Tabela Amilpar RB 12 7 2023

Tabela Amil de Reembolso
Notas explicativas – esta tabela substitui

as versões anteriores
edição junho/2023 amil.com.br

Esta tabela aplica-se ao cálculo dos valores de reembolso
especificados nos Contratos Amil em todo o território nacional,
devendo ser levados em consideração os seguintes pontos:
1. Uniformiza os códigos, a nomenclatura e o quantitativo em URA (Unidade de Reembolso Amil) para todos
os procedimentos em saúde.
2. Serve de referência para reembolso ao beneficiário de serviços prestados pela rede não credenciada,
aplicável segundo os direitos contratuais, e em função de múltiplos de reembolso definidos em cada plano.
3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento – consultas, exames e procedimentos,

honorários médicos –, é expressa em moeda corrente, com seus valores e critérios de reajustes
estabelecidos no contrato.
4. A função dos auxiliares cirúrgicos será reembolsada nos seguintes percentuais: cirurgião 100%, 1o auxiliar
30%, 2o e 3o auxiliares 20% e instrumentador 10%.
5. O reembolso do anestesista seguirá os seguintes portes, com os respectivos quantitativos de URA: porte 0 =
0 URAs; porte 1 = 175 URAs; porte 2 = 250 URAs; porte 3 = 370 URAs; porte 4 = 500 URAs; porte 5 = 750 URAs;
porte 6 = 1100 URAs; porte 7 = 1600 URAs e porte 8 = 2010 URAs.
6. Os procedimentos incluídos nesta tabela serão alterados pela Amil em função das modificações ocorridas
no rol de procedimentos da ANS.
7. A atualização desta tabela, no que diz respeito à inclusão de novos procedimentos, cabe exclusivamente à
Diretoria Técnica da Amil Assistência Médica Internacional S/A, em consonância com o estabelecido pela ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar.
8. Não estão contemplados nesta tabela os reembolsos referentes aos custos hospitalares, que são
calculados em função das tabelas específicas para hospitais.
9. Os multiplicadores que se aplicam a esta tabela de referência estão expressos nos contratos.
10. O cálculo de reembolso será realizado em moeda corrente nacional, de acordo com o contrato, limitado
ao valor apresentado no recibo e obtido através da seguinte fórmula: valor do reembolso = quantidade de
URAs (do procedimento) x valor das URAs x múltiplo de reembolso.
11. Quando verificada a indicação de atuar em vários órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares
a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte de cirurgia será a que corresponder, por aquela
via, ao procedimento principal ou de maior valor, acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais
atos médicos praticados.
12. Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor
da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados.
13. Os valores de URA e multiplicadores para fins de reembolso contratados poderão ser consultados pelo
beneficiário na área logada do cliente.
1
Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Código Descrição
para Reembolso URA Filme Anestésico Auxiliares
Consulta Em Consultório
10101012 (No Horário Normal Ou Consultas 50
Preestabelecido)
Atendimento De Urgência
10101039 Consulta Em Pronto Socorro Em Pronto-Socorro 50
Hospitalar
Visita Hospitalar (Paciente Honorários Médicos

10102019 70
Internado) De Internação Clínica
Atendimento Ao Recém-Nascido Honorários Médicos

10103015 170
Em Berçário De Internação Clínica
Atendimento Ao Recém-Nascido
Honorários Médicos
10103023 Em Sala De Parto (Parto Normal Ou 210
De Internação Clínica
Operatório De Baixo Risco)
Atendimento Ao Recém-Nascido
10103031 Em Sala De Parto (Parto Normal Ou 210
De Internação
Operatório De Alto Risco)
Atendimento Do Intensivista Honorários Médicos

10104011 67
Diarista (Por Dia E Por Paciente) De Internação
Atendimento Médico
Do Intensivista Em Uti Geral Honorários Médicos
10104020 210
Ou Pediátrica (Plantão De 12 Horas De Internação Clínica
- Por Paciente)
Transporte Extra-Hospitalar
Terrestre De Pacientes Graves, Procedimentos Especiais
10105034 1ª Hora - A Partir Do Deslocamento De Apoio Diagnóstico 118
Do Médico - Acompanhamento E Tratamento
Médico
Transporte Extra-Hospitalar
Terrestre De Pacientes Graves, Procedimentos Especiais
10105042 Por Hora Adicional - De Apoio Diagnóstico 50
Até O Retorno Do Médico À Base - E Tratamento
Acompanhamento Médico
Acompanhamento Médico Para

Transporte Intra-Hospitalar De
10105077 Pacientes Graves, Com Ventilação 50
De Internação
Assistida, Da Uti Para O Centro De
Diagnósitco
10106014 Aconselhamento Genético Consultas 350

2

Código Descrição
Atendimento Ao Familiar Do
10106030 Consultas 50
Adolescente
Atendimento Pediátrico A
Gestantes (3º Trimestre)
Junta Médica - Pagamento

De Honorários Médicos Referente
A 3ª Opinião, Conforme Resolução
Consu Nº 8
Atendimento Ambulatorial
Em Puericultura
Atendimento Para Avaliação

10106162 Oftalmológica Ao Recém-Nascido 60
Em Berçário Ou Uti
Acompanhamento Clínico
20101015 Ambulatorial Pós-Transplante Consultas 50
Renal - Por Avaliação
Análise Da Proporcionalidade Exames Especiais De Apoio

20101023 14
Cineantropométrica Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Nutrológica
(Inclui Consulta)
Avaliação Nutrológica Pré E Pós- Exames Especiais De Apoio

20101082 50
Cirurgia Bariátrica (Inclui Consulta) Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Da Composição Corporal

Por Antropometria (Inclui Consulta)
Avaliação Da Composição Corporal Exames Básicos De Apoio

20101104 74
Por Bioimpedanciometria Diagnóstico E Tratamento
Rejeição De Enxerto Renal

20101171 - Tratamento Ambulatorial - Consultas 50
Avaliação Clínica Diária
Avaliação Clínica E Eletrônica De

20101201 Paciente Portador De Marca-Passo Consultas 85
Ou Sincronizador Ou Desfibrilador
3

Código Descrição
Ambulatorial Pós-Transplante
De Córnea -Por Avaliação
Do 11º Ao 30º Dia Até 3 Avaliações
20101228 Ambulatorial Pós-Transplante Consultas 50
De Medula Óssea
20101236 Avaliação Geriátrica Ampla - Aga Consultas 15
Avaliação E Seleção Para Implante Exames Básicos De Apoio

20101244 200
Coclear Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Procedimentos Básicos De
Ativação Do Implante Coclear
20101252 Apoio Diagnóstico 250
Unilateral
E Tratamento
Mapeamento E Balanceamento
Exames Básicos De Apoio
20101260 Dos Eltrodos Do Implante Coclear 200
Diagnóstico E Tratamento
Unilateral
Potencial Evocado Eletricamente Exames Básicos De Apoio

20101279 200
No Sistema Auditivo Central Diagnóstico E Tratamento
Procedimentos Básicos
Reflexo Estapediano Eliciado
20101287 De Apoio Diagnóstico 300
Eletricamente Unilateral
E Tratamento
Troca Do Processador De Áudio Do
Implante Coclear Unilateral
E Tratamento
Avaliação E Diagnóstico De Morte

Encefálica - Exame Clínico Que
20101325 Confirme Coma Não Perceptivo 50
E Ausência De Função Do Tronco
Encefálico
Avaliação E Diagnóstico De Morte

Encefálica - Teste De Apneia Que
20101333 Confirme Ausência De Movimentos 50
Respiratórios Após Estimulação
Máxima Dos Centros Respiratórios
20101341 Avaliação Neurológica Ampla - Ana 50
4

Código Descrição
Programação De Dispositivos Honorários Médicos

20101350 250
Neurofuncionais De Internação Clínica
Procedimentos Especiais
Teste De Provocação Oral (Tpo)
Com Alimentos
E Tratamento
Ambulatorial Pós-Cirurgia
20101406 Fistulizante Antiglaucomatosa – 50
Por Avaliação Do 11º Ao 30º Dia,
Até Três Avaliações
Ambulatorial Do Tabagista, Honorários Médicos
20101414 50
Por Avaliação, Do 1º Ao 90º Dia, De Internação Clínica
Até 7 Avaliações Clínicas
Ambulatorial Do Pós-Operatório
De Cirurgia De Catarata Congênita Honorários Médicos
20101430 50
Ou Glaucoma Congênito, De Internação Clínica
Por Avaliação Do 11 Ao 30º Dia,
Até 3 Avaliações, Em Consultório
Ambulatorial Da Retinopatia
20101449 Da Prematuridade Por Avaliação 50
Do 1 Ao 30º Dia, Até 5 Avaliações,
Em Consultório
Ambulatorial De Uveítes Anteriores
Agudas E/Ou Coriorretinites Focal Honorários Médicos
20101457 50
Ou Disseminada Em Atividade Por De Internação Clínica
Avaliação Do 1 Ao 30º Dia, Até 5
Avaliações, Em Consultório
Holter De 24 Horas - 2 Ou Mais Exames Especiais De Apoio

20102011 250
Canais - Analógico Diagnóstico E Tratamento
Holter De 24 Horas - 3 Canais - Exames Especiais De Apoio

20102020 250
Digital Diagnóstico E Tratamento
Monitorização Ambulatorial Da Exames Especiais De Apoio

20102038 350
Pressão Arterial - Mapa (24 Horas) Diagnóstico E Tratamento
Exames Especiais De Apoio

20102070 Tilt Teste 350
5

Código Descrição
Gestão De Pacientes Com Apneia

Obstrutiva Do Sono Elegíveis Para Honorários Médicos
20102151 100
Tratamento Com Pressão Positiva De Internação Clínica
Contínua Em Via Aérea
Monitorização Contínua
Da Insuficiência Respiratória
Em Pacientes Com Esclerose Honorários Médicos
20102178 100
Lateral Amiotrófica (Ela) Que De Internação Clínica
Necessitam De Assistência
Ventilatória Não-Invasiva
Adaptação E Treinamento De Procedimentos Básicos De

20103018 Recursos Ópticos Para Visão Apoio Diagnóstico 50
Subnormal (Por Sessão) - Binocular E Tratamento
Amputação Bilateral
(Preparação Do Coto)
E Tratamento
Amputação Bilateral
(Treinamento Protético)
E Tratamento
Amputação Unilateral
(Preparação Do Coto)
E Tratamento
Amputação Unilateral
(Treinamento Protético)
E Tratamento
Assistência Fisiátrica Respiratória Procedimentos Básicos

20103069 Em Pré E Pós-Operatório De Apoio Diagnóstico 24
De Condições Cirúrgicas E Tratamento
20103077 Ataxias De Apoio Diagnóstico 22
E Tratamento
Atendimento Fisiátrico No Pré Procedimentos Básicos

20103093 E Pós-Operatório De Pacientes De Apoio Diagnóstico 28
Para Prevenção De Sequelas E Tratamento
Atendimento Fisiátrico No Pré
E Pós-Parto
E Tratamento
6

Código Descrição
20103131 Biofeedback Com Emg De Apoio Diagnóstico 100
E Tratamento
Bloqueio Fenólico, Alcoólico Procedimentos Básicos

20103140 Ou Com Toxina Botulínica De Apoio Diagnóstico 175
Por Segmento Corporal E Tratamento
Confecção De Órteses Em Material
Termo-Sensível (Por Unidade)
E Tratamento
20103166 Confecção De Prótese Imediata De Apoio Diagnóstico 300
E Tratamento
20103174 Confecção De Prótese Provisória De Apoio Diagnóstico 250
E Tratamento
Desvios Posturais Da Coluna
Vertebral
E Tratamento
20103190 Disfunção Vésico-Uretral De Apoio Diagnóstico 12
E Tratamento
20103204 Distrofia Simpático-Reflexa De Apoio Diagnóstico 22
E Tratamento
Distúrbios Circulatórios Artério-
Venosos E Linfáticos
E Tratamento
Doenças Pulmonares Atendidas
Em Ambulatório
E Tratamento
Exercícios De Ortóptica
(Por Sessão)
E Tratamento
Exercícios Para Reabilitação Procedimentos Básicos

20103247 Do Asmático (Erac) - De Apoio Diagnóstico 15
Por Sessão Coletiva E Tratamento
7

Código Descrição
Exercícios Para Reabilitação Procedimentos Básicos

20103255 Do Asmático (Erai) - De Apoio Diagnóstico 30
Por Sessão Individual E Tratamento
20103263 Hemiparesia De Apoio Diagnóstico 28
E Tratamento
20103271 Hemiplegia De Apoio Diagnóstico 28
E Tratamento
Hemiplegia E Hemiparesia
Com Afasia
E Tratamento
20103298 Hipo Ou Agenesia De Membros De Apoio Diagnóstico 34
E Tratamento
Infiltração De Ponto Gatilho Procedimentos Básicos

20103301 (Por Músculo) Ou Agulhamento De Apoio Diagnóstico 60
Seco (Por Músculo) E Tratamento
Lesão Nervosa Periférica Afetando Procedimentos Básicos

20103310 Mais De Um Nervo Com Alterações De Apoio Diagnóstico 28
Sensitivas E/Ou Motoras E Tratamento
Lesão Nervosa Periférica Afetando Procedimentos Básicos

20103328 Um Nervo Com Alterações De Apoio Diagnóstico 20
Sensitivas E/Ou Motoras E Tratamento
20103344 Miopatias De Apoio Diagnóstico 22
E Tratamento
Paciente Com D.P.O.C. Em

Atendimento Ambulatorial
Necessitando Reeducação
E Tratamento
E Reabilitação Respiratória
Paciente Em Pós-Operatório De
Cirurgia Cardíaca, Atendido Em
Ambulatório, Duas A Três Vezes Por
Semana
Pacientes Com Doença Isquêmica Procedimentos Básicos

20103387 Do Coração, Atendido Em De Apoio Diagnóstico 25
Ambulatório De 8 A 24 Semanas E Tratamento
8

Código Descrição
Pacientes Com Doença Isquêmica

Do Coração, Atendido
Em Ambulatório, Até 8 Semanas
E Tratamento
De Programa
Pacientes Com Doenças Neuro- Procedimentos Básicos

20103409 Músculo-Esqueléticas Com De Apoio Diagnóstico 15
Envolvimento Tegumentar E Tratamento
Pacientes Sem Doença Coronariana

Clinicamente Manifesta, Mas Procedimentos Básicos
20103417 Considerada De Alto Risco, De Apoio Diagnóstico 15
Atendido Em Ambulatório, E Tratamento
Duas A Três Vezes Por Semana
20103425 Paralisia Cerebral De Apoio Diagnóstico 28
E Tratamento
Paralisia Cerebral Com Distúrbio
De Comunicação
E Tratamento
20103441 Paraparesia/Tetraparesia De Apoio Diagnóstico 40
E Tratamento
20103450 Paraplegia E Tetraplegia De Apoio Diagnóstico 34
E Tratamento
20103468 Parkinson De Apoio Diagnóstico 26
E Tratamento
Patologia Neurológica Procedimentos Básicos

20103476 Com Dependência De Atividades De Apoio Diagnóstico 55
Da Vida Diária E Tratamento
Patologia Osteomioarticular
Em Um Membro
E Tratamento
Em Dois Ou Mais Membros
E Tratamento
9

Código Descrição
Em Um Segmento Da Coluna
E Tratamento
Patologia Osteomioarticular Em
Diferentes Segmentos Da Coluna
E Tratamento
Patologias Osteomioarticulares Procedimentos Básicos

20103522 Com Dependência De Atividades De Apoio Diagnóstico 30
Da Vida Diária E Tratamento
Recuperação Funcional Pós- Procedimentos Básicos

20103530 Operatória Ou Por Imobilização De Apoio Diagnóstico 22
Da Patologia Vertebral E Tratamento
20103565 Processos Inflamatórios Pélvicos De Apoio Diagnóstico 12
E Tratamento
Queimados - Seguimento Procedimentos Básicos

20103611 Ambulatorial Para Prevenção De Apoio Diagnóstico 28
De Sequelas (Por Segmento) E Tratamento
Reabilitação De Paciente Com
Endoprótese
E Tratamento
Reabilitação Labiríntica
(Por Sessão)
E Tratamento
Reabilitação Perineal Com
Biofeedback
E Tratamento
Recuperação Funcional
De Distúrbios Crânio-Faciais
E Tratamento
Recuperação Funcional Pós-

Operatória Ou Pós-Imobilização
Gessada De Patologia
Osteomioarticular Com
E Tratamento
Complicações Neurovasculares
Afetando Um Membro
10

Código Descrição
Recuperação Funcional Pós-

Operatória Ou Pós-Imobilização
Gessada De Patologia
Osteomioarticular Com
E Tratamento
Complicações Neurovasculares
Afetando Mais De Um Membro
Retardo Do Desenvolvimento
Psicomotor
E Tratamento
Sequelas De Traumatismos
Torácicos E Abdominais
E Tratamento
Sequelas Em Politraumatizados
(Em Diferentes Segmentos)
E Tratamento
20103719 Sinusites De Apoio Diagnóstico 12
E Tratamento
Reabilitação Cardíaca
Supervisionada. Programa De 12
Semanas. Duas A Três Sessões
E Tratamento
Por Semana (Por Sessão)
20103743 Exercícios De Pleóptica De Apoio Diagnóstico 15
E Tratamento
20104014 Actinoterapia (Por Sessão) De Apoio Diagnóstico 20
E Tratamento
Aplicação De Hipossensibilizante
- Em Consultório (Ahc) Exclusive O
Alérgeno - Planejamento Técnico
E Tratamento
Para
Cateterismo Vesical Em Retenção
Urinária
E Tratamento
20104057 Cauterização Química Vesical De Apoio Diagnóstico 130
E Tratamento
11

Código Descrição
20104065 Cerumen - Remoção (Bilateral) De Apoio Diagnóstico 25
E Tratamento
20104073 Crioterapia (Grupo De Até 5 Lesões) De Apoio Diagnóstico 70
E Tratamento
Curativos Em Geral Com Anestesia,
Exceto Queimados
E Tratamento
Curativo De Extremidades
De Origem Vascular
E Tratamento
Curativos Em Geral Sem Anestesia,
Exceto Queimados
E Tratamento
20104111 Dilatação Uretral (Sessão) De Apoio Diagnóstico 80 Porte 1
E Tratamento
Fototerapia Com Uva (Puva) (Por
Sessão)
E Tratamento
Imunoterapia Específica - 30 Dias -
Planejamento Técnico
E Tratamento
Imunoterapia Inespecífica - 30 Dias
- Planejamento Técnico
E Tratamento
20104154 Instilação Vesical Ou Uretral De Apoio Diagnóstico 40
E Tratamento
Sessão De Oxigenoterapia Procedimentos Especiais

20104189 Hiperbárica De Apoio Diagnóstico 40
(Por Sessão De 2 Horas) E Tratamento
Sessão De Psicoterapia
De Grupo (Por Paciente)
E Tratamento
12

Código Descrição
20104219 Sessão De Psicoterapia Individual De Apoio Diagnóstico 79
E Tratamento
20104227 Sessão De Psicoterapia Infantil De Apoio Diagnóstico 144
E Tratamento
Terapia Inalatória -
Por Nebulização
E Tratamento
Terapia Oncológica Com Altas Procedimentos Especiais

20104243 Doses - Planejamento E 1º Dia De Apoio Diagnóstico 180
De Tratamento E Tratamento
Terapia Oncológica Com Altas Procedimentos Especiais

20104251 Doses - Por Dia Subsequente De Apoio Diagnóstico 30
De Tratamento E Tratamento
Terapia Oncológica Com Aplicação

De Medicamentos Por Via
Intracavitária Ou Intratecal -
E Tratamento
Por Procedimento

Intra-Arterial Ou Intravenosa
De Medicamentos Em Infusão
De Duração Mínima De 6 Horas -
E Tratamento
Planejamento E 1º Dia
De Tratamento

Intra-Arterial Ou Intravenosa De Procedimentos Especiais
20104286 Medicamentos Em Infusão De De Apoio Diagnóstico 40
Duração Mínima De 6 Horas - Por E Tratamento
Dia Subsequente De Tratamento
Terapia Oncológica - Planejamento
E 1º Dia De Tratamento
E Tratamento
Terapia Oncológica - Por Dia
Subsequente De Tratamento
E Tratamento
20104316 Curativo De Ouvido (Cada) De Apoio Diagnóstico 20
E Tratamento
13

Código Descrição
20104324 Curativo Oftalmológico De Apoio Diagnóstico 25
E Tratamento
20104332 Bota De Unna - Confecção De Apoio Diagnóstico 70
E Tratamento
Pulsoterapia Intravenosa
(Por Sessão) - Ambulatorial
E Tratamento
Terapia Imunobiológica Procedimentos Especiais

20104391 Intravenosa (Por Sessão) - De Apoio Diagnóstico 150
Ambulatorial E Tratamento

20104421 Subcutânea (Por Sessão) De Apoio Diagnóstico 100
Terapia Antineoplásica Oral Para
20104430 De Apoio Diagnóstico 30,53
Tratamento Do Câncer
E Tratamento
Terapia De Pressão Negativa – Honorários Médicos

20104448 80
Ambulatorial De Internação Clínica
Terapia Imunoprofilática Com

Palivizumabe Para O Vírus Sincicial
Respiratório (Por Sessão) –
E Tratamento
Ambulatorial
Terapia Subcutânea Com Honorários Médicos

20104472 100
Imunoglobulina Humana Policlonal De Internação Clínica
Terapia Anti-Reabsortiva Óssea
Intravenosa - Ambulatorial
E Tratamento

20104510 Intramuscular (Por Sessão) - De Apoio Diagnóstico 100
Fornecimento De Equipamentos
Coletores E Adjuvantes Procedimentos Especiais
20105037 Para Colostomia, Ileostomia De Apoio Diagnóstico 19,5
E Urostomia, Sonda Vesical E Tratamento
De Demora E Coletor De Urina
14

Código Descrição
De Transplante Renal No Período
20201010 De Internação Do Receptor 1500
De Internação
E Do Doador (Pós-Operatório
Até 15 Dias)
20201028 Acompanhamento Peroperatório 70
De Internação
Assistência Cardiológica
20201036 Peroperatória Em Cirurgia Geral 100
De Internação
E Em Parto (Primeira Hora)
Peroperatória Em Cirurgia Geral E Honorários Médicos
20201044 50
Em Parto (Horas Suplementares) - De Internação
Máximo De 4 Horas
Cardioversão Elétrica
Eletiva (Avaliação Clínica, Honorários Médicos
20201052 200
Eletrocardiográfica, Indispensável De Internação
À Desfibrilação)
Rejeição De Enxerto Renal -

20201060 Tratamento Internado - Avaliação 70
De Internação
Clínica Diária - Por Visita
Tratamento Conservador
De Traumatismo Cranioencefálico, Honorários Médicos
20201087 80
Hipertensão Intracraniana De Internação
E Hemorragia (Por Dia)
20201095 No Pós-Operatório De Cirurgia 70
De Internação
Cardíaca (Após A Alta Da Uti)
20201109 Avaliação Clínica Diária Enteral 100
De Internação
20201117 Avaliação Clínica Diária Parenteral 200
De Internação
Avaliação Clínica Diária Parenteral Honorários Médicos

20201125 250
E Enteral De Internação
Acompanhamento Médico Honorários Médicos

20201133 50
Na Litotripsia Extracorpórea De Internação
15

Código Descrição
Hospitalar Do Tabagista
20201150 Em Síndrome De Abstinência, 50
Por Avaliação, Com Visitas Pós
Internação E Pré Alta, Limitada A 2

20202016 Cardiotocografia Anteparto 100
Cardiotocografia Intraparto (Por Exames Especiais De Apoio

20202024 150
Hora) Até 6 Horas Externa Diagnóstico E Tratamento
Monitorização Hemodinâmica Honorários Médicos

20202032 139
Invasiva (Por 12 Horas) De Internação Clínica
Monitorização Neurofisiológica Exames Especiais De Apoio

20202040 417
Intra-Operatória Diagnóstico E Tratamento
Potencial Evocado Intra-Operatório Exames Especiais De Apoio

20202059 417
- Monitorização Cirúrgica (Pe/Io) Diagnóstico E Tratamento
Monitorização Da Pressão Honorários Médicos

20202067 100
Intracraniana (Por Dia) De Internação
Assistência Fisiátrica Respiratória Procedimentos Básicos

20203012 Em Paciente Internado Com De Apoio Diagnóstico 26
Ventilação Mecânica E Tratamento
Eletroestimulação Do Assoalho Procedimentos Básicos

20203020 Pélvico E/Ou Outra Técnica De De Apoio Diagnóstico 100
Exercícios Perineais E Tratamento
Assistência Fisiátrica Respiratória
Em Doente Clínico Internado
E Tratamento
Pacientes Com Doença Isquêmica Procedimentos Especiais

20203063 Do Coração, Hospitalizado, Até 8 De Apoio Diagnóstico 30
Semanas De Programa E Tratamento
Pacientes Em Pós-Operatório De Procedimentos Básicos

20203071 Cirurgia Cardíaca, Hospitalizado, De Apoio Diagnóstico 30
Até 8 Semanas De Programa E Tratamento
Cardioversão Elétrica
De Emergência
E Tratamento
16

Código Descrição
Cardioversão Química De Arritmia
Paroxísta Em Emergência
E Tratamento
Priapismo - Tratamento Não Honorários Médicos

20204043 167
Cirúrgico De Internação

Intra-Arterial De Medicamentos,
Em Regime De Aplicação
Peroperatória, Por Meio De
E Tratamento
Cronoinfusor Ou Perfusor Extra-
Corpórea
Pulsoterapia Intravenosa (Por Honorários Médicos

20204159 150
Sessão) - Hospitalar De Internação

20204167 Intravenosa (Por Sessão) - De Apoio Diagnóstico 150
Hospitalar E Tratamento

20204175 Subcutânea (Por Sessão) - De Apoio Diagnóstico 100
Terapia Imunoprofilática Com

Palivizumabe Para O Vírus Sincicial Honorários Médicos
20204183 253
Respiratório (Por Sessão) – De Internação
Hospitalar
Terapia Anti-Reabsortiva Óssea
20204205 De Apoio Diagnóstico E 150
Intravenosa - Hospitalar
Tratamento

20204230 Intramuscular (Por Sessão) - De Apoio Diagnóstico 100
30101018 Abrasão Cirúrgica (Por Sessão) De Apoio Diagnóstico 250 Porte 0 1
E Tratamento
30101050 Apêndice Pré-Auricular - Ressecção De Apoio Diagnóstico 550 Porte 4 1
E Tratamento
Autonomização De Retalho - Honorários Médicos

30101069 120 Porte 1 1
Por Estágio De Internação
17

Código Descrição
Biópsia De Pele, Tumores

Superficiais, Tecido Celular
30101077 De Apoio Diagnóstico 50 Porte 1
Subcutâneo, Linfonodo
E Tratamento
Superficial, Etc
30101085 Biópsia De Unha De Apoio Diagnóstico 50 Porte 1
E Tratamento
Calosidade E/Ou Mal Perfurante -
Desbastamento (Por Lesão)
E Tratamento
Cauterização Química (Por Grupo
De Até 5 Lesões)
E Tratamento
Cirurgia Da Hidrosadenite Honorários Médicos

30101115 100 Porte 0
(Por Região) De Internação
30101123 Cirurgia Micrográfica De Mohs 328 Porte 3
De Internação
Correção Cirúrgica De Linfedema Honorários Médicos

30101140 900 Porte 4 2
(Por Estágio) De Internação
Correção Cirúrgica De Sequelas

30101158 De Alopecia Traumática Com 800 Porte 4 1
De Internação
Microenxertos Pilosos (Por Região)
Correção De Deformidades Nos

30101166 Membros Com Utilização De 840 Porte 5 2
De Internação
Implantes
Correção De Deformidades Por

Exérese De Tumores, Cicatrizes
Ou Ferimentos Com O Emprego Honorários Médicos
30101174 900 Porte 5 1
De Expansores Em Retalhos De Internação
Musculares Ou Miocutâneos
(Por Estágio)
Correção De Deformidades
Por Exérese De Tumores, Cicatrizes
30101182 Ou Ferimentos, Com O Emprego 500 Porte 4 1
De Internação
De Expansores De Tecido, Em
Retalhos Cutâneos (Por Estágio)
Criocirurgia (Nitrogênio Líquido) De Honorários Médicos

30101204 300 Porte 0
Neoplasias Cutâneas De Internação
18

Código Descrição
Curativo De Queimaduras - Procedimentos Especiais

30101212 Por Unidade Topográfica (Ut) De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
Curativo De Queimaduras -
30101220 Por Unidade Topográfica (Ut) 222 Porte 0
De Internação
Hospitalar
Curativo Especial Sob Anestesia - Honorários Médicos

30101239 200 Porte 1
Por Unidade Topográfica (Ut) De Internação
Curetagem E Eletrocoagulação De
Ca De Pele (Por Lesão)
E Tratamento
Curetagem Simples De Lesões De
Pele (Por Grupo De Até 5 Lesões)
E Tratamento
30101263 Dermoabrasão De Lesões Cutâneas De Apoio Diagnóstico 250 Porte 0
E Tratamento
Dermolipectomia Para Correção Honorários Médicos

30101271 800 Porte 4 2
De Abdome Em Avental De Internação
Desbridamento Cirúrgico - Honorários Médicos

30101280 250 Porte 1
Eletrocoagulação De Lesões
De Pele E Mucosas - Com Ou Sem
Curetagem (Por Grupo De Até 5
E Tratamento
Lesões)
30101301 Enxerto Cartilaginoso 300 Porte 2 1
De Internação
30101310 Enxerto Composto 600 Porte 3 1
De Internação
30101328 Enxerto De Mucosa 2333 Porte 5 3
De Internação
Enxerto De Pele Honorários Médicos

30101336 500 Porte 0
(Homoenxerto Inclusive) De Internação
Enxerto De Pele Múltiplo - Honorários Médicos

30101344 800 Porte 2 2
19

Código Descrição
30101352 Epilação Por Eletrólise (Por Sessão) De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
Escalpo Parcial - Tratamento Honorários Médicos

30101360 550 Porte 3 1
Escalpo Total - Tratamento Honorários Médicos

30101379 950 Porte 4 2
Escarectomia Descompressiva
30101387 (Pele E Estruturas Profundas) - 370 Porte 0
De Internação
Por Unidade Topográfica (Ut)
30101425 Exérese De Higroma Cístico 400 Porte 3 1
De Internação
Exérese De Higroma Cístico No Rn Honorários Médicos

30101433 1300 Porte 5 2
E Lactente De Internação
Exérese De Lesão Com Honorários Médicos

30101441 400 Porte 2 1
Auto-Enxertia De Internação
Exérese E Sutura De Lesões

30101450 (Circulares Ou Não) Com Rotação 400 Porte 0 1
De Internação
De Retalhos Cutâneos
Exérese De Lesão / Tumor De Pele
E Mucosas
E Tratamento
Exérese De Tumor E Rotação De Honorários Médicos

30101476 600 Porte 3 2
Retalho Músculo-Cutâneo De Internação
30101484 Exérese De Unha Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
Exérese E Sutura Simples Procedimentos Especiais

30101492 De Pequenas Lesões De Apoio Diagnóstico 150 Porte 1
(Por Grupo De Até 5 Lesões) E Tratamento
Exérese Tangencial (Shaving) -
(Por Grupo De Até 5 Lesões)
E Tratamento
20

Código Descrição
30101514 Expansão Tissular (Por Sessão) De Apoio Diagnóstico 60 Porte 0
E Tratamento
Extensos Ferimentos, Cicatrizes

30101522 Ou Tumores - Excisão E Retalhos 550 Porte 3 1
De Internação
Cutâneos Da Região

Ou Tumores - Exérese E Emprego Honorários Médicos
30101530 1100 Porte 4 2
De Retalhos Cutâneos Ou De Internação
Musculares Cruzados (Por Estágio)

30101549 Ou Tumores - Exérese E Retalhos 700 Porte 3 2
De Internação
Cutâneos À Distância

30101557 Ou Tumores - Exérese E Rotação 700 Porte 4
De Internação
De Retalho Fasciocutâneo Ou Axial

30101565 Ou Tumores - Exérese E Rotação 950 Porte 4 2
De Internação
De Retalhos Miocutâneos

30101573 Ou Tumores - Exérese E Rotação 700 Porte 4 2
De Internação
De Retalhos Musculares
Extensos Ferimentos, Cicatrizes,

30101581 Ou Tumores - Exérese E Enxerto 500 Porte 3 2
De Internação
Cutâneo
30101590 Face - Biópsia De Apoio Diagnóstico 58 Porte 0
E Tratamento
Ferimentos Infectados E Mordidas Honorários Médicos

30101603 500 Porte 2
De Animais (Desbridamento) De Internação
Incisão E Drenagem De Honorários Médicos

30101611 300 Porte 1 1
Tenossinovites Purulentas De Internação
Incisão E Drenagem De Abscesso,
Hematoma Ou Panarício
E Tratamento
21

Código Descrição
30101638 Incisão E Drenagem De Flegmão De Apoio Diagnóstico 100 Porte 1
E Tratamento
Infiltração Intralesional, Cicatricial
/ Hemangiomas - Por Sessão
E Tratamento
30101662 Matricectomia Por Dobra Ungueal De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
E Tratamento
30101670 Plástica Em Z Ou W 400 Porte 2 1
De Internação
Reconstrução Com Retalhos Honorários Médicos

30101689 700 Porte 3 2
De Gálea Aponeurótica De Internação
Retalho Composto Honorários Médicos

30101697 600 Porte 3 1
(Incluindo Cartilagem Ou Osso) De Internação
30101700 Retalho Local Ou Regional De Apoio Diagnóstico 500 Porte 3 2
E Tratamento
30101719 Retalho Muscular Ou Miocutâneo De Apoio Diagnóstico 550 Porte 3 2
E Tratamento
Retirada De Corpo Estranho
Subcutâneo
E Tratamento
Retração Cicatricial De Axila - Honorários Médicos

30101743 950 Porte 4 2
Tratamento Cirúrgico De Internação
Retração Cicatricial De Zona

De Flexão E Extensão De Honorários Médicos
30101751 700 Porte 3 1
Membros Superiores E Inferiores - De Internação
Tratamento Cirúrgico
Retração Cicatricial Do Cotovelo - Honorários Médicos

30101760 700 Porte 3 1
Retração De Aponevrose Palmar

30101778 (Dupuytren) - Tratamento 700 Porte 3 1
De Internação
Cirúrgico
22

Código Descrição
Sutura De Extensos Ferimentos
30101786 De Apoio Diagnóstico 400 Porte 2 1
Com Ou Sem Desbridamento
E Tratamento
Sutura De Pequenos Ferimentos
Com Ou Sem Desbridamento
E Tratamento
30101808 Transecção De Retalho 250 Porte 1 1
De Internação
Transferência Intermediária Honorários Médicos

30101816 400 Porte 2 1
De Retalho De Internação
Tratamento Cirúrgico De Bridas Honorários Médicos

30101824 550 Porte 3 1
Constrictivas De Internação
Tratamento Cirúrgico De Grandes Honorários Médicos

30101832 1000 Porte 4 2
Hemangiomas De Internação
Tratamento Da Miiase Furunculóide
(Por Lesão)
E Tratamento
Tratamento De Escaras Ou Honorários Médicos

30101867 700 Porte 3 1
Ulcerações Com Enxerto De Pele De Internação
Tratamento De Escaras Ou
30101875 Ulcerações Com Retalhos Cutâneos 900 Porte 4 1
De Internação
Locais
Tratamento De Escaras Ou
30101883 Ulcerações Com Retalhos 1100 Porte 4 1
De Internação
Miocutâneos Ou Musculares
30101891 Tratamento De Fístula Cutânea 80 Porte 3
De Internação
30101913 Tu Partes Moles - Exérese 231 Porte 2 1
De Internação
Exérese E Sutura De Hemangioma, Procedimentos Especiais

30101921 Linfangioma Ou Nevus De Apoio Diagnóstico 250 Porte 1 1
Abscesso De Unha (Drenagem) -
E Tratamento
23

Código Descrição
30101948 Cantoplastia Ungueal De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0
E Tratamento
Unha (Enxerto) - Tratamento
Cirúrgico
E Tratamento
30101964 Retalho Expandido 2037 Porte 7 2
De Internação
30101972 Abdominoplastia Pós Bariátrica De Apoio Diagnóstico 860
E Tratamento
Terapia De Pressão Negativa – Honorários Médicos

30102014 130
Cirúrgica De Internação Clínica
30201012 Biópsia De Lábio De Apoio Diagnóstico 50 Porte 0
E Tratamento
30201020 Excisão Com Plástica De Vermelhão 700 Porte 3 2
De Internação
Excisão Com Reconstrução À Custa Honorários Médicos

30201039 700 Porte 3 1
De Retalhos De Internação
30201047 Excisão Com Reconstrução Total 1100 Porte 5 3
De Internação
30201055 Excisão Em Cunha De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0 1
E Tratamento
30201063 Frenotomia Labial 200 Porte 1
De Internação
Queiloplastia Para Fissura Labial Honorários Médicos

30201071 700 Porte 3 1
Unilateral - Por Estágio De Internação
Reconstrução De Sulco Gengivo- Honorários Médicos

30201080 550 Porte 3 1
Labial De Internação
30201098 Reconstrução Total Do Lábio 1100 Porte 5 2
De Internação
24

Código Descrição
Tratamento Cirúrgico Honorários Médicos

30201101 700 Porte 3 1
Da Macrostomia De Internação

30201110 700 Porte 3 1
Da Microstomia De Internação
30201128 Reconstrução Parcial Do Lábio 700 Porte 3 1
De Internação
Alongamento Cirúrgico Do Palato Honorários Médicos

30202019 780 Porte 3 1
Mole De Internação
30202027 Biópsia De Boca De Apoio Diagnóstico 50 Porte 1
E Tratamento
Excisão De Lesão Maligna Com

30202035 Reconstrução À Custa De Retalhos 800 Porte 3 1
De Internação
Locais
Excisão De Tumor De Boca Com Honorários Médicos

30202043 200 Porte 1 1
Mandibulectomia De Internação
Exérese De Tumor E Enxerto Honorários Médicos

30202051 800 Porte 3 1
Cutâneo Ou Mucoso De Internação
Fístula Orofacial - Honorários Médicos

30202060 550 Porte 3 1
Glossectomia Subtotal Ou Total, Honorários Médicos

30202078 500 Porte 3 1
Com Ou Sem Mandibulectomia De Internação
30202086 Palato-Queiloplastia Unilateral 900 Porte 4 1
De Internação
30202094 Palatoplastia Com Enxerto Ósseo 1000 Porte 5 1
De Internação
Palatoplastia Com Retalho Honorários Médicos

30202108 1000 Porte 5 1
Faríngeo De Internação
Palatoplastia Com Retalho Honorários Médicos

30202116 950 Porte 5 1
Miomucoso De Internação
30202124 Palatoplastia Parcial 800 Porte 4 1
De Internação
25

Código Descrição
30202132 Palatoplastia Total 900 Porte 5 1
De Internação
30202140 Plástica Do Ducto Parotídeo 500 Porte 3 1
De Internação
Laserterapia Para O Tratamento Procedimentos Especiais

30202159 Da Mucosite Oral / Orofaringe, De Apoio Diagnóstico 400
Por Sessão E Tratamento
30203015 Frenotomia Lingual 200 Porte 1
De Internação
Tumor De Língua - Tratamento Honorários Médicos

30203023 100 Porte 3 1
30203031 Biópsia De Língua De Apoio Diagnóstico 50 Porte 1
E Tratamento
30204011 Biópsia De Glândula Salivar De Apoio Diagnóstico 100 Porte 1
E Tratamento
Excisão De Glândula Honorários Médicos

30204020 700 Porte 3 2
Submandibular De Internação
30204038 Exérese De Rânula Ou Mucocele 400 Porte 2 1
De Internação
Parotidectomia Parcial Com Honorários Médicos

30204046 770 Porte 5 2
Conservação Do Nervo Facial De Internação
Parotidectomia Total Ampliada

30204054 Com Ou Sem Reconstrução Com 1000 Porte 5 3
De Internação
Retalhos Locais
Parotidectomia Total Com Honorários Médicos

30204062 930 Porte 5 2
Conservação Do Nervo Facial De Internação
Parotidectomia Total Com Honorários Médicos

30204070 1270 Porte 5 3
Reconstrução Do Nervo Facial De Internação
Parotidectomia Total Com

30204089 Sacrificio Do Nervo Facial, 600 Porte 5 2
De Internação
Sem Reconstrução
26

Código Descrição
Plastia De Ducto Salivar Ou Exérese Honorários Médicos

30204097 375 Porte 2 1
De Cálculo Ou De Rânula Salivar De Internação
Ressecção De Tumor De Glândula Honorários Médicos

30204100 600 Porte 3 2
Sublingual De Internação
30205018 Abscesso Faríngeo - Qualquer Área 150 Porte 1
De Internação
Adeno Tonsilectomia - Honorários Médicos

30205026 200 Porte 3 1
Revisão Cirúrgica De Internação
30205034 Adeno-Amigdalectomia 300 Porte 2
De Internação
30205042 Adenoidectomia 200 Porte 1
De Internação
30205050 Amigdalectomia Das Palatinas 250 Porte 1
De Internação
30205069 Amigdalectomia Lingual 300 Porte 2
De Internação
Biópsia Do Cavum, Orofaringe
Ou Hipofaringe
E Tratamento
Cauterização (Qualquer Técnica)
Por Sessão
E Tratamento
Corpo Estranho De Faringe -
Retirada Em Consultório
E Tratamento
Corpo Estranho De Faringe - Honorários Médicos

30205107 150 Porte 1
Retirada Sob Anestesia Geral De Internação
30205115 Criptólise Amigdaliana 200 Porte 3
De Internação
30205140 Faringolaringectomia 1000 Porte 5 2
De Internação
30205158 Faringolaringoesofagectomia Total 1700 Porte 6 3
De Internação
27

Código Descrição
30205166 Ressecção De Nasoangiofibroma 1300 Porte 4 2
De Internação
Ressecção De Tumor De Faringe Honorários Médicos

30205174 500 Porte 4 2
(Via Bucal Ou Nasal) De Internação
Ressecção De Tumor De Faringe

30205182 Com Acesso Por Faringotomia 1200 Porte 5 2
De Internação
Ou Por Retalho Jugal

30205190 1400 Porte 5 3
Com Mandibulectomia De Internação

30205204 1200 Porte 4 3
Por Mandibulotomia De Internação
Ressecção De Tumor De Honorários Médicos

30205212 600 Porte 4 1
Nasofaringe Via Endoscópica De Internação
Tumor De Boca Ou Faringe - Honorários Médicos

30205239 170 Porte 1
Ressecção De Internação
Uvulopalatofaringoplastia Honorários Médicos

30205247 1500 Porte 5 1
(Qualquer Técnica) De Internação
Adenoidectomia Por Honorários Médicos

30205271 200 Porte 1
Videoendoscopia De Internação
30206014 Alargamento De Traqueostomia 260 Porte 3 1
De Internação
30206022 Aritenoidectomia Microcirúrgica 355 Porte 3
De Internação
Aritenoidectomia Ou Aritenopexia Honorários Médicos

30206030 655 Porte 4 1
Via Externa De Internação
Confecção De Fístula Tráqueo-

30206049 Esofágica Para Prótese Fonatória 655 Porte 5 1
De Internação
Com Miotomia Faríngea
Exérese De Tumor Por Via Honorários Médicos

30206065 350 Porte 2 1
Endoscópica De Internação
Injeção Intralaríngea Honorários Médicos

30206103 235 Porte 1 1
De Toxina Botulínica De Internação
28

Código Descrição
30206120 Laringectomia Parcial 700 Porte 4 2
De Internação
30206138 Laringectomia Total 1000 Porte 4 2
De Internação
Laringofissura Honorários Médicos

30206170 600 Porte 4 2
(Inclusive Com Cordectomia) De Internação
30206200 Laringotraqueoplastia 776 Porte 4 2
De Internação
Microcirurgia Com Laser Para
Remoção De Lesões Malignas
E Tratamento
Microcirurgia Com Uso De Laser
Para Ressecção De Lesões Benignas
E Tratamento
Microcirurgia Para Decorticação Ou Honorários Médicos

30206235 741 Porte 3
Tratamento De Edema De Reinke De Internação
Microcirurgia Para Remoção Honorários Médicos

30206243 648 Porte 2
De Cisto Ou Lesão Intracordal De Internação
Microcirurgia Para Ressecção Honorários Médicos

30206251 741 Porte 2
De Papiloma De Internação
Microcirurgia Para Ressecção Honorários Médicos

30206260 417 Porte 2
De Pólipo, Nódulo Ou Granuloma De Internação
Microcirurgia Para Tratamento

30206278 De Paralisia De Prega Vocal 648 Porte 2
De Internação
(Inclui Injeção De Materiais)
Reconstrução Para Fonação Honorários Médicos

30206294 278 Porte 4 2
Após Laringectomia De Internação
Tiroplastia Tipo 1 Com Rotação Honorários Médicos

30206308 1111 Porte 4 1
De Aritenóide De Internação
30206316 Tiroplastia Tipo 1 Simples 926 Porte 4 1
De Internação
30206324 Tiroplastia Tipo 2 Ou 3 1111 Porte 4 1
De Internação
29

Código Descrição
Tratamento Cirúrgico Da Estenose Honorários Médicos

30206359 1100 Porte 5 2
Laringo-Traqueal De Internação
Tratamento Cirúrgico De Trauma Honorários Médicos

30206367 926 Porte 3 2
Laríngeo (Agudo) De Internação
Redução De Fratura Do Malar Honorários Médicos

30207010 250 Porte 1
(Sem Fixação) De Internação
Redução De Fratura Do Malar Honorários Médicos

30207029 350 Porte 2 1
(Com Fixação) De Internação
Redução De Fratura De Seio Frontal Honorários Médicos

30207037 400 Porte 2 1
(Acesso Frontal) De Internação
Redução De Fratura De Seio Frontal Honorários Médicos

30207045 700 Porte 4 1
(Acesso Coronal) De Internação
Fratura Do Arco Zigomático - Honorários Médicos

30207061 250 Porte 1 1
Redução Instrumental Sem Fixação De Internação
Fratura Do Arco Zigomático - Honorários Médicos

30207070 350 Porte 2 1
Redução Cirúrgica Com Fixação De Internação
Fratura Simples De Mandíbula Com

30207088 Contenção E Bloqueio Intermaxilar 300 Porte 2 1
De Internação
Eventual
Fratura Simples De Mandíbula -

Redução Cirúrgica Com Fixação Honorários Médicos
30207096 700 Porte 4 2
Óssea E Bloqueio Intermaxilar De Internação
Eventual
Fratura Naso Etmóido Órbito- Honorários Médicos

30207100 1200 Porte 5 1
Etmoidal De Internação
Fratura Cominutiva De Mandíbula

- Redução Cirúrgica Com Fixação Honorários Médicos
30207118 900 Porte 5 2
Óssea E Bloqueio Intermaxilar De Internação
Eventual
Fraturas Complexas De Mandíbula

- Redução Cirúrgica Com Fixação Honorários Médicos
30207126 1100 Porte 5 2
Óssea E Eventual Bloqueio De Internação
Intermaxilar
Fraturas Alveolares - Fixação Com Honorários Médicos

30207134 150 Porte 0 1
Aparelho E Contenção De Internação
30

Código Descrição
Fratura De Maxila, Tipo Lefort

I E Ii - Redução E Aplicação De
30207142 Levantamento Zigomático- 400 Porte 3 2
De Internação
Maxilar Com Bloqueio Intermaxilar
Eventual
Fratura De Maxila, Tipo Lefort

Iii - Redução E Aplicação De Honorários Médicos
30207150 500 Porte 3 2
Levantamento Crânio-Maxilar Com De Internação
Bloqueio Intermaxilar Eventual
Fratura Lefort I - Fixação Cirúrgica

30207169 Com Síntese Óssea, Levantamento 700 Porte 4 1
De Internação
E Bloqueio Intermaxilar Eventual
Fratura Lefort Ii - Fixação Cirúrgica

30207177 Com Síntese Óssea, Levantamento 900 Porte 5 2
De Internação
Fratura Lefort Iii - Fixação

Cirúrgica Com Síntese Óssea, Honorários Médicos
30207185 900 Porte 5 2
Levantamento Crânio-Maxilar De Internação
Fraturas Múltiplas De Terço Médio

Da Face:Fixação Cirúrgica Com
30207193 Síntese Óssea, Levantamento 1100 Porte 5 2
De Internação
Crânio Maxilar E Bloqueio
Intermaxilar
Fraturas Complexas Do Terço Médio

Da Face, Fixação Cirúrgica
30207207 Com Síntese, Levantamento 1400 Porte 6 2
De Internação
Crânio-Maxilar, Enxerto Ósseo,
Halo Craniano Eventual
Retirada Dos Meios De Fixação Honorários Médicos

30207215 80 Porte 0
(Na Face) De Internação
De Fratura De Ossos
E Tratamento
30207231 Redução De Luxação Do Atm 180 Porte 2 1
De Internação
Artroplastia Para Luxação

30208017 Recidivante Da Articulação 900 Porte 5 2
De Internação
Têmporo-Mandibular
31

Código Descrição
Osteoplastia Para Prognatismo, Honorários Médicos

30208025 950 Porte 5 2
Micrognatismo Ou Laterognatismo De Internação
30208033 Osteotomias Alvéolo Palatinas 500 Porte 3 1
De Internação
Osteotomias Segmentares Da Honorários Médicos

30208041 700 Porte 4 1
Maxila Ou Malar De Internação
30208050 Osteotomia Tipo Lefort I 700 Porte 4 1
De Internação
30208068 Osteotomia Tipo Lefort Ii 1200 Porte 5 2
De Internação
Osteotomia Tipo Lefort Iii - Honorários Médicos

30208076 1400 Porte 5 2
Extracraniana De Internação
Osteotomia Crânio-Maxilares Honorários Médicos

30208084 2000 Porte 6 3
Complexas De Internação
Redução Simples Da Luxação Da

30208092 Articulação Têmporo-Mandibular 300 Porte 2 1
De Internação
Com Fixação Intermaxilar
Reconstrução Parcial Da Mandíbula Honorários Médicos

30208106 950 Porte 5 2
Com Enxerto Ósseo De Internação
Reconstrução Total De Mandíbula Honorários Médicos

30208114 1450 Porte 6 3
Com Prótese E Ou Enxerto Ósseo De Internação
Tratamento Cirúrgico De Anquilose

30208122 Da Articulação Têmporo- 700 Porte 4 1
De Internação
Mandibular
Translocação Etmóido Orbital Para

Tratamento Do Hipertelorismo Honorários Médicos
30208130 2500 Porte 7 3
Miocutâneo Associado A Expansor De Internação
De Tecido - Por Lado
Ou Artroplastia Para Luxação Honorários Médicos
30208149 900 Porte 5 2
Da Articulação Têmporo- De Internação
Mandibular Por Artroscopia
Osteotomia Da Mandíbula
30208157 E/Ou Maxila Com Aplicação 1400 Porte 5 2
De Internação
De Osteodistrator
32

Código Descrição
30209013 Osteoplastias Etmóido Orbitais 1400 Porte 5 2
De Internação
30209021 Osteoplastias De Mandíbula 1200 Porte 5 2
De Internação
30209030 Osteoplastias Do Arco Zigomático 600 Porte 3 1
De Internação
30209048 Osteoplastias Da Órbita 1400 Porte 5 2
De Internação
Correção Cirúrgica De Depressão Honorários Médicos

30209056 350 Porte 3 1
(Afundamento) Da Região Frontal De Internação
Hemiatrofia Facial, Correção Com Honorários Médicos

30210011 550 Porte 5 1
Enxerto De Gordura Ou Implante De Internação
Correção De Tumores, Cicatrizes Ou

Ferimentos Com O Auxílio Honorários Médicos
30210020 500 Porte 4 1
De Expansores De Tecidos - De Internação
Por Estágio
Paralisia Facial - Reanimação Com

30210038 O Músculo Temporal (Região Oral), 950 Porte 4 2
De Internação
Sem Neurotização
Paralisia Facial - Reanimação

30210046 Com O Músculo Temporal 800 Porte 4 2
De Internação
(Região Orbital), Sem Neurotização

30210054 O Músculo Temporal (Região Oral) 1350 Porte 5 1
De Internação
Com Neurotização

30210062 O Músculo Temporal (Região Orbital 1350 Porte 5 1
De Internação
E Oral) Com Neurotização
Reconstrução Com Retalhos Axiais Honorários Médicos

30210070 950 Porte 5 1
Supra-Orbitais E Supratrocleares De Internação
Reconstrução Com Retalho Axial Honorários Médicos

30210089 950 Porte 5 1
Da Artéria Temporal Superficial De Internação
Reconstrução Com Retalhos Em Vy Honorários Médicos

30210097 400 Porte 5 1
De Pedículo Subarterial De Internação
33

Código Descrição
Reconstrução Com Rotação Honorários Médicos

30210100 950 Porte 5 1
Do Músculo Temporal De Internação
30210119 Exérese De Tumor Maligno De Pele 324 Porte 0
De Internação
Exérese De Tumor Benigno, Honorários Médicos

30210127 200 Porte 1 1
Cisto Ou Fístula De Internação
30211018 Biópsia De Mandíbula De Apoio Diagnóstico 200 Porte 1 1
E Tratamento
Ressecção De Tumor De Mandíbula Honorários Médicos

30211034 900 Porte 4 2
Com Desarticulação De Atm De Internação
Hemimandibulectomia Ou
30211042 Ressecção Segmentar Ou Seccional 700 Porte 4 2
De Internação
Da Mandíbula
30211050 Mandibulectomia Total 800 Porte 4 2
De Internação
Mandibulectomia Com Ou Sem

30211069 Esvaziamento Orbitário 950 Porte 5 2
De Internação
E Rinotomia Lateral
30212014 Cervicotomia Exploradora 500 Porte 3 1
De Internação
Drenagem De Abscesso Cervical Honorários Médicos

30212022 300 Porte 2 1
Profundo De Internação
Esvaziamento Cervical Radical Honorários Médicos

30212030 900 Porte 4 2
(Especificar O Lado) De Internação
Esvaziamento Cervical Radical Honorários Médicos

30212049 1200 Porte 5 3
Ampliado De Internação
Esvaziamento Cervical Seletivo Honorários Médicos

30212057 500 Porte 3 2
(Especificar O Lado) De Internação
30212065 Exérese De Cisto Branquial 550 Porte 3 1
De Internação
30212073 Exérese De Cisto Tireoglosso 550 Porte 3 2
De Internação
34

Código Descrição
Exérese De Tumor Benigno, Honorários Médicos

30212081 500 Porte 3 2
Cisto Ou Fístula Cervical De Internação
30212090 Linfadenectomia Profunda 300 Porte 1 1
De Internação
30212103 Linfadenectomia Superficial 200 Porte 0 1
De Internação
30212111 Neuroblastoma Cervical - Exérese 1300 Porte 5 2
De Internação
30212120 Punção-Biópsia De Pescoço De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
30212138 Reconstrução De Esôfago Cervical 1300 Porte 5 1
De Internação
Ressecção De Tumor De Corpo Honorários Médicos

30212146 1200 Porte 5 3
Carotídeo De Internação
Retração Cicatricial Cervical - Honorários Médicos

30212154 700 Porte 4 2
Por Estágio De Internação
Retração Cicatricial Cervical Com

30212162 Emprego De Expansores De Tecido 1100 Porte 4 1
De Internação
- Por Estágio
Torcicolo Congênito - Honorários Médicos

30212170 250 Porte 4 1

30212189 500 Porte 3 2
Da Lipomatose Cervical De Internação
Tratamento Cirúrgico De Fístula Honorários Médicos

30212197 550 Porte 3 1
Com Retalho Cutâneo De Internação
30213010 Biópsia De Tireóide De Apoio Diagnóstico 200 Porte 1 1
E Tratamento
Bócio Mergulhante: Extirpação Honorários Médicos

30213029 1200 Porte 5 3
Por Acesso Cérvico-Torácico De Internação
30213037 Istmectomia Ou Nodulectomia 310 Porte 3 2
De Internação
35

Código Descrição
30213045 Tireoidectomia Parcial 550 Porte 3 2
De Internação
30213053 Tireoidectomia Total 900 Porte 5 3
De Internação
30214017 Biópsia De Paratireóide 400 Porte 1 1
De Internação
Paratireoidectomia Com Honorários Médicos

30214025 1204 Porte 5 3
Toracotomia De Internação
Reimplante De Paratireóide Honorários Médicos

30214033 550 Porte 4 1
Previamente Preservada De Internação
Tratamento Cirúrgico Do Honorários Médicos

30214041 800 Porte 3 2
Hiperparatireoidismo Primário De Internação

30214050 900 Porte 4 2
Hiperparatireoidismo Secundário De Internação
Paratireoidectomia Total Com Procedimentos Especiais

30214068 Reimplante Primário De Apoio Diagnóstico 1204
De Paratireóide E Tratamento
30215013 Cranioplastia 700 Porte 4 1
De Internação
30215021 Craniotomia Descompressiva 800 Porte 4 2
De Internação
30215030 Craniotomia Para Tumores Ósseos 500 Porte 3 1
De Internação
Reconstrução Craniana Ou Honorários Médicos

30215048 1850 Porte 7 2
Craniofacial De Internação
30215056 Retirada De Cranioplastia 400 Porte 1 1
De Internação

30215072 1000 Porte 5 2
Da Craniossinostose De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Fratura Honorários Médicos

30215080 500 Porte 3 1
Do Crânio - Afundamento De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Honorários Médicos

30215099 400 Porte 3 1
Osteomielite De Crânio De Internação
36

Código Descrição
30301017 Abscesso De Pálpebra - Drenagem De Apoio Diagnóstico 60 Porte 0
E Tratamento
30301025 Biópsia De Pálpebra De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
30301033 Blefarorrafia 250 Porte 1
De Internação
30301041 Calázio - Exérese De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0
E Tratamento
30301050 Cantoplastia Lateral 370 Porte 2 1
De Internação
30301068 Cantoplastia Medial 463 Porte 2 1
De Internação
30301076 Coloboma - Com Plástica 400 Porte 3 1
De Internação
Correção Cirúrgica De Ectrópio Ou Honorários Médicos

30301084 300 Porte 2 1
Entrópio De Internação
Dermatocalaze Ou Blefarocalaze Honorários Médicos

30301106 500 Porte 0 1
Exérese - Unilateral De Internação
Epicanto - Correção Cirúrgica - Honorários Médicos

30301114 300 Porte 2 1
Unilateral De Internação
30301122 Epilação De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
Epilação De Cílios Honorários Médicos

30301130 150 Porte 0
(Diatermo-Coagulação) De Internação
Fissura Palpebral - Honorários Médicos

30301149 400 Porte 0 1
Correção Cirúrgica De Internação
30301157 Lagoftalmo - Correção Cirúrgica 550 Porte 2 1
De Internação
Pálpebra - Reconstrução Parcial Honorários Médicos

30301165 400 Porte 3 1
(Com Ou Sem Ressecção De Tumor) De Internação
37

Código Descrição
Pálpebra - Reconstrução Total

30301173 (Com Ou Sem Ressecção De Tumor) 900 Porte 4 2
De Internação
- Por Estágio
Ptose Palpebral - Correção Honorários Médicos

30301181 350 Porte 2 1
Cirúrgica - Unilateral De Internação
30301190 Ressecção De Tumores Palpebrais 200 Porte 2
De Internação
Retração Palpebral - Honorários Médicos

30301203 556 Porte 3 1
Simbléfaro Com Ou Sem Enxerto - Honorários Médicos

30301211 300 Porte 2 1
30301220 Supercílio - Reconstrução Total 1000 Porte 4 1
De Internação
30301238 Sutura De Pálpebra 150 Porte 0 1
De Internação
30301246 Tarsorrafia 120 Porte 1
De Internação
Telecanto - Correção Cirúrgica - Honorários Médicos

30301254 833 Porte 3 1
30301262 Triquíase Com Ou Sem Enxerto De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
E Tratamento
30302013 Correção Da Enoftalmia 926 Porte 4 1
De Internação
Descompressão De Órbita Honorários Médicos

30302021 950 Porte 5 1
Ou Nervo Ótico De Internação
30302030 Exenteração Com Osteotomia 1300 Porte 4 2
De Internação
30302048 Exenteração De Órbita 1000 Porte 5 1
De Internação
Exérese De Tumor Com Abordagem

Craniofacial Oncológica Honorários Médicos
30302056 1296 Porte 5 1
(Tempo Facial) Pálpebra, De Internação
Cavidade Orbitária E Olhos
38

Código Descrição
Fratura De Órbita - Honorários Médicos

30302064 700 Porte 3 1
Redução Cirúrgica De Internação
Fratura De Órbita - Redução Honorários Médicos

30302072 900 Porte 4 1
Cirúrgica E Enxerto Ósseo De Internação
30302080 Implante Secundário De Órbita 1111 Porte 5 1
De Internação
Microcirurgia Para Tumores Honorários Médicos

30302099 2778 Porte 7 2
Orbitários De Internação
Reconstituição De Paredes Honorários Médicos

30302102 1500 Porte 5 1
Orbitárias De Internação
Reconstrução Parcial Da Cavidade Honorários Médicos

30302110 550 Porte 3 1
Orbital - Por Estágio De Internação
Reconstrução Total Da Cavidade Honorários Médicos

30302129 800 Porte 4 1
Orbital - Por Estágio De Internação
30302137 Tumor De Órbita - Exérese 900 Porte 5 1
De Internação
30303010 Autotransplante Conjuntival 500 Porte 5 1
De Internação
30303028 Biópsia De Conjuntiva De Apoio Diagnóstico 75 Porte 0
E Tratamento
30303044 Infiltração Subconjuntival De Apoio Diagnóstico 30 Porte 0
E Tratamento
30303052 Plástica De Conjuntiva 300 Porte 2 1
De Internação
30303060 Pterígio - Exérese 280 Porte 1
De Internação
30303079 Reconstituição De Fundo De Saco 550 Porte 3 1
De Internação
30303087 Sutura De Conjuntiva De Apoio Diagnóstico 120 Porte 1
E Tratamento
39

Código Descrição
30303109 Tumor De Conjuntiva - Exérese 280 Porte 1
De Internação
30304016 Cauterização De Córnea De Apoio Diagnóstico 50 Porte 0
E Tratamento
Ceratectomia Superficial -
Monocular
E Tratamento
Corpo Estranho Da Córnea - Honorários Médicos

30304032 60 Porte 0
Retirada De Internação
Ptk Ceratectomia Fototerapêutica
- Monocular
E Tratamento
30304059 Recobrimento Conjuntival 280 Porte 1
De Internação
Sutura De Córnea Honorários Médicos

30304067 550 Porte 3 1
(Com Ou Sem Hérnia De Íris) De Internação
30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 1037 Porte 0 1
De Internação
30304083 Implante De Anel Intra-Estromal 1203 Porte 3 1
De Internação
Fotoablação De Superfície Honorários Médicos

30304091 1267 Porte 0
Convencional - Prk De Internação
Delaminação Corneana Com Honorários Médicos

30304105 1267 Porte 0
Fotoablação Estromal - Lasik De Internação
Cross-Linking (Cxl) De Colágeno Honorários Médicos

30304156 3609 Porte 3 1
Corneano De Internação
30305012 Paracentese Da Câmara Anterior De Apoio Diagnóstico 200 Porte 1
E Tratamento
30305020 Reconstrução Da Câmara Anterior 926 Porte 4 1
De Internação
30305039 Remoção De Hifema 400 Porte 3 1
De Internação
40

Código Descrição
Retirada De Corpo Estranho Honorários Médicos

30305047 500 Porte 4 1
Da Câmara Anterior De Internação
30306019 Capsulotomia Yag Ou Cirúrgica 650 Porte 4 1
De Internação
Facectomia Com Lente Intra- Honorários Médicos

30306027 1100 Porte 5 2
Ocular Com Facoemulsificação De Internação
Facectomia Com Lente Intra- Honorários Médicos

30306035 1100 Porte 5 2
Ocular Sem Facoemulsificação De Internação
30306043 Facectomia Sem Implante 650 Porte 4 1
De Internação
Fixação Iriana De Lente Honorários Médicos

30306051 850 Porte 5 1
Intra-Ocular De Internação
Implante Secundário / Explante / Honorários Médicos

30306060 850 Porte 5 1
Fixação Escleral Ou Iriana De Internação
Remoção De Pigmentos Da Lente Honorários Médicos

30306078 500 Porte 2
Intra-Ocular Com Yag-Laser De Internação
Reposicionamento De Lentes
Intraoculares
E Tratamento
30307015 Biópsia De Tumor Via Pars Plana De Apoio Diagnóstico 741 Porte 3 1
E Tratamento
30307023 Biópsia De Vítreo Via Pars Plana De Apoio Diagnóstico 463 Porte 2 1
E Tratamento
30307031 Endolaser/Endodiatermia De Apoio Diagnóstico 666 Porte 3 1
E Tratamento
30307040 Implante De Silicone Intravítreo 2000 Porte 3 1
De Internação
30307058 Infusão De Perfluocarbono De Apoio Diagnóstico 741 Porte 3 1
E Tratamento
41

Código Descrição
Membranectomia Epi Honorários Médicos

30307066 741 Porte 3 1
Ou Sub-Retiniana De Internação

30307074 650 Porte 3 1
Do Corpo Vítreo De Internação
Retirada De Óleo De Silicone Via Honorários Médicos

30307082 750 Porte 2
Pars Plana De Internação
30307090 Troca Fluido Gasosa 741 Porte 3 1
De Internação
Vitrectomia A Céu Aberto - Honorários Médicos

30307104 2000 Porte 5 1
Ceratoprótese De Internação
30307112 Vitrectomia Anterior 650 Porte 4 1
De Internação
30307120 Vitrectomia Vias Pars Plana 1450 Porte 5 2
De Internação
Infusão Intravítrea De Medicação
Anti-Inflamatória
E Tratamento
Tratamento Ocular Quimioterápico

Com Anti-Angiogênico. Programa
De 24 Meses. Uma Sessão Por Mês
E Tratamento
(Por Sessão)
30308011 Biópsia De Esclera De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
E Tratamento
Enxerto De Esclera (Qualquer Honorários Médicos

30308020 926 Porte 4
Técnica) De Internação
30308038 Sutura De Esclera 250 Porte 1
De Internação
Enucleação Ou Evisceração Honorários Médicos

30309018 300 Porte 1
Com Ou Sem Implante De Internação
30309026 Injeção Retrobulbar De Apoio Diagnóstico 70 Porte 0
E Tratamento
42

Código Descrição
Reconstituição De Globo Ocular

30309034 Com Lesão De Estruturas 950 Porte 5 1
De Internação
Intra-Oculares
30310016 Biópsia De Íris E Corpo Ciliar De Apoio Diagnóstico 300 Porte 1 1
E Tratamento
30310024 Cicloterapia - Qualquer Técnica De Apoio Diagnóstico 200 Porte 1
E Tratamento
Cirurgias Fistulizantes Honorários Médicos

30310032 650 Porte 4 1
Antiglaucomatosas De Internação
Cirurgias Fistulizantes Honorários Médicos

30310040 1481 Porte 4 1
Com Implantes Valvulares De Internação
Drenagem De Descolamento Honorários Médicos

30310059 1037 Porte 4 1
De Coróide De Internação
30310067 Fototrabeculoplastia (Laser) De Apoio Diagnóstico 400 Porte 0
E Tratamento
30310075 Goniotomia Ou Trabeculotomia 1481 Porte 5 1
De Internação
30310083 Iridectomia (Laser Ou Cirúrgica) De Apoio Diagnóstico 300 Porte 0
E Tratamento
30310091 Iridociclectomia 1100 Porte 5 1
De Internação
30310105 Sinequiotomia (Cirúrgica) 741 Porte 3 1
De Internação
30310113 Sinequiotomia (Laser) De Apoio Diagnóstico 778 Porte 3
E Tratamento
30310148 Sutura De Iris – Pupiloplastia De Apoio Diagnóstico 800
E Tratamento
43

Código Descrição
Revisão De Cirurgia Fistulizante
Antiglaucomatosa
E Tratamento
Cirurgia Antiglaucomatosa
Via Angular, Com Implante
De Drenagem, Por Técnica
E Tratamento
Minimamente Invasiva
30311012 Biópsia De Músculos De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
E Tratamento
30311020 Cirurgia Com Sutura Ajustável 400 Porte 3 1
De Internação
Estrabismo Ciclo Vertical/

30311039 Transposição - Monocular - 400 Porte 3 1
De Internação
Estrabismo Horizontal - Monocular Honorários Médicos

30311047 400 Porte 2 1
- Tratamento Ciúrgico De Internação
Injeção De Toxina Botulínica -
Monocular
E Tratamento
30311063 Cirurgia De Nistagmo De Apoio Diagnóstico 500
E Tratamento
Aplicação De Placa Radiativa
Episcleral
E Tratamento
30312027 Biópsia De Retina De Apoio Diagnóstico 926 Porte 4 1
E Tratamento
Exérese De Tumor De Coróide Honorários Médicos

30312035 1204 Porte 4 1
E/Ou Corpo Ciliar De Internação
Fotocoagulação (Laser) -
Por Sessão - Monocular
E Tratamento
30312060 Pancrioterapia Periférica 556 Porte 2 1
De Internação
44

Código Descrição
30312078 Remoção De Implante Episcleral 278 Porte 3 1
De Internação
Retinopexia Com Introflexão Honorários Médicos

30312086 1100 Porte 5 2
Escleral De Internação
30312094 Retinopexia Pneumática 600 Porte 0
De Internação
30312108 Retinopexia Profilática (Criopexia) 250 Porte 2
De Internação
Panfotocoagulação Na Retinopatia
Da Prematuridade - Binocular
E Tratamento
Implante Intravítreo De Polímero Procedimentos Especiais

30312132 Farmacológico De Liberação De Apoio Diagnóstico 760 Porte 3 1
Controlada E Tratamento
Fármaco Modulação
Com Anti-Angiogênico Honorários Médicos
30312140 225 Porte 2 1
Para Retinopatia Diabética De Internação
E Obstrução Venosa Retiniana
30312159 Termoterapia Transpupilar De Apoio Diagnóstico 984
E Tratamento
30313015 Cirurgia Da Glândula Lacrimal 926 Porte 4 1
De Internação
30313023 Dacriocistectomia - Unilateral 300 Porte 2 1
De Internação
Dacriocistorrinostomia Com Ou Honorários Médicos

30313031 700 Porte 4 1
Sem Intubação - Unilateral De Internação
30313040 Fechamento Dos Pontos Lacrimais De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
Reconstituição De Vias Lacrimais Honorários Médicos

30313058 870 Porte 4 2
Com Silicone Ou Outro Material De Internação
Sondagem Das Vias Lacrimais - Honorários Médicos

30313066 80 Porte 1
Com Ou Sem Lavagem De Internação
45

Código Descrição
Reconstituição De Pontos Honorários Médicos

30313074 150 Porte 0
Lacrimais De Internação
30401011 Biópsia De Pavilhão Auricular De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento

30401020 Craniofacial Oncológica Pavilhão 1900 3
De Internação
Auricular (Tempo Facial)
Exérese De Tumor Com Honorários Médicos

30401038 150 Porte 0
Fechamento Primário De Internação
Outros Defeitos Congênitos Que Honorários Médicos

30401046 950 Porte 4 2
Não A Microtia De Internação
Reconstrução De Orelha - Honorários Médicos

30401054 200 Porte 0 1
Retoques De Internação
Reconstrução De Unidade
30401062 Anatômica Do Pavilhão Auricular - 550 Porte 3 1
De Internação
Por Estágio
Reconstrução Total De Orelha - Honorários Médicos

30401070 1100 Porte 5 1
Único Estágio De Internação
Ressecção De Tumor De Pavilhão

30401089 Auricular, Incluindo Parte Do Osso 2000 Porte 7 3
De Internação
Temporal
Ressecção Subtotal Ou Total De Honorários Médicos

30401097 550 Porte 3 1
Orelha De Internação
Tratamento Cirúrgico De Sinus Pré- Honorários Médicos

30401100 300 Porte 1 1
Auricular De Internação
30402018 Aspiração Auricular De Apoio Diagnóstico 20 Porte 0
E Tratamento
30402026 Biópsia (Orelha Externa) De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
Cisto Pré-Auricular (Coloboma
Auris) - Exérese-Unilateral
E Tratamento
46

Código Descrição
Corpos Estranhos, Pólipos
Ou Biópsia - Em Consultório
E Tratamento
Corpos Estranhos, Pólipos

30402050 Ou Biópsia - Em Hospital Sob 130 Porte 1
De Internação
Anestesia Geral
Estenose De Conduto Auditivo Honorários Médicos

30402069 800 Porte 2 1
Externo - Correção De Internação
30402077 Furúnculo - Drenagem (Ouvido) De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
Pericondrite De Pavilhão -
30402085 Tratamento Cirúrgico Com 300 Porte 1 1
De Internação
Desbridamento
Tumor Benigno De Conduto Honorários Médicos

30402093 250 Porte 1
Auditivo Externo - Exérese De Internação
Cauterização De Membrana Honorários Médicos

30403014 30 Porte 1
Timpânica De Internação
30403030 Estapedectomia Ou Estapedotomia 950 Porte 3 1
De Internação
Exploração E Descompressão
30403049 Parcial Do Nervo Facial 1100 Porte 4 1
De Internação
Intratemporal
Fístula Perilinfática - Fechamento Honorários Médicos

30403057 700 Porte 3 1
30403065 Glomus Jugular - Ressecção 1600 Porte 5 2
De Internação
30403073 Glomus Timpânicus - Ressecção 950 Porte 4 1
De Internação
Mastoidectomia Simples Ou Honorários Médicos

30403081 800 Porte 4 1
Radical Modificada De Internação
Ouvido Congênito - Honorários Médicos

30403090 950 Porte 4 1
47

Código Descrição
Paracentese Do Tímpano - Procedimentos Especiais

30403103 Miringotomia, Unilateral - De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
Em Consultório E Tratamento
30403111 Tímpano-Mastoidectomia 1100 Porte 5 2
De Internação
Timpanoplastia Com Reconstrução Honorários Médicos

30403120 800 Porte 4 1
Da Cadeia Ossicular De Internação
Timpanoplastia Tipo I - Honorários Médicos

30403138 600 Porte 3 1
Miringoplastia - Unilateral De Internação
Timpanotomia Exploradora - Honorários Médicos

30403146 300 Porte 2
Timpanotomia Para Tubo De Honorários Médicos

30403154 300 Porte 1
Ventilação - Unilateral De Internação
Paracentese Do Tímpano,
30403162 Unilateral, Em Hospital - 139 Porte 1
De Internação
Anestesia Geral
Doença De Meniere - Tratamento

30404010 Cirúrgico - Descompressão Do Saco 1100 Porte 4 2
De Internação
Endolinfático Ou ‘Shunt’
Enxerto Parcial Intratemporal Do

30404029 Nervo Facial - Do Foramem Estilo- 1300 Porte 4 2
De Internação
Mastóideo Ao Gânglio Geniculado
Enxerto Parcial Intratemporal

Do Nervo Facial - Do Gânglio Honorários Médicos
30404037 1300 Porte 5 2
Geniculado Ao Meato Acústico De Internação
Interno
Enxerto Total Do Nervo Facial Honorários Médicos

30404045 1300 Porte 5 2
Intratemporal De Internação
Exploração E Descompressão Total

30404053 Do Nervo Facial (Transmastóideo, 1450 Porte 6 2
De Internação
Translabiríntico, Fossa Média)
Implante Coclear Honorários Médicos

30404061 1450 Porte 6 2
(Exceto A Prótese) De Internação
Labirintectomia (Membranosa Ou Honorários Médicos

30404088 950 Porte 4 1
Óssea) - Sem Audição De Internação
48

Código Descrição
Neurectomia Vestibular Para Fossa Honorários Médicos

30404096 1667 Porte 6 2
Média Ou Posterior De Internação
Neurectomia Vestibular Honorários Médicos

30404100 1100 Porte 4 2
Translabiríntica - Sem Audição De Internação
30404126 Ressecção Do Osso Temporal 2000 Porte 6 3
De Internação
Tumor Do Nervo Acústico -

30404134 Ressecção Via Translabiríntica 1450 Porte 5 2
De Internação
Ou Fossa Média
Procedimento Cirúrgico De
Implante Coclear Unilateral
(Primeira Implantação Ou
E Tratamento
Substituição)
Substituição Do Imã Do Implante
Coclear Unilateral
E Tratamento
Cirurgia Para Prótese Auditiva

Percutânea Ancorada No Osso Honorários Médicos
30404177 1100 Porte 4 2
Unilateral (Primeira Implantação De Internação
Ou Substituição)
Neurotelemetria Transoperatória
Do Implante Coclear Unilateral
E Tratamento
Abscesso Ou Hematoma De Septo Honorários Médicos

30501016 120 Porte 0
Nasal - Drenagem De Internação
Abscesso Ou Hematoma De Septo

30501024 Nasal - Drenagem Sob Anestesia 120 Porte 2 1
De Internação
Geral
30501040 Alongamento De Columela 550 Porte 3 1
De Internação
30501059 Biópsia De Nariz De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
Corneto Inferior - Cauterização Honorários Médicos

30501067 100 Porte 0
Linear - Unilateral De Internação
49

Código Descrição
Corneto Inferior - Infiltração
Medicamentosa (Unilateral)
E Tratamento
Corpos Estranhos - Retirada Em
Consultório (Nariz)
E Tratamento
Corpos Estranhos - Retirada Sob Honorários Médicos

30501091 120 Porte 1
Anestesia Geral / Hospital (Nariz) De Internação
Epistaxe - Cauterização (Qualquer
Técnica)
E Tratamento
Epistaxe - Cauterização Da Artéria

30501121 Esfenopalatina Com Microscopia - 700 Porte 3 1
De Internação
Unilateral
Epistaxe - Cauterização
30501130 Das Artérias Etmoidais Com 700 Porte 3 1
De Internação
Microscopia - Unilateral
Epistaxe - Ligadura Das Artérias

30501148 Etmoidais - Acesso Transorbitário 950 Porte 4 1
De Internação
- Unilateral
Epistaxe - Tamponamento Antero-
Posterior
E Tratamento
30501164 Epistaxe - Tamponamento Anterior 100 Porte 0
De Internação
Epistaxe - Tamponamento Antero- Honorários Médicos

30501172 300 Porte 3 1
Posterior Sob Anestesia Geral De Internação

30501180 Craniofacial Oncológica (Tempo 1200 Porte 6 2
De Internação
Facial) Pirâmide Nasal
Exérese De Tumor Nasal Por Via Honorários Médicos

30501199 300 Porte 3 1
Endoscopica De Internação
Fechamento De Fístula Liquórica Honorários Médicos

30501202 650 Porte 4 1
Transnasal De Internação
50

Código Descrição
Fístula Liquórica - Tratamento Honorários Médicos

30501210 650 Porte 4 1
Cirúrgico Endoscópico Intranasal De Internação
Fraturas Dos Ossos Nasais - Honorários Médicos

30501229 250 Porte 0
Redução Cirúrgica E Gesso De Internação
Fraturas Dos Ossos Nasais -
Redução Incruenta E Gesso
E Tratamento
Imperfuração Coanal - Correção Honorários Médicos

30501245 600 Porte 2 1
Cirúrgica Intranasal De Internação
Imperfuração Coanal - Correção Honorários Médicos

30501253 600 Porte 3 1
Cirúrgica Transpalatina De Internação
30501261 Ozena - Tratamento Cirúrgico 400 Porte 2 1
De Internação
Perfuração Do Septo Nasal - Honorários Médicos

30501270 400 Porte 2 1
30501288 Polipectomia - Unilateral (Nariz) 200 Porte 0
De Internação
Reconstrução De Unidade Honorários Médicos

30501296 700 Porte 3 1
Anatômica Do Nariz - Por Estágio De Internação
Reconstrução Total De Nariz - Por Honorários Médicos

30501300 950 Porte 5 1
Estágio De Internação
Ressecção De Tumores Malignos Honorários Médicos

30501318 700 Porte 3 1
Transnasais De Internação
30501326 Rinectomia Parcial 300 Porte 3 2
De Internação
30501334 Rinectomia Total 600 Porte 4 2
De Internação
30501342 Rinoplastia Reparadora 800 Porte 4 1
De Internação
30501350 Rinosseptoplastia Funcional 1100 Porte 5 1
De Internação
Septoplastia Honorários Médicos

30501369 400 Porte 2 1
(Qualquer Técnica Sem Vídeo) De Internação
51

Código Descrição
Sinéquia Nasal - Ressecção Honorários Médicos

30501377 150 Porte 1
Unilateral - Qualquer Técnica De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Atresia Honorários Médicos

30501385 550 Porte 3 1
Narinária De Internação
Tratamento Cirúrgico De Honorários Médicos

30501393 850 Porte 4 1
Deformidade Nasal Congênita De Internação
30501407 Tratamento Cirúrgico Do Rinofima 550 Porte 3 1
De Internação
Tratamento Cirúrgico Reparador Honorários Médicos

30501415 800 Porte 4 1
Do Nariz Em Sela De Internação
Tratamento De Deformidade Honorários Médicos

30501423 550 Porte 2 1
Traumática Nasal De Internação
Tumor Intranasal - Honorários Médicos

30501431 700 Porte 3 1
Exérese Por Rinotomia Lateral De Internação
Tumor Intranasal - Honorários Médicos

30501440 250 Porte 1
Exérese Por Via Transnasal De Internação
Turbinectomia Ou Turbinoplastia - Honorários Médicos

30501458 180 Porte 1
Corpos Estranhos - Retirada Sob

30501474 Anestesia Geral / Hospital (Nariz) - 120 Porte 1
De Internação
Por Videoendoscopia
Epistaxe - Cauterização Da Artéria

30501482 Esfenopalatina Com Microscopia - 700 Porte 3 1
De Internação
Unilateral Por Videoendoscopia
Imperfuração Coanal -
30501490 Correção Cirúrgica Intranasal 600 Porte 2 1
De Internação
Por Videoendoscopia
Fratura De Osso Próprio De Nariz -
E Tratamento
Angiofibroma - Ressecção Honorários Médicos

30502012 1300 Porte 5 2
Transmaxilar E/Ou Transpalatina De Internação
30502020 Antrostomia Maxilar Intranasal 250 Porte 1 1
De Internação
52

Código Descrição
Artéria Maxilar Interna - Ligadura Honorários Médicos

30502039 950 Porte 4 2
Transmaxilar De Internação
Cisto Naso-Alveolar E Globular - Honorários Médicos

30502047 300 Porte 1 1
Exérese De Internação
Descompressão Transetmoidal Do Honorários Médicos

30502063 1100 Porte 4 2
Canal Óptico De Internação
30502071 Etmoidectomia Externa 550 Porte 2 1
De Internação
30502080 Etmoidectomia Intranasal 300 Porte 1 1
De Internação

30502098 Craniofacial Oncológica Seios... 1200 Porte 4 3
De Internação
(Tempo Facial)
Exérese De Tumor De Seios Honorários Médicos

30502101 700 Porte 2 1
Paranasais Por Via Endoscopica De Internação
Fístula Oro-Antral - Honorários Médicos

30502110 550 Porte 3 1
Fístula Oronasal - Tratamento Honorários Médicos

30502128 300 Porte 1 1
Maxilectomia Incluindo Honorários Médicos

30502136 1200 Porte 5 3
Exenteração De Órbita De Internação
30502144 Maxilectomia Parcial 700 Porte 3 2
De Internação
30502152 Maxilectomia Total 1000 Porte 5 3
De Internação
Pólipo Antro-Coanal De Killiam - Honorários Médicos

30502160 400 Porte 2 1
Punção Maxilar Transmeática Ou
Via Fossa Canina
E Tratamento
30502187 Ressecção De Tumor Benigno 250 Porte 1
De Internação
53

Código Descrição
Biópsia De Seios Paranasais -
Qualquer Via
E Tratamento
Sinusectomia Maxilar - Via Honorários Médicos

30502209 550 Porte 2 1
Endonasal De Internação
Sinusectomia Frontal Com Retalho Honorários Médicos

30502217 800 Porte 3 1
Osteoplástico Ou Via Coronal De Internação
Sinusectomia Fronto-Etmoidal Por Honorários Médicos

30502225 700 Porte 3 1
Via Externa De Internação
Sinusectomia Maxilar - Via Oral Honorários Médicos

30502233 400 Porte 2 1
(Caldwell-Luc) De Internação
Sinusectomia Transmaxilar (Ermiro Honorários Médicos

30502241 500 Porte 3 1
De Lima) De Internação
30502250 Sinusotomia Esfenoidal 550 Porte 2 1
De Internação
30502268 Sinusotomia Frontal Intranasal 400 Porte 2 1
De Internação
30502276 Sinusotomia Frontal Via Externa 500 Porte 2 1
De Internação
Etmoidectomia Intranasal Honorários Médicos

30502314 300 Porte 1 1
Por Videoendoscopia De Internação
Sinusectomia Maxilar - Via Honorários Médicos

30502322 550 Porte 2 1
Endonasal Por Videoendoscopia De Internação
Correção De Deformidades Da Honorários Médicos

30601010 1000 Porte 5 2
Parede Torácica De Internação
30601029 Costectomia 350 Porte 2 1
De Internação
30601037 Esternectomia Subtotal 1200 Porte 5 2
De Internação
30601045 Esternectomia Total 1200 Porte 5 2
De Internação
30601053 Fechamento De Pleurostomia 600 Porte 3 1
De Internação
54

Código Descrição
Mobilização De Retalhos Honorários Médicos

30601070 1100 Porte 5 2
Musculares Ou Do Omento De Internação
30601088 Plumbagem Extrafascial 833 Porte 0
De Internação
Reconstrução Da Parede Torácica Honorários Médicos

30601096 1000 Porte 4 1
(Com Ou Sem Prótese) De Internação
Reconstrução Da Parede Torácica Honorários Médicos

30601100 1300 Porte 4 1
Com Retalhos Cutâneos De Internação
Reconstrução Da Parede Torácica

30601118 Com Retalhos Musculares 1300 Porte 5 1
De Internação
Ou Miocutâneos
Reconstrução Da Região Esternal Honorários Médicos

30601126 2000 Porte 4 2
Com Retalhos Musculares Bilaterais De Internação
Ressecção De Tumor Do Diafragma Honorários Médicos

30601134 1200 Porte 4 2
E Reconstrução (Qualquer Técnica) De Internação
Retirada De Corpo Estranho Da Honorários Médicos

30601142 556 Porte 2 1
Parede Torácica De Internação
30601150 Toracectomia 1300 Porte 6 2
De Internação
30601169 Toracoplastia (Qualquer Técnica) 1000 Porte 5 2
De Internação
30601177 Toracotomia Com Biópsia 900 Porte 4 1
De Internação
Toracotomia Exploradora
30601185 (Excluídos Os Procedimentos 900 Porte 4 2
De Internação
Intratorácicos)
Toracotomia Para Procedimentos

30601193 Ortopédicos Sobre A Coluna 900 Porte 5 2
De Internação
Vertebral
Tração Esquelética Do Gradil Honorários Médicos

30601207 463 Porte 2 1
Costo-Esternal (Traumatismo) De Internação
Tratamento Cirúrgico De Fraturas Honorários Médicos

30601215 926 Porte 4 2
Do Gradil Costal De Internação
55

Código Descrição
Biópsia Cirúrgica De Costela Honorários Médicos

30601223 200 Porte 0 1
Ou Esterno De Internação
Fratura Luxação De Esterno
Ou Costela - Redução Incruenta
E Tratamento
Fratura Luxação De Esterno Ou Honorários Médicos

30601240 300 Porte 2 1
Costela - Tratamento Cirúrgico De Internação
Osteomielite De Costela Ou Esterno Honorários Médicos

30601258 300 Porte 2 1
- Tratamento Cirúrgico De Internação
Punção Biópsia De Costela Ou
Esterno
E Tratamento
30601290 Ressutura De Parede Torácica 1100 Porte 5 2
De Internação
Fratura De Costela Ou Esterno -
E Tratamento
Osteomielite De Costela Ou Esterno
- Tratamento Conservador
E Tratamento
30602017 Biópsia Incisional De Mama De Apoio Diagnóstico 100 Porte 1
E Tratamento
30602025 Coleta De Fluxo Papilar De Mama De Apoio Diagnóstico 56 Porte 0
E Tratamento
Correção Cirúrgica Da Assimetria Honorários Médicos

30602033 500 Porte 5 1
Mamária De Internação
Correção De Inversão Papilar - Honorários Médicos

30602041 300 Porte 1 1
30602050 Drenagem De Abscesso De Mama 150 Porte 1
De Internação
Drenagem E/Ou Aspiração Exames Básicos De Apoio

30602068 83 Porte 0
De Seroma Diagnóstico E Tratamento
56

Código Descrição
Exérese De Lesão Da Mama Por Honorários Médicos

30602076 500 Porte 2 1
Marcação Estereotáxica Ou Roll De Internação
Exérese De Mama Supra- Honorários Médicos

30602084 250 Porte 1 1
Numerária - Unilateral De Internação
30602092 Exérese De Nódulo 250 Porte 1 1
De Internação
30602106 Fistulectomia De Mama 800 Porte 3 1
De Internação
30602114 Ginecomastia - Unilateral 300 Porte 2 1
De Internação
30602130 Linfadenectomia Axilar 1300 Porte 5 2
De Internação
Mastectomia Radical Ou Radical Honorários Médicos

30602149 950 Porte 5 2
Modificada - Qualquer Técnica De Internação
30602157 Mastectomia Simples 550 Porte 3 1
De Internação
Mastectomia Subcutânea Honorários Médicos

30602165 800 Porte 4 1
E Inclusão Da Prótese De Internação
Mastoplastia Em Mama Oposta

30602173 Após Reconstrução 1111 Porte 5 2
De Internação
Da Contralateral
Punção Ou Biópsia Percutânea De Procedimentos Especiais

30602181 Agulha Fina - Por Nódulo (Máximo De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
De 3 Nódulos Por Mama) E Tratamento
Quadrantectomia Honorários Médicos

30602190 700 Porte 4 1
E Linfadenectomia Axilar De Internação
Quadrantectomia - Honorários Médicos

30602203 250 Porte 1 1
Ressecção Segmentar De Internação
Reconstrução Da Placa Aréolo Honorários Médicos

30602211 300 Porte 3 1
Mamilar - Unilateral De Internação
Reconstrução Mamária Com

30602238 Retalho Muscular Ou Miocutâneo - 1450 Porte 5 2
De Internação
Unilateral
57

Código Descrição
Reconstrução Mamária Com Honorários Médicos

30602246 1450 Porte 5 3
Retalhos Cutâneos Regionais De Internação
Reconstrução Parcial Da Mama Honorários Médicos

30602254 900 Porte 4 2
Pós-Quadrantectomia De Internação
Reconstrução Da Mama Com Honorários Médicos

30602262 1000 Porte 5 2
Prótese E/Ou Expansor De Internação
Ressecção Do Linfonodo Sentinela Honorários Médicos

30602289 400 Porte 3 1
/ Torácica Lateral De Internação
Ressecção Do Linfonodo Sentinela Honorários Médicos

30602297 400 Porte 3 1
/ Torácica Medial De Internação
Ressecção Dos Ductos Principais Honorários Médicos

30602300 800 Porte 3 1
Da Mama - Unilateral De Internação
Retirada Da Válvula Após

30602319 Colocação De Expansor 150 Porte 0
De Internação
Permanente
30602327 Substituição De Prótese 280 Porte 2 1
De Internação
Biópsia Percutânea Com Agulha Honorários Médicos

30602335 100
Grossa, Em Consultório De Internação
Linfadenectomia Por Incisão Extra- Honorários Médicos

30602343 2280 Porte 5 1
Axilar De Internação
30602351 Mamoplastia 1100 Porte 5 2
De Internação
Adenomastectomia / Procedimentos Especiais

30602386 Mastectomia Preservadora De Apoio Diagnóstico 700 Porte 5 2
De Pele, Aréola E Papila E Tratamento
Adenomastectomia Com Redução
De Excesso De Pele
E Tratamento
Capsulectomia - Ressecção De Honorários Médicos

30602408 1244 Porte 3 1
Cápsula Da Prótese Unilateral De Internação
30602416 Mastectomia Preservadora De Pele De Apoio Diagnóstico 700 Porte 5 2
E Tratamento
58

Código Descrição
30602424 Papilectomia De Mama – Unilateral 69 Porte 3 1
Reposicionamento Do Complexo Honorários Médicos

30602440 257 Porte 4 1
Aréolo-Papilar – Unilateral De Internação Clínica
Retirada De Prótese De Mama –
Unilateral
E Tratamento
Reconstrução Mamária Procedimentos Especiais

30602467 Com Retalho Miocutâneo De Apoio Diagnóstico 1244 Porte 6 2
De Grande Dorsal E Tratamento
Abdominal Ou Hipogástrico - Honorários Médicos

30701015 2000 Porte 6 3
Transplantes Cutâneos De Internação
Antebraço - Honorários Médicos

30701023 1600 Porte 6 3
30701031 Axilar - Transplantes Cutâneos 2000 Porte 6 3
De Internação
Couro Cabeludo - Transplantes Honorários Médicos

30701040 1600 Porte 6 3
Cutâneos De Internação
Deltopeitoral - Transplantes Honorários Médicos

30701058 2000 Porte 6 3
Cutâneos De Internação
Digitais (Da Face Volar E Látero-

30701066 Cubital Dos Dedos Médio E Anular 1300 Porte 5 3
De Internação
Da Mão) - Transplantes Cutâneos
Digital Do Hallux - Honorários Médicos

30701074 1300 Porte 5 2
Dorsal Do Pé - Honorários Médicos

30701082 1600 Porte 6 3
30701090 Escapular - Transplantes Cutâneos 2000 Porte 6 3
De Internação
30701104 Femoral - Transplantes Cutâneos 1600 Porte 6 3
De Internação
Fossa Poplítea - Honorários Médicos

30701112 1600 Porte 6 3
59

Código Descrição
Inguino-Cural - Honorários Médicos

30701120 2000 Porte 6 3
Intercostal - Honorários Médicos

30701139 2000 Porte 6 3
Interdigital Da 1ª Comissura
30701147 Dos Dedos Do Pé - 1600 Porte 6 3
De Internação
Transplantes Cutâneos
30701155 Outros Transplantes Cutâneos 1300 Porte 5 2
De Internação
30701163 Paraescapular 1750 Porte 6 3
De Internação
30701171 Retroauricular 1600 Porte 6 3
De Internação
30701180 Temporal 1600 Porte 6 3
De Internação
Transplante Cutâneo Com Honorários Médicos

30701198 1750 Porte 6 3
Microanastomose De Internação
Transplante Cutâneo Sem

30701201 Microanastomose, Ilha 1000 Porte 4 2
De Internação
Neurovascular
Transplante Miocutâneo Com Honorários Médicos

30701210 1900 Porte 6 3
Microanastomose De Internação
Grande Dorsal (Latissimus Dorsi)

30702011 - Transplantes Músculo-Cutâneos 1900 Porte 6 3
De Internação
Com Microanastomoses Vasculares
30702020 Grande Glúteo (Gluteus Maximus) 1600 Porte 6 3
De Internação
Outros Transplantes Honorários Médicos

30702038 1600 Porte 6 3
Músculo-Cutâneos De Internação
30702046 Reto Abdominal (Rectus Abdominis) 2000 Porte 6 3
De Internação
Reto Interno (Gracilis) -

30702054 Transplantes Músculo-Cutâneos 2000 Porte 6 3
De Internação
60

Código Descrição
Serrato Maior (Serratus) -

30702062 Transplantes Músculo-Cutâneos 2000 Porte 6 3
De Internação
Tensor Da Fascia Lata (Tensor

Fascia Lata) - Transplantes Honorários Médicos
30702070 2000 Porte 6 3
Músculo-Cutâneos Com De Internação
Microanastomoses Vasculares
30702089 Trapézio (Trapezius) 1600 Porte 6 3
De Internação
30703018 Bíceps Femoral (Biceps Femoris) 1600 Porte 6 3
De Internação
Extensor Comum Dos Dedos Honorários Médicos

30703026 1300 Porte 6 2
(Extensor Digitorum Longus) De Internação
Extensor Próprio Do Dedo Gordo Honorários Médicos

30703034 1300 Porte 5 2
(Extensor Hallucis Longus) De Internação
Flexor Curto Plantar (Flexor Honorários Médicos

30703042 1600 Porte 6 3
Digitorum Brevis) De Internação
Grande Dorsal (Latissimus Dorsi)

30703050 - Transplantes Musculares Com 2000 Porte 6 3
De Internação
30703069 Grande Peitoral (Pectoralis Major) 2000 Porte 6 3
De Internação
Músculo Pédio (Extensor Digitorum Honorários Médicos

30703077 1300 Porte 5 2
Brevis) De Internação
Os Músculos Latissimus Dorsi,

Gracilis, Rectus Femoris, Tensor
Fascia Lata, Flexor Digitorum
Brevis, Quando Transplantados
30703085 Com Sua Inervação E Praticada 200 Porte 1
De Internação
A Microneurorrafia Com Finalidade
De Restaurar Função
E Sensibilidade, Serão
Considerados Retalhos Neu
30703093 Outros Transplantes Musculares 1300 Porte 5 2
De Internação
Primeiro Radial Externo Honorários Médicos

30703107 1300 Porte 5 2
(Extensor Carpi Radialis Longus) De Internação
61

Código Descrição
30703115 Reto Anterior (Rectus Femoris) 1600 Porte 6 3
De Internação
Reto Interno (Gracilis) -

30703123 Transplantes Musculares Com 1600 Porte 6 3
De Internação
30703131 Sartório (Sartorius) 1600 Porte 6 3
De Internação
Semimembranoso Honorários Médicos

30703140 1600 Porte 6 3
(Semimembranosus) De Internação
30703158 Semitendinoso (Semitendinosus) 1600 Porte 6 3
De Internação
Serrato Maior (Serratus) -

30703166 Transplantes Musculares Com 2000 Porte 6 3
De Internação
30703174 Supinador Longo (Brachioradialis) 1300 Porte 5 2
De Internação
Tensor Da Fascia Lata (Tensor

Fascia Lata) - Transplantes Honorários Médicos
30703182 2000 Porte 6 3
Musculares Com Microanastomoses De Internação
Vasculares
30704014 Costela 2000 Porte 6 3
De Internação
30704022 Ilíaco 2000 Porte 6 3
De Internação
30704030 Osteocutâneo De Ilíaco 2000 Porte 6 3
De Internação
30704049 Osteocutâneos De Costela 2000 Porte 6 3
De Internação
30704057 Osteomusculocutâneo De Costela 2000 Porte 6 3
De Internação
Outros Transplantes Ósseos Honorários Médicos

30704065 1900 Porte 6 3
E Osteomusculocutâneos De Internação
30704073 Perônio Ou Fíbula 2000 Porte 6 3
De Internação
62

Código Descrição
Transplante Ósseo Vascularizado Honorários Médicos

30704081 1900 Porte 6 1
(Microanastomose) De Internação
Autotransplante De Dois Retalhos

Musculares Combinados, Isolados Honorários Médicos
30705010 2000 Porte 7 3
E Associados Entre Si, De Internação
Ligados Por Um Único Pedículo
Autotransplante De Dois Retalhos

Cutâneos Combinados, Isolados Honorários Médicos
30705029 2000 Porte 7 3
E Associados Entre Si, Ligados De Internação
Por Um Único Pedículo Vascular
Autotransplante De Dois Retalhos,

Um Cutâneo Combinado A Um
30705037 Muscular, Isolados E Associados 2000 Porte 7 3
De Internação
Entre Si, Ligados Por Um Único
Pedículo Vascular
Autotransplante De Dois Retalhos,

Um Cutâneo Combinado
30705045 A Retalho Osteomuscular, Isolados 2200 Porte 7 3
De Internação
E Associados Entre Sí, Ligados
30705053 Autotransplante De Epiplon 1500 Porte 7 3
De Internação
Autotransplante De Outros
Retalhos, Isolados Entre Si,
30705061 E Associados Mediante Um Único 2000 Porte 7 3
De Internação
Pedículo Vascular Comuns
Aos Retalhos
Autotransplante De Três Retalhos,

Um Cutâneo Separado, Combinado
30705070 A Outros Dois Retalhos Musculares 2400 Porte 7 3
De Internação
Isolados E Associados, Ligados
Reimplante De Segmentos Distais

30705100 Do Membro Superior, 2000 Porte 7 3
De Internação
Com Ressecção Segmentar
Reimplante Do Membro Inferior

30706017 Do Nível Médio Proximal Da Perna 2500 Porte 6 3
De Internação
Até A Coxa
63

Código Descrição
Reimplante Do Membro Inferior Honorários Médicos

30706025 2500 Porte 6 3
Do Pé Até O Terço Médio Da Perna De Internação
Reimplante Do Membro Superior,

30706033 Do Nível Médio Do Antebraço 2500 Porte 6 3
De Internação
Até O Ombro
Transplante Articular Honorários Médicos

30707013 1800 Porte 6 3
De Metatarsofalângica Para A Mão De Internação
Transplante De 2º Pododáctilo Honorários Médicos

30707021 2000 Porte 6 3
Para Mão De Internação
Transplante De Dedos Do Pé Honorários Médicos

30707030 2000 Porte 6 3
Para A Mão De Internação
Transplante Do 2º Pododáctilo Honorários Médicos

30707048 2000 Porte 6 3
Para O Polegar De Internação
30707056 Transplante Do Hallux Para Polegar 2000 Porte 6 3
De Internação
Transplante De Dois Pododáctilos Honorários Médicos

30707064 2000 Porte 6 3
Para A Mão De Internação
30709016 Instalação De Halo Craniano De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
E Tratamento
30709024 Tração Cutânea De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
Tração Transesquelética
(Por Membro)
E Tratamento
Retirada De Fios Ou Pinos Metálicos Honorários Médicos

30710014 120 Porte 0
Transósseos De Internação
Retirada De Fios, Pinos, Parafusos Honorários Médicos

30710022 250 Porte 1 1
Ou Hastes Metálicas Intra-Ósseas De Internação
30710030 Retirada De Placas 300 Porte 2 1
De Internação
64

Código Descrição
Retirada De Próteses
30710049 De Substituição De Pequenas 600 Porte 3 1
De Internação
Articulações
30710057 Retirada De Fixadores Externos 150 Porte 1
De Internação
Retirada De Prótese
30710065 De Substituição 1100 Porte 5 2
De Internação
(Grandes E Médias Articulações)
Imobilizações Não-Gessadas
(Qualquer Segmento)
E Tratamento
30711029 Imobilização De Membro Inferior De Apoio Diagnóstico 50 Porte 0
E Tratamento
30711037 Imobilização De Membro Superior De Apoio Diagnóstico 30 Porte 0
E Tratamento
30712017 Áxilo-Palmar Ou Pendente De Apoio Diagnóstico 60 Porte 0
E Tratamento
30712025 Bota Com Ou Sem Salto De Apoio Diagnóstico 60 Porte 0
E Tratamento
30712033 Colar De Apoio Diagnóstico 40 Porte 0
E Tratamento
30712041 Colete De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
30712050 Cruro-Podálico De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
30712068 Dupla Abdução Ou Ducroquet De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
65

Código Descrição
30712076 Halo-Gesso De Apoio Diagnóstico 250 Porte 0 1
E Tratamento
30712084 Inguino-Maleolar De Apoio Diagnóstico 60 Porte 0
E Tratamento
30712092 Luva De Apoio Diagnóstico 40 Porte 0
E Tratamento
30712106 Minerva Ou Risser Para Escoliose De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
E Tratamento
30712114 Pelvipodálico De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
E Tratamento
30712122 Spica-Gessada De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
E Tratamento
30712130 Tipo Velpeau De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
30712149 Tóraco-Braquial De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
E Tratamento
30713021 Biópsia Óssea De Apoio Diagnóstico 556 Porte 0
E Tratamento
Biópsias Percutânea Sinovial
Ou De Tecidos Moles
E Tratamento
30713048 Enxertos Em Outras Pseudartroses 800 Porte 4 2
De Internação
Manipulação Articular Sob Honorários Médicos

30713064 200 Porte 1 1
Anestesia Geral De Internação
30713072 Retirada De Enxerto Ósseo 400 Porte 1 1
De Internação
66

Código Descrição
Punção Articular Diagnóstica

Ou Terapêutica (Infiltração) -
Orientada Ou Não Por Método
E Tratamento
De Imagem
Punção Extra-Articular Diagnóstica

Ou Terapêutica (Infiltração/
Agulhamento Seco) - Orientada
E Tratamento
Ou Não Por Método De Imagem
Artroscopia Para Diagnóstico Honorários Médicos

30713153 350 Porte 2 1
Com Ou Sem Biópsia Sinovial De Internação
Corpo Estranho Intra-Articular - Honorários Médicos

30714010 300 Porte 2 1
Corpo Estranho Intra-Ósseo - Honorários Médicos

30714028 350 Porte 2 1
Corpo Estranho Intramuscular - Honorários Médicos

30714036 300 Porte 1 1
Artrodese Da Coluna Com Honorários Médicos

30715016 1300 Porte 5 2
Instrumentação Por Segmento De Internação
Artrodese De Coluna Via Anterior

30715024 Ou Póstero Lateral - 1500 Porte 5 2
De Internação
30715032 Biópsia Da Coluna 600 Porte 2 2
De Internação
Biópsia De Corpo Vertebral Honorários Médicos

30715040 200 Porte 0 1
Com Agulha De Internação
Cirurgia De Coluna Por Via Honorários Médicos

30715059 1705 Porte 7 2
30715067 Cordotomia - Mielotomia 1200 Porte 4 2
De Internação
Costela Cervical - Honorários Médicos

30715075 600 Porte 3 1
30715083 Derivação Lombar Externa 360 Porte 3 1
De Internação
67

Código Descrição
Descompressão Medular Honorários Médicos

30715091 1200 Porte 4 2
E/Ou Cauda Equina De Internação
Dorso Curvo / Escoliose / Giba Honorários Médicos

30715105 700 Porte 3 1
Costal - Tratamento Cirúrgico De Internação
Espondilolistese - Honorários Médicos

30715113 1300 Porte 5 2
Fratura De Coluna Sem Gesso -
E Tratamento
Fratura Do Cóccix -
Redução Incruenta
E Tratamento
Fratura Do Cóccix - Honorários Médicos

30715148 300 Porte 1 1
Fratura E/Ou Luxação De Coluna
Vertebral - Redução Incruenta
E Tratamento
Fraturas Ou Fratura-Luxação Honorários Médicos

30715164 1500 Porte 5 2
De Coluna - Tratamento Cirúrgico De Internação
Hemivértebra - Ressecção Via

30715172 Anterior Ou Posterior - 1000 Porte 4 2
De Internação
Hérnia De Disco Tóraco-Lombar - Honorários Médicos

30715180 1000 Porte 5 2
30715199 Laminectomia Ou Laminotomia 1000 Porte 4 2
De Internação

30715202 2778 Porte 7 2
Extra-Intradurais De Internação
Osteomielite De Coluna - Honorários Médicos

30715210 1000 Porte 4 2
Osteotomia De Coluna Vertebral - Honorários Médicos

30715229 1300 Porte 5 2
68

Código Descrição
Outras Afecções Da Coluna -
Tratamento Incruento
E Tratamento
Pseudartrose De Coluna - Honorários Médicos

30715245 1000 Porte 4 2
30715253 Punção Liquórica 50 Porte 0
De Internação
Retirada De Corpo Estranho - Honorários Médicos

30715261 900 Porte 4 2
Retirada De Material De Síntese - Honorários Médicos

30715270 600 Porte 2 2
30715288 Substituição De Corpo Vertebral 2778 Porte 7 2
De Internação
30715296 Tração Cervical Transesquelética 200 Porte 0
De Internação

30715300 1500 Porte 6 2
Da Cifose Infantil De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Lesão Honorários Médicos

30715318 1400 Porte 4 2
Traumática Raquimedular De Internação
Tratamento Cirúrgico Das Honorários Médicos

30715326 1200 Porte 5 2
Malformações Craniovertebrais De Internação

30715334 800 Porte 4 1
Do Disrafismo Espinhal De Internação
30715342 Do Traumatismo Raquimedular 80 Porte 0
De Internação
(Por Dia)
Tratamento Microcirúrgico Das

Lesões Intramedulares (Tumor, Honorários Médicos
30715350 800 Porte 6 2
Malformações Arteriovenosas, De Internação
Siringomielia, Parasitoses)
Tratamento Microcirúrgico
30715369 Do Canal Vertebral Estreito 2315 Porte 6 2
De Internação
Por Segmento
69

Código Descrição
Tumor Ósseo Vertebral - Ressecção

Com Substituição Com Ou Sem Honorários Médicos
30715385 800 Porte 4 1
Instrumentação - De Internação
Hérnia De Disco Cervical - Honorários Médicos

30715393 1000 Porte 5 2
Fratura De Coluna Com Gesso -
E Tratamento
30715423 Radiculotomia 1000 Porte 5 1
De Internação
Artroplastia Discal De Coluna
Vertebral
E Tratamento
Artrodese Ao Nível Do Ombro - Honorários Médicos

30717019 700 Porte 3 2
Artroplastia Escápulo Umeral Com Honorários Médicos

30717027 1500 Porte 4 2
Implante - Tratamento Cirúrgico De Internação
Artrotomia Glenoumeral - Honorários Médicos

30717035 350 Porte 2 1
Biópsia Cirúrgica Da Cintura Honorários Médicos

30717043 200 Porte 0 1
Escapular De Internação
Deformidade (Doença) Sprengel - Honorários Médicos

30717051 1300 Porte 5 2
Desarticulação Ao Nível Do Ombro Honorários Médicos

30717060 800 Porte 3 2
Escápula Em Ressalto - Honorários Médicos

30717078 287 Porte 2 1
Fratura De Cintura Escapular -
E Tratamento
Fraturas E/Ou Luxações

E/Ou Avulsões - Redução Incruenta
- Em Articulação Escápulo-Umeral
E Tratamento
E Cintura Escapular
70

Código Descrição
Fraturas E/Ou Luxações E/Ou

Avulsões - Tratamento Cirúrgico - Honorários Médicos
30717108 400 Porte 2 1
Em Articulação Escápulo-Umeral De Internação
E Cintura Escapular
Luxações Crônicas Inveteradas

E Recidivantes - Tratamento
30717116 Cirúrgico - Em Articulação 800 Porte 3 2
De Internação
Escápulo-Umeral E Cintura
Escapular
Osteomielite Ao Nível Da Cintura Honorários Médicos

30717124 400 Porte 2 1
Escapular - Tratamento Cirúrgico De Internação
Pseudartroses E/Ou Osteotomias

30717132 Da Cintura Escapular - 700 Porte 3 2
De Internação
Ressecção Parcial Ou Total De Honorários Médicos

30717140 400 Porte 2 1
Clavícula - Tratamento Cirúrgico De Internação
Revisão Cirúrgica De Prótese Honorários Médicos

30717159 1667 Porte 5 2
De Ombro De Internação
Transferências Musculares Ao Nível Honorários Médicos

30717167 556 Porte 2 1
Do Ombro - Tratamento Cirúrgico De Internação
Fratura De Clavícula Ou Escápula -
E Tratamento
Amputação Ao Nível Do Braço - Honorários Médicos

30718015 700 Porte 3 2
30718023 Biópsia Cirúrgica Do Úmero 300 Porte 1
De Internação
Fixador Externo Dinâmico Com

30718031 Ou Sem Alongamento - 1111 Porte 4 2
De Internação
Fratura (Incluindo Descolamento
Epifisário) - Redução Incruenta
E Tratamento
Fratura (Incluindo Descolamento Honorários Médicos

30718058 700 Porte 2 2
Epifisário) - Tratamento Cirúrgico De Internação
71

Código Descrição
Fratura De Úmero -
E Tratamento
Fraturas E Pseudartroses - Fixador Honorários Médicos

30718074 1111 Porte 4 2
Externo - Tratamento Cirúrgico De Internação
Osteomielite De Úmero - Honorários Médicos

30718082 700 Porte 2 2
Pseudartroses, Osteotomias,
30718090 Alongamentos/Encurtamentos - 1000 Porte 3 2
De Internação
Osteomielite De Úmero - Honorários Médicos

30718104 200 Porte 0
Tratamento Incruento De Internação
30719011 Artrodese - Tratamento Cirúrgico 350 Porte 2 2
De Internação
Artroplastia Com Implante - Honorários Médicos

30719020 1500 Porte 4 2
Artroplastias Sem Implante - Honorários Médicos

30719038 350 Porte 2 1
Artrotomia De Cotovelo - Honorários Médicos

30719046 300 Porte 1 1
30719054 Biópsia Cirúrgica De Cotovelo 300 Porte 1
De Internação
Desarticulação Ao Nível Do Honorários Médicos

30719062 700 Porte 3 2
Cotovelo - Tratamento Cirúrgico De Internação
Fratura De Cotovelo -
E Tratamento
Fraturas / Pseudartroses / Artroses

30719089 / Com Fixador Externo Dinâmico - 1019 Porte 4 2
De Internação
Fraturas E Ou Luxações -
Redução Incruenta
E Tratamento
72

Código Descrição
Fraturas E Ou Luxações - Honorários Médicos

30719100 500 Porte 1 1
Lesões Ligamentares -
Redução Incruenta
E Tratamento
Tendinites, Sinovites E Artrites - Honorários Médicos

30719127 500 Porte 2 2
Artrodiastase - Tratamento Honorários Médicos

30719135 600 Porte 2 1
Cirúrgico Com Fixador Externo De Internação
Abaixamento Miotendinoso Honorários Médicos

30720010 700 Porte 3 1
No Antebraço De Internação
Alongamento Dos Ossos Do

30720028 Antebraço Com Fixador Externo 1000 Porte 4 2
De Internação
Dinâmico - Tratamento Cirúrgico
Amputação Ao Nível Do Antebraço Honorários Médicos

30720036 600 Porte 2 2
30720044 Biópsia Cirúrgica Do Antebraço 250 Porte 1 1
De Internação
Contratura Isquêmica De Volkmann Honorários Médicos

30720052 1100 Porte 4 2
Correção De Deformidade
30720060 Adquirida De Antebraço Com 400 Porte 3 2
De Internação
Fixador Externo
Encurtamento Segmentar Dos

Ossos Do Antebraço Honorários Médicos
30720079 650 Porte 2 2
Com Osteossíntese - De Internação
Fratura Do Antebraço -
E Tratamento
Fratura E/Ou Luxações (Incluindo

30720095 Descolamento Epifisário Cotovelo- 500 Porte 2 2
De Internação
Punho) - Tratamento Cirúrgico
73

Código Descrição
Fratura E/Ou Luxações (Incluindo Procedimentos Especiais

30720109 Descolamento Epifisário) - De Apoio Diagnóstico 250 Porte 1
Redução Incruenta E Tratamento
Fratura Viciosamente Consolidada

30720117 De Antebraço - 700 Porte 3 2
De Internação
Osteomielite Dos Ossos Do Honorários Médicos

30720125 600 Porte 2 2
Antebraço - Tratamento Cirúrgico De Internação
Pseudartroses E Ou Osteotomias - Honorários Médicos

30720133 900 Porte 4 2
Ressecção Da Cabeça Do Rádio

30720141 E/ Ou Da Extremidade Distal Ulna - 400 Porte 2 1
De Internação
Ressecção Do Processo Estilóide Honorários Médicos

30720150 250 Porte 1 1
Do Rádio - Tratamento Cirúrgico De Internação
Sinostose Rádio-Ulnar - Honorários Médicos

30720168 400 Porte 2 1

30720176 350 Porte 3 1
Com Fixador Externo - Antebraço De Internação
Agenesia De Rádio Honorários Médicos

30721016 1000 Porte 4 2
(Centralização Da Ulna No Carpo) De Internação
Alongamento Do Rádio/Ulna - Honorários Médicos

30721024 1000 Porte 3 2
30721032 Artrodese Entre Os Ossos Do Carpo 550 Porte 3 1
De Internação
30721040 Artrodese - Fixador Externo 700 Porte 3 1
De Internação
Artrodese Rádio-Cárpica Honorários Médicos

30721059 550 Porte 3 1
Ou Do Punho De Internação
Artroplastia Do Punho (Com Honorários Médicos

30721067 1300 Porte 5 2
Implante) - Tratamento Cirúrgico De Internação
Artroplastia Para Ossos Do Carpo

30721075 (Com Implante) - 1200 Porte 3 1
De Internação
74

Código Descrição
Artrotomia - Honorários Médicos

30721083 300 Porte 1 1
Tratamento Cirúrgico - Punho De Internação
30721091 Biópsia Cirúrgica De Punho 300 Porte 1 1
De Internação
Coto De Amputação Punho Honorários Médicos

30721105 270 Porte 1 1
E Antebraço - Revisão De Internação
Desarticulação Do Punho - Honorários Médicos

30721113 500 Porte 2 1
30721121 Encurtamento Rádio/Ulnar 600 Porte 2 2
De Internação
Fratura De Punho -
E Tratamento
Fratura De Osso Do Carpo - Honorários Médicos

30721148 350 Porte 2 1
Redução Cirúrgica De Internação
Fratura Do Carpo -
Redução Incruenta
E Tratamento
30721164 Fraturas - Fixador Externo 380 Porte 2 1
De Internação
Fraturas Do Carpo -
30721172 De Apoio Diagnóstico 250 1
E Tratamento
Fraturas E/Ou Luxações Do Punho -
Redução Incruenta
E Tratamento
Fraturas E/Ou Luxações Do Punho - Honorários Médicos

30721199 350 Porte 2 1
Luxação Do Carpo -
Redução Incruenta
E Tratamento
Pseudartroses - Honorários Médicos

30721210 500 Porte 3 1
75

Código Descrição
Ressecção De Osso Do Carpo - Honorários Médicos

30721229 300 Porte 1 1
30721237 Reparação Ligamentar Do Carpo 700 Porte 3 1
De Internação
Sinovectomia De Punho - Honorários Médicos

30721245 300 Porte 2 1
30721253 Transposição Do Rádio Para Ulna 850 Porte 3 2
De Internação
Abscesso De Mão E Dedos

- Tenossinovites / Espaços Honorários Médicos
30722012 300 Porte 1 1
Palmares / Dorsais E Comissurais - De Internação
Abscessos De Dedo (Drenagem) -
E Tratamento
Alongamento/Transporte Ósseo Honorários Médicos

30722047 300 Porte 2 2
Com Fixador Externo De Internação
30722055 Alongamentos Tendinosos De Mão 300 Porte 2 1
De Internação
Amputação Ao Nível Dos

30722063 Metacarpianos - 350 Porte 2 1
De Internação
Amputação De Dedo (Cada) - Honorários Médicos

30722071 180 Porte 1 1
30722080 Amputação Transmetacarpiana 300 Porte 2 1
De Internação
Amputação Transmetacarpiana Honorários Médicos

30722098 800 Porte 4 1
Com Transposição De Dedo De Internação
Aponevrose Palmar (Ressecção) - Honorários Médicos

30722101 700 Porte 3 1
Artrodese Interfalangeana
30722110 / Metacarpofalangeana - 250 Porte 1 1
De Internação
76

Código Descrição
Artroplastia Com Implante Na Mão Honorários Médicos

30722128 1000 Porte 4 1
(Mf E If) Múltipla De Internação
Artroplastia Com Implante Na Mão Honorários Médicos

30722136 600 Porte 3 1
(Mf Ou If) De Internação
Artroplastia Interfalangeana
30722144 / Metacarpofalangeana - 600 Porte 3 1
De Internação
Artrotomia Ao Nível Da Mão - Honorários Médicos

30722152 200 Porte 0 1
30722160 Biópsia Cirúrgica Dos Ossos Da Mão 250 Porte 1 1
De Internação
Bridas Congênitas - Honorários Médicos

30722179 500 Porte 3 1
30722209 Capsulectomias Múltiplas Mf Ou If 300 Porte 1 1
De Internação
30722217 Capsulectomias Única Mf E If 250 Porte 1 1
De Internação
Centralização Da Ulna (Tratamento Honorários Médicos

30722225 1000 Porte 4 2
Da Mão Torta Radial) De Internação
Contratura Isquêmica De Mão - Honorários Médicos

30722233 850 Porte 3 2
Coto De Amputação Digital - Honorários Médicos

30722241 170 Porte 1 1
Revisão De Internação
Dedo Colo De Cisne - Honorários Médicos

30722250 500 Porte 2 2
Dedo Em Botoeira - Honorários Médicos

30722268 500 Porte 2 2
Dedo Em Gatilho, Capsulotomia /

30722276 Fasciotomia - 200 Porte 1 1
De Internação
Dedo Em Martelo - Honorários Médicos

30722284 350 Porte 2 1
77

Código Descrição
Dedo Em Martelo -
30722292 De Apoio Diagnóstico 200 1
E Tratamento
Enxerto Ósseo (Perda De Honorários Médicos

30722306 800 Porte 3 2
Substância) - Tratamento Cirúrgico De Internação
Exploração Cirúrgica De Tendão Honorários Médicos

30722314 200 Porte 1 1
De Mão De Internação
30722322 Falangização 550 Porte 3 1
De Internação
Fixador Externo Em Cirurgia Honorários Médicos

30722330 280 Porte 1 1
Da Mão De Internação
Fratura De Falanges -
E Tratamento
Fratura De Bennett -
Redução Incruenta
E Tratamento
Fratura De Bennett - Honorários Médicos

30722365 250 Porte 2 1
Fratura De Osso Da Mão -
E Tratamento
Fratura De Metacarpiano -
E Tratamento
Fratura/Artrodese Com Fixador Honorários Médicos

30722390 170 Porte 2 1
Externo De Internação
Fraturas De Falanges Procedimentos Básicos De

30722403 Ou Metacarpianos - Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
Fraturas De Falanges
30722411 Ou Metacarpianos - 250 Porte 1 1
De Internação
Tratamento Cirúrgico Com Fixação
78

Código Descrição
Fraturas E/Ou Luxações De Procedimentos Especiais

30722420 Falanges (Interfalangeanas) - De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0

30722438 De Falanges (Interfalangeanas) - 300 Porte 1
De Internação
Fraturas E/Ou Luxações Procedimentos Especiais

30722446 De Metacarpianos - De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0
Gigantismo Ao Nível Da Mão - Honorários Médicos

30722454 900 Porte 3 1
Lesões Ligamentares Agudas Honorários Médicos

30722462 250 Porte 1 1
Da Mão - Reparação Cirúrgica De Internação
Lesões Ligamentares Crônicas Honorários Médicos

30722470 400 Porte 2 1
Da Mão - Reparação Cirúrgica De Internação
30722489 Ligamentoplastia Com Âncora 350 Porte 3 1
De Internação
Luxação Metacarpofalangeana -
Redução Incruenta
E Tratamento
Luxação Metacarpofalangeana - Honorários Médicos

30722500 300 Porte 1 1
Osteomielite Ao Nível Da Mão - Honorários Médicos

30722519 300 Porte 1 1
Osteossíntese De Fratura
30722527 De Falange E Metacarpeana 300 Porte 2 1
De Internação
Com Fixação Externa
Osteossíntese De Fratura
30722535 De Falange E Metacarpeana 250 Porte 2 1
De Internação
Com Uso De Miniparafuso
Perda De Substância Da Mão

30722543 (Reparação) - Tratamento 300 Porte 1 1
De Internação
Cirúrgico
79

Código Descrição
30722551 Plástica Ungueal De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
Policização Ou Transferência Honorários Médicos

30722560 1100 Porte 5 2
Digital De Internação
Polidactilia Articulada - Honorários Médicos

30722578 400 Porte 2 1
Polidactilia Não Articulada - Honorários Médicos

30722586 100 Porte 1
Prótese (Implante) Para Ossos Honorários Médicos

30722594 900 Porte 3 2
Do Carpo De Internação
Pseudartrose Com Perda De

30722608 Substâncias De Metacarpiano E 700 Porte 3 2
De Internação
Falanges
Pseudartrose Do Escafóide - Honorários Médicos

30722616 500 Porte 3 1
Pseudartrose Dos Ossos Da Mão - Honorários Médicos

30722624 600 Porte 3 1
Reconstrução Da Falange Com Honorários Médicos

30722632 700 Porte 2 1
Retalho Homodigital De Internação
30722640 Reconstrução De Leito Ungueal 100 Porte 1 1
De Internação
Reconstrução Do Polegar Com

30722659 Retalho Ilhado Osteocutâneo 900 Porte 3 1
De Internação
Antebraquial
30722667 Reimplante De Dois Dedos Da Mão 2000 Porte 6 3
De Internação
Reimplante Do Membro Superior

30722675 Nível Transmetacarpiano Até O 2500 Porte 6 3
De Internação
Terço Distal Do Antebraço
30722683 Reimplante Do Polegar 2000 Porte 6 3
De Internação
Reparações Cutâneas Com Retalho Honorários Médicos

30722691 950 Porte 4 1
Ilhado Antebraquial Invertido De Internação
80

Código Descrição
Ressecção 1ª Fileira Dos Ossos Honorários Médicos

30722705 350 Porte 1 1
30722713 Ressecção De Cisto Sinovial 250 Porte 1 1
De Internação
Retração Cicatricial De Mais De

30722721 Um Dedo, Sem Comprometimento 550 Porte 2 1
De Internação
Tendinoso - Tratamento Cirúrgico
Retração Cicatricial De Um Dedo

30722730 Sem Comprometimento Tendinoso 300 Porte 2 1
De Internação
- Tratamento Cirúrgico
Retração Cicatricial Dos Dedos

30722748 Com Lesão Tendínea - 550 Porte 3 1
De Internação
Revascularização Do Polegar Ou Honorários Médicos

30722756 1300 Porte 6 3
Outro Dedo De Internação
Roturas Do Aparelho Extensor
De Dedo - Redução Incruenta
E Tratamento
Roturas Tendino-Ligamentares
30722772 Da Mão (Mais Que 1) - 300 Porte 1 1
De Internação
30722780 Sequestrectomias 300 Porte 2 1
De Internação
Sindactilia De 2 Dígitos - Honorários Médicos

30722799 550 Porte 3 2
Sindactilia Múltipla - Tratamento Honorários Médicos

30722802 800 Porte 4 2
Sinovectomia Da Mão (1 Honorários Médicos

30722810 250 Porte 1 1
Articulação) De Internação
30722829 Sinovectomia Da Mão (Múltiplas) 600 Porte 3 1
De Internação
Transposição De Dedo - Honorários Médicos

30722845 1300 Porte 4 2
81

Código Descrição

30722853 100 Porte 1
Polidactilia Múltipla E/Ou Complexa De Internação
Tratamento Cirúrgico Da
30722861 Sindactilia Múltipla Com Emprego 950 Porte 5 1
De Internação
De Expansor - Por Estágio
Tratamento Da Doença
30722870 De Kiembuck Com Transplante 310 Porte 4 2
De Internação
Vascularizado
Tratamento Da Pseudoartrose
Do Escafóide Com Transplante Honorários Médicos
30722888 500 Porte 4 2
Ósseo Vascularizado De Internação
E Fixação Com Micro Parafuso
Roturas Do Aparelho Extensor
De Dedo - Tratamento Conservador
E Tratamento
Rotura Do Aparelho Extensor Honorários Médicos

30722918 300 Porte 2 1
Do Dedo - Tratamento Cirúrgico De Internação
30723019 Biópsia Cirúrgica De Cintura Pélvica 300 Porte 1 1
De Internação
Desarticulação Interílio Abdominal Honorários Médicos

30723027 1200 Porte 4 2
Fratura Da Cintura Pélvica - Honorários Médicos

30723035 180
Tratamento Conservador De Internação
Fratura/Luxação Com Fixador Honorários Médicos

30723043 1204 Porte 4 2
Externo - Tratamento Cirúrgico De Internação

Do Anel Pélvico Honorários Médicos
30723051 700 Porte 3 2
(Com Uma Ou Mais Abordagens) - De Internação
Fraturas E/Ou Luxações Do Anel Honorários Médicos

30723060 350 Porte 1 1
Pélvico - Redução Incruenta De Internação
Osteomielite Ao Nível Da Pelve - Honorários Médicos

30723078 600 Porte 3 1
Osteotomias / Artrodeses - Honorários Médicos

30723086 700 Porte 3 2
82

Código Descrição
Fratura De Pelve Sem Aparelho Procedimentos Básicos

30723094 Pelve-Podálico - De Apoio Diagnóstico 180
Tratamento Conservador E Tratamento
Fratura E/Ou Luxação De Anel
Pélvico - Tratamento Conservador
E Tratamento
Fratura Ou Disjunção Ao Nível Da Procedimentos Básicos

30723116 Pelve - Tratamento Conservador De Apoio Diagnóstico 300
Com Gesso E Tratamento
Fratura Ou Disjunção Ao Nível Procedimentos Básicos

30723124 Da Pelve - Tratamento De Apoio Diagnóstico 180
Conservador Sem Gesso E Tratamento
Artrite Séptica - Tratamento

30724015 Cirúrgico - Articulação Coxo- 700 Porte 4 2
De Internação
Femoral
Artrodese / Fratura De Acetábulo

30724023 (Ligamentotaxia) Com Fixador 750 Porte 4 1
De Internação
Externo
Artrodese Coxo-Femoral Em Geral Honorários Médicos

30724031 1300 Porte 4 2
30724040 Artrodiastase De Quadril 600 Porte 3 1
De Internação
Artroplastia (Qualquer Técnica

30724058 Ou Versão De Quadril) - 2200 Porte 6 3
De Internação
Artroplastia De Quadril Infectada

30724066 (Retirada Dos Componentes) - 833 Porte 4 2
De Internação
Artroplastia De Ressecção
30724074 Do Quadril (Girdlestone) - 556 Porte 3 2
De Internação
Artroplastia Parcial Do Quadril

30724082 (Tipo Thompson Ou Qualquer 1200 Porte 5 2
De Internação
Técnica) - Tratamento Cirúrgico
83

Código Descrição
Artrotomia De Quadril Infectada

(Incisão E Drenagem De Artrite
30724090 Séptica) Sem Retirada 556 Porte 3 1
De Internação
De Componente -
Artrotomia Coxo-Femoral - Honorários Médicos

30724104 400 Porte 2 2
30724112 Biópsia Cirúrgica Coxo-Femoral 400 Porte 2 1
De Internação
Desarticulação Coxo-Femoral - Honorários Médicos

30724120 1200 Porte 4 2
Epifisiodese Com Abaixamento Do

30724139 Grande Trocanter - Tratamento 648 Porte 3 1
De Internação
Cirúrgico
Epifisiolistese Proximal De Fêmur

30724147 (Fixação ‘In Situ’) - 648 Porte 3 1
De Internação
Fratura De Acetábulo
30724155 (Com Uma Ou Mais Abordagens) - 1300 Porte 4 2
De Internação
Fratura De Acetábulo -
Redução Incruenta
E Tratamento
Fratura E/Ou Luxação

30724171 E/Ou Avulsão Coxo-Femoral - 500 Porte 2 1
De Internação
Redução Incruenta
Fratura E/Ou Luxação

30724180 E/Ou Avulsão Coxo-Femoral - 1300 Porte 4 2
De Internação
Luxação Congênita De Quadril

30724198 (Redução Cirúrgica E Osteotomia) - 1600 Porte 5 2
De Internação

30724201 (Redução Cirúrgica Simples) - 1000 Porte 4 2
De Internação
84

Código Descrição

30724210 (Redução Incruenta Com Ou Sem 700 Porte 2 1
De Internação
Tenotomia De Adutores)
30724228 Osteotomia - Fixador Externo 700 Porte 3 2
De Internação
Osteotomias Ao Nível Do Colo

Ou Região Trocanteriana Honorários Médicos
30724236 1204 Porte 5 2
(Sugioka, Martin, Bombelli Etc) - De Internação
Osteotomias Supra-Acetabulares
30724244 (Chiari, Pemberton, ‘Dial’, Etc) - 1111 Porte 5 2
De Internação
Punção-Biópsia Coxo-Femoral-
Artrocentese
E Tratamento
Reconstrução De Quadril Com Honorários Médicos

30724260 700 Porte 5 2
Fixador Externo De Internação
Revisão De Artroplastias De Quadril

30724279 Com Retirada De Componentes 2500 Porte 5 2
De Internação
E Implante De Prótese
Tratamento De Necrose Avascular

Por Foragem De Estaqueamento
30724287 Associada À Necrose Microcirúrgica 900 Porte 4 2
De Internação
Da Cabeça Femoral -
Alongamento / Transporte Ósseo

30725011 / Pseudoartrose Com Fixador 900 Porte 4 2
De Internação
Externo - Coxa/Fêmur
Alongamento De Fêmur - Honorários Médicos

30725020 1200 Porte 4 2
Amputação Ao Nível Da Coxa - Honorários Médicos

30725038 750 Porte 3 2
30725046 Biópsia Cirúrgica De Fêmur 400 Porte 1 1
De Internação
30725054 Adquirida De Fêmur Com Fixador 900 Porte 3 2
De Internação
Externo
85

Código Descrição
Descolamento Epifisário Procedimentos Especiais

30725062 (Traumático Ou Não) - De Apoio Diagnóstico 278 Porte 1
Descolamento Epifisário
30725070 (Traumático Ou Não) - 1000 Porte 4 2
De Internação
Encurtamento De Fêmur - Honorários Médicos

30725089 750 Porte 3 2
Epifisiodese (Por Segmento) - Honorários Médicos

30725097 400 Porte 2 1
Fratura De Fêmur - Tratamento Honorários Médicos

30725100 300
Conservador Com Gesso De Internação
Fraturas De Fêmur - Redução
Incruenta
E Tratamento
Fraturas De Fêmur - Honorários Médicos

30725127 1200 Porte 5 2
Fraturas, Pseudartroses, Correção

De Deformidades E Alongamentos Honorários Médicos
30725135 1037 Porte 4 2
Com Fixador Externo Dinâmico - De Internação
Osteomielite De Fêmur - Honorários Médicos

30725143 900 Porte 4 2
Pseudartroses E/Ou Osteotomias - Honorários Médicos

30725151 900 Porte 3 2

30725160 1037 Porte 4 2
Com Fixador Externo - Coxa/Fêmur De Internação
Fêmur - Descolamento Epifisário

De Extremidades Superior -
E Tratamento
Com Gesso
Fêmur - Descolamento Epifisário

De Extremidades Superior -
E Tratamento
Sem Gesso
86

Código Descrição
Fratura De Extremidade Superior

Do Fêmur Ou Cavidade Cotilóide -
E Tratamento
Com Gesso
Necrose Asséptica Da Cabeça
Femoral - Tratamento Conservador
E Tratamento
Artrite Séptica - Tratamento Honorários Médicos

30726018 450 Porte 2 1
Cirúrgico - Joelho De Internação
Artrodese De Joelho - Honorários Médicos

30726026 950 Porte 4 2
Artroplastia Total De Joelho Com Honorários Médicos

30726034 1800 Porte 5 3
Implantes - Tratamento Cirúrgico De Internação
Artrotomia - Tratamento Cirúrgico Honorários Médicos

30726042 350 Porte 2 1
- Joelho De Internação
30726050 Biópsia Cirúrgica De Joelho 350 Porte 2 1
De Internação
Desarticulação De Joelho - Honorários Médicos

30726069 800 Porte 3 2
Epifisites E Tendinites - Honorários Médicos

30726077 533 Porte 3 1
Fratura De Joelho -
E Tratamento
Fratura E/Ou Luxação De Patela Procedimentos Básicos

30726093 (Inclusive Osteocondral) - De Apoio Diagnóstico 287 Porte 1
Fratura E/Ou Luxação De Patela - Honorários Médicos

30726107 500 Porte 3 1
Fraturas E/Ou Luxações Ao Nível
Do Joelho - Redução Incruenta
E Tratamento
Fraturas E/Ou Luxações Ao Nível Honorários Médicos

30726123 1000 Porte 3 2
Do Joelho - Tratamento Cirúrgico De Internação
87

Código Descrição
Lesão Aguda De Ligamento

Colateral, Associada A Ligamento Honorários Médicos
30726131 1000 Porte 3 2
Cruzado E Menisco - Tratamento De Internação
Cirúrgico
Lesões Agudas E/Ou Luxações

30726140 De Meniscos (1 Ou Ambos) - 500 Porte 3 1
De Internação
Lesões Complexas De Joelho

30726158 (Fratura Com Lesão Ligamentar 1400 Porte 5 2
De Internação
E Meniscal) - Tratamento Cirúrgico
Lesões Intrínsecas De Joelho

(Lesões Condrais, Osteocondrite
30726166 Dissecante, Plica Patológica, 450 Porte 2 1
De Internação
Corpos Livres, Artrofitose) -
Lesões Ligamentares Agudas -
E Tratamento
Lesões Ligamentares Agudas - Honorários Médicos

30726182 500 Porte 3 1
Lesões Ligamentares Periféricas Honorários Médicos

30726190 850 Porte 3 2
Crônicas - Tratamento Cirúrgico De Internação
Liberação Lateral E Facectomias - Honorários Médicos

30726204 533 Porte 3 1
Meniscorrafia - Honorários Médicos

30726212 500 Porte 3 1
Osteotomias Ao Nível Do Joelho - Honorários Médicos

30726220 741 Porte 3 2
Realinhamentos Do Aparelho Honorários Médicos

30726239 700 Porte 3 1
Extensor - Tratamento Cirúrgico De Internação
Reconstruções Ligamentares
30726247 Do Pivot Central - 926 Porte 3 2
De Internação
Revisões De Artroplastia Total - Honorários Médicos

30726255 1023 Porte 5 2
88

Código Descrição
Revisões De Realinhamentos
30726263 Do Aparelho Extensor - 833 Porte 3 2
De Internação
Revisões De Reconstruções Intra- Honorários Médicos

30726271 833 Porte 3 2
Articulares - Tratamento Cirúrgico De Internação
Toalete Cirúrgica -
30726280 Correção De Joelho Flexo - 500 Porte 2 1
De Internação
Tratamento Cirúrgico De Luxações

30726301 / Artrodese / Contraturas 800 Porte 3 2
De Internação
Com Fixador Externo
30726310 Bolsa Pré-Patelar - Ressecção 250 Porte 1 1
De Internação
Alongamento / Transporte Ósseo

30727014 / Pseudoartrose Com Fixador 1296 Porte 4 2
De Internação
Externo - Perna
Alongamento Com Fixador Honorários Médicos

30727022 1296 Porte 4 2
Dinâmico - Tratamento Cirúrgico De Internação
Alongamento Dos Ossos Da Perna - Honorários Médicos

30727030 1300 Porte 4 2
Amputação De Perna - Honorários Médicos

30727049 750 Porte 3 2
30727057 Biópsia Cirúrgica De Tíbia Ou Fíbula 300 Porte 1 1
De Internação
30727065 Adquirida De Tíbia 1296 Porte 4 2
De Internação
Com Fixador Externo
Correção De Deformidades
30727073 Congênitas Na Perna 1296 Porte 4 2
De Internação
Com Fixador Externo
Encurtamento Dos Ossos Da Perna Honorários Médicos

30727081 800 Porte 3 2
Epifisiodese De Tíbia/Fíbula - Honorários Médicos

30727090 400 Porte 2 1
89

Código Descrição
Fratura De Osso Da Perna -
E Tratamento
Fraturas De Fíbula
30727111 (Inclui O Descolamento Epifisário) - 602 Porte 3 1
De Internação
Fraturas De Fíbula (Inclui Procedimentos Especiais

30727120 Descolamento Epifisário) - De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
Fraturas De Tíbia Associada Ou

30727138 Não A Fíbula (Inclui Descolamento 850 Porte 4 2
De Internação
Epifisário) - Tratamento Cirúrgico
Fraturas De Tíbia E Fíbula Procedimentos Especiais

30727146 (Inclui Descolamento Epifisário) - De Apoio Diagnóstico 250 Porte 0
Osteomielite Dos Ossos Da Perna - Honorários Médicos

30727154 800 Porte 2 2
Osteotomias E/Ou Pseudartroses - Honorários Médicos

30727162 800 Porte 3 2
Transposição De Fíbula/Tíbia - Honorários Médicos

30727170 1300 Porte 4 2

30727189 500 Porte 3 2
De Tíbia Com Fixador Externo De Internação
Fratura De Dois Ossos Da Perna -
E Tratamento
Amputação Ao Nível Do Tornozelo - Honorários Médicos

30728010 600 Porte 2 2
Artrite Ou Osteoartrite - Honorários Médicos

30728029 370 Porte 2 1
Artrodese (Com Ou Sem

30728037 Alongamento Simultâneo) 600 Porte 3 2
De Internação
Com Fixador Externo
Artrodese Ao Nível Do Tornozelo - Honorários Médicos

30728045 700 Porte 3 2
90

Código Descrição
Artroplastia De Tornozelo (Com Honorários Médicos

30728053 1600 Porte 5 3
Implante) - Tratamento Cirúrgico De Internação
Artrorrise Do Tornozelo - Honorários Médicos

30728061 400 Porte 2 1
Artrotomia De Tornozelo - Honorários Médicos

30728070 300 Porte 1 1
30728088 Biópsia Cirúrgica Do Tornozelo 300 Porte 1 1
De Internação
Fratura De Tornozelo -
E Tratamento
Fraturas / Pseudartroses / Artroses

Ao Nível Do Tornozelo Com Fixador Honorários Médicos
30728100 550 Porte 3 2
Externo Dinâmico - De Internação
Fraturas E/Ou Luxações Ao Nível Do
Tornozelo - Redução Incruenta
E Tratamento
Fraturas E/Ou Luxações Ao Nível Do Honorários Médicos

30728126 500 Porte 2 1
Tornozelo - Tratamento Cirúrgico De Internação
Lesões Ligamentares Agudas Procedimentos Básicos

30728134 Ao Nível Do Tornozelo - De Apoio Diagnóstico 287 Porte 1
Tratamento Incruento E Tratamento
Lesões Ligamentares Agudas

30728142 Ao Nível Do Tornozelo - 400 Porte 2 1
De Internação
Lesões Ligamentares Crônicas

De Internação
Osteocondrite De Tornozelo - Honorários Médicos

30728169 556 Porte 3 1
Pseudartroses Ou Osteotomias
De Internação
91

Código Descrição
Amputação Ao Nível Do Pé - Honorários Médicos

30729017 600 Porte 2 1
Amputação/Desarticulação
30729025 De Pododáctilos (Por Segmento) - 250 Porte 1 1
De Internação
Artrite Ou Osteoartrite Dos Ossos

30729033 Do Pé (Inclui Osteomielite) - 350 Porte 2 1
De Internação
Artrodese De Tarso E/Ou Médio Pé - Honorários Médicos

30729041 500 Porte 2 2
Artrodese Metatarso - Falângica

30729050 Ou Interfalângica - Tratamento 350 Porte 2 1
De Internação
Cirúrgico
30729068 Biópsia Cirúrgica Dos Ossos Do Pé 250 Porte 1 1
De Internação
Correção De Deformidades Do Pé
30729084 Com Fixador Externo Dinâmico - 926 Porte 4 1
De Internação
Correção De Pé Torto Congênito Honorários Médicos

30729092 500 Porte 2 2
Com Fixador Externo De Internação
Deformidade Dos Dedos - Honorários Médicos

30729106 350 Porte 2 1
30729114 Exérese Ungueal De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
Fasciotomia Ou Ressecção
30729122 De Fascia Plantar - 250 Porte 1 1
De Internação
Fratura De Osso Do Pé -
E Tratamento
Fratura E/Ou Luxações Do Pé Procedimentos Especiais

30729149 (Exceto Antepé) - De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
92

Código Descrição
Fratura E/Ou Luxações Do Pé

30729157 (Exceto Antepé) - 350 Porte 1 1
De Internação
Fraturas E/Ou Luxações Do Antepé
- Redução Incruenta
E Tratamento
Fraturas E/Ou Luxações Do Antepé Honorários Médicos

30729173 300 Porte 1 1
Hallux Valgus (Um Pé) - Honorários Médicos

30729181 500 Porte 2 1
Osteotomia Ou Pseudartrose
30729190 Do Tarso E Médio Pé - 463 Porte 2 1
De Internação
Osteotomia Ou Pseudartrose
30729203 Dos Metatarsos/Falanges - 400 Porte 2 1
De Internação
Osteotomias / Fraturas Com Honorários Médicos

30729211 500 Porte 2 1
Fixador Externo De Internação
Pé Plano/Pé Cavo/Coalisão Tarsal - Honorários Médicos

30729220 850 Porte 4 2
Pé Torto Congênito (Um Pé) - Honorários Médicos

30729238 1000 Porte 4 2
Ressecção De Osso Do Pé - Honorários Médicos

30729246 350 Porte 1 1
30729254 Retração Cicatricial Dos Dedos De Apoio Diagnóstico 550 Porte 2 1
E Tratamento
Rotura Do Tendão De Aquiles -
E Tratamento
Rotura Do Tendão De Aquiles - Honorários Médicos

30729270 463 Porte 2 1

30729289 800 Porte 3 2
Sindactilia Complexa E /Ou Múltipla De Internação
93

Código Descrição

30729297 550 Porte 3 1
Sindactilia Simples De Internação

30729300 700 Porte 3 1
Gigantismo De Internação

30729319 800 Porte 3 1
Linfedema Ao Nível Do Pé De Internação

30729327 300 Porte 2 1
Polidactilia Múltipla E/Ou Complexa De Internação

30729335 150 Porte 1
De Polidactilia Simples De Internação
Tratamento Cirúrgico Do Mal Honorários Médicos

30729343 400 Porte 2 1
Perfurante Plantar De Internação
30730015 Alongamento 350 Porte 2 1
De Internação
30730023 Biópsia De Músculo 250 Porte 1 1
De Internação
Desbridamento Cirúrgico De Honorários Médicos

30730031 250 Porte 1
Feridas Ou Extremidades De Internação
30730040 Desinserção Ou Miotomia 250 Porte 1 1
De Internação
30730058 Dissecção Muscular 350 Porte 1 1
De Internação
30730066 Drenagem Cirúrgica Do Psoas 350 Porte 2 1
De Internação
30730074 Fasciotomia 370 Porte 2 1
De Internação
30730082 Fasciotomia - Por Compartimento 500 Porte 3 1
De Internação
30730090 Fasciotomias (Descompressivas) 500 Porte 3 1
De Internação
30730104 Fasciotomias Acima Do Punho 500 Porte 3
De Internação
94

Código Descrição
30730112 Miorrafias 200 Porte 1 1
De Internação
30730155 Transposição Muscular 400 Porte 2 1
De Internação
Lesão Ligamentar Aguda -
E Tratamento
Lesões Músculo Tendinosas -
E Tratamento
Abertura De Bainha Tendinosa - Honorários Médicos

30731011 200 Porte 1 1
Biópsias Cirúrgicas De Tendões, Honorários Médicos

30731020 200 Porte 1 1
Bursas E Sinóvias De Internação
Bursectomia - Tratamento Honorários Médicos

30731038 250 Porte 1 1
Cisto Sinovial - Tratamento Honorários Médicos

30731046 300 Porte 1 1
Encurtamento De Tendão - Honorários Médicos

30731054 350 Porte 2 1
Sinovectomia - Tratamento Honorários Médicos

30731062 300 Porte 1 1
Tenoartroplastia Para Ossos Honorários Médicos

30731070 800 Porte 3 1
30731089 Tenodese 300 Porte 1 1
De Internação
30731097 Tenólise No Túnel Osteofibroso 700 Porte 3 1
De Internação
Tenólise/Tendonese - Honorários Médicos

30731100 350 Porte 2 1
Tenoplastia / Enxerto De Tendão - Honorários Médicos

30731119 550 Porte 3 2
95

Código Descrição
Tenoplastia De Tendão Em Outras Honorários Médicos

30731127 550 Porte 4 1
Regiões De Internação
Tenorrafia Múltipla Em Outras Honorários Médicos

30731135 550 Porte 3 1
Tenorrafia No Túnel Osteofibroso - Honorários Médicos

30731143 1000 Porte 3 1
Mais De 2 Dígitos De Internação
Tenorrafia No Túnel Osteofibroso Honorários Médicos

30731151 700 Porte 2 1
Até 2 Dígitos De Internação
Tenorrafia Única Em Outras Honorários Médicos

30731160 300 Porte 2 1
Tenossinovectomia De Mão Honorários Médicos

30731178 300 Porte 2 1
Ou Punho De Internação
Tenossinovites Estenosantes - Honorários Médicos

30731186 180 Porte 1 1
Tenossinovites Infecciosas - Honorários Médicos

30731194 250 Porte 1 1
Drenagem De Internação
30731208 Tenotomia 200 Porte 1 1
De Internação
Transposição De Mais De 1 Tendão Honorários Médicos

30731216 800 Porte 4 2
30731224 Transposição Única De Tendão 400 Porte 2 1
De Internação
Tumores De Tendão Ou Sinovial - Honorários Médicos

30731232 400 Porte 1 1
Alongamento De Tendões - Honorários Médicos

30731240 350 Porte 2 1
Tratamento Cruento De Internação
Rotura De Tendão De Aquiles -
E Tratamento
Curetagem Ou Ressecção Em Bloco

30732018 De Tumor Com Reconstrução 1100 Porte 4 2
De Internação
E Enxerto Vascularizado
96

Código Descrição
30732026 Enxerto Ósseo 800 Porte 3 2
De Internação
Ressecção Da Lesão Com Honorários Médicos

30732034 800 Porte 4 2
Cimentação E Osteosíntese De Internação
30732042 Revisão De Endoprótese 1500 Porte 5
De Internação
Tumor Ósseo (Ressecção Com Honorários Médicos

30732085 1800 Porte 5 3
Substituição) De Internação
Tumor Ósseo (Ressecção Honorários Médicos

30732093 1204 Porte 4 2
E Artrodese) De Internação
Tumor Ósseo (Ressecção Honorários Médicos

30732107 1204 Porte 4 2
E Cimento) De Internação
30732115 Tumor Ósseo (Ressecção E Enxerto) 1300 Porte 4 2
De Internação
Tumor Ósseo Honorários Médicos

30732123 370 Porte 2 1
(Ressecção Segmentar) De Internação
30732131 Tumor Ósseo (Ressecção Simples) 400 Porte 2 1
De Internação
Sinovectomia Total - Procedimento Honorários Médicos

30733014 774 Porte 5 1
Videoartroscópico De Joelho De Internação
Sinovectomia Parcial Ou Subtotal

30733022 - Procedimento Videoartroscópico 468 Porte 3 1
De Internação
De Joelho
Condroplastia (Com Remoção

30733030 De Corpos Livres) - Procedimento 780 Porte 3 1
De Internação
Videoartroscópico De Joelho
Osteocondroplastia - Estabilização,
Ressecção E/Ou Plastia - Honorários Médicos
30733049 1290 Porte 5 1
Procedimento Videoartroscópico De Internação
De Joelho
Meniscectomia - Um Menisco -
30733057 Procedimento Videoartroscópico 780 Porte 4 1
De Internação
De Joelho
97

Código Descrição
Reparo Ou Sutura De Um Menisco

De Internação
De Joelho
Reconstrução, Retencionamento
Ou Reforço Do Ligamento
30733073 Cruzado Anterior Ou Posterior- 850 Porte 4 1
De Internação
Procedimento Videoartroscópico
De Joelho
Fratura Com Redução E/Ou

Estabilização Da Superfície
30733081 Articular - Um Compartimento - 850 Porte 4 1
De Internação
De Joelho
Tratamento Cirúrgico Da
30733090 Artrofibrose - Procedimento 850 Porte 4 1
De Internação
Videoartroscópico De Joelho
Instabilidade Femoro-Patelar,
Release Lateral Da Patela,
Retencionamento, Reforço Ou
30733103 Reconstrução Do Ligamento 1100 Porte 5 1
De Internação
Patelo-Femoral Medial -
De Joelho

30734010 600 Porte 4 1
Videoartroscópico De Tornozelo De Internação

De Internação
De Tornozelo
Condroplastia (Com Remoção De

30734037 Corpos Livres) - Procedimento 545 Porte 3 1
De Internação
Videoartroscópico De Tornozelo
Ressecção E Ou Plastia (Enxertia) Honorários Médicos
30734045 774 Porte 5 1
- Procedimento Videoartroscópico De Internação
De Tornozelo
Ou Reforço De Ligamento - Honorários Médicos
30734053 774 Porte 4 1
De Tornozelo
98

Código Descrição
Fraturas - Redução E Estabilização

30734061 De Cada Superfície - Procedimento 600 Porte 4 1
De Internação
Videoartroscópico De Tornozelo

30735017 1000 Porte 4 1
Videoartroscópico De Ombro De Internação

De Internação
De Ombro
Acromioplastia - Procedimento Honorários Médicos

30735033 600 Porte 4 1
Lesão Labral - Procedimento Honorários Médicos

30735041 774 Porte 3 1
Luxação Gleno-Umeral -
De Internação
De Ombro
Ruptura Do Manguito Rotador -

De Internação
De Ombro
Instabilidade Multidirecional -
De Internação
De Ombro
Ressecção Lateral Da Clavícula -

De Internação
De Ombro
Tenotomia Da Porção Longa

30735092 Do Bíceps - Procedimento 600 Porte 4 1
De Internação
Videoartroscópico De Ombro

30736013 700 Porte 4 1
Videoartroscópico De Cotovelo De Internação

De Internação
De Cotovelo

30736030 De Corpos Livres) - Procedimento 468 Porte 3 1
De Internação
Videoartroscópico De Cotovelo
99

Código Descrição
Ressecção E/Ou Plastia (Enxertia) Honorários Médicos
30736048 700 Porte 4 1
De Cotovelo
Ou Reforço De Ligamento - Honorários Médicos
30736056 700 Porte 4 1
De Cotovelo
Fraturas: Redução E Estabilização

Para Cada Superfície - Honorários Médicos
30736064 800 Porte 4 1
De Cotovelo
Sinovectomia Total - Procedimento

30737010 Videoartroscópico De Punho 600 Porte 4 1
De Internação
E Túnel Do Carpo

De Internação
De Punho E Túnel Do Carpo

De Corpos Livres) - Procedimento Honorários Médicos
30737036 468 Porte 3 1
Videoartroscópico De Punho De Internação
E Túnel Do Carpo
Ressecção E/Ou Plastia (Enxertia) Honorários Médicos
30737044 774 Porte 5 1
Ou Reforço De Ligamento Ou
30737052 Reparo De Cartilagem Triangular - 600 Porte 4 1
De Internação
Fraturas - Redução E Estabilização

De Cada Superfície - Procedimento Honorários Médicos
30737060 600 Porte 4 1
Videoartroscópico De Punho De Internação
E Túnel Do Carpo
Túnel Do Carpo - Descompressão

De Internação
100

Código Descrição

30738016 774 Porte 5 1
Videoartroscópico De Coxofemoral De Internação
Sinovectomia Parcial E/Ou

Remoção De Corpos Livres - Honorários Médicos
30738024 600 Porte 4 1
De Coxofemoral
Desbridamento Do Labrum Ou
Ligamento Redondo Com Ou Sem Honorários Médicos
30738032 774 Porte 5 1
Condroplastia - Procedimento De Internação
Videoartroscópico De Coxofemoral
Tratamento Do Impacto Femoro-

30738040 Acetabular - Procedimento 1280 Porte 6 1
De Internação
Videoartroscópico De Coxofemoral
Condroplastia Com Sutura Labral

De Internação
De Coxofemoral
Colocação De Órtese Traqueal,

Traqueobrônquica Ou Brônquica, Honorários Médicos
30801010 500 Porte 3 1
Por Via Endoscópica (Tubo De De Internação
Silicone Ou Metálico)
Colocação De Prótese Traqueal Ou Honorários Médicos

30801028 2000 Porte 5 2
Traqueobrônquica (Qualquer Via) De Internação
Fechamento De Fístula Tráqueo- Honorários Médicos

30801036 463 Porte 2 1
Cutânea De Internação
30801044 Punção Traqueal 200 Porte 0
De Internação
Ressecção Carinal Honorários Médicos

30801052 2315 Porte 6 2
(Traqueobrônquica) De Internação
30801060 Ressecção De Tumor Traqueal 1300 Porte 6 2
De Internação
30801079 Traqueoplastia (Qualquer Via) 1100 Porte 5 2
De Internação
30801087 Traqueorrafia (Qualquer Via) 370 Porte 2 1
De Internação
101

Código Descrição
Traqueostomia Com Colocação

30801109 De Órtese Traqueal Ou 741 Porte 3 1
De Internação
Traqueobrônquica Por Via Cervical
30801117 Traqueostomia Mediastinal 1200 Porte 5 2
De Internação
30801133 Plastia De Traqueostoma 270 Porte 4 1
De Internação
Traqueotomia Ou Fechamento Honorários Médicos

30801141 250 Porte 3 1
Troca De Prótese Tráqueo- Honorários Médicos

30801150 180 Porte 4 1
Esofágica De Internação
Ressecção De Tumor Traqueal Honorários Médicos

30801168 1300 Porte 6 2
Por Videotoracoscopia De Internação
Traqueorrafia Por Honorários Médicos

30801176 370 Porte 2 1
Videotoracoscopia De Internação
Traqueostomia Com Retirada Honorários Médicos

30801184 440 Porte 2 1
De Corpo Estranho De Internação
30802016 Broncoplastia E/Ou Arterioplastia 1500 Porte 6 2
De Internação
30802024 Broncotomia E/Ou Broncorrafia 833 Porte 4 2
De Internação
Colocação De Molde Brônquico Honorários Médicos

30802032 1389 Porte 5 2
Por Toracotomia De Internação
Broncoplastia E/Ou Arterioplastia Honorários Médicos

30802040 1500 Porte 6 2
Broncotomia E/Ou Broncorrafia Honorários Médicos

30802059 1500 Porte 6 2
30803012 Bulectomia Unilateral 1000 Porte 4 2
De Internação
Cirurgia Redutora Do Volume

30803020 Pulmonar Unilateral 1200 Porte 6 2
De Internação
(Qualquer Técnica)
102

Código Descrição
Cisto Pulmonar Congênito - Honorários Médicos

30803039 1300 Porte 6 2
Correção De Fístula Bronco-Pleural Honorários Médicos

30803047 1500 Porte 6 3
Drenagem Tubular Aberta Honorários Médicos

30803055 700 Porte 3 1
De Cavidade Pulmonar De Internação
30803063 Embolectomia Pulmonar 1450 Porte 6 3
De Internação
Lobectomia Por Malformação Honorários Médicos

30803071 650 Porte 5 2
Pulmonar De Internação
30803080 Lobectomia Pulmonar 950 Porte 4 2
De Internação
Metastasectomia Pulmonar Honorários Médicos

30803098 1100 Porte 4 2
Unilateral (Qualquer Técnica) De Internação
30803101 Pneumonectomia 1100 Porte 5 2
De Internação
30803110 Pneumonectomia De Totalização 1300 Porte 6 2
De Internação
30803128 Pneumorrafia 900 Porte 4 1
De Internação
Pneumostomia (Cavernostomia)
30803136 Com Costectomia E Estoma 550 Porte 3 1
De Internação
Cutâneo-Cavitário
Posicionamento De Agulhas
30803144 Radiativas Por Toracotomia 926 Porte 4 2
De Internação
(Braquiterapia)
Segmentectomia (Qualquer Honorários Médicos

30803152 1100 Porte 5 2
Técnica) De Internação
30803160 Tromboendarterectomia Pulmonar 2500 Porte 5 2
De Internação
Bulectomia Unilateral Honorários Médicos

30803179 1000 Porte 4 2
103

Código Descrição
Drenagem Tubular Aberta De

30803209 Cavidade Pulmonar 700 Porte 2 1
De Internação
Por Videotoracoscopia
Lobectomia Pulmonar Honorários Médicos

30803217 950 Porte 4 2
Metastasectomia Pulmonar Honorários Médicos

30803225 1100 Porte 5 2
Unilateral Por Videotoracoscopia De Internação
Segmentectomia Por Honorários Médicos

30803233 1100 Porte 5 2
Biópsia Transcutânea De Pulmão Honorários Médicos

30803241 300 Porte 1 1
Por Agulha De Internação
Biópsia Percutânea De Pleura Por Honorários Médicos

30804019 200 Porte 0
Agulha De Internação
30804027 Descorticação Pulmonar 900 Porte 4 2
De Internação
30804035 Pleurectomia 900 Porte 4 1
De Internação
30804043 Pleurodese (Qualquer Técnica) 200 Porte 4
De Internação
30804051 Pleuroscopia 600 Porte 3 1
De Internação
30804060 Pleurostomia (Aberta) 648 Porte 3 1
De Internação
30804086 Punção Pleural 80 Porte 0
De Internação
Repleção De Cavidade Pleural

30804094 Com Solução De Antibiótico 139 Porte 0
De Internação
Para Tratamento De Empiema
Ressecção De Tumor Da Pleura Honorários Médicos

30804108 900 Porte 4 1
Localizado De Internação
Retirada De Dreno Tubular Torácico Honorários Médicos

30804116 150 Porte 0
(Colocado Em Outro Serviço) De Internação
104

Código Descrição
30804124 Tenda Pleural 600 Porte 4 1
De Internação
Toracostomia Com Drenagem Honorários Médicos

30804132 500 Porte 3 1
Pleural Fechada De Internação
Tratamento Operatório Honorários Médicos

30804140 500 Porte 3 1
Da Hemorragia Intrapleural De Internação
Descorticação Pulmonar Honorários Médicos

30804159 900 Porte 4 2
Pleurectomia Por Honorários Médicos

30804167 900 Porte 4 2
30804175 Pleurodese Por Video 200 Porte 4 2
De Internação
30804183 Pleuroscopia Por Vídeo 600 Porte 3 2
De Internação
Ressecção De Tumor Da Pleura Honorários Médicos

30804191 900 Porte 4 1
Localizado Por Vídeo De Internação
30804205 Tenda Pleural Por Vídeo 600 Porte 3 1
De Internação
Tratamento Operatório Da Honorários Médicos

30804213 500 Porte 3 2
Hemorragia Intrapleural Por Vídeo De Internação
30805015 Ressecção De Bócio Intratorácico 1200 Porte 5 2
De Internação
Biópsia De Linfonodos Pré-

30805023 Escalênicos Ou Do Confluente 185 Porte 0 1
De Internação
Venoso
Biópsia De Tumor Do Mediastino Honorários Médicos

30805031 400 Porte 2 1
(Qualquer Via) De Internação
Cisto Ou Duplicação Brônquica Ou Honorários Médicos

30805040 950 Porte 5 2
Esôfagica - Tratamento Cirúrgico De Internação
Ligadura De Artérias Brônquicas

30805074 Por Toracotomia Para Controle 1296 Porte 5 2
De Internação
De Hemoptise
105

Código Descrição
Ligadura De Ducto-Torácico Honorários Médicos

30805082 1204 Porte 4 2
30805090 Linfadenectomia Mediastinal 950 Porte 5 2
De Internação
30805104 Mediastinoscopia, Via Cervical 400 Porte 3 1
De Internação
Mediastinotomia (Via Paraesternal, Honorários Médicos

30805112 700 Porte 4 1
Transesternal, Cervical) De Internação
Mediastinotomia Extrapleural Honorários Médicos

30805120 1000 Porte 5 1
Por Via Posterior De Internação
Pericardiotomia Com Abertura

30805139 Pleuro-Pericárdica 800 Porte 4 1
De Internação
(Qualquer Técnica)
30805147 Ressecção De Tumor De Mediastino 1200 Porte 6 2
De Internação
30805155 Timectomia (Qualquer Via) 800 Porte 5 2
De Internação
Tratamento Da Mediastinite Honorários Médicos

30805163 900 Porte 4 2
Vagotomia Troncular Terapêutica Honorários Médicos

30805171 1204 Porte 4 2
Por Toracotomia De Internação
Biópsia De Tumor Do Mediastino Honorários Médicos

30805180 400 Porte 2 1
Por Vídeo De Internação
Cisto Ou Duplicação Brônquica

30805198 Ou Esofágica – Tratamento 950 Porte 5 2
De Internação
Cirúrgico Por Vídeo
Linfadenectomia Mediastinal Honorários Médicos

30805228 950 Porte 4 1
Mediastinoscopia, Via Cervical Honorários Médicos

30805236 400 Porte 3 1
Mediastinotomia Extrapleural Honorários Médicos

30805244 700 Porte 4 1
Por Via Posterior Por Vídeo De Internação
106

Código Descrição
Pericardiotomia Com Abertura Honorários Médicos

30805252 800 Porte 4 2
Pleuro-Pericárdica Por Vídeo De Internação
Ressecção De Tumor De Mediastino Honorários Médicos

30805260 1200 Porte 6 2
30805279 Timectomia Por Vídeo 1000 Porte 5 2
De Internação

30805295 648 Porte 4 2
Do Mediastino De Internação
Abscesso Subfrênico - Honorários Médicos

30806011 900 Porte 4 2
Eventração Diafragmática - Honorários Médicos

30806020 1100 Porte 5 2
Hérnia Diafragmática -
30806038 Tratamento Cirúrgico 700 Porte 3 2
De Internação
(Qualquer Técnica)
Hérnia Diafragmática Congênita

30806062 – Tratamento Cirúrgico (Qualquer 800 Porte 6 2
Via)
Ampliação (Anel Valvar, Grandes Honorários Médicos

30901014 1500 Porte 5 2
Vasos, Átrio, Ventrículo) De Internação
Canal Arterial Persistente - Honorários Médicos

30901022 1450 Porte 5 2
Coarctação Da Aorta - Correção Honorários Médicos

30901030 1450 Porte 5 2
Cirúrgica De Internação
Confecção De Bandagem Honorários Médicos

30901049 1500 Porte 6 2
Da Artéria Pulmonar De Internação
Correção Cirúrgica Honorários Médicos

30901057 1500 Porte 6 3
Da Comunicação Interatrial De Internação
Correção Cirúrgica Honorários Médicos

30901065 2500 Porte 6 3
Da Comunicação Interventricular De Internação
Correção De Cardiopatia Congênita Honorários Médicos

30901073 2500 Porte 7 3
+ Cirurgia Valvar De Internação
107

Código Descrição
Correção De Cardiopatia Congênita Honorários Médicos

30901081 1500 Porte 7 3
+ Revascularização Do Miocárdio De Internação
Redirecionamento Do Fluxo
Sanguíneo (Com Anastomose Honorários Médicos
30901090 2000 Porte 6 3
Direta, Retalho, Tubo) - Em De Internação
Defeitos Cardíacos Congenitos
Ressecção (Infundíbulo, Septo,

30901103 Membranas, Bandas) - Em Defeitos 2000 Porte 6 3
De Internação
Cardíacos Congenitos
Transposições (Vasos, Câmaras) - Honorários Médicos

30901111 2500 Porte 6 3
Em Defeitos Cardíacos Congenitos De Internação
30902010 Ampliação Do Anel Valvar 2000 Porte 6 3
De Internação
30902029 Cirurgia Multivalvar 2500 Porte 7 3
De Internação
30902037 Comissurotomia Valvar 1450 Porte 5 2
De Internação
30902045 Plastia Valvar 2000 Porte 6 3
De Internação
30902053 Troca Valvar 1500 Porte 6 3
De Internação
30903017 Aneurismectomia De Ve 1500 Porte 6 3
De Internação
30903025 Revascularização Do Miocárdio 1500 Porte 6 3
De Internação
Revascularização Do Miocárdio + Honorários Médicos

30903033 2500 Porte 6 3
Cirurgia Valvar De Internação
Ventriculectomia Parcial - Honorários Médicos

30903041 2500 Porte 6 3
Em Coronariopatias De Internação
Cárdio-Estimulação Procedimentos Especiais

30904013 Transesofágica (Cete), De Apoio Diagnóstico 300 Porte 0
Terapêutica Ou Diagnóstica E Tratamento
Implante De Desfibrilador Interno, Honorários Médicos

30904021 2000 Porte 0 3
Placas E Eletrodos De Internação
108

Código Descrição
Implante De Estimulador Cardíaco Honorários Médicos

30904064 900 Porte 3 1
Artificial Multissítio De Internação
Instalação De Marca-Passo Honorários Médicos

30904080 300 Porte 4 1
Epimiocárdio Temporário De Internação
Implante De Marca-Passo Honorários Médicos

30904099 250 Porte 0
Temporário À Beira Do Leito De Internação
Recolocação De Eletrodo / Gerador Honorários Médicos

30904102 800 Porte 3 1
Com Ou Sem Troca De Unidades De Internação
Retirada Do Sistema (Não Aplicável Honorários Médicos

30904110 500 Porte 0 1
Na Troca Do Gerador) De Internação
30904129 Troca De Gerador 800 Porte 3 1
De Internação
Implante De Marca-Passo
30904137 Monocameral (Gerador + Eletrodo 500 Porte 0 1
De Internação
Atrial Ou Ventricular)
Implante De Marca-Passo
30904145 Bicameral (Gerador + Eletrodo 900 Porte 0 1
De Internação
Atrial E Ventricular)
Remoção De Cabo-Eletrodo
De Marcapasso E/Ou Cárdio-
30904153 Desfibrilador Implantável Com 500 Porte 3 1
De Internação
Auxílio De Dilatador Mecânico,
Laser Ou Radiofrequência
Implante De Cardiodesfibrilador
30904161 Multissítio - Trc-D 2000 Porte 6 2
De Internação
(Gerador E Eletrodos)
Implante De Monitor De Eventos Honorários Médicos

30904170 231 Porte 3 1
(Looper Implantável) De Internação
30905010 Colocação De Balão Intra-Aórtico 950 Porte 4 1
De Internação
Colocação De Stent Na Aorta Sem Honorários Médicos

30905028 1583 Porte 5 2
Cec De Internação
Instalação Do Circuíto De
30905036 Circulação Extracorpórea 800 Porte 6 2
De Internação
Convencional
109

Código Descrição
Instalação Do Circuíto De
30905044 Circulação Extracorpórea Em 1450 Porte 7 2
De Internação
Crianças De Baixo Peso (10 Kg)
30905052 Derivação Cavo-Atrial 1500 Porte 6 3
De Internação
Perfusionista - Em Procedimentos Honorários Médicos

30905060 800 Porte 0
Cardíacos De Internação
Aneurisma De Aorta Abdominal Honorários Médicos

30906016 1600 Porte 6 3
Infra-Renal De Internação

30906024 2500 Porte 7 4
Supra-Renal De Internação
30906032 Aneurisma De Aorta-Torácica 2500 Porte 6 3
De Internação
30906040 Aneurisma De Artérias Viscerais 1600 Porte 6 3
De Internação
Aneurisma De Axilar, Femoral, Honorários Médicos

30906059 1400 Porte 5 3
Poplítea De Internação
Aneurisma De Carótida, Subclávia, Honorários Médicos

30906067 1000 Porte 5 2
Ilíaca De Internação
30906075 Aneurismas - Outros 800 Porte 4 1
De Internação
Aneurismas Torácicos Ou Tóraco- Honorários Médicos

30906083 2500 Porte 7 3
Abdominais De Internação
Angioplastia Transluminal Honorários Médicos

30906113 950 Porte 4 1
Transoperatória - Por Artéria De Internação
Artéria Hipogástrica - Unilateral - Honorários Médicos

30906121 1300 Porte 5 3
Qualquer Técnica De Internação
Artéria Mesentérica Inferior - Honorários Médicos

30906130 1400 Porte 5 3
Artéria Mesentérica Superior - Honorários Médicos

30906148 1450 Porte 5 3
Artéria Renal Bilateral Honorários Médicos

30906156 2500 Porte 6 3
Revascularização De Internação
110

Código Descrição
Cateterismo Da Artéria Radial - Honorários Médicos

30906164 150 Porte 1
Para Pam De Internação
30906172 Correção Das Dissecções Da Aorta 2500 Porte 6 2
De Internação
30906180 Endarterectomia Aorto-Ilíaca 1600 Porte 5 3
De Internação
Endarterectomia Carotídea - Cada Honorários Médicos

30906199 700 Porte 4 2
Segmento Arterial Tratado De Internação
30906202 Endarterectomia Ilíaco-Femoral 1100 Porte 5 2
De Internação
30906210 Ligadura De Carótida Ou Ramos 700 Porte 3 2
De Internação
30906229 Ponte Aorto-Bifemoral 1600 Porte 6 3
De Internação
30906237 Ponte Aorto-Biilíaca 2600 Porte 6 3
De Internação
30906245 Ponte Aorto-Femoral - Unilateral 950 Porte 4 2
De Internação
30906253 Ponte Aorto-Ilíaca - Unilateral 950 Porte 5 2
De Internação
30906261 Ponte Axilo-Bifemoral 1100 Porte 5 3
De Internação
30906270 Ponte Axilo-Femoral 950 Porte 5 2
De Internação
30906288 Ponte Distal 1100 Porte 5 2
De Internação
30906296 Ponte Fêmoro Poplítea Proximal 1100 Porte 5 2
De Internação
30906300 Ponte Fêmoro-Femoral Cruzada 950 Porte 4 2
De Internação
30906318 Ponte Fêmoro-Femoral Ipsilateral 950 Porte 4 2
De Internação
111

Código Descrição
30906326 Ponte Subclávio Bifemoral 1100 Porte 6 3
De Internação
30906334 Ponte Subclávio Femoral 950 Porte 5 3
De Internação
Pontes Aorto-Cervicais Ou
30906342 Endarterectomias Dos Troncos 2000 Porte 5 3
De Internação
Supra-Aórticos
Pontes Transcervicais - Honorários Médicos

30906350 1450 Porte 5 2
Qualquer Tipo De Internação
Preparo De Veia Autóloga Honorários Médicos

30906377 150 Porte 4 1
Para Remendos Vasculares De Internação
Arterioplastia Da Femoral Honorários Médicos

30906385 950 Porte 4 2
Profunda (Profundoplastia) De Internação
30906393 Reoperação De Aorta Abdominal 1600 Porte 6 3
De Internação
Retirada De Enxerto Infectado Honorários Médicos

30906407 1500 Porte 6 3
Em Posição Não Aórtica De Internação
Revascularização Aorto-Femoral - Honorários Médicos

30906415 950 Porte 4 2
Revascularização Arterial Honorários Médicos

30906423 950 Porte 4 2
De Membro Superior De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Isquemia Honorários Médicos

30906431 2315 Porte 6 2
Cerebral De Internação
Tratamento Cirúrgico De Síndrome Honorários Médicos

30906440 2000 Porte 5 3
Vértebro Basilar De Internação
Tratamento Cirúrgico De Tumor Honorários Médicos

30906458 800 Porte 4 2
Carotídeo De Internação
30906466 Tronco Celíaco - Qualquer Técnica 1450 Porte 5 3
De Internação
Cirurgia De Restauração Venosa Honorários Médicos

30907012 1200 Porte 4 3
Com Pontes Em Cavidades De Internação
Cirurgia De Restauração Venosa Honorários Médicos

30907020 950 Porte 3 2
Com Pontes Nos Membros De Internação
112

Código Descrição
Cura Cirúrgica Da Impotência Honorários Médicos

30907039 1300 Porte 5 2
Coeundi Venosa De Internação
Cura Cirúrgica De Hipertensão Honorários Médicos

30907047 1450 Porte 5 3
Portal - Qualquer Tipo De Internação
Fulguração De Telangiectasias Honorários Médicos

30907071 100 Porte 0
(Por Grupo) De Internação
30907080 Implante De Filtro De Veia Cava 800 Porte 4 1
De Internação
Interrupção Cirúrgica Veia Cava Honorários Médicos

30907098 950 Porte 4 2
Inferior De Internação
Tratamento Cirúrgico De Varizes

30907101 Com Lipodermatoesclerose 1000 Porte 3 2
De Internação
Ou Úlcera (Um Membro)
30907110 Trombectomia Venosa 950 Porte 3 2
De Internação
Valvuloplastia Ou Interposição Honorários Médicos

30907128 1200 Porte 3 3
De Segmento Valvulado Venoso De Internação
Varizes - Tratamento Cirúrgico Honorários Médicos

30907136 950 Porte 5 2
De Dois Membros De Internação
Varizes - Tratamento Cirúrgico Honorários Médicos

30907144 550 Porte 3 1
De Um Membro De Internação
Varizes - Ressecção De Colaterais

30907152 Com Anestesia Local Em 150 Porte 1
De Internação
Consultório / Ambulatório
Fístula Aorto-Cava, Reno-Cava Honorários Médicos

30908019 2500 Porte 7 3
Ou Ílio-Ilíaca De Internação
Fístula Arteriovenosa - Honorários Médicos

30908027 800 Porte 4 2
Com Enxerto De Internação
Fístula Arteriovenosa Cervical Honorários Médicos

30908035 1450 Porte 6 2
Ou Cefálica Extracraniana De Internação
Fístula Arteriovenosa Congênita - Honorários Médicos

30908043 800 Porte 4 2
Reintervenção De Internação
113

Código Descrição
Fístula Arteriovenosa Congênita - Honorários Médicos

30908051 2500 Porte 7 3
Correção Cirúrgica Radical De Internação
Fístula Arteriovenosa Congênita Honorários Médicos

30908060 1450 Porte 6 2
Para Redução De Fluxo De Internação
30908078 Fístula Arteriovenosa Direta 400 Porte 2 1
De Internação
Fístula Arteriovenosa Dos Grandes Honorários Médicos

30908086 2500 Porte 7 3
Vasos Intratorácicos De Internação
30908094 Fístula Arteriovenosa Dos Membros 800 Porte 4 2
De Internação
Tromboembolectomia De Fístula Honorários Médicos

30908108 1222 Porte 0
Arteriovenosa De Internação
30909023 Hemodiálise Contínua (12h) De Apoio Diagnóstico 300 Porte 0
E Tratamento
30909031 Hemodiálise Crônica (Por Sessão) De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
E Tratamento
Hemodepuração De Casos
Agudos (Sessão Hemodiálise,
Hemofiltração, Hemodiafiltração
Isolada, Plasmaferese
E Tratamento
Ou Hemoperfusão) -
Até 4 Horas Ou Fração
Hemodepuração De Casos
Agudos (Sessão Hemodiálise, Procedimentos Especiais
30909147 Hemofiltração, Hemodiafiltração De Apoio Diagnóstico 333 Porte 0
Isolada, Plasmaferese Ou E Tratamento
Hemoperfusão) - Até 12 Horas
30909155 Hemodiafiltração Online (Hdf-Ol) De Apoio Diagnóstico 200
E Tratamento
Aneurisma Roto Ou Trombosado

30910013 De Aorta Abdominal Abaixo 2500 Porte 7 3
De Internação
Da Artéria Renal
Aneurismas Rotos Ou Trombosados Honorários Médicos

30910021 1000 Porte 6 3
- Outros De Internação
114

Código Descrição
Aneurismas Rotos Ou Trombosados

30910030 De Aorta Abdominal Acima 2500 Porte 7 4
De Internação
Da Artéria Renal

30910048 1600 Porte 6 3
De Artérias Viscerais De Internação

30910056 1400 Porte 5 3
De Axilar, Femoral, Poplítea De Internação

30910064 1000 Porte 5 2
De Carótida, Subclávia, Ilíaca De Internação

30910072 2500 Porte 7 3
Torácicos Ou Tóraco-Abdominais De Internação
Embolectomia Ou Honorários Médicos

30910080 800 Porte 4 1
Tromboembolectomia Arterial De Internação
Exploração Vascular Em Traumas Honorários Médicos

30910099 900 Porte 4 3
De Outros Segmentos De Internação
Exploração Vascular Em Traumas Honorários Médicos

30910102 1200 Porte 6 3
Torácicos E Abdominais De Internação
Lesões Vasculares Cervicais Honorários Médicos

30910110 950 Porte 5 2
E Cérvico-Torácicas De Internação
Lesões Vasculares De Membro Honorários Médicos

30910129 800 Porte 4 2
Inferior Ou Superior - Unilateral De Internação
Lesões Vasculares Intra- Honorários Médicos

30910137 1500 Porte 6 2
Abdominais De Internação
Lesões Vasculares Traumáticas Honorários Médicos

30910145 2500 Porte 7 3
Intratorácicas De Internação
Avaliação Fisiológica Da Gravidade Honorários Médicos

30911028 300 Porte 3 1
De Obstruções (Cateter Ou Guia) De Internação
30911036 Biópsia Endomiocárdica 800 Porte 2 1
De Internação
115

Código Descrição
Cateterismo Cardíaco D E/Ou E

Com Ou Sem Cinecoronariografia
/ Cineangiografia Com Avaliação Exames Especiais De Apoio
30911044 900 Porte 4 1
De Reatividade Vascular Diagnóstico E Tratamento
Pulmonar Ou Teste De Sobrecarga
Hemodinânica
Cateterismo Cardíaco D E/Ou

E Com Estudo Cineangiográfico Exames Especiais De Apoio
30911052 1250 Porte 4 1
E De Revascularização Cirúrgica Diagnóstico E Tratamento
Do Miocárdio
Cateterismo Cardíaco Direito

30911060 Com Estudo Angiográfico 800 Porte 3 1
Da Artéria Pulmonar
Cateterismo Cardíaco E E/Ou D

30911079 Com Cineangiocoronariografia 950 Porte 3 1
E Ventriculografia
Cateterismo Cardíaco E E/Ou D

Com Cineangiocoronariografia,
30911087 Ventriculografia E Estudo 800 Porte 0 1
Angiográfico Da Aorta E/Ou Ramos
Tóraco-Abdominais E/Ou Membros
Cateterismo E E Estudo
30911095 Cineangiográfico Da Aorta 600 Porte 3 1
E/Ou Seus Ramos
Cateterização Cardíaca E Por Via Exames Especiais De Apoio

30911109 400 Porte 3 1
Transeptal Diagnóstico E Tratamento
Estudo Hemodinâmico Das

Cardiopatias Congênitas
Estruturalmente Complexas Exames Especiais De Apoio
30911125 1100 Porte 3 1
(Menos: Cia, Civ, Pca, Co, Ao, Diagnóstico E Tratamento
Estenose Aórtica E Pulmonar
Isoladas)
Estudo Hemodinâmico
De Cardiopatias Congênitas Exames Especiais De Apoio
30911133 900 Porte 4 1
E/Ou Valvopatias Com Ou Sem Diagnóstico E Tratamento
Cinecoronariografia Ou Oximetria
Estudo Ultrassonográfico Exames Especiais De Apoio

30911141 900 Porte 2 1
Intravascular Diagnóstico E Tratamento
116

Código Descrição
Mapeamento De Feixes Anômalos E

30911150 Focos Ectópicos Por Eletrofisiologia 950 Porte 3 1
Intracavitária, Com Provas
Mapeamento Eletrofisiológico Exames Especiais De Apoio

30911176 300 Porte 2 1
Cardíaco Convencional Diagnóstico E Tratamento
Ablação De Circuito Arritmogênico Honorários Médicos

30912016 1500 Porte 5 2
Por Cateter De Radiofrequência De Internação
Angioplastia Transluminal Da Aorta

30912024 Ou Ramos Ou Da Artéria Pulmonar 818 Porte 0
De Internação
E Ramos (Por Vaso)
Angioplastia Transluminal
30912032 Percutânea De Múltiplos Vasos, 1500 Porte 4 2
De Internação
Com Implante De Stent

30912040 1300 Porte 3 2
Percutânea Por Balão (1 Vaso) De Internação
30912059 Atriosseptostomia Por Balão 400 Porte 4 1
De Internação
30912067 Atriosseptostomia Por Lâmina 800 Porte 4 1
De Internação
30912075 Emboloterapia 1450 Porte 5 2
De Internação
Colocação De Cateter
30912083 Intracavitário Para Monitorização 300 Porte 3 1
De Internação
Hemodinâmica
Implante De Prótese Intravascular

30912091 Na Aorta/Pulmonar Ou Ramos 1050 Porte 4 2
De Internação
Com Ou Sem Angioplastia
Implante De Stent Coronário Com

30912105 Ou Sem Angioplastia Por Balão 1300 Porte 5 1
De Internação
Concomitante (1 Vaso)
Infusão Seletiva Intravascular De Honorários Médicos

30912113 818 Porte 0
Enzimas Trombolíticas De Internação
Oclusão Percutânea De ‘Shunts’ Honorários Médicos

30912121 1450 Porte 4 2
Intracardíacos De Internação
117

Código Descrição
Oclusão Percutânea De Fístula E/Ou Honorários Médicos

30912130 1000 Porte 4 2
Conexões Sistêmico Pulmonares De Internação
Oclusão Percutânea Honorários Médicos

30912148 1450 Porte 4 2
Do Canal Arterial De Internação
Recanalização Arterial No Iam -

Angioplastia Primária -
30912180 Com Implante De Stent Com 1700 Porte 4 2
De Internação
Ou Sem Suporte Circulatório
(Balão Intra-Órtico)
Recanalização Mecânica Do Iam Honorários Médicos

30912199 1500 Porte 4 2
(Angioplastia Primária Com Balão) De Internação
Retirada Percutânea De Corpos Honorários Médicos

30912210 1300 Porte 3 1
Estranhos Vasculares De Internação
Tratamento Percutâneo Do Honorários Médicos

30912237 1200 Porte 4 3
Aneurisma/Dissecção Da Aorta De Internação
Valvoplastia Percutânea Por Via Honorários Médicos

30912245 1250 Porte 5 1
Arterial Ou Venosa De Internação
Valvoplastia Percutânea Por Via Honorários Médicos

30912253 1350 Porte 4 2
Transeptal De Internação
30912261 Percutânea De Bifurcação E De 1500 Porte 4 2
De Internação
Tronco Com Implante De Stent
Aterectomia Rotacional, Direcional

Ou Extracional, Com Ou Sem Honorários Médicos
30912270 1500 Porte 3 2
Angioplastia Por Balão, De Internação
Com Ou Sem Implante De Stent
Procedimento Terapêutico
30912288 Nas Cardiopatias Congênitas, 1250 Porte 3 2
De Internação
Exceto Atriosseptostomia
Implante Transcateter De Prótese Honorários Médicos

30912296 2200 Porte 7 2
Valvar Aórtico (Tavi) De Internação
Percutânea Por Balão Por
Tratamento De Oclusão Coronária
E Tratamento
Crônica Com Ou Sem Stent
118

Código Descrição
Implante De Cateter Venoso

Central Por Punção, Para Npp, Qt, Honorários Médicos
30913012 150 Porte 0
Hemodepuração Ou Para Infusão De Internação
De Soros/Drogas
Instalação De Cateter Para

30913020 Monitorização Hemodinâmica 333 Porte 2
De Internação
À Beira Do Leito (Swan-Ganz)
Instalação De Circuito Para

30913047 Assistência Mecânica Circulatória 1450 Porte 5 2
De Internação
Prolongada (Toracotomia)
Manutenção De Circuito Para

30913055 Assistência Mecânica Circulatória 500 Porte 0
De Internação
Prolongada - Período De 6 Horas
Dissecção De Vaso Umbilical Com Honorários Médicos

30913071 100 Porte 0
Colocação De Cateter De Internação
Dissecção De Veia Em Rn Ou Honorários Médicos

30913080 180 Porte 0 1
Lactente De Internação
Dissecção De Veia Com Colocação Honorários Médicos

30913098 150 Porte 1 1
Cateter Venoso De Internação
Implante Cirúrgico De Cateter

30913101 De Longa Permanência Para Npp, 300 Porte 1 1
De Internação
Qt Ou Para Hemodepuração
Retirada Cirúrgica De Cateter De

30913128 Longa Permanência Para Npp, Qt 150 Porte 0
De Internação
Ou Para Hemodepuração
Confecção De Fístula Av Para Honorários Médicos

30913144 400 Porte 2 1
Hemodiálise e Internação
Retirada/Desativação De Fístula Honorários Médicos

30913152 800 Porte 3 2
Av Para Hemodiálise De Internação
30914019 Anastomose Linfovenosa 800 Porte 4 1
De Internação
Doenca De Hodgkin - Honorários Médicos

30914027 800 Porte 4 1
Estadiamento Cirúrgico De Internação
30914043 Linfadenectomia Inguinal Ou Ilíaca 800 Porte 4 1
De Internação
119

Código Descrição
30914051 Linfadenectomia Cervical 500 Porte 3 2
De Internação
30914060 Linfadenectomia Pélvica 1450 Porte 4 2
De Internação
30914078 Linfadenectomia Retroperitoneal 1450 Porte 6 2
De Internação
30914086 Linfangioplastia 800 Porte 4 2
De Internação
30914094 Linfedema - Ressecção Total 950 Porte 5 2
De Internação
30914108 Linfedema Genital - Ressecção 800 Porte 4 2
De Internação
30914116 Marsupialização De Linfocele 926 Porte 4 1
De Internação
30914124 Punção Biópsia Ganglionar 25 Porte 0
De Internação
30914132 Linfedema - Ressecção Parcial 650 Porte 4 1
De Internação
Linfadenectomia Pélvica Honorários Médicos

30914140 1450 Porte 4 2
Laparoscópica De Internação
Linfadenectomia Retroperitoneal Honorários Médicos

30914159 1450 Porte 6 2
Marsupialização Laparoscópica Honorários Médicos

30914167 926 Porte 4 1
De Linfocele De Internação
30915015 Correção Cirúrgica Das Arritmias 2000 Porte 5 3
De Internação
30915023 Drenagem Do Pericárdio 800 Porte 4 2
De Internação
30915031 Pericardiocentese 250 Porte 0 1
De Internação
30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 1300 Porte 4 2
De Internação
120

Código Descrição
30915058 Drenagem Do Pericárdio Por Vídeo 800 Porte 4 2
De Internação
Pericardiotomia / Pericardiectomia Honorários Médicos

30915066 1300 Porte 4 2
Hipotermia Profunda Com Ou Sem Honorários Médicos

30916011 1450 Porte 6 2
Parada Circulatória Total De Internação
30917018 Biópsia Do Miocárdio 800 Porte 5 1
De Internação
Cardiotomia (Ferimento, Corpo Honorários Médicos

30917034 1500 Porte 4 2
Estranho, Exploração) De Internação
Retirada De Tumores Honorários Médicos

30917042 2300 Porte 5 3
Intracardíacos De Internação
Estudo Eletrofisiológico Cardíaco

30918014 Com Ou Sem Sensibilização 300 Porte 3 1
Farmacológica
Mapeamento De Gatilhos Ou
Substratos Arritmogênicos Por Exames Especiais De Apoio
30918022 900 Porte 3 1
Técnica Eletrofisiológica Com Ou Diagnóstico E Tratamento
Sem Provas Farmacológicas
Mapeamento Eletroanatômico Exames Especiais De Apoio

30918030 500 Porte 3 1
Tridimensional Diagnóstico E Tratamento
Punção Saco Pericárdico Com

30918057 Introdução De Cateter Multipolar 300 Porte 5 2
De Internação
No Espaço Pericárdico
Punção Transeptal Com Introdução

30918065 De Cateter Multipolar Nas Câmaras 300 Porte 4 2
De Internação
Esquerdas E/Ou Veias Pulmonares
Ablação Percutânea Por Cateter

Para Tratamento De Arritmias Honorários Médicos
30918073 800 Porte 5 2
Cardíacas Por Energia De De Internação
Radiofrequência Ou Crioablação
121

Código Descrição
Ablação Percutânea Por

Cateter Para Tratamento De
Arritmias Cardíacas Complexas
(Fibrilação Atrial, Taquicardia
30918081 Ventricular Com Modificação 900 Porte 7 2
De Internação
De Cicatriz, Taquicardias
Atriais Macrorreentrantes Com
Modificaçõa De Cicatriz) Por
Energia De Radiofrequência
Atresia De Esôfago Com Fístula Honorários Médicos

31001017 1450 Porte 6 2
Traqueal - Tratamento Cirúrgico De Internação
Atresia De Esôfago Sem Fístula

31001025 (Dupla Estomia) - 950 Porte 4 2
De Internação
31001033 Autotransplante Com Microcirurgia 2500 Porte 7 2
De Internação
Esofagectomia Distal Com Honorários Médicos

31001041 1450 Porte 6 2
Esofagectomia Distal Sem Honorários Médicos

31001050 1300 2
31001068 Esofagoplastia (Coloplastia) 1389 Porte 5 2
De Internação
31001076 Esofagoplastia (Gastroplastia) 1389 Porte 5 2
De Internação
Estenose De Esôfago - Honorários Médicos

31001084 1500 Porte 6 3
Tratamento Cirúrgico Via Torácica De Internação
Faringo-Laringo-Esofagectomia Honorários Médicos

31001092 1500 Porte 6 2
Total Com Ou Sem Toracotomia De Internação
Fístula Tráqueo Esofágica - Honorários Médicos

31001106 950 Porte 5 2
Tratamento Cirúrgico Via Cervical De Internação
Fístula Tráqueo Esofágica - Honorários Médicos

31001114 1450 Porte 6 3
Tratamento Cirúrgico Via Torácica De Internação
Reintervenção Sobre A Transição Honorários Médicos

31001149 1389 Porte 6 2
Esôfago Gástrica De Internação
122

Código Descrição
Ressecção Do Esôfago Cervical

31001157 E/Ou Torácico E Transplante Com 1500 Porte 6 3
De Internação
Microcirurgia
Substituição Esofágica - Honorários Médicos

31001165 1500 Porte 6 2
Cólon Ou Tubo Gástrico De Internação
Tratamento Cirúrgico Das Varizes Honorários Médicos

31001173 1100 Porte 5 2
Esofágicas De Internação
Tratamento Cirúrgico Conservador Honorários Médicos

31001181 950 Porte 5 2
Do Megaesofago De Internação
31001190 Tunelização Esofágica 550 Porte 3 1
De Internação
31001203 Esofagorrafia Cervical 800 Porte 3 2
De Internação
31001211 Esofagorrafia Torácica 950 Porte 5 2
De Internação
31001220 Esofagostomia 550 Porte 2 1
De Internação

31001238 950 Porte 5 2
Do Divertículo Esofágico De Internação

31001246 550 Porte 3 1
Divertículo Faringoesofágico De Internação
Esofagectomia Subtotal Com

31001254 Linfadenectomia Com Ou Sem 1300 Porte 5 2
De Internação
Toracotomia
Refluxo Gastroesofágico -
De Internação
(Hérnia De Hiato)
Reconstrução Do Esôfago Cervical

31001270 E Torácico Com Transplante 2000 Porte 7 3
De Internação
Segmentar De Intestino
Reconstrução Do Esôfago Cervical

31001289 Ou Torácico, Com Transplante 1500 Porte 7 3
De Internação
De Intestino
123

Código Descrição
Dissecção Do Esôfago Torácico Honorários Médicos

31001297 800 Porte 5 2
Reintervenção Sobre
31001319 A Transição Esôfago Gástrica 1389 Porte 6 2
De Internação
Por Videolaparoscopia
Tratamento Cirúrgico Conservador

31001335 Do Megaesofago 950 Porte 5 2
De Internação
Esofagorrafia Torácica Honorários Médicos

31001343 950 Porte 5 2
Refluxo Gastroesofágico -
31001360 Tratamento Cirúrgico (Hérnia De 800 Porte 4 2
De Internação
Hiato) Por Videolaparoscopia
31002013 Colocação De Banda Gástrica 800 Porte 4 2
De Internação
Conversão De Anastomose Honorários Médicos

31002021 800 Porte 4 2
Gastrojejunal (Qualquer Técnica) De Internação
Degastrogastrectomia Com Honorários Médicos

31002030 1300 Porte 4 2
Vagotomia De Internação
Degastrogastrectomia Sem Honorários Médicos

31002048 1389 Porte 6 2
Gastrostomia Confecção / Honorários Médicos

31002056 400 Porte 3 1
Fechamento De Internação
Gastrectomia Parcial Com Honorários Médicos

31002064 900 Porte 4 2
Linfadenectomia De Internação

31002072 800 Porte 4 2
Gastrectomia Parcial Sem Honorários Médicos

31002080 800 Porte 4 2
Gastrectomia Polar Superior

31002099 Com Reconstrução Jejunal Com 1852 Porte 6 2
De Internação
Toracotomia
124

Código Descrição
Gastrectomia Polar Superior

31002102 Com Reconstrução Jejunal Sem 500 Porte 6 2
De Internação
Toracotomia
Gastrectomia Total Com Honorários Médicos

31002110 1500 Porte 6 2
31002129 Gastrectomia Total Via Abdominal 1300 Porte 5 2
De Internação
31002137 Gastroenteroanastomose 550 Porte 3 1
De Internação
31002145 Gastrorrafia 400 Porte 3 1
De Internação
Gastrotomia Com Sutura Honorários Médicos

31002153 1450 Porte 4 2
De Varizes De Internação
Gastrotomia Para Retirada Honorários Médicos

31002161 400 Porte 4 1
De Ce Ou Lesão Isolada De Internação
Gastrotomia Para Qualquer Honorários Médicos

31002170 550 Porte 3 1
Finalidade De Internação
Membrana Antral - Honorários Médicos

31002188 800 Porte 4 2
31002196 Piloroplastia 550 Porte 3 1
De Internação
Gastroplastia Para Obesidade Honorários Médicos

31002218 1333 Porte 6 2
Mórbida - Qualquer Técnica De Internação
Tratamento Cirúrgico Das Varizes Honorários Médicos

31002242 1200 Porte 5 2
Gástricas De Internação
Vagotomia Com Operação Honorários Médicos

31002250 800 Porte 3 2
De Drenagem De Internação
Vagotomia Gástrica Proximal Ou

31002269 Superseletiva Com Duodenoplastia 1204 Porte 5 1
De Internação
(Operação De Drenagem)
Vagotomia Superseletiva Ou Honorários Médicos

31002277 800 Porte 4 2
Vagotomia Gástrica Proximal De Internação
125

Código Descrição
Colocação De Banda Gástrica Honorários Médicos

31002285 800 Porte 4 2
Por Videolaparoscopia De Internação
Gastrectomia Parcial Com

31002307 Linfadenectomia 900 Porte 4 2
De Internação

31002315 800 Porte 4 2
Vagotomia Por Videolaparoscopia De Internação
Gastrectomia Parcial Sem Honorários Médicos

31002323 800 Porte 4 2
Vagotomia Por Videolaparoscopia De Internação
Gastrectomia Total Com

31002331 Linfadenectomia Por 1500 Porte 6 2
De Internação
Videolaparoscopia
Gastrectomia Total Via Abdominal Honorários Médicos

31002340 1300 Porte 5 2
31002374 Piloroplastia Por Videolaparoscopia 550 Porte 3 1
De Internação
Gastroplastia Para Obesidade Honorários Médicos

31002390 1333 Porte 6 2
Mórbida Por Videolaparoscopia De Internação
Vagotomia Superseletiva
31002412 Ou Vagotomia Gástrica Proximal 800 Porte 4 2
De Internação
Amputação Abdômino-Perineal Honorários Médicos

31003010 1450 Porte 5 2
Do Reto (Completa) De Internação
Amputação Do Reto Honorários Médicos

31003028 800 Porte 2 2
Por Procidência De Internação
Anomalia Anorretal - Honorários Médicos

31003036 1300 Porte 5 2
Correção Via Sagital Posterior De Internação
Anomalia Anorretal - Tratamento Honorários Médicos

31003044 800 Porte 4 1
Cirúrgico Via Abdômino-Perineal De Internação
Anomalia Anorretal - Honorários Médicos

31003052 1300 Porte 4 2
Tratamento Cirúrgico Via Perineal De Internação
31003060 Anorretomiomectomia 400 Porte 2 1
De Internação
126

Código Descrição
31003079 Apendicectomia 400 Porte 3 1
De Internação
31003087 Apple-Peel - Tratamento Cirúrgico 1350 Porte 3 2
De Internação
Atresia De Cólon - Honorários Médicos

31003095 950 Porte 4 2
Atresia De Duodeno - Honorários Médicos

31003109 700 Porte 4 1
Atresia Jejunal Distal Ou Ileal - Honorários Médicos

31003117 700 Porte 4 1
Atresia Jejunal Proximal - Honorários Médicos

31003125 800 Porte 4 1
Cirurgia De Abaixamento Honorários Médicos

31003133 2500 Porte 6 3
31003141 Cirurgia De Acesso Posterior 1500 Porte 6 2
De Internação
Cisto Mesentérico - Honorários Médicos

31003150 800 Porte 4 1
31003168 Colectomia Parcial Com Colostomia 800 Porte 4 2
De Internação
31003176 Colectomia Parcial Sem Colostomia 800 Porte 4 2
De Internação
Colectomia Total Com Íleo-Reto- Honorários Médicos

31003184 1450 Porte 5 2
Anastomose De Internação
31003192 Colectomia Total Com Ileostomia 950 Porte 5 2
De Internação
31003206 Colocação De Sonda Enteral 100 Porte 0
De Internação
31003214 Colostomia Ou Enterostomia 400 Porte 3 1
De Internação
31003230 Colotomia E Colorrafia 800 Porte 4 1
De Internação
127

Código Descrição
Distorção De Volvo Honorários Médicos

31003249 550 Porte 3 1
Por Laparotomia De Internação
Distorção De Volvo Por Via Honorários Médicos

31003257 180 Porte 0
31003265 Divertículo De Meckel - Exérese 800 Porte 4 1
De Internação
Duplicação Do Tubo Digestivo - Honorários Médicos

31003273 900 Porte 4 2
31003281 Enterectomia Segmentar 618 Porte 4 1
De Internação
Entero-Anastomose Honorários Médicos

31003290 700 Porte 3 2
(Qualquer Segmento) De Internação
Enterocolite Necrotizante - Honorários Médicos

31003303 1200 Porte 5 2
31003311 Enteropexia (Qualquer Segmento) 550 Porte 3 2
De Internação
Enterotomia E/Ou Enterorrafia

31003320 De Qualquer Segmento 550 Porte 3 2
De Internação
(Por Sutura Ou Ressecção)
31003338 Esporão Retal - Ressecção 550 Porte 4 1
De Internação
Esvaziamento Pélvico Anterior Ou Honorários Médicos

31003346 1300 Porte 5 2
Posterior - Procedimento Cirúrgico De Internação
Esvaziamento Pélvico Total - Honorários Médicos

31003354 1800 Porte 6 3
Procedimento Cirurgico De Internação
31003362 Fecaloma - Remoção Manual 200 Porte 0
De Internação
Fechamento De Colostomia Honorários Médicos

31003370 550 Porte 3 1
Ou Enterostomia De Internação
31003389 Fixação Do Reto Por Via Abdominal 550 Porte 3 1
De Internação
Íleo Meconial - Honorários Médicos

31003397 950 Porte 4 2
128

Código Descrição
31003427 Invaginação Intestinal - Ressecção 950 Porte 5 2
De Internação
Invaginação Intestinal Sem Honorários Médicos

31003435 550 Porte 3 1
Ressecção - Tratamento Cirúrgico De Internação
Má-Rotação Intestinal - Honorários Médicos

31003451 700 Porte 4 1
Megacólon Congênito - Honorários Médicos

31003460 1300 Porte 5 2
Membrana Duodenal - Honorários Médicos

31003478 1300 Porte 4 2
Pâncreas Anular - Honorários Médicos

31003486 700 Porte 4 1
Perfuração Duodenal Ou Delgado - Honorários Médicos

31003494 1100 Porte 4 1
31003508 Piloromiotomia 550 Porte 3 1
De Internação
Procidência Do Reto - Honorários Médicos

31003516 130 Porte 0
Redução Manual De Internação
31003524 Proctocolectomia Total 1300 Porte 5 2
De Internação
Proctocolectomia Total Com Honorários Médicos

31003532 3000 Porte 6 3
Reservatório Ileal De Internação
Ressecção Total De Intestino Honorários Médicos

31003540 700 Porte 4 1
Delgado De Internação
31003559 Retossigmoidectomia Abdominal 950 Porte 4 2
De Internação
Tumor Anorretal - Ressecção Honorários Médicos

31003567 300 Porte 1 1
Anorretal, Tratamento Cirúrgico De Internação
Amputação Abdômino-Perineal
31003575 Do Reto (Completa) Por 1450 Porte 5 2
De Internação
Videolaparoscopia
Apendicectomia Por Honorários Médicos

31003583 400 Porte 3 1
Videolaparoscopia De Internação
129

Código Descrição
Cirurgia De Abaixamento Honorários Médicos

31003591 2500 Porte 6 3
Cisto Mesentérico - Tratamento Honorários Médicos

31003605 800 Porte 5 2
Cirúrgico Por Videolaparoscopia De Internação
Colectomia Parcial Com Colostomia Honorários Médicos

31003613 800 Porte 4 2
Colectomia Parcial Sem Colostomia Honorários Médicos

31003621 800 Porte 4 2
Colectomia Total Com Íleo-Reto- Honorários Médicos

31003630 1450 Porte 5 2
Anastomose Por Videolaparoscopia De Internação
Colectomia Total Com Ileostomia Honorários Médicos

31003648 950 Porte 5 2
Distorção De Volvo Por Honorários Médicos

31003656 550 Porte 3 1
Divertículo De Meckel - Honorários Médicos

31003664 800 Porte 4 1
Exérese Por Videolaparoscopia De Internação
Enterectomia Segmentar Honorários Médicos

31003672 618 Porte 4 2
Entero-Anastomose (Qualque Honorários Médicos

31003680 700 Porte 3 2
Segmento) Por Videolaparoscopia De Internação
Enteropexia (Qualquer Segmento) Honorários Médicos

31003699 550 Porte 2 2
Esvaziamento Pélvico Anterior Ou Honorários Médicos

31003702 1300 Porte 5 2
Posterior Por Videolaparoscopia De Internação
Esvaziamento Pélvico Total Honorários Médicos

31003710 1800 Porte 6 3
Fixação Do Reto Por Via Abdominal Honorários Médicos

31003729 550 Porte 3 1
Proctocolectomia Total Com

31003770 Reservatório Ileal 3000 Porte 6 3
De Internação
Proctocolectomia Total Por Honorários Médicos

31003788 1300 Porte 5 2
130

Código Descrição
Retossigmoidectomia Abdominal Honorários Médicos

31003796 950 Porte 4 2
31004016 Abscesso Anorretal - Drenagem 180 Porte 0
De Internação
31004024 Abscesso Isquio-Retal - Drenagem 300 Porte 0
De Internação
31004032 Cerclagem Anal 180 Porte 0
De Internação
31004040 Corpo Estranho Do Reto - Retirada De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
E Tratamento
31004059 Criptectomia (Única Ou Múltipla) 80 Porte 1
De Internação
Dilatação Digital Ou Instrumental Honorários Médicos

31004067 100 Porte 0
Do Ânus E/Ou Do Reto De Internação
Esfincteroplastia Anal Honorários Médicos

31004075 550 Porte 1 1
Estenose Anal - Tratamento Honorários Médicos

31004083 300 Porte 1 1
Cirúrgico (Qualquer Técnica) De Internação
31004091 Excisão De Plicoma 80 Porte 1
De Internação
Fissurectomia Com Ou Sem Honorários Médicos

31004105 250 Porte 1 1
Esfincterotomia De Internação
Fístula Reto-Vaginal E Fístula

31004113 Anal Em Ferradura - 550 Porte 1 1
De Internação
Tratamento Cirúrgico Via Perineal
31004121 Fistulectomia Anal Em Dois Tempos 400 Porte 1 1
De Internação
31004130 Fistulectomia Anal Em Ferradura 400 Porte 1 1
De Internação
31004148 Fistulectomia Anal Em Um Tempo 300 Porte 1 1
De Internação
131

Código Descrição
Fistulectomia Anorretal Com Honorários Médicos

31004156 889 Porte 1 1
Abaixamento Mucoso De Internação
31004164 Fistulectomia Perineal 556 Porte 2 1
De Internação
Hemorróidas - Ligadura Elástica
(Por Sessão)
E Tratamento
Hemorróidas - Tratamento
Esclerosante (Por Sessão)
E Tratamento
Hemorroidectomia Aberta
31004202 Ou Fechada, Com Ou Sem 400 Porte 1 1
De Internação
Esfincterotomia, Sem Grampeador
Laceração Anorretal - Tratamento Honorários Médicos

31004210 400 Porte 2 1
Cirúrgico Por Via Perineal De Internação
31004229 Lesão Anal - Eletrocauterização De Apoio Diagnóstico 180 Porte 0
E Tratamento
31004237 Papilectomia (Única Ou Múltipla) 80 Porte 1
De Internação
31004245 Pólipo Retal - Ressecção Endoanal 150 Porte 2 1
De Internação
Prolapso Retal - Esclerose
(Por Sessão)
E Tratamento
Prolapso Retal - Honorários Médicos

31004261 400 Porte 1 1
Tratamento Cirúrgico Perineal De Internação
Reconstituição De Esfincter Anal

31004270 Por Plástica Muscular 1300 Porte 5 2
De Internação
(Qualquer Técnica)
31004288 Reconstrução Total Anoperineal 1000 Porte 5 2
De Internação
Tratamento Cirúrgico De Retocele Honorários Médicos

31004300 444 Porte 2 2
(Colpoperineoplastia Posterior) De Internação
132

Código Descrição
31004318 Trombose Hemorroidária - Exérese 150 Porte 0
De Internação
Prurido Anal - Tratamento Honorários Médicos

31004326 250 Porte 1 1
31004334 Esfincterotomia - Ânus 80 Porte 0
De Internação
Abscesso Hepático - Drenagem Honorários Médicos

31005012 550 Porte 3 1
Cirúrgica (Até 3 Fragmentos) De Internação
Alcoolização Percutânea Dirigida Honorários Médicos

31005020 510 Porte 2 1
De Tumor Hepático De Internação
Anastomose Biliodigestiva Honorários Médicos

31005039 3000 Porte 6 3
Intra-Hepática De Internação
Atresia De Vias Biliares - Honorários Médicos

31005047 1450 Porte 6 2
Biópsia Hepática Por Laparotomia Honorários Médicos

31005063 231 Porte 3
(Até 3 Fragmentos) De Internação
Biópsia Hepática Transparietal (Até Honorários Médicos

31005071 180 Porte 0
3 Fragmentos) De Internação
Laparotomia Para Implantação

31005080 Cirúrgica De Cateter Arterial 700 Porte 3 2
De Internação
Visceral Para Quimioterapia
Cisto De Colédoco - Honorários Médicos

31005098 1300 Porte 5 2
Colecistectomia Com Honorários Médicos

31005101 800 Porte 4 2
Colangiografia De Internação
Colecistectomia Com Fístula Honorários Médicos

31005110 800 Porte 4 2
Biliodigestiva De Internação
Colecistectomia Sem Honorários Médicos

31005128 550 Porte 3 2
Colangiografia De Internação
31005136 Colecistojejunostomia 1100 Porte 5 2
De Internação
31005144 Colecistostomia 550 Porte 3 1
De Internação
133

Código Descrição
Colédoco Ou Hepático- Honorários Médicos

31005152 950 Porte 5 2
Jejunostomia (Qualquer Técnica) De Internação
31005160 Colédoco Ou Hepaticoplastia 1100 Porte 5 2
De Internação
31005179 Colédoco-Duodenostomia 800 Porte 4 2
De Internação
Coledocotomia Ou Coledocostomia Honorários Médicos

31005187 800 Porte 4 2
Sem Colecistectomia De Internação
31005195 Coledocoscopia Intra-Operatória 240 Porte 4
De Internação
31005209 Derivação Porto Sistêmica 3000 Porte 6 3
De Internação
Desconexão Ázigos - Portal Com Honorários Médicos

31005217 1450 Porte 6 2
Esplenectomia De Internação
Desconexão Ázigos - Portal Sem Honorários Médicos

31005225 1300 Porte 5 2
Esplenectomia De Internação
31005233 Desvascularização Hepática 700 Porte 3 2
De Internação
31005241 Drenagem Biliar Trans-Hepática 800 Porte 3 2
De Internação
Enucleação De Metástases Honorários Médicos

31005250 800 Porte 4 2
Hepáticas De Internação
Enucleação De Metástases, Honorários Médicos

31005268 180 Porte 3
Por Metástase De Internação
31005276 Hepatorrafia 550 Porte 4 1
De Internação
Hepatorrafia Complexa Com Lesão Honorários Médicos

31005284 1700 Porte 6 2
De Estruturas Vasculares Biliares De Internação
31005292 Lobectomia Hepática Direita 2200 Porte 5 3
De Internação
31005306 Lobectomia Hepática Esquerda 1800 Porte 6 3
De Internação
134

Código Descrição
31005314 Papilotomia Transduodenal 950 Porte 4 2
De Internação
Punção Hepática Para Drenagem Honorários Médicos

31005322 550 Porte 3 1
De Abscessos De Internação
Radioablação / Termoablação Honorários Médicos

31005330 1140 Porte 3
De Tumores Hepáticos De Internação
Ressecção De Cisto Hepático Com Honorários Médicos

31005357 1944 Porte 6 2
Hepatectomia De Internação
Ressecção De Cisto Hepático Sem Honorários Médicos

31005365 1300 Porte 5 2
Hepatectomia De Internação
Ressecção De Tumor De Vesícula Ou Honorários Médicos

31005373 3000 Porte 6 3
Da Via Biliar Com Hepatectomia De Internação
Ressecção De Tumor De Vesícula Ou Honorários Médicos

31005381 2500 Porte 5 3
Da Via Biliar Sem Hepatectomia De Internação
31005390 Segmentectomia Hepática 1000 Porte 5 2
De Internação
31005403 Sequestrectomia Hepática 1000 Porte 6 2
De Internação
Tratamento Cirúrgico De Estenose Honorários Médicos

31005420 3000 Porte 6 3
Cicatricial Das Vias Biliares De Internação
31005438 Trissegmentectomias 2000 Porte 6 3
De Internação
Coledocotomia Ou Coledocostomia Honorários Médicos

31005446 800 Porte 4 2
Com Colecistectomia De Internação
Abscesso Hepático - Drenagem Honorários Médicos

31005454 550 Porte 3 1
Cirúrgica Por Videolaparoscopia De Internação
Colecistectomia Com
31005470 Colangiografia Por 800 Porte 4 2
De Internação
Videolaparoscopia
Colecistectomia Com
31005489 Fístula Biliodigestiva Por 800 Porte 4 2
De Internação
Videolaparoscopia
135

Código Descrição
Colecistectomia Sem
31005497 Colangiografia Por 550 Porte 3 2
De Internação
Videolaparoscopia
Colecistojejunostomia Honorários Médicos

31005500 1100 Porte 5 2
Colecistostomia Honorários Médicos

31005519 550 Porte 3 1
Colédoco Ou Hepático-
31005527 Jejunostomia Por 950 Porte 5 2
De Internação
Videolaparoscopia
Colédoco-Duodenostomia Honorários Médicos

31005535 800 Porte 4 2
Coledocotomia Ou Coledocostomia
31005543 Com Colecistectomia Por 800 Porte 4 2
De Internação
Videolaparoscopia
Coledocotomia Ou Coledocostomia
31005551 Sem Colecistectomia Por 800 Porte 4 2
De Internação
Videolaparoscopia
Desconexão Ázigos - Portal

31005560 Com Esplenectomia Por 1450 Porte 6 2
De Internação
Videolaparoscopia
Enucleação De Metástase Honorários Médicos

31005586 800 Porte 4 2
Hepáticas Por Videolaparoscopia De Internação
Punção Hepática Para Drenagem Honorários Médicos

31005632 550 Porte 3 1
De Abcessos Por Videolaparoscopia De Internação
Ressecção De Cisto Hepático

31005659 Com Hepatectomia Por 1944 Porte 6 2
De Internação
Videolaparoscopia
Ressecção De Cisto Hepático

31005667 Sem Hepatectomia Por 1300 Porte 5 2
De Internação
Videolaparoscopia
Biópsia Hepática Por Honorários Médicos

31005675 200 Porte 3 1
Biópsia Hepática Por Laparotomia Honorários Médicos

31005683 273 Porte 3
(Acima De 3 Fragmentos) De Internação
136

Código Descrição
Biópsia Hepática Transparietal Honorários Médicos

31005691 194 Porte 0
(Acima De 3 Fragmentos) De Internação
Biópsia De Pâncreas Por Honorários Médicos

31006019 1019 Porte 5 1
Laparotomia De Internação
Biópsia De Pâncreas Por Punção Honorários Médicos

31006027 1111 Porte 5 1
Dirigida De Internação
Enucleação De Tumores Honorários Médicos

31006035 1019 Porte 5 1
Pancreáticos De Internação
Hipoglicemia - Tratamento
31006043 Cirúrgico (Pancreatotomia Parcial 1500 Porte 6 2
De Internação
Ou Total)
Pancreatectomia Corpo Caudal Honorários Médicos

31006051 550 Porte 3 2
Com Preservação Do Baço De Internação
Pancreatectomia Parcial Ou Honorários Médicos

31006060 800 Porte 4 2
Sequestrectomia De Internação
Pancreato-Duodenectomia Com Honorários Médicos

31006078 1450 Porte 6 2
31006086 Pancreato-Enterostomia 800 Porte 3 2
De Internação
31006094 Pancreatorrafia 550 Porte 3 2
De Internação
Pseudocisto Pâncreas - Drenagem Honorários Médicos

31006108 750 Porte 3 1
Externa (Qualquer Técnica) De Internação

31006116 1100 Porte 4 2
Interna (Qualquer Técnica) De Internação
Enucleação De Tumores
31006167 Pancreáticos Por 1019 Porte 5 1
De Internação
Videolaparoscopia

31006175 750 Porte 3 1
Externa Por Videolaparoscopia De Internação

31006183 1100 Porte 4 2
Interna Por Videolaparoscopia De Internação
137

Código Descrição
31007015 Biópsia Esplênica 150 Porte 0
De Internação
31007023 Esplenectomia Parcial 700 Porte 3 1
De Internação
31007031 Esplenectomia Total 700 Porte 3 1
De Internação
31007040 Esplenorrafia 550 Porte 3 1
De Internação
Esplenectomia Parcial Por Honorários Médicos

31007058 700 Porte 3 1
Esplenectomia Total Por Honorários Médicos

31007066 700 Porte 3 1
Diálise Peritoneal Intermitente -
Agudo Ou Crônico (Por Sessão)
E Tratamento
Diálise Peritoneal Ambulatorial Procedimentos Especiais

31008020 Contínua (Capd) 9 Dias - De Apoio Diagnóstico 600 Porte 0
Treinamento E Tratamento
Diálise Peritoneal Ambulatorial
Contínua (Capd) Por Mês/Paciente
E Tratamento
31008054 Epiploplastia 556 Porte 3 1
De Internação
31008062 Implante De Cateter Peritoneal 222 Porte 0
De Internação
31008070 Instalação De Cateter Tenckhoff 400 Porte 0
De Internação
31008097 Retirada De Cateter Tenckhoff 400 Porte 0
De Internação
Abscesso Perineal - Honorários Médicos

31009018 550 Porte 2 1
Drenagem Cirúrgica De Internação
31009026 Biópsia De Parede Abdominal 120 Porte 0
De Internação
138

Código Descrição
Cisto Sacro-Coccígeo - Honorários Médicos

31009042 400 Porte 1 1
Diástase Dos Retos-Abdominais - Honorários Médicos

31009050 400 Porte 2 1
Hérnia Inguinal Encarcerada

31009069 Em Rn Ou Lactente - 700 Porte 4 1
De Internação
Herniorrafia Com Ressecção Honorários Médicos

31009077 700 Porte 4 1
Intestinal - Estrangulada De Internação
31009085 Herniorrafia Crural - Unilateral 400 Porte 2 1
De Internação
31009093 Herniorrafia Epigástrica 550 Porte 2 1
De Internação
31009107 Herniorrafia Incisional 550 Porte 3 1
De Internação
31009115 Herniorrafia Inguinal - Unilateral 400 Porte 2 1
De Internação
Herniorrafia Inguinal No Rn Ou Honorários Médicos

31009123 400 Porte 2 1
Lactente De Internação
31009131 Herniorrafia Lombar 550 Porte 3 1
De Internação
31009140 Herniorrafia Recidivante 550 Porte 3 1
De Internação
Herniorrafia Sem Ressecção Honorários Médicos

31009158 550 Porte 3 1
Intestinal Encarcerada De Internação
31009166 Herniorrafia Umbilical 550 Porte 2 1
De Internação
Laparotomia Exploradora,
Ou Para Biópsia, Ou Para Drenagem Honorários Médicos
31009174 550 Porte 3 1
De Abscesso, Ou Para Liberação De Internação
De Bridas Em Vigência De Oclusão
Neuroblastoma Abdominal - Honorários Médicos

31009204 1450 Porte 5 2
139

Código Descrição
Onfalocele/Gastrosquise Em 1
31009220 Tempo Ou Primeiro Tempo Ou 1100 Porte 5 2
De Internação
Prótese - Tratamento Cirúrgico
Onfalocele/Gastrosquise -
31009239 Segundo Tempo - 950 Porte 5 1
De Internação
31009247 Paracentese Abdominal 120 Porte 0
De Internação
Reconstrução Da Parede
31009255 Abdominal Com Retalho Muscular 2000 Porte 5 2
De Internação
Ou Miocutâneo
Reparação De Outras Hérnias Honorários Médicos

31009263 550 Porte 2 1
(Inclui Herniorrafia Muscular) De Internação
Ressecção De Cisto Ou Fístula Honorários Médicos

31009271 400 Porte 2 1
De Úraco De Internação
Ressecção De Cisto Ou
31009280 Fístula Ou Restos Do Ducto 550 Porte 2 1
De Internação
Onfalomesentérico
Ressutura Da Parede Abdominal

31009298 (Por Deiscência Total Ou 550 Porte 3 1
De Internação
Evisceração)
31009301 Teratoma Sacro-Coccígeo - Exérese 950 Porte 4 2
De Internação
Herniorrafia Com Ressecção

31009310 Intestinal - Estrangulada - 700 Porte 4 1
De Internação
Herniorrafia Crural - Honorários Médicos

31009328 400 Porte 2 1
Unilateral Por Videolaparoscopia De Internação
Herniorrafia Inguinal - Honorários Médicos

31009336 400 Porte 2 1
Unilateral Por Videolaparoscopia De Internação
Herniorrafia Recidivante Honorários Médicos

31009344 550 Porte 3 1
140

Código Descrição
Laparotomia Exploradora, Ou Para

Biópsia, Ou Para Drenagem De
31009352 Abscesso, Ou Para Liberação De 380 Porte 3 1
De Internação
Bridas Em Vigência De Oclusão Por
Videolaparoscopia
Herniorrafia Inguinal Em Criança - Honorários Médicos

31009360 800 Porte 2 1
Abscesso Renal Ou Peri-Renal - Honorários Médicos

31101011 400 Porte 2 1
Drenagem Cirúrgica De Internação
Abscesso Renal Ou Peri-Renal - Honorários Médicos

31101020 250 Porte 2 1
Drenagem Percutânea De Internação
31101038 Adrenalectomia Unilateral 1000 Porte 5 3
De Internação
Angioplastia Renal Unilateral Honorários Médicos

31101046 1500 Porte 5 2
A Céu Aberto De Internação
Angioplastia Renal Unilateral Honorários Médicos

31101054 1500 Porte 4 1
Transluminal De Internação
31101062 Autotransplante Renal Unilateral 3241 Porte 7 2
De Internação
31101070 Biópsia Renal Cirúrgica Unilateral 300 Porte 2 1
De Internação
Cisto Renal - Escleroterapia Honorários Médicos

31101089 200 Porte 0 1
Percutânea - Por Cisto De Internação
Endopielotomia Percutânea Honorários Médicos

31101097 1620 Porte 5 2
Estenose De Junção Pieloureteral - Honorários Médicos

31101100 950 Porte 4 2
Fístula Pielo-Cutânea - Honorários Médicos

31101119 700 Porte 3 2
31101127 Lombotomia Exploradora 550 Porte 3 1
De Internação
Marsupialização De Cistos Renais Honorários Médicos

31101135 550 Porte 3 1
141

Código Descrição
Nefrectomia Parcial Com Honorários Médicos

31101151 1450 Porte 5 2
Ureterectomia De Internação
31101160 Nefrectomia Parcial Unilateral 950 Porte 4 2
De Internação
Nefrectomia Parcial Unilateral Honorários Médicos

31101178 2500 Porte 4 3
Extracorpórea De Internação
31101186 Nefrectomia Radical Unilateral 1600 Porte 5 2
De Internação
31101194 Nefrectomia Total Unilateral 800 Porte 4 2
De Internação
Nefro Ou Pieloenterocistostomia Honorários Médicos

31101208 1200 Porte 5 2
Nefrolitotomia Anatrófica Honorários Médicos

31101216 1100 Porte 5 2
Nefrolitotomia Percutânea Honorários Médicos

31101224 2000 Porte 5 1
31101232 Nefrolitotomia Simples Unilateral 700 Porte 4 1
De Internação
Nefrolitotripsia Extracorpórea -
1ª Sessão
E Tratamento
Nefrolitotripsia Extracorpórea -
Reaplicações (Até 3 Meses)
E Tratamento
Nefrolitotripsia Percutânea Honorários Médicos

31101275 2200 Porte 5 2
Unilateral (Mec., E.H., Ou Us) De Internação
31101283 Nefropexia Unilateral 550 Porte 3 1
De Internação
31101291 Nefrorrafia (Trauma) Unilateral 700 Porte 4 1
De Internação
Nefrostomia A Céu Aberto Honorários Médicos

31101305 550 Porte 3 1
142

Código Descrição
31101313 Nefrostomia Percutânea Unilateral 300 Porte 1
De Internação
Nefroureterectomia Com Honorários Médicos

31101321 1200 Porte 5 2
Ressecção Vesical Unilateral De Internação
Pielolitotomia Com Nefrolitotomia Honorários Médicos

31101330 1100 Porte 5 2
Anatrófica Unilateral De Internação
Pielolitotomia Com Nefrolitotomia Honorários Médicos

31101348 950 Porte 4 2
Simples Unilateral De Internação
31101356 Pielolitotomia Unilateral 700 Porte 3 2
De Internação
31101364 Pieloplastia 950 Porte 3 2
De Internação
31101372 Pielostomia Unilateral 550 Porte 3 1
De Internação
31101380 Pielotomia Exploradora Unilateral 800 Porte 3 2
De Internação
Punção Aspirativa Renal Procedimentos Especiais

31101399 Para Diagnóstico De Rejeição De Apoio Diagnóstico 200 Porte 0
(Ato Médico) E Tratamento
31101402 Punção Biópsia Renal Percutânea 200 Porte 0
De Internação
Revascularização Renal - Honorários Médicos

31101410 1300 Porte 5 2
31101429 Sinfisiotomia (Rim Em Ferradura) 800 Porte 4 2
De Internação
31101437 Transuretero Anastomose 1300 Porte 4 2
De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Fístula Honorários Médicos

31101445 800 Porte 4 2
Pielo-Intestinal De Internação
Tumor Renal - Honorários Médicos

31101453 800 Porte 4 2
Enucleação Unilateral De Internação
Tumor Wilms - Honorários Médicos

31101461 1450 Porte 6 2
143

Código Descrição
Tumores Retro-Peritoneais Honorários Médicos

31101470 1100 Porte 5 2
Malignos Unilaterais - Exérese De Internação
Adrenalectomia Laparoscópica Honorários Médicos

31101488 2917 Porte 7 2
Nefropexia Laparoscópica Honorários Médicos

31101518 550 Porte 3 1
Pieloplastia Laparoscópica Honorários Médicos

31101526 950 Porte 3 2
Pielolitotomia Laparoscópica Honorários Médicos

31101534 700 Porte 3 2
Nefroureterectomia Com
31101542 Ressecção Vesical Laparoscópica 1200 Porte 5 2
De Internação
Unilateral
Nefrectomia Radical Laparoscópica Honorários Médicos

31101550 1600 Porte 5 2
Nefrectomia Parcial Laparoscópica Honorários Médicos

31101569 950 Porte 4 2
Nefrolitotripsia Percutânea Honorários Médicos

31101577 1100 Porte 4 1
Unilateral A Laser De Internação
Nefrectomia Total Unilateral Por Honorários Médicos

31101585 1500 Porte 6 2

31101607 Pieloplastia Na Criança 1100 Porte 5 2
Pieloplastia Laparoscópica Exames Especiais De Apoio

31101615 950 Porte 6 2
Unilateral Na Criança Diagnóstico E Tratamento
Biópsia Cirúrgica De Ureter Honorários Médicos

31102018 300 Porte 1 1
Biópsia Endoscópica De Ureter Honorários Médicos

31102026 300 Porte 1

31102034 Cateterismo Ureteral Unilateral 130 Porte 0
Colocação Cirúrgica De Duplo J Honorários Médicos

31102042 250 Porte 1
144

Código Descrição
Colocação Cistoscópica De Duplo J Honorários Médicos

31102050 250 Porte 1
Colocação Nefroscópica De Duplo J Honorários Médicos

31102069 250 Porte 1
Colocação Ureteroscópica De Duplo Honorários Médicos

31102077 250 Porte 1
J Unilateral De Internação
31102085 Dilatação Endoscópica Unilateral 300 Porte 1
De Internação
Duplicação Pieloureteral - Honorários Médicos

31102093 1200 Porte 5 2
Tratamento Cirúrgico - Unilateral De Internação
Fístula Uretero-Cutânea Unilateral Honorários Médicos

31102107 550 Porte 3 1
(Tratamento Cirúrgico) De Internação
Fístula Uretero-Intestinal Honorários Médicos

31102115 800 Porte 3 2
Unilateral (Tratamento Cirúrgico) De Internação
Fístula Uretero-Vaginal Unilateral Honorários Médicos

31102123 700 Porte 3 2
(Tratamento Cirúrgico) De Internação
Meatotomia Endoscópica Honorários Médicos

31102131 300 Porte 1
Reimplante Ureterointestinal Uni Honorários Médicos

31102174 950 Porte 4 2
Ou Bilateral De Internação
Reimplante Ureteral Por Via Extra Honorários Médicos

31102182 700 Porte 3 2
Ou Intravesical Unilateral De Internação
Reimplante Uretero-Vesical Honorários Médicos

31102204 950 Porte 4 3
Unilateral - Via Combinada De Internação
Retirada Endoscópica De Cálculo Honorários Médicos

31102220 700 Porte 3 1
De Ureter Unilateral De Internação
31102239 Transureterostomia 950 Porte 3 2
De Internação
31102247 Ureterectomia Unilateral 700 Porte 2 1
De Internação
Ureterocele Unilateral - Honorários Médicos

31102255 300 Porte 2 1
Ressecção A Céu Aberto De Internação
145

Código Descrição
Ureteroceles - Tratamento Honorários Médicos

31102263 300 Porte 2
Endoscópico - Unilateral De Internação
31102271 Ureteroileocistostomia Unilateral 1000 Porte 6 2
De Internação
Ureteroileostomia Cutânea Honorários Médicos

31102280 1090 Porte 4 2
31102298 Ureterólise Unilateral 700 Porte 4 1
De Internação
31102301 Ureterolitotomia Unilateral 700 Porte 3 1
De Internação
Ureterolitotripsia Extracorpórea -
1ª Sessão
E Tratamento
Ureterolitotripsia Extracorpórea -
E Tratamento
31102344 Ureteroplastia Unilateral 950 Porte 4 2
De Internação
31102352 Ureterorrenolitotomia Unilateral 2000 Porte 5 1
De Internação
Ureterorrenolitotripsia Flexível Honorários Médicos

31102360 2200 Porte 5 1
A Laser Unilateral De Internação
Ureterorrenolitotripsia Rígida Honorários Médicos

31102379 2200 Porte 5 1
31102409 Ureterossigmoidoplastia Unilateral 1296 Porte 5 2
De Internação
31102417 Ureterossigmoidostomia Unilateral 1296 Porte 5 2
De Internação
31102425 Ureterostomia Cutânea Unilateral 550 Porte 3 1
De Internação
Ureterotomia Interna Percutânea Honorários Médicos

31102433 1300 Porte 4 1
146

Código Descrição
Ureterotomia Interna Honorários Médicos

31102441 1300 Porte 4 1
Ureteroscópica Flexível Unilateral De Internação
Ureterotomia Interna Honorários Médicos

31102450 1300 Porte 4 1
Ureteroscópica Rígida Unilateral De Internação
31102468 Ureteroureterocistoneostomia 950 Porte 4 2
De Internação
31102476 Ureteroureterostomia Unilateral 950 Porte 4 2
De Internação
Ureteroureterostomia Honorários Médicos

31102514 950 Porte 4 2
Laparoscópica Unilateral De Internação
Correção Laparoscópica De Refluxo Honorários Médicos

31102530 1667 Porte 5
Vesico-Ureteral Unilateral De Internação
Reimplante Uretero-Vesical Honorários Médicos

31102549 950 Porte 4 3
Laparoscópico Unilateral De Internação
Reimplante Ureterointestinal Honorários Médicos

31102557 950 Porte 4 2
Laparoscópico Unilateral De Internação
Ureterorrenolitotripsia Rígida Honorários Médicos

31102565 2200 Porte 5 1
Unilateral A Laser De Internação
Refluxo Vésico-Ureteral -
31102590 Tratamento Endoscópico - 540 Porte 4 1
De Internação
Unilateral
31103014 Ampliação Vesical 1300 Porte 5 2
De Internação
Bexiga Psóica - Tratamento Honorários Médicos

31103022 800 Porte 3 2
Biópsia Endoscópica De Bexiga Honorários Médicos

31103030 300 Porte 1
(Inclui Cistoscopia) De Internação
31103049 Biópsia Vesical A Céu Aberto 300 Porte 2
De Internação
Cálculo Vesical - Honorários Médicos

31103057 741 Porte 5 1
Extração Endoscópica De Internação
31103065 Cistectomia Parcial 700 Porte 3 1
De Internação
147

Código Descrição
Cistectomia Radical Honorários Médicos

31103073 1300 Porte 5 2
(Inclui Próstata Ou Útero) De Internação
31103081 Cistectomia Total 1100 Porte 4 2
De Internação
31103090 Cistolitotomia 400 Porte 2 1
De Internação
Cistolitotripsia Extracorpórea -
1ª Sessão
E Tratamento
Cistolitotripsia Extracorpórea -
E Tratamento
Cistolitotripsia Percutânea
(U.S., E.H., E.C.)
E Tratamento
Cistolitotripsia Transuretral Honorários Médicos

31103146 700 Porte 4 1
(U.S., E.H., E.C.) De Internação
31103154 Cistoplastia Redutora 550 Porte 2 2
De Internação
31103162 Cistorrafia (Trauma) 400 Porte 2 1
De Internação
31103170 Cistostomia Cirúrgica 300 Porte 2 1
De Internação
Cistostomia Com Procedimento Honorários Médicos

31103189 800 Porte 3 1
Endoscópico De Internação
Cistostomia Por Punção Com Honorários Médicos

31103197 150 Porte 0
Trocater De Internação
Colo De Divertículo - Honorários Médicos

31103200 550 Porte 2 1
Ressecção Endoscópica De Internação
Colo Vesical - Honorários Médicos

31103219 700 Porte 3 1
Corpo Estranho - Honorários Médicos

31103227 300 Porte 2
Extração Cirúrgica De Internação
148

Código Descrição
Corpo Estranho - Honorários Médicos

31103235 300 Porte 1
31103243 Diverticulectomia Vesical 550 Porte 3 1
De Internação
Enterocistoplastia Honorários Médicos

31103251 1300 Porte 5 2
(Ampliação Vesical) De Internação
Extrofia Em Cloaca - Honorários Médicos

31103260 2000 Porte 6 2
Extrofia Vesical - Honorários Médicos

31103278 1300 Porte 5 2
Fístula Vésico-Cutânea - Honorários Médicos

31103286 550 Porte 2 1
Fístula Vésico-Entérica - Honorários Médicos

31103294 950 Porte 4 2
Fístula Vésico-Retal - Honorários Médicos

31103308 1100 Porte 4 2
Fístula Vésico-Uterina - Honorários Médicos

31103316 700 Porte 4 1
Fístula Vésico-Vaginal - Honorários Médicos

31103324 800 Porte 4 2
Incontinência Urinária - ‘Sling’ Honorários Médicos

31103332 950 Porte 4 1
Vaginal Ou Abdominal De Internação
Incontinência Urinária - Honorários Médicos

31103340 926 Porte 4 1
Suspensão Endoscópica De Colo De Internação
Incontinência Urinária -
De Internação
Supra-Púbico
Incontinência Urinária - Honorários Médicos

31103367 700 Porte 4 1
Tratamento Endoscópico (Injeção) De Internação
Incontinência Urinária Com

Colpoplastia Anterior - Honorários Médicos
31103375 950 Porte 4 2
(Com Ou Sem Uso De Prótese)
149

Código Descrição
Pólipos Vesicais - Honorários Médicos

31103383 550 Porte 3 1
Ressecção Cirúrgica De Internação
Pólipos Vesicais - Honorários Médicos

31103391 550 Porte 2 1
31103405 Punção E Aspiração Vesical 100 Porte 0
De Internação
31103413 Reimplante Uretero-Vesical À Boari 1389 Porte 5 2
De Internação
Retenção Por Coágulo - Honorários Médicos

31103430 80 Porte 1
Aspiração Vesical De Internação
Tumor Vesical - Honorários Médicos

31103448 1157 Porte 5
Fotocoagulação A Laser De Internação
Tumor Vesical - Honorários Médicos

31103456 950 Porte 4 1
31103464 Vesicostomia Cutânea 300 Porte 4 1
De Internação
31103472 Retirada Endoscópica De Duplo J 300 Porte 1
De Internação
31103480 Neobexiga Cutânea Continente 2778 Porte 7 3
De Internação
31103499 Neobexiga Retal Continente 1300 Porte 5 2
De Internação
31103502 Neobexiga Uretral Continente 2778 Porte 7 3
De Internação
31103529 Cistectomia Parcial Laparoscópica 700 Porte 3 1
De Internação
Cistectomia Radical Laparoscópica Honorários Médicos

31103537 1300 Porte 5 2
(Inclui Próstata Ou Útero) De Internação
31103561 Cistolitotripsia A Laser 1100 Porte 4 1
De Internação
Tratamento Da Hiperatividade Procedimentos Especiais

31103596 Vesical: Injeção Intravesical De Apoio Diagnóstico 300
De Toxina Botulínica E Tratamento
150

Código Descrição
Abscesso Periuretral - Honorários Médicos

31104010 120 Porte 1
31104029 Biópsia Endoscópica De Uretra 300 Porte 1
De Internação
Corpo Estranho Ou Cálculo - Honorários Médicos

31104037 300 Porte 1 1
Extração Cirúrgica De Internação
Corpo Estranho Ou Cálculo - Honorários Médicos

31104045 300 Porte 1
Divertículo Uretral - Tratamento Honorários Médicos

31104053 400 Porte 2 1
31104061 Eletrocoagulação Endoscópica 300 Porte 2 1
De Internação
31104070 Esfincterotomia - Uretra 400 Porte 2 1
De Internação
Fístula Uretro-Cutânea - Honorários Médicos

31104088 550 Porte 2 1
Fístula Uretro-Retal - Honorários Médicos

31104096 1100 Porte 4 1
Fístula Uretro-Vaginal - Honorários Médicos

31104100 800 Porte 3 1
Incontinência Urinária Masculina

31104118 - Tratamento Cirúrgico (Exclui 950 Porte 4 1
De Internação
Implante De Esfincter Artificial)
Injeções Periuretrais (Incluindo Honorários Médicos

31104126 200 Porte 2 1
Uretrocistocopia) Por Tratamento De Internação
31104134 Meatoplastia (Retalho Cutâneo) 300 Porte 2 1
De Internação
31104142 Meatotomia Uretral 120 Porte 1
De Internação
Neouretra Proximal Honorários Médicos

31104150 1100 Porte 4 2
(Cistouretroplastia) De Internação
31104169 Ressecção De Carúncula 150 Porte 1
De Internação
151

Código Descrição
Ressecção De Válvula Uretral Honorários Médicos

31104177 700 Porte 3 1
Posterior De Internação
31104185 Tumor Uretral - Excisão 700 Porte 3 1
De Internação
31104193 Uretroplastia Anterior 700 Porte 2 1
De Internação
31104207 Uretroplastia Posterior 950 Porte 2 2
De Internação
31104215 Uretrostomia 300 Porte 1 1
De Internação
31104223 Uretrotomia Interna 400 Porte 1 1
De Internação
Uretrotomia Interna Com Prótese Honorários Médicos

31104231 400 Porte 3 1
Endouretral De Internação
31104240 Uretrectomia Total 600 Porte 2 1
De Internação
Incontinência Urinária Masculina Honorários Médicos

31104274 300 Porte 3 1
- ‘Sling’ De Internação
Incontinência Urinária Masculina - Honorários Médicos

31104282 950 Porte 4 1
Esfincter Artificial De Internação
Retirada E/Ou
Substituição De Implante No
31104290 Tratamento Da Incontinência 931 Porte 5 1
De Internação
Urinária Masculina - Esfincter
Artificial
Retirada De Implante No
Tratamento Da Incontinência
Urinária Masculina - Esfincter
E Tratamento
Artificial
31201024 Abscesso De Próstata - Drenagem 550 Porte 2 1
De Internação
Biópsia Prostática -
Até 8 Fragmentos
E Tratamento
152

Código Descrição
Biópsia Prostática -
Mais De 8 Fragmentos
E Tratamento
Hemorragia Da Loja Prostática - Honorários Médicos

31201067 550 Porte 4 1
Evacuação E Irrigação De Internação
Hemorragia Da Loja Prostática - Honorários Médicos

31201075 800 Porte 4 1
Revisão Endoscópica De Internação
Hipertrofia Prostática - Implante Honorários Médicos

31201091 300 Porte 3 1
De Prótese De Internação
Hipertrofia Prostática - Honorários Médicos

31201105 120 Porte 3 1
Tratamento Por Dilatação De Internação
31201113 Prostatavesiculectomia Radical 1450 Porte 6 2
De Internação
31201121 Prostatectomia A Céu Aberto 950 Porte 4 2
De Internação
Ressecção Endoscópica Honorários Médicos

31201130 1100 Porte 5 1
Da Próstata De Internação
Prostatavesiculectomia Radical Honorários Médicos

31201148 1450 Porte 6 2
31202012 Biópsia Escrotal De Apoio Diagnóstico 80 Porte 0
E Tratamento
31202020 Drenagem De Abscesso - Escroto De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
E Tratamento
Elefantíase Peno-Escrotal - Honorários Médicos

31202039 550 Porte 4 2
31202047 Exérese De Cisto Escrotal 150 Porte 0
De Internação
Reconstrução Da Bolsa Escrotal

31202063 Com Retalho Inguinal Pediculado - 1300 Porte 4 2
De Internação
Por Estágio
31202071 Ressecção Parcial Da Bolsa Escrotal 400 Porte 2 1
De Internação
153

Código Descrição
31203019 Autotransplante De Um Testículo 1600 Porte 6 3
De Internação
31203027 Biópsia Unilateral De Testículo 150 Porte 1 1
De Internação
Escroto Agudo - Honorários Médicos

31203035 550 Porte 3 1
Exploração Cirúrgica De Internação
Hidrocele Unilateral - Honorários Médicos

31203043 250 Porte 2 1
Implante De Prótese Testicular Honorários Médicos

31203051 300 Porte 2 1
31203060 Orquidopexia Unilateral 550 Porte 3 1
De Internação
31203078 Orquiectomia Unilateral 300 Porte 2 1
De Internação
31203086 Punção Da Vaginal 100 Porte 0
De Internação
31203094 Reparação Plástica (Trauma) 700 Porte 3 1
De Internação
31203108 Torção De Testículo - Cura Cirúrgica 700 Porte 3 1
De Internação
31203116 Tumor De Testículo - Ressecção 1000 Porte 5 2
De Internação
Varicocele Unilateral - Correção Honorários Médicos

31203124 300 Porte 2 1
Orquidopexia Laparoscópica Honorários Médicos

31203132 1067 Porte 5 1

31203167 Tumor Testicular Na Criança 1000 Porte 5 1
31204015 Biópsia De Epidídimo De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0 1
E Tratamento
154

Código Descrição
31204023 Drenagem De Abscesso - Epidídimo De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0
E Tratamento
31204031 Epididimectomia Unilateral 400 Porte 2 1
De Internação
31204040 Epididimovasoplastia Unilateral 700 Porte 3 1
De Internação
Epididimovasoplastia Unilateral Honorários Médicos

31204058 1389 Porte 5 1
Microcirúrgica De Internação
31204066 Exérese De Cisto Unilateral 250 Porte 1 1
De Internação
31205011 Espermatocelectomia Unilateral 300 Porte 1 1
De Internação
Exploração Cirúrgica Do Deferente Honorários Médicos

31205020 300 Porte 1 1
Recanalização Dos Ductus Honorários Médicos

31205038 700 Porte 3 1
Deferentes De Internação
31205046 Vasectomia Unilateral 177 Porte 1 1
De Internação
31205070 Cirurgia Esterilizadora Masculina 300 Porte 1 1
De Internação
31206018 Amputação Parcial 550 Porte 2 1
De Internação
31206026 Amputação Total 700 Porte 4 1
De Internação
31206034 Biópsia Peniana De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
Doença De Peyronie - Honorários Médicos

31206042 700 Porte 3 1
Eletrocoagulação De Lesões Honorários Médicos

31206050 120 Porte 0
Cutâneas De Internação
155

Código Descrição
31206069 Emasculação 950 Porte 3 2
De Internação
Epispadia - Reconstrução Honorários Médicos

31206077 700 Porte 4 2
Por Etapa De Internação
Epispadia Com Incontinência - Honorários Médicos

31206085 700 Porte 4 1
Fratura De Pênis - Honorários Médicos

31206093 550 Porte 3 1
Hipospadia - Por Estágio - Honorários Médicos

31206107 300 Porte 3 1
Hipospadia Distal - Tratamento Em Honorários Médicos

31206115 550 Porte 4 1
1 Tempo - Tratamento Cirúrgico De Internação
Hipospadia Proximal - Tratamento

31206123 Em 1 Tempo - Tratamento 900 Porte 4 1
De Internação
Cirúrgico
Implante De Prótese Semi-Rígida Honorários Médicos

31206140 550 Porte 4 1
(Exclui Próteses Infláveis) De Internação
31206158 Neofaloplastia - Por Estágio 950 Porte 4 2
De Internação
Neofaloplastia Com Retalho

31206166 Inguinal Pediculado Com 875 Porte 4 2
De Internação
Reconstrução Uretral - Por Estágio
Parafimose - Redução Manual Ou Honorários Médicos

31206174 100 Porte 1
Pênis Curvo Congênito - Honorários Médicos

31206182 950 Porte 4 1
Plástica - Retalho Cutâneo Honorários Médicos

31206190 800 Porte 4 1
À Distância De Internação
31206204 Plástica De Corpo Cavernoso 550 Porte 2 1
De Internação
31206212 Plástica Do Freio Bálano-Prepucial 100 Porte 2
De Internação
156

Código Descrição
31206220 Postectomia 250 Porte 2 1
De Internação
31206239 Priapismo - Tratamento Cirúrgico 700 Porte 3 1
De Internação
Reconstrução De Pênis Com Honorários Médicos

31206247 1500 Porte 6 2
Enxerto - Plástica Total De Internação
31206255 Reimplante Do Pênis 1500 Porte 6 3
De Internação
31206263 Revascularização Peniana 950 Porte 2 3
De Internação
31301010 Bartolinectomia Unilateral 200 Porte 1 1
De Internação
31301029 Biópsia De Vulva De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
Cauterização Química,
Ou Eletrocauterização, Ou
Criocauterização De Lesões Da
E Tratamento
Vulva (Por Grupo De Até 5 Lesões)
31301045 Clitorectomia (Parcial Ou Total) 250 Porte 1 1
De Internação
31301053 Clitoroplastia 700 Porte 4 1
De Internação
Excisão Radical Local Da Vulva Honorários Médicos

31301061 500 Porte 3 2
(Não Inclui A Linfadenectomia) De Internação
31301070 Exérese De Glândula De Skene 150 Porte 1 1
De Internação
Exérese De Lesão Da Vulva Procedimentos Especiais

31301088 E/Ou Do Períneo De Apoio Diagnóstico 150 Porte 0
Hipertrofia Dos Pequenos Lábios - Honorários Médicos

31301096 150 Porte 1 1
Incisão E Drenagem Da Glândula Honorários Médicos

31301100 100 Porte 0
De Bartholin Ou Skene De Internação
157

Código Descrição
Marsupialização Da Glândula Honorários Médicos

31301118 150 Porte 1 1
De Bartholin De Internação
Vulvectomia Ampliada Honorários Médicos

31301126 1450 Porte 4 2
(Não Inclui A Linfadenectomia) De Internação
31301134 Vulvectomia Simples 550 Porte 3 2
De Internação
31302017 Biópsia De Vagina De Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
E Tratamento
31302025 Colpectomia 800 Porte 3 2
De Internação
31302033 Colpocleise (Lefort) 300 Porte 2 2
De Internação
31302041 Colpoplastia Anterior 400 Porte 2 2
De Internação
Colpoplastia Posterior Com Honorários Médicos

31302050 400 Porte 2 2
Perineorrafia De Internação
Colporrafia Ou Colpoperineoplastia
31302068 Incluindo Ressecção De Septo Ou 400 Porte 2 2
De Internação
Ressutura De Parede Vaginal
31302076 Colpotomia Ou Culdocentese 250 Porte 1 2
De Internação
31302084 Exérese De Cisto Vaginal 150 Porte 1 1
De Internação
Extração De Corpo Estranho Com Honorários Médicos

31302092 150 Porte 1 1
Anestesia Geral Ou Bloqueio De Internação
Fístula Ginecológica - Honorários Médicos

31302106 800 Porte 4 2
31302114 Himenotomia 150 Porte 1
De Internação
Neovagina (Cólon, Delgado, Tubo Honorários Médicos

31302122 1000 Porte 5 2
De Pele) De Internação
158

Código Descrição
Cauterização Química,
Ou Eletrocauterização,
Ou Criocauterização De Lesões Da
E Tratamento
Vagina (Por Grupo De Até 5 Lesões)
Aspiração Manual Intra-Uterina Honorários Médicos

31303013 200 Porte 1
(Amiu) De Internação
31303021 Biópsia Do Colo Uterino De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0
E Tratamento
31303030 Biópsia Do Endométrio De Apoio Diagnóstico 120 Porte 0
E Tratamento
Curetagem Ginecológica Semiótica

31303056 E/Ou Terapêutica Com Ou Sem 200 Porte 1 1
De Internação
Dilatação De Colo Uterino
31303064 Dilatação Do Colo Uterino 150 Porte 1
De Internação
31303072 Excisão De Pólipo Cervical 200 Porte 1 1
De Internação
Histerectomia Subtotal Com Ou

31303080 Sem Anexectomia, Uni Ou Bilateral 700 Porte 3 2
De Internação
- Qualquer Via
31303102 Histerectomia Total - Qualquer Via 800 Porte 4 2
De Internação
Histerectomia Total Ampliada

31303110 - Qualquer Via - (Não Inclui A 1450 Porte 5 3
De Internação
Linfadenectomia Pélvica)
Histerectomia Total Com

31303129 Anexectomia Uni Ou Bilateral - 950 Porte 4 2
De Internação
Qualquer Via
Metroplastia Honorários Médicos

31303137 430 Porte 2 2
(Strassmann Ou Outra Técnica) De Internação
31303145 Miomectomia Uterina 550 Porte 3 2
De Internação
159

Código Descrição
Traquelectomia - Amputação,
31303153 Conização - (Com Ou Sem Cirurgia 300 Porte 2 2
De Internação
De Alta Frequência / Caf)
Traquelectomia Radical (Não Inclui Honorários Médicos

31303161 300 Porte 3 2
A Linfadenectomia) De Internação
Histeroscopia Cirúrgica Com

Biópsia E/Ou Curetagem Uterina, Honorários Médicos
31303170 430 Porte 3
Lise De Sinéquias, De Internação
Histeroscopia Com Ressectoscópio

Para Miomectomia, Polipectomia, Honorários Médicos
31303188 600 Porte 4
Metroplastia, Endometrectomia De Internação
E Ressecção De Sinéquias
Cauterização Química, Ou
Eletrocauterização, Ou
31303196 Apoio Diagnóstico 100 Porte 0
Criocauterização De Lesões De Colo
E Tratamento
Uterino (Por Sessão)
Histerectomia Subtotal
Laparoscópica Com Ou Sem Honorários Médicos
31303200 700 Porte 3 2
Anexectomia, Uni Ou Bilateral - De Internação
Via Alta
31303218 Histerectomia Total Laparoscópica 800 Porte 4 2
De Internação
Histerectomia Total Laparoscópica Honorários Médicos

31303226 1450 Porte 5 3
Ampliada De Internação
Histerectomia Total Laparoscópica Honorários Médicos

31303234 950 Porte 4 2
Com Anexectomia Uni Ou Bilateral De Internação
Miomectomia Uterina Honorários Médicos

31303250 850 Porte 4 1
Implante De Dispositivo Intra-
Uterino (Diu) Não Hormonal
E Tratamento
31303285 Histerectomia Puerperal 800 Porte 4 2
De Internação
Implante De Dispositivo Intra- Honorários Médicos

31303293 150
Uterino (Diu) Hormonal De Internação
160

Código Descrição
31303307 Retirada De Diu Por Histeroscopia 128 Porte 4
De Internação
31303315 Curetagem Uterina Pós-Parto 200 Porte 0
De Internação
31303323 Histerectomia Pós-Parto 700 Porte 3 2
De Internação

31303358 Histerectomia Total - Via Vaginal 1000 Porte 5 2
Histeroscopia Com Ressectoscópico Exames Especiais De Apoio

31303366 600 Porte 4 1
Para Miomectomia Diagnóstico E Tratamento
Implante De Dispositivo Intra- Honorários Médicos

31303374 128
Uterino (Diu) Hormonal – Remoção De Internação Clínica
Implante De Dispositivo Intra-

31303382 Uterino (Diu) Não Hormonal – 128
Remoção
Cirurgia De Esterilização
31304010 Feminina (Laqueadura Tubárica 500 Porte 3 1
De Internação
Convencional)
31304028 Neossalpingostomia Distal 800 Porte 4 1
De Internação
Recanalização Tubária
31304036 (Qualquer Técnica), Uni Ou Bilateral 700 Porte 4 1
De Internação
(Com Microscópio Ou Lupa)
31304044 Salpingectomia Uni Ou Bilateral 500 Porte 3 1
De Internação
Cirurgia De Esterilização
31304052 Feminina (Laqueadura Tubárica 500 Porte 3 1
De Internação
Laparoscópica)
Neossalpingostomia Distal Honorários Médicos

31304060 775 Porte 5 1
Recanalização Tubária Honorários Médicos

31304079 1150 Porte 4 1
Laparoscópica Uni Ou Bilateral De Internação
Salpingectomia Uni Ou Bilateral Honorários Médicos

31304087 500 Porte 3 1
161

Código Descrição
Ooforectomia Uni Ou Bilateral Ou Honorários Médicos

31305016 500 Porte 3 1
Ooforoplastia Uni Ou Bilateral De Internação
31305024 Translocação De Ovários 800 Porte 4 1
De Internação
Ooforectomia Laparoscópica Uni

31305032 Ou Bilateral Ou Ooforoplastia Uni 500 Porte 4 1
De Internação
Ou Bilateral
31306012 Correção De Defeito Lateral 800 Porte 3 2
De Internação
31306020 Correção De Enterocele 800 Porte 3 2
De Internação
Correção De Rotura Perineal De Iii

Grau (Com Lesão Do Esfincter) Honorários Médicos
31306039 700 Porte 2 2
E Reconstituição Por Plástica - De Internação
Qualquer Técnica
Perineorrafia (Não Obstétrica) Honorários Médicos

31306047 200 Porte 1 1
E/Ou Episiotomia E/Ou Episiorrafia De Internação
Reconstrução Perineal Com Honorários Médicos

31306055 850 Porte 5 1
Retalhos Miocutâneos De Internação
Ressecção De Tumor Do Septo Honorários Médicos

31306063 800 Porte 4 2
Reto-Vaginal De Internação
31306071 Seio Urogenital - Plástica 800 Porte 4 2
De Internação
31307019 Câncer De Ovário (Debulking) 1667 Porte 4 2
De Internação
Cirurgia (Via Alta Ou Baixa) Do

Prolápso De Cúpula Vaginal Honorários Médicos
31307027 800 Porte 3 2
(Fixação Sacral Ou No Ligamento De Internação
Sacro-Espinhoso) Qualquer Técnica
Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, Honorários Médicos

31307035 300 Porte 2 2
Etc.) De Internação
Endometriose Peritonial - Honorários Médicos

31307043 700 Porte 4 1
162

Código Descrição
Epiploplastia Ou Aplicação Honorários Médicos

31307051 556 Porte 3 1
De Membranas Antiaderentes De Internação
Laparoscopia Ginecológica
31307060 Com Ou Sem Biópsia (Inclui A 250 Porte 2 1
De Internação
Cromotubagem)
Liberação De Aderências Pélvicas

31307078 Com Ou Sem Ressecção De Cistos 700 Porte 4 1
De Internação
Peritoniais Ou Salpingólise
31307086 Ligadura De Veia Ovariana 550 Porte 3 1
De Internação
31307094 Ligamentopexia Pélvica 550 Porte 3 1
De Internação
Neurectomia Pré-Sacral Ou Do Honorários Médicos

31307108 889 Porte 4 1
Nervo Gênito-Femoral De Internação
31307116 Omentectomia 300 Porte 2 2
De Internação
Ressecção De Tumor De Parede Honorários Médicos

31307124 700 Porte 3 1
Abdominal Pélvica De Internação
Ressecção Ou Ligadura De Varizes Honorários Médicos

31307132 500 Porte 3 1
Pélvicas De Internação
Secção De Ligamentos Honorários Médicos

31307140 889 Porte 4 1
Útero-Sacros De Internação
Câncer De Ovário (Debulking) Honorários Médicos

31307159 1780 Porte 6 2
Cirurgia Laparoscópica Do Prolapso

31307167 De Cúpula Vaginal (Fixação Sacral 840 Porte 5 2
De Internação
Ou No Ligamento Sacro-Espinhoso)
Endometriose Peritoneal -
De Internação
Via Laparoscópica
Liberação Laparoscópica
De Aderências Pélvicas Com Honorários Médicos
31307205 700 Porte 4 1
Ou Sem Ressecção De Cistos De Internação
Peritoneais Ou Salpingólise
163

Código Descrição
Ligamentopexia Pélvica Honorários Médicos

31307221 550 Porte 3 1
31307248 Omentectomia Laparoscópica 300 Porte 2 2
De Internação
Ressecção Ou Ligadura Honorários Médicos

31307264 500 Porte 3 1
Laparoscópica De Varizes Pélvicas De Internação
Secção Laparoscópica De Honorários Médicos

31307272 889 Porte 4 1
Ligamentos Útero-Sacros De Internação
Endometriose - Tratamento Honorários Médicos

31307280 700 Porte 5 1
Cirúrgico Via Laparoscópica De Internação
Endometriose Profunda -
E Tratamento
31309011 Amniorredução Ou Amnioinfusão 150 Porte 0
De Internação
Aspiração Manual Intra-Uterina Honorários Médicos

31309020 200 Porte 0
(Amiu) Pós-Abortamento De Internação
Assistência Ao Trabalho De Parto,

Por Hora (Até O Limite De 6 Horas).
Não Deverá Ser Considerado Se
O Parto Ocorrer Na Primeira Hora Honorários Médicos
31309038 144 Porte 5
Após O Início Da Assistência. De Internação
Após A Primeira Hora, Além
Da Assistência, Remunera-Se
O Parto (Via Baixa Ou Cesariana).
Cerclagem Do Colo Uterino Honorários Médicos

31309046 250 Porte 2 1
31309054 Cesariana 800 Porte 5 1
De Internação
31309062 Curetagem Pós-Abortamento 200 Porte 2
De Internação
31309089 Gravidez Ectópica - Cirurgia 700 Porte 3 1
De Internação
164

Código Descrição
Maturação Cervical Para Indução

31309097 De Abortamento Ou De Trabalho 556 Porte 5 1
De Internação
De Parto
Inversão Uterina Aguda - Redução Honorários Médicos

31309100 250 Porte 3
Manual De Internação
Inversão Uterina - Tratamento Honorários Médicos

31309119 700 Porte 3 2
31309127 Parto (Via Vaginal) 1000 Porte 5 1
De Internação
Parto Múltiplo (Cada Um Honorários Médicos

31309135 250 Porte 3
Subsequente Ao Inicial) De Internação
Revisão Obstétrica De Parto

Ocorrido Fora Do Hospital Honorários Médicos
31309151 200 Porte 1 1
(Inclui Exame, Dequitação E Sutura De Internação
De Lacerações Até De 2º Grau)
31309178 Versão Cefálica Externa 500 Porte 3 1
De Internação
Gravidez Ectópica - Honorários Médicos

31309186 700 Porte 3 1
Cirurgia Laparoscópica De Internação
31309208 Cesariana Com Histerectomia 950 Porte 4 2
De Internação
Intervenção Do Obstetra Honorários Médicos

31309232 735
Na Cirurgia Fetal A Céu Aberto De Internação
Cordocentese Guiada Por Honorários Médicos

31309240 225
Ultrassonografia De Internação
Tamponamento Uterino Para

Hemorragia Pós-Parto (Pós-
31309267 Cesárea Ou Parto Vaginal) 700 Porte 2 1
– Qualquer Tipo De Balão
Intrauterino
Cerclagem De Colo Uterino Via Honorários Médicos

31309283 250 Porte 5 1
Abdominal De Internação Clínica
31401015 Biópsia Estereotáxica De Encéfalo 1300 Porte 3 1
De Internação
165

Código Descrição
Cirurgia Intracraniana Por Via Honorários Médicos

31401031 2778 Porte 7 1
Craniotomia Para Remoção Honorários Médicos

31401040 1389 Porte 5 1
De Corpo Estranho De Internação
31401058 Derivação Ventricular Externa 1000 Porte 5 1
De Internação
Drenagem Estereotáxica - Cistos, Honorários Médicos

31401066 1852 Porte 6 2
Hematomas Ou Abscessos De Internação
Hipofisectomia Por Qualquer Honorários Médicos

31401074 900 Porte 5 2
Método De Internação
31401082 Implante De Cateter Intracraniano 550 Porte 3 1
De Internação
Implante De Eletrodo Cerebral Honorários Médicos

31401090 1300 Porte 4 1
Profundo De Internação
Implante De Eletrodos Cerebral Ou Honorários Médicos

31401104 1300 Porte 4 1
Medular De Internação
Implante Estereotáxico De Cateter Honorários Médicos

31401112 3241 Porte 7 2
Para Braquiterapia De Internação
Implante Intratecal De Bombas Honorários Médicos

31401120 1852 Porte 5 2
Para Infusão De Fármacos De Internação
Localização Estereotáxica
31401139 De Corpo Estranho Intracraniano 1389 Porte 5 2
De Internação
Com Remoção
Localização Estereotáxica
31401147 De Lesões Intracranianas 1389 Porte 5 1
De Internação
Com Remoção

31401155 2000 Porte 6 2
Intracranianos De Internação
Microcirurgia Por Via Honorários Médicos

31401163 1500 Porte 6 2
Transesfenoidal De Internação
Microcirurgia Vascular Honorários Médicos

31401171 2500 Porte 6 2
Intracraniana De Internação
166

Código Descrição
Punção Subdural Ou Ventricular Honorários Médicos

31401198 100 Porte 0
Transfontanela De Internação
31401201 Ressecção De Mucocele Frontal 800 Porte 4 2
De Internação
Revisão De Sistema Honorários Médicos

31401228 175
De Neuroestimulação De Internação
Sistema De Derivação Ventricular Honorários Médicos

31401236 1000 Porte 4 2
Interna Com Válvulas Ou Revisões De Internação
31401244 Terceiro Ventriculostomia 500 Porte 3 1
De Internação
31401252 Tratamento Cirúrgico Da Epilepsia 1800 Porte 4 2
De Internação
Tratamento Cirúrgico Da Fístula Honorários Médicos

31401260 1400 Porte 5 2
Liquórica De Internação

31401279 700 Porte 4 2
Da Meningoencefalocele De Internação
Tratamento Cirúrgico De Tumores Honorários Médicos

31401287 1200 Porte 6 2
Cerebrais Sem Microscopia De Internação
Tratamento Cirúrgico Do Abscesso Honorários Médicos

31401295 1200 Porte 5 2
Encefálico De Internação

31401309 800 Porte 4 2
Hematoma Intracraniano De Internação
Tratamento Pré-Natal Das Honorários Médicos

31401333 800 Porte 5 2
Hidrocefalias E Cistos Cerebrais De Internação
Acesso Endoscópico Ao Tratamento

31401341 Cirúrgico Dos Tumores Da Região 600 Porte 3 1
De Internação
Selar
Implantação De Halo Para
Radiocirurgia
E Tratamento
Craniectomia Para Tumores Honorários Médicos

31401368 2315 Porte 6 2
Cerebelares De Internação
167

Código Descrição
Craniotomia Exploradora Honorários Médicos

31401376 900 Porte 4 2
Com Ou Sem Biópsia De Internação
Traumatismo Cranioencefálico - Honorários Médicos

31401384 800 Porte 4 2
Tumores Extracranianos - Honorários Médicos

31401406 741 Porte 4 1
Cordotomia-Mielotomias Honorários Médicos

31402011 1800 Porte 6
Por Radiofrequência De Internação
Lesão De Substância Gelatinosa Honorários Médicos

31402020 2500 Porte 7 2
Medular (Drez) Por Radiofrequência De Internação
Tampão Sanguíneo Peridural

Para Tratamento De Cefaléia Após Honorários Médicos
31402038 175 Porte 1
Punção (Não Indicada Na Profilaxia De Internação
Da Cefaléia)
31403018 Biópsia De Nervo De Apoio Diagnóstico 300 Porte 1
E Tratamento
Bloqueio De Nervo Periférico - Honorários Médicos

31403026 150 Porte 0
Nervos Periféricos De Internação
Denervação Percutânea De Faceta Honorários Médicos

31403034 800 Porte 4 1
Articular - Por Segmento De Internação
31403042 Enxerto De Nervo 1300 Porte 4 2
De Internação
Enxerto De Nervo Interfascicular, Honorários Médicos

31403050 1450 Porte 6 2
Pediculado (1º Estágio) De Internação
Enxerto De Nervo Interfascicular, Honorários Médicos

31403069 1450 Porte 6 2
Pediculado (2º Estágio) De Internação
Enxerto Interfascicular De Nervo Honorários Médicos

31403077 1500 Porte 6 3
Vascularizado De Internação
31403085 Enxerto Interfascicular 1300 Porte 5 2
De Internação
Enxerto Para Reparo De 2 Ou Mais Honorários Médicos

31403093 1500 Porte 5 3
Nervos De Internação
168

Código Descrição
Excisão De Tumores De Nervos

31403107 Periféricos Com Enxerto 1300 Porte 5 2
De Internação
Interfascicular
Excisão De Tumores Dos Nervos Honorários Médicos

31403115 850 Porte 3 1
Periféricos De Internação
Exploração Cirúrgica De Nervo Honorários Médicos

31403123 500 Porte 3 1
(Neurólise Externa) De Internação
31403131 Extirpação De Neuroma 200 Porte 1 1
De Internação
Implante De Gerador Para Honorários Médicos

31403140 926 Porte 0 1
Neuroestimulação De Internação
Lesão De Nervos Associada À Lesão Honorários Médicos

31403158 800 Porte 3 1
Óssea - Tratamento Cirúrgico De Internação
Lesão Estereotáxica De Estruturas

31403166 Profundas Para Tratamento Da Dor 1300 Porte 4 2
De Internação
Ou Movimento Anormal
Microcirurgia Do Plexo Braquial

Com A Exploração, Neurólise Honorários Médicos
31403174 2000 Porte 7 3
E Enxertos Interfasciculares De Internação
Para Reparo Das Lesões
Microcirurgia Do Plexo Braquial Honorários Médicos

31403182 1500 Porte 5 2
Com Exploração E Neurólise De Internação
Microneurólise Intraneural Ou Honorários Médicos

31403204 800 Porte 4 2
Intrafascicular De Um Nervo De Internação
Microneurólise Intraneural Ou
31403212 Intrafascicular De Dois Ou Mais 1000 Porte 4 2
De Internação
Nervos
31403220 Microneurólise Múltiplas 900 Porte 4 1
De Internação
31403239 Microneurólise Única 700 Porte 3 1
De Internação
31403255 Microneurorrafia De Dedos Da Mão 900 Porte 4 2
De Internação
169

Código Descrição
Microneurorrafia Múltipla Honorários Médicos

31403263 1200 Porte 5 2
(Plexo Nervoso) De Internação
31403271 Microneurorrafia Única 800 Porte 4 2
De Internação
Neurólise Das Síndromes Honorários Médicos

31403280 550 Porte 3 1
Compressivas De Internação
31403298 Neurotripsia (Cada Extremidade) 400 Porte 2 1
De Internação
Reposição De Fármaco(S) Honorários Médicos

31403301 28 Porte 3
Em Bombas Implantadas De Internação
31403310 Ressecção De Neuroma 200 Porte 3 1
De Internação
Revisão De Sistema Implantados Honorários Médicos

31403328 300 Porte 2
Para Infusão De Fármacos De Internação
Rizotomia Percutânea Por Honorários Médicos

31403336 926 Porte 0 1
Segmento - Qualquer Método De Internação
Honorários Médicos De
31403344 Simpatectomia 700 Porte 4 1
Internação
31403352 Transposição De Nervo 300 Porte 2 1
De Internação
Tratamento Microcirúrgico Das

31403360 Neuropatias Compressivas 1389 Porte 5 2
De Internação
(Tumoral, Inflamatório, Etc)
Simpatectomia Por Honorários Médicos

31403379 700 Porte 4 2
31403387 Neurotomia 400 Porte 2 2
De Internação
Descompressão Vascular De Nervos Honorários Médicos

31404014 1800 Porte 6 2
Cranianos De Internação
31404022 Neurotomia Seletiva Do Trigêmio 800 Porte 4 1
De Internação
170

Código Descrição
Tratamento De Nevralgia Do
Trigêmio Por Técnica Cirúrgica
31404030 Percutânea - Qualquer Método 800 Porte 4 1
De Internação
(Quando Orientado Por Imagem,
Cobrar Código Correspondente)
Bloqueio Do Sistema Nervoso Honorários Médicos

31405010 80 Porte 0
Autônomo De Internação
Tratamento Cirúrgico De Lesão

31405029 Do Sistema Nervoso Autônomo - 926 Porte 0 1
De Internação
Qualquer Método
Tratamento Cirúrgico Da Síndrome Honorários Médicos

31405037 600 Porte 3 1
Do Desfiladeiro Cérvico Torácico De Internação
31501010 Transplante Penetrante Da Córnea 1450 Porte 4 2
De Internação
31501028 Retirada Para Transplante - Córnea 685
De Internação
31506011 Transplante Renal (Receptor) 1800 Porte 6 3
De Internação
Nefrectomia Em Doador Vivo - Honorários Médicos

31506038 1100 Porte 5 2
Para Transplante De Internação
Nefrectomia Laparoscópica Em Honorários Médicos

31506046 1100 Porte 5 2
Doador Vivo - Para Transplante De Internação
31601014 Acupuntura Por Sessão De Apoio Diagnóstico 22 Porte 0
E Tratamento
Analgesia Por Dia Subsequente.

31602029 Acompanhamento De Analgesia 175 Porte 1
De Internação
Por Cateter Peridural
Anestesia Geral Ou Condutiva Para Honorários Médicos

31602037 500 Porte 4
Realização De Bloqueio Neurolítico De Internação
Bloqueio Anestésico De Nervos Honorários Médicos

31602045 250 Porte 2
Cranianos De Internação
Bloqueio Anestésico De Plexo Honorários Médicos

31602053 250 Porte 2
Celíaco De Internação
171

Código Descrição
Bloqueio Anestésico De Simpático Honorários Médicos

31602061 370 Porte 3
Lombar De Internação
31602070 Bloqueio Anestésico Simpático 175 Porte 1
De Internação
Bloqueio De Articulação Têmporo- Honorários Médicos

31602088 250 Porte 2
Mandibular De Internação
Bloqueio De Gânglio Estrelado Com Honorários Médicos

31602096 250 Porte 2
Anestésico Local De Internação
Bloqueio De Gânglio Estrelado Com Honorários Médicos

31602100 500 Porte 4
Neurolítico De Internação
Bloqueio De Nervo Periférico -

31602118 Bloqueios Anestésicos De Nervos 175 Porte 1
De Internação
E Estímulos Neurovasculares
31602126 Bloqueio Facetário Para-Espinhoso 370 Porte 3
De Internação
Bloqueio Neurolítico De Nervos Honorários Médicos

31602134 500 Porte 4
Cranianos Ou Cérvico-Torácico De Internação
Bloqueio Neurolítico Do Plexo

31602142 Celíaco, Simpático Lombar 500 Porte 4
De Internação
Ou Torácico
Bloqueio Neurolítico Peridural Honorários Médicos

31602150 500 Porte 4
Ou Subaracnóideo De Internação
Bloqueio Peridural Ou Honorários Médicos

31602169 250 Porte 2
Subaracnóideo Com Corticóide De Internação
31602177 Bloqueio Simpático Por Via Venosa 175 Porte 1
De Internação
31602185 Estimulação Elétrica Transcutânea De Apoio Diagnóstico 175 Porte 1
E Tratamento
Instalação De Bomba De Infusão

31602207 Para Analgesia Em Dor Aguda Ou 370 Porte 3
De Internação
Crônica, Por Qualquer Via
172

Código Descrição
Passagem De Catéter Peridural

31602223 Ou Subaracnóideo Com Bloqueio 250 Porte 2
De Internação
De Prova
Anestesia Para Endoscopia
Diagnóstica
E Tratamento
Anestesia Para
Endoscopia Intervencionista
E Tratamento
Anestesia Para Exames
Radiológicos De Angiorradiologia
E Tratamento
Anestesia Para Exames De
Ultrassonografia
E Tratamento
De Tomografia Computadorizada
E Tratamento
De Ressonância Magnética
E Tratamento
Anestesia Para Procedimentos
De Radioterapia
E Tratamento
Anestesia Para Exames Específicos, Procedimentos Especiais

31602304 Teste Para Diagnóstico E Outros De Apoio Diagnóstico 175 Porte 1
Procedimentos Diagnósticos E Tratamento

31602312 Clínicos Ambulatoriais 175 Porte 1
De Internação
E Hospitalares
De Medicina Nuclear
E Tratamento
Bloqueio Anestésico De Plexos Procedimentos Especiais

31602339 Nervosos (Lombossacro, Braquial, De Apoio Diagnóstico 250 Porte 2
Cervical) Para Tratamento De Dor E Tratamento
173

Código Descrição
Atendimento Médico Do
Plantonista Em Sala De
31603017 Recuperação Pós-Anestésica Geral 50
Ou Pediátrica, Por Paciente,
Por Hora (Até 6 Horas)
Ecg Convencional De Até 12 Exames Básicos De Apoio

40101010 45
Derivações Diagnóstico E Tratamento

40101029 Ecg De Alta Resolução 125
Teste Ergométrico
40101037 Computadorizado 258
(Inclui Ecg Basal Convencional)
Teste Ergométrico Convencional -

40101045 3 Ou Mais Derivações Simultâneas 180
(Inclui Ecg Basal Convencional)
Variabilidade Da Frequência Exames Básicos De Apoio

40101053 63
Cardíaca Diagnóstico E Tratamento
Ergoespirometria Ou Teste
Cardiopulmonar De Exercício
40101061 Completo (Espirometria Forçada, 638
Consumo De O2, Produção De Co2
E Derivados, Ecg, Oximetria)
Manometria Computadorizada Exames Básicos De Apoio

40102025 200
Anorretal Diagnóstico E Tratamento
Manometria Computadorizada Procedimentos Especiais

40102033 Anorretal Para Biofeedback - De Apoio Diagnóstico 185
1ª Sessão E Tratamento
Manometria Computadorizada Procedimentos Especiais

40102041 Anorretal Para Biofeedback - De Apoio Diagnóstico 170
Demais Sessões E Tratamento
Manometria Esofágica
40102050 Computadorizada Com Teste 345
Provocativo
40102068 Computadorizada Sem Teste 345
Provocativo
174

Código Descrição
40102076 Para Localização Dos Esfíncteres 420
Pré-Ph-Metria
Ph-Metria Esofágica Exames Especiais De Apoio

40102084 700
Computadorizada Com Um Canal Diagnóstico E Tratamento
Ph-Metria Esofágica Exames Especiais De Apoio

40102092 700
Computadorizada Com Dois Canais Diagnóstico E Tratamento
Ph-Metria Esofágica Exames Básicos De Apoio

40102106 700
Computadorizada Com Três Canais Diagnóstico E Tratamento
Ph-Metria Gástrica De 24 Horas Exames Especiais De Apoio

40102122 700
Com Quatro Canais Diagnóstico E Tratamento
Ph-Metria Esofágica De 24 Horas Exames Especiais De Apoio

40102130 700
Com Quatro Canais Diagnóstico E Tratamento

40103013 Análise Computadorizada Da Voz 150
Potencial Evocado Estacionário Exames Especiais De Apoio

40103056 179
(Steady State) Diagnóstico E Tratamento
Audiometria De Tronco Cerebral Exames Especiais De Apoio

40103064 250
(Pea) Bera Diagnóstico E Tratamento
Audiometria Tonal Limiar Com Exames Básicos De Apoio

40103072 60
Testes De Discriminação Diagnóstico E Tratamento
Audiometria Tonal Limiar Infantil

40103080 Condicionada (Qualquer Técnica) - 120
Peep-Show
Audiometria Vocal - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40103099 30
De Limiar De Discriminação Diagnóstico E Tratamento
Audiometria Vocal - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40103102 30
De Limiar De Inteligibilidade Diagnóstico E Tratamento
Audiometria Vocal Com Mensagem Exames Básicos De Apoio

40103110 100
Competitiva (Ssi, Ssw) Diagnóstico E Tratamento
Campimetria Computadorizada - Exames Básicos De Apoio

40103137 80
Monocular Diagnóstico E Tratamento
175

Código Descrição

40103161 Decay Do Reflexo Estapédico 30

40103170 Eeg De Rotina 60
Eeg Intra-Operatório Para

40103188 Monitorização Cirúrgica (Eeg/Io) - 292
Por Hora De Monitorização
Eegq Quantitativo (Mapeamento Exames Especiais De Apoio

40103196 700
Cerebral) Diagnóstico E Tratamento
Eletrencefalograma Especial:
40103200 Terapia Intensiva, Morte Encefálica, 120
Eeg Prolongado (Até 2 Horas)
Eletrencefalograma Em Vigília, E Exames Básicos De Apoio

40103234 120
Sono Espontâneo Ou Induzido Diagnóstico E Tratamento

40103242 Eletro-Oculografia - Monocular 150

40103250 Eletro-Retinografia - Monocular 150

40103269 Eletrococleografia (Ecochg) 300
Eletrocorticografia Intra-
40103277 Operatória (Ecog) - Por Hora De 417
Monitorização

40103285 Eletroglotografia 194
Eletroneuromiografia (Velocidade
40103307 De Condução) Testes De Estímulos 200
Para Paralisia Facial

40103315 Eletroneuromiografia De Mmii 400

40103323 Eletroneuromiografia De Mmss 400
Eletroneuromiografia De Mmss Exames Especiais De Apoio

40103331 200
E Mmii Diagnóstico E Tratamento
176

Código Descrição
Eletroneuromiografia De Segmento Exames Especiais De Apoio

40103340 200
Complementar Diagnóstico E Tratamento
Eletroneuromiografia De Segmento Exames Básicos De Apoio

40103358 200
Especial Diagnóstico E Tratamento
Eletroneuromiografia Exames Básicos De Apoio

40103366 100
Genitoperineal Diagnóstico E Tratamento
Emg Com Registro De Movimento

Involuntário (Teste Dinâmico Exames Especiais De Apoio
40103374 250
De Escrita, Estudo Funcional Diagnóstico E Tratamento
De Tremores)
Emg Para Monitoração De Exames Especiais De Apoio

40103382 250
Quimodenervação (Por Sessão) Diagnóstico E Tratamento
Emg Quantitativa Ou Emg De Fibra Exames Especiais De Apoio

40103390 250
Única Diagnóstico E Tratamento

40103404 Espectrografia Vocal 208

40103412 Gustometria 30
Impedanciometria - Exames Básicos De Apoio

40103439 60
Timpanometria Diagnóstico E Tratamento

40103447 Método De Proetz (Por Sessão) 20
Otoemissões Acústicas Produto De Exames Básicos De Apoio

40103455 125
Distorção Diagnóstico E Tratamento

40103463 Otoemissões Evocadas Transientes 125
Pesquisa De Pares Cranianos Exames Básicos De Apoio

40103480 80
Relacionados Com O Viii Par Diagnóstico E Tratamento
Potencial Evocado Auditivo Exames Especiais De Apoio

40103498 250
De Tronco Cerebral (Pea-Tc) Diagnóstico E Tratamento

40103501 Pesquisa Do Fenômeno De Tullio 30
177

Código Descrição
Poligrafia De Recém-Nascido Exames Especiais De Apoio

40103510 417
(Maior Ou Igual 2 Horas) (Pg/Rn) Diagnóstico E Tratamento
Polissonografia De Noite Inteira Exames Especiais De Apoio

40103528 1000
(Psg) (Inclui Polissonogramas) Diagnóstico E Tratamento
Polissonograma Com Eeg De Noite Honorários Médicos

40103536 1000
Inteira De Internação
Polissonograma Com Teste Honorários Médicos

40103544 1000
De Cpap/Bipap Nasal De Internação

40103560 Potencial Evocado - P300 500
Potencial Evocado Auditivo De Exames Especiais De Apoio

40103579 250
Média Latência (Pea-Ml) Bilateral Diagnóstico E Tratamento
Potencial Somato-Sensitivo Para

Localização Funcional Da Área Exames Especiais De Apoio
40103587 250
Central (Monitorização Por Hora) Diagnóstico E Tratamento
Até 3 Horas
Potencial Evocado Gênito-Cortical Exames Especiais De Apoio

40103595 250
(Pegc) Diagnóstico E Tratamento
Potencial Evocado Motor - Pem Exames Especiais De Apoio

40103609 250
(Bilateral) Diagnóstico E Tratamento
Potencial Evocado Somato-

40103617 Sensitivo - Membros Inferiores 500
(Pess)
Potencial Evocado Somato-

40103625 Sensitivo - Membros Superiores 500
(Pess)

40103633 Potencial Evocado Visual (Pev) 200

40103641 Provas De Função Tubária 30

40103650 Registro Do Nistagmo Pendular 250

40103668 Rinomanometria Computadorizada 40
178

Código Descrição
Teste De Estimulação Repetitiva Exames Especiais De Apoio

40103714 200
(Um Ou Mais Músculos) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Fístula Perilinfática Com Exames Especiais De Apoio

40103722 150
Eletronistagmografia Diagnóstico E Tratamento
Teste De Latências Múltiplas Exames Especiais De Apoio

40103730 400
De Sono (Tlms) Diurno Pós Psg Diagnóstico E Tratamento
Vectoeletronistagmografia - Exames Especiais De Apoio

40103749 250
Computadorizada Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Eletrencefalografia
40103757 Contínua Não Invasiva - 12 Horas 833
(Vídeo Eeg/Nt)
Avaliação Da Função Auditiva Exames Especiais De Apoio

40103803 350
Central Diagnóstico E Tratamento
Pesquisa Do Nistagmo Exames Especiais De Apoio

40103820 30
Optocinético Diagnóstico E Tratamento
Eletroencefalograma Com Exames Especiais De Apoio

40103862 120
Eletrodos Especiais Diagnóstico E Tratamento
Potencial Evocado Do Nervo Exames Especiais De Apoio

40103870 250
Trigêmeo Diagnóstico E Tratamento
Processamento Auditivo Central Exames Especiais De Apoio

40103889 322
Infantil (De 3 A 7 Anos) Diagnóstico E Tratamento
Processamento Auditivo Central (A Exames Especiais De Apoio

40103897 378
Partir Dos 7 Anos E Adulto) Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Muscular Por

40104010 Dinamometria Computadorizada 250
(Isocinética) - Por Articulação

40104028 Cronaximetria 40
Curva I/T - Medida De Latência De Exames Básicos De Apoio

40104036 45
Nervo Periférico Diagnóstico E Tratamento
Sistema Tridimensional De
Avaliação Do Movimento Que Inclui Exames Especiais De Apoio
40104125 917
Vídeo Acoplado À Plataforma Da Diagnóstico E Tratamento
Força E Eletromiografia
179

Código Descrição
Determinação Das Pressões Exames Básicos De Apoio

40105016 25
Respiratórias Máximas Diagnóstico E Tratamento
Determinação Dos Volumes Exames Básicos De Apoio

40105024 150
Pulmonares Por Diluição De Gases Diagnóstico E Tratamento
Determinação Dos Volumes Exames Básicos De Apoio

40105032 150
Pulmonares Por Pletismografia Diagnóstico E Tratamento
Medida Da Difusão Do Monóxido De Exames Básicos De Apoio

40105040 180
Carbono Diagnóstico E Tratamento

40105059 Medida De Pico De Fluxo Expiratório 5
Medida Seriada Por 3 Semanas Exames Básicos De Apoio

40105067 60
Do Pico De Fluxo Expiratório Diagnóstico E Tratamento
Prova De Função Pulmonar Exames Básicos De Apoio

40105075 270
Completa (Ou Espirometria) Diagnóstico E Tratamento
Resistência Das Vias Aéreas Exames Básicos De Apoio

40105083 200
Por Oscilometria Diagnóstico E Tratamento
Resistência Das Vias Aéreas Exames Básicos De Apoio

40105091 200
Por Pletismografia Diagnóstico E Tratamento

40105148 Espirometria 80

40201015 Amnioscopia 28 Porte 0

40201023 Anuscopia (Interna E Externa) 30 Porte 0
Broncoscopia Com Biópsia
Transbrônquica
E Tratamento
Broncoscopia Com Ou Sem

40201058 Aspirado Ou Lavado Brônquico 180 Porte 2
Bilateral

40201066 Cistoscopia E/Ou Uretroscopia 120 Porte 0
180

Código Descrição
Colangiopancreatografia Exames Especiais De Apoio

40201074 540
Retrógrada Endoscópica Diagnóstico E Tratamento
Colonoscopia Exames Especiais De Apoio

40201082 500 Porte 0
(Inclui A Retossigmoidoscopia) Diagnóstico E Tratamento

40201090 Colonoscopia Com Magnificação 800

40201104 Ecoendoscopia Alta 300 0,38 Porte 0

40201112 Ecoendoscopia Baixa 300 0,38 Porte 0

40201120 Endoscopia Digestiva Alta 240 Porte 0
Endoscopia Digestiva Alta Com Exames Especiais De Apoio

40201139 370
Magnificação Diagnóstico E Tratamento

40201147 Enteroscopia 430 Porte 0 1
Histeroscopia Diagnóstica Com Exames Especiais De Apoio

40201155 240 Porte 2
Biópsia Diagnóstico E Tratamento
Honorários Médicos De
40201163 Laparoscopia 250 Porte 0
Internação

40201171 Retossigmoidoscopia Flexível 200 Porte 0

40201180 Retossigmoidoscopia Rígida 150 Porte 0
Vídeo-Endoscopia Do Esfíncter Exames Especiais De Apoio

40201198 185 Porte 0
Velo-Palatino Com Ótica Flexível Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Endoscopia Do Esfíncter Exames Especiais De Apoio

40201201 185 Porte 1
Velo-Palatino Com Ótica Rígida Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal Exames Especiais De Apoio

40201210 240 Porte 0
Com Ótica Flexível Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Endoscopia Naso-Sinusal Exames Especiais De Apoio

40201228 240 Porte 0
Com Ótica Rígida Diagnóstico E Tratamento
181

Código Descrição
Vídeo-Laringo-Estroboscopia Com Exames Especiais De Apoio

40201236 416 Porte 0
Endoscópio Flexível Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Laringo-Estroboscopia Com Exames Especiais De Apoio

40201244 416 Porte 0
Endoscópio Rígido Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Faringo-Laringoscopia Com Exames Especiais De Apoio

40201252 292 Porte 0
Endoscópio Flexível Diagnóstico E Tratamento
Vídeo-Faringo-Laringoscopia Com Exames Especiais De Apoio

40201260 292 Porte 0
Endoscópio Rígido Diagnóstico E Tratamento

40201279 Ureteroscopia Flexível Unilateral 150 Porte 0

40201287 Ureteroscopia Rígida Unilateral 150 Porte 0
Avaliação Endoscópica Da Exames Especiais De Apoio

40201309 264
Deglutição (Fees) Diagnóstico E Tratamento

40201333 250
Cromoscopia Diagnóstico E Tratamento
Enteroscopia Do Intestino Delgado Exames Especiais De Apoio

40201341 530
Com Cápsula Endoscópica Diagnóstico E Tratamento

40201350 Colonoscopia Com Cromoscopia 800

40201368 Broncoscopia Com Cromoscopia 300 Porte 2
Aritenoidectomia Microcirúrgica Exames Especiais De Apoio

40202011 800 Porte 0
Endoscópica Diagnóstico E Tratamento

40202038 290 Porte 0
Biópsia E/Ou Citologia Diagnóstico E Tratamento
40202046 Biópsias Por Laparoscopia 180 Porte 0
De Internação
Broncoscopia Com Biópsia

40202054 Transbrônquica Com 400 Porte 1
Acompanhamento Radioscópico
40202062 Cecostomia 550 Porte 0
De Internação
182

Código Descrição
Colagem De Fístula Por Via
Endoscópica
E Tratamento
Colocação De Cânula Sob
Orientação Endoscópica
E Tratamento
Colocação De Cateter Para
Braquiterapia Endobrônquica
E Tratamento
Colocação De Prótese Coledociana
Por Via Endoscópica
E Tratamento
Colocação De Prótese Traqueal
Ou Brônquica
E Tratamento
Colonoscopia Com Magnificação
E Tatuagem
E Tratamento
Descompressão Colônica Honorários Médicos

40202143 600 Porte 0
Por Colonoscopia De Internação
Desobstrução Brônquica Com Laser
Ou Eletrocautério
E Tratamento
Desobstrução Brônquica
Por Broncoaspiração
E Tratamento
Dilatação De Estenose Laringo-
Traqueo-Brônquica
E Tratamento
Dilatação Instrumental Do
Esôfago, Estômago Ou Duodeno
E Tratamento
Dilatação Instrumental E Injeção

40202194 De Substância Medicamentosa 380 Porte 0
De Internação
Por Endoscopia
183

Código Descrição
Diverticulotomia -
Aparelho Digestivo
E Tratamento
Drenagem Cavitária Honorários Médicos

40202216 380 Porte 0
Por Laparoscopia De Internação
Ecoendoscopia Com Punção Exames Especiais De Apoio

40202240 325 Porte 0 1
Por Agulha Diagnóstico E Tratamento
Esclerose De Varizes De Esôfago,
Estômago Ou Duodeno
E Tratamento
40202267 Estenostomia Endoscópica 580 Porte 0
De Internação
40202283 Gastrostomia Endoscópica 580 Porte 0
De Internação
Hemostasia Mecânica Do Esôfago, Honorários Médicos

40202291 380 Porte 0
Estômago Ou Duodeno De Internação
Hemostasia Térmica Honorários Médicos

40202305 380 Porte 2
Por Endoscopia De Internação
40202313 Hemostasias De Cólon 380 Porte 0
De Internação
Injeção De Substância Honorários Médicos

40202330 200 Porte 0
Medicamentosa Por Endoscopia De Internação
40202348 Introdução De Prótese No Esôfago De Apoio Diagnóstico 580 Porte 0
E Tratamento
40202356 Jejunostomia Endoscópica 1200 Porte 0
De Internação
Laringoscopia Com Microscopia Procedimentos Especiais

40202364 Para Exérese De Pólipo/Nódulo/ De Apoio Diagnóstico 250 Porte 1
Papiloma E Tratamento
Laringoscopia Com Retirada De Procedimentos Especiais

40202372 Corpo Estranho De Laringe/Faringe De Apoio Diagnóstico 180 Porte 0
(Tubo Flexível) E Tratamento
184

Código Descrição
Laringoscopia/Traqueoscopia Procedimentos Especiais

40202399 Com Exérese De Pólipo/Nódulo/ De Apoio Diagnóstico 200 Porte 1
Papiloma E Tratamento
Laringoscopia/Traqueoscopia Com Procedimentos Especiais

40202410 Retirada De Corpo Estranho De Apoio Diagnóstico 180 Porte 0
(Tubo Rígido) E Tratamento
Laringoscopia/Traqueoscopia Para Exames Especiais De Apoio

40202429 120 Porte 0
Diagnóstico E Biópsia (Tubo Rígido) Diagnóstico E Tratamento
Laringoscopia/Traqueoscopia
40202437 Para Diagnóstico E Biópsia Com 120 Porte 0
Aparelho Flexível
Laringoscopia/Traqueoscopia Para Exames Especiais De Apoio

40202445 120 Porte 0
Intubação Oro Ou Nasotraqueal Diagnóstico E Tratamento
Ligadura Elástica Do Esôfago, Honorários Médicos

40202453 500 Porte 0
Estômago Ou Duodeno De Internação
40202470 Mucosectomia 950 Porte 2
De Internação
Nasofibrolaringoscopia Para Exames Especiais De Apoio

40202488 120 Porte 0
Diagnóstico E/Ou Biópsia Diagnóstico E Tratamento
Papilotomia Biópsia E/Ou Citologia Honorários Médicos

40202496 1000 1
Biliar E Pancreática De Internação
Papilotomia E Dilatação Biliar Honorários Médicos

40202500 1200 Porte 0 1
Ou Pancreática De Internação
Papilotomia Endoscópica (Para

40202518 Retirada De Cálculos Coledocianos 1000 1
De Internação
Ou Drenagem Biliar)
Papilotomia, Dilatação E Colocação

40202526 De Prótese Ou Dreno Biliar Ou 1500 Porte 0 1
De Internação
Pancreático
40202534 Passagem De Sonda Naso-Enteral De Apoio Diagnóstico 340 Porte 0
E Tratamento
Polipectomia De Cólon Procedimentos Especiais

40202542 (Independente Do Número De Apoio Diagnóstico 600 Porte 0
De Pólipos) E Tratamento
185

Código Descrição
Polipectomia Do Esôfago,
Estômago Ou Duodeno
(Independente Do Número
E Tratamento
De Pólipos)
Do Cólon
E Tratamento
Retirada De Corpo Estranho Do
Esôfago, Estômago Ou Duodeno
E Tratamento
No Brônquio Ou Brônquico
E Tratamento
Retirada De Tumor Ou Papiloma
Por Broncoscopia
E Tratamento
Tamponamento De Varizes Honorários Médicos

40202607 200 Porte 0
Do Esôfago E Estômago De Internação
Endoscopia Digestiva Alta Procedimentos Especiais

40202615 Com Biópsia E Teste De Urease De Apoio Diagnóstico 320 Porte 0
(Pesquisa Helicobacter Pylori) E Tratamento
Traqueostomia Por Punção Honorários Médicos

40202623 400
Percutânea De Internação
Tratamento Endoscópico
De Hemoptise
E Tratamento
40202640 Uretrotomia Endoscópica 300 Porte 2
De Internação
Colonoscopia Com Biópsia
E/Ou Citologia
E Tratamento
Colonoscopia Com Dilatação
Segmentar
E Tratamento
Retossigmoidoscopia Flexível
Com Polipectomia
E Tratamento
186

Código Descrição
Retossigmoidoscopia Flexível Com
Biópsia E/Ou Citologia
E Tratamento
40202704 Colonoscopia Com Estenostomia De Apoio Diagnóstico 1200 Porte 0 1
E Tratamento
40202712 Colonoscopia Com Mucosectomia De Apoio Diagnóstico 950 Porte 0
E Tratamento
Retossigmoidoscopia Rígida Com
Biópsia E/Ou Citologia
E Tratamento
Retossigmoidoscopia Rígida Com
Polipectomia
E Tratamento
Endoscopia Digestiva Alta Procedimentos Especiais

40202747 Com Cromoscopia E Biópsia De Apoio Diagnóstico 290
E/Ou Citologia E Tratamento
Laringoscopia/Traqueoscopia Procedimentos Especiais

40202763 Com Laser Para Exérese De Apoio Diagnóstico 350 Porte 2
De Papiloma/Tumor E Tratamento

40202780 Biópsia Endoscópica Por Órgão 120
3-Metil Histidina, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40301010 16
E/Ou Dosagem No Soro Diagnóstico E Tratamento
5-Nucleotidase - Exames Básicos De Apoio

40301028 20
Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Acetaminofen - Exames Básicos De Apoio

40301036 50
Acetilcolinesterase, Em Eritrócitos Exames Básicos De Apoio

40301044 20
- Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Ácido Ascórbico (Vitamina C) - Exames Básicos De Apoio

40301060 14
Ácido Fólico, Pesquisa E/Ou Exames Básicos De Apoio

40301087 60
Dosagem Nos Eritrócitos Diagnóstico E Tratamento
187

Código Descrição
Ácido Láctico (Lactato) - Exames Básicos De Apoio

40301109 30
Ácido Orótico - Exames Básicos De Apoio

40301117 83
Ácido Oxálico - Exames Básicos De Apoio

40301125 30
Ácido Pirúvico - Exames Básicos De Apoio

40301133 30
Ácido Siálico - Exames Básicos De Apoio

40301141 30
Ácido Úrico - Exames Básicos De Apoio

40301150 14
Ácido Valpróico - Exames Básicos De Apoio

40301168 80
Ácidos Graxos Livres - Exames Básicos De Apoio

40301184 15
Ácidos Orgânicos Exames Básicos De Apoio

40301192 14
(Perfil Quantitativo) Diagnóstico E Tratamento

40301206 Acilcarnitinas (Perfil Qualitativo) 80

40301214 Acilcarnitinas (Perfil Quantitativo) 90
Albumina - Exames Básicos De Apoio

40301222 6

40301230 Aldolase - Pesquisa E/Ou Dosagem 27
Alfa-1-Antitripsina, Pesquisa E/Ou Exames Básicos De Apoio

40301249 40
Dosagem No Soro Diagnóstico E Tratamento
Alfa-1-Glicoproteína Ácida - Exames Básicos De Apoio

40301257 40
Alfa-2-Macroglobulina - Exames Básicos De Apoio

40301265 40
188

Código Descrição
Alumínio, Pesquisa E/Ou Dosagem Exames Básicos De Apoio

40301273 150
No Soro Diagnóstico E Tratamento

40301281 Amilase - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Aminoácidos, Fracionamento Exames Básicos De Apoio

40301290 27
E Quantificação Diagnóstico E Tratamento
Amiodarona - Exames Básicos De Apoio

40301303 220
Amitriptilina, Nortriptilina (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40301311 70

40301320 Amônia - Pesquisa E/Ou Dosagem 20
Antibióticos, Pesquisa E/Ou Exames Básicos De Apoio

40301346 70
Dosagem No Soro, Cada Diagnóstico E Tratamento
Apolipoproteína A (Apo A) - Exames Básicos De Apoio

40301354 80
Apolipoproteína B (Apo B) - Exames Básicos De Apoio

40301362 80
Barbitúricos, Antidepressivos
40301370 Tricíclicos (Cada) - 70
Pesquisa E/Ou Dosagem
Beta-Glicuronidase - Exames Básicos De Apoio

40301389 17
Bilirrubinas (Direta, Indireta E Exames Básicos De Apoio

40301397 15
Total) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40301400 Cálcio - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Cálcio Iônico - Exames Básicos De Apoio

40301419 20
Capacidade De Fixação De Ferro - Exames Básicos De Apoio

40301427 14
Carbamazepina - Exames Básicos De Apoio

40301435 100
189

Código Descrição
Carnitina Livre - Exames Básicos De Apoio

40301443 150
Carnitina Total E Frações - Exames Especiais De Apoio

40301451 850
Caroteno - Exames Básicos De Apoio

40301460 20
Ceruloplasmina - Exames Básicos De Apoio

40301478 40
Ciclosporina, Methotrexate - Exames Básicos De Apoio

40301486 300
Cada - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40301494 Clearance De Ácido Úrico 25

40301508 Clearance De Creatinina 25

40301516 Clearance De Fosfato 25

40301524 Clearance De Uréia 25
Clomipramina - Exames Básicos De Apoio

40301540 70

40301559 Cloro - Pesquisa E/Ou Dosagem 14

40301567 Cobre - Pesquisa E/Ou Dosagem 30
Colesterol (Hdl) - Exames Básicos De Apoio

40301583 25
Colesterol (Ldl) - Exames Básicos De Apoio

40301591 30
Colesterol Total - Exames Básicos De Apoio

40301605 14

40301621 Creatina - Pesquisa E/Ou Dosagem 20
190

Código Descrição
Creatinina - Exames Básicos De Apoio

40301630 14
Creatino Fosfoquinase Total (Ck) - Exames Básicos De Apoio

40301648 50
Creatino Fosfoquinase - Fração Mb Exames Básicos De Apoio

40301656 100
- Massa - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Creatino Fosfoquinase -
40301664 Fração Mb - Atividade - 100
Cromatografia De Aminoácidos
40301672 (Perfil Qualitatitivo) - 67
Curva Glicêmica (4 Dosagens) Via Exames Básicos De Apoio

40301680 50
Oral Ou Endovenosa Diagnóstico E Tratamento
Desidrogenase Alfa-Hidroxibutírica Exames Básicos De Apoio

40301699 27
Desidrogenase Glutâmica - Exames Básicos De Apoio

40301702 27
Desidrogenase Láctica - Exames Básicos De Apoio

40301729 30
Desidrogenase Láctica -
40301737 Isoenzimas Fracionadas - 55
Benzodiazepínicos E Similares Exames Básicos De Apoio

40301745 100
(Cada) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Digitoxina Ou Digoxina - Exames Básicos De Apoio

40301753 70

40301761 Eletroferese De Proteínas 40

40301770 Eletroforese De Glicoproteínas 40

40301788 Eletroforese De Lipoproteínas 40
191

Código Descrição

40301796 Enolase - Pesquisa E/Ou Dosagem 167
Etossuximida - Exames Básicos De Apoio

40301800 60
Fenilalanina, Exames Básicos De Apoio

40301818 50
Fenitoína - Exames Básicos De Apoio

40301826 80
Fenobarbital - Exames Básicos De Apoio

40301834 80
Ferro Sérico - Exames Básicos De Apoio

40301842 18
Formaldeído - Exames Básicos De Apoio

40301850 20
Fosfatase Ácida Fração Prostática Exames Básicos De Apoio

40301869 22
Fosfatase Ácida Total - Exames Básicos De Apoio

40301877 18
Fosfatase Alcalina - Exames Básicos De Apoio

40301885 18
Fosfatase Alcalina Com

40301893 Fracionamento De Isoenzimas - 55
Fosfatase Alcalina Fração Óssea - Exames Básicos De Apoio

40301907 140
Elisa - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Fosfatase Alcalina Termo-Estável - Exames Básicos De Apoio

40301915 20
Fosfolipídios - Exames Básicos De Apoio

40301923 15

40301931 Fósforo - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Fósforo, Prova De Reabsorção Exames Básicos De Apoio

40301940 20
Tubular Diagnóstico E Tratamento
192

Código Descrição
Frutosaminas
40301958 (Proteínas Glicosiladas) - 45

40301966 Frutose - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Galactose - Exames Básicos De Apoio

40301974 40
Galactose 1-Fosfatouridil
40301982 Transferase, 142
Gama-Glutamil Transferase - Exames Básicos De Apoio

40301990 20
Gasometria (Ph, Pco2, Sa, O2,

40302016 Excesso Base) - 67
Gasometria + Hb + Ht + Na + K
+ Cl + Ca + Glicose + Lactato Exames Básicos De Apoio
40302024 119
(Quando Efetuado No Gasômetro) Diagnóstico E Tratamento
- Pesquisa E/Ou Dosagem
Glicemia Após Sobrecarga Com

40302032 Dextrosol Ou Glicose - 20

40302040 Glicose - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Glicose-6-Fosfato Deidrogenase Exames Básicos De Apoio

40302059 30
(G6fd) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Haptoglobina - Exames Básicos De Apoio

40302067 40
Hemoglobina Glicada (A1 Total) - Exames Básicos De Apoio

40302075 45
Hemoglobina Plasmática Livre - Exames Básicos De Apoio

40302083 20
Hexosaminidase A - Exames Básicos De Apoio

40302091 450
193

Código Descrição
Hidroxiprolina - Exames Básicos De Apoio

40302105 40
Homocisteína - Exames Básicos De Apoio

40302113 200
Imipramina - Desipramina - Exames Básicos De Apoio

40302121 70
Amilase Ou Alfa-Amilase,
40302130 Isoenzimas - 111
Isoniazida - Exames Básicos De Apoio

40302156 50

40302164 Lactose, Teste De Tolerância 80
Lidocaina - Exames Básicos De Apoio

40302180 60

40302199 Lipase - Pesquisa E/Ou Dosagem 15

40302229 Lítio - Pesquisa E/Ou Dosagem 15
Magnésio - Exames Básicos De Apoio

40302237 16
Mioglobina, Exames Básicos De Apoio

40302245 58
Osmolalidade - Exames Básicos De Apoio

40302270 20
Oxcarbazepina, Exames Básicos De Apoio

40302288 70
Piruvato Quinase - Exames Básicos De Apoio

40302296 150
Porfirinas Quantitativas (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40302300 18

40302318 Potássio - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
194

Código Descrição
Pré-Albumina - Exames Básicos De Apoio

40302326 35
Primidona - Exames Básicos De Apoio

40302334 60
Procainamida - Exames Básicos De Apoio

40302342 60
Propanolol - Exames Básicos De Apoio

40302350 60
Proteínas Totais - Exames Básicos De Apoio

40302377 10
Proteínas Totais Albumina

40302385 E Globulina - 15
Quinidina - Exames Básicos De Apoio

40302393 70
Reserva Alcalina (Bicarbonato) - Exames Básicos De Apoio

40302407 14

40302415 Sacarose, Teste De Tolerância 80

40302423 Sódio - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Succinil Acetona - Exames Básicos De Apoio

40302431 470
Tacrolimus - Exames Básicos De Apoio

40302458 610

40302474 Teofilina - Pesquisa E/Ou Dosagem 60
Teste De Tolerância A Insulina

40302482 Ou Hipoglicemiantes Orais 75
(Até 6 Dosagens)

40302490 Tirosina - Pesquisa E/Ou Dosagem 58
195

Código Descrição
Transaminase Oxalacética
40302504 (Amino Transferase Aspartato) - 14
Transaminase Pirúvica
40302512 (Amino Transferase De Alanina) - 14
Transferrina - Exames Básicos De Apoio

40302520 40
Triazolam - Exames Básicos De Apoio

40302539 100
Triglicerídeos - Exames Básicos De Apoio

40302547 20
Trimipramina - Exames Básicos De Apoio

40302555 70
Tripsina Imuno Reativa (Irt) - Exames Básicos De Apoio

40302563 58
Troponina - Exames Básicos De Apoio

40302571 86

40302580 Uréia - Pesquisa E/Ou Dosagem 14
Urobilinogênio - Exames Básicos De Apoio

40302598 10
Vitamina A, Exames Básicos De Apoio

40302601 71
Vitamina E - Exames Básicos De Apoio

40302610 71

40302628 Xilose, Teste De Absorção À 40
Lipídios Totais - Exames Básicos De Apoio

40302636 10

40302644 Maltose, Teste De Tolerância 80
196

Código Descrição
Mucopolissacaridose, Exames Básicos De Apoio

40302652 20
Ocitocinase, Exames Básicos De Apoio

40302679 30
Procalcitonina - Exames Especiais De Apoio

40302687 458
Colesterol (Vldl) - Exames Básicos De Apoio

40302695 40
Teste Oral De Tolerância À Glicose - Exames Básicos De Apoio

40302709 28
2 Dosagens Diagnóstico E Tratamento
Eletroforese De Proteínas De Alta Exames Básicos De Apoio

40302717 55
Resolução Diagnóstico E Tratamento

40302725 Imunofixação - Cada Fração 55
Hemoglobina Glicada (Fração A1c) Exames Básicos De Apoio

40302733 45
Lamotrigina - Exames Básicos De Apoio

40302741 70
Perfil Lipídico / Lipidograma

(Lípidios Totais, Colesterol,
40302750 Triglicerídios E Eletroforese 70
Lipoproteínas) -

40302768 Papp-A - Pesquisa E/Ou Dosagem 160
Peptídeo Natriurético Bnp/Probnp Exames Básicos De Apoio

40302776 86
Vitamina ‘D’ 25 Hidroxi, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40302830 150
E/Ou Dosagem (Vitamina D3) Diagnóstico E Tratamento

40302881 Ácido Micofenólico, Dosagem Soro 295

40302890 Ácidos Graxos Cadeia Longa 48
197

Código Descrição

40302903 Ácidos Graxos Cadeia Muito Longa 28

40302946 Bilirrubina Transcutânea [Labo] 15
Alfa -1-Antitripsina, (Fezes) - Exames Básicos De Apoio

40303012 60

40303020 Anal Swab, Pesquisa De Oxiúrus 10
Coprológico Funcional (Caracteres,

40303039 Ph, Digestibilidade, Amônia, Ácidos 33
Orgânicos E Interpretação)

40303055 Gordura Fecal, Dosagem 20
Hematoxilina Férrica, Pesquisa De Exames Básicos De Apoio

40303063 14
Protozoários Nas Fezes Diagnóstico E Tratamento
Identificação De Helmintos, Exame Exames Básicos De Apoio

40303071 10
De Fragmentos - Nas Fezes Diagnóstico E Tratamento

40303080 Larvas (Fezes), Pesquisa 10
Leucócitos E Hemácias, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40303098 10
Nas Fezes Diagnóstico E Tratamento

40303101 Leveduras, Pesquisa Nas Fezes 10

40303110 Parasitológico - Nas Fezes 14
Parasitológico, Colheita Múltipla

40303128 Com Fornecimento Do Líquido 15
Conservante Nas Fezes

40303136 Sangue Oculto, Pesquisa Nas Fezes 10
Shistossoma, Pesquisa Ovos Em

40303144 Fragmentos Mucosa Após Biópsia 10
Retal
198

Código Descrição
Substâncias Redutoras Nas Fezes Exames Básicos De Apoio

40303152 10
- Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
Tripsina, Prova De Exames Básicos De Apoio

40303160 11
(Digestão Da Gelatina) Diagnóstico E Tratamento
Esteatócrito, Triagem Para Exames Básicos De Apoio

40303179 20
Gordura Fecal Diagnóstico E Tratamento

40303187 Estercobilinogênio Fecal, Dosagem 14
Sangue Oculto Nas Fezes, Exames Básicos De Apoio

40303250 40
Pesquisa Imunológica Diagnóstico E Tratamento

40303268 Oograma Nas Fezes 20

40303284 Elastase Pancreática Fecal 20

40303330 Dosagem Fecal De Calprotectina 342

40304019 Anticoagulante Lúpico, Pesquisa 33
Anticorpo Anti A E B, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40304027 40
E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Anticorpos Antiplaquetários, Exames Básicos De Apoio

40304035 93
Citometria De Fluxo Diagnóstico E Tratamento
Anticorpos Irregulares - Exames Básicos De Apoio

40304043 135
Anticorpos Irregulares, Pesquisa

(Meio Salino A Temperatura Exames Básicos De Apoio
40304051 40
Ambiente E 37º E Teste Indireto Diagnóstico E Tratamento
De Coombs)

40304060 Antitrombina Iii, Dosagem 40
Ativador Tissular De Plasminogênio Exames Básicos De Apoio

40304078 100
(Tpa) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
199

Código Descrição
Cd... (Antígeno De Dif. Celular, Cada

40304086 Determinação) - 50
Citoquímica Para Classificar

Leucemia: Esterase, Fosfatase Exames Básicos De Apoio
40304094 60
Leucocitária, Pas, Peroxidase Diagnóstico E Tratamento
Ou Sb, Etc - Cada

40304108 Coombs Direto 20
Enzimas Eritrocitárias,
(Adenilatoquinase, Desidrogenase
Láctica, Fosfofructoquinase,
Fosfoglicerato Quinase,
40304116 Gliceraldeído, 3 - Fosfato 27
Desidrogenase, Glicose Fosfato
Isomerase, Glicose 6 - Fosfato
Desidrogenase, Glutation
Peroxidase, Glutation

40304132 Falcização, Teste De 10

40304140 Fator 4 Plaquetário, Dosagens 53

40304159 Fator Ii, Dosagem 30

40304167 Fator Ix, Dosagem 40

40304175 Fator V, Dosagem 30

40304183 Fator Viii, Dosagem 40
Fator Viii, Dosagem Do Antígeno Exames Básicos De Apoio

40304191 53
(Von Willebrand) Diagnóstico E Tratamento

40304205 Fator Viii, Dosagem Do Inibidor 53

40304213 Fator X, Dosagem 27
200

Código Descrição

40304221 Fator Xi, Dosagem 40

40304230 Fator Xii, Dosagem 40

40304248 Fator Xiii, Pesquisa 40
Fenotipagem Do Sistema Rh-Hr

40304256 (Anti Rho(D) + Anti Rh(C) + Anti 67
Rh(E)
Fibrinogênio, Teste Funcional, Exames Básicos De Apoio

40304264 20
Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40304272 Filária, Pesquisa 14
Grupo Abo, Classificação Reversa - Exames Básicos De Apoio

40304280 10
Determinação Diagnóstico E Tratamento
Grupo Sanguíneo Abo, E Fator Rho Exames Básicos De Apoio

40304299 10
(Inclui Du) - Determinação Diagnóstico E Tratamento

40304302 Ham, Teste De (Hemólise Ácida) 20

40304310 Heinz, Corpúsculos, Pesquisa 10

40304337 Hematócrito, Determinação Do 10

40304345 Hemoglobina, Dosagem 10
Hemoglobina (Eletroforese) - Exames Básicos De Apoio

40304353 27
Hemograma Com Contagem

De Plaquetas Ou Frações Exames Básicos De Apoio
40304361 30
(Eritrograma, Leucograma, Diagnóstico E Tratamento
Plaquetas)
Hemossedimentação, (Vhs) - Exames Básicos De Apoio

40304370 10
201

Código Descrição
Hemossiderina (Siderócitos),
40304388 Sangue Ou Urina - 10

40304418 Leucócitos, Contagem 10
Meta-Hemoglobina, Determinação Exames Básicos De Apoio

40304434 30
Da Diagnóstico E Tratamento
Plaquetas, Teste De Agregação Exames Básicos De Apoio

40304450 66
(Por Agente Agregante), Cada Diagnóstico E Tratamento

40304469 Plasminogênio, Dosagem 27

40304477 Plasmódio, Pesquisa 14
Medula Óssea, Aspiração Para Exames Básicos De Apoio

40304485 33
Mielograma Ou Microbiológico Diagnóstico E Tratamento
Produtos De Degradação
40304493 Da Fibrina, Qualitativo - 50
Proteína C - Exames Básicos De Apoio

40304507 125

40304515 Proteína S, Teste Funcional 125
Protoporfirina Eritrocitária Livre - Exames Básicos De Apoio

40304523 60
Zinco - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40304531 Prova Do Laço 10

40304540 Resistência Globular, Curva De 14

40304558 Reticulócitos, Contagem 10

40304566 Retração Do Coágulo - Pesquisa 10
202

Código Descrição
Ristocetina, Co-Fator, Teste Exames Básicos De Apoio

40304574 67
Funcional, Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Tempo De Coagulação - Exames Básicos De Apoio

40304582 10
Tempo De Protrombina - Exames Básicos De Apoio

40304590 15
Tempo De Sangramento De Ivy - Exames Básicos De Apoio

40304612 20
Deteminação Diagnóstico E Tratamento
Tempo De Trombina - Exames Básicos De Apoio

40304620 20
Tempo De Tromboplastina Parcial Exames Básicos De Apoio

40304639 15
Ativada - Determinação Diagnóstico E Tratamento

40304647 Tripanossoma, Pesquisa 14
Tromboelastograma - Exames Básicos De Apoio

40304655 93
Anticorpo Antimieloperoxidase, Exames Básicos De Apoio

40304671 120
Mpo - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40304680 Fator Vii - Pesquisa E/Ou Dosagem 27
Fator Xiii, Dosagem, Teste Exames Básicos De Apoio

40304698 40
Funcional Diagnóstico E Tratamento
Imunofenotipagem Para Doença Exames Básicos De Apoio

40304701 400
Residual Mínima (*) Diagnóstico E Tratamento
Imunofenotipagem Para
40304710 Hemoglobinúria Paroxistica 350
Noturna (*)
40304728 Leucemias Agudas Ou Sindrome 800
Mielodisplásica (*)
40304736 Linfoma Não Hodgkin / Sindrome 255
Linfoproliferativa Crônica (*)
203

Código Descrição

40304752 Fator Ix, Dosagem Do Inibidor 190
Inibidor Dos Fatores Da Exames Básicos De Apoio

40304760 190
Hemostasia, Triagem Diagnóstico E Tratamento

40304787 Proteína S Livre, Dosagem 125
Consumo De Protrombina - Exames Básicos De Apoio

40304809 20
Enzimas Eritrocitárias, Rastreio Exames Básicos De Apoio

40304817 27
Para Deficiência Diagnóstico E Tratamento

40304825 Esplenograma (Citologia) 60
Hemoglobinopatia - Triagem
(El.Hb., Hemoglob. Fetal.
40304850 Reticulócitos, Corpos De H, T. 83
Falcização Hemácias, Resist.
Osmótica, Termo Estabilidade)
Sulfo-Hemoglobina, Determinação Exames Básicos De Apoio

40304876 14
Da Diagnóstico E Tratamento

40304884 Coombs Indireto 20

40304892 Mielograma 30

40304906 Dímero D - Pesquisa E/Ou Dosagem 104
Tempo De Sangramento (Duke) - Exames Básicos De Apoio

40304914 10
Coagulograma (Ts, Tc, Prova

Do Laço, Retração Do Coágulo,
Contagem De Plaquetas, Tempo Exames Básicos De Apoio
40304922 35
De Protombina, Tempo De Diagnóstico E Tratamento
Tromboplastina, Parcial Ativado) -
Baço, Exame De Esfregaço Exames Básicos De Apoio

40304930 150
De Aspirado Diagnóstico E Tratamento
204

Código Descrição
Linfonodo, Exame De Esfregaço Exames Básicos De Apoio

40304949 140
De Aspirado Diagnóstico E Tratamento
Alfa Talassemia Anal Molecular Exames Especiais De Apoio

40304973 219
Sangue Diagnóstico E Tratamento
1,25-Dihidroxi Vitamina D - Exames Básicos De Apoio

40305015 175
17-Cetosteróides (17-Cts) -
40305066 Cromatografia - 53
17-Cetosteróides Relação Alfa/ Exames Básicos De Apoio

40305074 35
Beta - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
17-Cetosteróides Totais (17-Cts) - Exames Básicos De Apoio

40305082 27
17-Hidroxipregnenolona - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40305090 137
Ácido 5 Hidróxi Indol Acético, Exames Básicos De Apoio

40305112 33
Dosagem Na Urina Diagnóstico E Tratamento
Ácido Homo Vanílico - Exames Básicos De Apoio

40305120 110
Amp Cíclico - Exames Básicos De Apoio

40305163 50
Cortisol Livre - Exames Básicos De Apoio

40305210 150
Curva Glicêmica (6 Dosagens) - Exames Básicos De Apoio

40305228 70
Curva Insulínica (6 Dosagens) - Exames Básicos De Apoio

40305236 290
Dosagem De Receptor De Exames Básicos De Apoio

40305279 667
Progesterona Ou De Estrogênio Diagnóstico E Tratamento
Enzima Conversora Da
40305287 Angiotensina (Eca) - 100
205

Código Descrição
Eritropoietina - Exames Básicos De Apoio

40305295 313
Gad-Ab-Antidescarboxilase Do Exames Básicos De Apoio

40305341 200
Ácido - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40305368 Glucagon, Dosagem 156
Hormônio Antidiurético
40305384 (Vasopressina) - 100
Igf Bp3 (Proteína Ligadora Dos

40305406 Fatores De Crescimento ‘Insulin- 167
Like’) - Pesquisa E/Ou Dosagem
N-Telopeptídeo - Exames Básicos De Apoio

40305449 146
Paratormônio - Pth Ou Fração Exames Básicos De Apoio

40305465 200
Pregnandiol - Exames Básicos De Apoio

40305503 33
Prova Do Lh-Rh, Dosagem

40305546 Do Fsh Sem Fornecimento 65
De Medicamento (Cada)
Prova Do Lh-Rh, Dosagem Do Lh

40305554 Sem Fornecimento 65
De Medicamento (Cada)
Prova Do Trh-Hpr, Dosagem

40305562 Do Hpr Sem Fornecimento 85
Do Material (Cada)
Prova Do Trh-Tsh, Dosagem Do Tsh

40305570 Sem Fornecimento Do Material 85
(Cada)
Prova Para Diabete Insípido

40305589 (Restrição Hídrica Nacl 3% 67
Vasopressina)
206

Código Descrição
Estrogênios Totais
40305597 (Fenolesteróides) - 40
Provas De Função Tireoideana (T3, Exames Básicos De Apoio

40305627 250
T4, Índices E Tsh) Diagnóstico E Tratamento
11-Desoxicorticosterona - Exames Básicos De Apoio

40305740 100
Hormônio Gonodotrofico Corionico

40305767 Quantitativo (Hcg-Beta-Hcg) - 65
Dosagem
Macroprolactina - Exames Básicos De Apoio

40305775 100
17-Hidroxicorticosteróides (17- Exames Básicos De Apoio

40305783 100
Ohs) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Adenovírus, Igg - Exames Básicos De Apoio

40306011 67
Adenovírus, Igm - Exames Básicos De Apoio

40306020 67
Anticandida - Igg E Igm (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40306046 67
Anti-Actina - Exames Básicos De Apoio

40306054 67

40306062 Anti-Dna - Pesquisa E/Ou Dosagem 40

40306070 Anti-Jo1 - Pesquisa E/Ou Dosagem 58
Anti-La/Ssb - Exames Básicos De Apoio

40306089 40
Anti-Lkm-1 - Exames Básicos De Apoio

40306097 33

40306100 Anti-Rnp - Pesquisa E/Ou Dosagem 40
207

Código Descrição
Anti-Ro/Ssa - Exames Básicos De Apoio

40306119 40

40306127 Anti-Sm - Pesquisa E/Ou Dosagem 40
Anticardiolipina - Iga - Exames Básicos De Apoio

40306135 70
Anticardiolipina - Igg - Exames Básicos De Apoio

40306143 70
Anticardiolipina - Igm - Exames Básicos De Apoio

40306151 70
Anticentrômero - Exames Básicos De Apoio

40306160 67
Anticorpo Antivírus Da Hepatite E Exames Básicos De Apoio

40306194 200
(Total) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Anticorpos Anti-Ilhota
40306208 De Langherans - 80
Anticorpos Anti-Influenza A, Igg - Exames Básicos De Apoio

40306216 29
Anticorpos Anti-Influenza A, Igm - Exames Básicos De Apoio

40306224 50
Anticorpos Anti-Influenza B, Igg - Exames Básicos De Apoio

40306232 29
Anticorpos Anti-Influenza B, Igm - Exames Básicos De Apoio

40306240 50
Anticorpos Antiendomisio - Igg,

40306259 Igm, Iga (Cada) - Pesquisa E/Ou 633
Dosagem
Anticorpos Naturais - Exames Básicos De Apoio

40306267 40
Isoaglutininas, Pesquisas Diagnóstico E Tratamento
Anticorpos Naturais - Exames Básicos De Apoio

40306275 70
Isoaglutininas, Titulagem Diagnóstico E Tratamento
208

Código Descrição
Anticortex Supra-Renal - Exames Básicos De Apoio

40306283 70
Antiescleroderma (Scl 70) - Exames Básicos De Apoio

40306291 60
Antigliadina (Glúten) - Iga - Exames Básicos De Apoio

40306305 70
Antigliadina (Glúten) - Igg - Exames Básicos De Apoio

40306313 70
Antimembrana Basal - Exames Básicos De Apoio

40306330 88
Antimicrossomal - Exames Básicos De Apoio

40306348 105
Antimitocondria - Exames Básicos De Apoio

40306356 40
Antimitocondria, M2 - Exames Básicos De Apoio

40306364 75
Antimúsculo Cardíaco - Exames Básicos De Apoio

40306372 67
Antimúsculo Estriado - Exames Básicos De Apoio

40306380 40
Antimúsculo Liso - Exames Básicos De Apoio

40306399 40
Antineutrófilos (Anca) C - Exames Básicos De Apoio

40306402 83
Antineutrófilos (Anca) P - Exames Básicos De Apoio

40306410 83
Antiparietal - Exames Básicos De Apoio

40306429 40
Antiperoxidase Tireoideana - Exames Básicos De Apoio

40306437 83

40306445 Aslo - Pesquisa E/Ou Dosagem 15
209

Código Descrição

40306453 Aspergilus, Reação Sorológica 80
Avidez De Igg Para Toxoplasmose,

40306461 Citomegalia, Rubéloa, Eb E Outros, 60
Cada - Pesquisa E/Ou Dosagem
Beta-2-Microglobulina - Exames Básicos De Apoio

40306470 300
Biotinidase Atividade Da,

40306488 Qualitativo - 80

40306496 Blastomicose, Reação Sorológica 14
Brucela - Igg - Exames Básicos De Apoio

40306500 20
Brucela - Igm - Exames Básicos De Apoio

40306518 20

40306534 C1q - Pesquisa E/Ou Dosagem 67
C3 Proativador - Exames Básicos De Apoio

40306542 45
C3a (Fator B) - Exames Básicos De Apoio

40306550 42
Caxumba, Igg - Exames Básicos De Apoio

40306593 67
Caxumba, Igm - Exames Básicos De Apoio

40306607 67
Chagas Igg - Exames Básicos De Apoio

40306615 30
Chagas Igm - Exames Básicos De Apoio

40306623 50
Chlamydia - Igg - Exames Básicos De Apoio

40306631 67
210

Código Descrição
Chlamydia - Igm - Exames Básicos De Apoio

40306640 67
Cisticercose, Ac - Exames Básicos De Apoio

40306658 14
Citomegalovírus Igg - Exames Básicos De Apoio

40306666 67
Citomegalovírus Igm - Exames Básicos De Apoio

40306674 67
Clostridium Difficile, Toxina A - Exames Básicos De Apoio

40306682 117
Complemento C2 - Exames Básicos De Apoio

40306690 42

40306704 50

40306712 50
Complemento Ch-100 - Exames Básicos De Apoio

40306739 45
Complemento Ch-50 - Exames Básicos De Apoio

40306747 40
Crio-Aglutinina, Globulina, Exames Básicos De Apoio

40306755 50
Dosagem, Cada Diagnóstico E Tratamento
Crio-Aglutinina, Globulina, Exames Básicos De Apoio

40306763 14
Pesquisa, Cada Diagnóstico E Tratamento
Cross Match (Prova Cruzada

40306771 De Histocompatibilidade 150
Para Transplante Renal)
Cultura Ou Estimulação
40306780 Dos Linfócitos ‘In Vitro’ Por 140
Concanavalina, Pha Ou Pokweed
Dengue - Igg E Igm (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40306798 130
211

Código Descrição

40306801 Echovírus (Painel) Sorologia Para 378
Equinococose (Hidatidose), Reação Exames Básicos De Apoio

40306810 27
Sorológica Diagnóstico E Tratamento
Fator Antinúcleo, (Fan) - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40306852 30
Fator Reumatóide, Quantitativo - Exames Básicos De Apoio

40306860 58
Filaria Sorologia - Pesquisa E/Ou Exames Básicos De Apoio

40306879 67

40306887 Genotipagem Do Sistema Hla 100

40306895 Giardia, Reação Sorológica 80
Helicobacter Pylori - Iga - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40306909 100
Helicobacter Pylori - Igg - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40306917 100
Helicobacter Pylori - Igm - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40306925 100
Hepatite A - Hav - Igg - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40306933 100
Hepatite A - Hav - Igm - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40306941 120
Hepatite B - Hbcac - Igg

40306950 (Anti-Core Igg Ou Acoreg) - 100
Hepatite B - Hbcac - Igm (Anti-

40306968 Core Igm Ou Acorem) - 80
Hepatite B - Hbeac (Anti Hbe) - Exames Básicos De Apoio

40306976 60
212

Código Descrição
Hepatite B - Hbeag (Antígeno ‘E’) - Exames Básicos De Apoio

40306984 60
Hepatite B - Hbsac
40306992 (Anti-Antígeno De Superfície) - 60
Hepatite B - Hbsag
40307018 (Au, Antígeno Austrália) - 70
Hepatite C - Anti-Hcv - Exames Básicos De Apoio

40307026 200
Hepatite C - Anti-Hcv - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307034 200
Hepatite C - Imunoblot - Exames Básicos De Apoio

40307042 750
Hepatite Delta, Anticorpo Igg - Exames Básicos De Apoio

40307050 200
Hepatite Delta, Anticorpo Igm - Exames Básicos De Apoio

40307069 200
Hepatite Delta, Antígeno - Exames Básicos De Apoio

40307077 200
Herpes Simples - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307085 53
Herpes Simples - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307093 80
Herpes Zoster - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307107 80
Herpes Zoster - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307115 80
Hipersensibilidade Retardada
(Intradermo Reação Ider)
Candidina, Caxumba, Exames Básicos De Apoio
40307123 27
Estreptoquinase-Dornase, Diagnóstico E Tratamento
Ppd, Tricofitina, Vírus Vacinal,
Outro(S), Cada
213

Código Descrição

40307140 Histona - Pesquisa E/Ou Dosagem 80

40307158 Histoplasmose, Reação Sorológica 27
Hiv - Antígeno P24 - Pesquisa E/Ou Exames Básicos De Apoio

40307166 200
Hiv1 Ou Hiv2, Pesquisa De Exames Básicos De Apoio

40307174 150
Anticorpos Diagnóstico E Tratamento
Hiv1+ Hiv2, (Determinação Exames Básicos De Apoio

40307182 200
Conjunta), Pesquisa De Anticorpos Diagnóstico E Tratamento

40307190 Hla-Dr - Pesquisa E/Ou Dosagem 593
Hla-Dr+Dq - Exames Básicos De Apoio

40307204 741
Htlv1 Ou Htlv2 Exames Básicos De Apoio

40307212 135
Pesquisa De Anticorpo (Cada) Diagnóstico E Tratamento

40307220 Iga - Pesquisa E/Ou Dosagem 50

40307247 Igd - Pesquisa E/Ou Dosagem 83
Ige, Grupo Específico, Cada - Exames Básicos De Apoio

40307255 75
Ige, Por Alérgeno (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40307263 91

40307271 Ige, Total - Pesquisa E/Ou Dosagem 70

40307280 Igg - Pesquisa E/Ou Dosagem 50
Igg, Subclasses 1,2,3,4 (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40307298 125

40307301 Igm - Pesquisa E/Ou Dosagem 50
214

Código Descrição
Imunoeletroforese
40307336 (Estudo Da Gamopatia) - 120
Inibidor De C1 Esterase - Exames Básicos De Apoio

40307344 50
Isospora, Pesquisa De Antígeno - Exames Básicos De Apoio

40307352 20
Legionella - Igg E Igm (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40307387 70
Leishmaniose - Igg E Igm (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40307395 60
Leptospirose - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307409 67
Leptospirose - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307417 83
Leptospirose, Aglutinação - Exames Básicos De Apoio

40307425 33
Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
Linfócitos T ‘Helper’ Contagem

40307433 De (If Com Okt-4) (Cd-4+) 60
Citometria De Fluxo
Linfócitos T Supressores Contagem

40307441 De (If Com Okt-8) (D-8) Citometria 60
De Fluxo

40307450 Listeriose, Reação Sorológica 40
Lyme - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307468 180
Lyme - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307476 180
Malária - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307484 30
Malária - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307492 30
215

Código Descrição
Micoplasma Pneumoniae - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307522 67
Micoplasma Pneumoniae - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307530 67
Mononucleose - Epstein Barr - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307565 150
Mononucleose, Anti-Vca (Ebv) Igg - Exames Básicos De Apoio

40307573 150
Mononucleose, Anti-Vca (Ebv) Igm - Exames Básicos De Apoio

40307581 150
Outros Testes Bioquímicos Para

40307603 Determinação Do Risco Fetal 15
(Cada)
Parvovírus - Igg, Igm (Cada) - Exames Básicos De Apoio

40307611 95
Peptídio Intestinal Vasoativo, Exames Básicos De Apoio

40307620 110

40307638 Ppd (Tuberculina), Ider 15
Reação Sorológica Para Coxsackie, Exames Básicos De Apoio

40307689 62
Neutralização Igg Diagnóstico E Tratamento
Rubéola - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307697 40
Rubéola - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307700 120
Schistosomose - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307719 27
Schistosomose - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307727 27

40307735 Sífilis - Fta-Abs-Igg - Pesquisa 30

40307743 Sífilis - Fta-Abs-Igm - Pesquisa 42
216

Código Descrição

40307751 Sífilis - Tpha - Pesquisa 27

40307760 Sífilis - Vdrl 10
Toxocara Cannis - Igg - Exames Básicos De Apoio

40307794 40
Toxocara Cannis - Igm - Exames Básicos De Apoio

40307808 40
Toxoplasmose Igg - Exames Básicos De Apoio

40307824 80
Toxoplasmose Igm - Exames Básicos De Apoio

40307832 35
Urease, Teste Rápido Para Exames Básicos De Apoio

40307840 20
Helicobacter Pylori Diagnóstico E Tratamento
Vírus Sincicial Respiratório - Elisa - Exames Básicos De Apoio

40307859 222
Igg - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Waaler-Rose (Fator Reumatóide) - Exames Básicos De Apoio

40307867 20
Western Blot (Anticorpos Anti-Hiv) Exames Básicos De Apoio

40307875 600
Western Blot (Anticorpos Anti-Htvi

40307883 Ou Htlvii) (Cada) - Pesquisa E/Ou 600
Dosagem
Alérgenos - Perfil Antigênico

40307905 (Painel C/36 Antígenos) - 700
Antifígado (Glomérulo, Tub. Renal

40307948 Corte Rim De Rato), Ifi - Pesquisa 70
E/Ou Dosagem

40307964 Chagas, Hemoaglutinação 22

40307972 Chagas (Machado Guerreiro) 22
217

Código Descrição
Complemento C3, C4 - Turbid.

40307999 Ou Nefolométrico C3a - 58
Crioglobulinas, Caracterização - Exames Básicos De Apoio

40308014 100
Imunoeletroforese Diagnóstico E Tratamento

40308022 Dncb - Teste De Contato 27
Fator Reumatóide, Teste Do Látex Exames Básicos De Apoio

40308030 20
(Qualitativo) - Pesquisa Diagnóstico E Tratamento

40308090 Nbt Estimulado 50
Sarampo - Anticorpos Igg - Exames Básicos De Apoio

40308120 80
Sarampo - Anticorpos Igm - Exames Básicos De Apoio

40308138 80
Toxoplasmose - Iga - Exames Básicos De Apoio

40308154 83
Varicela, Igg - Exames Básicos De Apoio

40308162 50
Varicela, Igm - Exames Básicos De Apoio

40308170 67

40308235 Her2 Dosagem Do Receptor 335
Sífilis Anticorpo Total - Exames Básicos De Apoio

40308286 56
Sífilis Igm - Exames Básicos De Apoio

40308294 42
Amebíase, Igg - Exames Básicos De Apoio

40308308 30
Amebíase, Igm - Exames Básicos De Apoio

40308316 30
Mononucleose, Sorologia Para Exames Básicos De Apoio

40308340 20
(Monoteste Ou Paul-Bunnel), Cada Diagnóstico E Tratamento
218

Código Descrição
Psitacose - Igg - Exames Básicos De Apoio

40308359 80
Psitacose - Igm - Exames Básicos De Apoio

40308367 80
Proteína C Reativa, Qualitativa - Exames Básicos De Apoio

40308383 15
Proteína C Reativa, Quantitativa - Exames Básicos De Apoio

40308391 67
Aslo, Quantitativo - P Exames Básicos De Apoio

40308405 58
esquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Paracoccidioidomicose, Anticorpos
40308413 Totais / Igg - 90

40308421 Ameba, Pesquisa 67

40308529 Anticorpos Antipneumococos 150
Anti Transglutaminase Tecidual - Exames Básicos De Apoio

40308553 80
Iga Diagnóstico E Tratamento
Anticorpos Anti Peptídeo Cíclico Exames Básicos De Apoio

40308804 80
Citrulinado - Igg Diagnóstico E Tratamento
Acetilcolina, Anticorpos Bloqueador Exames Básicos De Apoio

40308901 200
Receptor Diagnóstico E Tratamento
Adenosina De Aminase (Ada)

40309010 - Pesquisa E/Ou Dosagem Em 75
Líquidos Orgânicos
Bioquímica Icr (Proteínas + Pandy

40309029 + Glicose + Cloro) - Pesquisa E/Ou 52
Dosagem Em Líquidos Orgânicos
Células, Contagem Total E

40309037 Específica - Pesquisa E/Ou 10
219

Código Descrição
Células, Pesquisa De Células

Neoplásicas (Citologia Oncótica) - Exames Básicos De Apoio
40309045 93
Em Líquidos Orgânicos
Criptococose, Cândida, Aspérgilus

40309053 (Látex) - Pesquisa E/Ou Dosagem 53
Eletroforese De Proteínas
No Líquor, Com Concentração - Exames Básicos De Apoio
40309061 50
H. Influenzae, S. Pneumonieae,
N. Meningitidis A, B E C W135 Exames Básicos De Apoio
40309070 80
Haemophilus Influenzae -
Pesquisa De Anticorpos (Cada)- Exames Básicos De Apoio
40309088 80
Índice De Imunoprodução
40309096 (Eletrof. E Igg Em Soro E Líquor) - 269
Lcr Ambulatorial Rotina (Aspectos

Cor + Índice De Cor + Contagem
Global E Específica De Leucócitos
E Hemácias + Citologia Oncótica
40309100 + Proteína + Glicose + Cloro + 50
Eletroforese
Com Concentração + Igg + Reações
Para Neurocisticercose (2) +
Reações Para
Lcr Hospitalar Neurologia

(Aspectos Cor + Índices De Cor
+ Contagem Global E Específica
De Leucócitos E Hemácias +
40309118 Proteína + Glicose + Cloro + 50
Reações Para Neurocisticercose
(2) + Reações Para Neurolues (2) +
Bacterioscopia + Cultura +
Látex Para Bacté
220

Código Descrição
Lcr Pronto Socorro (Aspectos Cor +

Índice De Cor + Contagem Global
E Específica De Leucócitos E Exames Básicos De Apoio
40309126 50
Hemácias + Proteína + Glicose + Diagnóstico E Tratamento
Cloro + Lactato + Bacterioscopia +
Cultura + Látex Para Bactérias)
Pesquisa De Bandas Oligoclonais

40309134 Por Isofocalização - Pesquisa E/Ou 926
Proteína Mielina Básica, Anticorpo

40309142 Anti - Pesquisa E/Ou Dosagem 250
Punção Cisternal Subocciptal Com

40309150 Manometria Para Coleta De Líquido 148
Cefalorraqueano
Punção Lombar Com Manometria

40309169 Para Coleta De Líquido 60
Cefalorraqueano
Aminoácidos No Líquido Exames Especiais De Apoio

40309266 390
Cefalorraquidiano Diagnóstico E Tratamento
Anticorpo Antiespermatozóide -
40309304 Pesquisa E/Ou Dosagem 30
Espermograma (Caracteres Físicos,

40309312 Ph, Fludificação, Motilidade, 33
Vitalidade, Contagem E Morfologia)
Espermograma E Teste De
Penetração ‘In Vitro’, Velocidade Exames Básicos De Apoio
40309320 65
Penetração Vertical, Colocação Diagnóstico E Tratamento
Vital, Teste De Revitalização

40309401 Clements, Teste 10
Espectrofotometria De Líquido Exames Básicos De Apoio

40309410 20
Amniótico Diagnóstico E Tratamento
Fosfolipídios (Relação Lecitina/

40309428 Esfingomielina) - Pesquisa E/Ou 40
221

Código Descrição
Maturidade Pulmonar Fetal

40309436 - - Pesquisa E/Ou Dosagem Em 122
Líquidos Orgânicos
Rotina Do Líquido Amniótico-

Amniograma (Citológico Exames Básicos De Apoio
40309444 30
Espectrofotometria, Creatinina Diagnóstico E Tratamento
E Teste De Clements)
Cristais Com Luz Polarizada -

40309509 Pesquisa E/Ou Dosagem 10

40309517 Ragócitos, Pesquisa 10
Rotina Líquido Sinovial - Caracteres

40309525 Físicos, Citologia, Proteínas, Ácido 67
Úrico, Látex P/ F.R., Bact.

40310019 A Fresco, Exame 10
Antibiograma P/ Bacilos Álcool- Exames Básicos De Apoio

40310035 106
Resistentes - Drogas De 2 Linhas Diagnóstico E Tratamento

40310043 Antígenos Fúngicos, Pesquisa 100
B.A.A.R. (Ziehl Ou Fluorescência,

40310051 Pesquisa Direta E Após 15
Homogeneização) - Pesquisa
Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert Exames Básicos De Apoio

40310060 15
Etc), Por Lâmina Diagnóstico E Tratamento

40310078 Chlamydia, Cultura 50
Cólera - Identificação Exames Básicos De Apoio

40310086 150
(Sorotipagem Incluída) Diagnóstico E Tratamento
Corpúsculos De Donovani, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40310094 19
Direta De Diagnóstico E Tratamento
Criptococo (Tinta Da China), Exames Básicos De Apoio

40310108 19
Pesquisa De Diagnóstico E Tratamento
222

Código Descrição

40310116 Criptosporidium, Pesquisa 50
Cultura Bacteriana Exames Básicos De Apoio

40310124 35
(Em Diversos Materiais Biológicos) Diagnóstico E Tratamento

40310132 Cultura Para Bactérias Anaeróbicas 50

40310140 Cultura Para Fungos 30

40310159 Cultura Para Mycobacterium 70
Cultura Quantitativa De Secreções

40310167 Pulmonares, Quando Necessitar 130
Tratamento Prévio C/ N.C.A.
Cultura, Fezes: Salmonela,

Shigellae E Esc. Coli
40310175 Enteropatogênicas, Enteroinvasora 30
(Sorol. Incluída) + Campylobacter
Sp. + E. Coli Entero-Hemorrágica
Cultura, Fezes: Salmonella,

Shigella E Escherichia Coli Exames Básicos De Apoio
40310183 40
Enteropatogênicas Diagnóstico E Tratamento
(Sorologia Incluída)

40310191 Cultura, Herpesvírus Ou Outro 53
Cultura, Micoplasma Exames Básicos De Apoio

40310205 67
Ou Ureaplasma Diagnóstico E Tratamento
Cultura, Urina Com Contagem Exames Básicos De Apoio

40310213 30
De Colônias Diagnóstico E Tratamento

40310221 Estreptococos - A, Teste Rápido 30
Fungos, Pesquisa De (A Fresco Exames Básicos De Apoio

40310230 10
Lactofenol, Tinta Da China) Diagnóstico E Tratamento

40310248 Hemocultura (Por Amostra) 30
223

Código Descrição
Hemocultura Automatizada Exames Básicos De Apoio

40310256 58
(Por Amostra) Diagnóstico E Tratamento
Hemocultura Para Bactérias Exames Básicos De Apoio

40310264 50
Anaeróbias (Por Amostra) Diagnóstico E Tratamento
Hemophilus (Bordetella) Pertussis Exames Básicos De Apoio

40310272 53
- Pesquisa Diagnóstico E Tratamento

40310280 Hansen, Pesquisa De (Por Material) 22
Leptospira (Campo Escuro Após Exames Básicos De Apoio

40310299 10
Concentração) Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
Microorganismos - Teste De
40310302 Sensibilidade A Drogas Mic, Por 208
Droga Testada

40310310 Paracoccidioides, Pesquisa De 22
Pneumocysti Carinii, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40310329 50
Por Coloração Especial Diagnóstico E Tratamento

40310337 Rotavírus, Pesquisa, Elisa 50
Treponema (Campo Escuro) - Exames Básicos De Apoio

40310345 14
Citomegalovírus - Shell Vial - Exames Básicos De Apoio

40310361 600

40310370 Microsporídia, Pesquisa Nas Fezes 15

40310388 Sarcoptes Scabei, Pesquisa 10
Cultura Automatizada - Exames Básicos De Apoio

40310400 60
Microbiologia Diagnóstico E Tratamento
Antibiograma (Teste
De Sensibilidade E Antibióticos Exames Básicos De Apoio
40310418 20
E Quimioterápicos), Por Bactéria - Diagnóstico E Tratamento
Não Automatizado
224

Código Descrição

40310426 Antibiograma Automatizado 90

40310434 Leishmania, Pesquisa 30

40310515 Pesquisa De Antígenos Bacterianos 100

40310540 Protozoários, Cultura Para 40
Streptococcus B Hemol Cultura Exames Básicos De Apoio

40310558 35
Qualquer Material Diagnóstico E Tratamento
Teste De Sensibilidade Exames Especiais De Apoio

40310566 395
Mycobacterium Cepas De Bactérias Diagnóstico E Tratamento
Antígenos Bacterianos / Vários Exames Básicos De Apoio

40310590 20
Materiais Diagnóstico E Tratamento

40310604 Antifungigrama 47
Chlamydia Trachomatis, Exame Exames Básicos De Apoio

40310612 67
Direto Para Vários Materiais Diagnóstico E Tratamento
Cultura, Para Agentes Exames Básicos De Apoio

40310620 75
Multirresistentes, Vários Materiais Diagnóstico E Tratamento
Cultura Quantitativa Queimados Exames Básicos De Apoio

40310647 35
(Pele) Diagnóstico E Tratamento

40310671 Cultura Em Leite Materno 35

40310728 Fungos Morfologia/Bioquímica 58
Identificação De Bactérias Por Exames Básicos De Apoio

40310736 58
Método Sorológico/Bioquímico Diagnóstico E Tratamento
Ácido Cítrico - Exames Básicos De Apoio

40311015 14
Pesquisa E/Ou Dosagem Na Urina Diagnóstico E Tratamento
Ácido Homogentísico - Exames Básicos De Apoio

40311023 10
225

Código Descrição
Alcaptonúria - Exames Básicos De Apoio

40311031 14

40311040 Cálculos Urinários - Análise 30
Catecolaminas Fracionadas
- Dopamina, Epinefrina, Exames Básicos De Apoio
40311058 241
Norepinefrina (Cada) - Diagnóstico E Tratamento
Pesquisa E/Ou Dosagem Na Urina

40311066 Cistinúria, Pesquisa 10
Coproporfirina Iii - Exames Básicos De Apoio

40311074 20
Corpos Cetônicos, Pesquisa - Exames Básicos De Apoio

40311082 8
Na Urina Diagnóstico E Tratamento
Cromatografia De Açúcares - Exames Básicos De Apoio

40311090 67
Dismorfismo Eritrocitário, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40311104 14
(Contraste De Fase) - Na Urina Diagnóstico E Tratamento
Erros Inatos Do Metabolismo

Baterias De Testes Químicos Exames Básicos De Apoio
40311112 33
De Triagem Em Urina Diagnóstico E Tratamento
(Mínimo De 6 Testes)

40311120 Frutosúria, Pesquisa 10

40311139 Galactosúria, Pesquisa 14

40311147 Lipóides, Pesquisa - Na Urina 14

40311155 Melanina, Pesquisa - Na Urina 14

40311163 Metanefrinas Urinárias, Dosagem 80

40311171 Microalbuminúria 100
226

Código Descrição
Pesquisa Ou Dosagem De Um Exames Básicos De Apoio

40311180 10
Componente Urinário Diagnóstico E Tratamento
Porfobilinogênio, Pesquisa - Exames Básicos De Apoio

40311198 14
Proteínas De Bence Jones, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40311201 11
- Na Urina Diagnóstico E Tratamento
Rotina De Urina (Caracteres Físicos,

40311210 Elementos Anormais 14
E Sedimentoscopia)

40311228 Uroporfirinas, Dosagem 215
2,5-Hexanodiona, Dosagem Exames Básicos De Apoio

40311236 20
Cistina - Pesquisa E/Ou Dosagem Exames Básicos De Apoio

40311244 20

40311252 Porfobilinogênio - Na Urina 14
Bartituratos - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40311279 40
E/Ou Dosagem Na Urina Diagnóstico E Tratamento

40311295 Contagem Sedimentar De Addis 10
Eletroforese De Proteínas Exames Básicos De Apoio

40311309 50
Urinárias, Com Concentração Diagnóstico E Tratamento

40311317 Fenilcetonúria, Pesquisa 10

40311325 Histidina, Pesquisa - Na Urina 14

40311341 Mioglobina, Pesquisa - Na Urina 25
Osmolalidade, Determinação - Exames Básicos De Apoio

40311350 20
Prova De Concentração (Fishberg Exames Básicos De Apoio

40311368 14
Ou Volhard) - Na Urina Diagnóstico E Tratamento
227

Código Descrição

40311392 Tirosinose, Pesquisa - Na Urina 10
Hemoglobina Livre Na Urina Exames Básicos De Apoio

40311430 26
(Amostra Isolada) Diagnóstico E Tratamento
Substâncias Redutoras, Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40311465 83
(Urina) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Concentração Urinária Exames Básicos De Apoio

40311473 14
Após Ddavp Diagnóstico E Tratamento
Pesquisa De Sulfatídeos E Material Exames Básicos De Apoio

40311503 30
Metacromático Na Urina Diagnóstico E Tratamento

40312020 Cromatina Sexual, Pesquisa 30
Iontoforese Para A Coleta De Suor, Exames Básicos De Apoio

40312046 30
Com Dosagem De Cloro Diagnóstico E Tratamento
Muco-Nasal, Pesquisa De Exames Básicos De Apoio

40312054 14
Eosinófilos E Mastócitos Diagnóstico E Tratamento
Perfil Metabólico Para Litíase

Renal: Sangue (Ca, P, Au, Cr) Urina: Exames Básicos De Apoio
40312062 296
(Ca, Au, P, Citr, Pesq. Cistina) Amp- Diagnóstico E Tratamento
Cíclico
Gastroacidograma - Secreção
Basal Para 60’ E 4 Amostras Após Exames Básicos De Apoio
40312070 40
O Estímulo (Fornecimento De Diagnóstico E Tratamento
Material Inclusive Tubagem), Teste
Pancreozima - Secretina No Suco Exames Básicos De Apoio

40312097 67
Duodenal, Teste Diagnóstico E Tratamento
Rotina Da Biles A, B, C E Do Suco

40312100 Duodenal (Caracteres Físicos E 64
Microscópicos Inclusive Tubagem)
Perfil Reumatológico (Ácido Úrico,

40312127 Eletroforese De Proteínas, Fan, 100
Vhs, Prova Do Látex P/F. R, W. Rose)
228

Código Descrição
Prova Atividade De Febre

Reumática (Aslo, Eletroforese De Exames Básicos De Apoio
40312143 75
Proteínas, Muco-Proteínas Diagnóstico E Tratamento
E Proteína ‘C’ Reativa)
Provas De Função Hepática

(Bilirrubinas, Eletroforese Exames Básicos De Apoio
40312151 90
De Proteínas, Fa, Tgo, Tgp Diagnóstico E Tratamento
E Gama-Pgt)
Teste Do Pezinho Básico

(Tsh Neonatal + Fenilalanina + Exames Básicos De Apoio
40312160 148
Eletroforese De Hb Para Triagem Diagnóstico E Tratamento
De Hemopatias)
Teste Do Pezinho Ampliado (Tsh

Neonatal + 17 Oh Progesterona
40312178 + Fenilalanina + Tripsina Imuno- 148
Reativa + Eletroforese De Hb Para
Triagem De Hemopatias)

40312194 Coleta De Escarro Induzida 95
Espectrometria De Massa Em Exames Especiais De Apoio

40312224 2545
Tandem Diagnóstico E Tratamento

40312232 Identificação De Verme 60
Isolamento De Microorganismos Exames Especiais De Apoio

40312240 245
Especiais Diagnóstico E Tratamento

40312259 Lavado Gástrico, Colheita Por 14

40312267 Líquido Pleural Citológico 135
Ácido Delta Aminolevulínico

40313018 (Para Chumbo Inorgânico) - 30
Ácido Delta Aminolevulínico

Desidratase (Para Chumbo Exames Básicos De Apoio
40313026 60
Inorgânico) - Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
E/Ou Dosagem
229

Código Descrição
Ácido Fenilglioxílico (Para Estireno) Exames Básicos De Apoio

40313034 40
Ácido Hipúrico (Para Tolueno) - Exames Básicos De Apoio

40313042 40
Ácido Mandélico (Para Estireno) - Exames Básicos De Apoio

40313050 40
Ácido Metilhipúrico (Para Xilenos) - Exames Básicos De Apoio

40313069 50
Ácido Salicílico - Exames Básicos De Apoio

40313077 14
Carboxihemoglobina
(Para Monóxido De Carbono Exames Básicos De Apoio
40313093 30
Diclorometano) - Diagnóstico E Tratamento

40313107 Chumbo - Pesquisa E/Ou Dosagem 60
Colinesterase (Para Carbamatos

40313115 Organofosforados) - 20
Coproporfirinas
40313123 (Para Chumbo Inorgânico) - 20

40313140 Etanol - Pesquisa E/Ou Dosagem 15
Fenol (Para Benzeno, Fenol) - Exames Básicos De Apoio

40313158 40
Flúor (Para Fluoretos) - Exames Básicos De Apoio

40313166 40
Meta-Hemoglobina (Para Anilina

40313182 Nitrobenzeno) - Pesquisa E/Ou 30
Dosagem
Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn,

40313190 Co, Outro (S) Absorção Atômica 80
(Cada) - Pesquisa E/Ou Dosagem
230

Código Descrição

40313204 Metanol - Pesquisa E/Ou Dosagem 50
P-Aminofenol (Para Anilina) - Exames Básicos De Apoio

40313212 40
Protoporfirinas Zn (Para Chumbo

40313247 Inorgânico) - Pesquisa E/Ou 30
Dosagem
Sulfatos Orgânicos Ou Inorgânicos, Exames Básicos De Apoio

40313263 18
Pesquisa (Cada) Diagnóstico E Tratamento
Triclorocompostos Totais (Para

Tetracloroetileno, Tricloroetano, Exames Básicos De Apoio
40313280 30
Tricloroetileno) - Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
E/Ou Dosagem
Ácido Metil Malônico - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40313301 670

40313310 Cromo - Pesquisa E/Ou Dosagem 80

40313328 Zinco - Pesquisa E/Ou Dosagem 70

40313336 Salicilatos, Pesquisa 14
Metil Etil Cetona - Pesquisa Exames Básicos De Apoio

40313344 25
Citomegalovírus - Qualitativo, Exames Básicos De Apoio

40314022 630
Por Pcr - Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
Citomegalovírus - Quantitativo, Exames Básicos De Apoio

40314030 1200
Por Pcr - Pesquisa Diagnóstico E Tratamento

40314049 Cromossomo Philadelfia - Pesquisa 140
Fator V De Leiden Por Pcr - Exames Especiais De Apoio

40314057 650
Doenças Do Gene Cftl (Fibrose

40314065 Cística) Pesquisa De Uma Mutação 926
(Df508)
231

Código Descrição
Hepatite B (Quantitativo) Pcr - Exames Especiais De Apoio

40314081 1241
Hepatite C (Qualitativo) Por Pcr - Exames Básicos De Apoio

40314090 620
Hepatite C (Quantitativo) Por Pcr - Exames Básicos De Apoio

40314103 1117
Hepatite C - Genotipagem - Exames Básicos De Apoio

40314111 900

40314120 Hiv - Carga Viral Pcr - Pesquisa 750

40314138 Hiv - Qualitativo Por Pcr - Pesquisa 593

40314146 Hiv, Genotipagem - Pesquisa 970
Hpv (Vírus Do Papiloma Humano)

40314154 + Subtipagem Quando Necessário 475
Pcr - Pesquisa

40314162 Htlv I / Ii Por Pcr (Cada) - Pesquisa 611

40314170 Mycobactéria Pcr - Pesquisa 175

40314197 Proteína S Total + Livre, Dosagem 146

40314227 Toxoplasmose Por Pcr - Pesquisa 500

40314235 X Frágil Por Pcr - Pesquisa 1296
Chlamydia Por Biologia Molecular - Exames Básicos De Apoio

40314243 168

40314251 Citogenética De Medula Óssea 500
232

Código Descrição
Amplificação De Material Por

40314260 Biologia Molecular (Outros 778
Agentes)

40314278 Pesquisa De Outros Agentes Por Pcr 175
Pesquisa De Mutação De Alelo Exames Especiais De Apoio

40314286 175
Específico Por Pcr Diagnóstico E Tratamento
Resistência A Agentes Antivirais Por

40314294 Biologia Molecular (Cada Droga) - 665
Pesquisa
Quantificação De Outros Agentes Exames Básicos De Apoio

40314308 175
Por Pcr Diagnóstico E Tratamento

40314359 Epstein Barr Vírus Por Pcr 800

40314413 Hepatite C Quantitativo Por Tma 750
Papiloma Virus Humano, Exames Especiais De Apoio

40314421 580
Genotipagem Diagnóstico E Tratamento

40314430 Hla B27, Fenotipagem 385
Hpv Oncoproteínas Virais E6/E7, Exames Especiais De Apoio

40314448 480
Análise De Quimerismo Pós Exames Especiais De Apoio

40314480 1310
Transplante (Str), Cada Diagnóstico E Tratamento

40314502 Hiv Amplificação Do Dna (Pcr) 593
Chlamydia - Pcr, Amplificação De Exames Básicos De Apoio

40314537 192
Dna Diagnóstico E Tratamento
Mycobactéria Amplificação De Dna Exames Especiais De Apoio

40314545 458
(Pcr) Diagnóstico E Tratamento

40314561 Vírus Zika - Por Pcr 871
233

Código Descrição
Identificação Multiplex Por Pcr Exames Especiais De Apoio

40314570 200
Painel Com Até 25 Agentes Diagnóstico E Tratamento
Identificação Multiplex Por Pcr Exames Especiais De Apoio

40314588 200
Painel Com 26 A 40 Agentes Diagnóstico E Tratamento
Coronavírus Covid-19, Pesquisa Por Exames Básicos De Apoio

40314618 311
Método Molecular Diagnóstico E Tratamento
Pcr Em Tempo Real Para Vírus Exames Especiais De Apoio

40314626 311
Influenza A E B Diagnóstico E Tratamento
Mycobacterium Leprae (Bacilo De

40314642 Hansen), Detecção De Resistência 20
A Antibióticos Por Pcr

40314650 Hansen), Pesquisa Pcr Em Tempo 311
Real
Teste Para Detecção Do Vírus

Monkeypox (Mpxv) Por Biologia
40314669 Molecular Em Diversos Materiais 311
Biológicos, Por Estágio Ou Por Local
Da Lesão
17-Alfa-Hidroxiprogesterona - Exames Básicos De Apoio

40316017 165
3 Alfa Androstonediol Glucoronídeo

40316025 (3alfdadiol) - Pesquisa E/Ou 100
Dosagem
Ácido Vanilmandélico (Vma) - Exames Básicos De Apoio

40316033 33
Adrenocorticotrófico, Hormônio Exames Básicos De Apoio

40316041 210
(Acth) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Aldosterona - Exames Básicos De Apoio

40316050 125
Alfa-Fetoproteína - Exames Básicos De Apoio

40316068 125
Androstenediona - Exames Básicos De Apoio

40316076 160
234

Código Descrição
Anticorpo Anti-Receptor De Tsh Exames Básicos De Apoio

40316084 194
(Trab) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Anticorpos Antiinsulina - Exames Básicos De Apoio

40316092 80
Anticorpos Antitireóide
40316106 (Tireoglobulina) - 105
Antígeno Austrália (Hbsag) - Exames Básicos De Apoio

40316114 22
Antígeno Carcinoembriogênico Exames Básicos De Apoio

40316122 190
(Cea) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Antígeno Específico Prostático

40316130 Livre (Psa Livre) - 207
Antígeno Específico Prostático

40316149 Total (Psa) - 130

40316157 Anti-Tpo - Pesquisa E/Ou Dosagem 83
Calcitonina - Exames Básicos De Apoio

40316165 225
Catecolaminas - Exames Básicos De Apoio

40316173 33
Composto S (11-Desoxicortisol) - Exames Básicos De Apoio

40316181 150

40316190 Cortisol - Pesquisa E/Ou Dosagem 75
Crescimento, Hormônio Do (Hgh) - Exames Básicos De Apoio

40316203 90
Dehidroepiandrosterona (Dhea) - Exames Básicos De Apoio

40316211 105
Dehidrotestosterona (Dht) - Exames Básicos De Apoio

40316220 160
235

Código Descrição
Drogas (Imunossupressora,
40316238 Anticonvulsivante, Digitálico, Etc.) 150
Cada - Pesquisa E/Ou Dosagem

40316246 Estradiol - Pesquisa E/Ou Dosagem 100

40316254 Estriol - Pesquisa E/Ou Dosagem 110

40316262 Estrona - Pesquisa E/Ou Dosagem 100

40316270 Ferritina - Pesquisa E/Ou Dosagem 125
Folículo Estimulante, Hormônio Exames Básicos De Apoio

40316289 65
(Fsh) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40316297 Gastrina - Pesquisa E/Ou Dosagem 100
Globulina De Ligação De Hormônios

40316300 Sexuais (Shbg) - 208
Globulina Transportadora Da
40316319 Tiroxina (Tbg) - 180
Gonadotrófico Coriônico, Hormônio Exames Básicos De Apoio

40316327 65
(Hcg) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Hormônio Luteinizante (Lh) - Exames Básicos De Apoio

40316335 65
Imunoglobulina (Ige) - Exames Básicos De Apoio

40316343 70
Índice De Tiroxina Livre (Itl) - Exames Básicos De Apoio

40316351 75

40316360 Insulina - Pesquisa E/Ou Dosagem 55
Marcadores Tumorais (Ca 19.9, Ca

40316378 125, Ca 72-4, Ca 15-3, Etc.) Cada - 200
236

Código Descrição
Osteocalcina - Exames Básicos De Apoio

40316386 150
Peptídeo C - Exames Básicos De Apoio

40316394 125
Progesterona - Exames Básicos De Apoio

40316408 105
Prolactina - Exames Básicos De Apoio

40316416 85

40316424 Pth - Pesquisa E/Ou Dosagem 200

40316432 Renina - Pesquisa E/Ou Dosagem 110
Somatomedina C (Igf1) - Exames Básicos De Apoio

40316440 200
Sulfato De Dehidroepiandrosterona Exames Básicos De Apoio

40316459 110
(S-Dhea) - Pesquisa E/Ou Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40316467 T3 Livre - Pesquisa E/Ou Dosagem 85
T3 Retenção - Exames Básicos De Apoio

40316475 55
T3 Reverso - Exames Básicos De Apoio

40316483 195

40316491 T4 Livre - Pesquisa E/Ou Dosagem 85
Testosterona Livre - Exames Básicos De Apoio

40316505 150
Testosterona Total - Exames Básicos De Apoio

40316513 105
Tireoestimulante, Hormônio (Tsh) - Exames Básicos De Apoio

40316521 85
Tireoglobulina - Exames Básicos De Apoio

40316530 140
237

Código Descrição
Tiroxina (T4) - Exames Básicos De Apoio

40316548 65
Triiodotironina (T3) - Exames Básicos De Apoio

40316556 65
Vasopressina (Adh) - Exames Básicos De Apoio

40316564 100
Vitamina B12 - Exames Básicos De Apoio

40316572 85
Amp Cíclico Nefrogênico Na Urina Exames Básicos De Apoio

40316599 100
(24h) Diagnóstico E Tratamento
Amp Cíclico Nefrogênico Na Urina Exames Básicos De Apoio

40316602 100
(Amostra Isolada) Diagnóstico E Tratamento

40316661 Aquaporina 4 (Aqp4) 200

40316769 Deoxicorticosterona, Dosagem 150
Dosagem De Ácido Hipúrico Exames Básicos De Apoio

40316785 40
Em Urina Diagnóstico E Tratamento

40316831 Glicose Após Estímulo/Glucagon 84
Gonadotrofina Coriônica - Exames Básicos De Apoio

40316866 20
Hemaglutinação Ou Látex Diagnóstico E Tratamento
Hgh Estímulo Com Exercício Exames Especiais De Apoio

40316874 220
E Clonidina, Hgh Diagnóstico E Tratamento

40316955 Insulina Livre 305

40316963 Insulina Total E Livre 290
Prova De Sobrecarga De Glicose Exames Básicos De Apoio

40317080 88
Para Insulina Diagnóstico E Tratamento
Teste Com Acth Para Dosagem Exames Básicos De Apoio

40317129 120
De Dhea Diagnóstico E Tratamento
238

Código Descrição
Teste Com Cálcio Para Dosar Exames Especiais De Apoio

40317137 370
Calcitonina Diagnóstico E Tratamento
Teste Com Cortrosina Para 17 Alfa Exames Especiais De Apoio

40317145 285
Hidroxiprogesterona Diagnóstico E Tratamento
Teste Com Estímulo Para Renina Exames Básicos De Apoio

40317153 185
Após Captopril Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Com Cortrosina Exames Básicos De Apoio

40317161 160
Para11 Desoxicortisol Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Com Trh Para Exames Especiais De Apoio

40317170 275
Dosagem De Gh Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Do Gh Pela Exames Especiais De Apoio

40317188 310
Insulina (4 Dosagens De Gh) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Do Gh Pelo Exames Básicos De Apoio

40317196 195
Exercício (Cada Dosagem De Gh) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Do Gh Pelo Exames Básicos De Apoio

40317200 90
Glucagon (4 Dosagens De Gh) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Supressão Do Gh Pela

40317226 Sobrecarga De Glicose 70
(Cada Dosagem De Gh)
Curva Insulínica E Glicêmica Exames Básicos De Apoio

40317250 212
Clássica Diagnóstico E Tratamento

40317269 85
(2 Dosagens) Diagnóstico E Tratamento

40317277 127

40317285 170

40317293 212

40317374 Cortisol Ritmo (2 Dosagens) 130

40317390 255
239

Código Descrição
Metanefrinas Urinária Após Exames Básicos De Apoio

40317404 140
Clonidina Diagnóstico E Tratamento
Paratomônio, Proteína Exames Básicos De Apoio

40317412 210
Relacionada, Dosagem Diagnóstico E Tratamento
Proteína Ligadora Do Hormônio Exames Básicos De Apoio

40317420 60
De Crescimento (Hgh), Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40317439 Restrição Hídrica, Teste 67
Prova Funcional De Estímulo

Da Prolactina Após Trh Sem Exames Especiais De Apoio
40317471 250
Fornecimento Do Medicamento Diagnóstico E Tratamento
(Por Dosagem)

40319032 Cadeia Kappa Leve Livre 135

40319040 Cadeia Kappa-Lambda Leve Livre 550

40319091 Fator X Ativado 100

40319113 Hemácias, Contagem 10

40319121 Hemácias, Tempo De Sobrevida Das 50

40319130 Hemoglobina Fetal, Dosagem 14

40319148 Hemólise 20

40319172 Microesferócitos, Pesquisa De 126

40319199 Neutrófilos, Pesquisa De 28

40319229 Pesquisa Hemoglobina H 27
240

Código Descrição
Prova Funcional Ddavp - Von Exames Especiais De Apoio

40319253 1350
Willebrand (1hora) Diagnóstico E Tratamento
Prova Funcional Ddavp - Von Exames Especiais De Apoio

40319261 1630
Willebrand (4horas) Diagnóstico E Tratamento

40319270 Tempo De Lise De Euglobulina 14
Teste Cruzado De Grupos Exames Básicos De Apoio

40319288 100
Sanguíneos Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Ddaqvp Para Exames Especiais De Apoio

40319296 265
Dosagem De Cortisol E Acth Diagnóstico E Tratamento
Análise De Multímeros Para

40319318 Pacientes Com Doença De Von 600
Willebrand

40319326 Protrombina, Pesquisa De Mutação 190

40319334 Cd 52 Marcador Isolado 400

40319369 Cd3, Imunofenotipagem 400

40319377 Cd34, Imunofenotipagem 542

40319385 Ciclina D1, Imunofenotipagem 255

40319393 Adesividade Plaquetária 53
Tempo De Coagulação Ativado Exames Básicos De Apoio

40319407 15
(Tca) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Viabilidade Celular,

40319415 Citometria De Fluxo, Outros 140
Materiais

40319431 Cross Match Plaquetário 150
241

Código Descrição

40319440 Fator Ii, Dosagem Do Inibidor 53

40319458 Fator Vii, Dosagem Do Inibidor 53
Fibrinogênio Quantitativo, Exames Básicos De Apoio

40319466 140
Nefelometria Diagnóstico E Tratamento
Hemoglobinopatias, Neonatal, Exames Básicos De Apoio

40319474 83
Sangue Periférico Diagnóstico E Tratamento

40321029 Deficiência Da Mcad 285
Dosagem De Ferro Em Tecido Exames Especiais De Apoio

40321096 475
Hepático Diagnóstico E Tratamento

40321142 Efexor, Dosagem 1085

40321207 Homocistina, Pesquisa De 14

40321223 Imipenem, Dosagem 70

40321231 Índice De Saturação De Ferro 14

40321312 Itraconazol 980

40321347 Levetiracetam, Dosagem 150

40321380 Marcadores Cardíacos Diagnósticos 250

40321410 Neurontin 80

40321460 Paroxetina, Dosagem 80

40321479 Penicilina, Dosagem 70
242

Código Descrição

40321509 Porfirinas Fracionadas Plasmáticas 638

40321517 Prozac, Dosagem (Sangue) 80

40321568 Sirolimus, Dosagem 150

40321614 Topiramato, Dosagem (Sangue) 80

40321681 Vigabatrina, Dosagem 80

40321690 Cefalexina Dosagem 70

40321703 Ceftriaxona Dosagem 70

40321711 Clindamicina, Dosagem 70

40321720 Clobazam Dosagem 100

40321738 Clonazepan, Dosagem 100

40321754 Clozapina, Dosagem 70
Colinesterase Com Inibição De Exames Básicos De Apoio

40321762 70
Dibucaina Diagnóstico E Tratamento

40321770 Disopiramida, Dosagem 70

40321789 Dissulfiram, Dosagem 70

40321797 Doxepina, Dosagem 70

40321800 Flunitrazepam, Dosagem 100
243

Código Descrição

40321819 Fluoxetina, Dosagem 70

40321827 Galactocerebrosidase, Dosagem 70

40321916 Lorazepam, Dosagem 100

40321967 Manganes Sérico, Dosagem 40

40321975 Maprotilina, Dosagem 70

40321983 Midazolam, Dosagem 100

40322025 Pirimetamina, Dosagem 70

40322041 Sulfadiazina, Dosagem 70

40322050 Sulfametoxazol, Dosagem 70

40322068 Sulfapiridina, Dosagem 70

40322076 Sulfisoxazol, Dosagem 70

40322084 Swelling Test 22

40322114 Vancomicina, Dosagem 70

40322157 Ácido Fitânico 28

40322165 Ácido Hialuronico 20

40322173 Iduronato-2 Sulfatase, Dosagem 125
244

Código Descrição
N-Acetilgalactosaminidase, Exames Especiais De Apoio

40322181 125

40322190 N-Acetilglicosaminidase, Dosagem 125

40322220 Pentaclorofenol, Dosagem 40

40322246 Receptor Solúvel De Transferrina 45
Ácido Cítrico (Citrato), Dosagem Exames Básicos De Apoio

40322270 15
Ácido Cítrico (Citrato), Dosagem Exames Básicos De Apoio

40322289 15
Esperma Diagnóstico E Tratamento
Curva Glicêmica Clássica Exames Básicos De Apoio

40322300 55

40322319 Everolimus, Dosagem 70
10,11 Epóxido Carbamazepinam, Exames Básicos De Apoio

40322351 70
Soro Diagnóstico E Tratamento

40322360 Alfa Fetoproteína L3, Líquor 125

40322378 Albumina, Líquor 6
Alfa-Galactosidade, Dosagem Exames Especiais De Apoio

40322386 125
Plásmatica Diagnóstico E Tratamento

40322394 Alfa L-Iduronase, Plasma 95
Bicarbonato Na Urina, Amostra Exames Básicos De Apoio

40322408 14
Isolada Diagnóstico E Tratamento

40322416 Carnitina, Dosagem 75

40322432 Cobre Eritrocitário, Dosagem 30
245

Código Descrição

40322467 Índice De Ácido Úrico/Creatinina 21

40322475 Índice De Cálcio/Creatinina 21

40322483 Índice De Proteína/Creatinina 18

40322491 Tripsina, Dosagem 50

40322505 Zinco Eritrocitário, Dosagem 60

40322564 Amiloidose - Ttr 250
Determinação Da Razão Dos

Níveis Séricos In Vitro Da
40322572 Tirosina-Quinase-1 Semelhante 200
A Fms Solúvel (Sflt-1): Fator De
Crescimento Placentário (Plgf)
Acetilcolina, Anticorpos Ligador Exames Básicos De Apoio

40323030 200
Acetilcolina, Anticorpos Modulador Exames Básicos De Apoio

40323048 245
Antígenos De Aspergillus Exames Básicos De Apoio

40323110 80
Galactomannan Diagnóstico E Tratamento

40323153 C4d Fragmento 58

40323404 Hepatite E - Igm/Igg 200

40323471 Hla Locus C 835

40323480 Imunofenotipagem T E B 405

40323510 Lyme Para Western Blot 1245
246

Código Descrição

40323552 Neuropatia Motora, Painel 865

40323595 Pesquisa De Adenovirus 55
Pesquisa Rápida Para Influenza A Exames Básicos De Apoio

40323676 50
EB Diagnóstico E Tratamento
Pesquisa Rápida Para Vírus Sincicial Exames Básicos De Apoio

40323684 100
Respiratório Diagnóstico E Tratamento

40323889 Zap-70 815

40323897 Anticorpos Antidifteria 150

40323900 Anticorpos Antitétano 150
Teste Rápido Para Detecção De Hiv Exames Básicos De Apoio

40323919 250
Em Gestante Diagnóstico E Tratamento
Cadeias Leves Livres Kappa/ Exames Especiais De Apoio

40323978 210
Lambda Em Urina, Dosagem Diagnóstico E Tratamento

40323986 Calprotectina, Detecção Nas Fezes 20

40324052 Coxsackie B1-6, Anticorpos Igm 23
Epstein Barr Vírus Antígeno Exames Básicos De Apoio

40324060 150
Precoce, Anticorpos Diagnóstico E Tratamento

40324079 Hiv1/2, Anticorpos (Teste Rápido) 142

40324125 Proteinase 3, Anticorpo 633

40324176 Chikungunya, Anticorpos 130
Antígeno Ns1 Do Vírus Da Dengue, Exames Básicos De Apoio

40324192 130
247

Código Descrição
Cadeias Leves Livres Kappa/ Exames Básicos De Apoio

40324265 120
Lambda, Dosagem, Sangue Diagnóstico E Tratamento

40324362 Hepatite E - Anticorpos Igg 100

40324370 Hepatite E - Anticorpos, Igm 100
Hla-Dq, Teste De
40324389 Histocompatibilidade De Alta 954
Resolução, Sangue Total
Dengue, Anticorpos Igg, Soro (Teste Exames Básicos De Apoio

40324559 130
Rápido) Diagnóstico E Tratamento
Dengue, Anticorpos Igm, Soro Exames Básicos De Apoio

40324567 130
(Teste Rápido) Diagnóstico E Tratamento

40324591 Vírus Zika - Igg 194

40324605 Vírus Zika – Igm 194
Ensaio Para Dosagem Da Liberação Exames Especiais De Apoio

40324648 150
De Interferon Gama Diagnóstico E Tratamento
Sars-Cov-2 (Coronavírus Covid-19),

Pesquisa De Anticorpos Iga, Igg Exames Básicos De Apoio
40324788 50
Ou Igm, Isolada Por Classe De Diagnóstico E Tratamento
Imunoglobulina
Sars-Cov-2 (Coronavírus Covid-19),

40324796 Pesquisa De Anticorpos Totais (Iga, 50
Igg, Igm)
Teste Sars-Cov-2 (Coronavírus

40325024 Covid-19), Teste Rápido Para 30
Detecção De Antígeno

40325040 Hansen), Igm, Anticorpos (Teste 35
Rápido)
Transfusão (Ato Médico
40401014 De Apoio Diagnóstico E 30
Ambulatorial Ou Hospitalar)
Tratamento
248

Código Descrição
Transfusão (Ato Médico
De Acompanhamento)
E Tratamento

40401030 Exsanguíneo Transfusão 285

40401049 Transfusão Fetal Intra-Uterina 285
Aférese Para Paciente Abo Exames Especiais De Apoio

40401057 285
Incompatível Diagnóstico E Tratamento
Material Descartável (Kit)

E Soluções Para Utilização
40402010 De Processadora Automática 1500
De Sangue / Auto Transfusão
Intra-Operatória
Material Descartável (Kit)

E Soluções Para Utilização
De Processadora Automática
E Tratamento
De Sangue/Aférese
40402037 Sangria Terapêutica De Apoio Diagnóstico 75
E Tratamento
Unidade De Concentrado
De Hemácias
E Tratamento
De Hemácias Lavadas
E Tratamento
De Plaquetas Por Aférese
E Tratamento
De Plaquetas Randômicas
E Tratamento
Unidade De Crioprecipitado
De Fator Anti-Hemofílico
E Tratamento
249

Código Descrição
40402096 Unidade De Plasma De Apoio Diagnóstico 45
E Tratamento
40402100 Unidade De Sangue Total De Apoio Diagnóstico 110
E Tratamento
Deleucotização De Unidade Procedimentos Especiais

40402118 De Concentrado De Hemácias - De Apoio Diagnóstico 150
Por Unidade E Tratamento

40402126 De Concentrado De Plaquetas - De Apoio Diagnóstico 150
Até 6 Unidades E Tratamento
Irradiação De Componentes Exames Básicos De Apoio

40402134 70
Hemoterápicos Diagnóstico E Tratamento

40402142 De Concentrado De Plaquetas - De Apoio Diagnóstico 150
Entre 7 E 12 Unidades E Tratamento
De Granulócitos
E Tratamento
Unidade De Concentrado De
Plaquetas (Dupla Centrifugação)
E Tratamento
Operação De Processadora Exames Especiais De Apoio

40402185 350
Automática De Sangue Em Aférese Diagnóstico E Tratamento
Operação De Processadora
40402193 Automática De Sangue Em 350
Autotransfusão Intra-Operatória
Depleção De Plasma Em
Transplante De Células-Tronco Exames Especiais De Apoio
40402207 285
Homopoéticas Alogênicos Com Diagnóstico E Tratamento
Incompatibilidade Abo Menor
Sedimentação De Hemácias Em
Transplante De Células-Tronco Exames Especiais De Apoio
40402215 285
Hematopoéticas (Tcth) Alogênicos Diagnóstico E Tratamento
Com Incompatibilidade Abo Maior
250

Código Descrição
Acompanhamento Hospitalar/Dia
Do Transplante De Medula Óssea Honorários Médicos
40403017 370 Porte 0
Por Médico Hematologista De Internação
E/Ou Hemoterapeuta
Anticorpos Eritrocitários Naturais Exames Básicos De Apoio

40403025 58 Porte 0
E Imunes - Titulagem Diagnóstico E Tratamento
Aplicação De Medula Óssea
Ou Células Tronco
E Tratamento
Coleta De Células Tronco Procedimentos Especiais

40403041 De Sangue De Cordão Umbilical De Apoio Diagnóstico 741 Porte 0
Para Transplante De Medula Óssea E Tratamento
Coleta De Células Tronco Por Procedimentos Especiais

40403050 Processadora Automática Para De Apoio Diagnóstico 463 Porte 0
Transplante De Medula Óssea E Tratamento
Coleta De Biópsia De Medula Óssea Exames Básicos De Apoio

40403068 150 Porte 0
Por Agulha Diagnóstico E Tratamento
Coleta De Medula Óssea
Para Transplante
E Tratamento
Determinação De Células Cd34,

40403084 Cd45 Positivas - Citômetro De 542 Porte 0
Fluxo
Determinação De Conteúdo De Dna Exames Básicos De Apoio

40403092 333 Porte 0
- Citômetro De Fluxo Diagnóstico E Tratamento
Eletroforese De Hemoglobina Por Exames Básicos De Apoio

40403106 14 Porte 0
Componente Hemoterápico Diagnóstico E Tratamento
Fenotipagem De Outros Sistemas Exames Básicos De Apoio

40403130 25 Porte 0
Eritrocitários - Por Fenótipo Diagnóstico E Tratamento
Fenotipagem De Outros Sistemas

40403149 Eritrocitários - Por Fenótipo - Gel 38 Porte 0
Teste
Fenotipagem Do Sistema Rh-Hr Exames Básicos De Apoio

40403157 83 Porte 0
(D, C, E, C E C) Gel Teste Diagnóstico E Tratamento
251

Código Descrição

40403165 83 Porte 0
(D, C, E, C, E) Diagnóstico E Tratamento
Grupo Sanguíneo Abo E Rh - Exames Básicos De Apoio

40403173 30 Porte 0
Grupo Sanguíneo Abo E Rh - Gel Exames Básicos De Apoio

40403181 38 Porte 0
Teste - Pesquisa Diagnóstico E Tratamento
Identificação De Anticorpos Séricos

40403190 Irregulares Antieritrocitários - 80 Porte 0
Método De Eluição

Painel De Hemácias Enzimático

40403211 Irregulares Antieritrocitários Com 111 Porte 0
Painel De Hemácias

Irregulares Antieritrocitários Com Exames Básicos De Apoio
40403220 117 Porte 0
Painel De Hemácias Tratadas Por Diagnóstico E Tratamento
Enzimas

40403238 Irregulares Antieritrocitários Com 65 Porte 0
Painel De Hemácias - Gel Liss
Imunofenotipagem De
40403246 Subpopulações Linfocitárias - 379 Porte 0
Citômetro De Fluxo
40403254 Classificação De Leucemias - 583 Porte 0
Citômetro De Fluxo
Nat/Hcv Por Componente

40403262 Hemoterápico - Pesquisa E/Ou 225
Dosagem
Nat/Hiv Por Componente

40403289 Hemoterápico - Pesquisa 225
E/Ou Dosagem
Pesquisa De Anticorpos Séricos

40403327 Antieritrocitários, Anti-A 50 Porte 0
E/Ou Anti-B - Gel Teste
252

Código Descrição

40403335 Antieritrocitários, Anti-A 33 Porte 0
E/Ou Anti-B
Pesquisa De Anticorpos Séricos Exames Básicos De Apoio

40403343 40 Porte 0
Irregulares Antieritrocitários Diagnóstico E Tratamento

Gel Teste

Método De Eluição
Pesquisa De Anticorpos Séricos Exames Básicos De Apoio

40403378 33 Porte 0
Irregulares Antieritrocitários A Frio Diagnóstico E Tratamento
Pesquisa De Hemoglobina S Por

40403386 Componente Hemoterápico - 13 Porte 0
Gel Teste
Prova De Compatibilidade Exames Básicos De Apoio

40403408 30 Porte 0
Pré-Transfusional Completa Diagnóstico E Tratamento
Prova De Compatibilidade Pré- Exames Básicos De Apoio

40403416 38 Porte 0
Transfusional Completa - Gel Teste Diagnóstico E Tratamento
S. Anti-Htlv-I + Htlv-Ii
40403424 (Determinação Conjunta) 100 Porte 0
Por Componente Hemoterápico
S. Chagas Eie Por Componente

40403440 Hemoterápico - Pesquisa 30 Porte 0
E/Ou Dosagem
S. Hepatite B Anti-Hbc
40403467 Por Componente Hemoterápico - 30 Porte 0
S. Hepatite C Anti-Hcv
S. Hiv Eie Por Componente

40403505 Hemoterápico - 75 Porte 0
253

Código Descrição
S. Malária Ifi Por Componente

S. Sífilis Eie Por Componente

S. Sífilis Fta - Abs Por Componente

S. Sífilis Ha Por Componente

S. Sífilis Vdrl Por Componente

S. Chagas Ha Por Componente

S. Chagas Ifi Por Componente

S. Hepatite B (Hbsag) Rie Ou Eie


40403688 Teste De Coombs Direto 20 Porte 0

40403696 Teste De Coombs Direto - Gel Teste 25 Porte 0
Teste De Coombs Direto - Mono

40403700 Específico (Igg, Iga, C3, C3d, Poliv. - 125 Porte 0
Agh) - Gel Teste
Teste De Coombs Indireto - Mono

40403718 Específico (Igg, Iga, C3, C3d, Poliv. - 38 Porte 0
Agh) - Gel Teste
Tmo - Congelamento De Medula
Óssea Ou Células Tronco Periféricas
E Tratamento
254

Código Descrição
Tmo - Cultura De Linfócitos Doador
E Receptor
E Tratamento
Tmo - Descongelamento De Medula
Óssea Ou Células Tronco
E Tratamento
Tmo - Determinação De Hla Procedimentos Especiais

40403750 Transplantes De Medula Óssea - De Apoio Diagnóstico 880 Porte 0
Loci Dr E Dq (Alta Resolução) E Tratamento
Tmo - Determinação De Hla Para Procedimentos Especiais

Loci A E B E Tratamento
Tmo - Determinação De Hla Para Procedimentos Especiais

Loci Dr E Dq (Baixa Resolução) E Tratamento
Tmo - Determinação De Unidades
40403785 De Apoio Diagnóstico E 926 Porte 0
Formadoras De Colônias
Tratamento
Tmo - Determinação De Viabilidade
De Medula Óssea
E Tratamento
Tmo - Manutenção De Procedimentos Especiais

40403807 Congelamento De Medula Óssea De Apoio Diagnóstico 926 Porte 0
Ou Células Tronco (Até 2 Anos) E Tratamento
Tmo - Preparo De Medula Óssea Procedimentos Especiais

40403815 Ou Células Tronco Periféricas De Apoio Diagnóstico 463 Porte 0
Para Congelamento E Tratamento
Tmo - Preparo E Filtração Procedimentos Especiais

40403823 De Medula Óssea Ou Células Tronco De Apoio Diagnóstico 417 Porte 0
Na Coleta E Tratamento
Tmo - Tratamento ‘In Vitro’ De

Medula Óssea Ou Células Tronco
Por Anticorpos Monoclonais
E Tratamento
(Purging)(4)
Transaminase Pirúvica - Tgp Ou Alt

255

Código Descrição
Nat/Hbv - Por Componente

40403890 Hemoterápico - 225
Estimulação E Mobilização Exames Especiais De Apoio

40403912 542
De Células Cd34 Positivas Diagnóstico E Tratamento
Determinação Do Fator Rh (D),

40403920 Incluindo Prova Para D-Fraco 10
No Sangue Do Receptor
Doação Autóloga Com Honorários Médicos

40403939 1700
Recuperação Intra-Operatória De Internação
Doação Autóloga Peri-Operatória Honorários Médicos

40403947 110
Por Hemodiluição Normovolêmica De Internação
40403955 Doação Autóloga Pré-Operatória De Apoio Diagnóstico 480
E Tratamento
Exames Imunohematológicos Em
Recém-Nascidos: Tipificação Abo Exames Básicos De Apoio
40403963 30
E Rh, Pesquisa De D Fraco Rh(D) E Diagnóstico E Tratamento
Prova Da Antiglobulina Direta
Imuno-Hematológicos: Tipificação
Abo, Incluindo Tipagem Reversa
E Determinação Do Fator Rh (D),
40403971 Incluindo Prova Para D-Fraco 110
E Pesquisa E Identificação De
Anticorpos Séricos Irregulares
Antieritrocitários
Investigação Da Presença De
Anti-A Ou Anti-B, Em Soro
40403980 Ou Plasma De Neonato, Com 35
Métodos Que Incluam Uma Fase
Antiglobulínica
Tipificação Abo, Incluindo Tipagem

Reversa No Sangue Do Receptor Exames Especiais De Apoio
40403998 15
(Sem Tipagem Reversa Até 4 Meses Diagnóstico E Tratamento
De Idade)
Tmo - Prova Cruzada Para Procedimentos Especiais

40404013 Histocompatibilidade De De Apoio Diagnóstico 231
Transplante De Medula Óssea E Tratamento
256

Código Descrição
Antigenemia Para Diagnóstico Exames Especiais De Apoio

40404030 630
De Cmv Pós Transplante Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Quimerismo - Vntr - Exames Especiais De Apoio

40404048 1310
Doador - Pré Transplante Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Quimerismo - Vntr - Exames Especiais De Apoio

40404056 1310
Paciente - Pré Transplante Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Quimerismo Por Str - Exames Especiais De Apoio

40404064 1310
Paciente - Pós Transplante Diagnóstico E Tratamento
Coleta De Linfócitos De Sangue

Periférico Por Aférese Para
Tratamento De Recidivas Pós Tcth
E Tratamento
Alogênico
Controle Microbiológico Da Medula Exames Especiais De Apoio

40404080 65
Óssea No Tcth Alogênico Diagnóstico E Tratamento
Controle Microbiológico Das

40404099 Células Tronco Periféricas No Tcth 65
Alogênico
Pcr Em Tempo Real Para

40404129 Diagnóstico De Ebv - 535
Pós Transplante

40404137 Diagnóstico De Herpes Virus 6 - 535
Pos Transplante

40404145 Diagnóstico De Herpes Virus 8 - 535
Pos Transplante
Pcr Em Tempo Real Para Os Vírus Exames Especiais De Apoio

40404153 586
Para Influenza E Influenza Diagnóstico E Tratamento
Pcr Em Tempo Real Para Vírus Exames Especiais De Apoio

40404161 586
Respiratório Sincicial Diagnóstico E Tratamento
Quantificação De Cd14 Da Coleta

40404170 De Células Tronco Periféricas Para 355
Tcth Alogênico
257

Código Descrição

40404188 De Células Tronco Periféricas Para 355
Tcth Alogênico

40404196 De Células Tronco Periféricas 355
Para Tcth Alogênico

40404200 De Linfócitos Para Tratamento 355
De Recidivas Pós Tcth Alogênico


Quantificação De Leucócitos
40404234 Totais Da Coleta De Células Tronco 15
Periféricas Para Tcth Alogênico
Quantificação De Leucócitos Totais Exames Básicos De Apoio

40404242 15
Da Medula Óssea No Tcth Alogênico Diagnóstico E Tratamento
Viabilidade Celular Dos Linfócitos

Periféricos Por Citometria De Fluxo Exames Especiais De Apoio
40404269 355
Para Tratamento Das Recidivas Diagnóstico E Tratamento
Pós Tcth Alogênico
Viabilidade Celular Da Medula

40404277 Óssea Por Citometria De Fluxo 355
Após O Descongelamento
Viabilidade Celular Das Células

40404285 Tronco Periféricas Por Citometria 355
De Fluxo Após O Descongelamento

40404404 67
(D, C, E, C, E) E Kell Diagnóstico E Tratamento
Prova De Compatibilidade Para Exames Básicos De Apoio

40404536 77
Transfusão De Plaquetas (Maipa) Diagnóstico E Tratamento
Controle Bacteriológico Para Exames Básicos De Apoio

40404552 35
Concentrado De Plaquetas Diagnóstico E Tratamento
258

Código Descrição

40404560 Irregulares Antieritrocitários - 50
Método De Eluição - Gel Teste
Identificação De Anticorpos Anti- Exames Básicos De Apoio

40404579 50
Eritrocitários A Frio Em Gel Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo Com Bandas De Pele, Exames Especiais De Apoio

40501019 1000
Tumor E Demais Tecidos Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo Com Pesquisa De Troca Exames Especiais De Apoio

40501027 617
De Cromátides Irmãs Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo Com Técnicas De Alta Exames Especiais De Apoio

40501035 1157
Resolução Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo De Medula (Técnicas Com Exames Especiais De Apoio

40501043 400
Bandas) Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo De Sangue (Técnicas Com Exames Especiais De Apoio

40501051 400
Bandas) Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo De Sangue Obtido Exames Especiais De Apoio

40501060 833
Por Cordocentese Pré-Natal Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo De Sangue-Pesquisa Exames Especiais De Apoio

40501078 917
De Marcadores Tumorais Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo De Sangue-Pesquisa Exames Especiais De Apoio

40501086 916
De Sítio Frágil X Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo Em Vilosidades Coriônicas Exames Especiais De Apoio

40501094 1167
(Cultivo De Trofoblastos) Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo Para Pesquisa De Exames Especiais De Apoio

40501108 833
Instabilidade Cromossômica Diagnóstico E Tratamento

40501116 Cromatina X Ou Y 30
Cultura De Material De Aborto Exames Especiais De Apoio

40501124 916
E Obtenção De Cariótipo Diagnóstico E Tratamento
Cultura De Tecido Para Ensaio Exames Especiais De Apoio

40501132 1500
Enzimático E/Ou Extração De Dna Diagnóstico E Tratamento
Fish Em Metáfase Ou Núcleo Exames Especiais De Apoio

40501159 480
Interfásico, Por Sonda Diagnóstico E Tratamento
259

Código Descrição

40501167 Fish Pré-Natal, Por Sonda 345
Líquido Amniótico, Cariótipo Exames Especiais De Apoio

40501175 700
Com Bandas Diagnóstico E Tratamento
Líquido Amniótico, Vilosidades

Coriônicas, Subcultura Exames Especiais De Apoio
40501183 250
Para Dosagens Bioquímicas Diagnóstico E Tratamento
E/Ou Moleculares (Adicional)
Subcultura De Pele Para Dosagens

40501191 Bioquímicas E/Ou Moleculares 250
(Adicional)
Estudo De Alterações
Cromossômicas Em Leucemias Exames Especiais De Apoio
40501205 800
Por Fish (Fluorescence In Situ Diagnóstico E Tratamento
Hybridization)
Pesquisa De Translocação Exames Especiais De Apoio

40501213 900
Pml/Rar-A Diagnóstico E Tratamento
Cariótipo De Sangue (Técnicas Com

40501221 Bandas) - Análise De 50 Células 750
Para Detecção De Mosaicismo

40501230 Cultura De Fibroblastos (Pele) 685
Her2 Fish Para Amplificação Gênica Exames Especiais De Apoio

40501248 1210
Em Tumor De Mama Diagnóstico E Tratamento
Her2 Cish Para Amplificação Gênica Exames Especiais De Apoio

40501256 335
Em Tumor De Mama Diagnóstico E Tratamento
Translocação Pml/Rara T(15;17) Exames Especiais De Apoio

40501264 833
Fish Em Medula Óssea Diagnóstico E Tratamento
Translocação Pml/Rara T(15;17) Exames Especiais De Apoio

40501272 833
Fish Em Sangue Periférico Diagnóstico E Tratamento
Hibridização In Situ Pela Prata Ou Exames Especiais De Apoio

40501280 800
Cromogênica (Cish) - Histoquímica Diagnóstico E Tratamento
260

Código Descrição
Marcadores Bioquímicos Extras,

Além De Bhcg, Afp E Papp-A, Exames Especiais De Apoio
40502015 209
Para Avaliação Do Risco Fetal, Diagnóstico E Tratamento
Por Marcador, Por Amostra
Baterias De Testes Químicos

De Triagem Em Urina Para Erros Exames Especiais De Apoio
40502040 21
Inatos Do Metabolismo Diagnóstico E Tratamento
(Mínimo De Seis Testes)
Determinação Do Risco Fetal, Exames Especiais De Apoio

40502058 108
Com Elaboração De Laudo Diagnóstico E Tratamento
Dosagem Quantitativa De Ácidos

Orgânicos, Carnitina, Perfil
De Acilcarnitina, Ácidos Graxos
40502066 De Cadeia Muito Longa, Para O 640
Diagnóstico De Erros Inatos
Do Metabolismo
(Perfil Em Uma Amostra)
Dosagem Quantitativa De
Aminoácidos Para O Diagnóstico De Exames Especiais De Apoio
40502074 390
Erros Inatos Do Metabolismo (Perfil Diagnóstico E Tratamento
De Aminoácidos Numa Amostra)
Metabólitos Na Urina E/Ou Sangue Exames Especiais De Apoio
40502082 83
Para O Diagnóstico De Erros Inatos Diagnóstico E Tratamento
Do Metabolismo (Cada)
Eletroforese Ou Cromatografia
(Papel Ou Camada Delgada) Para
Identificação De Aminoácidos
Ou Glicídios Ou Oligossacarídios Exames Especiais De Apoio
40502090 83
Ou Sialoligossacarídios Diagnóstico E Tratamento
Glicosaminoglicanos Ou Outros
Compostos Para Detecção De Erros
Inatos Do Metabolismo (Cada)
Ensaios Enzimáticos Em Células

Cultivadas Para Diagnóstico De
40502104 Eim, Incluindo Preparo Do Material, 125
Dosagem De Proteína E Enzima De
Referência (Cada)
261

Código Descrição
Ensaios Enzimáticos Em Leucócitos,

Eritrócitos Ou Tecidos Para
Diagnóstico De Eim, Incluindo Exames Especiais De Apoio
40502112 142
Preparo Do Material, Dosagem De Diagnóstico E Tratamento
Proteína E Enzima De Referência
(Cada)
Ensaios Enzimáticos No Plasma

40502120 Para Diagnóstico De Eim, Incluindo 125
Enzima De Referência (Cada)
Teste Duplo - 1 Trimestre (Papp-

A+Beta-Hcg) Ou Outros 2 Em
Soro Ou Líquido Aminiótico Com Exames Especiais De Apoio
40502139 167
Elaboração De Laudo Contendo Diagnóstico E Tratamento
Cálculo De Risco Para Anomalias
Fetais
Teste Duplo - 2 Trimestre

(Afp+Beta-Hcg) Ou Outros 2 Em
Soro Ou Líquido Aminiótico Com Exames Especiais De Apoio
40502147 167
Elaboração De Laudo Contendo Diagnóstico E Tratamento
Cálculo De Risco Para Anomalias
Fetais
Teste Triplo (Afp+Beta-Hcg+Estriol)

Ou Outros 3 Em Soro Ou Líquido
40502155 Aminiótico Com Elaboração De 267
Laudo Contendo Cálculo De Risco
Para Anomalias Fetais
Testes Químicos De Triagem

40502163 Em Urina Para Erros Inatos Do 33
Metabolismo (Cada)
Carnitina E Perfil De Acilcarnitina, Exames Especiais De Apoio
40502171 1960
Para O Diagnóstico De Erros Inatos Diagnóstico E Tratamento
Do Metabolismo

40502180 Graxos De Cadeia Muito Longa 2450
Para O Diagnóstico De Eim
Metabólitos Por Cromatografia /
40502198 Espectrometria De Massa (Cg/Ms 2250
Ou Hplc/Ms ) Para O Diagnóstico
De Eim
262

Código Descrição
Metabólitos Por Espectrometria
40502201 De Massa Ou Espectrometria De 2250
Massa Em Tandem (Ms Ou Ms/Ms)
Para O Diagnóstico De Eim
Rastreamento Neonatal Para

40502228 O Diagnósitco De Eim E Outras 985
Doenças

Orgânicos Para O Diagnóstico
40502236 De Erros Inatos Do Metabolismo 1810
(Perfil De Ácidos Orgânicos Numa
Amostra)
Defeitos Congênitos Da
40502244 Glicolização - Focalização 222
Isoelétrica Da Transferrina
Análise De Dna Com Enzimas

40503011 De Restrição Por Enzima Utilizada, 625
Por Amostra
Análise De Dna Fetal Por Enzima

De Restrição, Por Enzima Utilizada,
Por Amostra (Adicional Nos Exames Especiais De Apoio
40503020 625
Exames Em Que Já Foi Feito O Pcr Diagnóstico E Tratamento
4.05.03.06-2 E Depende Da Enzima
Para Estabelecer O Diagnóstico)
Análise De Dna Fetal Por Sonda Exames Especiais De Apoio

40503038 833
Ou Pcr Por Locus, Por Amostra Diagnóstico E Tratamento
Análise De Dna Pela Técnica

40503046 Multiplex Por Locus Extra, 42
Por Amostra
Análise De Dna Pela Técnica Exames Especiais De Apoio

40503054 833
Multiplex Por Locus, Por Amostra Diagnóstico E Tratamento
Análise De Dna Por Sonda, Exames Especiais De Apoio

40503062 833
Ou Pcr Por Locus, Por Amostra Diagnóstico E Tratamento
Extração De Dna (Osso), Exames Especiais De Apoio

40503089 750
Por Amostra Diagnóstico E Tratamento
263

Código Descrição
Extração De Dna (Sangue, Procedimentos Especiais

40503097 Urina, Líquido Aminiótico, Vilo De Apoio Diagnóstico 100
Trofoblástico Etc.), Por Amostra E Tratamento
Identificação De Mutação
Por Sequenciamento Do Dna, Exames Especiais De Apoio
40503100 335
Por 100 Pares De Base Diagnóstico E Tratamento
Sequenciadas, Por Amostra
Processamento De Qualquer
Tipo De Amostra Biológica Para Exames Especiais De Apoio
40503119 260
Estabilização Do Ácido Nucléico, Diagnóstico E Tratamento
Por Amostra
Extração, Purificação E
Quantificação De Ácido Nucléico Exames Especiais De Apoio
40503127 900
De Qualquer Tipo De Amostra Diagnóstico E Tratamento
Biológica, Por Amostra
Amplificação Do Material Genético

(Por Pcr, Pcr Em Tempo Real, Lcr, Exames Especiais De Apoio
40503143 1530
Rt-Pcr Ou Outras Técnicas), Por Diagnóstico E Tratamento
Primer Utilizado, Por Amostra
Análise De Dna Por Mlpa, Por Sonda Exames Especiais De Apoio

40503151 1160
De Dna Utilizada, Por Amostra Diagnóstico E Tratamento
Análise De Dna Pela Técnica De

40503160 Southern Blot, Por Sonda Utilizada, 1160
Por Amostra
Produção De Dot / Slot-Blot, Exames Especiais De Apoio

40503178 900
Por Blot, Por Amostra Diagnóstico E Tratamento
Separação Do Material Genético

Por Eletroforese Capilar Ou Em Exames Especiais De Apoio
40503186 1150
Gel (Agarose, Acrilamida), Por Gel Diagnóstico E Tratamento
Utilizado, Por Amostra
Rastreamento De Exon Mutado

(Por Gradiente De Desnaturação
Ou Conformação De Polimorfismo
De Fita Simples Ou Rnase Exames Especiais De Apoio
40503194 1160
Ou Clivagem Química Ou Outras Diagnóstico E Tratamento
Técnicas) Para Identificação
De Fragmento Mutado, Por
Fragmento Analisado, Por Amostra
264

Código Descrição
Coloração De Gel
40503208 E Fotodocumentação Da Análise 166
Molecular, Por Amostra
Interpretação E Elaboração
40503216 Do Laudo Da Análise Genética, 935
Por Amostra
Detecção Pré-Natal Ou
Pós-Natal De Alterações
Cromossômicas Submicroscópicas
40503232 Reconhecidamente Causadoras 2460
De Síndrome De Genes Contíguos,
Por Fish, Qpcr Ou Outra Técnica,
Por Locus, Por Amostra
Rastreamento Pré-Natal Ou
Pós-Natal De Todo O Genoma
Para Identificar Alterações
40503240 Cromossômicas Submicroscópicas 2460
Por Cgh Array Ou Snp Array Ou
Outras Técnicas, Por Clone Ou Oligo
Utilizado, Por Amostra
Validação Pré-Natal Ou Pós-Natal

De Alteração Cromossômica
Submicroscópica Detectada No Exames Especiais De Apoio
40503259 2460
Rastreamento Genômico, Por Fish Diagnóstico E Tratamento
Ou Qpcr Ou Outra Técnica, Por
Locus, Por Amostra
Translocação Aml1-Eto T(8,21) Por Exames Especiais De Apoio

40503267 1530
Pcr Diagnóstico E Tratamento
Análise Da Mutação Igvh-Cadeia Exames Especiais De Apoio

40503275 1280
Pesada Da Imunoglobulina Diagnóstico E Tratamento

40503283 Ccr-5, Pesquisa De Mutação Por Pcr 810
Cromossomo Y, Microdeleções Exames Especiais De Apoio

40503313 640
Por Pcr Diagnóstico E Tratamento
Distrofia Miotonica, Análise Exames Especiais De Apoio

40503348 930
Por Dna Diagnóstico E Tratamento
Disautonomia Familiar, Análise Exames Especiais De Apoio

40503356 930
Por Dna Diagnóstico E Tratamento
265

Código Descrição
Jak2 (Gene), Detecção Exames Especiais De Apoio

40503372 560
Das Mutações Por Pcr Diagnóstico E Tratamento
Ccnd1 E Igh (Genes), Hibridização Exames Especiais De Apoio

40503380 3510
In Situ Por Fluore Diagnóstico E Tratamento

40503399 Hemofilia A, Análise Do Dna 810

40503402 Hemofilia B, Análise Do Dna 810

40503410 Hipolactasia, Análise Molecular 810
Hormônio De Crescimento, Estudo Exames Especiais De Apoio

40503429 3730
Do Gene Receptor Diagnóstico E Tratamento
Hormônio De Crescimento, Estudo Exames Especiais De Apoio

40503437 1830
Molecular Do Gene Diagnóstico E Tratamento
Neoplasia Endócrina Múltipla, Exames Especiais De Apoio

40503445 3510
Tipo 1, Sangue Total Diagnóstico E Tratamento

40503453 Hemocromatose, Análise Por Pcr 470
Prader-Willi/Angelman, Síndrome, Exames Especiais De Apoio

40503461 470
Diagnóstico Diagnóstico E Tratamento
Prop1, Estudo Molecular Do Gene, Exames Especiais De Apoio

40503470 1290
Sangue Total Diagnóstico E Tratamento
Ptpn11, Estudo Molecular Do Gene, Exames Especiais De Apoio

40503488 12250
Rearranjo 8q24 Fish (Medula Exames Especiais De Apoio

40503496 480
Óssea) Diagnóstico E Tratamento

40503500 Rearranjo 8q24 Fish (Sangue) 480

40503518 Rearranjo Bcl6 3q27 (Nhl) Fish 480

40503526 Rearranjo Gênico Células B Por Pcr 710
266

Código Descrição

40503534 Rearranjo Gênico Células T Por Pcr 2350
Rearranjo Gênico Quantitativo Exames Especiais De Apoio

40503542 1085
Bcr/Abl Por Pcr Diagnóstico E Tratamento
Shox, Estudo Molecular Do Gene, Exames Especiais De Apoio

40503577 1830

40503585 Translocação 4;14 Fish (Igh/Fgfr3) 480

40503593 C Kit Análise Mutacional 175
Cyp21, Estudo Molecular Do Gene, Exames Especiais De Apoio

40503607 2650
Detecção De Del/Dupl No Gene Exames Especiais De Apoio

40503615 335
Mlh1 Msh2 Diagnóstico E Tratamento
Detecção De Mutações No Gene Exames Especiais De Apoio

40503623 335
Mlh1 Msh2 Diagnóstico E Tratamento
Detecção De Mutações No Gene Exames Especiais De Apoio

40503631 335
Msh6 Diagnóstico E Tratamento
Flt3 Pesquisa De Mutações Por Pcr Exames Especiais De Apoio

40503640 175
(Cada) Diagnóstico E Tratamento
Atrofia Muscular E Bulbar Exames Especiais De Apoio

40503658 1280
(Kennedy), Por Pcr Diagnóstico E Tratamento
Mucolipidosis Tipo 4 Análise Da Exames Especiais De Apoio

40503674 4000
Mutação Diagnóstico E Tratamento
Flt3 Pesquisa De Mutações Por Exames Especiais De Apoio

40503682 175
Eletroforese Capilar (Cada) Diagnóstico E Tratamento
Distrofia Muscular (Duchenne), Por Exames Especiais De Apoio

40503690 3200
Pcr Diagnóstico E Tratamento
Pesquisa Dea Mutação 35delg Da Exames Especiais De Apoio

40503712 810
Conexina Diagnóstico E Tratamento
Atrofia Dentato-Rubro-Palido- Exames Especiais De Apoio

40503739 4810
Luysiana, Drpla, Sangue Total Diagnóstico E Tratamento
267

Código Descrição

40503747 Detecção De Niemann Pick Tipo Cc 7520
Detecção/Tipagem Herpes Vírus Exames Básicos De Apoio

40503755 90
1/2 Líquor Diagnóstico E Tratamento

40503763 Egfr, Pesquisa De Mutação 1040

40503771 K-Ras, Pesquisa De Mutação 2075

40503780 Braf, Pesquisa De Mutação 2075
Nras Pcr Ou Sequenciamento

40503798 De Sanger Para Mutações Nos 1233
Éxons 2,3 E 4 Do Gene, No Tumor
Sequenciamento De Nova Geração

(Ngs) - Genes Isolados, Painéis E
40503801 Grandes Regiões Genômicas (Inclui 1233
Captura, Amplificação
E Sequenciamento)

De Todas As Regiões Codificadoras
(Éxons) De Todo Os Genes Do Exames Especiais De Apoio
40503810 12250
Genoma - Sequenciamento Diagnóstico E Tratamento
Do Exoma (Inclui Captura,
Amplificação E Sequenciamento)
Rearranjo Pml/Rara T(15;17) Rq- Exames Especiais De Apoio

40503828 450
Pcr (Quantitativo Em Tempo Real) Diagnóstico E Tratamento
Mutação Familial Específica - Pcr Exames Especiais De Apoio

40503836 335
Do Loccus Identificado Diagnóstico E Tratamento
Mutação Familial Específica -

40503844 Sequenciamento De Sanger 335
Do Loccus Identificado

40503852 Alk – Pesquisa De Mutação 1040
268

Código Descrição
Captura/Amplificação E
Subsequente Sequenciamento
De Regiões Genômicas De Até
20 Kilobases De Dna Tumoral
Para Análise De Mutações Exames Especiais De Apoio
40503860 1233
Somáticas Por Qualquer Diagnóstico E Tratamento
Técnica De Sequenciamento
(Sanger Ou Qualquer Forma De
– Ngs)
De Regiões Genômicas De 20
Kilobases A 1 Megabase De
Dna Tumoral Para Análise De Exames Especiais De Apoio
40503879 1233
Mutações Somáticas Por Qualquer Diagnóstico E Tratamento
– Ngs)
De Regiões Genômicas De 1
Megabase A 30 Megabases De
Dna Tumoral Para Análise De Exames Especiais De Apoio
40503887 1233
Mutações Somáticas Por Qualquer Diagnóstico E Tratamento
– Ngs)
Quantificação De Carga Viral

40503917 Hiv-1 (Hiv Rna) No Líquido 750
Cefalorraquidiano (Lcr)
Detecção De Anticorpo Igg

40503941 Anti-Htlv-1/2 No Líquido 130
Cefalorraquidiano (Lcr)
Procedimento Diagnóstico
40601013 Peroperatório Sem Deslocamento 120
Do Patologista
40601021 Peroperatório - Peça Adicional 215
Ou Margem Cirúrgica
269

Código Descrição
40601030 Peroperatório Com Deslocamento 317
Do Patologista
Ato De Coleta De Paaf De Órgãos Procedimentos Especiais

40601072 Ou Estruturas Superficiais Sem De Apoio Diagnóstico 120
Deslocamento Do Patologista E Tratamento

40601080 Ou Estruturas Profundas Sem De Apoio Diagnóstico 220

40601099 Ou Estruturas Superficiais Com De Apoio Diagnóstico 80

40601102 Ou Estruturas Profundas Com De Apoio Diagnóstico 220
Procedimento Diagnóstico Em
40601110 Biópsia Simples ‘Imprint’ E ‘Cell 120
Block’
40601129 Citopatológico Oncótico De 70
Líquidos E Raspados Cutâneos
40601137 Citopatologia Cérvico-Vaginal 60
Oncótica
Procedimento Diagnóstico Em Exames Básicos De Apoio

40601145 120
Citologia Hormonal Seriado Diagnóstico E Tratamento
40601153 Revisão De Lâminas Ou Cortes 120
Histológicos Seriados

40601161 60
Citologia Hormonal Isolada Diagnóstico E Tratamento
40601170 Painel De Imunoistoquímica (Duas 1041
A Cinco Reações)

40601188 50
Reação Imunoistoquímica Isolada Diagnóstico E Tratamento
270

Código Descrição
Fragmentos Múltiplos De Biópsias
40601196 De Mesmo Órgão Ou Topografia, 140
Acondicionados Em Um Mesmo
Frasco
Procedimento Diagnóstico Em Peça Exames Básicos De Apoio

40601200 120
Anatômica Ou Cirúrgica Simples Diagnóstico E Tratamento
Procedimento Diagnóstico Em Peça Exames Especiais De Apoio

40601218 190
Cirúrgica Ou Anatômica Complexa Diagnóstico E Tratamento
Grupos De Linfonodos, Estruturas
Vizinhas E Margens De Peças Exames Básicos De Apoio
40601226 50
Anatômicas Simples Ou Complexas Diagnóstico E Tratamento
(Por Margem) - Máximo De Três
Margens
40601234 Amputação De Membros - Sem 170
Causa Oncológica
40601242 Amputação De Membros - Causa 200
Oncológica
Procedimento Diagnóstico Em Exames Especiais De Apoio

40601250 89
Lâminas De Paaf Até 5 Diagnóstico E Tratamento

40601269 Coloração Especial Por Coloração 20

40601277 30
Imunofluorescência Diagnóstico E Tratamento

40601285 600
Painel De Hibridização ‘In Situ’ Diagnóstico E Tratamento
Procedimento Diagnóstico Por Exames Especiais De Apoio

40601293 330
Captura Híbrida Diagnóstico E Tratamento
40601307 Em Citometria De Fluxo (Por 140
Monoclonal Pesquisado)
Procedimento Diagnóstico Exames Básicos De Apoio

40601323 40
Citopatológico Em Meio Líquido Diagnóstico E Tratamento
271

Código Descrição
Citológico Anatomia Patológica, Exames Básicos De Apoio

40601331 70
Qualquer Material Diagnóstico E Tratamento

40601340 Citológico Em Líquido Ascítico 100

40601358 Citológico Em Líquido Pericárdio 70

40601366 Citológico Em Líquido Sinovial 70

40601374 Citológico Em Outros Materiais 70
Dna Citometria Fluxo Parafina - Exames Especiais De Apoio

40601382 525
Outros Materiais Diagnóstico E Tratamento

40601390 Imprint De Gânglio 200

40601404 Imprint De Medula Óssea 75

40601412 Ap Bióspia Múltiplas (Até 6 Áreas) 171
Ap Biópsia Mútliplas (De 7 A 10 Exames Especiais De Apoio

40601420 1010
Áreas) Diagnóstico E Tratamento
Instabilidade De Microssatélites
40601439 (Msi), Detecção Por Pcr, Bloco De 775
Parafina
Pd-L1 - Detecção Por Técnicas Exames Especiais De Apoio

40602010 1041
Imunoistoquímicas Diagnóstico E Tratamento

40701018 Angiografia Radioisotópica 375 Porte 0
Cintilografia Do Miocárdio
40701034 Com Duplo Isótopo (Perfusão + 500 0,57
Viabilidade)
Cintilografia Do Miocárdio Com Exames Especiais De Apoio

40701042 975 Porte 0
Fdg-18 F, Em Câmara Híbrida Diagnóstico E Tratamento
272

Código Descrição
Cintilografia Do Miocárdio Necrose Exames Especiais De Apoio

40701050 475 Porte 0
(Infarto Agudo) Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Do Miocárdio Exames Especiais De Apoio

40701069 975 Porte 0
Perfusão - Repouso Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Sincronizada Das Exames Especiais De Apoio

40701077 670 Porte 0
Câmaras Cardíacas - Esforço Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Sincronizada Das Exames Especiais De Apoio

40701085 570 Porte 0
Câmaras Cardíacas - Repouso Diagnóstico E Tratamento

40701093 Fluxo Sanguíneo Das Extremidades 320 Porte 0
Quantificação De ‘Shunt’ Da Direita Exames Especiais De Apoio

40701107 235 Porte 0
Para A Esquerda Diagnóstico E Tratamento

40701115 Quantificação De ‘Shunt’ Periférico 320 Porte 0

40701123 Venografia Radioisotópica 320 Porte 0
Cintilografia Do Miocárdio Perfusão Exames Especiais De Apoio

40701131 1220 Porte 0
- Estresse Farmacológico Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Do Miocárdio Exames Especiais De Apoio

40701140 1220 Porte 0
Perfusão - Estresse Físico Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia De Perfusão
40701158 Do Miocárido, Associada À 1220
Dobutamina
Cintilografia Das Glândulas Exames Especiais De Apoio

40702014 250 Porte 0
Salivares Com Ou Sem Estímulo Diagnóstico E Tratamento

40702022 Cintilografia Do Fígado E Do Baço 435 Porte 0
Cintilografia Do Fígado E Vias Exames Especiais De Apoio

40702030 700 Porte 0
Biliares Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Para Detecção De Exames Especiais De Apoio

40702049 295 Porte 0
Hemorragia Digestória Ativa Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Para Detecção De Exames Especiais De Apoio

40702057 295 Porte 0
Hemorragia Digestória Não Ativa Diagnóstico E Tratamento
273

Código Descrição
Cintilografia Para Determinação

40702065 Do Tempo De Esvaziamento 305 Porte 0
Gástrico
Cintilografia Para Estudo De Exames Especiais De Apoio

40702073 485 Porte 0
Trânsito Esofágico (Líquidos) Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Para Estudo De Exames Especiais De Apoio

40702081 485 Porte 0
Trânsito Esofágico (Semi-Sólidos) Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Para Pesquisa De Exames Especiais De Apoio

40702090 475 Porte 0
Divertículo De Meckel Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Para Pesquisa De Exames Especiais De Apoio

40702103 485 Porte 0
Refluxo Gastro-Esofágico Diagnóstico E Tratamento
Fluxo Sanguíneo Hepático Exames Especiais De Apoio

40702111 295 Porte 0
(Qualitativo E Quantitativo) Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia, Receptores Da Exames Especiais De Apoio

40702146 1220
Somatostatina Com Lutécio - 177 Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Da Tireóide Exames Especiais De Apoio

40703010 300 Porte 0
E/Ou Captação (Iodo - 123) Diagnóstico E Tratamento

40703029 295 Porte 0
E/Ou Captação (Iodo - 131) Diagnóstico E Tratamento

40703037 295 Porte 0
E/Ou Captação (Tecnécio - 99m Tc) Diagnóstico E Tratamento

40703045 Cintilografia Das Paratireóides 400 0,57 Porte 0
Cintilografia De Corpo Inteiro Exames Especiais De Apoio

40703053 720 Porte 0
Para Pesquisa De Metástases (Pci) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Estímulo Com Tsh Exames Especiais De Apoio

40703061 295 Porte 0
Recombinante Diagnóstico E Tratamento
Teste De Supressão Da Tireóide Exames Especiais De Apoio

40703070 295 Porte 0
Com T3 Diagnóstico E Tratamento

40703088 Teste Do Perclorato 195 Porte 0
274

Código Descrição
Cintilografia De Corpo Inteiro

40703096 Com Metaiodobenzilguandina - 770 0,95
Iodo-123
Cintilografia De Corpo Inteiro Com Exames Especiais De Apoio

40703100 470
Mibi Marcada Com Tecnécio - 99m Diagnóstico E Tratamento

40704017 Cintilografia Renal Dinâmica 475 Porte 0
Cintilografia Renal Dinâmica Exames Especiais De Apoio

40704025 580 Porte 0
Com Diurético Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Renal Estática Exames Especiais De Apoio

40704033 445 Porte 0
(Quantitativa Ou Qualitativa) Diagnóstico E Tratamento

40704041 Cintilografia Testicular (Escrotal) 250 Porte 0

40704050 Cistocintilografia Direta 430 Porte 0

40704068 Cistocintilografia Indireta 475 Porte 0
Determinação Da Filtração Exames Especiais De Apoio

40704076 180 Porte 0
Glomerular Diagnóstico E Tratamento
Determinação Do Fluxo Plasmático Exames Especiais De Apoio

40704084 140 Porte 0
Renal Diagnóstico E Tratamento

40704092 Renograma 270
Cintilografia Do Sistema Retículo- Exames Especiais De Apoio

40705013 305 Porte 0
Endotelial (Medula Óssea) Diagnóstico E Tratamento
Demonstração Do Sequestro Exames Especiais De Apoio

40705021 295 Porte 0
De Hemácias Pelo Baço Diagnóstico E Tratamento
Determinação Da Sobrevida Exames Especiais De Apoio

40705030 295 Porte 0
De Hemácias Diagnóstico E Tratamento
Determinação Do Volume Exames Especiais De Apoio

40705048 295 Porte 0
Eritrocitário Diagnóstico E Tratamento
Determinação Do Volume Exames Especiais De Apoio

40705056 295 Porte 0
Plasmático Diagnóstico E Tratamento
275

Código Descrição
Teste De Absorção De Vitamina

40705064 B12 Com Cobalto - 57 1100 Porte 0
(Teste De Schilling)

40706010 Cintilografia Óssea (Corpo Total) 470 Porte 0

40706028 Fluxo Sanguíneo Ósseo 270 Porte 0

40707016 Cintilografia Cerebral 345 Porte 0

40707032 Cintilografia De Perfusão Cerebral 1150 0,57 Porte 0
Cisternocintilografia (Inclui Estudo Exames Especiais De Apoio

40707040 940 Porte 0
Do Trânsito Liquórico) Diagnóstico E Tratamento
Cisternocintilografia Para Pesquisa Exames Especiais De Apoio

40707059 450 Porte 0
De Fístula Liquórica Diagnóstico E Tratamento

40707067 Fluxo Sanguíneo Cerebral 270 Porte 0

40707075 Mielocintilografia 450 Porte 0

40707083 Ventrículo-Cintilografia 450 Porte 0
Cintilografia De Perfusão Cerebral

40707091 Para Avaliação De Transportadores 1150 0,57
De Dopamina
Cintilografia Com Análogo Exames Especiais De Apoio

40708012 500 Porte 0
De Somatostatina Diagnóstico E Tratamento

40708020 Cintilografia Com Gálio-67 1350 Porte 0
Cintilografia Com Leucócitos Exames Especiais De Apoio

40708039 708 Porte 0
Marcados Diagnóstico E Tratamento
Cintilografia Com Mibg Exames Especiais De Apoio

40708047 960 Porte 0
(Metaiodobenzilguanidina) Diagnóstico E Tratamento
276

Código Descrição

40708063 Cintilografia De Mama (Bilateral) 583 Porte 0
Demarcação Radioisotópica Exames Especiais De Apoio

40708071 450
De Lesões Tumorais Diagnóstico E Tratamento
Detecção Intraoperatória Exames Especiais De Apoio

40708080 600
Radioguiada De Lesões Tumorais Diagnóstico E Tratamento
Detecção Intraoperatória
40708098 Radioguiada De Linfonodo 606 Porte 2
Sentinela

40708101 Linfocintilografia 310 Porte 0
Quantificação Da Captação Exames Especiais De Apoio

40708110 900 Porte 0
Pulmonar Com Gálio-67 Diagnóstico E Tratamento

40708128 Pet Dedicado Oncológico 2400 2,5 Porte 0
Cintilografia Para Detecção Exames Especiais De Apoio

40709019 320 Porte 0
De Aspiração Pulmonar Diagnóstico E Tratamento

40709027 Cintilografia Pulmonar (Inalação) 470 Porte 0

40709035 Cintilografia Pulmonar (Perfusão) 510 Porte 0
Sessão Médica Para Planejamento

Técnico De Radioisotopoterapia
Tratamento Com
Metaiodobenzilguanidina (Mibg)
E Tratamento
40710033 Tratamento Da Policitemia Vera De Apoio Diagnóstico 270
E Tratamento
40710041 Tratamento De Câncer Da Tireóide De Apoio Diagnóstico 1250
E Tratamento
277

Código Descrição
Tratamento De Hipertireoidismo-
Bócio Nodular Tóxico (Graves)
E Tratamento
Tratamento De Hipertireoidismo-
Bócio Nodular Tóxico (Plummer)
E Tratamento
Tratamento De Metástases Ósseas
(Estrôncio-90)
E Tratamento
(Samário-153)
E Tratamento
Tratamento De Tumores
Neuroendócrinos
E Tratamento
40710106 Controle Após Terapia Com Lutécio De Apoio Diagnóstico 1220
E Tratamento
Tratamento De Metástases
Ósseas Com Isótopos Alfa Emissor Exames Especiais De Apoio
40710114 1220
- Planejamento E 1º Dia De Diagnóstico E Tratamento
Tratamento

Com Isótopos Alfa Emissor - Por
40710122 Dia De Atendimento (Até O Início 50
Do Próximo Ciclo - Intervalo De 4 A
8 Semanas)
Imunocintilografia (Anticorpos Exames Especiais De Apoio

40711021 3600 Porte 0
Monoclonais) Diagnóstico E Tratamento

40801012 Rx - Crânio - 2 Incidências 64 0,14


Rx - Orelha, Mastóides Ou Exames Básicos De Apoio

40801047 90 0,26
Rochedos - Bilateral Diagnóstico E Tratamento
278

Código Descrição

40801055 Rx - Órbitas - Bilateral 69 0,17

40801063 Rx - Seios Da Face 65 0,13

40801071 Rx - Sela Túrcica 65 0,13

40801080 Rx - Maxilar Inferior 65 0,13

40801098 Rx - Ossos Da Face 69 0,17
Rx - Arcos Zigomáticos Ou Malar Ou Exames Básicos De Apoio

40801101 65 0,13
Apófises Estilóides Diagnóstico E Tratamento
Rx - Articulação Exames Básicos De Apoio

40801110 69 0,17
Temporomandibular - Bilateral Diagnóstico E Tratamento

40801128 Rx - Adenóides Ou Cavum 62 0,04
Rx - Panorâmica De Mandíbula Exames Básicos De Apoio

40801136 65 0,26
(Ortopantomografia) Diagnóstico E Tratamento

40801160 Rx - Arcada Dentária (Por Arcada) 55 0,13

40801179 Rx - Radiografia Peri-Apical 12 0,02

40801187 Rx - Radiografia Oclusal 19 0,13
Rx - Planigrafia Linear De Crânio

40801195 Ou Sela Túrcica Ou Face Ou 100 0,22
Mastóide
Rx - Incidência Adicional De Crânio Exames Básicos De Apoio

40801209 13 0,03
Ou Face Diagnóstico E Tratamento

40802019 Rx - Coluna Cervical - 3 Incidências 64 0,13

40802027 Rx - Coluna Cervical - 5 Incidências 69 0,22
279

Código Descrição

40802035 Rx - Coluna Dorsal - 2 Incidências 64 0,24

40802043 Rx - Coluna Dorsal - 4 Incidências 67 0,46
Rx - Coluna Lombo-Sacra - Exames Básicos De Apoio

40802051 67 0,31
3 Incidências Diagnóstico E Tratamento
Rx - Coluna Lombo-Sacra - Exames Básicos De Apoio

40802060 73 0,46
5 Incidências Diagnóstico E Tratamento

40802078 Rx - Sacro-Coccix 67 0,17
Rx - Coluna Dorso-Lombar Exames Básicos De Apoio

40802086 64 0,24
Para Escoliose Diagnóstico E Tratamento
Rx - Coluna Total Para Escoliose Exames Básicos De Apoio

40802094 111 0,62
(Telespondilografia) Diagnóstico E Tratamento
Rx - Planigrafia De Coluna Exames Básicos De Apoio

40802108 260 0,52
Vertebral (Dois Planos) Diagnóstico E Tratamento

40802116 Rx - Incidência Adicional De Coluna 13 0,05

40803015 Rx - Esterno 64 0,22

40803023 Rx - Articulação Esternoclavicular 64 0,13

40803031 Rx - Costelas - Por Hemitórax 64 0,24

40803040 Rx - Clavícula 64 0,14

40803058 Rx - Omoplata Ou Escápula 64 0,22

40803066 Rx - Articulação Acromioclavicular 64 0,09
Rx - Articulação Escapuloumeral Exames Básicos De Apoio

40803074 64 0,09
(Ombro) Diagnóstico E Tratamento
280

Código Descrição

40803082 Rx - Braço 64 0,14

40803090 Rx - Cotovelo 54 0,09

40803104 Rx - Antebraço 54 0,14

40803112 Rx - Punho 54 0,17

40803120 Rx - Mão Ou Quirodáctilo 54 0,09
Rx - Mãos E Punhos Para Idade Exames Básicos De Apoio

40803139 54 0,07
Óssea Diagnóstico E Tratamento
Rx - Incidência Adicional De Exames Básicos De Apoio

40803147 13 0,03
Membro Superior Diagnóstico E Tratamento

40803155 Rx - Escafóide 54 0,1728

40804011 Rx - Bacia 56 0,15

40804020 Rx - Articulações Sacroilíacas 64 0,13
Rx - Articulação Coxofemoral Exames Básicos De Apoio

40804038 64 0,19
(Quadril) Diagnóstico E Tratamento

40804046 Rx - Coxa 64 0,24

40804054 Rx - Joelho 55 0,14

40804062 Rx - Patela 59 0,19

40804070 Rx - Perna 55 0,24
Rx - Articulação Tibiotársica Exames Básicos De Apoio

40804089 54 0,09
(Tornozelo) Diagnóstico E Tratamento
281

Código Descrição

40804097 Rx - Pé Ou Pododáctilo 54 0,14

40804100 Rx - Calcâneo 54 0,09

40804119 Rx - Escanometria 64 0,15
Rx - Panorâmica Dos Membros Exames Básicos De Apoio

40804127 102 0,32
Inferiores Diagnóstico E Tratamento
Rx - Incidência Adicional De Exames Básicos De Apoio

40804135 13 0,05
Membro Inferior Diagnóstico E Tratamento

40805018 Rx - Tórax - 1 Incidência 42 0,15

40805026 Rx - Tórax - 2 Incidências 47 0,31



40805050 Rx - Coração E Vasos Da Base 47 0,31
Rx - Planigrafia De Tórax, Exames Básicos De Apoio

40805069 120 0,35
Mediastino Ou Laringe Diagnóstico E Tratamento
Rx - Laringe Ou Hipofaringe Ou Exames Básicos De Apoio

40805077 64 0,13
Pescoço (Partes Moles) Diagnóstico E Tratamento

40806014 Rx - Deglutograma 171 0,23

40806022 Rx - Videodeglutograma 171 0,23

40806030 Rx - Esôfago 93 0,23

40806049 Rx - Estômago E Duodeno 141 0,39
282

Código Descrição
Rx - Esôfago - Hiato - Estômago E Exames Básicos De Apoio

40806057 156 0,58
Duodeno Diagnóstico E Tratamento
Rx - Trânsito E Morfologia Do Exames Básicos De Apoio

40806065 145 0,6
Delgado Diagnóstico E Tratamento
Rx - Estudo Do Delgado Com Duplo Exames Básicos De Apoio

40806073 158 0,76
Contraste Diagnóstico E Tratamento
Rx - Clister Ou Enema Opaco Exames Básicos De Apoio

40806081 160 0,76
(Duplo Contraste) Diagnóstico E Tratamento

40806090 Rx - Defecograma 158 0,43
Rx - Colangiografia Intra- Exames Básicos De Apoio

40806103 114 0,29
Operatória Diagnóstico E Tratamento
Rx - Colangiografia Pós-Operatória Exames Básicos De Apoio

40806111 114 0,29
(Pelo Dreno) Diagnóstico E Tratamento

40806120 Rx - Colangiografia Pré-Operatória 114 0,288

40806189 Rx - Trânsito Colônico 123 0,597

40806200 Rx - Videodefecograma 158 0,432
Rx - Urografia Venosa Com Bexiga Exames Básicos De Apoio

40807010 167 0,61
Pré E Pós-Miccional Diagnóstico E Tratamento

40807029 Rx - Pielografia Ascendente 123 0,48
Rx - Urografia Venosa Minutada Exames Básicos De Apoio

40807037 169 0,87
1-2-3 Diagnóstico E Tratamento
Rx - Urografia Venosa Com Exames Básicos De Apoio

40807045 212 1,02
Nefrotomografia Diagnóstico E Tratamento

40807053 Rx - Uretrocistografia De Adulto 148 0,43
Rx - Uretrocistografia De Criança Exames Básicos De Apoio

40807061 148 0,43
(Até 12 Anos) Diagnóstico E Tratamento
283

Código Descrição
Rx - Tomografia Renal Sem Exames Básicos De Apoio

40807070 123 0,43
Contraste Diagnóstico E Tratamento

40807088 Rx - Pênis 76 0,1296

40807096 Rx - Uretrocistografia Retrógada 148 0,432

40808017 Rx - Abdome Simples 62 0,15

40808025 Rx - Abdome Agudo 76 0,62

40808033 Mamografia Convencional Bilateral 148 2,22

40808041 Mamografia Digital Bilateral 163 1,2
Rx - Ampliação Ou Magnificação De Exames Especiais De Apoio

40808050 37 0,6
Lesão Mamária Diagnóstico E Tratamento
Rx - Esqueleto (Incidências
40808114 Básicas De: Crânio, Coluna, 640 3,03
Bacia E Membros)
Densitometria Óssea Exames Especiais De Apoio

40808122 300
(Um Segmento) Diagnóstico E Tratamento
Densitometria Óssea -
40808130 Rotina: Coluna E Fêmur 450
(Ou Dois Segmentos)
Densitometria Óssea - Corpo

40808149 Inteiro (Avaliação De Massa Óssea 367
Ou De Composição Corporal)
Rx - Avaliação De Fraturas Exames Especiais De Apoio

40808157 258
Vertebrais Por Dxa Diagnóstico E Tratamento

40808165 Planigrafia De Osso 115 0,36
40808181 Biópsia De Mama, Dirigida Por Rm De Apoio Diagnóstico 400
E Tratamento
284

Código Descrição
Marcação Pré-Cirúrgica Por Nódulo

- Máximo De 3 Nódulos Por Mama,
Por Estereotaxia (Não Inclui Exame
E Tratamento
De Imagem)
Marcação Pré-Cirúrgica
Por Nódulo - Máximo
De 3 Nódulos Por Mama, Por Us
E Tratamento
(Não Inclui Exame De Imagem)
Marcação Pré-Cirúrgica Por Nódulo

- Máximo De 3 Nódulos Por Mama,
Por Rm (Não Inclui Exame
E Tratamento
De Imagem)
Punção Ou Biópsia Mamária

Percutânea Por Agulha Fina
Orientada Por Estereotaxia
E Tratamento
(Não Inclui O Exame De Base)

Orientada Por Us
E Tratamento

Orientada Por Tc
E Tratamento
Biópsia Percutânea De Fragmento

Mamário Por Agulha Grossa (Core
Biopsy) Orientada Por Estereotaxia
E Tratamento
(Não Inclui O Exame De Imagem)

Biopsy) Orientada Por Us (Não
E Tratamento
Inclui O Exame De Imagem)

Biopsy) Orientada Por Rm (Não
E Tratamento
Inclui O Exame De Imagem)
Mamotomia Por Estereotaxia
(Não Inclui O Exame De Imagem)
E Tratamento
285

Código Descrição
Mamotomia Por Us (Não Inclui O
Exame De Imagem)
E Tratamento
Mamotomia Por Rm (Não Inclui O
Exame De Imagem)
E Tratamento
Colocação De Clipe(S) Pré Qt

40808319 Neoadjuvante Em Axila - Cada 87
Lado (Não Inclui O Exame De Base)
Colocação De Clipe(S) Pré Qt

40808327 Neoadjuvante Em Mama - Cada 87
Lado (Não Inclui O Exame De Base)

40809021 Sialografia (Por Glândula) 148 0,26

40809030 Histerossalpingografia 175 0,26

40809048 Artrografia Ou Pneumoartrografia 177 0,26

40809056 Fistulografia 115 0,29

40809064 Colangiografia Transcutânea 248 0,43
Colangiopancreatografia Exames Especiais De Apoio

40809072 175 0,43
Retrógrada Diagnóstico E Tratamento

40809080 Dacriocistografia 141 0,22
Drenagem Percutânea Orientada Procedimentos Especiais

40809102 Por Rx (Acrescentar O Exame De Apoio Diagnóstico 595
De Base) E Tratamento
Punção Biópsia/Aspirativa De Procedimentos Especiais

40809153 Órgão Ou Estrutura Orientada Por De Apoio Diagnóstico 334
Rx (Não Inclui O Exame De Base) E Tratamento

Us (Não Inclui O Exame De Base) E Tratamento
286

Código Descrição
Punção Biópsia/Aspirativa Procedimentos Especiais

40809170 De Órgão Ou Estrutura Orientada De Apoio Diagnóstico 334
Por Tc (Não Inclui O Exame De Base) E Tratamento

Rm (Não Inclui O Exame De Base) E Tratamento
Punção Biópsia/Aspirativa
De Órgão Ou Estrutura Exames Especiais De Apoio
40809196 334
Profunda Orientada Por Rm, Diagnóstico E Tratamento
40809200 334
Profunda Orientada Por Rx, Diagnóstico E Tratamento
40809218 334
Profunda Orientada Por Tc, Diagnóstico E Tratamento
40809226 334
Profunda Orientada Por Us, Diagnóstico E Tratamento
Mielografia Segmentar Exames Especiais De Apoio

40810011 428 0,43 Porte 0
(Por Segmento) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Oclusão De Artéria Exames Especiais De Apoio

40810020 800 1,15 Porte 0
Carótida Ou Vertebral Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Hemodinâmica
Por Cateterismo (Aferimento De Honorários Médicos
40810046 600 Porte 0
Pressão Ou Fluxo Arterial De Internação
Ou Venoso)

40811018 Radioscopia Diagnóstica 200 Porte 0
Radioscopia Para
Acompanhamento Exames Especiais De Apoio
40811026 60 Porte 0
De Procedimento Cirúrgico Diagnóstico E Tratamento
(Por Hora Ou Fração)
Aortografia Abdominal Por Punção Exames Especiais De Apoio

40812014 502 0,64 Porte 0
Translombar Diagnóstico E Tratamento
287

Código Descrição

40812022 Angiografia Por Punção 465 0,63 Porte 0
Angiografia Por Cateterismo Não Exames Especiais De Apoio

40812030 892 1,27 Porte 0
Seletivo De Grande Vaso Diagnóstico E Tratamento
Angiografia Por Cateterismo

40812049 Seletivo De Ramo Primário - 558 0,86 Porte 0
Por Vaso
Angiografia Por Cateterismo

40812057 Superseletivo De Ramo Secundário 892 1,15 Porte 0
Ou Distal - Por Vaso
Angiografia Transoperatória Honorários Médicos

40812065 225 0,5 Porte 0
De Posicionamento De Internação
Angiografia Pós-Operatória Honorários Médicos

40812073 225 0,5 Porte 0
De Controle De Internação
Flebografia Por Punção Venosa Exames Especiais De Apoio

40812081 465 1,27 Porte 0
Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Flebografia Retrógrada Por Exames Especiais De Apoio

40812090 1003 1,27 Porte 0
Cateterismo - Unilateral Diagnóstico E Tratamento

40812103 Portografia Trans-Hepática 744 1,27 Porte 0

40812111 Esplenoportografia Percutânea 502 1,27 Porte 0

40812120 Linfangioadenografia Unilateral 669 1,23 Porte 0

40812138 Cavernosografia 450 0,64 Porte 0
Fármaco-Cavernosografia Exames Especiais De Apoio

40812146 500 0,64 Porte 0
(Dinâmica) Diagnóstico E Tratamento
Ablação Percutânea De Tumor

Hepático (Qualquer Método)
- Metodo Intervencionista/
E Tratamento
Terapêutico Por Imagem
288

Código Descrição
Ablação Percutânea De Tumor
Ósseo (Qualquer Método)
E Tratamento
Alcoolização Percutânea Honorários Médicos

40813053 417
De Angioma De Internação
Angioplastia De Ramo Honorários Médicos

40813061 818
Intracraniano De Internação
Angioplastia De Tronco Honorários Médicos

40813070 1000 Porte 0
Supra-Aórtico De Internação
Angioplastia De Aorta Para Honorários Médicos

40813088 818 Porte 0
Tratamento De Coarctação De Internação
Angioplastia De Artéria Visceral - Honorários Médicos

40813100 818 Porte 0
Por Vaso De Internação
Angioplastia Arterial Ou Venosa

40813118 De Anastomose Vascular De Fígado 818 Porte 0
De Internação
Transplantado
Angioplastia Renal Para

40813126 Tratamento De Hipertensão 818 Porte 0
De Internação
Renovascular Ou Outra Condição
Angioplastia Arterial Ou Venosa

40813134 De Anastomose Vascular De Rim 818 Porte 0
De Internação
Transplantado
Angioplastia De Ramos
40813142 Hipogástricos Para Tratamento 818 Porte 0
De Internação
De Impotência
40813150 Angioplastia De Tronco Venoso 818 Porte 0
De Internação
Angioplastia Venosa Para

40813169 Tratamento De Síndrome 818 Porte 0
De Internação
De Budd-Chiari

40813177 818 Porte 0
Percutânea De Internação
40813185 Percutânea Para Tratamento 818 Porte 0
De Internação
De Obstrução Arterial
289

Código Descrição
Colocação De Stent Em Ramo Honorários Médicos

40813193 1200 Porte 0
Intracraniano De Internação
Colocação De Stent Em Tronco Honorários Médicos

40813207 1000 Porte 0
Supra-Aórtico De Internação
40813215 Colocação De Stent Aórtico 1200 Porte 0
De Internação
Colocação De Stent Para Honorários Médicos

40813223 1200 Porte 0
Tratamento De Síndrome De Vci De Internação
Colocação De Cateter Venoso Honorários Médicos

40813231 800 Porte 3 2
Central Ou Portocath De Internação
Colocação De Filtro De Vci Para Honorários Médicos

40813240 1200 Porte 0
Prevenção De Tep De Internação
Colocação De Stent Em Artéria Honorários Médicos

40813258 1200 Porte 0
Visceral - Por Vaso De Internação
Colocação De Stent Para

40813266 Tratamento De Obstrução Arterial 1200 Porte 0
De Internação
Ou Venosa
Colocação De Stent Revestido

40813274 (Stent-Graft) Para Tratamento 1200 Porte 0
De Internação
De Aneurisma Periférico
Colocação De Stent Revestido

40813282 (Stent-Graft) Para Tratamento 1200 Porte 0
De Internação
De Fístula Arteriovenosa
Colocação De Stent Em Estenose Honorários Médicos

40813290 1200 Porte 0
Vascular De Enxerto Transplantado De Internação
Colocação De Stent Em Traquéia Honorários Médicos

40813304 1000 Porte 0
Ou Brônquio De Internação
Colocação De Stent Esofagiano, Honorários Médicos

40813312 1000 Porte 0
Duodenal Ou Colônico De Internação
40813320 Colocação De Stent Biliar 1159 Porte 0
De Internação
40813339 Colocação De Stent Renal 1200 Porte 0
De Internação
290

Código Descrição
Colocação Percutânea De Cateter Honorários Médicos

40813347 1152 Porte 0
Pielovesical De Internação
Colocação Percutânea De Stent Honorários Médicos

40813355 1200 Porte 0
Vascular De Internação
Coluna Vertebral: Infiltração

40813363 Foraminal Ou Facetária Ou 400 Porte 5
De Internação
Articular
Dilatação Percutânea De Estenose Honorários Médicos

40813371 818 Porte 0
Biliar Cicatricial De Internação

40813380 818 Porte 0
De Conduto Urinário De Internação

40813398 818 Porte 0
De Ducto Pancreático De Internação
Aterectomia Percutânea Orientada Honorários Médicos

40813401 1200 Porte 0
Por Rx De Internação
Drenagem Percutânea De Coleção Honorários Médicos

40813410 595 Porte 0
Pleural De Internação
Drenagem Percutânea Honorários Médicos

40813428 200 Porte 0
De Pneumotórax De Internação
Drenagem De Abscesso Pulmonar Honorários Médicos

40813436 595 Porte 0
Ou Mediastinal De Internação
Drenagem Mediastinal Orientada Honorários Médicos

40813444 595 Porte 0
Por Rx Ou Tc De Internação

40813452 595 Porte 0
Infectada Abdominal De Internação
Drenagem Percutânea De Abscesso Honorários Médicos

40813460 595 Porte 0
Hepático Ou Pancreático De Internação
Drenagem Percutânea De Cisto Honorários Médicos

40813479 595 Porte 0
Hepático Ou Pancreático De Internação
40813487 Drenagem Percutânea De Via Biliar 669 Porte 0
De Internação
Drenagem Percutânea De Cisto Honorários Médicos

40813495 334 Porte 0
Renal De Internação
291

Código Descrição

40813509 500 Porte 2 1
Renal De Internação

40813517 595 Porte 0
Infectada Profunda De Internação

40813525 595 Porte 0
Retroperitoneal Ou Pélvico De Internação
Drenagem Percutânea Não Honorários Médicos

40813533 595 Porte 0
Especificada De Internação
Embolização De Aneurisma
40813541 Cerebral Por Oclusão Sacular - 1250 Porte 0
De Internação
Por Vaso
Embolização De Aneurisma
40813550 Cerebral Por Oclusão Vascular - 1200 Porte 0
De Internação
Por Vaso
Embolização De Malformação
40813568 Arteriovenosa Cerebral Ou Medular 1200 Porte 0
De Internação
- Por Vaso
Embolização De Fístula
40813576 Arteriovenosa Em Cabeça, Pescoço 1635 Porte 0
De Internação
Ou Coluna - Por Vaso
Embolização Para Tratamento Honorários Médicos

40813584 1152 Porte 0
De Epistaxe De Internação
Embolização De Aneurisma Ou Honorários Médicos

40813592 1333 Porte 0
Pseudoaneurisma Visceral De Internação
Embolização Brônquica Para Honorários Médicos

40813606 818 Porte 0
Tratamento De Hemoptise De Internação
Embolização Pulmonar
40813614 Para Tratamento De Fístula 1000 Porte 0
De Internação
Arteriovenosa Ou Outra Situação
Embolização De Varizes Honorários Médicos

40813622 1301 Porte 0
Esofagianas Ou Gástricas De Internação
Embolização De Hemorragia Honorários Médicos

40813630 818 Porte 0
Digestiva De Internação
292

Código Descrição
40813649 Embolização De Ramo Portal 1000 Porte 0 1
De Internação
Embolização Esplênica Para

40813657 Tratamento De Hiperesplenismo 818 Porte 0
De Internação
Ou Outra Situação
Embolização Arterial Para Honorários Médicos

40813665 1000 Porte 0 1
Tratamento De Priapismo De Internação
Embolização Para Tratamento Honorários Médicos

40813673 800 Porte 0
De Impotência De Internação
Embolização De Ramos
40813681 Hipogástricos Para Tratamento 818 Porte 0
De Internação
De Sangramento Ginecológico
Embolização Seletiva De Fístula Ou

40813690 Aneurisma Renal Para Tratamento 1000 Porte 0 1
De Internação
De Hematúria
Embolização De Artéria Renal Honorários Médicos

40813703 818 Porte 0
Para Nefrectomia De Internação
Embolização De Fístula
40813711 Arteriovenosa Não Especificada 966 Porte 0
De Internação
Acima - Por Vaso
Embolização De Malformação Honorários Médicos

40813720 966 Porte 0
Vascular - Por Vaso De Internação
Embolização De Pseudoaneurisma Honorários Médicos

40813738 1333 Porte 0
- Por Vaso De Internação
Embolização De Artéria Uterina

40813746 Para Tratamento De Mioma Ou 800 Porte 0 1
De Internação
Outras Situações
Embolização De Veia Espermática Honorários Médicos

40813754 483 Porte 0
Para Tratamento De Varicocele De Internação
Embolização De Tumor De Cabeça Honorários Médicos

40813789 1152 Porte 0
E Pescoço De Internação
Embolização De Tumor Do Aparelho Honorários Médicos

40813797 818 Porte 0
Digestivo De Internação
293

Código Descrição
Embolização De Tumor Ósseo Honorários Médicos

40813800 818 Porte 0
Ou De Partes Moles De Internação
Embolização De Tumor Não Honorários Médicos

40813819 750 Porte 0
Especificado De Internação
Traqueotomia Percutânea Honorários Médicos

40813827 300 Porte 1
Orientada Por Rx Ou Tc De Internação
Gastrostomia Percutânea
Orientada Por Rx Ou Tc
E Tratamento
Colecistostomia Percutânea
Orientada Por Rx, Us Ou Tc
E Tratamento
Esclerose Percutânea De Cisto Honorários Médicos

40813851 450 Porte 2 1
Pancreático De Internação
Celostomia Percutânea Orientada Honorários Médicos

40813860 818
Por Rx Ou Tc De Internação
Nefrostomia Percutânea Orientada
Por Rx, Us, Tc Ou Rm
E Tratamento
Pielografia Percutânea Orientada Exames Especiais De Apoio

40813886 334 Porte 0
Por Rx, Us, Tc Ou Rm Diagnóstico E Tratamento
Exérese Percutânea De Tumor

40813894 Benigno Orientada Por Rx, Us, 800 Porte 2 1
De Internação
Tc Ou Rm
Quimioterapia Por Cateter De
Tumor De Cabeça E Pescoço
E Tratamento
Quimioembolização Para Honorários Médicos

40813916 700 Porte 0
Tratamento De Tumor Hepático De Internação
Quimioterapia Por Cateter Intra-
Arterial
E Tratamento
Tips - Anastomose Porto-Cava

40813932 Percutânea Para Tratamento 1583 Porte 0
De Internação
De Hipertensão Portal
294

Código Descrição
Implante De Endoprótese Em
40813940 1000 Porte 6 2
Ou Torácica Com Stent Revestido De Internação
(Stent-Graft)
Implante De Endoprótese Em
Dissecção De Aorta Abdominal Honorários Médicos
40813959 1000 Porte 4 2
Ou Torácica Com Stent Revestido De Internação
(Stent-Graft)
Tratamento Do Vasoespasmo Honorários Médicos

40813975 1333 Porte 0
Pós-Trauma De Internação
Trombectomia Mecânica Honorários Médicos

40813983 1200 Porte 4 1
Para Tratamento De Tep De Internação
40813991 Trombectomia Mecânica Venosa 1200 Porte 2 1
De Internação
Trombectomia Medicamentosa Honorários Médicos

40814017 1000 Porte 0 1
Para Tratamento De Tep De Internação
Trombólise Medicamentosa Arterial Honorários Médicos

40814025 950 Porte 0 1
Ou Venosa - Por Vaso De Internação
Trombólise Medicamentosa Arterial

40814033 Ou Venosa Para Tratamento 930 Porte 0 1
De Internação
De Isquemia Mesentérica
Trombólise Medicamentosa Em
40814041 Troncos Supra-Aórticos 818 Porte 0
De Internação
E Intracranianos
Repermeabilização Tubária Para Honorários Médicos

40814050 1000 Porte 3 1
Tratamento De Infertilidade De Internação
Retirada Percutânea De Cálculos Honorários Médicos

40814068 818 Porte 0
Biliares Orientada Por Rx, Us Ou Tc De Internação
Retirada Percutânea De Cálculos Honorários Médicos

40814076 780 Porte 0
Renais Orientada Por Rx, Us Ou Tc De Internação
Retirada Percutânea De Corpo Honorários Médicos

40814084 1301 Porte 0
Estranho Intravascular De Internação
Osteoplastia Ou Discectomia
40814092 Percutânea (Vertebroplastia 1083 Porte 0
De Internação
E Outras)
295

Código Descrição
40814106 Discografia De Apoio Diagnóstico 577 Porte 0
E Tratamento
Litotripsia Mecânica De Cálculos Honorários Médicos

40814114 700 Porte 1
Renais Orientada Por Rx Ou Us De Internação

40814130 Sinusografia (Abscessografia) 180 Porte 2
Paracentese Orientada Por Rx
Ou Us
E Tratamento
Manipulação De Drenos Pós- Procedimentos Especiais

40814157 Drenagem (Orientada Por Rx, Tc, De Apoio Diagnóstico 308 Porte 0
Us Ou Rm) E Tratamento
Esclerose Percutânea De Nódulos Procedimentos Especiais

40814165 Benignos Dirigida Por Rx, Us, Tc De Apoio Diagnóstico 334 Porte 0
Ou Rm E Tratamento
Embolização Das Artérias Exames Especiais De Apoio

40814190 980
Prostáticas, Por Vaso Diagnóstico E Tratamento

40814211 Radioembolização Hepática 980 Porte 5 1
Trombectomia No Acidente
40814220 Vascular Cerebral Avc Isquêmico 1000 Porte 7 2
Agudo

40901017 Us - Globo Ocular - Bilateral 185 0,19
Us - Globo Ocular Com Doppler Exames Especiais De Apoio

40901025 370 0,19
Colorido - Bilateral Diagnóstico E Tratamento

40901033 Us - Glândulas Salivares (Todas) 180 0,19

40901041 Us - Torácico Extracardíaco 110 0,19
Ecodopplercardiograma Com Exames Especiais De Apoio

40901050 350 0,34
Contraste Intracavitário Diagnóstico E Tratamento
296

Código Descrição
Ecodopplercardiograma Com
40901068 Contraste Para Perfusão 800 0,34
Miocárdica - Em Repouso
Ecodopplercardiograma Com Exames Especiais De Apoio

40901076 760
Estresse Farmacológico Diagnóstico E Tratamento
Ecodopplercardiograma Fetal Com

40901084 Mapeamento De Fluxo Em Cores - 800
Por Feto
Ecodopplercardiograma
40901092 Transesofágico (Inclui 1100
Transtorácico)
Ecodopplercardiograma Exames Especiais De Apoio

40901106 380
Transtorácico Diagnóstico E Tratamento

40901114 Us - Mamas 180 0,19
Us - Abdome Total (Abdome

40901122 Superior, Rins, Bexiga, Aorta, Veia 335 0,76
Cava Inferior E Adrenais)
Us - Abdome Superior (Fígado, Vias Exames Especiais De Apoio

40901130 220 0,57
Biliares, Vesícula, Pâncreas E Baço) Diagnóstico E Tratamento
Us - Retroperitônio Exames Especiais De Apoio

40901149 250 0,38
(Grandes Vasos Ou Adrenais) Diagnóstico E Tratamento
Us - Abdome Inferior Masculino

40901173 (Bexiga, Próstata E Vesículas 150 0,19
Seminais)
Us - Abdome Inferior Feminino Exames Especiais De Apoio

40901181 105 0,19
(Bexiga, Útero, Ovário E Anexos) Diagnóstico E Tratamento
Us - Dermatológico - Pele E Exames Especiais De Apoio

40901190 180 0,34
Subcutâneo Diagnóstico E Tratamento
Us - Órgãos Superficiais (Tireóide Exames Especiais De Apoio

40901203 180 0,19
Ou Escroto Ou Pênis Ou Crânio) Diagnóstico E Tratamento
Us - Estruturas Superficiais
40901211 (Cervical Ou Axilas Ou Músculo 180 0,19
Ou Tendão)
297

Código Descrição

40901220 Us - Articular (Por Articulação) 180 0,38

40901238 Us - Obstétrica 140 0,19
Us - Obstétrica Com Doppler Exames Especiais De Apoio

40901246 300 0,51
Colorido Diagnóstico E Tratamento
Us - Obstétrica Com Translucência Exames Especiais De Apoio

40901254 200 0,19
Nucal Diagnóstico E Tratamento

40901262 Us - Obstétrica Morfológica 242 0,34
Us - Obstétrica Gestação Múltipla: Exames Especiais De Apoio

40901270 70 0,34
Cada Feto Diagnóstico E Tratamento
Us - Obstétrica Gestação Múltipla Exames Especiais De Apoio

40901289 128 0,17
Com Doppler Colorido: Cada Feto Diagnóstico E Tratamento
Us - Obstétrica 1º Trimestre Exames Especiais De Apoio

40901297 140 0,34
(Endovaginal) Diagnóstico E Tratamento
Us - Transvaginal (Útero, Ovário, Exames Especiais De Apoio

40901300 200 0,19
Anexos E Vagina) Diagnóstico E Tratamento
Us - Transvaginal Para Controle De Exames Especiais De Apoio

40901319 500 0,57
Ovulação (3 Ou Mais Exames) Diagnóstico E Tratamento
Us - Próstata Transretal (Não Inclui Exames Especiais De Apoio

40901335 300 0,38
Abdome Inferior Masculino) Diagnóstico E Tratamento

40901351 Doppler Colorido Transfontanela 600 0,76
Doppler Colorido De Vasos Cervicais

40901360 Arteriais Bilateral (Carótidas E 500
Vertebrais)
Doppler Colorido De Vasos Cervicais

40901378 Venosos Bilateral (Subclávias 500
E Jugulares)
Doppler Colorido De Órgão Exames Especiais De Apoio

40901386 300 0,51
Ou Estrutura Isolada Diagnóstico E Tratamento
298

Código Descrição
Doppler Colorido De Aorta Exames Especiais De Apoio

40901394 720 0,76
E Artérias Renais Diagnóstico E Tratamento

40901408 Doppler Colorido De Aorta E Ilíacas 720 0,76
Doppler Colorido De Artérias

40901416 Viscerais (Mesentéricas Superior E 720 0,76
Inferior E Tronco Celíaco)

40901424 Doppler Colorido De Hemangioma 300 0,51
Doppler Colorido De Veia Cava Exames Especiais De Apoio

40901432 456 0,38
Superior Ou Inferior Diagnóstico E Tratamento
Doppler Colorido Peniano Com Exames Especiais De Apoio

40901440 540 0,57
Fármaco-Indução Diagnóstico E Tratamento
Doppler Colorido Arterial Exames Especiais De Apoio

40901459 360 0,76
De Membro Superior - Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Doppler Colorido Venoso Exames Especiais De Apoio

40901467 360 0,76
De Membro Superior - Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Doppler Colorido Arterial Exames Especiais De Apoio

40901475 360 0,76
De Membro Inferior - Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Doppler Colorido Venoso Exames Especiais De Apoio

40901483 360 0,76
De Membro Inferior - Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Us - Obstétrica: Perfil Biofísico Exames Especiais De Apoio

40901505 200 0,34
Fetal Diagnóstico E Tratamento
Doppler Colorido De Artérias Exames Especiais De Apoio

40901513 540 0,57
Penianas (Sem Fármaco Indução) Diagnóstico E Tratamento
Ultrassonografia Biomicroscópica - Exames Especiais De Apoio

40901521 222
Ultrassonografia Diagnóstica - Exames Especiais De Apoio

40901530 150
Doppler Convencional Exames Especiais De Apoio

40901548 125 0,13
Órgão/Estrutura Isolada Diagnóstico E Tratamento
Ecocardiografia Fetal Gestação Exames Especiais De Apoio

40901556 1085
Múltipla Diagnóstico E Tratamento
299

Código Descrição
Ultrassom Com Doppler Abdôme Exames Especiais De Apoio

40901572 1055 1,52
Total E Pelve Feminino Diagnóstico E Tratamento

40901602 Doppler Transcraniano 600 0,76

40901610 Us - Crânio Para Criança 180 0,38
Us - Ecodopplercardiograma Com Exames Especiais De Apoio

40901629 941 0,38
Análise Do Sincronismo Cardíaco Diagnóstico E Tratamento
Us - Ecocardiograma Com Doppler Exames Especiais De Apoio

40901637 380
Convencional - Artérias Diagnóstico E Tratamento

40901645 380
Convencional - Carótidas Diagnóstico E Tratamento

40901653 760
Tecidual Para Ressincronização Diagnóstico E Tratamento

40901661 Us - Ecodoppler De Carótidas 380
Us - Ecodopplercardiograma Com Exames Especiais De Apoio

40901696 760 0,34
Estresse Físico Diagnóstico E Tratamento
Ecodopplercardiograma Sob
40901700 Estresse Físico Ou Farmacológico 1174 0,34
Com Contraste
Ecodopplercardiograma Para Exames Especiais De Apoio

40901718 1202 0,34
Ajuste De Marca-Passo Diagnóstico E Tratamento

40901734 Us - Peça Cirúgica 200 0,17

40901742 Us - Transretal Radial 300 0,38

40901750 Us - Próstata (Via Abdominal) 150 0,19
Us - Aparelho Urinário (Rins, Exames Especiais De Apoio

40901769 220 0,38
Ureteres E Bexiga) Diagnóstico E Tratamento

40901793 Elastografia Hepática Ultrassônica 1779 0,51
300

Código Descrição
Us – Órgão Ou Estrutura Isolada Exames Especiais De Apoio

40901815 600 0,76
Com Contraste Microbolhas Diagnóstico E Tratamento
Us – Vascular Com Contraste Exames Especiais De Apoio

40901823 600 0,76
Microbolhas Diagnóstico E Tratamento

40902013 Us - Obstétrica: Com Amniocentese 150
Us - Obstétrica 1º Trimestre Com Exames Especiais De Apoio

40902021 285 0,51
Punção: Biópsia Ou Aspirativa Diagnóstico E Tratamento
Us - Próstata Transretal Com
40902030 De Apoio Diagnóstico 520 0,34
Biópsia - Até 8 Fragmentos
E Tratamento
Us - Próstata Transretal Com Exames Especiais De Apoio

40902048 580 0,34
Biópsia - Mais De 8 Fragmentos Diagnóstico E Tratamento

40902056 Us - Intra-Operatório 352 0,34

40902064 Doppler Colorido Intra-Operatório 500 0,34
40902072 Transoperatório (Transesofágico 1000
Ou Epicárdico) (1ª Hora)
Transoperatório (Transesofágico Exames Especiais De Apoio
40902080 260
Ou Epicárdico) - Por Hora Diagnóstico E Tratamento
Suplementar
Drenagem Percutânea Orientada

40902110 Por Us (Acrescentar O Exame 595
De Base)
Redução De Invaginação Intestinal

40902129 Por Enema, Orientada Por Us 220 0,57
De Internação
(Acrescentar O Exame De Base)
Monitorização Por Doppler Exames Especiais De Apoio

40902137 115 0,34
Transcraniano Diagnóstico E Tratamento
Tc - Crânio Ou Sela Túrcica Exames Especiais De Apoio

41001010 745 1,05 Porte 0
Ou Órbitas Diagnóstico E Tratamento
301

Código Descrição

41001028 Tc - Mastóides Ou Orelhas 895 1,57 Porte 0

41001036 Tc - Face Ou Seios Da Face 745 1,05 Porte 0
Tc - Articulações Exames Especiais De Apoio

41001044 745 1,05 Porte 0
Temporomandibulares Diagnóstico E Tratamento

41001052 Tc - Dental (Dentascan) 690
Tc - Pescoço (Partes Moles, Laringe,

41001060 Tireóide, Faringe E Glândulas 895 1,57 Porte 0
Salivares)

41001079 Tc - Tórax 895 1,57 Porte 0
Tc - Abdome Total (Abdome Exames Especiais De Apoio

41001095 1500 2,5 Porte 0
Superior, Pelve E Retroperitônio) Diagnóstico E Tratamento

41001109 Tc - Abdome Superior 895 1,57 Porte 0

41001117 Tc - Pelve Ou Bacia 895 1,57 Porte 0
Tc - Coluna Cervical Ou Dorsal Ou Exames Especiais De Apoio

41001125 745 1,05 Porte 0
Lombo-Sacra (Até 3 Segmentos) Diagnóstico E Tratamento

41001133 Tc - Coluna - Segmento Adicional 150 0,35 Porte 0
Tc - Articulação (Esternoclavicular
Ou Ombro Ou Cotovelo Ou Punho Exames Especiais De Apoio
41001141 895 1,57 Porte 0
Ou Sacroilíacas Ou Coxofemoral Ou Diagnóstico E Tratamento
Joelho Ou Tornozelo) - Unilateral
Tc - Segmento Apendicular (Braço

41001150 Ou Antebraço Ou Mão Ou Coxa Ou 895 1,57 Porte 0
Perna Ou Pé) - Unilateral

41001176 Angiotomografia De Aorta Torácica 895 1,57 Porte 0
Angiotomografia De Aorta Exames Especiais De Apoio

41001184 895 1,57 Porte 0
Abdominal Diagnóstico E Tratamento
302

Código Descrição

41001222 Tc Para Pet Dedicado Oncológico 1920 1,5

41001230 Tc - Angiotomografia Coronariana 1340 2,5

41001273 Tc - Mandíbula 745 1,045

41001281 Tc - Maxilar 745 1,045

41001338 Tc - Radiocirurgia Esterotáxica 745 1,045

41001370 Angiotomografia Arterial De Crânio 895 1,5

41001389 Angiotomografia Venosa De Crânio 895 1,5
Angiotomografia Arterial De Exames Especiais De Apoio

41001397 895 1,5
Pescoço Diagnóstico E Tratamento
Angiotomografia Venosa De Exames Especiais De Apoio

41001400 895 1,5
Pescoço Diagnóstico E Tratamento

41001419 Angiotomografia Arterial De Tórax 895 1,5

41001427 Angiotomografia Venosa De Tórax 895 1,5
Angiotomografia Arterial Exames Especiais De Apoio

41001435 895 1,5
De Abdome Superior Diagnóstico E Tratamento
Angiotomografia Venosa Exames Especiais De Apoio

41001443 895 1,5
De Abdome Superior Diagnóstico E Tratamento

41001451 Angiotomografia Arterial De Pelve 895 1,5

41001460 Angiotomografia Venosa De Pelve 895 1,5
Angiotomografia Arterial Exames Especiais De Apoio

41001478 895 1,5
De Membro Inferior Diagnóstico E Tratamento
303

Código Descrição

41001516 Angiotomografia Arterial Pulmonar 895 1,5

41001524 Angiotomografia Venosa Pulmonar 895 1,5

41001532 Tc Para Planejamento Oncológico 745 1,045
Tomomielografia (Até 3
41002016 Segmentos) - Acrescentar A Tc Da 60 Porte 0
Coluna E Incluir A Punção
Drenagem Percutânea Orientada

41002032 Por Tc (Acrescentar O Exame 595 Porte 0
De Base)
Tc - Punção Para Introdução

41002040 De Contraste (Acrescentar 117
O Exame De Base)

41002059 Artro-Tc 895 1,568

41101014 Rm - Crânio (Encéfalo) 1800 4,7 Porte 0

41101022 Rm - Sela Túrcica (Hipófise) 1800 4 Porte 0

41101030 Rm - Base Do Crânio 1800 4 Porte 0

41101057 Perfusão Cerebral Por Rm 1800 1

41101065 Espectroscopia Por Rm 1800 Porte 0

41101073 Rm - Órbita Bilateral 1800 4 Porte 0

41101081 Rm - Ossos Temporais Bilateral 1800 4 Porte 0

41101090 Rm - Face (Inclui Seios Da Face) 1800 4 Porte 0
304

Código Descrição
Rm - Articulação Exames Especiais De Apoio

41101103 1800 4,7 Porte 0
Temporomandibular (Bilateral) Diagnóstico E Tratamento
Rm - Pescoço (Nasofaringe,
41101111 Orofaringe, Laringe, Traquéia, 1800 4,7 Porte 0
Tireóide, Paratireóide)
Rm - Tórax (Mediastino, Pulmão, Exames Especiais De Apoio

41101120 1860 4,7 Porte 0
Parede Torácica) Diagnóstico E Tratamento
Rm - Coração - Exames Especiais De Apoio

41101138 1800 4 Porte 0
Morfológico E Funcional Diagnóstico E Tratamento
Rm - Coração - Morfológico Exames Especiais De Apoio

41101146 2000 5
E Funcional + Perfusão + Estresse Diagnóstico E Tratamento
Rm - Coração - Morfológico
41101154 E Funcional + Perfusão + 2200 4,7 Porte 0
Viabilidade Miocárdica
Rm - Abdome Superior
41101170 (Fígado, Pâncreas, Baço, Rins, 1860 4,7 Porte 0
Supra-Renais, Retroperitônio)
Rm - Pelve (Não Inclui Articulações Exames Especiais De Apoio

41101189 1860 4,7 Porte 0
Coxofemorais) Diagnóstico E Tratamento

41101197 Rm - Fetal 1860 4 Porte 0

41101200 Rm - Pênis 1830 4 Porte 0

41101219 Rm - Bolsa Escrotal 1800 4 Porte 0
Rm - Coluna Cervical Ou Dorsal Exames Especiais De Apoio

41101227 1830 4,7 Porte 0
Ou Lombar Diagnóstico E Tratamento
Rm - Fluxo Liquórico Exames Especiais De Apoio

41101235 500 0,5
(Como Complementar) Diagnóstico E Tratamento
Rm - Plexo Braquial (Desfiladeiro

41101243 Torácico) Ou Lombossacral (Não 1830 4,7 Porte 0
Inclui Coluna Cervical Ou Lombar)
Rm - Membro Superior Unilateral Exames Especiais De Apoio

41101251 1830 4,7 Porte 0
(Não Inclui Mão E Articulações) Diagnóstico E Tratamento
305

Código Descrição

41101260 Rm - Mão (Não Inclui Punho) 1800 4 Porte 0
Rm - Bacia (Articulações Exames Especiais De Apoio

41101278 1800 4 Porte 0
Sacroilíacas) Diagnóstico E Tratamento

41101286 Rm - Coxa (Unilateral) 1800 4 Porte 0

41101294 Rm - Perna (Unilateral) 1830 4,7 Porte 0
Rm - Pé (Antepé) - Não Inclui Exames Especiais De Apoio

41101308 1830 4,7 Porte 0
Tornozelo Diagnóstico E Tratamento

41101316 Rm - Articular (Por Articulação) 1830 4,7 Porte 0

41101332 Angio-Rm De Aorta Torácica 1800 4 Porte 0

41101340 Angio-Rm De Aorta Abdominal 1800 4 Porte 0
Hidro-Rm (Colângio-Rm Ou Uro-

41101359 Rm Ou Mielo-Rm Ou Sialo-Rm 1860 4 Porte 0
Ou Cistografia Por Rm)

41101472 Rm - Planejamento 1800 4,704

41101480 Rm - Mama (Bilateral) 1800 4,704

41101499 Angio-Rm Arterial Pulmonar 1800 4,704

41101502 Angio-Rm Venosa Pulmonar 1800 4,704
Angio-Rm Arterial De Abdome Exames Especiais De Apoio

41101510 1800 4,704
Superior Diagnóstico E Tratamento
Angio-Rm Venosa De Abdome Exames Especiais De Apoio

41101529 1800 4,704
Superior Diagnóstico E Tratamento

41101537 Angio-Rm Arterial De Crânio 1800 4,704
306

Código Descrição

41101545 Angio-Rm Venosa De Crânio 1800 4,704
Angio-Rm Arterial De Membro Exames Especiais De Apoio

41101553 1800 4,704
Inferior (Unilateral) Diagnóstico E Tratamento

41101596 Angio-Rm Arterial De Pelve 1800 4,704

41101600 Angio-Rm Venosa De Pelve 1800 4,704

41101618 Angio-Rm Arterial De Pescoço 1800 4,704

41101626 Angio-Rm Venosa De Pescoço 1800 4,704

41101669 Rm Para Planejamento Oncológico 1800 4,704
Artro-Rm (Incluir A Punção Exames Especiais De Apoio

41102010 1830 4,7 Porte 0
Articular) - Por Articulação Diagnóstico E Tratamento
Betaterapia (Placa De Estrôncio) -
Por Campo
E Tratamento
Radiocirurgia (Rtc) - Nível 1,

41203020 Lesão Única E/Ou Um Isocentro - 25833
De Internação
Por Tratamento
Radiocirurgia (Rtc) - Nível 2,

41203038 Duas Lesões E/Ou Dois A Quatro 31000
De Internação
Isocentros - Por Tratamento
Radiocirurgia (Rtc) - Nível 3, Três

41203046 Lesões E/Ou De Mais De Quatro 36000
De Internação
Isocentros - Por Tratamento
Radioterapia Com Modulação Procedimentos Especiais

41203054 Da Intensidade Do Feixe (Imrt) - De Apoio Diagnóstico 51850
Por Tratamento E Tratamento
Radioterapia Conformada Procedimentos Especiais

41203062 Tridimensional (Rct-3d) Com De Apoio Diagnóstico 467 Porte 0
Acelerador Linear - Por Tratamento E Tratamento
307

Código Descrição
Radioterapia Convencional
De Megavoltagem Com Acelerador
Linear Com Fótons E Elétrons -
E Tratamento
Por Campo
Radioterapia Convencional De Procedimentos Especiais

41203089 Megavoltagem Com Acelerador De Apoio Diagnóstico 80
Linear Só Com Fótons - Por Campo E Tratamento
Radioterapia Convencional Procedimentos Especiais

41203097 De Megavoltagem Com Unidade De Apoio Diagnóstico 50
De Telecobalto - Por Campo E Tratamento
Radioterapia De Corpo Inteiro -
Por Tratamento
E Tratamento
Radioterapia De Meio Corpo (Hbi) -
Por Dia De Tratamento
E Tratamento
Radioterapia De Pele Total (Tsi) -
Por Tratamento
E Tratamento
Radioterapia Estereotática -
1º Dia De Tratamento
E Tratamento
Radioterapia Estereotática -
Por Dia Subsequente
E Tratamento
Radioterapia Externa De Procedimentos Especiais

41203151 Ortovoltagem (Roentgenterapia) - De Apoio Diagnóstico 25
Por Campo E Tratamento
Radioterapia Intra-Operatória
(Iort) - Por Tratamento
E Tratamento
41203208 Sangues E Derivados (Por Unidade) De Apoio Diagnóstico 100
E Tratamento
Radioterapia Intra-Operatória Por Exames Especiais De Apoio

41203216 467
Elétrons (Ioert) - Por Tratamento Diagnóstico E Tratamento
308

Código Descrição
Colimação Individual -
1 Por Incidência Planejada
E Tratamento
Filme De Verificação Procedimentos Especiais

41204026 (Cheque-Filme) - 1 Por Incidência De Apoio Diagnóstico 15
Planejada/Semana - Filme A Parte E Tratamento
Planejamento De Tratamento Procedimentos Especiais

41204034 Computadorizado - De Apoio Diagnóstico 510
1 Por Volume Tratado E Tratamento

41204042 Computadorizado Tridimensional - De Apoio Diagnóstico 540

41204050 Simples (Não Computadorizado) - De Apoio Diagnóstico 500
Simulação De Tratamento Procedimentos Especiais

41204069 Complexa (Com Tomografia E Com De Apoio Diagnóstico 360 Porte 0
Contraste) - 1 Por Volume Tratado E Tratamento
Simulação De Tratamento
41204077 Intermediária (Com Tomografia) - 340
1 Por Volume Tratado
Simulação De Tratamento
Simples (Sem Tomografia
Computadorizada) -
E Tratamento
1 Por Volume Tratado
Sistemas De Imobilização - Procedimentos Especiais

41204093 Cabeça (Máscaras) Ou Membros - De Apoio Diagnóstico 250
1 Por Tratamento E Tratamento
Sistemas De Imobilização - Tórax, Procedimentos Especiais

41204107 Abdome Ou Pélvis - De Apoio Diagnóstico 250
1 Por Tratamento E Tratamento
Braquiterapia Endoluminal De Alta
Taxa De Dose (Batd) - Por Inserção
E Tratamento
Braquiterapia Endoluminal
41205022 De Baixa Taxa De Dose (Bbtd) - 2500
Por Inserção
309

Código Descrição
Braquiterapia Intersticial De Alta
Taxa De Dose (Batd) - Por Inserção
E Tratamento
Braquiterapia Intersticial De Baixa Procedimentos Especiais

41205049 Taxa De Dose (Bbtd) - Com Césio - De Apoio Diagnóstico 2500
Por Inserção E Tratamento

41205057 Taxa De Dose (Bbtd) Permanente De Apoio Diagnóstico 3200
De Próstata - Por Tratamento E Tratamento

41205065 Taxa De Dose (Bbtd) Com Ouro, De Apoio Diagnóstico 3200
Irídio Ou Iodo - Por Tratamento E Tratamento
Braquiterapia Intracavitária Procedimentos Especiais

41205073 De Alta Taxa De Dose (Batd) - De Apoio Diagnóstico 4167
Por Inserção E Tratamento
Braquiterapia Intracavitária Procedimentos Especiais

41205081 De Baixa Taxa De Dose (Bbtd) De Apoio Diagnóstico 2500
Com Césio - Por Inserção E Tratamento
Braquiterapia Oftálmica De Baixa
Taxa De Dose (Bbtd) - Por Inserção
E Tratamento
Braquiterapia Por Moldagem Ou Procedimentos Especiais

41205103 Contato De Baixa Taxa De Dose De Apoio Diagnóstico 2500
(Bbtd) Com Césio - Por Inserção E Tratamento
Braquiterapia Por Moldagem Ou

Contato De Baixa Taxa De Dose
(Bbtd) Com Ouro, Irídio Ou Iodo -
E Tratamento
Por Tratamento
Braquiterapia Por Moldagem Ou Procedimentos Especiais

41205120 Contato, De Alta Taxa De Dose De Apoio Diagnóstico 4167
(Batd) - Por Inserção E Tratamento
Filme De Verificação (Cheque- Procedimentos Especiais

41206010 Filme) De Braquiterapia - 2 Por De Apoio Diagnóstico 15
Inserção - Filme À Parte E Tratamento
Colocação Ou Retirada Da Placa

41206029 Oftálmica - 1 Colocação E 1 650 Porte 3 1
De Internação
Retirada Por Tratamento
310

Código Descrição
Colocação Ou Retirada Dos

41206037 Cateteres - 1 Colocação 730
De Internação
E 1 Retirada Por Inserção
Planejamento Computadorizado
De Braquiterapia - 1 Por Inserção
E Tratamento
Planejamento Computadorizado Procedimentos Especiais

41206053 Tridimensional De Braquiterapia - De Apoio Diagnóstico 1890
1 Por Inserção E Tratamento
Planejamento Não- Procedimentos Especiais

41206061 Computadorizado De Braquiterapia De Apoio Diagnóstico 500
- 1 Por Inserção E Tratamento
Simulação De Braquiterapia -
1 Por Inserção
E Tratamento
Angiofluoresceinografia - Exames Especiais De Apoio

41301013 90
Angiografia Com Indocianina Verde Exames Especiais De Apoio

41301021 150
- Monocular Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Órbito-Palpebral- Exames Básicos De Apoio

41301030 67
Exoftalmometria - Binocular Diagnóstico E Tratamento
Bioimpedanciometria Exames Especiais De Apoio

41301048 74
(Ambulatorial) Exame Diagnóstico E Tratamento
41301056 Biópsia Do Vilo Corial De Apoio Diagnóstico 125
E Tratamento
Calorimetria Indireta Exames Especiais De Apoio

41301064 111
(Ambulatorial) Exame Diagnóstico E Tratamento

41301072 Campimetria Manual - Monocular 50
Ceratoscopia Computadorizada - Exames Especiais De Apoio

41301080 125
41301099 Coleta De Material Cérvico-Vaginal Apoio Diagnóstico 8
E Tratamento
311

Código Descrição
Colposcopia (Cérvice Uterina Exames Básicos De Apoio

41301102 30
E Vagina) Diagnóstico E Tratamento

41301110 Cordocentese 125

41301129 Curva Tensional Diária - Binocular 125

41301137 Dermatoscopia (Por Lesão) 20
41301145 Ereção Fármaco-Induzida De Apoio Diagnóstico 80
E Tratamento
Estéreo-Foto De Papila - Exames Básicos De Apoio

41301153 89

41301161 Estesiometria (Por Membro) 18
Avaliação De Vias Lacrimais (Teste Exames Básicos De Apoio

41301170 93
De Schirmer) - Monocular Diagnóstico E Tratamento
Exame A Fresco Do Conteúdo Exames Básicos De Apoio

41301188 15
Vaginal E Cervical Diagnóstico E Tratamento
Exame De Motilidade Ocular (Teste Exames Básicos De Apoio

41301200 30
Ortóptico) - Binocular Diagnóstico E Tratamento
Exame Micológico - Cultura Exames Básicos De Apoio

41301218 30
E Identificação De Colônia Diagnóstico E Tratamento

41301226 Exame Micológico Direto (Por Local) 20

41301234 Fotodermatoscopia (Por Lesão) 20

41301242 Gonioscopia - Binocular 80
Mapeamento De Retina
41301250 (Oftalmoscopia Indireta) - 65
Monocular
312

Código Descrição
Microscopia Especular De Córnea - Exames Especiais De Apoio

41301269 350

41301277 Oftalmodinamometria - Monocular 30

41301285 Peniscopia (Inclui Bolsa Escrotal) 60
Potencial De Acuidade Visual - Exames Básicos De Apoio

41301307 50
Retinografia (Só Honorário) Exames Especiais De Apoio

41301315 50

41301323 Tonometria - Binocular 25

41301331 Tricograma 50

41301340 Urodinâmica Completa 400

41301358 Urofluxometria 100

41301366 Visão Subnormal - Monocular 120

41301374 Vulvoscopia (Vulva E Períneo) 30

41301382 Capilaroscopia Periungueal 278
Coleta De Raspado Dérmico Em

41301390 Lesões E Sítios Específicos Para 20
Baciloscopia (Por Sítio)

41301420 Biomicroscopia De Fundo 67
Fundoscopia Sob Medríases - Exames Básicos De Apoio

41301439 30
Binocular Diagnóstico E Tratamento

41301447 Glare (Bat) - Binocular 74
313

Código Descrição

41301463 Triagem Auditiva Neonatal/Infantil 125
Teste Do Reflexo Vermelho Em Exames Básicos De Apoio

41301471 30
Recém Nato (Teste Do Olhinho) Diagnóstico E Tratamento

41301498 Exame Neuro Oftalmlógico 300
Cauterização De Alta Frequência Procedimentos Especiais

41301528 Em Sistema Genital E Reprodutor De Apoio Diagnóstico 300
Feminino E Tratamento

41301536 Colposcopia Anal 50

41301544 Colposcopia Por Vídeo 30

41301552 Vulvoscopia Por Vídeo 30
Campimetria Blue-Yellow Exames Básicos De Apoio

41301560 80
(Perimetria Azul Amarelo) Diagnóstico E Tratamento
Tonometria Binocular – Indicação Exames Básicos De Apoio

41301579 25
Específica Diagnóstico E Tratamento
Gonioscopia – Binocular – Indicação Exames Básicos De Apoio

41301587 80
Específica Diagnóstico E Tratamento
Mapeamento De Retina – Exames Básicos De Apoio

41301595 65
Monocular – Indicação Específica Diagnóstico E Tratamento
Avaliação Da Função Muscular (Por

41401018 Movimento) Com Equipamento 60
Informatizado (Isocinético)
Avaliação Da Função Muscular (Por

Movimento) Com Equipamento Exames Especiais De Apoio
41401026 42
Mecânico (Dinamometria/Módulos Diagnóstico E Tratamento
De Cargas)

41401042 Prova De Auto-Rotação Cefálica 80
Provas Imuno-Alérgicas Para Exames Básicos De Apoio

41401069 60
Bactérias (Por Antígeno) Diagnóstico E Tratamento
314

Código Descrição
Provas Imuno-Alérgicas Para Exames Básicos De Apoio

41401077 60
Fungos (Por Antígeno) Diagnóstico E Tratamento
Teste Da Histamina Exames Básicos De Apoio

41401085 15
(Duas Áreas Testadas) Diagnóstico E Tratamento

41401107 Teste De Broncoprovocação 60
41401131 Teste De Equilíbrio Peritoneal (Pet) De Apoio Diagnóstico E 93
Tratamento
Teste De Exercício Em Ergômetro

41401166 Com Realização De Gasometria 210
Arterial

41401174 Com Monitorização Da Frequência 180
Cardíaca

41401182 Com Monitorização Do 180
Eletrocardiograma

Com Medida De Gases Expirados Exames Básicos De Apoio
41401190 500
(Teste Cardiopulmonar De Diagnóstico E Tratamento
Exercício) Com Qualquer Ergômetro

41401204 Com Medida De Gases Expirados E 500
Eletrocardiograma
Teste De Glicerol (Com Audiometria Exames Especiais De Apoio

41401212 120
Tonal Limiar Pré E Pós) Diagnóstico E Tratamento
Teste De Glicerol (Com Exames Especiais De Apoio

41401220 700
Eletrococleografia Pré E Pós) Diagnóstico E Tratamento

41401239 Teste De Hilger Para Paralisia Facial 70

41401247 Teste De Huhner 30

41401255 Teste De Mitsuda 20
315

Código Descrição

41401263 Teste De Prótese Auditiva 150
Teste De Sensibilidade De Exames Básicos De Apoio

41401271 74
Contraste Ou De Cores - Monocular Diagnóstico E Tratamento
Teste Para Broncoespasmo De Exames Básicos De Apoio

41401298 210
Exercício Diagnóstico E Tratamento
Teste Provocativo Para Glaucoma - Exames Básicos De Apoio

41401301 89
Binocular Diagnóstico E Tratamento
Testes Cutâneo-Alérgicos Para Exames Básicos De Apoio

41401360 60
Alérgenos Da Poeira Diagnóstico E Tratamento

41401379 60
Alimentos Diagnóstico E Tratamento

41401387 60
Fungos Diagnóstico E Tratamento

41401395 60
Insetos Hematófagos Diagnóstico E Tratamento

41401409 60
Pólens Diagnóstico E Tratamento
Testes De Contato - Até 30 Exames Básicos De Apoio

41401425 60
Substâncias Diagnóstico E Tratamento
Testes De Contato - Por Exames Básicos De Apoio

41401433 4
Substância, Acima De 30 Diagnóstico E Tratamento
Testes De Contato Por

41401441 Fotossensibilização - Até 30 100
Substâncias
Testes De Contato Por

41401450 Fotossensibilização - Por 7
Substância, Acima De 30
Testes Do Desenvolvimento (Escala Exames Básicos De Apoio

41401468 50
De Denver E Outras) Diagnóstico E Tratamento
Testes Vestibulares, Com

41401476 Prova Calórica, Com 150
Eletronistagmografia
316

Código Descrição
Testes Vestibulares,
41401484 Com Prova Calórica, Sem 80
Eletronistagmografia
Testes Vestibulares, Com Vecto- Exames Especiais De Apoio

41401492 250
Eletronistagmografia Diagnóstico E Tratamento

41401514 Oximetria Não Invasiva 30
Teste Cutâneo-Alérgicos Para Exames Básicos De Apoio

41401522 60
Látex Diagnóstico E Tratamento
Teste Cutâneo-Alérgicos Epitelis
De Animais
E Tratamento
41401557 Repertorização Apoio Diagnóstico 15
E Tratamento

41401581 Teste De Heald 25
Testes Cutâneos De Contato (Patch Exames Básicos De Apoio

41401646 60
Tests) Diagnóstico E Tratamento

41401654 Teste De Fluxo Salivar 140
Teste De Integridade Do Implante Exames Básicos De Apoio

41401743 200
Coclear Unilateral Diagnóstico E Tratamento
Teste De Contato Bateria Exames Básicos De Apoio

41401751 60
Cosméticos Diagnóstico E Tratamento

41401760 Teste De Contato Bateria Regional 110

41401778 Teste De Contato Bateria Capilar 110

41401786 Teste De Contato Bateria Unhas 110
Teste De Contato Bateria Exames Básicos De Apoio

41401794 150
Medicamentos/Corticoides Diagnóstico E Tratamento
317

Código Descrição
Teste De Contato Bateria Agentes Exames Básicos De Apoio

41401808 110
Ocupacionais Diagnóstico E Tratamento

41501012 Biometria Ultrassônica - Monocular 150

41501020 Cavernosometria 120
Dopplermetria Dos Cordões Exames Especiais De Apoio

41501047 720 0,76
Espermáticos Diagnóstico E Tratamento
Investigação Ultrassônica Com Exames Especiais De Apoio

41501063 80
Registro Gráfico (Qualquer Área) Diagnóstico E Tratamento
Investigação Ultrassônica Com

41501071 Teste De Stress E Com Registro 150
Gráfico

41501080 Teste De Stress E Sem Registro 100
Gráfico

41501098 Teste De Stress Em Esteira E Com 200
Registro Gráfico
Investigação Ultrassônica Sem Exames Especiais De Apoio

41501101 40
Registro Gráfico (Qualquer Área) Diagnóstico E Tratamento
Paquimetria Ultrassônica - Exames Especiais De Apoio

41501128 150
Tomografia De Coerência Óptica - Exames Especiais De Apoio

41501144 250
Pletismografia (Qualquer Tipo) Por Exames Básicos De Apoio

41501195 120
Lateralidade Ou Território Diagnóstico E Tratamento

41501209 Medida De Pressão Hepática 800

41501225 Oximetria Arterial, Perfil 80

41501233 Oximetria Venosa, Perfil 80
318

Código Descrição

41501268 Pressão Arterial Peniana 60
Angiografia De Grande Angular Exames Básicos De Apoio

41501314 225 0,5
(Aga) - Monocular Diagnóstico E Tratamento
Paquimetria Ultrassônica – Exames Básicos De Apoio

41501330 150
Monocular – Indicação Específica Diagnóstico E Tratamento
Biometria Ultrassônica
41501349 (Ecobiometria) – Monocular – 150
Indicação Específica
Sessão De Psicomotricidade
Individual
E Tratamento
Sessão De Psicomotricidade Em
Grupo
E Tratamento
Consulta Individual Ambulatorial,
Em Terapia Ocupacional
E Tratamento
Consulta Individual Hospitalar,
E Tratamento
Sessão Individual Ambulatorial,
E Tratamento
Sessão Individual Hospitalar,
E Tratamento
Sessão De Terapia Ocupacional
Em Grupo
E Tratamento
Sessão De Terapia Ocupacional Procedimentos Básicos

50000136 Para Treinamento Órteses, De Apoio Diagnóstico 40
Próteses E Adaptações E Tratamento
Consulta Ambulatorial
Em Fisioterapia
E Tratamento
319

Código Descrição
Atendimento Fisioterapêutico
Ambulatorial Ao Paciente Com Procedimentos Básicos
50000160 Disfunção Decorrente De Apoio Diagnóstico 26
De Alterações Do Sistema E Tratamento
Músculo-Esquelético
Ambulatorial Ao Paciente Com
Disfunção Decorrente
E Tratamento
De Queimaduras
50000209 Disfunção Decorrente De Apoio Diagnóstico 22
De Alterações Do Sistema Linfático E Tratamento
E/Ou Vascular Periférico
Atendimento Fisioterapêutico Procedimentos Básicos

50000217 Ambulatorial No Pré E Pós Cirúrgico De Apoio Diagnóstico 28
E Em Recuperação De Tecidos E Tratamento
Ambulatorial Para Alterações Procedimentos Básicos
50000233 Inflamatórias E Ou Degenerativas De Apoio Diagnóstico 12
Do Aparelho Genito-Urinário E E Tratamento
Reprodutor, E/Ou Proctológico
Consulta Hospitalar
Em Fisioterapia
E Tratamento
Hospitalar Ao Paciente Com Procedimentos Básicos
50000365 Disfunção Decorrente De De Apoio Diagnóstico 26
Alterações Do Sistema Músculo- E Tratamento
Esquelético
Hospitalar Ao Paciente Procedimentos Básicos
50000381 Com Disfunção Decorrente De Apoio Diagnóstico 25
Cardiovascular
Hospitalar Ao Paciente
Com Disfunção Decorrente
E Tratamento
De Queimaduras
320

Código Descrição
Alterações Do Sistema Linfático E Tratamento
E/Ou Vascular Periférico

50000411 Hospitalar No Pré E Pós Cirúrgico E De Apoio Diagnóstico 28
Em Recuperação De Tecidos E Tratamento

50000420 Hospitalar Por Alterações De Apoio Diagnóstico 22
Endocrino-Metabólicas E Tratamento
Hospitalar Para Alterações Procedimentos Básicos
50000454 Inflamatórias E Ou Degenerativas De Apoio Diagnóstico 12
Do Aparelho Genito-Urinário, E Tratamento
Reprodutor E/Ou Proctológico
50000462 Consulta Em Psicologia De Apoio Diagnóstico 79
E Tratamento
Sessão De Psicoterapia Individual
Por Psicólogo
E Tratamento
Sessão De Psicoterapia Em Grupo
Por Psicólogo
E Tratamento
Consulta Hospitalar De
Enfermagem
Consulta Ambulatorial Por

Nutricionista
Consulta Individual Ambulatorial
De Fonoaudiologia
E Tratamento
Consulta Individual Hospitalar
De Fonoaudiologia
E Tratamento
Sessão Individual Ambulatorial
De Fonoaudiologia
E Tratamento
321

Código Descrição
Sessão Individual Hospitalar
De Fonoaudiologia
E Tratamento
Sessão De Fonoaudiologia
Em Grupo
E Tratamento
Orientação Fonoaudiológica
Aos Pais/Escolar/Cuidador
E Tratamento
Avaliação Do Processamento
Auditivo Central Por Fonoaudiólogo
E Tratamento
Consulta Hospitalar Por

Nutricionista
Ambulatorial Ao Paciente
Independente Ou Com Procedimentos Básicos
50000713 Dependência Parcial, Com De Apoio Diagnóstico 42
Disfunção Decorrente De Lesão Do E Tratamento
Sistema Nervoso Central
E/Ou Periférico
Ambulatorial Ao Paciente Procedimentos Básicos
50000721 Dependente Com Disfunção De Apoio Diagnóstico 42
Decorrente De Lesão Do Sistema E Tratamento
Nervoso Central E/Ou Periférico
Ambulatorial Individual Ao Paciente
Com Disfunção Decorrente De
E Tratamento
Alterações No Sistema Respiratório
Ambulatorial Em Grupo Aos Procedimentos Básicos
50000748 Pacientes Com Disfunção De Apoio Diagnóstico 24
Decorrente De Alterações No E Tratamento
Sistema Respiratório
Ambulatorial Individual Ao Paciente Procedimentos Básicos
50000756 Com Disfunção Decorrente De Apoio Diagnóstico 25
Cardiovascular
322

Código Descrição
Ambulatorial Em Grupo Aos Procedimentos Básicos
50000764 Pacientes Com Disfunção De Apoio Diagnóstico 25
Decorrente De Alterações Do E Tratamento
Sistema Cardiovascular

50000772 Ambulatorial Individual Por De Apoio Diagnóstico 22
Alterações Endocrino-Metabólicas E Tratamento

50000780 Ambulatorial Em Grupo Por De Apoio Diagnóstico 22
Alterações Endocrino-Metabólicas E Tratamento
Independente Ou Com Procedimentos Básicos
50000799 Dependência Parcial, Com De Apoio Diagnóstico 52
Disfunção Decorrente De Lesão E Tratamento
Do Sistema Nervoso Central
E/Ou Periférico
Hospitalar Ao Paciente Dependente Procedimentos Básicos
50000802 Com Disfunção Decorrente De De Apoio Diagnóstico 52
Lesão Do Sistema Nervoso Central E Tratamento
E/Ou Periférico
Alterações No Sistema Respiratório E Tratamento
Com Assistência Ventilatória
Alterações No Sistema Respiratório E Tratamento
Sem Assistência Ventilatória
50000900 Emg Não Invasivo De Apoio Diagnóstico 250
E Tratamento
Ventilometria (Incluindo
Capacidade Vital, Capacidade Procedimentos Básicos
50000926 Inspiratoria, Volume Minuto, De Apoio Diagnóstico 150
Volume Corrente E Todos Índices E Tratamento
Derivados Destas Avaliações)
323

Código Descrição
Análise Eletroterapêutica Não

Invasiva, Identificação De Ponto Procedimentos Básicos
50000934 Motor, Cronaximetria, Reobase, De Apoio Diagnóstico 45
Acomodação E Curva I/T - E Tratamento
Por Segmento Ou Membro
Hospitalar Ao Paciente Com
Disfunção Decorrente De
E Tratamento
Sem Assistência Ventilatória
Mecânica.
Hospitalar Ao Paciente Com
Disfunção Decorrente De
E Tratamento
Com Assistência Ventilatória
Mecânica.
Com Dependência Parcial
Com Disfunção Decorrente
E Tratamento
De Lesão Do Sistema Nervoso
Central E/Ou Periférico
50001051 Dependência Total Com Disfunção De Apoio Diagnóstico 52
Ambulatorial Ao Paciente
Com Dependência Parcial Com
Disfunção Decorrente De Lesão
E Tratamento
Do Sistema Nervoso Central E/Ou
Periférico
50001078 Dependência Total Com Disfunção De Apoio Diagnóstico 42
50001183 Sessão Em Psicologia Individual De Apoio Diagnóstico 79
E Tratamento
398
324
Classificação
Classificação Qtd.
Qtd. Qtd.
Qtd. Porte
Porte Qtd.
Qtd.
Código
Código Descrição
Descrição
paraReembolso
para Reembolso URA
URA Filme
Filme Anestésico Auxiliares
Anestésico Auxiliares
Procedimentos
50001191 Confecção
Sessão de recursos
Em Psicologia de
Em Grupo básicos
De Apoio de apoio
Diagnóstico
50001167 5079
tecnologia assistiva diagnóstico e
E Tratamento
tratamento
Consulta Com Enfermeiro Obstetra

50001205 Avaliação nutricional – inclui Consultas 50
60101016 Ou Obstetriz Consultas 50
consulta
81000030 Consulta Odontológica Consultas

Procedimentos 50
básicos de apoio
60101024 Entrevista em fonoaudiologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
60101032 Entrevista em psicologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
62503014 Hidroterapia 35
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Reeducação postural global básicos de apoio
62503022 34
(RPG) diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
Consulta/sessão de terapia básicos de apoio
62504010 79
ocupacional diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
62504029 Sessão de fonoaudiologia 79
diagnóstico e
tratamento
Procedimentos
básicos de apoio
62504037 Sessão de psicologia 79
diagnóstico e
tratamento

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Tabela Amil de Reembolso

Notas explicativas – esta tabela substitui

edição junho/2023 amil.com.br

3. A valoração da URA, diferenciada em função do tipo de procedimento – consultas, exames e procedimentos,

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Visita Hospitalar (Paciente Honorários Médicos

Atendimento Ao Recém-Nascido Honorários Médicos

Atendimento Do Intensivista Honorários Médicos

Acompanhamento Médico Para

10106014 Aconselhamento Genético Consultas 350

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Junta Médica - Pagamento

Atendimento Para Avaliação

Análise Da Proporcionalidade Exames Especiais De Apoio

Avaliação Nutrológica Pré E Pós- Exames Especiais De Apoio

Avaliação Da Composição Corporal

Avaliação Da Composição Corporal Exames Básicos De Apoio

Rejeição De Enxerto Renal

Avaliação Clínica E Eletrônica De

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

20101236 Avaliação Geriátrica Ampla - Aga Consultas 15

Avaliação E Seleção Para Implante Exames Básicos De Apoio

Potencial Evocado Eletricamente Exames Básicos De Apoio

Avaliação E Diagnóstico De Morte

Avaliação E Diagnóstico De Morte

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Programação De Dispositivos Honorários Médicos

Holter De 24 Horas - 2 Ou Mais Exames Especiais De Apoio

Holter De 24 Horas - 3 Canais - Exames Especiais De Apoio

Monitorização Ambulatorial Da Exames Especiais De Apoio

Exames Especiais De Apoio

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Gestão De Pacientes Com Apneia

Adaptação E Treinamento De Procedimentos Básicos De

Assistência Fisiátrica Respiratória Procedimentos Básicos

Atendimento Fisiátrico No Pré Procedimentos Básicos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Bloqueio Fenólico, Alcoólico Procedimentos Básicos

Exercícios Para Reabilitação Procedimentos Básicos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Exercícios Para Reabilitação Procedimentos Básicos

Infiltração De Ponto Gatilho Procedimentos Básicos

Lesão Nervosa Periférica Afetando Procedimentos Básicos

Lesão Nervosa Periférica Afetando Procedimentos Básicos

Paciente Com D.P.O.C. Em

Pacientes Com Doença Isquêmica Procedimentos Básicos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Pacientes Com Doença Isquêmica

Pacientes Com Doenças Neuro- Procedimentos Básicos

Pacientes Sem Doença Coronariana

Patologia Neurológica Procedimentos Básicos

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Patologias Osteomioarticulares Procedimentos Básicos

Recuperação Funcional Pós- Procedimentos Básicos

Queimados - Seguimento Procedimentos Básicos

Recuperação Funcional Pós-

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Recuperação Funcional Pós-

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Sessão De Oxigenoterapia Procedimentos Especiais

Classificação Qtd. Qtd. Porte Qtd.

Terapia Oncológica Com Altas Procedimentos Especiais

Terapia Oncológica Com Altas Procedimentos Especiais