Prescrição de

medicamentos:
Ajustes
Posológicos
2 Terapêutica
3
4 Principais alterações fisiopatológicas.....
▹ Alterações hepáticas
▸ Ex: cirrose avançada, Hipertensão portal, Redução fluxo sanguíneo
hepático, Redução da síntese de proteínas plasmáticas, Fármacos
hepatotóxicos, Shunts portossistêmicos,...
▸ Alterações na PK dependem do fármaco, tipo e da gravidade da doença;
▸ Biodisponibilidade, Vd e Clearance hepático podem ser alterados.
5 Principais alterações fisiopatológicas.....
▹ Alterações hepáticas
▸ A taxa de extração hepática depende do fluxo sanguíneo hepático, da
fração da droga não ligada a proteínas e do clearance intrínseco hepático.
6 Metabolismo de 1ª Passagem
▹ Para fármacos com baixa taxa de extração hepática (EH), o metabolismo de primeira
passagem será baixo;
▹ Para fármacos com alta taxa de extração hepática (EH), o metabolismo de primeira
passagem será alto.

▹ Para fármacos com alta EH, uma redução na atividade das enzimas hepáticas levará a
aumentos significativos na biodisponibilidade.
 Os fármacos podem ser classificados de acordo com a
7 taxa de extração hepática:
8 Hepatopatias

▹ Não há algoritmos disponíveis ou recomendações

validadas.

▹ Ajuste de dose baseado na classificação de Child-Pugh

9
 Ajustes posológicos
10
Atenção às
▹ Recomendações OMS, Bulas, Base Micromedex, etc.... medicações
potencialmente
▹ Acompanhamento clínico hepatotóxicas em
pacientes
portadores de
doença hepática
crônica.
 Principais alterações fisiopatológicas.....
11
▹ Alterações renais
▸ A absorção pode ser alterada pela presença de edema de parede
intestinal que pode comprometer a absorção do fármaco, modificando a
biodisponibilidade.
▸ Volume de distribuição: A contração do volume diminui o Vd e aumenta a
concentração sérica, particularmente de compostos hidrofílicos como os
aminoglicosídeos. Uma elevação do volume de líquido extracelular
resultante de edema ou ascite aumenta o Vd e diminui a concentração
sérica de compostos hidrofílicos.
▸ A insuficiência renal tende a diminuir a ligação proteica da maioria dos
agentes pois os resíduos orgânicos circulantes se ligam às proteínas
transportadoras e deslocam o agente farmacológico.
12
 Principais alterações fisiopatológicas.....
Atenção às
medicações

13
potencialmente
nefrotóxicas em
pacientes
▹ Alterações renais: portadores de
doença renal
▹ Excreção de fármacos inalterados e metabólitos ativos. crônica.
▸ O clearance renal é determinado pela filtração + secreção ativa –
reabsorção do fármaco.
▹ A redução da função renal pode ser quantificada pelo clearance de creatinina.
▹ A dose é ajustada de acordo com a redução da função renal e a proporção da droga
que é excretada de forma inalterada (fe) pelos rins.
▹ Dose inicial não precisa de ajuste; dose de manutenção é ajustada com a redução da
dose ou aumento do intervalo entre as doses ou ambos.
▹ Fármacos com índice terapêutico estreito podem exigir monitoramento de níveis
plasmáticos. Acompanhamento clínico é o mais adequado.
14 Atenção

▹ A creatinina sérica isoladamente não é uma medida real do clearence

de creatinina, porque esta é uma função da filtração glomerular e da
massa muscular.
▹ A creatinina sérica pode ser normal em pacientes idosos, mesmo na
presença de insuficiência renal.
▹ Alguns fármacos como cefalosporinas, trimetoprima e cimetidina são
medicamentos que competem com a creatinina por mecanismos
secretórios no túbulo contornado proximal do rim ou produzem
alterações nos métodos analíticos de determinação da creatinina,
podendo causar um aumento na creatinina sérica, sem que haja uma
mudança na taxa de filtração glomerular.
15 Ajustes posológicos
▹ https://arquivos.sbn.org.br/equacoes/link/ajuste.htm
▹ Bulas
16 Posologia individualizada

Fonte: Guia de doses máximas e mínimas de medicamentos do HU-

UNIVASF, 1 Ed., 2018.
17 Principais alterações fisiopatológicas.....

▹ Cardiopatias
▸ Esvaziamento gástrico mais lento (ativação simpática ou outras
comorbidades), congestão intestinal = modificam absorção.
▸ Redução perfusão sanguínea no músculo = modificam absorção.
▸ Redução do metabolismo hepático pela redução de fluxo = afeta
fármacos com EH alto
▸ Redução da perfusão renal
▸ Redução do Vd e do Clearance
18 Principais alterações fisiopatológicas.....
▹ Obesidade
▸ A administração de medicamentos em pacientes obesos é difícil porque
as doses recomendadas são baseadas em dados farmacocinéticos
obtidos de indivíduos com peso normal;
▸ A obesidade não parece ter impacto na ligação do medicamento à
albumina; no entanto, os dados relativos à ligação à glicoproteína ácida
α1 têm sido contraditórios.
▸ Um número limitado de estudos mostrou diferenças significativas nos
parâmetros PK, como Vd, CL, t 1/2, Tmax, Cmax e AUC de drogas (por
exemplo, antimicrobianos, quimioterápicos, anestésicos, agentes do
SNC) em obesos e pacientes magros.
▹ Não há um descritor universal para ajustes.
19
20 Propriedades físico-químicas dos fármacos...
▹ Os medicamentos hidrofílicos (beta- -lactâmicos, glicopeptidos, aminoglicosideos,
lítio, aciclovir, heparinas de baixo peso molecular ou ranitidina) têm, geralmente,
uma alta concentração plasmática relativamente à dose e um menor Vd. A sua
distribuição não deve ser significativamente influenciada pelo excesso de tecido
adiposo. Dosear de acordo com o PT pode levar a picos plasmáticos elevados,
aumentando a toxicidade em doentes obesos.

▹ O Vd dos medicamentos lipofílicos (por ex. fenitoína, midazolam, voriconazol,

propofol ou diazepam) aumenta na obesidade, pela maior proporção de tecido
adiposo, resultando em menores concentrações plasmáticas, que podem dificultar a
obtenção de concentrações terapêuticas.
21
22
23 Diferenças entre adultos e crianças....
▹ Os processos PK em lactentes são alterados de forma significativa no primeiro
ano de vida, particularmente nos primeiros meses.
▹ Em razão das diferenças na PK observadas em lactentes e crianças, a simples
redução proporcional da dose aplicada a adultos talvez não seja adequada
para determinar a posologia segura e efetiva para a população pediátrica.
▹ Formulações pediátricas são adaptadas. Bulas trazem informações
importantes.
24 Diferenças entre adultos e crianças....
▹ A composição dos fluidos intestinais e a permeabilidade do intestino variam
durante a infância. A absorção de medicamentos administrados por via oral é
afetada por mudanças no pH gástrico, que diminui durante a infância para atingir
os valores de adulto por volta dos dois anos de idade. O tempo de esvaziamento
gástrico é maior no primeiro dia de vida. O tempo de esvaziamento gástrico se
aproxima dos valores dos adultos a partir dos primeiros 6-8 meses de vida
▹ Os bebês apresentam maior risco de toxicidade por meio da absorção pela pele
devido a uma área de superfície maior para a relação de Vd e devido ao seu
estrato córneo mais fino.
▹ Barreira Hematoencefálica ainda incompleta.
25 Diferenças entre adultos e crianças....
▹ Composição corporal diferente

▹ Albumina e proteínas totais é reduzida em neonatos, atingindo níveis de adultos

entre 10-12 meses.
26 Diferenças entre adultos e crianças....

▹ O metabolismo hepático de xenobióticos é especialmente reduzido durante o

primeiro mês de vida (a concentração de hepatócitos em neonatos corresponde a
menos de 20% da dos adultos).
▹ Fluxo sanguíneo hepático pode ser alto, afetando metabolismo de primeira
passagem de fármacos com alto EH.
▹ Em prematuros, a nefrogênese incompleta compromete as funções tubulares e
glomerulares dos rins. Depois do nascimento, a função renal alcança o padrão
observado em adultos no primeiro ano de vida.
27 Apresentações de uso pediátrico

▹ Procure sempre informações em

fontes de pediatria.
28 Posologia pediátrica
29 Diferenças entre adultos e idosos....
▹ Nos idosos também ocorrem alterações na PK e PD;
▹ Alterações de comportamento e estilo de vida em idosos devem ser
consideradas.

▹ Fatores adicionais:
1. o aumento progressivo do número de idosos em todo o mundo;
2. a elevada prevalência de múltiplas doenças crônicas concomitantes;
3. o uso frequente e simultâneo de vários medicamentos;
30 Alterações de PK no idoso
31 Medicamentos potencialmente inapropriados (MIP) para idosos

▹ Critérios de Beers, desenvolvidos nos Estados Unidos;

▹ Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropriate
Prescriptions (STOPP), elaborado na Irlanda;
▹ Consenso brasileiro (2016);

▹ Listas de medicamentos/grupos farmacológicos que devem ser evitados em

todos os idosos, aqueles que devem ser evitados em idosos com
determinada condição clínica e os que devem ser utilizados com precaução
nesta população.
32 Consenso Brasileiro

▹ Evitar o uso de MPI para idosos é importante pois otimiza

a postura de prescrição apropriada e reduz os desfechos
negativos relacionados à farmacoterapia nessa
população, como RAM preveníveis, hospitalizações,
incapacidades e morte;
▹ A classificação de um fármaco como MPI não configura
uma contraindicação absoluta para o uso em idosos;
34 Carga anticolinérgica – Anticholinergic burden index
▹ Muitos dos medicamentos que comumente prescrevemos têm
propriedades anticolinérgicas.
▹ Medicamentos com atividade anticolinérgica pode ter sintomas centrais
(tonturas, nervosismo, delírios e alucinações) e periféricos
(xerostomia,obstipação, visão turva e retenção urinária) efeitos adversos
▹ Em pacientes com mais de 65 anos podem causar eventos adversos,
como confusão, tontura e quedas.
▹ Foi demonstrado que estes aumentam a mortalidade dos pacientes.
▹ Atenção à prescrição! Avaliação criteriosa para manutenção da
prescrição!
 Development of a Brazilian anticholinergic activity drug scale
35 DOI: 10.31744/einstein_journal/2019AO4435
36 Opção

▹ Calculadoras

▹ https://www.acbcalc.com/
37 Uso seguro de medicamentos na gestação
▹ Teratogenicidade: geralmente ocorrem no início da gestação (entre a 2ª e 8ª
semana pós-concepção), causando alteração no desenvolvimento e
malformação cardíaca, do tubo neural, ou do palato, por exemplo.
▸ Talidomida; metotrexato; isotretinoína; lítio; valproato; tetraciclina; inibidores da enzima
conversora de angiotensina; antifúngicos azólicos;
▹ Efeitos adversos fetais: disfunções de órgãos e tecidos fetais após sua
formação.
▸ Fluoxetina no 3º trimestre - síndrome de descontinuação e hipertensão pulmonar
persistente do recém-nascido
▹ Impactos durante e após o parto: risco de complicações durante o parto;
prolongamento do tempo de trabalho de parto; risco de baixo peso ao nascer;
risco de morte neonatal; impacto no crescimento e desenvolvimento da
criança.
 Categorias de risco na gravidez- Classificação por letras
38
39
 Referências bibliográficas
40▹ Farmacologia Básica e Clinica. Katzung e Trevor, 13ª, 2017.
▹ Erros de prescrição de medicamentos em um hospital brasileiro. EugenieDesireeRabelo Néri et al.
▹ Gomes AD, Galato D, Silva E. Erros de Prescrição de Medicamentos Potencialmente Perigosos em um
Hospital Terciário. Rev. Bras. Farm. Hosp. Serv. Saúde 8(3): 42-47, 2017. Doi:
10.30968/rbfhss.2017.083.008
▹ Consenso brasileiro de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. Oliveira et al, 2016.
▹ Uso seguro de medicamentos na gestação. Boletim ISMP. Vol. 8, Num 10, 2019.
▹ Manual de cuidados intensivos em hepatologia. 2ª Edição, Editora Manole, 2017.
▹ Cornelis Smit, Sjoerd De Hoogd, Roger J.M. Brüggemann & Catherijne
▹ A.J. Knibbe. Obesity and drug pharmacology: a review of the influence of obesity on pharmacokinetic
and pharmacodynamic parameters, Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology, 2018.
▹ Abordagem farmacológica da insuficiência renal. Ali J Olyaei William M Bennett, 2013.
▹ Clinical Pharmacokinetics in Kidney Disease Application to Rational Design of Dosing Regimens. Clin J
Am Soc Nephrol 13: 1254–1263, 2018.
▹ Furey and Wilkins, 2016 . AMA J Ethics. 2016;18(6):587-593. doi: 10.1001/journalofethics.2016.18.6.ecas3-1606.
▹ Gonçalves e Heinek. Rev Paul Pediatr. 2016;34(1):11---17.