
9) em idosos, tem-se sugerido um aumento de mortalida-
de em grupo bacteriúrico, quando comparado a outro
não-bacteriúrico, não se sabendo ainda como correlaci-
onar estes achados.
Todos estes dados, já documentados na literatura, atestam
a importância nosológica deste tipo de infecção, que deve ser
bem conhecida pelo médico em geral, pela sua alta prevalên-
cia, e pela morbidade e mortalidade que pode trazer.
A epidemiologia das infecções urinárias é bem conhe-
cida: ocorre em, aproximadamente, 1% dos recém-nasci-
dos, sendo mais freqüente, nessa fase, no sexo masculino
que no feminino. Após essa fase a infecção urinária é mais
freqüente no sexo feminino, aumentando a incidência a
cada década, com acentuações ao início da atividade sexual
e durante a gestação, até alcançar 10% a 15% aos 60-70 anos
de idade. Também a bacteriúria assintomática é mais fre-
qüente no sexo feminino, embora após os 60-65 anos haja
aumento da prevalência no sexo masculino. Aliás, infec-
ção urinária e bacteriúria assintomática são infreqüentes
no sexo masculino, na ausência de fatores obstrutivos ou
de instrumentações do trato urinário.
BACTERIÚRIA SIGNIFICANTE:
PROBLEMAS DE
NOMENCLATURA EM INFECÇÃO
DO TRATO URINÁRIO
Já é clássico aceitar-se 105 microrganismos/ml de uri-
na como indicativo de infecção do trato urinário. De fato,
a existência deste número de bactérias, quando a urina
não foi contaminada na sua colheita, indica multiplicação
bacteriana ao nível do trato urinário. Fala-se, neste caso,
de existência de bacteriúria significante. A adoção inflexí-
vel de um limite rígido no número de bactérias na urina
para indicar a ausência ou não de infecção é aspecto ques-
tionável, que deve ser interpretado levando em conta uma
série de possíveis variáveis em cada caso. Existem situa-
ções que diminuem o número de bactérias na urina ou
491
que justificam um número menor, na vigência da infec-
ção:
1) uso de antibacterianos no período da urocultura, ou até
3 a 4 dias antes da urocultura;
2) presença de bactérias com menor poder de replicação
(Gram-positivos, por exemplo);
3) hiperidratação do doente e colheita de amostra de uri-
na pouco tempo depois de uma micção (menos de uma
hora da última amostra);
4) contaminação da urina com detergente utilizado na lim-
peza da vagina e região periuretral.
Em situações de uretrite bacteriana inespecífica, uma
condição diagnosticada mais comumente na mulher (cor-
respondendo a casos da chamada “síndrome uretral”), o
número de bactérias na urina se situa geralmente entre 102
e 104 por ml. Estes doentes curam com o tratamento anti-
bacteriano adequado, dirigido para estas bactérias, geral-
mente enterobactérias. Fala-se, freqüentemente, em infec-
ção do trato urinário sintomática ou assintomática, na depen-
dência da existência de sintomas e sinais clínicos acompa-
nhando o diagnóstico bacteriológico; aguda ou recorrente,
quando se está diante de um caso sintomático inicial (agu-
da) ou de outro com surtos repetidos (mais de três surtos
no intervalo de um ano) e inequivocamente diagnostica-
do de infecção (recorrente); infecção alta, quando os rins
estão envolvidos (pielonefrite), e infecção baixa, quando ela
se atém à bexiga; infecção complicada, quando existe fator
obstrutivo (orgânico ou funcional) no trato urinário, e não
complicada, quando o trato urinário se apresenta normal à
avaliação clínica rotineira. É importante que se tenha em
mente não apenas o significado destes termos, mas, e so-
bretudo, a interação que existe entre eles, o que às vezes
AGUDA
RECORRENTE
SINTOMÁTICA
ASSINTOMÁTICA COMPLICADA
NÃO COMPLICADA
INFECÇÃO
DO TRATO
URINÁRIO
ALTA
BAIXA
Fig. 25.1 Interação das diversas formas clínicas de infecção do
trato urinário.
492 Infecção do Trato Urinário
dificulta a caracterização mais definitiva do tipo de infec-
ção apresentada pelo doente. A Fig. 25.1 mostra a comple-
xa interação destas diversas formas de infecção do trato
urinário.
Pontos-chave:
• ITU é uma das infecções mais comuns na
prática, ocorrendo mais freqüentemente no
sexo feminino que no masculino
• ITU está associada a elevada morbidade e
mortalidade em gestantes, pacientes com
processos obstrutivos do trato urinário,
crianças e em idosos
• ITU não complicada, embora associada a
considerável morbidade, na maioria das
vezes não causa lesão renal
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de infecção do trato urinário exige a con-
jugação de dados clínicos e laboratoriais. Existem formas
clínicas oligossintomáticas ou assintomáticas que só terão
o diagnóstico se suspeitadas clinicamente em função da
existência de uma associação entre o que o doente apresen-
ta e uma alta prevalência de ITU. Em recém-nascidos e cri-
anças até 2-3 anos de idade, as manifestações clínicas atri-
buíveis ao episódio de infecção do trato urinário pouco ou
nada têm a ver com o aparelho urinário. Além disso, sin-
tomatologia que sugere infecção urinária pode ocorrer na
dependência de inúmeros outros fatores, principalmente
na mulher, tais como colpites, vaginites, uretrites, herpes
símplex vaginal, entre outros. Em contrapartida, pode ha-
ver infecção urinária sem piúria associada, particularmente
em crianças. O mais comum, entretanto, é o encontro de
piúria (mais freqüente em mulheres) sem infecção do tra-
to urinário. Isto indica que devemos avaliar criteriosamente
sintomas e sinais apresentados pelos doentes e ter o resul-
tado de uma urocultura quantitativa, para firmarmos o
diagnóstico definitivo de infecção do trato urinário.
Manifestações Clínicas
É importante destacar que no recém-nascido e na crian-
ça no primeiro ano de vida, estas infecções se manifestam
por sinais e sintomas inespecíficos para o trato urinário, tais
como perda de apetite, febre, vômitos e/ou diarréia, irri-
tabilidade, insônia, perda inexplicada de peso, palidez. Às
vezes, a mãe observa alteração no ritmo urinário (freqüên-
cia maior de micções ou retenção urinária) ou no aspecto
da urina, que se torna mais turva, com odor “forte” ou
“diferente”. Após um ano de idade, com mais freqüência,
a criança exibe sinais como dor abdominal, aumento da
freqüência de micções porém com pequeno volume uriná-
rio (polaciúria) e mal-estar ao urinar, ou disúria. Nesta fase,
as infecções urinárias são bem mais freqüentes em meni-
nas. As infecções baixas do trato urinário revelam, freqüen-
temente, disúria, aumento da freqüência de micções, dor
ou mal-estar suprapúbico, urgência miccional; às vezes,
ocorre dor forte e aguda no final da micção. A urina do
doente se mostra habitualmente turva, às vezes com fila-
mentos, e pode ocorrer hematúria terminal. Sem razão cla-
ra, poucos doentes (geralmente do sexo feminino) eviden-
ciam hematúria franca transitória, habitualmente com sin-
tomas e sinais sugestivos de infecção urinária baixa. Nos
casos de infecção aguda do trato urinário alto, o doente
manifesta dor lombar uni- ou bilateral (sensação de peso,
dor à pressão ou à movimentação, às vezes dor à inspira-
ção profunda), acompanhada geralmente de febre eleva-
da (até 39-40°C) com calafrios. Esta dor é exacerbada à
punho-percussão da região lombar (sinal de Giordano).
Vale assinalar que em pacientes idosos, às vezes, mes-
mo frente a infecções agudas graves, inexistem febre e dor
lombar; por outro lado, a freqüência de bacteriúria assin-
tomática neste grupo etário é relativamente elevada. Tam-
bém, vale assinalar que muitos doentes com infecção alta
do trato urinário têm, concomitante ou precedente ao sur-
to, manifestações de disúria, aumento da freqüência das
micções, dor ou sensação de peso suprapúbico; outros,
entretanto, nada evidenciam referente ao trato urinário
baixo.
Em doentes hospitalizados, com outras doenças graves
associadas, alguns deles cateterizados, pode ocorrer séria
infecção do trato urinário e o diagnóstico não ser feito. É
que os sintomas e sinais podem estar camuflados pela
importância da doença básica, e, nestes casos, mesmo com
múltiplos abscessos de rins, eles não demonstram febre
elevada e, muitas vezes, não têm condições de se queixar.
A suspeita deve ser feita através de valorização da protei-
núria (não-nefrótica), piúria e hematúria microscópica não
explicadas pela doença básica do paciente.
Pontos-chave:
• Na maioria das vezes a ITU se manifesta
por disúria, aumento da freqüência das
micções, dor ou mal-estar suprapúbico,
urgência miccional, sem febre
• Ainda que, muitas vezes, as manifestações
clínicas e o sedimento urinário sejam
sugestivos, o diagnóstico de ITU é feito pela
urocultura
• E. coli e outras enterobactérias são os
microrganismos que mais freqüentemente
causam ITU
 capítulo 25
Existe um grupo grande de doentes que, apesar da exis-
tência de infecção do trato urinário, não apresentam quei-
xas, ou apenas, quando inquiridos, referem-se a leve disú-
ria, polaciúria e/ou noctúria. Estes casos oligossintomáti-
cos, assim como os casos assintomáticos, são mais comuns
em idosos, embora situação semelhante possa ocorrer em
crianças e mulheres jovens, mesmo na presença de obstru-
ção anatômica ou funcional do trato urinário.
Exames Complementares
O exame sumário de urina é muito importante para a sus-
peita diagnóstica de uma infecção do trato urinário. A uri-
na deve ser colhida após cuidadosa limpeza da região peri-
neal, e, de preferência, deve ser examinado nestes casos o
jato médio urinário. A presença de piúria (⬎ 8 leucócitos por
campo de grande aumento na mulher, e ⬎ 5 leucócitos nos
homens) sugere inflamação em algum ponto do trato uri-
nário. Muito mais precisa e significante é a contagem de leu-
cócitos por ml de urina. Acima de 8.000 leucócitos por ml
de urina não centrifugada considera-se anormal. Este é o
método preferencial para definição de piúria. Não esquecer
que, apesar dos cuidados, o fluxo vaginal de mulheres pode
contaminar a urina colhida e resultar disso alguma piúria;
no homem, inflamação uretral também é uma causa comum
de piúria, sem bacteriúria associada. Não nos devemos es-
quecer de que piúria tem sido relatada em cerca de 20% de
pacientes sem haver infecção urinária; de outra parte, infec-
ção urinária tem sido comprovada em, aproximadamente,
30% de casos, sem haver piúria concomitante, sendo esta
última situação mais encontradiça em crianças. O encontro
de cilindros leucocitários, presentes em aproximadamente
60% dos pacientes com infecção do parênquima renal, é ines-
pecífico, pois indica a presença de inflamação intraparen-
quimatosa e está presente em doenças túbulo-intersticiais e,
também, glomerulares.
Hematúria é freqüente, ocorrendo em cerca da meta-
de dos casos de infecções do trato urinário, e pode ser até
macroscópica. Habitualmente é apenas microscópica, e
desaparece com o tratamento. A sua persistência requer
investigação urológica com o objetivo de afastar outras
causas de hematúria.
São também utilizados testes químicos que visam diag-
nosticar a presença de bacteriúria significante. O mais uti-
Quadro 25.1 Correlação entre a visualização direta de bactérias na urina e bacteriúria quantitativa
Método de Preparação Correlação*
1. Urina não centrifugada ⬎10 /ml
6
2. Urina não centrifugada, corada (imersão) ⬎105/ml
3. Sedimento, não corado ⬎105/ml
4. Sedimento corado (imersão) ⬎104/ml
*Visualização de uma ou mais bactérias ao microscópio.
493
lizado é o teste do nitrito, que se baseia na conversão do
nitrato dietético em nitrito pela enzima nitrato redutase,
produzida pelas enterobacteriáceas e algumas bactérias
Gram-negativas. Embora de alta especificidade, o resul-
tado negativo não exclui a presença de infecção por serem
necessárias 4 a 6 horas para a bactéria converter nitrato em
nitrito, na urina intravesical, além de não detectar infecções
por Pseudomonas, estafilococos e enterococos. São, ainda,
empregados testes que detectam a presença de piúria,
como o teste para identificação da esterase leucocitária;
deve ser lembrado que ausência de piúria ocorre em um
número razoável de pacientes com infecção urinária e pi-
úria pode estar relacionada a outros processos inflamató-
rios ou a contaminação por fluxo vaginal.
Um importante exame, pela simplicidade e pelo nível
da informação que dá, é a coloração pelo Gram da urina
não centrifugada. Nestes casos, a visualização de bactéri-
as corresponde a elevado número de bactérias por ml de
urina (a visualização de 1 ou mais bactérias em campo de
aumento 1.000 ⫻ [imersão] em amostra não centrifugada
de urina ou > 5 bactérias em amostra centrifugada corres-
ponde a número igual ou superior a 105 unidades forma-
doras de colônias/ml), indicando a existência de infecção
(Quadro 25.1). Além disso, informa se se trata de coco ou
bastonete, Gram-negativo ou positivo. Este é um exame
pouco realizado na prática, que poderá ser de grande aju-
da mesmo em locais que não disponham de meios para a
realização de uma urocultura. Urocultura quantitativa é o
exame mais importante para o diagnóstico de uma infec-
ção urinária porque não apenas indica a ocorrência de
multiplicação bacteriana no trato urinário, mas permite o
isolamento do agente causal e o estudo de sua sensibilida-
de frente aos antibacterianos. Habitualmente considera-se
positiva a presença de número igual ou superior a 100.000
bactérias ou unidades formadoras de colônias por milili-
tro (⬎105 ufc/ml) de urina. É lógico que um limite tão de-
marcado para uma condição heterogênea, e com uma
multiplicidade de variáveis, pode gerar distorções, se este
exame não for interpretado no contexto de cada caso. A
grande maioria de doentes com infecção do trato urinário,
de fato, evidencia ⬎105 ufc/ml. Entretanto, aceita-se como
positiva a urocultura com ⱖ102 ufc/ml em mulheres com
disúria, freqüência miccional aumentada, desconforto su-
prapúbico e piúria (“síndrome uretral aguda”) ou ⱖ104
Referência
KUNIN, C.M. New Eng. J. Med., 266:589-590, 1961.
KASS, E.H. Tran. Ass. Amer. Physicians, 69:56-64, 1956.
KUNIN, C.M. New Eng. J. Med., 266:589-590, 1961.
SANFORD, J.P. et al. Amer. J. Med., 20:88-93, 1956.
494 Infecção do Trato Urinário
ufc/ml em pacientes com sintomatologia sugestiva de pi-
elonefrite (febre, calafrios, dor lombar, com ou sem sinto-
matologia baixa). No período pós-tratamento ou durante
o uso de antibacterianos, quando o germe é um Gram-po-
sitivo (Staphylococcus sp. ou Streptococcus sp.) ou Candida
sp., em urina colhida duas horas ou menos após a micção
anterior, em urina com baixo pH, quando a urina do jato
médio na mulher carreia sabão ou anti-séptico da limpeza
prévia ou em pacientes do sexo masculino, também pode
haver ⬍105 ufc/ml na presença de infecção urinária.
Na urina obtida através de cateterismo vesical (uma ocor-
rência excepcional, reservada apenas a doentes com impos-
sibilidade de controle voluntário da micção), a interpreta-
ção dos resultados é semelhante à urina do jato médio, em-
bora se tenha sugerido considerar positiva a urocultura com
mais de 50.000 ufc/ml em crianças sintomáticas. Nos casos
de punção suprapúbica, realizada mais freqüentemente em
crianças quando se tem dúvida na interpretação de urina
recolhida pelas técnicas usuais, a presença de mais de 1 bac-
téria por mililitro de urina sugere infecção urinária.
Estima-se que 5 a 10% de urinas colhidas pela técnica
do jato médio estejam contaminadas, evidenciando, geral-
mente, flora mista, incluindo patógenos não habituais do
trato urinário. Esta cifra é bem mais elevada e pode ofere-
cer maiores dificuldades de interpretação quando se utili-
za o coletor plástico em crianças (20-30%). Nestes casos
existe a necessidade de mais rigor e repetição mais freqüen-
te de exames.
Nos casos de doentes assintomáticos, sugere-se que a
urocultura positiva seja repetida para confirmação diag-
nóstica. Urocultura deve ser sempre feita, quando existam con-
dições. Mesmo quando se deseja iniciar o tratamento ime-
diato, empírico, frente a sintomatologia altamente incômo-
da para os doentes, é possível recolher-se a urina em fras-
co estéril e colocar-se na geladeira, até que seja processada
horas depois, antes de se iniciar o antibacteriano. A per-
manência da urina na geladeira por até 24 horas não alte-
ra significantemente o resultado de uma urocultura.
Mais recentemente, vêm-se utilizando métodos semi-
automatizados e que não envolvem a cultura da urina, que
utilizam a bioluminescência, turbidimetria, fotometria,
microcalimetria, impedância elétrica, entre outros. Embo-
ra permitam o diagnóstico de infecção do trato urinário
mais rapidamente que a urocultura, a especificidade e a
sensibilidade dos diversos métodos são variáveis, sem
identificar o agente causal.
Estudo de Imagens do Aparelho Urinário;
Outros Procedimentos Diagnósticos
Estes estudos são de grande importância na detecção de
fatores predisponentes e conseqüências de uma infecção
do trato urinário.
A ultra-sonografia, pela simplicidade e inocuidade de
sua realização, é um método prático e útil e de uso cada
vez maior. Além de permitir verificar o tamanho, a forma
e o contorno dos rins, indica a existência de fatores obstru-
tivos ao longo do aparelho urinário, assim como a presen-
ça de abscesso perinefrético ou intra-renal.
A urografia excretora continua um importante exame
para nos dar a imagem mais integrada das diversas partes
do trato urinário (v. Cap. 17). Não apenas mostra bem o
tamanho dos rins, a existência de cicatrizes, a presença de
obstruções intra- e extra-renais do fluxo de urina no siste-
ma coletor, como é um método que permite a análise da
concomitância de uma cicatriz cortical contígua a dilata-
ção e deformidade do conjunto pielocalicial adjacente,
único aspecto considerado patognomônico de pielonefri-
te. A tomografia computadorizada (TC) (v. Cap. 17), en-
tretanto, tem substituído a urografia excretora na avalia-
ção da infecção urinária. Além da opção de poder ser usa-
da com ou sem contraste radiológico, identifica anormali-
dades anatômicas, gerais ou focais, processos obstrutivos,
presença de abscesso perinefrético e de alterações intra-
abdominais e retroperitoneais. Adicionalmente, comple-
menta e aprofunda dados suspeitos e não bem caracteri-
zados em sua extensão pela ultra-sonografia.
A cistouretrografia revela alterações obstrutivas do an-
dar inferior e médio do trato urinário. Em crianças, é mais
usada pela maior prevalência de anomalias congênitas
diagnosticadas nesta fase, particularmente quando existe
infecção recorrente do trato urinário. É o método ainda
mais usado para a detecção e, em parte, caracterização da
intensidade do refluxo vésico-ureteral. Deve ser feito em
toda criança com infecção urinária recorrente.
A utilização de radioisótopos (v. Cap. 20) permite visu-
alizar mais claramente a dinâmica dos rins, a forma e a
existência de cicatrizes, assim como aspectos da sua funci-
onalidade. Não permite o diagnóstico seguro de infecção
do trato urinário, mas ajuda muito na avaliação e acompa-
nhamento de suas conseqüências. Os radioisótopos têm
sido utilizados para seguimento de casos com cicatrizes
resultantes de refluxo e permitem uma idéia da função de
rins com processos obstrutivos, a exemplo das estenoses
de junção pielo-ureteral. Têm sido também utilizados no
estudo do refluxo vésico-ureteral.
Embora ainda exista alguma discussão sobre quando e
qual método de imagem deva ser utilizado na avaliação do
paciente com infecção do trato urinário, algumas indica-
ções estão definidas:
1) crianças do sexo masculino com infecção urinária ou
crianças do sexo feminino com infecção recorrente ou
complicada;
2) acompanhamento de crianças com cicatrizes renais;
3) pacientes do sexo masculino;
4) pacientes com suspeita de obstrução ou com resposta
lenta ou ausente ao tratamento adequado;
5) mulheres com pielonefrite aguda.
 capítulo 25
A uretrocistoscopia é reservada para casos de infecção
recorrente do trato urinário, ou naqueles com hematúria
freqüente inexplicada. Também, quando se suspeita da
existência de válvulas, divertículos, ulcerações ou patolo-
gias outras que possam estar simulando as manifestações
das infecções urinárias. Aplica-se mais à situação de dúvi-
da diagnóstica, quando se presume a existência de lesão
predisponente, ou quando se imagina que as manifestações
de infecção urinária baixa decorrem de outra patologia que
não infecção do trato urinário.
A biópsia renal (v. Cap. 16) não é método de utilidade
para o diagnóstico de pielonefrite. A doença é focal, e a
probabilidade de se retirar fragmento que não permita
diagnóstico é de 30-40%. Além do mais, as alterações his-
tológicas verificadas num fragmento de tecido renal são
geralmente inespecíficas.
Pontos-chave:
• No recém-nascido e nas crianças nos
primeiros anos de vida, as manifestações
clínicas de ITU são inespecíficas,
requerendo alto índice de suspeita clínica
para o seu diagnóstico
• Todas as crianças do sexo masculino e as
crianças do sexo feminino com ITU
recorrente ou complicada devem ter o trato
urinário avaliado por imagem
• ITU está associada a cicatrizes renais
sobretudo em crianças menores de 5 anos
• O retardo no início do tratamento da ITU
pode associar-se a importantes lesões do
parênquima renal
Testes de Localização de uma
Infecção Urinária
Na prática clínica, a idéia de localização de uma infec-
ção urinária é dada pela sintomatologia e pelo tipo de do-
ente que se observa. A ocorrência isolada de manifestações
urinárias baixas (disúria, polaciúria, urgência miccional,
peso ou dor suprapúbica no final da micção), sem febre e/
ou dor lombar, sugere uma localização baixa da infecção;
se ocorre febre e dor lombar agravada pela punho-percus-
são, pensa-se em infecção alta do trato urinário. É natural
que este exercício clínico, lógico e utilizável, não seja tão
preciso. E muitos outros métodos complementares têm
sido utilizados (Quadro 25.2). Em geral eles se baseiam nos
seguintes fatos: uma inflamação do tecido renal, mais que
a inflamação da superfície da bexiga, tem maiores possi-
bilidades de determinar um aumento de proteínas da fase
reativa aguda de uma inflamação, explicando a elevação
495
Quadro 25.2 Métodos para detecção de
envolvimento renal em casos de ITU
1. Cateterismo ureteral.
2. Anticorpos contra antígenos O da bactéria
infectante.
3. Lavagem da bexiga e colheita posterior de amostras
repetidas.
4. Determinação de anticorpos recobrindo bactérias.
5. Proteína C reativa.
6. Determinação dos níveis séricos e urinários da Il-6.
7. Determinação de enzimas urinárias.
8. Presença de beta2-microglobulina.
9. Anticorpos (IgG e IgA) contra a proteína de Tamm-
Horsfall.
10. Anticorpos contra lípide A.
de proteína C reativa; também, tem mais possibilidade de
lesar células tubulares renais (desde que a inflamação tem
importante componente intersticial), podendo liberar, na
urina, enzimas intracelulares múltiplas (LDH, ␤-glucuro-
nidase, N-acetil-␤-D-glucosaminidase, leucino aminopep-
tidase, para citar algumas), assim como proteínas tubula-
res (beta2-microglobulina). De outra parte, oferece um
ambiente para que bactérias presentes no processo infla-
matório se recubram com anticorpos específicos, localmen-
te fabricados ao nível do parênquima renal. Deste modo,
bactérias provenientes do tecido renal seriam eliminadas
na urina recobertas de anticorpos aderidos à sua superfí-
cie, em contraposição às bactérias provenientes da bexiga,
que sairiam sem estarem recobertas de imunoglobulinas.
Deste modo, um teste de imunofluorescência indireta po-
deria diferençar bactérias recobertas ou não de anticorpos
na urina, servindo para diferençar uma infecção alta (imu-
nofluorescência positiva) ou uma infecção baixa (imuno-
fluorescência negativa). Este método ganhou muita popu-
laridade pela relativa simplicidade de realização. Não ofe-
rece bons resultados em crianças; não se aplica à fase inici-
al de uma infecção urinária aguda; casos de prostatite, e
também ocasionalmente de cistite, podem resultar em bac-
térias recobertas de anticorpos. Tudo isso serviu para di-
minuir a adoção deste método, de modo mais amplo, na
prática médica. A inflamação tissular renal determina res-
posta de anticorpos mais significante contra as bactérias
que infectam o doente, demonstrável através de técnicas
sorológicas (hemaglutinação); além disso, anticorpos con-
tra a proteína de Tamm-Horsfall indicariam a ocorrência
de inflamação intersticial de rins, com penetração desta
proteína na corrente sanguínea. Mais recentemente se tem
proposto a determinação dos níveis séricos e urinários da
interleucina-6 com o marcador não apenas de infecção agu-
da do parênquima renal, mas, também, como índice de
gravidade da infecção.
O estudo convencional de imagens do trato urinário
(urografia excretora) já foi abandonado como método de
496 Infecção do Trato Urinário
localização da infecção, sendo substituído pela cintilogra-
fia com gálio e, preferentemente, por DMSA (v. Cap. 20).
O percentual de falso-negativo e falso-positivo, entretan-
to, tem limitado o uso desses testes.
Todos estes testes para localizar infecção do trato uri-
nário têm sido utilizados por vários grupos de estudiosos,
mas oferecem considerável número de resultados falso-
positivos quando comparados com métodos mais diretos
de localização. O cateterismo ureteral diferencial, com re-
tirada de urina de cada um dos ureteres e a lavagem da
bexiga, com colheitas repetidas de amostras em períodos
subseqüentes, são os métodos considerados mais precisos.
A presença de número crescente de bactérias na urina pro-
veniente de um dos ureteres, ou na urina da bexiga depois
da lavagem esterilizadora inicial, indicaria uma infecção
alta, e, no caso de cateterismo diferencial de ureteres, qual
o rim infectado naquele momento. Não esqueçamos que
estes são métodos cruentos e, o mais das vezes, desneces-
sários para a condução de um caso clínico. Ainda são mé-
todos para serem utilizados em situações especiais.
PATOGÊNESE
Para o entendimento pleno do problema da infecção do
trato urinário, é essencial que se conheçam a origem e os me-
canismos de agressão dos agentes etiológicos, o modo como
eles invadem o trato urinário do hospedeiro e, sobretudo,
como o hospedeiro reage à penetração e à manutenção des-
tes agentes infectantes. Somente assim poderemos entender
melhor aspectos profiláticos, a história natural do processo,
as recorrências e as perspectivas terapêuticas.
Agentes Etiológicos das ITU
A E. coli e outras enterobactérias (Quadro 25.3) continu-
am sendo os agentes infectantes mais comuns do trato uri-
nário. Em pacientes ambulatoriais com infecções agudas,
mais de 80% das vezes E. coli é a bactéria isolada, sendo
menos freqüente em pacientes hospitalizados.
As cepas de E. coli que produzem infecção urinária pro-
vêm das fezes. A serotipagem 0 destas bactérias permitiu
Quadro 25.3 Bactérias mais freqüentemente
isoladas em pacientes com infecção do trato
urinário.*
E. coli
Klebsiella sp.
Staphylococcus sp.
Proteus sp.
Enterobacter sp.
*Laboratório de Bacteriologia/Nefrologia do Hospital Universitário Prof.
Edgard Santos — UFBA.
evidenciar que elas colonizam o intestino inicialmente e,
depois, a região perineal e o trato urinário dos indivíduos
que se infectam. As cepas de E. coli mais freqüentes em
infecções urinárias, e também encontradas nas fezes des-
tes doentes, pertencem aos serotipos: 01, 04, 06, 08 e 075.
Fatores de Virulência
É possível que a E. coli patogênica para o trato urinário
se origine de, apenas, poucos clones, sendo portanto dis-
tinta das cepas encontradas comumente nas fezes.
São apontados alguns marcadores de uropatogenicida-
de que caracterizam as cepas de E. coli:
a) resistência ao soro sanguíneo;
b) produção de hemolisinas;
c) existência de determinados antígenos O e K;
d) expressão de adesinas ou fímbrias tipo I (manose-sen-
sível) e tipo II ou fímbria P (manose-resistentes);
e) produção de aerobactin.
Existem sugestões indicando que a presença de determi-
nados antígenos O e K habilitam a E. coli a produzir mais fre-
qüentemente pielonefrite.
É possível que a produção de hemolisinas e a de certas
fímbrias seja carreada no cromossomo; enquanto isso, re-
sistência ao soro e produção de antígeno K1 são mediadas
por plasmídeos.
Cepas de E. coli sem estas características de virulência
são as que geralmente provocam cistite e bacteriúria assin-
tomática. Todas as cepas que infectam o trato urinário pro-
vavelmente possuem a fímbria tipo I, que permite coloni-
zação do períneo e bexiga. A fímbria tipo II, entretanto, está
mais relacionada a infecção do parênquima renal e se cons-
titui no mais importante fator de virulência bacteriana.
A maioria das bactérias causadoras de infecção do tra-
to urinário tem a capacidade de aderir a células do epité-
lio urinário ou à uromucóide. Este fenômeno está associa-
do à existência de fímbrias, que são filamentos protéicos
observados na superfície de bactérias Gram-negativas. Os
receptores para estas fímbrias são glicoproteínas ou glico-
esfingolípides. As glicoproteínas, que servem de receptá-
culos para fímbrias tipo I, são encontradas na proteína de
Tamm-Horsfall, ou nos glucosaminoglicanos que recobrem
a superfície da bexiga; os glicoesfingolípides servem de
receptores para as fímbrias tipo II ou P. Como os glicosa-
minoglicanos recobrem as células da bexiga e se renovam
continuamente, e a proteína de Tamm-Horsfall se encon-
tra livre na urina da bexiga, a fixação de bactérias a estes
elementos que são excretados na urina serve como meca-
nismo de defesa contra a persistência e a multiplicação de
bactérias no trato urinário. De outra parte, entende-se que
a destruição desta camada protetora de glicoproteínas pode
facilitar a colonização e a multiplicação de bactérias na
bexiga, favorecendo penetração no epitélio e conseqüente
reação inflamatória.
 capítulo 25
Também, tem-se mostrado que muitas espécies bacte-
rianas sintetizam uma cápsula de polissacáride ou glico-
protéica (glicocálice) que pode favorecer o crescimento das
bactérias sob a forma de microcolônias e de fixá-las à mu-
cosa vesical. Este mecanismo de fixação ao trato urinário
não está esclarecido plenamente.
Desde que 95% das hemácias contêm o antígeno P, a
aglutinação de eritrócitos em presença deste antígeno
tem permitido afiançar a sua ocorrência. Estas fímbrias
P podem ser encontradas em bactérias outras que não
apenas E. coli, como é o caso do Proteus mirabilis; apenas
o receptor para esta bactéria na célula é diferente daque-
le da E. coli. Outras bactérias que também aderem às cé-
lulas superficiais do trato urinário têm outros mecanis-
mos de aderência ainda não plenamente conhecidos. Este
é o caso da Klebsiella sp. (por fímbrias tipo I), Pseudomo-
nas sp. e germes Gram-positivos. Parece que a combina-
ção de genes marcando as células para a formação de fím-
brias P, produção de hemolisinas e soro-resistência seja
de fundamental importância para o exercício da pato-
genicidade. Interessante é que a maioria das E. coli de
casos diagnosticados como pielonefrite aguda apresenta
fímbrias P. Em crianças, por exemplo, a expressão de fím-
brias P ocorre em 81 a 94% de cepas de E. coli de casos de
pielonefrite aguda, enquanto que a freqüência é de ape-
nas 19% nos casos de cistite e de 14% nos casos de bacte-
riúria assintomática.
É importante assinalar que a quase totalidade das mu-
lheres evidencia receptores às fímbrias P nas células ure-
terais (99%), e apesar disso poucas (cerca de 15-20%) evi-
denciam infecção do trato urinário em suas vidas. Dentre
os motivos para este fato destacam-se:
1) colonização fecal é menos freqüente nos casos sem in-
fecções urinárias;
2) existe maior número de receptores nas células uroteliais
de casos que se infectam. Isso tem sido demonstrado
através de várias técnicas.
Vale destacar que E. coli com fímbrias P produz pielo-
nefrite com freqüência, quando introduzida na bexiga de
coelhos, ratos e macacos. Provavelmente contribui para isso
o poder de multiplicação da bactéria colonizada, e, talvez,
o efeito do lipopolissacáride bacteriano, bloqueando a
mobilidade ureteral e propiciando a infecção.
Vias de Infecção
A via mais comum de infecção do trato urinário é a as-
cendente. As bactérias da região periuretral adentram a
uretra e colonizam as células vesicais. Daí, mesmo sem a
existência de refluxo vésico-uretral, elas podem ascender
pelo ureter, provavelmente na porção mais externa do flu-
xo de urina que desce pelos ureteres, onde ocorre turbu-
lência, atingir os rins e determinar pielonefrite em alguns
casos. A penetração de bactérias até a bexiga através da
497
uretra é fenômeno mais comum do que se imaginava, como
se pode demonstrar após a utilização mais ampla da pun-
ção suprapúbica. A existência de fímbrias P pode propici-
ar a colonização da bactéria invasora e suas conseqüênci-
as; a inexistência destas adesinas resulta na eliminação mais
fácil destas bactérias.
A passagem de cateter pela uretra pode levar bactérias
que colonizam a porção distal da uretra até a bexiga. É por
isso que, mesmo após um único cateterismo, infecção uri-
nária ocorre em 1-2%. O perigo de infecção cresce, entre-
tanto, na dependência do tipo de doentes (hospitalizados,
hipertensos, pacientes com uropatia obstrutiva) e da natu-
reza do procedimento. Se o cateter é de permanência, mes-
mo com todos os rigores de assepsia, infecção urinária
ocorre na maioria dos doentes após 7 a 10 dias. Quando o
sistema de drenagem é aberto, infecção ocorre em mais de
90% após o 4.º ou 5.º dia. Havendo cateterismo de perma-
nência, a bactéria pode também atingir a bexiga através da
camada de exsudato em torno do cateter, ou ascender pelo
lúmen do cateter, quando existe manipulação indevida do
coletor de urina. Mesmo nos casos de drenagem fechada,
e com todos os rigores de assepsia como se procede atual-
mente, infecção urinária surge após 8 a 10 dias e aumenta
progressivamente, mesmo em doentes usando antimicro-
bianos.
São inúmeras as demonstrações clínicas e experimentais
da importância da via ascendente. Este fenômeno explica
a grande diferença de suscetibilidade à infecção urinária
entre meninas (com conduto uretral curto, próximo ao reto,
mais colonizado por bactérias) e meninos (em que a situa-
ção é bem diversa e de maior proteção).
A via hematogênica explica alguns casos de infecção do
trato urinário. É esta a situação de abscessos múltiplos de
rins no curso de uma septicemia estafilocócica. Também,
infecção de rim pode ser ocasionalmente secundária a bac-
teremia por germes Gram-negativos de origem variada. Os
rins se tornam mais suscetíveis a infecção quando existe
obstrução extra- ou intra-renal do fluxo de urina. Este fato
já foi muito bem documentado experimental e clinicamen-
te, embora ainda não se saiba ao certo o motivo fundamen-
tal de aumento da suscetibilidade do rim obstruído. Nes-
tes casos, infecção é importante fator de destruição do pa-
rênquima renal. Algumas bactérias podem, experimental-
mente, infectar rins de animais após inoculação venosa
mesmo sem obstrução. Este é o caso do St. faecalis, algu-
mas cepas de Ps. aeruginosa, C. renale, e fungos do gênero
Candida, além do Staphylococcus aureus.
A via linfática é a de menos clara participação. Tudo in-
dica que o refluxo pielolinfático é importante na dissemi-
nação intra-renal da infecção. É possível que a distribui-
ção parenquimatosa renal da infecção tenha a ver com a
via linfática. Entretanto, a condução através de linfáticos
de bactérias do intestino ou do trato urinário baixo para
os rins é assunto controverso, porque não suficientemente
comprovado.
498 Infecção do Trato Urinário
Mecanismos de Defesa do
Trato Urinário e Conseqüências da
Infecção Renal
A urina é um meio de cultura razoável para a maioria
dos patógenos do trato urinário. A sua composição química
permite a multiplicação bacteriana, e dificulta a ação de
mecanismos humorais e celulares de defesa. Sua hiperos-
molaridade inibe a fagocitose e a reatividade do comple-
mento. Entretanto, a urina pode ser inibitória ou bacterici-
da, devido aos seguintes fatores:
a) elevada osmolalidade;
b) pH baixo;
c) elevada concentração de uréia;
d) alta concentração de ácidos orgânicos;
e) presença de secreção prostática no homem, que também
pode ajudar o efeito antibacteriano da urina;
f) finalmente, a proteína de Tamm-Horsfall, secretada
pelas células tubulares e presente na urina, pode agir
como elemento de defesa. Ela é rica em resíduos de
manose, permitindo a ligação de fímbrias tipo I de E. coli,
e se elimina na urina com a bactéria a ela fixada.
A região periuretral parece ser de importância. As cé-
lulas desta região, em crianças com infecção recorrente
do trato urinário, evidenciam sua capacidade maior de
aderência a bactérias infectantes do trato urinário. O mes-
mo parece ocorrer em mulheres com infecção recorrente
do trato urinário. Mais recentemente sugeriu-se a redu-
ção nos títulos de IgA, na secreção que recobre as célu-
las do intróito vaginal, como uma das causas de maior
facilidade de colonização bacteriana. Estes fatos são ain-
da controversos na literatura. Finalmente, o baixo pH do
líquido vaginal dificulta a fixação de uropatógenos des-
ta região, mas é curioso assinalar que o pH vaginal é
mais elevado nos casos de infecção recorrente do trato
urinário.
Na menopausa, a baixa de estradiol resulta em altera-
ções da mucosa vaginal e perineal, decréscimo de L. acido-
philus responsável pela diminuição do pH da área do ves-
tíbulo vaginal e mais fácil colonização por Gram-negativos
entéricos. Este achado se acompanha de infecção recorrente
do trato urinário, que pode reverter com o uso tópico do
hormônio e retorno da flora normal.
Depois da colonização periuretral, as bactérias devem
penetrar a bexiga para que haja infecção, mas a bexiga
apresenta vários mecanismos que dificultam o desenvol-
vimento de uma infecção:
1) a micção é o mais eficaz mecanismo de defesa. O aumen-
to do volume urinário e da diurese é capaz de reduzir
grandemente, embora não completamente, o número de
bactérias na bexiga. Este importante mecanismo de de-
fesa é perdido em pacientes com distúrbios da urodinâ-
mica;
2) a camada de glicosaminoglicanos, protegendo a super-
fície da bexiga e dificultando a fixação das bactérias às
células uroteliais; como é renovável, as bactérias que a
ela se fixam são também eliminadas;
3) os polimorfonucleares, que acorrem ao local da invasão
do epitélio vesical;
4) a existência de agente ou fator antibacteriano produzi-
do, talvez, pelas células do urotélio.
Depois de atingida a bexiga, as bactérias ascendem aos
rins, pela parte de turbilhão no fluxo ureteral da urina (por-
ção mais externa). Lá, dependendo do inóculo e de condi-
ções propícias, pode instalar-se uma infecção. No rim, a
medula é muito mais suscetível à infecção do que o córtex.
A maior suscetibilidade da zona medular se relaciona à
elevada concentração de amônia (que inativa o comple-
mento), à elevada osmolaridade (que altera a quimiotaxia
de polimorfonucleares), ao baixo pH e ao baixo fluxo san-
guíneo (que alteram a função e o número de leucócitos na
região). Nesta zona, as bactérias encontram mais facilida-
de para se multiplicar e iniciar o processo infeccioso. As
cepas de E. coli que atingem os rins evidenciam várias ca-
racterísticas de virulência. Receptores para as fímbrias P
se encontram distribuídos em todo o rim. As E. coli que in-
fectam o tecido renal perdem as fímbrias tipo I, que facili-
tam a fagocitose, porque os leucócitos polimorfonucleares
dispõem de receptores de manose.
Os hospedeiros que são grupo P1 fenotípico negativo
são menos suscetíveis porque suas células carecem do
glicoesfin-golípide, que é receptor de fímbrias P1.
MECANISMOS DE AGRESSÃO
RENAL
Estudos realizados em macacos permitiram melhor en-
tendimento das conseqüências renais do processo infecci-
oso. No caso da E. coli, a presença de lípide A bacteriano é
um forte estímulo à quimiotaxia, com a atração de leucó-
citos polimorfonucleares e o resultante processo inflama-
tório e suas conseqüências previsíveis: liberação de enzi-
mas proteolíticas, favorecendo a morte celular, e liberação
de citocinas (IL 1 e 2, TNF). O edema local que se estabele-
ce resulta em anoxia tissular, com aumento transitório de
angiotensina II na veia renal, o que aumenta a isquemia e
estimula os fatores relacionados à fibrose. A formação lo-
cal de radicais livres ocorre e o efeito de prostaglandinas
vasodilatadoras favorece a recirculação na área atingida,
removendo e redistribuindo os produtos localmente for-
mados.
A área atingida, dependendo do grau da lesão e de sua
extensão, vai sofrer deposição de fibronectina e de coláge-
no tipo III e pequenas quantidades de colágeno I e IV, com
tendência a se transformar em área fibrótica, resultando em
cicatriz maior ou menor.
 capítulo 25
SITUAÇÕES CLÍNICAS
ESPECIAIS
Nos jovens, a infecção do trato urinário é 20 a 30 vezes
mais freqüente na mulher que no homem. No idoso (paci-
ente acima de 65 anos), este fato se modifica de modo drás-
tico. Mulheres evidenciam bacteriúria em 20%, enquanto
homens a apresentam em 10% de casos. As causas deste
fato e da alta prevalência de infecção do trato urinário nesta
faixa etária são:
a) grande freqüência de uropatia obstrutiva, pelo aumen-
to da próstata;
b) perda da atividade bactericida do líquido prostático;
c) dificuldade de esvaziamento da bexiga;
d) aumento de contaminação com fezes da região periu-
retral, devido à incontinência fecal.
Também nesta idade existe maior utilização de instru-
mentação urinária, em ambos os sexos. A existência de
maior aderência de uropatógenos às células uroepiteliais
nestes pacientes ainda é questionável.
Infecções Recorrentes
do Trato Urinário
É um dos problemas relativamente freqüentes e de di-
fícil condução. Alguns doentes apresentam surtos repeti-
dos de infecção do trato urinário, mais de 3 a 4 por ano.
Estes surtos, geralmente sintomáticos, representam rein-
fecção na maioria dos casos (70 a 80% das vezes) e se con-
centram em determinados períodos. Existem, em alguns
casos, motivos para esta suscetibilidade aumentada à in-
fecção do trato urinário, sobretudo em mulheres que não
respondem ao tratamento antimicrobiano adequado ou
que experimentam recorrência da infecção imediatamen-
te após o tratamento apropriado, ou que apresentam sin-
tomas sugestivos de obstrução do trato urinário, confor-
me se pode ver no Quadro 25.4. Entretanto, no mínimo 50%
de mulheres com infecção recorrente do trato urinário não
evidenciam qualquer fator predisponente, clinicamente
perceptível. Em muitas delas temos encontrado correlação
de infecção do trato urinário e atividade sexual. À seme-
lhança do que está relatado na literatura, as infecções nes-
tes casos são mais freqüentes após atos sexuais demorados
e/ou freqüentes, depois de período prolongado de absti-
nência.
As razões destes surtos recorrentes têm sido buscadas
em provável defeito de resistências do hospedeiro, ao ní-
vel da área de colonização das bactérias na região periure-
tral, e também, talvez, maior facilidade de aderência em
função de maior densidade de receptores, além de fatores
obstrutivos intra- e extra-renais.
É recomendável que todo paciente com infecção recor-
499
Quadro 25.4 Algumas alterações radiológicas
observadas em mulheres com ITU recorrentes
1. Bifidez pieloureteral.
2. Ureterocele.
3. Ptose renal (acentuada).
4. Divertículo de bexiga.
5. Cistocele (pronunciada).
6. Esvaziamento incompleto da bexiga.
7. Cisto pielogênico.
8. Estenose pieloureteral.
9. Nefropatia (com ou sem urolitíase).
10. Urolitíase.
rente do trato urinário seja submetido a exploração uroló-
gica, que compreende pelo menos ultra-sonografia do tra-
to urinário e, em alguns casos, estudos mais aprofundados,
incluindo urodinâmica. Somente a correção de um fator
predisponente, quando viável, pode interromper o ciclo de
infecções.
Pontos-chave:
• ITU recorrente é relativamente freqüente,
sobretudo em mulheres jovens
• ITU recorrente pode ser causada pela
persistência do mesmo agente infectante ou
por reinfecção por outro microrganismo
• No mínimo 50% das mulheres com ITU
recorrente não evidenciam qualquer fator
predisponente clinicamente perceptível
• É recomendável que toda paciente com ITU
recorrente seja submetida a exploração
propedêutica do TU
COMPLICAÇÕES DAS
INFECÇÕES DO TRATO
URINÁRIO
A importância clínica das infecções do trato urinário não
decorre apenas de sua elevada prevalência mas, e sobre-
tudo, das conseqüências e complicações que podem pro-
duzir. De modo geral, apresentam-se como processos in-
fecciosos relativamente benignos e de curso clínico rápi-
do, se se assestam em trato urinário normal. Esta evolução
contrasta com a gravidade do processo quando a infecção
ocorre em trato urinário obstruído. Nesta situação, em bom
número de casos, podem advir ou resultar de complicações
que devem ser bem conhecidas, para o manejo adequado
dos doentes.
500 Infecção do Trato Urinário
Complicações Imediatas
COMPLICAÇÕES SUPURATIVAS
Em casos de pielonefrite aguda, como resultado do pro-
cesso supurativo que se instala nos rins, formam-se abs-
cessos tanto na região medular como na cortical. Absces-
sos corticais podem coalescer e formar um carbúnculo re-
nal (principalmente em casos de infecções estafilocócicas),
ou perfurar a cápsula renal drenando para a região perir-
renal. Disso resulta um abscesso perirrenal. Nestes casos,
habitualmente o doente evidencia febre elevada, dor lom-
bar persistente e intensa (acentuada pela punho-percussão)
do lado do abscesso, e a intensidade e localização da sin-
tomatologia dependem do grau e do local para onde se
distribui a supuração.
O comum é o abscesso perinefrético desenvolver-se em
rim obstruído que se infectou. As enterobactérias continu-
am sendo as mais comumente isoladas destes abscessos,
se bem que cresce muito a importância, nestes casos, do
Staphylococcus aureus.
O tratamento nestas circunstâncias inclui, além do uso
bem conduzido de antibacterianos adequados, o emprego
de conduta cirúrgica, consistindo em ampla drenagem da
coleção purulenta, nos casos que não respondem ao trata-
mento clínico.
Embora nos processos pielonefríticos os dois rins fre-
qüentemente estejam envolvidos, a intensidade do proces-
so em cada rim é variável; às vezes, na vigência de obstru-
ção intra- ou extra-renal do fluxo de urina, a infecção é
unilateral. Geralmente estes abscessos são unilaterais.
Em casos de infecção de rim hidronefrótico, pode advir
uma pionefrose, complicação das mais temíveis, porque
passível de provocar destruição grave e irreversível do rim
em poucos dias ou semanas. E na abordagem cirúrgica
destes casos, a nefrectomia é freqüentemente a única ati-
tude terapêutica racional e efetiva.
Embora incomum, alguns pacientes desenvolvem orqui-
epididimite no curso de uma infecção do trato urinário ou
subseqüentemente a ela. Alguns destes doentes são jovens,
com história compatível com processo de prostatite, não
se sabendo se a infecção urinária foi uma conseqüência da
infecção do tecido prostático. Curiosa tem sido a observa-
ção experimental de que próstata infectada em ratos pode
determinar infecção urinária, com acometimento dos rins;
localização e multiplicação de E. coli na próstata também
tem sido observada em ratos subseqüente a pielonefrite
experimental, particularmente se a próstata foi previamen-
te lesada. A invasão do epidídimo e dos testículos pode ser
conseqüência da extensão do processo do tecido epididi-
mário, provavelmente por via canalicular, com envolvi-
mento do testículo correspondente. O processo é habitu-
almente unilateral e se manifesta com forte dor ao nível da
região escrotal, dor que se exacerba acentuadamente à
palpação, com aumento de volume do epidídimo e do tes-
tículo, febre elevada e calafrios. O tratamento envolve
medidas gerais como o uso de analgésicos, repouso no lei-
to, suspensório para maior proteção ao testículo envolvi-
do e antibacterianos. Em geral, pela gravidade do caso, até
que se conheça a flora infectante, usam-se aminoglicosídeos
isolados ou associados a antibióticos beta-lactâmicos; ou-
tros preferem o uso de quinolônicos fluorados. O proces-
so responde bem, não sendo necessário, habitualmente,
drenagem complementar de algum processo purulento
formado.
NECROSE DE PAPILAS RENAIS
Pode ser uma complicação de pielonefrite em rim obs-
truído ou em rins de diabéticos, habitualmente já com vas-
culopatia evidente. Tem sido também observada em paci-
entes com anemia falciforme e em cirróticos. O tecido pa-
pilar de ambos os rins, habitualmente várias papilas do rim
multipapilar do homem, vai sendo atingido, podendo re-
sultar em desgarramento de fragmentos volumosos que
podem obstruir os ureteres de um ou de ambos os lados,
provocando uropatia obstrutiva de grau variável.
A papila é a área menos irrigada dos rins e com baixa
pressão parcial de oxigênio; os exuberantes plexos vascu-
lares da área cortical começam a rarear na zona córtico-
medular, e apenas os vasa-recta são vistos descer na área
interna da medula. Processos inflamatórios, com edema na
zona da medula, podem resultar em obstrução vascular na
área da papila, com necrose e desgarramento.
No animal submetido a pielonefrite experimental não é
incomum se encontrar necrose de tecido papilar. No rato,
por exemplo, com infecção urinária por E. coli associada a
corpo estranho na bexiga, a necrose papilar não é rara.
Talvez seja esta uma das causas da hidronefrose que se
desenvolve em animais com pielonefrite aguda sem obs-
trução provocada no trato urinário; é verdade que a urina
purulenta, aliada a alterações da motilidade da pelve e
ureteres, sejam, também, importantes fatores obstrutivos
nestes casos.
Esta é uma complicação grave das infecções urinárias.
Existe, habitualmente, bacteremia nestes casos, e como o
processo de necrose de papilas é, com freqüência, bilate-
ral e acompanhado por obstrução, é comum o surgimento
de uremia.
O tratamento é feito preferencialmente com aminogli-
cosídeos associados a antibióticos beta-lactâmicos, em do-
ses a serem ajustadas ao caso, se existe insuficiência renal.
Em alguns pacientes a eliminação de tecido papilar ne-
crótico resulta em obstrução urinária, com dor tipo cólica
renal. Na vigência de diabetes mellitus, não raro se associa
processo de acidemia que deve ser convenientemente
manejado; no mínimo, existe necessidade de reajuste do
regime hipoglicemiante.
BACTEREMIA
O trato urinário infectado continua sendo uma das fon-
tes mais importantes de bacteremia por germes Gram-
 capítulo 25
negativos. Este fato tem sido observado e freqüentemente
relatado na literatura. Como as infecções urinárias são as
mais comuns infecções hospitalares de nossos dias, pode-
se imaginar a importância deste tipo de complicações, não
apenas como fonte de morbidade, mas de mortalidade.
Bacteremia tem sido observada no curso de invasão do
tecido renal, em doentes com cateter de permanência e em
doentes infectados (ou não) submetidos a manipulação do
trato urinário e, mesmo, a litotripsia. Principalmente em
doentes idosos e em imunodeprimidos, bacteremia pode
acompanhar-se de choque e, algumas vezes, de morte.
Pontos-chave:
• Pielonefrite aguda se manifesta por febre,
calafrios, dor lombar ou em flanco, disúria e
aumento da freqüência urinária
• No idoso, às vezes, falta febre e/ou dor
lombar
• Abscessos, renal e perirrenal, e mesmo
necrose de papilas renais são complicações
relacionadas à pielonefrite, sobretudo
quando existe processo obstrutivo
• Pielonefrite é uma importante causa de
sepse
• Pielonefrite é importante causa de cicatrizes
renais em crianças
Complicações Tardias
ATROFIA DO PARÊNQUIMA RENAL E
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
As lesões da pielonefrite destroem áreas do tecido re-
nal e se formam cicatrizes. Em processos repetidos e fre-
qüentes pode haver destruição considerável do tecido re-
nal. Quando existe obstrução associada, o grau de infec-
ção é bem maior, e ao lado da destruição resultante do
aumento de pressão se associa a destruição tecidual pelo
processo infeccioso. Como conseqüência, a estrutura ana-
tômica e funcional de um ou de ambos os rins pode ser
gravemente afetada ou destruída. Cumpre assinalar, en-
tretanto, que é rara a ocorrência de uremia nestes casos sem
haver obstrução urinária bilateral. Embora séries clínicas
sobre as causas de insuficiência renal crônica se refiram à
pielonefrite como uma causa importante, o diagnóstico
baseou-se em dados histológicos, explicáveis pela presen-
ça de doenças que acometem a região túbulo-intersticial e
sem documentação de infecção como causa primária da
doença renal; em alguns desses casos a infecção parece ter
tido um papel secundário. Os casos da assim chamada
“pielonefrite atrófica bilateral”, sem bacteriúria, provavel-
mente representam, na maioria das vezes, a conseqüência
501
de refluxo vésico-ureteral ou, talvez, uma forma de agres-
são imunológica dos rins (nefrite intersticial imunológica),
com destruição progressiva do parênquima renal.
Tem sido muito difícil, no animal de experiência, indu-
zir uremia crônica progressiva utilizando modelos diferen-
tes de pielonefrite, mesmo introduzindo graus diferentes
de uropatia obstrutiva.
Interessante tem sido a observação experimental de que
rins pielonefríticos perdem a capacidade de desenvolver
hipertrofia compensadora quando se faz a nefrectomia
contralateral, independente do grau de lesão do parênqui-
ma ou da existência de bactérias se multiplicando no teci-
do renal. A atrofia do parênquima renal na pielonefrite
resulta não apenas do processo inflamatório intersticial,
mas pode ser complicada pela obstrução vascular pelo
processo infeccioso.
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Têm sido muito variáveis os índices de correlação entre
bacteriúria e hipertensão arterial. Para muitos autores, hi-
pertensos têm maior prevalência de bacteriúria do que
controles não hipertensos. Este fato fica mais notório quan-
do se seleciona o grupo hipertenso que à urografia excre-
tora evidencia alterações passíveis de resultarem de pielo-
nefrite. A correlação de bacteriúria e hipertensão arterial,
entretanto, pode também refletir a maior suscetibilidade
do hipertenso ao desenvolvimento de infecção do trato
urinário, o que tem sido também destacado na literatura.
Quanto à infecção urinária ser a causa da hipertensão
arterial (v. Cap. 43), estudos de acompanhamento de gru-
pos de pacientes a longo prazo têm demonstrado que o
desenvolvimento de hipertensão arterial, nos casos de in-
fecção urinária, é semelhante ao da população geral.
Experimentalmente também tem sido difícil demonstrar
que pielonefrite pode determinar hipertensão arterial. A
variedade de raças de animais utilizados, o modo de in-
dução da infecção renal, a duração do acompanhamento e
a gravidade da infecção têm resultado em respostas mui-
to contraditórias. Utilizando-se modelo de pielonefrite,
através de inoculação direta de bactérias na medula renal
de ambos os rins de ratos, ou de rins únicos em ratos
Sprague-Dawley, demonstrou-se o desenvolvimento de
hipertensão arterial até certo ponto relacionado ao grau de
agressão e destruição do parênquima renal, em animais
acompanhados por 3, 6 e 9 meses.
LITÍASE URINÁRIA
De há muitos anos se conhecem as múltiplas facetas da
interação entre infecção urinária e urolitíase (v. Cap. 33):
1) uma pode favorecer o surgimento da outra;
2) uma pode dificultar o controle da outra;
3) uma pode agravar as manifestações clínicas da outra.
A infecção favorece o surgimento de litíase através de
uma multiplicidade de mecanismos:
502 Infecção do Trato Urinário
a) degradação da uréia pelo agente bacteriano e elevação
do pH urinário, facilitando agregação cristalina;
b) lesão do parênquima renal, com alteração da mucosa
pélvica, favorecendo o acúmulo de agregados cristalinos;
c) a inflamação, com destruição de tecido renal, resulta em
detritos celulares variegados, podendo formar núcleos
de calcificação;
d) diminuição de fatores estabilizadores na urina, entre
outros.
De qualquer modo, no animal de experiência, tem sido
possível documentar a facilidade de formação de cálculos
através de indução de diferentes modelos experimentais.
Proteus sp., entretanto, mostra-se a raça bacteriana mais
capaz de litogênese. Digno de nota, entretanto, tem sido a
demonstração de que bactérias “infectam” cálculos e po-
dem aí sobreviver, indenes aos efeitos de antimicrobianos,
e daí saírem e reinfectarem o trato urinário.
Este fato é significante porque indica, em casos de rein-
fecção em pacientes litiásicos, a necessidade de retirada do
cálculo urinário como medida indispensável para aumen-
tar as oportunidades de esterilização do trato urinário.
Também reforça a necessidade de se fazer uso de antimi-
crobianos adequados no curso da litotripsia, pelo perigo
da liberação de bactérias no trato urinário obstruído, du-
rante o procedimento.
COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ
Sabe-se que a grávida é mais suscetível a desenvolver
bacteriúria. É verdade, entretanto, que de 1 a 2% das
bacteriúrias detectadas na gravidez provavelmente já es-
tavam presentes antes da gestação, como resultado de in-
fecção urinária adquirida na infância e não totalmente er-
radicada. Ocorre mais freqüentemente no segundo e no
terceiro trimestre.
A bacteriúria da gravidez deve ser erradicada ou supressa,
sob pena de complicações. Pielonefrite aguda, por exemplo,
desenvolve-se em 20 a 30% de grávidas bacteriúricas, no
período da gestação ou no pós-parto imediato. Além disso,
já se tem como aceita na literatura uma correlação entre bac-
teriúria não controlada e baixo peso ao nascer ou prematu-
ridade. Este fato é muito importante porque prematurida-
de, per se, resulta em maior mortalidade perinatal e proble-
mas de desenvolvimento do concepto. Alguns estudos su-
gerem, além disso, que bacteriúria pode facilitar a ocorrên-
cia da toxemia da gravidez, assim como acentuar a anemia
observada no período da gestação. Mais grave, entretanto,
embora não estabelecido, tem sido a sugestão de deficiência
de desenvolvimento intelectual de recém-nascidos de mães
bacteriúricas, quando comparados a grupos controle apro-
priados em acompanhamento a longo prazo.
AUMENTO DA MORTALIDADE
Mais recentemente, tem-se sugerido que pacientes ido-
sos com bacteriúria apresentam maior índice de mortali-
dade (morte súbita, inexplicada) do que um grupo com-
parável de idosos não-bacteriúricos. As razões deste acha-
do, ainda não suficientemente documentado na literatura,
não estão aparentes. Mostrou-se que bacteriúria no idoso
pode ser um marcador de saúde mais comprometida.
Pontos-chave:
• ITU é a infecção bacteriana mais comum na
gravidez e pode manifestar-se como
bacteriúria assintomática, ITU baixa ou
pielonefrite
• Os agentes infectantes são aqueles mesmos
que causam ITU não complicada
• ITU em gestação se correlaciona com
abortamento, prematuridade e baixo peso;
20 a 30% das gestantes com bacteriúria
desenvolvem pielonefrite
• O tratamento previne as complicações
relacionadas a ITU na gestação
TRATAMENTO DAS INFECÇÕES
DO TRATO URINÁRIO
O tratamento bem-sucedido das infecções do trato uri-
nário depende essencialmente de:
1) diagnóstico clínico-bacteriológico correto;
2) escolha de agente antibacteriano adequado, que deve ser
usado de modo próprio;
3) acompanhamento do doente para verificar a ocorrência
de recidiva da infecção. Nestes casos, investigar a exis-
tência de fator predisponente, para a medida terapêuti-
ca adequada.
Como as manifestações clínicas de infecções do trato
urinário são múltiplas, ocorrendo em situações muito va-
riadas, a atitude terapêutica também pode e deve ser vari-
ada, adequando-se à situação clínica.
Padrões de Resposta ao Tratamento
É importante que se conheçam os padrões de resposta
terapêutica, para melhor planejar a atitude a ser adotada.
Existem quatro respostas possíveis à terapêutica:
a. Cura: quando a urocultura se torna negativa e continua
negativa pelo período de até seis meses (período con-
vencional);
b. Persistência: quando a mesma bactéria existente antes da
terapêutica continua na urina, em número elevado ou
em pequeno número por ml. Este fenômeno indica ine-
ficácia do antibiótico usado, ou por causa de resistência
do agente causal, ou pela concentração urinária ina-
 capítulo 25
dequada do produto. A persistência às vezes reflete um
defeito orgânico que torna a bactéria do trato urinário
inatingível (existência de cálculo, prostatite, entre ou-
tros).
c. Recaída: quando o mesmo organismo reaparece na uri-
na do doente, depois de ter sido erradicado por uma
terapia adequada. Está freqüentemente associada a in-
fecção do parênquima renal e ocorre dentro de duas a
três semanas do término da terapêutica.
d. Reinfecção: quando desaparece a bactéria infectante e
surge novo agente etiológico. Às vezes este fenômeno
ocorre durante a terapêutica, mas o comum é ocorrer de
2 a 6 meses do tratamento inicial. Na maioria destes
casos, a infecção é do trato urinário baixo. Quando existe
recidiva com bactéria da mesma espécie, somente a
serotipagem permite identificar se se trata de reinfecção
ou recaída.
Esquemas Terapêuticos Propostos
A infecção do trato urinário continua sendo tratada pelo
método convencional, através do uso de antibacterianos,
após a identificação do agente infectante e o conhecimen-
to da sua sensibilidade aos antimicrobianos, consideran-
do-se as peculiaridades do hospedeiro. O período do tra-
tamento é variável, podendo ter a duração de 3 dias, 7 a 14
dias ou, excepcionalmente, ser em dose única. A natureza
do tratamento convencional e empírico está explicitada no
Quadro 25.5, não necessitando de maiores especificações.
DOSE ÚNICA VERSUS DOSE CONVENCIONAL
Desde alguns anos se vem tentando verificar a eficácia
terapêutica de doses únicas de antibacterianos em infec-
ções do trato urinário. Resultados relativamente bons têm
sido relatados por numerosos autores. Este tipo de trata-
mento não tem sido muito eficaz em crianças, em mulhe-
res grávidas e em outras situações.
As vantagens da dose única são as seguintes:
1) redução de custos;
2) menor toxicidade;
3) redução na emergência de resistência bacteriana;
4) identificação mais precoce do doente que necessita de
investigação urológica e tratamento mais prolongado.
Apesar dessas vantagens, a dose única não tem grande
eficácia na erradicação das bactérias uropatogênicas que
colonizam o trato digestivo e a vagina e, por isso, a recor-
rência é mais alta, muito superior ao observado com três dias
de tratamento. Por esta razão, o tratamento por três dias tem
sido preconizado. Deve ser chamada a atenção, entretanto,
para que o tratamento de curta duração (dose única e por
três dias) não seja aplicado em pacientes do sexo masculino
ou com sintomatologia maior que sete dias, com pielonefri-
te aguda, com infecção urinária complicada ou em imunos-
suprimidos.
503
TRATAMENTO COADJUVANTE. Além das medidas
terapêuticas mais diretas, doentes com infecção do trato
urinário, na dependência das manifestações clínicas, são
colocados em repouso relativo, com oferta ampla de líqui-
dos. Existe valor na hiperidratação nestes casos? Parece que
sim, embora existam argumentos favoráveis e desfavorá-
veis a este procedimento. Além do efeito de lavagem do
aparelho urinário, existe diminuição no número de bacté-
rias por ml de urina; decresce a hipertonicidade da papila
renal, aumenta a migração leucocitária na medular dos
rins, assim como a atividade do complemento. Em contra-
posição, a repleção exagerada da bexiga pode facilitar o
refluxo vésico-ureteral e favorecer a diluição de antibacte-
rianos na bexiga. De qualquer modo, parece-nos haver
mais pronta resposta sintomática com a hidratação mais
ampla do doente, sem haver aparente prejuízo da eficácia
antibacteriana do tratamento.
Em algumas situações, procura-se alterar o pH uriná-
rio para melhorar a eficácia de certos antibacterianos. A
baixa do pH resulta em maior eficácia do ácido hipúrico,
metenamina e nitrofurantoína; já o aumento favorece a
eficácia de aminoglicosídeos e macrolídeos. Apesar de es-
tes fatos já estarem comprovados, pouco se procura alte-
rar o pH urinário, a não ser nas seguintes condições:
a. nos cálculos de estruvita infectados (sobretudo com
Proteus sp.) o pH urinário se eleva e favorece a mais rá-
pida deposição de sais de cálcio. A baixa do pH se con-
trapõe a este efeito e à multiplicação bacteriana;
b. nos casos de uropatia obstrutiva grave, não passíveis de
correção anatômica e/ou fisiológica, podem-se evitar
surtos repetidos de infecção urinária sintomática usan-
do vitamina C (4 g ou mais/dia). Devemos lembrar que
a baixa prolongada do pH com ácido ascórbico favore-
ce a deposição de oxalatos; de outra parte, a acidifica-
ção favorece a deposição de ácido úrico.
O uso de analgésicos e antiespasmódicos está indicado
nos casos de dor lombar ou suprapúbica, muito incômoda
em alguns casos.
QUIMIOPROFILAXIA PROLONGADA
Nos casos de infecções repetidas (recaídas ou reinfecções
ocorrendo mais de três vezes por ano), o doente deve ser
estudado do ponto de vista urológico. O tratamento, nes-
tes casos, envolve uma fase inicial, com doses habituais do
antibacteriano escolhido para erradicar a bacteriúria; a
manutenção da terapêutica é feita com um antibacteriano
(preferentemente um quimioterápico), em dose menor,
dado uma única vez ao dia, preferencialmente à noite. Os
produtos mais usados para a quimioprofilaxia urinária são:
sulfonamidas, SMZ/TMP, nitrofurantoína, quinolônicos
ou menos comumente um beta-lactâmico de espectro mais
reduzido, como a cefalexina. Na vigência de processo obs-
trutivo, o objetivo é manter a bacteriúria abaixo de 105ufc/
ml, o que interrompe o ciclo de infecções sintomáticas em
504 Infecção do Trato Urinário

Quadro 25.5 Tratamento das infecções do trato urinário (ITU)

Natureza da infecção Antimicrobiano Duração e observações

1. ITU sintomática
1.1. Febril
não complicada Norfloxacina ou 10-14 dias
Fluorquinolonas*
Cefalosporina de 2.ª ou
3.ª geração
Aztreonan
Aminoglicosídeos
ou
complicada Fluorquinolona No caso de suspeita de bacteremia, sobretudo em idosos,
Cefalosporina de 3.ª ou ITU complicada aconselha-se internamento
geração hospitalar e tratamento parenteral. Na grande
Piperacilina/Tazobactan maioria dos casos o tratamento é ambulatorial.
Ampicilina/Sulbactan
Carbapenêmicos
Aminoglicosídeos

1.2. Sem febre Norfloxacina ou 3 dias

Fluorquinolonas Se existe história de ITU recorrente ou complicação
Cefalosporina de 1.ª e 2.ª do trato urinário (fator obstrutivo), tratar por
geração 7 a 10 dias.
Nitrofurantoína
STZ/TMP**
Amoxacilina/Clavulanato
(5-7 dias)
Ampicilina/Sulbactan
(5-7 dias)

2. ITU assintomática Cefalosporina de 1.ª ou 2.ª 7-10 dias

geração Tratar apenas mulheres grávidas, pacientes
Quinolônicos transplantados renais, pacientes neutropênicos
Nitrofurantoína e pacientes que irão se submeter a procedimentos
SMZ / TMP* urológicos invasivos ou a litotripsia.

3. ITU recorrente (mais

de 3 surtos ao ano)
3.1. Não complicada 7-10 dias na fase sintomática; manter 1/2 ou 1/4 da
(sem fator Norfloxacina dose por 6-9 meses.
obstrutivo) Fluorquinolônicos Quando relacionada ou coito, usar dose do
Cefalosporina de 1.ª ou 2.ª antimicrobiano após o ato sexual.
geração
Nitrofurantoína
3.2. Complicada SMZ/TMP*
(com fator Tratar como ITU sintomática por 7 a 10 dias;
obstrutivo) continuar como em casos não complicados

*Moxifloxacina e trovafloxacina não alcançam níveis urinários adequados.

**Com o aumento de resistência da flora infectante do trato urinário ao SMZ/TMP, o uso deste produto perdeu muito de sua eficácia.

alguns casos. Uma situação especial é a da mulher com
infecção recorrente pós-coito. Nestes casos, uma dose de
um destes antibacterianos após a relação sexual e o esva-
ziamento vesical tem-se mostrado bem eficiente. A dura-
ção do tratamento profilático nos casos recorrentes é vari-
ável, sendo geralmente inferior a 6-9 meses. Quando exis-
te processo obstrutivo não passível de correção, o tratamen-
to da infecção se prolonga por muitos anos.
Situações Terapêuticas Especiais
1) Existem alguns casos de bacteriúria significante que não
devem ser tratados. Bacteriúria assintomática em mu-
lheres não grávidas, por exemplo, não exige terapêuti-
ca. Em muitos casos a situação é transitória. Além dis-
so, a mudança de uma cepa bacteriana por outra, com
maiores características de virulência, pode conduzir ao
 capítulo 25
surgimento de sintomas. E ainda se junta a isso o pro-
blema adicional de reações adversas ocasionais aos an-
tibacterianos. Esta situação é mais freqüente em pacien-
tes idosos.
2) De outra parte, indivíduos muito sintomáticos, com pi-
úria e ⬍105 ufc/ml, merecem tratamento se se diagnos-
tica uma síndrome uretral aguda. Nestes casos, se a
urocultura é negativa para Enterobacteriaceae, como ocor-
re na síndrome uretral, deve-se investigar a existência
de Chlamydia, Ureaplasma ou Gonococcus.
3) Crianças com refluxo vésico-ureteral devem ser trata-
das até que o refluxo desapareça. Isso, às vezes, exige
anos de quimioprofilaxia. As doses usadas na quimio-
profilaxia são a 1/2 ou 1/4 da dose terapêutica usual.
4) Em mulheres sexualmente ativas, o uso de uma dose de
antibacteriano ao término do ato sexual associado ao
esvaziamento da bexiga decresce a prevalência de infec-
ção em alguns casos de infecção relacionada ao coito.
5) No doente com cateter de permanência, infecção uriná-
ria é a regra. O uso do sistema fechado apenas retarda o
início da infecção. Não se indica o uso de antibacteria-
nos nestes casos, desde que a terapia, nestas circunstân-
cias, conduz à seleção de cepas bacterianas resistentes.
Eles devem ser reservados para a situação logo após a
retirada do cateter, quando então se procede a rigoroso
tratamento, ou nos episódios sintomáticos febris que po-
dem ocorrer.
Dificuldades para Erradicação
da Bacteriúria
Existem situações que dificultam a cura de uma infec-
ção urinária, independente da eficácia do agente antibac-
teriano utilizado (Quadro 25.6). É que nestas situações as
condições do hospedeiro, e sobretudo a situação anatômi-
ca e funcional do aparelho urinário, são fundamentais para
uma boa resposta terapêutica.
Quadro 25.6 Dificuldades para erradicação de uma
bacteriúria
1. Idade avançada
2. Doenças associadas
• Diabetes mellitus
• Nefroesclerose
3. Rins policísticos
4. Obstrução urinária
• Urolitíase
• Aumento da próstata
• Válvulas anômalas
5. Bexiga neurogênica
6. Refluxo vésico-ureteral
7. Formas menos comuns de infecção renal
• Pielonefrite xantogranulomatosa
• Necrose de papilas renais
505
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