Capítulo

Nefrolitíase

33 Mauricio de Carvalho

INTRODUÇÃO Deficiência de proteínas inibidoras da cristalização

EPIDEMIOLOGIA Medicações
PATOGÊNESE DA NEFROLITÍASE APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Do cristal ao cálculo INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
TIPOS DE CÁLCULOS TRATAMENTO
FATORES DE RISCO Tratamento da cólica renal
Hipercalciúria Tratamento do cálculo
Hiperoxalúria Profilaxia e terapêutica da doença litiásica
Hiperuricosúria Tratamento dietético
Hipocitratúria Tratamento farmacológico
Infecção REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Cistinúria ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET

com uso de litotripsia extracorpórea e procedimentos en-

INTRODUÇÃO dourológicos.

A formação de cálculos no trato urinário pode ser en-

tendida como uma forma de biomineralização.1 A nefroli-
tíase é, portanto, um processo de cristalização que ocorre
em sistema biológico e é influenciada por ele. Nas suas
diversas etapas, vários componentes e moduladores po-
dem ser identificados. De modo simplificado, estes podem
ser divididos em fatores físico-químicos, que influenciam
a saturação urinária, nucleação, crescimento e agregação
de partículas cristalinas, e fatores biológicos, relacionados
primordialmente a macromoléculas urinárias que atuam
como inibidoras da cristalização.2
Nas últimas décadas, grandes avanços foram feitos no
diagnóstico e terapêutica da nefrolitíase. Atualmente, na
maioria dos pacientes é possível detectar a causa da doen-
ça litiásica, e várias medicações estão disponíveis para pro-
filaxia e tratamento. Além disto, os cálculos podem ser
removidos mais facilmente e de maneira menos invasiva
EPIDEMIOLOGIA
A nefrolitíase é uma das afecções mais comuns do trato
urinário, registrando-se inclusive aumento da incidência
nos últimos anos. Em países industrializados atinge 10 a
15% da população, com freqüência maior em homens, em
uma proporção de 3:1, quando comparados às mulheres.
A maior incidência ocorre entre a terceira e a quinta déca-
das, com taxas de recorrência, sem tratamento, de 10% em
um ano, 50% em cinco anos e 75% em 20 anos.3 Nos Esta-
dos Unidos, foi responsável por 290.000 internações em
1999 (1% do total), com média de permanência hospitalar
de três dias.4
A ocorrência da nefrolitíase apresenta acentuada varia-
ção sazonal e geográfica, muito provavelmente relacionada
à combinação de fatores genéticos (raciais) e ambientais (cli-
610 Nefrolitíase
ma e dieta). Por exemplo, o risco de nefrolitíase parece ser
menor na Ásia (1-5%) do que na Europa (5-9%) e América
do Norte (12% no Canadá e 13% nos Estados Unidos). Na
Arábia Saudita, taxas de risco de até 20% são relatadas.5
PATOGÊNESE DA NEFROLITÍASE
Do Cristal ao Cálculo
A Fig. 33.1 ilustra três condições gerais de uma solução
contendo íons ou moléculas de materiais cristalinos solú-
veis, como a urina por exemplo. O diagrama demonstra
aumento crescente de concentração, de baixo para cima. O
produto de solubilidade (Kps) é o produto de concentra-
ção no qual existe equilíbrio entre a porção cristalina e a
solvente, não havendo formação de novas partículas. O
produto de formação (Kf) refere-se ao produto de concen-
tração no qual haverá precipitação, em velocidade signifi-
cativa, mesmo sem a inclusão de materiais pré-formados
ou outras superfícies cristalinas. Soluções com concentra-
ções abaixo do Kf não permitem a formação de cristais. Por
outro lado, quando o produto de concentração torna-se
maior que o Kf, inicia-se a nucleação, a primeira fase de
formação de qualquer substância cristalina.6 Nesta situa-
ção, a energia livre presente é tão alta que a nucleação é
praticamente inevitável, causando um rearranjo molecu-
lar e estabilização da solução.
A região de maior interesse do ponto de vista químico,
biológico e médico situa-se entre o Kps, abaixo do qual a
cristalização não se inicia, e o Kf, acima do qual a cristali-
zação é constante. Esta zona intermediária é denominada
de metaestável.7 Possui grande importância na patogenia
da nefrolitíase, já que a maioria dos produtos de concen-
tração da urina de indivíduos normais e de portadores de
cálculo renal situa-se nesta faixa.8 Além disto, os fatores
inibidores da cristalização exercem seus efeitos principal-
mente dentro desses limites.9 Na zona metaestável, os pro-
dutos de concentração das diversas substâncias permitem
o crescimento de cristais preexistentes, mas não a forma-
ção de novos núcleos.
Fig. 33.1 Estados de saturação.
Uma vez que o núcleo do cristal tenha atingido um ta-
manho crítico e a solução que o abrigue permaneça com
valores acima do Kps novas camadas de componentes se-
rão adicionadas. Este fenômeno é chamado de crescimen-
to do cristal.6
O processo pelo qual cristais em solução juntam-se para
formar uma partícula maior é chamado de agregação ou
aglomeração.10 Como é necessária energia para haver de-
sintegração de um sólido para a fase líquida, a agregação
é um processo naturalmente favorecido. Embora a veloci-
dade de agregação seja proporcional ao estado de satura-
ção de uma solução, ela pode ocorrer em uma faixa ampla
de condições.11 Além disso, a agregação per se é um pro-
cesso muito rápido, permitindo a formação de partículas
de tamanho considerável dentro de segundos.
A passagem de cristais pela urina, denominada crista-
lúria, ocorre em portadores de doença litiásica, bem como
em indivíduos normais.12 Alguns estudos, analisando a
taxa de crescimento e agregação cristalina e ainda a velo-
cidade do fluxo tubular renal, sugeriram que cristais for-
mados durante o trânsito intranéfrico não alcançariam ta-
manho suficiente para ocluir a luz tubular. Conseqüente-
mente, a formação ulterior de cálculos urinários depende-
ria da retenção destas partículas.13 O ancoramento dos cris-
tais é facilitado por interações com as células tubulares
renais. Macromoléculas urinárias podem facilitar ou im-
pedir esta adesão.14 Uma vez retido, haverá então condi-
ções de tempo para o crescimento cristalino, desde que
mantidas as condições de saturação urinária.
A atividade inibitória pode ser definida como a capaci-
dade da urina em impedir a nucleação espontânea de cris-
tais ou, se esta situação ocorrer, prevenir o crescimento e a
agregação posteriores.15 Um inibidor da cristalização deve
ser capaz de ligar-se à superfície de cristais em formação,
inibindo seu crescimento ou agregação.16 Várias substânci-
as foram descritas como inibidoras da cristalização na uri-
na. Podemos classificá-las em dois grandes grupos, como
descrito no Quadro 33.1 — baixo peso molecular e macro-
moléculas, estas por definição com peso molecular acima de
6.000 dáltons. O principal argumento favorável à importân-
cia dos inibidores reside na observação de que, embora a
urina da maioria da população seja supersaturada em rela-
ção a vários sais, apenas uma minoria forma cálculos.
Quadro 33.1 Inibidores da cristalização urinária
INIBIDORES DE BAIXO INIBIDORES
PESO MOLECULAR MACROMOLECULARES
Citrato Glicosaminoglicanos
Pirofosfato Nefrocalcina
Magnésio Uropontina
Bikunina
Fragmento Urinário da
Protrombina
Proteína de Tamm-Horsfall
 capítulo 33 611

Cálculos de ácido úrico constituem aproximadamente

Pontos-chave:
• A nefrolitíase ocorre em 10-15% da
população mundial, sendo sua etiologia
multifatorial (fatores genéticos e
ambientais)
• A supersaturação é pré-requisito inicial
para a formação de cálculos
• Nucleação, crescimento, agregação e adesão
são passos seqüenciais na formação
cristalina
• Inibidores podem atuar diminuindo a
supersaturação urinária ou impedindo
diretamente a cristalização
10% dos casos. Podem ser puros ou abrigar quantidades
variáveis de cálcio. Caracteristicamente são radiotranspa-
rentes, não visíveis portanto na radiografia simples de
abdome, e aparecem na urografia excretora como falhas de
enchimento.
Os cálculos de estruvita (assim chamados em homena-
gem ao barão H. C. G. von Struve, diplomata e naturalista
russo que descreveu o cristal pela primeira vez) são for-
mados de fosfato de amônio magnésio e representam 15%
dos cálculos. São cálculos pouco radiodensos, grandes e
caracteristicamente coraliformes.
Cálculos de cistina constituem aproximadamente 1% do
total. São pouco radiopacos, com aspecto de vidro moído
(ground-glass) aos raios X.

TIPOS DE CÁLCULOS FATORES DE RISCO

Atualmente, a maioria dos cálculos é de origem renal
(Quadro 33.2). Cálculos vesicais são encontrados apenas em
situações especiais, como na presença de obstrução uretral,
corpo estranho intravesical ou bexiga neurogênica. Também
são descritos em crianças de países em desenvolvimento,
formados por urato de amônio e associados à desnutrição.
Os cálculos formados por deposição de cálcio são os mais
comuns, correspondendo a 70-75% dos casos. Na maioria
das vezes são compostos por oxalato de cálcio. Eventual-
mente, em menos de 5% dos casos, podem ser de fosfato de
cálcio (apatita ou brushita). Estes cálculos são formados na
presença de urina alcalina, que aumenta a supersaturação
do fosfato, podendo ser encontrados na acidose tubular re-
nal distal ou hiperparatireoidismo primário. Os cálculos de
cálcio são habitualmente arredondados, radiodensos e não
costumam apresentar aspecto coraliforme.
A formação de cálculos no trato urinário requer a pre-
sença de um ou mais fatores de risco, determinados em sua
maioria pela análise da bioquímica e do volume urinário.
Estas condições causam aumento da supersaturação uri-
nária em relação a determinado sal ou promovem diminui-
ção da atividade inibidora da urina.18
Hipercalciúria
A hipercalciúria primária ou idiopática é conceituada
como excreção urinária de cálcio maior que 4 mg/kg/dia,
associada à normocalcemia e por vezes à hipofosfatemia.
Afeta cerca de 5% da população normal e até 50% dos pa-
cientes litiásicos.19 Apesar do mecanismo preciso da hiper-
calciúria não estar ainda estabelecido, existe consenso
quanto à presença de algumas anormalidades fisiopatoló-

Quadro 33.2 Composição dos cálculos renais

COMPOSIÇÃO FREQÜÊNCIA PREDOMINÂNCIA RX OBSERVAÇÕES

Oxalato de cálcio 70-75% Homens Redondos, Geralmente com

radiodensos  núcleo de fosfato de cálcio
Fosfato de cálcio  5% Mulheres Redondos, Podem estar
radiodensos  associados ao HPT
e à ATR
Ácido úrico 10% Homens Radiotransparentes Geralmente associados
à gota ou diarréias
crônicas
Estruvita 15% Mulheres Coraliformes, Presença de ITU
radiodensos / complicada
Cistina 1% Ovais, dendríticos, Cistinúria
radiodensos /

HPT – Hiperparatireoidismo primário; ATR – Acidose tubular renal distal; ITU — Infecção do trato urinário.
Adaptado de WASSERSTEIN, A.G. Nephrolithiasis: Acute Management and Prevention.17
612 Nefrolitíase

gicas: aumento primário na absorção intestinal de cálcio tipo II — deficiência da desidrogenase d-glicerato/gli-
(por aumento dos níveis séricos de vitamina D ou aumen- oxilato redutase, doenças raras, de herança autossô-
to na densidade dos receptores intestinais); redução na mica recessiva.24
reabsorção tubular de cálcio; perda renal de fosfato; au-
mento primário na reabsorção óssea.20 Até 40% dos paci-
entes com hipercalciúria idiopática apresentam história Hiperuricosúria
familiar positiva de cálculos renais. Evidências clínicas e
Excreção urinária maior que 800 mg/dia para homens
experimentais indicam que a hipercalciúria é de herança
e 750 mg/dia para mulheres. O ácido úrico é o produto
genética complexa. Entre alguns dos genes possivelmente
final da degradação de purinas em humanos. Em pH uri-
envolvidos, podemos citar o gene responsável pela expres-
nário ácido, a forma não-dissociada do ácido úrico predo-
são do receptor para a vitamina D, o gene para o receptor
mina e é pouco solúvel (apenas 96 mg/litro), podendo le-
do sensor de cálcio (calcium-sensing receptor) e o gene res-
var à cristalúria e à formação de cálculo renal, mesmo com
ponsável pela expressão dos canais de cloro ClC-5, associ-
taxas de excreção normais25 (Fig. 33.2).
ados à nefrolitíase ligada ao cromossomo X.21
A hiperuricosúria, presente por exemplo na gota, e bai-
As condições clínicas associadas à hipercalciúria hiper-
xo volume urinário são também fatores de risco importan-
calcêmica compreendem 5% do total das hipercalciúrias e
tes. Níveis elevados de ácido úrico na urina podem contri-
são representadas basicamente pelo hiperparatireoidismo
buir também para a formação de cálculos de oxalato de
primário (mais de 90% dos casos). Menos freqüentemente
cálcio. Várias teorias têm sido propostas para explicar o
pode estar associada à sarcoidose, imobilização prolonga-
fato. Postula-se que os cristais de ácido úrico formariam um
da, intoxicação por vitamina D e hipertireoidismo.
núcleo inicial para deposição de oxalato de cálcio ou que
absorveriam inibidores da cristalização urinária.26
Hiperoxalúria
O oxalato é um ácido orgânico dicarboxílico, de baixa Hipocitratúria
solubilidade, cujo interesse biológico é praticamente limi-
tado à sua participação na formação de cálculos renais. Em Definida como excreção de citrato menor que 320 mg/
indivíduos normais, a maioria do oxalato urinário provém dia. O citrato é um potente inibidor da cristalização.27 For-
do metabolismo endógeno (da glicina, glioxilato e ácido ma sais solúveis com o cálcio, diminuindo a disponibili-
dade do mesmo para se combinar com o oxalato, por exem-
ascórbico), e apenas 10 a 20% são derivados da dieta. Três
plo.28 Além deste efeito específico em diminuir a supersa-
a 5% do oxalato ingerido são absorvidos, principalmente
turação urinária, o citrato inibe a cristalização do oxalato
no cólon.22 Hiperoxalúria é definida pela excreção de oxa-
de cálcio. O número de partículas formadas diminui, as-
lato maior que 40 mg/dia. Porém, a maioria dos portado-
sim como seu crescimento e capacidade de agregação. Mu-
res de nefrolitíase possui níveis normais de oxalato na uri-
lheres normais apresentam uma relação citrato/cálcio uri-
na. Entretanto, aumentos na excreção de oxalato elevam
nário muito alta. Entretanto, em homens normais a rela-
mais a supersaturação urinária do que aumentos propor-
ção se aproxima daquela de mulheres formadoras de cál-
cionais na excreção de cálcio.23 Provavelmente, a ligação do
culo.29 Esta talvez seja uma das explicações da elevada
cálcio a outros íons (além do oxalato) o torna mais solú-
vel. Didaticamente, podemos dividir as causas de hipero-
xalúria de acordo com o nível de excreção em:
a) Dietética – Geralmente apresenta 40 a 60 mg/dia de
oxalato na urina. Excesso de consumo de oxalato e bai-
xa ingestão de cálcio são fatores de risco;
Ácido úrico mg/litro

b) Entérica – Oxalúria de 60 a 120 mg/dia. Pode ocorrer após

ressecção intestinal, doença de Crohn, derivação intesti-
nal para tratamento de obesidade e síndromes má-absor-
tivas. Nestas situações clínicas acontece formação de com-
plexos de cálcio com a gordura intestinal (saponificação)
e hiperabsorção do oxalato livre (não conjugado com cál-
cio) através da mucosa colônica com permeabilidade al-
terada pelos ácidos graxos e sais biliares não absorvidos;
c) Primária – Níveis de oxalato na urina acima de 120 mg/
dia. Acontece nas hiperoxalúrias hereditárias tipo I —
deficiência e/ou localização extraperoxissomal da en- Fig. 33.2 Quantidade de ácido úrico solubilizada na urina em
zima hepática alanina/glioxilato aminotransferase, e diferentes condições de pH.
 capítulo 33
prevalência de nefrolitíase em homens. Além disto, vários
autores demonstraram uma menor excreção de citrato na
urina de portadores de doença calculosa renal.30 A hipoci-
tratúria essencial ou idiopática é encontrada em 10 a 40%
dos portadores de nefrolitíase. Pode estar presente também
em situações de acidose intracelular, como na hipocalemia,
insuficiência renal, diarréias crônicas (por perda de álca-
lis) e uso de acetazolamida. A acidose tubular renal distal
(ATRd) causa hipocitratúria acentuada, freqüentemente
com níveis abaixo de 40 mg/dia. Além da hipocitratúria,
a ATRd cursa com hipercalciúria e urina persistentemen-
te alcalina, podendo levar à nefrolitíase de repetição, ne-
frocalcinose e insuficiência renal.
Infecção
Cálculos primariamente associados à infecção são for-
mados por fosfato de amônio magnésio (estruvita) ou mais
raramente por apatita (fosfato de cálcio). Estes cálculos
possuem crescimento rápido, podem ocupar todo o siste-
ma coletor (coraliformes) e causar infecções urinárias de
repetição, abscessos perinefríticos, urossepse e insuficiên-
cia renal progressiva. A sua gênese está relacionada à in-
fecção por bactérias produtoras de urease (usualmente do
gênero Proteus, Providencia ou Klebsiella, quase nunca E. coli)
que desdobram a uréia em amônia, tornando o pH uriná-
rio alcalino e favorecendo a cristalização com fosfato e
magnésio para formar a estruvita.
Cistinúria
Doença hereditária, autossômica recessiva, caracteriza-
da por hiperabsorção de aminoácidos dibásicos (cistina, or-
nitina, lisina e arginina) nas microvilosidades do túbulo
proximal e células epiteliais intestinais. A excreção uriná-
ria normal de cistina situa-se ao redor de 20 mg/dia e a for-
mação de cálculos deve-se exclusivamente à sua baixa so-
lubilidade em pH urinário normal. Ao redor da segunda
década de vida, 50% dos pacientes já apresentaram pelo
menos um episódio de cólica nefrética. Três tipos de he-
rança são descritos: cistinúria tipo I, causada por mutações
em um gene localizado no cromossomo 2, responsável pela
síntese da proteína transportadora denominada carreado-
ra de soluto 3A1 (SLC3A1), que na forma homozigótica
apresenta excreção de cistina de até 1 g/dia; cistinúria dos
tipos II e III, associadas a um segundo gene, localizado no
braço curto do cromossomo 19, que codifica a proteína
transportadora SLC 7A9.31
Deficiência de Proteínas Inibidoras da
Cristalização
Em estudos de populações selecionadas, portadoras de
nefrolitíase recorrente e sem anormalidades metabólicas
613
associadas à formação de cálculos, foram identificadas al-
terações quantitativas e qualitativas na excreção de nefro-
calcina, proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina),32 uro-
pontina e bikunina, entre outras. Infelizmente, a purifica-
ção e a mensuração destas proteínas são complexas, estan-
do restritas a laboratórios de pesquisa.
Medicações
O uso de sulfato de indinavir para tratamento de infec-
ção por HIV está associado à formação de cálculos em até
3% dos pacientes. Ingestão excessiva de vitaminas A e D,
uso de triantereno, acetazolamida e sulfadiazina podem
causar cristalúria e eventualmente nefrolitíase.17
Pontos-chave:
Fatores de risco para nefrolitíase
• Baixo volume urinário (menor que 1.500 ml/
dia)
• Hiperoxalúria (maior que 40 mg/dia)
• Hipercalciúria (maior que 4 mg/kg/dia)
• Hiperuricosúria (maior que 750 mg/dia em
mulheres e 800 mg/dia em homens)
• Hipocitratúria (menor que 320 mg/dia)
• pH urinário baixo (cálculos de ácido úrico)
ou alto (cálculos de fosfato cálcico)
• Estase urinária ou infecção
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A nefrolitíase pode ser totalmente assintomática, com
diagnóstico acidental através de exames de imagens. En-
tretanto, a apresentação característica é a da cólica nefrética.
Usualmente inicia-se com dor localizada em região lom-
bar, flanco ou fossa ilíaca, súbita, forte, geralmente unila-
teral, em cólica, não aliviada pelo repouso ou posição, ir-
radiada para trajeto ureteral, região de bexiga e genitália
externa.33 Pode haver disúria e hematúria macroscópica
concomitante. Náuseas, vômitos e diarréia são comuns. Ao
exame físico, nota-se freqüentemente taquicardia, palidez,
sudorese, dor à palpação costo-vertebral e distensão abdo-
minal leve, porém não associada a sinais de irritação peri-
toneal. O quadro clínico é bastante sugestivo, porém o diag-
nóstico diferencial deve ser feito com doenças gastrintes-
tinais (apendicite aguda, diverticulite, colecistite), gineco-
lógicas (cisto ovariano, anexite, gravidez ectópica), afecções
vasculares (infarto intestinal, aneurisma de aorta abdomi-
nal) e algumas causas médicas (cetoacidose diabética, in-
farto agudo do miocárdio).
Outras formas de exteriorização clínica da nefrolitíase
devem ser enfatizadas. A hematúria isolada pode ser o
614 Nefrolitíase
primeiro sinal. Alguns pacientes, principalmente os por-
tadores de nefrolitíase de repetição, podem apresentar eli-
minação espontânea de cálculos, sem dor ou hematúria
macroscópica. Na presença de infecções urinárias de repe-
tição, principalmente as causadas por bactérias do gênero
Proteus, deve-se suspeitar de cálculos renais. Além disto,
a combinação de dor lombar, febre, calafrios e sepse pode
ser encontrada na pielonefrite obstrutiva calculosa, situa-
ção de elevada morbi-mortalidade.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Na avaliação do paciente, além da caracterização do epi-
sódio agudo, dados da história mórbida pregressa e certas
condições e hábitos são importantes. Ocorrências prévias,
idade na primeira e última crise, conseqüências e interven-
ções (hidronefrose, hospitalização, remoção de cálculos por
litotripsia, endoscopia ou cirurgia) e passagem espontânea
de cálculos devem ser questionadas. Afecções como bexiga
neurogênica, infecções urinárias de repetição, diarréia crô-
nica ou gota possuem importância na patogênese da doen-
ça litiásica. Além disto, deve ser pesquisado se existe expo-
sição excessiva ao sol, baixa ingestão de líquidos, restrição
de leite ou derivados, uso de medicações sem prescrição
médica (por exemplo, vitaminas, antiácidos e suplementos
de cálcio) e história familiar positiva de nefrolitíase.
Hematúria micro- ou macroscópica é a regra na cólica
nefrética, presente em 80 a 90% dos casos. Leucócitos po-
dem ser encontrados na urina tipo I, porém a presença de
bactérias no exame do sedimento deve levantar a suspeita
de infecção associada. Discreta leucocitose pode ser obser-
vada, geralmente sem bastonetose. A uréia e a creatinina
plasmática são normais, exceto em situações de obstrução
em rim único ou de ureter bilateralmente, cálculos gigan-
tes de bexiga ou cálculos uretrais. Cristais de cistina (he-
xagonais) e de estruvita (em forma de tampa de caixão —
coffin lid) são diagnósticos, enquanto a presença de cristais
de oxalato de cálcio ou de ácido úrico em grande quanti-
dade é sugestiva (Fig. 33.3).
Deve-se também confirmar a presença do cálculo renal
e sua localização. A realização de radiografias simples de
abdome (rins, ureter e bexiga) baseia-se no fato de que 90%
dos cálculos renais são radiopacos. Para ser visualizado,
um cálculo precisa apresentar ao menos 2 mm em seu
maior diâmetro. A limitação das radiografias simples re-
side na baixa sensibilidade para cálculos ureterais, em al-
guns trabalhos menor que 50%. A urografia excretora tem
sido tradicionalmente utilizada na avaliação da calculose
renal. É útil na avaliação anatômica dos rins, na detecção
de hidronefrose e em fornecer uma idéia da função renal
remanescente de um rim obstruído. Apresenta pouco va-
lor na cólica renal aguda e é contra-indicada em casos de
alergia a contraste iodado e insuficiência renal. O ultra-som
permite detectar todos os tipos de cálculo, independente
A
B C
Fig. 33.3 Tipos de cristais. A. Múltiplos cristais de oxalato de cál-
cio mono- e diidratados. B. Cristal de fosfato amoníaco magné-
sio (estruvita). C. Cristal de cistina.
da radiopacidade, e avalia a presença e o grau de hidrone-
frose. Pode ser usado na vigência de cólica nefrética e du-
rante a gestação. A limitação do método consiste na baixa
sensibilidade para cálculos ureterais e na sua dependên-
cia do binário instrumento/operador. Um avanço recente
na imagenologia da nefrolitíase é a tomografia helicoidal
sem contraste. Apresenta alta sensibilidade e especificida-
de (97 e 96%, respectivamente), permite o exame do abdo-
me em poucos minutos, pode diagnosticar patologias não
relacionadas ao cálculo e detectar praticamente todos os
tipos de cálculo, radiopacos ou não (exceção feita aos cál-
culos de indinavir). Suas desvantagens são o custo do exa-
me e a limitada disponibilidade do aparelho.34
Depois do episódio de cólica nefrética ou da passagem
do cálculo, a avaliação metabólica dos fatores de risco deve
ser postergada por pelo menos quatro semanas, permitin-
do normalização da dieta e da atividade física do paciente
e também garantindo o retorno da função renal à sua ple-
na normalidade. Obviamente, todo cálculo eliminado deve
ser recuperado e submetido à análise. Esta pode ser feita
por métodos químicos ou preferencialmente por espectro-
fotometria infravermelha ou por difração de raios X.35 A
abordagem diagnóstica do paciente que formou o primei-
ro cálculo (único) é assunto controverso. Recomenda-se
que em adultos a investigação consista ao menos de dosa-
gens séricas de cálcio, fósforo, ácido úrico, creatinina, só-
dio, cloro, potássio e bicarbonato.36 Um parcial de urina
deve ser requisitado, assim como radiografias simples de
abdome. Entretanto, este julgamento deve ser individua-
 capítulo 33
Quadro 33.3 Avaliação laboratorial de pacientes
com nefrolitíase
URINA 24 horas SANGUE
Volume pH
pH Bicarbonato
Creatinina Creatinina
Sódio Sódio
Cálcio Cálcio
Ácido úrico Ácido úrico
Fósforo Fósforo
Citrato Potássio
Oxalato Uréia
Cistina PTH (se hipercalcemia)
Cultura
lizado. Pacientes com atividades profissionais de risco,
portadores de cálculo de grande diâmetro e idosos com
episódio de cólica renal associado à elevada morbidade são
mais vulneráveis aos efeitos adversos da crise aguda e
necessitam de investigação adicional. A avaliação de pa-
cientes com doença recorrente e calculose múltipla é feita
de modo mais extenso. Nesta categoria incluem-se também
as crianças e portadores de litíase em rim único. O Qua-
dro 33.3 demonstra os principais exames requisitados.
A diferenciação dos subtipos de hipercalciúria idiopá-
tica (em absortiva, renal, etc.), como proposta inicialmen-
te por Pak,37 não é utilizada em nosso serviço. Esta atitude
é baseada na distribuição contínua dos níveis de cálcio na
urina, nos efeitos deletérios da restrição dietética de cálcio
e na ausência de definição precisa entre os vários subtipos,
em um mesmo paciente e entre grupos semelhantes. A Fig.
33.4 representa um fluxograma de investigação e manejo
de pacientes com nefrolitíase.
TRATAMENTO
Deve ser dividido em: tratamento da cólica renal; trata-
mento do cálculo e terapêutica da doença litiásica.
Tratamento da Cólica Renal
A analgesia é feita com antiespasmódicos, como por
exemplo o brometo de n-butilescopolamina (Buscopan®),
por via intravenosa ou intramuscular ou com o emprego
de antiinflamatórios não-hormonais (diclofenaco, indome-
tacina, etc.) por via intramuscular. Em casos de dor mais
intensa, análogos da morfina (como hidrocloreto de peti-
dina) podem ser utilizados.38 A hidratação deve ser man-
tida por via oral ou com soluções intravenosas. Porém, a
administração de grandes volumes de líquidos é contro-
versa, porque no caso de ureter obstruído pode elevar a
pressão hidrostática e aumentar a dor.
615
Suspeita de nefrolitíase (cólica
nefrética, hematúria, etc.)
Estudo por imagem
(RX, urografia excretora, ultra-som)
Ausência de cálculo
Cálculo confirmado
Complicações (infecção, obstrução, etc.)
NÃO SIM
Encaminhar ao
urologista
PRIMEIRO CÁLCULO NEFROLITÍASE RECORRENTE
Avaliação básica Avaliação completa
Excluir doenças sistêmicas Medidas gerais
Medidas gerais Terapia específica
Fig. 33.4 Fluxograma de avaliação e manejo de pacientes com
nefrolitíase.
Tratamento do Cálculo
A eliminação espontânea ocorre em até 80% dos cál-
culos menores que 5 mm. Para cálculos maiores que 7
mm a chance é bem menor, em torno de 25% para os lo-
calizados em ureter proximal, de 45% para aqueles em
ureter médio e de 70% para cálculos de ureter distal.39
Consulta urológica visando remoção do cálculo ou dre-
nagem do trato urinário está indicada em situações de
dor refratária ao tratamento clínico, obstrução persistente
com função renal alterada, infecção concomitante, risco
de pionefrose ou urossepse, obstrução bilateral ou cál-
culo em rim único com hidronefrose. Hospitalização é re-
comendada quando houver necessidade de administra-
ção freqüente de analgésicos parenterais, ocorrerem vô-
mitos persistentes, suspeita de pielonefrite aguda asso-
ciada, elevação da uréia e creatinina plasmáticas e desen-
volvimento de anúria ou oligúria.40 O Quadro 33.4 resu-
me as principais modalidades terapêuticas para cálculos
renais e ureterais.
A litotripsia extracorpórea (LECO) utiliza ondas de
choque geradas fora do corpo humano e as concentra
no trato urinário, diretamente sobre o cálculo. Os pri-
616 Nefrolitíase

Quadro 33.4 Principais modalidades terapêuticas para cálculos reno-ureterais

TRATAMENTO INDICAÇÕES VANTAGENS LIMITAÇÕES COMPLICAÇÕES

LECO Cálculo renal Pouco invasiva Requer trato Fragmentos de cálculos

menor que 2,5 cm; Ambulatorial urinário livre impactados (steinstrasse)
cálculo ureteral para passagem Hematoma perinefrético
menor que 1 cm de fragmentos; Hipertensão arterial (?)
60-75% de
sucesso
URETEROSCOPIA Cálculos ureterais Definitiva Invasiva Estenose ou perfuração
Ambulatorial Habitualmente de ureter
requer stent
ureteral pós-
tratamento
NEFROLITOTOMIA Cálculos renais Definitiva Invasiva Sangramento
PERCUTÂNEA maiores que 2 cm; Lesão de sistema coletor
cálculo ureteral Lesão de estruturas
proximal maior adjacentes
que 1 cm
CIRURGIA Cálculos grandes, Definitiva Invasiva Recuperação
coraliformes prolongada, maior
morbidade

Adaptado de PORTIS, A.J., SUNDARAM, C.P. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am. Fam. Physician, 63:1329-38, 2001.

meiros litotriptores surgiram no início da década de 80. Profilaxia e Terapêutica da

Consistem basicamente em uma fonte geradora de on-
das (eletro-hidráulica, eletromagnética ou piezelétrica)
e em um sistema de acoplamento e de localização de ima-
gens (ultra-sônico e/ou radiográfico). Os pacientes são
tratados ambulatorialmente, sob analgesia ou anestesia
local.41 Avanços nas técnicas e nos instrumentos de ure-
teroscopia permitem que cálculos sejam tratados pra-
ticamente em todo o trajeto ureteral. A nefrolitotomia per-
cutânea pode ser indicada isoladamente, para cálculos
de grande volume ou seqüencialmente à LECO (técni-
ca sanduíche). Novos métodos incluem a litotripsia per-
cutânea ultra-sônica e a litotripsia a laser através de urete-
roscópio. A cirurgia aberta (uretero- ou nefrolitotomia)
é empregada atualmente em menos de 5% dos casos.
Evidentemente, o julgamento e a experiência do urolo-
gista, associados à preferência do paciente, devem gui-
ar o tratamento.
Pontos-chave:
Indicações para remoção de cálculos
• Dor intensa recidivante e refratária à
medicação
• Ausência de progressão de cálculos
ureterais maiores que 5 mm
• Obstrução urinária persistente
• Presença de infecção concomitante
Doença Litiásica
O primeiro episódio de nefrolitíase fornece uma boa
oportunidade para aconselhar os pacientes sobre medidas
preventivas e terapêuticas.42 As principais intervenções
podem ser divididas em dietéticas e farmacológicas.
TRATAMENTO DIETÉTICO
a) Aumento da ingestão líquida. Volumes urinários ele-
vados reduzem a concentração dos sais excretados e
conseqüentemente diminuem a supersaturação uriná-
ria. Estudos epidemiológicos revelam aumento acentu-
ado na incidência de cálculos renais com volume uriná-
rio menor que 1.100 ml ao dia. Recomenda-se que a in-
gestão líquida seja suficiente para a produção de pelo
menos 2.000 ml de urina diariamente.43 Água é a bebi-
da mais recomendada, independente do conteúdo de
cálcio ou magnésio. Sucos cítricos são também indica-
dos. Chá e café também foram associados à redução no
risco de formação de novos cálculos.44
b) Ingestão de cálcio, sal e proteína. Vários estudos re-
centes demonstraram que a ingestão reduzida de cál-
cio está associada a maior incidência de nefrolitíase.45
Postula-se que a baixa concentração de cálcio na luz
intestinal causa maior absorção entérica de oxalato e
conseqüentemente hiperoxalúria secundária. Além dis-
to, a restrição dietética de cálcio pode levar a perda
óssea em pacientes com cálculos e hipercalciúria.46 No
Brasil este dado é ainda mais preocupante porque a
 capítulo 33
ingestão média de cálcio situa-se bem abaixo dos 800-
1.000 mg recomendados ao dia.47 Dietas com alto teor
de sódio diminuem a reabsorção tubular de cálcio e
aumentam a calciúria. Da mesma forma, a ingestão ex-
cessiva de proteína animal resulta em leve acidose me-
tabólica, estimulando a liberação de cálcio ósseo para
tamponar o excesso de íons hidrogênio, o que acarreta
aumento na excreção urinária de cálcio. Portanto, reco-
menda-se dieta com 0,8 a 1 g/kg/dia de proteína e in-
gestão de sódio limitada a 100-150 mEq/dia, principal-
mente nos casos de hipercalciúria associada à nefroli-
tíase recorrente.
c) Outras medidas. Em pacientes com hiperoxalúria, re-
comenda-se evitar excessos na ingestão de espinafre,
amendoim, chocolate e beterraba. Em portadores de
hiperuricosúria, associada a cálculos puros de ácido
úrico ou mistos de oxalato de cálcio, é aconselhável uma
dieta com restrição em alimentos ricos em purina. Na
cistinúria, a ingestão hídrica deve proporcionar volume
urinário maior que 3 litros, utilizando-se liberalmente
sucos cítricos, para aumentar a carga de álcalis e o pH
urinário e proporcionar maior solubilidade da cistina.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
a) Tiazídicos. São efetivos em situações de hipercalciúria
associada à nefrolitíase recidivante. Agem aumentando
a reabsorção tubular proximal de cálcio (associada à
contração do espaço extracelular) e diretamente no tú-
bulo distal, diminuindo a calciúria. Vários estudos re-
lataram diminuição de até 25% no risco de formação de
novos cálculos após três anos de tratamento.48 Deve-se
estimular a restrição concomitante de sódio e evitar hi-
pocalemia durante o tratamento com tiazídicos, pela
conseqüente redução na excreção de citrato. Efeitos co-
laterais como hipotensão arterial, fadiga, impotência,
dislipidemia e intolerância à glicose podem diminuir a
adesão ao tratamento.
b) Citrato. Indicado nos casos de hipocitratúria, primária
ou secundária. Também diminui a saturação urinária em
casos de hipercalciúria, ligando-se ao cálcio e forman-
do complexos solúveis. Além disso, apresenta efeito
alcalinizante, aumentando o pH urinário e a fração dis-
sociada de ácido úrico, o que torna seu emprego reco-
mendado na nefrolitíase úrica. Utiliza-se preferencial-
mente o citrato de potássio em dose suficiente para ele-
var o pH urinário acima de 6,5, nível associado com re-
dução no tamanho e até com dissolução de cálculos
puros de ácido úrico.49 Epigastralgia, pirose, diarréia e
plenitude gástrica são queixas freqüentes e limitam a
terapêutica com citrato.
c) Alopurinol. Possui eficácia comprovada na nefrolitíase
por oxalato de cálcio associada à hiperexcreção de ácido
úrico e também em pacientes com hiperuricosúria asso-
ciada a cálculos puros de ácido úrico.50 Entretanto, mes-
617
mo nesta última situação, deve-se concomitantemente
manter o pH urinário alcalino, para obter maior solubili-
dade do ácido úrico. O alopurinol atua inibindo a enzi-
ma xantina-oxidase, responsável pela conversão de xan-
tina em ácido úrico. Os efeitos colaterais associados são
pouco freqüentes e incluem rash cutâneo, artralgias e
muito raramente síndrome de Stevens-Johnson.
d) Outras medicações. Em pacientes portadores de cisti-
núria, com concentração urinária de cistina acima de 500
mg/litro ou com formação de novos cálculos sob trata-
mento conservador, recomenda-se o uso de agentes
queladores. Estas substâncias interrompem as pontes
dissulfídicas da molécula de cistina, tornando-a mais
solúvel. A mais efetiva é a penicilamina, porém apresen-
ta vários efeitos colaterais graves, como agranulocitose,
trombocitopenia, síndrome nefrótica e pênfigo, que le-
vam à interrupção do tratamento na maioria das vezes.
Alternativamente pode-se utilizar tiopronina ou, com
resultados controversos, captopril.40 Os cálculos de
estruvita devem ser removidos totalmente, principal-
mente os de grande volume, já que núcleos remanescen-
tes podem causar recidivas precoces. Preconiza-se an-
tibioticoterapia pós-remoção por 3-4 meses, acompanha-
da de uroculturas de vigilância. O ácido aceto-hidroxâ-
mico pode diminuir a formação de estruvita em casos
de impossibilidade de remoção ou retirada incompleta
do cálculo. Entretanto, apresenta vários efeitos colate-
rais graves, que levam à interrupção do tratamento em
até 70% dos casos.
Pontos-chave:
Recomendações dietéticas
• Ingesta líquida adequada para produzir 2-3
litros de urina ao dia
• Evitar restrição de cálcio
• Restringir excesso de sal e proteína animal
• Consumo balanceado de cálcio e oxalato
• Incentivar ingestão de sucos cítricos
Agradecimentos: ao doutorando de medicina Leonardo V.
Riella pela revisão do capítulo e valiosas sugestões..
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MANN, S. Mineralization in biological systems. Struct. Bonding,
54:125-174, 1983.
2. ROBERTSON, W. ; PEACOCK, M. Calcium oxalate crystalluria and
inhibitors of crystallization in recurrent renal stone formers. Clin. Sci.
(Lond.), 43:499-506, 1972.
3. SUTHERLAND, J.; ARKS, J.; COE, F.L. Recurrence after a single
renal stone in a community practice. Miner. Electr. Metab., 11:267-269,
1985.
4. 1999 National Hospital Discharge Survey: Annual Summary with
618 Nefrolitíase
Detailed Diagnoses and Procedures Data. Atlanta, GA: NCHS, CDC,
DHHS; September 2001. Vital and Health Statistics. Series 13, n.151.
5. ROBERTSON, W.G.; HUGHES, H. Epidemiology of urinary stone
disease in Saudi Arabia. In: Ryall, R.; Bais, R.; Marshall V.R.; Rofe,
A.M.; Smith, L.H.; Walker, V.R. Urolithiasis 2. Plenum Press: New
York and London, 1994, p.453-455.
6. FINLAYSON, B. Physicochemical aspects of urolithiasis. Kidney Int.,
13:344-360, 1978.
7. SMITH, L.H. The pathophysiology and medical treatment of uroli-
thiasis. Semin. Nephrol., 10:31-52, 1990.
8. COE, F.L.; PARKS, J.H. New insights into the pathophysiology and
treatment of nephrolithiasis: New research venues. J. Bone Miner.
Res., 12:522-533, 1997.
9. MEYER, J.L. Physicochemistry of stone formation. In: Resnick, M.I.;
Pak, C.Y.C. Urolithiasis: a Medical Surgical Reference. W.B. Saunders:
Philadelphia, 1990, p.11-34.
10. HESS, B.; KOK, D.J. Nucleation, growth and aggregation of stone-
forming crystals. In: Coe, F.L.; Favus, M.J.; Pak, C.Y.C.; Parks, J.H.;
Preminger, G.M. Kidney Stones: Medical and Surgical Management.
Lippincot-Raven, Philadelphia, 1996, p.3-32.
11. COE, F.L.; PARKS, J.H. Defenses of an unstable compromise:
Crystallization inhibitors and the kidney’s role in mineral regulati-
on. Kidney Int., 38:625-631, 1990.
12. ELLIOT, J.S.; RABINOWITZ, I.N. Calcium oxalate crystalluria: Crys-
tal size in urine. J. Urol., 123:324-327, 1980.
13. BROWN, C.M.; PURICH, D.L. Strong inference in mechanistic uro-
lithiasis: A tribute to Birdwell Finlayson’s biophysical contributions.
Am. J. Kidney Dis., 17:451-457, 1991.
14. LIESKE, J.C.; TOBACK, F.G. Interaction of urinary crystals with renal
epithelial cells in the pathogenesis of nephrolithiasis. Semin. Nephrol.,
16:458-473, 1996.
15. GARDNER, G.L.; DOREMUS, R.H. Crystal growth inhibitors in hu-
man urine. Effect on calcium oxalate kinetics. Invest. Urol., 15:478-
485, 1978.
16. MARANGELLA, M.; VITALE, C.; PETRARULO, M.; BAGNIS, C.;
BRUNO, M.; RAMELLO, A. Renal stones: from metabolic to physi-
cochemical abnormalities. How useful are inhibitors? J. Nephrol., 13
(suppl. 3):S51-S60, 2000.
17. WASSERSTEIN, A.G. Nephrolithiasis: Acute management and pre-
vention. Dis. Mon., 44:196-213, 1998.
18. CARVALHO, M.; NAKAGAWA, Y. Supersaturação urinária e re-
corrência em nefrolitíase. J. Bras. Urol., 25:475-479, 1999.
19. COE, F.L. Nephrolithiasis. In: Brenner, B.M.; Coe, F.L., Rector Jr., F.C.
Clinical Nephrology. W.B. Saunders: Philadelphia, 1987, p.205-222.
20. HEILBERG, I.P. In: Cruz, J., Barros, R.T., Cruz, H.M.M. Atualidades
em Nefrologia, vol. 6. Sarvier, São Paulo, 2000, p.188-191.
21. SCHEINMAN, S.J. Nephrolithiasis. Semin. Nephrol., 19:381-388, 1999.
22. BALAJI, K.C.; MENSON, M. Mechanism of stone formation. Urol.
Clin. North Am., 24:1-11, 1997.
23. RODGERS, A. Aspects of calcium oxalate crystallization: theory, in
vitro studies, and in vivo implementation. J. Am. Soc. Nephrol., 10:S351-
S354, 1999.
24. MILLINER, D.S.; WILSON, D.M.; SMITH, L. Phenotypic expressi-
on of primary hyperoxaluria: Comparative features of types I and
II. Kidney Int., 59:31-36, 2001.
25. ASPLIN, J.R. Uric acid stones. Semin. Nephrol., 16:412-424, 1996.
26. RYALL, R.L.; GROVER, P.K.; MARSHALL, V.R. Urate and calcium
stones — Picking up a drop of mercury with one’s fingers? Am. J.
Kidney Dis., 17:426-430, 1991.
27. TISELIUS, H.G.; FORNANDER, A.M.; NILSSON, M.A. Effects of
citrate and urinary macromolecules on crystal aggregation. In: Riall,
R.L. Urolithiasis 2. Plenum Press, New York, 1994, p.213-214.
28. PAK, C.Y.C. Citrate and renal calculi: An update. Miner. Electrolyte
Metab., 20:371-377, 1994.
29. PARKS, J.H.; COE, F.L. A urinary calcium-citrate index for the eva-
luation of nephrolithiasis. Kidney Int., 30:85-90, 1986.
30. RUDMAN, D.; KUTNER, M.H.; REDD, S.C.; WATERS, W.C.;
GERRON, G.G.; BLEIER, J. Hypocitraturia in calcium nephrolithia-
sis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 55:1052-1057, 1982.
31. GOODYER, P.; BOUTROS, M.; ROZEN, R. The molecular basis of
cystinuria: An update. Exp. Nephrol., 8:123-127, 2000.
32. CARVALHO, M.; NAKAGAWA, Y.; ASPLIN, J.; COE, F.L. Effects
of Tamm-Horsfall glycoprotein and Uromodulin on calcium oxalate
crystal nucleation and aggregation. J. Am. Soc. Nephrol., 8:A2605,
1997.
33. SHOKEIR, A.S. Renal colic: Pathophysiology, diagnosis and treat-
ment. Eur. Urol., 39:241-249, 2001.
34. OLDER, R.A., JENKINS, A.D. Stone disease. Urol. Clin. North Am.,
27:215-231, 2000.
35. MANDEL, G., MANDEL, N. Analysis of stones. In: Coe, F.L.; Favus,
M.J.; Pak, C.Y.C.; Parks, J.H.; Preminger, G.M. Kidney Stones: Medi-
cal and Surgical Management. Lippincot-Raven, Philadelphia, 1996,
p.323-335.
36. MONK, R.D. Clinical approach to adults. Semin. Nephrol., 16:375-388,
1996.
37. LEVY, F.L.; ADAM-HUET, B.; PAK, C.Y.C. Ambulatory evaluation
of nephrolithiasis: an update from 1980. Am. J. Med., 98:50-59, 1995.
38. HESSE, A.; TISELIUS, H. G.; JAHNEN, A. Urinary Stones – Diagnosis,
Treatment and Prevention of Recurrence. Karger, Basel, 1996, p.18-29.
39. GLOWACKI, L.S.; BEECROFT, M.L.; COOK, R.J.; PAHL, D.;
CHURCHILL, D.N. The natural history of asymptomatic urolithiasis.
J. Urol., 147:319-321, 1992.
40. TISELIUS, H.G.; ACKERMANN, D.; ALKEN, P.; BUCK, C.;
CONORT, P.; GALLUCCI, M. Guidelines on urolithiasis. Eur. Urol.,
40:362-371, 2001.
41. SUNDARAM, C.P.; SALTZMAN, B. Extracorporeal shock wave
lithotripsy: A comprehensive review. Comp. Ther., 24:332-335, 1998.
42. SILVA, J.A.M.; CORREIA, M.I.T.D. Nutrição e litíase renal. In: Riella,
M.C.; Martins, C. Nutrição e o Rim. Guanabara Koogan, Rio de Ja-
neiro, 2001, p.207-213.
43. BORGHI, L.; MESCHI, T.; AMATO, F.; BRIGANTI, A.; NOVARINI,
A.; GIANNINI, A. Urinary volume, water and recurrences in idio-
pathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective
study. J. Urol., 155:839-43, 1996.
44. CURHAM, G.C.; WILLETT, W.C.; SPEIZER, F.E.; STAMPFER, M.J.
Beverage use and risk for kidney stones in women. Ann. Intern. Med.,
128:534-40, 1998.
45. BORGHI, L.; SCHIANCHI, T.; MESCHI, T.; GUERRA, A.; ALLEGRI,
F.; MAGGIORE, U.; NOVARINI, A. Comparison of two diets for the
prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N. Engl.
J. Med., 346:77-84, 2002.
46. HEILBERG, I.P. Update on dietary recommendations and medical
treatment of renal stone disease. Nephrol. Dial. Transplant., 15:117-
123, 2000.
47. SCHOR, N.; HEILBERG, I.P. Hipercalciúria idiopática. In: Schor, N.;
Heilberg, I.P. Calculose Renal. Fisiopatologia, Diagnóstico e Tratamen-
to. Sarvier, São Paulo, 1995, p.43-53.
48. PEARLE, M.S.; ROEHRBORN, C.G.; PAK, C.Y.C. Meta-analysis of
randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephro-
lithiasis. J. Endourol., 13:679-685, 1999.
49. PAK, C.Y.C.; SAKHAEE, K.; FULLER, C. Successful management
of uric acid nephrolithiasis with potassium citrate. Kidney Int., 30:422-
428, 1986.
50. ETTINGER, B.; TANG, A.; CITRON, J.T.; LIVERMORE, B.; WILLIAMS,
T. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium o-
xalate calculi. N. Engl. J. Med., 315:1386-1389, 1986.
 capítulo 33
ENDEREÇOS RELEVANTES NA INTERNET
Conferência de Consenso sobre o tratamento da
nefrolitíase, patrocinada pelo Instituto Nacional de
Saúde Americano (NIH).
http://odp.od.nih.gov/consensus/cons/067/067-intro.htm
Diagnóstico e Tratamento da Nefrolitíase, com várias
imagens radiológicas.
http://www.radsci.ucla.edu:8000/gu/stones/kidneystone.html
619
Endereço com imagens de cristais e cálculos renais.
http://www.herringlab.com/photos/
Discussão de patologias hereditárias associadas à
nefrolitíase.
http://www.hosppract.com/issues/2000/03/schein.htm
Endereço da Fundação para Estudo da Oxalose e
Hiperoxalúria.
http://www.ohf.org/