CURSO DE ESPECIALIZAO LATO SENSU EM GERIATRIA CIAPE - FCMMG

MDULO: GRANDES SNDROMES GERITRICAS

Ana Cristina Nogueira Borges Faria Geriatra CRM: 30378 Mestre em Clnica Mdica UFMG Coordenadora do curso de especializao em geriatria CIAPE - FCMMG E-mail: anacristina@ciape.org.br, Fone: 31-32138782 Este material parte do material didtico do curso do CIAPE, poder ser utilizado com outros fins, desde que autorizado pela autora. 1

Aula 1: Iatrogenia 5 is
Iatrogenia Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia

Farmacocintica # Farmacodinmica Farmacocintica: absoro, distribuio, metabolismo e excreo das drogas. Conjunto de alteraes sofridas pelas drogas. Farmacodinmica: Mecanismos implicados na ao das drogas.

Farmacocintica

Ingesto da droga Fixao a protenas plasmticas ou droga livre no plasma (frao Distribuio e metabolizao heptica

Excreo

Alteraes fisiolgicas Interferncias na absoro: Reduo da secreo de cido gstrico (hipocloridria, acloridria). esvaziamento gstrico retarda absoro e/ ou aumenta degradao da droga (pode determinar a inativao de algumas drogas, por exemplo L-Dopa). As alteraes da absoro decorrentes de administrao concomitante de medicaes. Ex: anticidos absoro da cimetidina e derivados imidazlicos.

Alteraes intestinais: Acelerao no trnsito intestinal (reduz absoro). Lentificao do trnsito intestinal (aumenta absoro). Controvrsias: influncia da reduo das vilosidades intestinais, com reduo da rea da superfcie da mucosa. Interferncias na absoro: Reduo da circulao ntero-heptica (sobretudo nas redues do dbito cardaco), reduzem absoro dos medicamentos que precisam do metabolismo de primeira passagem no fgado. Aterosclerose associada reduz mais ainda o fluxo sangneo. Alteraes Patolgicas Interferncias na absoro: Edema intestinal: reduz absoro. Doenas agudas (ex. infeces). Gastrectomia, enterites, sndromes de m absoro: reduo da absoro de: ferro, cido flico, vitamina B12, corticosterides, digoxina. Avaliao da administrao parenteral Alteraes fisiolgicas Interferncias na distribuio: Reduo da massa muscular. Aumento de tecido adiposo. Reduo da gua corporal. Reduo da albumina srica. Aumento da distribuio das drogas lipoflicas. Reduo da distribuio das drogas hidrossolvis. Distribuio

Reduo das protenas plasmticas e reduo da massa corporal

Aumenta frao

Aumenta disponibilidade e ao nos rgos efetores

Aumenta toxicidade da
Alteraes fisiolgicas Interferncia no metabolismo: Reduo da funo heptica (oxidao, metabolismo de primeira passagem). O metabolismo por conjugao no parece ser to afetado.

fase I metabolismo: drogas que inibem ou induzem a atividade heptica (citocromo P450). Reduo da funo renal. Aumento na T1/2 das drogas: Reduo na depurao (por reduo do metabolismo e/ou excreo) Aumento do volume de distribuio Metabolizao Reduo da capacidade heptica para inativar substncias. Perda funcional de at 30 a 40% na metabolizao de drogas. Prolonga o tempo de ao das drogas.

Interferncias na excreo: Drogas lipossolveis: maior reabsoro renal. Reduo da filtrao glomerular em 35% a 50%: Reduo do nmero de nfrons. Aumento do tecido conectivo intersticial. Hialinizao glomerular. Espessamento da membrana basal. Reduo do fluxo plasmtico. Reduo do peso renal. Creatinina no um bom marcador da funo renal no idoso: Reduo da massa muscular, que reduz a produo de creatinina. Excreo via hepatobiliar (sobretudo nas drogas que sofrem conjugao heptica). Patologias Aspectos patolgicos que interferem na farmacocintica: Desnutrio ICC Insuficincia renal e heptica Infeces Uso de mltiplas drogas Farmacodinmica No to bem estudada como a farmacocintica. Maior sensibilidade do SNC ao de drogas Benzodiazepnicas. Maior sensibilidade a anticoagulantes. Maior sensibilidade a vrias drogas decorrente de: Aumento da hipotenso ortosttica. Maior disfuno vesical e intestinal. Menor controle postural (alterao na barorregulao). Dificuldades de termoregulao. Aumento da intolerncia glicose. Alteraes de sensibilidade ao enzimtica. Resposta imunitria reduzida, particularmente a celular. Toxicidade Devido s alteraes fisiolgicas, farmacocinticas e farmacodinmicas: Reduo da janela teraputica no idoso: 4

Dose teraputica dose txica Problemas no tratamento 1 - Medicamentos sem indicao vlida: Pode ser em conseqncia de auto-medicao; No existncia de diagnstico que justifique a indicao; Repetio indevida da prescrio; Pode levar s seguintes conseqncias: Mdicas: Maior risco de interaes, mascarar patologias Econmicas: Aumento desnecessrio dos gastos com sade. 2 - Medicamento ou produto errado: O medicamento selecionado no serve para tratar o transtorno do paciente. O medicamento no pode ser consumido pelo paciente (alergia, enfermidade ou condio concomitante). Via de administrao inadequada. Forma farmacutica inadequada. 3 - Dose sub-teraputica ou sobre dose: No observncia das alteraes fisiolgicas do envelhecimento. Interaes entre medicamentos ou alimentos que afetam a cintica do frmaco. 4 - No adeso terapia: Responsabilidade direta do paciente ou do profissional responsvel por sua terapia. 5 - Paciente necessita farmacoterapia e no a recebe: No disponibilidade do medicamento no hospital em que se encontra o paciente; Barreiras econmicas. Falta de cuidador Iatrogenia negativa 6 - Surgimento de reao adversa: Os efeitos adversos podem ser piores do que a prpria doena. Necessidade da interrupo da terapia. Substituio do esquema teraputico. 7 - Interaes medicamentosas: Aumenta o risco de toxicidade; Alterao da farmacocintica do agente teraputico (sub-dose, sobre dose). 8 - Hbitos de vida pouco salutares: Dieta: consumo inadequado de sal, alimentos gordurosos. Tabagismo Consumo excessivo de lcool Vida sedentria Higiene insuficiente Mal manejo do stress Inexistncia de atividades recreativas. Iatrogenia Definio: Iatros: mdico, Genia: origem Doenas ou danos causados a algum por um ato mdico, seja este ato teraputico ou cirrgico. 5

A ao mdica de bvia inteno benfica. Danos: psquicos, farmacolgicos, instrumentais. Iatrogenia aditiva x iatrogenia subtrativa Iatrogenia farmacolgica no idoso Envelhecimento alteraes fisiolgicas afetam farmacocintica e farmacodinmica Maior suscetibilidade s reaes adversas O efeito patognico de uma droga ou da interao entre duas ou mais drogas. CASCATA IATROGNICA: Drogas associadas ao esquema para combater os efeitos colaterais de drogas em uso. Propranolol depresso antidepressivo Flunarizina ou antipsicticos tremores antiparkinsonianos

Tipo de Droga Narcticos Aminoglicosdeos Anticolinrgicos

Reaes Adversas Comuns Constipao. Insuficincia renal, hipoacusia Boca seca, constipao, reteno urinria, delirium. Antiarrtmicos Diarria (quinidina); reteno urinria. Diurticos Desidratao, hiponatremia, hipocalemia, incontinnciaurinria Antipsicticos Delirium, sedao, hipotenso, movimentos extrapiramidais Sedativo-hipnticos Sedao excessiva, delirium, distrbios do equilbrio. Exemplos de drogas de risco de Iatrogenia para idosos: Amitriptilina: efeito anticolinrgico intenso, semelhante atropina. , BAV... Fluoxetina: meia vida muito longa, possibilidade de interao medicamentosa. Trazodona: risco de hipotenso ortosttica. Nefazodona: alta interao citocromo P 450. IMAO: interao farmacolgica e com alimentos Benzodiazepnicos: sedao, quedas, alteraes da memria e da ateno... Neurolpticos tpicos: parkinsonismo, sedao, quedas, acatisia. Antivertiginosos: cinarizina, flunarizina: parkinsonismo, sedao. Diurticos de ala e tiazdicos: incontinncia urinria, dist. Hidroeletrolticos. Propranolol: risco de confuso mental, depresso, inibio miocrdica. Nifedipina: vasodilatao perifrica, risco de hipotenso ortosttica, sncope, quedas. Metildopa, clonidina, hidralasina: risco de hipotenso grave, alteraes de memria, ateno, delirium, reduo de libido. Derivados imidazlicos: risco de hepatotoxicidade, interaes medicamentosas. Aminoglicosdeos: ototoxicidade, nefrotoxicidade. Corticides: alteraes metablicas e hidroeletrolticas, osteoporose. Warfarina: interaes farmacolgicas, alto risco de hemorragias. AAS: risco de sangramentos pele, HSD, AGI. AINE: nefrotoxicidade, alteraes GI. 6

Hipoglicemiantes: dist. Hidroeletrolticos, alteraes glicmicas. Bisfosfonatos: risco de hipocalcemia, esofagite. Biperideno: anticolinrgico potente. Vitaminas: intoxicao A, D, E, K, diarria, nuseas, constipao. Digoxina: intoxicao digitlica. Amiodarona: alteraes tireoidianas. Estatinas: hepatotoxicidade, alteraes musculares. Plasil (metoclopramida) : parkinsonismo.

Iatrogenia farmacolgica no idoso Idoso tem 2-3x > chance de reaes adversas a drogas do que os jovens. 51% das mortes devido a reaes adversas a drogas ocorreram em idosos Quadros clnicos com mltiplas doenas crnicas polifarmcia interaes e efeitos colaterais. Riscos de iatrogenia farmacolgica Mltiplas patologias associadas Tratamento com mltiplos especialistas Os profissionais nem sempre procuram se interar das medicaes em uso pelo paciente Esquemas teraputicos complexos e prolongados sem considerar possveis duplicaes (medicamentos de efeitos semelhantes, ou idnticos com nomes diferentes) ou interaes. Precaues Evitar usar drogas recm-chegadas ao mercado: Os idosos quase sempre so excludos dos ensaios clnicos. Cuidado com manipulaes: Mas muitas vezes a nica soluo financeira para o tratamento Cuidados com apresentao em gotas e necessidade de partir medicamentos. Cuidados especiais em pacientes depressivos e com dficit cognitivo (risco de tomar de forma errada) Fidelidade ao tratamento ADESO: melhor quando h explicao do mdico sobre a proposta do tratamento NO-ADESO: ocorre em 30-50% dos idosos - n de medicaes utilizadas - durao do tratamento - complexidade da posologia M interpretao da adeso Complicaes podem ocorrer se o mdico incorretamente assume que o paciente adere ao tratamento e que a medicao parece no ser efetiva: dose ou prescrio de droga mais potente, associado a uma melhor superviso risco de toxicidade Limitaes ao tratamento Dficits cognitivos comprometendo a capacidade de tomar os medicamentos de forma adequada

Problemas visuais, osteoarticulares e motores comprometendo a capacidade de manipular os medicamentos Poder aquisitivo: o paciente opta por um medicamento em detrimento do outro (custo do tratamento). Compreenso do tratamento e de sua importncia: por limitao cognitiva ou intelectual Complexidade do tratamento (nmero de medicamentos, esquema posolgico, etc.) Normas para prescrio Estabelecer diagnstico preciso Iniciar o tratamento com objetivos definidos Racionalizar o tratamento Utilizar preferencialmente drogas bem estudadas Simplificar esquemas teraputicos Adequao da dosagem: menor dose possvel Ateno nas interaes (se possvel substituir) Certificar que o paciente e/ou cuidador compreenderam o tratamento Organizar o acompanhamento Mximo de efeito com menor nmero de drogas e efeitos colaterais.

Aula 2: Delirium 5 is
Iatrogenia Insuficincia Cerebral Delirium, Demncia e depresso. Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia

Definio: Sndrome cerebral orgnica, sem etiologia especfica, caracterizada por alteraes da conscincia e da ateno, da percepo, do pensamento, da memria, do comportamento psicomotor, das emoes e do ciclo sono-viglia. Do latim: delirare: estar fora dos trilhos uma urgncia mdica. Sndrome multifatorial, caracterizada por confuso mental aguda. Habitualmente confundido com demncia ou distrbios psiquitricos. Frequncia elevada, sobretudo em idosos internados. Sub-diagnosticada, sub-tratada: estima-se que em 36-67% dos casos no feito o diagnstico. Fisiopatologia: Manifestao neuropsiquitrica no especfica de uma desordem do metabolismo cerebral e da neurotransmisso. Relao com neurotransmissores, mas ainda no bem estabelecida. Hipteses: Deficincia de acetilcolina Excesso de dopamina? Alteraes de serotonina, histamina, interleucinas e cortisol (ainda no bem definidos). Prevalncia o Muito varivel na literatura: 4-10% dos idosos internados por problemas clnicos 9-14% de idosos submetidos a cirurgia geral 30% dos idosos submetidos a cirurgia cardaca 50% ps cirurgia de fratura de fmur Etiologias: Distrbios metablicos: desequilbrios hidroeletrolticos e cido-base, hipoxemia, hipercapnia, hipo ou hiperglicemia, uremia, Infeces Redues do dbito cardaco: desidratao, hemorragias, IAM, ICC Doenas hepticas AVC Medicamentos lcool Psicose aguda Fecaloma Incontinncia urinria 9

Neoplasias Transferncia para ambiente no familiar Principais drogas

lcool Analgsicos narcticos Anti-histamnicos Anti-hipertensivos Antibiticos Antiparkinsoniano Digoxina

Hipoglicemiantes Ansiolticos Hipnticos Antidepressivos Antipsicticos Corticosterides

Quadro Clnico Transtornos da cognio: Pensamento: lento, acelerado, incoerente Julgamento Desorientao temporal Desorientao espacial Alteraes de memria Alteraes de linguagem Transtornos da percepo: Falsas interpretaes Iluses Alucinaes Transtornos da ateno: Dificuldade para focalizar ateno em um estmulo e desvi-la para outro. Transtornos psicomotores: hiperreatividade Hiporreatividade misto Outros: Disgrafias oscilao de emoes tremores Elevao da PA Diagnstico Objetivos: Estabelecer o diagnstico sindrmico: anamnese, observao do paciente, aplicao dos critrios diagnsticos e instrumentos de avaliao (Delirium Symptom Interview, Delirium Rate Scale, Clinical Assessment Confusion, Confusion Assessment Method). Estabelecer as etiologia da sndrome: investigao clnica e laboratorial.

Critrios diagnsticos DSM-IV Distrbio de conscincia com reduo da ateno. Alteraes cognitivas (percepo, memria, orientao e linguagem). Incio agudo e curso flutuante. Evidncias clnicas, exame fsico ou laboratorial de: 10

Condio mdica geral. Intoxicao ou retirada de substncias. Mltiplos fatores. Delirium sem outra especificao.

CAM (Confusion Assessment Method) Presena de 1 ou 2: 1 Mudana de estado mental agudo e curso flutuante. 2 Desateno + presena de 3 ou 4: Pensamento desorganizado ou incoerente Alterao do nvel de conscincia

Propedutica Anamnese e exame clnico minuciosos (incluindo toque retal). Reviso laboratorial extensa: Inicial: Hemograma, eletrlitos, funo renal e heptica, glicemia, UR, gram de gota, ECG, RxTx. Avanada: Funo tireoidiana, dosagem srica de drogas, anlise de lquor, gasometria arterial, culturas, duplex scan, ultrassom, cintilografia pulmonar, TCC, RNM. Demais propedutica de acordo com clnica e evoluo do quadro. Prognstico Auto-limitado Relao com maior internao e institucionalizao. Pode ser um sinal de doena terminal. Pode ser a primeira manifestao de um dficit de memria. Prejuzo funcional. Parece estar relacionado a aumento de mortalidade e surgimento de dficit cognitivo no ano consecutivo. Tratamento do Delirium

Suportivo: No farmacolgico Farmacolgico Tratamento suportivo no farmacolgico Contatos interpessoais. Ambiente tranqilo e bem arejado. Estmulos sensoriais: msica suave, relgio, calendrio, objetos conhecidos do paciente. Proibido televiso. Conversar com o idoso de forma suave. 11

Presena de pessoas do seu contato ntimo (evitar alternncia do acompanhante). Interromper atividades de fisioterapia, terapia ocupacional, at melhora do quadro agudo. Evitar restrio ao leito. Tratamento farmacolgico geral Essencial a identificao da etiologia (ou mltiplas etiologias) Suspender drogas suspeitas. Tto de infeces. Tto das co-morbidades agudas e crnicas. Controle de distrbios hidro-eletrolticos, cido-base, metablicos e hematolgicos. Tto da abstinncia a lcool ou benzodiazepnicos. Tto suportivo geral: hidratao, higienizao, nutrio, conforto. Tratamento farmacolgico sintomtico Indicado para agitaes no controladas com medidas suportivas e/ou presena de alucinaes. Neurolpticos (antipsicticos): Primeira escolha: Haloperidol: dose 0,5 a 10 mg ao dia (1 cp = 1 mg ou 5 mg, gotas: 1 ml = 2 mg, ampola: 1 ml = 5 mg). Dose de inicial: 0,5 mg IM (evitar EV, mas h situaes necessrias), refazer a cada 1 hora at melhora da agitao. Controle: 2-3 vezes ao dia VO ou IM. Outras drogas: Olanzapina: 2,5 mg ao dia, at 10 mg. Droperidol (N.C.: Inoval, Droperidol): 1,25 mg a 10 mg ao dia (1 amp = 2 ml, 1ml = 2,5 mg). Administrao IM. Obs.: Droga mais usada para induo anestsica. Risperidona: 0,5 a 2 mg, nos pacientes parkinsonianos. Haloperidol droga de escolha por apresentar: Ao rpida. Efeito anticolinrgico limitado. Menor sedao e hipotenso. Benzodiazepnicos s em crises de abstinncia alcolica ou por suspenso abrupta de drogas benzodiazepnicas. Contra-indicados anti-histamnicos (Ex.: Fenergam) Caso seja necessrio prolongar o uso de neurolpticos (por exemplo em associao a quadros demenciais), preferir os atpicos (menos efeitos a longo prazo).

Medidas Preventivas para evitar Delirium em idosos internados Avaliao cognitiva de rotina admisso e permanncia hospitalar. Rever medicaes e, se possvel substituir as de risco. Melhora sensorial: correo visual, prteses auditivas... Adequao hdrica e nutricional. Identificao precoce e tratamento da desidratao. Mobilizao precoce. 12

 Evitar conteno: qumica e fsica. Envolver familiares e cuidadores nos cuidados, presena durante tto.

Bibliografia Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry; 12(1):7-21, 2004 JanFeb. Alexopoulos GS; Streim J; Carpenter D; Docherty JP; Expert Consensus Panel for Using Antipsychotic Drugs in Older Patients. Using antipsychotic agents in older patients. J Clin Psychiatry; 65 Suppl 2:5-99; discussion 100-102; quiz 103-4, 2004. Rochat S; Camus V; Bla C. Acute confusional state in the elderly. Rev Med Suisse Romande; 123(11):685-9, 2003 Nov. Gonzlez M; de Pablo J; Valds M. Delirium: la confusin de los clnicos.Rev Med Chil; 131(9):1051-60, 2003 Sep. Packard RC. Delirium. Neurologist; 7(6):327-40, 2001 Nov. Santos, Franklin Santana, et al. Delirium em pacientes idosos. RBM rev. bras. med;57(10):1165-1174, out. 2000. Maciel A. C., Maia L.C.. Diagnstico e tratamento da Agitao no idoso. Gerontologia 6 (4):190-196, 1998 Maciel A. C., Delirium (Confuso Mental Aguda) no idoso. Rev. Med. Minas Gerais v.4 n.2 abr/jun. 1994.

Aula 3: Demncias 5 is Iatrogenia Insuficincia Cerebral Delirium, Demncia, depresso. Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia Definio Perda persistente da capacidade intelectiva, num paciente alerta, de intensidade suficiente para interferir com as funes sociais e ocupacionais, com modificaes no comportamento e na personalidade. Etapas da memria Aquisio ou Registro: Informao conduzida via rgos sensoriais e crtex sensorial primrio. Relao com ateno e percepo. Influenciada por fadiga, ansiedade e preocupaes. Consolidao ou reteno: Conservao do conhecimento, reforado pela repetio ou associao a dados j armazenados na memria. Recordao ou Recuperao: Evocao da informao armazenada. Topografia Funcional do Crtex Cerebral Regio posterior dos hemisfrios: funo perceptual e espacial. 13

 Alteraes:

(dificuldade de reconhecer objetos). (dificuldade para reconhecer faces). Desorientao espacial. reas prximas fissura de Sylvius (extendendo ao lobo frontal, parietal e temporal, no hemisfrio Esquerdo): linguagem. Alteraes: Afasia (inabilidade de expressar e compreender a fala e escrita). Apraxia gestural: limitao da comunicao por gestos. Acalculia (dificuldade para clculos) leso parietal E. rea Parietal superior: organizao dos movimentos. Alteraes: Apraxia. rea medial de ambos hemisfrios: funo lmbica, essencial para aquisio e reteno de novas informaes. Alteraes: Dificuldades de aprendizado de novas informaes, dificuldades de evocao. Crtex anterior ou pr-frontal: planejamento de estratgias, avaliao de aes, regulao da vida mental. Alteraes: Alteraes comportamentais e de personalidade. Perda da auto-crtica. Demncias Memria: capacidade para armazenar informaes no crebro, para utiliz-las posteriormente. Demncia: estar fora da prpria mente (latim). uma sndrome clnica e no uma entidade patolgica. Mltiplas etiologias possveis. Carter permanente. Prevalncia: 5-8% (acima 65 anos), 15-20% (acima 75 anos), 25-50% (acima 85 anos). Critrios diagnsticos A) Reduo da memria imediata e recente Reduo da memria a longo prazo B) Pelo menos 1 dos seguintes: dificuldade de abstrao dificuldade para julgamento e controlar impulsos afasia, apraxia, agnosia ou dificuldade construcional Modificaes da personalidade C) Interferncia dos sintomas com ocupao, atividades sociais ou de relacionamento. D) Sintomas no ocorrem apenas em delirium E) Fator orgnico documentado ou presumido.
Prosopagnosia

Agnosia

Sintomas freqentes Dificuldade para aprender informaes novas. Dificuldades para executar atividades complexas (ex.: atividade profissional, dirigir). Esquecer objetos como chaves, dinheiro, no fechar a casa, torneiras abertas, fogo aceso... 14

Dificuldades para localizao espacial. Guardar objetos em locais imprprios. Baixa capacidade de julgamento. Perda do bom senso: comentrios imprprios, jocosidade, alteraes de sexualidade, mudanas de aspectos morais prvios, trocar de roupa em pblico. Alteraes de personalidade. Subestimao de riscos envolvidos em atividades. Criao de planos incongruentes com a realidade, com sua situao e sua sade (ex.: falar que vai arrumar um novo emprego). Dificuldades para reconhecer pessoas e entes queridos. Esquecer de se alimentar (ou se j alimentou). Esquecer-se da higiene pessoal. Desateno, reduo de reflexos. Graduao Graus de demncia: Leve: acometimento das capacidades de trabalho e sociais, mas mantm grau de independncia para AVDs. Moderada: Necessita superviso para AVDs. Grave: Incapacidade para AVDs, necessita superviso permanente. Demncias Leve: Comprometimento de memria recente. Estimular independncia, estabelecer rotinas com atividades repetitivas. No dirigir, cuidados com questes financeiras e jurdicas. Moderada: Perigo em sair sozinho Superviso para higiene Preveno de acidentes Estimular a fazer o que consegue Grave: Cuidados permanentes

Classificao Clnica
Demncias corticais:

Doena de Alzhiemer Doena de Pick Demncias subcorticais: Sndromes extrapiramidais: ( Doena de Parkinson, Doena de Huntington, Paralisia Supranuclear Progressiva, Doena de Wilson, Degeneraes espinocerebelares, Calcificao Idioptica dos Gnglios da Base )

Classificao clnica
Subcorticais:

Hidrocefalia Encefalopatias txicas: endocrinopatias estados carenciais 15

intoxicao por drogas alcoolismo crnico exposio a metais pesados Demncias mistas: Mltiplos infartos Mltiplos infartos + Azlhiemer Doenas infecciosas: Vrus lento Paralisia Geral Progressiva Ps-traumtica Ps-anxica Neoplsica HIV, neurossfilis. Etiologias mais frequentes: Doena de Alzhiemer. Demncia vascular. Demncia mista. Demncia associada doena de Parkinson.

Doena de Alzhiemer Fatores de risco: idade, histria familiar, trauma enceflico, depresso, baixa escolaridade, sexo feminino, Sndrome de Down. Fisiopatologia: perda neuronal, degeneraes sinpticas intensas, placas senis, depsito extracelular de protena -amilide, emaranhados neurofibrilares. Doena de Alzhiemer Critrios diagnsticos: Demncia. Dficit cognitivo insidioso e progressivo. Ausncia de etiologias definidas ( causas psiquitricas, neurolgicas ou sistmicas ). Diagnstico de excluso Exames Complementares Reviso bioqumica (excluso de causas metablicas). TCC ou RNM (excluso de AVC, tumores...) Exames de neuroimagem funcionais SPECT (tomografia por emisso de fton nico) Alto custo. Reduo do fluxo frontal e/ou tmporo parietal. Sua utilidade no diagnstico de DA ainda no bem estabelecida. PET (tomografia por emisso de psitrons) Maior resoluo e sensibilidade, alto custo. Mais disponvel em centros avanados de pesquisa. Doena de Alzhiemer
Prognstico:

Doena progressiva. No h tto curativo.

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No h como frear a evoluo da doena, mas o tto reduz a progresso. Suporte ao paciente e principalmente famlia. Tratamento da Doena de Alzhiemer Identificar e tratar patologias associadas. Suspenso de drogas potencializadoras da piora cognitiva. Suporte nutricional adequado. Suporte psicossocial ao paciente e familiares. Adaptaes ambientais para preveno de acidentes. Tratamento sempre multidisciplinar. Tratamento Objetivos: Melhorar a qualidade de vida. Melhorar o desempenho funcional. Promover o mais auto grau de autonomia possvel, de acordo com o estgio da doena. Tentar reduzir a evoluo da doena. Limitaes: Paliativo, sintomtico. Indicaes: D. de Alzhiemer leve a moderada.

Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer Inibidores da colinesterase: Tacrina (N.C. Tacrinal): 1 droga da classe, hoje sem indicao clnica por: Inibio reversvel da colinesterase, efeito no seletivo. Posologia: 4 doses dirias. Dose: 80-160 mg 6/6 horas Efeitos adversos: Intolerncia gastrointestinal e hepatotoxicidade (elevao freqente de enzimas hepticas). Requer monitorizao heptica Apresentaes: 1 cp = 10, 20, 30 ou 40 mg. Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer Donepezil (N.C.: Eranz): Inibidor reversvel da acetilcolinesterase (ao seletiva). Posologia: Tem meia vida longa,: 73h, com possibilidades de interaes medicamentosas. Dose nica diria. Dose inicial 5 mg, dose mxima: 10 mg. A literatura no mostra muitos benefcios do uso acima de 10 mg e aumentam muito os efeitos adversos. Menores efeitos colaterais e menos hepatotoxicidade No necessita monitorizao heptica. Efeitos colaterais: tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao, confuso mental, tremores. Apresentaes: 1 cp = 5 mg, 10 mg. Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer Rivastigmina: N.C.: Exelon (Novartis), Prometax (Biosinttica): 17

Inibidor reversvel da acetilcolinesterase e butirilcolinesterase, (pode potencializar sua ao). Posologia: Devido sua meia vida curta, necessita administrao 12/12h. Iniciar com 1,5 mg 12/12h (com refeies), aps 2 semanas aumentar 1,5mg por semana, at a dose de 6 mg de 12/12h. Menos efeitos colaterais (Tontura, cefalia, sonolncia, efeitos gastrointestinais, agitao, confuso mental, tremores) Apresentaes: Exelon e Prometax: Cpsulas de 1,5; 3,0; 4,5 e 6,0 mg Somente Exelon: Soluo oral: 2mg/ml, Exelon Patch 5cm2 e 10 cm2 Tratamento sintomtico da Doena de Alzhiemer Galantamina (N.C.: Reminyl): Aprovada pelo FDA em maro de 2001 Duplo mecanismo de ao: inibio reversvel da acetilcolinesterase e atividade moduladora sobre receptores nicotnicos (aumenta transmisso colinrgica por meio de estimulao nicotnica). Posologia: 24h (com refeies) Dose inicial 8 mg ao dia, 4 semanas depois 16 mg, 4 semanas depois 24 mg. Efeitos colaterais: gastrointestinais, tontura, cefalia, sonolncia, reduo de peso, confuso mental, agitao, tremores. Apresentaes: 1cps = 8, 16 e 24 mg. Memantina (N.C.: Ebix): Indicao: Doena de Azhiemer moderada a avanada. Ao: antagonista de receptores de neurotransmisso glutamatrgica. Posologia: 10 mg 12/12h. (Iniciar com 5 mg e aumentar 5 mg/semana). E. colaterais: alucinaes, desorientao, cefalia, cansao. Posologia: 1 cp=10 mg Vrios agentes sem evidncias teraputicas: Vasodilatadores Nootrpicos Bloqueadores de canais de clcio Fosfatidilserina (estabilizadores de membranas) Mesilatos ergides (ex.: Hydergine) Agentes quelantes Gynkgo Biloba Antioxidantes (vitamina E). Reposio estrognica. Oxignioterapia hiperbrica. Em estudo: Vacinas para a doena de Alzhiemer. Drogas que visam a reduo da produo de protenas beta-amilide. Agonistas muscarnicos. Terapia gentica. Transplante de precursores neurais. Demncia relacionada doena de Pick, (demncia do lobo Frontal) Histopatologia: incluses de corpos de Pick (autpsia).

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Baixa prevalncia. Modificaes precoces de personalidade. Deteriorao do comportamento social. Incontinncia emocional. Comportamento desinibido. Alteraes de linguagem. Piora cognitiva e apraxia costumam ser tardios. Reflexos primitivos (suco). Apatia ou agitao extrema. Diagnstico diferencial sobretudo com Alzhiemer. Demncia vascular Pode estar associada Demncia de Alzhiemer. Fatores de risco: HAS, dislipidemias, diabetes melitus 2. Critrios diagnsticos: Demncia. Sinais focais neurolgicos ou acometimento cerebrovascular. Confirmao por mtodos de imagem. Sinais e Sintomas Incio normalmente abrupto, sintomas relacionados regio cerebral comprometida. Associao a: resposta plantar extensora, paresias, parestesias, distrbios de marcha, hiperreflexia. Clnica: Demncia de incio abrupto, aps AVC. Incio incidioso se mltiplos infartos, podendo ser confundido clinicamente com Alzhiemer. O diagnstico diferencial pode ser feito com mtodos de imagem sobretudo RNM enceflica. Tratamento: Visa melhora sintomtica das alteraes clnicas. Retardar a progresso da doena. Tratar secundariamente os fatores que afetam a cognio. Essencial o controle dos fatores de risco e co-morbidades: HAS, diabetes, dislipidemia, fibrilao atrial, distrbios de coagulao. Antiagregantes plaquetrios, endarterectomia e anticoagulao. No h como recuperar a rea de infarto, pode-se tentar medidas de reabilitao para reduzir os danos. Demncia associada Doena de Parkinson Doena de Parkinson: Sinais e sintomas maiores: bradicinesia, rigidez, tremores, instabilidade postural. Alta correlao com depresso. 20-60% dos casos: associao a demncia. Incio incidioso, progresso lenta. Comprometimento da memria e da motricidade. Sintomas psicticos freqentes durante tratamento farmacolgico. Demncia por Corpos de Lewy Histopatologia: presena de incluses hialinas intracitoplasmticas (descritos por Lewy) em neurnios corticais e subcorticais. 19

Evoluo rpida. Suspeita diagnstica: trade Flutuaes do desempenho cognitivo. Presena de alucinaes visuais complexas (com cenas, pessoas, animais, anes, objetos, criaturas sobrenaturais). Alucinaes auditivas. Sintomas extrapiramidais (80% casos). Hipersensibilidade a neurolpticos. Demncias reversveis PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: Medicamentos: anticolinrgicos, psicotrpicos, sedativos, hipnticos, analgsicos. lcool: intoxicao, sndrome de abstinncia Distrbios metablicos:def. vit. B12, doenas tireoidianas, hiponatremia, hipercalcemia, doenas hepticas e renais. Infeces do SNC: neurossfilis. Depresso: pseudodemncia depressiva Doenas SNC: neoplasias (primrias ou secundrias), hematoma subdural cr., meningite cr. Traumatismo crnio-enceflico. Hidrocfalo de presso normal (dist. de marcha, dficit cognitivo, incontinncia urinria) Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Alucinaes, iluses, agitao, agressividade e insnia: neurolpticos (ou antipsicticos): O que difere muito os antipsicticos so os efeitos colaterais: Agentes com alta potncia: acatisia, sintomas parkinsonianos Baixa potncia: sedao, confuso mental, hipotenso ortosttica, efeitos perifricos anticolinrgicos. Efeitos graves: Sndrome neurolptica maligna e discinesia tardia: mais com haloperidol e flufenazina (alta potncia). Efeitos adversos graves com uso de neurolpticos: parkinsonismo, acalisia, distonias agudas, discinesia tardia, S. Neurolptica maligna. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Neurolpticos tradicionais: Fenotiazinas: Clorpromazina (Amplictil, Clorpromaz, Longactil), 1 cp=25mg ou 100 mg, 1 amp=5ml=25 mg, Soluo 1 gt=1mg Trifluoperazina (Stelazine) 1 cp=2 ou 5 mg Flufenazina (Flufenan) 1 cp=5mg, 1 amp (Depot) =25mg Periciazina (Neuleptil)1cp=10mg, sol. Oral 1%, 4% Levomepromazina (Levozine, Neozine): 1 cp=25 ou 100mg, ampola: 5 ml: 5mg/ml, 1gt=1mg Tioridazina (Melleril): cp 10, 25, 50 ou 100 mg, cp retard: 200mg, soluo oral 30 mg/ml. (2 a 4 doses dirias). Fenotiazinas: bloqueiam receptores dopaminrgicos, histamnicos, colinrgicos e adrenrgicos: alteraes motoras, sedao, hipoteno ortosttica, xerostomia, constipao intestinal, confuso mental. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Butirofenona:

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Haloperidol (Haldol, Halo, Haloperidol, UniHaloper): evitar o uso a longo prazo, mais indicado para uso agudo no delirium. Maior chance de alteraes dopaminrgicas. Apresentaes: 1cp=1mg, 5mg, gotas cada ml=2mg e injetvel: 1 amp=1 ml=5 mg. Posologia usual diria: 1-5 mg, dose mxima: 60 mg. Efeitos colaterais: dose baixa no costuma dar sedao e hipotenso ortosttica. Bloqueia receptores dopaminrgicos: acatisia, acinesia, sndrome extrapiramidal. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Neurolpticos atpicos (ltima gerao): Menos efeitos adversos (dose dependente), mais eficcia que os tradicionais, menor risco de discinesia tardia. Clozapina (Leponex): Bloqueio de receptores Dopaminrgicos(D4) e bloqueio central de receptores serotoninrgicos, histamnicos e alfa-noradrenrgicos Dose: Inicial: 6,25-12,5 mg/dia, aumento gradativo 25-50 mg/semana, dose mxima: 450 mg (dose nica noturna ou fracionada) Apresentaes: 1cp=25 ou 100 mg Efeitos adversos: agranulocitose (1,6%), hipotenso ortosttica, delirium, menos interao com receptores dopaminrgicos. Exige leucometria semanal. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Olanzapina (Zyprexa): Semelhante clozapina, sem perigo das discrasias sanguneas. Bloqueio aos receptores muscarnicos, serotoninrgicos, anti-colinrgicos e dopaminrgicos (D1, D2, D4). Posologia: 2,5 a 5 mg, mximo de 10 mg ao dia. Apresentaes: 1cp=2,5 mg, 5 mg ou 10 mg. Em altas doses tem alta potncia, com menos risco de reaes distnicas, discinticas se comparado ao haloperidol. Efeitos colaterais: sonolncia, agitao, cefalia, insnia, tonturas, ganho de peso, dispepsias. Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Risperidona (Risperdal, Risperidon, Viverdal, Zargus): Bloqueio aos receptores serotoninrgicos e dopaminrgicos (D2). Posologia: 0,25-0,5 mg, mximo: 10 mg. (1 a 2 vezes ao dia). Apresentaes: 1cp=1,2,3,4 mg, sol. Oral:1ml=1mg Reaes adversas: Insnia, agitao, ansiedade, sonolncia, fadiga, tontura, esfeitos gastrointestinais, viso turva, distrbios de ereo, rash cutneo, sintomas extrapiramidais, hipotenso ortosttica. em dose menor que 4-6 mg tem menos efeitos colaterais dopaminrgicos (extrapiramidais). Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais Quetiapina (Seroquel): Bloqueio a receptores serotoninrgicos, Dopaminrgicos (D2) e receptores alfa 1 e 2 adrenrgicos. Posologia: dose inicial: 12,5-25 mg ao dia, dose habitual: 100 a 200 mg/dia, dose

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mxima: 400 mg Apresentaes: 1cp = 25,100 ou 200 mg Indicada avaliao oftalmolgica semestral (aumenta risco de catarata). - Ziprazidona (NC: Geodon) Cpsulas de 40 e 80 mg. Posologia: 40 mg 12-12h, mximo 80 mg 12-12h, administrar com alimentos. Contra-indicao: hipersensibilidade, QT prolongado, IAM recente, ICC, arritmias em tto com antiarrtmicos classes IA e III. Uso com precauo em distrbios hidroeletrolticos e bradicardia. Interaes: lcool, antiarrtmicos classes IA e III, ltio, cetoconazol, carbamazepina. - Aripiprazol (NC: Abilify). Comprimidos de 5, 10, 15, 20 e 30 mg. Posologia: dose nica diria, aumento gradativo, a cada 2 semanas, dose inicial: 5-10 mg. Efeitos adversos: confuso mental, insnia, acatisia, sololncia, tremor, cefalia, astenia, viso turva, nuseas, vmios, constipao. A eficcia para psicose associada demncia no bem estabelecida. Neurolpticos novos ou atpicos risco de sintomas parkinsonianos: risperidona, menor risco: ziprazidona e aripiprazol. Maior ganho de peso: Tioridazina (Melleril) e Olanzapina. A escolha vai depender da caracterstica apresentada pelo paciente, se predomina agitao ou apatia. Risco Cardiovascular elevado.
Maior

Tratamento sintomtico dos distrbios comportamentais

Contra-indicado o uso de benzodiazepnicos, que pioram a memria, aumentam o risco

de confuso mental, quedas. Exceo para uso de benzodiazepnicos: sndrome de abstinncia. Tratar sempre depresso quando associada: ISRS, venlafaxina. Tratamento multidisciplinar dos quadros demenciais
Equipe geritrica: geriatra, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente

social, fonoaudilogo, psiclogo, farmacutico, nutricionista.

Essencial o apoio familiar e participao em grupos para melhor entendimento da

doena, funo de toda a equipe.

Tcnicas de orientao para realidade. Treinamento de memria e reminiscncia: arte, recreao, dana, exerccios,

musicoterapia.
Outras formas de terapia ocupacional podem auxiliar, mas necessitam maiores estudos

para sua validao.

Como lidar com o idoso demente Ter calma e tolerncia. Falar lentamente com o paciente. 22

Dar-lhe tempo para pensar e responder. Estabelecer rotinas dirias. Estimular tarefas de acordo com sua capacidade. Ambiente agradvel e sereno. Estimular sua independncia. Integrao social. Mant-lo orientado por um calendrio. Treinamento de memria por leitura, palavras cruzadas, associaes visuais e sensoriais (nos pacientes ainda com bom contato). Auxlio psicolgico. Terapia ocupacional. Fisioterapia. Fonoaudiologia. Atendimento multidisciplinar. Treinamento de cuidadores e familiares. Bibliografia DSM-IV . American Psychiatry Association, 4 edition, 1994, Ago. Work Group on Alzhiemers disease and related dementias. Practice Guideline for the treatment of patients with Alshiemers Disease and other dementias of late life. Am J.Psychiatry 154:5, May1997, Supplement. Mayeux R., Sano M. Treatment of Alzheimers Disease. The New England J. of Medicine, 341 (22): 1670-1677, Nov 25, 1999. Cunha U.G.V., Sales V.T. Avaliao dos distrbios de memria no idoso. J. Bras. Psiq. 46 (8):427-432, 1997. Engelhardt E., Laks J., Rozenthal M. Demncia com corpos de Lewy: aspectos neuropatolgicos e clnicos. Rev. Bras. Neurol, 35 (3): 57-65, 1999. Vaisman, Hana; Almeida, Katie M. Hill; Almeida, Osvaldo P. Abordagens psicoterpicas para idosos demenciados In: Forlenza, Orestes V; Almeida, Osvaldo P. Depresso e demncia no idoso: tratamento psicolgico e farmacolgico. So Paulo, Lemos, 1997. p.167-192. Knopman, D.A.The initial Recognition and Diagnosis of Dementia. The American J. of Medicine 104 (4A), 1998 (april27), 2S-12S. Mills EJ; Chow TW. Randomized controlled trials in long-term care residents with dementia: a systematic review. J Am Med Dir Assoc; 4(6):302-7, 2003 Nov-Dec. Knopman DS; et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Neurology; 56(9):1143-53, 2001 May 8. Petersen RC; et al. Practice parameter: early detection of dementia: mild cognitive impairment. Neurology; 56(9):1133-42, 2001 May 8. Cameron I; Curran S; Newton P; Petty D; Wattis J. Use of donepezil for the treatment of mild-moderate Alzheimer's disease: an audit of the assessment and treatment of patients in routine clinical practice. Int J Geriatr Psychiatry; 15(10):887-91, 2000 Oct. Van der Steen JT; Muller MT; Ooms ME; van der Wal G; Ribbe MW. Decisions to treat or not to treat pneumonia in demented psychogeriatric nursing home patients: development of a guideline. J Med Ethics; 26(2):114-20, 2000 Apr. Van Crevel H; van Gool WA; Walstra GJ. Early diagnosis of dementia: which tests are indicated? What are their costs? J Neurol; 246(2):73-8, 1999 Feb. 23

Almeida OP. Mini exame do estado mental e o diagnstico de demncia no Brasil. Arq Neuropsiquiatr; 56(3B):605-12, 1998 Sep. Robinson BE. Guideline for initial evaluation of the patient with memory loss. Geriatrics; 52(12):30-2,35-6,39, 1997 Dec.

Aula 4: Depresso 5 is

Iatrogenia Insuficincia

Cerebral

Instabilidade Postural - Quedas Imobilidade Incontinncia

Delirium, Demncia e depresso.

Aspectos Gerais A maioria dos idosos est satisfeita com a vida. Normal: oscilaes de humor transitrias e situacionais. Depresso interfere na qualidade de vida: Reduz a capacidade de pensar e sentir. Dificuldades para interagir com outras pessoas, compartilhar objetivos. Dificuldades para trabalhar, cuidar de outros, se cuidar e amar.

Importncia Distrbio psiquitrico mais freqente do idoso. Prevalncia muito varivel na literatura: Ambulatorial: 18% mulheres e 12 % em homens. Hospitalizados: 11% a 45%. Institucionalizados: 10-30%. Estima-se que apenas 10% dos idosos deprimidos so tratados. Repercusses Prejuzo na recuperao e reabilitao de outras doenas. Maior permanncia hospitalar. Prejuzo cognitivo e funcional. Risco de quedas e acidentes. Risco de suicdio. Depresso no idoso Definio: Sndrome psiquitrica caracterizada por humor deprimido, perda de interesse ou prazer pelas atividades e alteraes biolgicas com repercusses para a vida: reduo

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da capacidade para pensar, interagir, trabalhar. Etiologia Indefinida, teoria: depleo de NE e, ou serotonina cerebrais. Fatores de risco: Sexo feminino Drogas: metildopa, beta bloqueadores, reserpina, bloqueadores canais de clcio, levodopa, digital, cimetidina, AINE, lcool, anticonvulsivantes, antineoplsicos, tranquilizantes, hipnticos e corticosterides. Fatores desencadeantes: solido luto Doenas agudas e crnicas Aposentadoria? dificuldade financeira internao perda funcional Doenas sistmicas associadas a depresso: Colagenoses Distrbios hidroeletrolticos Doenas Cardiovasculares Doenas Infecciosas Endocrinopatias Neoplasias Estados carenciais Tipos de depresso Depresso maior Depresso menor ( distimia ) Distrbio bipolar Depresso atpica

Critrios Diagnsticos Depresso maior: Mais de 2 semanas de 1 dos dois sintomas: Humor deprimido na maior parte do tempo Perda de interesse ou prazer pelas atividades (Anedonia). Associado a 4 sinais ou sintomas a seguir: insnia ou hipersonia Perda ou ganho de peso Agitao ou retardo psicomotor Fadiga ou perda de energia Critrios Diagnsticos Auto depreciao ou culpa excessiva

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 Reduo da capacidade de concentrao, lentido de pensamento ou indeciso Idias recorrentes de morte ou tentativa de suicdio

Distimia Sintomas se arrastam por mais de 2 anos: Humor disfrico ou anedonia associado a pelo menos 3 dos 13 sintomas: Insnia ou hipersonia Astenia ou cansao crnico Sentimento de inadaptao Reduo da capacidade de trabalho Reduo da ateno e concentrao Isolamento social Reduo da libido Pessimismo Choro fcil Pouca fala Pensamentos recorrentes de morte ou suicdio ausncia de iluses ou alucinaes Transtorno bipolar Perodos de depresso intercalados com perodos de mania. Mania: Humor elevado, expansivo ou irritado Pelo menos 3 dos sintomas seguintes Aumento da auto- estima ou grandiosidade Reduo do sono Mais falante que habitual Fuga de idias ou pensamentos acelerados Distraibilidade Aumento para certas atividades ou agitao psicomotora Envolvimento excessivo em atividades prazerosas: sexo, compras, investimentos H comprometimento ocupacional, social e de relacionamentos Ausncia de alucinaes ou delrios por 2 semanas, na ausncia de distrbio importante do humor. No h fator orgnico que justifique o quadro. No superposto a esquizofrenia, distrbios delirante ou psictico

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Depresso atpica

Pseudodemncia Sndromes dolorosas (artrite, fibromialgia) Somatizaes (fadiga, queixas gastrointestinais). Ansiedade Abuso de lcool Geram dificuldade diagnstica

Fatores de risco para suicdio no idoso Depresso. Sndrome de abstinncia. Alcoolismo. Luto (sobretudo 1 ano da perda). Isolamento social. Isntitucionalizao. Expectativa de morte por alguma causa. Doenas fsicas. Deciso de proteger sobreviventes de desastre financeiro. Deciso filosfica por no viver mais (vida sem prazer ou propsito). Tratamento Mais complexo que no jovem: doenas associadas maiores efeitos colaterais maior interao medicamentosa Durao mais longa do tratamento - 6 a 12 meses, ou uso contnuo (mais de 2 episdios aps 40 anos ou 1 episdio aps 50 anos). Escolha da droga depende de: Resposta prvia Sintomas associados (inapetncia/hiperfagia, sonolncia/hipersonia...)

Classificao dos antidepressivos Antigos: Novos: IMAO: inibidores da monoamina-oxidase Antidepressivos tricclicos e derivados ISRS (inibidores seletivos da recaptao de serotonina) Inibidores da recaptao de setononina e noradrenalina Inibidores da recaptao de norepinefrina Antagonistas de receptores 5 HT-2 Inibidor da recaptao de dopamina. Tratamento

Antidepressivos tricclicos:
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 Aminas tercirias: Amitriptilina Maior efeito anticolinrgico (100 mg=5 mg de atropina) N.C.: (Amitriptilina, Amytril, Tryptanol, Limbitrol) Apresentaes: 1cp = 25 mg, 75 mg. Posologia: habitual: 50 a 150 mg (mximo 300 mg) Imipramina N.C.: Tofranil Apresentaes: 1Cp = 10, 25, 75 ou 150 mg. Posologia: Habitual: 50 200 mg (mximo 300 mg).
Clomipramina N.C.: Anafranil Apresentaes: 1 cp = 10, 25, 75 mg. 1 amp = 25 mg/2ml. Posologia: 50 250 mg Aminas secundrias Desipramina Nortriptilina N.C.: Pamelor Apresentaes: 10, 25, 50 e 75 mg. Posologia habitual: 50 150 mg Iniciar com 10 mg, aumentar para 25 mg e aumento progressivo at dose

teraputica (50-150), de acordo com tolerncia. Antidepressivos tricclicos Antidepressivos tricclicos: Bloqueiam recaptao de NE e serotonina, bloqueiam receptores anticolinrgicos, histamnicos e enzima ATPase sdio-potssio. Precaues para uso em: Cardiopatas, coronariopatas Portadores de bloqueio de ramo, BAV, arritmias. Portadores de Hiperplasia Prosttica. Antidepressivos tricclicos Efeitos colaterais: Hipotenso ortosttica Bloqueio cardaco avanado em pacientes portadores de bloqueio completo de ramo Elevao da freqncia cardaca Depresso miocrdica (efeito quinidina-like). Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, constipao intestinal, reteno urinria (pacientes com HPB). Reduo de libido, impotncia. Delirium, agitao, mania. Antidepressivos tricclicos Intoxicao: arritmias, distrbio de conduo, hipotenso, depresso respiratria, convulses.

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 Crise colinrgica:

Overdose pode ser grave sobretudo por complicaes cardiolgicas. Suspenso abrupta de tricclicos. Quadro clnico: cefalia, nusea, dores abdominais.
Antidepressivos tricclicos

Outras indicaes:
Sndromes dolorosas Fibromialgia Ansiedade Distrbio obsessivo-compulsivo (clomipramina) Incontinncia urinria (imipramina) Sndrome do pnico Clon irritvel Derivados tricclicos Amineptina: Derivada tricclico, mas com ao Dopaminrgica. (NC: Survector 100 mg). Maprotilina: ATD tetracclico N.C.: Ludiomil Apresentaes:1cp=25, 75 mg, 1 amp=25mg/5ml. Posologia: 100-200 mg (mximo: 300 mg)

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina: Menores efeitos colaterais adrenrgicos, colinrgicos e histamnicos. Menos risco cardiovascular e menor ganho de peso. Fluoxetina: N.C.: Daforin, Deprax, Depress,Eufor, fluoxetina, Fluxene, Prozac, Psiquial, Verotina. Apresentaes: 1 cp = 20 mg. Posologia: habitual: 5 40 mg (dose mxima = 80 mg) T 1/2 longa, pouco indicada no idoso. Sertralina: N.C.: Cloridrato de Sertralina, Serenata, Seronip,Tolrest, Zoloft. Apresentao: 1 cp = 50 mg. Posologia: habitual: 50-150 mg (dose mxima = 200 mg) Paroxetina N.C.: Aropax, Cebrilin, Paroxetina, Pondera, Roxetin. Apresentaes: 1 cp = 20, 30 mg Posologia: 1 cp = 20, 30 mg. Citalopram N.C.: Alcytam, Cipramil, citalopram, Denyl, Procimax. Apresentao: 1 cp = 20 mg. 29

 Posologia: habitual: 20 mg, mximo: 40 mg.

Fluvoxamina: N.C.: Luvox Apresentao: 1 cp = 100 mg Posologia: 100 a 300 mg. Escitalopram: NC: Lexapro. 1 cp = 10 mg, 20 mg e soluo oral: 1ml=20gts=10mg Dosagem: 10 20 mg/dia, tomada nica diria. Reaes adversas: mais freqentes nos primeiros dias de uso: inapetncia, insnia ou hipersonia, reduo de libido, nuseas, diarria ou constipo intestinal, xerostomia, reteno urinria

Gastrointestinais, cefalia, zumbidos, insnia, irritabilidade, disfuno sexual. Raros: acatisia, sintomas extrapiramidais. Crises de angina: vasoespasmo em coronariopatas. Crise serotoninrgica: Risco elevado em: Idosos, uso associado a IMAO, altas doses de ISRS. Sintomas: rigidez, hipertermia, instabilidade autonmica, mioclonia, confuso, delirium e coma. Outras indicaes para uso de ISRS: Sndrome de Pnico Bulimia Distrbio obsessivo-convulsivo ISR de serotonina e norepinefrina Cloridrato de Duloxetina: Inibidor da recaptao da serotonina e norepinefrina NC: Cymbalta Cpsulas de liberao lenta: 30 e 60 mg. Posologia: 60-120mg ao dia. Iniciar com 30 mg e progredir. Precaues: insuficincia renal, heptica. Efeitos adversos: nuseas, vmitos, diarria, constipao, cefalia, xerostomia, alteraes de libido, insnia, vertigem, inapetncia...

Efeitos adversos:

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina

- Venlafaxina
Inibidor da recaptao da serotonina e norepinefrina: T1/2 curta: Posologia: 2 vezes/dia Apresentao de liberao lenta: 1 vez/dia Boa tolerabilidade Menos interaes medicamentosas. Menores efeitos NE, DA, Serotoninrgicos, muscarnicos, colinrgicos, alfa-adrenrgicos e

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histamnicos. Efeitos colaterais: nuseas, irritabilidade, sudorese profusa, HAS (dose dependente) N.C.: Efexor XR Apresentaes: 1 cp = 37,5 mg, 75 mg e 150 mg Posologia: 150 225 mg. - Mirtazapina: Composto tetracclico. Inibidor seletivo da recaptao de serotonina e Norepinefrina, antagonista seletivo do receptor alfa 2 adrenrgico (ao pr-sinptica). Ao antagonista histamnico: sedao (efeito desejvel para depresso com insnia). No inibe citocromo P450. Efeitos adversos: sonolncia, aumento de apetite, ganho de peso, tonteiras. N.C.: Mirtazapina, Remeron Apresentao: 1 cp = 15, 30, 45 mg. Posologia: 15 mg (inicial) - 45 mg, dose noturna.

ISR norepinefrina e dopamina Bupropiona:

Bloqueio NE e DA com efeito mnimo serotoninrgico. Posologia: 3 doses. Liberao lenta: 1-2 doses dirias. Indicado tambm para coadjuvante no tratamento do tabagismo, distrbio bipolar com ciclos rpidos. N.C.: Bupropiona, Zyban, Zetron, Wellbutrin Apresentaes: 1 cp = 150 mg Posologia: 150 450 mg. Hoje tambm indicado para tratamento de tabagismo.

Inibidor receptor 5-HT2 Nefazodone:

Derivado fenilpiperazina. Posologia 2vezes/dia. Inibio do citocromo P450: no deve ser administrado com cisaprida, terfenadina e derivados imidazlicos (risco de aumento de QT, taquicardia ventricular e morte). N.C.: Serzone Apresentaes: 1 cp = 100, 150 mg. Posologia: 300 600 mg. Outras drogas antidepressivas Trazodone: Derivado fenilpiperazina, e. colateral:hipotenso ortosttica N.C.: Donaren Apresentao: 1 cp = 50 mg Posologia: habitual: 100-300, dose mxima: 400 mg. Efeito sedativo pode ser verificado j com dose 25-75 mg. Tianeptina N.C.: Stablon 31

 Apresentao: 1 cp= 12,5 mg. Posologia: 8/8 horas (adultos), 12/12h (idosos).

IMAO IMAO (inibidores da monoamina oxidase ): Drogas de terceira escolha. IMAO irreversveis: Risco de crise hipertensiva se usada com drogas simpaticomimticas e alimentos contendo tiramina. Raramente usada Tranilcipramina: N.C.: Parnate Apresentaes: 1cp = 10 mg Posologia: habitual: 20-30 mg, dose mxima: 50 mg IMAO IMAO - A seletivo,reversvel: metabolismo de serotonina e NE. Droga mais efetiva do grupo: Moclobemida: N.C.: Aurorix Apresentaes: 1 cp = 150, 300 mg IMAO - B seletivo: preveno de processos degenerativos como D. Parkinson Selegilina: N.C.: Niar, Elepril, Jumexil, Deprilan Apresentao: 1 cp = 5 mg Posologia: 5 10 mg IMAO Efeitos adversos: Hipotenso ortosttica Efeitos simpaticotnicos: taquicardia, sudorese, tremores. Nusea Insnia (mais relacionada a dose noturna) Disfuno sexual Crise hipertensiva Agitao, psicose txica. IMAO Crise hipertensiva: interao com aminas exgenas: tiramina Restrio diettica: Queijos Carne defumada Fgado Feijo Vinho, cerveja, conhaque. Camaro Proibies de associaes medicamentosas: Fenilpropanolamina, fenilefrina, meperidina, psudoefedrina Restries durante todo tratamento e 3 semanas aps suspenso. 32

Tratamento coadjuvante Falncia do tratamento com grupos teraputicos isolados. Associao de antidepressivos Associao a: Hormnio antitireoidiano Ltio Psicoestimulantes: Agentes liberadores de monoaminas (NE, DA, Serotonina): Metilfenidato (Ritalina ) Metanfetamina T 1/2 curta, indicados para pacientes graves, como adjuvantes ao tratamento. Muitas restries e efeitos adversos em geriatria. Fitoterapia: Pouca evidncia teraputica Hypericum perforatum: Emotival, Hyperon, Triativ Extrato: Hiperex, Hipersac. Extrato seco: Ciprico, Fiotan, Iperisan, Jarsin 300, Motiven.

Escolha teraputica Conciliar a clnica do paciente, o perfil de ao da droga e o uso prvio de medicao (avaliar tolerncia e resposta prvia). Baixa do humor Baixa atividade Ansiedade Baixa de humor + Baixa de atividade Tratamento no farmacolgico ECT (eletroconvulsoterapia ) Corrente eltrica para provocar convulso tnico - clnica generalizada Hiptese: restaurao de neurotransmissores, equilbrio inter - hemisfrico ou ao especfica sobre hipotlamo ou lobos frontais ECT - indicaes: Necessidade de melhora rpida M resposta a outros tratamentos Intolerncia a antidepressivos Risco de suicdio Boa resposta prvia ECT Recusa alimentar Efeitos colaterais: hipomnsia delirium cefalia dores musculares

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 nuseas e vmitos arritmias

Bibiografia Depressive disorders. DSM IVAmerican Psych. Association, pg 339- 391, 1994. Buttler, R.N., Lewis M.I. Late-Life Depression: When and how to intervene. Geriatrics 50 (8): 44-55, 1995 (Aug). Roose S.P., Raskind M.A., Kocsis J.H., Glassman A.H., Shapiro P.A., Richelson E. Late-life depression: Complex Problems, New Strategies. J Clin Psychiatry, 59 (S10): 3 26, 1998. Rocha F.L. Depresso no idoso. J. Bras. Psiq. 42(9):483-490, 1993. Mccullough, P.K. Geriatric depression: Atypical presentations, hidden meanings. Geriatrics 46 (10):72-76, 1991 (out). Reynolds C.F. et al. Depression in the Elderly. Geriatrics 50(S1)S3-S50, 1995 (out). Rocha F.L., Cunha U.G.V. A eletroconvulsoterapia no tratamento da depresso do idoso. ABP-APAL 14 (1):2-8, 1992. Teixeira P.J.R. Atualizao em Eletroconvulsoterapia. J. Bras. Psiq 46 (11): 601-609, 1997. Olfson M. et al. Use of ECT for the Inpatient Treatment of Recurrent Major Depression. Am. J Psychiatry 155(1): 22-28, 1998 (jan). Devons C.A.J. Suicide in the elderly: How to identify and treat patients at risk. Geriatrics 51 (3):67-72, 1996 (Mar). Caine E.D.. Pseudodementia. Arch Gen Psychiatry 38: 1359-1364, 1981 (Dec). Aula 5: Quedas 5 is
Iatrogenia Insuficincia Cerebral

Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia

Importncia Alta prevalncia no idoso. Principal causa de morte acidental. Injrias graves. Fobia de queda ou sndrome de imobildade. Aumenta a mortalidade nos anos consecutivos. Pode representar um sinal no idoso ou prenunciar debilidade/ vulnerabilidade fsicas. Etiologia Mltiplas causas: uma sndrome heterognea Fatores extrnsecos Fatores fisiopatolgicos Fatores biomdicos Fatores psicolgicos e psiquitricos Fatores extrnsecos:

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Ambiente inadequado para o idoso: Piso irregular ou escorregadio Tapetes Quinas de mveis Objetos jogados no cho Baixa luminosidade Escadas Variaes ambientais Fatores fisiopatolgicos: Dficits sensoriais: Visuais: profundidade, acuidade, campo visual, adaptao ao escuro. Propriocepo: alterao dos receptores espalhados por todo o corpo. Lentificao dos reflexos, da fora e flexibilidade muscular. Distrbios vestibulares: de plano vertical e acelerao. Fatores Biomdicos: Doenas agudas e crnicas de qualquer aparelho. Infeces. Distrbios txicos e metablicos. Desidratao. Anemia, hipxia. Efeitos colaterais de medicamentos. Incontinncia urinria. Aparelho cardiovascular: Arritmia Estenose Artica Hipersensibilidade do seio carotdeo I.C.O. Hipotenso ortosttica Manobra de Valsalva: tosse, espirro, defecao Isquemia vrtebro - basilar Neuromusculares: A.V.C. Convulses D. de Parkinson Hidrocefalia de presso normal Leses expansivas intracranianas Ataxias Miopatias Mielopatias Ds. Vestibulares Neuropatias Demncias Infartos lacunares Hematoma subdural crnico Ortopdicas: Desordens articulares

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Atrofias musculares Onicogrifoses Hlux valgo Fraturas no suspeitadas Osteoartrose Osteomalcia Endocrinopatias: Distrbio tireoidiano Diabetes descompensada Principais drogas: Benzodiazepnicos, neurolpticos Antidepressivos, anticonvulsivantes Antivertiginosos Anti hipertensivos lcool, hipoglicemiantes Distrbios de marcha: A.V.C. Parkinsonismo Infartos lacunares Demncia Neuropatias perifricas Hematoma subdural Hidrocefalia de presso normal Ataxia cerebelar Mielopatia cervical espondiltica Tumores cervicais Mielopatia por deficincia de B12 Marcha senil Distrbios ortopdicos Osteomalcia Causas psiquitricas e psicolgicas: Depresso Ansiedade Demncia Estresse e eventos psicossociais Delrium Quadros psicticos funcionais Negao das limitaes fsicas Fobia de queda Chamar a ateno Consequncias das quedas Injrias. Sequelas psicolgicas: atestado simblico do declnio da sade, da competncia e da capacidade para manter a independncia. Pode gerar ansiedade com relao a doenas e morte. Sndrome ps queda. 36

 Reaes da famlia.

Abordagem do idoso com quedas

Objetivo: tentar identificar os fatores etiolgicos e combat-los. Anamnese detalhada, observando todos as caractersticas da queda: local, o que fazia,

para que lado caiu, grau de conscincia, quedas prvias.

Avaliar todos os medicamentos em uso pelo paciente.

Abordagem do idoso com quedas Exame fsico minucioso: P.A. nas 3 posies, acuidade e campos visuais, exame neuropsiquitrico, cardiovascular e locomotor acurados. Avaliar as condies ambientais do paciente. Avaliao complementar que for necessria. Tratamento Tratamento das injrias. Reabilitao multidisciplinar. Modificao de todos os fatores extrnsecos. Modificao e tratamento de todas as condies clnicas associadas. Apoio para marcha, por exemplo andadores. Tto da fobia de queda e da auto estima.

Bibliografia Cunha, U.V. Differential diagnosis of gait disorders in the elderly. Geriatrics, august 1988, vol.43, n8. Tibbitts, G.M. Patients who fall: How to predict and prevent injuries. Geriatrics 1996; 51 (sept):24-31. Vellas B.J. et al. Fear of falling and restriction of mobility in elderly fallers. Age and Aging 1997; 26:189-193. Cunha U.G.V., Rocha F.L.. Aspectos psicolgicos e psiquitricos das quedas do idoso.Arq. Bras. de Medicina 1994 (jan/fev); 68 (1): 9-13. Geusens P; Milisen K; Dejaeger E; Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal women: a review. J Br Menopause Soc; 9(3):101-6, 2003 Sep. Chang JT; Morton SC; Rubenstein LZ; Mojica WA; Maglione M; Suttorp MJ; Roth EA; Shekelle PG. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ; 328(7441):680, 2004 Mar 20. Bodachne,Luiz. Instabilidade e quedas no idoso / Instability of posture in the elderly. RBM Rev. bras. med;51(3):226-35, mar. 1994. tab. Geusens P; Milisen K; Dejaeger E; Boonen S. Falls and fractures in postmenopausal women: a review. J Br Menopause Soc; 9(3):101-6,2003 Sep. Fabrcio, Suzele Cristina Coelho; Rodrigues, Rosalina A. Partezani; Costa Junior, Moacyr Lobo da. Causas e conseqncias de quedas de idosos atendidos em hospital pblico / Falls among older adults seen at a So Paulo State public hospital: causes and consequences. Rev. sade pblica;38(1):93-99, fev. 2004. tab, graf. Cunha, U. G. Quedas em idosos. / Falls in the aged. Folha md;86(5):341-4, 1983. Rozenfeld, Suely; Camacho, Luiz Antonio Bastos; Veras, Renato Peixoto. Medication as a risk factor for falls in older women in Brazil. Rev. panam. salud publica;13(6):36937

375, Jun. 2003. tab. Coutinho, Evandro da Silva Freire; Silva, Sidney Dutra da. Uso de medicamentos como fator de risco para fratura grave decorrente de queda em idosos / Medication as a risk factor for falls resulting in severe fractures in the elderly. Cad. sade pblica;18(5):1359-1366, set.-out. 2002. ilus, tab. Cartier Rovirosa, Luis. Cadas y alteraciones de la marcha en los adultos mayores / Falls and gait disorders in the elderly. Rev. md. Chile;130(3):332-337, mar. 2002. Aula 6: Sndrome de Imobilidade 5 is

Iatrogenia Insuficincia

Cerebral Delirium, Demncia e depresso.

Instabilidade Postural Quedas Imobilidade Incontinncia

Importncia Aumento da sobrevida, com conseqente aumento das doenas crnico degenerativas e aumento da prevalncia de imobilidade. Mltiplas etiologias associadas. Mltiplas conseqncias: efeito domin. uma sndrome freqente e de pouco domnio de outras especialidades. Dificuldades no nosso sistema de sade para atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares. Alta ocorrncia de institucionalizao. Deve-se promover a melhor qualidade de vida possvel e a dignidade da vida e da morte. Questo cultural: Idoso deve repousar. Idoso deve ficar mais quieto dentro de casa. Tem que ficar na cama aps cirurgias e em qualquer doenas. Sabe-se da necessidade do estimulo deambulao precoce e independncia funcional. Definio Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da capacidade funcional, que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Na prtica: verificamos a incapacidade de se deslocar sem auxlio do leito ao sanitrio, para executar suas necessidades fisiolgicas. Classificao

Temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces... Crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas crdiorespiratrias, dor crnica,

neoplasia com metstases sseas ou do SNC, desequilbrio, doenas agudas, fraturas,

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distrbios de marcha, fobia de queda, seqela de AVC... Pode ser uma forma de manifestao atpica de doena no idoso. Critrios Diagnsticos
Maiores:

Mltiplas contraturas musculares Dficit cognitivo mdio a grave Menores: Sofrimento cutneo: maceraes lceras de presso Disfagia leve a grave Incontinncia urinria e/ou fecal Afasia

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Etiologias: Doenas osteoarticulares

Osteoartrose Seqelas de fraturas Metstases sseas Artrite reumatide Deformidades plantares

Doenas cardiorespiratrias

DPOC ICC ICO

Doenas vasculares

Insuficincia vascular arterial, amputaes Seqela de TVP

Doenas musculares

Fibrosite Polimialgia Desnutrio protico-calrica

Doenas neurolgicas

Doenas psiquitricas

Neuropatia perifrica AVC Hidrocfalo Parkinson Demncias Outros Depresso Esquizofrenia

Doenas dos ps

Calosidades Onicogrifoses lceras plantares Esporo de calcneo Neurolpticos Ansiolticos Hipnticos Antihipertensivos

Iatrogenia medicamentosa

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Dficit neurossensorial

Grande reduo auditiva e visual

Social

Isolamento social Inadequao do espao fsico Falta de reabilitao Resistncia do paciente Maus tratos com idoso

Complicaes da Imobilidade Efeito domin Tegumentares: Atrofia de pele Escoriaes dermatites, micoses lceras de presso Reduo da imunidade Respiratrias: reduo da ventilao pulmonar Pneumonias Insuficincia respiratria Msculo-esquelticas osteoporose, artrose e anquilose, fraturas Atrofia muscular, encurtamneto de tendes, hipertonia e contraturas Cardiovasculares: fenmenos tromboemblicos Edema Vasculopatia arterial Hipotenso postural Urinrios: incontinncia urinria ITU Reteno urinria SNC: Delirium
Piora do dficit cognitivo Alteraes do sono

Digestivas:

Desnutrio Constipao intestinal, Fecaloma Disfagia Gastroparesia

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Metablicas: Reduo da resposta insulina deficincia da sntese de vitamina B12 Teraputica Ideal a preveno da imobilidade. Tratamento de todas as causas e conseqncias associadas. Reabilitao, com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientaes nutricionais, controle dos fatores sociais. Quando no for possvel a reabilitao: Conforto, dignidade de vida e de morte. Suporte familiar. Tratamento

Conforto, dignidade e suporte vida:

O2 quando indicado. Sondas: nutrio, hidratao, incontinncia urinria, quando necessrias. Controle da dor. Aquecimento, posicionamento no leito, mudanas regulares de decbito, manter higiene regular, proteo para lceras de decbito. Controle das intercorrncia agudas: fecaloma, infeces... No indicadas medidas hericas para prolongar a vida. Sndrome de imobilidade lceras de presso Importncia Alta prevalncia em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados. Pacientes hospitalizados: 3% a 14%. Institucionalizados: acima de 25%. Aumentam a morbimortalidade. Risco de infeces. Dores, reduo da qualidade e dignidade de viver. Aumenta gastos com sade. Essencial medidas preventivas. Definio rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso extrnseca aplicada sobre a superfcie corprea.A leso persiste aps remoo da presso sobre o local. Maior ocorrncia: locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo, mas podem acometer qualquer rea. Fatores de risco Imobilidade o principal fator de risco. Idade avanada. Alteraes fisiolgicas da pele do idoso. Desnutrio. Incontinncia urinria ou fecal. Dficit cognitivo. 42

Alteraes da sensibilidade (diabetes, leses neurolgicas). Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado. Fatores associados Frico da pele: roupas de cama, fraldas de plstico, colches. Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfcie a detm no lugar, enquanto a gravidade ou outra fora desloca o corpo para outra direo: ex. paciente assentado no leito ou cadeira vai escorregando ruptura da epiderme ou de vasos da circulao drmica. Fatores associados Umidade: Urina, fezes, suor: Maceraes crneas. Presena dos componentes txicos que leso diretamente clulas. Co-morbidades associadas a reduo do fluxo sangneo: Insuficincia vascular diabetes choque, sepse

Fisiopatologia
Alteraes circulatrias do local sob presso. Cone de presso: maior presso nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que

visualizamos como leso na pele pode ter uma dimenso muito mais profunda. Hipoperfuso hipxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose tissular. Presso linftica edema. Classificao Grau I: eritema em pele ntegra. Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulceraes, lceras, bolhas. Grau III: compromete tecido subcutneo ou at a fscia muscular. Grau IV: Atravessa a fscia muscular: dano muscular, sseo e tecidos adjacentes. Localizaes mais comuns Regio sacral Grande trocanter Calcanhares Malolos Hlux Joelhos Cotovelos Regio escapular Regio occiptal Processos espinhosos da coluna torcica Pavilho auditivo Base nasal (pacientes com O2 por mscara facial) Complicaes Infeces: locais, regionais ou sistmicas. Osteomielite: difcil tratamento.

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 Miases. Carcinoma sobre lceras crnicas. Hipersensibilidade ao tto tpico.

Preveno Educao e orientaes famlia e cuidadores. Treinamento adequado dos profissionais da sade. Combater a imobilidade. Higiene adequada, evitar frico durante higiene, retirar excrementos irritantes, hidratao adequada. Melhoria do estado nutricional. Reposicionamento no leito de 2/2 horas. Materiais para proteo das proeminncias sseas Evitar elevao da cabeceira. Vestimentas confortveis, de algodo, sem fechos, botes ou costuras. Roupas de cama limpas, de algodo. No recomendados uso de inflveis com abertura central: isquemias da pele do centro. Alinhamento da postura com distribuio do peso. Coberturas para colches e cadeiras: reduzem a presso sobre a superfcie: Colches de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos. Colches ou coberturas que proporcionam presso reduzida constante: espuma, gel, gua, esferas de isopor, partculas de silicone. Colches ou coberturas que permitem presso alternante: compartimentos interligados, preenchidos por ar, com insuflao intermitente. Tratamento Objetivo: promover a formao de tecido so sobre base limpa da ferida, para reepitelizao. Melhor controle possvel das afeces concomitantes, das doenas de base. Adequao da terapia medicamentosa. Abordagem global do paciente e sempre uma ateno multidisciplinar. Debridamento do tecido necrtico: Cirrgico Mecnico (no cirrgico): para feridas de difcil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou exsudatos. Gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas vai retirando o tecido necrtico. Soluo salina sobre presso, em jatos. Debridamento do tecido necrtico: Debridamento autoltico: curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os prprios fluidos da ferida levem dissoluo do tecido necrtico. Normalmente necessita associao a outro mtodo. Debridamento qumico enzimtico: Aplicao tpica. Hidrolisam a necrose superficial. So uma opo para pacientes que no podem ser submetidos a cirurgias. 44

Limitao: no removem bem tecidos com grandes quantidades de debris, em feridas profundas. Debridamento mais lento, do que o cirrgico, necessitando vrias aplicaes. Componentes: fibrinolisina/desoxirribonuclease, colagenase, papana, tripsina, sutilanas. Limpeza da lcera: Remoo de: material desvitalizado, exsudatos, restos metablicos e microorganismos. Limpeza a cada troca de curativo. Soluo salina o ideal para a limpeza. Evitar agentes anti-spticos: polvidine, perxido de hidrognio, j que podem ser citotxicos. Curativos e coberturas: Proteo, preservao e favorecer a cicatrizao. Manter o leito da lcera mido e a pele sadia na periferia da leso seca. Principais grupos disponveis no mercado: Hidrocolides Hidrogis Alginatos Hidrofibras Espumas Filmes polimricos Curativos e coberturas Hidrocolides: Coberturas em placas ou grnulos, com material polissacride e protico, em contato com leso. Hidratam a ferida, promovem debridamento, aceleram cicatrizao e aliviam a dor. Indicados para feridas secas, no infectadas, com pouco exsudato. Troca a cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necrticas, trocar a cada 3 dias. Hidrogis: Material polimrico e protico em placas ou amorfo. Absorvem fluidos, promovem hidratao e autlise, aliviam a dor. Espumas: Poliuretano e acrilato de sdio. Altamente absorventes, no indicadas quando muito exsudato. Podem ser alergenas. Alginatos: Polissacrides naturais provenientes da parede celular e espao intercelular de algas marinhas. Placas ou pasta. Ideal para lceras com muito exsudato. So hemostticos: indicados em feridas com sangramentos e em ps operatrio. No aplicar sobre feridas secas: aderem leso. Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, num mximo de 7 dias. Hidrofibras: 45

 Filmes polimricos:

Curativos de fibras de carboximetilcelulose. Funo de alginato e hidrocolide ao mesmo tempo. Folhas transparentes e adesivas. Usar sobre curativos no aderentes, como cobertura adjuvante.

Tratamento pelo tipo de lcera lceras com crosta necrtica rija: Crostas duras, muito aderidas aos planos profundos, de difcil debridamento. Tto: aplicaes sucessivas de gaze umedecida com soluo fisiolgica, hidrogis (com cobertura de material impermevel gua), hidrocolides, que transferem a umidade para a leso. Feridas com fibrina e exsudatos: Pastas debridantes e bactericidas Se pouco exsudato: hidrocolide, com debridamento autoltico. Se muito exsudato: alginato ou gel com polissacrides. Feridas com odor ftido: Produtos com agentes antibacterianos e absorventes. Curativos contendo carvo ativado. Leses com cavidade irregulares: Preenchimentos com produtos amorfos: alginatos, grnulos de hidrocolide ou hidrogel. lceras com tecido de granulao: Tecido de granulao: colgeno + proteoglicanos, protenas e polissacrides, sais e material coloidal. Rede vascular densa: ferida vermelha. Cavidades profundas: gazes com soluo salina, soluo de cidos graxos. Cavidades profundas com muito exsudato: fibra de alginato com material amorfo, espumas absorventes e no aderentes. Leses superficiais com pouco exsudato: hidrocolides ou soluo de cidos graxos. Feridas em fase de epitelizao: Tecido novo e ainda frgil. Proibido contato com material adesivo, aderente ou alergeno. Indicados: gazes parafinadas, alginato, hidrocolide, silicone ou nilon. Observaes Tratamento sempre individualizado, levando em conta a questo social e financeira. Acar e mel: Usados em feridas desde pocas remotas. Sacrides naturais que criam presso osmtica elevada (com absoro de exsudatos), inibem proliferao de bactrias e fungos e estimulam tecidos de granulao. Limitaes: provoca muita dor, atrai insetos para a ferida. Necessidade de estudos controlados. Pasta de zinco parece ter efeito debridante. Ateno aos sinais de infeco da ferida: Odor ftido.

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Modificao do aspecto da ferida. Secreo purulenta. Aumento da dor. Aumento das dimenses da leso apesar dos cuidados. Sinais flogsticos perifricos. Febre, leucocitose, delirium, perda de peso... Bibliografia Walsh K; Roberts J; Bennett G. Mobility in old age. Gerodontology; 16(2):69-74, 1999 Dec. Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil; 75(8):908-17, 1994 Aug. Rothschild JM; Bates DW; Leape LL. Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern Med; 160(18):2717-28, 2000 Oct 9. Palmer RM; Bolla L. When your patient is hospitalized: tips for primary care physicians. Geriatrics; 52(9):36-42, 47, 1997 Sep. Evans JM; Andrews KL; Chutka DS; Fleming KC; Garness SL. Pressure ulcers: prevention and management. Mayo Clin Proc; 70(8):789-99, 1995 Aug. Rothschild JM; Bates DW; Leape LL. Preventable medical injuries in older patients. Arch Intern Med; 160(18):2717-28, 2000 Oct 9. Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil; 75(8):908-17, 1994 Aug. Constipao Intestinal no Idoso Fecaloma Importncia

Alta prevalncia em geriatria. um sintoma responsvel por grande nmero de consultas mdicas. Pode ser crnica: maior chance de etiologia primria; ou recente (<2 anos), maior chance
de etiologia orgnica.

Causa de diarria paradoxal.

Constipao Intestinal no Idoso

Definio: Reduo da freqncia de evacuaes, bem como dificuldade ou esforo para

evacuao, ou eliminao de fezes ressecadas ou duras. Hbito intestinal normal pode ser de 2-3 evacuaes/dia ou at 3 vezes por semana, sem dificuldades. Constipao um sintoma e no uma doena, e no associado ao envelhecimento normal.
Considera-se constipao crnica aquela cujo ritmo evacuatrio se mantm

razoavelmente constante h pelo menos 2 anos.

Todo quadro de Constipao deve ser ABORDADO (o que no significa MEDICADO).

Etiologia Multifatorial Dieta pobre em fibras. Reduo da ingesta hdrica. Flacidez da musculatura abdominal. Reduo da atividade fsica.

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Anticonvulsivantes: Fenitona, Fenobarbital, Carbamazepina Antidepressivos: Tricclicos e Venlaflaxina Antiparkinsonianos: Bromocriptina, Amantadina, Levodopa

Aumento do limiar de percepo retal. Reduo da atividade muscular intestinal por uso crnico de laxantes. Mecnicas: Neoplasias, estenoses, compresses intestinais, dolicoclon. Medicamentos: anticolinrgicos, bloq. Canais de clcio, diurticos, antiarrtmicos, opiceos, carbonato de clcio, laxativos (uso prolongado). Metablicas: Diabetes, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, uremia Neurognicas: AVC, Demncias, Doena de Parkinson, Esclerose mltipla, leses da medula espinhal, megaclon chagsico Psicognicas: ansiedade, depresso, psicoses, sndrome do intestino irritvel Primrias: sedentarismo, alimentao inadequada, hipossensibilidade senil Medicaes constipantes Sais de Alumnio: Hidrxido de Alumnio e Sucralfato

Antipsicticos: Haloperidol, Risperidona Antiespasmdicos: Oxibutinina, Escopolamina Bloqueadores de Canais de Clcio: principalmente Verapamil Clcio: Suplementos Ferro: Suplementos Opiides: Codena, Morfina Propedutica Nos idosos com constipao de incio recente: Enema opaco Colonoscopia Tempo de trnsito colnico Eletromiografia do assoalho plvico Manometria anoretal (avaliao da funo esfincteriana) Complicaes da Constipao: Pacientes que evacuam menos de 3 vezes por semana devem ser tratados, inicialmente com abordagem no farmacolgica, seguida de farmacolgica se necessrio, devido s complicaes da Constipao: Fecaloma Diarria paradoxal Fissuras, outras leses anorretais Manifestaes atpicas: delirium, quedas, alteraes funcionais... Impactao Fecal: a maior complicao, com risco de vida.

Megaclon: principalmente quando h abuso de laxativos. Carcinoma de Clon: constipao fator importante. Sncope e Ataques Isqumicos Transitrios: podem ser precipitados pela diminuio da

irrigao cerebral que ocorre durante a Manobra de Valsalva usada na evacuao difcil. 48

TRATAMENTO O objetivo do tratamento ser obter ao menos 3 evacuaes no endurecidas por semana, e que sejam expelidas sem esforo.

Em pacientes com hemorridas, fissuras anais, hrnias inguinais ou incisionais, etc.

pode-se indicar o ajuste do hbito intestinal para quase dirio.
Fosfato de sdio (Fleet enema 1 fr = 100ml, aplicao retal)

No incio do tratamento, quando o paciente ainda no evacua na freqncia desejada, pode-se indicar uma aplicao de enema se o paciente no evacuar por 7 dias ou mais, devido ao risco de impactao fecal. Em pacientes acamados e debilitados pode-se optar pelo uso de um enema a cada 3 dias, pelo conforto e facilidade de cuidado que traz a evacuao programada, e dada a dificuldade de se obter regularizao do hbito intestinal nestes pacientes. Tratamento no farmacolgico Avaliao e orientaes nutricionais. Hidratao adequada, melhorar ingesto de lquidos. Atividades fsicas. Estabelecer horrio para evacuao. Evitar abolio do desejo de evacuar. Retirada de medicaes constipantes. Psicoterapia (dependentes de laxativos, depresso). O paciente deve ser orientado sobre a fisiologia normal das evacuaes, principalmente para o fato de que no necessrio evacuar todos os dias, e dos problemas de uso crnico de laxativos. evacuao (dando falsa sensao de "priso de ventre"), o que perpetua seu uso crnico. ORIENTAES ROTINA EVACUATRIA: o paciente deve ser encorajado a sentar-se ao vaso uma vez por dia (ou a cada dois dias), logo aps uma grande refeio (para utilizar o potente reflexo gastroclico), de forma a gerar hbitos e ritmos circadianos. Tambm deve evacuar to logo sinta a repleo retal, e no ficar "segurando". FLUIDOS: no havendo contra-indicaes, o paciente deve ser estimulado a ingerir 2 a 3 litros de fluidos ao dia. EXERCCIOS REGULARES: caminhadas quase dirias, ou mover-se no leito (para pacientes imobilizados). FIBRAS: adicionar progressivamente dieta do paciente Incio lento devido formao de gases. Somente instruir a ingesta de frutas e vegetais muitas vezes no suficiente. Suplementos de fibras, exceto em pacientes edntulos (que ingeriro as fibras sem mastigar) Megaclon obstruo mecncia

Laxativos: amplo esvaziamento dos clons, aps seu uso: vrios dias sem nova

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 imobilizados no leito. Tratamento farmacolgico

Laxativos Formadores de Massa: Absorvem gua e aumentam o volume das fezes. Primeira escolha, exceto em pacientes acamados, portadores de Megaclon,

obstruo conhecida ou suspeitada do trato digestivo, ou alteraes da deglutio.

Plantago ovata: METAMUCIL

Uso: 1 a 3 envelopes ao dia.

Tomar com 2-3 copos de gua. OBS: O PLANTAX contm muito mais senne do que plantago, e deve ser

considerado Laxativo Estimulante. Laxativos hiperosmolares Sais ou acares pouco absorvidos pelo TGI, agindo como solues hiperosmolares.
LACTULOSE: Tambm moderadamente formador de massa pois hidroflico.

Uma das melhores escolhas de laxativo Nomes Comerciais: Lactulona, Pentalac e Farlac Posologia: 10 a 60 ml da soluo ao dia, uma ou duas tomadas.
GLICERINA: o Glicerol. Usado na forma de supositrios. No h preparaes orais

puras.

Posologia: 1 supositrio aps uma refeio grande, a cada 1-2 dias.

FOSFATO DE SDIO: Deve ser evitado em pacientes com indicao de restrio ao

Sdio (HAS).

Nome Comercial: Fleet Enema Uso: Enema: 1 a 2 frascos via retal por aplicao.
Laxativos hiperosmolares

SAIS DE MAGNSIO: xido, citrato, sulfato e hidrxido. S o ltimo encontrado puro. Vale a pena manipular o Sulfato de Magnsio quando no se deseja a alcalinizao do estmago. Nome Comercial: Leite de Magnsia

Manipulao: Hidrxido de Magnsio 500 mg (cpsulas)

Sulfato de Magnsio 500 mg (cpsulas) Laxativos Emolientes Alteram a consistncia das fezes, podendo melhorar o trnsito.

De uma forma geral, devem ser evitados nos idosos, devido ao risco de aspirao (e
pneumonite lipdica), interferncia com a absoro das vitaminas lipossolveis, e 50

sada do material pelo esfncter anal que por vezes ocorre (com irritao anal). Laxativos Emolientes LEO MINERAL: ou parafina lquida. Praticamente no absorvido. Nome Comercial: Nujol Uso: 1 a 2 colheres de sopa ao dia. Est indicados em pacientes com fezes endurecidas, que no devem fazer esforo evacuatrio, ou como adjuvante do tratamento com formadores de massa.

Risco de aspirao e pneumonite lipoflica. No utilizar em pacientes com disfagia, risco de engasgos. Laxativos Estimulantes (ou Irritativos) Devem ser muito raramente usados nos idosos, apesar da sua popularidade e eficincia, pois causam dano ao plexo mioentrico com o uso crnico, agravando e perpetuando a constipao.
Tambm causam perdas de eletrlitos e m absoro de clcio e vitamina D. Em idosos constipados crnicos, estas drogas podem ainda causar impactao fecal dado

o sbito acmulo de fezes na ampola de um paciente cujo reflexo para evacuao inibido.
BISACODIL:

Composto difenilmetano, da mesma classe porm mais seguro que a Fenolftalena. Metabolizado pelas bactrias colnicas em Picossulfato de Sdio, seu metablito

ativo.
Nomes Comerciais: Dulcolax, Fidene, Isilax Uso: 1 ou 2 comprimidos ao dia.
Picossulfato de Sdio

Nome Comercial: Guttalax, Picolax, Rapilax Uso: 15 a 45 gotas via oral ao dia.
CSCARA SAGRADA

Casca seca de Rhamnus purshianus. No h monodroga no mercado, sendo usada em "remdios para o fgado", ou em
associao com vrios outros produtos em laxativos de laboratrios independentes (Eparema, Enterotonus, Solvobil, cscara-sagrada)

Uso: 150 mg da forma slida ou 1 a 5 g do extrato fluido ao dia.

SENA ou SENNE:

P das folhas de Pulvis sennae.

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 No h monodroga no mercado, mas consta de inmeros laxantes populares. NC: Senan, Fontolax, Tamaril, Agiolax, Plantax, Tamarine, Laxarine, Naturetti. Uso: 0.5 a 2.0 gramas ao dia.

COMPOSIO DE OUTROS LAXATIVOS COMUNS AGAROL : Fenolftalena (1 colher de sopa = 190 mg) + leo Mineral + gar-gar (espessante). AGIOLAX : Plantago 2.71 g + Sena 0.62 g. HUMECTOL : Bisacodil 5 mg + Docusato 60 mg (Emoliente, em sub-dose) (Dose Habitual 200 mg/d). TAMARINE GEL LAXATIVO (ou NATURETTI , TAMARIL): 1 colher de Ch contm: Sena 0.4 g (!) + Tamarindus indica 19.5 mg (acar hiperosmolar em dose baixssima) + Cassia fistula 19.5 mg (antraquinnico como a Sena) + Coriandrum sativum 9.0 mg (Coentro, usado como "anti-sptico intestinal") + Alcauz 4.0 mg

PLANTABEN: Plantago ovata, sacarina Tratamento medicamentoso Laxantes formadores de massa: Farelo Pslio (alga) Plntago Metilcelulose Policarboxila de clcio Emolientes ou surfactantes Docusato sdico Poloxmeros Osmticos: Lactulose Estimulantes Bisacodil Fenolftalena Senne Cscara sagrada Alo Osmticos salinos: Sulfato de magnsio Hidrxido de magnsio Citrato de magnsio Sulfato de sdio Manitol Sorbitol Glicerina Emolientes ou surfactantes leo de rcino leo mineral

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Aula 7: Incontinncia urinria Definio

Perda involuntria de urina em quantidade e frequncia suficientes para causar problemas sociais e de higiene No h consenso na definio do grau: leve, moderada ou grave Importncia Um dos 5 Is da geriatria: imobilidade, instabilidade postural, incontinncia, insuficincia cerebral e iatrogenia Alta prevalncia em idosos Preconceito de que incontinncia urinria parte do envelhecimento normal Negligncia: uma condio subdiagnosticada, subavaliada, subtratada Reduo na qualidade de vida Limitao social, isolamento social, solido Insegurana em locais pblicos Limitao de atividade sexual Representa grandes gastos em sade Causa frequente de institucionalizao Relao com: odor ftido perda funcional perda da auto-estima quedas e fraturas distrbios emocionais: depresso, ansiedade macerao cutnea ITU Prevalncia

Nos Estados Unidos: 50% - 70% dos idosos institucionalizados Populao idosa geral, da comunidade: 10%-33% dependendo do estudo Sexo feminino: 12% - 49% Sexo masculino: 7% - 22% Senescncia

Modificaes funcionais e estruturais fisiolgicas do evelhecimento: hipoestrogenismo aumento do volume prosttico reduo da capacidade vesical aumento do volume residual vesical contraes no inibidas do Detrussor Anamnese Mais de 50% dos pacientes no relatam incontinncia urinria anamnese 53

 Motivos:

Vergonha Acham que do envelhecimento Acreditam que nada possa ser feito para melhorar Receio da desconsiderao do mdico como um problema

Dirio miccional: horrio e volume das mices horrio das perdas involuntrias com observao dos fatores desencadeantes Exame fsico Cuidadoso, global, com pesquisa de : genitlia externa: retocele, cistocele, prolapso uterino, atrofias toque retal: fecalomas, tumores, aumento prosttico bexigoma avaliao da capacidade fsica e mental avaliao de sensibilidade perineal e do tnus do esfincter anal Propedutica geral Reviso laboratorial: glicemia, vit B12, funo renal, urinlise e urocultura Ultrassonografia de vias urinrias. Urofluxometria Avaliao do resduo ps-miccional Estudo urodinmico Mtodos de imagem ou endoscopia (suspeita de patologias anatmicas ou tumorais) Classificao Transitria ou aguda (Dellirium, ITU e outras infeces, Uretrites, vaginites, Imobilidade, Endocrinopatias, Impactao fecal, Distrbios psquicos, Ds. Agudas, psoperatrio, Medicamentos)
EFEITO Reteno urinria, delirium, impactao fecal Efeito anticolinrgico, sedao Reteno urinria Relaxamento uretral, incontinncia Reteno urinria, impactao fecal e sedao Sedao, delirium, imobilidade Sedao, efeito anticolinrgico, rigidez, imobilidade Urgncia miccional, polaciria

MEDICAMENTO Anticolinrgicos Antidepressivos Agonista alfa-adrenrgico Antagonista alfa-adrenrgico Analgsico narctico Sedativos/Hipnticos Antipsicticos Diurtico

Estabelecida ou crnica: Urgncia Esforo Hiperfluxo Funcional Mista

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I.U. de Urgncia Principal causa de I.U. no idoso ( 60% casos ) Etiologia: Instabilidade do Detrussor em decorrncia de comprometimento do SNC ( hiperreflexia ): AVC, leses da medula supra-sacral doena de Parkinson demncia, hematoma subdural tumores, esclerose mltipla hidrocfalo de Presso normal hrnia de disco

Etiologia: Causas urolgicas ( hipersensibilidade do detrussor ): ITU litase tumores ou divertculos vesicais obstrues da via de sada Idioptica ( 15% dos casos ) Sinais e sintomas: desejo incontrolvel de urinar aumento da frequncia miccional noctria perda urinria em volumes moderados a grandes volume residual pequeno, esfincter anal e reflexos sacrais preservados

Propedutica: Glicemia, funo renal Urina rotina, urocultura (bacteriria assintomtica, hematria ) Medida do volume residual: cateter ou US Urodinmica: cistometria Eletromiografia esfincteriana (leses abaixo da ponte). Teraputica: Teraputica: tto das doenas subjacentes Tratamento especfico Objetivo: aumentar a capacidade vesical e prolongar o intervalo dos sintomas de urgncia: adequao hdrica treinamento vesical, regime de toilete exerccios plvicos biofeedback, estimulao eltrica drogas anticolinrgicas, Cirurgia: raramente indicada ( enterocistoplastia ) Teraputica: Oxibutinina: N.C.: Retemic, Incontinol Apresentao: 1 cp = 5 mg. 55

 Posologia: 2,5 - 5,0 mg 2-4 vezes/dia, iniciar noite.

Tolterodina: NC:Detrusitol 1 ou 2 mg, Detrusitol LA 2 ou 4 mg Posologia:1- 2 mg 2 vezes/dia Bromidrato de dariferacina (Novartis) NC: Enablex Apresentao: Cps 7,5 e 15 mg Posologia 24h Eficcia semelhante com menos efeitos colaterais sistmicos com a tolterodina Imipramina (Tofranil, Imipra) 1 cp =10, 25 mg. Posologia: 10 a 75 mg/dia (dose mxima 150 mg/dia). Efeitos adversos anticolinrgicos. Outras: flavoxato (Genurins 200 mg), mais efeitos adversos, menor eficcia, ausncia de indicao clnica aps surgimento de novas drogas. I.U. de Esforo

30% dos casos, mais frequente em mulheres Etiologia Genuna: reduo do ngulo vsico uretral Deficincia intrnseca esfincteriana (tipo III): trauma cirrgico, atrofia severa Incomum em homens: prostatectomia radical ou radioterapia, com leso de esfncter. Sinais e sintomas: perda urinria s elevaes da presso abdominal no h reflexo da mico pequeno volume residual Tratamento: No farmacolgico: perda de peso mices de horrio marcado exerccios plvicos (Kegel) cones vaginais biofeedback estimulao eltrica Tratamento farmacolgico: Estrgenos 0,3-0,6 mg/dia. Agonista -adrenrgico (efedrina, fenilpropanolamina): intolerncia. Imipramina. Todas as opes medicamentosas trazem pouco benefcio. Cirurgia o tto de escolha, com reposicionamento vsico-uretral, cura em 75 85% dos casos. Sexo masculino: difcil tratamento exerccios plvicos (poucos resultados). casos leves a moderados: injeo de colgeno, teflon ou macroplastique. 56

 casos graves: cirurgia com implantao de esfincter artificial. cateterizao definitiva. Todos com resultados limitados.

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I.U. por hiperfluxo Fisiopatologia: Hiporreatividade (atonia) do Detrussor: origem neurognica ou drogas anticolinrgicas Obstruo na via de sada, com hiperdisteno vesical e perda por transbordamento Etiologias: Neurognica: diabetes melitus alcoolismo deficincia de vitamina B12 tabes dorsalis esclerose mltipla compresso medular drogas anticolinrgicas Obstrutiva: aumento prosttico tumores estenoses Na mulher rara: normalmente ps-cirurgia perineal

Sinais e sintomas: Perda frequente, quase contnua de pequenos volumes de urina Tenesmo, hesitao, noctria Volume residual grande ( bexigoma ) Reduo do fluxo urinrio Se etiologia neurognica: reduo dos reflexos sacrais, da sensao perineal e do controle anal e da sensibilidade vesical Propedutica: Funo renal, glicemia, vit.B12, urinlise Medida de volume residual: cateter ou US ( resduo >200 ml ) Fluxometria: >15ml/seg (normal), se baixo fluxo: obstruo, hipoatividade detrussor Urodinmica: importante nos casos obstrutivos, de indicao cirrgica Tratamento clnico da causa especfica neurognica, cirurgia nas obstrues e compresses medulares. Descontinuar drogas de ao anticolinrgica Betanecol (N.C.: Liberan 1cp= 5, 10 ou 25 mg, 1 amp = 1ml=5mg SC): para pacientes em uso prvio de anticolinrgicos. Tto farmacolgico da HBP leve a moderada: antagonistas alfa-adrenrgicos: prazosim, terazosim, finasterida. Manobras de Valsalva, Cred, cateterizao vesical intermitente. Cateterizao definitiva. I.U. funcional Pacientes sem comprometimento dos mecanismos da mico Diagnstico de excluso Relacionada incapacidade de ir ao toilete:

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limitaes fsicas, imobilidade dficit cognitivo transtornos psquicos hostilidade limitaes ambientais deficincia dos cuidadores

Tratamento: Doenas associadas Reabilitao Modificaes ambientais Apoio social I.U. mista

Coexistncia de mais de um tipo de I.U. incontinncia de esforo + urgncia Etiologia multifatorial Tratamento de todas as causas associadas Outros tratamentos coletores urinrios absorventes fraldas cateterizao prolongada

Cateterizao prolongada Alto custo e grande morbidade: bacteriria polimicrobiana picos febris nefrolitase ITU alta e baixa inflamao renal crnica epididimite celulite perineal reteno urinria ( obstruo )

Indicaes: Necessidade de proteo de escaras. Doena terminal, alta morbidade em que a troca represente desconforto e sofrimento. Preferncia do paciente. Descompresso a curto prazo de reteno aguda. Impossibilidade de tto cirrgico ou medicamentoso da reteno urinria grave. Cateterizao prolongada Recomendaes: Sistema fechado ATB profiltico apenas para cateterizao a curto prazo em pacientes de alto

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risco (prtese valvar cardaca). Tratar bacteriria universal somente se sintomtica, ou se persistir aps retirada do cateter. trocar cateter a cada 7-10 dias somente em alto risco de obstruo ( urina alcalina, imobilidade, colonizao por Proteus, litase vesical preexistente, proteinria, calciria). Manter pacientes institucionalizados isolados. Cateterizao prolongada Proibies: Uso tpico ou lavagem com antimicrobianos. ATB profilaxia de rotina (aumenta resistncia bacteriana e risco de infeces graves). Culturas freqentes. Aumentar o dimetro do cateter nas perdas urinrias persistentes peri-cateter (considerar outras causas: fecaloma, posio inadequada do cateter, material inadequado). Bibliografia Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology; 126(1 Suppl 1):S64-70, 2004 Jan. Tariq SH; Morley JE; Prather CM. Fecal incontinence in the elderly patient. Am J Med; 115(3):217-27, 2003 Aug 15. Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003. Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec. Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96105, 2000 Mar. Incontinncia Fecal no idoso Definio Perda involuntria ou inapropiada de fezes. Prevalncia desconhecida: Nmero limitado de estudos. Diferenas dos estudos: ambulatorial, institucional. Limitaes pelas doenas fsicas, mentais e dependncia funcional associadas. Fatores fisiolgicos associados Alteraes da musculatura esfincteriana externa (espessamento de colgeno) e reduo da fora muscular. Alteraes da automaticidade da musculatura esqueltica. POR SI S NO JUSTIFICAM A INCONTINNCIA FECAL Conseqncias psicolgicas e sociais importantes, reduz qualidade de vida. Etiologias Doenas colnicas, retais e sistmicas. Efeito colateral de drogas ou dietas. Incapacidade funcional de chegar ao toilete. 60

Mulheres: seqela de partos com leso esfincteriana e atrofia do nervo pudendo. Sndrome de imobilidade: incontinncia por impactao fecal. Associao a quadros demenciais e confusionais. Incontinncia anorretal: distrbio da sensao anorretal com incapacidade de diferenciar fezes e gases. Idioptica. Incontinncia fecal sintomtica

A incontinncia representa um sintoma de doena colnica, retal ou sistmica. Principais diagnsticos diferenciais: Neoplasias. Doena diverticular. Doena inflamatria intestinal. Neuropatia autonmica diabtica. Uso inapropriado de laxativos ou dietas. Diarria paradoxal Impactao fecal: Sensao permanente de tenesmo retal. Desencadeia reflexos anorretais. Reduo da presso do esfncter anal. Perda de fezes lquidas ou semi-slidas vrias vezes ao dia. Incontinncia fecal no inibida Incapacidade de controlar o reflexo evacuatrio. Etiologia neurognica. Relacionada a demncias, AVC, outros comprometimentos do SNC. Fezes chegam ao reto, desencadeiam reflexo evacuatrio, ocorre relaxamento esfincteriano e perda de bolo fecal bem formado, 1-2 vezes ao dia. Avaliao da Incontinncia fecal Anamnese: durao da incontinncia, freqncia e caractersticas da fezes. Incio agudo: maior possibilidade de doenas colorretais.

Toque retal em todos pacientes: Percepo do tnus do esfncter anal. Fezes impactadas no reto. Massas retais ou compresso extrnseca. Avaliao da Incontinncia fecal O nvel de avaliao depende do estado geral do paciente: Capacidade cognitiva, independncia funcional e co-morbidades Pesar riscos e benefcios. Avaliao proctolgica Retossigmoidoscopia Enema Opaco Colonoscopia Defecografia Manometria anoretal 61

 Eletromiografia

Tratamento Controle de patologias associadas. Descontinuar medicaes. Adequao diettica. Esvaziamento retal. Fisioterapia: Exerccios para assoalho plvico. Biofeedback. Drogas constipantes (uso restrito): loperamida (Imosec, Closecs), fosfato de codena. Tratamento cirrgico: reparo esfincteriano, reparo anal, neoesfincter. Bibliografia Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology; 126(1 Suppl 1):S64-70, 2004 Jan. Tariq SH; Morley JE; Prather CM. Fecal incontinence in the elderly patient. Am J Med; 115(3):217-27, 2003 Aug 15. Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003. Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec. Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96105, 2000 Mar. Norton C. Behavioral management of fecal incontinence in adults. Gastroenterology; 126(1 Suppl 1):S64-70, 2004 Jan. Tariq SH; Morley JE; Prather CM. Fecal incontinence in the elderly patient. Am J Med; 115(3):217-27, 2003 Aug 15. Cheetham M; Brazzelli M; Norton C; Glazener CM. Drug treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev; (3):CD002116, 2003. Orr WC; Chen CL. Aging and neural control of the GI tract: IV. Clinical and physiological aspects of gastrointestinal motility and aging. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol; 283(6):G1226-31, 2002 Dec. Cooper ZR; Rose S. Fecal incontinence: a clinical approach. Mt Sinai J Med; 67(2):96105, 2000 Mar.

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