Reembolso Amil

Tabela Amil de Reembolso
Notas explicativas – esta tabela substitui

as versões anteriores
edição junho/2017 amil.com.br
Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso
especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional,
devendo ser levados em consideração os seguintes pontos:
1. Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo em URA (Unidade de Reembolso Amil) para todos
os procedimentos em saúde.
2. Serve de referência para reembolso ao beneficiário de serviços prestados pela rede não credenciada,
aplicável segundo os direitos contratuais, e em função de múltiplos de reembolso definidos em cada plano.
3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento – consultas, exames e procedimentos,

honorários médicos –, é expressa em moeda corrente, com seus valores e critérios de reajustes
estabelecidos no contrato.
4. A função dos auxiliares cirúrgicos será reembolsada nos seguintes percentuais: cirurgião 100%, 1o auxiliar
30%, 2o e 3o auxiliares 20% e instrumentador 10%.
5. O reembolso do anestesista seguirá os seguintes portes, com os respectivos quantitativos de URA: porte 0 =
0 URAs; porte 1 = 175 URAs; porte 2 = 250 URAs; porte 3 = 370 URAs; porte 4 = 500 URAs; porte 5 = 750 URAs;
porte 6 = 1100 URAs; porte 7 = 1600 URAs e porte 8 = 2010 URAs.
6. Os procedimentos incluídos nesta tabela serão alterados pela Amil em função das modificações ocorridas
no rol de procedimentos da ANS.
7. A atualização desta tabela, no que diz respeito à inclusão de novos procedimentos, cabe exclusivamente à
Diretoria Técnica da Amil Assistência Médica Internacional S/A, em consonância com o estabelecido pela ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar.
8. Não estão contemplados nesta tabela os reembolsos referentes aos custos hospitalares, que são
calculados em função das tabelas específicas para hospitais.
9. Os multiplicadores que se aplicam a esta tabela de referência estão expressos nos contratos.
10. O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, de acordo com o contrato, limitado
ao valor apresentado no recibo e obtido através da seguinte fórmula: valor do reembolso = quantidade de
URAs (do procedimento) x valor das URAs x múltiplo de reembolso.
11. Quando verificada a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares
a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte de cirurgia será a que corresponder, por aquela
via, ao procedimento principal ou de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais
atos médicos praticados.
12. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor
da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados.
13. Os valores de URA e multiplicadores para fins de reembolso contratados poderão ser consultados pelo
beneficiário na área logada do cliente.
3
Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Código Descrição
para Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares
Consulta em consultório
10101012 – no horário normal ou Consultas 50
preestabelecido
10101020 Consulta em domicílio Consultas 80
Atendimento
de urgência em
10101039 Consulta em pronto-socorro 50
pronto-socorro
hospitalar
Honorários
Visita hospitalar – paciente
10102019 médicos de 70
internado
internação clínica
Honorários
Atendimento ao recém-nascido
10103015 médicos de 170
em berçário
Atendimento ao recém-nascido Honorários

10103023 em sala de parto – parto normal médicos de 210
ou operatório de baixo risco internação clínica
Atendimento ao recém-nascido Honorários

10103031 em sala de parto – parto normal médicos de 210
ou operatório de alto risco internação
Honorários
Atendimento do intensivista
diarista – por dia e por paciente
internação
Atendimento médico do
Honorários
intensivista em UTI geral ou
10104020 médicos de 210
pediátrica – plantão de 12 horas
– por paciente
10106014 Aconselhamento genético Consultas 350
Atendimento ao familiar do
10106030 Consultas 50
adolescente
Atendimento pediátrico a
gestantes – 3º trimestre
Atendimento ambulatorial em
puericultura
Acompanhamento clínico
20101015 ambulatorial pós-transplante Consultas 50
renal – por avaliação
4

Código Descrição
Exames especiais
Análise da proporcionalidade de apoio
20101023 14
cineantropométrica diagnóstico e
tratamento
Avaliação nutrológica – inclui

consulta
Exames especiais
Avaliação nutrológica pré e
de apoio
20101082 pós-cirurgia bariátrica – inclui 50
diagnóstico e
consulta
tratamento
Avaliação da composição
20101090 corporal por antropometria – Consultas 50
inclui consulta
Avaliação da Exames básicos de

20101104 composição corporal por apoio diagnóstico 74
bioimpedanciometria e tratamento
Rejeição de enxerto renal

20101171 – tratamento ambulatorial – Consultas 50
avaliação clínica diária
Exames básicos de
Teste e adaptação de lente de
20101198 apoio diagnóstico 50
contato – sessão – binocular
e tratamento
Avaliação clínica e eletrônica de

paciente portador de marca-
passo ou sincronizador ou
desfibrilador
ambulatorial pós-transplante
de córnea – por avaliação do 11º
ao 30º dia – até 3 avaliações
20101228 ambulatorial pós-transplante Consultas 50
de medula óssea
Avaliação geriátrica ampla –

AGA
Exames especiais
Holter de 24 horas – 2 ou mais de apoio
20102011 250
canais – analógico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Holter de 24 horas – 3 canais – de apoio
20102020 250
digital diagnóstico e
tratamento
5

Código Descrição
Exames especiais
Monitorização ambulatorial da de apoio
20102038 350
pressão arterial – Mapa 24 horas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
20102070 Tilt teste 350
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Sistema holter – 12 horas – 1 de apoio
20102089 150
canal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Sistema holter – 12 horas – 2 ou de apoio
20102097 200
mais canais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Sistema holter – 24 horas – 1 de apoio
20102100 200
canal diagnóstico e
tratamento
Monitorização
Exames básicos de
eletrocardiográfica programada
– com transcrição – não
e tratamento
contínua
Adaptação e treinamento de Procedimentos

recursos ópticos para visão básicos de apoio
20103018 50
subnormal – por sessão – diagnóstico e
binocular tratamento
Procedimentos
Amputação bilateral – básicos de apoio
20103026 34
preparação do coto diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Amputação bilateral – básicos de apoio
20103034 50
treinamento protético diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Amputação unilateral – básicos de apoio
20103042 28
preparação do coto diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Amputação unilateral – básicos de apoio
20103050 40
treinamento protético diagnóstico e
tratamento
6

Código Descrição
Assistência fisiátrica Procedimentos

respiratória em pré e pós- básicos de apoio
20103069 24
operatório de condições diagnóstico e
cirúrgicas tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103077 Ataxias 22
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Atendimento fisiátrico no pré
básicos de apoio
20103093 e pós-operatório de pacientes 28
diagnóstico e
para prevenção de sequelas
tratamento
Procedimentos
Atendimento fisiátrico no pré e básicos de apoio
20103107 28
pós-parto diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Atividade reflexa ou aplicação
básicos de apoio
20103115 de técnica cinesioterápica 100
diagnóstico e
específica
tratamento
Procedimentos
Atividades em escola de postura
básicos de apoio
20103123 – máximo de 10 pessoas – por 34 Porte 0
diagnóstico e
sessão
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103131 Biofeedback – com EMG 100
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Bloqueio fenólico, alcoólico
básicos de apoio
20103140 ou – com toxina botulínica por 175
diagnóstico e
segmento corporal
tratamento
Procedimentos
Confecção de órteses em
básicos de apoio
20103158 material termossensível – por 28
diagnóstico e
unidade
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103166 Confecção de prótese imediata 300
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103174 Confecção de prótese provisória 250
diagnóstico e
tratamento
7

Código Descrição
Procedimentos
Desvios posturais da coluna básicos de apoio
20103182 22
vertebral diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103190 Disfunção vésico-uretral 12
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103204 Distrofia simpático-reflexa 22
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Distúrbios circulatórios básicos de apoio
20103212 22
arteriovenosos e linfáticos diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Doenças pulmonares atendidas básicos de apoio
20103220 22
em ambulatório diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Exercícios de ortóptica – por básicos de apoio
20103239 15
sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Exercícios para reabilitação do
básicos de apoio
20103247 asmático(Erac) – por sessão 15
diagnóstico e
coletiva
tratamento
Procedimentos
Exercícios para reabilitação do
básicos de apoio
20103255 asmático (Erai) – por sessão 30
diagnóstico e
individual
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103263 Hemiparesia 28
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103271 Hemiplegia 28
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Hemiplegia e hemiparesia – com básicos de apoio
20103280 40
afasia diagnóstico e
tratamento
8

Código Descrição
Procedimentos
básicos de apoio
20103298 Hipo ou agenesia de membros 34
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Infiltração de ponto gatilho –
básicos de apoio
20103301 por músculo.– ou agulhamento 60
diagnóstico e
seco – por músculo
tratamento
Lesão nervosa periférica Procedimentos

afetando mais de um nervo – básicos de apoio
20103310 28
com alterações sensitivas e/ou diagnóstico e
motoras tratamento
Lesão nervosa periférica Procedimentos

afetando um nervo – com básicos de apoio
20103328 20
alterações sensitivas e/ou diagnóstico e
motoras tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103344 Miopatias 22
diagnóstico e
tratamento
Paciente – com D.P.O.C. em Procedimentos

atendimento ambulatorial básicos de apoio
20103360 26
necessitando reeducação e diagnóstico e
reabilitação respiratória tratamento
Paciente em pós-operatório de
cirurgia cardíaca, atendido em
ambulatório, duas a três vezes
por semana
Paciente – com doença Procedimentos

isquêmica do coração, atendido básicos de apoio
20103387 25
em ambulatório de 8 a 24 diagnóstico e
semanas tratamento
Pacientes – com doença Procedimentos

isquêmica do coração, atendido básicos de apoio
20103395 30
em ambulatório, até 8 semanas diagnóstico e
de programa tratamento
Procedimentos
Paciente – com doenças neuro-
básicos de apoio
20103409 músculo-esqueléticas – com 15
diagnóstico e
envolvimento tegumentar
tratamento
Paciente – sem doença

coronariana clinicamente Procedimentos
manifesta, mas considerada básicos de apoio
20103417 15
de alto risco, atendido em diagnóstico e
ambulatório, duas a três vezes tratamento
por semana
9

Código Descrição
Procedimentos
básicos de apoio
20103425 Paralisia cerebral 28
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Paralisia cerebral – com básicos de apoio
20103433 40
distúrbio de comunicação diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103441 Paraparesia/tetraparesia 40
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103450 Paraplegia e tetraplegia 34
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103468 Parkinson 26
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Patologia neurológica – com
básicos de apoio
20103476 dependência de atividades da 55
diagnóstico e
vida diária
tratamento
Procedimentos
Patologia osteomioarticular em básicos de apoio
20103484 22
um membro diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
20103492 26
dois ou mais membros diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
20103506 22
um segmento da coluna diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
20103514 28
diferentes segmentos da coluna diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Patologias osteomioarticulares
básicos de apoio
20103522 – com dependência de 30
diagnóstico e
atividades da vida diária
tratamento
10

Código Descrição
Procedimentos
Recuperação funcional pós-
básicos de apoio
20103530 operatória ou por imobilização 22
diagnóstico e
da patologia vertebral
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103565 Processos inflamatórios pélvicos 12
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Queimados – seguimento
básicos de apoio
20103611 ambulatorial para prevenção de 28
diagnóstico e
sequelas – por segmento
tratamento
Procedimentos
Reabilitação de paciente – com básicos de apoio
20103620 28
endoprótese diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Reabilitação labiríntica – por básicos de apoio
20103638 80
tratamento
Procedimentos
Reabilitação perineal – com básicos de apoio
20103646 100
biofeedback diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Recuperação funcional de básicos de apoio
20103654 22
distúrbios crânio-faciais diagnóstico e
tratamento

operatória ou pós-imobilização Procedimentos
gessada de patologia básicos de apoio
20103662 35
osteomioarticular – com diagnóstico e
complicações neurovasculares tratamento
afetando um membro

operatória ou pós-imobilização Procedimentos
gessada de patologia básicos de apoio
20103670 45
osteomioarticular – com diagnóstico e
complicações neurovasculares tratamento
afetando mais de um membro
Procedimentos
Retardo do desenvolvimento básicos de apoio
20103689 28
psicomotor diagnóstico e
tratamento
11

Código Descrição
Procedimentos
Sequelas de traumatismos básicos de apoio
20103697 22
torácicos e abdominais diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sequelas em politraumatizados básicos de apoio
20103700 100
– em diferentes segmentos diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103719 Sinusites 12
diagnóstico e
tratamento
Reabilitação cardíaca Procedimentos

supervisionada – programa básicos de apoio
20103727 25
de 12 semanas – duas a três diagnóstico e
sessões por semana – por sessão tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20103743 Exercícios de pleóptica 15
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
20104014 Actinoterapia – por sessão 20
diagnóstico e
tratamento
Aplicação de hipossensibilizante Procedimentos

– em consultório – AHC básicos de apoio
20104022 4
– exclusive o alérgeno – diagnóstico e
planejamento técnico para tratamento
Procedimentos
Cateterismo vesical em retenção básicos de apoio
20104049 40
urinária diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104057 Cauterização química vesical 130
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104065 Cerúmen – remoção – bilateral 25
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Crioterapia – grupo de até 5 especiais de apoio
20104073 70
lesões diagnóstico e
tratamento
12

Código Descrição
Procedimentos
Curativos em geral – com especiais de apoio
20104081 6
anestesia – exceto queimados diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Curativo de extremidades de básicos de apoio
20104090 50
origem vascular diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Curativos em geral – sem básicos de apoio
20104103 6
anestesia – exceto queimados diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104111 Dilatação uretral – sessão 80 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Fototerapia – com Puva – puva especiais de apoio
20104120 50
por sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Imunoterapia específica – 30 básicos de apoio
20104138 40
dias – planejamento técnico diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Imunoterapia inespecífica – 30 básicos de apoio
20104146 40
dias – planejamento técnico diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104154 Instilação vesical ou uretral 40
diagnóstico e
tratamento
Sessão de eletroconvulsoterapia
Honorários
– em sala – com oxímetro de
20104170 médicos de 193
pulso – monitor de ECG, EEG –
internação
sob anestesia
Procedimentos
Sessão de oxigenoterapia
especiais de apoio
20104189 hiperbárica – por sessão de 2 40
diagnóstico e
horas – diretriz
tratamento
13

Código Descrição
Procedimentos
básicos de apoio
20104197 Sessão de psicoterapia de casal 217
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão de psicoterapia de grupo básicos de apoio
20104200 79
– por paciente diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão de psicoterapia básicos de apoio
20104219 79
individual diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104227 Sessão de psicoterapia infantil 144
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Terapia inalatória – por básicos de apoio
20104235 10
nebulização diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Terapia oncológica – com altas
especiais de apoio
20104243 doses – planejamento e 1º dia de 180
diagnóstico e
tratamento
tratamento
Procedimentos
Terapia oncológica – com altas
especiais de apoio
20104251 doses – por dia subsequente de 30
diagnóstico e
tratamento
tratamento
Terapia oncológica – com Procedimentos

aplicação de medicamentos por especiais de apoio
20104260 135
via intracavitária ou intratecal – diagnóstico e
por procedimento tratamento
Terapia oncológica – com

aplicação intra-arterial ou Procedimentos
intravenosa de medicamentos especiais de apoio
20104278 250
em infusão de duração mínima diagnóstico e
de 6 horas – planejamento e 1º tratamento
dia de tratamento
14

Código Descrição
aplicação intra-arterial ou Procedimentos
intravenosa de medicamentos especiais de apoio
20104286 40
em infusão de duração mínima diagnóstico e
de 6 horas – por dia subsequente tratamento
de tratamento
Procedimentos
Terapia oncológica –
especiais de apoio
20104294 planejamento e 1º dia de 180
diagnóstico e
tratamento
tratamento
Procedimentos
Terapia oncológica – por dia especiais de apoio
20104308 180
subsequente de tratamento diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
20104316 Curativo de ouvido – cada 20
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104324 Curativo oftalmológico 25
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
20104332 Bota de Unna – confecção 70
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cateterismo de canais básicos de apoio
20104340 130 Porte 1
ejaculadores diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
20104359 Massagem prostática 40
diagnóstico e
tratamento
Honorários
20104367 Pneumoperitônio – por sessão médicos de 200
internação
Honorários
20104375 Pneumotórax artificial médicos de 185
internação
15

Código Descrição
Procedimentos
Pulsoterapia / terapia
básicos de apoio
20104383 imunológica intravenosa – por 150
diagnóstico e
sessão – ambulatorial
tratamento
Procedimentos
Terapia imunobiológica
especiais de apoio
20104391 intravenosa – por sessão – 150
diagnóstico e
ambulatorial
tratamento
Procedimentos
Estimulação magnética
especiais de apoio
20104413 transcraniana superficial – 193
diagnóstico e
repetida – EMT
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
20104421 subcutânea – por sessão – 100
diagnóstico e
ambulatorial
tratamento
Perícia forense – por psiquiatra

forense
Perícia psiquiátrica
administrativa
Acompanhamento clínico de
transplante renal no período Honorários
20201010 de internação do receptor médicos de 1500
e do doador – pós-operatório internação
até 15 dias
Honorários
Acompanhamento
peroperatório
internação
Assistência cardiológica Honorários

20201036 peroperatória em cirurgia geral médicos de 100
e em parto – primeira hora internação
Assistência cardiológica
peroperatória em cirurgia geral Honorários
20201044 e em parto – horas médicos de 50
suplementares – máximo de 4 internação
horas
Cardioversão elétrica
eletiva – avaliação clínica Honorários
20201052 e eletrocardiográfica, médicos de 200
indispensável internação
à desfibrilação
16

Código Descrição
Rejeição de enxerto renal

Honorários
– tratamento internado –
avaliação clínica diária – por
internação
visita
Tratamento conservador de
Honorários
traumatismo cranioencefálico,
hipertensão intracraniana
internação
e hemorragia – por dia
Assistência cardiológica no pós- Honorários

20201095 operatório de cirurgia cardíaca médicos de 70
– após a alta da UTI internação
Honorários
20201109 Avaliação clínica diária enteral médicos de 100
internação
Honorários
Avaliação clínica diária
20201117 médicos de 200
parenteral
internação
Honorários
Avaliação clínica diária
20201125 médicos de 250
parenteral e enteral
internação
Honorários
Acompanhamento médico
na litotripsia extracorpórea
internação
Exames especiais
de apoio
20202016 Cardiotocografia anteparto 100
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cardiotocografia intraparto – de apoio
20202024 150
por hora – até 6 horas externa diagnóstico e
tratamento
Honorários
Monitorização hemodinâmica
20202032 médicos de 139
invasiva – por 12 horas
Exames especiais
Monitorização neurofisiológica de apoio
20202040 417
intra-operatória diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Potencial evocado intra-
de apoio
20202059 operatório – monitorização 417
diagnóstico e
cirúrgica – PE/IO
tratamento
17

Código Descrição
Honorários
Monitorização da pressão
20202067 médicos de 100
intracraniana – por dia
internação
Assistência fisiátrica Procedimentos

respiratória em paciente básicos de apoio
20203012 26
internado – com ventilação diagnóstico e
mecânica tratamento
Procedimentos
Eletroestimulação do assoalho
básicos de apoio
20203020 pélvico e/ou outra técnica de 100
diagnóstico e
exercícios perineais
tratamento
Procedimentos
Assistência fisiátrica
básicos de apoio
20203047 respiratória em doente clínico 24
diagnóstico e
internado
tratamento
Paciente – com doença Procedimentos

isquêmica do coração – especiais de apoio
20203063 30
hospitalizado – diagnóstico e
até 8 semanas de programa tratamento
Paciente em pós-operatório Procedimentos

de cirurgia cardíaca – básicos de apoio
20203071 30
hospitalizado– até 8 semanas de diagnóstico e
programa tratamento
Procedimentos
Cardioversão elétrica de especiais de apoio
20204027 167
emergência diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cardioversão química de
especiais de apoio
20204035 arritmia paroxista em 167
diagnóstico e
emergência
tratamento
Honorários
Priapismo – tratamento não
20204043 médicos de 167
cirúrgico
internação

aplicação intra-arterial de Procedimentos
medicamentos, em regime de especiais de apoio
20204086 300
aplicação peroperatória, por diagnóstico e
meio de cronoinfusor tratamento
ou perfusor extracorpóreo
18

Código Descrição
Pulsoterapia / terapia Honorários

20204159 imunológica intravenosa – por médicos de 150
sessão – hospitalar internação
Procedimentos
especiais de apoio
20204167 intravenosa – por sessão – 150
diagnóstico e
hospitalar
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
20204175 subcutânea – por sessão – 100
diagnóstico e
hospitalar
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30101018 Abrasão cirúrgica – por sessão 250 Porte 0 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Alopecia parcial – exérese e especiais de apoio
30101026 300 Porte 1 1
sutura diagnóstico e
tratamento
Honorários
Alopecia parcial – rotação de
30101034 médicos de 550 Porte 2 1
retalho
internação
Honorários
Alopecia parcial – rotação
múltipla de retalhos
internação
Procedimentos
Apêndice pré-auricular – especiais de apoio
30101050 550 Porte 4 1
ressecção diagnóstico e
tratamento
Honorários
Autonomização de retalho – por
estágio
internação
Biópsia de pele, tumores Procedimentos

superficiais, tecido celular especiais de apoio
30101077 50 Porte 1
subcutâneo, linfonodo diagnóstico e
superficial etc. tratamento
19

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
30101085 Biópsia de unha 50 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Calosidade e/ou mal perfurante especiais de apoio
30101093 100 Porte 0
– desbastamento – por lesão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cauterização química – por especiais de apoio
30101107 120 Porte 0
grupo de até 5 lesões diagnóstico e
tratamento
Honorários
Cirurgia da hidrosadenite
30101115 médicos de 100 Porte 0
(por região)
internação
Honorários
30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs médicos de 328 Porte 3
internação
Honorários
Correção cirúrgica de linfedema
– por estágio
internação
Correção cirúrgica de sequelas

Honorários
de alopecia traumática – com
microenxertos pilosos – por
internação
região
Correção de deformidades nos Honorários

30101166 membros – com utilização de médicos de 840 Porte 5 2
implantes internação
Correção de deformidades por

exérese de tumores, cicatrizes
Honorários
ou ferimentos – com o emprego
de expansores em retalhos
internação
musculares ou miocutâneos –
por estágio
Correção de deformidades por

exérese de tumores, cicatrizes Honorários
30101182 ou ferimentos, – com o emprego médicos de 500 Porte 4 1
de expansores de tecido, em internação
retalhos cutâneos – por estágio
20

Código Descrição
Correção de lipodistrofia
Honorários
braquial, crural ou trocanteriana
de membros superiores e
internação
inferiores
Honorários
Criocirurgia – nitrogênio líquido
de neoplasias cutâneas
internação
Procedimentos
Curativo de queimaduras –
especiais de apoio
30101212 por unidade topográfica (UT) 80 Porte 0
diagnóstico e
ambulatorial
tratamento
Curativo de queimaduras – Honorários

30101220 por unidade topográfica (UT) médicos de 222 Porte 0
hospitalar internação
Honorários
Curativo especial sob anestesia
– por unidade topográfica (UT)
internação
Procedimentos
Curetagem e eletrocoagulação especiais de apoio
30101247 231 Porte 0
de ca de pele – por lesão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Curetagem simples de lesões de especiais de apoio
30101255 60 Porte 0
pele – por grupo de até 5 lesões diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Dermoabrasão de lesões especiais de apoio
30101263 250 Porte 0
cutâneas diagnóstico e
tratamento
Honorários
Dermolipectomia para correção
de abdome em avental
internação
Honorários
Desbridamento cirúrgico – por
unidade topográfica (UT)
internação
Eletrocoagulação de lesões de Procedimentos

pele e mucosas – com ou sem especiais de apoio
30101298 120 Porte 1
curetagem – por grupo de diagnóstico e
até 5 lesões tratamento
21

Código Descrição
Honorários
30101301 Enxerto cartilaginoso médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
30101310 Enxerto composto médicos de 600 Porte 3 1
internação
Honorários
30101328 Enxerto de mucosa médicos de 2333 Porte 5 3
internação
Honorários
Enxerto de pele – homoenxerto
inclusive
internação
Honorários
Enxerto de pele múltiplo – por
unidade topográfica (UT)
internação
Procedimentos
Epilação por eletrólise – por especiais de apoio
30101352 100 Porte 0
tratamento
Honorários
Escalpo parcial – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Escalpo total – tratamento
cirúrgico
internação
Escarectomia descompressiva Honorários

30101387 – pele e estruturas profundas – médicos de 370 Porte 0
por unidade topográfica (UT) internação
Procedimentos
Esfoliação química média – por especiais de apoio
30101395 145 Porte 0
tratamento
Procedimentos
Esfoliação química profunda –m especiais de apoio
30101409 200 Porte 0
tratamento
22

Código Descrição
Procedimentos
Esfoliação química superficial – especiais de apoio
30101417 100 Porte 0
tratamento
Honorários
30101425 Exérese de higroma cístico médicos de 400 Porte 3 1
internação
Honorários
Exérese de higroma cístico
no RN e lactente
internação
Honorários
Exérese de lesão – com auto-
enxertia
internação
Exérese e sutura de lesões – Honorários

30101450 circulares ou não – com rotação médicos de 400 Porte 0 1
de retalhos cutâneos internação
Procedimentos
Exérese de lesão / tumor de pele especiais de apoio
30101468 150 Porte 0
e mucosas diagnóstico e
tratamento
Honorários
Exérese de tumor e rotação
de retalho músculo-cutâneo
internação
Procedimentos
básicos de apoio
30101484 Exérese de unha 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Exérese e sutura simples de
especiais de apoio
30101492 pequenas lesões – grupo de 150 Porte 1
diagnóstico e
até 5 lesões
tratamento
Procedimentos
Exérese tangencial – shaving – especiais de apoio
30101506 70 Porte 0
por grupo de até 5 lesões diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30101514 Expansão tissular – por sessão 60 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
23

Código Descrição
Extensos ferimentos, cicatrizes Honorários

30101522 ou tumores – excisão e retalhos médicos de 550 Porte 3 1
cutâneos da região internação
Extensos ferimentos, cicatrizes

ou tumores – exérese e Honorários
30101530 emprego de retalhos cutâneos médicos de 1100 Porte 4 2
ou musculares cruzados – por internação
estágio

30101549 ou tumores – exérese e retalhos médicos de 700 Porte 3 2
cutâneos a distância internação
Extensos ferimentos, cicatrizes

Honorários
ou tumores – exérese e rotação
de retalho fasciocutâneo ou
internação
axial

30101565 ou tumores – exérese e rotação médicos de 950 Porte 4 2
de retalhos miocutâneos internação

30101573 ou tumores – exérese e rotação médicos de 700 Porte 4 2
de retalhos musculares internação
Extensos ferimentos, cicatrizes, Honorários

30101581 ou tumores – exérese e enxerto médicos de 500 Porte 3 2
cutâneo internação
Procedimentos
especiais de apoio
30101590 Face – biópsia 58 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Ferimentos infectados Honorários

30101603 e mordidas de animais – médicos de 500 Porte 2
desbridamento internação
Honorários
Incisão e drenagem de
tenossinovites purulentas
internação
Procedimentos
Incisão e drenagem de abscesso, especiais de apoio
30101620 100 Porte 1
hematoma ou panarício diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30101638 Incisão e drenagem de flegmão 100 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
24

Código Descrição
Procedimentos
Infiltração intralesional,
especiais de apoio
30101646 cicatricial / hemangiomas – por 50 Porte 0
diagnóstico e
sessão
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30101654 Lasercirurgia – por sessão 463 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Matricectomia por dobra especiais de apoio
30101662 150 Porte 0
ungueal diagnóstico e
tratamento
Honorários
30101670 Plástica em Z ou W médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Reconstrução – com retalhos de
gálea aponeurótica
internação
Honorários
Retalho composto – incluindo
cartilagem ou osso
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30101700 Retalho local ou regional 500 Porte 3 2
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retalho muscular ou especiais de apoio
30101719 550 Porte 3 2
miocutâneo diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retirada de corpo estranho básicos de apoio
30101735 100 Porte 0
subcutâneo diagnóstico e
tratamento
Honorários
Retração cicatricial de axila –
tratamento cirúrgico
internação
25

Código Descrição
Retração cicatricial de zona de

Honorários
flexão e extensão de membros
superiores e inferiores –
internação
Honorários
Retração cicatricial do cotovelo
– tratamento cirúrgico
internação
Retração de aponevrose palmar Honorários

30101778 – Dupuytren – tratamento médicos de 700 Porte 3 1
cirúrgico internação
Procedimentos
Sutura de extensos ferimentos – especiais de apoio
30101786 400 Porte 2 1
com ou sem desbridamento diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sutura de pequenos ferimentos especiais de apoio
30101794 100 Porte 0
– com ou sem desbridamento diagnóstico e
tratamento
Honorários
30101808 Transecção de retalho médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
Transferência intermediária
de retalho
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico de bridas
constrictivas
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico de
grandes hemangiomas
internação
Procedimentos
Tratamento da miíase especiais de apoio
30101840 100 Porte 0
furunculoide – por lesão diagnóstico e
tratamento
Tratamento de escaras ou Honorários

30101867 ulcerações – com enxerto de médicos de 700 Porte 3 1
pele internação

30101875 ulcerações – com retalhos médicos de 900 Porte 4 1
cutâneos locais internação
26

Código Descrição

30101883 ulcerações – com retalhos médicos de 1100 Porte 4 1
miocutâneos ou musculares internação
Honorários
30101891 Tratamento de fístula cutânea médicos de 80 Porte 3
internação
Procedimentos
Tratamento de lesões cutâneas
especiais de apoio
30101905 e vasculares a laser/photoderm 500 Porte 0
diagnóstico e
– por sessão
tratamento
Honorários
30101913 TU partes moles – exérese médicos de 231 Porte 2 1
internação
Exérese e sutura de Procedimentos

hemangioma, linfangioma especiais de apoio
30101921 250 Porte 1 1
ou nevus – por grupo de até 5 diagnóstico e
lesões tratamento
Procedimentos
Abscesso de unha – drenagem – básicos de apoio
30101930 50 Porte 0
tratamento cirúrgico diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30101948 Cantoplastia ungueal 120 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Unha – enxerto – tratamento especiais de apoio
30101956 200 Porte 0 1
cirúrgico diagnóstico e
tratamento
Honorários
30101964 Retalho expandido médicos de 2037 Porte 7 2
internação
Procedimentos
básicos de apoio
30201012 Biópsia de lábio 50 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Excisão – com plástica de
vermelhão
internação
27

Código Descrição
Honorários
Excisão – com reconstrução
à custa de retalhos
internação
Honorários
Excisão – com reconstrução
total
internação
Procedimentos
básicos de apoio
30201055 Excisão em cunha 200 Porte 0 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30201063 Frenotomia labial médicos de 200 Porte 1
internação
Honorários
Queiloplastia para fissura labial
unilateral – por estágio
internação
Honorários
Reconstrução de sulco gengivo-
labial
internação
Honorários
30201098 Reconstrução total do lábio médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da
macrostomia
internação
Honorários
microstomia
internação
Honorários
30201128 Reconstrução parcial do lábio médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Alongamento cirúrgico do
palato mole
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30202027 Biópsia de boca 50 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Excisão de lesão maligna – Honorários

30202035 com reconstrução à custa de médicos de 800 Porte 3 1
retalhos locais internação
28

Código Descrição
Honorários
Excisão de tumor de boca – com
mandibulectomia
internação
Honorários
Exérese de tumor e enxerto
cutâneo ou mucoso
internação
Honorários
Fístula orofacial – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Glossectomia subtotal ou total –
com ou sem mandibulectomia
internação
Honorários
30202086 Palato-queiloplastia unilateral médicos de 900 Porte 4 1
internação
Honorários
Palatoplastia – com enxerto
ósseo
internação
Honorários
Palatoplastia – com retalho
faríngeo
internação
Honorários
Palatoplastia – com retalho
miomucoso
internação
Honorários
30202124 Palatoplastia parcial médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
30202132 Palatoplastia total médicos de 900 Porte 5 1
internação
Honorários
30202140 Plástica do ducto parotídeo médicos de 500 Porte 3 1
internação
Procedimentos
Laserterapia para tratamento
especiais de apoio
30202159 da mucosite oral/orofaringe – 400
diagnóstico e
por sessão – com DUT
tratamento
Honorários
30203015 Frenotomia lingual médicos de 200 Porte 1
internação
29

Código Descrição
Honorários
Tumor de língua – tratamento
cirúrgico
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30203031 Biópsia de língua 50 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30204011 Biópsia de glândula salivar 100 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Excisão de glândula
submandibular
internação
Honorários
30204038 Exérese de rânula ou mucocele médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Parotidectomia parcial – com
conservação do nervo facial
internação
Parotidectomia total ampliada – Honorários

30204054 com ou sem reconstrução – com médicos de 1000 Porte 5 3
retalhos locais internação
Honorários
Parotidectomia total – com
conservação do nervo facial
internação
Honorários
Parotidectomia total – com
reconstrução do nervo facial
internação
Parotidectomia total – com Honorários

30204089 sacrifício do nervo facial – sem médicos de 600 Porte 5 2
reconstrução internação
Plastia de ducto salivar ou Honorários

30204097 exérese de cálculo ou de rânula médicos de 375 Porte 2 1
salivar internação
Honorários
Ressecção de tumor de glândula
sublingual
internação
Honorários
Abscesso faríngeo – qualquer
área
internação
30

Código Descrição
Honorários
Adeno tonsilectomia – revisão
cirúrgica
internação
Honorários
30205034 Adeno-amigdalectomia médicos de 300 Porte 2
internação
Honorários
30205042 Adenoidectomia médicos de 200 Porte 1
internação
Honorários
30205050 Amigdalectomia das palatinas médicos de 250 Porte 1
internação
Honorários
30205069 Amigdalectomia lingual médicos de 300 Porte 2
internação
Procedimentos
Biópsia do cavum, orofaringe ou especiais de apoio
30205077 80 Porte 0
hipofaringe diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cauterização – qualquer técnica especiais de apoio
30205085 25 Porte 0
– por sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Corpo estranho de faringe – especiais de apoio
30205093 100 Porte 0
retirada em consultório diagnóstico e
tratamento
Honorários
Corpo estranho de faringe –
retirada sob anestesia geral
internação
Honorários
30205115 Criptólise amigdaliana médicos de 200 Porte 3
internação
Honorários
30205140 Faringolaringectomia médicos de 1000 Porte 5 2
internação
Honorários
Faringolaringoesofagectomia
total
internação
31

Código Descrição
Honorários
30205166 Ressecção de nasoangiofibroma médicos de 1300 Porte 4 2
internação
Honorários
Ressecção de tumor de faringe –
via bucal ou nasal
internação
Ressecção de tumor de faringe – Honorários

30205182 com acesso por faringotomia ou médicos de 1200 Porte 5 2
por retalho jugal internação
Honorários
Ressecção de tumor de faringe –
com mandibulectomia
internação
Honorários
Ressecção de tumor de faringe
por mandibulotomia
internação
Honorários
Ressecção de tumor de
nasofaringe – via endoscópica
internação
Honorários
Tumor de boca ou faringe –
ressecção
internação
Honorários
Uvulopalatofaringoplastia –
qualquer técnica
internação
Honorários
Uvulopalatofaringoplastia por –
radiofrequência
internação
Honorários
Adenoidectomia por –
videoendoscopia
internação
Honorários
Ressecção de nasoangiofibroma
por videoendoscopia
internação
Honorários
30206014 Alargamento de traqueostomia médicos de 260 Porte 3 1
internação
Honorários
30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica médicos de 355 Porte 3
internação
32

Código Descrição
Honorários
Aritenoidectomia ou
aritenopexia – via externa
internação
Confecção de fístula tráqueo-

Honorários
esofágica para prótese
fonatória – com miotomia
internação
faríngea
Honorários
Exérese de tumor por via
endoscópica
internação
Honorários
Injeção intralaríngea de toxina
botulínica
internação
Honorários
30206120 Laringectomia parcial médicos de 700 Porte 4 2
internação
Honorários
30206138 Laringectomia total médicos de 1000 Porte 4 2
internação
Honorários
Laringofissura – inclusive – com
cordectomia
internação
Honorários
30206200 Laringotraqueoplastia médicos de 776 Porte 4 2
internação
Procedimentos
Microcirurgia – com laser para especiais de apoio
30206219 1019 Porte 4 1
remoção de lesões malignas diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Microcirurgia – com uso de
especiais de apoio
30206227 laser para ressecção de lesões 833 Porte 3
diagnóstico e
benignas
tratamento
Microcirurgia para decorticação Honorários

30206235 ou tratamento de edema de médicos de 741 Porte 3
Reinke internação
Honorários
Microcirurgia para remoção de
cisto ou lesão intracordal
internação
33

Código Descrição
Honorários
Microcirurgia para ressecção de
papiloma
internação
Honorários
Microcirurgia para ressecção de
pólipo, nódulo ou granuloma
internação
Microcirurgia para tratamento Honorários

30206278 de paralisia de prega vocal – médicos de 648 Porte 2
inclui injeção de materiais internação
Honorários
Reconstrução para fonação
após laringectomia
internação
Honorários
Tiroplastia tipo 1 – com rotação
de aritenoide
internação
Honorários
30206316 Tiroplastia tipo 1 simples médicos de 926 Porte 4 1
internação
Honorários
30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 médicos de 1111 Porte 4 1
internação
Honorários
estenose laringotraqueal
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico de trauma
laríngeo – agudo
internação
Honorários
Redução de fratura do malar –
sem fixação
internação
Honorários
Redução de fratura do malar –
com fixação
internação
Honorários
Redução de fratura de seio
frontal – acesso frontal
internação
Honorários
Redução de fratura de seio
frontal – acesso coronal
internação
34

Código Descrição
Fratura do arco zigomático – Honorários

30207061 redução instrumental – sem médicos de 250 Porte 1 1
fixação internação
Honorários
Fratura do arco zigomático –
redução cirúrgica – com fixação
internação
Fratura simples de mandíbula Honorários

30207088 – com contenção e bloqueio médicos de 300 Porte 2 1
intermaxilar eventual internação
Fratura simples de mandíbula –

Honorários
redução cirúrgica – com fixação
óssea e bloqueio intermaxilar
internação
eventual
Honorários
Fratura naso-etmóido-órbito-
etmoidal
internação
Fratura cominutiva de
Honorários
mandíbula – redução cirúrgica
– com fixação óssea e bloqueio
internação
intermaxilar eventual
Fraturas complexas de
Honorários
mandíbula – redução cirúrgica
– com fixação óssea e eventual
internação
bloqueio intermaxilar
Honorários
Fraturas alveolares – fixação –
com aparelho e contenção
internação
Fratura de maxila, tipo I e

II – redução e aplicação de Honorários
30207142 levantamento zigomático- médicos de 400 Porte 3 2
maxilar – com bloqueio internação
Fratura de maxila, tipo Lefort

III – redução e aplicação de Honorários
30207150 levantamento crânio-maxilar médicos de 500 Porte 3 2
– com bloqueio intermaxilar internação
eventual
Fratura Lefort I – fixação

Honorários
cirúrgica – com síntese óssea,
levantamento e bloqueio
internação
35

Código Descrição
Fratura Lefort II – fixação
Honorários
levantamento e bloqueio
internação
Fratura Lefort III – fixação

Honorários
levantamento crânio-maxilar e
internação
bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas múltiplas de terço

médio da face – fixação Honorários
30207193 cirúrgica – com síntese óssea, médicos de 1100 Porte 5 2
levantamento crânio-maxilar e internação
bloqueio intermaxilar
Fraturas complexas do terço

médio da face, fixação cirúrgica Honorários
30207207 – com síntese – levantamento médicos de 1400 Porte 6 2
crânio-maxilar, enxerto ósseo, internação
halo craniano eventual
Honorários
Retirada dos meios de fixação –
na face
internação
Procedimentos
Tratamento conservador de especiais de apoio
30207223 80
fratura de ossos diagnóstico e
tratamento
Honorários
30207231 Redução de luxação do ATM médicos de 180 Porte 2 1
internação
Artroplastia para luxação Honorários

30208017 recidivante da articulação médicos de 900 Porte 5 2
temporomandibular internação
Osteoplastia para prognatismo, Honorários

30208025 micrognatismo ou médicos de 950 Porte 5 2
laterognatismo internação
Honorários
30208033 Osteotomias alveolo palatinas médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
Osteotomias segmentares da
maxila ou malar
internação
36

Código Descrição
Honorários
30208050 Osteotomia tipo Lefort I médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
30208068 Osteotomia tipo Lefort II médicos de 1200 Porte 5 2
internação
Honorários
Osteotomia tipo Lefort III –
extracraniana
internação
Honorários
Osteotomia crânio-maxilares
complexas
internação
Redução simples da luxação da Honorários

30208092 articulação temporomandibular médicos de 300 Porte 2 1
– com fixação intermaxilar internação
Honorários
Reconstrução parcial da
mandíbula – com enxerto ósseo
internação
Reconstrução total de Honorários

30208114 mandíbula – com prótese e ou médicos de 1450 Porte 6 3
enxerto ósseo internação
Tratamento cirúrgico de Honorários

30208122 anquilose da articulação médicos de 700 Porte 4 1
temporomandibular internação
Translocação etmoido
orbital para tratamento do Honorários
30208130 hipertelorismo miocutâneo médicos de 2500 Porte 7 3
associado a expansor de tecido internação
– por lado
Honorários
30209013 Osteoplastias etmoido orbitais médicos de 1400 Porte 5 2
internação
Honorários
30209021 Osteoplastias de mandíbula médicos de 1200 Porte 5 2
internação
Honorários
Osteoplastias do arco
zigomático
internação
Honorários
30209048 Osteoplastias da órbita médicos de 1400 Porte 5 2
internação
37

Código Descrição
Correção cirúrgica de depressão Honorários

30209056 – afundamento – da região médicos de 350 Porte 3 1
frontal internação
Hemiatrofia facial – correção Honorários

30210011 – com enxerto de gordura ou médicos de 550 Porte 5 1
implante internação
Correção de tumores, cicatrizes

Honorários
ou ferimentos – com o auxílio
de expansores de tecidos – por
internação
estágio
Paralisia facial – reanimação Honorários

30210038 – com o músculo temporal – médicos de 950 Porte 4 2
região oral – sem neurotização internação
Paralisia facial – reanimação

Honorários
com o músculo temporal
(região orbital) – – sem
internação
neurotização

Honorários
com o músculo
temporal – região oral– – com
internação
neurotização

Honorários
com o músculo temporal –
região orbital e oral – com
internação
neurotização
Reconstrução – com retalhos Honorários

30210070 axiais supra-orbitais e médicos de 950 Porte 5 1
supratrocleares internação
Reconstrução – com retalho Honorários

30210089 axial da artéria temporal médicos de 950 Porte 5 1
superficial internação
Honorários
Reconstrução – com retalhos em
VY de pedículo subarterial
internação
Honorários
Reconstrução – com rotação do
músculo temporal
internação
Honorários
Exérese de tumor maligno de
pele
internação
38

Código Descrição
Honorários
Exérese de tumor benigno, cisto
ou fístula
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30211018 Biópsia de mandíbula 200 Porte 1 1
diagnóstico e
tratamento
Ressecção de tumor de Honorários

30211034 mandíbula – com desarticulação médicos de 900 Porte 4 2
de ATM internação
Hemimandibulectomia ou Honorários
30211042 ressecção segmentar ou médicos de 700 Porte 4 2
seccional da mandíbula internação
Honorários
30211050 Mandibulectomia total médicos de 800 Porte 4 2
internação
Mandibulectomia – com ou Honorários

30211069 sem esvaziamento orbitário e médicos de 950 Porte 5 2
rinotomia lateral internação
Honorários
30212014 Cervicotomia exploradora médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
Drenagem de abscesso cervical
profundo
internação
Honorários
Esvaziamento cervical radical –
especificar o lado
internação
Honorários
Esvaziamento cervical radical
ampliado
internação
Honorários
Esvaziamento cervical seletivo –
especificar o lado
internação
Honorários
30212065 Exérese de cisto branquial médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
30212073 Exérese de cisto tireoglosso médicos de 550 Porte 3 2
internação
39

Código Descrição
Honorários
Exérese de tumor benigno, cisto
ou fístula cervical
internação
Honorários
30212090 Linfadenectomia profunda médicos de 300 Porte 1 1
internação
Honorários
30212103 Linfadenectomia superficial médicos de 200 Porte 0 1
internação
Honorários
Neuroblastoma cervical –
exérese
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30212120 Punção-biópsia de pescoço 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Reconstrução de esôfago
cervical
internação
Honorários
Ressecção de tumor de corpo
carotídeo
internação
Honorários
Retração cicatricial cervical –
por estágio
internação
Retração cicatricial cervical – Honorários

30212162 com emprego de expansores de médicos de 1100 Porte 4 1
tecido – por estágio internação
Honorários
Torcicolo congênito –
internação
Honorários
lipomatose cervical
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico de fístula
– com retalho cutâneo
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30213010 Biópsia de tireoide 200 Porte 1 1
diagnóstico e
tratamento
40

Código Descrição
Honorários
Bócio mergulhante – extirpação
por acesso cérvico-torácico
internação
Honorários
30213037 Istmectomia ou nodulectomia médicos de 310 Porte 3 2
internação
Honorários
30213045 Tireoidectomia parcial médicos de 550 Porte 3 2
internação
Honorários
30213053 Tireoidectomia total médicos de 900 Porte 5 3
internação
Honorários
30214017 Biópsia de paratireoide médicos de 400 Porte 1 1
internação
Honorários
Paratireoidectomia – com
toracotomia
internação
Honorários
Reimplante de paratireoide
previamente preservada
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico do
hiperparatireoidismo primário
internação
Honorários
hiperparatireoidismo secundário
internação
Honorários
30215013 Cranioplastia médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
30215021 Craniotomia descompressiva médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
Craniotomia para tumores
ósseos
internação
Honorários
Reconstrução craniana ou
craniofacial
internação
41

Código Descrição
Honorários
30215056 Retirada de cranioplastia médicos de 400 Porte 1 1
internação
Honorários
craniossinostose
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da fratura
do crânio – afundamento
internação
Honorários
osteomielite de crânio
internação
Procedimentos
Abscesso de pálpebra – especiais de apoio
30301017 60 Porte 0
drenagem diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30301025 Biópsia de pálpebra 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30301033 Blefarorrafia médicos de 250 Porte 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30301041 Calázio – exérese 120 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30301050 Cantoplastia lateral médicos de 370 Porte 2 1
internação
Honorários
30301068 Cantoplastia medial médicos de 463 Porte 2 1
internação
Honorários
Coloboma – com plástica –
diretriz
internação
Honorários
Correção cirúrgica de ectrópio
ou entrópio
internação
42

Código Descrição
Honorários
Correção de bolsas palpebrais –
unilateral
internação
Honorários
Dermatocalaze ou blefarocalaze
exérese – unilateral
internação
Honorários
Epicanto – correção cirúrgica –
unilateral
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30301122 Epilação 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Epilação de cílios – diatermo-
coagulação
internação
Honorários
Fissura palpebral – correção
cirúrgica
internação
Honorários
30301157 Lagoftalmo – correção cirúrgica médicos de 550 Porte 2 1
internação
Pálpebra – reconstrução parcial Honorários

30301165 – com ou sem ressecção de médicos de 400 Porte 3 1
tumor internação
Pálpebra – reconstrução total – Honorários

30301173 com ou sem ressecção de tumor médicos de 900 Porte 4 2
– por estágio internação
Honorários
Ptose palpebral – correção
cirúrgica – unilateral
internação
Honorários
Ressecção de tumores
palpebrais
internação
Honorários
Retração palpebral – correção
cirúrgica
internação
Honorários
Simbléfaro – com ou sem
enxerto – correção cirúrgica
internação
43

Código Descrição
Honorários
30301220 Supercílio – reconstrução total médicos de 1000 Porte 4 1
internação
Honorários
30301238 Sutura de pálpebra médicos de 150 Porte 0 1
internação
Honorários
30301246 Tarsorrafia médicos de 120 Porte 1
internação
Honorários
Telecanto – correção cirúrgica –
unilateral
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30301262 Triquíase – com ou sem enxerto 150 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Xantelasma palpebral – exérese especiais de apoio
30301270 300 Porte 2
– unilateral diagnóstico e
tratamento
Honorários
30302013 Correção da enoftalmia médicos de 926 Porte 4 1
internação
Honorários
Descompressão de órbita ou
nervo ótico
internação
Honorários
30302030 Exenteração – com osteotomia médicos de 1300 Porte 4 2
internação
Honorários
30302048 Exenteração de órbita médicos de 1000 Porte 5 1
internação
Exérese de tumor – com

abordagem craniofacial Honorários
30302056 oncológica – tempo facial – médicos de 1296 Porte 5 1
pálpebra, cavidade orbitária e internação
olhos
Honorários
Fratura de órbita – redução
cirúrgica
internação
44

Código Descrição
Honorários
Fratura de órbita – redução
cirúrgica e enxerto ósseo
internação
Honorários
30302080 Implante secundário de órbita médicos de 1111 Porte 5 1
internação
Honorários
Microcirurgia para tumores
orbitários
internação
Honorários
Reconstituição de paredes
orbitárias
internação
Honorários
Reconstrução parcial de
cavidade orbital – por estágio
internação
Honorários
Reconstrução total da cavidade
orbital – por estágio
internação
Honorários
30302137 Tumor de órbita – exérese médicos de 900 Porte 5 1
internação
Honorários
30303010 Autotransplante conjuntival médicos de 500 Porte 5 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30303028 Biópsia de conjuntiva 75 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Especiais de Apoio
30303044 Infiltração subconjuntival 30 Porte 0
Diagnóstico e
Tratamento
Honorários
30303052 Plástica de conjuntiva Médicos de 300 Porte 2 1
Internação
Honorários
30303060 Pterígio – exérese Médicos de 280 Porte 1
Internação
45

Código Descrição
Honorários
30303079 Reconstituição de fundo de saco Médicos de 550 Porte 3 1
Internação
Procedimentos
Especiais de Apoio
30303087 Sutura de conjuntiva 120 Porte 1
Diagnóstico e
Tratamento
Honorários
30303109 Tumor de conjuntiva – exérese Médicos de 280 Porte 1
Internação
Procedimentos
Especiais de Apoio
30304016 Cauterização de córnea 50 Porte 0
Diagnóstico e
Tratamento
Procedimentos
Ceratectomia superficial – Especiais de Apoio
30304024 250 Porte 2
Monocular Diagnóstico e
Tratamento
Honorários
Corpo estranho da córnea –
30304032 Médicos de 60 Porte 0
Retirada
Internação
Procedimentos
PTK ceratectomia especiais de apoio
30304040 400 Porte 0
fototerapêutica – monocular diagnóstico e
tratamento
Honorários
30304059 Recobrimento conjuntival médicos de 280 Porte 1
internação
Honorários
Sutura de córnea – com ou sem
hérnia de íris
internação
Honorários
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia médicos de 1037 Porte 0 1
internação
Honorários
Implante de anel intraestromal
– diretriz
internação
46

Código Descrição
Honorários
Fotoablação de superfície
convencional – PRK
internação
Honorários
Delaminação corneana – com
fotoablação estromal – Lasik
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30305012 Paracentese da câmara anterior 200 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Reconstrução da câmara
anterior
internação
Honorários
30305039 Remoção de hifema médicos de 400 Porte 3 1
internação
Honorários
Retirada de corpo estranho da
câmara anterior
internação
Honorários
30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica médicos de 650 Porte 4 1
internação
Honorários
Facectomia – com lente intra-
ocular – com facoemulsificação
internação
Honorários
Facectomia – com lente intra-
ocular – sem facoemulsificação
internação
Honorários
30306043 Facectomia – sem implante médicos de 650 Porte 4 1
internação
Honorários
Fixação iriana de lente intra-
ocular
internação
Honorários
Implante secundário – explante
– fixação escleral ou iriana
internação
Honorários
Remoção de pigmentos da lente
intra-ocular – com YAG-laser
internação
47

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
30307015 Biópsia de tumor via pars plana 741 Porte 3 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 463 Porte 2 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30307031 Endolaser/endodiatermia 666 Porte 3 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30307040 Implante de silicone intravítreo médicos de 2000 Porte 3 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30307058 Infusão de perfluocarbono 741 Porte 3 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Membranectomia EPI ou sub-
retiniana
internação
Honorários
Retirada de corpo estranho do
corpo vítreo
internação
Honorários
Retirada de óleo de silicone via
pars plana
internação
Honorários
30307090 Troca fluido gasosa médicos de 741 Porte 3 1
internação
Honorários
Vitrectomia a céu aberto –
ceratoprótese
internação
Honorários
30307112 Vitrectomia anterior médicos de 650 Porte 4 1
internação
48

Código Descrição
Honorários
30307120 Vitrectomia vias pars plana médicos de 1450 Porte 5 2
internação
Procedimentos
Infusão intravítrea de especiais de apoio
30307139 200 Porte 1
medicação anti-inflamatória diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Tratamento ocular
especiais de apoio
30307147 quimioterápico – com 200 Porte 1
diagnóstico e
antiangiogênico
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30308011 Biópsia de esclera 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Enxerto de esclera – qualquer
técnica
internação
Honorários
30308038 Sutura de esclera médicos de 250 Porte 1
internação
Honorários
30308046 Exérese de tumor de esclera médicos de 300 Porte 1
internação
Honorários
Enucleação ou evisceração –
com ou sem implante
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30309026 Injeção retrobulbar 70 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Reconstituição de globo ocular Honorários

30309034 – com lesão de estruturas intra- médicos de 950 Porte 5 1
oculares internação
Procedimentos
especiais de apoio
30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 300 Porte 1 1
diagnóstico e
tratamento
49

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
30310024 Cicloterapia – qualquer técnica 200 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Cirurgias fistulizantes
antiglaucomatosas
internação
Honorários
Cirurgias fistulizantes – com
implantes valvulares
internação
Honorários
Drenagem de descolamento de
coroide
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30310067 Fototrabeculoplastia – laser 400 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30310075 Goniotomia ou trabeculotomia médicos de 1481 Porte 5 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30310083 Iridectomia – laser ou cirúrgica 300 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30310091 Iridociclectomia médicos de 1100 Porte 5 1
internação
Honorários
30310105 Sinequiotomia – cirúrgica médicos de 741 Porte 3 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30310113 Sinequiotomia – laser 778 Porte 3
diagnóstico e
tratamento
50

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
30311012 Biópsia de músculos 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30311020 Cirurgia – com sutura ajustável médicos de 400 Porte 3 1
internação
Estrabismo ciclo vertical/ Honorários

30311039 transposição – monocular – médicos de 400 Porte 3 1
tratamento cirúrgico internação
Estrabismo horizontal – Honorários

30311047 monocular – tratamento médicos de 400 Porte 2 1
ciúrgico internação
Procedimentos
Injeção de toxina botulínica – especiais de apoio
30311055 180 Porte 0
monocular diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Aplicação de placa radiativa especiais de apoio
30312019 833 Porte 3 1
episcleral diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30312027 Biópsia de retina 926 Porte 4 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Exérese de tumor de coroide e/
ou corpo ciliar
internação
Procedimentos
Fotocoagulação – laser – por especiais de apoio
30312043 400 Porte 0
sessão – monocular diagnóstico e
tratamento
Honorários
30312060 Pancrioterapia periférica médicos de 556 Porte 2 1
internação
51

Código Descrição
Honorários
30312078 Remoção de implante episcleral médicos de 278 Porte 3 1
internação
Honorários
Retinopexia – com introflexão
escleral
internação
Honorários
30312094 Retinopexia pneumática médicos de 600 Porte 0
internação
Honorários
Retinopexia profilática –
criopexia
internação
Procedimentos
Panfotocoagulação na
especiais de apoio
30312124 retinopatia da prematuridade – 1080
diagnóstico e
binocular
tratamento
Procedimentos
Implante intravítreo de polímero
especiais de apoio
30312132 farmacológico de liberação 760 Porte 3 1
diagnóstico e
controlada
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30312159 Termoterapia transpupilar 984
diagnóstico e
tratamento
Honorários
30313015 Cirurgia da glândula lacrimal médicos de 926 Porte 4 1
internação
Honorários
30313023 Dacriocistectomia – unilateral médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
Dacriocistorrinostomia – com ou
sem intubação – unilateral
internação
Procedimentos
Fechamento dos pontos especiais de apoio
30313040 80 Porte 0
lacrimais diagnóstico e
tratamento
52

Código Descrição
Honorários
Reconstituição de vias lacrimais
– com silicone ou outro material
internação
Honorários
Sondagem das vias lacrimais –
com ou sem lavagem
internação
Honorários
Reconstituição de pontos
lacrimais
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30401011 Biópsia de pavilhão auricular 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento

Honorários
abordagem craniofacial
oncológica pavilhão auricular –
internação
tempo facial
Honorários
fechamento primário
internação
Honorários
Outros defeitos congênitos que
não a microtia
internação
Honorários
Reconstrução de orelha –
retoques
internação
Reconstrução de unidade Honorários

30401062 anatômica do pavilhão auricular médicos de 550 Porte 3 1
– por estágio internação
Honorários
Reconstrução total de orelha –
único estágio
internação
Ressecção de tumor de pavilhão Honorários

30401089 auricular, incluindo parte do médicos de 2000 Porte 7 3
osso temporal internação
Honorários
Ressecção subtotal ou total de
orelha
internação
53

Código Descrição
Honorários
Tratamento cirúrgico de sinus
pré-auricular
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30402018 Aspiração auricular ou curativo 20 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30402026 Biópsia – orelha externa 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cisto pré-auricular – coloboma especiais de apoio
30402034 300 Porte 1 1
auris – exérese-unilateral diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Corpos estranhos, pólipos ou especiais de apoio
30402042 80 Porte 0
biópsia – em consultório diagnóstico e
tratamento
Corpos estranhos, pólipos Honorários

30402050 ou biópsia – em hospital sob médicos de 130 Porte 1
anestesia geral internação
Honorários
Estenose de conduto auditivo
externo – correção
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30402077 Furúnculo – drenagem – ouvido 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Pericondrite de pavilhão – Honorários

30402085 tratamento cirúrgico – com médicos de 300 Porte 1 1
desbridamento internação
Honorários
Tumor benigno de conduto
auditivo externo – exérese
internação
54

Código Descrição
Honorários
Cauterização de membrana
timpânica
internação
Honorários
Estapedectomia ou
estapedotomia
internação
Exploração e descompressão Honorários

30403049 parcial do nervo facial médicos de 1100 Porte 4 1
intratemporal internação
Honorários
Fístula perilinfática –
fechamento cirúrgico
internação
Honorários
30403065 Glomus jugular – ressecção médicos de 1600 Porte 5 2
internação
Honorários
30403073 Glomus timpânicus – ressecção médicos de 950 Porte 4 1
internação
Honorários
Mastoidectomia simples ou
radical modificada
internação
Honorários
Ouvido congênito – tratamento
cirúrgico
internação
Procedimentos
Paracentese do tímpano –
especiais de apoio
30403103 miringotomia unilateral – em 80 Porte 0
diagnóstico e
consultório
tratamento
Honorários
30403111 Tímpano-mastoidectomia médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Timpanoplastia – com Honorários

30403120 reconstrução da cadeia médicos de 800 Porte 4 1
ossicular internação
Honorários
Timpanoplastia tipo I –
miringoplastia – unilateral
internação
Honorários
Timpanotomia exploradora –
unilateral
internação
55

Código Descrição
Honorários
Timpanotomia para tubo de
ventilação – unilateral
internação
Paracentese do tímpano, Honorários

30403162 unilateral, em hospital/anest. médicos de 139 Porte 1
Geral internação
Doença de meniére –
Honorários
tratamento cirúrgico –
descompressão do saco
internação
endolinfático ou shunt
Enxerto parcial intratemporal
Honorários
do nervo facial – do foramem
estilo-mastoideo ao gânglio
internação
geniculado
Enxerto parcial intratemporal
Honorários
do nervo facial – do gânglio
geniculado ao meato acústico
internação
interno
Honorários
Enxerto total do nervo facial
intratemporal
internação
Exploração e descompressão
Honorários
total do nervo facial
– transmastoideo,
internação
translabiríntico, fossa média
Honorários
Implante coclear – exceto a
prótese – diretriz
internação
Honorários
Labirintectomia – membranosa
ou óssea – sem audição
internação
Honorários
Neurectomia vestibular para
fossa média ou posterior
internação
Honorários
Neurectomia vestibular
translabiríntica – sem audição
internação
Honorários
30404126 Ressecção do osso temporal médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Tumor do nervo acústico – Honorários

30404134 ressecção via translabiríntica ou médicos de 1450 Porte 5 2
fossa média internação
56

Código Descrição
Doença de Menière – Honorários

30404142 tratamento cirúrgico – com médicos de 950 Porte 4 2
ultrassom internação
Cirurgia para implante de

prótese auditiva percutânea Honorários
30404177 ancorada no osso unilateral médicos de 1100 Porte 4 2
– primeira implantação ou internação
substituição – dut
Honorários
Abscesso ou hematoma de
septo nasal – drenagem
internação
Abscesso ou hematoma de Honorários

30501024 septo nasal – drenagem sob médicos de 120 Porte 2 1
anestesia geral internação
Honorários
30501040 Alongamento de columela médicos de 550 Porte 3 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30501059 Biópsia de nariz 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Corneto inferior – cauterização
linear – unilateral
internação
Procedimentos
Corneto inferior – infiltração especiais de apoio
30501075 30 Porte 0
medicamentosa – unilateral diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Corpos estranhos – retirada em especiais de apoio
30501083 80 Porte 0
consultório – nariz diagnóstico e
tratamento
Honorários
Corpos estranhos – retirada sob
anestesia geral / hospital – nariz
internação
Procedimentos
Epistaxe – cauterização – especiais de apoio
30501113 80 Porte 0
qualquer técnica diagnóstico e
tratamento
57

Código Descrição
Epistaxe – cauterização da Honorários

30501121 artéria esfenopalatina – com médicos de 700 Porte 3 1
microscopia – unilateral internação
Epistaxe – cauterização das Honorários

30501130 artérias etmoidais – com médicos de 700 Porte 3 1
microscopia – unilateral internação
Epistaxe – ligadura das Honorários

30501148 artérias etmoidais – acesso médicos de 950 Porte 4 1
transorbitário – unilateral internação
Procedimentos
Epistaxe – tamponamento especiais de apoio
30501156 200 Porte 0
antêro-posterior diagnóstico e
tratamento
Honorários
Epistaxe – tamponamento
anterior
internação
Epistaxe – tamponamento Honorários

30501172 antêro-posterior sob anestesia médicos de 300 Porte 3 1
geral internação

Honorários
abordagem craniofacial
oncológica - tempo facial -
internação
pirâmide nasal
Honorários
Exérese de tumor nasal por via
endoscópica
internação
Honorários
Fechamento de fístula liquórica
transnasal
internação
Honorários
Fístula liquórica – tratamento
cirúrgico endoscópico intranasal
internação
Honorários
Fraturas dos ossos nasais –
redução cirúrgica e gesso
internação
Procedimentos
Fraturas dos ossos nasais – especiais de apoio
30501237 150 Porte 0
redução incruenta e gesso diagnóstico e
tratamento
58

Código Descrição
Honorários
Imperfuração coanal – correção
cirúrgica intranasal
internação
Honorários
Imperfuração coanal – correção
cirúrgica transpalatina
internação
Honorários
30501261 Ozena – tratamento cirúrgico médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Perfuração do septo nasal –
correção cirúrgica
internação
Honorários
30501288 Polipectomia – unilateral – nariz médicos de 200 Porte 0
internação
Reconstrução de unidade Honorários

30501296 anatômica do nariz – por médicos de 700 Porte 3 1
estágio internação
Honorários
Reconstrução total de nariz –
por estágio
internação
Honorários
Ressecção de tumores malignos
transnasais
internação
Honorários
30501326 Rinectomia parcial médicos de 300 Porte 3 2
internação
Honorários
30501334 Rinectomia total médicos de 600 Porte 4 2
internação
Honorários
30501342 Rinoplastia reparadora médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
30501350 Rinosseptoplastia funcional médicos de 1100 Porte 5 1
internação
Honorários
Septoplastia – qualquer técnica
– sem vídeo
internação
59

Código Descrição
Honorários
Sinéquia nasal – ressecção
unilateral – qualquer técnica
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da atresia
narinária
internação
Honorários
deformidade nasal congênita
internação
Honorários
rinofima
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico reparador
do nariz em sela
internação
Honorários
Tratamento de deformidade
traumática nasal
internação
Honorários
Tumor intranasal – exérese por
rinotomia lateral
internação
Honorários
Tumor intranasal – exérese por
via transnasal
internação
Honorários
Turbinectomia ou turbinoplastia
– unilateral
internação
Epistaxe – cauterização da
Honorários
artéria esfenopalatina – com
microscopia – unilateral por
internação
videoendoscopia
Imperfuração coanal – correção Honorários

30501490 cirúrgica intranasal por médicos de 600 Porte 2 1
videoendoscopia internação
Honorários
Septoplastia por
videoendoscopia
internação
Procedimentos
Fratura de osso próprio de nariz especiais de apoio
30501547 150
– tratamento conservador diagnóstico e
tratamento
60

Código Descrição
Honorários
Angiofibroma – ressecção
transmaxilar e/ou transpalatina
internação
Honorários
30502020 Antrostomia maxilar intranasal médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
Artéria maxilar interna –
ligadura transmaxilar
internação
Honorários
Cisto naso-alveolar e globular –
exérese
internação
Honorários
Descompressão transetmoidal
do canal óptico
internação
Honorários
30502071 Etmoidectomia externa médicos de 550 Porte 2 1
internação
Honorários
30502080 Etmoidectomia intranasal médicos de 300 Porte 1 1
internação
Exérese de tumor – com Honorários

30502098 abordagem craniofacial médicos de 1200 Porte 4 3
oncológica seios – tempo facial internação
Honorários
Exérese de tumor de seios
paranasais por via endoscópica
internação
Honorários
Fístula oroantral – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Fístula oronasal – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Maxilectomia incluindo
exenteração de órbita
internação
Honorários
30502144 Maxilectomia parcial médicos de 700 Porte 3 2
internação
61

Código Descrição
Honorários
30502152 Maxilectomia total médicos de 1000 Porte 5 3
internação
Honorários
Pólipo antro-coanal de Killiam –
exérese
internação
Procedimentos
Punção maxilar transmeática especiais de apoio
30502179 130 Porte 0
ou via fossa canina diagnóstico e
tratamento
Honorários
30502187 Ressecção de tumor benigno médicos de 250 Porte 1
internação
Procedimentos
Biópsia de seios paranasais – especiais de apoio
30502195 100 Porte 0
qualquer via diagnóstico e
tratamento
Honorários
Sinusectomia maxilar – via
endonasal
internação
Sinusectomia frontal – com Honorários

30502217 retalho osteoplástico ou via médicos de 800 Porte 3 1
coronal internação
Honorários
Sinusectomia fronto-etmoidal
por via externa
internação
Honorários
Sinusectomia maxilar – via oral –
Caldwell-Luc
internação
Honorários
Sinusectomia transmaxilar –
Ermiro de Lima
internação
Honorários
30502250 Sinusotomia esfenoidal médicos de 550 Porte 2 1
internação
Honorários
30502268 Sinusotomia frontal intranasal médicos de 400 Porte 2 1
internação
62

Código Descrição
Honorários
30502276 Sinusotomia frontal via externa médicos de 500 Porte 2 1
internação
Antrostomia maxilar,
Honorários
etmoidectomia etc. a laser –
abertura de todas as cavidades
internação
paranasais a laser
Honorários
Antrostomia maxilar intranasal
por videoendoscopia
internação
Artéria maxilar interna – Honorários

30502306 ligadura transmaxilar por médicos de 950 Porte 4 2
videoendoscopia internação
Honorários
Etmoidectomia intranasal por
videoendoscopia
internação
Honorários
Sinusectomia maxilar – via
endonasal por videoendoscopia
internação
Honorários
Sinusotomia esfenoidal por
videoendoscopia
internação
Honorários
Sinusotomia frontal intranasal
por videoendoscopia
internação
Honorários
Correção de deformidades da
parede torácica
internação
Honorários
30601029 Costectomia médicos de 350 Porte 2 1
internação
Honorários
30601037 Esternectomia subtotal médicos de 1200 Porte 5 2
internação
Honorários
30601045 Esternectomia total médicos de 1200 Porte 5 2
internação
Honorários
30601053 Fechamento de pleurostomia médicos de 600 Porte 3 1
internação
63

Código Descrição
Honorários
Mobilização de retalhos
musculares ou do omento
internação
Honorários
30601088 Plumbagem extrafascial médicos de 833 Porte 0
internação
Honorários
Reconstrução da parede
torácica – com ou sem prótese
internação
Reconstrução da parede Honorários

30601100 torácica – com retalhos médicos de 1300 Porte 4 1
cutâneos internação

30601118 torácica – com retalhos médicos de 1300 Porte 5 1
musculares ou miocutâneos internação
Reconstrução da região esternal Honorários

30601126 – com retalhos musculares médicos de 2000 Porte 4 2
bilaterais internação
Ressecção de tumor do Honorários

30601134 diafragma e reconstrução – médicos de 1200 Porte 4 2
qualquer técnica internação
Honorários
Retirada de corpo estranho da
parede torácica
internação
Honorários
30601150 Toracectomia médicos de 1300 Porte 6 2
internação
Honorários
30601169 Toracoplastia – qualquer técnica médicos de 1000 Porte 5 2
internação
Honorários
30601177 Toracotomia – com biópsia médicos de 900 Porte 4 1
internação
Toracotomia exploradora – Honorários

30601185 excluídos os procedimentos médicos de 900 Porte 4 2
intratorácicos internação
Toracotomia para Honorários

30601193 procedimentos ortopédicos médicos de 900 Porte 5 2
sobre a coluna vertebral internação
64

Código Descrição
Honorários
Tração esquelética do gradil
costo-esternal – traumatismo
internação
Honorários
fraturas do gradil costal
internação
Honorários
Biópsia cirúrgica de costela ou
esterno
internação
Procedimentos
Fratura luxação de esterno ou especiais de apoio
30601231 150 Porte 0
costela – redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Fratura luxação de esterno ou
costela – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Osteomielite de costela ou
esterno – tratamento cirúrgico
internação
Procedimentos
Punção biópsia de costela ou básicos de apoio
30601266 130 Porte 0
esterno diagnóstico e
tratamento
Honorários
30601290 Ressutura de parede torácica médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Procedimentos
Fratura de costela ou esterno – básicos de apoio
30601304 150
tratamento conservador diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Osteomielite de costela
especiais de apoio
30601312 ou esterno – tratamento 150
diagnóstico e
conservador
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30602017 Biópsia incisional de mama 100 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
65

Código Descrição
Procedimentos
básicos de apoio
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 56 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Correção cirúrgica da assimetria
mamária
internação
Honorários
Correção de inversão papilar –
unilateral
internação
Honorários
Drenagem de abscesso de
mama
internação
Exames básicos de
Drenagem e/ou aspiração de
30602068 apoio diagnóstico 83 Porte 0
seroma
e tratamento
Honorários
Exérese de lesão da mama por
marcação estereotáxica ou roll
internação
Honorários
Exérese de mama
supranumerária – unilateral
internação
Honorários
30602092 Exérese de nódulo médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
30602106 Fistulectomia de mama médicos de 800 Porte 3 1
internação
Honorários
30602114 Ginecomastia – unilateral médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
Correção da hipertrofia
mamária – unilateral
internação
Honorários
30602130 Linfadenectomia axilar médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
Mastectomia radical ou radical
modificada – qualquer técnica
internação
66

Código Descrição
Honorários
30602157 Mastectomia simples médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Mastectomia subcutânea e
inclusão da prótese
internação
Mastoplastia em mama Honorários

30602173 oposta após reconstrução da médicos de 1111 Porte 5 2
contralateral internação
Procedimentos
Punção ou biópsia percutânea
especiais de apoio
30602181 de agulha fina – por nódulo – 80 Porte 0
diagnóstico e
máximo de 3 nódulos por mama
tratamento
Honorários
Quadrantectomia e
linfadenectomia axilar
internação
Honorários
Quadrantectomia – ressecção
segmentar
internação
Honorários
Reconstrução da placa areolo-
mamilar – unilateral
internação
Reconstrução mamária – com Honorários

30602238 retalho muscular ou miocutâneo médicos de 1450 Porte 5 2
– unilateral internação
Honorários
Reconstrução mamária – com
retalhos cutâneos regionais
internação
Honorários
Reconstrução parcial da mama
pós-quadrantectomia
internação
Honorários
Reconstrução da mama – com
prótese e/ou expansor
internação
Honorários
Ressecção do linfonodo
sentinela / torácica lateral
internação
Honorários
Ressecção do linfonodo
sentinela / torácica medial
internação
67

Código Descrição
Honorários
Ressecção dos ductos principais
da mama – unilateral
internação
Retirada da válvula após Honorários

30602319 colocação de expansor médicos de 150 Porte 0
permanente internação
Honorários
30602327 Substituição de prótese médicos de 280 Porte 2 1
internação
Honorários
Biópsia percutânea – com
30602335 médicos de 100
agulha grossa, em consultório
internação
Honorários
Linfadenectomia por incisão
extra-axilar
internação
Honorários
30602351 Mamoplastia médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
Abdominal ou hipogástrico –
transplantes cutâneos
internação
Honorários
Antebraço – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
30701031 Axilar – transplantes cutâneos médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
Couro cabeludo – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
Deltopeitoral – transplantes
cutâneos
internação
Digitais – da face volar e látero-

Honorários
cubital dos dedos médio e
anular da mão – transplantes
internação
cutâneos
Honorários
Digital do hallux – transplantes
cutâneos
internação
68

Código Descrição
Honorários
Dorsal do pé – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
Escapular – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
Femoral – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
Fossa poplítea – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
Inguinocural – transplantes
cutâneos
internação
Honorários
Intercostal – transplantes
cutâneos
internação
Interdigital da 1a comissura Honorários

30701147 dos dedos do pé – transplantes médicos de 1600 Porte 6 3
cutâneos internação
Honorários
30701155 Outros transplantes cutâneos médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
30701163 Paraescapular médicos de 1750 Porte 6 3
internação
Honorários
30701171 Retroauricular médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
30701180 Temporal médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
Transplante cutâneo – com
microanastomose
internação
Transplante cutâneo – sem Honorários

30701201 microanastomose – ilha médicos de 1000 Porte 4 2
neurovascular internação
69

Código Descrição
Honorários
Transplante miocutâneo – com
microanastomose
internação
Honorários
30702011 Grande dorsal – latissimus dorsi médicos de 1900 Porte 6 3
internação
Honorários
Grande glúteo – gluteus
maximus
internação
Honorários
Outros transplantes músculo-
cutâneos
internação
Honorários
Reto abdominal – rectus
abdominis
internação
Honorários
30702054 Reto interno – gracilis médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
30702062 Serrato maior – serratus médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
Tensor da fascia lata – tensor
fascia lata
internação
Honorários
30702089 Trapézio – trapezius médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
30703018 Bíceps femoral – biceps femoris médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
Extensor comum dos dedos –
extensor digitorum longus
internação
Honorários
Extensor próprio do dedo gordo
– extensor hallucis longus
internação
Honorários
Flexor curto plantar – flexor
digitorum brevis
internação
70

Código Descrição
Honorários
30703050 Grande dorsal – latissimus dorsi médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
Grande peitoral – pectoralis
major
internação
Honorários
Músculo pédio – extensor
digitorum brevis
internação
Músculos latissimus dorsi,

gracilis,rectus femoris,tensor
fascia lata,flexor digitorum
brevis,se transplantados
Honorários
c/sua inervação e feita
microneurorrafia c/finalidade
internação
de restaurar função/
sensibilidade,considera-se
retalhos neurovasc. livres c/
acréscimo do porte
Honorários
30703093 Outros transplantes musculares médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
Primeiro radial externo –
extensor carpi radialis longus
internação
Honorários
30703115 Reto anterior – rectus femoris médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
30703123 Reto interno – gracilis médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
30703131 Sartório – sartorius médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
Semimembranoso –
semimembranosus
internação
Honorários
30703158 Semitendinoso – semitendinosus médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
30703166 Serrato maior – serratus médicos de 2000 Porte 6 3
internação
71

Código Descrição
Honorários
Supinador longo –
brachioradialis
internação
Honorários
Tensor da fascia lata – tensor
fascia lata
internação
Honorários
30704014 Costela médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
30704022 Ilíaco médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
30704030 Osteocutâneo de ilíaco médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
30704049 Osteocutâneos de costela médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
Osteomusculocutâneo de
costela
internação
Honorários
Outros transplantes ósseos e
osteomusculocutâneos
internação
Honorários
30704073 Perônio ou fíbula médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
Transplante ósseo vascularizado
– microanastomose
internação
Autotransplante de dois
retalhos musculares Honorários
30705010 combinados, isolados e médicos de 2000 Porte 7 3
associados entre si, ligados por internação
um único pedículo
retalhos cutâneos combinados, Honorários
30705029 isolados e associados entre si, médicos de 2000 Porte 7 3
ligados por um único pedículo internação
vascular
72

Código Descrição
retalhos, um cutâneo
Honorários
combinado a um muscular,
isolados e associados entre si,
internação
ligados por um único pedículo
vascular
retalhos, um cutâneo
Honorários
combinado a retalho
osteomuscular, isolados e
internação
associados entre sí, ligados por
um único pedículo vascular
Honorários
30705053 Autotransplante de epiplon médicos de 1500 Porte 7 3
internação
Autotransplante de outros
retalhos, isolados entre si, e Honorários
30705061 associados mediante um único médicos de 2000 Porte 7 3
pedículo vascular comuns aos internação
retalhos
Autotransplante de três
retalhos, um cutâneo separado,
Honorários
combinado a outros dois
retalhos musculares isolados e
internação
associados, ligados por um único
pedículo vascular
Reimplante de segmentos Honorários

30705100 distais do membro superior, – médicos de 2000 Porte 7 3
com ressecção segmentar internação
Reimplante do membro inferior Honorários

30706017 do nível médio proximal da médicos de 2500 Porte 6 3
perna até a coxa internação
Reimplante do membro inferior Honorários

30706025 do pé até o terço médio da médicos de 2500 Porte 6 3
perna internação
Reimplante do membro superior, Honorários

30706033 do nível médio do antebraço até médicos de 2500 Porte 6 3
o ombro internação
Honorários
Transplante articular de
metatarsofalângica para a mão
internação
Honorários
Transplante de 2º pododáctilo
para mão
internação
73

Código Descrição
Honorários
Transplante de dedos do pé para
a mão
internação
Honorários
Transplante do 2º pododáctilo
para o polegar
internação
Honorários
Transplante do hallux para
polegar
internação
Honorários
Transplante de dois
pododáctilos para a mão
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30709016 Instalação de halo craniano 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30709024 Tração cutânea 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Tração transesquelética – por especiais de apoio
30709032 180 Porte 1
membro diagnóstico e
tratamento
Honorários
Retirada de fios ou pinos
metálicos transósseos
internação
Retirada de fios, pinos, Honorários

30710022 parafusos ou hastes metálicas médicos de 250 Porte 1 1
intra-ósseas internação
Honorários
30710030 Retirada de placas médicos de 300 Porte 2 1
internação
Retirada de próteses de Honorários

30710049 substituição de pequenas médicos de 600 Porte 3 1
articulações internação
Honorários
30710057 Retirada de fixadores externos médicos de 150 Porte 1
internação
74

Código Descrição
Retirada de prótese de Honorários

30710065 substituição – grandes e médias médicos de 1100 Porte 5 2
articulações internação
Procedimentos
Imobilizações não gessadas – básicos de apoio
30711010 25 Porte 0
qualquer segmento diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30711029 Imobilização de membro inferior 50 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Imobilização de membro básicos de apoio
30711037 30 Porte 0
superior diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712017 Áxilo-palmar ou pendente 60 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712025 BOTA – com ou sem salto 60 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712033 Colar 40 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712041 Colete 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712050 Cruro-podálico 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712068 Dupla abdução ou ducroquet 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712076 Halo-gesso 250 Porte 0 1
diagnóstico e
tratamento
75

Código Descrição
Procedimentos
básicos de apoio
30712084 Inguino-maleolar 60 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712092 Luva 40 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712106 Minerva ou risser para escoliose 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712114 Pelvipodálico 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712122 Spica-gessada 150 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712130 Tipo Velpeau 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
30712149 Toracobraquial 150 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
30713021 Biópsia óssea 556 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Biópsias percutânea sinovial ou básicos de apoio
30713030 150 Porte 0
de tecidos moles diagnóstico e
tratamento
Honorários
Enxertos em outras pseudo-
artroses
internação
Honorários
Manipulação articular sob
anestesia geral
internação
76

Código Descrição
Honorários
30713072 Retirada de enxerto ósseo médicos de 400 Porte 1 1
internação
Punção articular diagnóstica Procedimentos

ou terapêutica – infiltração – especiais de apoio
30713137 60 Porte 0
orientada ou não por método de diagnóstico e
imagem tratamento
Punção extra-articular
Procedimentos
diagnóstica ou terapêutica –
especiais de apoio
30713145 infiltração/agulhamento seco 60 Porte 0
diagnóstico e
– orientada ou não por método
tratamento
de imagem
Honorários
Artroscopia para diagnóstico –
com ou sem biópsia sinovial
internação
Honorários
Corpo estranho intra-articular –
internação
Honorários
Corpo estranho intra-ósseo –
internação
Honorários
Corpo estranho intramuscular –
internação
Honorários
Artrodese da coluna c/
instrumentação por segmento
internação
Artrodese de coluna via anterior Honorários

30715024 ou póstero-lateral – tratamento médicos de 1500 Porte 5 2
Honorários
30715032 Biópsia da coluna médicos de 600 Porte 2 2
internação
Honorários
Biópsia de corpo vertebral – com
agulha
internação
Honorários
30715067 Cordotomia – mielotomia médicos de 1200 Porte 4 2
internação
77

Código Descrição
Honorários
Costela cervical – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
30715083 Derivação lombar externa médicos de 360 Porte 3 1
internação
Honorários
Descompressão medular e/ou
cauda equina
internação
Honorários
Dorso curvo / escoliose / giba
costal – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Espondilolistese – tratamento
cirúrgico
internação
Procedimentos
Fratura de coluna – sem gesso – básicos de apoio
30715121 180
tratamento
Procedimentos
Fratura do cóccix – redução especiais de apoio
30715130 250 Porte 0
incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Fratura do cóccix – tratamento
cirúrgico
internação
Procedimentos
Fratura e/ou luxação de coluna básicos de apoio
30715156 500 Porte 2 1
vertebral – redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Fraturas ou fratura-luxação de
coluna – tratamento cirúrgico
internação
Hemivértebra – ressecção Honorários

30715172 via anterior ou posterior – médicos de 1000 Porte 4 2
Honorários
Hérnia de disco toracolombar –
internação
78

Código Descrição
Honorários
30715199 Laminectomia ou laminotomia médicos de 1000 Porte 4 2
internação
Honorários
extra-intradurais
internação
Honorários
Osteomielite de coluna –
internação
Honorários
Osteotomia de coluna vertebral
internação
Procedimentos
Outras afecções da coluna – básicos de apoio
30715237 300 Porte 0
tratamento incruento diagnóstico e
tratamento
Honorários
Pseudoartrose de coluna –
internação
Honorários
30715253 Punção liquórica médicos de 50 Porte 0
internação
Honorários
Retirada de corpo estranho –
internação
Honorários
Retirada de material de síntese
internação
Honorários
30715288 Substituição de corpo vertebral médicos de 2778 Porte 7 2
internação
Honorários
30715296 Tração cervical transesquelética médicos de 200 Porte 0
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da cifose
infantil
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da lesão
traumática raquimedular
internação
79

Código Descrição
Honorários
Tratamento cirúrgico das
malformações craniovertebrais
internação
Honorários
disrafismo espinhal
internação
Tratamento conservador do Honorários

30715342 traumatismo raquimedular – médicos de 80 Porte 0
por dia internação
Tratamento microcirúrgico das

Honorários
lesões intramedulares – tumor,
malformações arteriovenosas,
internação
siringomielia, parasitoses
Tratamento microcirúrgico do Honorários

30715369 canal vertebral estreito – por médicos de 2315 Porte 6 2
segmento internação
Tumor ósseo vertebral –

Honorários
ressecção – com substituição
– com ou sem instrumentação –
internação
Honorários
Hérnia de disco cervical –
internação
Procedimentos
Fratura de coluna – com gesso – básicos de apoio
30715407 300
tratamento
Honorários
30715423 Radicultomia médicos de 1000 Porte 5 1
internação
Honorários
Artrodese ao nível do ombro –
internação
Artroplastia escápulo umeral Honorários

30717027 – com implante – tratamento médicos de 1500 Porte 4 2
Honorários
Artrotomia glenoumeral –
internação
Honorários
Biópsia cirúrgica da cintura
escapular
internação
80

Código Descrição
Honorários
Deformidade – doença sprengel
internação
Honorários
Desarticulação ao nível do
ombro – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Escápula em ressalto –
internação
Procedimentos
Fratura de cintura escapular – básicos de apoio
30717086 200
tratamento
Fraturas e/ou luxações e/ou Procedimentos

avulsões – redução incruenta – especiais de apoio
30717094 200 Porte 1 1
em articulação escápulo-umeral diagnóstico e
e cintura escapular tratamento
Fraturas e/ou luxações e/ou

Honorários
avulsões – tratamento cirúrgico
– em articulação escápulo-
internação
umeral e cintura escapular
Luxações crônicas inveteradas

e recidivantes – tratamento Honorários
30717116 cirúrgico – em articulação médicos de 800 Porte 3 2
escápulo-umeral e cintura internação
escapular
Osteomielite ao nível da Honorários

30717124 cintura escapular – tratamento médicos de 400 Porte 2 1
Pseudoartroses e/ou
Honorários
osteotomias da cintura
escapular – tratamento
internação
cirúrgico
Honorários
Ressecção parcial ou total de
clavícula – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Revisão cirúrgica de prótese de
ombro
internação
Transferências musculares ao Honorários

30717167 nível do ombro – tratamento médicos de 556 Porte 2 1
81

Código Descrição
Procedimentos
Fratura de clavícula ou escápula básicos de apoio
30717175 200
– tratamento conservador diagnóstico e
tratamento
Honorários
Amputação ao nível do braço –
internação
Honorários
30718023 Biópsia cirúrgica do úmero médicos de 300 Porte 1
internação
Fixador externo dinâmico – Honorários

30718031 com ou sem alongamento – médicos de 1111 Porte 4 2
Procedimentos
Fratura – incluindo
básicos de apoio
30718040 descolamento epifisário – 250 Porte 1
diagnóstico e
redução incruenta
tratamento
Fratura – incluindo Honorários

30718058 descolamento epifisário – médicos de 700 Porte 2 2
Procedimentos
Fratura de úmero – tratamento básicos de apoio
30718066 200
conservador diagnóstico e
tratamento
Fraturas e pseudoartroses – Honorários

30718074 fixador externo – tratamento médicos de 1111 Porte 4 2
Honorários
Osteomielite de úmero –
internação
Pseudoartroses, osteotomias, Honorários

30718090 alongamentos/encurtamentos – médicos de 1000 Porte 3 2
Honorários
Osteomielite de úmero –
tratamento incruento
internação
Honorários
Artrodese – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Artroplastia – com implante –
internação
82

Código Descrição
Honorários
Artroplastias – sem implante –
internação
Honorários
Artrotomia de cotovelo –
internação
Honorários
30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo médicos de 300 Porte 1
internação
Honorários
Desarticulação ao nível do
cotovelo – tratamento cirúrgico
internação
Procedimentos
Fratura de cotovelo – básicos de apoio
30719070 200
tratamento
Fraturas / pseudoartroses / Honorários

30719089 artroses / – com fixador externo médicos de 1019 Porte 4 2
dinâmico – tratamento cirúrgico internação
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações – especiais de apoio
30719097 250 Porte 1
redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Fraturas e/ou luxações –
internação
Procedimentos
Lesões ligamentares – redução básicos de apoio
30719119 287 Porte 1
tratamento
Honorários
Tendinites, sinovites e artrites –
internação
Honorários
Artrodiastase – tratamento
cirúrgico – com fixador externo
internação
Honorários
Abaixamento miotendinoso no
antebraço
internação
83

Código Descrição
Alongamento dos ossos do Honorários

30720028 antebraço – com fixador externo médicos de 1000 Porte 4 2
dinâmico – tratamento cirúrgico internação
Amputação ao nível do Honorários

30720036 antebraço – tratamento médicos de 600 Porte 2 2
Honorários
30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço médicos de 250 Porte 1 1
internação
Contratura isquêmica de Honorários

30720052 Volkmann – tratamento médicos de 1100 Porte 4 2
Correção de deformidade Honorários

30720060 adquirida de antebraço – com médicos de 400 Porte 3 2
fixador externo internação
Encurtamento segmentar
Honorários
dos ossos do antebraço – com
osteossíntese – tratamento
internação
cirúrgico
Procedimentos
Fratura do antebraço – especiais de apoio
30720087 200
tratamento
Fratura e/ou luxações –

Honorários
incluindo descolamento
epifisário cotovelo-punho –
internação
Procedimentos
Fratura e/ou luxações –
especiais de apoio
30720109 incluindo descolamento 250 Porte 1
diagnóstico e
epifisário – redução incruenta
tratamento
Fratura viciosamente Honorários

30720117 consolidada de antebraço – médicos de 700 Porte 3 2
Osteomielite dos ossos do Honorários

30720125 antebraço – tratamento médicos de 600 Porte 2 2
Pseudoartroses e ou Honorários
30720133 osteotomias – tratamento médicos de 900 Porte 4 2
84

Código Descrição
Ressecção da cabeça do rádio e/ Honorários

30720141 ou da extremidade distal ulna – médicos de 400 Porte 2 1
Honorários
Ressecção do processo estiloide
do rádio – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Sinostose rádio-ulnar –
internação
Honorários
fraturas – com fixador externo
internação
Honorários
Agenesia de rádio –
centralização da ulna no carpo
internação
Honorários
Alongamento do rádio/ulna –
internação
Honorários
Artrodese entre os ossos do
carpo
internação
Honorários
30721040 Artrodese – fixador externo médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Artrodese rádio-cárpica ou do
punho
internação
Honorários
Artroplastia do punho – com
implante – tratamento cirúrgico
internação
Artroplastia para ossos do carpo Honorários

30721075 – com implante – tratamento médicos de 1200 Porte 3 1
Honorários
Artrotomia – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
30721091 Biópsia cirúrgica de punho médicos de 300 Porte 1 1
internação
85

Código Descrição
Honorários
Coto de amputação punho e
antebraço – revisão
internação
Honorários
Desarticulação do punho –
internação
Honorários
30721121 Encurtamento rádio/ulnar médicos de 600 Porte 2 2
internação
Procedimentos
Fratura e/ou luxação de punho – especiais de apoio
30721130 200
tratamento
Honorários
Fratura de osso do carpo –
redução cirúrgica
internação
Procedimentos
Fratura do carpo – redução básicos de apoio
30721156 300 Porte 1 1
tratamento
Honorários
30721164 Fraturas – fixador externo médicos de 380 Porte 2 1
internação
Procedimentos
Fratura e/ou luxação de carpo – básicos de apoio
30721172 250 1
tratamento
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações do punho básicos de apoio
30721180 300 Porte 2
– redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Fraturas e/ou luxações do punho
internação
Procedimentos
Luxação do carpo – redução especiais de apoio
30721202 200 Porte 1 1
tratamento
Honorários
Pseudoartroses – tratamento
cirúrgico
internação
86

Código Descrição
Honorários
Ressecção de osso do carpo –
internação
Honorários
30721237 Reparação ligamentar do carpo médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Sinovectomia de punho –
internação
Honorários
30721253 Transposição do rádio para ulna médicos de 850 Porte 3 2
internação
Abscesso de mão e dedos

Honorários
– tenossinovites / espaços
palmares / dorsais e comissurais
internação
Procedimentos
Abscessos de dedo – drenagem – básicos de apoio
30722039 250 Porte 1 1
tratamento cirúrgico diagnóstico e
tratamento
Honorários
Alongamento/transporte ósseo
– com fixador externo
internação
Honorários
Alongamentos tendinosos de
mão
internação
Amputação ao nível dos Honorários

30722063 metacarpianos – tratamento médicos de 350 Porte 2 1
Honorários
Amputação de dedo – cada –
internação
Honorários
30722080 Amputação transmetacarpiana médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
Amputação transmetacarpiana
– com transposição de dedo
internação
87

Código Descrição
Honorários
Aponevrose palmar – ressecção
internação
Artrodese interfalangeana Honorários

30722110 / metacarpofalangeana – médicos de 250 Porte 1 1
Honorários
Artroplastia – com implante na
mão – MF e IF – múltipla
internação
Honorários
Artroplastia – com implante na
mão – MF ou IF
internação
Artroplastia interfalangeana Honorários

30722144 / metacarpofalangeana – médicos de 600 Porte 3 1
Honorários
Artrotomia ao nível da mão –
internação
Honorários
Biópsia cirúrgica dos ossos da
mão
internação
Honorários
Bridas congênitas – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Capsulectomias múltiplas MF
ou IF
internação
Honorários
30722217 Capsulectomias única MF e IF médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
Centralização da ulna –
tratamento da mão torta radial
internação
Honorários
Contratura isquêmica de mão –
internação
Honorários
Coto de amputação digital –
revisão
internação
88

Código Descrição
Honorários
Dedo colo de cisne – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Dedo em botoeira – tratamento
cirúrgico
internação
Dedo em gatilho, capsulotomia Honorários

30722276 / fasciotomia – tratamento médicos de 200 Porte 1 1
Honorários
Dedo em martelo – tratamento
cirúrgico
internação
Procedimentos
Dedo em martelo – tratamento especiais de apoio
30722292 200 1
tratamento
Enxerto ósseo – perda de Honorários

30722306 substância – tratamento médicos de 800 Porte 3 2
Honorários
Exploração cirúrgica de tendão
de mão
internação
Honorários
30722322 Falangização médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Fixador externo em cirurgia da
mão
internação
Procedimentos
Fratura de falanges – especiais de apoio
30722349 100
tratamento
Procedimentos
Fratura de Bennett – redução básicos de apoio
30722357 250 Porte 0 1
tratamento
Honorários
Fratura de Bennett –
internação
89

Código Descrição
Procedimentos
Fratura de osso da mão – especiais de apoio
30722373 250
tratamento
Procedimentos
Fratura de metacarpiano – especiais de apoio
30722381 120
tratamento
Honorários
Fratura/artrodese – com fixador
externo
internação
Procedimentos
Fraturas de falanges ou
básicos de apoio
30722403 metacarpianos – redução 150 Porte 0
diagnóstico e
incruenta
tratamento
Fraturas de falanges ou Honorários

30722411 metacarpianos – tratamento médicos de 250 Porte 1 1
cirúrgico c/ fixação internação
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações de
especiais de apoio
30722420 falanges – interfalangeanas – 100 Porte 0
diagnóstico e
redução incruenta
tratamento
Fraturas e/ou luxações de Honorários

30722438 falanges – interfalangeanas – médicos de 300 Porte 1
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações de
especiais de apoio
30722446 metacarpianos – redução 120 Porte 0
diagnóstico e
incruenta
tratamento
Honorários
Gigantismo ao nível da mão –
internação
Honorários
Lesões ligamentares agudas da
mão – reparação cirúrgica
internação
90

Código Descrição
Honorários
Lesões ligamentares crônicas da
mão – reparação cirúrgica
internação
Honorários
30722489 Ligamentoplastia – com ancora médicos de 350 Porte 3 1
internação
Procedimentos
Luxação metacarpofalangeana especiais de apoio
30722497 250 Porte 1
– redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Luxação metacarpofalangeana
internação
Honorários
Osteomielite ao nível da mão –
internação
Osteossíntese de fratura de Honorários

30722527 falange e metacarpeana – com médicos de 300 Porte 2 1
fixação externa internação
Osteossíntese de fratura de Honorários

30722535 falange e metacarpeana – com médicos de 250 Porte 2 1
uso de miniparafuso internação
Perda de substância da mão Honorários

30722543 – reparação – tratamento médicos de 300 Porte 1 1
Procedimentos
básicos de apoio
30722551 Plástica ungueal 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Policização ou transferência
digital
internação
Honorários
Polidactilia articulada –
internação
Honorários
Polidactilia não articulada –
internação
Honorários
Prótese – implante – para ossos
do carpo
internação
91

Código Descrição
Pseudoartrose – com perda de Honorários

30722608 substâncias de metacarpiano e médicos de 700 Porte 3 2
falanges internação
Honorários
Pseudoartrose do escafoide –
internação
Honorários
Pseudoartrose dos ossos da
mão – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Reconstrução da falange – com
retalho homodigital
internação
Honorários
30722640 Reconstrução de leito ungueal médicos de 100 Porte 1 1
internação
Reconstrução do polegar – com Honorários

30722659 retalho ilhado osteocutâneo médicos de 900 Porte 3 1
antebraquial internação
Honorários
Reimplante de dois dedos da
mão
internação
Reimplante do membro superior Honorários

30722675 nível transmetacarpiano até o médicos de 2500 Porte 6 3
terço distal do antebraço internação
Honorários
30722683 Reimplante do polegar médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Reparações cutâneas – com Honorários

30722691 retalho ilhado antebraquial médicos de 950 Porte 4 1
invertido internação
Honorários
Ressecção 1ª fileira dos ossos do
carpo
internação
Honorários
30722713 Ressecção de cisto sinovial médicos de 250 Porte 1 1
internação
Retração cicatricial de
Honorários
mais de um dedo – sem
comprometimento tendinoso –
internação
92

Código Descrição
Retração cicatricial de um
Honorários
dedo – sem comprometimento
tendinoso – tratamento
internação
cirúrgico
Retração cicatricial dos Honorários

30722748 dedos – com lesão tendínea – médicos de 550 Porte 3 1
Honorários
Revascularização do polegar ou
outro dedo
internação
Procedimentos
Roturas do aparelho extensor de especiais de apoio
30722764 150 Porte 0
dedo – redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Roturas tendíneo-ligamentares Honorários

30722772 da mão – mais que 1 – médicos de 300 Porte 1 1
Honorários
30722780 Sequestrectomias médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
Sindactilia de 2 dígitos –
internação
Honorários
Sindactilia múltipla –
internação
Honorários
Sinovectomia da mão – 1
articulação
internação
Honorários
Sinovectomia da mão –
múltiplas
internação
Honorários
Transposição de dedo –
internação
Tratamento cirúrgico da Honorários

30722853 polidactilia múltipla e/ou médicos de 100 Porte 1
complexa internação
Honorários
sindactilia múltipla – com
emprego de expansor – por
internação
estágio
93

Código Descrição
Tratamento da doença de Honorários

30722870 Kiembuck – com transplante médicos de 310 Porte 4 2
vascularizado internação
Tratamento da pseudoartrose
Honorários
do escafoide – com transplante
ósseo vascularizado e fixação –
internação
com microparafuso
Procedimentos
Roturas do aparelho extensor de básicos de apoio
30722900 150
dedo – tratamento conservador diagnóstico e
tratamento
Honorários
Biópsia cirúrgica de cintura
pélvica
internação
Desarticulação interílio Honorários

30723027 abdominal – tratamento médicos de 1200 Porte 4 2
Honorários
Fratura da cintura pélvica –
30723035 médicos de 180
tratamento conservador
internação
Honorários
Fratura/luxação – com fixador
externo – tratamento cirúrgico
internação
Fraturas e/ou luxações do anel

Honorários
pélvico – com uma ou mais
abordagens – tratamento
internação
cirúrgico
Honorários
Fraturas e/ou luxações do anel
pélvico – redução incruenta
internação
Honorários
Osteomielite ao nível da pelve –
internação
Honorários
Osteotomias / artrodeses –
internação
Procedimentos
Fratura de pelve – sem aparelho
básicos de apoio
30723094 pelve-podálico – tratamento 180
diagnóstico e
conservador
tratamento
94

Código Descrição
Procedimentos
Fratura e/ou luxação de
básicos de apoio
30723108 anel pélvico – tratamento 180
diagnóstico e
conservador
tratamento
Procedimentos
Fratura ou disjunção ao nível da
básicos de apoio
30723116 pelve – tratamento conservador 300
diagnóstico e
– com gesso
tratamento
Procedimentos
Fratura ou disjunção ao nível da
básicos de apoio
30723124 pelve – tratamento conservador 180
diagnóstico e
– sem gesso
tratamento
Honorários
Artrite séptica – tratamento
cirúrgico
internação
Artrodese / fratura de Honorários

30724023 acetábulo – ligamentotaxia– – médicos de 750 Porte 4 1
com fixador externo internação
Honorários
Artrodese coxo-femoral em
geral – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
30724040 Artrodiastase de quadril médicos de 600 Porte 3 1
internação
Artroplastia – qualquer Honorários

30724058 técnica ou versão de quadril – médicos de 2200 Porte 6 3
Artroplastia de quadril
Honorários
infectada – retirada dos
componentes – tratamento
internação
cirúrgico
Artroplastia de ressecção Honorários

30724074 do quadril – girdlestone – médicos de 556 Porte 3 2
Artroplastia parcial do quadril Honorários

30724082 – tipo thompson ou qualquer médicos de 1200 Porte 5 2
técnica – tratamento cirúrgico internação
Artrotomia de quadril infectada

– incisão e drenagem de artrite Honorários
30724090 séptica – sem retirada de médicos de 556 Porte 3 1
componente – tratamento internação
cirúrgico
95

Código Descrição
Honorários
Artrotomia coxo-femoral –
internação
Honorários
30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Desarticulação coxo-femoral –
internação
Epifisiodese c/ abaixamento do Honorários

30724139 grande trocanter – tratamento médicos de 648 Porte 3 1
Epifisiolistese proximal de fêmur Honorários

30724147 – fixação in situ – tratamento médicos de 648 Porte 3 1
Fratura de acetábulo – com Honorários

30724155 uma ou mais abordagens – médicos de 1300 Porte 4 2
Procedimentos
Fratura de acetábulo – redução básicos de apoio
30724163 300 Porte 0
tratamento
Fratura e/ou luxação e/ou Honorários

30724171 avulsão coxo-femoral – redução médicos de 500 Porte 2 1
incruenta internação
Fratura e/ou luxação e/ Honorários

30724180 ou avulsão coxo-femoral – médicos de 1300 Porte 4 2
Luxação congênita de quadril – Honorários

30724198 redução cirúrgica e osteotomia médicos de 1600 Porte 5 2
– tratamento cirúrgico internação
Luxação congênita de quadril Honorários

30724201 – redução cirúrgica simples – médicos de 1000 Porte 4 2
Luxação congênita de quadril – Honorários

30724210 redução incruenta – com ou sem médicos de 700 Porte 2 1
tenotomia de adutores internação
Honorários
30724228 Osteotomia – fixador externo médicos de 700 Porte 3 2
internação
96

Código Descrição
Osteotomias ao nível do colo
Honorários
ou região trocanteriana –
Sugioka, Martin, Bombelli etc. –
internação
Osteotomias supra-
Honorários
acetabulares – Chiari,
Pemberton, Dial etc. –
internação
Procedimentos
Punção - biópsia coxo-femoral - básicos de apoio
30724252 287 Porte 1
artrocentese diagnóstico e
tratamento
Honorários
Reconstrução de quadril – com
fixador externo
internação
Revisão de artroplastias de
Honorários
quadril – com retirada de
componentes e implante de
internação
prótese
Tratamento de necrose
avascular por foragem de
Honorários
estaqueamento associada
à necrose microcirúrgica da
internação
cabeça femoral – tratamento
cirúrgico
Alongamento / transporte ósseo Honorários

30725011 / pseudoartrose – com fixador médicos de 900 Porte 4 2
externo internação
Honorários
Alongamento de fêmur –
internação
Honorários
Amputação ao nível da coxa –
internação
Honorários
30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur médicos de 400 Porte 1 1
internação

30725054 adquirida de fêmur – com médicos de 900 Porte 3 2
Procedimentos
Descolamento epifisário –
especiais de apoio
30725062 traumático ou não – redução 278 Porte 1
diagnóstico e
incruenta
tratamento
97

Código Descrição
Descolamento epifisário – Honorários

30725070 traumático ou não – tratamento médicos de 1000 Porte 4 2
Honorários
Encurtamento de fêmur –
internação
Honorários
Epifisiodese – por segmento –
internação
Honorários
Fratura de fêmur – tratamento
30725100 médicos de 300
conservador – com gesso
internação
Procedimentos
Fraturas de fêmur – redução especiais de apoio
30725119 500 Porte 2 1
tratamento
Honorários
Fraturas de fêmur – tratamento
cirúrgico
internação
Fraturas, pseudoartroses,
correção de deformidades e Honorários
30725135 alongamentos – com fixador médicos de 1037 Porte 4 2
externo dinâmico – tratamento internação
cirúrgico
Honorários
Osteomielite de fêmur –
internação
Pseudoartroses e/ou Honorários

30725151 osteotomias – tratamento médicos de 900 Porte 3 2
Honorários
fraturas – com fixador externo
internação
Fêmur – descolamento epifisário Procedimentos

de extremidades superior – especiais de apoio
30725178 300 Porte 2
tratamento conservador – com diagnóstico e
gesso tratamento
Fêmur – descolamento epifisário Procedimentos

de extremidades superior – especiais de apoio
30725186 180
tratamento conservador – sem diagnóstico e
gesso tratamento
98

Código Descrição
Fratura de extremidade superior Procedimentos

do fêmur ou cavidade cotiloide – especiais de apoio
30725194 300
tratamento conservador – com diagnóstico e
gesso tratamento
Procedimentos
Necrose asséptica da cabeça
especiais de apoio
30725208 femoral – tratamento 300
diagnóstico e
conservador
tratamento
Honorários
Artrite séptica – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Artrodese de joelho –
internação
Artroplastia total de joelho – Honorários

30726034 com implantes – tratamento médicos de 1800 Porte 5 3
Honorários
Artrotomia – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
30726050 Biópsia cirúrgica de joelho médicos de 350 Porte 2 1
internação
Honorários
Desarticulação de joelho –
internação
Honorários
Epifisites e tendinites –
internação
Procedimentos
Fratura de joelho – tratamento básicos de apoio
30726085 250
tratamento
Procedimentos
Fratura e/ou luxação de patela –
básicos de apoio
30726093 inclusive osteocondral – redução 287 Porte 1
diagnóstico e
incruenta
tratamento
Honorários
Fratura e/ou luxação de patela –
internação
99

Código Descrição
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações ao nível especiais de apoio
30726115 300 Porte 1
do joelho – redução incruenta diagnóstico e
tratamento
Honorários
Fraturas e/ou luxações ao nível
do joelho – tratamento cirúrgico
internação
Lesão aguda de ligamento

Honorários
colateral associada a ligamento
cruzado e menisco – tratamento
internação
cirúrgico
Lesões agudas e/ou luxações Honorários

30726140 de meniscos – 1 ou ambos – médicos de 500 Porte 3 1
Lesões complexas de joelho –

Honorários
fratura – com lesão ligamentar
e meniscal – tratamento
internação
cirúrgico
Lesões intrínsecas de joelho –

lesões condrais, osteocondrite Honorários
30726166 dissecante, plica patológica, médicos de 450 Porte 2 1
corpos livres, artrofitose – internação
Tratamento cirúrgico
Procedimentos
Lesões ligamentares agudas – especiais de apoio
30726174 250 Porte 0
tratamento
Honorários
Lesões ligamentares agudas –
internação
Honorários
Lesões ligamentares periféricas
crônicas – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Liberação lateral e facectomias
internação
Honorários
Meniscorrafia – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Osteotomias ao nível do joelho –
internação
100

Código Descrição
Honorários
Realinhamentos do aparelho
extensor – tratamento cirúrgico
internação
Reconstruções ligamentares Honorários

30726247 do pivot central – tratamento médicos de 926 Porte 3 2
Honorários
Revisões de artroplastia total –
internação
Revisões de realinhamentos do Honorários

30726263 aparelho extensor – tratamento médicos de 833 Porte 3 2
Revisões de reconstruções Honorários

30726271 intra-articulares – tratamento médicos de 833 Porte 3 2
Toalete cirúrgica – correção Honorários

30726280 de joelho flexo – tratamento médicos de 500 Porte 2 1
Honorários
Transplantes homólogos ao nível
do joelho – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
luxações / artrodese /
contraturas – com fixador
internação
externo
Alongamento / transporte ósseo Honorários

30727014 / pseudoartrose – com fixador médicos de 1296 Porte 4 2
Honorários
Alongamento – com fixador
dinâmico – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Alongamento dos ossos da
perna – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Amputação de perna –
internação
Honorários
Biópsia cirúrgica de tíbia ou
fíbula
internação
101

Código Descrição

30727065 adquirida de tíbia – com fixador médicos de 1296 Porte 4 2
Correção de deformidades Honorários

30727073 congênitas na perna – com médicos de 1296 Porte 4 2
Honorários
Encurtamento dos ossos da
perna – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Epifisiodese de tíbia / fíbula –
internação
Fraturas de fíbula – inclui o Honorários

30727111 descolamento epifisário – médicos de 602 Porte 3 1
Procedimentos
Fraturas de fíbula – inclui
especiais de apoio
diagnóstico e
redução incruenta
tratamento
Fraturas de tíbia associada

Honorários
ou não a fíbula – inclui
descolamento epifisário –
internação
Procedimentos
Fraturas de tíbia e fíbula – inclui
especiais de apoio
diagnóstico e
redução incruenta
tratamento
Honorários
Osteomielite dos ossos da perna
internação
Osteotomias e/ou Honorários

30727162 pseudoartroses – tratamento médicos de 800 Porte 3 2
Honorários
Transposição de fíbula/tíbia –
internação
102

Código Descrição

30727189 fraturas de tíbia – com fixador médicos de 500 Porte 3 2
Procedimentos
Fratura de dois ossos da perna – especiais de apoio
30727197 500
tratamento
Honorários
Amputação ao nível do
tornozelo – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Artrite ou osteoartrite –
internação
Artrodese – com ou sem Honorários

30728037 alongamento simultâneo – com médicos de 600 Porte 3 2
Honorários
Artrodese ao nível do tornozelo –
internação
Honorários
Artroplastia de tornozelo – com
implante – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Artrorrise do tornozelo –
internação
Honorários
Artrotomia de tornozelo –
internação
Honorários
30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo médicos de 300 Porte 1 1
internação
Procedimentos
Fratura de tornozelo – básicos de apoio
30728096 200
tratamento
Fraturas / pseudoartroses /
Honorários
artroses ao nível do tornozelo –
com fixador externo dinâmico
internação
103

Código Descrição
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações ao
básicos de apoio
30728118 nível do tornozelo – redução 350 Porte 1 1
diagnóstico e
incruenta
tratamento
Fraturas e/ou luxações ao nível Honorários

30728126 do tornozelo – tratamento médicos de 500 Porte 2 1
Procedimentos
Lesões ligamentares agudas ao
básicos de apoio
30728134 nível do tornozelo – tratamento 287 Porte 1
diagnóstico e
incruento
tratamento
Lesões ligamentares agudas ao Honorários

30728142 nível do tornozelo – tratamento médicos de 400 Porte 2 1
Lesões ligamentares crônicas ao Honorários

30728150 nível do tornozelo – tratamento médicos de 741 Porte 3 1
Honorários
Osteocondrite de tornozelo –
internação
Pseudoartroses ou osteotomias Honorários

30728177 ao nível do tornozelo – médicos de 787 Porte 3 1
Honorários
Amputação ao nível do pé –
internação
Amputação/desarticulação de Honorários
30729025 pododáctilos – por segmento – médicos de 250 Porte 1 1
Artrite ou osteoartrite dos ossos Honorários

30729033 do pé – inclui osteomielite – médicos de 350 Porte 2 1
Honorários
Artrodese de tarso e/ou médio
pé – tratamento cirúrgico
internação
104

Código Descrição
Artrodese metatarso – falângica Honorários

30729050 ou interfalângica – tratamento médicos de 350 Porte 2 1
Honorários
30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé médicos de 250 Porte 1 1
internação
Correção de deformidades do pé Honorários

30729084 – com fixador externo dinâmico médicos de 926 Porte 4 1
– tratamento cirúrgico internação
Honorários
Correção de pé torto congênito
– com fixador externo
internação
Honorários
Deformidade dos dedos –
internação
Procedimentos
básicos de apoio
30729114 Exérese ungueal 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Fasciotomia ou ressecção de Honorários

30729122 fascia plantar – tratamento médicos de 250 Porte 1 1
Procedimentos
Fratura de osso do pé – especiais de apoio
30729130 150
tratamento
Procedimentos
Fratura e/ou luxações do pé
especiais de apoio
30729149 – exceto antepé – redução 150 Porte 0
diagnóstico e
incruenta
tratamento
Fratura e/ou luxações do pé – Honorários

30729157 exceto antepé – tratamento médicos de 350 Porte 1 1
Procedimentos
Fraturas e/ou luxações do especiais de apoio
30729165 250 Porte 1
antepé – redução incruenta diagnóstico e
tratamento
105

Código Descrição
Honorários
Fraturas e/ou luxações do
antepé – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
Hallux valgus – um pé –
internação
Osteotomia ou pseudoartrose Honorários

30729190 do tarso e médio pé – médicos de 463 Porte 2 1
Osteotomia ou pseudoartrose Honorários

30729203 dos metatarsos/falanges – médicos de 400 Porte 2 1
Honorários
Osteotomias / fraturas – com
fixador externo
internação
Honorários
Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal
internação
Honorários
Pé torto congênito – um pé –
internação
Honorários
Ressecção de osso do pé –
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30729254 Retração cicatricial dos dedos 550 Porte 2 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Rotura do tendão de aquiles – básicos de apoio
30729262 278 Porte 1
tratamento
Honorários
Rotura do tendão de aquiles –
internação
106

Código Descrição

30729289 sindactilia complexa e /ou médicos de 800 Porte 3 2
múltipla internação
Honorários
sindactilia simples
internação
Honorários
gigantismo
internação
Honorários
linfedema ao nível do pé
internação

30729327 polidactilia múltipla e/ou médicos de 300 Porte 2 1
complexa internação
Honorários
polidactilia simples
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico do mal
perfurante plantar
internação
Honorários
30730015 Alongamento médicos de 350 Porte 2 1
internação
Honorários
30730023 Biópsia de músculo médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
Desbridamento cirúrgico de
feridas ou extremidades
internação
Honorários
30730040 Desinserção ou miotomia médicos de 250 Porte 1 1
internação
107

Código Descrição
Honorários
30730058 Dissecção muscular médicos de 350 Porte 1 1
internação
Honorários
30730066 Drenagem cirúrgica do psoas médicos de 350 Porte 2 1
internação
Honorários
30730074 Fasciotomia médicos de 370 Porte 2 1
internação
Honorários
Fasciotomia – por
compartimento
internação
Honorários
30730090 Fasciotomias – descompressivas médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
30730104 Fasciotomias – acima do punho médicos de 500 Porte 3
internação
Honorários
30730112 Miorrafias médicos de 200 Porte 1 1
internação
Terapia por ondas de choque Procedimentos

extracorpóreas em partes especiais de apoio
30730120 1600
moles – acompanhamento 1ª diagnóstico e
aplicação tratamento
Honorários
30730155 Transposição muscular médicos de 400 Porte 2 1
internação
Procedimentos
Lesão ligamentar aguda – especiais de apoio
30730163 250
tratamento
Procedimentos
Lesões músculo tendinosas – especiais de apoio
30730171 25 Porte 0
tratamento
Honorários
Abertura de bainha tendinosa –
internação
108

Código Descrição
Honorários
Biópsias cirúrgicas de tendões,
bursas e sinóvias
internação
Honorários
Bursectomia – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Cisto sinovial – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Encurtamento de tendão –
internação
Honorários
Sinovectomia – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Tenoartroplastia para ossos do
carpo
internação
Honorários
30731089 Tenodese médicos de 300 Porte 1 1
internação
Honorários
30731097 Tenólise no túnel osteofibroso médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Tenólise/tendonese –
internação
Honorários
Tenoplastia / enxerto de tendão
internação
Honorários
Tenoplastia de tendão em
outras regiões
internação
Honorários
Tenorrafia múltipla em outras
regiões
internação
Honorários
Tenorrafia no túnel osteofibroso
– mais de 2 dígitos
internação
109

Código Descrição
Honorários
Tenorrafia no túnel osteofibroso
até 2 dígitos
internação
Honorários
Tenorrafia única em outras
regiões
internação
Honorários
Tenossinovectomia de mão ou
punho
internação
Honorários
Tenossinovites estenosantes –
internação
Honorários
Tenossinovites infecciosas –
drenagem
internação
Honorários
30731208 Tenotomia médicos de 200 Porte 1 1
internação
Honorários
Transposição de mais de 1
tendão – tratamento cirúrgico
internação
Honorários
30731224 Transposição única de tendão médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Tumores de tendão ou sinovial –
internação
Honorários
Alongamento de tendões –
tratamento cruento
internação
Procedimentos
Rotura de tendão de aquiles – básicos de apoio
30731259 200
tratamento
Curetagem ou ressecção
Honorários
em bloco de tumor – com
reconstrução e enxerto
internação
vascularizado
Honorários
30732026 Enxerto ósseo médicos de 800 Porte 3 2
internação
110

Código Descrição
Honorários
Ressecção da lesão – com
cimentação e osteossíntese
internação
Honorários
30732042 Revisão de endoprótese médicos de 1500 Porte 5
internação
Honorários
Tumor ósseo – ressecção – com
substituição
internação
Honorários
Tumor ósseo – ressecção e
artrodese
internação
Honorários
cimento
internação
Honorários
enxerto
internação
Honorários
Tumor ósseo – ressecção
segmentar
internação
Honorários
30732131 Tumor ósseo – ressecção simples médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
30733014 Sinovectomia total médicos de 774 Porte 5 1
internação
Honorários
Sinovectomia parcial ou
subtotal
internação
Honorários
Condroplastia – com remoção de
corpos livres
internação
Osteocondroplastia , Honorários
30733049 estabilização, ressecção e/ou médicos de 1290 Porte 5 1
plastia internação
Meniscectomia – um menisco – Honorários

30733057 procedimento videoartroscópico médicos de 780 Porte 4 1
em joelho internação
111

Código Descrição
Honorários
30733065 Reparo ou sutura de um menisco médicos de 850 Porte 4 1
internação
Reconstrução, retencionamento Honorários

30733073 ou reforço do ligamento cruzado médicos de 850 Porte 4 1
anterior ou posterior internação
Fratura – com redução e/ou Honorários

30733081 estabilização da superfície médicos de 850 Porte 4 1
articular – um compartimento internação
Honorários
artrofibrose
internação
Instabilidade femoro-patelar,
release lateral da patela, Honorários
30733103 retencionamento, reforço ou médicos de 1100 Porte 5 1
reconstrução do ligamento internação
patelo-femoral medial
Sinovectomia total – Honorários

30734010 procedimento videoartroscópico médicos de 600 Porte 4 1
em tornozelo internação
Honorários
subtotal
internação
Honorários
corpos livres
internação
Osteocondroplastia – Honorários
30734045 estabilização, ressecção e ou médicos de 774 Porte 5 1
plastia – enxertia internação
Honorários
Reconstrução, retencionamento
ou reforço de ligamento
internação
Honorários
Fraturas / redução e
estabilização de cada superfície
internação
Honorários
internação
Honorários
subtotal
internação
112

Código Descrição
Honorários
30735033 Acromioplastia médicos de 600 Porte 4 1
internação
Honorários
30735041 Lesão labral médicos de 774 Porte 3 1
internação
Honorários
30735050 Luxação gleno-umeral médicos de 774 Porte 5 1
internação
Honorários
30735068 Ruptura do manguito rotador médicos de 774 Porte 5 1
internação
Honorários
30735076 Instabilidade multidirecional médicos de 774 Porte 5 1
internação
Honorários
30735084 Ressecção lateral da clavícula médicos de 600 Porte 4 1
internação
Honorários
Tenotomia da porção longa do
bíceps
internação
Honorários
internação
Honorários
subtotal
internação
Honorários
corpos livres
internação
Osteocondroplastia, Honorários
Honorários
Reconstrução, retencionamento
ou reforço de ligamento
internação
Fraturas – redução e Honorários

30736064 estabilização para cada médicos de 800 Porte 4 1
superfície internação
113

Código Descrição
Honorários
internação
Honorários
subtotal
internação
Honorários
corpos livres
internação
Osteocondroplastia / Honorários
Reconstrução, retencionamento Honorários

30737052 ou reforço de ligamento ou médicos de 600 Porte 4 1
reparo de cartilagem triangular internação
Honorários
Fraturas -redução e
estabilização de cada superfície
internação
Honorários
30737079 Túnel do carpo – descompressão médicos de 600 Porte 4 1
internação
Honorários
internação
Honorários
Sinovectomia parcial e/ou
remoção de corpos livres
internação
Desbridamento do labrum ou Honorários

30738032 ligamento redondo – com ou médicos de 774 Porte 5 1
sem condroplastia internação
Honorários
Tratamento do impacto
femoro-acetabular
internação
Honorários
Condroplastia – com sutura
labral
internação
Colocação de órtose traqueal,

Honorários
traqueobrônquica ou brônquica,
por via endoscópica – tubo de
internação
silicone ou metálico
114

Código Descrição
Colocação de prótese traqueal Honorários

30801028 ou traqueobrônquica – qualquer médicos de 2000 Porte 5 2
via internação
Honorários
Fechamento de fístula tráqueo-
cutânea
internação
Honorários
30801044 Punção traqueal médicos de 200 Porte 0
internação
Honorários
Ressecção carinal –
traqueobrônquica
internação
Honorários
30801060 Ressecção de tumor traqueal médicos de 1300 Porte 6 2
internação
Honorários
30801079 Traqueoplastia – qualquer via médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
30801087 Traqueorrafia – qualquer via médicos de 370 Porte 2 1
internação
Honorários
30801095 Traqueostomia médicos de 400 Porte 2 1
internação
Traqueostomia – com
Honorários
colocação de órtese traqueal
ou traqueobrônquica por via
internação
cervical
Honorários
30801117 Traqueostomia mediastinal médicos de 1200 Porte 5 2
internação
Honorários
30801133 Plastia de traqueostoma médicos de 270 Porte 4 1
internação
Honorários
Traqueotomia ou fechamento
cirúrgico
internação
Honorários
Troca de prótese tráqueo-
esofágica
internação
115

Código Descrição
Honorários
Ressecção de tumor traqueal –
por videotoracoscopia
internação
Honorários
Traqueorrafia – por
videotoracoscopia
internação
Honorários
Broncoplastia e/ou
arterioplastia
internação
Honorários
30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia médicos de 833 Porte 4 2
internação
Honorários
Colocação de molde brônquico –
por toracotomia
internação
Broncoplastia e/ou Honorários

30802040 arterioplastia – por médicos de 1500 Porte 6 2
videotoracoscopia internação
Honorários
Broncotomia e/ou broncorrafia –
por videotoracoscopia
internação
Honorários
30803012 Bulectomia unilateral médicos de 1000 Porte 4 2
internação
Cirurgia redutora do volume Honorários

30803020 pulmonar unilateral – qualquer médicos de 1200 Porte 6 2
técnica internação
Honorários
Cisto pulmonar congênito –
internação
Honorários
Correção de fístula bronco-
pleural – qualquer técnica
internação
Honorários
Drenagem tubular aberta de
cavidade pulmonar
internação
Honorários
30803063 Embolectomia pulmonar médicos de 1450 Porte 6 3
internação
116

Código Descrição
Honorários
Lobectomia por malformação
pulmonar
internação
Honorários
30803080 Lobectomia pulmonar médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
Metastasectomia pulmonar
unilateral – qualquer técnica
internação
Honorários
30803101 Pneumonectomia médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
30803110 Pneumonectomia de totalização médicos de 1300 Porte 6 2
internação
Honorários
30803128 Pneumorrafia médicos de 900 Porte 4 1
internação
Pneumostomia – cavernostomia Honorários

30803136 – com costectomia e estoma médicos de 550 Porte 3 1
cutâneo-cavitário internação
Posicionamento de agulhas Honorários

30803144 radiativas – por toracotomia – médicos de 926 Porte 4 2
braquiterapia internação
Honorários
Segmentectomia – qualquer
técnica
internação
Honorários
Tromboendarterectomia
pulmonar
internação
Honorários
Bulectomia unilateral – por
videotoracoscopia
internação
Drenagem tubular aberta Honorários

30803209 de cavidade pulmonar – por médicos de 700 Porte 2 1
Honorários
Lobectomia pulmonar – por
videotoracoscopia
internação
117

Código Descrição
Metastasectomia Honorários
30803225 pulmonar unilateral – por médicos de 1100 Porte 5 2
Honorários
Segmentectomia – por
videotoracoscopia
internação
Honorários
Biópsia transcutânea de pulmão
– por agulha
internação
Honorários
Biópsia percutânea de pleura –
por agulha
internação
Honorários
30804027 Descorticação pulmonar médicos de 900 Porte 4 2
internação
Honorários
30804035 Pleurectomia médicos de 900 Porte 4 1
internação
Honorários
30804043 Pleurodese – qualquer técnica médicos de 200 Porte 4
internação
Honorários
30804051 Pleuroscopia médicos de 600 Porte 3 1
internação
Honorários
30804060 Pleurostomia – aberta médicos de 648 Porte 3 1
internação
Honorários
30804086 Punção pleural médicos de 80 Porte 0
internação
Repleção de cavidade pleural – Honorários

30804094 com solução de antibiótico para médicos de 139 Porte 0
tratamento de empiema internação
Honorários
Ressecção de tumor da pleura
localizado
internação
Retirada de dreno tubular Honorários

30804116 torácico – colocado em outro médicos de 150 Porte 0
serviço internação
118

Código Descrição
Honorários
30804124 Tenda pleural médicos de 600 Porte 4 1
internação
Honorários
Toracostomia – com drenagem
pleural fechada
internação
Honorários
Tratamento operatório da
hemorragia intrapleural
internação
Honorários
Descorticação pulmonar – por
videotoracoscopia
internação
Honorários
Pleurectomia – por
videotoracoscopia
internação
Honorários
30804175 Pleurodese – por vídeo médicos de 200 Porte 4 2
internação
Honorários
30804183 Pleuroscopia – por vídeo médicos de 600 Porte 3 2
internação
Honorários
Ressecção de tumor da pleura
localizado – por vídeo
internação
Honorários
30804205 Tenda pleural – por vídeo médicos de 600 Porte 3 1
internação
Tratamento operatório da Honorários

30804213 hemorragia intrapleural – por médicos de 500 Porte 3 2
vídeo internação
Honorários
30805015 Ressecção de bócio intratorácico médicos de 1200 Porte 5 2
internação
Biópsia de linfonodos pré- Honorários

30805023 escalênicos ou do confluente médicos de 185 Porte 0 1
venoso internação
Honorários
Biópsia de tumor do mediastino
– qualquer via
internação
119

Código Descrição
Cisto ou duplicação brônquica Honorários

30805040 ou esofágica – tratamento médicos de 950 Porte 5 2
Ligadura de artérias brônquicas Honorários

30805074 por toracotomia para controle médicos de 1296 Porte 5 2
de hemoptise internação
Honorários
Ligadura do ducto-torácico –
qualquer via
internação
Honorários
30805090 Linfadenectomia mediastinal médicos de 950 Porte 5 2
internação
Honorários
30805104 Mediastinoscopia, via cervical médicos de 400 Porte 3 1
internação
Mediastinotomia – via Honorários

30805112 paraesternal, transesternal, médicos de 700 Porte 4 1
cervical internação
Honorários
Mediastinotomia extrapleural
por via posterior
internação
Pericardiotomia – com abertura Honorários

30805139 pleuro-pericárdica – qualquer médicos de 800 Porte 4 1
Honorários
mediastino
internação
Honorários
30805155 Timectomia – qualquer via médicos de 800 Porte 5 2
internação
Honorários
Tratamento da mediastinite –
qualquer via
internação
Honorários
Vagotomia troncular
terapêutica – por toracotomia
internação
Honorários
Biópsia de tumor do mediastino
– por vídeo
internação
120

Código Descrição
Cisto ou duplicação brônquica Honorários

30805198 ou esofágica – tratamento médicos de 950 Porte 5 2
cirúrgico – por vídeo internação
Honorários
Linfadenectomia mediastinal –
por vídeo
internação
Honorários
Mediastinoscopia, via cervical –
por vídeo
internação
Honorários
Mediastinotomia extrapleural –
por via posterior – por vídeo
internação
Honorários
Pericardiotomia – com abertura
pleuro-pericárdica – por vídeo
internação
Honorários
mediastino – por vídeo
internação
Honorários
30805279 Timectomia – por vídeo médicos de 1000 Porte 5 2
internação
Honorários
Retirada de corpo estranho do
mediastino
internação
Honorários
Abscesso subfrênico –
internação
Honorários
Eventração diafragmática –
internação
Hérnia diafragmática – Honorários

30806038 tratamento cirúrgico – qualquer médicos de 700 Porte 3 2
Honorários
Ampliação – anel valvar, grandes
vasos, átrio, ventrículo
internação
Honorários
Canal arterial persistente –
internação
121

Código Descrição
Honorários
Coarctação da aorta – correção
cirúrgica
internação
Honorários
Confecção de bandagem da
artéria pulmonar
internação
Honorários
Correção cirúrgica da
comunicação interatrial
internação
Honorários
Correção cirúrgica da
comunicação interventricular
internação
Honorários
Correção de cardiopatia
congênita + cirurgia valvar
internação
Correção de cardiopatia Honorários

30901081 congênita + revascularização do médicos de 1500 Porte 7 3
miocárdio internação
Redirecionamento do fluxo
Honorários
sanguíneo – com anastomose
direta, retalho, tubo – em
internação
defeitos cardíacos congênitos
Ressecção – infundíbulo, septo, Honorários

30901103 membranas, bandas – em médicos de 2000 Porte 6 3
defeitos cardíacos congênitos internação
Transposições – vasos, câmaras Honorários

30901111 – em defeitos cardíacos médicos de 2500 Porte 6 3
congênitos internação
Honorários
30902010 Ampliação do anel valvar médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
30902029 Cirurgia multivalvar médicos de 2500 Porte 7 3
internação
Honorários
30902037 Comissurotomia valvar médicos de 1450 Porte 5 2
internação
122

Código Descrição
Honorários
30902045 Plastia valvar médicos de 2000 Porte 6 3
internação
Honorários
30902053 Troca valvar médicos de 1500 Porte 6 3
internação
Honorários
30903017 Aneurismectomia de VE médicos de 1500 Porte 6 3
internação
Honorários
30903025 Revascularização do miocárdio médicos de 1500 Porte 6 3
internação
Honorários
Revascularização do miocárdio +
cirurgia valvar
internação
Honorários
Ventriculectomia parcial – em
coronariopatias
internação
Procedimentos
Cárdio-estimulação
especiais de apoio
30904013 transesofágica – CETE – 300 Porte 0
diagnóstico e
terapêutica ou diagnóstica
tratamento
Honorários
Implante de desfibrilador
interno – placas e eletrodos
internação
Honorários
Implante de estimulador
cardíaco artificial multissítio
internação
Honorários
Instalação de marca-passo
epimiocárdio temporário
internação
Honorários
Implante de marca-passo
temporário à beira do leito
internação
Recolocação de eletrodo / Honorários

30904102 gerador – com ou sem troca de médicos de 800 Porte 3 1
unidades internação
Honorários
Retirada do sistema – não
aplicável na troca do gerador
internação
123

Código Descrição
Honorários
30904129 Troca de gerador médicos de 800 Porte 3 1
internação
Implante de marca-passo Honorários

30904137 monocameral – gerador + médicos de 500 Porte 0 1
eletrodo atrial ou ventricular internação
Implante de marca-passo Honorários

30904145 bicameral – gerador + eletrodo médicos de 900 Porte 0 1
atrial e ventricular internação
Remoção de cabo-
eletrodo de marcapasso
Honorários
e/ou cardiodesfribilador
implantável – com auxílio de
internação
dilatador mecânico, laser ou
radiofrequência
Implante de cardiodesfibrilador Honorários

30904161 multissítio – TRC-D – gerador e médicos de 2000 Porte 6 2
eletrodos internação
Honorários
Implante de gerador de eventos
– looper implantável
internação
Honorários
Colocação de balão intra-
aórtico
internação
Honorários
Colocação de Stent na aorta –
sem CEC
internação
Instalação do circuito de Honorários

30905036 circulação extracorpórea médicos de 800 Porte 6 2
convencional internação
Instalação do circuito de Honorários

30905044 circulação extracorpórea em médicos de 1450 Porte 7 2
crianças de baixo peso – 10 kg internação
Honorários
30905052 Derivação cavo-atrial médicos de 1500 Porte 6 3
internação
Honorários
Perfusionista – em
procedimentos cardíacos
internação
124

Código Descrição
Honorários
Aneurisma de aorta abdominal
infra-renal
internação
Honorários
Aneurisma de aorta abdominal
supra-renal
internação
Honorários
30906032 Aneurisma de aorta-torácica médicos de 2500 Porte 6 3
internação
Honorários
30906040 Aneurisma de artérias viscerais médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
Aneurisma de axilar, femoral,
poplítea
internação
Honorários
Aneurisma de carótida,
subclávia, ilíaca
internação
Honorários
30906075 Aneurismas – outros médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
Aneurismas torácicos ou
toracoabdominais
internação
Honorários
Angioplastia transluminal
transoperatória – por artéria
internação
Honorários
Artéria hipogástrica – unilateral
– qualquer técnica
internação
Honorários
Artéria mesentérica inferior –
qualquer técnica
internação
Honorários
Artéria mesentérica superior –
qualquer técnica
internação
Honorários
Artéria renal bilateral –
revascularização
internação
125

Código Descrição
Honorários
Cateterismo da artéria radial –
para PAM
internação
Honorários
Correção das dissecções da
aorta
internação
Honorários
30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca médicos de 1600 Porte 5 3
internação
Honorários
Endarterectomia carotídea –
cada segmento arterial tratado
internação
Honorários
30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
30906210 Ligadura de carótida ou ramos médicos de 700 Porte 3 2
internação
Honorários
30906229 Ponte aorto-bifemoral médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
30906237 Ponte aorto-biilíaca médicos de 2600 Porte 6 3
internação
Honorários
30906245 Ponte aorto-femoral – unilateral médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
30906253 Ponte aorto-ilíaca – unilateral médicos de 950 Porte 5 2
internação
Honorários
30906261 Ponte axilo-bifemoral médicos de 1100 Porte 5 3
internação
Honorários
30906270 Ponte axilo-femoral médicos de 950 Porte 5 2
internação
Honorários
30906288 Ponte distal médicos de 1100 Porte 5 2
internação
126

Código Descrição
Honorários
30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
Ponte fêmoro-femoral
ipsilateral
internação
Honorários
30906326 Ponte subclávio bifemoral médicos de 1100 Porte 6 3
internação
Honorários
30906334 Ponte subclávio femoral médicos de 950 Porte 5 3
internação
Pontes aorto-cervicais ou Honorários

30906342 endarterectomias dos troncos médicos de 2000 Porte 5 3
supra-aórticos internação
Honorários
Pontes transcervicais – qualquer
tipo
internação
Honorários
Preparo de veia autóloga para
remendos vasculares
internação
Honorários
Arterioplastia da femoral
profunda – profundoplastia
internação
Honorários
30906393 Reoperação de aorta abdominal médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
Retirada de enxerto infectado –
em posição não aórtica
internação
Honorários
Revascularização aorto-femoral
– unilateral
internação
Honorários
Revascularização arterial de
membro superior
internação
127

Código Descrição
Honorários
isquemia cerebral
internação
Honorários
síndrome vértebro basilar
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico de tumor
carotídeo
internação
Honorários
Tronco celíaco – qualquer
técnica
internação
Honorários
Cirurgia de restauração venosa
– com pontes em cavidades
internação
Honorários
Cirurgia de restauração venosa
– com pontes nos membros
internação
Honorários
Cura cirúrgica da impotência
coeundi venosa
internação
Honorários
Cura cirúrgica de hipertensão
portal – qualquer tipo
internação
Procedimentos
Escleroterapia de veias – por especiais de apoio
30907063 40 Porte 0
tratamento
Honorários
Fulguração de telangiectasias –
por grupo
internação
Honorários
30907080 Implante de filtro de veia cava médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
Interrupção cirúrgica veia cava
inferior
internação
Tratamento cirúrgico de varizes Honorários

30907101 – com lipodermatoesclerose ou médicos de 1000 Porte 3 2
úlcera – um membro internação
128

Código Descrição
Honorários
30907110 Trombectomia venosa médicos de 950 Porte 3 2
internação
Honorários
Valvuloplastia ou interposição
de segmento valvulado venoso
internação
Honorários
Varizes – tratamento cirúrgico
de dois membros
internação
Honorários
Varizes – tratamento cirúrgico
de um membro
internação
Varizes – ressecção de colaterais Honorários

30907152 – com anestesia local em médicos de 150 Porte 1
consultório / ambulatório internação
Honorários
Fístula aorto-cava, reno-cava
ou ílio-ilíaca
internação
Honorários
Fístula arteriovenosa – com
enxerto
internação
Honorários
Fístula arteriovenosa cervical ou
cefálica extracraniana
internação
Honorários
Fístula arteriovenosa congênita
– reintervenção
internação
Honorários
– correção cirúrgica radical
internação
Honorários
para redução de fluxo
internação
Honorários
30908078 Fístula arteriovenosa direta médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Fístula arteriovenosa dos
grandes vasos intratorácicos
internação
129

Código Descrição
Honorários
Fístula arteriovenosa dos
membros
internação
Honorários
Tromboembolectomia de fístula
arteriovenosa
internação
Procedimentos
especiais de apoio
30909023 Hemodiálise contínua – 12h 300 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Hemodiálise crônica – por especiais de apoio
30909031 200 Porte 0
tratamento
Hemodepuração de casos
agudos – sessão hemodiálise, Procedimentos
hemofiltração, hemodiafiltração especiais de apoio
30909139 300 Porte 0
isolada, plasmaferese ou diagnóstico e
hemoperfusão – até 4 horas ou tratamento
fração
Hemodepuração de casos
Procedimentos
agudos – sessão hemodiálise,
especiais de apoio
30909147 hemofiltração, hemodiafiltração 333 Porte 0
diagnóstico e
isolada, plasmaferese ou
tratamento
hemoperfusão – até 12 horas
Aneurisma roto ou trombosado Honorários

30910013 de aorta abdominal abaixo da médicos de 2500 Porte 7 3
artéria renal internação
Honorários
Aneurismas rotos ou
trombosados – outros
internação
Aneurismas rotos ou
Honorários
trombosados de aorta
abdominal acima da artéria
internação
renal
Aneurismas rotos ou Honorários

30910048 trombosados de artérias médicos de 1600 Porte 6 3
viscerais internação

30910056 trombosados de axilar, femoral, médicos de 1400 Porte 5 3
poplítea internação
130

Código Descrição

30910064 trombosados de carótida, médicos de 1000 Porte 5 2
subclávia, ilíaca internação

30910072 trombosados torácicos ou médicos de 2500 Porte 7 3
toracoabdominal internação
Honorários
Embolectomia ou trombo –
embolectomia arterial
internação
Honorários
Exploração vascular em traumas
de outros segmentos
internação
Honorários
Exploração vascular em traumas
torácicos e abdominais
internação
Honorários
Lesões vasculares cervicais e
cérvico torácicas
internação
Honorários
Lesões vasculares de membro
inferior ou superior – unilateral
internação
Honorários
Lesões vasculares intra-
abdominais
internação
Honorários
Lesões vasculares traumáticas
intratorácicas
internação
Avaliação fisiológica da Honorários

30911028 gravidade de obstruções – médicos de 300 Porte 3 1
cateter ou guia internação
Honorários
30911036 Biópsia endomiocárdica médicos de 800 Porte 2 1
internação
Cateterismo cardíaco D e/ou E –

com ou sem cinecoronariografia Exames especiais
/ cineangiografia – com de apoio
30911044 900 Porte 4 1
avaliação de reatividade diagnóstico e
vascular pulmonar ou teste de tratamento
sobrecarga hemodinânica
131

Código Descrição
Cateterismo cardíaco D e/ou E – Exames especiais

com estudo cineangiográfico e de apoio
30911052 1250 Porte 4 1
de revascularização cirúrgica do diagnóstico e
miocárdio tratamento
Exames especiais
Cateterismo cardíaco direito
de apoio
30911060 – com estudo angiográfico da 800 Porte 3 1
diagnóstico e
artéria pulmonar
tratamento
Exames especiais
Cateterismo cardíaco E e/ou D –
de apoio
30911079 com cineangiocoronariografia e 950 Porte 3 1
diagnóstico e
ventriculografia
tratamento
Cateterismo cardíaco E e/ou D –

com cineangiocoronariografia, Exames especiais
ventriculografia e estudo de apoio
30911087 800 Porte 0 1
angiográfico da aorta e/ou diagnóstico e
ramos toracoabdominal e/ou tratamento
membros
Exames especiais
Cateterismo E e estudo
de apoio
30911095 cineangiográfico da aorta e/ou 600 Porte 3 1
diagnóstico e
seus ramos
tratamento
Exames especiais
Cateterização cardíaca E – por de apoio
30911109 400 Porte 3 1
via transeptal diagnóstico e
tratamento
Estudo eletrofisiológico –
Exames especiais
mapeamento eletroeletrônico
de apoio
30911117 tridimensional – do sistema de 300 Porte 3 1
diagnóstico e
condução – com ou sem ação
tratamento
farmacológica
Estudo hemodinâmico das

cardiopatias congênitas Exames especiais
estruturalmente complexas de apoio
30911125 1100 Porte 3 1
– menos: Cia, Civ, Pca, Co, Ao, diagnóstico e
estenose aórtica e pulmonar tratamento
isoladas
Estudo hemodinâmico de
Exames especiais
cardiopatias congênitas e/
de apoio
30911133 ou valvopatias – com ou 900 Porte 4 1
diagnóstico e
sem cinecoronariografia ou
tratamento
oximetria
132

Código Descrição
Exames especiais
Estudo ultrassonográfico de apoio
30911141 900 Porte 2 1
intravascular diagnóstico e
tratamento
Mapeamento de feixes Exames especiais

anômalos e focos ectópicos de apoio
30911150 950 Porte 3 1
– por eletrofisiologia diagnóstico e
intracavitária – com provas tratamento
Ablação de circuito Honorários

30912016 arritmogênico – por cateter de médicos de 1500 Porte 5 2
radiofrequência internação
Angioplastia transluminal da Honorários

30912024 aorta ou ramos ou da artéria médicos de 818 Porte 0
pulmonar e ramos – por vaso internação
Angioplastia transluminal Honorários

30912032 percutânea de múltiplos vasos – médicos de 1500 Porte 4 2
com implante de Stent internação
Honorários
percutânea – por balão – 1 vaso
internação
Honorários
30912059 Atriosseptostomia – por balão médicos de 400 Porte 4 1
internação
Honorários
30912067 Atriosseptostomia – por lâmina médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
30912075 Emboloterapia médicos de 1450 Porte 5 2
internação
Colocação de cateter Honorários

30912083 intracavitário para médicos de 300 Porte 3 1
monitorização hemodinâmica internação
Implante de prótese
Honorários
intravascular na aorta/
pulmonar ou ramos – com ou
internação
sem angioplastia
Implante de Stent coronário – Honorários

30912105 com ou sem angioplastia por médicos de 1300 Porte 5 1
balão concomitante – 1 vaso internação
Honorários
Infusão seletiva intravascular de
enzimas trombolíticas
internação
133

Código Descrição
Honorários
Oclusão percutânea de shunts
intracardíacos
internação
Oclusão percutânea de fístula Honorários

30912130 e/ou conexões sistêmico médicos de 1000 Porte 4 2
pulmonares internação
Honorários
Oclusão percutânea do canal
arterial
internação
Punção transeptal – com

introdução de cateter Honorários
30912164 multipolar nas câmaras médicos de 300 Porte 4 2
esquerdas e/ou veias internação
pulmonares
Recanalização arterial no IAM

– angioplastia primária – com Honorários
30912180 implante de Stent – com ou sem médicos de 1700 Porte 4 2
suporte circulatório – balão internação
intra-órtico
Recanalização mecânica do IAM Honorários

30912199 – angioplastia primária – com médicos de 1500 Porte 4 2
balão internação
Honorários
Retirada percutânea de corpos
estranhos vasculares
internação
Honorários
Tratamento percutâneo do
aneurisma/dissecção da aorta
internação
Honorários
Valvoplastia percutânea – por
via arterial ou venosa
internação
Honorários
Valvoplastia percutânea – por
via transeptal
internação
Angioplastia transluminal Honorários

30912261 percutânea de bifurcação e de médicos de 1500 Porte 4 2
tronco – com implante de Stent internação
Ateromectomia rotacional,
direcional, extracional ou uso de Honorários
30912270 laser coronariano – com ou sem médicos de 1500 Porte 3 2
angioplastia – por balão – – com internação
ou sem implante de Stent
134

Código Descrição
Procedimento terapêutico Honorários

30912288 nas cardiopatias congênitas – médicos de 1250 Porte 3 2
exceto atriosseptostomia internação
Implante de cateter venoso

Honorários
central – por punção – para NPP,
QT, hemodepuração ou para
internação
infusão de soros/drogas
Instalação de cateter para Honorários

30913020 monitorização hemodinâmica à médicos de 333 Porte 2
beira do leito – Swan-Ganz internação
Instalação de circuito
Honorários
para assistência mecânica
circulatória prolongada –
internação
toracotomia
Manutenção de circuito
Honorários
para assistência mecânica
circulatória prolongada –
internação
período de 6 horas
Honorários
Dissecção de vaso umbilical –
com colocação de cateter
internação
Honorários
Dissecção de veia em RN ou
lactente
internação
Honorários
Dissecção de veia – com
colocação cateter venoso
internação
Implante cirúrgico de cateter de Honorários

30913101 longa permanência para NPP, QT médicos de 300 Porte 1 1
ou para hemodepuração internação
Retirada cirúrgica de cateter de Honorários

30913128 longa permanência para NPP, QT médicos de 150 Porte 0
ou para hemodepuração internação
Honorários
Confecção de fístula AV – para
hemodiálise
internação
135

Código Descrição
Honorários
Retirada/desativação de fístula
AV – para hemodiálise
internação
Honorários
30914019 Anastomose linfovenosa médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
Doenca de Hodgkin –
estadiamento cirúrgico
internação
Honorários
Linfadenectomia inguinal ou
ilíaca
internação
Honorários
30914051 Linfadenectomia cervical médicos de 500 Porte 3 2
internação
Honorários
30914060 Linfadenectomia pélvica médicos de 1450 Porte 4 2
internação
Honorários
Linfadenectomia
retroperitoneal
internação
Honorários
30914086 Linfangioplastia médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
30914094 Linfedema – ressecção total médicos de 950 Porte 5 2
internação
Honorários
30914108 Linfedema genital – ressecção médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
30914116 Marsupialização de linfocele médicos de 926 Porte 4 1
internação
136

Código Descrição
Honorários
30914124 Punção biópsia ganglionar médicos de 25 Porte 0
internação
Honorários
30914132 Linfedema – ressecção parcial médicos de 650 Porte 4 1
internação
Honorários
Linfadenectomia pélvica
laparoscópica
internação
Honorários
Linfadenectomia
retroperitoneal laparoscópica
internação
Honorários
Marsupialização laparoscópica
de linfocele
internação
Honorários
30915015 Correção cirúrgica das arritmias médicos de 2000 Porte 5 3
internação
Honorários
30915023 Drenagem do pericárdio médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
30915031 Pericardiocentese médicos de 250 Porte 0 1
internação
Honorários
Pericardiotomia /
pericardiectomia
internação
Honorários
Drenagem do pericárdio – por
vídeo
internação
Honorários
Pericardiotomia /
pericardiectomia – por vídeo
internação
Honorários
Hipotermia profunda – com ou
sem parada circulatória total
internação
Honorários
30917018 Biópsia do miocárdio médicos de 800 Porte 5 1
internação
137

Código Descrição
Honorários
Cardiotomia – ferimento, corpo
estranho, exploração
internação
Honorários
Retirada de tumores
intracardíacos
internação
Honorários
Atresia de esôfago – com fístula
traqueal – tratamento cirúrgico
internação
Atresia de esôfago – sem fístula Honorários

31001025 – dupla estomia – tratamento médicos de 950 Porte 4 2
Honorários
Autotransplante – com
microcirurgia
internação
Honorários
Esofagectomia distal – com
toracotomia
internação
Honorários
Esofagectomia distal – sem
toracotomia
internação
Honorários
31001068 Esofagoplastia – coloplastia médicos de 1389 Porte 5 2
internação
Honorários
31001076 Esofagoplastia – gastroplastia médicos de 1389 Porte 5 2
internação
Estenose de esôfago – Honorários

31001084 tratamento cirúrgico via médicos de 1500 Porte 6 3
torácica internação
Honorários
Faringo-laringo-esofagectomia
total – com ou sem toracotomia
internação
Honorários
Fístula tráqueo-esofágica –
tratamento cirúrgico via cervical
internação
Fístula tráqueo-esofágica Honorários

31001114 – tratamento cirúrgico via médicos de 1450 Porte 6 3
torácica internação
138

Código Descrição
Honorários
Reintervenção sobre a transição
esôfago-gástrica
internação
Ressecção do esôfago cervical e/ Honorários

31001157 ou torácico e transplante – com médicos de 1500 Porte 6 3
microcirurgia internação
Honorários
Substituição esofágica – cólon
ou tubo gástrico
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico das varizes
esofágicas
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico
conservador do megaesofago
internação
Honorários
31001190 Tunelização esofágica médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31001203 Esofagorrafia cervical médicos de 800 Porte 3 2
internação
Honorários
31001211 Esofagorrafia torácica médicos de 950 Porte 5 2
internação
Honorários
31001220 Esofagostomia médicos de 550 Porte 2 1
internação
Honorários
divertículo esofágico
internação
Honorários
divertículo faringo-esofágico
internação
Esofagectomia subtotal – com Honorários

31001254 linfadenectomia – com ou sem médicos de 1300 Porte 5 2
toracotomia internação
Refluxo gastroesofágico – Honorários

31001262 tratamento cirúrgico – hérnia médicos de 800 Porte 4 2
de hiato internação
139

Código Descrição
Reconstrução do esôfago
Honorários
cervical e torácico –com
transplante segmentar de
internação
intestino
Reconstrução do esôfago Honorários

31001289 cervical ou torácico, – com médicos de 1500 Porte 7 3
transplante de intestino internação
Honorários
Dissecção do esofago torácico –
qualquer técnica
internação
Reintervenção sobre a transição Honorários

31001319 esôfago gástrica – por médicos de 1389 Porte 6 2
videolaparoscopia internação
Tratamento cirúrgico Honorários

31001335 conservador do megaesofago – médicos de 950 Porte 5 2
por videolaparoscopia internação
Honorários
Esofagorrafia torácica – por
videotoracoscopia
internação
Refluxo gastroesofágico – Honorários

31001360 tratamento cirúrgico – hérnia de médicos de 800 Porte 4 2
hiato – por videolaparoscopia internação
Honorários
31002013 Colocação de banda gástrica médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
Conversão de anastomose
gastrojejunal – qualquer técnica
internação
Honorários
Degastrogastrectomia –com
vagotomia
internação
Honorários
Degastrogastrectomia – sem
vagotomia
internação
Honorários
Gastrostomia confecção /
fechamento
internação
Honorários
Gastrectomia parcial – com
linfadenectomia
internação
140

Código Descrição
Honorários
Gastrectomia parcial – com
vagotomia
internação
Honorários
Gastrectomia parcial – sem
vagotomia
internação
Gastrectomia polar superior – Honorários

31002099 com reconstrução jejunal – com médicos de 1852 Porte 6 2
Gastrectomia polar superior – Honorários

31002102 com reconstrução jejunal – sem médicos de 500 Porte 6 2
Honorários
Gastrectomia total – com
linfadenectomia
internação
Honorários
Gastrectomia total via
abdominal
internação
Honorários
31002137 Gastroenteroanastomose médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31002145 Gastrorrafia médicos de 400 Porte 3 1
internação
Honorários
Gastrotomia – com sutura de
varizes
internação
Honorários
Gastrotomia para retirada de
CE ou lesão isolada
internação
Honorários
Gastrotomia para qualquer
finalidade
internação
Honorários
Membrana antral – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
31002196 Piloroplastia médicos de 550 Porte 3 1
internação
141

Código Descrição
Honorários
Gastroplastia para obesidade
mórbida – qualquer técnica
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico das varizes
gástricas
internação
Honorários
Vagotomia – com operação de
drenagem
internação
Vagotomia gástrica proximal

Honorários
ou superseletiva – com
duodenoplastia – operação de
internação
drenagem
Honorários
Vagotomia superseletiva ou
vagotomia gástrica proximal
internação
Honorários
Colocação de banda gástrica –
por videolaparoscopia – diretriz
internação
Gastrectomia parcial – com Honorários

31002307 linfadenectomia – por médicos de 900 Porte 4 2
Gastrectomia parcial Honorários

31002315 – com vagotomia – por médicos de 800 Porte 4 2
Gastrectomia parcial Honorários

31002323 – sem vagotomia – por médicos de 800 Porte 4 2
Gastrectomia total – com Honorários

31002331 linfadenectomia – por médicos de 1500 Porte 6 2
Gastrectomia total Honorários

31002340 via abdominal – por médicos de 1300 Porte 5 2
Gastroplastia para obesidade Honorários

31002390 mórbida – por videolaparoscopia médicos de 1333 Porte 6 2
– diretriz internação
Vagotomia superseletiva ou Honorários

31002412 vagotomia gástrica proximal – médicos de 800 Porte 4 2
por videolaparoscopia internação
142

Código Descrição
Honorários
Amputação abdômino-perineal
do reto – completa
internação
Honorários
Amputação do reto – por
procidência
internação
Honorários
Anomalia anorretal – correção
via sagital posterior
internação
Anomalia anorretal – Honorários

abdômino-perineal internação
Anomalia anorretal – Honorários

perineal internação
Honorários
31003060 Anorretomiomectomia médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
31003079 Apendicectomia médicos de 400 Porte 3 1
internação
Honorários
Apple-peel – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Atresia de cólon – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Atresia de duodeno –
internação
Honorários
Atresia jejunal distal ou ileal –
internação
Honorários
Atresia jejunal proximal –
internação
Honorários
Cirurgia de abaixamento –
qualquer técnica
internação
143

Código Descrição
Honorários
31003141 Cirurgia de acesso posterior médicos de 1500 Porte 6 2
internação
Honorários
Cisto mesentérico – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Colectomia parcial – com
colostomia
internação
Honorários
Colectomia parcial – sem
colostomia
internação
Honorários
Colectomia total – com íleo-
reto-anastomose
internação
Honorários
Colectomia total – com
ileostomia
internação
Honorários
31003206 Colocação de sonda enteral médicos de 100 Porte 0
internação
Honorários
31003214 Colostomia ou enterostomia médicos de 400 Porte 3 1
internação
Honorários
31003230 Colotomia e colorrafia médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
Distorção de volvo – por
laparotomia
internação
Honorários
Distorção de volvo – por via
endoscópica
internação
Honorários
31003265 Divertículo de Meckel – exérese médicos de 800 Porte 4 1
internação
Honorários
Duplicação do tubo digestivo –
internação
144

Código Descrição
Honorários
31003281 Enterectomia segmentar médicos de 618 Porte 4 1
internação
Honorários
Entero-anastomose – qualquer
segmento
internação
Honorários
Enterocolite necrotizante –
internação
Honorários
Enteropexia – qualquer
segmento
internação
Enterotomia e/ou enterorrafia Honorários

31003320 de qualquer segmento – por médicos de 550 Porte 3 2
sutura ou ressecção internação
Honorários
31003338 Esporão retal – ressecção médicos de 550 Porte 4 1
internação
Esvaziamento pélvico anterior Honorários

31003346 ou posterior – procedimento médicos de 1300 Porte 5 2
Honorários
Esvaziamento pélvico total –
procedimento cirurgico
internação
Honorários
31003362 Fecaloma – remoção manual médicos de 200 Porte 0
internação
Honorários
Fechamento de colostomia ou
enterostomia
internação
Honorários
Fixação do reto – por via
abdominal
internação
Honorários
Íleo meconial – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Invaginação intestinal –
ressecção
internação
145

Código Descrição
Invaginação intestinal – sem Honorários

31003435 ressecção – tratamento médicos de 550 Porte 3 1
Honorários
Má-rotação intestinal –
internação
Honorários
Megacólon congênito –
internação
Honorários
Membrana duodenal –
internação
Honorários
Pâncreas anular – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Perfuração duodenal ou delgado
internação
Honorários
31003508 Piloromiotomia médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Procidência do reto – redução
manual
internação
Honorários
31003524 Proctocolectomia total médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
Proctocolectomia total – com
reservatório ileal
internação
Honorários
Ressecção total de intestino
delgado
internação
Honorários
Retossigmoidectomia
abdominal
internação
Honorários
Tumor anorretal – ressecção
endo-anal
internação
146

Código Descrição
Amputação abdômino-perineal Honorários

31003575 do reto – completa – por médicos de 1450 Porte 5 2
Honorários
Apendicectomia – por
videolaparoscopia
internação
Honorários
Cirurgia de abaixamento – por
videolaparoscopia
internação
Cisto mesentérico – Honorários

31003605 tratamento cirúrgico – por médicos de 800 Porte 5 2
Colectomia parcial – Honorários

31003613 com colostomia – por médicos de 800 Porte 4 2
Colectomia parcial – Honorários

31003621 sem colostomia – por médicos de 800 Porte 4 2
Colectomia total – com Honorários

31003630 íleo-reto-anastomose – por médicos de 1450 Porte 5 2
Colectomia total – Honorários

31003648 com ileostomia – por médicos de 950 Porte 5 2
Honorários
Distorção de volvo – por
videolaparoscopia
internação
Honorários
Divertículo de Meckel – exérese –
por videolaparoscopia
internação
Honorários
Enterectomia segmentar – por
videolaparoscopia
internação
Entero-anastomose – Honorários
31003680 qualquer segmento – por médicos de 700 Porte 3 2
Enteropexia – qualquer Honorários

31003699 segmento – por médicos de 550 Porte 2 2
147

Código Descrição
Esvaziamento pélvico Honorários

31003702 anterior ou posterior – por médicos de 1300 Porte 5 2
Honorários
Esvaziamento pélvico total – por
videolaparoscopia
internação
Fixação do reto – por Honorários

31003729 via abdominal – por médicos de 550 Porte 3 1
Proctocolectomia total – Honorários

31003770 com reservatório ileal – por médicos de 3000 Porte 6 3
Honorários
Proctocolectomia total – por
videolaparoscopia
internação
Retossigmoidectomia Honorários
31003796 abdominal por médicos de 950 Porte 4 2
Honorários
31004016 Abscesso anorretal – drenagem médicos de 180 Porte 0
internação
Honorários
Abscesso isquio-retal –
drenagem
internação
Honorários
31004032 Cerclagem anal médicos de 180 Porte 0
internação
Procedimentos
Corpo estranho do reto – especiais de apoio
31004040 150 Porte 0
retirada diagnóstico e
tratamento
Honorários
31004059 Criptectomia – única ou múltipla médicos de 80 Porte 1
internação
Dilatação digital ou Honorários

31004067 instrumental do ânus e/ou do médicos de 100 Porte 0
reto internação
Honorários
Esfincteroplastia anal –
qualquer técnica
internação
148

Código Descrição
Honorários
Estenose anal – tratamento
cirúrgico – qualquer técnica
internação
Honorários
31004091 Excisão de plicoma médicos de 80 Porte 1
internação
Honorários
Fissurectomia – com ou sem
esfincterotomia
internação
Fístula reto-vaginal e fístula Honorários

31004113 anal em ferradura – tratamento médicos de 550 Porte 1 1
cirúrgico via perineal internação
Honorários
Fistulectomia anal em dois
tempos
internação
Honorários
31004130 Fistulectomia anal em ferradura médicos de 400 Porte 1 1
internação
Honorários
Fistulectomia anal em um
tempo
internação
Honorários
Fistulectomia anorretal – com
abaixamento mucoso
internação
Honorários
31004164 Fistulectomia perineal médicos de 556 Porte 2 1
internação
Procedimentos
Hemorroidas – fotocoagulação
especiais de apoio
31004172 – com raio infravermelho – por 111 Porte 0
diagnóstico e
sessão
tratamento
Procedimentos
Hemorroidas – ligadura elástica especiais de apoio
31004180 100 Porte 0
– por sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Hemorroidas – tratamento especiais de apoio
31004199 100 Porte 0
esclerosante – por sessão diagnóstico e
tratamento
149

Código Descrição
Hemorroidectomia aberta Honorários

31004202 ou fechada – com ou sem médicos de 400 Porte 1 1
esfincterotomia internação
Laceração anorretal – Honorários

31004210 tratamento cirúrgico – por via médicos de 400 Porte 2 1
perineal internação
Procedimentos
especiais de apoio
31004229 Lesão anal – eletrocauterização 180 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
31004237 Papilectomia – única ou múltipla médicos de 80 Porte 1
internação
Honorários
Pólipo retal – ressecção
endoanal
internação
Procedimentos
Prolapso retal – esclerose – por especiais de apoio
31004253 400 Porte 2 1
tratamento
Honorários
Prolapso retal – tratamento
cirúrgico
internação
Reconstituição de esfincter Honorários

31004270 anal – por plástica muscular – médicos de 1300 Porte 5 2
qualquer técnica internação
Honorários
31004288 Reconstrução total anoperineal médicos de 1000 Porte 5 2
internação

31004300 retocele – colpoperineoplastia médicos de 444 Porte 2 2
posterior internação
Honorários
Trombose hemorroidária –
exérese
internação
Honorários
Prurido anal – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
31004334 Esfincterotomia médicos de 80 Porte 0
internação
150

Código Descrição
Honorários
Abscesso hepático – drenagem
cirúrgica
internação
Honorários
Alcoolização percutânea dirigida
de tumor hepático
internação
Honorários
Anastomose biliodigestiva intra-
hepática
internação
Honorários
Atresia de vias biliares –
internação
Honorários
Biópsia hepática – por
laparotomia – até 3 fragmentos
internação
Honorários
Biópsia hepática transparietal –
até 3 fragmentos
internação
Laparotomia para implantação Honorários

31005080 cirúrgica de cateter arterial médicos de 700 Porte 3 2
visceral para quimioterapia internação
Honorários
Cisto de colédoco – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Colecistectomia – com
colangiografia
internação
Honorários
Colecistectomia – com fístula
biliodigestiva
internação
Honorários
Colecistectomia – sem
colangiografia
internação
Honorários
31005136 Colecistojejunostomia médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
31005144 Colecistostomia médicos de 550 Porte 3 1
internação
151

Código Descrição
Honorários
Colédoco ou hepático-
jejunostomia – qualquer técnica
internação
Honorários
31005160 Colédoco ou hepaticoplastia médicos de 1100 Porte 5 2
internação
Honorários
31005179 Colédoco-duodenostomia médicos de 800 Porte 4 2
internação
Coledocotomia ou Honorários
31005187 coledocostomia – sem médicos de 800 Porte 4 2
colecistectomia internação
Honorários
31005195 Coledocoscopia intra-operatória médicos de 240 Porte 4
internação
Honorários
31005209 Derivação porto sistêmica médicos de 3000 Porte 6 3
internação
Honorários
Desconexão ázigos – portal –
com esplenectomia
internação
Honorários
Desconexão ázigos – portal –
sem esplenectomia
internação
Honorários
31005233 Desvascularização hepática médicos de 700 Porte 3 2
internação
Honorários
31005241 Drenagem biliar trans-hepática médicos de 800 Porte 3 2
internação
Honorários
Enucleação de metástases
hepáticas
internação
Honorários
31005276 Hepatorrafia médicos de 550 Porte 4 1
internação
Hepatorrafia complexa – com Honorários

31005284 lesão de estruturas vasculares médicos de 1700 Porte 6 2
biliares internação
152

Código Descrição
Honorários
31005292 Lobectomia hepática direita médicos de 2200 Porte 5 3
internação
Honorários
31005306 Lobectomia hepática esquerda médicos de 1800 Porte 6 3
internação
Honorários
31005314 Papilotomia transduodenal médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
Punção hepática para drenagem
de abscessos
internação
Honorários
Radioablação / termoablação
de tumores
internação
Honorários
Ressecção de cisto hepático –
com hepatectomia
internação
Honorários
Ressecção de cisto hepático –
sem hepatectomia
internação

31005373 vesícula ou da via biliar – com médicos de 3000 Porte 6 3
hepatectomia internação

31005381 vesícula ou da via biliar – sem médicos de 2500 Porte 5 3
hepatectomia internação
Honorários
31005390 Segmentectomia hepática médicos de 1000 Porte 5 2
internação
Honorários
31005403 Sequestrectomia hepática médicos de 1000 Porte 6 2
internação

31005420 estenose cicatricial das vias médicos de 3000 Porte 6 3
biliares internação
Honorários
31005438 Trissegmentectomias médicos de 2000 Porte 6 3
internação
153

Código Descrição
Coledocotomia ou Honorários
31005446 coledocostomia – com médicos de 800 Porte 4 2
colecistectomia internação
Abscesso hepático – Honorários

31005454 drenagem cirúrgica – por médicos de 550 Porte 3 1
Colecistectomia – com Honorários

31005470 colangiografia – por médicos de 800 Porte 4 2
Colecistectomia – com Honorários

31005489 fístula biliodigestiva – por médicos de 800 Porte 4 2
Colecistectomia – sem Honorários

31005497 colangiografia – por médicos de 550 Porte 3 2
Colédoco ou hepático- Honorários

31005527 jejunostomia – por médicos de 950 Porte 5 2
Honorários
Colédoco-duodenostomia – por
videolaparoscopia
internação
Desconexão ázigos – portal Honorários

31005560 – com esplenectomia – por médicos de 1450 Porte 6 2
Honorários
Biópsia hepática – por
videolaparoscopia
internação
Biópsia hepática – por Honorários

31005683 laparotomia – acima de 3 médicos de 273 Porte 3
fragmentos internação
Honorários
Biópsia hepática transparietal –
acima de 3 fragmentos
internação
Honorários
Biópsia de pâncreas – por
laparotomia
internação
Honorários
Biópsia de pâncreas – por
punção dirigida
internação
154

Código Descrição
Honorários
Enucleação de tumores
pancreáticos
internação
Hipoglicemia – tratamento Honorários

31006043 cirúrgico – pancreatotomia médicos de 1500 Porte 6 2
parcial ou total internação
Honorários
Pancreatectomia corpo caudal –
com preservação do baço
internação
Honorários
Pancreatectomia parcial ou
sequestrectomia
internação
Honorários
Pancreato-duodenectomia –
com linfadenectomia
internação
Honorários
31006086 Pancreato-enterostomia médicos de 800 Porte 3 2
internação
Honorários
31006094 Pancreatorrafia médicos de 550 Porte 3 2
internação
Pseudocisto pâncreas – Honorários

31006108 drenagem externa – qualquer médicos de 750 Porte 3 1

31006116 drenagem interna – qualquer médicos de 1100 Porte 4 2
Cisto pancreático – Honorários

31006132 gastroanastomose – médicos de 800 Porte 3 2
Enucleação de tumores Honorários

31006167 pancreáticos – por médicos de 1019 Porte 5 1

31006175 drenagem externa – por médicos de 750 Porte 3 1

31006183 drenagem interna – por médicos de 1100 Porte 4 2
155

Código Descrição
Honorários
31007015 Biópsia esplênica médicos de 150 Porte 0
internação
Honorários
31007023 Esplenectomia parcial médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
31007031 Esplenectomia total médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
31007040 Esplenorrafia médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Esplenectomia parcial – por
videolaparoscopia
internação
Honorários
Esplenectomia total – por
videolaparoscopia
internação
Procedimentos
Diálise peritoneal intermitente – especiais de apoio
31008011 200 Porte 0
agudo ou crônico – por sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Diálise peritoneal ambulatorial
especiais de apoio
31008020 contínua – CAPD – 9 dias – 600 Porte 0
diagnóstico e
treinamento
tratamento
Procedimentos
Diálise peritoneal ambulatorial
especiais de apoio
31008038 contínua – CAPD – por mês/ 1800 Porte 0
diagnóstico e
paciente
tratamento
Procedimentos
Diálise peritoneal automática
especiais de apoio
31008046 – APD – tratamento – agudo ou 480 Porte 0
diagnóstico e
crônico
tratamento
Honorários
31008054 Epiploplastia médicos de 556 Porte 3 1
internação
156

Código Descrição
Honorários
31008062 Implante de cateter peritoneal médicos de 222 Porte 0
internação
Honorários
31008070 Instalação de cateter Tenckhoff médicos de 400 Porte 0
internação
Honorários
31008097 Retirada de cateter Tenckhoff médicos de 400 Porte 0
internação
Honorários
Abscesso perineal – drenagem
cirúrgica
internação
Honorários
31009026 Biópsia de parede abdominal médicos de 120 Porte 0
internação
Honorários
Cisto sacro-coccígeo –
internação
Honorários
Diástase dos retos-abdominais
internação
Hérnia inguinal encarcerada em Honorários

31009069 RN ou lactente – tratamento médicos de 700 Porte 4 1
Honorários
Herniorrafia – com ressecção
intestinal – estrangulada
internação
Honorários
31009085 Herniorrafia crural – unilateral médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
31009093 Herniorrafia epigástrica médicos de 550 Porte 2 1
internação
Honorários
31009107 Herniorrafia incisional médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31009115 Herniorrafia inguinal – unilateral médicos de 400 Porte 2 1
internação
157

Código Descrição
Honorários
Herniorrafia inguinal no RN ou
lactente
internação
Honorários
31009131 Herniorrafia lombar médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31009140 Herniorrafia recidivante médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Herniorrafia –sem ressecção
intestinal encarcerada
internação
Honorários
31009166 Herniorrafia umbilical médicos de 550 Porte 2 1
internação
Laparotomia exploradora, ou
Honorários
para biópsia, ou para drenagem
de abscesso, ou para liberação
internação
de bridas em vigência de oclusão
Honorários
Neuroblastoma abdominal –
exérese
internação
Onfalocele/gastrosquise em 1 Honorários
31009220 tempo ou primeiro tempo ou médicos de 1100 Porte 5 2
prótese – tratamento cirúrgico internação
Onfalocele/gastrosquise – Honorários
31009239 segundo tempo – tratamento médicos de 950 Porte 5 1
Honorários
31009247 Paracentese abdominal médicos de 120 Porte 0
internação

31009255 abdominal – com retalho médicos de 2000 Porte 5 2
muscular ou miocutâneo internação
Honorários
Reparação de outras hérnias –
inclui herniorrafia muscular
internação
Honorários
Ressecção de cisto ou fístula de
úraco
internação
158

Código Descrição
Ressecção de cisto ou Honorários

31009280 fístula ou restos do ducto médicos de 550 Porte 2 1
onfalomesentérico internação
Ressutura da parede abdominal Honorários

31009298 – por deiscência total ou médicos de 550 Porte 3 1
evisceração internação
Honorários
Teratoma sacro-coccígeo –
exérese
internação
Herniorrafia – com ressecção Honorários

31009310 intestinal – estrangulada – por médicos de 700 Porte 4 1
Honorários
Herniorrafia crural – unilateral –
internação
Honorários
Herniorrafia inguinal – unilateral
– por videolaparoscopia
internação
Honorários
Herniorrafia recidivante – por
videolaparoscopia
internação
Laparotomia exploradora, ou
para biópsia, ou para drenagem Honorários
31009352 de abscesso, ou para liberação médicos de 380 Porte 3 1
de bridas em vigência de oclusão internação
– por videolaparoscopia
Honorários
Herniorrafia inguinal em criança
– unilateral
internação
Honorários
Abscesso renal ou perirenal –
drenagem cirúrgica
internação
Honorários
Abscesso renal ou perirenal –
drenagem percutânea
internação
Honorários
31101038 Adrenalectomia unilateral médicos de 1000 Porte 5 3
internação
Honorários
Angioplastia renal unilateral a
céu aberto
internação
159

Código Descrição
Honorários
Angioplastia renal unilateral
transluminal
internação
Honorários
31101062 Autotransplante renal unilateral médicos de 3241 Porte 7 2
internação
Honorários
31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
Cisto renal – escleroterapia
percutânea – por cisto
internação
Honorários
Endopielotomia percutânea
unilateral
internação
Honorários
Estenose de junção pieloureteral
internação
Honorários
Fístula pielo-cutânea –
internação
Honorários
31101127 Lombotomia exploradora médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Marsupialização de cistos renais
unilateral
internação
Honorários
Nefrectomia parcial – com
ureterectomia
internação
Honorários
31101160 Nefrectomia parcial unilateral médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
Nefrectomia parcial unilateral
extracorpórea
internação
Honorários
31101186 Nefrectomia radical unilateral médicos de 1600 Porte 5 2
internação
160

Código Descrição
Honorários
31101194 Nefrectomia total unilateral médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
Nefro ou pieloenterocistostomia
unilateral
internação
Honorários
Nefrolitotomia anatrófica
unilateral
internação
Honorários
Nefrolitotomia percutânea
unilateral
internação
Honorários
Nefrolitotomia simples
unilateral
internação
Procedimentos
Nefrolitotripsia extracorpórea – especiais de apoio
31101240 1100 Porte 1
1ª sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Nefrolitotripsia extracorpórea – especiais de apoio
31101259 400 Porte 0
reaplicações – até 3 meses diagnóstico e
tratamento
Honorários
Nefrolitotripsia percutânea
unilateral – MEC., E.H., ou US
internação
Honorários
31101283 Nefropexia unilateral médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31101291 Nefrorrafia – trauma unilateral médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
Nefrostomia a céu aberto
unilateral
internação
Honorários
Nefrostomia percutânea
unilateral
internação
161

Código Descrição
Honorários
Nefroureterectomia – com
ressecção vesical unilateral
internação
Pielolitotomia – com Honorários

31101330 nefrolitotomia anatrófica médicos de 1100 Porte 5 2
unilateral internação
Pielolitotomia – com Honorários

31101348 nefrolitotomia simples médicos de 950 Porte 4 2
Honorários
31101356 Pielolitotomia unilateral médicos de 700 Porte 3 2
internação
Honorários
31101364 Pieloplastia médicos de 950 Porte 3 2
internação
Honorários
31101372 Pielostomia unilateral médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Pielotomia exploradora
unilateral
internação
Procedimentos
Punção aspirativa renal para
especiais de apoio
31101399 diagnóstico de rejeição – ato 200 Porte 0
diagnóstico e
médico
tratamento
Honorários
31101402 Punção biópsia renal percutânea médicos de 200 Porte 0
internação
Honorários
Revascularização renal –
qualquer técnica
internação
Honorários
31101429 Sinfisiotomia – rim em ferradura médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
31101437 Transuretero anastomose médicos de 1300 Porte 4 2
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da fístula
pielo-intestinal
internação
162

Código Descrição
Honorários
Tumor renal – enucleação
unilateral
internação
Honorários
Tumor Wilms – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Tumores retro-peritoneais
malignos unilaterais – exérese
internação
Honorários
Adrenalectomia laparoscópica
unilateral
internação
Honorários
Nefropexia laparoscópica
unilateral
internação
Honorários
Pieloplastia laparoscópica
unilateral
internação
Honorários
Pielolitotomia laparoscópica
unilateral
internação
Nefroureterectomia – com Honorários

31101542 ressecção vesical laparoscópica médicos de 1200 Porte 5 2
Honorários
Nefrectomia radical
laparoscópica unilateral
internação
Honorários
Nefrectomia parcial
internação
Honorários
Nefrolitotripsia percutânea
unilateral a laser
internação
Honorários
Nefrectomia total unilateral –
internação
Honorários
Cisto de supra-renal –
internação
163

Código Descrição
Honorários
Biópsia cirúrgica de ureter
unilateral
internação
Honorários
Biópsia endoscópica de ureter
unilateral
internação
Exames básicos de
31102034 Cateterismo ureteral unilateral apoio diagnóstico 130 Porte 0
e tratamento
Honorários
Colocação cirúrgica de duplo J
unilateral
internação
Honorários
Colocação cistoscópica de duplo
J unilateral
internação
Honorários
Colocação nefroscópica de
duplo J unilateral
internação
Honorários
Colocação ureteroscópica de
duplo J – unilateral
internação
Honorários
31102085 Dilatação endoscópica unilateral médicos de 300 Porte 1
internação
Honorários
Duplicação pieloureteral –
internação
Fístula uretero-cutânea Honorários

31102107 unilateral – tratamento médicos de 550 Porte 3 1
Fístula uretero-intestinal Honorários

Fístula uretero-vaginal Honorários

Honorários
Meatotomia endoscópica
unilateral
internação
164

Código Descrição
Honorários
Reimplante ureterointestinal –
uni ou bilateral
internação
Honorários
Reimplante ureteral – por via
extra ou intravesical – unilateral
internação
Honorários
Reimplante uretero-vesical
unilateral – via combinada
internação
Honorários
Retirada endoscópica de cálculo
de ureter – unilateral
internação
Honorários
31102239 Transureterostomia médicos de 950 Porte 3 2
internação
Honorários
31102247 Ureterectomia unilateral médicos de 700 Porte 2 1
internação
Honorários
Ureterocele unilateral –
ressecção a céu aberto
internação
Honorários
Ureteroceles – tratamento
endoscópico
internação
Honorários
Ureteroileocistostomia
unilateral
internação
Honorários
Ureteroileostomia cutanea
unilateral
internação
Honorários
31102298 Ureterólise unilateral médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
31102301 Ureterolitotomia unilateral médicos de 700 Porte 3 1
internação
Procedimentos
Ureterolitotripsia extracorpórea especiais de apoio
31102310 1100 Porte 5
– 1ª sessão diagnóstico e
tratamento
165

Código Descrição
Procedimentos
Ureterolitotripsia extracorpórea especiais de apoio
31102328 400 Porte 5
– reaplicações – até 3 meses diagnóstico e
tratamento
Honorários
31102344 Ureteroplastia unilateral médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral médicos de 2000 Porte 5 1
internação
Honorários
Ureterorrenolitotripsia flexível
unilateral
internação
Honorários
Ureterorrenolitotripsia rígida
unilateral
internação
Honorários
Ureterossigmoidoplastia
unilateral
internação
Honorários
Ureterossigmoidostomia
unilateral
internação
Honorários
Ureterostomia cutânea
unilateral
internação
Honorários
Ureterotomia interna
percutânea unilateral
internação
Honorários
ureteroscópica flexível unilateral
internação
Honorários
ureteroscópica rígida unilateral
internação
Honorários
31102468 Ureteroureterocistoneostomia médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
31102476 Ureteroureterostomia unilateral médicos de 950 Porte 4 2
internação
166

Código Descrição
Honorários
Ureterolitotomia laparoscópica
unilateral
internação
Honorários
Ureteroureterostomia
internação
Honorários
Ureteroplastia laparoscópica
unilateral
internação
Correção laparoscópica Honorários

31102530 de refluxo vesico-ureteral médicos de 1667 Porte 5
Honorários
Reimplante uretero-vesical
laparoscópico unilateral
internação
Honorários
Reimplante ureterointestinal
laparoscópico unilateral
internação
Honorários
Ureterorrenolitotripsia rígida
unilateral a laser
internação
Honorários
Ureteroenterostomia cutânea –
unilateral
internação
Honorários
31103014 Ampliação vesical médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
Bexiga psoica – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Biópsia endoscópica de bexiga –
inclui cistoscopia
internação
Honorários
31103049 Biópsia vesical a céu aberto médicos de 300 Porte 2
internação
Honorários
Cálculo vesical – extração
endoscópica
internação
167

Código Descrição
Honorários
31103065 Cistectomia parcial médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Cistectomia radical – inclui
próstata ou útero
internação
Honorários
31103081 Cistectomia total médicos de 1100 Porte 4 2
internação
Honorários
31103090 Cistolitotomia médicos de 400 Porte 2 1
internação
Procedimentos
Cistolitotripsia extracorpórea – especiais de apoio
31103103 1100 Porte 1
1ª sessão diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cistolitotripsia extracorpórea – especiais de apoio
31103111 400 Porte 0
reaplicações – até 3 meses diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Cistolitotripsia percutânea – especiais de apoio
31103138 700 Porte 2 1
U.S., E.H., E.C. diagnóstico e
tratamento
Honorários
Cistolitotripsia transuretral –
U.S., E.H., E.C.
internação
Honorários
31103154 Cistoplastia redutora médicos de 550 Porte 2 2
internação
Honorários
31103162 Cistorrafia – trauma) médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
31103170 Cistostomia cirúrgica médicos de 300 Porte 2 1
internação
168

Código Descrição
Honorários
Cistostomia – com
procedimento endoscópico
internação
Honorários
Cistostomia – por punção – com
trocater
internação
Honorários
Colo de divertículo – ressecção
endoscópica
internação
Honorários
Colo vesical – ressecção
endoscópica
internação
Honorários
Corpo estranho – extração
cirúrgica
internação
Honorários
Corpo estranho – extração
endoscópica
internação
Honorários
31103243 Diverticulectomia vesical médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Enterocistoplastia – ampliação
vesical
internação
Honorários
Extrofia em cloaca – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Extrofia vesical – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Fístula vésico-cutânea –
internação
Honorários
Fístula vésico-entérica –
internação
Honorários
Fístula vésico-retal –
internação
169

Código Descrição
Honorários
Fístula vésico-uterina –
internação
Honorários
Fístula vésico-vaginal –
internação
Honorários
31103332 Incontinência urinária – médicos de 950 Porte 4 1
internação
Honorários
Incontinência urinária –
suspensão endoscópica de colo
internação
Incontinência urinária Honorários

31103359 – tratamento cirúrgico médicos de 950 Porte 4 1
suprapúbico internação
Incontinência urinária – Honorários

31103367 tratamento endoscópico – médicos de 700 Porte 4 1
injeção internação
Incontinência urinária – com

Honorários
colpoplastia anterior –
tratamento cirúrgico – com ou
internação
sem uso de prótese
Honorários
Pólipos vesicais – ressecção
cirúrgica
internação
Honorários
Pólipos vesicais – ressecção
endoscópica
internação
Honorários
31103405 Punção e aspiração vesical médicos de 100 Porte 0
internação
Honorários
Reimplante uretero-vesical à
Boari
internação
Honorários
Retenção – por coágulo –
aspiração vesical
internação
Honorários
Tumor vesical – fotocoagulação
a laser
internação
170

Código Descrição
Honorários
Tumor vesical – ressecção
endoscópica
internação
Honorários
31103464 Vesicostomia cutânea médicos de 300 Porte 4 1
internação
Honorários
31103472 Retirada endoscópica de duplo J médicos de 300 Porte 1
internação
Honorários
31103480 Neobexiga cutânea continente médicos de 2778 Porte 7 3
internação
Honorários
31103499 Neobexiga retal continente médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
31103502 Neobexiga uretral continente médicos de 2778 Porte 7 3
internação
Honorários
Cistectomia parcial
laparoscópica
internação
Cistectomia radical Honorários

31103537 laparoscópica – inclui próstata médicos de 1300 Porte 5 2
ou útero internação
Honorários
31103561 Cistolitotripsia a laser médicos de 1100 Porte 4 1
internação
Honorários
31103570 Colo vesical – ressecção cirúrgica médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Tumor vesical – ressecção a céu
aberto
internação
Procedimentos
Tratamento da hiperatividade
especiais de apoio
31103596 vesical: injeção intravesical de 300
diagnóstico e
toxina botulínica
tratamento
Honorários
Abscesso periuretral –
internação
171

Código Descrição
Honorários
31104029 Biópsia endoscópica de uretra médicos de 300 Porte 1
internação
Honorários
Corpo estranho ou cálculo –
extração cirúrgica
internação
Honorários
Corpo estranho ou cálculo –
extração endoscópica
internação
Honorários
Divertículo uretral – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
31104061 Eletrocoagulação endoscópica médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
31104070 Esfincterotomia médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Fístula uretro-cutânea –
internação
Honorários
Fístula uretro-retal – correção
cirúrgica
internação
Honorários
Fístula uretro-vaginal – correção
cirúrgica
internação
Incontinência urinária masculina Honorários

31104118 – tratamento cirúrgico – exclui médicos de 950 Porte 4 1
implante de esfincter artificial internação
Injeções periuretrais – incluindo Honorários

31104126 uretrocistocopia – por médicos de 200 Porte 2 1
tratamento internação
Honorários
31104134 Meatoplastia – retalho cutâneo médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
31104142 Meatotomia uretral médicos de 120 Porte 1
internação
172

Código Descrição
Honorários
Neouretra proximal –
cistouretroplastia
internação
Honorários
31104169 Ressecção de carúncula médicos de 150 Porte 1
internação
Honorários
Ressecção de válvula uretral
posterior
internação
Honorários
31104185 Tumor uretral – excisão médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
31104193 Uretroplastia anterior médicos de 700 Porte 2 1
internação
Honorários
31104207 Uretroplastia posterior médicos de 950 Porte 2 2
internação
Honorários
31104215 Uretrostomia médicos de 300 Porte 1 1
internação
Honorários
31104223 Uretrotomia interna médicos de 400 Porte 1 1
internação
Honorários
Uretrotomia interna – com
prótese endouretral
internação
Honorários
31104240 Uretrectomia total médicos de 600 Porte 2 1
internação
Honorários
31104258 Ressecção de corda da uretra médicos de 300 Porte 1 1
internação
Honorários
Incontinência urinária masculina
– “sling”
internação
Honorários
Incontinência urinária masculina
– esfincter artificial
internação
173

Código Descrição
Retirada e/ou
substituição de implante no Honorários
31104290 tratamento da incontinência médicos de 931 Porte 5 1
urinária masculina – esfincter internação
artificial
Honorários
31201016 Ablação prostática a laser médicos de 1389 Porte 5 1
internação
Honorários
Abscesso de próstata –
drenagem
internação
Procedimentos
Biópsia prostática – até 8 especiais de apoio
31201032 300 Porte 1
fragmentos diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Biópsia prostática – mais de 8 especiais de apoio
31201040 338 Porte 1
fragmentos diagnóstico e
tratamento
Honorários
31201059 Eletrovaporização de próstata médicos de 1389 Porte 5 1
internação
Honorários
Hemorragia da loja prostática –
evacuação e irrigação
internação
Honorários
Hemorragia da loja prostática –
revisão endoscópica
internação
Honorários
Hipertrofia prostática –
hipertermia ou termoterapia
internação
Honorários
implante de prótese
internação
Honorários
tratamento – por dilatação
internação
Honorários
31201113 Prostatavesiculectomia radical médicos de 1450 Porte 6 2
internação
174

Código Descrição
Honorários
31201121 Prostatectomia a céu aberto médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
Ressecção endoscópica da
próstata
internação
Honorários
Prostatavesiculectomia radical
laparoscópica
internação
Procedimentos
especiais de apoio
31202012 Biópsia escrotal 80 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
31202020 Drenagem de abscesso 150 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Elefantíase peno-escrotal –
internação
Honorários
31202047 Exérese de cisto escrotal médicos de 150 Porte 0
internação
Honorários
31202055 Plástica escrotal médicos de 700 Porte 4 2
internação
Reconstrução da bolsa Honorários

31202063 escrotal – com retalho inguinal médicos de 1300 Porte 4 2
pediculado – por estágio internação
Honorários
Ressecção parcial da bolsa
escrotal
internação
Honorários
31203019 Autotransplante de um testículo médicos de 1600 Porte 6 3
internação
Honorários
31203027 Biópsia unilateral de testículo médicos de 150 Porte 1 1
internação
175

Código Descrição
Honorários
Escroto agudo – exploração
cirúrgica
internação
Honorários
Hidrocele unilateral – correção
cirúrgica
internação
Honorários
Implante de prótese testicular
unilateral
internação
Honorários
31203060 Orquidopexia unilateral médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31203078 Orquiectomia unilateral médicos de 300 Porte 2 1
internação
Honorários
31203086 Punção da vaginal médicos de 100 Porte 0
internação
Honorários
31203094 Reparação plástica – trauma médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Torção de testículo – cura
cirúrgica
internação
Honorários
31203116 Tumor de testículo – ressecção médicos de 1000 Porte 5 2
internação
Honorários
Varicocele unilateral – correção
cirúrgica
internação
Honorários
Orquidopexia laparoscópica
unilateral
internação
Honorários
Orquiectomia intra-abdominal
internação
Honorários
Correção laparoscópica de
varicocele unilateral
internação
176

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
31204015 Biópsia de epidídimo 120 Porte 0 1
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
31204023 Drenagem de abscesso 120 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
31204031 Epididimectomia unilateral médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
31204040 Epididimovasoplastia unilateral médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Epididimovasoplastia unilateral
microcirúrgica
internação
Honorários
31204066 Exérese de cisto unilateral médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
31205011 Espermatocelectomia unilateral médicos de 300 Porte 1 1
internação
Honorários
Exploração cirúrgica do
deferente unilateral
internação
Honorários
Recanalização dos ductus
deferentes
internação
Honorários
31205046 Vasectomia unilateral médicos de 177 Porte 1 1
internação
Vaso-vasostomia microcirúrgica Honorários

31205054 unilateral – recanalização dos médicos de 700 Porte 3 1
ductos deferentes internação
Honorários
Cirurgia esterilizadora
masculina
internação
177

Código Descrição
Honorários
31205089 Vasostomia médicos de 150 Porte 1 1
internação
Honorários
31206018 Amputação parcial médicos de 550 Porte 2 1
internação
Honorários
31206026 Amputação total médicos de 700 Porte 4 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
31206034 Biópsia peniana 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Doença de peyronie –
internação
Honorários
Eletrocoagulação de lesões
cutâneas
internação
Honorários
31206069 Emasculação médicos de 950 Porte 3 2
internação
Honorários
Epispadia – reconstrução – por
etapa
internação
Honorários
Epispadia – com incontinência –
internação
Honorários
Fratura de pênis – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Hipospadia – por estágio –
internação
Hipospadia distal – tratamento Honorários

31206115 em 1 tempo – tratamento médicos de 550 Porte 4 1
Hipospadia proximal – Honorários

31206123 tratamento em 1 tempo – médicos de 900 Porte 4 1
178

Código Descrição
Honorários
31206131 Implante de prótese inflável médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
Implante de prótese semirrígida
– exclui próteses infláveis
internação
Honorários
31206158 Neofaloplastia – por estágio médicos de 950 Porte 4 2
internação
Neofaloplastia – com retalho

Honorários
inguinal pediculado – com
reconstrução uretral – por
internação
estágio
Honorários
Parafimose – redução manual
ou cirúrgica
internação
Honorários
Pênis curvo congênito –
internação
Honorários
Plástica – retalho cutâneo à
distância
internação
Honorários
31206204 Plástica de corpo cavernoso médicos de 550 Porte 2 1
internação
Honorários
Plástica do freio bálano-
prepucial
internação
Honorários
31206220 Postectomia médicos de 250 Porte 2 1
internação
Honorários
Priapismo – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
Reconstrução de pênis – com
enxerto – plástica total
internação
Honorários
31206255 Reimplante do pênis médicos de 1500 Porte 6 3
internação
179

Código Descrição
Honorários
31206263 Revascularização peniana médicos de 950 Porte 2 3
internação
Honorários
31301010 Bartolinectomia unilateral médicos de 200 Porte 1 1
internação
Procedimentos
especiais de apoio
31301029 Biópsia de vulva 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Cauterização química, ou Procedimentos

eletrocauterização, ou básicos de apoio
31301037 111 Porte 0
criocauterização de lesões da diagnóstico e
vulva – por grupo de até 5 lesões tratamento
Honorários
31301045 Clitorectomia – parcial ou total médicos de 250 Porte 1 1
internação
Honorários
31301053 Clitoroplastia médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
31301061 Excisão radical local da vulva médicos de 500 Porte 3 2
internação
Honorários
31301070 Exérese de glândula de Skene médicos de 150 Porte 1 1
internação
Procedimentos
Exérese de lesão da vulva e/ou
especiais de apoio
31301088 do períneo – por grupo de até 5 150 Porte 0
diagnóstico e
lesões
tratamento
Honorários
Hipertrofia dos pequenos lábios
– correção cirúrgica
internação
Honorários
Incisão e drenagem da glândula
de Bartholin ou Skene
internação
Honorários
Marsupialização da glândula de
Bartholin
internação
180

Código Descrição
Honorários
31301126 Vulvectomia ampliada médicos de 1450 Porte 4 2
internação
Honorários
31301134 Vulvectomia simples médicos de 550 Porte 3 2
internação
Procedimentos
especiais de apoio
31302017 Biópsia de vagina 100 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
31302025 Colpectomia médicos de 800 Porte 3 2
internação
Honorários
31302033 Colpocleise – Lefort médicos de 300 Porte 2 2
internação
Honorários
31302041 Colpoplastia anterior médicos de 400 Porte 2 2
internação
Honorários
Colpoplastia posterior – com
perineorrafia
internação
Colporrafia ou
Honorários
colpoperineoplastia incluindo
ressecção de septo ou ressutura
internação
de parede vaginal
Honorários
31302076 Colpotomia ou culdocentese médicos de 250 Porte 1 2
internação
Honorários
31302084 Exérese de cisto vaginal médicos de 150 Porte 1 1
internação
Honorários
Extração de corpo estranho –
com anestesia geral ou bloqueio
internação
Honorários
Fístula ginecológica –
internação
181

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
31302114 Himenotomia 150 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Neovagina – cólon, delgado,
tubo de pele
internação
Cauterização química, ou
Procedimentos
eletrocauterização, ou
básicos de apoio
31302130 criocauterização de lesões da 111 Porte 0
diagnóstico e
vagina – por grupo de até 5
tratamento
lesões
Honorários
Aspiração manual intra-uterina
– AMIU
internação
Procedimentos
especiais de apoio
31303021 Biópsia do colo uterino 120 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
31303030 Biópsia do endométrio 120 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Curetagem ginecológica
Honorários
semiótica e/ou terapêutica –
com ou sem dilatação de colo
internação
uterino
Honorários
31303064 Dilatação do colo uterino médicos de 150 Porte 1
internação
Honorários
31303072 Excisão de pólipo cervical médicos de 200 Porte 1 1
internação
Histerectomia subtotal – com Honorários

31303080 ou sem anexectomia, uni ou médicos de 700 Porte 3 2
bilateral – qualquer via internação
Honorários
Histerectomia total – qualquer
via
internação
Histerectomia total ampliada Honorários

31303110 – qualquer via – não inclui a médicos de 1450 Porte 5 3
linfadenectomia pélvica internação
182

Código Descrição
Histerectomia total – com Honorários

31303129 anexectomia uni ou bilateral – médicos de 950 Porte 4 2
qualquer via internação
Honorários
Metroplastia – Strassmann ou
outra técnica
internação
Honorários
31303145 Miomectomia uterina médicos de 550 Porte 3 2
internação
Traquelectomia – amputação, Honorários

31303153 conização – com ou sem cirurgia médicos de 300 Porte 2 2
de alta frequência / CAF internação
Honorários
31303161 Traquelectomia radical médicos de 300 Porte 3 2
internação
Histeroscopia cirúrgica – com

Honorários
biópsia e/ou curetagem uterina,
lise de sinéquias, retirada de
internação
corpo estranho
Histeroscopia – com
ressectoscópio para Honorários
31303188 miomectomia, polipectomia, médicos de 600 Porte 4
metroplastia, endometrectomia internação
e ressecção de sinéquias
Cauterização química, ou Procedimentos

eletrocauterização, ou básicos de apoio
31303196 100 Porte 0
criocauterização de lesões de diagnóstico e
colo uterino – por sessão tratamento
Histerectomia subtotal
Honorários
laparoscópica – com ou sem
anexectomia, uni ou bilateral –
internação
via alta
Honorários
Histerectomia total
laparoscópica
internação
Honorários
Histerectomia total
laparoscópica ampliada
internação
Histerectomia total Honorários

31303234 laparoscópica – com médicos de 950 Porte 4 2
anexectomia uni ou bilateral internação
183

Código Descrição
Honorários
31303242 Metroplastia laparoscópica médicos de 1000 Porte 4 2
internação
Honorários
Miomectomia uterina
laparoscópica
internação
Procedimentos
Implante de dispositivo intra- especiais de apoio
31303269 150
uterino (DIU) não hormonal diagnóstico e
tratamento
Honorários
31303285 Histerectomia puerperal médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
Implante de dispositivo intra-
31303293 médicos de 150
uterino (DIU) hormonal
internação
Honorários
Retirada de DIU – por
histeroscopia
internação
Honorários
31303315 Curetagem uterina pós-parto médicos de 200 Porte 0
internação
Honorários
31303323 Histerectomia pós-parto médicos de 700 Porte 3 2
internação
Honorários
31304010 Laqueadura tubária médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
31304028 Neossalpingostomia distal médicos de 800 Porte 4 1
internação
Recanalização tubária –
Honorários
qualquer técnica – uni ou
bilateral – com microscópio
internação
ou lupa
Honorários
31304044 Salpingectomia uni ou bilateral médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
Laqueadura tubária
laparoscópica
internação
184

Código Descrição
Honorários
Salpingectomia uni ou bilateral
laparoscópica
internação
Honorários
Ooforectomia uni ou bilateral ou
ooforoplastia uni ou bilateral
internação
Honorários
31305024 Translocação de ovários médicos de 800 Porte 4 1
internação
Ooforectomia laparoscópica uni Honorários

31305032 ou bilateral ou ooforoplastia uni médicos de 500 Porte 4 1
ou bilateral internação
Honorários
31306012 Correção de defeito lateral médicos de 800 Porte 3 2
internação
Honorários
31306020 Correção de enterocele médicos de 800 Porte 3 2
internação
Correção de rotura perineal de

Honorários
III grau – com lesão do esfincter
e reconstituição – por plástica –
internação
qualquer técnica
Honorários
Perineorrafia – não obstétrica e/
ou episiotomia e/ou episiorrafia
internação
Honorários
Reconstrução perineal – com
retalhos miocutâneos
internação
Honorários
Ressecção de tumor do septo
reto-vaginal
internação
Honorários
31306071 Seio urogenital – plástica médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
31307019 Câncer de ovário – Debulking médicos de 1667 Porte 4 2
internação
Cirurgia – via alta ou baixa do

prolapso de cúpula vaginal – Honorários
31307027 fixação sacral ou no ligamento médicos de 800 Porte 3 2
sacro-espinhoso – qualquer internação
técnica
185

Código Descrição
Honorários
Culdoplastia – Mac, Call,
Moschowicz etc.
internação
Honorários
Endometriose peritonial –
internação
Honorários
Epiploplastia ou aplicação de
membranas antiaderentes
internação
Laparoscopia ginecológica – Honorários

31307060 com ou sem biópsia – inclui a médicos de 250 Porte 2 1
cromotubagem internação
Liberação de aderências pélvicas Honorários

31307078 – com ou sem ressecção de médicos de 700 Porte 4 1
cistos peritoniais ou salpingólise internação
Honorários
31307086 Ligadura de veia ovariana médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
31307094 Ligamentopexia pélvica médicos de 550 Porte 3 1
internação
Honorários
Neurectomia pré-sacral ou do
nervo gênito-femoral
internação
Honorários
31307116 Omentectomia médicos de 300 Porte 2 2
internação
Honorários
Ressecção de tumor de parede
abdominal pélvica
internação
Honorários
Ressecção ou ligadura de varizes
pélvicas
internação
Honorários
Secção de ligamentos útero-
sacros
internação
Endometriose peritoneal Honorários

31307183 – tratamento cirúrgico via médicos de 700 Porte 5 1
laparoscópica internação
186

Código Descrição
Liberação laparoscópica de
Honorários
aderências pélvicas – com
ou sem ressecção de cistos
internação
peritoneais ou salpingólise
Honorários
Ligadura de veia ovariana
laparoscópica
internação
Honorários
Ligamentopexia pélvica
laparoscópica
internação
Neurectomia laparoscópica Honorários

31307230 pré-sacral ou do nervo gênito- médicos de 835 Porte 4 1
femoral internação
Honorários
31307248 Omentectomia laparoscópica médicos de 300 Porte 2 2
internação
Honorários
Ressecção laparoscópica de
tumor de parede abdominal
internação
Ressecção ou ligadura Honorários

31307264 laparoscópica de varizes médicos de 500 Porte 3 1
pélvicas internação
Honorários
Secção laparoscópica de
ligamentos útero-sacros
internação
Honorários
Endometriose – tratamento
cirúrgico via laparoscópica
internação
Procedimentos
Aspiração de folículos para especiais de apoio
31308015 60 Porte 0
fertilização diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Gift – transferência de gametas especiais de apoio
31308023 833 Porte 3 1
para as trompas diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
31308031 Inseminação artificial 278 Porte 2 1
diagnóstico e
tratamento
187

Código Descrição
Procedimentos
Transferência de embrião para especiais de apoio
31308040 278 Porte 0
o útero diagnóstico e
tratamento
Honorários
31309011 Amniorredução ou amnioinfusão médicos de 150 Porte 0
internação
Honorários
Aspiração manual intra-uterina
– AMIU pós-abortamento
internação
Assistência ao trabalho de
parto, por hora – até o limite
de 6 horas – Não deverá ser
considerado se o parto ocorrer Honorários
31309038 na primeira hora após o início médicos de 144 Porte 5
da assistência. Após a primeira internação
hora, além da assistência,
remunera-se o parto – via baixa
ou cesariana
Honorários
Cerclagem do colo uterino –
qualquer técnica
internação
Honorários
Cesariana – feto único ou
múltiplo
internação
Honorários
31309062 Curetagem pós-abortamento médicos de 200 Porte 2
internação
Honorários
31309070 Derivações em cirurgia fetal médicos de 775 Porte 5
internação
Honorários
31309089 Gravidez ectópica – cirurgia médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Indução e assistência ao aborto
e feto morto retido
internação
Inversão uterina aguda –

Honorários
redução manual – somente
quando o parto ocorrer antes da
internação
admissão hospitalar
188

Código Descrição
Honorários
Inversão uterina – tratamento
cirúrgico
internação
Honorários
31309127 Parto – via vaginal médicos de 1000 Porte 5 1
internação
Honorários
Parto múltiplo – por via vaginal –
cada um subsequente ao inicial
internação
Revisão obstétrica de parto

Honorários
ocorrido fora do hospital – inclui
exame, dequitação e sutura de
internação
lacerações até até 2º grau
Honorários
31309178 Versão cefálica externa médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
Gravidez ectópica – cirurgia
laparoscópica
internação
Honorários
Inversão uterina – tratamento
cirúrgico laparoscópico
internação
Honorários
31309208 Cesariana – com histerectomia médicos de 950 Porte 4 2
internação
Honorários
Intervenção do obstetra na
31309232 médicos de 735
cirurgia fetal a céu aberto
internação
Honorários
Biópsia estereotáxica de
encéfalo
internação
Honorários
Cingulotomia ou capsulotomia
unilateral
internação
Honorários
Cirurgia intracraniana – por via
endoscópica
internação
Honorários
Craniotomia para remoção de
corpo estranho
internação
189

Código Descrição
Honorários
31401058 Derivação ventricular externa médicos de 1000 Porte 5 1
internação
Honorários
Drenagem estereotáxica –
cistos, hematomas ou abscessos
internação
Honorários
Hipofisectomia – por qualquer
método
internação
Honorários
Implante de cateter
intracraniano
internação
Honorários
Implante de eletrodo cerebral
profundo
internação
Honorários
Implante de eletrodos cerebral
ou medular
internação
Honorários
Implante estereotáxico de
cateter para braquiterapia
internação
Honorários
Implante intratecal de bombas
para infusão de fármacos
internação
Localização estereotáxica de Honorários

31401139 corpo estranho intracraniano – médicos de 1389 Porte 5 2
com remoção internação
Localização estereotáxica de Honorários

31401147 lesões intracranianas – com médicos de 1389 Porte 5 1
remoção internação
Honorários
intracranianos
internação
Honorários
Microcirurgia – por via
transesfenoidal
internação
Honorários
Microcirurgia vascular
intracraniana
internação
190

Código Descrição
Honorários
Punção subdural ou ventricular
transfontanela
internação
Honorários
31401201 Ressecção de mucocele frontal médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
Revisão de sistema de
31401228 médicos de 175
neuroestimulação
internação
Sistema de derivação Honorários

31401236 ventricular interna – com médicos de 1000 Porte 4 2
válvulas ou revisões internação
Honorários
31401244 Terceira ventriculostomia médicos de 500 Porte 3 1
internação
Honorários
epilepsia
internação
Honorários
Tratamento cirúrgico da fístula
liquórica
internação
Honorários
meningoencefalocele
internação

31401287 tumores cerebrais – sem médicos de 1200 Porte 6 2
microscopia internação
Honorários
abscesso encefálico
internação
Honorários
hematoma intracraniano
internação
Honorários
Tratamento pré-natal das
hidrocefalias e cistos cerebrais
internação
Acesso endoscópico ao Honorários

31401341 tratamento cirúrgico dos médicos de 600 Porte 3 1
tumores da região selar internação
191

Código Descrição
Procedimentos
Implantação de halo para especiais de apoio
31401350 2880 Porte 0
radiocirurgia diagnóstico e
tratamento
Honorários
Craniectomia para tumores
cerebelares
internação
Honorários
Craniotomia exploradora – com
ou sem biópsia
internação
Honorários
Traumatismo cranioencefálico –
internação
Honorários
Trepanação para propedêutica
neurocirúrgica
internação
Honorários
Tumores extracranianos –
internação
Honorários
Cordotomia-mielotomias – por
radiofrequência
internação
Lesão de substância Honorários

31402020 gelatinosa medular – drez – por médicos de 2500 Porte 7 2
radiofrequência internação
Tampão sanguíneo peridural

Honorários
para tratamento de cefaleia
após punção – não indicada na
internação
profilaxia da cefaleia
Procedimentos
especiais de apoio
31403018 Biópsia de nervo 300 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Honorários
31403026 Bloqueio de nervo periférico médicos de 150 Porte 0
internação
Honorários
Denervação percutânea de
faceta articular – por segmento
internação
192

Código Descrição
Honorários
31403042 Enxerto de nervo médicos de 1300 Porte 4 2
internação
Honorários
Enxerto de nervo interfascicular,
pediculado – 1º estágio
internação
Honorários
Enxerto de nervo interfascicular,
pediculado – 2º estágio
internação
Honorários
Enxerto interfascicular de nervo
vascularizado
internação
Honorários
31403085 Enxerto interfascicular médicos de 1300 Porte 5 2
internação
Honorários
Enxerto para reparo de 2 ou
mais nervos
internação
Excisão de tumores de nervos Honorários

31403107 periféricos – com enxerto médicos de 1300 Porte 5 2
interfascicular internação
Honorários
Excisão de tumores dos nervos
periféricos
internação
Honorários
Exploração cirúrgica de nervo –
neurólise externa
internação
Honorários
31403131 Extirpação de neuroma médicos de 200 Porte 1 1
internação
Honorários
Implante de gerador para
neuroestimulação
internação
Lesão de nervos associada Honorários

31403158 à lesão óssea – tratamento médicos de 800 Porte 3 1
Lesão estereotáxica de
Honorários
estruturas profundas para
tratamento da dor ou
internação
movimento anormal
193

Código Descrição
Microcirurgia do plexo braquial

Honorários
– com a exploração, neurólise e
enxertos interfasciculares para
internação
reparo das lesões
Honorários
Microcirurgia do plexo braquial –
com exploração e neurólise
internação
Honorários
Microneurólise intraneural ou
intrafascicular de um nervo
internação
Microneurólise intraneural ou Honorários

31403212 intrafascicular de dois ou mais médicos de 1000 Porte 4 2
nervos internação
Honorários
31403220 Microneurólise múltipla médicos de 900 Porte 4 1
internação
Honorários
31403239 Microneurólise única médicos de 700 Porte 3 1
internação
Honorários
Microneurorrafia de dedos da
mão
internação
Honorários
Microneurorrafia múltipla –
plexo nervoso
internação
Honorários
31403271 Microneurorrafia única médicos de 800 Porte 4 2
internação
Honorários
Neurólise das síndromes
compressivas
internação
Honorários
31403298 Neurotripsia – cada extremidade médicos de 400 Porte 2 1
internação
Honorários
Reposição de fármaco(s) em
bombas implantadas
internação
Honorários
31403310 Ressecção de neuroma médicos de 200 Porte 3 1
internação
194

Código Descrição
Honorários
Revisão de sistema implantados
para infusão de fármacos
internação
Honorários
Rizotomia percutânea – por
segmento – qualquer método
internação
Honorários
31403344 Simpatectomia médicos de 700 Porte 4 1
internação
Honorários
31403352 Transposição de nervo médicos de 300 Porte 2 1
internação
Tratamento microcirúrgico das Honorários

31403360 neuropatias compressivas – médicos de 1389 Porte 5 2
tumoral, inflamatório etc. internação
Honorários
Simpatectomia – por
videotoracoscopia
internação
Honorários
31403387 Neurotomia médicos de 400 Porte 2 2
internação
Honorários
Descompressão vascular de
nervos cranianos
internação
Honorários
31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio médicos de 800 Porte 4 1
internação
Tratamento de nevralgia do
trigêmio – por técnica cirúrgica Honorários
31404030 percutânea – qualquer método – médicos de 800 Porte 4 1
quando orientado – por imagem, internação
cobrar código correspondente
Honorários
Bloqueio do sistema nervoso
autônomo
internação
Tratamento cirúrgico de lesão Honorários

31405029 do sistema nervoso autônomo – médicos de 926 Porte 0 1
qualquer método internação

31405037 síndrome do desfiladeiro cérvico médicos de 600 Porte 3 1
torácico internação
195

Código Descrição
Honorários
31501010 Transplante de córnea médicos de 1450 Porte 4 2
internação
Honorários
Retirada para transplante –
31501028 médicos de 685
córnea
internação
Honorários
31502016 Transplante cardíaco – doador médicos de 1500 Porte 3 2
internação
Honorários
31502024 Transplante cardíaco – receptor médicos de 3500 Porte 7 3
internação
Honorários
Transplante cardiopulmonar –
doador
internação
Honorários
Transplante cardiopulmonar –
receptor
internação
Honorários
31504019 Transplante pulmonar – doador médicos de 3333 Porte 7 3
internação
Honorários
Transplante pulmonar unilateral
– receptor
internação
Honorários
31505015 Transplante hepático – receptor médicos de 2243 Porte 7 3
internação
Honorários
31505023 Transplante hepático – doador médicos de 1256 Porte 7 3
internação
Honorários
31506011 Transplante renal – receptor médicos de 1800 Porte 6 3
internação
Honorários
Nefrectomia em doador vivo –
para transplante
internação
Honorários
Nefrectomia laparoscópica em
doador vivo – para transplante
internação
196

Código Descrição
Honorários
Transplante pancreático –
receptor
internação
Honorários
Transplante pancreático –
doador
internação
Procedimentos
básicos de apoio
31601014 Acupuntura – por sessão 22 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Honorários
Analgesia controlada pelo
paciente – por dia subsequente
internação
Analgesia por dia subsequente. – Honorários

31602029 Acompanhamento de analgesia médicos de 175 Porte 1
– por cateter peridural internação
Anestesia geral ou condutiva Honorários

31602037 para realização de bloqueio médicos de 500 Porte 4
neurolítico internação
Honorários
Bloqueio anestésico de nervos
cranianos
internação
Honorários
Bloqueio anestésico de plexo
celíaco
internação
Honorários
Bloqueio anestésico de
simpático lombar
internação
Honorários
31602070 Bloqueio anestésico simpático médicos de 175 Porte 1
internação
Honorários
Bloqueio de articulação
temporomandibular
internação
Honorários
Bloqueio de gânglio estrelado –
com anestésico local
internação
Honorários
Bloqueio de gânglio estrelado –
com neurolítico
internação
197

Código Descrição
Honorários
31602118 Bloqueio de nervo periférico médicos de 175 Porte 1
internação
Honorários
Bloqueio facetário para-
espinhoso
internação
Honorários
Bloqueio neurolítico de nervos
cranianos ou cérvico-torácico
internação
Bloqueio neurolítico do plexo Honorários

31602142 celíaco, simpático lombar ou médicos de 500 Porte 4
torácico internação
Honorários
Bloqueio neurolítico peridural ou
subaracnoideo
internação
Honorários
Bloqueio peridural ou
subaracnoideo – com corticoide
internação
Honorários
Bloqueio simpático – por via
venosa
internação
Procedimentos
Estimulação elétrica básicos de apoio
31602185 175 Porte 1
transcutânea diagnóstico e
tratamento
Instalação de bomba de infusão Honorários

31602207 para analgesia em dor aguda ou médicos de 370 Porte 3
crônica, – por qualquer via internação
Procedimentos
especiais de apoio
31602215 Laser – por sessão 175 Porte 1
diagnóstico e
tratamento
Passagem de cateter peridural Honorários

31602223 ou subaracnoideo – com médicos de 250 Porte 2
bloqueio de prova internação
Procedimentos
Anestesia para endoscopia especiais de apoio
31602231 175 Porte 1
diagnóstica diagnóstico e
tratamento
198

Código Descrição
Procedimentos
Anestesia para especiais de apoio
31602240 175 Porte 1
endoscopia intervencionista diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Anestesia para exames especiais de apoio
31602258 370 Porte 3
radiológicos de angiorradiologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Anestesia para exames de especiais de apoio
31602266 250 Porte 2
ultrassonografia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Anestesia para exames de especiais de apoio
31602274 250 Porte 2
tomografia computadorizada diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Anestesia para exames especiais de apoio
31602282 370 Porte 3
de ressonância magnética diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Anestesia para procedimentos especiais de apoio
31602290 175 Porte 1
de radioterapia diagnóstico e
tratamento
Anestesia para exames Procedimentos
específicos, teste para especiais de apoio
31602304 175 Porte 1
diagnóstico e outros diagnóstico e
procedimentos diagnósticos tratamento
Anestesia para procedimentos Honorários

31602312 clínicos ambulatoriais e médicos de 175 Porte 1
hospitalares internação
Procedimentos
Anestesia para procedimentos especiais de apoio
31602320 350 Porte 2
de medicina nuclear diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
ECG convencional de até 12
derivações
e tratamento
Exames básicos de
40101029 ECG de alta resolução apoio diagnóstico 125
e tratamento
199

Código Descrição
Exames especiais
Teste ergométrico
de apoio
40101037 computadorizado – inclui ECG 258
diagnóstico e
basal convencional
tratamento
Teste ergométrico convencional Exames especiais

– 3 ou mais derivações de apoio
40101045 180
simultâneas – inclui ECG basal diagnóstico e
convencional tratamento
Exames básicos de
Variabilidade da frequência
cardíaca
e tratamento
Ergoespirometria ou teste
cardiopulmonar de exercício Exames especiais
completo – espirometria de apoio
40101061 638
forçada, consumo de O2, diagnóstico e
produção de CO2 e derivados, tratamento
ECG, oximetria
Exames básicos de
Manometria computadorizada
anorretal
e tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40102033 anorretal para biofeedback – 1ª 185
diagnóstico e
sessão
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40102041 anorretal para biofeedback – 170
diagnóstico e
demais sessões
tratamento
Exames especiais
Manometria esofágica
de apoio
40102050 computadorizada – com teste 345
diagnóstico e
provocativo
tratamento
Manometria esofágica Exames básicos de

40102068 computadorizada – sem teste apoio diagnóstico 345
provocativo e tratamento
Exames especiais
Manometria esofágica para
de apoio
40102076 localização dos esfincteres pré- 420
diagnóstico e
pH-metria
tratamento
200

Código Descrição
Exames especiais
pH-metria esofágica
de apoio
40102084 computadorizada – com um 700
diagnóstico e
canal
tratamento
Exames especiais
pH-metria esofágica
de apoio
40102092 computadorizada – com dois 700
diagnóstico e
canais
tratamento
pH-metria esofágica Exames básicos de

40102106 computadorizada – com três apoio diagnóstico 700
canais e tratamento
Exames especiais
pH-metria gástrica de 24 horas de apoio
40102122 700
– com quatro canais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
pH-metria esofágica de 24 de apoio
40102130 700
horas – com quatro canais diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40103013 Análise computadorizada da voz apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
40103048 Audiometria – tipo Von Bekesy apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames especiais
Potencial evocado estacionário – de apoio
40103056 179
Steady State diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Audiometria de tronco cerebral de apoio
40103064 250
– PEA – bera diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Audiometria tonal limiar – com
testes de discriminação
e tratamento
Audiometria tonal limiar infantil Exames básicos de

40103080 condicionada – qualquer técnica apoio diagnóstico 120
– peep-show e tratamento
201

Código Descrição
Exames básicos de
Audiometria vocal – pesquisa de
limiar de discriminação
e tratamento
Exames básicos de
Audiometria vocal – pesquisa de
limiar de inteligibilidade
e tratamento
Audiometria vocal – com Exames básicos de

40103110 mensagem competitiva – SSI, apoio diagnóstico 100
SSW e tratamento
Exames básicos de
Campimetria computadorizada
– monocular
e tratamento
Exames básicos de
40103161 Decay do reflexo estapédico apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
40103170 EEG de rotina apoio diagnóstico 60
e tratamento
Exames especiais
EEG intra-operatório para
de apoio
40103188 monitorização cirúrgica – EEG/ 292
diagnóstico e
IO – por hora de monitorização
tratamento
Exames especiais
EEGQ quantitativo – de apoio
40103196 700
mapeamento cerebral diagnóstico e
tratamento
Eletrencefalograma especial:
Exames básicos de
terapia intensiva, morte
encefálica, eeg prolongado – até
e tratamento
2 horas
Exames básicos de
Eletrencefalograma em vigília e
sono espontâneo ou induzido
e tratamento
Exames básicos de
40103242 Eletro-oculografia – monocular apoio diagnóstico 150
e tratamento
202

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40103250 Eletrorretinografia – monocular 150
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40103269 Eletrococleografia – ECOCHG 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Eletrocorticografia intra-
de apoio
40103277 operatória – ECOG – por hora de 417
diagnóstico e
monitorização
tratamento
Exames básicos de
40103285 Eletroglotografia apoio diagnóstico 194
e tratamento
Eletroneuromiografia – Exames especiais

velocidade de condução – testes de apoio
40103307 200
de estímulos para paralisia diagnóstico e
facial tratamento
Exames especiais
de apoio
40103315 Eletroneuromiografia de MMII 400
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40103323 Eletroneuromiografia de MMSS 400
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Eletroneuromiografia de MMSS de apoio
40103331 200
e MMII diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Eletroneuromiografia de de apoio
40103340 200
segmento complementar diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Eletroneuromiografia de
segmento especial
e tratamento
Exames básicos de
Eletroneuromiografia
genitoperineal
e tratamento
203

Código Descrição
Emg – com registro de Exames especiais

movimento involuntário – teste de apoio
40103374 250
dinâmico de escrita; estudo diagnóstico e
funcional de tremores tratamento
Exames especiais
EMG para monitoração de de apoio
40103382 250
quimodenervação – por sessão diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
EMG quantitativa ou EMG de de apoio
40103390 250
fibra única diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40103404 Espectrografia vocal apoio diagnóstico 208
e tratamento
Exames básicos de
40103412 Gustometria apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames especiais
Imitanciometria de alta de apoio
40103420 80
frequência diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40103439 Impedanciometria apoio diagnóstico 60
e tratamento
Exames básicos de
40103447 Método de Proetz – por sessão apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Otoemissões acústicas produto
de distorção
e tratamento
Exames básicos de
Otoemissões evocadas
transientes
e tratamento
Exames básicos de
Pesquisa de pares cranianos
relacionados – com o VIII PAR
e tratamento
204

Código Descrição
Exames especiais
Potencial evocado auditivo de de apoio
40103498 250
tronco cerebral – PEA-TC diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40103501 Pesquisa do fenômeno de tullio apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames especiais
Poligrafia de recém-nascido – de apoio
40103510 417
maior ou igual 2 horas – PG/RN diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Polissonografia de noite inteira de apoio
40103528 1000
– PSG – inclui polissonogramas diagnóstico e
tratamento
Honorários
Polissonograma – com EEG de
40103536 médicos de 1000
noite inteira
internação
Honorários
Polissonograma – com teste de
40103544 médicos de 1000
CPAP nasal
internação
Exames especiais
de apoio
40103560 Potencial evocado – P300 500
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Potencial evocado auditivo
de apoio
40103579 de média latência – PEA-ML – 250
diagnóstico e
bilateral
tratamento
Potencial somato-sensitivo para Exames especiais

localização funcional da área de apoio
40103587 250
central – monitorização por hora diagnóstico e
– até 3 horas tratamento
Exames especiais
Potencial evocado gênito- de apoio
40103595 250
cortical – PEGC diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Potencial evocado motor – pem de apoio
40103609 250
– bilateral diagnóstico e
tratamento
205

Código Descrição
Exames especiais
Potencial evocado somato-
de apoio
40103617 sensitivo – membros inferiores 500
diagnóstico e
– Pess
tratamento
Exames especiais
Potencial evocado somato-
de apoio
40103625 sensitivo – membros superiores 500
diagnóstico e
– Pess
tratamento
Exames especiais
de apoio
40103633 Potencial evocado visual – PEV 200
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40103641 Provas de função tubária 30
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40103650 Registro do nistagmo pendular 250
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Rinomanometria
computadorizada
e tratamento
Exames especiais
Teste de estimulação repetitiva de apoio
40103714 200
– um ou mais músculos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Teste de fístula perilinfática – de apoio
40103722 150
com eletronistagmografia diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Teste de latências múltiplas de de apoio
40103730 400
sono – TLMS – diurno pós-PSG diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vectoeletronistagmografia – de apoio
40103749 250
computadorizada diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vídeo-eletrencefalografia
de apoio
40103757 contínua não invasiva – 12 horas 833
diagnóstico e
– vídeo EEG/NT
tratamento
206

Código Descrição
Exames básicos de
Audiometria ocupacional ou de
seleção
e tratamento
Exames especiais
Avaliação da função auditiva de apoio
40103803 350
central diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40103811 Eletrodiagnóstico apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames especiais
Pesquisa do nistagmo de apoio
40103820 30
optocinético diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40103838 Prova de Doerfler-Stewart apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
40103846 Prova de Stenger apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
40103854 Teste de Fowler apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames especiais
Eletroencefalograma – com de apoio
40103862 120
eletrodos especiais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Potencial evocado do nervo de apoio
40103870 250
trigêmeo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Processamento auditivo central de apoio
40103889 322
infantil – de 3 a 7 anos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Processamento auditivo central de apoio
40103897 378
– a partir dos 7 anos e adulto diagnóstico e
tratamento
207

Código Descrição
Avaliação muscular – por Exames básicos de

40104010 dinamometria computadorizada apoio diagnóstico 250
– isocinética – por articulação e tratamento
Exames básicos de
40104028 Cronaximetria apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
Curva I/T – medida de latência
de nervo periférico
e tratamento
Ergotonometria músculo- Exames básicos de

40104044 esquelético – tetra, paraparesia apoio diagnóstico 30
e hemiparesia e tratamento
Sistema tridimensional de
Exames especiais
avaliação do movimento
de apoio
40104125 que inclui vídeo acoplado 917
diagnóstico e
à plataforma da força e
tratamento
eletromiografia
Exames básicos de
Determinação das pressões
respiratórias máximas
e tratamento
Determinação dos volumes Exames básicos de

40105024 pulmonares – por diluição de apoio diagnóstico 150
gases e tratamento
Exames básicos de
Determinação dos volumes
pulmonares – por pletismografia
e tratamento
Exames básicos de
Medida da difusão do monóxido
de carbono
e tratamento
Exames básicos de
Medida de pico de fluxo
expiratório
e tratamento
Exames básicos de
Medida seriada – por 3 semanas
do pico de fluxo expiratório
e tratamento
208

Código Descrição
Exames básicos de
Prova de função pulmonar
completa – ou espirometria
e tratamento
Exames básicos de
Resistência das vias aéreas – por
oscilometria
e tratamento
Exames básicos de
Resistência das vias aéreas – por
pletismografia
e tratamento
Exames básicos de
Espirografia simples –
capacidade vital lenta
e tratamento
Regulação ventilatória – 1) Exames básicos de

40105113 medida de ventilação e do apoio diagnóstico 60
padrão ventilatório e tratamento
Regulação ventilatória – 2) Exames básicos de

40105121 determinação da pressão de apoio diagnóstico 60
oclusão e tratamento
Exames básicos de
Regulação ventilatória – 3)
resposta a hipoxia e hipercapnia
e tratamento
Exames básicos de
40105148 Espirometria apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40201015 Amnioscopia 28 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40201023 Anuscopia – interna e externa apoio diagnóstico 30 Porte 0
e tratamento
Procedimentos
Broncoscopia – com biópsia especiais de apoio
40201031 300 Porte 2
transbrônquica diagnóstico e
tratamento
209

Código Descrição
Broncoscopia – com ou sem Exames básicos de

40201058 aspirado ou lavado brônquico apoio diagnóstico 180 Porte 2
bilateral e tratamento
Exames especiais
de apoio
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 120 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Colangiopancreatografia de apoio
40201074 540
retrógrada endoscópica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Colonoscopia – inclui a de apoio
40201082 500 Porte 0
retossigmoidoscopia diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Colonoscopia – com de apoio
40201090 800
magnificação diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40201104 Ecoendoscopia alta 300 0.38 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40201112 Ecoendoscopia baixa 300 0.38 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40201120 Endoscopia digestiva alta 240 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Endoscopia digestiva alta – com de apoio
40201139 370
magnificação diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40201147 Enteroscopia 430 Porte 0 1
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40201155 Histeroscopia diagnóstica 240 Porte 2
diagnóstico e
tratamento
210

Código Descrição
Honorários
40201163 Laparoscopia médicos de 250 Porte 0
internação
Exames especiais
de apoio
40201171 Retossigmoidoscopia flexível 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40201180 Retossigmoidoscopia rígida apoio diagnóstico 150 Porte 0
e tratamento
Exames especiais
Videoendoscopia do esfincter de apoio
40201198 185 Porte 0
velopalatino – com ótica flexível diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Videoendoscopia do esfincter de apoio
40201201 185 Porte 1
velopalatino – com ótica rígida diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Videoendoscopia naso-sinusal – de apoio
40201210 240 Porte 0
com ótica flexível diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vídeoendoscopia naso-sinusal – de apoio
40201228 240 Porte 0
com ótica rígida diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vídeolaringoestroboscopia – de apoio
40201236 416 Porte 0
com endoscópio flexível diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vídeolaringoestroboscopia – de apoio
40201244 416 Porte 0
com endoscópio rígido diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vídeofaringolaringoscopia – de apoio
40201252 292 Porte 0
com endoscópio flexível diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Vídeo-faringo-laringoscopia – de apoio
40201260 292 Porte 0
com endoscópio rígido diagnóstico e
tratamento
211

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40201279 Ureteroscopia flexível unilateral 150 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40201287 Ureteroscopia rígida unilateral 150 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Avaliação endoscópica da de apoio
40201309 264
deglutição – Fees diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40201333 250
cromoscopia diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Colonoscopia – com de apoio
40201350 800
tratamento
Exames especiais
Broncoscopia – com de apoio
40201368 300 Porte 2
tratamento
Exames especiais
Aritenoidectomia microcirúrgica de apoio
40202011 800 Porte 0
endoscópica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40202038 290 Porte 0
biópsia e/ou citologia diagnóstico e
tratamento
Honorários
40202046 Biópsias – por laparoscopia médicos de 180 Porte 0
internação
Exames especiais
Broncoscopia – com biópsia
de apoio
40202054 transbrônquica – com 400 Porte 1
diagnóstico e
acompanhamento radioscópico
tratamento
Honorários
40202062 Cecostomia médicos de 550 Porte 0
internação
212

Código Descrição
Procedimentos
Colocação de cânula sob especiais de apoio
40202097 500 Porte 3
orientação endoscópica diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Colocação de cateter para especiais de apoio
40202100 500 Porte 3
braquiterapia endobrônquica diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Colocação de prótese
especiais de apoio
40202119 coledociana – por via 1300 Porte 0
diagnóstico e
endoscópica
tratamento
Procedimentos
Colocação de prótese traqueal especiais de apoio
40202127 708 Porte 4
ou brônquica diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Colonoscopia – com especiais de apoio
40202135 1000
magnificação e tatuagem diagnóstico e
tratamento
Honorários
Descompressão colônica – por
colonoscopia
internação
Procedimentos
Desobstrução brônquica – com especiais de apoio
40202151 708 Porte 4
laser ou eletrocautério diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Desobstrução brônquica – por especiais de apoio
40202160 417 Porte 2
broncoaspiração diagnóstico e
tratamento
213

Código Descrição
Procedimentos
Dilatação de estenose laringo- especiais de apoio
40202178 120 Porte 1
traqueo-brônquica diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Dilatação instrumental do especiais de apoio
40202186 180 Porte 0
esôfago, estômago ou duodeno diagnóstico e
tratamento
Dilatação instrumental e injeção Honorários

40202194 de substância medicamentosa – médicos de 380 Porte 0
por endoscopia internação
Procedimentos
Diverticulotomia – aparelho especiais de apoio
40202208 580 Porte 0
digestivo diagnóstico e
tratamento
Honorários
Drenagem cavitária – por
laparoscopia
internação
Exames especiais
Ecoendoscopia – com punção – de apoio
40202240 325 Porte 0 1
por agulha diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Esclerose de varizes de esôfago, especiais de apoio
40202259 280 Porte 0
estômago ou duodeno diagnóstico e
tratamento
Honorários
40202267 Estenostomia endoscópica médicos de 580 Porte 0
internação
Honorários
40202283 Gastrostomia endoscópica médicos de 580 Porte 0
internação
Honorários
Hemostasia mecânica do
esôfago, estômago ou duodeno
internação
Honorários
Hemostasia térmica – por
endoscopia
internação
214

Código Descrição
Honorários
40202313 Hemostasias de cólon médicos de 380 Porte 0
internação
Injeção de substância Honorários

40202330 medicamentosa – por médicos de 200 Porte 0
endoscopia internação
Procedimentos
Introdução de prótese no especiais de apoio
40202348 580 Porte 0
esôfago diagnóstico e
tratamento
Honorários
40202356 Jejunostomia endoscópica médicos de 1200 Porte 0
internação
Procedimentos
Laringoscopia – com
especiais de apoio
40202364 microscopia para exérese de 250 Porte 1
diagnóstico e
pólipo/nódulo/papiloma
tratamento
Procedimentos
Laringoscopia – com retirada
especiais de apoio
40202372 de corpo estranho de laringe/ 180 Porte 0
diagnóstico e
faringe – tubo flexível
tratamento
Procedimentos
Laringoscopia/traqueoscopia –
especiais de apoio
40202399 com exérese de pólipo/nódulo/ 200 Porte 1
diagnóstico e
papiloma
tratamento
Procedimentos
Laringoscopia/traqueoscopia –
especiais de apoio
40202410 com retirada de corpo estranho 180 Porte 0
diagnóstico e
– tubo rígido
tratamento
Exames especiais
Laringoscopia/traqueoscopia
de apoio
40202429 para diagnóstico e biópsia – 120 Porte 0
diagnóstico e
tubo rígido
tratamento
Exames especiais
de apoio
40202437 para diagnóstico e biópsia – com 120 Porte 0
diagnóstico e
aparelho flexível
tratamento
215

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40202445 para intubação oro ou 120 Porte 0
diagnóstico e
nasotraqueal
tratamento
Honorários
Ligadura elástica do esôfago,
estômago ou duodeno
internação
Honorários
40202470 Mucosectomia médicos de 950 Porte 2
internação
Exames especiais
Nasofibrolaringoscopia para de apoio
40202488 120 Porte 0
dignóstico e/ou biópsia diagnóstico e
tratamento
Honorários
Papilotomia biópsia e/ou
40202496 médicos de 1000 1
citologia biliar e pancreática
internação
Honorários
Papilotomia e dilatação biliar ou
pancreática
internação
Papilotomia endoscópica Honorários

40202518 – para retirada de cálculos médicos de 1000 1
coledocianos ou drenagem biliar internação
Papilotomia, dilatação e Honorários

40202526 colocação de prótese ou dreno médicos de 1500 Porte 0 1
biliar ou pancreático internação
Procedimentos
Passagem de sonda naso- especiais de apoio
40202534 340 Porte 0
enteral diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Polipectomia de cólon –
especiais de apoio
40202542 independente do número de 600 Porte 0
diagnóstico e
pólipos
tratamento
Polipectomia do esôfago, Procedimentos

estômago ou duodeno – especiais de apoio
40202550 480 Porte 0
independente do número de diagnóstico e
pólipos tratamento
216

Código Descrição
Procedimentos
Retirada de corpo estranho do especiais de apoio
40202569 430 Porte 0
cólon diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retirada de corpo estranho do especiais de apoio
40202577 330 Porte 0
esôfago, estômago ou duodeno diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retirada de corpo estranho no especiais de apoio
40202585 200 Porte 1
brônquio ou brônquico diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retirada de tumor ou papiloma especiais de apoio
40202593 280 Porte 2
– por broncoscopia diagnóstico e
tratamento
Honorários
Tamponamento de varizes do
esôfago e estômago
internação
Procedimentos
Endoscopia digestiva alta – com
especiais de apoio
40202615 biópsia e teste de urease – 320 Porte 0
diagnóstico e
pesquisa helicobacter pylori
tratamento
Honorários
Traqueostomia – por punção
40202623 médicos de 400
percutânea
internação
Procedimentos
Tratamento endoscópico de especiais de apoio
40202631 708 Porte 4
hemoptise diagnóstico e
tratamento
Honorários
40202640 Uretrotomia endoscópica médicos de 300 Porte 2
internação
Procedimentos
Colonoscopia – com biópsia e/ou especiais de apoio
40202666 550 Porte 0
citologia diagnóstico e
tratamento
217

Código Descrição
Procedimentos
Colonoscopia – com dilatação especiais de apoio
40202674 630 Porte 0
segmentar diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retossigmoidoscopia flexível – especiais de apoio
40202682 480 Porte 1 1
com polipectomia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retossigmoidoscopia flexível – especiais de apoio
40202690 250 Porte 0
com biópsia e/ou citologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
40202704 1200 Porte 0 1
estenostomia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
40202712 950 Porte 0
mucosectomia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retossigmoidoscopia rígida – especiais de apoio
40202720 200 Porte 0
com biópsia e/ou citologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Retossigmoidoscopia rígida – especiais de apoio
40202739 480 Porte 1 1
com polipectomia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40202763 – com laser para exérese de 350 Porte 2
diagnóstico e
papiloma/tumor
tratamento
Exames básicos de
3-Metil histidina – pesquisa e/ou
dosagem no soro
e tratamento
218

Código Descrição
Exames básicos de
5-Nucleotidase – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Acetaminofen – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Acetilcolinesterase, em Exames básicos de

40301044 eritrócitos – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 20
dosagem e tratamento
Exames Básicos de
Acetona – Pesquisa e/ou
40301052 Apoio Diagnóstico 10
dosagem no soro
e Tratamento
Exames básicos de
Ácido ascórbico – vitamina c –
pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido fólico – pesquisa e/ou
dosagem nos eritrócitos
e tratamento
Exames básicos de
Ácido glioxílico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido láctico – lactato –
e tratamento
Exames básicos de
Ácido orótico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido oxálico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido pirúvico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
219

Código Descrição
Exames básicos de
Ácido siálico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido úrico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido valproico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácidos graxos livres – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácidos orgânicos – perfil
quantitativo
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40301206 Acilcarnitinas – perfil qualitativo 80
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Acilcarnitinas – perfil
quantitativo
e tratamento
Exames básicos de
Albumina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Aldolase – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Alfa-1-antitripsina – pesquisa e/
ou dosagem no soro
e tratamento
Exames básicos de
Alfa-1-glicoproteína ácida –
e tratamento
220

Código Descrição
Exames básicos de
Alfa-2-macroglobulina –
e tratamento
Exames básicos de
Alumínio – pesquisa e/ou
dosagem no soro
e tratamento
Exames básicos de
Amilase – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Aminoácidos – fracionamento e
quantificação
e tratamento
Exames básicos de
Amiodarona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Amitriptilina, nortriptilina –
cada – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Amônia – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antibióticos, pesquisa e/ou
dosagem no soro, cada
e tratamento
Exames básicos de
Apolipoproteína A – APO A –
e tratamento
Exames básicos de
Apolipoproteína B – APO B –
e tratamento
Barbitúricos, antidepressivos Exames básicos de

40301370 tricíclicos – cada – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 70
221

Código Descrição
Exames básicos de
Beta-glicuronidase – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Bilirrubinas – direta, indireta e
total – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40301400 Cálcio – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Cálcio iônico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Capacidade de fixação de ferro
– pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Carbamazepina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Caroteno – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ceruloplasmina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ciclosporina, methotrexate –
e tratamento
Exames básicos de
40301494 Clearance de ácido úrico apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
40301508 Clearance de creatinina apoio diagnóstico 25
e tratamento
222

Código Descrição
Exames básicos de
40301516 Clearance de fosfato apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
40301524 Clearance de ureia apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
40301532 Clearance osmolar apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Clomipramina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40301559 Cloro – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40301567 Cobre – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Cocaína – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Colesterol – HDL – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Colesterol – LDL – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Colesterol total – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Creatina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
223

Código Descrição
Exames básicos de
Creatinina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Creatino fosfoquinase total – CK
e tratamento
Creatino fosfoquinase – fração Exames básicos de

40301656 MB – massa – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 100
Creatino fosfoquinase – fração Exames básicos de

40301664 MB – atividade – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 100
Cromatografia de aminoácidos Exames básicos de

40301672 – perfil qualitatitivo – pesquisa apoio diagnóstico 67
e/ou dosagem e tratamento
Exames básicos de
Curva glicêmica – 4 dosagens via
oral ou endovenosa
e tratamento
Desidrogenase alfa- Exames básicos de

40301699 hidroxibutírica – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 27
Exames básicos de
Desidrogenase glutâmica –
e tratamento
Exames básicos de
Desidrogenase isocítrica –
e tratamento
Exames básicos de
Desidrogenase láctica –
e tratamento
Desidrogenase láctica – Exames básicos de

40301737 isoenzimas fracionadas – apoio diagnóstico 55
pesquisa e/ou dosagem e tratamento
224

Código Descrição
Exames básicos de
Benzodiazepínicos e similares –
e tratamento
Exames básicos de
Digitoxina ou digoxina –
e tratamento
Exames básicos de
40301761 Eletroferese de proteínas apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
40301770 Eletroforese de glicoproteínas apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
40301788 Eletroforese de lipoproteínas apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
Enolase – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Etossuximida – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fenilalanina, pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fenitoína – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fenobarbital – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ferro sérico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
225

Código Descrição
Exames básicos de
Formaldeído – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Fosfatase ácida fração Exames básicos de

40301869 prostática – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 22
Exames básicos de
Fosfatase ácida total – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fosfatase alcalina – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Fosfatase alcalina – com Exames básicos de

40301893 fracionamento de isoenzimas – apoio diagnóstico 55
Exames básicos de
Fosfatase alcalina fração óssea
– elisa – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fosfatase alcalina termoestável
e tratamento
Exames básicos de
Fosfolipídios – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fósforo – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fósforo – prova de reabsorção
tubular
e tratamento
Frutosaminas – proteínas Exames básicos de

40301958 glicosiladas – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 45
226

Código Descrição
Exames básicos de
Frutose – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Galactose – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Galactose 1-fosfatouridil Exames básicos de

40301982 transferase – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 142
Exames básicos de
Gama-glutamil transferase –
e tratamento
Gasometria – pH, PCO2, SA, O2, Exames básicos de

40302016 excesso base – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 67
Gasometria + Hb + Ht + Na + K
Exames Básicos de
+ Cl + Ca + glicose + lactato –
quando efetuado no gasômetro
e Tratamento
– Pesquisa e/ou dosagem
Glicemia após sobrecarga – com Exames básicos de

40302032 dextrosol ou glicose – pesquisa apoio diagnóstico 20
Exames básicos de
40302040 Glicose – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Glicose-6-fosfato deidrogenase
– G6FD – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Haptoglobina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Hemoglobina glicada – A1 total
e tratamento
227

Código Descrição
Exames básicos de
Hemoglobina plasmática livre –
e tratamento
Exames básicos de
Hexosaminidase A – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Hidroxiprolina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Homocisteína – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Imipramina – desipramina –
e tratamento
Amilase ou alfa-amilase, Exames básicos de

40302130 isoenzimas – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 111
Exames básicos de
Isomerase fosfohexose –
e tratamento
Exames básicos de
Isoniazida – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40302164 Lactose – teste de tolerância apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
Leucino aminopeptidase –
e tratamento
Exames básicos de
Lidocaína – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
228

Código Descrição
Exames básicos de
40302199 Lipase – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 15
e tratamento
Exames básicos de
40302229 Lítio – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 15
e tratamento
Exames básicos de
Magnésio – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Mioglobina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Nitrogênio amoniacal – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Nitrogênio total – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Osmolalidade – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Oxcarbazepina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Piruvato quinase – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Porfirinas quantitativas – cada –
e tratamento
Exames básicos de
Potássio – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
229

Código Descrição
Exames básicos de
Pré-albumina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Primidona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Procainamida – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Proteínas totais – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Proteínas totais albumina Exames básicos de

40302385 e globulina – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 15
Exames básicos de
Quinidina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Reserva alcalina – bicarbonato –
e tratamento
Exames básicos de
40302415 Sacarose, teste de tolerância apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40302423 Sódio – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Succinil acetona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Sulfonamidas livre e acetilada – Exames básicos de

40302440 % de acetilação – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 18
230

Código Descrição
Exames básicos de
Tacrolimus – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
Teofilina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Teste de tolerância a insulina ou Exames básicos de

40302482 hipoglicemiantes orais – até 6 apoio diagnóstico 75
dosagens e tratamento
Exames básicos de
Tirosina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Transaminase oxalacética – Exames básicos de

40302504 amino transferase aspartato – apoio diagnóstico 14
Transaminase pirúvica – amino Exames básicos de

40302512 transferase de alanina – apoio diagnóstico 14
Exames básicos de
Transferrina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Triazolam – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Triglicerídeos – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Trimipramina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
231

Código Descrição
Exames básicos de
Tripsina imunorreativa (IRT) –
e tratamento
Exames básicos de
Troponina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40302580 Ureia – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Urobilinogênio – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Vitamina A – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Vitamina E – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40302628 Xilose, teste de absorção à apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
Lipídios totais – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40302644 Maltose, teste de tolerância apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
Mucopolissacaridose – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Mucoproteínas – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
232

Código Descrição
Exames básicos de
Ocitocinase – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Colesterol – VLDL – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Teste oral de tolerância à glicose
– 2 dosagens
e tratamento
Exames básicos de
Eletroforese de proteínas de
alta resolução
e tratamento
Exames básicos de
40302725 Imunofixação – cada fração apoio diagnóstico 55
e tratamento
Exames básicos de
Hemoglobina glicada – fração
A1C – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Lamotrigina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Perfil lipídico / lipidograma

– lipídios totais, colesterol, Exames básicos de
40302750 triglicerídios e eletroforese apoio diagnóstico 70
lipoproteínas – pesquisa e/ou e tratamento
dosagem
Exames básicos de
PAPP-A – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Peptídeo natriurético BNP/
ROBNP – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
233

Código Descrição
Exames básicos de
Vitamina D 25 hidroxi – pesquisa
e/ou dosagem – vitamina D3
e tratamento
Exames especiais
Ácido micofenólico – dosagem de apoio
40302881 295
soro diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40302890 Ácidos graxos cadeia longa 48
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ácidos graxos cadeia muito de apoio
40302903 28
longa diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40302970 Clearance de água livre apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Alfa -1-antitripsina, – fezes –
e tratamento
Exames básicos de
40303020 Anal Swab – pesquisa de oxiúrus apoio diagnóstico 10
e tratamento
Coprológico funcional –
Exames básicos de
caracteres, pH, digestibilidade,
amônia, ácidos orgânicos e
e tratamento
interpretação
Exames básicos de
40303047 Eosinófilos – pesquisa nas fezes apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40303055 Gordura fecal – dosagem apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Hematoxilina férrica – pesquisa
de protozoários – nas fezes
e tratamento
234

Código Descrição
Identificação de helmintos – Exames básicos de

40303071 exame de fragmentos – nas apoio diagnóstico 10
fezes e tratamento
Exames básicos de
40303080 Larvas – fezes – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Leucócitos e hemácias –
pesquisa nas fezes
e tratamento
Exames básicos de
40303101 Leveduras – pesquisa – nas fezes apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40303110 Parasitológico – nas fezes apoio diagnóstico 14
e tratamento
Parasitológico, colheita múltipla Exames básicos de

40303128 – com fornecimento do líquido apoio diagnóstico 15
conservante – nas fezes e tratamento
Exames básicos de
Sangue oculto – pesquisa – nas
fezes
e tratamento
Shistossoma – pesquisa ovos Exames básicos de

40303144 em fragmentos mucosa após apoio diagnóstico 10
biópsia retal e tratamento
Exames básicos de
Substâncias redutoras nas fezes
e tratamento
Exames básicos de
Tripsina – prova de digestão da
gelatina
e tratamento
Exames básicos de
Esteatócrito – triagem para
gordura fecal
e tratamento
235

Código Descrição
Exames básicos de
Estercobilinogênio fecal –
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40303195 Gordura fecal – pesquisa de apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40303225 Nitrôgenio fecal – dosagem apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Sangue oculto nas fezes –
pesquisa imunológica
e tratamento
Exames básicos de
40303268 Oograma nas fezes apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa apoio diagnóstico 33
e tratamento
Exames Básicos de
Anticorpo anti A e B - pesquisa
e/ou dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
Anticorpos antiplaquetários,
citometria de fluxo
e Tratamento
Exames Básicos de
Anticorpos irregulares –
e Tratamento
Anticorpos irregulares –
Exames Básicos de
pesquisa – meio salino a
temperatura ambiente e 37º e
e Tratamento
teste indireto de Coombs
Exames Básicos de
40304060 Antitrombina III – dosagem Apoio Diagnóstico 40
e Tratamento
236

Código Descrição
Ativador tissular de Exames Básicos de

40304078 plasminogênio – TPA – pesquisa Apoio Diagnóstico 100
e/ou dosagem e Tratamento
CD – antígeno de dif. celular, Exames Básicos de

40304086 cada determinação – pesquisa Apoio Diagnóstico 50
e/ou dosagem e Tratamento
Citoquímica para classificar

Exames Básicos de
leucemia: esterase, fosfatase
leucocitária, PAS, peroxidase ou
e Tratamento
SB etc. – cada
Exames Básicos de
40304108 Coombs direto Apoio Diagnóstico 20
e Tratamento
Enzimas eritrocitárias, –
adenilatoquinase/desidrogenase
láctica/fosfofructoquinase/
fosfoglicerato quinase/
Exames Básicos de
gliceraldeído/3-fosfato
desidrogenase/glicose fosfato
e Tratamento
isomerase/glicose 6-fosfato
desidrogenase/glutation
peroxidase/glutation – pesquisa
e/ou dosagem
Exames Básicos de
40304132 Falcização – teste de Apoio Diagnóstico 10
e Tratamento
Exames Básicos de
40304140 Fator 4 plaquetário – dosagens Apoio Diagnóstico 53
e Tratamento
Exames Básicos de
40304159 Fator IX – dosagem Apoio Diagnóstico 30
e Tratamento
Exames Básicos de
40304167 Fator IX – dosagem Apoio Diagnóstico 40
e Tratamento
237

Código Descrição
Exames Básicos de
40304175 Fator V – dosagem Apoio Diagnóstico 30
e Tratamento
Exames Básicos de
40304183 Fator VIII – dosagem Apoio Diagnóstico 40
e Tratamento
Exames Básicos de
Fator VIII – dosagem do
antígeno – Von Willebrand
e Tratamento
Exames Básicos de
40304205 Fator VIII – dosagem do inibidor Apoio Diagnóstico 53
e Tratamento
Exames Básicos de
40304213 Fator X – dosagem Apoio Diagnóstico 27
e Tratamento
Exames Básicos de
40304221 Fator XI – dosagem Apoio Diagnóstico 40
e Tratamento
Exames Básicos de
40304230 Fator XII – dosagem Apoio Diagnóstico 40
e Tratamento
Exames Básicos de
40304248 Fator XIII – Pesquisa Apoio Diagnóstico 40
e Tratamento
Fenotipagem do istema RH-HR Exames Básicos de

40304256 Anti Rho (D) + Anti Rh (C) + Anti Apoio Diagnóstico 67
Rh(E) e Tratamento
Exames Básicos de
Fibrinogênio – teste funcional,
dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
40304272 Filária – pesquisa Apoio Diagnóstico 14
e Tratamento
238

Código Descrição
Exames Básicos de
Grupo ABO – classificação
reversa – determinação
e Tratamento
Exames Básicos de
Grupo sanguíneo ABO e fator
RHO – Inclui DU – determinação
e Tratamento
Exames Básicos de
40304302 Ham, teste de – hemólise ácida Apoio Diagnóstico 20
e Tratamento
Exames básicos de
40304310 Heinz – corpúsculos, pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40304329 Hemácias fetais – pesquisa apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40304337 Hematócrito – determinação do apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40304345 Hemoglobina – dosagem apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Hemoglobina – eletroforese ou
HPLC – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Hemograma – com contagem

Exames básicos de
de plaquetas ou frações –
eritrograma, leucograma,
e tratamento
plaquetas
Exames básicos de
Hemossedimentação (VHS) –
e tratamento
Hemossiderina – siderócitos – Exames básicos de

40304388 sangue ou urina – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 10
239

Código Descrição
Exames básicos de
40304396 Heparina, dosagem apoio diagnóstico 53
e tratamento
Exames básicos de
Inibidor do TPA (PAI) – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40304418 Leucócitos – contagem apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Meta-hemoglobina –
determinação da
e tratamento
Exames básicos de
Plaquetas – teste de agregação
– por agente agregante – cada
e tratamento
Exames básicos de
40304469 Plasminogênio, dosagem apoio diagnóstico 27
e tratamento
Exames básicos de
40304477 Plasmódio – pesquisa apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Medula óssea – aspiração para
mielograma ou microbiológico
e tratamento
Produtos de degradação da Exames básicos de

40304493 fibrina – qualitativo – pesquisa apoio diagnóstico 50
Exames básicos de
Proteína C – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40304515 Proteína S – teste funcional apoio diagnóstico 125
e tratamento
240

Código Descrição
Exames básicos de
Protoporfirina eritrocitária livre
– zinco – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40304531 Prova do laço apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40304540 Resistência globular – curva de apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40304558 Reticulócitos – contagem apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40304566 Retração do coágulo – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Ristocetina, co-fator – teste
funcional – dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de coagulação –
determinação
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de protrombina –
determinação
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de reptilase –
determinação
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de sangramento de IVY –
deteminação
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de trombina –
determinação
e tratamento
241

Código Descrição
Exames básicos de
Tempo de tromboplastina
parcial ativada – determinação
e tratamento
Exames básicos de
40304647 Tripanossoma – pesquisa apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Tromboelastograma – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpo antimieloperoxidase –
MPO – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fator VII – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fator XIII – dosagem – teste
funcional
e tratamento
Exames básicos de
Imunofenotipagem para doença
residual mínima (*)
e tratamento
Imunofenotipagem para Exames básicos de

40304710 hemoglobinúria paroxística apoio diagnóstico 350
noturna (*) e tratamento
Exames especiais
Imunofenotipagem para
de apoio
40304728 leucemias agudas ou síndrome 800
diagnóstico e
mielodisplásica (*)
tratamento

40304736 linfoma não Hodgkin / síndrome apoio diagnóstico 255
linfoproliferativa crônica (*) e tratamento
Exames básicos de
40304752 Inibidor do fator IX – dosagem apoio diagnóstico 190
e tratamento
242

Código Descrição
Exames básicos de
Inibidor dos fatores da
hemostasia – triagem
e tratamento
Produtos de degradação da Exames básicos de

40304779 fibrina – quantitativo – pesquisa apoio diagnóstico 50
Exames básicos de
40304787 Proteína S livre – dosagem apoio diagnóstico 125
e tratamento
Exames básicos de
Células LE – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Consumo de protrombina –
e tratamento
Exames básicos de
Enzimas eritrocitárias – rastreio
para deficiência
e tratamento
Exames básicos de
40304825 Esplenograma – citologia apoio diagnóstico 60
e tratamento
Hemoglobina instabilidade Exames básicos de

40304833 a 37 graus C – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 10
Exames básicos de
Hemoglobina, solubilidade – HbS
e HbD – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Hemoglobinopatia – triagem
– el.Hb., hemoglob. fetal. Exames básicos de
40304850 reticulócitos, corpos de H, T. apoio diagnóstico 83
falcização hemácias, resist. e tratamento
osmótica, termo estabilidade
243

Código Descrição
Exames básicos de
Estreptozima – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Sulfo-hemoglobina –
determinação da
e tratamento
Exames básicos de
40304884 Coombs indireto apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
40304892 Mielograma apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Dímero D – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de sangramento – Duke –
determinação
e tratamento
Coagulograma – TS, TC, prova

do laço, retração do coágulo,
Exames básicos de
contagem de plaquetas, tempo
de protombina, tempo de
e tratamento
tromboplastina, parcial ativado
Exames básicos de
Baço – exame de esfregaço de
aspirado
e tratamento
Exames básicos de
Linfonodo – exame de esfregaço
de aspirado
e tratamento
Exames básicos de
Adenograma – inclui
hemograma
e tratamento
244

Código Descrição
Exames básicos de
1,25-Dihidroxi vitamina D –
e tratamento
Exames básicos de
17-Cetogênicos – 17-CGS –
e tratamento
Exames básicos de
17-Cetogênicos cromatografia –
e tratamento
17-Cetosteróides – 17-CTS – Exames básicos de

40305066 cromatografia – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 53
Exames básicos de
17-Cetosteróides relação alfa/
beta – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
17-Cetosteróides totais – 17-cts
e tratamento
Exames básicos de
17-Hidroxipregnenolona –
e tratamento
Exames básicos de
Ácido 5 hidróxi indol acético,
dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
Ácido homo vanílico – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
AMP cíclico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Cortisol livre – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
245

Código Descrição
Exames básicos de
Curva glicêmica – 6 dosagens –
e tratamento
Exames básicos de
Curva insulínica – 6 dosagens –
e tratamento
Exames básicos de
Dosagem de receptor de
progesterona ou de estrogênio
e tratamento
Enzima conversora da Exames básicos de

40305287 angiotensina (ECA) – pesquisa e/ apoio diagnóstico 100
ou dosagem e tratamento
Exames básicos de
Eritropoietina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Gad-ab-antidescarboxilase do
ácido – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40305368 Glucagon – dosagem apoio diagnóstico 156
e tratamento
Hormônio antidiurético – Exames básicos de

40305384 vasopressina – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 100
IGF BP3 – proteína ligadora dos Exames básicos de

40305406 fatores de crescimento insulin- apoio diagnóstico 167
like – pesquisa e/ou dosagem e tratamento
Exames básicos de
Leptina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
N-telopeptídeo – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
246

Código Descrição
Exames básicos de
Paratormônio – PTH ou fração –
e tratamento
Exames básicos de
Piridinolina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Pregnandiol – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Pregnantriol – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Prova do LH-RH, dosagem do Exames básicos de

40305546 FSH – sem fornecimento de apoio diagnóstico 65
medicamento – cada e tratamento
Prova do LH-RH, dosagem Exames básicos de

40305554 do LH – sem fornecimento de apoio diagnóstico 65
medicamento – cada e tratamento
Prova do TRH-HPR, dosagem Exames básicos de

40305562 do HPR – sem fornecimento do apoio diagnóstico 85
material – cada e tratamento
Prova do TRH-TSH, dosagem Exames básicos de

40305570 do TSH – sem fornecimento do apoio diagnóstico 85
material – cada e tratamento
Prova para diabete insípido Exames básicos de

40305589 – restrição hídrica NACL 3% apoio diagnóstico 67
vasopressina e tratamento
Estrogênios totais – Exames básicos de

40305597 fenolesteróides – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 40
Exames básicos de
Iodo protéico (PBI) – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
247

Código Descrição
Lactogênico placentário Exames básicos de

40305619 hormônio – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 125
Exames básicos de
Provas de função tireoideana –
T3, T4, índices e TSH
e tratamento
Exames básicos de
Somatotrófico coriônico – HCS
ou PHL – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
11-Desoxicorticosterona –
e tratamento
Exames especiais
Hormônio gonodotrofico
de apoio
40305759 corionico qualitativo – HCG- 53
diagnóstico e
beta-HCG – pesquisa
tratamento
Hormônio gonodotrófico Exames básicos de

40305767 coriônico quantitativo – HCG- apoio diagnóstico 65
beta-HCG – dosagem e tratamento
Exames básicos de
Macroprolactina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
17-Hidroxicorticosteroides – 17-
OHS – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Adenovírus – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Adenovírus, IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticândida – IgG e IgM – cada –
e tratamento
248

Código Descrição
Exames básicos de
Antiactina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-DNA – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-JO1 – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-LA/SSB – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-LKM-1 – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-RNP – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-RO/SSA – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-SM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticardiolipina – IgA – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticardiolipina – IgG – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticardiolipina – IgM – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
249

Código Descrição
Exames básicos de
Anticentrômero – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpo anti-DNAse B –
e tratamento
Anticorpo anti-hormônio do Exames básicos de

40306186 crescimento – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 685
Anticorpo antivírus da hepatite Exames básicos de

40306194 e – total – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 200
Anticorpos anti-ilhota de Exames básicos de

40306208 Langherans – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 80
Exames básicos de
Anticorpos Anti-influenza A –
IgG
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpos anti-influenza B –
IgG
e tratamento
Anticorpos antiendomisio – IgG, Exames básicos de

40306259 IgM, IgA – cada – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 633
Exames básicos de
Anticorpos naturais –
isoaglutininas, pesquisas
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpos naturais –
isoaglutininas, titulagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticortex suprarrenal –
e tratamento
250

Código Descrição
Exames básicos de
Antiescleroderma – SCL 70 –
e tratamento
Exames básicos de
Antigliadina – glúten – IgA –
e tratamento
Exames básicos de
Antigliadina – glúten – IgG –
e tratamento
Exames básicos de
Antigliadina – glúten – IgM –
e tratamento
Exames básicos de
Antimembrana basal – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antimicrossomal – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antimitocondria – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antimitocondria – M2 – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antimúsculo cardíaco – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antimúsculo estriado – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antimúsculo liso – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
251

Código Descrição
Exames básicos de
Antineutrófilos (Anca) C –
e tratamento
Exames básicos de
Antineutrófilos (Anca) P –
e tratamento
Exames básicos de
Antiparietal – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Antiperoxidase tireoideana –
e tratamento
Exames básicos de
40306445 Aslo – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 15
e tratamento
Exames básicos de
40306453 Aspergilus – reação sorológica apoio diagnóstico 80
e tratamento
Avidez de IgG para

Exames básicos de
toxoplasmose, citomegalia,
rubéola, EB e outros – cada –
e tratamento
Exames básicos de
Beta-2-microglobulina –
e tratamento
Biotinidase atividade da, Exames básicos de

40306488 qualitativo – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 80
Exames básicos de
Blastomicose – reação
sorológica
e tratamento
Exames básicos de
Brucela – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
252

Código Descrição
Exames básicos de
Brucela – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40306526 Brucela – prova rápida apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
40306534 C1q – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 67
e tratamento
Exames básicos de
C3 proativador – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
C3A (fator B) – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40306569 CA 50 – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 196
e tratamento
Exames básicos de
CA-242 – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Caxumba, IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Caxumba, IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Chagas IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames Básicos de
Chagas IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e Tratamento
253

Código Descrição
Exames Básicos de
Chlamydia – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
Chlamydia – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
Cisticercose, AC – pesquisa e/ou
dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
Citomegalovírus IgG – pesquisa
e/ou dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
Citomegalovírus IgM – pesquisa
e/ou dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
Clostridium difficile, toxina A –
e Tratamento
Exames Básicos de
Complemento C2 – pesquisa e/
ou dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
ou dosagem
e Tratamento
Exames Básicos de
ou dosagem
e Tratamento
Exames básicos de
Complemento CH-100 –
e tratamento
Exames básicos de
Complemento CH-50 – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
254

Código Descrição
Exames básicos de
Crio-aglutinina, globulina –
dosagem – cada
e tratamento
Exames básicos de
Crio-aglutinina, globulina –
pesquisa – cada
e tratamento
Cross match – prova cruzada Exames básicos de

40306771 de histocompatibilidade para apoio diagnóstico 150
transplante renal e tratamento
Cultura ou estimulação Exames básicos de

40306780 dos linfócitos in vitro – por apoio diagnóstico 140
concanavalina, PHA ou pokweed e tratamento
Exames básicos de
Dengue – IgG e IgM – cada –
e tratamento
Exames básicos de
Echovírus – painel, sorologia
para
e tratamento
Exames básicos de
Equinococose – hidatidose –
reação sorológica
e tratamento
Exames básicos de
Equinococose, IdR – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Esporotricose – reação
sorológica
e tratamento
Exames básicos de
Esporotriquina – IdR – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Fator antinúcleo – (FAN) –
e tratamento
255

Código Descrição
Exames básicos de
Fator reumatoide – quantitativo
e tratamento
Exames básicos de
Filaria sorologia – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40306887 Genotipagem do sistema HLA apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40306895 Giárdia, reação sorológica apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
Helicobacter pylori – IgA –
e tratamento
Exames básicos de
Helicobacter pylori – IgG –
e tratamento
Exames básicos de
Helicobacter pylori – IgM –
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite A – HAV – IgG –
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite A – HAV – IgM –
e tratamento
Hepatite B – HBCAC – IgG – anti- Exames básicos de

40306950 core IgG ou acoreg – pesquisa e/ apoio diagnóstico 100
Hepatite B – HBCAC – IgM – anti- Exames básicos de

40306968 core IgM ou acorem – pesquisa apoio diagnóstico 80
256

Código Descrição
Exames básicos de
Hepatite B – HBeAC – anti HBE –
e tratamento
Exames básicos de
40306984 Hepatite B – HBeAG – antígeno apoio diagnóstico 60
e tratamento
Hepatite B – HBSAC – anti- Exames básicos de

40306992 antígeno de superfície – apoio diagnóstico 60
Hepatite B – HBsAG – AU, Exames básicos de

40307018 antígeno austrália – pesquisa e/ apoio diagnóstico 70
Exames básicos de
Hepatite C – anti-HCV –
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite C – anti-HCV – IgM –
e tratamento
Exames básicos de
40307042 Hepatite C – imunoblot apoio diagnóstico 750
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite delta – anticorpo IgG –
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite delta – anticorpo IgM –
e tratamento
Exames básicos de
Herpes simples – IgG – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Herpes simples – IgM – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
257

Código Descrição
Exames básicos de
Herpes zoster – IgG – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Herpes zoster – IgM – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Hipersensibilidade retardada
– intradermo reação IDeR
Exames básicos de
– candidina, caxumba,
estreptoquinase-dornase,
e tratamento
PPD, tricofitina, vírus vacinal,
outro(s), cada
Exames básicos de
40307131 Histamina – dosagem apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Histona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Histoplasmose – reação
sorológica
e tratamento
Exames básicos de
HIV – antígeno P24 – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
HIV1 ou HIV2 – pesquisa de
anticorpos
e tratamento
HIV1+ HIV2 –determinação Exames básicos de

40307182 conjunta – pesquisa de apoio diagnóstico 200
anticorpos e tratamento
Exames básicos de
HLA-DR – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
258

Código Descrição
Exames básicos de
HLA-DR+DQ – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de
anticorpo – cada
e tratamento
Exames básicos de
40307220 IgA – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
40307247 IgD – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 83
e tratamento
Exames básicos de
IgE, grupo específico – cada –
e tratamento
Exames básicos de
IgE, por alérgeno – cada –
e tratamento
Exames básicos de
IgE, total – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40307280 IgG – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
IgG, subclasses 1,2,3,4 – cada –
e tratamento
Exames básicos de
40307301 IgM – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
Imunocomplexos circulantes –
e tratamento
259

Código Descrição
Imunoeletroforese – estudo Exames básicos de

40307336 da gamopatia – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 120
Exames básicos de
Inibidor de C1 esterase –
e tratamento
Exames básicos de
Ito – cancro mole, IDeR –
e tratamento
Exames básicos de
Kveim – sarcoidose, IDeR –
e tratamento
Exames básicos de
Legionella – IgG e IgM – cada –
e tratamento
Exames básicos de
Leishmaniose – IgG e IgM – cada
e tratamento
Exames básicos de
Leptospirose – IgG – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Leptospirose – IgM – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Leptospirose, aglutinação –
pesquisa
e tratamento
Linfócitos T helper contagem Exames básicos de

40307433 de – IF – com OKT-4 – (CD-4+) apoio diagnóstico 60
citometria de fluxo e tratamento
Linfócitos T supressores Exames básicos de

40307441 contagem de – IF – com OKT-8 apoio diagnóstico 60
(D-8) citometria de fluxo e tratamento
260

Código Descrição
Exames básicos de
40307450 Listeriose – reação sorológica apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
Lyme – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Lyme – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Malária – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Malária – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40307506 Mantoux – IDeR apoio diagnóstico 11
e tratamento
MCA – antígeno cárcino- Exames básicos de

40307514 mamário – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 200
Exames básicos de
Micoplasma pneumoniae – IgG –
e tratamento
Exames básicos de
Micoplasma pneumoniae – IgM –
e tratamento
Exames básicos de
Mononucleose – Epstein Barr –
IgG – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Mononucleose, anti-VCA (EBV)
IgG – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
261

Código Descrição
Exames básicos de
Mononucleose, anti-VCA (EBV)
IgM – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40307590 Montenegro – IDeR apoio diagnóstico 20
e tratamento
Outros testes bioquímicos para Exames básicos de

40307603 determinação do risco fetal – apoio diagnóstico 15
cada e tratamento
Exames básicos de
Parvovírus – IgG, IgM – cada –
e tratamento
Exames básicos de
40307638 Ppd – tuberculina – IDeR apoio diagnóstico 15
e tratamento
Exames básicos de
Proteína eosinofílica catiônica
(ECP) – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Reação sorológica para
coxsackie – neutralização IgG
e tratamento
Exames básicos de
Rubéola – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Rubéola – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Schistosomose – IgG – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Schistosomose – IgM – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
262

Código Descrição
Exames básicos de
40307735 Sífilis – FTA-ABS-IgG – pesquisa apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
40307743 Sífilis – FTA-ABS-IgM – pesquisa apoio diagnóstico 42
e tratamento
Exames básicos de
40307751 Sífilis – TPHA – pesquisa apoio diagnóstico 27
e tratamento
Exames básicos de
40307760 Sífilis – VDRL apoio diagnóstico 10
e tratamento
Teste de inibição da migração Exames básicos de

40307778 dos linfócitos – para cada apoio diagnóstico 100
antígeno e tratamento
Exames básicos de
40307786 Teste respiratório para h. pylori apoio diagnóstico 267
e tratamento
Exames básicos de
Toxocara cannis – IgG – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Toxocara cannis – IgM – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40307816 Toxoplasmina – IDeR apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Toxoplasmose IgG – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Toxoplasmose IgM – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
263

Código Descrição
Exames básicos de
Urease – teste rápido para
helicobacter pylori
e tratamento
Exames básicos de
Vírus sincicial respiratório – elisa
– IgG – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Waaler-Rose – fator reumatoide
e tratamento
Exames básicos de
Western Blot – anticorpos anti-
HIV – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Western blot – anticorpos anti- Exames básicos de

40307883 HTVI ou HTLVII – cada – pesquisa apoio diagnóstico 600
Exames básicos de
40307891 Widal, reação de apoio diagnóstico 22
e tratamento
Alérgenos – perfil antigênico – Exames básicos de

40307905 painel c/36 antígenos – pesquisa apoio diagnóstico 700
Exames básicos de
Anti-DMP – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anti-hialuronidase,
determinação da
e tratamento
Antidesoxiribonuclease B, Exames básicos de

40307930 neutralização quantitativa – apoio diagnóstico 40
Antifígado – glomérulo, tub. Exames básicos de

40307948 Renal corte rim de rato – IFI – apoio diagnóstico 70
264

Código Descrição
Exames básicos de
Antígenos metílicos solúveis do
BCG (1 aplicação)
e tratamento
Exames básicos de
40307964 Chagas – hemoaglutinação apoio diagnóstico 22
e tratamento
Exames básicos de
40307972 Chagas – machado guerreiro apoio diagnóstico 22
e tratamento
Complemento C3, C4 – turbid. ou Exames básicos de

40307999 nefolométrico C3A – pesquisa e/ apoio diagnóstico 58
Exames básicos de
Crioglobulinas, caracterização –
imunoeletroforese
e tratamento
Exames básicos de
40308022 DNCB – teste de contato apoio diagnóstico 27
e tratamento
Exames básicos de
Fator reumatoide, teste do látex
– qualitativo – pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Frei – linfogranuloma venéreo –
IDeR – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Gonococo – hemaglutinação
(HA)
e tratamento
Exames básicos de
Hidatidose – equinococose – IDi
dupla – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40308090 NBT estimulado apoio diagnóstico 50
e tratamento
265

Código Descrição
Exames básicos de
Sarampo – anticorpos IgG –
e tratamento
Exames básicos de
Sarampo – anticorpos IgM –
e tratamento
Exames básicos de
Toxoplasmose – IgA – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Varicela – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Varicela – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Vírus – sincicial, respiratório –
pesquisa direta
e tratamento
Exames básicos de
Weil Felix – Ricketsiose – reação
de aglutinação
e tratamento
Exames básicos de
40308286 Sífilis anticorpo total apoio diagnóstico 56
e tratamento
Exames básicos de
Sífilis IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Amebíase – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Amebíase - IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
266

Código Descrição
Exames básicos de
Gonococo – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Gonococo – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Mononucleose – sorologia para Exames básicos de

40308340 – monoteste ou Paul-Bunnel – apoio diagnóstico 20
cada e tratamento
Exames básicos de
Psitacose – IgG – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Psitacose – IgM – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Psitacose – IgA – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Proteína C reativa, qualitativa –
pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Proteína C reativa, quantitativa
e tratamento
Exames básicos de
Aslo, quantitativo – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Paracoccidioidomicose, Exames básicos de

40308413 anticorpos totais / IgG – apoio diagnóstico 90
Exames básicos de
40308421 Ameba – pesquisa apoio diagnóstico 67
e tratamento
267

Código Descrição
Exames básicos de
40308529 Anticorpos antipneumococco apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
Anti transglutaminase tecidual
– IgA
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpos antipeptídeo cíclico
citrulinado – IgG
e tratamento
Exames básicos de
Acetilcolina, anticorpos
bloqueador receptor
e tratamento
Adenosina de aminase (ADA) Exames básicos de

40309010 – pesquisa e/ou dosagem em apoio diagnóstico 75
líquidos orgânicos e tratamento
Bioquímica ICR – proteínas

Exames básicos de
+ pandy + glicose + cloro –
pesquisa e/ou dosagem em
e tratamento
líquidos orgânicos
Células, contagem total e Exames básicos de

40309037 específica – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 10
dosagem em líquidos orgânicos e tratamento
Células, pesquisa de células

Exames básicos de
neoplásicas – citologia oncótica
– pesquisa e/ou dosagem em
e tratamento
Criptococose, cândida,
Exames básicos de
aspérgilus – látex – pesquisa
e/ou dosagem em líquidos
e tratamento
orgânicos
Eletroforese de proteínas no
Exames básicos de
líquor, – com concentração –
pesquisa e/ou dosagem em
e tratamento
H. influenzae, s. pneumonieae,
Exames básicos de
n. meningitidis A, B e C W135 –
e tratamento
em líquidos orgânicos
268

Código Descrição
Haemophilus influenzae –
Exames básicos de
pesquisa de anticorpos – cada
- pesquisa e/ou dosagem em
e tratamento
Índice de imunoprodução – Exames básicos de

40309096 Eletrof. e IgG em soro e líquor – apoio diagnóstico 269
LCR ambulatorial rotina –

aspectos cor + índice de cor +
contagem global e específica
de leucócitos e hemácias + Exames básicos de
40309100 citologia oncótica + proteína apoio diagnóstico 50
+ glicose + cloro + eletroforese e tratamento
– com concentração + IgG +
reações para neurocisticercose
(2) + reações para
LCR hospitalar neurologia –

aspectos cor + índices de cor +
contagem global e específica de
leucócitos e hemácias + proteína Exames básicos de
40309118 + glicose + cloro + reações apoio diagnóstico 50
para neurocisticercose (2) + e tratamento
reações para neurolues (2) +
bacterioscopia + cultura + látex
para bacté
LCR pronto socorro – aspectos

cor + índice de cor + contagem
global e específica de leucócitos Exames básicos de
40309126 e hemácias + proteína + apoio diagnóstico 50
glicose + cloro + lactato + e tratamento
bacterioscopia + cultura + látex
para bactérias
Pesquisa de bandas oligoclonais

Exames básicos de
– por isofocalização – pesquisa
e/ou dosagem em líquidos
e tratamento
orgânicos
Proteína mielina básica, Exames básicos de

40309142 anticorpo anti – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 250
Punção cisternal subocciptal – Exames básicos de

40309150 com manometria para coleta de apoio diagnóstico 148
líquido cefalorraqueano e tratamento
269

Código Descrição
Punção lombar – com Exames básicos de

40309169 manometria para coleta de apoio diagnóstico 60
líquido cefalorraqueano e tratamento
Exames básicos de
40309177 Nonne-apple – reação apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40309185 Takata-ara – reação apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames especiais
Aminoácidos no líquido de apoio
40309266 390
cefalorraquidiano diagnóstico e
tratamento
Anticorpo antiespermatozoide Exames básicos de

Espermograma – caracteres
Exames básicos de
físicos, pH, fluidificação,
motilidade, vitalidade,
e tratamento
contagem e morfologia
Espermograma e teste de
Exames básicos de
penetração in vitro, velocidade
penetração vertical, colocação
e tratamento
vital, teste de revitalização
Exames básicos de
40309401 Clements – teste apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Espectrofotometria de líquido
amniótico
e tratamento
Fosfolipídios – relação lecitina/ Exames básicos de

40309428 esfingomielina – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 40
Maturidade pulmonar fetal Exames básicos de

270

Código Descrição
Rotina do líquido amniótico

Exames básicos de
- amniograma – citológico
espectrofotometria, creatinina
e tratamento
e teste de clements
Cristais – com luz polarizada Exames básicos de

Exames básicos de
40309517 Ragócitos – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Rotina líquido sinovial –

Exames básicos de
caracteres físicos, citologia,
proteínas, ácido úrico, látex p/
e tratamento
F.R., Bact.
Exames básicos de
40310019 A fresco, exame – microbiologia apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Antibiograma p/ bacilos álcool-
resiStentes – drogas de 2 linhas
e tratamento
Exames básicos de
40310043 Antígenos fúngicos – pesquisa apoio diagnóstico 100
e tratamento
B.A.A.R. – Ziehl ou fluorescência, Exames básicos de

40310051 pesquisa direta e após apoio diagnóstico 15
homogeneização – pesquisa e tratamento
Exames básicos de
Bacterioscopia – Gram, Ziehl,
Albert etc. – por lâmina
e tratamento
Exames básicos de
40310078 Chlamydia – cultura apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
Cólera – identificação –
sorotipagem incluída
e tratamento
271

Código Descrição
Exames básicos de
Corpúsculos de Donovani,
pesquisa direta de
e tratamento
Exames básicos de
Criptococo – tinta da china –
pesquisa de
e tratamento
Exames básicos de
40310116 Criptosporidium – pesquisa apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
Cultura bacteriana – em
diversos materiais biológicos
e tratamento
Exames básicos de
Cultura para bactérias
anaeróbicas
e tratamento
Exames básicos de
40310140 Cultura para fungos apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
40310159 Cultura para mycobacterium apoio diagnóstico 70
e tratamento
Cultura quantitativa de
Exames básicos de
secreções pulmonares, quando
necessitar tratamento prévio c/
e tratamento
N.C.A.
Cultura, fezes – salmonela,

shigellae e esc. coli
Exames básicos de
enteropatogênicas,
enteroinvasora – sorol. incluída
e tratamento
+ campylobacter SP. + E. coli
entero-hemorrágica
Cultura, fezes: salmonella,

Exames básicos de
shigella e escherichia coli
enteropatogênicas – sorologia
e tratamento
incluída
272

Código Descrição
Exames básicos de
40310191 Cultura, herpesvírus ou outro apoio diagnóstico 53
e tratamento
Exames básicos de
Cultura, micoplasma ou
ureaplasma
e tratamento
Exames básicos de
Cultura, urina – com contagem
de colônias
e tratamento
Exames básicos de
40310221 Estreptococos-A – teste rápido apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Fungos, pesquisa de – a fresco
lactofenol, tinta da china
e tratamento
Exames básicos de
40310248 Hemocultura – por amostra apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Hemocultura automatizada –
por amostra
e tratamento
Exames básicos de
Hemocultura para bactérias
anaeróbias – por amostra
e tratamento
Exames básicos de
Hemophilus – bordetella –
pertussis – pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Hansen, pesquisa de – por
material
e tratamento
Exames básicos de
Leptospira – campo escuro após
concentração – pesquisa
e tratamento
273

Código Descrição
Microorganismos – teste de Exames básicos de

40310302 sensibilidade a drogas MIC, por apoio diagnóstico 208
droga testada e tratamento
Exames básicos de
40310310 Paracoccidioides – pesquisa de apoio diagnóstico 22
e tratamento
Exames básicos de
Pneumocysti carinii – pesquisa
por coloração especial
e tratamento
Exames básicos de
40310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
Treponema – campo escuro –
pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
40310353 Vacina autógena apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
Citomegalovírus – shell vial –
pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Microsporídia – pesquisa nas
fezes
e tratamento
Exames básicos de
40310388 Sarcoptes scabei – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Chlamydia – PCR – amplificação
de DNA
e tratamento
Exames básicos de
Cultura automatizada –
microbiologia
e tratamento
274

Código Descrição
Antibiograma – teste de
Exames básicos de
sensibilidade e antibióticos e
quimioterápicos – por bactéria –
e tratamento
não automatizado
Exames básicos de
40310426 Antibiograma automatizado apoio diagnóstico 90
e tratamento
Exames básicos de
40310434 Leishmania – pesquisa apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40310442 Chlamydia pneumonia – painel 475
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Mycobactéria amplificação de
DNA – PCR
e tratamento
Exames básicos de
40310540 Protozoários, cultura para apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
Streptococcus B hemol cultura
qualquer material
e tratamento
Exames básicos de
40310590 Antifungigrama apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
Chlamydia trachomatis – exame
direto para vários materiais
e tratamento
Cultura, para agentes Exames básicos de

40310620 multirresiStentes – vários apoio diagnóstico 75
materiais e tratamento
Exames básicos de
Cultura quantitativa queimados
– pele
e tratamento
275

Código Descrição
Exames básicos de
40310671 Cultura em leite materno apoio diagnóstico 35
e tratamento
Exames básicos de
40310728 Fungos morfologia/bioquímica apoio diagnóstico 58
e tratamento
Exames básicos de
Identificação de bactérias por
método sorológico/bioquímico
e tratamento
Exames básicos de
Ácido cítrico – pesquisa e/ou
dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
Ácido homogentísico – pesquisa
e/ou dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
Alcaptonúria – pesquisa e/ou
dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
40311040 Cálculos urinários – análise apoio diagnóstico 30
e tratamento
Catecolaminas fracionadas
Exames básicos de
– dopamina, epinefrina,
norepinefrina – cada – pesquisa
e tratamento
e/ou dosagem na urina
Exames básicos de
40311066 Cistinúria – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Coproporfirina III – pesquisa e/
ou dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
Corpos cetônicos, pesquisa – na
urina
e tratamento
276

Código Descrição
Exames básicos de
Cromatografia de açúcares – na
urina
e tratamento
Dismorfismo eritrocitário, Exames básicos de

40311104 pesquisa – contraste de fase – apoio diagnóstico 14
na urina e tratamento
Erros inatos do metabolismo

Exames básicos de
baterias de testes químicos de
triagem em urina – mínimo de 6
e tratamento
testes
Exames básicos de
40311120 Frutosúria – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40311139 Galactosúria – pesquisa apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40311147 Lipóides – pesquisa – na urina apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40311155 Melanina – pesquisa – na urina apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Metanefrinas urinárias –
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40311171 Microalbuminúria apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
Pesquisa ou dosagem de um
componente urinário
e tratamento
Exames básicos de
Porfobilinogênio – pesquisa – na
urina
e tratamento
277

Código Descrição
Exames básicos de
Proteínas de Bence Jones –
pesquisa – na urina
e tratamento
Rotina de urina – caracteres Exames básicos de

40311210 físicos, elementos anormais e apoio diagnóstico 14
sedimentoscopia e tratamento
Exames básicos de
40311228 Uroporfirinas – dosagem apoio diagnóstico 215
e tratamento
Exames básicos de
2,5-Hexanodiona – dosagem na
urina
e tratamento
Exames básicos de
Cistina – pesquisa e/ou dosagem
na urina
e tratamento
Exames básicos de
40311252 Porfobilinogênio – na urina apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Acidez titulável – pesquisa e/ou
dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
Bartituratos – pesquisa e/ou
dosagem na urina
e tratamento
Exames básicos de
Beta mercapto-lactato-
disulfidúria – pesquisa – na urina
e tratamento
Exames básicos de
40311295 Contagem sedimentar de Addis apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Eletroforese de proteínas
urinárias – com concentração
e tratamento
278

Código Descrição
Exames básicos de
40311317 Fenilcetonúria – pesquisa apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
40311325 Histidina – pesquisa – na urina apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Inclusão citomegálica– pesquisa
de células com – na urina
e tratamento
Exames básicos de
40311341 Mioglobina – pesquisa – na urina apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
Osmolalidade – determinação –
na urina
e tratamento
Exames básicos de
Prova de concentração –
Fishberg ou Volhard – na urina
e tratamento
Exames básicos de
40311376 Prova de diluição – na urina apoio diagnóstico 15
e tratamento
Exames básicos de
Sobrecarga de água – prova – na
urina
e tratamento
Exames básicos de
40311392 Tirosinose – pesquisa – na urina apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Teste de concentração urinária –
após DDAVP
e tratamento
Pesquisa de sulfatídeos e Exames básicos de

40311503 material metacromático – na apoio diagnóstico 30
urina e tratamento
279

Código Descrição
Exames básicos de
Cristalização do muco cervical –
pequisa
e tratamento
Exames básicos de
40312020 Cromatina sexual – pesquisa apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Iontoforese para a coleta de
suor – com dosagem de cloro
e tratamento
Exames básicos de
Muco-nasal – pesquisa de
eosinófilos e mastócitos
e tratamento
Perfil metabólico p/ litíase renal:

Exames básicos de
sangue (CA, P, AU, CR) urina – CA,
AU, P, Citr, pesq. cistina – AMP-
e tratamento
cíclico
Gastroacidograma – secreção
basal para 60 e 4 amostras após Exames básicos de
40312070 o estímulo – fornecimento de apoio diagnóstico 40
material inclusive tubagem – e tratamento
teste
Exames básicos de
Hollander – inclusive tubagem
– teste
e tratamento
Exames básicos de
Pancreozima – secretina no suco
duodenal – teste
e tratamento
Rotina da biles A, B, C e do suco Exames básicos de

40312100 duodenal – caracteres físicos e apoio diagnóstico 64
microscópicos inclusive tubagem e tratamento
Exames básicos de
40312119 Tubagem duodenal apoio diagnóstico 53
e tratamento
Perfil reumatológico – ácido

Exames básicos de
úrico, eletroforese de proteínas,
FAN, VHS, prova do látex P/F. R,
e tratamento
W. Rose
280

Código Descrição
Exames básicos de
40312135 pH – tornassol – pesquisa apoio diagnóstico 8
e tratamento
Prova atividade de febre

Exames básicos de
reumática – aslo, eletroforese
de proteínas, muco-proteínas e
e tratamento
proteína C reativa
Provas de função hepática –

Exames básicos de
bilirrubinas, eletroforese de
proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-
e tratamento
PGT
Teste do pezinho básico – TSH

Exames básicos de
neonatal + fenilalanina +
eletroforese de HB para triagem
e tratamento
de hemopatias
Teste do pezinho ampliado – TSH

neonatal + 17 OH progesterona Exames básicos de
40312178 + fenilalanina + tripsina apoio diagnóstico 148
imunorreativa + eletroforese de e tratamento
Hb para triagem de hemopatias
Exames básicos de
40312259 Lavado gástrico, colheita por apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40312313 Prova fármaco-dinâmica apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
40312321 Semiologia para impotência apoio diagnóstico 528
e tratamento
Ácido delta aminolevulínico Exames básicos de

40313018 – para chumbo inorgânico – apoio diagnóstico 30
Ácido delta aminolevulínico

Exames básicos de
desidratase – para chumbo
inorgânico – pesquisa e/ou
e tratamento
dosagem
281

Código Descrição
Ácido fenilglioxílico – para Exames básicos de

40313034 estireno – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 40
Exames básicos de
Ácido hipúrico – para tolueno –
e tratamento
Exames básicos de
Ácido mandélico – para estireno
e tratamento
Exames básicos de
Ácido metilhipúrico – para
xilenos – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ácido salicílico – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Azida sódica, teste da – para
deissulfeto de carbono
e tratamento
Carboxihemoglobina –
Exames básicos de
para monóxido de carbono
diclorometano – pesquisa e/ou
e tratamento
dosagem
Exames básicos de
Chumbo – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Colinesterase – para Exames básicos de

40313115 carbamatos organofosforados – apoio diagnóstico 20
Coproporfirinas – para chumbo Exames básicos de

40313123 inorgânico – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 20
Exames básicos de
Dialdeído malônico – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
282

Código Descrição
Exames básicos de
40313140 Etanol – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 15
e tratamento
Exames básicos de
Fenol – para benzeno, fenol –
e tratamento
Exames básicos de
Flúor – para fluoretos – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Formoldeído – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Meta-hemoglobina – para Exames básicos de

40313182 anilina nitrobenzeno – pesquisa apoio diagnóstico 30
Metais al, As, Cd, Cr, Mn, Hg,

Exames básicos de
Ni, Zn, Co, outro(s) absorção
atômica – cada – pesquisa e/ou
e tratamento
dosagem
Exames básicos de
Metanol – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
P-aminofenol – para anilina –
e tratamento
Exames básicos de
P-nitrofenol – para nitrobenzeno
e tratamento
Protoporfirinas livres – para Exames básicos de

40313239 chumbo inorgânico – pesquisa e/ apoio diagnóstico 30
Protoporfirinas Zn – para Exames básicos de

40313247 chumbo inorgânico – pesquisa e/ apoio diagnóstico 30
283

Código Descrição
Exames básicos de
40313255 Selênio – dosagem apoio diagnóstico 500
e tratamento
Exames básicos de
Sulfatos orgânicos ou
inorgânicos – pesquisa – cada
e tratamento
Tiocianato – para cianetos Exames básicos de

40313271 nitrilas alifáticas – pesquisa e/ apoio diagnóstico 30
Triclorocompostos totais – para

Exames básicos de
tetracloroetileno, tricloroetano,
tricloroetileno – pesquisa e/ou
e tratamento
dosagem
Exames básicos de
40313301 Ácido metil malônico apoio diagnóstico 670
e tratamento
Exames básicos de
40313310 Cromo – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40313328 Zinco – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40313336 Salicilatos, pesquisa apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
Metil etil cetona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Citomegalovírus – qualitativo,
por PCR – pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Citomegalovírus – quantitativo,
por PCR
e tratamento
284

Código Descrição
Exames básicos de
Cromossomo Philadelfia –
pesquisa
e tratamento
Exames especiais
Fator V de Layden por PCR – de apoio
40314057 650
pesquisa diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Fibrose cística – pesquisa de
uma mutação
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite B – qualitativo PCR –
pesquisa
e tratamento
Exames especiais
Hepatite B – quantitativo – PCR de apoio
40314081 1241
– pesquisa diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Hepatite C – qualitativo – por
PCR – pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite C – quantitativo – por
PCR – pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Hepatite C – genotipagem –
pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
40314120 HIV – carga viral PCR – pesquisa apoio diagnóstico 750
e tratamento
Exames básicos de
HIV – qualitativo por PCR –
pesquisa
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40314146 HIV – genotipagem – pesquisa 970
diagnóstico e
tratamento
285

Código Descrição
Exames especiais
HPV (vírus do papiloma
de apoio
40314154 humano) + subtipagem quando 475
diagnóstico e
necessário PCR – pesquisa
tratamento
Exames básicos de
HTLV I / II por PCR – cada –
pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
40314170 Mycobactéria PCR – pesquisa apoio diagnóstico 175
e tratamento
Exames básicos de
40314189 Parvovírus por PCR – pesquisa apoio diagnóstico 850
e tratamento
Exames básicos de
Proteína S total + livre –
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40314200 Rubéola por PCR – pesquisa apoio diagnóstico 759
e tratamento
Exames básicos de
40314219 Sífilis por PCR – pesquisa apoio diagnóstico 593
e tratamento
Exames básicos de
Toxoplasmose por PCR –
pesquisa
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40314235 X frágil por PCR – pesquisa 1296
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Chlamydia por biologia
molecular – pesquisa
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40314251 Citogenética de medula óssea 500
diagnóstico e
tratamento
286

Código Descrição
Amplificação de material por Exames básicos de

40314260 biologia molecular – outros apoio diagnóstico 778
agentes e tratamento
Exames especiais
Pesquisa de mutação de alelo de apoio
40314286 175
específico por PCR diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Quantificação de outros
agentes por PCR
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40314430 HLA B27 – fenotipagem 385
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
HPV oncoproteínas virais E6/E7 de apoio
40314448 480
– pesquisa diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40314561 Vírus Zika – por PCR 871
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
17-Alfa-hidroxiprogesterona –
e tratamento
3 Alfa androstonediol Exames básicos de

40316025 glucoronídeo – 3alfdadiol – apoio diagnóstico 100
Exames básicos de
Ácido vanilmandélico (VMA) –
e tratamento
Exames básicos de
Adrenocorticotrófico, hormônio
– ACTH – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Aldosterona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
287

Código Descrição
Exames básicos de
Alfa-fetoproteína – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Androstenediona – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpo anti-receptor de TSH
– TRAB – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Anticorpos antiinsulina –
e tratamento
Anticorpos antitireoide – Exames básicos de

40316106 tireoglobulina – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 105
Exames básicos de
Antígeno austrália – HBSAG –
e tratamento
Exames básicos de
Antígeno carcinoembriogênico –
CEA – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Antígeno específico prostático Exames básicos de

40316130 livre – PSA livre – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 207
Antígeno específico prostático Exames básicos de

40316149 total – PSA – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 130
Exames básicos de
Anti-TPO – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Calcitonina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
288

Código Descrição
Exames básicos de
Catecolaminas – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Composto S – 11 – desoxicortisol
e tratamento
Exames básicos de
Cortisol – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Crescimento, hormônio do –
HGH – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Dehidroepiandrosterona – DHEA
e tratamento
Exames básicos de
Dehidrotestosterona – DHT –
e tratamento
Drogas – imunossupressora, Exames básicos de

40316238 anticonvulsivante, digitálico etc. apoio diagnóstico 150
– cada – pesquisa e/ou dosagem e tratamento
Exames básicos de
Estradiol – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40316254 Estriol – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 110
e tratamento
Exames básicos de
Estrona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Ferritina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
289

Código Descrição
Exames básicos de
Folículo estimulante, hormônio –
FSH – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Gastrina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Globulina de ligação de Exames básicos de

40316300 hormônios sexuais – SHBG – apoio diagnóstico 208
Globulina transportadora da Exames básicos de

40316319 tiroxina – TBG – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 180
Gonadotrófico coriônico, Exames básicos de

40316327 hormônio – HCG – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 65
Exames básicos de
Hormônio luteinizante (LH) –
e tratamento
Exames básicos de
Imunoglobulina – IGE – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Índice de tiroxina livre – ITL –
e tratamento
Exames básicos de
Insulina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Marcadores tumorais – Ca 19.9, Exames básicos de

40316378 Ca 125, Ca 72-4, Ca 15-3 etc. – apoio diagnóstico 200
Cada – pesquisa e/ou dosagem e tratamento
Exames básicos de
Osteocalcina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
290

Código Descrição
Exames básicos de
Peptídeo C – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Progesterona – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Prolactina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
40316424 PTH – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 200
e tratamento
Exames básicos de
40316432 Renina – pesquisa e/ou dosagem apoio diagnóstico 110
e tratamento
Exames básicos de
Somatomedina C – IGF1 –
e tratamento
Sulfato de
Exames básicos de
dehidroepiandrosterona
– S-DHEA – pesquisa e/ou
e tratamento
dosagem
Exames básicos de
T3 livre – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
T3 retenção – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
T3 reverso – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
T4 livre – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
291

Código Descrição
Exames básicos de
Testosterona livre – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Testosterona total – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Tireoestimulante, hormônio –
TSH – pesquisa e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Tireoglobulina – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Tiroxina (T4) – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Triiodotironina (T3) – pesquisa e/
ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Vasopressina – ADH – pesquisa
e/ou dosagem
e tratamento
Exames básicos de
Vitamina B12 – pesquisa e/ou
dosagem
e tratamento
Curva glicêmica – 7 dosagens Exames básicos de

40316734 – via oral ou endovenosa ou apoio diagnóstico 80
potencializada e tratamento
Exames básicos de
Gonadotrofina coriônica –
hemaglutinação ou látex
e tratamento
Exames especiais
HGH estímulo – com exercício e de apoio
40316874 220
clonidina, HGH diagnóstico e
tratamento
292

Código Descrição
Exames básicos de
Hormônio estimulador do alfa
melanócito
e tratamento
Exames básicos de
Melanócito estimulante
hormônio – MSH
e tratamento
Exames especiais
Teste de estímulo do GH pela de apoio
40317188 310
insulina – 4 dosagens de GH diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Teste de estímulo do GH pelo
glucagon – 4 dosagens de GH
e tratamento
Teste de supressão do GH pela Exames básicos de

40317226 sobrecarga de glicose – cada apoio diagnóstico 70
dosagem de GH e tratamento
Exames básicos de
Curva insulínica e glicêmica
clássica
e tratamento
Exames básicos de
Curva insulínica e glicêmica –
2 dosagens
e tratamento
Exames básicos de
3 dosagens
e tratamento
Exames básicos de
Curva insulínica e glicêmica
4 dosagens
e tratamento
Exames básicos de
5 dosagens)
e tratamento
Exames básicos de
40317374 Cortisol ritmo – 2 dosagens apoio diagnóstico 130
e tratamento
293

Código Descrição
Exames básicos de
Curva insulínica e glicêmica – 6
dosagens
e tratamento
Exames básicos de
Metanefrinas urinária após
clonidina
e tratamento
Exames básicos de
Paratomônio – proteína
relacionada, dosagem
e tratamento
Proteína ligadora do hormônio Exames básicos de

40317420 de crescimento – HGH – apoio diagnóstico 60
Exames básicos de
40317439 Restrição hídrica – teste apoio diagnóstico 67
e tratamento
Exames básicos de
40319032 Cadeia Kappa leve livre apoio diagnóstico 135
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40319040 Cadeia Kappa-lambda leve livre 550
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40319113 Hemácias – contagem apoio diagnóstico 10
e tratamento
Exames básicos de
Hemácias – tempo de sobrevida
das
e tratamento
Exames básicos de
40319130 Hemoglobina fetal – dosagem apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40319148 Hemólise apoio diagnóstico 20
e tratamento
294

Código Descrição
Exames básicos de
40319270 Tempo de lise de euglobulina apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames especiais
Teste de estímulo DDAQVP para de apoio
40319296 265
dosagem de cortisol e ACTH diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Viscosidade plasmática ou
sanguínea
e tratamento
Exames especiais
Análise de multímeros para
de apoio
40319318 pacientes – com doença de Von 600
diagnóstico e
Willebrand
tratamento
Exames especiais
Protrombina, pesquisa de de apoio
40319326 190
mutação diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40319334 CD 52 marcador isolado 400
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40319369 CD3 – imunofenotipagem 400
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40319377 CD34 – imunofenotipagem 542
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40319385 Ciclina D1 – imunofenotipagem 255
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40319393 Adesividade plaquetária apoio diagnóstico 53
e tratamento
Exames básicos de
Tempo de coagulação ativado
– TCA
e tratamento
295

Código Descrição
Exames especiais
Teste de viabilidade celular –
de apoio
40319415 citometria de fluxo – outros 140
diagnóstico e
materiais
tratamento
Exames básicos de
40319431 Cross match plaquetário apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
40319440 Fator II – dosagem do inibidor apoio diagnóstico 53
e tratamento
Exames básicos de
40319458 Fator VII – dosagem do inibidor apoio diagnóstico 53
e tratamento
Exames básicos de
Fibrinogênio quantitativo –
nefelometria
e tratamento
Exames básicos de
Hemoglobinopatias – neonatal –
sangue periférico
e tratamento
Exames básicos de
40321010 Colesterol esterificado apoio diagnóstico 17
e tratamento
Exames básicos de
40321134 Drogas de abuso – triagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40321193 Haloperidol – dosagem apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321207 Homocistina – pesquisa de apoio diagnóstico 14
e tratamento
Exames básicos de
40321223 Imipenem – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
296

Código Descrição
Exames básicos de
Kunkel – sulfato de zinco –
reação de
e tratamento
Exames básicos de
40321347 Levetiracetam, dosagem apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
40321410 Neurontin apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321460 Paroxetina – dosagem apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321479 Penicilina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321517 Prozac – dosagem – sangue apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321541 Respiridona – dosagem apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321568 Sirolimus – dosagem apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
40321592 Tioridazina – dosagem apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321614 Topiramato – dosagem – sangue apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321657 Trifluoperazina – dosagem soro apoio diagnóstico 80
e tratamento
297

Código Descrição
Exames básicos de
40321681 Vigabatrina – dosagem apoio diagnóstico 80
e tratamento
Exames básicos de
40321690 Cefalexina dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321703 Ceftriaxona dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321711 Clindamicina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321720 Clobazam dosagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40321738 Clonazepan – dosagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40321754 Clozapina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
Colinesterase – com inibição de
dibucaina
e tratamento
Exames básicos de
40321770 Disopiramida – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321789 Dissulfiram – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321797 Doxepina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
298

Código Descrição
Exames básicos de
40321800 Flunitrazepam – dosagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40321819 Fluoxetina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames especiais
Galactocerebrosidase – de apoio
40321827 70
dosagem diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40321916 Lorazepam – dosagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40321967 Manganes sérico – dosagem apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
40321975 Maprotilina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40321983 Midazolam – dosagem apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40322025 Pirimetamina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40322041 Sulfadiazina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40322050 Sulfametoxazol – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40322068 Sulfapiridina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
299

Código Descrição
Exames básicos de
40322076 Sulfisoxazol – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40322084 Swelling test apoio diagnóstico 22
e tratamento
Exames básicos de
40322114 Vancomicina – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
40322157 Ácido fitânico apoio diagnóstico 28
e tratamento
Exames básicos de
40322165 Ácido hialurônico apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames especiais
Iduronato-2 sulfatase – de apoio
40322173 125
tratamento
Exames especiais
N-acetilgalactosaminidase – de apoio
40322181 125
tratamento
Exames especiais
N-acetilglicosaminidase – de apoio
40322190 125
tratamento
Exames básicos de
40322220 Pentaclorofenol – dosagem apoio diagnóstico 40
e tratamento
Exames básicos de
40322246 Receptor solúvel de transferrina apoio diagnóstico 45
e tratamento
Exames básicos de
Ácido cítrico – citrato – dosagem
sangue
e tratamento
300

Código Descrição
Exames básicos de
Ácido cítrico – citrato – dosagem
esperma
e tratamento
Exames básicos de
Curva glicêmica clássica –
5 dosagens
e tratamento
Exames básicos de
40322319 Everolimus – dosagem apoio diagnóstico 70
e tratamento
Exames básicos de
10,11 Epóxido carbamazepinam
– soro
e tratamento
Exames básicos de
40322360 Alfa fetoproteína l3 – líquor apoio diagnóstico 125
e tratamento
Exames básicos de
40322378 Albumina – líquor apoio diagnóstico 6
e tratamento
Exames especiais
Alfa-galactosidade – dosagem de apoio
40322386 125
plásmatica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40322394 Alfa l-iduronase – plasma 95
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Bicarbonato na urina – amostra
isolada
e tratamento
Exames básicos de
40322432 Cobre eritrocitário – dosagem apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
40322467 Índice de ácido úrico/creatinina apoio diagnóstico 21
e tratamento
301

Código Descrição
Exames básicos de
40322475 Índice de cálcio/creatinina apoio diagnóstico 21
e tratamento
Exames básicos de
40322483 Índice de proteína/creatinina apoio diagnóstico 18
e tratamento
Exames básicos de
40322491 Tripsina – dosagem apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
40322505 Zinco eritrocitário – dosagem apoio diagnóstico 60
e tratamento
Exames básicos de
Acetilcolina – anticorpos ligador
receptor
e tratamento
Exames básicos de
Acetilcolina – anticorpos
modulador receptor
e tratamento
Exames básicos de
40323153 C4d fragmento apoio diagnóstico 58
e tratamento
Exames básicos de
40323404 Hepatite E – IgM/IgG apoio diagnóstico 200
e tratamento
Exames básicos de
40323463 HIV amplificação do DNA – PCR apoio diagnóstico 750
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40323480 Imunofenotipagem T e B 405
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40323595 Pesquisa de adenovirus apoio diagnóstico 55
e tratamento
302

Código Descrição
Exames básicos de
40323757 Rubéola – IHA para apoio diagnóstico 60
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40323889 Zap-70 815
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40323897 Anticorpos antidifteria apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
40323900 Anticorpos antitétano apoio diagnóstico 150
e tratamento
Exames básicos de
Teste rápido para detecção de
HIV em gestante
e tratamento
Exames especiais
Cadeias leves livres Kappa/ de apoio
40323978 210
lambda em urina – dosagem diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40324044 Coxsackie A9 – anticorpos IgM apoio diagnóstico 23
e tratamento
Exames básicos de
40324052 Coxsackie B1-6 – anticorpos IgM apoio diagnóstico 23
e tratamento
Exames básicos de
Epstein barr vírus antígeno
precoce – anticorpos
e tratamento
Exames básicos de
40324176 Chikungunya – anticorpos apoio diagnóstico 130
e tratamento
Exames básicos de
Antígeno NS1 do vírus da dengue
– pesquisa
e tratamento
303

Código Descrição
Exames especiais
Cadeias leves livres Kappa/ de apoio
40324281 210
lambda – dosagem – urina diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40324362 Hepatite E – anticorpos IgG apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
40324370 Hepatite e – anticorpos – IgM apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
Dengue – anticorpos IgG – soro –
teste rápido
e tratamento
Exames básicos de
Dengue – anticorpos IgM – soro –
teste rápido
e tratamento
Exames básicos de
40324591 Vírus zika – IgG apoio diagnóstico 194
e tratamento
Exames básicos de
40324605 Vírus zika – IgM apoio diagnóstico 194
e tratamento
Procedimentos
Transfusão – ato médico especiais de apoio
40401014 30
ambulatorial ou hospitalar diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Transfusão – ato médico de especiais de apoio
40401022 285
acompanhamento diagnóstico e
tratamento
Material descartável (kit) e

soluções para utilização de Exames básicos de
40402010 processadora automática de apoio diagnóstico 1500
sangue / autotransfusão intra- e tratamento
operatória
304

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
40402037 Sangria terapêutica 75
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Unidade de concentrado de especiais de apoio
40402045 65
hemácias diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
40402053 80
hemácias lavadas diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
40402061 30
plaquetas por aférese diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
40402070 30
plaquetas randômicas diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Unidade de crioprecipitado de especiais de apoio
40402088 30
fator anti-hemofílico diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40402096 Unidade de plasma 45
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40402100 Unidade de sangue total 110
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Deleucotização de unidade de
especiais de apoio
40402118 concentrado de hemácias – por 150
diagnóstico e
unidade
tratamento
305

Código Descrição
Procedimentos
especiais de apoio
40402126 concentrado de plaquetas – até 150
diagnóstico e
6 unidades
tratamento
Exames básicos de
Irradiação de componentes
hemoterápicos
e tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40402142 concentrado de plaquetas – 150
diagnóstico e
entre 7 e 12 unidades
tratamento
Procedimentos
40402150 670
granulócitos diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
40402169 60
plaquetas – dupla centrifugação diagnóstico e
tratamento
Acompanhamento hospitalar/
Honorários
dia do transplante de medula
óssea p/ médico hematologista
internação
e/ou hemoterapeuta
Exames básicos de
Anticorpos eritrocitários
naturais e imunes – titulagem
e tratamento
Procedimentos
Aplicação de medula óssea ou especiais de apoio
40403033 324 Porte 0
células-tronco diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Coleta de células-tronco de
especiais de apoio
40403041 sangue de cordão umbilical p/ 741 Porte 0
diagnóstico e
transplante de medula óssea
tratamento
306

Código Descrição
Procedimentos
Coleta de células-tronco por
especiais de apoio
40403050 processadora automática p/ 463 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Coleta de biópsia de medula
óssea por agulha
e tratamento
Procedimentos
Coleta de medula óssea para especiais de apoio
40403076 1389 Porte 0
transplante diagnóstico e
tratamento
Determinação de células CD34, Exames básicos de

40403084 CD 45 positivas – citômetro de apoio diagnóstico 542 Porte 0
fluxo e tratamento
Exames básicos de
Determinação de conteúdo de
DNA – citômetro de fluxo
e tratamento
Exames básicos de
Eletroforese de hemoglobina
por componente hemoterápico
e tratamento
Exames básicos de
Eletroforese de hemoglobina
por unidade de sangue total
e tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40403122 Exsanguíneo transfusão 300 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Fenotipagem de outros Exames básicos de

40403130 sistemas eritrocitários – por apoio diagnóstico 25 Porte 0
fenótipo e tratamento
Fenotipagem de outros Exames básicos de

40403149 sistemas eritrocitários – por apoio diagnóstico 38 Porte 0
fenótipo – gel teste e tratamento
Exames básicos de
Fenotipagem do sistema RH-HR
(D, C, E, C e C) gel teste
e tratamento
307

Código Descrição
Exames básicos de
Fenotipagem do sistema RH-HR
(D, C, E, C, E)
e tratamento
Exames básicos de
Grupo sanguíneo ABO e RH –
pesquisa
e tratamento
Exames básicos de
Grupo sanguíneo ABO e RH – gel
teste – pesquisa
e tratamento
Identificação de anticorpos
Exames básicos de
séricos irregulares
antieritrocitários – método de
e tratamento
eluição
Exames básicos de
antieritrocitários – painel de
e tratamento
hemácias enzimático
Exames básicos de
antieritrocitários – c/ painel de
e tratamento
hemácias
Exames básicos de
antieritrocitários – c/ painel de
e tratamento
hemácias tratadas por enzimas
Exames básicos de
antieritrocitários – com painel
e tratamento
de hemácias – gel liss
Imunofenotipagem de Exames básicos de

40403246 subpopulações linfocitárias – apoio diagnóstico 379 Porte 0
citômetro de fluxo e tratamento

40403254 classificação de leucemias – apoio diagnóstico 583 Porte 0
citômetro de fluxo e tratamento
Exames especiais
NAT/HCV – por componente de apoio
40403262 225
hemoterápico diagnóstico e
tratamento
308

Código Descrição
Exames especiais
NAT/HCV – por unidade de de apoio
40403270 225
sangue total diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
NAT/HIV – por componente de apoio
40403289 225
tratamento
Exames especiais
NAT/HIV – por unidade de de apoio
40403297 225
tratamento
Procedimentos
Operação de processadora
especiais de apoio
40403300 automática de sangue em 300 Porte 0
diagnóstico e
aférese
tratamento
Operação de processadora Procedimentos

automática de sangue especiais de apoio
40403319 500 Porte 0
em autotransfusão intra- diagnóstico e
operatória tratamento
Pesquisa de anticorpos séricos Exames básicos de

40403327 antieritrocitários, anti-A e/ou apoio diagnóstico 50 Porte 0
anti-B – gel teste e tratamento

40403335 antieritrocitários, anti-A e/ou apoio diagnóstico 33 Porte 0
anti-B e tratamento
Exames básicos de
Pesquisa de anticorpos séricos
irregulares antieritrocitários
e tratamento

40403351 irregulares antieritrocitários – apoio diagnóstico 50 Porte 0
gel teste e tratamento

40403360 irregulares antieritrocitários – apoio diagnóstico 113 Porte 0
método de eluição e tratamento
309

Código Descrição

40403378 irregulares antieritrocitários a apoio diagnóstico 33 Porte 0
frio e tratamento
Pesquisa de hemoglobina S por Exames básicos de

40403386 componente hemoterápico – gel apoio diagnóstico 13 Porte 0
teste e tratamento
Pesquisa de hemoglobina S por Exames básicos de

40403394 unidade de sangue total – gel apoio diagnóstico 25 Porte 0
teste e tratamento
Exames básicos de
Prova de compatibilidade pré-
transfusional completa
e tratamento
Prova de compatibilidade pré- Exames básicos de

40403416 transfusional completa – gel apoio diagnóstico 38 Porte 0
teste e tratamento
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II – Exames básicos de

40403424 determinação conjunta – por apoio diagnóstico 100 Porte 0
componente hemoterápico e tratamento
S. Anti-HTLV-I + HTLV-II – Exames básicos de

40403432 determinação conjunta – por apoio diagnóstico 200 Porte 0
unidade de sangue total e tratamento
S. Chagas EIE por componente Exames básicos de

40403440 hemoterápico – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 30 Porte 0
S. Chagas EIE por unidade de Exames básicos de

40403459 sangue total – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 60 Porte 0
S. Hepatite B anti-HBC por Exames básicos de

40403467 componente hemoterápico – apoio diagnóstico 30 Porte 0
S. Hepatite B anti-HBC por Exames básicos de

40403475 unidade de sangue total – apoio diagnóstico 60 Porte 0
310

Código Descrição
S. Hepatite C anti-HCV por Exames básicos de

S. Hepatite C anti-HCV por Exames básicos de

40403491 unidade de sangue total – apoio diagnóstico 200 Porte 0
S. HIV – EIE por componente Exames básicos de

S. HIV – EIE por unidade de Exames básicos de

S. Malária IFI – por componente Exames básicos de

S. Malária IFI – por unidade de Exames básicos de

S. Sífilis EIE – por componente Exames básicos de

S. Sífilis EIE – por unidade de Exames básicos de

S. Sífilis FTA-ABS – por Exames básicos de

S. Sífilis FTA-ABS – por unidade Exames básicos de

40403572 de sangue total – pesquisa e/ou apoio diagnóstico 30 Porte 0
S. Sífilis HA – por componente Exames básicos de

311

Código Descrição
S. Sífilis HA – por unidade de Exames básicos de

S. Sífilis VDRL – por componente Exames básicos de

S. Sífilis VDRL – por unidade de Exames básicos de

S. Chagas HA – por componente Exames básicos de

S. Chagas HA – por unidade de Exames básicos de

S. Chagas IFI – por componente Exames básicos de

S. Chagas IFI – por unidade de Exames básicos de

S. Hepatite B (HBsAG) RIE ou EIE Exames básicos de

40403661 – por componente hemoterápico apoio diagnóstico 25 Porte 0
– pesquisa e/ou dosagem e tratamento
S. Hepatite B (HBsAG) RIE ou EIE Exames básicos de

40403670 – por unidade de sangue total – apoio diagnóstico 50 Porte 0
Exames básicos de
40403688 Teste de Coombs direto apoio diagnóstico 20 Porte 0
e tratamento
Exames básicos de
Teste de Coombs direto – gel
teste
e tratamento
312

Código Descrição
Teste de Coombs direto – mono Exames básicos de

40403700 específico (IgG, IgA, C3, C3D, apoio diagnóstico 125 Porte 0
poliv. – AgH) – gel teste e tratamento
Teste de Coombs indireto – Exames básicos de

40403718 mono específico (IgG, IgA, C3, apoio diagnóstico 38 Porte 0
C3D, poliv. – Agh) – gel teste e tratamento
Procedimentos
TMO – congelamento de
especiais de apoio
40403726 medula óssea ou células-tronco 926 Porte 0
diagnóstico e
periféricas
tratamento
Procedimentos
TMO – cultura de linfócitos especiais de apoio
40403734 1481 Porte 0
doador e receptor diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
TMO – descongelamento de especiais de apoio
40403742 231 Porte 0
medula óssea ou células-tronco diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
TMO – determinação de HLA
especiais de apoio
40403750 transplantes de medula óssea – 880 Porte 0
diagnóstico e
loci DR e DQ – alta resolução
tratamento
Procedimentos
TMO – determinação de
especiais de apoio
40403769 HLApara transplantes de 880 Porte 0
diagnóstico e
medula óssea – loci A e B
tratamento
TMO – determinação de Procedimentos

HLApara transplantes de especiais de apoio
40403777 880 Porte 0
medula óssea – loci DR e DQ – diagnóstico e
baixa resolução tratamento
Procedimentos
TMO – determinação de
especiais de apoio
40403785 unidades formadoras de 926 Porte 0
diagnóstico e
colônias
tratamento
313

Código Descrição
Procedimentos
TMO – determinação de especiais de apoio
40403793 185 Porte 0
viabilidade de medula óssea diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
TMO – manutenção de
especiais de apoio
40403807 congelamento de medula óssea 926 Porte 0
diagnóstico e
ou células-tronco – até 2 anos
tratamento
Procedimentos
TMO – preparo de medula óssea
especiais de apoio
40403815 ou células-tronco periféricas p/ 463 Porte 0
diagnóstico e
congelamento
tratamento
Procedimentos
TMO – preparo e filtração de
especiais de apoio
40403823 medula óssea ou células-tronco 417 Porte 0
diagnóstico e
na coleta
tratamento
TMO – tratamento in vitro de Procedimentos

medula óssea ou células-tronco especiais de apoio
40403831 463 Porte 0
por anticorpos monoclonais – diagnóstico e
Purging – 4 tratamento
Transaminase pirúvica – TGP

Exames básicos de
ou ALT por componente
hemoterápico – pesquisa e/ou
e tratamento
dosagem
Transaminase pirúvica – TGP ou Exames básicos de

40403858 ALT por unidade de sangue total apoio diagnóstico 14 Porte 0
– pesquisa e/ou dosagem e tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40403866 Transfusão fetal intra-uterina 300 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
NAT/HBV – por componente de apoio
40403890 225
tratamento
314

Código Descrição
Exames especiais
NAT/HBV – por unidade de de apoio
40403904 225
tratamento
Exames especiais
Estimulação e mobilização de de apoio
40403912 542
células CD34 positivas diagnóstico e
tratamento
Determinação do fator RH (D) – Exames básicos de

40403920 incluindo prova para D-fraco no apoio diagnóstico 10
sangue do receptor e tratamento
Honorários
Doação autóloga – com
40403939 médicos de 1700
recuperação intra-operatória
internação
Doação autóloga perioperatória Honorários

40403947 por hemodiluição médicos de 110
normovolêmica internação
Procedimentos
básicos de apoio
40403955 Doação autóloga pré-operatória 480
diagnóstico e
tratamento
Exames imuno-hematológicos
em recém-nascidos – tipificação Exames básicos de
40403963 ABO e RH, pesquisa de d fraco apoio diagnóstico 30
RH (D) e prova da antiglobulina e tratamento
direta
Imuno-hematológicos:
tipificação ABO, incluindo
tipagem reversa e determinação
Exames básicos de
do fator RH (D), incluindo
prova para d-fraco e
e tratamento
pesquisa e identificação de
anticorpos séricos irregulares
antieritrocitários
Investigação da presença de
anti-A ou anti-b, em soro ou Exames básicos de
40403980 plasma de neonato – com apoio diagnóstico 35
métodos que incluam uma fase e tratamento
antiglobulínica
Tipificação ABO, incluindo Exames especiais

tipagem reversa no sangue do de apoio
40403998 15
receptor – sem tipagem reversa diagnóstico e
até 4 meses de idade tratamento
315

Código Descrição
Procedimentos
TMO – prova cruzada para
especiais de apoio
40404013 histocompatibilidade de 231
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Aférese para paciente ABO especiais de apoio
40404021 250
incompatível diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404293 Genotipagem Duffy_Gata 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404307 Genotipagem Kell 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404315 Genotipagem Kidd 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404323 Genotipagem para zigosidade D 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404331 Genotipagem RhD parcial 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Genotipagem completa de apoio
40404420 300
plaquetária – HPA 1, 6 e 15 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404439 Genotipagem HPA por sistema 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Genotipagem RhD, Cc, Ec, PSE, K, de apoio
40404447 300
Kid, Df, Gata diagnóstico e
tratamento
316

Código Descrição
Exames especiais
Genotipagem RhD, Cc, Ee, de apoio
40404455 300
pseudogene diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Genotipagem RhD, Cc, Ee, de apoio
40404463 300
pseudogene, Kell diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40404471 Genotipagem SS 300
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo – com bandas de pele, de apoio
40501019 1000
tumor e demais tecidos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo – com pesquisa de de apoio
40501027 617
troca de cromátides irmãs diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo – com técnicas de alta de apoio
40501035 1157
resolução diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo de medula – técnicas – de apoio
40501043 400
com bandas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo de sangue – técnicas – de apoio
40501051 400
tratamento
Exames especiais
Cariótipo de sangue obtido por de apoio
40501060 833
cordocentese pré-natal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo de sangue-pesquisa de apoio
40501078 917
de marcadores tumorais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cariótipo de sangue-pesquisa de apoio
40501086 916
de sítio frágil x diagnóstico e
tratamento
317

Código Descrição
Exames especiais
Cariótipo em vilosidades
de apoio
40501094 coriônicas – cultivo de 1167
diagnóstico e
trofoblastos
tratamento
Exames especiais
Cariótipo para pesquisa de de apoio
40501108 833
instabilidade cromossômica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40501116 Cromatina X ou Y 30
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cultura de material de aborto e de apoio
40501124 916
obtenção de cariótipo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cultura de tecido para ensaio
de apoio
40501132 enzimático e/ou extração de 1500
diagnóstico e
DNA
tratamento
Exames especiais
Fish em metáfase ou núcleo de apoio
40501159 480
interfásico – por sonda diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Líquido amniótico – cariótipo – de apoio
40501175 700
tratamento
Líquido amniótico, vilosidades Exames especiais

coriônicas, subcultura para de apoio
40501183 250
dosagens bioquímicas e/ou diagnóstico e
moleculares – adicional tratamento
Exames especiais
Subcultura de pele p/ dosagens
de apoio
40501191 bioquímicas e/ou moleculares – 250
diagnóstico e
adicional
tratamento
Estudo de alterações Exames especiais

cromossômicas em leucemias de apoio
40501205 800
por fish – fluorescence in situ diagnóstico e
hybridization tratamento
Exames especiais
Pesquisa de translocação PML/ de apoio
40501213 900
RAR-A diagnóstico e
tratamento
318

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40501248 Citogenética de medula óssea 1210
diagnóstico e
tratamento
Marcadores bioquímicos extras, Exames especiais

além de BHCG, AFP e PAPP-A, de apoio
40502015 209
para avaliação do risco fetal – diagnóstico e
por marcador – por amostra tratamento
Baterias de testes químicos de Exames especiais

triagem em urina para erros de apoio
40502040 21
inatos do metabolismo – mínimo diagnóstico e
de seis testes tratamento
Exames especiais
Determinação do risco fetal – de apoio
40502058 108
com elaboração de laudo diagnóstico e
tratamento
Dosagem quantitativa de ácidos

organicos, carnitina, perfil de
Exames especiais
acilcarnitina, ácidos graxos
de apoio
40502066 de cadeia muito longa, para o 640
diagnóstico e
diagnóstico de erros inatos do
tratamento
metabolismo – perfil em uma
amostra
Dosagem quantitativa de
Exames especiais
aminoácidos para o diagnóstico
de apoio
40502074 de erros inatos do metabolismo 390
diagnóstico e
– perfil de aminoácidos numa
tratamento
amostra
Exames especiais
metabólitos na urina e/ou
de apoio
40502082 sangue para o diagnóstico de 83
diagnóstico e
erros inatos do metabolismo –
tratamento
cada
Eletroforese ou cromatografia –
papel ou camada delgada para
identificação de aminoácidos
Exames especiais
ou glicídios ou oligossacarídios
de apoio
40502090 ou sialoligossacarídios 83
diagnóstico e
glicosaminoglicanos ou outros
tratamento
compostos para detecção de
erros inatos do metabolismo –
cada
Ensaios enzimáticos em células

Exames especiais
cultivadas para diagnóstico
de apoio
40502104 de EIM, incluindo preparo do 125
diagnóstico e
material, dosagem de proteína e
tratamento
enzima de referência – cada
319

Código Descrição
Ensaios enzimáticos em
leucócitos, eritrócitos ou Exames especiais
tecidos para diagnóstico de EIM, de apoio
40502112 142
incluindo preparo do material, diagnóstico e
dosagem de proteína e enzima tratamento
de referência – cada
Ensaios enzimáticos no plasma Exames especiais

para diagnóstico de EIM – de apoio
40502120 125
incluindo enzima de referência diagnóstico e
– cada tratamento
Teste duplo – 1 trimestre (PAPP-

A+Beta-HCG) ou outros 2 em Exames especiais
soro ou líquido aminiótico – com de apoio
40502139 167
elaboração de laudo contendo diagnóstico e
cálculo de risco para anomalias tratamento
fetais
Teste duplo – 2 trimestre

(AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em Exames especiais
40502147 167
fetais
Teste triplo (AFP+Beta-

HCG+estriol) ou outros 3 em Exames especiais
40502155 267
fetais
Exames especiais
Testes químicos de triagem
de apoio
40502163 em urina para erros inatos do 33
diagnóstico e
metabolismo – cada
tratamento
Dosagem quantitativa Exames especiais

de carnitina e perfil de de apoio
40502171 1960
acilcarnitina, para o diagnóstico diagnóstico e
de erros inatos do metabolismo tratamento
Exames especiais
de apoio
40502180 graxos de cadeia muito longa 2450
diagnóstico e
para o diagnóstico de EIM
tratamento
Exames especiais
metabólitos por cromatografia
de apoio
40502198 / espectrometria de massa 2250
diagnóstico e
(CG/MS ou HPLC/MS ) para o
tratamento
diagnóstico de EIM
320

Código Descrição
Exames especiais
metabólitos por espectrometria
de apoio
40502201 de massa ou espectrometria de 2250
diagnóstico e
massa em tandem (MS ou MS/
tratamento
MS) para o diagnóstico de EIM
Exames especiais
Rastreamento neonatal para
de apoio
40502228 o diagnósitco de EIM e outras 985
diagnóstico e
doenças
tratamento

Exames especiais
orgânicos para o diagnóstico de
de apoio
40502236 erros inatos do metabolismo – 1810
diagnóstico e
perfil de ácidos orgânicos numa
tratamento
amostra
Exames especiais
Defeitos congênitos da
de apoio
40502244 glicolização – focalização 222
diagnóstico e
isoelétrica da transferrina
tratamento
Exames especiais
Análise de DNA – com enzimas
de apoio
40503011 de restrição por enzima utilizada 625
diagnóstico e
– por amostra
tratamento
Análise de DNA fetal por

enzima de restrição, por
Exames especiais
enzima utilizada, por amostra
de apoio
40503020 – adicional nos exames em que 625
diagnóstico e
já foi feito o PCR 4.05.03.06-
tratamento
2 E depende da enzima para
estabelecer o diagnóstico
Exames especiais
Análise de DNA fetal por sonda de apoio
40503038 833
ou PCR por locus, por amostra diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Análise de DNA pela técnica
de apoio
40503046 multiplex por locus extra – por 42
diagnóstico e
amostra
tratamento
Exames especiais
Análise de DNA pela técnica
de apoio
40503054 multiplex por locus – por 833
diagnóstico e
amostra
tratamento
Exames especiais
Análise de DNA por sonda – ou de apoio
40503062 833
PCR por locus – por amostra diagnóstico e
tratamento
321

Código Descrição
Exames especiais
Extração de DNA (osso) por de apoio
40503089 750
amostra diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Extração de DNA – sangue,
especiais de apoio
40503097 urina, líquido aminiótico, vilo 100
diagnóstico e
trofoblástico etc. – por amostra
tratamento
Exames especiais
Sequenciamento gênico por
de apoio
40503100 sequências de até 500 pares de 335
diagnóstico e
bases
tratamento
Análise de expressão gênica Exames especiais

por locus, por amostra, por de apoio
40503224 1600
CGH array, SNP array ou outras diagnóstico e
técnicas tratamento
Rastreamento pré-natal
ou pós-natal de todo o
genoma para identificar Exames especiais
alterações cromossômicas de apoio
40503240 2460
submicroscópicas por CGH- diagnóstico e
array ou SNP-array ou outras tratamento
técnicas – por clone ou oligo
utilizado, por amostra
Exames especiais
Translocação AML1-ETO t(8,21) de apoio
40503267 1530
por PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Análise da mutação
de apoio
40503275 IGVH-cadeia pesada da 1280
diagnóstico e
imunoglobulina
tratamento
Exames especiais
CCR-5, pesquisa de mutação por de apoio
40503283 810
PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Citocromo P450 2C19 de apoio
40503291 300
genotipagem diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cromossomo Y – microdeleções de apoio
40503310 640
por PCR diagnóstico e
tratamento
322

Código Descrição
Exames especiais
Distrofia miotônica – análise por de apoio
40503348 930
DNA diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Disautonomia familiar – análise de apoio
40503356 930
por DNA diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Neurofibromatose tipo 1 – de apoio
40503364 640
estudo molecular diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
JAC2 (gene) – detecção das de apoio
40503372 560
mutações por PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
CCND1 e IgH (genes) – de apoio
40503380 3510
hibridização in situ por fluore diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503399 Hemofilia A – análise do DNA 810
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503402 Hemofilia B – análise do DNA 810
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503410 Hipolactasia – análise molecular 810
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Hormônio de crescimento – de apoio
40503429 3730
estudo do gene receptor diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Hormônio de crescimento – de apoio
40503437 1830
estudo molecular do gene diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Neoplasia endócrina múltipla – de apoio
40503445 3510
tipo 1 – sangue total diagnóstico e
tratamento
323

Código Descrição
Exames especiais
Hemocromatose – análise por de apoio
40503453 470
PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Prader-Willi/Angelman – de apoio
40503461 470
síndrome – diagnóstico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Prop1 – estudo molecular do de apoio
40503470 1290
gene – sangue total diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
PTPN11 – estudo molecular do de apoio
40503488 12250
gene – sangue total diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Rearranjo 8q24 fish – medula de apoio
40503496 480
óssea diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503500 Rearranjo 8q24 fish – sangue 480
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503518 Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish 480
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Rearranjo gênico células B por de apoio
40503526 710
PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Rearranjo gênico células T por de apoio
40503534 2350
PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Rearranjo gênico quantitativo de apoio
40503542 1085
BCR/ABL – por PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Shox – estudo molecular do gene de apoio
40503577 1830
– sangue total diagnóstico e
tratamento
324

Código Descrição
Exames especiais
Translocação 4 14 fish – IgH/ de apoio
40503585 480
FGFR3 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503593 C kit análise mutacional 175
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
CYP21 – estudo molecular do de apoio
40503607 2650
gene – sangue diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Detecção de Del/Dupl no gene de apoio
40503615 335
MLH1 MSH2 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Detecção de mutações no gene de apoio
40503623 335
MLH1 MSH2 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Detecção de mutações no gene de apoio
40503631 335
MSH6 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
FLT3 pesquisa de mutações por de apoio
40503640 175
PCR – cada diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Atrofia muscular e bulbar – de apoio
40503658 1280
Kennedy – por PCR diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Mucolipidosis tipo 4 análise da de apoio
40503674 4000
mutação diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
FLT3 pesquisa de mutações por de apoio
40503682 175
eletroforese capilar – cada diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Distrofia muscular – Duchenne de apoio
40503690 3200
– por PCR diagnóstico e
tratamento
325

Código Descrição
Exames especiais
Pesquisa dea mutação 35delg de apoio
40503712 810
da conexina diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Atrofia dentato-rubro-palido- de apoio
40503739 4810
luysiana – DRPLA, sangue total diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Detecção de Niemann Pick tipo de apoio
40503747 7520
Cc diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503763 Egfr – pesquisa de mutação 1040
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503771 K-ras – pesquisa de mutação 2075
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40503780 Braf – pesquisa de mutação 2075
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
NRAS PCR ou sequenciamento
de apoio
40503798 de sanger para mutações nos 1233
diagnóstico e
éxons 2,3 e 4 do gene – no tumor
tratamento
Procedimento diagnóstico Exames básicos de

40601013 peroperatório – sem apoio diagnóstico 120
deslocamento do patologista e tratamento
Exames especiais
Procedimento diagnóstico
de apoio
40601021 peroperatório – peça adicional 215
diagnóstico e
ou margem cirúrgica
tratamento

40601030 peroperatório – com apoio diagnóstico 317
deslocamento do patologista e tratamento
Exames especiais
Necrópsia de adulto/criança e
de apoio
40601048 natimorto – com suspeita de 1000
diagnóstico e
anomalia genética
tratamento
326

Código Descrição
Exames especiais
Necrópsia de embrião – feto até de apoio
40601056 600
500 gramas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40601064 Microscopia eletrônica 1500
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Ato de coleta de PAAF de órgãos
especiais de apoio
40601072 ou estruturas superficiais – sem 120
diagnóstico e
deslocamento do patologista
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40601080 ou estruturas profundas – sem 220
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40601099 ou estruturas superficiais – com 80
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40601102 ou estruturas profundas – com 220
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Procedimento diagnóstico em
biópsia simples
e tratamento

40601129 citopatológico oncótico de apoio diagnóstico 70
líquidos e raspados cutâneos e tratamento
Procedimento diagnóstico em Exames básicos de

40601137 citopatologia cérvico-vaginal apoio diagnóstico 60
oncótica e tratamento
Exames básicos de
citologia hormonal seriado
e tratamento
327

Código Descrição

40601153 revisão de lâminas ou cortes apoio diagnóstico 120
histológicos seriados e tratamento
Exames básicos de
citologia hormonal isolada
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40601170 painel de imunoistoquímica – 1041
diagnóstico e
duas a cinco reações
tratamento

40601188 em reação imunoistoquímica apoio diagnóstico 50
isolada e tratamento
em fragmentos múltiplos de Exames básicos de
40601196 biópsias de mesmo órgão ou apoio diagnóstico 140
topografia, acondicionados em e tratamento
um mesmo frasco

40601200 peça anatômica ou cirúrgica apoio diagnóstico 120
simples e tratamento
Exames especiais
de apoio
40601218 peça cirúrgica ou anatômica 190
diagnóstico e
complexa
tratamento
em grupos de linfonodos,
Exames básicos de
estruturas vizinhas e margens
de peças anatômicas simples
e tratamento
ou complexas – por margem –
máximo de três margens
Exames especiais
de apoio
40601234 amputação de membros – sem 170
diagnóstico e
causa oncológica
tratamento
Exames especiais
de apoio
40601242 amputação de membros – causa 200
diagnóstico e
oncológica
tratamento
328

Código Descrição
Exames especiais
Procedimento diagnóstico em de apoio
40601250 89
laminas de PAAF – até 5 diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Coloração especial por
coloração
e tratamento
Exames básicos de
imunofluorescência
e tratamento
Exames básicos de
painel de hibridização
e tratamento
Exames especiais
Procedimento diagnóstico por de apoio
40601293 330
captura híbrida diagnóstico e
tratamento

40601307 em citometria de fluxo – por apoio diagnóstico 140
monoclonal pesquisado e tratamento
Exames básicos de
citopatológico em meio líquido
e tratamento
Exames básicos de
Citológico anatomia patológica,
qualquer material
e tratamento
Exames especiais
Ap bióspia múltiplas – até 6 de apoio
40601412 171
áreas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ap biópsia mútliplas – de 7 a 10 de apoio
40601420 1010
áreas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Instabilidade de microssatélites
de apoio
40601439 (MSI) – detecção por PCR – bloco 775
diagnóstico e
de parafina
tratamento
329

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40701018 Angiografia radioisotópica 375 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia – com hemácias de apoio
40701026 350 Porte 0
marcadas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do miocárdio –
de apoio
40701034 com duplo isótopo – perfusão + 500 0.57
diagnóstico e
viabilidade
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do miocárdio – com de apoio
40701042 975 Porte 0
FDG-18 F – em câmara híbrida diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do miocárdio de apoio
40701050 475 Porte 0
necrose – infarto agudo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40701069 975 Porte 0
perfusão – repouso diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia sincronizada das de apoio
40701077 670 Porte 0
câmaras cardíacas – esforço diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia sincronizada das de apoio
40701085 570 Porte 0
câmaras cardíacas – repouso diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Fluxo sanguíneo das de apoio
40701093 320 Porte 0
extremidades diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Quantificação de shunt da de apoio
40701107 235 Porte 0
direita para a esquerda diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Quantificação de shunt de apoio
40701115 320 Porte 0
periférico diagnóstico e
tratamento
330

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40701123 Venografia radioisotópica 320 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do miocárdio
de apoio
40701131 perfusão – estresse 1220 Porte 0
diagnóstico e
farmacológico
tratamento
Exames especiais
40701140 1220 Porte 0
perfusão – estresse físico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia de perfusão
de apoio
40701158 do miocárido – associada à 1220
diagnóstico e
dobutamina
tratamento
Exames especiais
Cintilografia das glândulas de apoio
40702014 250 Porte 0
salivares – com ou sem estímulo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do fígado e do de apoio
40702022 435 Porte 0
baço diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do fígado e vias de apoio
40702030 700 Porte 0
biliares diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia para detecção de de apoio
40702049 295 Porte 0
hemorragia digestória ativa diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40702057 295 Porte 0
hemorragia digestória não ativa diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia para determinação
de apoio
40702065 do tempo de esvaziamento 305 Porte 0
diagnóstico e
gástrico
tratamento
Exames especiais
Cintilografia para estudo de de apoio
40702073 485 Porte 0
trânsito esofágico – líquidos diagnóstico e
tratamento
331

Código Descrição
Exames especiais
Cintilografia para estudo de
de apoio
40702081 trânsito esofágico – semi- 485 Porte 0
diagnóstico e
sólidos
tratamento
Exames especiais
Cintilografia para pesquisa de de apoio
40702090 475 Porte 0
divertículo de Meckel diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia para pesquisa de de apoio
40702103 485 Porte 0
refluxo gastroesofágico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Fluxo sanguíneo hepático – de apoio
40702111 295 Porte 0
qualitativo e quantitativo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40702120 Absorção de gorduras 295
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40702138 Perdas proteicas 295
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia, receptores da
de apoio
40702146 somatostatina – com lutécio – 1220
diagnóstico e
177
tratamento
Exames especiais
Cintilografia da tireoide e/ou de apoio
40703010 300 Porte 0
captação – iodo-123 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40703029 295 Porte 0
captação – iodo-131 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40703037 295 Porte 0
captação – tecnécio – 99m TC diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40703045 Cintilografia das paratireoides 400 0.57 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
332

Código Descrição
Exames especiais
Cintilografia de corpo inteiro
de apoio
40703053 para pesquisa de metástases 720 Porte 0
diagnóstico e
(PCI)
tratamento
Exames especiais
Teste de estímulo – com TSH de apoio
40703061 295 Porte 0
recombinante diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Teste de supressão da tireoide – de apoio
40703070 295 Porte 0
com T3 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40703088 Teste do perclorato 195 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia de corpo inteiro –
de apoio
40703096 com metaiodobenzilguandina 770 0.95
diagnóstico e
– iodo-123
tratamento
Exames especiais
Cintilografia de corpo inteiro
de apoio
40703100 – com mibi marcada – com 470
diagnóstico e
tecnécio – 99m
tratamento
Exames especiais
de apoio
40704017 Cintilografia renal dinâmica 475 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia renal dinâmica – de apoio
40704025 580 Porte 0
com diurético diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia renal estática – de apoio
40704033 445 Porte 0
quantitativa ou qualitativa diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia testicular – de apoio
40704041 250 Porte 0
escrotal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40704050 Cistocintilografia direta 430 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
333

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40704068 Cistocintilografia indireta 475 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Determinação da filtração de apoio
40704076 180 Porte 0
glomerular diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Determinação do fluxo de apoio
40704084 140 Porte 0
plasmático renal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40704092 Renograma 270
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia do sistema
de apoio
40705013 retículo-endotelial – medula 305 Porte 0
diagnóstico e
óssea
tratamento
Exames especiais
Demonstração do sequestro de de apoio
40705021 295 Porte 0
hemácias pelo baço diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Determinação da sobrevida de de apoio
40705030 295 Porte 0
hemácias diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Determinação do volume de apoio
40705048 295 Porte 0
eritrocitário diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Determinação do volume de apoio
40705056 295 Porte 0
plasmático diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Teste de absorção de vitamina
de apoio
40705064 B12 – com cobalto – 57 – teste 1100 Porte 0
diagnóstico e
de Schilling
tratamento
Exames especiais
de apoio
40706010 Cintilografia óssea – corpo total 470 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
334

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40706028 Fluxo sanguíneo ósseo 270 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40707016 Cintilografia cerebral 345 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia de perfusão de apoio
40707032 1150 0.57 Porte 0
cerebral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40707040 Cisternocintilografia 940 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cisternocintilografia para de apoio
40707059 450 Porte 0
pesquisa de fístula liquórica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40707067 Fluxo sanguíneo cerebral 270 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40707075 Mielocintilografia 450 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40707083 Ventriculocintilografia 450 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia – com análogo de de apoio
40708012 500 Porte 0
somatostatina diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40708020 Cintilografia – com gálio-67 1350 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia – com leucócitos de apoio
40708039 708 Porte 0
marcados diagnóstico e
tratamento
335

Código Descrição
Exames especiais
Cintilografia – com MIBG – de apoio
40708047 960 Porte 0
metaiodobenzilguanidina diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia de mama – de apoio
40708063 583 Porte 0
bilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Demarcação radioisotópica de de apoio
40708071 450
lesões tumorais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Detecção intraoperatória de apoio
40708080 600
radioguiada de lesões tumorais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Detecção intraoperatória
de apoio
40708098 radioguiada de linfonodo 606 Porte 2
diagnóstico e
sentinela
tratamento
Exames especiais
de apoio
40708101 Linfocintilografia 310 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Quantificação da captação de apoio
40708110 900 Porte 0
pulmonar – com gálio-67 diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40708128 PET dedicado oncológico 2400 2.5 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
40709019 320 Porte 0
aspiração pulmonar diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia pulmonar – de apoio
40709027 470 Porte 0
inalação diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Cintilografia pulmonar – de apoio
40709035 510 Porte 0
perfusão diagnóstico e
tratamento
336

Código Descrição
Sessão médica para

40710017 planejamento técnico de Consultas 50
radioisotopoterapia
Procedimentos
Tratamento – com especiais de apoio
40710025 627
metaiodobenzilguanidina (MIBG) diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
40710033 Tratamento da policitemia vera 270
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Tratamento de câncer da especiais de apoio
40710041 1250
tireoide diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Tratamento de
especiais de apoio
40710050 hipertireoidismo-bócio nodular 305
diagnóstico e
tóxico – graves
tratamento
Procedimentos
Tratamento de
especiais de apoio
40710068 hipertireoidismo-bócio nodular 450
diagnóstico e
tóxico – plummer
tratamento
Procedimentos
Tratamento de metástases especiais de apoio
40710076 750
ósseas – estrôncio-90 diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Tratamento de metástases especiais de apoio
40710084 750
ósseas – samário-153 diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Tratamento de tumores especiais de apoio
40710092 627
neuroendócrinos diagnóstico e
tratamento
337

Código Descrição
Procedimentos
Controle após terapia – com especiais de apoio
40710106 1220
lutécio diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40711013 Dacriocintilografia 250 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Imunocintilografia – anticorpos de apoio
40711021 3600 Porte 0
monoclonais diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40801012 Crânio – 2 incidências apoio diagnóstico 64 0.14
e tratamento
Exames básicos de
e tratamento
Exames básicos de
e tratamento
Exames básicos de
Orelha – mastoides ou rochedos
40801047 apoio diagnóstico 90 0.26
– bilateral
e tratamento
Exames básicos de
40801055 Órbitas – bilateral apoio diagnóstico 69 0.17
e tratamento
Exames básicos de
40801063 Seios da face apoio diagnóstico 65 0.13
e tratamento
Exames básicos de
40801071 Sela túrcica apoio diagnóstico 65 0.13
e tratamento
Exames básicos de
40801080 Maxilar inferior apoio diagnóstico 65 0.13
e tratamento
338

Código Descrição
Exames básicos de
40801098 Ossos da face apoio diagnóstico 69 0.17
e tratamento
Exames básicos de
Arcos zigomáticos ou malar ou
apófises estiloides
e tratamento
Exames básicos de
Articulação temporomandibular
– bilateral
e tratamento
Exames básicos de
40801128 Adenoides ou cavum apoio diagnóstico 62 0.04
e tratamento
Exames básicos de
Panorâmica de mandíbula –
ortopantomografia
e tratamento
Exames básicos de
Teleperfil em cefalostato – sem
traçado
e tratamento
Exames básicos de
Teleperfil em cefalostato – com
traçado
e tratamento
Exames básicos de
40801160 Arcada dentária – por arcada apoio diagnóstico 55 0.13
e tratamento
Exames básicos de
40801179 Radiografia periapical apoio diagnóstico 12 0.02
e tratamento
Exames básicos de
40801187 Radiografia oclusal apoio diagnóstico 19 0.13
e tratamento
Exames básicos de
Planigrafia linear de crânio ou
sela túrcica ou face ou mastoide
e tratamento
339

Código Descrição
Exames básicos de
Incidência adicional de crânio
ou face
e tratamento
Exames básicos de
40802019 Coluna cervical – 3 incidências apoio diagnóstico 64 0.13
e tratamento
Exames básicos de
40802027 Coluna cervical – 5 incidências apoio diagnóstico 69 0.22
e tratamento
Exames básicos de
40802035 Coluna dorsal – 2 incidências apoio diagnóstico 64 0.24
e tratamento
Exames básicos de
40802043 Coluna dorsal – 4 incidências apoio diagnóstico 67 0.46
e tratamento
Exames básicos de
Coluna lombo-sacra -3
incidências
e tratamento
Exames básicos de
Coluna lombo-sacra – 5
incidências
e tratamento
Exames básicos de
40802078 Sacro-cóccix apoio diagnóstico 67 0.17
e tratamento
Exames básicos de
Coluna dorso-lombar – para
escoliose
e tratamento
Exames básicos de
Coluna total para escoliose –
telespondilografia
e tratamento
Exames básicos de
Planigrafia de coluna vertebral –
dois planos
e tratamento
340

Código Descrição
Exames básicos de
40802116 Incidência adicional de coluna apoio diagnóstico 13 0.05
e tratamento
Exames básicos de
40803015 Esterno apoio diagnóstico 64 0.22
e tratamento
Exames básicos de
40803023 Articulação esternoclavicular apoio diagnóstico 64 0.13
e tratamento
Exames básicos de
40803031 Costelas – por hemitórax apoio diagnóstico 64 0.24
e tratamento
Exames básicos de
40803040 Clavícula apoio diagnóstico 64 0.14
e tratamento
Exames básicos de
40803058 Omoplata ou escápula apoio diagnóstico 64 0.22
e tratamento
Exames básicos de
40803066 Articulação acromioclavicular apoio diagnóstico 64 0.09
e tratamento
Exames básicos de
Articulação escapuloumeral –
ombro
e tratamento
Exames básicos de
40803082 Braço apoio diagnóstico 64 0.14
e tratamento
Exames básicos de
40803090 Cotovelo apoio diagnóstico 54 0.09
e tratamento
Exames básicos de
40803104 Antebraço apoio diagnóstico 54 0.14
e tratamento
341

Código Descrição
Exames básicos de
40803112 Punho apoio diagnóstico 54 0.17
e tratamento
Exames básicos de
40803120 Mão ou quirodáctilo apoio diagnóstico 54 0.09
e tratamento
Exames básicos de
40803139 Mãos e punhos para idade óssea apoio diagnóstico 54 0.07
e tratamento
Exames básicos de
Incidência adicional de membro
superior
e tratamento
Exames básicos de
40803155 RX – escafoide apoio diagnóstico 54 0.1728
e tratamento
Exames básicos de
40804011 Bacia apoio diagnóstico 56 0.15
e tratamento
Exames básicos de
40804020 Articulações sacroilíacas apoio diagnóstico 64 0.13
e tratamento
Exames básicos de
Articulação coxofemoral –
quadril
e tratamento
Exames básicos de
40804046 Coxa apoio diagnóstico 64 0.24
e tratamento
Exames básicos de
40804054 Joelho apoio diagnóstico 55 0.14
e tratamento
Exames básicos de
40804062 Patela apoio diagnóstico 59 0.19
e tratamento
342

Código Descrição
Exames básicos de
40804070 Perna apoio diagnóstico 55 0.24
e tratamento
Exames básicos de
Articulação tibiotársica –
tornozelo
e tratamento
Exames básicos de
40804097 Pé ou pododáctilo apoio diagnóstico 54 0.14
e tratamento
Exames básicos de
40804100 Calcâneo – exame radiológico apoio diagnóstico 54 0.09
e tratamento
Exames básicos de
40804119 Escanometria apoio diagnóstico 64 0.15
e tratamento
Exames básicos de
Panorâmica dos membros
inferiores
e tratamento
Exames básicos de
Incidência adicional de membro
inferior
e tratamento
Exames básicos de
40805018 Tórax – 1 incidência apoio diagnóstico 42 0.15
e tratamento
Exames básicos de
40805026 Tórax – 2 incidências apoio diagnóstico 47 0.31
e tratamento
Exames básicos de
e tratamento
Exames básicos de
e tratamento
343

Código Descrição
Exames básicos de
40805050 Coração e vasos da base apoio diagnóstico 47 0.31
e tratamento
Exames básicos de
Planigrafia de tórax, mediastino
ou laringe
e tratamento
Exames básicos de
Laringe ou hipofaringe ou
pescoço – partes moles
e tratamento
Exames básicos de
40805085 Abreugrafia – 100 mm apoio diagnóstico 13 0.09
e tratamento
Exames básicos de
40805093 Abreugrafia – 35 ou 70 mm apoio diagnóstico 13 0.02
e tratamento
Exames básicos de
40806014 Deglutograma apoio diagnóstico 171 0.23
e tratamento
Exames básicos de
40806022 Videodeglutograma apoio diagnóstico 171 0.23
e tratamento
Exames básicos de
40806030 Esôfago apoio diagnóstico 93 0.23
e tratamento
Exames básicos de
40806049 Estômago e duodeno apoio diagnóstico 141 0.39
e tratamento
Exames básicos de
Esôfago – hiato – estômago e
duodeno
e tratamento
Exames básicos de
Trânsito e morfologia do
delgado
e tratamento
344

Código Descrição
Exames básicos de
Estudo do delgado – com duplo
contraste
e tratamento
Exames básicos de
Clister ou enema opaco – duplo
contraste
e tratamento
Exames básicos de
40806090 Defecograma apoio diagnóstico 158 0.43
e tratamento
Exames básicos de
40806103 Colangiografia intra-operatória apoio diagnóstico 114 0.29
e tratamento
Exames básicos de
Colangiografia pós-operatória –
pelo dreno
e tratamento
Exames básicos de
40806120 Colangiografia pré-operatória apoio diagnóstico 114 0.288
e tratamento
Exames básicos de
40806138 Colangiografia venosa apoio diagnóstico 185 0.35
e tratamento
Exames básicos de
Colangiografia venosa – com
tomografias
e tratamento
Exames básicos de
40806154 Colecistograma oral apoio diagnóstico 93 0.16
e tratamento
Exames básicos de
Colecistograma oral – com prova
motora
e tratamento
Exames básicos de
40806170 Duodenografia hipotônica apoio diagnóstico 156 0.35
e tratamento
345

Código Descrição
Exames básicos de
40806189 RX – trânsito colônico apoio diagnóstico 123 0.597
e tratamento
Exames básicos de
40806200 RX – videodefecograma apoio diagnóstico 158 0.432
e tratamento
Exames básicos de
Urografia venosa – com bexiga
pré e pós-miccional
e tratamento
Exames básicos de
40807029 Pielografia ascendente apoio diagnóstico 123 0.48
e tratamento
Exames básicos de
Urografia venosa minutada
1-2-3
e tratamento
Exames básicos de
Urografia venosa – com
nefrotomografia
e tratamento
Exames básicos de
40807053 Uretrocistografia de adulto apoio diagnóstico 148 0.43
e tratamento
Exames básicos de
Uretrocistografia de criança –
até 12 anos
e tratamento
Exames básicos de
Tomografia renal – sem
contraste
e tratamento
Exames básicos de
40807088 RX – pênis apoio diagnóstico 76 0.1296
e tratamento
Exames básicos de
40807096 RX – uretrocistografia retrógada apoio diagnóstico 148 0.432
e tratamento
346

Código Descrição
Exames básicos de
40808017 Abdome simples apoio diagnóstico 62 0.15
e tratamento
Exames básicos de
40808025 Abdome agudo apoio diagnóstico 76 0.62
e tratamento
Exames básicos de
Mamografia convencional –
bilateral
e tratamento
Exames especiais
de apoio
40808041 Mamografia digital – bilateral 163 1.2
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ampliação ou magnificação de de apoio
40808050 37 0.6
lesão mamária diagnóstico e
tratamento
Marcação pré-cirúrgica por Procedimentos

estereotaxia, orientada por especiais de apoio
40808068 296
imagem – por mama – já inclui diagnóstico e
exame de base tratamento
Punção ou biópsia mamária Procedimentos

percutânea por agulha fina especiais de apoio
40808084 150
orientada por imagem – já inclui diagnóstico e
o exame de base tratamento
Biópsia percutânea de Procedimentos

fragmento mamário – core especiais de apoio
40808092 334
biopsy – orientada por US ou RX diagnóstico e
– agulha grossa tratamento
Procedimentos
Mamotomia por estereotaxia especiais de apoio
40808106 714
ou US diagnóstico e
tratamento
Esqueleto – incidências básicas Exames básicos de

40808114 de crânio, coluna, bacia e apoio diagnóstico 640 3.03
membros e tratamento
347

Código Descrição
Exames especiais
Densitometria óssea – de apoio
40808122 300
um segmento diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Densitometria óssea – rotina
de apoio
40808130 coluna e fêmur – ou dois 450
diagnóstico e
segmentos
tratamento
Densitometria óssea – corpo Exames especiais

inteiro – avaliação de massa de apoio
40808149 367
óssea ou de composição diagnóstico e
corporal tratamento
Exames especiais
Avaliação de fraturas vertebrais de apoio
40808157 258
–por DXA diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40808165 Planigrafia de osso apoio diagnóstico 115 0.36
e tratamento
Exames básicos de
40808173 Xeromamografia apoio diagnóstico 160 2.22
e tratamento

nódulo – máximo de 3 nódulos especiais de apoio
40808190 87
por mama, por estereotaxia – diagnóstico e
não inclui exame de imagem tratamento

40808200 87
por mama, por us – não inclui diagnóstico e
exame de imagem tratamento

40808211 87
por mama, por rm – não inclui diagnóstico e
exame de imagem tratamento

40808220 87
orientada por estereotaxia – diagnóstico e
não inclui o exame de base tratamento
348

Código Descrição

40808238 87
orientada por US – não inclui o diagnóstico e

40808246 87
orientada por TC – não inclui o diagnóstico e
Procedimentos
Mamotomia por estereotaxia – especiais de apoio
40808289 335
não inclui o exame de imagem diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Mamotomia por US – não inclui o especiais de apoio
40808297 335
exame de imagem diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Mamotomia por RM – não inclui especiais de apoio
40808300 350
o exame de imagem diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40809013 Ductografia – por mama apoio diagnóstico 141 1.11
e tratamento
Exames básicos de
40809021 Sialografia – por glândula apoio diagnóstico 148 0.26
e tratamento
Exames básicos de
40809030 Histerossalpingografia apoio diagnóstico 175 0.26
e tratamento
Exames especiais
Artrografia ou de apoio
40809048 177 0.26
pneumoartrografia diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40809056 Fistulografia 115 0.29
diagnóstico e
tratamento
349

Código Descrição
Exames básicos de
40809064 Colangiografia transcutânea apoio diagnóstico 248 0.43
e tratamento
Exames especiais
Colangiopancreatografia de apoio
40809072 175 0.43
retrógrada diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40809080 Dacriocistografia 141 0.22
diagnóstico e
tratamento
Punção biópsia/aspirativa de Procedimentos

órgão ou estrutura orientada especiais de apoio
40809099 595
por RX, US ou CT – acrescentar o diagnóstico e
exame base tratamento
Procedimentos
Drenagem percutânea
especiais de apoio
40809102 orientada por RX – acrescentar o 595
diagnóstico e
exame de base
tratamento
Procedimentos
Broncografia – por punção ou básicos de apoio
40809110 250 Porte 1
entubação traqueal diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
40809129 Broncografia unilateral apoio diagnóstico 175 0.5
e tratamento
Exames básicos de
40809137 Pneumoperitônio (RX) apoio diagnóstico 193 0.51
e tratamento

40809153 334
por RX – não inclui o exame de diagnóstico e
base tratamento

40809161 334
por US – não inclui o exame de diagnóstico e
base tratamento
350

Código Descrição

40809170 334
por TC – não inclui o exame de diagnóstico e
base tratamento

40809188 334
por RM – não inclui o exame de diagnóstico e
base tratamento
Exames especiais
Mielografia segmentar – por de apoio
40810011 428 0.43 Porte 0
segmento diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Teste de oclusão de artéria de apoio
40810020 800 1.15 Porte 0
carótida ou vertebral diagnóstico e
tratamento
Avaliação hemodinamica por

Honorários
cateterismo – aferimento de
pressão ou fluxo arterial ou
internação
venoso
Exames especiais
de apoio
40811018 Radioscopia diagnóstica 200 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Radioscopia para Exames especiais

acompanhamento de de apoio
40811026 60 Porte 0
procedimento cirúrgico – por diagnóstico e
hora ou fração tratamento
Exames especiais
Aortografia abdominal por de apoio
40812014 502 0.64 Porte 0
punção translombar diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40812022 Angiografia por punção 465 0.63 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiografia por cateterismo de apoio
40812030 892 1.27 Porte 0
não seletivo de grande vaso diagnóstico e
tratamento
351

Código Descrição
Exames especiais
Angiografia por cateterismo
de apoio
40812049 seletivo de ramo primário – por 558 0.86 Porte 0
diagnóstico e
vaso
tratamento
Exames especiais
Angiografia por cateterismo
de apoio
40812057 superseletivo de ramo 892 1.15 Porte 0
diagnóstico e
secundário ou distal – por vaso
tratamento
Honorários
Angiografia transoperatória de
40812065 médicos de 225 0.5 Porte 0
posicionamento
internação
Honorários
Angiografia pós-operatória de
40812073 médicos de 225 0.5 Porte 0
controle
internação
Exames especiais
Flebografia por punção venosa de apoio
40812081 465 1.27 Porte 0
unilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Flebografia retrógrada por de apoio
40812090 1003 1.27 Porte 0
cateterismo – unilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40812103 Portografia trans-hepática 744 1.27 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40812111 Esplenoportografia percutânea 502 1.27 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40812120 Linfangioadenografia unilateral 669 1.23 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40812138 Cavernosografia 450 0.64 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Fármaco-cavernosografia – de apoio
40812146 500 0.64 Porte 0
dinâmica diagnóstico e
tratamento
352

Código Descrição
Procedimentos
Ablação percutânea de tumor – especiais de apoio
40813045 1083 Porte 0
qualquer método diagnóstico e
tratamento
Honorários
Alcoolização percutânea de
40813053 médicos de 417
angioma
internação
Honorários
Angioplastia de ramo
40813061 médicos de 818
intracraniano
internação
Honorários
Angioplastia de tronco supra-
aórtico
internação
Honorários
Angioplastia de aorta para
tratamento de coarctação
internação
Honorários
Angioplastia de artéria visceral
– por vaso
internação
Angioplastia arterial ou venosa Honorários

40813118 de anastomose vascular de médicos de 818 Porte 0
fígado transplantado internação
Angioplastia renal para Honorários

40813126 tratamento de hipertensão médicos de 818 Porte 0
renovascular ou outra condição internação
Angioplastia arterial ou venosa Honorários

40813134 de anastomose vascular de rim médicos de 818 Porte 0
transplantado internação
Angioplastia de ramos Honorários

40813142 hipogástricos para tratamento médicos de 818 Porte 0
de impotência internação
Honorários
40813150 Angioplastia de tronco venoso médicos de 818 Porte 0
internação
Angioplastia venosa para Honorários

40813169 tratamento de síndrome de médicos de 818 Porte 0
Budd-Chiari internação
353

Código Descrição
Honorários
percutânea
internação
Honorários
Angioplastia de aorta para
tratamento de coarctação
internação
Honorários
Colocação de stent em ramo
intracraniano
internação
Honorários
Colocação de stent em tronco
supra-aórtico
internação
Honorários
40813215 Colocação de stent aórtico médicos de 1200 Porte 0
internação
Honorários
Colocação de stent para
tratamento de síndrome de VCI
internação
Honorários
Colocação de cateter venoso
central ou portocath
internação
Honorários
Colocação de filtro de VCI para
prevenção de TEP
internação
Honorários
Colocação de stent em artéria
visceral – por vaso
internação
Colocação de stent para Honorários

40813266 tratamento de obstrução médicos de 1200 Porte 0
arterial ou venosa internação
Colocação de stent revestido – Honorários

40813274 Stent-Graft – para tratamento médicos de 1200 Porte 0
de aneurisma periférico internação
Colocação de stent revestido – Honorários

40813282 Stent-Graft – para tratamento médicos de 1200 Porte 0
de fístula arteriovenosa internação
Colocação de stent em Honorários

40813290 estenose vascular de enxerto médicos de 1200 Porte 0
transplantado internação
354

Código Descrição
Honorários
Colocação de stent em traqueia
ou brônquio
internação
Honorários
Colocação de stent esofagiano,
duodenal ou colônico
internação
Honorários
40813320 Colocação de stent biliar médicos de 1159 Porte 0
internação
Honorários
40813339 Colocação de stent renal médicos de 1200 Porte 0
internação
Honorários
Colocação percutânea de
cateter pielovesical
internação
Honorários
Colocação percutânea de Stent
vascular
internação
Coluna vertebral – infiltração Honorários

40813363 foraminal ou facetária ou médicos de 400 Porte 5
articular internação
Honorários
Dilatação percutânea de
estenose biliar cicatricial
internação
Honorários
estenose de conduto urinário
internação
Honorários
estenose de ducto pancreático
internação
Honorários
Aterectomia percutânea
orientada por RX
internação
Honorários
Drenagem percutânea de
coleção pleural
internação
Honorários
pneumotórax
internação
Honorários
Drenagem de abscesso
pulmonar ou mediastinal
internação
355

Código Descrição
Honorários
Drenagem mediastinal
orientada por RX ou TC
internação
Honorários
coleção infectada abdominal
internação
Drenagem percutânea Honorários

40813460 de abscesso hepático ou médicos de 595 Porte 0
pancreático internação
Honorários
Drenagem percutânea de cisto
hepático ou pancreático
internação
Honorários
Drenagem percutânea de via
biliar
internação
Honorários
Drenagem percutânea de cisto
renal
internação
Honorários
abscesso renal
internação
Honorários
coleção infectada profunda
internação
Drenagem percutânea de Honorários

40813525 abscesso retroperitoneal ou médicos de 595 Porte 0
pélvico internação
Honorários
Drenagem percutânea não
especificada
internação
Embolização de aneurisma Honorários

40813541 cerebral por oclusão sacular – médicos de 1250 Porte 0
por vaso internação
Embolização de aneurisma Honorários

40813550 cerebral por oclusão vascular – médicos de 1200 Porte 0
por vaso internação
Embolização de malformação Honorários

40813568 arteriovenosa cerebral ou médicos de 1200 Porte 0
medular – por vaso internação
Embolização de fístula Honorários

40813576 arteriovenosa em cabeça – médicos de 1635 Porte 0
pescoço ou coluna – por vaso internação
356

Código Descrição
Honorários
Embolização para tratamento
de epistaxe
internação
Honorários
Embolização de aneurisma ou
pseudoaneurisma visceral
internação
Honorários
Embolização brônquica para
tratamento de hemoptise
internação
Embolização pulmonar Honorários

40813614 para tratamento de fístula médicos de 1000 Porte 0
arteriovenosa ou outra situação internação
Honorários
Embolização de varizes
esofagianas ou gástricas
internação
Honorários
Embolização de hemorragia
digestiva
internação
Honorários
40813649 Embolização de ramo portal médicos de 1000 Porte 0 1
internação
Embolização esplênica para Honorários

40813657 tratamento de hiperesplenismo médicos de 818 Porte 0
ou outra situação internação
Honorários
Embolização arterial para
tratamento de priapismo
internação
Honorários
Embolização para tratamento
de impotência
internação
Embolização de ramos Honorários

40813681 hipogástricos para tratamento médicos de 818 Porte 0
de sangramento ginecológico internação
Embolização seletiva de fístula Honorários

40813690 ou aneurisma renal para médicos de 1000 Porte 0 1
tratamento de hematúria internação
Honorários
Embolização de artéria renal
para nefrectomia
internação
Embolização de fístula Honorários

40813711 arteriovenosa não especificada médicos de 966 Porte 0
acima – por vaso internação
357

Código Descrição
Honorários
Embolização de malformação
vascular – por vaso
internação
Honorários
Embolização de
pseudoaneurisma – por vaso
internação
Embolização de artéria uterina Honorários

40813746 para tratamento de mioma ou médicos de 800 Porte 0 1
outras situações internação
Embolização de veia Honorários

40813754 espermática para tratamento médicos de 483 Porte 0
de varicocele internação
Honorários
Embolização definitiva não
especificada acima – por vaso
internação
Honorários
Embolização de tumor de
cabeça e pescoço
internação
Honorários
Embolização de tumor do
aparelho digestivo
internação
Honorários
Embolização de tumor ósseo ou
de partes moles
internação
Honorários
Embolização de tumor não
especificado
internação
Honorários
Traqueotomia percutanea
internação
Procedimentos
Gastrostomia percutânea especiais de apoio
40813835 750 Porte 0
orientada por RX ou TC diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Colecistostomia percutânea especiais de apoio
40813843 750 Porte 0
orientada por RX, US ou TC diagnóstico e
tratamento
Honorários
Esclerose percutanea de cisto
pancreático
internação
358

Código Descrição
Honorários
Celostomia percutânea
40813860 médicos de 818
internação
Procedimentos
Nefrostomia percutânea especiais de apoio
40813878 706 Porte 0
orientada por RX, US, TC ou RM diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Pielografia percutânea de apoio
40813886 334 Porte 0
orientada por RX, US, TC ou RM diagnóstico e
tratamento
Exérese percutânea de tumor Honorários

40813894 benigno orientada por RX, US, médicos de 800 Porte 2 1
TC ou RM internação
Procedimentos
Quimioterapia por cateter de especiais de apoio
40813908 480 Porte 4 1
tumor de cabeça e pescoço diagnóstico e
tratamento
Honorários
Quimioembolização para
tratamento de tumor hepático
internação
Procedimentos
Quimioterapia por cateter intra- especiais de apoio
40813924 483 Porte 0
arterial diagnóstico e
tratamento
TIPS – anastomose porto-cava Honorários

40813932 percutânea para tratamento de médicos de 1583 Porte 0
hipertensão portal internação
Implante de endoprótese em
Honorários
aneurisma de aorta abdominal
ou torácica – com stent
internação
revestido – Stent-Graft
Implante de endoprótese em
Honorários
dissecção de aorta abdominal
ou torácica – com stent
internação
revestido – Stent-Graft
Tratamento de Honorários
40813967 pseudoaneurisma por médicos de 300
compressão – com US-Doppler internação
359

Código Descrição
Honorários
Tratamento do vasoespasmo
pós-trauma
internação
Honorários
Trombectomia mecânica para
tratamento de TEP
internação
Honorários
40813991 Trombectomia mecânica venosa médicos de 1200 Porte 2 1
internação
Honorários
Trombectomia medicamentosa
para tratamento de TEP
internação
Honorários
Trombólise medicamentosa
arterial ou venosa – por vaso
internação
Trombólise medicamentosa
Honorários
arterial ou venosa para
tratamento de isquemia
internação
mesentérica
Trombólise medicamentosa Honorários

40814041 em troncos supra-aórticos e médicos de 818 Porte 0
intracranianos internação
Honorários
Repermeabilização tubária para
tratamento de infertilidade
internação
Retirada percutânea de cálculos Honorários

40814068 biliares orientada por RX, US ou médicos de 818 Porte 0
TC internação
Retirada percutânea de cálculos Honorários

40814076 renais orientada por RX, US ou médicos de 780 Porte 0
TC internação
Honorários
Retirada percutânea de corpo
estranho intravascular
internação
Osteoplastia ou discectomia Honorários

40814092 percutânea – vertebroplastia e médicos de 1083 Porte 0
outras internação
Procedimentos
especiais de apoio
40814106 Discografia 577 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
360

Código Descrição
Honorários
Litotripsia mecânica de cálculos
renais orientada por RX ou US
internação
Exames especiais
de apoio
40814130 Sinusografia – abscessografia 180 Porte 2
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Paracentese orientada por RX especiais de apoio
40814149 100 Porte 0
ou US diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Manipulação de drenos pós-
especiais de apoio
40814157 drenagem – orientada por RX, 308 Porte 0
diagnóstico e
TC, US ou RM
tratamento
Procedimentos
Esclerose percutânea de nódulos
especiais de apoio
40814165 benignos dirigida por RX, US, TC, 334 Porte 0
diagnóstico e
RM
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901017 Globo ocular – bilateral 185 0.19
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Globo ocular – com doppler de apoio
40901025 370 0.19
colorido – bilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901033 Glândulas salivares – todas 180 0.19
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901041 Torácico extracardíaco 110 0.19
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma – com de apoio
40901050 350 0.34
contraste intracavitário diagnóstico e
tratamento
361

Código Descrição
Exames especiais
Ecodopplercardiograma –
de apoio
40901068 com contraste para perfusão 800 0.34
diagnóstico e
miocárdica
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma – com de apoio
40901076 760
estresse farmacológico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma fetal –
de apoio
40901084 com mapeamento de fluxo em 800
diagnóstico e
cores
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma
de apoio
40901092 transesofágico – inclui 1100
diagnóstico e
transtorácico
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma de apoio
40901106 380
transtorácico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901114 Mamas 180 0.19
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Abdome total – inclui abdome de apoio
40901122 335 0.76
inferior diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Abdome superior – fígado, vias de apoio
40901130 220 0.57
biliares, vesícula, pâncreas, baço diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Retroperitônio – grandes vasos de apoio
40901149 250 0.38
ou adrenais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Aparelho urinário feminino – de apoio
40901157 220 0.38
rins, ureteres e bexiga diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Aparelho urinário masculino – de apoio
40901165 220 0.38
rins, ureteres, bexiga e próstata diagnóstico e
tratamento
362

Código Descrição
Exames especiais
Abdome inferior masculino –
de apoio
40901173 bexiga, próstata e vesículas 150 0.19
diagnóstico e
seminais
tratamento
Exames especiais
Abdome inferior feminino – de apoio
40901181 105 0.19
bexiga, útero, ovário e anexos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Dermatológico – pele e de apoio
40901190 180 0.34
subscutâneo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Órgãos superficiais – tireoide ou de apoio
40901203 180 0.19
escroto ou pênis ou crânio diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Estruturas superficiais – cervical de apoio
40901211 180 0.19
ou axilas ou músculo ou tendão diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901220 Articular – por articulação 180 0.38
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901238 Obstétrica 140 0.19
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Obstétrica convencional – com de apoio
40901246 300 0.51
doppler colorido diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Obstétrica – com translucência de apoio
40901254 200 0.19
nucal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901262 Obstétrica morfológica 242 0.34
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Obstétrica gestação múltipla: de apoio
40901270 70 0.34
cada feto diagnóstico e
tratamento
363

Código Descrição
Exames especiais
Obstétrica gestação múltipla
de apoio
40901289 – com doppler colorido – cada 128 0.17
diagnóstico e
feto
tratamento
Exames especiais
Obstétrica 1º trimestre – de apoio
40901297 140 0.34
endovaginal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Transvaginal – inclui abdome de apoio
40901300 200 0.19
inferior feminino diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Transvaginal para controle de
de apoio
40901319 ovulação – 3 ou mais exames – 500 0.57
diagnóstico e
inclui abdome inferior feminino
tratamento
Exames especiais
Próstata transretal – inclui de apoio
40901335 300 0.38
abdome inferior masculino diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901351 Doppler colorido transfontanela 600 0.76
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de vasos
de apoio
40901360 cervicais arteriais bilateral – 500
diagnóstico e
carótidas e vertebrais
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de vasos
de apoio
40901378 cervicais venosos bilateral – 500
diagnóstico e
subclávias e jugulares
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de órgão ou de apoio
40901386 300 0.51
estrutura isolada diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de aorta e de apoio
40901394 720 0.76
artérias renais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de aorta e de apoio
40901408 720 0.76
ilíacas diagnóstico e
tratamento
364

Código Descrição
Doppler colorido de artérias Exames especiais

viscerais – mesentéricas de apoio
40901416 720 0.76
superior e inferior e tronco diagnóstico e
celíaco tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de de apoio
40901424 300 0.51
hemangioma diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de veia cava de apoio
40901432 456 0.38
superior ou inferior diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido peniano – com de apoio
40901440 540 0.57
fármaco-indução diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido arterial de de apoio
40901459 360 0.76
membro superior – unilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido venoso de de apoio
40901467 360 0.76
membro superior – unilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido arterial de de apoio
40901475 360 0.76
membro inferior – unilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido venoso de de apoio
40901483 360 0.76
membro inferior – unilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901505 Obstétrica – perfil biofísico fetal 200 0.34
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido de artérias
de apoio
40901513 penianas – sem fármaco 540 0.57
diagnóstico e
indução
tratamento
Exames especiais
Ultrassonografia de apoio
40901521 222
biomicroscópica – monocular diagnóstico e
tratamento
365

Código Descrição
Exames especiais
Ultrassonografia diagnóstica – de apoio
40901530 150
tratamento
Exames especiais
Doppler convencional órgão – de apoio
40901548 125 0.13
estrutura isolada diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ecocardiografia fetal gestação de apoio
40901556 1085
múltipla diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901564 Ecoencefalograma 60
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ultrassom – com doppler de apoio
40901572 1055 1.52
abdome total e pelve feminino diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901602 Doppler colorido transcraniano 600 0.76
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901610 US – crânio para criança 180 0.38
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
US – ecodopplercardiograma
de apoio
40901629 – com análise do sincronismo 941 0.38
diagnóstico e
cardíaco
tratamento
Exames especiais
US – ecocardiograma – com de apoio
40901637 380
doppler convencional – artérias diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
US – ecocardiograma – com de apoio
40901645 380
doppler convencional – carótidas diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
US – ecocardiograma –
de apoio
40901653 com doppler tecidual para 760
diagnóstico e
ressincronização
tratamento
366

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
40901661 US – ecodoppler de carótidas 380
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
US – ecodopplercardiograma – de apoio
40901696 760 0.34
com estresse físico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma sob
de apoio
40901700 estresse físico ou farmacológico 1174 0.34
diagnóstico e
– com contraste
tratamento
Exames especiais
Ecodopplercardiograma para de apoio
40901718 1202 0.34
ajuste de marca-passo diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901734 US – peça cirúgica 200 0.17
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901742 US – transretal radial 300 0.38
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40901750 US – próstata – via abdominal 150 0.19
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
US – aparelho urinário – rins, de apoio
40901769 220 0.38
ureteres e bexiga diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40902013 Obstétrica – com amniocentese 150
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Obstétrica 1º trimestre – com de apoio
40902021 285 0.51
punção – biópsia ou aspirativa diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Próstata transretal – com especiais de apoio
40902030 520 0.34
biópsia – até 8 fragmentos diagnóstico e
tratamento
367

Código Descrição
Exames especiais
Próstata transretal – com de apoio
40902048 580 0.34
biópsia – mais de 8 fragmentos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
40902056 US – intra-operatório 352 0.34
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Doppler colorido intra- de apoio
40902064 500 0.34
operatório diagnóstico e
tratamento
Ecodopplercardiograma Exames especiais

transoperatório – de apoio
40902072 1000
transesofágico ou epicárdico diagnóstico e
– 1ª hora tratamento
Ecodopplercardiograma Exames especiais

transoperatório – de apoio
40902080 260
transesofágico ou epicárdico – diagnóstico e
por hora suplementar tratamento
Exames especiais
Drenagem percutanea
de apoio
40902110 orientada por US – acrescentar 595
diagnóstico e
o exame de base
tratamento
Redução de invaginação
Honorários
intestinal por enema, orientada
40902129 médicos de 220 0.57
por US – acrescentar o exame
internação
de base
Exames especiais
Monitorização por doppler de apoio
40902137 115 0.34
transcraniano diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas 745 1.05 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001028 Mastoides ou orelhas 895 1.57 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001036 Face ou seios da face 745 1.05 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
368

Código Descrição
Exames especiais
Articulações de apoio
41001044 745 1.05 Porte 0
temporomandibulares diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Pescoço – partes moles, laringe, de apoio
41001060 895 1.57 Porte 0
tireoide e faringe diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001079 Tórax 895 1.57 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Abdome total – abdome de apoio
41001095 1500 2.5 Porte 0
superior, pelve e retroperitonio diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001109 Abdome superior 895 1.57 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001117 Pelve ou bacia 895 1.57 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Coluna cervical ou dorsal ou de apoio
41001125 745 1.05 Porte 0
lombar – até 3 segmentos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001133 Coluna – segmento adicional 150 0.35 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Articulação – esternoclavicular Exames especiais

ou ombro ou cotovelo ou punho de apoio
41001141 895 1.57 Porte 0
ou sacroilíacas ou coxofemoral diagnóstico e
ou joelho ou pé – unilateral tratamento
Exames especiais
Segmentos apendiculares –
de apoio
41001150 braço ou antebraço ou mão ou 895 1.57 Porte 0
diagnóstico e
coxa ou perna ou pé
tratamento
Angiotomografia – crânio ou Exames especiais

pescoço ou tórax ou abdome de apoio
41001168 895 1.57 Porte 0
superior ou pelve – arterial ou diagnóstico e
venosa tratamento
369

Código Descrição
Exames especiais
Angiotomografia de aorta de apoio
41001176 895 1.57 Porte 0
torácica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiotomografia de aorta de apoio
41001184 895 1.57 Porte 0
abdominal diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
TC para PET dedicado de apoio
41001222 1920 1.5
oncológico diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001230 Angiotomografia coronariana 1340 2.5
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001273 TC – mandíbula 745 1045
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001281 TC – maxilar 745 1045
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41001338 TC – radiocirurgia esterotáxica 745 1045
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiotomografia arterial de de apoio
41001370 895 1.5
crânio diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiotomografia venosa de de apoio
41001389 895 1.5
crânio diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001397 895 1.5
pescoço diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001400 895 1.5
pescoço diagnóstico e
tratamento
370

Código Descrição
Exames especiais
41001419 895 1.5
tórax diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001427 895 1.5
tórax diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001435 895 1.5
abdome superior diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001443 895 1.5
abdome superior diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001451 895 1.5
pelve diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
41001460 895 1.5
pelve diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiotomografia arterial de apoio
41001516 895 1.5
pulmonar diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiotomografia venosa de apoio
41001524 895 1.5
pulmonar diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Tc para planejamento de apoio
41001532 745 1045
tratamento
Exames especiais
Tomomielografia – até 3
de apoio
41002016 segmentos – acrescentar a TC 60 Porte 0
diagnóstico e
da coluna e incluir a punção
tratamento
Exames especiais
Punção aspirativa orientada por
de apoio
41002024 TC – acrescentar o exame de 334 Porte 0
diagnóstico e
base
tratamento
371

Código Descrição
Exames especiais
Drenagem percutânea
de apoio
41002032 orientada por TC – acrescentar o 595 Porte 0
diagnóstico e
exame de base
tratamento
Exames especiais
TC – punção para introdução de
de apoio
41002040 contraste – acrescentar o exame 117
diagnóstico e
de base
tratamento
Exames especiais
de apoio
41002059 Artro-TC 895 1568
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101014 Crânio – encéfalo 1800 4.7 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101022 Sela túrcica – hipófise 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101030 Base do crânio 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Estudo funcional – mapeamento de apoio
41101049 1800 4.7 Porte 0
cortical por RM diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101057 Perfusão cerebral – por RM 1800 1
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101065 Espectroscopia – por RM 1800 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101073 Órbita bilateral 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101081 Ossos temporais bilateral 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
372

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
41101090 Face – inclui seios da face 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Articulação temporomandibular de apoio
41101103 1800 4.7 Porte 0
– bilateral diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Pescoço – nasofaringe,
de apoio
41101111 orofaringe, laringe, traqueia, 1800 4.7 Porte 0
diagnóstico e
tireoide, paratireoide
tratamento
Exames especiais
Tórax – mediastino, pulmão, de apoio
41101120 1860 4.7 Porte 0
parede torácica diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Coração – morfológico e de apoio
41101138 1800 4 Porte 0
funcional diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Coração – morfológico e de apoio
41101146 2000 5
funcional + perfusão + estresse diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Coração – morfológico
de apoio
41101154 e funcional + perfusão + 2200 4.7 Porte 0
diagnóstico e
viabilidade miocárdica
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101162 Mama – unilateral 1000 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Abdome superior – fígado,
de apoio
41101170 pâncreas, baço, rins, 1860 4.7 Porte 0
diagnóstico e
suprarenais, retroperitônio
tratamento
Exames especiais
Pelve – não inclui articulações de apoio
41101189 1860 4.7 Porte 0
coxofemorais diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101197 Fetal 1860 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
373

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
41101200 Pênis 1830 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101219 Bolsa escrotal 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Coluna cervical ou dorsal ou de apoio
41101227 1830 4.7 Porte 0
lombar diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
RM – fluxo liquórico – como de apoio
41101235 500 0.5
complementar diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Plexo braquial – desfiladeiro
de apoio
41101243 torácico ou lombossacral – não 1830 4.7 Porte 0
diagnóstico e
inclui coluna cervical ou lombar
tratamento
Exames especiais
Membro superior unilateral – de apoio
41101251 1830 4.7 Porte 0
não inclui mão e articulações diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101260 Mão – não inclui punho 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101278 Bacia – articulações sacroilíacas 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101286 Coxa – unilateral 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101294 Perna – unilateral 1830 4.7 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Pé – antepé – não inclui de apoio
41101308 1830 4.7 Porte 0
tornozelo diagnóstico e
tratamento
374

Código Descrição
Exames especiais
de apoio
41101316 Articular – por articulação 1830 4.7 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angio-RM – crânio ou pescoço
de apoio
41101324 ou tórax ou abdome superior ou 1800 4.7 Porte 0
diagnóstico e
pelve – arterial ou venosa
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101332 Angio-RM de aorta torácica 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
de apoio
41101340 Angio-RM de aorta abdominal 1800 4 Porte 0
diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Hidro-RM – colângio-RM ou uro-
de apoio
41101359 RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou 1860 4 Porte 0
diagnóstico e
cistografia por RM
tratamento
Exames especiais
RM para planejamento de apoio
41101669 1800 4704
tratamento
Exames especiais
Artro-RM – incluir a punção de apoio
41102010 1830 4.7 Porte 0
articular – por articulação diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Betaterapia – placa de estrôncio especiais de apoio
41203011 25
– por campo diagnóstico e
tratamento
Radiocirurgia (RTC) – nível 1, Honorários

41203020 lesão única e/ou um isocentro – médicos de 25833
por tratamento internação
Radiocirurgia (RTC) – nível 2, Honorários

41203038 duas lesões e/ou dois a quatro médicos de 31000
isocentros – por tratamento internação
Radiocirurgia (RTC) – nível 3, três Honorários

41203046 lesões e/ou de mais de quatro médicos de 36000
isocentros – por tratamento internação
375

Código Descrição
Procedimentos
Radioterapia – com modulação
especiais de apoio
41203054 da intensidade do feixe (IMRT) – 51850
diagnóstico e
por tratamento
tratamento
Radioterapia conformada Procedimentos

tridimensional (RCT-3D) – especiais de apoio
41203062 467 Porte 0
com acelerador linear – por diagnóstico e
tratamento tratamento
Radioterapia convencional Procedimentos

de megavoltagem – com especiais de apoio
41203070 80
acelerador linear – com fótons e diagnóstico e
elétrons – por campo tratamento
Radioterapia convencional Procedimentos

de megavoltagem – com especiais de apoio
41203089 80
acelerador linear só – com diagnóstico e
fótons – por campo tratamento
Procedimentos
Radioterapia convencional de
especiais de apoio
41203097 megavoltagem – com unidade 50
diagnóstico e
de telecobalto – por campo
tratamento
Procedimentos
Radioterapia de corpo inteiro – especiais de apoio
41203100 10090
por tratamento diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Radioterapia de meio corpo especiais de apoio
41203119 960
(HBI) – por dia de tratamento diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Radioterapia de pele total (TSI) especiais de apoio
41203127 36400
– por tratamento diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Radioterapia estereotática – 1º especiais de apoio
41203135 20600
dia de tratamento diagnóstico e
tratamento
376

Código Descrição
Procedimentos
Radioterapia estereotática – por especiais de apoio
41203143 864
dia subsequente diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Radioterapia externa de
especiais de apoio
41203151 ortovoltagem – roentgenterapia 25
diagnóstico e
– por campo
tratamento
Procedimentos
Sangues e derivados – por especiais de apoio
41203208 100
unidade diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Colimação individual – 1 por especiais de apoio
41204018 250
incidência planejada diagnóstico e
tratamento
Filme de verificação – cheque- Procedimentos

filme – 1 por incidência especiais de apoio
41204026 15
planejada/semana – filme à diagnóstico e
parte tratamento
Procedimentos
Planejamento de tratamento
especiais de apoio
41204034 computadorizado – 1 por 510
diagnóstico e
volume tratado
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
41204042 computadorizado tridimensional 540
diagnóstico e
– 1 por volume tratado
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
41204050 simples – não computadorizado 500
diagnóstico e
tratamento
Simulação de tratamento Procedimentos

complexa – com tomografia e especiais de apoio
41204069 360 Porte 0
– com contraste – 1 por volume diagnóstico e
tratado tratamento
377

Código Descrição
Exames especiais
Simulação de tratamento
de apoio
41204077 intermediária – com tomografia 340
diagnóstico e
tratamento
Simulação de tratamento Procedimentos

simples – sem tomografia especiais de apoio
41204085 333
computadorizada – 1 por diagnóstico e
volume tratado tratamento
Procedimentos
Sistemas de imobilização
especiais de apoio
41204093 – cabeça – máscaras – ou 250
diagnóstico e
membros – 1 por tratamento
tratamento
Procedimentos
Sistemas de imobilização –
especiais de apoio
41204107 tórax, abdome ou pélvis – 1 por 250
diagnóstico e
tratamento
tratamento
Procedimentos
Braquiterapia endoluminal de
especiais de apoio
41205014 alta taxa de dose (BATD) – por 4167
diagnóstico e
inserção
tratamento
Exames especiais
Braquiterapia endoluminal de
de apoio
41205022 baixa taxa de dose (BBTD) – por 2500
diagnóstico e
inserção
tratamento
Procedimentos
Braquiterapia intersticial de
especiais de apoio
diagnóstico e
inserção
tratamento
Procedimentos
Braquiterapia intersticial de
especiais de apoio
41205049 baixa taxa de dose (BBTD) – com 2500
diagnóstico e
césio – por inserção
tratamento
Braquiterapia intersticial de Procedimentos

baixa taxa de dose (BBTD) especiais de apoio
41205057 3200
permanente de próstata – por diagnóstico e
378

Código Descrição
Braquiterapia intersticial de Procedimentos

baixa taxa de dose (BBTD) – especiais de apoio
41205065 3200
com ouro, irídio ou iodo – por diagnóstico e
Procedimentos
Braquiterapia intracavitária de
especiais de apoio
diagnóstico e
inserção
tratamento
Procedimentos
Braquiterapia intracavitária de
especiais de apoio
41205081 baixa taxa de dose (BBTD) – com 2500
diagnóstico e
césio – por inserção
tratamento
Procedimentos
Braquiterapia oftálmica de
especiais de apoio
41205090 baixa taxa de dose (BBTD) – por 3200
diagnóstico e
inserção
tratamento
Braquiterapia por moldagem Procedimentos

ou contato de baixa taxa de especiais de apoio
41205103 2500
dose (BBTD) – com césio – por diagnóstico e
inserção tratamento
Braquiterapia por moldagem ou Procedimentos

contato de baixa taxa de dose especiais de apoio
41205111 3200
(BBTD) – com ouro, irídio ou iodo diagnóstico e
– por tratamento tratamento
Procedimentos
Braquiterapia por moldagem ou
especiais de apoio
41205120 contato, de alta taxa de dose 4167
diagnóstico e
(BATD) – por inserção
tratamento
Procedimentos
Filme de verificação – cheque-
especiais de apoio
41206010 filme – de braquiterapia – 2 por 15
diagnóstico e
inserção – filme à parte
tratamento
Colocação ou retirada da placa Honorários

41206029 oftálmica – 1 colocação e 1 médicos de 650 Porte 3 1
retirada por tratamento internação
379

Código Descrição
Colocação ou retirada dos Honorários

41206037 cateteres – 1 colocação e 1 médicos de 730
retirada por inserção internação
Procedimentos
Planejamento computadorizado
especiais de apoio
41206045 de braquiterapia – 1 por 510
diagnóstico e
inserção
tratamento
Procedimentos
Planejamento computadorizado
especiais de apoio
41206053 tridimensional de braquiterapia 1890
diagnóstico e
– 1 por inserção
tratamento
Procedimentos
Planejamento não-
especiais de apoio
41206061 computadorizado de 500
diagnóstico e
braquiterapia – 1 por inserção
tratamento
Procedimentos
Simulação de braquiterapia – 1 especiais de apoio
41206070 400
por inserção diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Angiofluoresceinografia – de apoio
41301013 90
tratamento
Exames especiais
Angiografia – com indocianina de apoio
41301021 150
verde – monocular diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Avaliação órbito-palpebral-
exoftalmometria – binocular
e tratamento
Exames especiais
Bioimpedanciometria – de apoio
41301048 74
ambulatorial – exame diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
41301056 Biópsia do vilo corial 125
diagnóstico e
tratamento
380

Código Descrição
Exames especiais
Calorimetria indireta – de apoio
41301064 111
ambulatorial – exame diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Campimetria manual –
monocular
e tratamento
Exames especiais
Ceratoscopia computadorizada de apoio
41301080 125
– monocular diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Coleta de material cérvico- básicos de apoio
41301099 8
vaginal diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Colposcopia – cérvice uterina e
vagina
e tratamento
Exames especiais
de apoio
41301110 Cordocentese 125
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Curva tensional diária –
binocular
e tratamento
Exames básicos de
41301137 Dermatoscopia – por lesão apoio diagnóstico 20
e tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
41301145 Ereção fármaco-induzida 80
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Estéreo-foto de papila –
monocular
e tratamento
Exames especiais
de apoio
41301161 Estesiometria – por membro 18
diagnóstico e
tratamento
381

Código Descrição
Exames básicos de
Avaliação de vias lacrimais –
teste de Schirmer – monocular
e tratamento
Exames básicos de
Exame a fresco do conteúdo
vaginal e cervical
e tratamento
Exames básicos de
Exame de motilidade ocular –
teste ortóptico – binocular
e tratamento
Exames básicos de
Exame micológico – cultura e
identificação de colônia
e tratamento
Exames básicos de
Exame micológico direto – por
local
e tratamento
Exames básicos de
41301234 Fotodermatoscopia – por lesão apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
41301242 Gonioscopia – binocular apoio diagnóstico 80
e tratamento
Mapeamento de retina Exames básicos de

41301250 – oftalmoscopia indireta – apoio diagnóstico 65
monocular e tratamento
Exames especiais
Microscopia especular de córnea de apoio
41301269 350
– monocular diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Oftalmodinamometria –
monocular
e tratamento
Exames básicos de
41301285 Peniscopia – inclui bolsa escrotal apoio diagnóstico 60
e tratamento
382

Código Descrição
Exames básicos de
Potencial de acuidade visual –
monocular
e tratamento
Exames especiais
Retinografia – só honorário – de apoio
41301315 50
tratamento
Exames básicos de
41301323 Tonometria – binocular apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
41301331 Tricograma apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
41301340 Urodinâmica completa apoio diagnóstico 400
e tratamento
Exames básicos de
41301358 Urofluxometria apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
41301366 Visão subnormal – monocular apoio diagnóstico 120
e tratamento
Exames básicos de
41301374 Vulvoscopia – vulva e períneo apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
41301382 Capilaroscopia periungueal apoio diagnóstico 278
e tratamento
Coleta de raspado dérmico em Exames básicos de

41301390 lesões e sítios específicos para apoio diagnóstico 20
baciloscopia – por sítio e tratamento
Exames especiais
de apoio
41301420 Biomicroscopia de fundo 67
diagnóstico e
tratamento
383

Código Descrição
Exames básicos de
Fundoscopia sob medríases –
binocular
e tratamento
Exames básicos de
41301455 Olfatometria apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames especiais
Triagem auditiva neonatal/ de apoio
41301463 125
infantil diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Teste do reflexo vermelho em
recém-nato – teste do olhinho
e tratamento
Exames especiais
de apoio
41301498 Exame neuro oftalmlógico 300
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
41301536 Colposcopia anal apoio diagnóstico 50
e tratamento
Exames básicos de
41301544 Colposcopia por vídeo apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
41301552 Vulvoscopia por vídeo apoio diagnóstico 30
e tratamento
Avaliação da função muscular Exames especiais

– por movimento – com de apoio
41401018 60
equipamento informatizado – diagnóstico e
isocinético tratamento
Avaliação da função muscular

Exames especiais
– por movimento – com
de apoio
41401026 equipamento mecanico – 42
diagnóstico e
dinamometria/módulos de
tratamento
cargas
Exames especiais
de apoio
41401042 Prova de autorrotação cefálica 80
diagnóstico e
tratamento
384

Código Descrição
Exames básicos de
41401050 Prova de Lombard apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Provas imunoalérgicas para
bactérias – por antígeno
e tratamento
Exames básicos de
Provas imunoalérgicas para
fungos – por antígeno
e tratamento
Exames básicos de
Teste da histamina – duas áreas
testadas
e tratamento
Exames básicos de
Teste de adaptação patológica –
Tone Decay Test
e tratamento
Exames básicos de
41401107 Teste de broncoprovocação apoio diagnóstico 60
e tratamento
Procedimentos
Teste de equilíbrio peritoneal especiais de apoio
41401131 93
(PET) diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Teste de exercício em ergômetro
de apoio
41401166 – com realização de gasometria 210
diagnóstico e
arterial
tratamento
Exames especiais
de apoio
41401174 – com monitorização da 180
diagnóstico e
frequência cardíaca
tratamento
Exames especiais
de apoio
41401182 – com monitorização do 180
diagnóstico e
eletrocardiograma
tratamento
385

Código Descrição
Teste de exercício em
ergômetro – com medida Exames básicos de
41401190 de gases expirados – teste apoio diagnóstico 500
cardiopulmonar de exercício – e tratamento
com qualquer ergômetro
Teste de exercício em ergômetro Exames básicos de

41401204 – com medida de gases apoio diagnóstico 500
expirados e eletrocardiograma e tratamento
Exames especiais
Teste de glicerol – com
de apoio
41401212 audiometria tonal limiar pré e 120
diagnóstico e
pós
tratamento
Exames especiais
Teste de glicerol – com de apoio
41401220 700
eletrococleografia pré e pós diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Teste de Hilger para paralisia
facial
e tratamento
Exames básicos de
41401247 Teste de Huhner apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
41401255 Teste de Mitsuda apoio diagnóstico 20
e tratamento
Exames básicos de
41401263 Teste de prótese auditiva apoio diagnóstico 150
e tratamento
Teste de sensibilidade de Exames básicos de

41401271 contraste ou de cores – apoio diagnóstico 74
monocular e tratamento
Exames básicos de
41401280 Teste de Sisi apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Teste para broncoespasmo de
exercício
e tratamento
386

Código Descrição
Exames básicos de
Teste provocativo para
glaucoma – binocular
e tratamento
Exames básicos de
Testes cutâneo-alérgicos para
alérgenos da poeira
e tratamento
Exames básicos de
alimentos
e tratamento
Exames básicos de
fungos
e tratamento
Exames básicos de
insetos hematófagos
e tratamento
Exames básicos de
pólens
e tratamento
Exames básicos de
Testes de contato – até 30
substâncias
e tratamento
Exames básicos de
Testes de contato – por
substância – acima de 30
e tratamento
Testes de contato por Exames básicos de

41401441 fotossensibilização – até 30 apoio diagnóstico 100
substâncias e tratamento
Testes de contato por Exames básicos de

41401450 fotossensibilização – por apoio diagnóstico 7
substância – acima de 30 e tratamento
Exames básicos de
Testes do desenvolvimento –
escala de Denver e outras
e tratamento
387

Código Descrição
Exames especiais
Testes vestibulares, – com
de apoio
41401476 prova calórica – com 150
diagnóstico e
eletronistagmografia
tratamento
Exames especiais
Testes vestibulares – com
de apoio
41401484 prova calórica – sem 80
diagnóstico e
eletronistagmografia
tratamento
Exames especiais
Testes vestibulares – com vecto- de apoio
41401492 250
eletronistagmografia diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
41401514 Oximetria não invasiva apoio diagnóstico 30
e tratamento
Exames básicos de
Teste cutaneo-alérgicos para
látex
e tratamento
Procedimentos
Teste cutâneo-alérgicos epitelis especiais de apoio
41401530 60
de animais diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
41401557 Repertorização 15
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Teste de avaliação geriátrica
global
e tratamento
Exames básicos de
41401573 Estudo cito-alergológico (ECA) apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
41401581 Teste de Heald apoio diagnóstico 25
e tratamento
Exames básicos de
41401590 Teste de imagens apoio diagnóstico 30
e tratamento
388

Código Descrição
Exames básicos de
41401611 Teste de Wepmann apoio diagnóstico 30
e tratamento
Procedimentos
especiais de apoio
41401620 Teste de sensibilidade ao sal 93
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Testes cutâneos de contato –
patch tests
e tratamento
Exames especiais
Biometria ultrassônica – de apoio
41501012 150
tratamento
Exames básicos de
41501020 Cavernosometria apoio diagnóstico 120
e tratamento
Exames especiais
Dopplermetria dos cordões de apoio
41501047 720 0.76
espermáticos diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Investigação ultrassônica – com de apoio
41501063 80
registro gráfico – qualquer área diagnóstico e
tratamento
Exames especiais
Investigação ultrassônica – com
de apoio
41501071 teste de stress e – com registro 150
diagnóstico e
gráfico
tratamento
Exames especiais
de apoio
41501080 teste de stress e – sem registro 100
diagnóstico e
gráfico
tratamento
Exames especiais
de apoio
41501098 teste de stress em esteira e – 200
diagnóstico e
com registro gráfico
tratamento
Exames especiais
Investigação ultrassônica – sem de apoio
41501101 40
registro gráfico – qualquer área diagnóstico e
tratamento
389

Código Descrição
Exames especiais
Paquimetria ultrassônica – de apoio
41501128 150
tratamento
Termometria cutânea – por

Exames básicos de
lateralidade – pescoço,
membros, bolsa escrotal, por
e tratamento
território peniano
Exames especiais
Tomografia de coerência óptica de apoio
41501144 250
– monocular –diretriz diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
Pletismografia – qualquer tipo)
por lateralidade ou território
e tratamento
Exames especiais
de apoio
41501209 Medida de pressão hepática 800
diagnóstico e
tratamento
Exames básicos de
41501241 Perfil de pressão uretral apoio diagnóstico 100
e tratamento
Exames básicos de
Pressão intra-abdominal
urológica
e tratamento
Exames básicos de
41501268 Pressão arterial peniana apoio diagnóstico 60
e tratamento
Procedimentos
Sessão de psicomotricidade básicos de apoio
50000012 79
individual diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Consulta individual hospitalar – básicos de apoio
50000071 79
em terapia ocupacional diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão individual ambulatorial – básicos de apoio
50000080 79
em terapia ocupacional diagnóstico e
tratamento
390

Código Descrição
Procedimentos
Sessão individual hospitalar, em básicos de apoio
50000101 79
terapia ocupacional diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão de terapia ocupacional
básicos de apoio
50000136 para treinamento órteses, 40
diagnóstico e
próteses e adaptações
tratamento
Procedimentos
Consulta ambulatorial em básicos de apoio
50000144 50
fisioterapia diagnóstico e
tratamento
Sessão para assistência

Procedimentos
fisioterapêutica ambulatorial
básicos de apoio
50000152 ao paciente – com disfunção 42
diagnóstico e
decorrente de lesão do sistema
tratamento
nervoso central e/ou periférico

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
decorrente de alterações do
tratamento
sistema musculoesquelético

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
decorrente de alterações no
tratamento
sistema respiratório

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento
sistema cardiovascular
Sessão para assistência Procedimentos

fisioterapêutica ambulatorial básicos de apoio
50000195 22
ao paciente – com disfunção diagnóstico e
decorrente de queimaduras tratamento

fisioterapêutica ambulatorial Procedimentos
ao paciente – com disfunção básicos de apoio
50000209 22
decorrente de alterações do diagnóstico e
sistema linfático e/ou vascular tratamento
periférico
391

Código Descrição

50000217 28
no pré e pós-cirúrgico e em diagnóstico e
recuperação de tecidos tratamento

50000225 22
por alterações endocrino- diagnóstico e
metabólicas tratamento

Procedimentos
básicos de apoio
50000233 para alterações inflamatórias 12
diagnóstico e
e ou degenerativas do aparelho
tratamento
genito-urinário e reprodutor
Procedimentos
Consulta domiciliar em básicos de apoio
50000241 50
tratamento

Procedimentos
fisioterapêutica domiciliar
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento
sistema muscoesquelético

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento

fisioterapêutica domiciliar básicos de apoio
50000292 22
392

Código Descrição

fisioterapêutica domiciliar Procedimentos
50000306 22
periférico

50000314 28

50000322 22

Procedimentos
fisioterapêutica domiciliar para
básicos de apoio
50000330 alterações inflamatórias e ou 12
diagnóstico e
degenerativas do aparelho
tratamento
Procedimentos
Consulta hospitalar em básicos de apoio
50000349 50
tratamento

Procedimentos
fisioterapêutica hospitalar
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento
sistema musculoesquelético

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento

Procedimentos
básicos de apoio
diagnóstico e
tratamento
393

Código Descrição

fisioterapêutica hospitalar básicos de apoio
50000390 22

fisioterapêutica hospitalar Procedimentos
50000403 22
periférico

50000411 28

50000420 22
Procedimentos
básicos de apoio
50000438 Hidroterapia 35
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
50000446 RPG 34
diagnóstico e
tratamento

Procedimentos
básicos de apoio
50000454 para alterações inflamatórias 12
diagnóstico e
e ou degenerativas do aparelho
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
50000462 Consulta em psicologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão de psicoterapia básicos de apoio
50000470 79
individual por psicólogo diagnóstico e
tratamento
50000527 Enfermagem hospitalar Consultas 50

394

Código Descrição
Consulta ambulatorial por

nutricionista
Procedimentos
Consulta individual ambulatorial básicos de apoio
50000586 79
de fonoaudiologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Consulta individual hospitalar de básicos de apoio
50000608 79
fonoaudiologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão individual ambulatorial básicos de apoio
50000616 79
de fonoaudiologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Sessão individual hospitalar de básicos de apoio
50000632 79
fonoaudiologia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Orientação fonoaudiológica aos básicos de apoio
50000659 79
pais/escolar/cuidador diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Avaliação do processamento
básicos de apoio
50000675 auditivo central por 65
diagnóstico e
fonoaudiólogo
tratamento
Consulta hospitalar por

nutricionista
Atendimento fisioterapêutico
ambulatorial ao paciente
Procedimentos
independente ou – com
básicos de apoio
50000713 dependência parcial, – com 42
diagnóstico e
disfunção decorrente de lesão
tratamento
do sistema nervoso central e/ou
periférico
Procedimentos
ambulatorial ao paciente
básicos de apoio
50000721 dependente – com disfunção 42
diagnóstico e
tratamento
395

Código Descrição
Procedimentos
ambulatorial individual ao
básicos de apoio
50000730 paciente – com disfunção 24
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
ambulatorial em grupo aos
básicos de apoio
50000748 pacientes – com disfunção 24
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
ambulatorial individual ao
básicos de apoio
50000756 paciente – com disfunção 25
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
ambulatorial em grupo aos
básicos de apoio
50000764 pacientes – com disfunção 25
diagnóstico e
tratamento
ambulatorial individual
Procedimentos
por alterações endocrino-
básicos de apoio
50000772 metabólicas – atendimento 22
diagnóstico e
fisioterapêutico ambulatorial
tratamento
individual por alterações
endocrino-metabólicas
Atendimento fisioterapêutico Procedimentos

ambulatorial em grupo básicos de apoio
50000780 22
hospitalar ao paciente
Procedimentos
independente ou – com
básicos de apoio
50000799 dependência parcial, – com 52
diagnóstico e
disfunção decorrente de lesão
tratamento
do sistema nervoso central e/ou
periférico
Procedimentos
hospitalar ao paciente
básicos de apoio
50000802 dependente – com disfunção 52
diagnóstico e
tratamento
hospitalar ao paciente – Procedimentos
com disfunção decorrente básicos de apoio
50000810 34
de alterações no sistema diagnóstico e
respiratório – com assistência tratamento
ventilatória
396

Código Descrição
50000829 34
respiratório – sem assistência tratamento
ventilatória
Procedimentos
Fisioterapia aquática individual básicos de apoio
50000837 34
– hidroterapia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Fisioterapia aquática em grupo básicos de apoio
50000845 34
– hidroterapia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Atendimento fisioterapêutico básicos de apoio
50000853 34
individual em pilates diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
50000861 34
em grupo em pilates diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
50000870 34
em quiropraxia diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
50000888 Baropodometria 80
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
50000896 Avaliação ergonômica 60
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
50000900 EMG não invasivo 250
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
50000918 Estabilometria 80
diagnóstico e
tratamento
397

Código Descrição
Ventilometria – incluindo
Procedimentos
capacidade vital, capacidade
básicos de apoio
50000926 inspiratoria, volume minuto, 150
diagnóstico e
volume corrente e todos índices
tratamento
derivados destas avaliações
Análise eletroterapêutica não

Procedimentos
invasiva, identificação de ponto
básicos de apoio
50000934 motor, cronaximetria, reobase, 45
diagnóstico e
acomodação e curva I/T – por
tratamento
segmento ou membro
50001000 34
respiratório – sem assistência tratamento
ventilatória mecânica
50001019 34
respiratório – com assistência tratamento
ventilatória mecânica.
hospitalar ao paciente – com Procedimentos
dependência parcial – com básicos de apoio
50001043 52
disfunção decorrente de lesão diagnóstico e
do sistema nervoso central e/ou tratamento
periférico
hospitalar ao paciente – com Procedimentos
dependência total – com básicos de apoio
50001051 52
periférico
ambulatorial ao paciente – com Procedimentos
dependência parcial – com básicos de apoio
50001060 42
periférico
ambulatorial ao paciente – Procedimentos
com dependência total – com básicos de apoio
50001078 42
periférico
398

Código Descrição
Procedimentos
Confecção de recursos de básicos de apoio
50001167 50
tecnologia assistiva diagnóstico e
tratamento
Avaliação nutricional – inclui

consulta
Procedimentos
básicos de apoio
60101024 Entrevista em fonoaudiologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
60101032 Entrevista em psicologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
62503014 Hidroterapia 35
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Reeducação postural global básicos de apoio
62503022 34
(RPG) diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Consulta/sessão de terapia básicos de apoio
62504010 79
ocupacional diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
62504029 Sessão de fonoaudiologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
62504037 Sessão de psicologia 79
diagnóstico e
tratamento

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Notas explicativas – esta tabela substitui

3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento – consultas, exames e procedimentos,

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

10101020 Consulta em domicílio Consultas 80

Atendimento ao recém-nascido Honorários

Atendimento ao recém-nascido Honorários

10106014 Aconselhamento genético Consultas 350

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Avaliação nutrológica – inclui

Avaliação da Exames básicos de

Rejeição de enxerto renal

Avaliação clínica e eletrônica de

Avaliação geriátrica ampla –

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Adaptação e treinamento de Procedimentos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Assistência fisiátrica Procedimentos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Lesão nervosa periférica Procedimentos

Lesão nervosa periférica Procedimentos

Paciente – com D.P.O.C. em Procedimentos

Paciente – com doença Procedimentos

Pacientes – com doença Procedimentos

Paciente – sem doença

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Recuperação funcional pós-

Recuperação funcional pós-

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Reabilitação cardíaca Procedimentos

Aplicação de hipossensibilizante Procedimentos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

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Terapia oncológica – com Procedimentos

Terapia oncológica – com

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Perícia forense – por psiquiatra

Assistência cardiológica Honorários

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Rejeição de enxerto renal

Assistência cardiológica no pós- Honorários

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Assistência fisiátrica Procedimentos

Paciente – com doença Procedimentos

Paciente em pós-operatório Procedimentos

Terapia oncológica – com

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Pulsoterapia / terapia Honorários

Biópsia de pele, tumores Procedimentos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Correção cirúrgica de sequelas

Correção de deformidades nos Honorários

Correção de deformidades por

Correção de deformidades por

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Curativo de queimaduras – Honorários

Eletrocoagulação de lesões de Procedimentos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Escarectomia descompressiva Honorários

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.