An Rol Vig 01.07.2020

ANEXO 11.
1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES

ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE
A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Sa
Vigência: 01/07/2020
CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS

CONSULTAS - 1.01.00.00-8
Consultas (1.01.01.00-4)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
10101012 22 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido)
10101039 22 Em pronto socorro
10101020 22 Consulta ambulatorial CAS
Consulta e/ou Acompanhamento de tratamento / procedimento cirúrgico Buco-maxilo-
11000026 00 facial
Visitas (1.01.02.01-9)
Tabela
Codigo Domínio Descricao
10102019 22 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas)

10102027 22 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita)
Recem-Nascido (1.01.03.00-7)
Tabela
10103015 22 Atendimento ao recem-nascido em bercario

Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de baixo
10103023 22 risco)
10103031 22 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de alto

risco)
UTI (1.01.04.00-3)
Codigo Tabela Descricao
Domínio
10104011 22 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente)
10104020 22 Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica (plantao de 12 horas -

por paciente)
Outros (1.01.06.00-6)
Tabela
10106014 22 Aconselhamento genetico

10106049 22 Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre) (vide regramento especifico)
Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento diagnostico ou

10106073 22 decisao de conduta em caso de dificil solucao - por profissional
10106146 22 Atendimento ambulatorial em puericultura (vide regramento especifico)

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS
PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0
Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)
Domínio
20091719 22 Avaliacao, prevencao e promocao da saude (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
20101015 22 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal - por avaliacao
20101074 22 Avaliacao nutrologica (inclui consulta)
20101082 22 Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido na consulta)
20101171 22 Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica diaria
20101201 22 Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou

desfibrilador
Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de cornea - por avaliacao do
20101210 22 11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes
20101228 22 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de medula ossea autologa
20101791 22 Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)
20092199 22 Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio (vide regramento

especifico)
Monitorizacoes (2.01.02.00-3)
Tabela
20102011 22 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico

20102020 22 Holter de 24 horas - 3 canais - digital
20102038 22 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas)
20102070 22 Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
20102399 22 Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico neurologista
20102424 22 Atendimento preventivo ambulatorial das doencas infecciosas e parasitarias
20102515 22 Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios endocrinos
20102554 22 Atendimento preventivo ambulatorial das patologias hepaticas
20102904 22 Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos)
20102919 22 Atendimento preventivo ambulatorial das patologias reumatologicas
20102930 22 Avaliacao pre-anestesica
20102969 22 Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a partir de 60 anos)
Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal (por sessao) -
20103018 22 binocular
20103026 22 Amputacao bilateral (preparacao do coto)
20103034 22 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico)
20103042 22 Amputacao unilateral (preparacao do coto)
20103050 22 Amputacao unilateral (treinamento protetico)
20103069 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas
20103077 22 Ataxias
Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao de
20103093 22 sequelas
20103131 22 Biofeedback com EMG
20103140 22 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal (com
diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
20103182 22 Desvios posturais da coluna vertebral
20103190 22 Disfuncao vesico-uretral
20103204 22 Distrofia simpatico-reflexa
20103212 22 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos
20103220 22 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio
20103239 22 Exercicios de ortoptica (por sessao)
20103247 22 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva
20103255 22 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual
20103263 22 Hemiparesia
20103271 22 Hemiplegia
20103280 22 Hemiplegia e hemiparesia com afasia
20103298 22 Hipo ou agenesia de membros
20103301 22 Infiltracao de ponto gatilho (por regiao muscular)
20103310 22 Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou
motoras
20103328 22 Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras
20103344 22 Miopatias
Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e
20103360 22 reabilitacao respiratoria
Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a tres
20103379 22 vezes por semana
20103387 22 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24

semanas
20103409 22 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento tegumentar
20103425 22 Paralisia cerebral

20103433 22 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao
20103441 22 Paraparesia/tetraparesia
20103450 22 Paraplegia e tetraplegia
20103468 22 Parkinson
20103476 22 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria
20103484 22 Patologia osteomioarticular em um membro
20103492 22 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros
20103506 22 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna
20103514 22 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna
20103522 22 Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da vida diaria
20103530 22 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral
20103565 22 Processos inflamatorios pelvicos
20103611 22 Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por segmento)
20103638 22 Reabilitacao labirintica (por sessao)

20103646 22 Reabilitacao perineal com biofeedback
20103654 22 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais
Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia
20103662 22 ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro-vasculares afetando um
membro
20103670 22 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia

osteomioarticular com complicacoes neurovasculares afetando mais de um membro
20103689 22 Retardo do desenvolvimento psicomotor

20103697 22 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais
20103700 22 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)
20103719 22 Sinusites
Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a tres sessoes por
20103727 22 semana (por sessao)
Terapeutica (2.01.04.00-6)
Domínio
20104014 22 Actinoterapia (por sessao)
20104022 22 Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o alergeno -

"Planejamento tecnico para"
20104049 22 Cateterismo vesical em retencao urinaria
20104057 22 Cauterizacao quimica vesical
20104065 22 Cerumen - remocao (bilateral)
20104073 22 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes)
20104081 22 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados
20104090 22 Curativo de extremidades de origem vascular
20104103 22 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
20104111 22 Dilatacao uretral (sessao)
20104120 22 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao)
20104138 22 Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico
20104146 22 Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico
20104154 22 Instilacao vesical ou uretral
20104189 22 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)
20104219 22 Sessao com psiquiatra – adulto (vide regramento especifico)
20104227 22 Sessao com psiquiatra – infantil (vide regramento especifico)
20104243 22 Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1 dia de tratamento
20104251 22 Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de tratamento (ate o inicio
do proximo ciclo)
20104260 22 Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via intracavitaria ou intratecal
- por procedimento
Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em

20104278 22 infusao de duracao minima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento
Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em

20104286 22 infusao de duracao minima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento (ate o
inicio do proximo ciclo)
20104294 22 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento
20104308 22 Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo ciclo)
20104316 22 Curativo de ouvido (cada)

20104383 22 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - ambulatorial
Terapia imunobiológica Intravenosa (por sessão) - Ambulatorial (com Diretriz de
20104391 22 Utilização)
20204167 22 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com Diretriz de

Utilização)
20104421 22 Terapia Imunobiológica Subcutânea (por sessão) - Ambulatorial (com Diretriz de

Utilização)
20204175 22 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar (com Diretriz de Utilização)
PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)
Tabela
Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de internacao do receptor e

20201010 22 do doador (pos-operatorio ate 15 dias)
20201052 22 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a

desfibrilacao)
20201060 22 Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao clinica diaria - por visita
Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico, hipertensao intracraniana e

20201087 22 hemorragia (por dia)
20201109 22 Avaliacao clinica diaria enteral
20201117 22 Avaliacao clinica diaria parenteral
20201125 22 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral
Monitorizacoes (2.02.02.00-8)
Domínio
20202016 22 Cardiotocografia anteparto
20202024 22 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa
20202032 22 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas)
20202040 22 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria
20202059 22 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO)
20202067 22 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia)
Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)
Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

Domínio
20203012 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica
20203047 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado

Terapeutica (2.02.04.00-0)
Tabela
20204027 22 Cardioversao eletrica de emergencia

20204035 22 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia
20204043 22 Priapismo - tratamento nao cirurgico
20204086 22 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime de

aplicacao peroperatoria, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra corporea
20204159 22 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOS
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3
Procedimentos (3.01.01.00-0)
Domínio
30101050 22 Apendice pre auricular - resseccao
30101069 22 Autonomizacao de retalho - por estagio
30101077 22 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial,
etc
30101085 22 Biopsia de unha
30101093 22 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao)
30101107 22 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)
30101115 22 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao)
30101140 22 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio)
30101158 22 Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos ( por
regiao)
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o

30101174 22 emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutaneos (por estagio)
30101182 22 Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o

emprego de expansores de tecido, em retalhos cutaneos (por estagio)
30101204 22 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas
30101212 22 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial
30101220 22 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar
30101239 22 Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT)
30101247 22 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao)
30101255 22 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes)
30101263 22 Dermoabrasao de lesoes cutaneas
30101271 22 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)
30101280 22 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT)
30101298 22 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de
ate 5 lesoes)
30101301 22 Enxerto cartilaginoso
30101310 22 Enxerto composto
30101328 22 Enxerto de mucosa
30101336 22 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
30101344 22 Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT)
30101360 22 Escalpo parcial - tratamento cirurgico
30101379 22 Escalpo total - tratamento cirurgico
30101387 22 Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topografica

(UT)
30101425 22 Exerese de higroma cistico
30101433 22 Exerese de higroma cistico no RN e lactente
30101441 22 Exerese de Lesao com auto-enxertia
30101450 22 Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com rotacao de retalhos cutaneos
30101468 22 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas

30101476 22 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo
30101484 22 Exerese de unha
30101492 22 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes
30101514 22 Expansao tissular (por sessao)
30101522 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos

30101530 22 ou musculares cruzados (por estagio)
30101549 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e retalhos cutaneos a distancia
30101557 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho

fasciocutaneo ou axial
30101565 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos
30101573 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares
30101581 22 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo

30101590 22 Face - Biopsia
30101603 22 Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento)
30101611 22 Incisao e drenagem de tenossinovites purulentas
30101620 22 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio
30101638 22 Incisao e drenagem de flegmao
30101646 22 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao
30101662 22 Matricectomia por dobra ungueal
30101670 22 Plastica em Z ou W
30101689 22 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica
30101697 22 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso)
30101735 22 Retirada de corpo estranho subcutaneo
30101743 22 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico
30101751 22 Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores
30101760 22 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico

30101778 22 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren)
30101786 22 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
30101794 22 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
30101808 22 Transeccao de retalho
30101816 22 Transferencia intermediaria de retalho
30101824 22 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas
30101832 22 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas
30101840 22 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao)
30101867 22 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele
30101875 22 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais
30101883 22 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares
30101891 22 Tratamento de fistula cutanea

30101913 22 TU parte moles - exerese
30101921 22 Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de ate 5 lesoes)
30101930 22 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico

30101948 22 Cantoplastia ungueal
30101956 22 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico
CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8
Labio (3.02.01.00-4)
Tabela
30201012 22 Biopsia de labio

30201020 22 Excisao com plastica de vermelhao
30201039 22 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos
30201047 22 Excisao com reconstrucao total
30201055 22 Excisao em cunha
30201063 22 Frenotomia labial
30201071 22 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio
30201080 22 Reconstrucao de sulco gengivo-labial
30201098 22 Reconstrucao total do labio
30201101 22 Tratamento cirurgico da macrostomia
30201110 22 Tratamento cirurgico da microstomia
Boca (3.02.02.00-0)
Tabela
30202019 22 Alongamento cirurgico do palato mole

30202027 22 Biopsia de boca
30202035 22 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais
30202043 22 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia
30202051 22 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso
30202060 22 Fistula orofacial - tratamento cirurgico
30202078 22 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
30202086 22 Palato-queiloplastia unilateral
30202094 22 Palatoplastia com enxerto osseo
30202108 22 Palatoplastia com retalho faringeo
30202116 22 Palatoplastia com retalho miomucoso
30202124 22 Palatoplastia parcial
30202132 22 Palatoplastia total
30202140 22 Plastica do ducto parotideo
Lingua (3.02.03.00-7)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30203015 22 Frenotomia lingual
30203023 22 Tumor de lingua - tratamento cirurgico
30202159 22 Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão
30203031 22 Biopsia de lingua
Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)
Domínio
30204011 22 Biopsia de glandula sublingual
30204020 22 Excisao de glandula submandibular
30204038 22 Exerese de ranula ou mucocele
30204046 22 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial
30204054 22 Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais
30204062 22 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial
30204070 22 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial
30204089 22 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao
30204097 22 Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar
30204100 22 Resseccao de tumor de glandula sublingual
Faringe (3.02.05.00-0)
Tabela
30205018 22 Abscesso faringeo - qualquer area

30205026 22 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica
30205034 22 Adeno-amigdalectomia
30205042 22 Adenoidectomia
30205050 22 Amigdalectomia das palatinas
30205069 22 Amigdalectomia lingual
30205077 22 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
30205085 22 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao
30205093 22 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio
30205107 22 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
30205115 22 Criptolise amigdaliana
30205140 22 Faringolaringectomia
30205158 22 Faringolaringoesofagectomia total
30205166 22 Resseccao de nasoangiofibroma
30205174 22 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
30205182 22 Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal
30205190 22 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia

30205204 22 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia
30205212 22 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica
30205239 22 Tumor de boca ou faringe - resseccao
30205247 22 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica)
30205271 22 Adenoidectomia por videoendoscopia
30205280 22 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia
Laringe (3.02.06.00-6)
Tabela
30206014 22 Alargamento de traqueotomia

30206022 22 Aritenoidectomia microcirurgica
30206030 22 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
30206049 22 Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea
30206065 22 Exerese de tumor por via endoscopica

30206073 22 Exerese de tumor por via endoscopica, com laser
30206103 22 Injecao intralaringea de toxina botulinica
30206120 22 Laringectomia parcial
30206138 22 Laringectomia total
30206170 22 Laringofissura (inclusive com cordectomia)
30206200 22 Laringotraqueoplastia
30206219 22 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas
30206227 22 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas
30206235 22 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke
30206243 22 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal
30206251 22 Microcirurgia para resseccao de papiloma
30206260 22 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma
30206278 22 Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais)
30206294 22 Reconstrucao para fonacao apos laringectomia

30206308 22 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide
30206316 22 Tiroplastia tipo 1 simples
30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3
30206359 22 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal
30206367 22 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo)
30206375 22 Tratamento endoscopico da estenose laringea
Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)
Tabela
30207010 22 Reducao de fratura do malar (sem fixacao)

30207029 22 Reducao de fratura do malar (com fixacao)
30207037 22 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal)
30207045 22 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal)
30207061 22 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao
30207070 22 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao
30207088 22 Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar eventual
30207096 22 Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio
intermaxilar eventual
30207100 22 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal
30207118 22 Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio
30207126 22 Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual
bloqueio intermaxilar
30207134 22 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao
Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio
30207169 22
30207177 22 Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio
Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e
30207185 22 bloqueio intermaxilar eventual
30207193 22 Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea,
levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar
30207207 22 Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese,
levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano eventual
30207215 22 Retirada dos meios de fixacao (na face)
30207223 22 Tratamento conservador de fratura de ossos
30207231 22 Reducao de luxacao do ATM
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30208025 22 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo
30208033 22 Osteotomias alveolo palatinas
30208041 22 Osteotomias segmentares da maxila ou malar
30208050 22 Osteotomia tipo Lefort I
30208068 22 Osteotomia tipo Lefort II
30208076 22 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
30208084 22 Osteotomia cranio-maxilares complexas
Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)
Tabela
30209013 22 Osteoplastias etmoido orbitais

30209021 22 Osteoplastias de mandibula
30209030 22 Osteoplastias do arco zigomatico
30209048 22 Osteoplastias da orbita
30209056 22 Correcao cirurgica de depressao (afundamento) da regiao frontal
Face (3.02.10.00-3)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30210011 22 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante
30210020 22 Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de tecidos -

por estagio
30210038 22 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacao
30210046 22 Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital), sem neutorizacao
30210054 22 Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao oral) com neurotizacao
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital e oral), com
30210062 22 neutorizacao
30210070 22 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares
30210089 22 Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial
30210097 22 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial
30210100 22 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal
30210119 22 Exerese de tumor maligno de pele
30210127 22 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula
Mandibula (3.02.11.00-0)
Tabela
30211018 22 Biopsia de mandibula

30211034 22 Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM
30211042 22 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula
30211050 22 Mandibulectomia total
30211069 22 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral
Pescoco (3.02.12.00-6)
Tabela
30212014 22 Cervicotomia exploradora

30212022 22 Drenagem de abcesso cervical profundo
30212030 22 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
30212049 22 Esvaziamento cervical radical ampliado
30212057 22 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
30212065 22 Exerese de cisto branquial
30212073 22 Exerese de cisto tireoglosso
30212081 22 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical
30212090 22 Linfadenectomia profunda
30212103 22 Linfadenectomia superficial
30212111 22 Neuroblastoma cervical - exerese
30212120 22 Puncao-biopsia de pescoco
30212138 22 Reconstrucao de esofago cervical
30212146 22 Resseccao de tumor de corpo carotideo
30212154 22 Retracao cicatricial cervical - por estagio
30212162 22 Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio
30212170 22 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico

30212189 22 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical
30212197 22 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo
Tireoide (3.02.13.00-2)
Domínio
30213010 22 Biopsia de tireoide
30213029 22 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico
30213037 22 Istmectomia ou nodulectomia
30213045 22 Tireoidectomia parcial
30213053 22 Tireoidectomia total
Paratireoide (3.02.14.00-9)
Tabela
30214017 22 Biopsia de paratireoide

30214025 22 Paratireoidectomia com toracotomia
30214033 22 Reimplante de paratireoide previamente preservada
30214041 22 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario
30214050 22 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario
Cranio (3.02.15.00-5)
Tabela
30215013 22 Cranioplastia
30215021 22 Craniotomia descompressiva
30215030 22 Craniotomia para tumores osseos
30215048 22 Reconstrucao craniana ou craniofacial
30215056 22 Retirada de cranioplastia
30215072 22 Tratamento cirurgico da craniossinostose
30215080 22 Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento
30215099 22 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio
OLHOS - 3.03.00.00-2
Palpebra (3.03.01.00-9)
Tabela
30301017 22 Abscesso de palpebra - drenagem

30301025 22 Biopsia de palpebra
30301033 22 Blefarorrafia
30301041 22 Calazio
30301050 22 Cantoplastia lateral
30301068 22 Cantoplastia medial
30301076 22 Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
30301084 22 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio
30301114 22 Epicanto - correcao cirurgica unilateral
30301122 22 Epilacao
30301130 22 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao)
30301149 22 Fissura palpebral - correcao cirurgica
30301157 22 Lagoftalmo - correcao cirurgica
30301165 22 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor)
30301173 22 Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio
30301181 22 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral
30301190 22 Resseccao de tumores palpebrais
30301203 22 Retracao palpebral
30301211 22 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica
30301220 22 Supercilio - reconstrucao total
30301238 22 Sutura de palpebra
30301246 22 Tarsorrafia
30301254 22 Telecanto - correcao cirurgica unilateral
30301262 22 Triquiase com ou sem enxerto
Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)
Tabela
30302013 22 Correcao da enoftalmia

30302021 22 Descompressao de orbita ou nervo otico
30302030 22 Exenteracao com osteotomia
30302048 22 Exenteracao de orbita
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) palpebra,
30302056 22 cavidade orbitaria e olhos
30302064 22 Fratura de orbita - reducao cirurgica
30302072 22 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo
30302080 22 Implante secundario de orbita
30302099 22 Microcirurgia para tumores orbitarios
30302102 22 Reconstituicao de paredes orbitarias
30302110 22 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio
30302129 22 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio
30302137 22 Tumor de orbita - exerese
Conjuntiva (3.03.03.00-1)
Tabela
30303010 22 Autotransplante conjuntival

30303028 22 Biopsia de conjuntiva
30303044 22 Infiltracao subconjuntival
30303060 22 Pterigio - exerese
30303079 22 Reconstituicao de fundo de saco
30303087 22 Sutura de conjuntiva
30303109 22 Tumor de conjuntiva - exerese
Cornea (3.03.04.00-8)
Domínio
30304016 22 Cauterizacao de cornea
30304024 22 Ceratectomia superficial - monocular
30304032 22 Corpo estranho da cornea - retirada
30304040 22 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular
30304059 22 Recobrimento conjuntival
30304067 22 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris)
30304075 22 Tarsoconjuntivoceratoplastia
30304083 22 Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
30304091 22 Fotoablacao de superficie convencional - PRK

30304156 22 Cross-linking (CXL) de colágeno corneano
30304105 22 Delaminacao corneana com fotoablacao estromal - LASIK (com diretriz de utilizacao
Camara Anterior (3.03.05.00-4)
Domínio
30305012 22 Paracentese da camara anterior
30305020 22 Reconstrucao da camara anterior
30305039 22 Remocao de hifema
30305047 22 Retirada de corpo estranho da camara anterior
Cristalino (3.03.06.00-0)
Tabela
30306019 22 Capsulotomia YAG ou cirurgica

30306027 22 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao
30306035 22 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao
30306043 22 Facectomia sem implante
30306051 22 Fixacao iriana de lente intra-ocular
30306060 22 Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana
30306078 22 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)
Domínio
30307015 22 Biopsia de tumor via pars plana
30307023 22 Biopsia de vitreo via pars plana
30307031 22 Endolaser/Endodiatermia
30307040 22 Implante de silicone intravitreo
30307058 22 infusao de perfluocarbono
30307066 22 Membranectomia EPI ou sub-retiniana
30307074 22 Retirada de corpo estranho
30307082 22 Retirada de oleo de silicone via pars plana
30307090 22 Troca fluido gasosa
30307104 22 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese
30307112 22 Vitrectomia anterior
30307120 22 Vitrectomia vias pars plana
30307147 22 Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico. Programa de 24 meses. Uma

sessao por mes (por sessao) (com diretriz de utilizacao definido pelo SC Saude)
Esclera(3.03.08.00-3)
Tabela
30308011 22 Biopsia de esclera

30308020 22 Enxerto de esclera (qualquer tecnica)
30308038 22 Sutura de esclera
Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)
Domínio
30309018 22 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante
30309026 22 Injecao retrobulbar
30309034 22 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares
Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)
Tabela
30310016 22 Biopsia de iris e corpo ciliar

30310024 22 Cicloterapia - qualquer tecnica
30310032 22 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
30310040 22 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
30310059 22 Drenagem de descolamento de coroide
30310067 22 Fototrabeculoplastia (laser)
30310075 22 Goniotomia ou trabeculotomia
30310083 22 Iridectomia (laser ou cirurgica)
30310091 22 Iridociclectomia
30310105 22 Sinequiotomia (cirurgica)
30310113 22 Sinequiotomia (laser)
Musculos (3.03.11.00-4)
Tabela
30311012 22 Biopsia de musculos

30311020 22 Cirurgia com sutura ajustavel
30311039 22 Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular
30311047 22 Estrabismo horizontal - monocular
30311055 22 Injecao de toxina botulinica - monocular
Retina (3.03.12.00-0)
Tabela
30312019 22 Aplicacao de placa radiativa episcleral

30312027 22 Biopsia de retina
30312035 22 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar
30312043 22 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular
30312051 22 Infusao de gas expansor
30312060 22 Pancrioterapia periferica
30312078 22 Remocao de implante episcleral
30312086 22 Retinopexia com introflexao escleral
30312094 22 Retinopexia pneumatica
30312108 22 Retinopexia profilatica (criopexia)
Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz
30312132 22 de utilizacao definida)
Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)
Domínio
30313015 22 Cirurgia da glandula lacrimal
30313023 22 Dacriocistectomia - unilateral
30313031 22 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral
30313040 22 Fechamento dos pontos lacrimais
30313058 22 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material
30313066 22 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
ORELHA- 3.04.00.00-7
Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30401011 22 Biopsia de pavilhao auricular
30401020 22 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular (tempo
facial)
30401038 22 Exerese de tumor com fechamento primario
30401054 22 Reconstrucao de orelha - retoques
30401062 22 Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por estagio
30401070 22 Reconstrucao total de orelha (unico estagio)
30401089 22 Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal
30401097 22 Resseccao subtotal ou total de orelha
30401100 22 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular
Orelha Externa (3.04.02.00-0)
Domínio
30402018 22 Aspiracao auricular ou curativo
30402026 22 Biopsia (orelha externa)
30402034 22 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral
30402042 22 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio
30402050 22 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral
30402069 22 Estenose de conduto auditivo externo - correcao
30402077 22 Furunculo - drenagem (ouvido)
30402085 22 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento
30402093 22 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese
Orelha Media (3.04.03.00-6)
Domínio
30403014 22 Cauterizacao de membrana timpanica
30403030 22 Estapedectomia ou estapedotomia
30403049 22 Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal
30403057 22 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico
30403065 22 Glomus jugular - resseccao
30403073 22 Glomus timpanicus - resseccao
30403081 22 Mastoidectomia simples ou radical modificada
30403090 22 Ouvido congenito - tratamento cirurgico
30403103 22 Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio)
30403111 22 Timpano-mastoidectomia
30403120 22 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular
30403138 22 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
30403146 22 Timpanotomia exploradora - unilateral
30403154 22 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral
30403162 22 Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral
Orelha Interna (3.04.04.00-2)
Domínio
Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco endolinfatico ou
30404010 22 shunt
30404029 22 Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio

geniculado
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico
30404037 22 interno
30404045 22 Enxerto total do nervo facial intratemporal
Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico,
30404053 22 fossa media)
30404061 22 Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
30404088 22 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao

30404096 22 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior
30404100 22 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao
30404126 22 Resseccao do osso temporal
30404134 22 Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1
Domínio
30501016 22 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
30501024 22 Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral
30501040 22 Alongamento de columela
30501059 22 Biopsia de nariz
30501067 22 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral
30501075 22 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral)
30501083 22 Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz)
30501091 22 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital
30501113 22 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica)
30501121 22 Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral
30501130 22 Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral

30501148 22 Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral
30501156 22 Epistaxe - tamponamento antero-posterior
30501164 22 Epistaxe - tamponamento anterior
30501172 22 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral
30501180 22 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) piramide nasal
30501199 22 Exerese de tumor nasal por via endoscopica

30501202 22 Fechamento de fistula liqorica-transnasal
30501210 22 Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal
30501229 22 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso
30501237 22 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso
30501245 22 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal
30501253 22 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina
30501261 22 Ozena - tratamento cirurgico
30501270 22 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica
30501288 22 Polipectomia - unilateral
30501296 22 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio
30501300 22 Reconstrucao total de nariz - por estagio
30501318 22 Resseccao de tumores malignos transnasais
30501326 22 Rinectomia parcial
30501334 22 Rinectomia total
30501342 22 Rinoplastia reparadora
30501350 22 Rinosseptoplastia funcional
30501369 22 Septoplastia (qualquer tecnica sem video)
30501377 22 Sinequia nasal - resseccao unilateral - qualquer tecnica
30501385 22 Tratamento cirurgico da atresia narinaria
30501393 22 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita
30501407 22 Tratamento cirurgico do rinofima
30501415 22 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela
30501423 22 Tratamento de deformidade traumatica nasal
30501431 22 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral
30501440 22 Tumor intranasal - exerese por via transnasal
30501458 22 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
30501474 22 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia
30501482 22 Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral por

videoendoscopia
30501490 22 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por videoendoscopia
30501504 22 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia
30501512 22 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia
30501520 22 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia
30501539 22 Septoplastia por videoendoscopia
Seios Paranasais (3.05.02.00-4)
Tabela
30502012 22 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina

30502020 22 Antrostomia maxilar intranasal
30502039 22 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
30502047 22 Cisto naso-alveolar e globular - exerese
30502063 22 Descompressao transetmoidal do canal optico
30502071 22 Etmoidectomia externa
30502080 22 Etmoidectomia intranasal
30502098 22 Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seios...(tempo facial)
30502101 22 Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica

30502110 22 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico
30502128 22 Fistula oronasal - tratamento cirurgico
30502136 22 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita
30502144 22 Maxilectomia parcial
30502152 22 Maxilectomia total
30502160 22 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese
30502179 22 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina
30502187 22 Resseccao de tumor benigno
30502195 22 Seios paranasais - biopsia, qualquer via
30502209 22 Sinusectomia maxilar - via endonasal
30502217 22 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal
30502225 22 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
30502233 22 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc)
30502241 22 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima
30502250 22 Sinusotomia esfenoidal
30502268 22 Sinusotomia frontal intranasal
30502276 22 Sinusotomia frontal via externa
30502292 22 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
30502306 22 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia
30502314 22 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia
30502322 22 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia
30502349 22 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
30502357 22 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia
PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6
Parede Toracica (3.06.01.00-2)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30601010 22 Correcao de deformidades da parede toracica
30601029 22 Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional)
30601037 22 Esternectomia subtotal

30601045 22 Esternectomia total
30601053 22 Fechamento de pleurostomia
30601070 22 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento
30601088 22 Plumbagem extrafascial
30601096 22 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese)
30601100 22 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos
30601118 22 Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou miocutaneos
30601126 22 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bilaterais
30601134 22 Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tecnica)
30601142 22 Retirada de corpo estranho da parede toracica
30601150 22 Toracectomia
30601169 22 Toracoplastia (qualquer tecnica)
30601177 22 Toracotomia com biopsia
30601185 22 Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intratoracicos)
30601193 22 Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna vertebral
30601207 22 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo)
30601215 22 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal
30601223 22 Biopsia cirurgica de costela ou esterno
30601231 22 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta
30601240 22 Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico
30601258 22 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico
30601266 22 Puncao biopsia de costela ou esterno
30601274 22 Correcao de deformidades da parede toracica por video
Mamas (3.06.02.00-9)
Domínio
30602017 22 Biopsia incisional de mama
30602025 22 Coleta de fluxo papilar de mama
30602041 22 Correcao de inversao papilar - unilateral
30602050 22 Drenagem de abscesso de mama
30602068 22 Drenagem e/ou aspiracao de seroma
30602076 22 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll
30602084 22 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral
30602092 22 Exerese de nodulo
30602106 22 Fistulectomia de mama
30602114 22 Ginecomastia - unilateral
30602130 22 Linfadenectomia axilar
30602149 22 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tecnica
30602157 22 Mastectomia simples
30602173 22 Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralateral
30602181 22 Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos por
mama)
30602190 22 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
30602203 22 Quadrantectomia - resseccao segmentar
30602211 22 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral
30602238 22 Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - unilateral
30602246 22 Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais
30602254 22 Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia
30602262 22 Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor
30602289 22 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral
30602297 22 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial
30602300 22 Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral
30602319 22 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente
30602327 22 Substituicao de protese
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0
Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)
Tabela
30701015 22 Abdominal ou hipogastrico

30701023 22 Antebraco
30701031 22 Axilar
30701040 22 Couro cabeludo
30701058 22 Deltopeitoral
30701066 22 Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da mao)
30701074 22 Digital do hallux
30701082 22 Dorsal do pe
30701090 22 Escapular
30701104 22 Femoral
30701112 22 Fossa poplitea
30701120 22 Inguino-cural
30701139 22 Intercostal
30701147 22 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe
30701155 22 Outros transplantes cutaneos
30701163 22 Paraescapular
30701171 22 Retroauricular
30701180 22 Temporal
30701198 22 Transplante cutaneo com microanastomose
30701201 22 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular
30701210 22 Transplante miocutaneo com microanastomose
Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)
Domínio
30702011 22 Grande dorsal (latissimus dorsi)
30702020 22 Grande gluteo (gluteus maximus)
30702038 22 Outros transplantes musculo-cutaneos
30702046 22 Reto abdominal (rectus abdominis)
30702054 22 Reto interno (gracilis)
30702062 22 Serrato maior (serratus)
30702070 22 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
30702089 22 Trapezio (trapezius)
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)
Domínio
30703018 22 Biceps femoral (biceps femoris)
30703026 22 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
30703034 22 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
30703042 22 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
30703050 22 Grande dorsal (latissimus dorsi)
30703069 22 Grande peitoral (pectoralis major)
30703077 22 Musculo pedio (extensor digitorum brevis)
30703107 22 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
30703115 22 Reto anterior (rectus femoris)
30703123 22 Reto interno (gracilis)
30703131 22 Sartorio (sartorius)
30703140 22 Semimembranoso (semimebranosus)
30703158 22 Semitendinoso (semitendinosus)
30703166 22 Serrato maior (serratus)
30703174 22 Supinador longo (brachioradialis)
30703182 22 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vascu
Domínio
30704014 22 Costela
30704022 22 Iliaco
30704065 22 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos
30704073 22 Peronio ou fibula
30704081 22 Transplante osseo vascularizado (microanastomose)
Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumo
Tabela
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre

30705010 22
si, ligados por um unico pediculo
30705029 22 Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados entre si,
ligados por um unico pediculo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular, isolados e
30705037 22 associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular
30705045 22 Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho osteomuscular,

isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular
30705053 22 Autotransplante de epiplon

Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um
30705061 22 unico pediculo vascular comuns aos retalhos
Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros dois

30705070 22 retalhos musculares isolados e associados, ligados por um unico pediculo vascular
30705100 22 Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao segmentar
Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

Tabela
30706017 22 Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxa
30706025 22 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna
30706033 22 Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro
Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)
Domínio
30707013 22 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao
30707021 22 Transplante de 2º pododactilo para mao
30707030 22 Transplante de dedos do pe para a mao
30707048 22 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar
30707056 22 Transplante do hallux para polegar
30707064 22 Transplante de dois pododactilos para a mao
Tracao (3.07.09.00-8)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30709016 22 Instalacao de halo craniano
30709024 22 Tracao cutanea
30709032 22 Tracao transesqueletica (por membro)
Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)
Tabela
30710014 22 Fios ou Pinos metalicos transosseos

30710022 22 Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas intra-osseas
30710030 22 Placas
30710049 22 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes
30710057 22 Retirada de fixadores externos
Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)
Domínio
30711010 22 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento)
30711029 22 Membro Inferior
30711037 22 Membro Superior
Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)
Tabela
30712017 22 Axilo-palmar ou pendente

30712025 22 Bota com ou sem salto
30712033 22 Colar
30712041 22 Colete
30712050 22 Cruro-podalico
30712068 22 Dupla abducao ou Ducroquet
30712076 22 Halo-gesso
30712084 22 Inguino-maleolar
30712092 22 Luva
30712106 22 Minerva ou Risser para escoliose
30712114 22 Pelvi-podalico
30712122 22 Spica-gessada
30712130 22 Tipo Velpeau
30712149 22 Toraco-braquial
Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)
Domínio
30713021 22 Biopsia ossea
30713030 22 Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos moles
30713048 22 Enxertos em outras pseudartroses
30713064 22 Manipulacao articular sob anestesia geral
30713072 22 Retirada de enxerto osseo
Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao). Quando orientada por RX, US,
30713137 22 TC e RM, cobrar codigo correspondente
30713145 22 Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao/agulhamento seco).

Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente
30713153 22 Artroscopia para diagnostico com ou sem biopsia sinovial
Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)
Domínio
30714010 22 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico
30714028 22 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico
30714036 22 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico
Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)
Domínio
30715016 22 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento
30715024 22 Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratamento cirurgico
30715032 22 Biopsia da coluna
30715040 22 Biopsia de corpo vertebral com agulha
30715067 22 Cordotomia - mielotomia
30715075 22 Costela cervical - tratamento cirurgico
30715083 22 Derivacao lombar externa
30715091 22 Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese
30715105 22 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico
30715113 22 Espondilolistese - tratamento cirurgico
30715130 22 Fratura do coccix - reducao incruenta
30715148 22 Fratura do coccix - tratamento cirurgico
30715156 22 Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta
30715164 22 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico
30715172 22 Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior - tratamento cirurgico
30715180 22 Hernia de disco toraco-lombar - tratamento cirurgico
30715199 22 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural)
30715202 22 Microcirurgia para tumores extra-intradurais
30715210 22 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico
30715229 22 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico
30715237 22 Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento
30715245 22 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico
30715253 22 Puncao liquorica
30715261 22 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico
30715270 22 Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico
30715288 22 Substituicao de corpo vertebral
30715296 22 Tracao cervical transesqueletica
30715300 22 Tratamento cirurgico da cifose infantil
30715318 22 Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular
30715326 22 Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais
30715334 22 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal
30715342 22 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)
Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares (tumor, malformacoes
30715350 22 arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)
30715369 22 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento
Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou sem instrumentacao -
30715385 22 tratamento cirurgico
30715393 22 Hernia de disco cervical - tratamento cirurgico
Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)
Domínio
30717019 22 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
30717027 22 Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirurgico
30717035 22 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico
30717043 22 Biopsia cirurgica da cintura escapular
30717051 22 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico
30717060 22 Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
30717078 22 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico
30717094 22 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta
30717108 22 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico
30717116 22 Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirurgico
30717124 22 Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento cirurgico
30717132 22 Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirurgico
30717140 22 Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico
30717159 22 Revisao cirurgica de protese de ombro
30717167 22 Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
Braco (3.07.18.00-7)
Domínio
30718015 22 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico
30718023 22 Biopsia cirurgica do umero
30718031 22 Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento cirurgico
30718040 22 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta)
30718058 22 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento cirurgico
30718074 22 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirurgico
30718082 22 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico
30718090 22 Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirurgico
30718066 22 Fratura de úmero - tratamento conservador

Cotovelo (3.07.19.00-3)
Domínio
30719011 22 Artrodese - tratamento cirurgico
30719020 22 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico
30719038 22 Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico
30719046 22 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico
30719054 22 Biopsia cirurgica de cotovelo
30719062 22 Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico
30719070 22 Fratura de cotovelo - tratamento conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento
30719089 22 cirurgico
30719097 22 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta
30719100 22 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico
30719119 22 Lesoes ligamentares - reducao incruenta
30719127 22 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico
30719135 22 Artrodiastase - tratamento cirurgico com fixador externo
Antebraco (3.07.20.00-1)
Tabela
30720010 22 Abaixamento miotendinoso no antebraco

Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico - tratamento
30720036 22 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico
30720044 22 Biopsia cirurgica do antebraco
30720052 22 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico
30720060 22 Correcao de deformidade adquirida de antebraco com fixador externo
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossintese - tratamento
30720087 22 Fratura do antebraco - tratamento conservador
30720095 22 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cotovelo-punho) - tratamento

cirurgico
30720109 22 Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta
30720117 22 Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico
30720125 22 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico
30720133 22 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico
30720141 22 Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirurgico
30720150 22 Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurgico

30720168 22 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico
30720176 22 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo
Punho (3.07.21.00-8)
Domínio
30721016 22 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo)
30721024 22 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico
30721032 22 Artrodese entre os ossos do carpo
30721040 22 Artrodese - fixador externo
30721059 22 Artrodese radio-carpica ou do punho
30721067 22 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico
30721075 22 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirurgico
30721083 22 Artrotomia - tratamento cirurgico
30721091 22 Biopsia cirurgica de punho
30721105 22 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao
30721113 22 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico
30721121 22 Encurtamento radio/ulnar
30721130 22 Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador
30721148 22 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica
30721156 22 Fratura do carpo - reducao incruenta
30721164 22 Fraturas - fixador externo
30721172 22 Fraturas do carpo - tratamento conservador
30721180 22 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta
30721199 22 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico
30721202 22 Luxacao do carpo - reducao incruenta
30721210 22 Pseudartroses - tratamento cirurgico
30721229 22 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico
30721237 22 Reparacao ligamentar do carpo
30721245 22 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico
30721253 22 Transposicao do radio para ulna
Mao (3.07.22.00-4)
Tabela
30722012 22 Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e comissurais -

tratamento cirurgico
30722039 22 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico
30722047 22 Alongamento/transporte osseo com fixador externo
30722055 22 Alongamentos tendinosos de mao
30722063 22 Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico
30722071 22 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico
30722080 22 Amputacao transmetacarpiana
30722098 22 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo
30722101 22 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico
30722110 22 Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
30722128 22 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla
30722136 22 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF)
30722144 22 Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
30722152 22 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico
30722160 22 Biopsia cirurgica dos ossos da mao
30722179 22 Bridas congenitas - tratamento cirurgico
30722209 22 Capsulectomias multiplas MF ou IF
30722217 22 Capsulectomias unica MF e IF
30722225 22 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial)
30722233 22 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico
30722241 22 Coto de Amputacao digital - revisao
30722250 22 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico
30722268 22 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico
30722276 22 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirurgico
30722284 22 Dedo em martelo - tratamento cirurgico
30722292 22 Dedo em martelo - tratamento conservador
30722306 22 Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico
30722314 22 Exploracao cirurgica de tendao de mao
30722322 22 Falangizacao
30722330 22 Fixador externo em cirurgia de mao
30722349 22 Fratura de falange - tratamento conservador
30722357 22 Fratura de Bennett - reducao incruenta
30722365 22 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico
30722373 22 Fratura de osso da mao - tratamento conservador
30722381 22 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
30722390 22 Fratura/ artrodese com fixador externo
30722403 22 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta
30722411 22 Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/ fixacao
30722420 22 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - reducao incruenta
30722438 22 Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirurgico
30722446 22 Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta
30722454 22 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico
30722462 22 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica
30722470 22 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica
30722489 22 Ligamentoplastia com ancora
30722497 22 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta
30722500 22 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
30722519 22 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico
30722527 22 Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixacao externa
30722535 22 Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso
30722543 22 Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgico
30722560 22 Policizacao ou transferencia digital
30722578 22 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico
30722586 22 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico
30722594 22 Protese (implante) para ossos do carpo
30722608 22 Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges
30722616 22 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico
30722624 22 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico
30722632 22 Reconstrucao da falange com retalho homodigital
30722640 22 Reconstrucao de leito ungueal
30722659 22 Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo antebraquial
30722667 22 Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional reimplantado sera
adicionado o porte 3B)
30722675 22 Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco distal do

antebraco
30722683 22 Reimplante do polegar
30722691 22 Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido
30722705 22 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo
30722713 22 Resseccao de cisto sinovial
Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso -
30722721 22
tratamento cirurgico
30722730 22 Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento

cirurgico
30722748 22 Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea - tratamento cirurgico
30722756 22 Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional

revascularizado sera adicionado o porte 3B)
30722764 22 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta
30722772 22 Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) - tratamento cirurgico
30722780 22 Sequestrectomias
30722799 22 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico
30722802 22 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico
30722810 22 Sinovectomia da mao (1 articulacao)
30722829 22 Sinovectomia da mao (multiplas)
30722845 22 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico
30722853 22 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa
30722861 22 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por estagio
30722870 22 Tratamento da doenca de Kiembuck com transplante vascularizado
30722888 22 Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante osseo vascularizado e

fixacao com micro parafuso
Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)
Domínio
30723019 22 Biopsia cirurgica de cintura pelvica
30723027 22 Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico
30723035 22 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador
30723043 22 Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico
30723051 22 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento
cirurgico
30723060 22 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta
30723078 22 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico
30723086 22 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico
Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)
Tabela
30724015 22 Artrite septica - tratamento cirurgico
30724023 22 Artrodese / fratura de acetabulo (ligamentotaxia) com fixador externo
30724031 22 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico
30724040 22 Artrodiastase de quadril
30724058 22 Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) - tratamento cirurgico
30724066 22 Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirurgico
30724074 22 Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento cirurgico

Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tecnica) - tratamento
30724090 22 Artroplastia total de quadril infectada (incisao e drenagem artrite septica) - tratamento
cirurgico
30724104 22 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico
30724112 22 Biopsia cirurgica coxo-femoral
30724120 22 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico
30724139 22 Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirurgico
30724147 22 Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento cirurgico
30724155 22 Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico
30724163 22 Fratura de acetabulo - reducao incruenta
30724171 22 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao incruenta
30724180 22 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento cirurgico
30724198 22 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia) - tratamento cirurgico
30724201 22 Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) - tratamento cirurgico
30724210 22 Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem tenotomia de adutores)
30724228 22 Osteotomia - fixador externo

Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc)
30724236 22 - tratamento cirurgico
30724244 22 Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - tratamento cirurgico
30724252 22 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese

30724260 22 Reconstrucao de quadril com fixador externo
30724279 22 Revisao de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de protese
30724287 22 Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada a necrose

microcirurgica da cabeca femoral - tratamento cirurgico
Coxa /Femur (3.07.25.00-3)
Domínio
30725011 22 Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com fixador externo
30725020 22 Alongamento de femur - tratamento cirurgico
30725038 22 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico
30725046 22 Biopsia cirurgica de femur
30725054 22 Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador externo
30725062 22 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta
30725070 22 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cirurgico
30725089 22 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico
30725097 22 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico
30725100 22 Fratura de fêmur - tratamento conservador
30725119 22 Fraturas de femur - reducao incruenta
30725127 22 Fraturas de femur - tratamento cirurgico
30725135 22 Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador

externo dinamico - tratamento cirurgico
30725143 22 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico
30725151 22 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico
30725160 22 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo
Joelho (3.07.26.00-0)
Tabela
30726018 22 Artrite septica - tratamento cirurgico

30726026 22 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico
30726034 22 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirurgico
30726042 22 Artrotomia - tratamento cirurgico
30726050 22 Biopsia cirurgica de joelho
30726069 22 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico
30726077 22 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico
30726085 22 Fratura de joelho - tratamento conservador
30726093 22 Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - reducao incruenta
30726107 22 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico
30726115 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruenta
30726123 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco -
30726131 22 tratamento cirurgico
30726140 22 Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirurgico
30726158 22 Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e meniscal) - tratamento
cirurgico
30726166 22 Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais, osteocondrite dissecante, plica

patologica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirurgico
30726174 22 Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta
30726182 22 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico
30726190 22 Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cirurgico
30726204 22 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico
30726212 22 Meniscorrafia - tratamento cirurgico
30726220 22 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
30726239 22 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico
30726247 22 Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cirurgico
30726255 22 Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico
30726263 22 Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico
30726271 22 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cirurgico
30726280 22 Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento cirurgico
30726298 22 Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
30726301 22 Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas com fixador externo
Perna (3.07.27.00-6)
Domínio
30727014 22 Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com fixador externo
30727022 22 Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico
30727030 22 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico
30727049 22 Amputacao de perna - tratamento cirurgico
30727057 22 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula
30727065 22 Correcao de deformidade adquirida de tibia com fixador externo
30727073 22 Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador externo
30727081 22 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico
30727090 22 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico
30727103 22 Fratura de osso da perna - tratamento conservador
30727111 22 Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) - tratamento cirurgico
30727120 22 Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta
30727138 22 Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolamento epifisario) - tratamento
cirurgico
30727146 22 Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta
30727154 22 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico
30727162 22 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico
30727170 22 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico
30727189 22 Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador externo
Tornozelo (3.07.28.00-2)
Domínio
30728010 22 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
30728029 22 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico
30728037 22 Artrodese (com ou sem alongamento simultaneo) com fixador externo
30728045 22 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
30728053 22 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurgico
30728061 22 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico
30728070 22 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico
30728088 22 Biopsia cirurgica do tornozelo
30728096 22 Fratura de tornozelo - tratamento conservador
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento
30728118 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incruenta
30728126 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
30728134 22 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao incruenta
30728142 22 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
30728150 22 lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
30728169 22 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico
30728177 22 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico
Pe (3.07.29.00-9)
Tabela
30729017 22 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico
30729025 22 Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) - tratamento cirurgico
30729033 22 Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) - tratamento cirurgico
30729041 22 Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico

30729050 22 Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamento cirurgico
30729068 22 Biopsia cirurgica dos ossos do pe
30729084 22 Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
30729092 22 Correcao de pe torto congenito com fixador externo

30729106 22 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico
30729114 22 Exerese ungueal
30729122 22 Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento cirurgico
30729130 22 Fratura de osso do pe - tratamento conservador
30729149 22 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incruenta
30729157 22 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cirurgico
30729165 22 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta
30729173 22 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico
30729181 22 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico
30729190 22 Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe - tratamento cirurgico
30729203 22 Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirurgico
30729211 22 Osteotomias / fraturas com fixador externo
30729220 22 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico
30729238 22 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico
30729246 22 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico
30729254 22 Retracao cicatricial dos dedos
30729262 22 Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta
30729270 22 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico
30729289 22 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla
30729297 22 Tratamento cirurgico da sindactilia simples
30729300 22 Tratamento cirurgico de gigantismo
30729319 22 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe
30729327 22 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa
30729335 22 Tratamento cirurgico de polidactilia simples
30729343 22 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar
Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)
Tabela
30730015 22 Alongamento
30730023 22 Biopsia de musculo
30730031 22 Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades
30730040 22 Desinsercao ou miotomia
30730058 22 Disseccao muscular
30730066 22 Drenagem cirurgica do psoas
30730074 22 Fasciotomia
30730082 22 Fasciotomia - por compartimento
30730090 22 Fasciotomias (descompressivas)
30730104 22 Fasciotomias acima do punho
30730112 22 Miorrafias
30730155 22 Transposicao muscular
30730171 22 Lesoes musculo tendinosas - tratamento incruento
Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)
Tabela
30731011 22 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico

30731020 22 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias
30731038 22 Bursectomia - tratamento cirurgico
30731046 22 Cisto sinovial - tratamento cirurgico
30731054 22 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico
30731062 22 Sinovectomia - tratamento cirurgico
30731070 22 Tenoartroplastia para ossos do carpo
30731089 22 Tenodese
30731097 22 Tenolise no tunel osteo fibroso
30731100 22 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico
30731119 22 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico
30731127 22 Tenoplastia de tendao em outras regioes
30731135 22 Tenorrafia multipla em outras regioes
30731143 22 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos
30731151 22 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos
30731160 22 Tenorrafia unica em outras regioes
30731178 22 Tenossinovectomia de mao ou punho
30731186 22 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico
30731194 22 Tenossinovites infecciosas - drenagem
30731208 22 Tenotomia
30731216 22 Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico
30731224 22 Transposicao unica de tendao
30731232 22 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico
Ossos (3.07.32.00-0)
Domínio
30732018 22 Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e enxerto vascularizado
30732026 22 Enxerto osseo

30732034 22 Resseccao da lesao com cimentacao e osteosintese
30732085 22 Tumor osseo (resseccao com substituicao)
30732093 22 Tumor osseo (resseccao e artrodese)
30732107 22 Tumor osseo (resseccao e cimento)
30732115 22 Tumor osseo (resseccao e enxerto)
30732123 22 Tumor osseo (resseccao segmentar)
30732131 22 Tumor osseo (resseccao simples)
Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)
Domínio
30733014 22 Sinovectomia total
30733022 22 Sinovectomia parcial ou subtotal
30733030 22 Condroplastia (com remocao de corpos livres)
30733049 22 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia
30733057 22 Meniscectomia - um menisco
30733065 22 Reparo ou sutura de um menisco
30733073 22 Reconstrucao, retenciomento ou reforco do ligamento cruzado anterior ou posterior
30733081 22 Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um compartimento
30733090 22 Tratamento cirurgico da artrofibrose

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforco ou
30733103 22 reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial
Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)
Domínio
30734045 22 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
30734053 22 Reconstrucao, retenciomento ou reforco de ligamento
Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)
Tabela

30735033 22 Acromioplastia
30735041 22 Lesao labral
30735050 22 Luxacao gleno-umeral
30735068 22 Ruptura do manguito rotador
30735076 22 Instabilidade multidirecional
30735084 22 Resseccao lateral da clavicula
30735092 22 Tenotomia da porcao longa do biceps
Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)
Domínio
30736056 22 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento
30736064 22 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)
Domínio
30737052 22 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem

triangular
30737060 22 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
30738024 22 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres
30738032 22 Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia
30738040 22 Tratamento do impacto femoro-acetabular
30738059 22 Condroplastia com sutura labral
SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5
Traqueia (3.08.01.00-1)
Tabela
30801010 22 Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, por via endoscopica

(tubo de silicone ou metalico)
30801028 22 Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer via)
30801036 22 Fechamento de fistula traqueo-cutanea
30801044 22 Puncao traqueal
30801052 22 Resseccao carinal (traqueobronquica)
30801060 22 Resseccao de tumor traqueal
30801079 22 Traqueoplastia (qualquer via)
30801087 22 Traqueorrafia (qualquer via)
30801095 22 Traqueostomia
30801109 22 Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou traqueobronquica por via cervical
30801117 22 Traqueostomia mediastinal

30801133 22 Plastia de traqueostoma
30801141 22 Traqueotomia ou fechamento cirurgico
30801150 22 Troca de protese traqueo-esofagica
30801168 22 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia
30801176 22 Traqueorrafia por videotoracoscopia
Bronquios (3.08.02.00-8)
Tabela
30802016 22 Broncoplastia e/ou arterioplastia

30802024 22 Broncotomia e/ou broncorrafia
30802032 22 Colocacao de molde bronquico por toracotomia
30802040 22 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia
30802059 22 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia
Pulmao (3.08.03.00-4)
Tabela
30803012 22 Bulectomia unilateral

30803020 22 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tecnica)
30803039 22 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico
30803047 22 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica)
30803055 22 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
30803063 22 Embolectomia pulmonar
30803071 22 Lobectomia por malformacao pulmonar
30803080 22 Lobectomia pulmonar
30803098 22 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica)
30803101 22 Pneumonectomia
30803110 22 Pneumonectomia de totalizacao
30803128 22 Pneumorrafia
30803136 22 Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutaneo-cavitario
30803152 22 Segmentectomia (qualquer tecnica)
30803160 22 Tromboendarterectomia pulmonar
30803179 22 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
30803187 22 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia
30803195 22 Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia
30803209 22 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia
30803217 22 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
30803225 22 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia
30803233 22 Segmentectomia por videotoracoscopia
Pleura (3.08.04.00-0)
Tabela
30804019 22 Biopsia percutanea por agulha

30804027 22 Descorticacao pulmonar
30804035 22 Pleurectomia
30804043 22 Pleurodese (qualquer tecnica)
30804051 22 Pleuroscopia
30804060 22 Pleurostomia (aberta)
30804086 22 Puncao pleural
30804094 22 Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico para tratamento de empiema
30804108 22 Resseccao de tumor da pleura localizado

30804116 22 Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servico)
30804124 22 Tenda pleural
30804132 22 Toracostomia com drenagem pleural fechada
30804140 22 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural
30804159 22 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia
30804167 22 Pleurectomia por videotoracoscopia
30804175 22 Pleurodese por video
30804183 22 Pleuroscopia por video
30804191 22 Resseccao de tumor da pleura localizado por video
30804205 22 Tenda pleural por video
30804213 22 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video
Mediastino (3.08.05.00-7)
Domínio
30805015 22 Resseccao de bocio intratoracico
30805023 22 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso
30805031 22 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via)
30805040 22 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico
30805074 22 Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para controle de hemoptise
30805082 22 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via)
30805090 22 Linfadenectomia Mediastinal
30805104 22 Mediastinoscopia, via cervical
30805112 22 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)
30805120 22 Mediastinotomia extrapleural por via posterior
30805139 22 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer tecnica)
30805147 22 Resseccao de tumor de mediastino
30805155 22 Timectomia (qualquer via)
30805163 22 Tratamento da mediastinite (qualquer via)
30805171 22 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia
30805180 22 Biopsia de tumor do mediastino por video
30805198 22 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video
30805201 22 Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video
30805210 22 Ligadura de ducto-toracico por video
30805228 22 Linfadenectomia Mediastinal por video
30805236 22 Mediastinoscopia, via cervical por video
30805244 22 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video
30805252 22 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video
30805260 22 Resseccao de tumor de mediastino por video
30805279 22 Timectomia por video
30805287 22 Tratamento da mediastinite por video
30805295 22 Retirada de corpo estranho do mediastino
Diafragma (3.08.06.00-3)
Domínio
30806011 22 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico
30806020 22 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico
30806038 22 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
30806054 22 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video
SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0
Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)
Domínio
30901014 22 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo)
30901022 22 Canal arterial persistente - correcao cirurgica
30901030 22 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica
30901049 22 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar
30901057 22 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial
30901065 22 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular
30901073 22 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar
30901081 22 Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do miocardio
30901090 22 Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose direta, retalho, tubo)
30901103 22 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas)
30901111 22 Transposicoes (vasos, camaras)
Valvoplastias (3.09.02.00-2)
Domínio
30902010 22 Ampliacao do anel valvar
30902029 22 Cirurgia Multivalvar
30902037 22 Comissurotomia valvar
30902045 22 Plastia valvar
30902053 22 Troca valvar
30902304 22 TVAP
Coronariopatias (3.09.03.00-9)
Tabela
30903017 22 Aneurismectomia de VE
30903025 22 Revascularizacao do miocardio
30903033 22 Revascularizacao do miocardio + cirurgia valvar
30903041 22 Ventriculectomia parcial
30903050 22 Enxerto venoso (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do rol)
30903068 22 Enxerto arterial (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do rol)
30903203 22 RMP
30903211 22 RMCVP
Marca-Passo (3.09.04.00-5)
Domínio
30904013 22 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica
30904021 22 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilizacao
30904064 22 definida pelo SC Saude)
30904080 22 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario
30904099 22 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito
30904102 22 Recolocacao de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades
30904110 22 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador)
30904129 22 Troca de gerador
30904137 22 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular)
30904145 22 Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e ventricular

Remocao de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cardiio-desfibrilador implantavel com
30904153 22 auxilio de diltador mecanico, laser ou radiofrequencia
Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)
Domínio
30905010 22 Colocacao de balao intra-aortico
30905028 22 Colocacao de stent na aorta sem CEC
30905036 22 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional
30905044 22 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de baixo peso (10 kg)
30905052 22 Derivacao cavo-atrial

30905060 22 Perfusionista
Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)
Domínio
30906016 22 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
30906024 22 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
30906032 22 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica
30906040 22 Aneurisma de arterias viscerais
30906059 22 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea
30906067 22 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca
30906075 22 Aneurismas - outros
30906083 22 Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao cirurgica
30906113 22 Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria
30906121 22 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica
30906130 22 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica
30906148 22 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica
30906156 22 Arteria renal bilateral revascularizacao
30906164 22 Cateterismo da arteria radial - para PAM
30906172 22 Correcao das disseccoes da aorta
30906180 22 Endarterectomia aorto-iliaca
30906199 22 Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado
30906202 22 Endarterectomia iliaco-femoral
30906210 22 Ligadura de carotida ou ramos
30906229 22 Ponte aorto bifemoral
30906237 22 Ponte aorto biiliaca
30906245 22 Ponte aorto-femoral - unilateral
30906253 22 Ponte aorto-iliaca - unilateral
30906261 22 Ponte axilo-bifemoral
30906270 22 Ponte axilo-femoral
30906288 22 Ponte distal
30906296 22 Ponte femoro poplitea proximal
30906300 22 Ponte femoro-femoral cruzada
30906318 22 Ponte femoro-femoral ipsilateral
30906326 22 Ponte subclavio bifemoral
30906334 22 Ponte subclavio femoral
30906342 22 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aorticos
30906350 22 Pontes transcervicais - qualquer tipo
30906377 22 Preparo de veia autologa para remendos vasculares
30906385 22 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
30906393 22 Reoperacao de aorta abdominal
30906407 22 Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica
30906415 22 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral
30906423 22 Revascularizacao arterial de membro superior
30906431 22 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral
30906440 22 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar
30906458 22 Tratamento cirurgico de tumor carotideo
30906466 22 Tronco celiaco - qualquer tecnica
Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)
Domínio
30907012 22 Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades
30907020 22 Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros
30907039 22 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa
30907047 22 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo
30907071 22 Fulguracao de telangiectasias (por grupo)
30907080 22 Implante de filtro de veia cava
30907098 22 Interrupcao cirurgica veia cava inferior
30907110 22 Trombectomia venosa
30907128 22 Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado venoso
30907136 22 Varizes - tratamento cirurgico de dois membros
30907144 22 Varizes - tratamento cirurgico de um membro
Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio / ambulatorio (por
30907152 22 grupo de ate 3 vasos)
Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)
Tabela
30908019 22 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca

30908027 22 Fistula arteriovenosa - com enxerto
30908035 22 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana
30908043 22 Fistula arteriovenosa congenita - reintervencao
30908051 22 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical
30908060 22 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo
30908078 22 Fistula arteriovenosa direta
30908086 22 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos
30908094 22 Fistula arteriovenosa dos membros
30908108 22 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa
Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)
Domínio
30909023 22 Hemodialise continua (12h)
30909031 22 Hemodialise cronica (por sessao)
30909139 22 Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao
isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4 horas ou fracao
30909147 22 Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao

isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12 horas
Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)
Domínio
30910013 22 Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da arteria renal
30910021 22 Aneurismas rotos ou trombosados - outros
30910030 22 Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da arteria renal
30910048 22 Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais
30910056 22 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea
30910064 22 Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, iliaca
30910072 22 Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-abdominais
30910080 22 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
30910099 22 Exploracao vascular em traumas de outros segmentos
30910102 22 Exploracao vascular em traumas toracicos e abdominais
30910110 22 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas
30910129 22 Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
30910137 22 Lesoes vasculares intra-abdominais
30910145 22 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)
Tabela
30911028 22 Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou guia)

30911036 22 Biopsia endomiocardica
Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com

30911044 22 avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinanica
30911052 22 Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de revascularizacao

cirurgica do miocardio
30911060 22 Cateterismo cardiaco direito com estudo angiografico da arteria pulmonar
30911079 22 Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia
Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo

30911087 22 angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdominais e/ou membros
30911095 22 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos
30911109 22 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal
Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalmente complexas

30911125 22 (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aortica e pulmonar isoladas)
30911133 22 Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopatias com ou sem

cinecoronariografia ou oximetria
30911141 22 Estudo ultra-sonografico intravascular
Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)
Domínio
30912024 22 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pulmonar e ramos (por vaso)
Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou de bifurcacao com

30912032 22 implante de stent
30912040 22 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso)
30912059 22 Atriosseptostomia por balao
30912067 22 Atriosseptostomia por lamina
30912075 22 Emboloterapia
30912083 22 Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica
30912091 22 Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem

angioplastia
30912105 22 Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por balao concomitante (1 vaso)
30912113 22 Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas

30912121 22 Oclusao percutanea de "shunts" intracardiacos
30912130 22 Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico pulmonares
30912148 22 Oclusao percutanea do canal arterial
Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria - com implante de stent com ou
30912180 22 sem suporte circulatorio (balao intra-ortico)
30912199 22 Recanalizacao mecanica do IAM (angioplastia primaria com balao)
30912210 22 Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares
30912237 22 Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta
30912245 22 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa
30912253 22 Valvoplastia percutanea por via transeptal
30912261 22 Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de tronco com implante de stent
Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

Domínio
30913012 22 Implante de cateter venoso central por puncao, para NPP, QT, Hemodepuracao ou para
infusao de soros/drogas
30913020 22 Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)
30913047 22 Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria prolongada (toracotomia)
30913071 22 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter

30913080 22 Disseccao de veia em RN ou lactente
30913098 22 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para
30913101 22 Hemodepuracao
30913128 22 Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para

Hemodepuracao
30913144 22 Confeccao de fistula AV para hemodialise
30913152 22 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise
Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)
Domínio
30914019 22 Anastomose linfovenosa
30914027 22 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico
30914043 22 Linfadenectomia inguinal ou iliaca
30914051 22 Linfadenectomia cervical
30914060 22 Linfadenectomia pelvica
30914078 22 Linfadenectomia retroperitoneal
30914086 22 Linfangioplastia
30914094 22 Linfedema - resseccao total
30914108 22 Linfedema genital - resseccao
30914116 22 Marsupializacao de linfocele
30914124 22 Puncao biopsia ganglionar
30914132 22 Linfedema - resseccao parcial
30914140 22 Linfadenectomia pelvica laparoscopica
30914159 22 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica
30914167 22 Marsupializacao laparoscopica de linfocele
Pericardio (3.09.15.00-7)
Domínio
30915015 22 Correcao cirurgica das arritmias
30915023 22 Drenagem do pericardio
30915031 22 Pericardiocentese
30915040 22 Pericardiotomia / Pericardiectomia
30915058 22 Drenagem do pericardio por video
30915066 22 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video
Hipotermia (3.09.16.00-3)
Domínio
30916011 22 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total
Miocardio (3.09.17.00-3)
Domínio
30917018 22 Biopsia do miocardio
30917034 22 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao)
30917042 22 Retirada de tumores intracardiacos
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)
Tabela
30918014 22 Estudo eletrofisiologico - mapeamento
30918022 22 Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogenicos por tecnica eletrofisiologica com

ou sem provas farmacologicas
30918030 22 Mapeamento eletroanatomico tridimensional
30918049 22 Avaliacao do limiar de desfibrilacao ventricular
Puncao do saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco
30918057 22
pericardico
30918065 22 Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas cameras esquerdas e/ou
verias pulmonares
30918073 22 Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas por energia de
radiofrequencia
Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas complexas

30918081 22 (Fibrilacao Atrial, Taquicardia Ventricular com modificacao de cicatriz, Taquicardias
Atriais Macrorrentrantes com modificacao de cicatriz por energia de radiofrequencia
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)
Domínio
31001017 22 Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico
31001025 22 Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico
31001033 22 Autotransplante com microcirurgia
31001041 22 Esofagectomia distal com toracotomia
31001050 22 Esofagectomia distal sem toracotomia
31001068 22 Esofagoplastia (coloplastia)
31001076 22 Esofagoplastia (gastroplastia)
31001084 22 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica
31001092 22 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia
31001106 22 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical
31001114 22 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica
31001149 22 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica
31001157 22 Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com microcirurgia
31001165 22 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico
31001173 22 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas
31001181 22 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago
31001190 22 Tunelizacao esofagica
31001203 22 Esofagorrafia cervical
31001211 22 Esofagorrafia toracica
31001220 22 Esofagostomia
31001238 22 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico
31001246 22 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico
31001254 22 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia
31001262 22 Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hiato)
31001270 22 Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante segmentar de intestino
31001289 22 Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de intestino

31001297 22 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica)
31001300 22 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia
31001319 22 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por videolaparoscopia
31001327 22 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas por videolaparoscopia
31001335 22 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia
31001343 22 Esofagorrafia toracica por videotoracoscopia
31001351 22 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico por videotoracoscopia
31001360 22 Refluxo gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de hiato) por videolaparoscopia
Estomago (3.10.02.00-5)
Domínio
31002013 22 Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
31002021 22 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica)

31002030 22 Degastrogastrectomia com vagotomia
31002048 22 Degastrogastrectomia sem vagotomia
31002056 22 Gastrostomia confeccao / fechamento
31002064 22 Gastrectomia parcial com linfadenectomia
31002072 22 Gastrectomia parcial com vagotomia
31002080 22 Gastrectomia parcial sem vagotomia
31002099 22 Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com toracotomia
31002102 22 Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem toracotomia
31002110 22 Gastrectomia total com linfadenectomia
31002129 22 Gastrectomia total via abdominal
31002137 22 Gastroenteroanastomose
31002145 22 Gastrorrafia
31002153 22 Gastrostomia com sutura de varizes
31002161 22 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada
31002170 22 Gastrotomia para qualquer finalidade
31002188 22 Membrana Antral - tratamento cirurgico
31002196 22 Piloroplastia
Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de utilizacao
31002242 22 Tratamento cirurgico de varizes gastricas
31002250 22 Vagotomia com operacao de drenagem
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de
31002269 22 drenagem)
31002277 22 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal
31002285 22 Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
31002293 22 Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia
31002307 22 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia
31002315 22 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia
31002323 22 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia
31002331 22 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia
31002340 22 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia
31002358 22 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia
31002366 22 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia
31002374 22 Piloroplastia por videolaparoscopia
31002390 22 Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de
31002404 22 drenagem) por videolaparoscopia
31002412 22 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por videolaparoscopia
Intestinos (3.10.03.00-1)
Tabela
31003010 22 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa)

31003028 22 Amputacao do reto por procidencia
31003036 22 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior
31003044 22 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal
31003052 22 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal
31003060 22 Anorretomiomectomia
31003079 22 Apendicectomia
31003087 22 Apple peel - tratamento cirurgico
31003133 22 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica)
31003141 22 Cirurgia de acesso posterior
31003150 22 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico
31003168 22 Colectomia parcial com colostomia
31003176 22 Colectomia parcial sem colostomia
31003184 22 Colectomia total com ileo-reto-anastomose
31003192 22 Colectomia total com ileostomia
31003206 22 Colocacao de sonda enteral
31003214 22 Colostomia ou enterostomia
31003230 22 Colotomia e colorrafia
31003249 22 Distorcao de volvo por laparotomia
31003257 22 Distorcao de volvo por via endoscopica
31003265 22 Diverticulo de Meckel - exerese
31003273 22 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico
31003281 22 Enterectomia segmentar
31003290 22 Enteroanastomose (qualquer segmento)
31003303 22 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico
31003311 22 Enteropexia (qualquer segmento)
31003320 22 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou resseccao)
31003338 22 Esporao retal - resseccao
31003346 22 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior
31003354 22 Esvaziamento pelvico total
31003362 22 Fecaloma - remocao manual
31003370 22 Fechamento de colostomia ou enterostomia
31003389 22 Fixacao do reto por via abdominal
31003397 22 Ileo meconial - tratamento cirurgico
31003427 22 Invaginacao intestinal - resseccao
31003435 22 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico
31003451 22 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico
31003460 22 Megacolon congenito - tratamento cirurgico
31003478 22 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico
31003486 22 Pancreas anular - tratamento cirurgico
31003494 22 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico
31003508 22 Piloromiotomia
31003516 22 Procidencia do reto - reducao manual
31003524 22 Proctocolectomia total
31003532 22 Proctocolectomia total com reservatorio ileal
31003540 22 Resseccao de intestino delgado
31003559 22 Retossigmoidectomia abdominal
31003567 22 Tumor anorretal - resseccao endo-anal
31003575 22 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia
31003583 22 Apendicectomia por videolaparoscopia
31003591 22 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
31003605 22 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
31003613 22 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia
31003621 22 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia
31003630 22 Colectomia total com ileo-reto-anastomose por videolaparoscopia
31003648 22 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia
31003656 22 Destorcao de volvo por videolaparoscopia
31003664 22 Diverticulo de Meckel - exerese por videolaparoscopia
31003672 22 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia
31003680 22 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia
31003699 22 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia
31003702 22 Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia
31003710 22 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia
31003729 22 Fixacao do reto por via abdominal por videolaparoscopia
31003737 22 Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
31003745 22 Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
31003753 22 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
31003761 22 Piloromiotomia por videolaparoscopia
31003770 22 Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia
31003788 22 Proctocolectomia total por videolaparoscopia
31003796 22 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia
Anus (3.10.04.00-8)
Tabela
31004016 22 Abscesso anorretal - drenagem

31004024 22 Abscesso isqueo-retal-drenagem
31004032 22 Cerclagem anal
31004040 22 Corpo estranho do reto - retirada
31004059 22 Criptectomia (unica ou multipla)
31004067 22 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto
31004075 22 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica)
31004083 22 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
31004091 22 Excisao de plicoma
31004105 22 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
31004113 22 Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via perineal
31004121 22 Fistulectomia anal em dois tempos

31004130 22 Fistulectomia anal em ferradura
31004148 22 Fistulectomia anal em um tempo
31004156 22 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
31004164 22 Fistulectomia perineal
31004180 22 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
31004199 22 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao)
31004202 22 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia
31004210 22 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal
31004229 22 Lesao anal - eletroCauterizacao
31004237 22 Papilectomia (unica ou multipla)
31004245 22 Polipo retal - resseccao endoanal
31004253 22 Prolapso retal - esclerose (por sessao)
31004261 22 Prolapso retal - tratamento cirurgico
31004270 22 Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica)
31004288 22 Reconstrucao total anoperineal
31004300 22 Tratamento cirurgico de retocele (colpoperineoplastia posteior)
31004318 22 Trombose hemorroidaria - exerese
31004326 22 Prurido anal - tratamento cirurgico
31004334 22 Esfincterotomia
Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)
Tabela
31005012 22 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica (ate 3 fragmentos)

31005020 22 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico
31005039 22 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica
31005047 22 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico
31005063 22 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) (com diretriz de utilizacao definida
pelo SC Saude)
Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos)(com diretriz de utilizacao definida
31005071 22 pelo SC Saude)
31005080 22 Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial visceral para quimioterapia
31005098 22 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico
31005101 22 Colecistectomia com colangiografia
31005110 22 Colecistectomia com fistula biliodigestiva
31005128 22 Colecistectomia sem colangiografia
31005136 22 Colecistojejunostomia
31005144 22 Colecistostomia
31005152 22 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica)
31005160 22 Coledoco ou hepaticoplastia
31005179 22 Coledoco-duodenostomia
31005187 22 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia
31005195 22 Coledoscopia intra-operatoria
31005209 22 Derivacao porto sistemica
31005217 22 Desconexao azigos - portal com esplenectomia
31005225 22 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia
31005233 22 Desvascularizacao hepatica
31005241 22 Drenagem biliar trans-hepatica
31005250 22 Enucleacao de metastases hepaticas
31005268 22 Enucleacao de metastases, por metastases
31005276 22 Hepatorrafia
31005284 22 Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares biliares
31005292 22 Lobectomia Hepatica direta
31005306 22 Lobectomia hepatica esquerda
31005314 22 Papilotomia transduodenal
31005322 22 Puncao hepatica para drenagem de abcessos
31005357 22 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia
31005365 22 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia
31005373 22 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatectomia
31005381 22 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatectomia
31005390 22 Segmentectomia hepatica
31005403 22 Sequestrectomia hepatica
31005420 22 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares
31005438 22 Trissegmentectomias
31005446 22 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia
31005454 22 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia
31005470 22 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia
31005489 22 Colecistectomia com fistula biliodigestiva por videolaparoscopia
31005497 22 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia
31005500 22 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
31005519 22 Colecistostomia por videolaparoscopia
31005527 22 Coledoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia
31005535 22 Coledoco-duodenostomia por videolaparoscopia
31005543 22 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia
31005551 22 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia
31005560 22 Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia

31005578 22 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia
31005586 22 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia
Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por
31005594 22 videolaparoscopia
31005608 22 Hepatorrafia por videolaparoscopia
31005616 22 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia
31005624 22 Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia
31005632 22 Puncao hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia
31005659 22 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia
31005667 22 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia
31005675 22 Biopsia hepatica por videolaparoscopia
31005683 22 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos)
31005691 22 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos)
Pancreas (3.10.06.00-0)
Domínio
31006019 22 Biopsia de pancreas por laparotomia
31006027 22 Biopsia de pancreas por puncao dirigida
31006035 22 Enucleacao de tumores pancreaticos
31006051 22 Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco
31006060 22 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
31006078 22 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
31006086 22 Pancreato-enterostomia
31006094 22 Pancreatorrafia
31006108 22 Pseudocisto pancreas - drenagem externa (qualquer tecnica)
31006116 22 Pseudocisto pancreas - drenagem interna (qualquer tecnica)
31006159 22 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia
31006167 22 Enucleacao de tumores pancreaticos por videolaparoscopia
31006175 22 Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia
31006183 22 Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia
Baco (3.10.07.00-7)
Domínio
31007015 22 Biopsia esplenica
31007023 22 Esplenectomia parcial
31007031 22 Esplenectomia total
31007040 22 Esplenorrafia
31007058 22 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
31007066 22 Esplenectomia total por videolaparoscopia
31007074 22 Esplenorrafia por videolaparoscopia
Peritonio (3.10.08.00-3)
Domínio
31008011 22 Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por sessao)
31008020 22 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamento
31008038 22 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paciente
31008046 22 Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico)
31008054 22 Epipoplastia
31008062 22 Implanter de Cateter peritoneal
31008070 22 Instalacao de cateter Tenckhoff
31008097 22 Retirada de cateter Tenckhoff
31008100 22 Epiploplastia por videolaparoscopia
31008119 22 Dialise peritoneal automatica por mes (agudo ou cronico)
Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)
Tabela
31009018 22 Abcesso perineal - drenagem cirurgica

31009026 22 Biopsia de parede abdominal
31009042 22 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico
31009050 22 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico
31009069 22 Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente
31009077 22 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada
31009085 22 Herniorrafia crural - unilateral
31009093 22 Herniorrafia epigastrica
31009107 22 Herniorrafia incisional
31009115 22 Herniorrafia inguinal - unilateral
31009123 22 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
31009131 22 Herniorrafia lombar
31009140 22 Herniorrafia recidivante
31009158 22 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada
31009166 22 Herniorrafia umbilical
Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso, ou para
31009174 22 liberacao de bridas em vigencia de oclusao
31009204 22 Neuroblastoma abdominal - exerese
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese - tratamento
31009239 22 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico
31009247 22 Paracentese abdominal
31009255 22 Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo
31009263 22 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular)
31009271 22 Resseccao de cisto ou fistula de uraco
31009280 22 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico
31009298 22 Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao)
31009301 22 Teratoma sacro-coccigeo - exerese
31009310 22 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por videolaparoscopia
31009336 22 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia
31009344 22 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
Laparotomia explorada, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso, ou para
31009352 22
liberacao de bridas em vigencia de oclusao por videolaparoscopia
31009360 22 Herniorrafia inguinal em crianca
SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)
Tabela
31101011 22 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica

31101020 22 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea
31101038 22 Adrenalectomia unilateral
31101046 22 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto
31101054 22 Angioplastia renal unilateral transluminal
31101062 22 Autotransplante renal unilateral
31101070 22 Biopsia renal cirurgica unilateral
31101089 22 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto
31101097 22 Endopielotomia percutanea unilateral
31101100 22 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico
31101119 22 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico
31101127 22 Lombotomia exploradora
31101135 22 Marsupializacao de cistos renais unilateral
31101151 22 Nefrectomia parcial com ureterectomia
31101160 22 Nefrectomia parcial unilateral
31101178 22 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea
31101186 22 Nefrectomia radical unilateral
31101194 22 Nefrectomia total unilateral
31101208 22 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
31101216 22 Nefrolitotomia anatrofica unilateral
31101224 22 Nefrolitotomia percutanea unilateral
31101232 22 Nefrolitotomia simples unilateral
31101240 22 Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao
31101259 22 Nefrolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses)
31101275 22 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US)
31101283 22 Nefropexia unilateral
31101291 22 Nefrorrafia (trauma) unilateral
31101305 22 Nefrostomia a ceu aberto unilateral
31101313 22 Nefrostomia percutanea unilateral
31101321 22 Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral
31101330 22 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral
31101348 22 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
31101356 22 Pielolitotomia unilateral
31101364 22 Pieloplastia
31101372 22 Pielostomia unilateral
31101380 22 Pielotomia exploradora unilateral
31101399 22 Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato medico)
31101402 22 Puncao biopsia renal percutanea
31101410 22 Revascularizacao renal - qualquer tecnica
31101429 22 Sinfisiotomia (rim em ferradura)
31101437 22 Transuretero anastomose
31101445 22 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal
31101453 22 Tumor renal - enucleacao unilateral
31101461 22 Tumor Wilms - tratamento cirurgico
31101470 22 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese
31101488 22 Adrenalectomia laparoscopica unilateral
31101496 22 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral
31101500 22 Biopsia renal laparoscopica unilateral
31101518 22 Nefropexia laparoscopica unilateral
31101526 22 Pieloplastia laparoscopica unilateral
31101534 22 Pielolitotomia laparoscopica unilateral
31101542 22 Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral
31101550 22 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral
31101569 22 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral
31101577 22 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser
31101585 22 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia
Ureter (3.11.02.00-0)
Domínio
31102018 22 Biopsia cirurgica de ureter unilateral
31102026 22 Biopsia endoscopica de ureter unilateral
31102034 22 Cateterismo ureteral unilateral
31102042 22 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral
31102050 22 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral
31102069 22 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral
31102077 22 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral
31102085 22 Dilatacao endoscopica unilateral
31102093 22 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico
31102107 22 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico)
31102115 22 Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico)
31102123 22 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico)
31102131 22 Meatotomia endoscopica unilateral
31102174 22 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
31102182 22 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral
31102204 22 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
31102220 22 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral
31102239 22 Transureterostomia
31102247 22 Ureterectomia unilateral
31102255 22 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto
31102263 22 Ureteroceles - tratamento endoscopico
31102271 22 Ureteroileocistostomia unilateral
31102280 22 Ureteroileostomia cutanea unilateral
31102298 22 Ureterolise unilateral
31102301 22 Ureterolitotomia unilateral
31102310 22 Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª sessao
31102328 22 Ureterolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses)
31102344 22 Ureteroplastia unilateral
31102352 22 Ureterorrenolitotomia unilateral
31102360 22 Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser unilateral
31102379 22 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral
31102409 22 Ureterossigmoidoplastia unilateral
31102417 22 Ureterossigmoidostomia unilateral
31102425 22 Ureterostomia cutanea unilateral
31102433 22 Ureterotomia interna percutanea unilateral
31102441 22 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral
31102450 22 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral
31102468 22 Ureteroureterocistoneostomia
31102476 22 Ureteroureterostomia unilateral
31102492 22 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral
31102506 22 Ureterolise laparoscopica unilateral
31102514 22 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral
31102522 22 Ureteroplastia laparoscopica unilateral
31102530 22 Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral
31102549 22 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral
31102557 22 Reimplante ureterointestinal laparoscopico unilateral
31102565 22 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a laser
Bexiga (3.11.03.00-6)
Tabela
31103014 22 Ampliacao vesical

31103022 22 Bexiga psoica
31103030 22 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia)
31103049 22 Biopsia vesical a ceu aberto
31103057 22 Calculo vesical - extracao endoscopica
31103065 22 Cistectomia parcial
31103073 22 Cistectomia radical (inclui prostata ou utero)
31103081 22 Cistectomia total
31103090 22 Cistolitotomia
31103103 22 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao
31103111 22 Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses)
31103138 22 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.)
31103146 22 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.)
31103154 22 Cistoplastia redutora
31103162 22 Cistorrafia (trauma)
31103170 22 Cistostomia cirurgica
31103189 22 Cistostomia com procedimento endoscopico
31103197 22 Cistostomia por puncao com trocater
31103200 22 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica
31103219 22 Colo vesical - resseccao endoscopica
31103227 22 Corpo estranho - extracao cirurgica
31103235 22 Corpo estranho - extracao endoscopica
31103243 22 Diverticulectomia vesical
31103251 22 Enterocistoplastia (ampliacao vesical)
31103260 22 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico
31103278 22 Extrofia vesical - tratamento cirurgico
31103286 22 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico
31103294 22 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico
31103308 22 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico
31103316 22 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico
31103324 22 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico
31103332 22 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal
31103340 22 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo
31103359 22 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico supra-pubico
31103367 22 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao)
Incontinencia urinaria com colpoplastia anterior - tratamento cirurgico (com ou sem
31103375 22 uso de protese)
31103383 22 Polipos vesicais - resseccao cirurgica
31103391 22 Polipos vesicais - resseccao endoscopica
31103405 22 Puncao e aspiracao vesical
31103413 22 Reimplante uretero-vesical a Boari
31103430 22 Retencao por coagulo - aspiracao vesical
31103448 22 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser
31103456 22 Tumor vesical - resseccao endoscopica
31103464 22 Vesicostomia cutanea
31103472 22 Retirada endoscopica de duplo J
31103480 22 Neobexiga cutanea continente
31103499 22 Neobexiga retal continente
31103502 22 Neobexiga uretral continente
31103510 22 Correcao laparoscopica de incontinencia urinaria
31103529 22 Cistectomia parcial laparoscopica
31103537 22 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero)
31103545 22 Neobexiga laparoscopica
31103553 22 Diverticulectomia vesical laparoscopica
31103561 22 Cistolitotripsia a laser
Uretra (3.11.04.00-2)
Domínio
31104010 22 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico
31104029 22 Biopsia endoscopica de uretra
31104037 22 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica
31104045 22 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica
31104053 22 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico
31104061 22 Eletrocoagulacao endoscopica
31104070 22 Esfincterotomia
31104088 22 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica
31104096 22 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica
31104100 22 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica
Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico (exclui implante de esfincter
31104118 22 artificial)
31104126 22 Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento
31104134 22 Meatoplastia (retalho cutaneo)
31104142 22 Meatotomia uretral
31104150 22 Neouretra proximal (cistouretroplastia)
31104169 22 Resseccao de caruncula
31104177 22 Resseccao de valvula uretral posterior
31104185 22 Tumor uretral - excisao
31104193 22 Uretroplastia anterior
31104207 22 Uretroplastia posterior
31104215 22 Uretrostomia
31104223 22 Uretrotomia interna
31104231 22 Uretrotomia interna com protese endouretral
31104240 22 Uretrectomia total
SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1
Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)
Domínio
31201024 22 Abscesso de prostata - drenagem
31201032 22 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos
31201040 22 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos
31201067 22 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao
31201075 22 Hemorragia da loja prostatica - revisao endoscopica
31201091 22 Hipertrofia prostatica - implante de protese
31201105 22 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao
31201113 22 Prostatavesiculectomia radical
31201121 22 Prostatectomia a ceu aberto
31201130 22 Resseccao endoscopica da prostata
31201148 22 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica
31201156 22 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral
Escroto (3.12.02.00-4)
Domínio
31202012 22 Biopsia escrotal
31202020 22 Drenagem de abscesso
31202039 22 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico
31202047 22 Exerese de cisto escrotal
31202063 22 Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio
31202071 22 Resseccao parcial da bolsa escrotal
Testiculo (3.12.03.00-0)
Domínio
31203019 22 Autotransplante de um testiculo
31203027 22 Biopsia unilateral de testiculo
31203035 22 Escroto agudo - exploracao cirurgica
31203043 22 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica
31203051 22 Implante de protese testicular unilateral
31203060 22 Orquidopexia unilateral
31203078 22 Orquiectomia unilateral
31203086 22 Puncao da vaginal
31203094 22 Reparacao plastica (trauma)
31203108 22 Torcao de testiculo - cura cirurgica
31203116 22 Tumor de testiculo - resseccao
31203124 22 Varicocele unilateral - correcao cirurgica
31203132 22 Orquidopexia laparoscopica unilateral
31203140 22 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral
Epididimo (3.12.04.00-7)
Tabela
31204015 22 Biopsia de epididimo

31204023 22 Drenagem de abscesso
31204031 22 Epididimectomia unilateral
31204040 22 Epididimovasoplastia unilateral
31204058 22 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica
31204066 22 Exerese de cisto unilateral
Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)
Tabela
31205011 22 Espermatocelectomia unilateral

31205020 22 Exploracao cirurgica do deferente unilateral
31205046 22 Vasectomia Unilateral
31205070 22 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Penis (3.12.06.00-0)
Tabela
31206018 22 Amputacao parcial

31206026 22 Amputacao total
31206034 22 Biopsia peniana
31206042 22 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico
31206050 22 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas
31206077 22 Epispadia - reconstrucao por etapa
31206085 22 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico
31206093 22 Fratura de penis - tratamento cirurgico
31206107 22 Hipospadia - por estagio
31206115 22 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
31206123 22 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
31206140 22 Implante de protese semi-rigida (exclui proteses inflaveis)
31206158 22 Neofaloplastia - por estagio
31206166 22 Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao uretral - por estagio
31206174 22 Parafimose - reducao manual ou cirurgica

31206182 22 Penis curvo congenito
31206190 22 Plastica - retalho cutaneo a distancia
31206204 22 Plastica de corpo cavernoso
31206212 22 Plastica do freio balano-prepucial
31206220 22 Postectomia
31206239 22 Priapismo - tratamento cirurgico
31206247 22 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total
31206255 22 Reimplante do penis
31206263 22 Revascularizacao peniana
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6
Vulva (3.13.01.00-2)
Domínio
31301010 22 Bartolinectomia unilateral
31301029 22 Biopsia de vulva
31301037 22 Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizacao de lesoes da vulva (por

grupo de ate 5 lesoes)
31301045 22 Clitoridectomia (parcial ou total)
31301053 22 Clitoridoplastia
31301061 22 Excisao radical local da vulva (nao inclui a linfadenectomia)
31301070 22 Exerese de glandula de Skene
31301088 22 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesoes)
31301096 22 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica
31301100 22 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene
31301118 22 Marsupializacao da glandula de Bartholin
31301126 22 Vulvectomia ampliada
31301134 22 Vulvectomia simples
Vagina(3.13.02.00-9)
Tabela
31302017 22 Biopsia de vagina

31302025 22 Colpectomia
31302033 22 Colpocleise (Lefort)
31302041 22 Colpoplastia anterior
31302050 22 Colpoplastia posterior com perineorrafia
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou ressutura de
31302068 22 parede vaginal
31302076 22 Colpotomia ou culdocentese
31302084 22 Exerese de cisto vaginal
31302092 22 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
31302106 22 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico
31302114 22 Himenotomia
31302122 22 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele)
31302130 22 Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes da vagina

(por grupo de ate 5 lesoes)
Utero (3.13.03.00-5)
Domínio
31303013 22 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU)
31303021 22 Biopsia do colo uterino
31303030 22 Biopsia do endometrio
Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem Dilatacao de colo
31303056 22 uterino
31303064 22 Dilatacao do colo uterino
31303072 22 Excisao de polipo cervical
31303080 22 Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via)
31303102 22 Histerectomia total (qualquer via)
31303110 22 Histerectomia total ampliada - qualquer via - (nao inclui a linfadenectomia pelvica)
31303129 22 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)

31303137 22 Metroplastia (Strassmann ou outra tecnica)
31303145 22 Miomectomia uterina
Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu sem cirurgia de alta frequencia /
31303153 22
CAF)
31303161 22 Traquelectomia radical (nao inclui a linfadenectomia)
Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem uterina, lise de sinequias, retirada
31303170 22 de corpo estranho
31303188 22 Histeroscopia com ressectoscopio para miomectomia, polipectomia, metroplastia,

endometrectomia e resseccao de sinequias
Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes de colo
31303196 22 uterino (por sessao)
31303200 22 Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via
alta)
31303218 22 Histerectomia total laparoscopica
31303226 22 Histerectomia total laparoscopica ampliada
31303234 22 Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral
31303242 22 Metroplastia laparoscopica
31303250 22 Miomectomia uterina laparoscopica
31303269 22 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao hormonal
31303293 22 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal
Tubas (3.13.04.00-1)
Tabela
31304010 22 Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
31304028 22 Neossalpingostomia distal
31304036 22 Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral (com microscopio ou lupa)
31304044 22 Salpingectomia uni ou bilateral
31304052 22 Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
31304087 22 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica

Ovarios (3.13.05.00-8)
Domínio
31305016 22 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
31305024 22 Translocacao de ovarios
31305032 22 Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
Perineo (3.13.06.00-4)
Tabela
31306012 22 Correcao de defeito lateral

31306020 22 Correcao de enterocele
Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do esfincter) e reconstituicao
31306039 22 por plastica - qualquer tecnica
31306047 22 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
31306055 22 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos
31306063 22 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal
31306071 22 Seio urogenital - plastica
Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)
Domínio
31307019 22 Cancer de ovario (Debulking)
31307027 22 Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no
ligamento sacro-espinhoso) qualquer tecnica
31307035 22 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.)
31307043 22 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico
31307060 22 Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a cromotubagem)
Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou
31307078 22 salpingolise
31307086 22 Ligadura de veia ovariana
31307094 22 Ligamentopexia pelvica
31307108 22 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral
31307116 22 Omentectomia
31307124 22 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica
31307132 22 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas
31307140 22 Seccao de ligamentos utero-sacros
31307167 22 Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento

sacro-espinhoso)
31307175 22 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.)
31307183 22 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica
Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos
31307205 22
peritoneais ou salpingolise
31307213 22 Ligadura de veia ovariana laparoscopica
31307221 22 Ligamentopexia pelvica laparoscopica
31307248 22 Omentectomia laparoscopica
31307256 22 Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal
Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)
Tabela
31309011 22 Amniorreducao ou amnioinfusao

31309020 22 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento
Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas). Nao sera paga se o
31309038 22 parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da assistencia. Apos a primeira hora, alem
da assistencia, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)
31309046 22 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica)

31309054 22 Cesariana (feto unico ou multiplo)
31309062 22 Curetagem pos-abortamento
31309089 22 Gravidez ectopica - cirurgia
31309097 22 Maturacao cervical para inducao de abortamento ou de trabalho de parto
31309100 22 Inversao uterina aguda - reducao manual
31309119 22 Inversao uterina - tratamento cirurgico
31309127 22 Parto (via vaginal)
31309135 22 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial)
Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitacao e sutura
31309151 22
de laceracoes ate de 2 grau)
31309186 22 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica
31309194 22 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico
SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0
Encefalo (3.14.01.00-7)
Domínio
31401015 22 Biopsia estereotaxica de encefalo
31401023 22 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
31401031 22 Cirurgia intracraniana por via endoscopica
31401040 22 Craniotomia para remocao de corpo estranho
31401058 22 Derivacao ventricular externa
31401066 22 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos
31401074 22 Hipofisectomia por qualquer metodo
31401082 22 Implante de cateter intracraniano
31401090 22 Implante de eletrodo cerebral profundo
31401104 22 Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de utilizacao
31401139 22 Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com remocao
31401147 22 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com remocao
31401155 22 Microcirurgia para tumores intracranianos
31401163 22 Microcirurgia por via transesfenoidal
31401171 22 Microcirurgia vascular intracraniana
31401198 22 Puncao subdural ou ventricular transfontanela
31401201 22 Resseccao de mucocele frontal
31401228 22 Revisão de sistema de neuroestimulação
31401236 22 Sistema de derivacao ventricular interna com valvulas ou revisoes
31401244 22 Terceiro ventriculostomia
31401252 22 Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
31401260 22 Tratamento cirurgico da fistula liquorica

31401279 22 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele
31401287 22 Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia
31401295 22 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico
31401309 22 Tratamento cirurgico do hematoma intracraniano
31401333 22 Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
31401341 22 Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da regiao selar
31401350 22 Implantacao do halo para radiocirurgia
31400019 22 Microscopia neurocirurgica
31400027 22 Estereotaxia neurocirurgica
31400035 22 Neuroestimulacao cirurgica
31400043 22 Aspiracao ultrassonica neurocirurgica
31400051 22 Trepanacao neurocirurgica
Medula (3.14.02.00-3)
Domínio
Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de utilizacao definida pelo
31402011 22 SC Saude)
Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de
31402020 22 utilizacao definida pelo SC Saude)
31402038 22 Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia apos puncao (nao indicada na
profilaxia da cefaleia)
Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)
Domínio
31403018 22 Biopsia de nervo
31403026 22 Bloqueio de nervo periferico
31403034 22 Denervacao percutanea de facetas articulares - por segmento
31403042 22 Enxerto de nervo
31403050 22 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio)
31403069 22 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio)
31403077 22 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
31403085 22 Enxerto interfascicular
31403093 22 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
31403107 22 Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular
31403115 22 Excisao de tumores dos nervos perifericos
31403123 22 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa)
31403131 22 Extirpacao de neuroma
31403140 22 Implante de gerador para neuroestimulacao
31403158 22 Lesao de nervos associada a Lesao ossea
Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento
31403166 22 anormal
31403174 22 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e enxertos interfasciculares

para reparo das lesoes
31403182 22 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise
31403204 22 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo
31403212 22 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais
31403220 22 Microneurolise multiplas
31403239 22 Microneurolise unica
31403255 22 Microneurorrafia de dedos da mao
31403263 22 Microneurorrafia multipla (plexo nervoso)
31403271 22 Microneurorrafia unica
31403280 22 Neurolise das sindromes compressivas
31403298 22 Neurotripsia (cada extremidade)
31403301 22 Reposicao de farmacos em bombas implantadas
31403310 22 Resseccao de neuroma
31403328 22 Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos
31403336 22 Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo
31403344 22 Simpatectomia
31403352 22 Transposicao de nervo
31403360 22 Tratamento microcirurgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatorio, etc)
31403379 22 Simpatectomia por videotoracoscopia

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)
Domínio
31404014 22 Descompressao vascular de nervos cranianos
31404022 22 Neurotomia seletiva do trigemio
Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)
Tabela
31405010 22 Bloqueio do sistema nervoso autonomo

31405029 22 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo
31405037 22 Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico
TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7
Cornea (3.15.01.00-1)
Domínio
31501010 22 Transplante de cornea
31501028 22 Retirada para transplante
Renal (3.15.06.00-3)
Domínio
31506011 22 Transplante renal (receptor)
31506038 22 Nefrectomia em doador vivo
31506046 22 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0
Acupuntura (3.16.01.00-6)
Domínio
31601014 22 Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)
Tabela
31602029 22 Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural
31602037 22 Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio neurolitico

31602045 22 Bloqueio anestesico de nervos cranianos
31602053 22 Bloqueio anestesico de plexo celiaco
31602061 22 Bloqueio anestesico de simpatico lombar
31602070 22 Bloqueio anestesico simpatico
31602088 22 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular
31602096 22 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local
31602100 22 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolitico
31602118 22 Bloqueio de nervo periferico
31602126 22 Bloqueio facetario para-espinhoso
31602134 22 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico
31602142 22 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico
31602150 22 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo
31602169 22 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide
31602177 22 Bloqueio simpatico por via venosa
31602185 22 Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor aguda ou cronica, por qualquer
31602207 22 via
31602223 22 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova
31602231 22 Anestesia para endoscopia diagnostica
31602240 22 Anestesia para endoscopia intervencionista
31602258 22 Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia
31602266 22 Anestesia para exames de ultrassonografia
31602274 22 Anestesia para exames de tomografia computadorizada
31602282 22 Anestesia para exames de ressonancia magnetica
31602320 22 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear
31602290 22 Anestesia para procedimentos de radioterapia
31602304 22 Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e outros procedimentos
diagnosticos
31602312 22 Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e hospitalares
Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes
31602347 22 especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico
CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOS

ELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6
ECG - TE (4.01.01.00-2)
Tabela
40101010 22 ECG Convencional de 12 derivacoes

40101029 22 Eletrocardiograma de alta resolucao
40101037 22 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)
Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simultaneas (inclui ECG basal
40101045 22 convencional)
40101053 22 Variabilidade da frequencia cardiaca
Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio completo (espirometria

40101061 22 forcada, consumo de O2, producao de CO2 e derivados, ECG, oximetria)
Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

Domínio
40102025 22 Manometria computadorizada anorretal
40102050 22 Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo
40102068 22 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo
40102076 22 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria
40102084 22 pH-metria esofagica computadorizada com um canal
40102092 22 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais
40102106 22 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais
Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)
Domínio
40103056 22 Potencial evocado estacionario (Steady State)
40103064 22 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA
40103072 22 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao
40103080 22 Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) - Peep-show
40103099 22 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao
40103102 22 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade
40103110 22 Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW)
40103137 22 Campimetria computadorizada - monocular
40103161 22 Decay do reflexo estapedico
40103170 22 EEG de rotina
40103188 22 EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica nao neurologica (EEG/10) - por hora
de monitorizacao
40103196 22 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
40103200 22 Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefalica, EEG prolongado (ate
2 horas)
40103234 22 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido
40103242 22 Eletro-oculografia - monocular
40103250 22 Eletro-retinografia - monocular
40103269 22 Eletrococleografia (Ecochg)
40103277 22 Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de Monitorizacao
40103285 22 Eletroglotografia
40103307 22 Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes de estimulos para paralisia facial
40103315 22 Eletroneuromiografia de MMII

40103323 22 Eletroneuromiografia de MMSS
40103331 22 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII
40103366 22 Eletroneuromiografia genitoperineal
EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico de escrita; estudo
40103374 22
funcional de tremores)
40103382 22 EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por sessao)
40103390 22 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica
40103404 22 Espectrografia vocal
40103412 22 Gustometria
40103420 22 Imitanciometria de alta frequencia
40103439 22 Impedanciometria
40103447 22 Metodo de Proetz (por sessao)
40103455 22 Otoemissoes acusticas produto de distorcao
40103463 22 Otoemissoes evocadas transientes
40103480 22 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR
40103498 22 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC)
40103501 22 Pesquisa do fenomeno de Tullio
40103510 22 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN)
40103528 22 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas)
40103536 22 Polissonograma com EEG de noite inteira
40103544 22 Polissonograma com teste de CPAP nasal
40103560 22 Potencial evocado P300
40103579 22 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML) bilateral
Potencial somato-sensitivo para localizacao funcional da area central (monitorizacao
40103587 22 por hora) ate 3 horas
40103595 22 Potencial evocado genito-cortical (PEGC)
40103609 22 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral)
40103617 22 Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PESS)
40103625 22 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS)
40103633 22 Potencial visual evocado (PEV)
40103641 22 Prova de funcao tubaria
40103668 22 Rinomanometria computadorizada
40103730 22 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG
40103749 22 Vectoeletronistagmografia - computadorizada
40103757 22 Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video EEG/NT)
Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)
Domínio
40104028 22 Cronaximetria
40104036 22 Curva I/T - medida de latencia de nervo periferico
Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video acoplado a
40104125 22 plataforma da forca e eletromiografia
Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)
Domínio
40105016 22 Determinacao das pressoes respiratorias maximas
40105024 22 Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases
40105032 22 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia
40105040 22 Medida da difusao do monoxido de carbono
40105059 22 Medida de pico de fluxo expiratorio
40105067 22 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio
40105075 22 Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria)
40105083 22 Resistencia das vias aereas por oscilometria
40105091 22 Resistencia das vias aereas por pletismografia
ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0
Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)
Tabela
40201015 22 Amnioscopia
40201023 22 Anuscopia (interna e externa)
40201031 22 Broncoscopia com biopsia transbronquica
40201058 22 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral
40201066 22 Cistoscopia e/ou uretroscopia
40201074 22 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
40201082 22 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
40201104 22 Ecoendoscopia alta (com Diretriz de Utilização)
40201112 22 Ecoendoscopia baixa (com Diretriz de Utilização)
40201120 22 Endoscopia digestiva alta
40201147 22 Enteroscopia
40201155 22 Histeroscopia diagnostica com biopsia
40201163 22 Laparoscopia
40201171 22 Retossigmoidoscopia flexivel
40201180 22 Retossigmoidoscopia rigida
40201198 22 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel
40201201 22 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida
40201210 22 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel
40201228 22 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida
40201236 22 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel
40201244 22 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido
40201252 22 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel
40201260 22 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido
40201279 22 Ureteroscopia flexivel unilateral
40201287 22 Ureteroscopia rigida unilateral
40201090 22 Colonoscopia com magnificação
40201139 22 Endoscopia digestiva alta com magnificação
40201333 22 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia
40201350 22 Colonoscopia com cromoscopia
40201309 22 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES)
Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)
Tabela
40202011 22 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica

40202038 22 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia
40202046 22 Biopsias por laparoscopia
40202054 22 Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento radioscopico
40202062 22 Cecostomia
40202097 22 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica
40202119 22 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica
40202127 22 Colocacao de proteses traqueal e bronquica
40202143 22 Descompressao colonica por colonoscopia
40202151 22 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio
40202160 22 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao
40202178 22 Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica
40202186 22 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno
40202194 22 Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
40202208 22 Diverticulectomia
40202216 22 Drenagem cavitaria por laparoscopia
40202224 22 Ecoendoscopia com cistoenterostomia (com Diretriz de Utilização)
40202232 22 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco (com Diretriz de Utilização)
40202240 22 Ecoendoscopia com puncao por agulha (com Diretriz de Utilização)
40202259 22 Esclerose de varizes de esofago, estomago ou duodeno
40202267 22 Estenostomia endoscopica
40202275 22 Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia
40202283 22 Gastrostomia endoscopica
40202291 22 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno
40202305 22 Hemostasia termica por endoscopia
40202313 22 Hemostasias de colon
40202321 22 Hemostasias por laparoscopia
40202330 22 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
40202348 22 Introducao de protese no esofago
40202356 22 Jejunostomia endoscopica
40202364 22 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma
40202372 22 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel)
40202399 22 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma

40202429 22 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido)
40202437 22 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho flexivel
40202445 22 Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou nasotraqueal

40202453 22 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno
40202461 22 Lise de bridas por laparoscopia
40202470 22 Mucosectomia
40202488 22 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia
40202496 22 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica
40202500 22 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
40202518 22 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar)
40202526 22 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico

40202534 22 Passagem de sonda naso-enteral
40202542 22 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos)
40202550 22 Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de polipos)
40202569 22 Retirada de corpo estranho do colon

40202577 22 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno
40202585 22 Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico
40202593 22 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
40202607 22 Tamponamento de varizes do esofago e estomago
40202615 22 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
40202631 22 Tratamento endoscopico de hemoptise

40202640 22 Uretrotomia endoscopica
40202666 22 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
40202674 22 Colonoscopia com dilatacao segmentar
40202682 22 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia
40202690 22 Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou citologia
40202704 22 Colonoscopia com estenostomia
40202712 22 Colonoscopia com mucosectomia
40202720 22 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia
40202739 22 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia
40202135 22 Colonoscopia com magnificação e tatuagem
40202747 22 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia
40202763 22 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papiloma/tumor
MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5
Bioquimica (4.03.01.00-1)
Domínio
40301010 22 3-metil histidina, dosagem no soro
40301028 22 5-nucleotidase, dosagem
40301044 22 Acetilcolinesterase, em eritrocitos, dosagem
40301060 22 acido ascorbico (vitamina C), dosagem
40301087 22 Acido folico, dosagem nos eritrocitos
40301109 22 acido lactico (lactato), dosagem
40301117 22 acido orotico, dosagem
40301125 22 acido oxalico, dosagem
40301133 22 acido piruvico, dosagem
40301141 22 acido sialico, dosagem
40301150 22 acido urico, dosagem
40301168 22 acido valproico, dosagem
40301184 22 acidos graxos livres, dosagem
40301192 22 Acidos organicos (perfil quantitativo)
40301206 22 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40301214 22 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40301222 22 Albumina, dosagem

40301230 22 Aldolase, dosagem
40301249 22 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro
40301257 22 Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem
40301265 22 Alfa-2-macroglobulina, dosagem
40301273 22 Aluminio, dosagem no soro
40301281 22 Amilase, dosagem
40301290 22 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao
40301320 22 Amonia, dosagem
40301346 22 Antibioticos, dosagem no soro, cada
40301354 22 Apolipoproteina A (Apo A), dosagem
40301362 22 Apolipoproteina B (Apo B), dosagem
40301370 22 Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada), dosagem
40301389 22 Beta-glicuronidase, dosagem
40301397 22 Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem
40301400 22 Calcio, dosagem
40301419 22 Calcio ionico, dosagem
40301427 22 Capacidade de fixacao de ferro, dosagem
40301435 22 Carbamazepina, dosagem
40301460 22 Caroteno, dosagem
40301478 22 Ceruloplasmina, dosagem
40301486 22 Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem
40301494 22 Clearance de acido urico
40301508 22 Clearance de creatinina
40301516 22 Clearance de fosfato
40301524 22 Clearance de ureia
40301559 22 Cloro, dosagem
40301567 22 Cobre, dosagem
40301583 22 Colesterol (HDL), dosagem
40301591 22 Colesterol (LDL), dosagem
40301605 22 Colesterol total, dosagem
40301621 22 Creatina, dosagem
40301630 22 Creatinina, dosagem
40301648 22 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem
40301656 22 Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa, dosagem
40301664 22 Creatino fosfoquinase - fracao MB - atividade, dosagem
40301672 22 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo), dosagem
40301680 22 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa
40301699 22 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica, dosagem
40301702 22 Desidrogenase glutamica, dosagem
40301729 22 Desidrogenase lactica, dosagem
40301737 22 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem
40301745 22 Benzodiazepinicos e similares (cada), dosagem
40301753 22 Digitoxina ou digoxina, dosagem
40301761 22 Eletroferese de proteinas
40301770 22 Eletroforese de glicoproteinas
40301788 22 Eletroforese de lipoproteinas
40301796 22 Enolase, dosagem
40301800 22 Etossuximida, dosagem
40301818 22 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem
40301826 22 Fenitoina, dosagem
40301834 22 Fenobarbital, dosagem
40301842 22 Ferro serico, dosagem
40301850 22 Formaldeido, dosagem
40301869 22 Fosfatase acida, dosagem
40301877 22 Fosfatase acida total, dosagem
40301885 22 Fosfatase alcalina, dosagem
40301893 22 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas, dosagem
40301907 22 Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa, pesquisa e/ou dosagem
40301915 22 Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem
40301923 22 Fosfolipidios, dosagem
40301931 22 Fosforo, dosagem
40301940 22 Fosforo, prova de reabsorcao tubular, dosagem
40301958 22 Frutosaminas (proteinas glicosiladas), dosagem
40301966 22 Frutose, dosagem
40301974 22 Galactose, dosagem
40301982 22 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo
SC Saude)
40301990 22 Gama-glutamil transferase, dosagem
40302016 22 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base), dosagem
40302032 22 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose, dosagem
40302040 22 Glicose
40302059 22 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem
40302067 22 Haptoglobina, dosagem
40302083 22 Hemoglobina plasmatica livre, dosagem
40302091 22 Hexosaminidase A, dosagem
40302105 22 Hidroxiprolina, dosagem
40302113 22 Homocisteina, dosagem
40302130 22 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem
40302164 22 Lactose, teste de tolerancia
40302199 22 Lipase, dosagem
40302229 22 Litio, dosagem
40302237 22 Magnesio, dosagem
40302245 22 Mioglobina, dosagem
40302270 22 Osmolalidade, dosagem
40302288 22 Oxcarbazepina, dosagem
40302296 22 Piruvato quinase, dosagem
40302300 22 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem
40302318 22 Potassio, dosagem
40302326 22 Pre-albumina, dosagem
40302334 22 Primidona, dosagem
40302377 22 Proteinas totais
40302385 22 Proteinas totais albumina e globulina, dosagem
40302407 22 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem
40302415 22 Sacarose, teste de tolerancia
40302423 22 Sodio, dosagem
40302431 22 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40302458 22 Tacrolimus, dosagem
40302474 22 Teofilina, dosagem
40302482 22 Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6 dosagens)
40302490 22 Tirosina, dosagem
40302504 22 Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato), dosagem
40302512 22 Transaminase piruvica (amino transferase de alanina), dosagem
40302520 22 Transferrina, dosagem
40302547 22 Triglicerideos, dosagem
40302563 22 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem
40302571 22 Troponina, dosagem
40302580 22 Ureia, dosagem
40302598 22 Urobilinogenio, dosagem
40302601 22 Vitamina A, dosagem
40302628 22 Xilose, teste de absorcao a
40302636 22 Lipidios totais, dosagem
40302644 22 Maltose, teste de tolerancia
40302652 22 Mucopolissacaridose, dosagem
40302679 22 Ocitocinase, dosagem
40302695 22 Colesterol (VLDL), dosagem
40302709 22 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens
Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
40302717 22 Saude)
40302725 22 Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40302733 22 Hemoglobina glicada (Fracao A1c), dosagem
Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e eletroforese
40302750 22 lipoproteinas), dosagem
40302768 22 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa
40302776 22 Peptideo natriuretico BNP/PROBNP, dosagem
40302830 22 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem
Coprologia (4.03.03.00-4)
Domínio
40303012 22 Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem
40303020 22 Anal Swab, pesquisa de oxiurus
40303039 22 Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos organicos e

interpretacao)
40303047 22 Eosinofilos, pesquisa nas fezes
40303055 22 Gordura fecal, dosagem
40303063 22 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios nas fezes
40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa
40303098 22 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes
40303101 22 Leveduras, pesquisa nas fezes
40303110 22 Parasitologico nas fezes
40303128 22 Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido conservante nas fezes
40303136 22 Sangue oculto, pesquisa nas fezes

40303144 22 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal
40303152 22 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa
40303160 22 Tripsina, prova de (digestao da gelatina)
40303179 22 Esteatocrito, triagem para gordura fecal
40303187 22 Estercobilinogenio fecal, dosagem
Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)
Domínio
40304019 22 Anticoagulante lupico, pesquisa
40304027 22 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem
40304035 22 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo
40304043 22 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem
Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste
40304051 22 indireto de coombs)
40304060 22 Antitrombina III, dosagem
40304078 22 Ativador tissular de plasminogenio (TPA), dosagem
40304086 22 CD... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao), pesquisa e/ou dosagem
Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria, PAS, peroxidase
40304094 22 ou SB, etc - cada
40304108 22 Coombs direto
Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica, fosfofructoquinase,
40304116 22 fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato
isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation), pesquisa
e/ou dosagem
40304132 22 Falcizacao, teste de
40304140 22 Fator 4 plaquetario, dosagens
40304159 22 Fator II, dosagem
40304167 22 Fator IX, dosagem
40304175 22 Fator V, dosagem
40304183 22 Fator VIII, dosagem
40304191 22 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand)
40304205 22 Fator VIII, dosagem do inibidor
40304213 22 Fator X, dosagem
40304221 22 Fator XI, dosagem
40304230 22 Fator XII, dosagem
40304248 22 Fator XIII, pesquisa
40304256 22 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E))
40304264 22 Fibrinogenio, dosagem
40304272 22 Filaria, pesquisa
40304280 22 Grupo ABO, classificacao reversa, determinacao
40304299 22 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinacao
40304302 22 Ham, teste de (hemolise acida)
40304310 22 Heinz, corpusculos, pesquisa
40304329 22 Hemacias fetais, pesquisa
40304337 22 Hematocrito, determinacao do
40304345 22 Hemoglobina, dosagem
40304353 22 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC)
Hemograma com contagem de plaquetas ou fracoes (eritrograma, leucograma,
40304361 22 plaquetas)
40304370 22 Hemossedimentacao, (VHS), velocidade
40304388 22 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina, pesquisa
40304418 22 Leucocitos, contagem
40304434 22 Meta-hemoglobina, determinacao da
40304450 22 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada
40304469 22 Plasminogenio, dosagem
40304477 22 Plasmodio, pesquisa
40304485 22 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico
40304493 22 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo
40304507 22 Proteina C, dosagem
40304515 22 Proteina S, teste funcional
40304523 22 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem
40304531 22 Prova do laco
40304540 22 Resistencia globular, curva de
40304558 22 Reticulocitos, contagem
40304566 22 Retracao do coagulo
40304574 22 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem
40304582 22 Tempo de coagulacao, determinacao
40304590 22 Tempo de protrombina, determinacao
40304612 22 Tempo de sangramento de IVY, determinacao
40304620 22 Tempo de trombina, determinacao
40304639 22 Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinacao
40304647 22 Tripanossoma, pesquisa
40304655 22 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem
40304671 22 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem
40304680 22 Fator VII, dosagem
40304698 22 Fator XIII, dosagem, teste funcional
40304701 22 Imunofenotipagem para doenca residual minima
40304710 22 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna
40304728 22 Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplasica
40304736 22 Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome linfoproliferativa cronica
40304752 22 Fator IX, dosagem do inibidor
40304760 22 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
40304787 22 Proteina S livre, dosagem
40304795 22 Celulas LE, dosagem
40304817 22 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia
Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos, corpos de H, T.
40304850 22 falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo estabilidade)
40304876 22 Sulfo-hemoglobina, determinacao da
40304884 22 Coombs indireto
40304892 22 Mielograma
40304906 22 Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40304914 22 Tempo de sangramento (Duke), determinacao
Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem de plaquetas,
40304922 22 tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado)
40304930 22 Baco, exame de esfregaco de aspirado
40304949 22 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado
Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)
Tabela
40305015 22 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem

40305066 22 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia
40305074 22 17-cetosteroides relacao alfa/beta
40305082 22 17-cetosteroides totais (17-CTS), dosagem
40305090 22 17-hidroxipregnenolona, dosagem
40305112 22 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina
40305120 22 acido homo vanilico, dosagem
40305163 22 AMP ciclico, dosagem
40305210 22 Cortisol livre, dosagem
40305228 22 Curva glicemica (6 dosagens), dosagem
40305236 22 Curva insulinica (6 dosagens), dosagem
40305279 22 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio
40305287 22 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem
40305295 22 Eritropoietina, dosagem
40305341 22 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido, dosagem
40305368 22 Glucagon, dosagem
40305384 22 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem
40305406 22 IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like"), dosagem
40305449 22 N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem
40305465 22 Paratormonio - PTH ou fracao (cada), dosagem
40305503 22 Pregnandiol, dosagem
40305546 22 Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)
40305554 22 Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)
40305562 22 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)
40305570 22 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)
40305589 22 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vasopressina)
40305627 22 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH)
40305740 22 11-desoxicorticosterona, dosagem
40305759 22 Hormonio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG), pesquisa
40305767 22 Hormonio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG), dosagem
40305775 22 Macroprolactina, dosagem
40305783 22 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS), dosagem
Imunologia (4.03.06.00-3)
Tabela
40306011 22 Adenovirus, IgG, dosagem

40306020 22 Adenovirus, IgM - dosagem
40306046 22 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem
40306054 22 Anti-actina, dosagem
40306062 22 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem
40306070 22 Anti-JO1, pesquisa
40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa
40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa
40306100 22 Anti-RNP, pesquisa
40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa
40306127 22 Anti-Sm, pesquisa
40306135 22 Anticardiolipina - IgA, dosagem
40306143 22 Anticardiolipina - IgG, dosagem
40306151 22 Anticardiolipina - IgM, dosagem
40306160 22 Anticentromero, pesquisa
40306194 22 Anticorpo antivirus da hepatite E (total), pesquisa
40306208 22 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem
40306216 22 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem
40306224 22 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem
40306232 22 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem
40306240 22 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem
40306259 22 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem
40306267 22 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas
40306275 22 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem
40306283 22 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem
40306291 22 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa
40306305 22 Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem
40306313 22 Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem
40306330 22 Antimembrana basal, pesquisa
40306348 22 Antimicrossomal, pesquisa
40306356 22 Antimitocondria, pesquisa
40306364 22 Antimitocondria, M2, pesquisa
40306372 22 Antimusculo cardiaco, pesquisa
40306380 22 Antimusculo estriado, pesquisa
40306399 22 Antimusculo liso, pesquisa
40306402 22 Antineutrofilos (anca) C, pesquisa
40306410 22 Antineutrofilos (anca) P, pesquisa
40306429 22 Antiparietal, pesquisa
40306437 22 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa
40306445 22 Aslo, pesquisa (latex)
40306453 22 Aspergilus, reacao sorologica
Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeloa, EB e outros, cada, dosagem
40306461 22
(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40306470 22 Beta-2-microglobulina, dosagem
40306488 22 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem
40306496 22 Blastomicose, reacao sorologica
40306500 22 Brucela - IgG, dosagem
40306518 22 Brucela - IgM, dosagem
40306534 22 C1q, dosagem
40306542 22 C3 proativador, dosagem
40306550 22 C3A (fator B), dosagem
40306593 22 Caxumba, IgG, dosagem
40306607 22 Caxumba, IgM, dosagem
40306615 22 Chagas IgG, dosagem
40306623 22 Chagas IgM, dosagem
40306631 22 Chlamydia - IgG, dosagem
40306640 22 Chlamydia - IgM, dosagem
40306658 22 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem
40306666 22 Citomegalovirus IgG, dosagem
40306674 22 Citomegalovirus IgM, dosagem
40306682 22 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem
40306690 22 Complemento C2, dosagem
40306739 22 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem
40306747 22 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem
40306755 22 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada
40306763 22 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada
40306771 22 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)
40306780 22 Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanavalina, PHA ou pokweed
40306798 22 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem

40306801 22 Echovirus (painel) sorologia para
40306810 22 Equinococose (Hidatidose), reacao sorologica
40306852 22 Fator antinucleo, (FAN), pesquisa
40306860 22 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria)
40306879 22 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem
40306887 22 Genotipagem do sistema HLA
40306895 22 Giardia, reacao sorologica
40306909 22 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem
40306917 22 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40306925 22 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem
40306933 22 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40306941 22 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem
40306950 22 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa e/ou dosagem
40306968 22 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem), pesquisa e/ou dosagem
40306976 22 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem
40306984 22 Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"), pesquisa e/ou dosagem
40306992 22 Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie), pesquisa e/ou dosagem
40307018 22 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia), pesquisa e/ou dosagem
40307026 22 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem
40307034 22 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem
40307050 22 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307069 22 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem
40307085 22 Herpes simples - IgG, dosagem
40307093 22 Herpes simples - IgM, dosagem
40307107 22 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307115 22 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem
Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina, caxumba,
40307123 22 estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal, outro(s), cada
40307140 22 Histona, dosagem
40307158 22 Histoplasmose, reacao sorologica
40307166 22 HIV - antigeno P24, dosagem
40307174 22 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos
40307182 22 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos
40307190 22 HLA-DR, pesquisa
40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa
40307212 22 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada)
40307220 22 IgA, dosagem
40307247 22 IgD, dosagem
40307255 22 IgE, grupo especifico, cada, dosagem
40307263 22 IgE, por alergeno (cada), dosagem
40307271 22 IgE, total, dosagem
40307280 22 IgG, dosagem
40307298 22 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem
40307301 22 IgM, dosagem
40307336 22 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou dosagem
40307344 22 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem
40307352 22 Isospora, pesquisa de antigeno
40307387 22 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa
40307395 22 Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa
40307409 22 Leptospirose - IgG, pesquisa
40307417 22 Leptospirose - IgM, pesquisa
40307425 22 Leptospirose, aglutinacao, pesquisa
40307433 22 Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo
40307441 22 Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo
40307450 22 Listeriose, reacao sorologica
40307468 22 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307476 22 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem
40307484 22 Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307492 22 Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem
40307522 22 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa
40307530 22 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa
40307565 22 Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307573 22 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307581 22 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem
40307603 22 Outros testes bioquimicos para determinacao do risco fetal (cada)
40307611 22 Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa
40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR
40307689 22 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG
40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem
40307700 22 Rubeola - IgM, dosagem
40307719 22 Schistosomose - IgG, dosagem
40307727 22 Schistosomose - IgM, dosagem
40307735 22 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa
40307743 22 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa
40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa
40307760 22 Sifilis - VDRL
40307794 22 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307808 22 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem
40307824 22 Toxoplasmose IgG, dosagem
40307832 22 Toxoplasmose IgM, dosagem
40307840 22 Urease, teste rapido para helicobacter pylori
40307859 22 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG, pesquisa e/ou dosagem
40307867 22 Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa e/ou dosagem
40307875 22 Western Blot (anticorpos anti-HIV)
40307883 22 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada)
40307905 22 Alergenos - perfil antigenico (painel com 36 antigenos), pesquisa
40307948 22 Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI, pesquisa
40307964 22 Chagas, hemoaglutinacao
40307972 22 Chagas (Machado Guerreiro)
40307999 22 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolometrico C3A, dosagem
40308014 22 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese
40308030 22 Fator reumatoide, teste do latex (qualitativo), pesquisa
40308090 22 NBT estimulado
40308120 22 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem
40308138 22 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem
40308154 22 Toxoplasmose - IgA, dosagem
40308162 22 Varicela, IgG, dosagem
40308170 22 Varicela, IgM, dosagem
40308294 22 Sifilis IgM, dosagem
40308308 22 Amebiase, IgG, dosagem
40308383 22 Proteina C reativa, qualitativa
40308391 22 Proteina C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria, nefelometria)
40308413 22 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem
40308529 22 Anticorpos antipneumococos
40308553 22 Anti transglutaminase tecidual - IgA
40308901 22 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor
Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)
Cefalorraqueano (Liquor)
Domínio
40309010 22 Adenosina de aminase (ADA), dosagem em liquidos organicos
40309029 22 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro)
40309037 22 Celulas, contagem total e especifica
Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas (citologia oncotica), pesquisa em liquidos
40309045 22
organicos
40309053 22 Criptococose, candida, aspergilus (latex), pesquisa
40309061 22 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao
H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada), pesquisa em
40309070 22 liquidos organicos
40309088 22 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em liquidos organicos
40309096 22 Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor)

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de
leucocitos e hemacias + citologia oncotica + proteina + glicose + cloro + eletroforese
40309100 22 com concentracao + IgG + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neuroles
(2)
LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + contagem global e especifica
40309118 22 de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + reacoes para neurocisticercose
(2) + reacoes para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias
LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e especifica de
40309126 22 leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura +
latex para bacterias)
40309134 22 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao
40309142 22 Proteina mielina basica, anticorpo anti, pesquisa
40309150 22 Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano
40309169 22 Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano

Seminal
Domínio
40309304 22 Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa
40309312 22 Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade, vitalidade, contagem e

morfologia)
Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao vertical,
40309320 22 colocacao vital, teste de revitalizacao
Amniotico
Tabela
40309401 22 Clements, teste

40309410 22 Espectrofotometria de liquido amniotico
Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou dosagem em liquidos
40309428 22 organicos
40309436 22 Maturidade pulmonar fetal
Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico espectrofotometria, creatinina e
40309444 22 teste de clements)
Sinovial e Outros
Domínio
40309509 22 Cristais com luz polarizada, pesquisa
40309517 22 Ragocitos, pesquisa
40309525 22 Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido urico, latex p/ F.R.,
BACT.
Microbiologia (4.03.10.00-0)
Domínio
40310019 22 A fresco, exame
40310035 22 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas
40310043 22 Antigenos fungicos, pesquisa
40310051 22 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos homogeneizacao), pesquisa
40310060 22 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina

40310078 22 Chlamydia, cultura
40310086 22 Colera - identificacao (sorotipagem incluida)
40310094 22 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de
40310108 22 Criptococo (tinta da China), pesquisa de
40310116 22 Criptosporidium, pesquisa
40310124 22 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos)
40310132 22 Cultura para bacterias anaerobicas
40310140 22 Cultura para fungos
40310159 22 Cultura para mycobacterium
40310167 22 Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar tratamento previo c/

N.C.A.
Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogenicas, enteroinvasora

40310175 22 (sorol. Incluida) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorragica
40310183 22 Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogenicas (sorologia

incluida)
40310191 22 Cultura, herpesvirus ou outro
40310205 22 Cultura, micoplasma ou ureaplasma
40310213 22 Cultura, urina com contagem de colonias
40310221 22 Estreptococos - A, teste rapido
40310230 22 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China)
40310248 22 Hemocultura (por amostra)
40310256 22 Hemocultura automatizada (por amostra)
40310264 22 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra)
40310272 22 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa
40310280 22 Hansen, pesquisa de (por material)
40310299 22 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa
40310302 22 Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada
40310310 22 Paracoccidioides, pesquisa de
40310329 22 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial
40310337 22 Rotavirus, pesquisa, Elisa
40310345 22 Treponema (campo escuro), pesquisa
40310361 22 Citomegalovirus - shell vial, pesquisa
40310370 22 Microsporidia, pesquisa nas fezes
40310388 22 Sarcoptes scabei, pesquisa
40310396 22 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA
40310400 22 Culturas automatizadas
40310418 22 Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos), por bacteria - nao

automatizado
40310426 22 Antibiograma automatizado
40310434 22 Leishmania, pesquisa
40310604 22 Antifungigrama
Urinalise (4.03.11.00-7)
Domínio
40311015 22 acido citrico, dosagem na urina
40311023 22 acido homogentisico, pesquisa e/ou dosagem na urina
40311040 22 Calculos urinarios, analise
Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada), pesquisa e/ou
40311058 22
dosagem na urina
40311066 22 Cistinuria, pesquisa
40311074 22 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina
40311082 22 Corpos cetonicos, pesquisa na urina
40311090 22 Cromatografia de acucares na urina
40311104 22 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) na urina
Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem em urina (minimo
40311112 22 de 6 testes)
40311120 22 Frutosuria, pesquisa
40311139 22 Galactosuria, pesquisa
40311147 22 Lipoides, pesquisa na urina
40311155 22 Melanina, pesquisa na urina
40311163 22 Metanefrinas urinarias, dosagem
40311171 22 Microalbuminuriam, dosagem
40311180 22 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario
40311198 22 Porfobilinogenio, pesquisa na urina
40311201 22 Proteinas de Bence Jones, pesquisa na urina
40311210 22 Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e sedimentoscopia)
40311228 22 Uroporfirinas, dosagem na urina
40311236 22 2,5 hexanodiona, dosagem de urina
40311244 22 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina
40311252 22 Porfobilinogenio, urina
40311295 22 Contagem sedimentar de Addis
40311309 22 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao
40311317 22 Fenilcetonuria, pesquisa
40311325 22 Histidina, pesquisa na urina
40311333 22 Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com, na urina
40311341 22 Mioglobina, pesquisa na urina
40311350 22 Osmolalidade, determinacao na urina
40311368 22 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard), na urina
40311503 22 Pesquisa de sulfatideos e material metacromatico na urina
Diversos (4.03.12.00-3)
Tabela
40312046 22 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro

40312054 22 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos
Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq.
40312062 22 Cistina) AMP-ciclico
40312070 22 Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o estimulo

(fornecimento de material inclusive tubagem) teste
40312097 22 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste
40312100 22 Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e microscopicos inclusive

tubagem)
40312127 22 Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS, prova do latex
P/F. R, W. Rose)
Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de proteinas, muco-proteinas e
40312143 22 proteina C reativa)
40312151 22 Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas. FA, TGO, TGP e
Gama-PGT)
Teste do pezinho basico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem
40312160 22 de hemopatias)
Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina +
40312178 22
Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)
40312267 22 Líquido pleural citopatológico
Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)
Tabela
40313018 22 acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem
40313026 22 acido delta aminolevulinico desidratase (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou
dosagem
40313034 22 acido fenilglioxilico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem
40313042 22 acido hipurico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem
40313050 22 acido mandelico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem
40313069 22 acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem
40313077 22 acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem
Carboxihemoglobina (para monoxido de carbono diclorometano), pesquisa e/ou
40313093 22 dosagem
40313107 22 Chumbo, dosagem
40313115 22 Colinesterase (para carbamatos organofosforados), dosagem
40313123 22 Coproporfirinas (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem
40313140 22 Etanol, pesquisa e/ou dosagem
40313158 22 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem
40313166 22 Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem
40313174 22 Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem
40313182 22 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa
40313190 22 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao atomica (cada), pesquisa
e/ou dosagem
40313204 22 Metanol, pesquisa e/ou dosagem
40313212 22 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem
40313247 22 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem
40313263 22 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada)
40313280 22 Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno),

pesquisa e/ou dosagem
40313301 22 acido metil malonico, pesquisa e/ou dosagem
40313328 22 Zinco, pesquisa e/ou dosagem
40313344 22 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem
Biologia Molecular (4.03.14.00-6)
Tabela
Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo
40314022 22 SC Saude)
40314049 22 Cromossomo philadelfia, pesquisa
40314057 22 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40314065 22 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao
40314081 22 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Saude)
40314090 22 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa
40314103 22 Hepatite C (quantitativo) por PCR
40314111 22 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40314120 22 HIV - carga viral PCR, pesquisa

40314138 22 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa
40314146 22 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40314154 22 HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando necessario PCR, pesquisa
40314162 22 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa
40314170 22 Mycobacteria PCR, pesquisa
40314235 22 X fragil por PCR, pesquisa
40314243 22 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa
40314278 22 Pesquisa de outros agentes por PCR
40314618 22 Coronavírus Covid-19, pesquisa por método molecular
40316017 22 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem
40316025 22 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL), dosagem
40316033 22 acido vanilmandelico (VMA)
40316041 22 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH), dosagem
40316050 22 Aldosterona, dosagem
40316068 22 Alfa-fetoproteina, dosagem
40316076 22 Androstenediona, dosagem
40316084 22 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem
40316092 22 Anticorpos antiinsulina, dosagem
40316106 22 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina), dosagem
40316114 22 Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa
40316122 22 Antigeno carcinoembriogenico (CEA), dosagem
40316130 22 Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre), dosagem
40316149 22 Antigeno especifico prostatico total (PSA), dosagem
40316157 22 Anti-TPO, dosagem
40316165 22 Calcitonina, dosagem
40316173 22 Catecolaminas, dosagem
40316181 22 Composto S (11-desoxicortisol), dosagem
40316190 22 Cortisol, dosagem
40316203 22 Crescimento, hormonio do (HGH), dosagem
40316211 22 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem
40316220 22 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem
40316238 22 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada, dosagem
40316246 22 Estradiol, dosagem
40316254 22 Estriol, dosagem
40316262 22 Estrona, dosagem
40316270 22 Ferritina, dosagem
40316289 22 Foliculo estimulante, hormonio (FSH), dosagem
40316297 22 Gastrina, dosagem
40316300 22 Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG), dosagem
40316319 22 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem
40316335 22 Hormonio luteinizante (LH), dosagem
40316343 22 Imunoglobulina (IGE), dosagem
40316351 22 indice de tiroxina livre (ITL), dosagem
40316360 22 Insulina, dosagem
40316378 22 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada, dosagem
40316386 22 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem
40316394 22 Peptideo C, dosagem
40316408 22 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem
40316416 22 Prolactina, dosagem
40316424 22 PTH, dosagem
40316432 22 Renina, dosagem
40316440 22 Somatomedina C (IGF1), dosagem
40316459 22 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem
40316467 22 T3 livre, dosagem
40316475 22 T3 retencao, dosagem
40316483 22 T3 reverso, dosagem
40316491 22 T4 livre, dosagem
40316505 22 Testosterona livre, dosagem
40316513 22 Testosterona total, dosagem
40316521 22 Tireoestimulante, hormonio (TSH), dosagem
40316530 22 Tireoglobulina, dosagem
40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem
40316556 22 Triiodotironina (T3), dosagem
40316572 22 Vitamina B12, dosagem
40319270 22 Tempo de lise de euglobulina
40319318 22 Analise de multimeros para pacientes com doenca de Von Willebrand
40319326 22 Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG

40323897 22 Anticorpos Antidifteria
40323900 22 Anticorpos Antitetano
40323919 22 Teste rapido para deteccao de HIV em gestante
MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0
Transfusao (4.04.01.00-6)
Tabela
40401014 22 Transfusao (ato medico ambulatorial ou hospitalar)

40401022 22 Tranfusao (ato medico de acompanhamento)
Processamento (4.04.02.00-2)
Tabela
40402010 22 Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora automatica de

sangue / auto transfusao intra-operatoria
40402029 22 Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora automatica de

sangue/aferese
40402037 22 Sangria terapeutica
40402045 22 Unidade de concentrado de hemacias
40402053 22 Unidade de concentrado de hemacias lavadas
40402061 22 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese
40402070 22 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas
40402088 22 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico
40402096 22 Unidade de plasma
40402100 22 Unidade de sangue total
40402118 22 Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por unidade
40402126 22 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate 6 unidades
40402134 22 Irradiacao de componentes hemoterapicos
40402142 22 Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades
40402150 22 Unidade de concentrado de granulocitos

40402169 22 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao)
Tabela
40403068 22 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha

40403122 22 Exsanguineo transfusao
40403300 22 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese
40403319 22 Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao intra-operatoria
40403084 22 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo

40403092 22 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo
40403106 22 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico
40403114 22 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total
40403130 22 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo
40403165 22 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E)
40403173 22 Grupo sanguineo ABO e RH
40403181 22 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa
40403190 22 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de eluicao
40403203 22 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - painel de hemacias

enzimatico
40403211 22 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias
40403220 22 Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/ painel de hemacias

tratadas por enzimas
40403246 22 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias - Citometro de Fluxo
40403254 22 Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de Fluxo
40403262 22 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40403289 22 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40403327 22 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B - gel teste
40403335 22 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B
40403343 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios
40403351 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste
40403360 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo de eluicao
40403378 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio

40403386 22 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste
40403394 22 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste
40403408 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa
40403416 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste
40403424 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico
40403432 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total
40403440 22 S. Chagas EIE por componente hemoterapico
40403459 22 S. Chagas EIE por unidade de sangue total
40403467 22 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico
40403475 22 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total
40403483 22 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico
40403491 22 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total
40403505 22 S. HIV - EIE por componente hemoterapico
40403513 22 S. HIV - EIE por unidade de sangue total
40403521 22 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico
40403530 22 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total
40403548 22 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico
40403556 22 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total
40403564 22 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico
40403572 22 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total
40403580 22 S. Sifilis HA por componente hemoterapico
40403599 22 S. Sifilis HA por unidade de sangue total
40403602 22 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico
40403610 22 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total
40403629 22 S.Chagas HA por componente hemoterapico
40403637 22 S.Chagas HA por unidade de sangue total
40403645 22 S.Chagas IFI por componente hemoterapico
40403653 22 S.Chagas IFI por unidade de sangue total
40403661 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico
40403670 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total
40403688 22 Teste de Coombs direto
40403696 22 Teste de coombs direto - gel teste
40403700 22 Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
40403718 22 Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste
40403866 22 Transfusao fetal intra-uterina

40403890 22 NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem
40403912 22 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas
40403920 22 Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor
40403939 22 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria

40403947 22 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica
40403955 22 Doacao autologa pre-operatoria
40403963 22 Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e RH, pesquisa de D

fraco RH (D) e prova da antiglobulina direta
Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e determinacao do
40403971 22 fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificacao de anticorpos
sericos irregulares antieritrocitarios
40403980 22 Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com

metodos que incluam uma fase antiglobulinica
Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem
40403998 22 reversa ate 4 meses de idade)
40404013 22 TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula ossea (com
40404021 22 Aferese para paciente ABO incompativel
40404030 22 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante
40404048 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante
40404056 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante
40404064 22 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante
Coleta de linfocitos de sangue periferico por aferese para tratamento de recidivas pos-
40404072 22 Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Controle microbiologico da medula ossea no Transplante de Celulas-Tronco
40404080 22 Hematopoeticas (TCTH) alogenico
40404099 22 Controle microbiologico das celulas tronco perifericas no Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico
40404102 22 Deplecao de plasma em Transplante de Celulas-Tronco Homopoeticas alogenicos com

incompatibilidade ABO menor
40404110 22 PCR em tempo real para diagnostico de adenovirus
40404129 22 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante
40404137 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante
40404145 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante
40404153 22 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada)
40404161 22 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial
40404170 22 Quantificacao de CD14 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de

Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Quantificacao de CD19 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de
40404188 22 Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico

Quantificacao de CD3 da coleta de linfocitos para tratamento de recidivas pos-
40404200 22 Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Quantificacao de CD4 da coleta de celulas tronco perifericas para Transplante de
40404218 22 Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico

40404234 22 Quantificacao de leucocitos totais da coleta de celulas tronco perifericas para

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
Quantificacao de leucocitos totais da Medula ossea no Transplante de Celulas-Tronco
40404242 22 Hematopoeticas (TCTH) alogenico
40404250 22 Sedimentacao de hemacias em Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenicos com incompatibilidade ABO maior
Viabilidade celular dos linfocitos perifericos por citometria de fluxo para tratamento
40404269 22 das recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico
40404277 22 Viabilidade celular da medula ossea por citometria de fluxo apos o descongelamento
40404285 22 Viabilidade celular das celulas tronco perifericas por citometria de fluxo apos o
descongelamento
GENETICA - 4.05.00.00-4
Citogenetica (4.05.01.00-0)
Domínio
40501019 22 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos
40501027 22 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas
40501035 22 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao
40501043 22 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas)
40501051 22 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas)
40501060 22 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal
40501078 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais
40501086 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X
40501094 22 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos)
40501108 22 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica
40501116 22 Cromatina X ou Y
40501124 22 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo
40501132 22 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA
40501159 22 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda
40501175 22 Liquido amniotico, cariotipo com bandas
40501183 22 Liquido amniotico, vilosidades corionicas, subcultura para dosagens bioquimicas e/ou
moleculares (adicional)
40501205 22 Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por Fish (FLUORESCENCE IN SITU

HYBRIDIZATION) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40501213 22 Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a
Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)
Tabela
40502015 22 Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliacao do risco
fetal, por marcador, por amostra
Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo
40502040 22 (minimo de seis testes)
40502058 22 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo
40502066 22 Dosagem quantitativa de acidos organicos para o diagnostico de erros inatos do

metabolismo (perfil de acidos organicos numa amostra)
Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificacao de

40502090 22 aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou sialoligossacaridios glicosaminoglicanos
ou outros compostos para deteccao de erros inatos do metabolismo (cada)
Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM, incluindo preparo

40502104 22
do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)
40502112 22 Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos para diagnostico de EIM,

incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de referencia (cada)
40502120 22 Ensaios enzimaticos no plasma para diagnostico de EIM, incluindo enzima de referencia
(cada)
40502139 22 Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou liquido

amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais
40502147 22 Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou liquido aminiotico

com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais
Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido aminiotico com

40502155 22 elaboracao de laudo contendo calculo de risco para anomalias fetais
Dosagem quantitativa de acidos graxos de cadeia muito longa para o diagnostico de
40502180 22 EIM
Genetica Molecular (4.05.03.00-3)
Tabela
40503011 22 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra
40503020 22 Analise de DNA fetal por enzima de restricao, por enzima utilizada, por amostra
40503038 22 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra
40503046 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra
40503054 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra
40503062 22 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra
40503097 22 Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico etc.) por amostra
Identificacao de mutacao por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base

40503100 22 sequenciadas, por amostra
ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9
Tabela
40601013 22 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista

40601021 22 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica
40601030 22 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do
40601072 22 patologista
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem deslocamento do
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais com deslocamento do
40601102 22 Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas com deslocamento do

patologista
40601110 22 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block
40601129 22 Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos e raspados cutaneos
40601137 22 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica

40601145 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado
40601153 22 Procedimento diagnostico em revisao de laminas ou cortes histologicos seriados
40601161 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada
40601170 22 Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica (duas ou cinco reacoes)
40601188 22 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada
40601196 22 Procedimento diagnostico em fragmentos multiplos de biopsias de mesmo orgao ou

topografia, acondicionados em um mesmo frasco
40601200 22 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples
40601218 22 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa
Procedimento diagnostico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de

40601226 22 pecas anatomicas simples ou complexas (por margem) - maximo de tres margens
40601234 22 Procedimento diagnostico em amputacao de membros sem causa oncologica

40601250 22 Procedimento diagnostico em laminas de PAAF ate 5
40601269 22 Coloracao especial por coloracao
40601277 22 Procedimento diagnostico em imunofluorescencia
40601285 22 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ
40601293 22 Procedimento diagnostico por captura hibrida
40601307 22 Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)
40601315 22 Procedimento diagnostico em citometria de imagens

40601323 22 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido
MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3
Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)
Tabela
40701018 22 Angiografia radioisotopica

40701042 22 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida
40701050 22 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)
40701069 22 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso
40701077 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco
40701085 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso
40701093 22 Fluxo sanguineo das extremidades
40701107 22 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda
40701115 22 Quantificacao de shunt periferico
40701123 22 Venografia radioisotopica
40701131 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico
40701140 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico
Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)
Tabela
40702014 22 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo

40702022 22 Cintilografia do figado e do baco
40702030 22 Cintilografia do figado e vias biliares
40702049 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa
40702057 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa
40702065 22 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico
40702073 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)
40702081 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)
40702090 22 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel
40702103 22 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico
40702111 22 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)
Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)
Tabela
40703010 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)

40703029 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)
40703037 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)
40703045 22 Cintilografia das paratireoides
40703053 22 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)
40703061 22 Teste de estimulo com TSH recombinante
40703070 22 Teste de supressao da tireoide com T3
40703088 22 Teste do perclorato
Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)
Domínio
40704017 22 Cintilografia renal dinamica
40704025 22 Cintilografia renal dinamica com diuretico
40704033 22 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa)
40704041 22 Cintilografia testicular (escrotal)
40704050 22 Cistocintilografia direta
40704068 22 Cistocintilografia indireta
40704076 22 Determinacao da filtracao glomerular
40704084 22 Determinacao do fluxo plasmatico renal
Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)
Tabela
40705013 22 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea)

40705021 22 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco
40705030 22 Determinacao da sobrevida de hemacias
40705048 22 Determinacao do volume eritrocitario
40705056 22 Determinacao do volume plasmatico
40705064 22 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)
Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)
Tabela
40706010 22 Cintilografia ossea (corpo total)

40706028 22 Fluxo sangüineo osseo
Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)
Tabela
40707016 22 Cintilografia cerebral

40707032 22 Cintilografia de perfusao cerebral
40707040 22 Cisternocintilografia
40707059 22 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica
40707067 22 Fluxo sangüineo cerebral
40707075 22 Mielocintilografia
40707083 22 Ventriculo-cintilografia
Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)
Domínio
40708012 22 Cintilografia com analogo de somatostatina
40708020 22 Cintilografia com galio-67
40708039 22 Cintilografia com leucocitos marcados
40708047 22 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
40708063 22 Cintilografia de mama (bilateral)
40708071 22 Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais
40708080 22 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais
40708098 22 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela
40708101 22 Linfocintilografia
40708110 22 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67
40708128 22 PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)
Domínio
40709019 22 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar
40709027 22 Cintilografia pulmonar (inalacao)
40709035 22 Cintilografia pulmonar (perfusao)
Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)
Domínio
40710025 22 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
40710033 22 Tratamento da policitemia vera
40710041 22 Tratamento de cancer da tireoide
40710050 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)
40710068 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)
40710076 22 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)
40710084 22 Tratamento de metastases osseas (samario-153)
Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)
Tabela
40711021 22 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
RADIOGRAFIAS
Cranio e Face (4.08.01.00-4)
Domínio
40801012 22 Cranio - 2 incidencias
40801047 22 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral
40801055 22 Orbitas - bilateral
40801063 22 Seios da face
40801071 22 Sela turcica
40801080 22 Maxilar inferior
40801098 22 Ossos da face
40801101 22 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides
40801110 22 Articulacao temporomandibular (bilateral)
40801128 22 Adenoides ou cavum
40801136 22 Panoramica de mandibula (ortopantomografia)
40801179 22 Radiografia peri-apical
40801187 22 Radiografia oclusal
40801195 22 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide
40801209 22 Incidencia adicional de cranio ou face
Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)
Domínio
40802019 22 Coluna cervical - 3 incidencias
40802027 22 Coluna cervical - 5 incidencias
40802035 22 Coluna dorsal - 2 incidencias
40802043 22 Coluna Dorsal - 4 incidencias
40802051 22 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias
40802060 22 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias
40802078 22 Sacro-coccix
40802086 22 Coluna dorso-lombar para escoliose
40802094 22 Coluna total para escoliose (telespondilografia)
40802108 22 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
40802116 22 Incidencia adicional de coluna
Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)
Domínio
40803015 22 Esterno
40803023 22 Articulacao esternoclavicular
40803031 22 Costelas - por hemitorax
40803040 22 Clavicula
40803058 22 Omoplata ou escapula
40803066 22 Articulacao acromioclavicular
40803074 22 Articulacao escapuloumeral (ombro)
40803082 22 Braco
40803090 22 Cotovelo
40803104 22 Antebraco
40803112 22 Punho
40803120 22 Mao ou quirodactilo
40803139 22 Maos e punhos para idade ossea
40803147 22 Incidencia adicional de membro superior
Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)
Tabela
40804011 22 Bacia
40804020 22 Articulacoes sacroiliacas
40804038 22 Articulacao coxofemoral (quadril)
40804046 22 Coxa
40804054 22 Joelho
40804062 22 Patela
40804070 22 Perna
40804089 22 Articulacao tibiotarsica (tornozelo)
40804097 22 Pe ou pododactilo
40804100 22 Calcaneo
40804119 22 Escanometria
40804127 22 Panoramica dos membros inferiores
40804135 22 Incidencia adicional de membro inferior
Torax (4.08.05.00-0)
Tabela
40805018 22 Torax - 1 incidencia

40805026 22 Torax - 2 incidencias
40805050 22 Coracao e vasos da base
40805069 22 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe
40805077 22 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles)
40805085 22 Abreugrafia 100 mm
40805093 22 Abreugrafia 35 ou 70 mm
Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)
Domínio
40806014 22 Deglutograma
40806022 22 Videodeglutograma
40806030 22 Esofago
40806049 22 Estomago e duodeno
40806057 22 Esofago - hiato - estomago e duodeno
40806065 22 Transito e morfologia do delgado
40806073 22 Estudo do delgado com duplo contraste
40806081 22 Clister ou enema opaco (duplo contraste)
40806090 22 Defecograma
40806103 22 Colangiografia intra-operatoria
40806111 22 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno)
Sistema Urinario (4.08.07.00-2)
Domínio
40807010 22 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional
40807029 22 Pielografia ascendente
40807037 22 Urografia venosa minutada 1-2-3
40807045 22 Urografia venosa com nefrotomografia
40807053 22 Uretrocistografia de adulto
40807061 22 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos)
40807070 22 Tomografia renal sem contraste
Outros Exames (4.08.08.00-9)
Domínio
40808017 22 Abdome simples
40808025 22 Abdome agudo
40808033 22 Mamografia convencional bilateral
40808041 22 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40808050 22 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria
40808068 22 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (ja inclui
exame de base)
Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (ja inclui
40808084 22 o exame de base)
Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha
40808092 22 grossa
40808106 22 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40808114 22 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros)

40808122 22 Densitometria ossea - 1 segmento
40808130 22 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos)
Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de composicao
40808149 22 corporal)
40808157 22 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA
40808165 22 Planigrafia de osso
Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)
Tabela
40809013 22 Ductografia (por mama)

40809021 22 Sialografia (por glandula)
40809030 22 Histerossalpingografia
40809048 22 Artrografia ou pneumoartrografia
40809056 22 Fistulografia
40809064 22 Colangiografia transcutanea
40809072 22 Colangiopancreatografia retrograda
40809080 22 Dacriocistografia
40809099 22 Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame de base)
40809102 22 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)
Domínio
40810011 22 Mielografia segmentar (por segmento)
40810020 22 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral
Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo arterial ou
40810046 22 venoso)
Radioscopia (4.08.11.00-0)
Tabela
40811018 22 Radioscopia diagnostica

40811026 22 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico
Angiorradiologia (4.08.12.00-6)
Tabela
40812014 22 Aortografia abdominal por puncao translombar

40812022 22 Angiografia por puncao
40812030 22 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso
40812049 22 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso
40812057 22 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por vaso
40812065 22 Angiografia transoperatoria de posicionamento

40812073 22 Angiografia pos operatoria de Controle
40812081 22 Flebografia por puncao venosa unilateral
40812090 22 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral
40812103 22 Portografia trans-hepatica
40812111 22 Esplenoportografia percutanea
40812120 22 Linfoangioadenografia unilateral
40812138 22 Cavernosografia
40812146 22 Farmaco-cavernosografia (dinamica)
METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8
Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)
Domínio
40813061 22 Angioplastia de ramo intracraniano
40813070 22 Angioplastia de tronco supra-aortico
40813088 22 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao
40813100 22 Angioplastia de arteria visceral - por vaso
40813118 22 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado transplantado
40813126 22 Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou outra condicao
40813134 22 Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado

40813150 22 Angioplastia de tronco venoso
40813177 22 Angioplastia transluminal percutanea
40813185 22 Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao arterial
40813193 22 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso
40813207 22 Colocacao de stent em tronco supra-aortico
40813215 22 Colocacao de stent aortico
40813223 22 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI
40813231 22 Colocacao de cateter venoso central ou portocath
40813240 22 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP
40813258 22 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso
40813266 22 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso
40813274 22 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periferico
40813282 22 Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fistula arteriovenosa
40813290 22 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado

40813304 22 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio
40813312 22 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico
40813320 22 Colocacao de stent biliar
40813339 22 Colocacao de stent renal
40813347 22 Colocacao percutanea de cateter pielovesical
40813355 22 Colocacao percutanea de stent vascular
40813371 22 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial
40813380 22 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario
40813398 22 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico
40813401 22 Aterectomia percutanea orientada por RX
40813410 22 Drenagem percutanea de colecao pleural
40813428 22 Drenagem percutanea de pneumotorax
40813436 22 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
40813444 22 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
40813452 22 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal
40813460 22 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico
40813479 22 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico
40813487 22 Drenagem percutanea de via biliar
40813495 22 Drenagem percutanea de cisto renal
40813509 22 Drenagem percutanea de abscesso renal
40813517 22 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda
40813525 22 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico
40813533 22 Drenagem percutanea nao especificada
40813541 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso
40813550 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso
40813568 22 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
40813576 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso
40813584 22 Embolizacao para tratamento de epistaxe
40813592 22 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
40813606 22 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise
40813614 22 Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra situacao
40813622 22 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas

40813630 22 Embolizacao de hemorragia digestiva
40813649 22 Embolizacao de ramo portal
40813657 22 Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situacao
40813665 22 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo
40813673 22 Embolizacao para tratamento de impotencia
40813681 22 Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento ginecologico
40813690 22 Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de hematuria
40813703 22 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia

40813711 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima - por vaso
40813720 22 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso
40813738 22 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso
Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras situacoes (com
40813746 22 diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40813754 22 Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele
40813789 22 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco
40813797 22 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo
40813800 22 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles
40813819 22 Embolizacao de tumor nao especificado
40813827 22 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC
40813835 22 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC
40813843 22 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC
40813851 22 Esclerose percutanea de cisto pancreatico
40813860 22 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC
40813878 22 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM
40813886 22 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM
40813894 22 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM
40813908 22 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco
40813916 22 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico
40813924 22 Quimioterapia por cateter intra-arterial
40813932 22 TIPS - anastomose porto-cava percutanea para tratamento de hipertensao portal
40813940 22 Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com stent

revestido (stent-graft)
40813959 22 Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com stent

revestido (stent-graft)
40813975 22 Tratamento do vasoespasmo pos trauma
40813983 22 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP
40813991 22 Trombectomia mecanica venosa
40814017 22 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP
40814025 22 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia
40814033 22 mesenterica
40814041 22 Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos
40814050 22 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade
40814068 22 Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC
40814076 22 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC
40814084 22 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular
40814092 22 Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras)
40814106 22 Discografia
40814114 22 Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US
40814130 22 Sinusografia (abscessografia)
40814149 22 Paracentese orientada por RX ou US
40814157 22 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)
40814165 22 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM
ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Tabela
40901017 22 Globo ocular - bilateral

40901025 22 Globo ocular com doppler colorido - bilateral
40901033 22 Glandulas salivares (todas)
40901041 22 Toracico extracardiaco
40901050 22 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario
40901068 22 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso
40901092 22 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)
40901149 22 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais)
40901190 22 Dermatologico - pele e subcutaneo
40901319 22 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)
40901351 22 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
40901424 22 Doppler colorido de hemangioma
40901432 22 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
40901440 22 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao
40901513 22 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao
40901602 22 Doppler transcraniano
Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)
Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacion
O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca dura
Domínio
40901696 22 Ecodopplercardiograma com estresse físico
40901076 22 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico
40901084 22 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
40901106 22 Ecodopplerocardiograma transtoracico
40901360 22 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais)
40901378 22 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares)
40901386 22 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada
40901394 22 Doppler colorido de aorta e arterias renais
40901408 22 Doppler colorido de aorta e iliacas
40901416 22 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e tronco celiaco)
40901459 22 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral

40901467 22 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
40901475 22 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
40901483 22 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
40901238 22 Obstetrica
40901246 22 Obstetrica com Doppler colorido
40901254 22 Obstetrica com translucencia nucal
40901262 22 Obstetrica morfologica
40901270 22 Obstetrica gestacao multipla: cada feto
40901289 22 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto
40901297 22 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal)
40901505 22 Obstetrica: perfil biofisico fetal
40901114 22 Mamas
40901122 22 Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
40901130 22 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)

40901173 22 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais)
40901181 22 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos)
40901220 22 Articular (por articulacao)
40901300 22 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
40901335 22 Prostata transretal (nao inclui abdome inferior masculino)
40901203 22 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio)
40901211 22 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao)
40901572 22 Ultrassom com doppler abdome total e pelve feminino
40901521 22 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular
40901530 22 Ultra-sonografia diagnostica monocular
40901769 22 Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga)
40901793 22 Elastografia hepática ultrassônica (com Diretriz de Utilização)
Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)
Tabela
40902013 22 Obstetrica: com amniocentese

40902021 22 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa
40902030 22 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos
40902048 22 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos
40902064 22 Doppler colorido intra-operatorio
40902072 22 Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª hora)
40902110 22 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base)
40902129 22 Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame
de base)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Tabela
41001010 22 Cranio ou sela tursica ou orbitas

41001028 22 Mastoides ou orelhas
41001036 22 Face ou seios da face
41001044 22 Articulacoes temporomandibulares
41001060 22 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glandulas salivares)
41001079 22 Torax
41001095 22 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio)
41001109 22 Abdome superior
41001117 22 Pelve ou bacia
41001125 22 Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3 segmentos)
41001141 22 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou

coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral
41001150 22 Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe) -

unilateral
Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial
41001168 22 ou venosa
41001176 22 Angiotomografia de aorta toracica
41001184 22 Angiotomografia de aorta abdominal
Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)
Domínio
41001133 22 Coluna - segmento adicional
41001222 22 TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
41001230 22 Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

Tabela
Codigo Descricao
Domínio
41002016 22 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao
41002024 22 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)

41002032 22 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)
Tabela
41101014 22 Cranio (encefalo)

41101022 22 Sela turcica (hipofise)
41101030 22 Base do cranio
41101073 22 Orbita bilateral
41101081 22 Ossos temporais bilateral
41101090 22 Face (inclui seios da face)
41101103 22 Articulacao temporomandibular (bilateral)
41101111 22 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide)
41101120 22 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica)
41101138 22 Coracao - morfologico e funcional
41101146 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse
41101154 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica
41101480 22 Mama (bilateral)
41101170 22 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)
41101189 22 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais)
41101197 22 Fetal
41101200 22 Penis
41101219 22 Bolsa escrotal
41101227 22 Coluna cervical ou dorsal ou lombar
41101243 22 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou
lombar)
41101251 22 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes)
41101260 22 Mao (nao inclui punho)
41101278 22 Bacia (articulacoes sacroiliacas)
41101286 22 Coxa (unilateral)
41101294 22 Perna (unilateral)
41101308 22 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo
41101316 22 Articular (por articulacao)
Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou
41101324 22 venosa
41101332 22 Angio-RM de aorta toracica
41101340 22 Angio-RM de aorta abdominal
41101359 22 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

Tabela
41101235 22 Fluxo liquorico (como complementar)

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)
Domínio
41102010 22 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao
RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4
Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3
Domínio
41203011 22 Betaterapia (placa de estronico) - por campo
41203020 22 Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro - por tratamento
41203038 22 Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento
41203046 22 Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quatro isocentros - por
tratamento
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por

41203062 22
tratamento "cabeca e pescoco, pulmao e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama"
41203070 22 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fotons e

Eletrons - por campo
Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear so com Fotons -
41203089 22 por campo
41203097 22 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo
41203100 22 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento

41203119 22 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento
41203127 22 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento
41203135 22 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento
41203143 22 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente)
41203151 22 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo
41203054 22 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) – por tratamento
41205073 22 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD)
Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0
Tabela
41204018 22 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada
41204026 22 Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia planejada/semana - filme a parte
41204034 22 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratato
41204042 22 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado
41204050 22 Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por volume tratado
Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume

41204069 22 tratado
41204077 22 Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por volume tratado
41204085 22 Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume

tratado
41204093 22 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por tratamento
41204107 22 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento
Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2
Domínio
41206029 22 Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao e 1 retirada por tratamento
41206045 22 Planejamento computadorizado de braquiterapia – 1 por inserção

41206070 22 Simulação de braquiterapia – 1 por inserção
41206037 22 Colocação ou retirada dos cateteres – 1 colocação e 1 retirada por inserção
41206010 22 Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia – 2 por inserção – filme a parte
EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9

Domínio
41301013 22 Angiofluoresceinografia - monocular
41301021 22 Angiografia com indocianina verde -monocular
41301030 22 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
41301048 22 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
41301056 22 Biopsia do vilo corial
41301064 22 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
41301072 22 Campimetria manual - monocular
41301080 22 Ceratoscopia computadorizada - monocular
41301099 22 Coleta de material cervico-vaginal
41301102 22 Colposcopia (cervice uterina e vagina)
41301110 22 Cordocentese
41301129 22 Curva tensional diaria - binocular
41301145 22 Erecao farmaco-induzida
41301153 22 Estereo-foto de papila - monocular
41301161 22 Estesiometria (por membro)
41301170 22 Avaliacao de vias lacrimais - monocular
41301188 22 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical
41301200 22 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular
41301218 22 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia
41301226 22 Exame micologico direto (por local)
41301242 22 Gonioscopia - binocular
41301250 22 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular
41301269 22 Microscopia especular de cornea - monocular
41301277 22 Oftalmodinamometria - monocular
41301285 22 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
41301307 22 Potencial de acuidade visual - monocular
41301315 22 Retinografia (so honorario) monocular
41301323 22 Tonometria - binocular
41301331 22 Tricograma
41301340 22 Urodinamica completa
41301358 22 Urofluxometria
41301366 22 Visao subnormal - monocular
41301374 22 Vulvoscopia (vulva e perineo)
41301382 22 Capilaroscopia periungueal
41301390 22 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia (por sitio)
41301471 22 Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho)

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3
Procedimentos - 4.14.01.00-0
Tabela
41401069 22 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno)

41401077 22 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno)
41401085 22 Teste da histamina (duas areas testadas)
41401107 22 Teste de broncoprovocacao
41401131 22 Teste de equilibrio peritoneal (PET)
41401166 22 Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria arterial
41401182 22 Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do eletrocardiograma
41401190 22 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados (teste

cardiopulmonar de exercicio) com qualquer ergometro
41401204 22 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e eletrocardiograma
41401212 22 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos)

41401220 22 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos)
41401239 22 Teste de Hilger para paralisia facial
41401247 22 Teste de Huhner
41401255 22 Teste de Mitsuda
41401263 22 Teste de protese auditiva
41401271 22 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
41401298 22 Teste para broncoespasmo de exercicio
41401301 22 Teste provocativo para glaucoma - binocular
41401360 22 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira
41401379 22 Testes cutaneo-alergicos para alimentos
41401387 22 Testes cutaneo-alergicos para fungos
41401395 22 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos
41401409 22 Testes cutaneo-alergicos para polens
41401425 22 Testes de contato - ate 30 substancias
41401433 22 Teste de contato - por substancia, acima de 30
41401441 22 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias
41401450 22 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30
41401476 22 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia
41401484 22 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia
41401492 22 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
41401514 22 Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da consulta medica)
41401522 22 Teste cutaneo-alergicos para latex
41401620 22 Teste sensibilidade de sal
41401654 22 Teste de fluxo salivar
OUTROS- 4.15.00.00-8
Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)
Tabela
Codigo Descricao
Domínio
41501012 22 Biometria ultra-sonica - monocular
41501020 22 Cavernosometria
41501047 22 Dopplermetria dos cordoes espermaticos
41501063 22 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area)
41501071 22 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico
41501080 22 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico
41501098 22 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro grafico
41501101 22 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area)
41501128 22 Paquimetria ultra-sonica - monocular
41501136 22 Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa escrotal, por territorio
peniano)
Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
41501144 22 Saude)
41501195 22 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio
41501209 22 Medida de pressao hepatica
41501268 22 Pressao arterial peniana
UXILIARES
ao cobertos pelo Plano SC Saude.
Valor Total (HM + Nº Porte

Porte Valor HM Valor CO Valor Porte Anestesico
CO) Auxiliares Anestesico
R$ 83.75 R$ 83.75
R$ 60.30 R$ 60.30
R$ 97.00 R$ 97.00
R$ 83.75 R$ 83.75

CO) Porte Valor HM Valor CO Auxiliares Anestesico Valor Porte Anestesico
R$ 70.63 R$ 70.63
R$ 51.70 2A R$ 51.70

R$ 176.69 R$ 176.69
R$ 236.42 R$ 236.42
R$ 274.88 R$ 274.88
Valor Total (HM + Porte Valor HM Valor CO Nº Porte Valor Porte Anestesico
R$ 74.50 R$ 74.50
R$ 176.69 R$ 176.69

R$ 182.60
R$ 131.50 R$ 131.50
R$ 140.81 3B R$ 140.81
R$ 140.81 3B R$ 140.81
R$ 8.47 R$ 8.47
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 66.10 2B R$ 65.09 R$ 1.01
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 16.94 R$ 16.94
R$ 105.26 3A R$ 105.26

R$ 127.19 2A R$ 49.38 R$ 77.81

R$ 150.41 2A R$ 49.38 R$ 101.03
R$ 150.41 2A R$ 49.38 R$ 101.03
R$ 150.41 2A R$ 49.38 R$ 101.03
a descrita em codigos especificos.

R$ 21.86 R$ 21.86
R$ 37.69 R$ 37.69
R$ 18.85 R$ 18.85
R$ 37.69 R$ 37.69
R$ 20.00 R$ 20.00
R$ 18.85 R$ 18.85
R$ 83.75 R$ 83.75
R$ 20.00 R$ 20.00
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 183.37 4A R$ 183.37
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 105.26 3A R$ 105.26
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 29.83 1B R$ 24.68 R$ 5.15
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 188.80 3C R$ 154.07 R$ 34.73
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 29.83 1B R$ 24.68 R$ 5.15
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 345.51 5B R$ 263.65 R$ 81.86
R$ 30.00 R$ 30.00
R$ 40.00 R$ 40.00
R$ 396.03 7A R$ 396.03
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 226.77 4C R$ 226.77
R$ 200.73 4B R$ 200.73
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 335.27 6B R$ 335.27
R$ 183.37 4A R$ 183.37
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 226.77 4C R$ 226.77
R$ 226.77 4C R$ 226.77
R$ 226.77 4C R$ 226.77
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 2,662.56 14A R$ 2,662.56
R$ 255.56 5A R$ 255.56
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 154.07 3C R$ 154.07
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 105.26 3A R$ 105.26
R$ 134.51 3B R$ 134.51
R$ 39.33 1B R$ 24.68 R$ 14.65
R$ 52.43 1A R$ 12.35 R$ 40.08
R$ 52.94 2A R$ 49.38 R$ 3.56
R$ 778.38 7C R$ 518.61 R$ 259.77
R$ 151.31 2B R$ 65.09 R$ 86.22
R$ 65.09 2B R$ 65.09
a descrita em codigos especificos.

R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68

R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 105.26 3A R$ 105.26
R$ 586.98 8B R$ 586.98
R$ 226.77 4C R$ 226.77
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 1 0 Anestesia local

R$ 51.70 2A R$ 51.70 0 0 Anestesia local
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 2 R$ 184.26

R$ 38.77 1C R$ 38.77 0 1 R$ 125.90
R$ 80.65 2C R$ 80.65 0 1 R$ 125.90
R$ 80.65 2C R$ 80.65 0 1 R$ 125.90
R$ 237.40 4C R$ 237.40 0 0 Anestesia local
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26

R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 2 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 5 R$ 620.29
R$ 173.59 3B R$ 140.81 R$ 32.78 0 2 R$ 184.26
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22

R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 293.04 5C R$ 293.04 1 2 R$ 184.26
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 2 R$ 184.26

R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 38.77 1C R$ 38.77 0 2 R$ 184.26
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22

R$ 68.15 2B R$ 68.15 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 2 R$ 184.26
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 5 R$ 620.29
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 3 R$ 271.22

R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 2 R$ 184.26

R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 1 R$ 125.90

R$ 110.20 3A R$ 110.20 1 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 1 2 R$ 184.26


R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00

R$ 614.51 8B R$ 614.51 3 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 3 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 3 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 5 R$ 620.29
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R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 5 R$ 620.29
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 3 R$ 271.22
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 4 R$ 401.00
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R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
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R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29

R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 5 R$ 620.29

R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 6 R$ 865.56
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 1 6 R$ 865.56
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 6 R$ 865.56

R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 6 R$ 865.56
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 6 R$ 865.56
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R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 1 R$ 125.90

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R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
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R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 4 R$ 401.00
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R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
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R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00

R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
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R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00


R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 2 R$ 184.26
R$ 210.15 4B R$ 210.15 0 2 R$ 184.26
R$ 383.93 6C R$ 383.93 1 3 R$ 271.22
R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 2 R$ 184.26
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R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 3 R$ 271.22
R$ 350.99 6B R$ 350.99 1 2 R$ 184.26
R$ 350.99 6B R$ 350.99 1 3 R$ 271.22
R$ 414.60 7A R$ 414.60 2 4 R$ 401.00
R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 2 R$ 184.26
R$ 210.15 4B R$ 210.15 2 3 R$ 271.22
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R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 4 R$ 401.00
R$ 210.15 4B R$ 210.15 0 3 R$ 271.22
R$ 350.99 6B R$ 350.99 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 0 3 R$ 271.22

R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00

R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
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R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 4 7 R$ 1,231.50
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22

R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 293.04 5C R$ 293.04 1 3 R$ 271.22
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 7 R$ 1,231.50
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 5 R$ 620.29

R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 3 R$ 271.22

R$ 51.70 2A R$ 51.70 0 1 R$ 125.90
R$ 350.99 6B R$ 350.99 1 3 R$ 271.22
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 3 R$ 271.22
R$ 51.70 2A R$ 51.70 0 3 R$ 271.22
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R$ 293.04 5C R$ 293.04 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 1 3 R$ 271.22
R$ 693.32 7C R$ 542.94 R$ 150.38 0 0 Anestesia local

R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 R$ -
R$ 1,000.32 9C R$ 834.86 R$ 165.46 0 0 Anestesia local
R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 1 R$ 125.90
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 4 R$ 401.00

R$ 272.65 5A R$ 255.56 R$ 17.09 0 3 R$ 271.22

R$ 1,012.84 10A R$ 896.20 R$ 116.64 1 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 272.65 5A R$ 255.56 R$ 17.09 0 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 2 R$ 184.26
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 0 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 5 R$ 620.29
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 4 R$ 401.00
R$ 932.44 9C R$ 834.86 R$ 97.58 1 5 R$ 620.29
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 2 R$ 184.26

R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 1 R$ 125.90

R$ 757.64 9B R$ 757.64 0 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 0 1 R$ 125.90
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 51.70 2A R$ 51.70 0 1 R$ 125.90
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29

R$ 210.15 4B R$ 210.15 0 1 R$ 125.90

R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
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R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 4 R$ 401.00
R$ 255.56 5A R$ 255.56 0 2 R$ 184.26
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 255.56 5A R$ 255.56 0 2 R$ 184.26
R$ 834.86 9C R$ 834.86 0 5 R$ 620.29
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 0 3 R$ 271.22
R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 2 R$ 184.26

R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 4 R$ 401.00

R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22

R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 279.46 5A R$ 255.56 R$ 23.90 0 2 R$ 184.26
R$ 210.15 4B R$ 210.15 0 4 R$ 401.00
R$ 419.35 7A R$ 414.60 R$ 4.75 1 2 R$ 184.26
R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 2 R$ 184.26
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 414.60 7A R$ 414.60 0 3 R$ 271.22
R$ 210.15 4B R$ 210.15 0 2 R$ 184.26
R$ 1,018.91 9B R$ 1,018.91 1 3 R$ 271.22
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R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 2 R$ 184.26
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R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 4 R$ 401.00

R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 4 7 R$ 1,231.50
R$ 161.29 3C R$ 161.29 2 2 R$ 184.26

R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 2 R$ 184.26
R$ 651.99 8C R$ 651.99 3 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 3 7 R$ 1,231.50
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
R$ 38.77 1C R$ 38.77 0 1 R$ 125.90
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R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 1 R$ 125.90
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
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R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 4 R$ 401.00
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 2 R$ 184.26
R$ 383.93 6C R$ 383.93 0 2 R$ 184.26
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 1 R$ 125.90
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 4 R$ 401.00
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R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 5 R$ 620.29
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 5 R$ 620.29
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 6 R$ 865.56
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 6 R$ 865.56
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 1 4 R$ 401.00

R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 6 R$ 865.56
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 4 R$ 401.00
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 6 R$ 865.56
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 6 R$ 865.56
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 2 R$ 184.26
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 1 R$ 125.90
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22

R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 4 7 R$ 1,231.50
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22

R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 0 2 R$ 184.26
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
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R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 2 R$ 184.26
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 3 R$ 271.22
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
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R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 3 R$ 271.22
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
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R$ 1,155.97 10B R$ 971.17 R$ 184.80 1 4 R$ 401.00
R$ 1,155.97 10B R$ 971.17 R$ 184.80 1 5 R$ 620.29

R$ 997.10 9C R$ 834.86 R$ 162.24 1 3 R$ 271.22
R$ 1,155.97 10B R$ 971.17 R$ 184.80 1 4 R$ 401.00
R$ 1,435.40 11B R$ 1,250.60 R$ 184.80 1 6 R$ 865.56
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 4 7 R$ 1,231.50
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22

R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 2 R$ 184.26
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R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 2 R$ 184.26
R$ 576.84 7A R$ 414.60 R$ 162.24 1 4 R$ 401.00
R$ 1,155.97 10B R$ 971.17 R$ 184.80 2 5 R$ 620.29
R$ 919.88 9B R$ 757.64 R$ 162.24 1 3 R$ 271.22
R$ 919.88 9B R$ 757.64 R$ 162.24 1 4 R$ 401.00
R$ 919.88 9B R$ 757.64 R$ 162.24 1 3 R$ 271.22
R$ 919.88 9B R$ 757.64 R$ 162.24 1 3 R$ 271.22

R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 2 R$ 184.26
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00

R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 4 R$ 401.00
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
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R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 5 R$ 620.29
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R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 1,628.03 12A R$ 1,422.11 R$ 205.92 2 5 R$ 620.29
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 110.20 3A R$ 110.20 1 2 R$ 184.26
R$ 25.84 1B R$ 25.84 0 1 R$ 125.90
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 2 R$ 184.26
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 2 R$ 184.26
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 2 R$ 184.26
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 5 R$ 620.29
R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 2 R$ 184.26
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00

R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
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R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 3 R$ 271.22
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56

R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 5 R$ 620.29
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 1 5 R$ 620.29
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 1 5 R$ 620.29
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 6 R$ 865.56
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 5 R$ 620.29
R$ 1,422.11 12A R$ 1,422.11 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 1 5 R$ 620.29
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 1 5 R$ 620.29
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 1 5 R$ 620.29
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
(Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 1 6 R$ 865.56
ubstancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50

R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56

R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56

R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 2 R$ 184.26
R$ 25.84 1B R$ 25.84 0 1 R$ 125.90
R$ 51.70 2A R$ 51.70 0 1 R$ 125.90

R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90

R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 2 R$ 184.26


R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 2 R$ 184.26
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 4 R$ 401.00
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 293.04 5C R$ 293.04 1 3 R$ 271.22
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 2 R$ 184.26
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 6 R$ 865.56
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 2 R$ 184.26
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 1,422.11 12A R$ 1,422.11 2 7 R$ 1,231.50
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 5 R$ 620.29
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 2 R$ 184.26
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 6 R$ 865.56
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 2 R$ 184.26
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 2 R$ 184.26
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 2,261.53 13B R$ 2,261.53 2 7 R$ 1,231.50
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 2 R$ 184.26
R$ 110.20 3A R$ 110.20 1 2 R$ 184.26
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 3 R$ 271.22
R$ 383.93 6C R$ 383.93 2 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 5 R$ 620.29
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 4 R$ 401.00
R$ 414.60 7A R$ 414.60 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 5 R$ 620.29
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 414.60 7A R$ 414.60 2 4 R$ 401.00
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 2 R$ 184.26

R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 110.20 3A R$ 110.20 0 2 R$ 184.26
R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 2 R$ 184.26
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22

R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22

R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 2 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 2 3 R$ 271.22

R$ 383.93 6C R$ 383.93 1 3 R$ 271.22
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 2 R$ 184.26

R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 2 R$ 184.26
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 4 R$ 401.00
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26

R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 4 R$ 401.00
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 3 R$ 271.22
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 1 R$ 125.90
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 383.93 6C R$ 383.93 1 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 3 R$ 271.22
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 80.65 2C R$ 80.65 1 1 R$ 125.90
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 2 R$ 184.26
R$ 383.93 6C R$ 383.93 1 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 458.89 7B R$ 458.89 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00

R$ 110.20 3A R$ 110.20 1 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90

R$ 255.56 5A R$ 255.56 2 3 R$ 271.22
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 3 R$ 271.22
R$ 319.18 6A R$ 319.18 2 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 1 R$ 125.90
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 3 R$ 271.22
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 110.20 3A R$ 110.20 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 68.15 2B R$ 68.15 1 1 R$ 125.90
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 25.84 1B R$ 25.84 0 1 R$ 125.90
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 3 R$ 271.22
R$ 38.77 1C R$ 38.77 0 1 R$ 125.90
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 1 R$ 125.90
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
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R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
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R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
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R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
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R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 3 R$ 271.22

R$ 80.65 2C R$ 80.65 1 2 R$ 184.26

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R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 80.65 2C R$ 80.65 1 1 R$ 125.90
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 4 R$ 401.00
R$ 237.40 4C R$ 237.40 2 4 R$ 401.00
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 3 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 2 R$ 184.26

R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 5 R$ 620.29
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 4 R$ 401.00
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R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
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R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 4 R$ 401.00
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R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 7 R$ 1,231.50
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R$ 1,435.40 11B R$ 1,250.60 R$ 184.80 2 6 R$ 865.56
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R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 1 R$ 125.90

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R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 5 R$ 620.29
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
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R$ 1,435.40 11B R$ 1,250.60 R$ 184.80 2 6 R$ 865.56
R$ 1,081.00 10A R$ 896.20 R$ 184.80 1 5 R$ 620.29
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R$ 2,267.53 13A R$ 2,061.61 R$ 205.92 1 6 R$ 865.56
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
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R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 1 6 R$ 865.56
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 5 R$ 620.29
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 6 R$ 865.56
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 6 R$ 865.56
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 3 7 R$ 1,231.50
R$ 2,261.53 13B R$ 2,261.53 3 8 R$ 1,624.70
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R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 6 R$ 865.56
R$ 3,032.79 14B R$ 3,032.79 2 6 R$ 865.56
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R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 3 8 R$ 1,624.70
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 6 R$ 865.56
R$ 2,501.20 13C R$ 2,501.20 2 6 R$ 865.56
R$ 2,261.53 13B R$ 2,261.53 3 7 R$ 1,231.50
R$ 3,055.59 14B R$ 3,055.59 3 5 R$ 620.29

R$ 2,501.20 13C R$ 2,501.20 2 6 R$ 865.56

R$ 2,501.20 13C R$ 2,501.20 3 7 R$ 1,231.50
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 3 8 R$ 1,624.70
R$ 2,501.20 13C R$ 2,501.20 3 7 R$ 1,231.50
R$ 2,210.33 13B R$ 2,210.33 3 5 R$ 620.29
R$ 1,670.40 12B R$ 1,670.40 3 2 R$ 184.26
R$ 1,422.11 12A R$ 1,422.11 2 5 R$ 620.29
R$ 1,422.11 12A R$ 1,422.11 1 3 R$ 271.22
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22

R$ 293.04 5C R$ 293.04 0 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 1 3 R$ 271.22
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 5 R$ 620.29
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 6 R$ 865.56
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 6 R$ 865.56

R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 7 R$ 1,231.50
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 4 7 R$ 1,231.50
R$ 2,501.20 13C R$ 2,501.20 3 7 R$ 1,231.50
R$ 834.86 9C R$ 834.86 3 6 R$ 865.56
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 3 5 R$ 620.29
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 3 5 R$ 620.29
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 3 4 R$ 401.00
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 4 7 R$ 1,231.50
R$ 542.94 7C R$ 542.94 3 4 R$ 401.00
R$ 971.17 10B R$ 971.17 3 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 3 5 R$ 620.29
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 3 6 R$ 865.56
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 6 R$ 865.56
R$ 80.65 2C R$ 80.65 1 1 R$ 125.90
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 2 7 R$ 1,231.50
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R$ 614.51 8B R$ 614.51 3 3 R$ 271.22
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 3 6 R$ 865.56
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 6 R$ 865.56
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R$ 834.86 9C R$ 834.86 3 5 R$ 620.29
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R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 6 R$ 865.56
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R$ 971.17 10B R$ 971.17 3 7 R$ 1,231.50
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R$ 834.86 9C R$ 834.86 3 4 R$ 401.00
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 3 6 R$ 865.56
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R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 4 R$ 401.00
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R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22

R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 5 R$ 620.29
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R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
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R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 5 R$ 620.29
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R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 4 R$ 401.00
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R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 1 R$ 125.90
R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 2 R$ 184.26

R$ 255.56 5A R$ 255.56 1 2 R$ 184.26
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R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 971.17 10B R$ 971.17 1 5 R$ 620.29
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 3 6 R$ 865.56

R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 3 R$ 271.22

R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 255.56 5A R$ 255.56 2 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 5 R$ 620.29
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 2,261.53 13B R$ 2,261.53 2 7 R$ 1,231.50
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R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 7 R$ 1,231.50
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 7 R$ 1,231.50
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 5 R$ 620.29
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 5 R$ 620.29
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R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 2 7 R$ 1,231.50
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
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R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 3 7 R$ 1,231.50
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R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 4 R$ 401.00
R$ 1,422.11 12A R$ 1,422.11 2 7 R$ 1,231.50
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 5 R$ 620.29
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 2 7 R$ 1,231.50

R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 1,811.39 12A R$ 1,422.11 R$ 389.28 2 8 R$ 1,624.70
R$ 1,562.02 11B R$ 1,250.60 R$ 311.42 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,214.87 10B R$ 971.17 R$ 243.70 2 6 R$ 865.56
R$ 1,412.92 11A R$ 1,140.42 R$ 272.50 2 6 R$ 865.56
R$ 1,523.10 11B R$ 1,250.60 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29
R$ 1,523.10 11B R$ 1,250.60 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29
R$ 1,311.51 10C R$ 1,077.94 R$ 233.57 2 6 R$ 865.56
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00

R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 6 R$ 865.56
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 3 R$ 271.22
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 5 R$ 620.29
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 7 R$ 1,231.50
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29

R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 5 R$ 620.29
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 1,311.51 10C R$ 1,077.94 R$ 233.57 2 6 R$ 865.56
R$ 1,311.51 10C R$ 1,077.94 R$ 233.57 2 5 R$ 620.29

R$ 1,840.31 12B R$ 1,528.89 R$ 311.42 2 6 R$ 865.56
R$ 1,204.74 10B R$ 971.17 R$ 233.57 2 6 R$ 865.56
R$ 1,204.74 10B R$ 971.17 R$ 233.57 2 5 R$ 620.29
R$ 1,840.31 12B R$ 1,528.89 R$ 311.42 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,733.53 12A R$ 1,422.11 R$ 311.42 2 7 R$ 1,231.50
R$ 907.02 9A R$ 692.89 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29
R$ 971.77 9B R$ 757.64 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29
R$ 971.77 9B R$ 757.64 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29
R$ 1,840.31 12B R$ 1,528.89 R$ 311.42 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,110.33 10A R$ 896.20 R$ 214.13 2 6 R$ 865.56
R$ 1,110.33 10A R$ 896.20 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29

R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 6 R$ 865.56

R$ 414.60 7A R$ 414.60 2 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
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R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 4 R$ 401.00
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R$ 1,840.31 12B R$ 1,528.89 R$ 311.42 2 6 R$ 865.56
R$ 1,840.31 12B R$ 1,528.89 R$ 311.42 2 5 R$ 620.29
R$ 1,110.33 10A R$ 896.20 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29
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R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 2 R$ 184.26
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 1 R$ 125.90
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
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R$ 68.15 2B R$ 68.15 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 1 5 R$ 620.29
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 6 R$ 865.56
R$ 414.60 7A R$ 414.60 1 2 R$ 184.26
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 1 R$ 125.90

R$ 458.89 7B R$ 458.89 2 3 R$ 271.22

R$ 458.89 7B R$ 458.89 1 3 R$ 271.22
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R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 6 R$ 865.56
R$ 458.89 7B R$ 458.89 0 3 R$ 271.22
R$ 237.40 4C R$ 237.40 0 3 R$ 271.22
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R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 5 R$ 620.29
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R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 237.40 4C R$ 237.40 0 3 R$ 271.22
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 0 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 6 R$ 865.56
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 5 R$ 620.29
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R$ 692.89 9A R$ 692.89 3 5 R$ 620.29
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R$ 722.39 8A R$ 586.12 R$ 136.27 2 5 R$ 620.29
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R$ 829.16 9A R$ 692.89 R$ 136.27 2 5 R$ 620.29
R$ 1,253.14 10C R$ 1,077.94 R$ 175.20 2 6 R$ 865.56
R$ 1,253.14 10C R$ 1,077.94 R$ 175.20 2 6 R$ 865.56
R$ 1,061.66 10A R$ 896.20 R$ 165.46 2 6 R$ 865.56
R$ 1,000.32 9C R$ 834.86 R$ 165.46 2 6 R$ 865.56
R$ 1,840.31 12B R$ 1,528.89 R$ 311.42 2 7 R$ 1,231.50

R$ 1,484.17 11B R$ 1,250.60 R$ 233.57 2 6 R$ 865.56
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R$ 1,311.51 10C R$ 1,077.94 R$ 233.57 2 7 R$ 1,231.50
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R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
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R$ 432.59 6B R$ 350.99 R$ 81.60 0 0 Anestesia local
R$ 276.02 5B R$ 276.02 2 3 R$ 271.22
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 2 R$ 184.26
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R$ 210.15 4B R$ 210.15 0 2 R$ 184.26
R$ 500.71 6C R$ 383.93 R$ 116.78 2 4 R$ 401.00
R$ 1,136.20 10A R$ 896.20 R$ 240.00 0 0 Anestesia local

R$ 68.15 2B R$ 68.15 1 2 R$ 184.26

R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
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R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 2 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 3 R$ 271.22

R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 1 4 R$ 401.00
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R$ 458.89 7B R$ 458.89 1 2 R$ 184.26

R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22

R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
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R$ 414.60 7A R$ 414.60 2 3 R$ 271.22
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R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 4 R$ 401.00
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R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 4 R$ 401.00
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
R$ 795.61 8B R$ 614.51 R$ 181.10 1 3 R$ 271.22
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R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
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R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 2 R$ 184.26
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R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 5 R$ 620.29
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R$ 1,605.71 11C R$ 1,372.14 R$ 233.57 2 6 R$ 865.56
R$ 1,071.40 10A R$ 896.20 R$ 175.20 2 5 R$ 620.29
R$ 2,165.03 12C R$ 1,873.05 R$ 291.98 2 6 R$ 865.56
R$ 2,126.11 12C R$ 1,873.05 R$ 253.06 2 6 R$ 865.56
R$ 2,145.55 12C R$ 1,873.05 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29
R$ 1,961.61 10A R$ 896.20 R$ 1,065.41 2 6 R$ 865.56
R$ 1,422.11 12A R$ 1,422.11 2 6 R$ 865.56
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 1 R$ 125.90
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R$ 547.17 6B R$ 350.99 R$ 196.18 1 3 R$ 271.22
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R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 377.63 6B R$ 350.99 R$ 26.64 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 563.29 7C R$ 542.94 R$ 20.35 1 3 R$ 271.22
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 7 R$ 1,231.50
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R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 3 R$ 271.22
R$ 919.26 9A R$ 692.89 R$ 226.37 1 4 R$ 401.00
R$ 1,384.23 6C R$ 383.93 R$ 1,000.30 1 4 R$ 401.00
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
R$ 708.40 7C R$ 542.94 R$ 165.46 1 5 R$ 620.29
R$ 718.14 7C R$ 542.94 R$ 175.20 1 5 R$ 620.29
R$ 1,373.99 11A R$ 1,140.42 R$ 233.57 2 5 R$ 620.29
R$ 1,311.51 10C R$ 1,077.94 R$ 233.57 2 5 R$ 620.29
R$ 1,664.12 11C R$ 1,372.14 R$ 291.98 2 6 R$ 865.56
R$ 1,664.12 11C R$ 1,372.14 R$ 291.98 2 6 R$ 865.56
R$ 1,683.56 11C R$ 1,372.14 R$ 311.42 2 6 R$ 865.56
R$ 2,036.65 10B R$ 971.17 R$ 1,065.48 1 6 R$ 865.56

R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 5 R$ 620.29

R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 3 R$ 271.22
R$ 176.84 3C R$ 161.29 R$ 15.55 1 2 R$ 184.26
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 324.24 5C R$ 293.04 R$ 31.20 1 5 R$ 620.29
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 5 R$ 620.29
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
R$ 849.83 8A R$ 586.12 R$ 263.71 0 3 R$ 271.22
R$ 501.11 4C R$ 237.40 R$ 263.71 0 3 R$ 271.22
R$ 644.23 6C R$ 383.93 R$ 260.30 1 4 R$ 401.00
R$ 360.80 6A R$ 319.18 R$ 41.62 1 3 R$ 271.22
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 291.57 5B R$ 276.02 R$ 15.55 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 0 1 R$ 125.90
R$ 600.49 7C R$ 542.94 R$ 57.55 1 3 R$ 271.22
R$ 376.73 6A R$ 319.18 R$ 57.55 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 324.24 5C R$ 293.04 R$ 31.20 1 2 R$ 184.26
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 3 R$ 271.22
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 5 R$ 620.29
R$ 2,501.20 13C R$ 2,501.20 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 5 R$ 620.29
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 5 R$ 620.29
R$ 427.94 7A R$ 414.60 R$ 13.34 2 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 172.33 3C R$ 161.29 R$ 11.04 2 4 R$ 401.00
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22

R$ 339.96 5B R$ 276.02 R$ 63.94 1 2 R$ 184.26
R$ 80.65 2C R$ 80.65 0 1 R$ 125.90
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 5 R$ 620.29
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 4 R$ 401.00
R$ 395.93 6A R$ 319.18 R$ 76.75 1 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 4 R$ 401.00
R$ 170.60 3C R$ 161.29 R$ 9.31 0 2 R$ 184.26
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 3 7 R$ 1,231.50
R$ 1,528.89 12B R$ 1,528.89 3 7 R$ 1,231.50
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 3 7 R$ 1,231.50
R$ 1,048.99 9C R$ 834.86 R$ 214.13 1 5 R$ 620.29
R$ 1,484.17 11B R$ 1,250.60 R$ 233.57 2 5 R$ 620.29
R$ 2,787.08 13B R$ 2,261.53 R$ 525.55 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,087.18 12C R$ 1,873.05 R$ 214.13 2 8 R$ 1,624.70
R$ 1,168.70 10A R$ 896.20 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29
R$ 974.60 7C R$ 542.94 R$ 431.66 1 5 R$ 620.29
R$ 110.20 3A R$ 110.20 1 1 R$ 125.90
R$ 156.36 3B R$ 140.81 R$ 15.55 1 1 R$ 125.90
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 2 R$ 184.26
R$ 265.14 4C R$ 237.40 R$ 27.74 1 1 R$ 125.90
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 282.18 4C R$ 237.40 R$ 44.78 1 2 R$ 184.26
R$ 201.28 4A R$ 191.97 R$ 9.31 1 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 183.51 3C R$ 161.29 R$ 22.22 1 3 R$ 271.22

R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 3 R$ 271.22
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 815.19 9B R$ 757.64 R$ 57.55 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90
R$ 220.33 4B R$ 210.15 R$ 10.18 1 1 R$ 125.90
R$ 599.70 8A R$ 586.12 R$ 13.58 1 3 R$ 271.22
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 2 R$ 184.26
R$ 408.54 6B R$ 350.99 R$ 57.55 1 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 3 R$ 271.22
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R$ 2,262.33 12C R$ 1,873.05 R$ 389.28 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,350.44 10C R$ 1,077.94 R$ 272.50 2 6 R$ 865.56
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R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 1 R$ 125.90
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 2 R$ 184.26
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R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
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R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90

R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90

R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 2 R$ 184.26

R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
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R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 4 R$ 401.00
R$ 757.64 9B R$ 757.64 2 4 R$ 401.00
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R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 5 R$ 620.29
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R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 5 R$ 620.29
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R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 210.15 4B R$ 210.15 1 1 R$ 125.90
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R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 1 R$ 125.90

R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
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R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 1 R$ 125.90
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R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 2 R$ 184.26
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 1 R$ 125.90
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R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 3 R$ 271.22
R$ 350.99 6B R$ 350.99 1 3 R$ 271.22
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R$ 1,542.58 11B R$ 1,250.60 R$ 291.98 2 6 R$ 865.56

R$ 2,262.33 12C R$ 1,873.05 R$ 389.28 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,714.09 12A R$ 1,422.11 R$ 291.98 2 6 R$ 865.56
R$ 1,350.44 10C R$ 1,077.94 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29
R$ 1,350.44 10C R$ 1,077.94 R$ 272.50 1 5 R$ 620.29
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 1 R$ 125.90
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 2 R$ 184.26

R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 3 R$ 271.22
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 702.90 8A R$ 586.12 R$ 116.78 1 5 R$ 620.29
R$ 907.02 9A R$ 692.89 R$ 214.13 1 5 R$ 620.29
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 5 R$ 620.29
R$ 907.02 9A R$ 692.89 R$ 214.13 1 5 R$ 620.29

R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00

R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 1 R$ 125.90

R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 6 R$ 865.56
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R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 3 R$ 271.22
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 3 R$ 271.22

R$ 586.12 8A R$ 586.12 2 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 319.18 6A R$ 319.18 1 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22

R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 5 R$ 620.29
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 4 R$ 401.00
R$ 542.94 7C R$ 542.94 2 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 4 R$ 401.00
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 4 R$ 401.00
R$ 1,350.44 10C R$ 1,077.94 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29
R$ 1,350.44 10C R$ 1,077.94 R$ 272.50 2 5 R$ 620.29

R$ 971.77 9B R$ 757.64 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29
R$ 589.80 7A R$ 414.60 R$ 175.20 1 5 R$ 620.29
R$ 496.96 6B R$ 350.99 R$ 145.97 1 5 R$ 620.29

R$ 971.77 9B R$ 757.64 R$ 214.13 1 6 R$ 865.56
R$ 1,048.99 9C R$ 834.86 R$ 214.13 2 5 R$ 620.29
R$ 1,110.33 10A R$ 896.20 R$ 214.13 1 5 R$ 620.29


R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 2 R$ 184.26
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 2 R$ 184.26

R$ 614.51 8B R$ 614.51 1 5 R$ 620.29
R$ 191.97 4A R$ 191.97 0 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 5 R$ 620.29
R$ 140.81 3B R$ 140.81 0 3 R$ 271.22
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 3 R$ 271.22
R$ 651.99 8C R$ 651.99 0 5 R$ 620.29
R$ 237.40 4C R$ 237.40 1 3 R$ 271.22
R$ 276.02 5B R$ 276.02 0 2 R$ 184.26
R$ 971.77 9B R$ 757.64 R$ 214.13 1 5 R$ 620.29

R$ 1,185.30 10B R$ 971.17 R$ 214.13 1 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 1 7 R$ 1,231.50
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 293.04 5C R$ 293.04 1 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 1,250.60 11B R$ 1,250.60 2 6 R$ 865.56
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 5 R$ 620.29
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 6 R$ 865.56
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 651.99 8C R$ 651.99 2 5 R$ 620.29
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29

R$ 896.20 10A R$ 896.20 1 5 R$ 620.29
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 2 7 R$ 1,231.50
R$ 2,787.43 14A R$ 2,787.43 2 7 R$ 1,231.50
R$ 68.15 2B R$ 68.15 0 3 R$ 271.22
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 5 R$ 620.29
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 834.86 9C R$ 834.86 2 4 R$ 401.00
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 6 R$ 865.56
R$ 1,077.94 10C R$ 1,077.94 2 6 R$ 865.56

R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 7 R$ 1,231.50
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 1,372.14 11C R$ 1,372.14 2 5 R$ 620.29
R$ 692.89 9A R$ 692.89 2 6 R$ 865.56
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 4 R$ 401.00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 5 R$ 620.29
R$ 708.30 9A R$ 708.30 0 4 R$ 401,00
R$ 4,131.78 14C R$ 4,131.78 0 6 R$ 865,56
R$ 1,062.46 10C R$ 1,062.46 0 5 R$ 620,29
R$ 2,951.27 14B R$ 2,951.27 0 6 R$ 865,56
R$ 708.30 9A R$ 708.30 0 4 R$ 401,00
R$ 896.20 10A R$ 896.20 2 6 R$ 865.56
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 161.29 3C R$ 161.29 0 2 R$ 184.26
R$ 161.29 3C R$ 161.29 1 1 R$ 125.90
R$ 140.81 3B R$ 140.81 1 2 R$ 184.26
R$ 834.86 9C R$ 834.86 1 4 R$ 401.00
R$ 614.51 8B R$ 614.51 2 4 R$ 401.00
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 1 6 R$ 865.56
R$ 1,140.42 11A R$ 1,140.42 1 6 R$ 865.56
R$ 1,873.05 12C R$ 1,873.05 3 6 R$ 865.56
R$ 692.89 9A R$ 692.89 1 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 3 5 R$ 620.29
R$ 757.64 9B R$ 757.64 1 5 R$ 620.29
R$ 542.94 7C R$ 542.94 1 4 R$ 401.00
R$ 276.02 5B R$ 276.02 1 3 R$ 271.22
R$ 191.97 4A R$ 191.97 1 2 R$ 184.26
R$ 586.12 8A R$ 586.12 1 2 R$ 184.26
R$ 651.99 8C R$ 651.99 1 3 R$ 271.22
R$ 971.17 10B R$ 971.17 2 6 R$ 865.56
R$ 2,061.61 13A R$ 2,061.61 2 7 R$ 1,231.50
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R$ 350.99 6B R$ 350.99 0 4 R$ 401.00
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R$ - 0 R$ - 0 2 R$ 184.26
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R$ 30.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 28.80
R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
R$ 9.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 9.60
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 31.29 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 30.06
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 16.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 15.60
R$ 9.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 9.60
R$ 9.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 9.60
R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 37.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.00
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R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 50.72 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 47.63
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R$ 37.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.00
R$ 37.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.00
R$ 4.44 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.32
R$ 6.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 4.80
R$ 5.40 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 5.28
R$ 4.44 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.32
R$ 4.44 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.32
R$ 14.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 13.20
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R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60
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R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
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R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 174.69 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 165.43
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R$ 17.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.08
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R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
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R$ 20.53 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.29
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R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 20.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.20
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 271.24 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 261.98
R$ 149.58 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 143.41
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R$ 33.95 1A R$ 12.35 R$ 21.60
R$ 15.15 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 13.92
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 14.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 14.40
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
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R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 90.39 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 90.27
R$ 20.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.20
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 20.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.20
R$ 6.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 4.80
R$ 8.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 7.20
R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
R$ 15.09 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 13.86
R$ 31.29 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 30.06
R$ 31.29 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 30.06

R$ 12.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 10.80
R$ 18.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.80
R$ 105.43 1C R$ 37.04 R$ 68.39

R$ 82.26 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 81.03
R$ 18.14 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 18.02
R$ 13.44 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 13.32
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R$ 2.30 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 1.80

R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40

R$ 6.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 6.00
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 25.58 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 25.09
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 19.02 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 18.53
R$ 9.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 9.60
R$ 31.58 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 22.32
R$ 33.63 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 32.40
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20

R$ 30.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 24.00
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R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40

R$ 13.95 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.72
R$ 8.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 7.20
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 8.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 7.20
R$ 39.48 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 38.25
R$ 105.98 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 104.74
R$ 13.95 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.72
R$ 13.95 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.72
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 17.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.08
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 7.58 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.45
R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40

R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 7.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 7.20
R$ 17.07 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 15.84
R$ 7.71 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 6.48
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 93.24 1A R$ 12.35 R$ 80.90
R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
R$ 56.69 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 55.45
R$ 82.26 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 81.03
R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 95.10 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 92.01
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60
R$ 22.74 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 13.49
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 23.55 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 22.32
R$ 155.58 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 149.41
R$ 13.95 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.72
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 230.67 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 221.41
R$ 146.09 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 139.92
R$ 269.18 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 259.92
R$ 146.09 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 139.92
R$ 110.91 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 104.74
R$ 109.67 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 103.50
R$ 36.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 30.00

R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 6.60 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 6.48
R$ 29.14 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 27.90
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36

R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 75.67 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 74.44
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 14.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 14.40
R$ 88.43 1A R$ 12.35 R$ 76.08

R$ 88.43 1A R$ 12.35 R$ 76.08

R$ 54.54 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 53.31

R$ 13.21 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.72
R$ 8.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 8.40
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 34.35 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 33.12
R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
R$ 22.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 22.08
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 36.12 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 36.00
R$ 98.75 1A R$ 12.35 R$ 86.40
R$ 69.95 1A R$ 12.35 R$ 57.60
R$ 150.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 144.00
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 76.35 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 75.12
R$ 69.43 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 66.35
R$ 34.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 33.60
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 54.54 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 53.31
R$ 69.43 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 66.35
R$ 51.09 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 48.00
R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
R$ 80.69 2B R$ 65.09 R$ 15.60
R$ 80.69 2B R$ 65.09 R$ 15.60
R$ 85.49 2B R$ 65.09 R$ 20.40
R$ 85.49 2B R$ 65.09 R$ 20.40
R$ 19.17 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 16.08
R$ 51.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 51.60
R$ 58.23 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 55.14
R$ 15.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 15.36
R$ 18.90 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 18.78
R$ 64.99 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 63.76
R$ 58.23 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 55.14

R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08

R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08
R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08
R$ 52.17 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 50.93
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 18.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 18.00
R$ 18.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 18.00
R$ 29.58 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 28.34
R$ 18.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 18.00
R$ 18.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 18.00
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 23.35 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 22.85
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 25.35 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.86
R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08
R$ 49.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 48.00
R$ 20.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.20
R$ 11.25 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 10.75
R$ 11.25 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 10.75
R$ 11.25 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 10.75
R$ 11.25 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 10.75
R$ 51.87 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 50.64
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 17.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.80
R$ 18.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.80
R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
R$ 17.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.80
R$ 17.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.80
R$ 21.61 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 21.12
R$ 25.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 25.20
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 18.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 18.00
R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 25.35 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.86
R$ 23.35 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 22.85
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 20.41 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.92
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R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
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R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
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R$ 34.09 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 32.86
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R$ 17.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.08
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R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
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R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
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R$ 28.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 28.08
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R$ 12.12 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 12.00
R$ 12.12 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 12.00
R$ 13.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 13.00
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R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36
R$ 42.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 36.00
R$ 36.69 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 33.60
R$ 29.24 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 28.01

R$ 84.69 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 81.60
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R$ 14.04 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 13.92
R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08
R$ 78.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 72.00
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 118.92 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 115.84
R$ 29.58 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 28.34
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R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
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R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 29.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 28.80
R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
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R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 29.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 28.80
R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 29.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 28.80
R$ 6.97 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 6.48
R$ 22.29 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 19.20

R$ 6.97 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 6.48
R$ 51.09 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 48.00
R$ 37.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.00
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R$ 131.01 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 127.92
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R$ 34.97 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 28.80
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 6.87 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 6.37
R$ 57.15 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 55.92
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 16.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.08
R$ 20.41 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.92
R$ 8.41 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.92
R$ 49.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 48.00
R$ 49.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 48.00
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 44.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 43.20
R$ 44.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 43.20
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 41.69 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 40.45
R$ 50.72 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 47.63
R$ 36.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 36.00
R$ 36.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 36.00
R$ 36.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 36.00
R$ 67.14 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 57.88
R$ 54.42 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 51.34
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 17.97 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 14.88
R$ 14.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 14.40
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R$ 6.60 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 6.48
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R$ 6.60 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 6.48
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
R$ 14.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 14.40
R$ 19.32 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 19.20
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 37.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.00
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 174.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 168.00
R$ 174.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 168.00
R$ 169.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 168.00
R$ 17.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.80
R$ 14.41 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 13.92
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 14.04 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 13.92
R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 50.17 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 49.68
R$ 50.17 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 49.68
R$ 20.41 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.92
R$ 17.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.08
R$ 21.15 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.92
R$ 24.27 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 24.14
R$ 17.05 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.56
R$ 10.88 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 10.76
R$ 16.20 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 16.08
R$ 52.24 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 51.74
R$ 142.96 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 136.79
R$ 53.45 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 47.27
R$ 369.56 1A R$ 12.35 R$ 357.22
R$ 21.09 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 18.00
R$ 11.77 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 11.28
R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 29.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 28.80

R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 8.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 8.40
R$ 19.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 19.20
R$ 58.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 58.08

R$ 24.69 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 21.60
R$ 24.69 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 21.60
R$ 24.69 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 21.60
R$ 152.31 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 146.14

R$ 63.09 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 60.00
R$ 103.65 2C R$ 77.04 R$ 26.61
R$ 93.49 2B R$ 65.09 R$ 28.40
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 10.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 9.60
R$ 16.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 15.60

R$ 3.48 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.36

R$ 4.92 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.80
R$ 10.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 9.60
R$ 33.82 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 32.59
R$ 15.63 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 14.40
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 17.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.08
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 26.67 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 25.44
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 4.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.60

R$ 22.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 21.60
R$ 37.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.00
R$ 4.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.08
R$ 4.57 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.08
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
R$ 18.17 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 12.00
R$ 22.97 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 16.80
R$ 32.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 31.20
R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
R$ 15.63 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 14.40
R$ 46.29 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 43.20

R$ 17.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.08
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 18.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 17.99
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
R$ 32.92 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 31.69
R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
R$ 13.95 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.72
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 59.76 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 56.67
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 17.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 16.80
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 342.84 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 336.66
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 4.38 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.89
R$ 43.33 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 40.25
R$ 15.63 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 14.40
R$ 6.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 4.80
R$ 22.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 21.60

R$ 48.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 47.79
R$ 57.69 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 51.52
R$ 4.59 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 3.36
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 7.69 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 7.20
R$ 53.31 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 52.08
R$ 3.41 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.92

R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 2.04 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 1.92
R$ 24.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 24.00
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 17.18 0,75 de 1A R$ 9.26 R$ 7.92
R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60

R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60
R$ 4.09 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.60
R$ 3.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 3.60
R$ 20.43 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.20
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 2.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 2.40
R$ 3.85 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 3.36
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 5.29 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 4.80
R$ 4.62 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 4.49
R$ 20.53 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.29
R$ 6.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 4.80
R$ 20.53 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 19.29
R$ 2.52 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 2.40
R$ 12.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 12.00
R$ 4.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 3.60
R$ 4.83 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 3.60
R$ 6.86 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 5.62
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R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
R$ 25.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 24.00
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R$ 14.89 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 14.40
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R$ 15.63 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 14.40
R$ 6.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 4.80
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R$ 6.49 0,04 de 1A R$ 0.49 R$ 6.00
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R$ 13.23 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 12.00
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R$ 30.03 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 28.80
R$ 26.32 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 25.09

R$ 183.12 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 180.03
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R$ 168.52 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 165.43
R$ 271.17 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 268.08
R$ 137.01 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 133.92

R$ 303.49 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 300.41
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R$ 303.49 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 300.41

R$ 131.01 0,25 de 1A R$ 3.09 R$ 127.92
R$ 606.99 0,50 de 1A R$ 6.17 R$ 600.82
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R$ 220.00 R$ 220.00
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R$ 15.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 15.60
R$ 15.72 0,01 de 1A R$ 0.12 R$ 15.60
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R$ 17.73 1A R$ 12.35 R$ 5.39
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R$ 17.73 1A R$ 12.35 R$ 5.39
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R$ 29.03 1A R$ 12.35 R$ 16.68
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R$ 37.80 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.56
R$ 17.71 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 16.48
R$ 37.80 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 36.56
R$ 866.66 2A R$ 49.38 R$ 817.28

R$ 49.97 1A R$ 12.35 R$ 37.62
R$ 281.48 2C R$ 77.04 R$ 204.44 0 2 R$ 184.26

R$ 138.88 1B R$ 24.68 R$ 114.20 0 Anestesia local

R$ 3.66 0,10 de 1A R$ 1.23 R$ 2.42 0 Anestesia local


R$ 244.12 5A R$ 244.12 0 Anestesia local

R$ 4,440.38 2C R$ 77.04 R$ 4,363.35 0 Anestesia local
R$ 1,203.06 6A R$ 304.88 R$ 898.18 0 Anestesia local

R$ 66.19 1C R$ 37.04 R$ 29.15 0 Anestesia local

R$ 1,220.37 5A R$ 244.12 R$ 976.25 0 Anestesia local

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R$ 325.34 3A R$ 105.26 R$ 220.08
R$ 325.34 3A R$ 105.26 R$ 220.08
R$ 414.59 3B R$ 134.51 R$ 280.08
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R$ 80.52 1C R$ 37.04 R$ 43.48
R$ 236.96 1C R$ 37.04 R$ 199.92
R$ 236.96 1C R$ 37.04 R$ 199.92
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R$ 63.47 2A R$ 49.38 R$ 14.09 0
R$ 31.73 1B R$ 24.68 R$ 7.05 0
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R$ 232.04 3C R$ 154.07 R$ 77.97
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R$ 121.49 2A R$ 49.38 R$ 72.11
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R$ 165.30 2B R$ 65.09 R$ 100.21

R$ 113.90 2B R$ 65.09 R$ 48.81
R$ 113.90 2B R$ 65.09 R$ 48.81
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R$ 97.40 2B R$ 65.09 R$ 32.31
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R$ 30.11 1B R$ 24.68 R$ 5.43
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R$ 29.23 1B R$ 24.68 R$ 4.55
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R$ 29.23 1B R$ 24.68 R$ 4.55
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R$ 28.33 1B R$ 24.68 R$ 3.65
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R$ 4.97 R$ 4.09 R$ 0.88
R$ 4.97 R$ 4.09 R$ 0.88
R$ 90.06 2C R$ 77.04 R$ 13.02
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R$ 58.05 2A R$ 49.38 R$ 8.67
R$ 58.05 2A R$ 49.38 R$ 8.67
R$ 90.29 2C R$ 77.04 R$ 13.25
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R$ 88.46 2C R$ 77.04 R$ 11.42

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R$ 155.86 2C R$ 77.04 R$ 78.82
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R$ 170.86 3A R$ 105.26 R$ 65.60
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R$ 723.70 9B R$ 723.70 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 5 R$ 620.29
R$ 1,089.33 11A R$ 1,089.33 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29

R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 3 R$ 271.22
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 723.70 9B R$ 723.70 1 3 R$ 271.22
R$ 1,089.33 11A R$ 1,089.33 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 797.45 9C R$ 797.45 1 5 R$ 620.29
R$ 183.37 4A R$ 183.37 1 2 R$ 184.26
R$ 586.98 8B R$ 586.98 1 5 R$ 620.29
R$ 1,029.65 10C R$ 1,029.65 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 1,029.65 10C R$ 1,029.65 1 5 R$ 620.29

R$ 559.86 8A R$ 559.86 0 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 0 5 R$ 620.29
R$ 661.85 9A R$ 661.85 1 3 R$ 271.22
R$ 927.67 10B R$ 927.67 1 5 R$ 620.29
R$ 586.98 8B R$ 586.98 1 5 R$ 620.29
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 396.03 7A R$ 396.03 1 5 R$ 620.29
R$ 366.73 6C R$ 366.73 1 5 R$ 620.29
R$ 622.78 8C R$ 622.78 0 3 R$ 271.22
R$ 226.77 4C R$ 226.77 0 2 R$ 184.26
R$ 244.12 5A R$ 244.12 0 2 R$ 184.26
R$ 279.92 5C R$ 279.92 1 3 R$ 271.22
R$ 244.12 5A R$ 244.12 0 3 R$ 271.22
R$ 263.65 5B R$ 263.65 1 3 R$ 271.22
R$ 279.92 5C R$ 279.92 1 3 R$ 271.22
R$ 279.92 5C R$ 279.92 1 3 R$ 271.22
R$ 304.88 6A R$ 304.88 1 3 R$ 271.22
R$ 200.73 4B R$ 200.73 0 3 R$ 271.22
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R$ 335.27 6B R$ 335.27 1 3 R$ 271.22
R$ 279.92 5C R$ 279.92 1 3 R$ 271.22
R$ 335.27 6B R$ 335.27 0 3 R$ 271.22
R$ 1,194.57 11B R$ 1,194.57 1 6 R$ 865.56
R$ 927.67 10B R$ 927.67 1 6 R$ 865.56
R$ 927.67 10B R$ 927.67 1 6 R$ 865.56
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 6 R$ 865.56
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 5 R$ 620.29
R$ 661.85 9A R$ 661.85 1 2 R$ 184.26

R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 927.67 10B R$ 927.67 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29

R$ 661.85 9A R$ 661.85 1 3 R$ 271.22
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 3 R$ 271.22
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 3 R$ 271.22

R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 5 R$ 620.29
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 226.77 4C R$ 226.77 0 2 R$ 184.26
R$ 366.73 6C R$ 366.73 1 2 R$ 184.26
R$ 366.73 6C R$ 366.73 1 3 R$ 271.22
R$ 366.73 6C R$ 366.73 1 3 R$ 271.22
R$ 396.03 7A R$ 396.03 1 3 R$ 271.22
R$ 366.73 6C R$ 366.73 1 5 R$ 620.29
R$ 183.37 4A R$ 183.37 0 3 R$ 271.22
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 3 R$ 271.22
R$ 396.03 7A R$ 396.03 1 5 R$ 620.29
R$ 559.86 8A R$ 559.86 1 5 R$ 620.29
R$ 518.61 7C R$ 518.61 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 7 R$ 1,231.50
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 2 5 R$ 620.29
R$ 661.85 9A R$ 661.85 1 5 R$ 620.29

R$ 1,029.65 10C R$ 1,029.65 1 5 R$ 620.29
R$ 1,029.65 10C R$ 1,029.65 1 3 R$ 271.22
R$ 927.67 10B R$ 927.67 1 5 R$ 620.29
R$ 797.45 9C R$ 797.45 1 3 R$ 271.22
R$ 797.45 9C R$ 797.45 1 5 R$ 620.29
R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 5 R$ 620.29

R$ 856.06 10A R$ 856.06 1 4 R$ 401.00
R$ 518.61 7C R$ 518.61 1 5 R$ 620.29
R$ 518.61 7C R$ 518.61 1 5 R$ 620.29
R$ 661.85 9A R$ 661.85 1 5 R$ 620.29
R$ 622.78 8C R$ 622.78 1 5 R$ 620.29
R$ 183.37 4A R$ 183.37 0 3 R$ 271.22
R$ 586.98 8B R$ 586.98 0 4 R$ 401.00
R$ 154.07 3C R$ 154.07 0 3 R$ 271.22
R$ 366.73 6C R$ 366.73 1 3 R$ 271.22

R$ 78.70 2B R$ 65.09 R$ 13.61

R$ 165.43 3A R$ 105.26 R$ 60.17
R$ 78.70 2B R$ 65.09 R$ 13.61
R$ 57.39 2A R$ 49.38 R$ 8.01
R$ 198.84 2A R$ 49.38 R$ 149.46
R$ 478.64 4A R$ 183.37 R$ 295.27
R$ 391.30 3B R$ 134.51 R$ 256.79
R$ 123.27 3A R$ 105.26 R$ 18.01
R$ 64.27 2A R$ 49.38 R$ 14.89
R$ 161.77 3A R$ 105.26 R$ 56.51
R$ 161.50 3B R$ 134.51 R$ 26.99
R$ 179.24 3C R$ 154.07 R$ 25.17
R$ 179.24 3C R$ 154.07 R$ 25.17
R$ 253.65 4C R$ 226.77 R$ 26.88
R$ 171.52 3C R$ 154.07 R$ 17.45
R$ 325.89 4A R$ 183.37 R$ 142.52
e (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

o medica para sua presenca durante realizacao do exame.
Valor Total (HM + Porte Valor HM Valor Pacote Nº Porte Valor Porte Anestesico
R$ 328.29 3B R$ 134.51 R$ 193.78
R$ 328.29 3B R$ 134.51 R$ 193.78
R$ 275.69 2A R$ 49.38 R$ 226.31
R$ 171.69 2A R$ 49.38 R$ 122.31
R$ 233.61 4A R$ 183.37 R$ 50.24
R$ 233.61 4A R$ 183.37 R$ 50.24
R$ 138.79 3B R$ 134.51 R$ 4.28
R$ 227.44 3C R$ 154.07 R$ 73.37
R$ 227.44 3C R$ 154.07 R$ 73.37
R$ 227.44 3C R$ 154.07 R$ 73.37
R$ 246.39 5A R$ 244.12 R$ 2.27

R$ 246.39 5A R$ 244.12 R$ 2.27
R$ 246.39 5A R$ 244.12 R$ 2.27
R$ 246.39 5A R$ 244.12 R$ 2.27
R$ 60.69 2A R$ 49.38 R$ 11.31
R$ 129.17 3A R$ 105.26 R$ 23.91
R$ 139.17 3A R$ 105.26 R$ 33.91
R$ 154.44 3C R$ 154.07 R$ 0.37
R$ 48.78 1C R$ 37.04 R$ 11.74
R$ 85.70 2B R$ 65.09 R$ 20.61
R$ 171.44 3C R$ 154.07 R$ 17.37
R$ 154.44 3C R$ 154.07 R$ 0.37
R$ 76.90 2B R$ 65.09 R$ 11.81
R$ 127.77 3A R$ 105.26 R$ 22.51
R$ 91.82 2C R$ 77.04 R$ 14.78

R$ 73.90 2B R$ 65.09 R$ 8.81
R$ 68.90 2B R$ 65.09 R$ 3.81
R$ 76.90 2B R$ 65.09 R$ 11.81
R$ 78.90 2B R$ 65.09 R$ 13.81
R$ 125.77 3A R$ 105.26 R$ 20.51
R$ 63.29 2A R$ 49.38 R$ 13.91
R$ 63.29 2A R$ 49.38 R$ 13.91
R$ 188.29 3B R$ 134.51 R$ 53.78
R$ 122.76 3A R$ 105.26 R$ 17.50
R$ 122.76 3A R$ 105.26 R$ 17.50
R$ 73.90 2B R$ 65.09 R$ 8.81
R$ 450.59 R$ 255.95 R$ 194.64
R$ 140.16 3B R$ 134.51 R$ 5.65

R$ 255.95 5A R$ 244.12 R$ 11.83
R$ 237.65 4C R$ 226.77 R$ 10.88
R$ 311.36 5B R$ 263.65 R$ 47.71
R$ 309.17 5B R$ 263.65 R$ 45.52
R$ 368.61 4A R$ 183.37 R$ 185.24
R$ 244.12 5A R$ 244.12
R$ 105.26 3A R$ 105.26

CO) Porte Valor HM Valor Pacote Auxiliares Anestesico Valor Porte Anestesico
R$ 268.29 3B R$ 134.51 R$ 133.78

R$ 262.17 3A R$ 105.26 R$ 156.91
R$ 268.29 3B R$ 134.51 R$ 133.78
R$ 268.29 3B R$ 134.51 R$ 133.78
R$ 268.29 3B R$ 134.51 R$ 133.78
R$ 383.29 3B R$ 134.51 R$ 248.78
R$ 425.98 3C R$ 154.07 R$ 271.91
R$ 383.29 3B R$ 134.51 R$ 248.78
R$ 338.63 3A R$ 105.26 R$ 233.37
R$ 377.17 3A R$ 105.26 R$ 271.91
R$ 284.17 3A R$ 105.26 R$ 178.91
R$ 284.17 3A R$ 105.26 R$ 178.91
R$ 432.44 3C R$ 154.07 R$ 278.37
R$ 432.44 3C R$ 154.07 R$ 278.37

R$ 432.44 3C R$ 154.07 R$ 278.37
R$ 60.38 1C R$ 37.04 R$ 23.34
R$ 593.51 5A R$ 244.12 R$ 349.39
R$ 405.56 3C R$ 154.07 R$ 251.49

R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 257.79 3A R$ 105.26 R$ 152.53

R$ 244.12 5A R$ 244.12
CO) Porte Valor HM Valor Pacote Auxiliares Anestesico Valor Porte Anestesico
R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37

R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37
R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37
R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37
R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37
R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37
R$ 582.29 3B R$ 134.51 R$ 447.78
R$ 586.44 3C R$ 154.07 R$ 432.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 985.51 6A R$ 304.88 R$ 680.63
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 550.29 3B R$ 134.51 R$ 415.78
R$ 550.29 3B R$ 134.51 R$ 415.78
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 548.44 3C R$ 154.07 R$ 394.37

R$ 548.44 3C R$ 154.07 R$ 394.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37
R$ 548.44 3C R$ 154.07 R$ 394.37
R$ 548.44 3C R$ 154.07 R$ 394.37
R$ 548.44 3C R$ 154.07 R$ 394.37
R$ 548.44 3C R$ 154.07 R$ 394.37
R$ 532.44 3C R$ 154.07 R$ 378.37
R$ 532.44 3C R$ 154.07 R$ 378.37

R$ 532.44 3C R$ 154.07 R$ 378.37
R$ 554.44 3C R$ 154.07 R$ 400.37

R$ 208.82 2C R$ 77.04 R$ 131.78

Valor Total (HM + Porte Valor HM Valor Pacote Nº Porte Valor Porte Anestesico
R$ 652.44 3C R$ 154.07 R$ 498.37
R$ 28.55 1A R$ 12.35 R$ 16.20
R$ 9,328.25 14A R$ 2,662.56 R$ 6,665.69
R$ 11,104.53 14B R$ 2,896.93 R$ 8,207.60
R$ 12,898.87 14C R$ 3,195.29 R$ 9,703.58
R$ 11,859.41 14C R$ 3,195.29 R$ 8,664.12
R$ 69.53 1C R$ 37.04 R$ 32.49
R$ 67.01 1C R$ 37.04 R$ 29.97
R$ 33.05 1A R$ 12.35 R$ 20.70
R$ 3,922.61 13A R$ 1,969.25 R$ 1,953.36

R$ 363.67 3C R$ 154.07 R$ 209.60
R$ 12,461.68 14C R$ 3,195.29 R$ 9,266.39
R$ 7,617.61 14B R$ 2,896.93 R$ 4,720.68
R$ 410.43 4B R$ 200.73 R$ 209.70
R$ 28.55 1A R$ 12.35 R$ 16.20
R$ 15,261.12 14C R$ 3,195.29 R$ 12,065.83
R$ 2,239.14 11A R$ 1,140.42 R$ 1,098.72

R$ 241.64 3C R$ 154.07 R$ 87.57
R$ 28.55 1A R$ 12.35 R$ 16.20
R$ 338.75 3C R$ 154.07 R$ 184.68
R$ 1,273.12 8C R$ 622.78 R$ 650.34
R$ 217.94 3A R$ 105.26 R$ 112.68
R$ 301.49 3C R$ 154.07 R$ 147.42
R$ 230.90 3A R$ 105.26 R$ 125.64
R$ 172.17 2C R$ 77.04 R$ 95.13
R$ 164.61 2C R$ 77.04 R$ 87.57

R$ 494.50 5A R$ 244.12 R$ 250.38
R$ 494.50 5A R$ 244.12 R$ 250.38
R$ 338.75 3C R$ 154.07 R$ 184.68

R$ 307.49 3C R$ 154.07 R$ 153.42
R$ 494.50 5A R$ 244.42 R$ 250.08
R$ 28.55 1A R$ 12.35 R$ 16.20
R$ 115.26 3A R$ 105.26 R$ 10.00
R$ 240.64 3A R$ 105.26 R$ 135.38
R$ 26.62 1B R$ 24.68 R$ 1.94
R$ 29.05 1B R$ 24.68 R$ 4.37
R$ 134.51 3B R$ 134.51
R$ 40.48 1B R$ 24.68 R$ 15.80
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 42.32 1C R$ 37.04 R$ 5.28
R$ 134.51 3B R$ 134.51
R$ 65.68 2B R$ 65.09 R$ 0.59
R$ 43.43 1C R$ 37.04 R$ 6.39
R$ 35.32 1B R$ 24.68 R$ 10.64
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 13.33 1A R$ 12.35 R$ 0.98
R$ 13.33 1A R$ 12.35 R$ 0.98
R$ 33.55 1B R$ 24.68 R$ 8.87
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 137.50 2C R$ 77.04 R$ 60.46
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.83 1B R$ 24.68 R$ 13.15
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 200.73 4B R$ 200.73
R$ 43.92 1C R$ 37.04 R$ 6.88

R$ 105.26 3A R$ 105.26
R$ 42.32 1C R$ 37.04 R$ 5.28
R$ 105.26 3A R$ 105.26
R$ 6.17 0,50 de 1A R$ 6.17
R$ 37.04 1C R$ 37.04

R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 134.51 3B R$ 134.51
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 63.67 2A R$ 49.38 R$ 14.29
R$ 50.82 2A R$ 49.38 R$ 1.44
R$ 237.29 2C R$ 77.04 R$ 160.25
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 270.84 3B R$ 134.51 R$ 136.33
R$ 33.55 1B R$ 24.68 R$ 8.87
R$ 24.68 1B R$ 24.68
R$ 12.35 1A R$ 12.35
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 29.05 1B R$ 24.68 R$ 4.37
R$ 140.71 3B R$ 134.51 R$ 6.20
R$ 33.55 1B R$ 24.68 R$ 8.87
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 77.04 2C R$ 77.04
R$ 3.09 0,25 de 1A R$ 3.09
R$ 134.51 3B R$ 134.51
R$ 3.70 0,30 de 1A R$ 3.70
R$ 109.81 3A R$ 105.26 R$ 4.55
R$ 53.32 2A R$ 49.38 R$ 3.94
R$ 126.12 3A R$ 105.26 R$ 20.86
R$ 13.33 1A R$ 12.35 R$ 0.98
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 65.09 2B R$ 65.09

R$ 85.04 2C R$ 77.04 R$ 8.00
R$ 74.78 1C R$ 37.04 R$ 37.74
R$ 49.38 2A R$ 49.38
R$ 65.09 2B R$ 65.09
R$ 55.33 1B R$ 24.68 R$ 30.65
R$ 38.83 1B R$ 24.68 R$ 14.15
R$ 79.66 2A R$ 49.38 R$ 30.28
R$ 37.04 1C R$ 37.04
R$ 63.38 2A R$ 49.38 R$ 14.00
R$ 19.43 1A R$ 12.35 R$ 7.08

R$ 157.34 3A R$ 105.26 R$ 52.08
R$ 64.49 2A R$ 49.38 R$ 15.11

R$ 274.75 4C R$ 226.77 R$ 47.98
R$ 37.04 1C R$ 37.04
Valor
Filme m² Incidencia Tempo Cirurgico
Filme
Valor
Filme m² Filme Incidencia Tempo Cirurgico
Valor
Filme m² Valor Incidencia Tempo Cirurgico

Filme
Valor
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Valor
Valor
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1
3
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3
5
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4
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3
3
3
5
3
3
3
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3
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3
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3
2
ambulatorial
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3
3
4
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4
2
4
2
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2
3
1
5
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4
4
2
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1
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4
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7
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2
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5
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0.38 R$ 8.88
0.38 R$ 8.88
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0.38 R$ 8.88
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0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
Valor
0.48 R$ 11.22
0.57 R$ 13.32
0.95 R$ 22.20
0.57 R$ 13.32
0.95 R$ 22.20
0.76 R$ 17.76
0.76 R$ 17.76
0.76 R$ 17.76
0.57 R$ 13.32
0.76 R$ 17.76
0.48 R$ 11.22
Valor
0.19 R$ 4.44
0.19 R$ 4.44
0.19 R$ 4.44
0.57 R$ 13.32
0.95 R$ 22.20
0.19 R$ 4.44
0.19 R$ 4.44

Filme
0.57 R$ 13.32
0.76 R$ 17.76
0.77 R$ 17.99
0.76 R$ 17.76
0.76 R$ 17.76
Valor
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
Valor
0.95 R$ 22.20
0.38 R$ 8.88
Valor
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
0.95 R$ 22.20
0.95 R$ 22.20
0.38 R$ 8.88
0.95 R$ 22.20
0.95 R$ 22.20

Filme
0.95 R$ 22.20
0.95 R$ 22.20
0.95 R$ 22.20
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
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Filme
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32
0.57 R$ 13.32

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Valor
0.95 R$ 22.20

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0.1296 R$ 3.03 3
0.1296 R$ 3.03 3
0.1728 R$ 4.04 4
0.1296 R$ 3.03 3
0.1728 R$ 4.04 4
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Filme
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Filme
0.216 R$ 5.05 2
0.1296 R$ 3.03 2
0.24 R$ 5.61 2
0.144 R$ 3.37 2
0.216 R$ 5.05 2
0.0864 R$ 2.02 2
0.0864 R$ 2.02 2
0.144 R$ 3.37 2
0.0864 R$ 2.02 2
0.144 R$ 3.37 2
0.1728 R$ 4.04 2
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0.072 R$ 1.68 1
0.072 R$ 1.68 1
Valor
0.154 R$ 3.60 1
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0.1872 R$ 4.37 3
0.24 R$ 5.61 2
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0.144 R$ 3.37 2
0.0864 R$ 2.02 2
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0.3185 R$ 7.44 1
0.072 R$ 1.68 1
Valor
0.154 R$ 3.60 1
0.308 R$ 7.20 2
0.462 R$ 10.80 3
0.616 R$ 14.40 4
0.616 R$ 14.40 4
0.576 R$ 13.46 9
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Filme
0.2304 R$ 5.38 8
0.2304 R$ 5.38 8
0.2304 R$ 5.38 8
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0.762 R$ 17.81 6
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0.288 R$ 6.73 4

Filme
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0.432 R$ 10.10 6
0.432 R$ 10.10 6
Filme
0.154 R$ 3.60 1
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1.2 R$ 28.04 4
1.2 R$ 28.04 4
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Valor
0.60 R$ 14.02 4
0.2592 R$ 6.06 6
0.2592 R$ 6.06 6
0.2592 R$ 6.06 16
0.288 R$ 6.73 4
0.432 R$ 10.10 6
0.432 R$ 10.10 6
0.216 R$ 5.05 5

Filme
0.432 R$ 10.10 6
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Valor
Valor
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0.635 R$ 14.84 5 3
1.524 R$ 35.62 12 3
1.524 R$ 35.62 12 3
1.524 R$ 35.62 12 3
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0.5 R$ 11.69 4
1.27 R$ 29.68 10 1
1.27 R$ 29.68 10
1.27 R$ 29.68 10
1.27 R$ 29.68 10
1.232 R$ 28.79 8
0.635 R$ 14.84 5

Filme
5
5
6
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7
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4
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2
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1
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2
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1
ambulatorial
Valor
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.17 R$ 3.97 1
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.51 R$ 11.92 3
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2
0.34 R$ 7.95 2

Filme
Valor
0.34 R$ 7.95
0.51 R$ 11.92
0.34 R$ 7.95
0.34 R$ 7.95 ambulatorial
0.34 R$ 7.95
0.34 R$ 7.95
Valor

Filme
0.5 R$ 11.69
1.5 R$ 35.06
2.5 R$ 58.43
Valor
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ambulatorial
ambulatorial
Valor
Valor
0.5 R$ 11.69

Filme
Filme
Valor

Filme
Filme
Taxa de sala
urodinâmica
ambulatorial
ambulatorial
Valor
Valor
Filme
ORIENTAÇÕES
ANESTESIA PARA
Orientações importantes:
- Quando houver necessidade de anestesia para os p
Saúde", obrigatoriamente deverá ser solicitado autorização também para o código listado na Coluna "Anestesia Para", corresp
anexado o pedido médico referente a solicitação do ato anestésico, para análise do Plano SC Saúde.
de Anestesia Para, a guia será bloqueada, exigindo assim o código correspondente.

guia deverá ser capturada somente no dia da execução do procedimento (se a guia for capturada antes ou após a data de ex
guia não for capturada, tanto o prestador executante do exame como o prestador terceiro que cobrar a anestesia para, não
Código Rol Descrição Rol SC Saúde

SC Saúde
41101014 Cranio (encefalo)

41101022 Sela turcica (hipofise)
41101030 Base do cranio
41101073 Orbita bilateral
41101081 Ossos temporais bilateral
41101090 Face (inclui seios da face)
41101103 Articulacao temporomandibular (bilateral)
41101111 Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide, paratireoide)
41101120 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica)
41101138 Coracao - morfologico e funcional
41101146 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse
41101154 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica
41101480 Mama (bilateral)
41101170 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio)
41101189 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais)
41101197 Fetal
41101200 Penis
41101219 Bolsa escrotal
41101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar
41101243 Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui coluna cervical ou lombar)
41101251 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes)
41101260 Mao (nao inclui punho)
41101278 Bacia (articulacoes sacroiliacas)
41101286 Coxa (unilateral)
41101294 Perna (unilateral)
41101308 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo
41101316 Articular (por articulacao)
41101324 Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa
41101332 Angio-RM de aorta toracica
41101340 Angio-RM de aorta abdominal
41101359 Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)
41101235 Fluxo liquorico (como complementar)
41102010 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao
20104049 Cateterismo vesical em retencao urinaria
20104057 Cauterizacao quimica vesical
20104065 Cerumen - remocao (bilateral)
20104073 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes)
20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados
20104090 Curativo de extremidades de origem vascular
20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
20104111 Dilatacao uretral (sessao)
20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao)
20104154 Instilacao vesical ou uretral
20104316 Curativo de ouvido (cada)
20204027 Cardioversao eletrica de emergencia
20204043 Priapismo - tratamento nao cirurgico
20204086 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicacao peroperatoria, por
meio de cronoinfusor ou perfusor extra corporea
40201015 Amnioscopia
40201023 Anuscopia (interna e externa)
40201031 Broncoscopia com biopsia transbronquica
40201058 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral
40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia
40201074 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
40201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
40201104 Ecoendoscopia alta (com Diretriz de Utilização)
40201112 Ecoendoscopia baixa (com Diretriz de Utilização)
40201120 Endoscopia digestiva alta
40201147 Enteroscopia
40201155 Histeroscopia diagnostica com biopsia
40201163 Laparoscopia
40201171 Retossigmoidoscopia flexivel
40201180 Retossigmoidoscopia rigida
40201198 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel
40201201 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida
40201210 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel
40201228 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida
40201236 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel
40201244 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido
40201252 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel
40201260 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido
40201279 Ureteroscopia flexivel unilateral
40201287 Ureteroscopia rigida unilateral
40202011 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica
40202038 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia
40202046 Biopsias por laparoscopia
40202054 Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento radioscopico
40202062 Cecostomia
40202097 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica
40202119 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica
40202127 Colocacao de proteses traqueal e bronquica
40202143 Descompressao colonica por colonoscopia
40202151 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio
40202160 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao
40202178 Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica
40202186 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno
40202194 Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
40202208 Diverticulectomia
40202216 Drenagem cavitaria por laparoscopia
40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia (com Diretriz de Utilização)
40202232 Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco (com Diretriz de Utilização)
40202240 Ecoendoscopia com puncao por agulha (com Diretriz de Utilização)
40202259 Esclerose de varizes de esofago, estomago ou duodeno
40202267 Estenostomia endoscopica
40202275 Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia
40202283 Gastrostomia endoscopica
40202291 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno
40202305 Hemostasia termica por endoscopia
40202313 Hemostasias de colon
40202321 Hemostasias por laparoscopia
40202330 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
40202348 Introducao de protese no esofago
40202356 Jejunostomia endoscopica
40202364 Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma
40202372 Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel)
40202399 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma
40202429 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido)
40202437 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho flexivel
40202445 Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou nasotraqueal
40202453 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno
40202461 Lise de bridas por laparoscopia
40202470 Mucosectomia
40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia
40202496 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica
40202500 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
40202518 Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar)
40202526 Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico
40202534 Passagem de sonda naso-enteral
40202542 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos)
40202550 Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de polipos)
40202569 Retirada de corpo estranho do colon
40202577 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno
40202585 Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico
40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
40202607 Tamponamento de varizes do esofago e estomago
40202615 Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
40202631 Tratamento endoscopico de hemoptise
40202640 Uretrotomia endoscopica
40202666 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
40202674 Colonoscopia com dilatacao segmentar
40202682 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia
40202690 Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou citologia
40202704 Colonoscopia com estenostomia
40202712 Colonoscopia com mucosectomia
40202720 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia
40202739 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia
40202763 Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papiloma/tumor
40701018 Angiografia radioisotopica
40701042 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida
40701050 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo)
40701069 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso
40701077 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco
40701085 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso
40701093 Fluxo sanguineo das extremidades
40701107 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda
40701115 Quantificacao de shunt periferico
40701123 Venografia radioisotopica
40701131 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico
40701140 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico
40702014 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo
40702022 Cintilografia do figado e do baco
40702030 Cintilografia do figado e vias biliares
40702049 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa
40702057 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa
40702065 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico
40702073 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos)
40702081 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos)
40702090 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel
40702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico
40702111 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo)
40703010 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123)
40703029 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131)
40703037 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC)
40703045 Cintilografia das paratireoides
40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI)
40703061 Teste de estimulo com TSH recombinante
40703070 Teste de supressao da tireoide com T3
40703088 Teste do perclorato
40704017 Cintilografia renal dinamica
40704025 Cintilografia renal dinamica com diuretico
40704033 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa)
40704041 Cintilografia testicular (escrotal)
40704050 Cistocintilografia direta
40704068 Cistocintilografia indireta
40704076 Determinacao da filtracao glomerular
40704084 Determinacao do fluxo plasmatico renal
40705013 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea)
40705021 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco
40705030 Determinacao da sobrevida de hemacias
40705048 Determinacao do volume eritrocitario
40705056 Determinacao do volume plasmatico
40705064 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)
40706010 Cintilografia ossea (corpo total)
40706028 Fluxo sangüineo osseo
40707016 Cintilografia cerebral
40707032 Cintilografia de perfusao cerebral
40707040 Cisternocintilografia
40707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica
40707067 Fluxo sangüineo cerebral
40707075 Mielocintilografia
40707083 Ventriculo-cintilografia
40708012 Cintilografia com analogo de somatostatina
40708020 Cintilografia com galio-67
40708039 Cintilografia com leucocitos marcados
40708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina)
40708063 Cintilografia de mama (bilateral)
40708071 Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais
40708080 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais
40708098 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela
40708101 Linfocintilografia
40708110 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67
40708128 PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40709019 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar
40709027 Cintilografia pulmonar (inalacao)
40709035 Cintilografia pulmonar (perfusao)
40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG)
40710033 Tratamento da policitemia vera
40710041 Tratamento de cancer da tireoide
40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves)
40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer)
40710076 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90)
40710084 Tratamento de metastases osseas (samario-153)
40711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais)
40812014 Aortografia abdominal por puncao translombar
40812022 Angiografia por puncao
40812030 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso
40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso
40812057 Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por vaso
40812065 Angiografia transoperatoria de posicionamento
40812073 Angiografia pos operatoria de Controle
40812081 Flebografia por puncao venosa unilateral
40812090 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral
40812103 Portografia trans-hepatica
40812111 Esplenoportografia percutanea
40812120 Linfoangioadenografia unilateral
40812138 Cavernosografia
40812146 Farmaco-cavernosografia (dinamica)
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40901017 Globo ocular - bilateral
40901025 Globo ocular com doppler colorido - bilateral
40901033 Glandulas salivares (todas)
40901041 Toracico extracardiaco
40901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario
40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso
40901092 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico)
40901149 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais)
40901190 Dermatologico - pele e subcutaneo
40901319 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames)
40901351 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela
40901424 Doppler colorido de hemangioma
40901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior
40901440 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao
40901513 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao
40901602 Doppler transcraniano
40901696 Ecodopplercardiograma com estresse físico
40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico
40901084 Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto
40901106 Ecodopplerocardiograma transtoracico
40901360 Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e vertebrais)
40901378 Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e jugulares)
40901386 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada
40901394 Doppler colorido de aorta e arterias renais
40901408 Doppler colorido de aorta e iliacas
40901416 Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior e tronco celiaco)
40901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral
40901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral
40901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral
40901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral
40901238 Obstetrica
40901246 Obstetrica com Doppler colorido
40901254 Obstetrica com translucencia nucal
40901262 Obstetrica morfologica
40901270 Obstetrica gestacao multipla: cada feto
40901289 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto
40901297 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal)
40901505 Obstetrica: perfil biofisico fetal
40901114 Mamas
40901122 Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais)
40901130 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco)
40901173 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais)
40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos)
40901220 Articular (por articulacao)
40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino)
40901335 Prostata transretal (nao inclui abdome inferior masculino)
40901203 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio)
40901211 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao)
40901572 Ultrassom com doppler abdome total e pelve feminino
40901521 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular
40901530 Ultra-sonografia diagnostica monocular
40901769 Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga)
40902013 Obstetrica: com amniocentese
40902021 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa
40902030 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos
40902048 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos
40902064 Doppler colorido intra-operatorio
40902072 Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou epicardico) (1ª hora)
40902110 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base)
40902129 Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)
41001010 Cranio ou sela tursica ou orbitas
41001028 Mastoides ou orelhas
41001036 Face ou seios da face
41001044 Articulacoes temporomandibulares
41001060 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glandulas salivares)
41001079 Torax
41001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio)
41001109 Abdome superior
41001117 Pelve ou bacia
41001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3 segmentos)
41001141 Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou

tornozelo) - unilateral
41001150 Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna ou pe) - unilateral
41001168 Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa
41001176 Angiotomografia de aorta toracica
41001184 Angiotomografia de aorta abdominal
41001133 Coluna - segmento adicional
41001222 TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
41001230 Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
41002016 Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a puncao
41002024 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)

41002032 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
41203011 Betaterapia (placa de estronico) - por campo

41203020 Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro - por tratamento
41203038 Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento
41203046 Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quatro isocentros - por tratamento
Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento "cabeca e pescoco,
41203062 pulmao e pelve, sistema nervoso central (SNC) e mama"
41203070 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fotons e Eletrons - por campo
41203089 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear so com Fotons - por campo
41203097 Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo
41203100 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento
41203119 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento
41203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento
41203135 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento
41203143 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente)
41203151 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo
41204018 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada
41204026 Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia planejada/semana - filme a parte
41204034 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratato
41204042 Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado
41204050 Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por volume tratado
41204069 Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado
41204077 Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por volume tratado
41204085 Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado
41204093 Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por tratamento
41204107 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento
41206029 Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao e 1 retirada por tratamento
30101077 Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc
30101085 Biopsia de unha
30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao)
30101107 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)
30101247 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao)
30101255 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes)

30101263 Dermoabrasao de lesoes cutaneas
30101298 Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)
30101468 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas
30101484 Exerese de unha
30101492 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes
30101590 Face - Biopsia
30101620 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio
30101638 Incisao e drenagem de flegmao
30101646 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao
30101662 Matricectomia por dobra ungueal
30101735 Retirada de corpo estranho subcutaneo
30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
30101840 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao)
30101921 Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de ate 5 lesoes)
30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico
30201012 Biopsia de labio
30201055 Excisao em cunha

30201063 Frenotomia labial
30202027 Biopsia de boca
30203015 Frenotomia lingual
30204011 Biopsia de glandula sublingual
30205085 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao
30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio
30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos
30212120 Puncao-biopsia de pescoco
30213010 Biopsia de tireoide
30301017 Abscesso de palpebra - drenagem
30301025 Biopsia de palpebra
30301041 Calazio
30301122 Epilacao
30301238 Sutura de palpebra
30303044 Infiltracao subconjuntival
30303060 Pterigio - exerese
30303087 Sutura de conjuntiva

30303109 Tumor de conjuntiva - exerese
30304016 Cauterizacao de cornea
30304059 Recobrimento conjuntival
30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK
30304105 Delaminacao corneana com fotoablacao estromal - LASIK (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular
30313040 Fechamento dos pontos lacrimais
30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
30401011 Biopsia de pavilhao auricular
30402042 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio
30403103 Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio)
30501083 Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz)
30601231 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta
30602025 Coleta de fluxo papilar de mama
30713137 Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao). Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo
correspondente
30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador
30904013 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica

30905060 Perfusionista
30907071 Fulguracao de telangiectasias (por grupo)
30907152 Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio / ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos)
30913020 Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)
30913071 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter
30913080 Disseccao de veia em RN ou lactente
30913098 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
30913101 Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou para Hemodepuracao
30914124 Puncao biopsia ganglionar
31003206 Colocacao de sonda enteral
31004180 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
31004199 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao)
31004334 Esfincterotomia
31101402 Puncao biopsia renal percutanea
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
31301037 Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizacao de lesoes da vulva (por grupo de ate 5 lesoes)
Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes da vagina (por grupo de ate 5

31302130 lesoes)
31303196 Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes de colo uterino (por sessao)
31309011 Amniorreducao ou amnioinfusao
31400019 Microscopia neurocirurgica
31400027 Estereotaxia neurocirurgica
31400035 Neuroestimulacao cirurgica
31400043 Aspiracao ultrassonica neurocirurgica
31400051 Trepanacao neurocirurgica
31501028 Retirada para transplante
40102025 Manometria computadorizada anorretal
40102050 Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo
40102068 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo
40102076 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria
40102084 pH-metria esofagica computadorizada com um canal
40102092 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais
40102106 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais
40801012 Cranio - 2 incidencias
40801047 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral
40801055 Orbitas - bilateral
40801063 Seios da face
40801071 Sela turcica

40801080 Maxilar inferior
40801098 Ossos da face
40801101 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides
40801110 Articulacao temporomandibular (bilateral)
40801128 Adenoides ou cavum
40801136 Panoramica de mandibula (ortopantomografia)
40801179 Radiografia peri-apical
40801187 Radiografia oclusal
40801195 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide
40801209 Incidencia adicional de cranio ou face
40802019 Coluna cervical - 3 incidencias
40802027 Coluna cervical - 5 incidencias
40802035 Coluna dorsal - 2 incidencias
40802043 Coluna Dorsal - 4 incidencias
40802051 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias
40802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias
40802078 Sacro-coccix
40802086 Coluna dorso-lombar para escoliose
40802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia)
40802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos)
40802116 Incidencia adicional de coluna
40803015 Esterno
40803023 Articulacao esternoclavicular
40803031 Costelas - por hemitorax
40803040 Clavicula
40803058 Omoplata ou escapula

40803066 Articulacao acromioclavicular
40803074 Articulacao escapuloumeral (ombro)
40803082 Braco
40803090 Cotovelo
40803104 Antebraco
40803112 Punho
40803120 Mao ou quirodactilo
40803139 Maos e punhos para idade ossea
40803147 Incidencia adicional de membro superior
40804011 Bacia
40804020 Articulacoes sacroiliacas
40804038 Articulacao coxofemoral (quadril)
40804046 Coxa
40804054 Joelho
40804062 Patela
40804070 Perna
40804089 Articulacao tibiotarsica (tornozelo)
40804097 Pe ou pododactilo
40804100 Calcaneo
40804119 Escanometria
40804127 Panoramica dos membros inferiores
40804135 Incidencia adicional de membro inferior
40805018 Torax - 1 incidencia
40805026 Torax - 2 incidencias

40805050 Coracao e vasos da base
40805069 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe
40805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles)
40805085 Abreugrafia 100 mm
40805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm
40806014 Deglutograma
40806022 Videodeglutograma
40806030 Esofago
40806049 Estomago e duodeno
40806057 Esofago - hiato - estomago e duodeno
40806065 Transito e morfologia do delgado
40806073 Estudo do delgado com duplo contraste
40806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste)
40806090 Defecograma
40806103 Colangiografia intra-operatoria
40806111 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno)
40807010 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional
40807029 Pielografia ascendente
40807037 Urografia venosa minutada 1-2-3
40807045 Urografia venosa com nefrotomografia
40807053 Uretrocistografia de adulto
40807061 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos)
40807070 Tomografia renal sem contraste
40808017 Abdome simples
40808025 Abdome agudo
40808033 Mamografia convencional bilateral

40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
40808050 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria
40808068 Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (ja inclui exame de base)
40808084 Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (ja inclui o exame de base)
40808114 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros)
40808122 Densitometria ossea - 1 segmento
40808130 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos)
40808149 Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de composicao corporal)
40808157 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA
40808165 Planigrafia de osso
40809013 Ductografia (por mama)
40809021 Sialografia (por glandula)
40809030 Histerossalpingografia
40809048 Artrografia ou pneumoartrografia
40809056 Fistulografia
40809064 Colangiografia transcutanea
40809072 Colangiopancreatografia retrograda
40809080 Dacriocistografia
40809099 Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame de base)
40809102 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base)
40810011 Mielografia segmentar (por segmento)
40810020 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral
40810046 Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou fluxo arterial ou venoso)
40811018 Radioscopia diagnostica
40811026 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico
41301013 Angiofluoresceinografia - monocular

41301021 Angiografia com indocianina verde -monocular
41301030 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
41301056 Biopsia do vilo corial
41301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame
41301072 Campimetria manual - monocular
41301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular
41301099 Coleta de material cervico-vaginal
41301102 Colposcopia (cervice uterina e vagina)
41301110 Cordocentese
41301129 Curva tensional diaria - binocular
41301145 Erecao farmaco-induzida
41301153 Estereo-foto de papila - monocular
41301161 Estesiometria (por membro)
41301170 Avaliacao de vias lacrimais - monocular
41301188 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical
41301200 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular
41301218 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia
41301226 Exame micologico direto (por local)
41301242 Gonioscopia - binocular
41301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular
41301269 Microscopia especular de cornea - monocular
41301277 Oftalmodinamometria - monocular
41301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal)
41301307 Potencial de acuidade visual - monocular
41301315 Retinografia (so honorario) monocular

41301323 Tonometria - binocular
41301331 Tricograma
41301340 Urodinamica completa
41301358 Urofluxometria
41301366 Visao subnormal - monocular
41301374 Vulvoscopia (vulva e perineo)
41301382 Capilaroscopia periungueal
41301390 Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia (por sitio)
41301471 Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho)
41401069 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno)
41401077 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno)
41401085 Teste da histamina (duas areas testadas)
41401107 Teste de broncoprovocacao
41401131 Teste de equilibrio peritoneal (PET)
41401166 Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria arterial
41401182 Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do eletrocardiograma
Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercicio) com
41401190 qualquer ergometro
41401204 Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e eletrocardiograma
41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos)
41401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos)
41401239 Teste de Hilger para paralisia facial
41401247 Teste de Huhner
41401255 Teste de Mitsuda
41401263 Teste de protese auditiva
41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular
41401298 Teste para broncoespasmo de exercicio

41401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular
41401360 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira
41401379 Testes cutaneo-alergicos para alimentos
41401387 Testes cutaneo-alergicos para fungos
41401395 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos
41401409 Testes cutaneo-alergicos para polens
41401425 Testes de contato - ate 30 substancias
41401433 Teste de contato - por substancia, acima de 30
41401441 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias
41401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30
41401476 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia
41401484 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia
41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia
41401514 Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da consulta medica)
41401522 Teste cutaneo-alergicos para latex
41401620 Teste sensibilidade de sal
41401654 Teste de fluxo salivar
41501012 Biometria ultra-sonica - monocular
41501020 Cavernosometria
41501047 Dopplermetria dos cordoes espermaticos
41501063 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area)
41501071 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico
41501080 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico
41501098 Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro grafico
41501101 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area)
41501128 Paquimetria ultra-sonica - monocular

41501136 Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa escrotal, por territorio peniano)
41501144 Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
41501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio
41501209 Medida de pressao hepatica
41501268 Pressao arterial peniana

e de anestesia para os procedimentos listados na Coluna "Código Rol SC
Anestesia Para", correspondente.
- Deverá ser
- Se solicitado o código incorreto

-A
es ou após a data de execução, a guia de cobrança será bloqueada) (se a
r a anestesia para, não conseguirá cobrar, pois a guia será bloqueada).
Anestesia Descrição Anestesia Para

Para
31602282 Anestesia para exames de ressonancia magnetica

Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e
31602312 hospitalares
31602312 Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e

hospitalares


hospitalares

hospitalares

hospitalares

31602312
hospitalares

hospitalares

hospitalares

hospitalares
31602231 Anestesia para endoscopia diagnostica
31602240 Anestesia para endoscopia intervencionista
31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear
31602258 Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia
31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia

31602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada

31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia


Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos
31602347 que não tenham seus portes especialmente previstos ou
para as situações de imperativo clínico
Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico
31602304 e outros procedimentos diagnosticos

31602304 Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico

e outros procedimentos diagnosticos














31602304




31602304




31602304









31602304




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31602304




INSTRUCOES GERAIS ESPECIFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA
1. O ato anestesico se inicia com a visita pre-anestesica, prossegue com a administracao da tecnica anestesic
indicada, que compreende o acesso venoso, intubacao traqueal (quando indicada), instalacao de controles
e equipamentos necessarios a anestesia e administracao de drogas, encerrando-se com a recuperacao dos
parametros vitais, exceto nos casos que haja indicacao de seguimento em UTI.
1.1. Nao inclui medidas/controles invasivos que poderao ser valorados separadamente pelo anestesiologista,
devera utilizar, para tal, o porte previsto para o cirurgiao.
2. Neste trabalho, os atos anestesicos estao classificados em portes de 0 a 8, conforme as indicacoes do quad
abaixo:
Porte Anestesico
0......................................................Anestesia Local
1...........................................................................3A
2...........................................................................3C
3...........................................................................4C
4...........................................................................6B
5...........................................................................7C
6...........................................................................9B
7.........................................................................10C
8.........................................................................12A
3. O porte anestesico “0” significa “NAO PARTICIPACAO DO ANESTESIOLOGISTA”.

4. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos medicos do capítulo 3 e que não tenham se
especialmente previstos no Rol SC Saúde, a remuneração deste especialista será realizada a partir do código 3.16.0
Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou
situações de imperativo clínico, quando considerado pertinente a partir da análise técnica da justificativa emitida pelo
5. Nos atos cirurgicos em que haja indicacao de intervencao em outros orgaos atraves do mesmo orificio natu
a partir da MESMA VIA DE .ACESSO ou dentro da MESMA CAVIDADE ANATOMICA, o porte a ser atribuido
ao trabalho do anestesiologista sera o que corresponder, por .aquela via, ao procedimento de maior porte
acrescido de 50% dos demais atos praticados.
6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem durante o mesmo ato anestesico procedimentos
diagnosticos e/ou terapeuticos ou .procedimentos cirurgicos diferentes atraves de outras incisoes (exceto aqu
complementar do ato principal) ou outros orificios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista
serao estabelecidos em acrescimo ao ato anestesico de maior porte 70% dos demais.
7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestesico, INEXISTINDO codigo especifico na presente
Classificacao, os atos praticados pelo .anestesiologista serao acrescidos de 70% do porte atribuido ao primei
ato cirurgico.
8. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulacao Extracorporea (CEC), ou procedimen
de neonatologia cirurgica, .gastroplastia para obesidade morbida e cirurgias com duracao acima de 6 horas
o anestesiologista responsavel podera, quando necessario, .solicitar o concurso de um auxiliar (tambem
anestesiologista), sendo atribuido a essa intervencao um porte correspondente a 30% dos portes previstos
para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal.
9. Na valoracao dos portes constantes desta Classificacao incluem a anestesia geral, condutiva regional ou loc
bem como a assistencia do anestesiologista, por indicacao do cirurgiao ou solicitacao do paciente, seja em
procedimentos cirurgicos, diagnosticos ou terapeuticos tanto em .regime de internamento como ambulatori
7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestesico, INEXISTINDO codigo especifico na presente
Classificacao, os atos praticados pelo .anestesiologista serao acrescidos de 70% do porte atribuido ao primei
ato cirurgico.
8. Para os atos AN7 e AN8 ou naqueles nos quais seja utilizada Circulacao Extracorporea (CEC), ou procedimen
de neonatologia cirurgica, .gastroplastia para obesidade morbida e cirurgias com duracao acima de 6 horas
o anestesiologista responsavel podera, quando necessario, .solicitar o concurso de um auxiliar (tambem
anestesiologista), sendo atribuido a essa intervencao um porte correspondente a 30% dos portes previstos
para o(s) ato(s) realizados pelo anestesiologista principal.
9. Na valoracao dos portes constantes desta Classificacao incluem a anestesia geral, condutiva regional ou loc
bem como a assistencia do anestesiologista, por indicacao do cirurgiao ou solicitacao do paciente, seja em
procedimentos cirurgicos, diagnosticos ou terapeuticos tanto em .regime de internamento como ambulatori
10. Os portes atribuidos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente a intervencao pessoal, liv
de quaisquer despesas, mesmo as .referentes a agentes anestesico, analgesicos, drogas, material descartave
tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, "scalps", cal .sodada, oxigenio, etc., empregados na
realizacao do ato anestesico.
11. O aluguel de equipamentos de controle e execucao de anestesias sera permitido atraves de instituicao
juridicamente estabelecida, seja com .o hospital ou terceiros por ele contratados com valoracao acordada
previamente.
12. Quando for necessaria ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultorio, previamente a interna
ou a cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fara jus ao porte equivalente a avaliação pré-anestésica.
13. Nos procedimentos terapeuticos e diagnosticos, inclusive aqueles relacionados no capitulo IV, quando hou
necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no item 6.2 das Instrucoes Gerais da CBHP
Legenda Porte Anestésico/Cirúrgico

Numeração
Cód.. CBHPM Valor Porte Anestésico
Porte
0 Anestesia local S/P
1 3A R$ 125.90
2 3C R$ 184.26
3 4C R$ 271.22
4 6B R$ 401.00
5 7C R$ 620.29
6 9B R$ 865.56
7 10C R$ 1,231.50
8 12A R$ 1,624.70
S/P Procedimento não prevê porte
da tecnica anestesica
talacao de controles
m a recuperacao dos
m UTI.
o anestesiologista, que
indicacoes do quadro
GISTA”.
que não tenham seus portes
rtir do código 3.16.02.34-7 -
almente previstos ou para as
ficativa emitida pelo cirurgião.
mesmo orificio natural,
orte a ser atribuido
ento de maior porte,
esico procedimentos
incisoes (exceto aquela
s do anestesiologista
s demais.
cifico na presente
atribuido ao primeiro
CEC), ou procedimentos
ao acima de 6 horas,
m auxiliar (tambem
dos portes previstos
utiva regional ou local,

o paciente, seja em
to como ambulatorial.
DIRETRIZES PARA UTILIZACAO DE COBERTU
DE PROCEDIMENTOS PELO PLANO SC SAU
ANEXO 11.2 EDITAL 0056/2013
40301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Criancas de qualquer idade que apresentem um episodio ou episodios recorrentes de hipoglicemia hipoceto
convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vomitos, ou p
1 prolongado, febre, infeccões);
b) Criancas de qualquer idade com sindrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda nao inflamatoria com
c) Pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrofica sem diagnostico etiologico;
d) Pacientes de qualquer idade com miopatia esqueletica (fraqueza e dor muscular, episodios de rabdomiolise)
40306461 Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeloa, EB e outros, cada, dosagem (com diretriz de
Cobertura obrigatoria para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo m
2
a) Quando o resultado do IgM for maior que 2;
b) Quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, reali
40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria quando preenchidos todos os seguintes criterios:
3 a) Estudo histopatologico de lesões nao palpaveis;
b) Nodulos mamarios menores que 2 cm;
c) Nodulos mamarios nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.
30304091 Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) e 3
estromal - LASIK (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria para pacientes com mais de 18 anos e grau estavel ha pelo menos um ano, quando preenc
a) Miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a - 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau at
negativo;
b) Hipermetropia ate grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau ate 4,0 DC, com a refracao m
Observações:
Não contempla correção isolada para astigmatismo;
4
No Brasil, o padrão utilizado é o cilindro negativo. Dessa forma, para fins de cobertura da cirurgia refrativa (PRK
de cilindro negativo, que é o padrão brasileiro;
No caso de paciente que apresente grau de ametropia dentro dos limites estabelecidos na diretriz de utilização
limites, a cobertura de cirurgia refrativa é obrigatória nos dois olhos. No caso inverso, em que o paciente aprese
utilização em um olho e, no outro, grau de valor superior a esses limites, a cobertura ao procedimento é obrigató
limites estabelecidos. O motivo deve-se aos limites superiores terem sido estabelecidos em função das evidência
realização do procedimento. Neste caso, cabe ao médico assistente, em comum acordo com o paciente, avaliar a
olhos e justificá-la clinicamente caso solicitado;
40314022 Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
5
a) Pacientes imunocomprometidos (condicao clinica que interfira na resposta imunologica detectavel por met
b) Pacientes com infeccões congenitas.
31402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
6
a) Dor de origem neoplasica;
b) Espasticidade em pacientes paraplegicos nao deambuladores para o tratamento da dor nociceptiva (dor agu
40304906 Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)

7
a) Avaliacao de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiore
b) Avaliacao hospitalar, ou em unidades de emergencia, de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia
40302717 Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
8
Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e o
40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
9
a) Recem-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentracao sanguinea de gala
b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia classica.
40314081 Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
a) Para a caracterizacao da fase replicativa da infeccao pelo virus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for neg
10 avaliacao para inicio de tratamento da hepatite B;
b) Na avaliacao inicial pre-tratamento da hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este
negativo;
c) Na monitorizacao apos o tratamento medicamentoso de pacientes com provaveis cepas mutantes pre-core,
este periodo, uma vez por ano.
40314111 Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria na avaliacao para inicio de tratamento da hepatite C, na presenca de atividade necroinflam
biopsia hepatica realizada nos ultimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos criterios listados no Gru
Grupo I
a) Paciente com hepatite viral aguda C;
b) Pacientes com hepatite viral cronica C, com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.0
1.500/mm3.
Grupo II
a) Tratamento previo com Interferon peguilado associado ou nao a Ribavirina;
b) Consumo abusivo de alcool nos ultimos 6 meses;
11 c) Hepatopatia descompensada;
d) Cardiopatia grave;
e) Doenca da tireoide descompensada;
f) Neoplasias;
g) Diabetes Mellitus Tipo 1 de dificil controle ou descompensada
h) Convulsões nao controladas;
i) Imunodeficiencias primarias;
j) Controle contraceptivo inadequado;
k) Gravidez (beta-HCG positivo).
*Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnostico bem estabelecido, hemofilia ou cirro
ecograficos dessa situacao, por ser a biopsia hepatica contraindicada nestas situacões.
40314146 HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
a) Pacientes em uso regular de TARV (terapia antirretroviral) ha pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) de
b) Gestantes em uso regular de TARV ha pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 copias/ml;
12 c) Pacientes candidatos ao uso de Enfuvurtida (T20), conforme Nota Tecnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SV
Contraindicacões:
a) Genotipagem anterior indicando multirresistencia (presenca de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da
b) Pacientes com carga viral inferior a 5.000 copias/ml, e/ou;
c) Nao adesao ao tratamento.
40302725 Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
13
Cobertura obrigatoria em casos de investigacao do mieloma multiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e o
30404061 Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Em maiores de 18 anos, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos os seguintes criterios:
a) surdez neuro-sensorial severa ou profunda bilateral com codigo lingüistico estabelecido (casos de surdez po
reabilitados);
b) ausencia de beneficio com protese auditiva (menos de 30% de discriminacao vocal em teste com sentencas)
c) avaliacao psicologica para motivacao do uso e da reabilitacao fonoaudiologica;
d) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
Em menores de 18 anos, com surdez pos lingual, a cobertura sera obrigatoria quando forem preenchidos todos o
a) experiencia com protese auditiva, durante pelo menos tres meses;
b) incapacidade de reconhecimento de palavras em conjunto fechado;
14 c) avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologic
d) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
Em criancas a partir de 06 meses ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial pr
preenchidos todos os seguintes criterios:
a) avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclear e da reabilitacao fonoaudiologic
b) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
Em criancas a partir de 1 (um) ano ate seis anos, com surdez pre-lingual na deficiencia auditiva neurossensorial s
preenchidos o seguinte criterio:
a) avaliacao psicologica da familia para motivacao do uso do implante coclea e da reabilitacao fonoaudiologica
b) ausencia de agenesia coclear ou do nervo coclear.
31401090 Implante de eletrodo cerebral profundo

Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido:
15 a) Pacientes com doenca de Parkinson, refratarios ao tratamento medicamentoso, sem outra doenca neurolo
motora preservada ou residual no segmento superior;
b) Pacientes maiores de 8 anos, com distonia primaria refrataria ao tratamento medicamentoso.
31401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria quando todos os seguintes criterios forem preenchidos:
a) Pacientes adultos com dor cronica de origem neuropatica com duracao minima de seis meses;
16
b) Falha dos metodos conservadores de controle da dor;
c) Reducao da dor com estimulacao eletrica medular nao invasiva, atestada pelo medico assistente.
16
Contraindicacões: abuso de drogas ou outros transtornos psiquiatricos associados.
31401120 Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
a) Dor nociceptiva rebelde aos tratamentos farmacologicos (com analgesicos comuns e anti-inflamatorios nao
adjuvantes), fisiatrico e psiquiatrico;
17
b) Melhora com uso prolongado de opioides administrados por via sistemica em tratamento previo, acompanh
inviabilizaram a administracao sistemica do medicamento);
c) Melhora comprovada com a infusao de opioides no compartimento epidural raquidiano durante pelo meno
40304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
18 Cobertura obrigatoria em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de
determinar se a causa do prolongamento e a deficiencia de um ou mais fatores ou a presenca de um inibidor.
31402020 Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de utilizacao defin
a) Espasticidade em pacientes paraplegicos;
19
b) Espasticidade em pacientes hemiplegicos;
c) Espasticidade assimetrica em criancas;
d) Dor neuropatica - lesao periferica (deaferentacao, membro fantasma, causalgia ou sindrome complexa da d
40808041 Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
20
Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.
20104189 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
a) Cobertura obrigatoria quando pelo menos um dos seguintes criterios for preenchido:
b) Pacientes com doenca descompressiva;
c) Pacientes com embolia traumatica pelo ar;
d) Pacientes com embolia gasosa;
e) Pacientes com envenenamento por CO ou inalacao de fumaca;
f) Pacientes com envenenamento por gas cianidrico/sulfidrico;
g) Pacientes com gangrena gasosa;
h) Pacientes com sindrome de Fournier, com classificacao de gravidade III ou IV;
i) Pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infeccao de sitio cirurgico), com classificac
j) Pacientes com isquemias agudas traumaticas, lesao por esmagamento, sindrome compartimental ou reimp
gravidade II, III ou IV;
k) Pacientes em sepse, choque septico ou insuficiencias organicas devido a vasculites agudas de etiologia alerg
l) Pacientes diabeticos com ulceracões infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos
convencional realizado por pelo menos um mes, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em dos
completo da lesao e tratamento da insuficiencia arterial (incluindo revascularizacao, quando indicada).
21
21
(*) The “UNIVERSITY OF SAO PAULO (USP) SEVERITY SCORE” for hyperbaric oxygen patients. M. D’Agostino Dias,
Menegazzo, M.R. Sousa, L.A. Bodon. Undersea & Hyperbaric Medicine V. 24 Supplement p35 – 1997.
40708128 PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado p
for preenchido:
a. para caracterização das lesões;
b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;
c. na detecção de recorrências.
2. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios fo
a. no estadiamento primário;
b. na avaliação da resposta terapêutica;
c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.
3. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes c
a. câncer recidivado potencialmente ressecável;
b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;
c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.
4. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes crit
a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;
b. nódulo maior que um centímetro;
c. não espiculados;
d. sem calcificações.
5. Cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem conv
6. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos
22
a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros
esclarecedores quanto à natureza da lesão;
b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de cél
anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclare
7. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critério
a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positiv
de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;
b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia
mm de espessura).
8. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecçã
imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).
9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tu
receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:
a. localização do tumor primário;
b. detecção de metástases;
c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva;
d. determinação da presença de receptores da somatostatina.
40302431 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
23
a) Recém - nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentracao sanguinea de tirosin
b) Pacientes com suspeita de doencas do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditaria tipo I.
20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)

24
a) Ausencia de doenca cardiaca conhecida, para avaliacao do componente neurovascular como causa de episodi
b) Existencia de doenca cardiaca, depois que tenham sido excluidas as causas cardiogenicas.
31401252 Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
25 a) Pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabeleci

efeitos colaterais intoleraveis apos o uso de, no minimo, tres antiepilepticos em dose maxima tolerada por no m
b) Pacientes portadores de epilepsias catastroficas da infancia, quando comprovada a deterioracao do desenvolv
epilepsia.
31304010 Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) e 31304052 Laqueadura tuba
SC Saude) (Esterilizadora feminina)
Baseada na lei 9.263/1996. Cobertura obrigatoria em casos de risco a vida ou a saude da mulher ou do futuro co
por dois medicos, ou quando preenchidos todos os seguintes criterios:
a) Mulheres com capacidade civil plena;
b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c) Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os de
multidisciplinar (médico, psicologo, agente de saúde e enfermeira);
d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos rec
26 possiveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversao e opcões de contracepcao reversiveis existentes;
e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;
f) Toda esterilizacao cirurgica sera objeto de notificacao compulsoria a direcao do Sistema Unico de Saude, cab
E vedada a realizacao de laqueadura tubaria quando preenchidos pelo menos um dos seguintes criterios:
a) Durante os periodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas suce
b) Atraves de cesarea indicada para fim exclusivo de esterilizacao;
c) Quando a manifestacao de vontade expressa para fins de esterilizacao cirurgica (laqueadura) ocorrer duran
influencia de alcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporaria ou permanente;
d) Em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da Lei
31205070 Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Baseado na lei 9.263/1996. A esterilizacao masculina representada pelo metodo cirurgico e um conjunto de acõ
bilateral dos canais deferentes e apenas uma das etapas.
27.2 A esterilizacao cirurgica voluntaria como metodo contraceptivo atraves da vasectomia (cirurgia para esterili
preenchidos todos os seguintes criterios:
a) Homens com capacidade civil plena;
b) Maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c) Seja observado o prazo minimo de sessenta dias entre a manifestacao da vontade e o ato cirurgico para os d
d) Seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestacao da vontade da pessoa, apos re
27 possiveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversao e opcões de contracepcao reversiveis existentes;
e) Em caso de casais, com o consentimento de ambos os conjuges expresso em documento escrito e firmado;
f) O procedimento cirurgico deve ser devidamente registrado em prontuario e sera objeto de notificacao comp
medico executor do procedimento faze-la;
g) Seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversao;
h) Avaliacao psicologica previa da condicao emocional e psicologica do paciente.
27.3 E vedada a realizacao da cirurgia para esterilizacao masculina nos seguintes casos:
a) Durante a ocorrencia de alteracões na capacidade de discernimento por influencia de alcool, drogas, estado
ou permanente e devidamente registrada no parecer psicologico e/ou psiquiatrico;
b) Em pessoas incapazes, exceto mediante autorizacao judicial, regulamentada na forma da lei.
30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Sau
a) Recuperados de parada cardiaca documentada devido a taquicardia ou fibrilacao ventricular de causa nao r
ou com cardiopatia estrutural;
28
b) Taquicardia ventricular sustentada, espontanea, de causa nao reversivel, com FE menor ou igual a 35%;
c) Sincope de origem indeterminada com inducao ao estudo eletrofisiologico de taquicardia ventricular susten
ventricular, clinicamente relevante, com FE menor ou igual a 35%, ou com cardiopatia estrutural.
28.2 Nao e de cobertura obrigatoria o implante do cardiodesfibrilador implantavel (CDI) em associacao ao marca
30904064 Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Sau
a) Pacientes com fracao de ejecao menor ou igual a 35%, em ritmo sinusal, com bloqueio completo de ramo e
29 b) Pacientes ambulatoriais com classe funcional III ou IV, apesar de terapia medica recomendada otima (incluin
c) Pacientes em acompanhamento em ambulatorio de referencia por pelo menos 3 (tres) meses, com dissincro
0,12 segundos e comprovada ao ecocardiograma.
Nao é de cobertura obrigatoria o implante do marca-passo multissitio/ressincronizador cardiaco (RC) em associa
Análise molecular de DNA

a) Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas contempladas nas Diretrizes Clinicas p

especifica, quando seguidos os parametros definidos nestas diretrizes;
30
30 b) Na assistencia/tratamento/aconselhamento das condicões geneticas nao contempladas nas Diretrizes Clinic
de doenca atual ou historia familiar, as demais possibilidades diagnosticas tiverem sido esgotadas, houver indica
realizado em territorio nacional;
c) Analise de mutacao do gene EGFR, K-RAS e HER-2: para a triagem de pacientes com indicacao de uso de me
dos genes para o inicio do tratamento, quando solicitada por oncologista.
40314057 Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
a) Pacientes com trombose venosa recorrente;
b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica;
31
c) Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocardio (IAM);
e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f) Familiares de pacientes com trombose venosa com idade inferior a 50 anos.
40501205 Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por Fish (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION
32 Cobertura obrigatoria quando o paciente apresentar sinais clinicos indicativos de doenca atual ou historia familia
esgotadas, houver indicacao de um geneticista clinico e o exame puder ser realizado em territorio nacional.
40319326 Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
a) Pacientes com trombose venosa recorrente;
b) Pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesenterica ou hepatica;
33
c) Pacientes gestantes ou usuarias de contraceptivos orais com trombose venosa;
d) Pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos, com Infarto Agudo do Miocardio (IAM);
e) Pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;
f) Familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.
31002013 Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) e 31002285 Colocaca
de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado po
mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos criterios listados no grupo I e nenhum dos criterios l
Grupo I
a) Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do s
coronariana, ou osteoartrites, entre outras);
34 b) IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem comorbidade.
Grupo II
a) Pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;
b) Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais gra
c) Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos;
d) Habito excessivo de comer doces.
Ajuste de banda gastrica tem cobertura obrigatoria nos casos em que a colocacao de banda gastrica respeitou o
30101271 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
Cobertura é prevista para casos de:
Pacientes que apresentam abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de trat
35 redução de estômago, configurando-se uma sequela do processo de redução de peso;
35
Pacientes que apresentem as frequentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetiç
odor fétido, hérnias etc.;
Procedimento exclusivamente eletivo.
31002218 Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC
morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Cobertura obrigatoria para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clinico realizado po
mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos criterios listados no grupo I e nenhum dos criterios l
Grupo I
36 a) Indice de Massa Corporea (IMC) entre 35 e 39,9 Kg/m2, com comorbidades (diabetes, ou apneia do sono, o
coronariana, ou osteoartrites, entre outras)
b) IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades.
Grupo II
a) Pacientes psiquiatricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicoticos ou demenciais gra
b) Uso de alcool ou drogas ilicitas nos ultimos 5 anos.
40813746 Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras situacoes (com diretriz de utiliz
1. Cobertura obrigatoria nos casos de:
a. Mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomaticos ou miomas multiplos sintomaticos na p
queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pelvica, sensacao de pressao supra-pubica e/ou compress
2. Nao ha indicacao para realizacao do procedimento nos seguintes casos:
a) Mulheres assintomaticas;
b) Adenomiose isolada;
c) Mioma subseroso pediculado;
d) Leiomioma submucoso (50% do diametro na cavidade uterina);
e) Leiomiomaintraligamentar;
37 f) Diametro maior que 10 cm;
g) Extensao do mioma acima da cicatriz umbilical.
h) Neoplasia ou hiperplasia endometriais;
i) Presenca de malignidade;
j) Gravidez/amamentacao;
k) Doenca inflamatoria pelvica aguda;
l) Vasculite ativa;
m) Historia de irradiacao pelvica;
n) Coagulopatias incontrolaveis;
o) Insuficiencia renal;
p) Uso concomitante de analogos de GnRH
30301076 Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
1. Cobertura obrigatoria quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
38
a) Exposicao corneal;
b) Risco de ulcera e perfuracao de cornea.
30304083 Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
1. Cobertura obrigatoria, nos termos do Parecer CFM Nº 2/2005, para pacientes portadores de ceratocone nos e
modalidades de tratamento clinico tenham sido tentadas e nenhuma das condicões abaixo estiver presente:
a) ceratocone avancado com ceratometria maior que 75,0 dioptrias;
39
b) ceratocone com opacidade severa da cornea;
39
c) hidropsia da cornea;
d) associacao com processo infeccioso local ou sistemico;
e) sindrome de erosao recorrente da cornea.
30307147 Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico. Programa de 24 meses. Uma sessao por me
Saude)
1. Cobertura obrigatoria para pacientes que apresentem a forma exsudativa, tambem conhecida como umida ou
idade - DMRI.
40 2. Ao solicitar o inicio de tratamento ocular quimioterapico com antigiogenico, o prestador deverá informar as i
olhos; Mapeamento de retina; Fundoscopia; Retinografia; Tomografia de coerência óptica(Oct). A continuidade d
laudos acima elencados a cada três meses.
41501144 Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:
a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exs
da Degeneração macular relacionada à idade – DMRI), incluindo o exame inicial realizado antes do início do trata
b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas:

edema macular diabético;
41
edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa);
buraco macular;
membrana neovascular sub-retiniana
degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia,
tumores oculares, coroidopatia serosa central);
membrana epirretiniana;
distrofias retinianas.
41001230 Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)

Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelh
a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os crit
aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir:
42
(adaptado de T>S>S Genders ET AL, 2011)

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana a
isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;
c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência car
etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;
d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnósti
avaliação de isquemia;
e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas
20103140 Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal (com diretriz de utilizac
Uso da toxina botulínica do Tipo A: tem cobertura contratual garantida quando enquadrada no protocolo da Por
pode
ser acessada na íntegra no endereço eletrônico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_espa
1. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas – distonias focais e espasmo hemifacial. Portaria377/2009/MS:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_distonia.pdf.
Critérios de inclusão
São inclusos no protocolo de tratamento com toxina botulínica os pacientes que apresentam uma das formas ab
Blefaroespasmo;
Distonia laríngea;
Espasmo hemifacial;
Distonia cervical;
Distonia oromandibular;
Câimbra do escrivão.
Critérios de exclusão
São excluídos do protocolo de tratamento com toxina botulínica os pacientes que apresentam pelo menos um d
Gestantes ou mulheres amamentando;
Hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;
Doença neuromuscular associada (ex.: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);
Uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (ex.: aminoglicosídeos);
Presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, apó
com melhora inicial;
Perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.
2. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas – espasticidade. Portaria 377/2009/MS: http://portal.saude.gov.b
Critérios de inclusão
São inclusos no protocolo de tratamento com toxina botulínica os pacientes portadores de espasticidade que ap
· Apresentação de um dos diagnósticos abaixo:
G04.1 - Paraplegia espástica tropical;
G80.0 - Paralisia cerebral espástica;
G80.1 - Diplegia espástica;
G80.2 - Hemiplegia infantil;
G81.1 - Hemiplegia espástica;
G82.1 - Paraplegia espástica;
G82.4 - Tetraplegia espástica;
I69.0 - Sequelas de hemorragia subaracnóidea;
I69.1 - Sequelas de hemorragia intracerebral;
I69.2 - Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas;
I69.3 - Sequelas de infarto cerebral;
I69.4 - Sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico;
I69.8 - Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas;
T90.5 - Sequelas de traumatismo intracraniano;
43
T90.8 - Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça.
· Apresentação de comprometimento funcional, dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteo
43 médico, e;
· Inserção em programa de reabilitação em que o paciente, familiar ou cuidador seja capaz de assegurar
adversos e adesão às medidas instituídas.
Critérios de exclusão
São critérios de exclusão do protocolo os pacientes espásticos que apresentam pelo menos uma das situações ab
Hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;
Perda definitiva de mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4;
Doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, Eaton-Lambert);
Desenvolvimento de anticorpos contra TBA;
Infecção no local de aplicação;
Gestação ou amamentação;
Uso concomitante de antibióticos aminoglicosídeos ou espectinomicina;
Impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e manutenção dos cuidados de reabilitação propo
Em caso de solicitação de mais de uma técnica cirúrgica para o tratamento da mesma lesão, apenas uma delas é
A dose total por sessão de tratamento deve seguir as recomendações das bulas oficiais dos medicamentos, divid
protocolos acima citados.
Para adultos recomenda-se uma dose máxima por aplicação de: Botox®= 400U e Prosigne®= 360U, independent
de pontos de aplicação nos quais será dividida; nas crianças, a dose máxima, por sessão de aplicação, deve ser d
Prosigne®.
Será aplicado os pacotes para as seguintes patologias:
Outras patologias não contempladas nos pacotes e menores de 18 anos deverão ter a solicitação em conta aber
Para solicitação de autorização da medicação, deverá ser anexado formulário 19 de medicação de alto custo e é
O pagamento será feito por unidade conforme musculatura a ser tratada.
31601014 Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
1. Liberada via sistema 20 sessões por ano;
44
2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tra
44
3. Estão excluídas da relação de doenças passiveis de cobertura, tratadas por Acupuntura, as patologias: obesida
31602185 Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
45 1. Liberada via sistema 20 sessões por ano;
2. A partir da 20ª solicitação prestador deverá apresentar justificativa médica com diagnóstico e indicação do tra
20104391 Terapia imunobiológica Intravenosa (por sessão) - Ambulatorial (com diretriz de utilização), 202041
hospitalar, 20104421 Terapia Imunobiológica Subcutânea (por sessão) - Ambulatorial e 20204175 Terapia imu
Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:
a. Artrite Reumatoide
1. Maiores de 18 anos
2. O insucesso do tratamento ou contraindicação para um agente DMARD2 tradicional oral ou injetável; E
3. Houve falha do tratamento prévio com Enbrel® ou Humira ™.
4.Pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), m
da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratam
com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha,
b. Artrite Psoriática:
2. O insucesso do tratamento ou contraindicação para um agente DMARD2 tradicional oral ou injetável; E
3. Houve falha do tratamento prévio com Enbrel® ou Humira ™.
4. Pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice
no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas, refratários ao tratamento convencional por um período
modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao periféric
pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento conv
doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);
b.Doença de Crohn ativa moderada a grave:

46 2. O insucesso do tratamento ou contraindicação para 2 ou mais dos seguintes medicamentos: Corticosteroide
Aminosalicilatos (sulfasalazina, balsalazide, mesalazina, olsalazina); imunossupressores e Imunomoduladores (e.
3. Insucesso com Hamuria.
b1.Doença de Crohn com fistulização

1. O insucesso do tratamento ou contraindicação para um ou mais imunossupressores ou imuno moduladores (p
Pediátrico - crianças (com idade superior a 6 anos) com doença ativa moderada a grave de Crohn quando todas f
2. O insucesso do tratamento ou contraindicação para um ou mais imunossupressores ou imunomoduladores (p
3. Pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença d
ou imunomoduladoras por um período mínimo de três meses; ou com índice de atividade da doença maior que
articulações), nos casos de comprometimento articular periférico; ou com índice de atividade da doença igual ou
Doença para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial;
c. Espondilite Anquilosante:
2. O insucesso do tratamento com uma prescrição de AINE;
3. Houve falha do tratamento prévio com Enbrel® OR Humira ™.
4. Pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade d
do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento
doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doença predom
sufassalazina ou ao metotrexato, por período adicional de 3 meses.
41101480 Mama (bilateral)
1. avaliação da integridade de próteses mamárias;
47
2. avaliação de nódulos ou alterações indeterminadas na mamografia e/ou ultrasson;
3. triagem em pacientes jovens e de alto risco ao CA de mama.
30312132 Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz de utilizacao d
1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios:
48
a. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;
b. edema macular diabético.
40201104 Ecoendoscopia alta (com Diretriz de Utilização), 40201112Ecoendoscopia baixa (com Diretriz de Uti
(com Diretrizobrigatória
1. Cobertura de Utilização)
parae pacientes
40202240queEcoendoscopia
apresentemcom puncao
um dos por agulha
seguintes (com Diretriz de Utilização).
critérios:
a. Lesões subepiteliais ou intramurais, situadas no estômago, duodeno e reto, com dimensões entre 10 e 30 mm
b. Punção de coleções peripancreáticas, em pacientes de alto risco cirúrgico e cujo tratamento conservador não
49 revelando abaulamento da parede posterior do estômago ou duodeno pela coleção;
c. Punção biópsia por agulha fina de lesões sólidas pancreáticas, sem evidência de neoplasia nas amostras de ma
pancreatite focal aventado nos exames de imagem;
d. Neurólise do plexo celíaco para pacientes portadores de neoplasia de pâncreas sem opção de tratamento cirú
40901793 Elastografia hepática ultrassônica (com Diretriz de Utilização)
1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de Hepatite B, Hepatite C, Hepatite C pós-transplante, H
diagnóstico de cirrose hepática, em pelo menos uma das seguintes condições:
a. diagnóstico inicial;
50
b. estadiamento;
c. acompanhamento.
Observação: Contempla todas as etapas necessárias para a realização do exame, não sendo pertinente sua assoc
hepática ressonância magnética não foi incorporada ao Rol do SC Saúde.
31005063 Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Sau
fragmentos)(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
51 1. Cobertura obrigatória para pacientes com lesões hepáticas suspeitas, mas não elucidadas por métodos menos
em casos em que é necessário o estadiamento histológico.
20091719 Avaliacao, prevencao e promocao da saude (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) e 201
saúde (com diretriz de utilização definida pelo SC Saude)
52 Utilizados para especialidades com comprovada insuficiência de rede na região do CAS, pagos mediante formaliz
permanecer a insuficiência
20101074 Avaliacao nutrologica (inclui consulta)

O encaminhamento deverá ser realizado por profissional médico, devendo constar nome do paciente, diagnóstic
nome do médico por extenso com CRM (ou carimbo com CRM) e assinatura, sua validade é de 60 dias.
1. A cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano cível.
53 2. Para cobertura obrigatória, de até 12 de consultas/sessões por ano cível, obrigatoriamente quando preenchid
guia de solicitação de consulta:
a. ter diagnóstico confirmado de diabetes (tipo I ou tipo II em uso de medicação);
b. ter realizado pelo menos 02 (duas) consultas médicas especializadas nos últimos 12 meses (endocrinologista,
53
c. ter realizado pelo menos 1 ECG nos últimos 12 meses;

d. ter realizado pelo menos 2 exames de hemoglobina glicosilada nos últimos 12 meses.
41401360 Testes cutâneos alérgicos para alérgenos da poeira; 41401379 Testes cutâneos alérgicos para alimen
41401395 Testes cutâneos alérgicos para insetos hematófagos; 41401409 Testes cutâneos alérgicos para pólen
41401522 Testes cutâneos alérgicos para látex.
Para as codificações TUSS discriminadas, os materiais e medicamentos necessários para realização dos exames s
54 01). O pacote é remunerado apenas uma vez, independentemente da quantidade de codificações associadas. Ob
nenhum teste alérgico.
41401425 Testes de contato – até 30 substâncias; 41401433 Testes de contato – por substância, acima de 30; 4
30 substâncias; 41401450 Testes de contato por fotossensibilização – por substância, acima de 30.
55 Para as codificações TUSS discriminadas, os materiais e medicamentos necessários à realização dos exames são r
pacote é remunerado apenas uma vez, independentemente da quantidade de codificações associadas. Observaç
teste alérgico.
41401069 Provas imunoalérgicas para bactérias (por antígeno); 41401077 Provas imunoalérgicas para fungos (
56 Para as codificações TUSS discriminadas acima, os materiais e medicamentos necessários à realização dos exame
01). O pacote é remunerado apenas uma vez, independentemente da quantidade de codificações associadas. O
nenhum teste alérgico.
20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico; 20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 d

57
Para as codificações TUSS discriminadas acima, não é contemplada a remuneração dos extratos alergênicos (vac
apenas a programação terapêutica da imunoterapia; não incluem a aplicação de imunoterapia.
41401425 – Testes de contato – até 30 substâncias” prevê solicitação única (x 01). Para os casos de mais de 30
“41401433 – Testes de contato – por substância, acima de 30”
58 Não há justificativa técnica para a realização concomitante de testes de contato e testes de contato por fotossen
0056/2013).
41401441 – Testes de contato por fotossensibilização – até 30 substâncias” prevê solicitação única (x 01). Para
59 codificação
Não “41401450
há justificativa – Testes
técnica para aderealização
contato por fotossensibilização
concomitante de testes–de
porcontato
substância, acima
e testes de 30” por fotossen
de contato
0056/2013).
31602347
Poderá serAnestesia realizada pelo anestesiologista
cobrado quando houver em atos médicos
necessidade do concurso que não tenham
de anestesiologista seus
em atos portesdo
médicos especialmen
capítulo 3
60
Rol SC Saúde.
31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso

61
É remunerado pelo número de vértebras.
31602029 - Analgesia por dia subsequente, acompanhamento de analgesia por catéter peridural.
62
A indicação e o número de vezes que for utilizado devem ser validados pelo auditor hospitalar.
31602223 Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova

63 Nos casos de passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova, realizados para controle
cirúrgico, é pertinente mediante a solicitação do código
20104081 - Curativos em geral com anestesia, exceto queimados e 20104090 Curativos de extremidades de ori
64
Poderão ser associado à remuneração de realização de visita hospitalar.

65
Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos, a v
será remunerado com o código acima. Observação: Para associações de procedimentos verificar regramento no
66
Quando se tratar de ato endoscópico intervencionista, a valoração anestésica corresponderá ao porte 3 e será re
associações de procedimentos verificar regramento no edital 0056/2013.

67 Durante realização de ultrassonografia, na ausência de porte anestésico específico, os atos médicos praticados p
concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 2 e remunerado pelo código acima. Observação: Para as
0056/2013.

68
Durante realização de tomografia, na ausência de porte anestésico específico, os atos médicos praticados pelo a
deste especialista, serão valorados pelo porte 2. Observação: Para associações de procedimentos verificar regra

69
Durante realização de ressonância magnética, na ausência de porte anestésico específico, os atos médicos pratic
do concurso deste especialista, serão valorados pelo porte 3. Observação: Para associações de procedimentos ve
70
Durante realização de radioterapia, na ausência de porte anestésico específico, os atos médicos praticados pelo
deste especialista, serão valorados pelo porte 3. Observação: Para associações de procedimentos verificar regram
20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento
Paga-se a cada novo ciclo de aplicação referente ao protocolo de tratamento escolhido e somente pode ser cob
cobrado o código acima nos casos:
a) de aplicação de fatores estimulantes;
71 b) referentes aos dias subsequentes de tratamento;
c) de tratamentos suportivos;
d) de manutenção de cateter;
e) retirada de infusor elastomérico (uso domiciliar).
Os protocolos de tratamento realizados no mesmo dia de aplicação, solicitados ou não em guias diferentes, será
20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento (até o início do próximo ciclo)
Paga-se eese código nos demais dias de terapia oncológica. Exemplo: D1/D2/D3/D4/D5; D1/D8/D15/D22.
72 O código poderá ser cobrado quando o atendimento for realizado na instituição.
De acordo com as regras do Plano SC Saúde, a remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contem
regime de aplicação, visto que o serviço remunerado pelos códigos de sessões consiste no planejamento e acom
2010424 Terapia oncológica
também avaliação do quadrocom altas
clínico dodoses - planejamento
paciente, e 1º propostas
exames e novos dia; 2010425 Terapia oncológica com altas do
terapêuticas.
com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal; 2010427 Terapia oncológica com aplicação
infusão de duração mínima de 6 horas, planejamento e 1º dia de tratamento; 2010428 Terapia oncológica com
medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente.
Os códigos acima são disponibilizados para tratamento oncológico em nível hospitalar (quimioterapia com aplic
73
De acordo com as regras do Plano SC Saúde, a remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contem
regime de aplicação, visto que o serviço remunerado pelos códigos de sessões consiste no planejamento e acom
também avaliação do quadro clínico do paciente, exames e novos propostas terapêuticas.
30911141 Estudo ultra-sonografico intravascular

Utilizado para avaliação intracoronariana, permitindo quantificar as lesões coronarianas através de cortes tomog
placa aterosclerótica (predomínio fibrótico, lipídico, calcificação, etc.).
Ainda não há evidências científicas para a liberação rotineira de ultrassom intracoronariano. As recomendações
baseada em evidências:
74
30912024 Angioplastia transluminal da aorta ou ramos, ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)
75
Previsto para procedimentos sem implante de stent no vaso. Sua solicitação deve ser realizada na quantidade de
02 lesões num mesmo vaso, o código deve ser solicitado uma única vez.
30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (01 vaso)

76
Previsto para procedimentos sem implante de stent no vaso. Sua solicitação deve ser realizada na quantidade de
02 lesões num mesmo vaso, o código deve ser solicitado uma única vez.
30912105 - Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (01 vasos):
77
Este procedimento já contempla a angioplastia, a associação de códigos não é pertinente.
30912180 - Recanalização arterial no IAM – angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte
78
Este código já contempla a angioplastia, o implante de stent e a colocação de balão intra-aórtico;
30912199 - Recanalização mecânica no IAM (Angioplastia primária com balão):

79
Este código está padronizado para casos onde não houver implante de stent e já contempla a angioplastia por ba
31009174 Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberacao de brid
80
Este código não prevê associações, ou seja, é sempre realizado isoladamente. Caso seja realizado outro procedim
solicitado. Ex.: se durante o procedimento foi realizada apendicectomia, deve ser solicitada a troca do código de
31307078 Liberação de aderências pélvicas, com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise
Este código não prevê associação com o código 31307205 Liberação laparoscópica de aderências pélvicas, com o
81
Esses códigos não preveem associações entre si e com outras codificações, devendo ser solicitados isoladamente
principal. As exceções devem ser avaliadas pela auditoria concorrente e validadas quando ocorrerem.
31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia. Cobertura nas seguintes situações:
Hérnias Inguinais Bilaterais (serão pagos conforme regra de via de acesso, 3.10.09.33 100% + 70% para equipe m
Hérnias do Orifício Miopectineo
Hérnias Crurais
Hérnias Inguinais Recidivadas
82
Hérnias Inguinais em profissionais ou esportistas, onde suas atividaes exijam esforço físico importante, obesidad
82 comprove colocação de prótese.
NÃO TERÃO COBERTURA:
Hérnias estranguladas
Hérnias encarceradas
Hérnias umbilicais
Hérnias epigástricas
Hérnias incisionais
30301181 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral

83 Cobertura prevista para caso de ptose palpebral verdadeira (ex.: miastenia gravis, congênita etc.).
Código determinado por lado (olho). Solicitação máxima: 01 (um) por olho.
30602114
Cobertura Ginecomastia
prevista para aunilateral
ginecomastia glandular ou verdadeira. Pacientes com sobrepeso ou obesidade (pseudo
84
prioritariamente.
30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal

85 Cobertura prevista para a reparação da estrutura ou da função do nariz, em casos de deformidade decorrente de
Associação prevista com o código 30501369 (Septoplastia - qualquer técnica sem vídeo) quando forem realizado
31403344 Simpatectomia e 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia

86 Cobertura contratual prevista para os casos de hiperidrose primária mais graves, em que haja comprovação de li
No caso da realização da cirurgia, deve ser preenchido pelo usuário e pelo médico o termo de consentimento inf
30804132 toracostomia com drenagem pleural fechada

87 Este procedimento deve ser remunerado como procedimento independente, mesmo quando realizado concomi
especializados, que demandam tempo e trabalho do cirurgião torácico.
30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço)

88
Tem remuneração procedente quando a retirada é realizada por cirurgião diferente do ato inicial
30207010 – Redução de fratura do malar (sem fixação):
89 Realiza-se a redução da fratura conforme técnica preconizada pelo médico ou cirurgião dentista assistente (Para
Bristow). Não é necessário nenhum material especial além do instrumental usado para reduzir a fratura (incluso
período médio de internação do paciente é de uma a duas diárias.
Cobertura somente para cirurgias por trauma em situações de urgência e emergência.
30207029 Redução de fratura do malar (com fixação)

90 A redução da fratura é realizada com placas. A redução ideal se faz com três pontos (Sutura frontozigomática, pi
média de até três mini placas (de formas variadas) e até 18 mini parafusos, que podem ser do sistema 1.5 ou 2.0
paciente é de uma a duas diárias.
30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal)

91 A fixação, quando necessária, pode ser feita com micro placas, ou telas e micro parafusos, o que vai variar em nú
tratamento mais utilizado se faz com telas de titânio e 04 ou mais parafusos também em titânio. O período méd
30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação
92
Para tal tratamento, 02 micro placas e 08 micro parafusos, ambos em titânio, são suficientes, no entanto, em fra
parafusos podem ser necessários. O período médio de internação do paciente é de uma a duas diárias.
30207088 Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual: (exclui código 3020
mandíbula
93
Para as fraturas altas de côndilo ou intracapsulares, opta-se pelo tratamento conservador com contenção e bloq
(IMF – Inter Maxilar Fixation) e fios de aço. Para tal procedimento são necessários pelo menos 06 mini parafusos
sínfise, parassínfise, corpo, ângulo ou ramo de mandíbula, estão indicadas para redução e fixação interna rígida (
raramente é obtida apenas por contenção (indicado uso do código 30207096). O período médio de internação d
30207096 Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventu
de fratura em mandíbula
94 Para situações onde apenas a contenção é insuficiente e a fixação interna rígida é necessária. O tratamento de e
rígida. Cada traço de fratura usa em média 02 mini placas e 08 mini parafusos, ambos em titânio, no mínimo, sen
fratura. Para as condilares baixas, outros formatos de placa específicos para côndilo podem ser necessários. A co
parafusos de bloqueio intermaxilar e fios de aço, ou parafusos de bloqueio e fios de aço. O período médio de int
30207126 Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio interm
fratura em mandíbula
95
O tratamento se faz pela redução com fixação interna rígida; o número de placas e parafusos vai depender do nú
usadas 04 mini placas de formas variadas e uma média de 16 mini parafusos. A contenção, quando necessária, é
intermaxilar e fios de aço, ou mini parafusos de bloqueio e fios de aço. O período médio de internação do pacien
30207118 Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eve
em múltiplos e diminutos fragmentos
96
O tratamento é por fixação interna rígida, no entanto, por se tratar de múltiplos fragmentos, o número de placas
redução e fixação estável. Não raramente, fragmentos ósseos são perdidos no procedimento e cirurgias reconstr
para melhor correção das lesões. A contenção, quando necessária, é idealmente realizada com mini parafusos d
bloqueio e fios de aço. O período médio de internação do paciente é de uma a três diárias.
30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção
97
O tratamento pode ser feito com esplintagem (contenção) com fios de aço por meio de amarrias (Ivy, escada, ba
composta ou fios de aço, ou dependendo da extensão da fratura, micro placas e micro parafusos em titânio pod
maxila envolve apenas osso alveolar, sem atingir a basal da mandíbula e ou estruturas ósseas maxilares envolta
depender da extensão da fratura e sua estabilidade. O período médio de internação do paciente é de uma a dua
30207169 Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventua
98
98
O tratamento se faz pela fixação interna rígida, por meio de mini ou micro placas e mini ou micro parafusos em ti
sendo duas placas nos pilares caninos e 02 nos pilares zigomáticos, com uma média de 16 parafusos. O período m
30207177 Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventu
99 O tratamento da fratura Le Fort II se faz por redução com fixação interna rígida, com a instalação de no mínimo 0
rebordos infraorbitários e mais duas placas de forma variada nos pilares zigomáticos, com uma média de 16 mic
internação do paciente é de uma a três diárias.
30207185 - Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento craniomaxilar e bloqueio inter
100
O tratamento dessa fratura se faz normalmente com duas micro placas orbitais em titânio, uma em cada sutura
em titânio. O período médio de internação do paciente é de uma a quatro diárias.
30207100 Fratura nasoetmoidal/orbitoetmoidal
101
O tratamento das fraturas se faz por redução e fixação interna rígida, sendo que o número de micro placas e mic
desses, telas de titânio, enxertos ou materiais aloplásticos/poliméricos podem ser utilizados. O período médio de
30207193 Fraturas múltiplas do terço médio da face - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio
O tratamento varia conforme a extensão e o tipo das fraturas, sendo assim, uma variedade de micro placas, tela
102 redução e fixação. Para os casos em que há o envolvimento da mandíbula, além da redução e fixação, a contenç
amarrias) pode ser necessária. O período médio de internação do paciente é de uma a quatro diárias. (Exclui os c
30207177, 30207185, 30207142, 30209030 e 30209048).
30207215 Retirada dos meios de fixação (na face)

103
Os fatores principais para remoção de material de fixação são: dor espontânea, causa de infecção, placas ou par
pacientes muito jovens, dentre outras. O período médio de internação do paciente é de uma a duas diárias.
30207231 Redução de luxação do ATM

104
Em raros casos, a internação do paciente é necessária para a redução em ambiente hospitalar. A justificativa par
redução e a necessidade de realização de sedação sob monitorização/acompanhamento.
30208041 Osteotomias segmentares da maxila (Variação para disjunção/expansão de maxila)
105
Procedimento isolado da cirurgia ortognática que visa expandir o maxilar superior, realizado através de osteotom
processos palatinos da maxila para corrigir as discrepâncias horizontais da maxila. (Exclui códigos 30208050 e 30
11000026 Consulta e/ou Acompanhamento de tratamento / procedimento cirúrgico Buco-maxilo-facial (traum
A utilização desta codificação se restringe a atendimentos odontológicos buco-maxilo-faciais que necessitem de

106 avaliações de pacientes internados e procedimentos buco-maxilo-faciais que por imperativo clínico necessitem d
Os portes atribuídos aos procedimentos cirúrgicos, mesmo na forma de pacotes, incluem os cuidados pós-opera
paciente no hospital, até 10 (dez) dias após o ato cirúrgico. Não sendo, portanto, pertinente a cobrança do códig
apenas quando esgotado este período de tempo.
30101468 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas

107
Cobertura prevista para exérese de tumores malignos de pele e mucosas com até 01 cm de diâmetro.
30101492 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes

108
Cobertura prevista para exérese de lesões benignas (dermatofibromas, lipomas, etc.) com até 01 cm de diâmetro
30101670 Plastica em Z ou W
109
Cobertura prevista para cirurgia para alívio de tensão em áreas cicatriciais, que resulte em melhora da função.
30101450 Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com rotacao de retalhos cutaneos
110
Cobetura prevista para lesões benignas ou malignas, cicatrizes e ulcerações com diâmetro maior de 01 cm até 05
punhos, joelhos e cotovelos, e até 10 cm de diâmetro nas demais localizações do corpo.
30101913 TU parte moles - exerese

111
Cobertura prevista para exérese de lipomas e outras tumorações do tecido subcutâneo maiores que 01 cm de di
30101921 Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de ate 5 lesoes)
112
Cobertura prevista apenas para as lesões contidas no descritivo para lesões de até 01 cm de diâmetro
31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal

A indicação de implante de DIU hormonal é para contracepção, respeitando os atuais critérios de elegibilidade d
O honorário médico está contemplado na cobertura contratual do Plano SC Saúde, não sendo permitida a cobra
113 A solicitação de implante de DIU hormonal com anestesia necessita de justificativa médica, sendo pago porte an
Na necessidade de investigação diagnóstica de critérios de contraindicação relativa ou absoluta, como sangrame

possibilidade de contraindicação
O dispositivo intrauterino aoindicado
deve ser uso do contraceptivo para depois
depois de afastadas indicar
as causas de o uso do dispositivo
contraindicação intrauterino.
absoluta ou relativ
diagnóstico.
31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao hormonal

114
A solicitação de implante de DIU hormonal com anestesia necessita de justificativa médica, sendo pago porte an
31301096 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica

115
Cobertura obrigatória nos casos de comprometimento funcional, com complicações clínicas. Sem cobertura para
de complicações clínicas locais ou sistêmicas
40201155 Histeroscopia diagnostica com biopsia
116
116
Cobertura para indicação de investigação diagnóstica. Havendo necessidade de intervenção terapêutica, o proce
diagnóstico, salvo em casos de contraindicação, sendo posteriormente solicitado o ajuste/troca para o código es
lise de sinéquias, retirada de corpo estranho) ou o código 31303188 (Histeroscopia com ressectoscópio para mio
e ressecção de sinéquias). Comprovando execução através de relatório cirúrgico.
31303170 Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem uterina, lise de sinequias, retirada de corpo estr
para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e resseccao de sinequias)
Quando da solicitação para lise ou ressecção de sinéquias, são contemplados na ausência de solicitação com out
117 como parte integrante do procedimento principal.
Histeroscopia não é procedimento a ser realizado de rotina na implantação de DIU hormonal ou não hormonal. N
contraindicação ao uso do DIU, esta deve ser realizada previamente ao procedimento, comprovando sua realizaç
laudo do exame.
31302041 Colpoplastia anterior, 31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia e 31302068 Colporrafia ou
ressutura de parede vaginal
118
Devem ter suas associações comprovadas em relatório cirúrgico e eventual auditoria em bloco cirúrgico.
31103332 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal

119
O código acima, avaliação prévia anatômica (exame físico) e exames complementares, com sugestão da avaliaçã
31303145 Miomectomia uterina e 31303250 Miomectomia uterina laparoscopica

120
Cada codificação contempla o procedimento global, independentemente da quantidade de miomas.
Nao sera pago se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da assistencia. Apos a primeira hora, alem da ass
31309038 Assistencia
Não procede ao trabalho
a remuneração de parto,
se o parto porna
ocorrer hora (ate ohora
primeira limite de 6o horas)
após início da assistência. Após a primeira ho
31309127 ou 31309054.
121 Necessário o preenchimento de partograma, devendo ser acrescido código do parto (via baixa ou cesariana).
Já contempla o porte anestésico 2.
A Analgesia de parto procede a remuneração sempre que solicitada pelo médico obstetra.
31309062 Curetagem pos-abortamento

122
Não procede a remuneração de assistência ao trabalho de parto no período de indução ao aborto
20202016 Cardiotocografia anteparto

123
Remunerado na quantidade de 01 (uma) vez na avaliação de 3º trimestre, nas clientes de baixo e médio risco ge
conforme justificativa médica.
20202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa

124
Deverá ser avaliada em conta hospitalar, conforme justificativa médica e devida documentação do exame em pr
31309097 Maturacao cervical para inducao de abortamento ou de trabalho de parto

125
Remunerado 01 (uma) vez. Já contempla porte anestésico 5. Pode ser acrescido de curetagem ou AMIU.
31309127 Parto (via vaginal)

126
O código de parto vaginal já contempla porte anestésico 5.
30602041 - Correção de inversão papilar

127
127
Cobertura nos casos de complicação clínica local. Não tem cobertura nos casos de critério estético caracterizado
relacionado a ganho funcional.
30602092 - Exérese de nódulo mamário

128
Remunerada por nódulo palpável.
30602076 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll.

129
Remunerada nos casos de nódulo não palpável, necessitando de exame complementar, como US de mama, que
30602157 Mastectomia simples e 30602149 Mastectomia radical

130
Os códigos de mastectomia e quadrantectomia com ou sem linfadenectomia axilar contemplam a remuneração
de mama, comprovada por exames complementares, que podem ser solicitados para análise de auditoria.
30602130 Linfadenectomia axilar

131
Poderá ser associado aos códigos de mastectomia ou quadrantectomia, conforme indicação clínico-cirúrgica, ass
sentinela/torácica lateral (30602289).
40103200 Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefalica, EEG prolongado (ate 2 horas).
132
Utilização apenas intra-hospitar, para avaliação sequencial 0 - 6h - 12h (3 exames), para protocolo de morte ence
órgãos ou para avaliação neurológica de pacientes em estado de mal epiléptico.
40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral)
Conforme parecer da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC), o mapeamento cerebral somente é
Realizado apenas por médicos especialistas em Neurofisiologia Clínica com habilitação em Eletroencefalografia (
Indicações:
Somente aquelas consideradas estabelecidas (3A) ou possivelmente úteis (3B) pela Academia Americana de Neu
(Neurology 1997; 49:277- 92), como:
- Epilepsia: na seleção de espículas epilépticas ou crises nos casos de monitorizações prolongadas, para auxiliar
Cirúrgica; nos casos que requerem monitorização contínua de EEG;
Epilepsia: para análise topográfica de dipolos e de voltagem em avaliações pré-cirúrgicas. (Cirurgia da epilepsia
133 Doença cerebrovascular: quando os exames de neuroimagem e o EEG rotineiro forem inconclusivos;
Demência: análise de frequências pode ser útil.
Não constituem indicações, por permanecerem em etapa de investigação, as seguintes situações clínicas:
Síndrome pós-contusional;
Trauma craniano leve/moderado;
Dificuldade na aprendizagem;
Desordens atencionais;
Esquizofrenia;
Depressão;
Alcoolismo;
Abuso de drogas.
40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira

134 Não existe pagamento de diária para realização deste exame. Inclui o EEG, sem pertinência de cobrança adiciona
134
Algumas indicações para polissonografia: distúrbios do sono, fadiga matinal, apneia do sono e convulsões neona
31403336
Cobertura Rizotomia
obrigatóriapercutanea por com
para pacientes segmento - qualquer
dor facetária metodo dorsalgia ou cervicalgia), quando forem pree
(lombalgia,
critérios do Grupo II:
Grupo I
a) Limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;
b) Redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;
c) Falha no tratamento conservador adequado.
Grupo II
135 a) Cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;
b) Hérnia discal;
c) Sinais obrigatória
Cobertura de estenosepara
ou instabilidade
pacientes compotencialmente
espasticidade cirúrgicas;
focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo ap
fisioterápico.
Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou into
meses."
Considerando a técnica de denervação, que consiste em denervarmos o nível comprometido e os dois adjacente
contadas como um único segmento
20103140 Bloqueio
Para os casos fenólico, alcoólico
não comtemplados ou comotoxina
nos pacotes, botulínica
procedimento porsolicitado
a ser segmentopara
corporal (comda
aplicação diretriz
toxinade utiliza
botulínic
segmento corporal.
Por segmento corporal compreende-se como parte do corpo facilmente delimitável:
a) cabeça e pescoço
b) membro superior esquerdo
c) membro superior direito
d)face anterior do tórax
136 e) face posterior do tórax
f) abdome
g) nádegas (da cintura a raiz das coxas)
h) coxa direita
i) coxa esquerda
j) conjunto perna e pé esquerdo
k) conjunto perna e pé direito
l) região genital e órgãos genitais externos
30311055 Injecao de toxina botulinica - monocular.

Cobertura na seguintes situações:
Injeção ocular de toxina botulínica somente está contemplada nos seguintes casos:
Estrabismos paralíticos, em especial na paralisia do VI nervo craniano e, em alguns casos, do III nervo. Na corre
cirurgias de de
Esotropia estrabismo;
até 40° (40 graus prismáticos) e na esotropia congênita, os casos de estrabismo em crianças com
137 mielomeningocele);
Orbitopatia da doença de Graves, numa fase aguda da mesma, quando se busca evitar a fibrose muscular que
Estrabismos de grande ângulo, em portadores de visão monocular, em que se quer apenas a diminuição do des
de pior acuidade visual, o uso da toxina botulínica permite que o olho não afetado seja poupado.
Uso da toxina botulínica do Tipo A tem cobertura contratual garantida quando enquadrada no protocolo da Port
377, de 10 de novembro de 2009 da Secretaria de Atenção à Saúde/Ministério da Saúde.
30304024 Ceratectomia superficial – monocular

138
Não preenche diretriz de utilização do Plano SC Saúde para tratamento refrativo.
30715091 Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese
139
Somente será autorizado e remunerado nos casos em que houver comprovado estreitamento do canal ou dos fo
acompanhados da devida justificativa.
30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia – unilateral.
140 Poderá ser solicitado isoladamente ou em associação a outros códigos, de acordo com a indicação cirúrgica perti
(direito e esquerdo), não obstante o número de conchas (cornetos) nasais manipulados cirurgicamente para a ob
programado
41301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame
É pertinente o pagamento quando o índice de massa corpórea (IMC) estiver acima de 30 e abaixo de 35, associad
141 dislipidemia. Na indicação e seguimento de cirurgia bariátrica, a habilitação para realização do exame fica a crité
Para pacientes ambulatoriais desnutridos, obesos ou HIV positivos, o procedimento é remunerado no máximo a
preencher relatório com os dados antropométricos, valores medidos de resistência, reatância, massa corporal m
20103301 Infiltracao de ponto gatilho (por região muscular)

142 poderá ser solicitado no maxímo 5 sessões anuais, quando associado a acupuntura respeitando o perfil da espec
Liberada via sistema de 5 procedimentos por ano, ficando acordada a liberação de até dois procedimentos por s
O código 41401425 – Testes de contato – até 30 substâncias prevê solicitação única (x 01). Para os casos de ma
codificação 41401433 – Testes de contato – por substância, acima de 30
143 O código “41401441 – Testes de contato por fotossensibilização – até 30 substâncias” prevê solicitação única (
associada a codificação “41401450 – Testes de contato por fotossensibilização – por substância, acima de 30” (
Não há justificativa técnica para a realização concomitante de testes de contato e testes de contato por fotossen
fotossensibilizacao - ate 30 substancias e 41401450 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, ac
40103307 Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes de estimulos para paralisia facial, 40103315 E
Eletroneuromiografia de MMSS, 40103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII, e 40103366 Eletroneuromi
Pode ser solicitado pelo neurologista, reumatologista e ortopedista. O código já inclui os honorários e custos ope
144
Não é pertinente a cobrança concomitante do procedimento eletroneuromiografia associado à consulta do neur
apenas pertinente à realização do exame.
Agulha de eletroneurografia: é pertinente o pagamento como descartável conforme RE no 2605 da ANVISA.
20201109 Avaliacao clinica diaria enteral, 20201117 Avaliacao clinica diaria parenteral e 20201125 Avaliacao c
Coberto somente em nível hospitalar.
A avaliação da Terapia Nutricional (TN) deve ser solicitada pelo médico ou equipe assistente. Em caso de troca d
ser renovada, caso persista a indicação.
145
Quando o médico que prescrever a TN, mesmo sendo habilitado pela Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricio
só será remunerado o procedimento médico em TN, não havendo remuneração concomitante à visita hospitalar
145
Em pacientes internados em Terapia Intensiva, quando o médico que prescrever a TN, mesmo sendo habilitado
Terapia Intensiva, só haverá remuneração para visita hospitalar.
30904137 Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular)

1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. presen
fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-sínco
intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia; b. presença de intolerância aos esf
cronotrópica; 39 c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, c
relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas; d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doen
Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a.
envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada; b. síncop
que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à massagem do seio car
reprodutível por massagem do seio carotídeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. irrever
eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou
acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. perman
indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à
146 com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem pres
flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo flu
bradicardia; 40 d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 1
(IAM); e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível; f. com flutter atrial ou F
de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.
5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. perman
ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia; b. pers
Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia; c. assintomático, irreversível, com
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape; e. a
40bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício; f. irreversível, assintomático,
assintomático, com cardiomegalia progressiva; h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, c
a idade; i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa; j. irreversível, permanente ou interm
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a.
síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes; b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou in
farmacológico, em pacientes com síncopes, présíncopes ou tonturas sem causa determinada; 41 c. pacientes ass
bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documenta
causas;
7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. ma
recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória); b. marcapasso definitivo na síncop
de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medid
30904145 Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e ventricular

1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. presen
fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-sínco
intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia; b. presença de intolerância aos esf
cronotrópica; c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com
relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas; d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doen
Eletrofisiológico.
2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a.
envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada; b. síncop
que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem do seio ca
reprodutível por massagem do seio carotídeo.
3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. irrever
eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou
acoplamento AV anormal.
4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: 37 a. perm
fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca rel
147 localização; b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irrevers
ao bloqueio; c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com s
relacionados à bradicardia; d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persis
do miocárdio (IAM); e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível; f. com flutt
média
5. BAV abaixo de 40grau.
de terceiro bpmCobertura
em vigília,obrigatória
irreversívelquando
ou por uso de fármaco
houver necessário
documentação e insubstituível.
de um dos itens abaixo: a. perman
ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia; b. pers
Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia; c. assintomático, irreversível, com
d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape; e. a
bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício; f. irreversível, assintomático, co
assintomático, com cardiomegalia progressiva; h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, c
a idade; i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa; 38 j. irreversível, permanente ou int
6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a.
síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes; b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou in
farmacológico, em pacientes com síncopes, présíncopes ou tonturas sem causa determinada; c. pacientes assint
bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documenta
causas;
7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo: a. ma
recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória); b. marcapasso definitivo na síncop
de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medid
40314618 Coronavírus Covid-19, pesquisa por método molecular
1. Cobertura obrigatória quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença p
148 da Saúde.
2. Cobertura assegurada para pacientes assistidos em ambiente hospitalar, desde que se enquadrem no item 1 d
Observação: Uma vez que o conhecimento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Covid-19) ainda está em processo
forem disponibilizadas, a tecnologia e sua diretriz poderão ser revistas a qualquer tempo.
30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao, 30306035 Facectomia com lente intra-ocu
implante
148
Visando minimizar exposição e/ou riscos e consequentemente bem-estar dos beneficiários, os procedimentos a
cirúrgico conforme recomendação CFM, CBO, SOB. Caso necessário deverão ser em momentos distintos. Sendo
o período mínimo de 15 dias entre os procedimentos.
30202159 Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz definida pelo SC
1.Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em
e pescoço.
2. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em
150 quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.
3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes co
30304156 Cross-linking (CXL) de colágeno corneano

1. Cobertura obrigatória para tratamento do ceratocone, excluindo-se pacientes com um ou mais dos critérios se
a. idade superior a 35 anos e acuidade visual com correção pré-operatória melhor que 20/25;
b. espessura corneana menor que 400 micrômetros para uso do protocolo clássico;
c. infecção herpética prévia; d. infecção concomitante;
151 e. cicatriz corneana grave ou opacificação corneana;
f. doença de superfície ocular grave;
g. doença auto-imune.
40707091 Cintilografia de perfusão cerebral para avaliação de transportadores de dopamina

1. Quando utilizada para avaliação de transportadores de dopamina terá cobertura obrigatória para pacientes ad
152 ser clinicamente diferenciado de tremor essencial após avaliação por profissional médico especializado em neur
E COBERTURA
NO SC SAUDE
013
oglicemia hipocetotica ou deterioracao neurologica rapida (letargia, ataxia,

por vomitos, ou por aumento das necessidades energeticas (exercicio
o inflamatoria com hiperamonemia e disfuncao hepatica);

etiologico;
de rabdomiolise) ou doencas neuromusculares.
m (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)

reenchido pelo menos um dos seguintes criterios:
da testagem, realizada apos intervalo de 3 a 4 semanas.
ude)
elo SC Saude) e 30304105 Delaminacao corneana com fotoablacao
no, quando preenchido pelo menos um dos seguintes criterios:

ciado com grau ate – 4,0 DC, com a refracao medida atraves de cilindro
com a refracao medida atraves de cilindro negativo.
rgia refrativa (PRK ou LASIK), a refração deve ser descrita/medida através
retriz de utilização em um olho e, no outro, grau de valor inferior a esses

o paciente apresente grau de ametropia dentro dos limites da diretriz de
imento é obrigatória apenas naquele olho cujo grau se encontre dentro dos
nção das evidências científicas quanto às condições de segurança para a
paciente, avaliar a pertinência de se realizar a cirurgia em apenas um dos
a pelo SC Saude)
etectavel por metodo sorologico);

elo SC Saude)
ciceptiva (dor aguda ou tipo choque).
membros inferiores;
tomas de embolia pulmonar.
o SC Saude)
a monoclonal e outras doencas imunoproliferativas.
pelo SC Saude)
sanguinea de galactose aumentada);

emia classica.
Saude)
o o HBeAg for negativo, nos pacientes cirroticos ou com coagulopatias em
te B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg

utantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de acompanhamento e, apos
de)
vidade necroinflamatoria e fibrose moderada a intensa, evidenciada em

os listados no Grupo I e nenhum dos criterios listados no Grupo II:
tas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrofilos superior a

hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esofago e indicios
arga viral (CV) detectavel acima de 5.000 copias/ml;

s/ml;
/PN DST-AIDS/SVS/MS.
ndo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem - RENAGENO), e/ou;
a monoclonal e outras doencas imunoproliferativas.
de)
ntes criterios:
asos de surdez pos-lingual ou de surdez prelingual, adequadamente
e com sentencas);
eenchidos todos os seguintes criterios:
ao fonoaudiologica da crianca/adolescente;
eurossensorial profunda, a cobertura sera obrigatoria quando forem
ao fonoaudiologica da crianca;
neurossensorial severa, a cobertura sera obrigatoria quando forem
o fonoaudiologica da crianca;
a doenca neurologica ou psiquiatrica associada, que apresentem funcao
oso.
o SC Saude)
ses;
stente.
nflamatorios nao esteroidais (AINES), com ou sem medicamentos
previo, acompanhada de recidiva ou adversidades (efeitos adversos que
urante pelo menos duas semanas.
o SC Saude)
TT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessario
de um inibidor.
e utilizacao definida pelo SC Saude)
me complexa da dor regional).
Saude)
o), com classificacao de gravidade II, III ou IV;

timental ou reimplantacao de extremidades amputadas, com classificacao de
de etiologia alergica, medicamentosa ou por toxinas biologicas;

ometendo ossos ou tendões) quando nao houver resposta ao tratamento
ticoterapia em doses maximas, controle estrito da glicemia, desbridamento
dicada).
. D’Agostino Dias, S.V. Trivellato, J.A. Monteiro, C.H. Esteves, L..M.
1997.
as comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios
guintes critérios for preenchido:
m dos seguintes critérios for preenchido:
s os seguintes critérios:
de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

o menos um dos critérios for preenchido:
se quando outros exames de imagem não forem suficientemente
“carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial

ntemente esclarecedor.
seguintes critérios for preenchido:
o sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência
a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3
o” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de
portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem
nguinea de tirosina aumentada);

hereditaria tipo I.
causa de episodios recorrentes de sincope;
e)
entoso, estabelecida pela comprovacao da persistencia das crises ou de

olerada por no minimo dois anos de epilepsia;
acao do desenvolvimento psicomotor, independente da duracao da
Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilizacao definida pelo
er ou do futuro concepto, testemunhado em relatorio escrito e assinado
urgico para os devidos aconselhamentos e informacões com equipe
pessoa, apos receber informacões a respeito dos riscos da cirurgia,

existentes;
crito e firmado;
nico de Saude, cabendo ao medico executor do procedimento faze-la.
es criterios:
or cesarianas sucessivas anteriores;
ra) ocorrer durante alteracões na capacidade de discernimento por
ou permanente;
a na forma da Lei.
)
m conjunto de acões complexas das quais o ato medico cirurgico de ligadura
urgia para esterilizacao masculina) tem cobertura obrigatoria quando
cirurgico para os devidos aconselhamentos e informacões;

da pessoa, apos receber informacões a respeito dos riscos da cirurgia,
existentes;
escrito e firmado;
e notificacao compulsoria a direcao do Sistema Unico de Saude, cabendo ao
ol, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporaria
ei.
finida pelo SC Saude)
ar de causa nao reversivel, com fracao de ejecao (FE) menor ou igual a 35%
igual a 35%;
ventricular sustentada, hemodinamicamente instavel ou fibrilacao
al.
ociacao ao marca-passo multissitio/ressincronizador cardiaco (RC).
finida pelo SC Saude)
mpleto de ramo esquerdo;

ada otima (incluindo betabloqueadores, sempre que possivel);
ses, com dissincronia cardiaca, evidenciada por QRS de duracao superior a
o (RC) em associacao ao cardiodesfibrilador implantavel (CDI).
retrizes Clinicas publicadas pela DIPRO/ANS em Instrucao Normativa

s Diretrizes Clinicas, quando o paciente apresentar sinais clinicos indicativos
das, houver indicacao de um geneticista clinico e o exame puder ser
cao de uso de medicacao em que a bula determine a analise de mutacao
ude)
M);
U HYBRIDIZATION) (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)

ou historia familiar, as demais possibilidades diagnosticas tiverem sido
rio nacional.
de)
M);
1002285 Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz
linico realizado por pelo menos 2 anos e obesidade morbida instalada ha

um dos criterios listados no grupo II:
es, ou apneia do sono, ou hipertensao arterial, ou dislipidemia, ou doenca
u demenciais graves ou moderados (risco de suicidio);
strica respeitou os criterios de diretriz de utilizacao descritos acima.
nsequência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de

didíase de repetição, infecções bacterianas devido a escoriações pelo atrito,
o definida pelo SC Saude) e 31002390 Gastroplastia para obesidade
linico realizado por pelo menos 2 anos e obesidade morbida instalada ha

um dos criterios listados no grupo II:
apneia do sono, ou hipertensao arterial, ou dislipidemia, ou doenca
ou demenciais graves ou moderados (risco de suicidio);
m diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
sintomaticos na presenca do intramural (sintomas expressos atraves de

ca e/ou compressao de orgaos adjacentes).
ceratocone nos estagios III (moderado) ou IV (severo), nos quais todas as

ver presente:
ma sessao por mes (por sessao) (com diretriz de utilizacao definido pelo SC
da como umida ou neovascular, da degeneracao macular relacionada a
verá informar as informações a seguir: Histórico; Acuidade visual dos dois

. A continuidade do tratamento será validada, mediante a apresentação dos
o SC Saude)
ntem a forma exsudativa, também conhecida com úmida ou neovascular,

s do início do tratamento antiangiogênico;
penas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção
ome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações

e insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a
e dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para

protocolo da Portaria SAS/MS no 377, de 10 de novembro de 2009, que
f/protocolo_espasticidade.pdf.
377/2009/MS:
ma das formas abaixo, de acordo com os critérios diagnósticos:
pelo menos um dos itens abaixo:
);
terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente
ortal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/protocolo_espasticidade.pdf.
asticidade que apresentam as seguintes condições:
êmico;
eformidades osteomusculoarticulares, devidamente informados por laudo
apaz de assegurar o seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos
a das situações abaixo listadas:
eabilitação propostos.
enas uma delas é remunerada. Ex.: shaving e eletrocoagulação.
dicamentos, divididas entre os músculos selecionados e conforme
0U, independentemente do número de músculos envolvidos e do número

cação, deve ser de 8U/kg ou no máximo 300U de Botox® e no máximo 200U
ão em conta aberta.
de alto custo e é imprescindível informar a dose por músculo a ser tratado.
e indicação do tratamento.
atologias: obesidade, psicose e tabagismo.
aude)
e indicação do tratamento.
tilização), 20204167 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) -

4175 Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar
njetável; E
ade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade

ratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses
de primeira linha, de forma sequencial ou combinada.
njetável; E
lo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações) na presença de

l por um período mínimo de seis meses com pelo menos duas drogas
ciado ao periférico, índice de atividade da doença igual ou maior do que 4
o tratamento convencional por um período mínimo de três meses com
os: Corticosteroides (e.x. prednisona, prednisona, metilprednisolona); 5-

omoduladores (e.x. 6-mercaptopurina, azathioprina, methotrexato)
o moduladores (por exemplo, 6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexato).

hn quando todas forem preenchidas as seguintes:
omoduladores (por exemplo, 6-mercaptopurina, azatioprina, metotrexato).
dade da Doença de Chron), refratários ao uso de drogas imunossupressoras
oença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28
a doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da
th de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior

ios ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com
m doença predominantemente periférica com ausência de resposta à
riz de utilizacao definida)
m Diretriz de Utilização); 40202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia

de Utilização).
entre 10 e 30 mm, sem diagnóstico histopatológico firmado;
conservador não estiver sendo favorável e com exame de imagem
s amostras de marcadores tumorais séricos, bem como diagnóstico de
e tratamento cirúrgico;
pós-transplante, HIV e doença de fígado não alcóolica, com suspeita ou
rtinente sua associação com outros exames de imagem. A Elastografia
finida pelo SC Saude) e 31005071 Biopsia hepatica transparietal (ate 3

r métodos menos invasivos (como a Elastografia Hepática Ultrassônica) ou
o SC Saude) e 20101791 Avaliacao, prevencao e acompanhamento da
mediante formalização em negociação e apenas durante o período em que
ciente, diagnóstico médico/hipótese diagnóstica ou número do CID, data,

60 dias.
quando preenchidos todos os seguintes critérios justificados em anexo na
endocrinologista, e/ou nutrólogo, e/ou cardiologista, e/ou nefrologista);

gicos para alimentos; 41401387 Testes cutâneos alérgicos para fungos;
rgicos para pólens; 41401085 Teste da histamina (duas áreas testadas);
ção dos exames são remunerados pelo pacote Teste Cutâneo-alérgico (x
ões associadas. Observação: Não existe remuneração de taxa de sala para
ia, acima de 30; 41401441 Testes de contato por fotossensibilização – até

e 30.
dos exames são remunerados pelo pacote Teste de Contato (x 01). O
ociadas. Observação: Não existe remuneração de taxa de sala para nenhum
cas para fungos (por antígeno)

lização dos exames são remunerados pelo pacote Provas Imunoalérgicas (x
ões associadas. Observação: Não existe remuneração de taxa de sala para
nespecífica - 30 dias - planejamento técnico.
s alergênicos (vacinas) e outros materiais. As codificações abaixo incluem
os de mais de 30 substâncias testadas, pode ser associada à codificação

ntato por fotossensibilização. (ver “Critérios de auditoria” no edital
única (x 01). Para os casos de mais de 30 substâncias, pode ser associada a

30” por fotossensibilização. (ver “Critérios de auditoria” no edital
ntato
ortes
cos doespecialmente previstos
capítulo 3 e que ou para as
não tenham situações
seus portes de imperativo
especialmente clínicono
previstos
ural.
os para controle clínico da dor durante o ato anestésico do procedimento
tremidades de origem vascular
diagnósticos, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 2 e

ar regramento no edital 0056/2013.
o porte 3 e será remunerado com o código acima. Observação: Para
dicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do

servação: Para associações de procedimentos verificar regramento no edital
praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso

tos verificar regramento no edital 0056/2013.
os médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade

procedimentos verificar regramento no edital 0056/2013.
s praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso

os verificar regramento no edital 0056/2013.
ente pode ser cobrado no primeiro dia de cada ciclo. Não deverá ser
s diferentes, será remunerado apenas uma vez o código.
clo)
/D15/D22.
terapia já contempla a visita hospitalar ou consulta eletiva, a depender do

ejamento e acompanhamento da aplicação da quimioterapia como
ógica com altas doses - por dia subsequente; 2010426 Terapia oncológica
gica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em
ia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de
terapia com aplicação com mais de 8 horas)
terapia já contempla a visita hospitalar ou consulta eletiva, a depender do

ejamento e acompanhamento da aplicação da quimioterapia como
s de cortes tomográficos, além de uma avaliação das características da
recomendações clínicas de realização seguirão critérios de medicina
vaso)
na quantidade de 01 (uma) vez por vaso angioplastado; portanto, se houver
na quantidade de 01 (uma) vez por vaso angioplastado; portanto, se houver
vasos):
m ou sem suporte circulatório (balão intra-aórtico)

o;
ngioplastia por balão.
liberacao de bridas em vigencia de oclusao

do outro procedimento durante sua realização, deve haver troca do código
roca do código de laparotomia pelo de apendicectomia
lpingólise
as pélvicas, com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise
ados isoladamente. Como regra geral, fazem parte do ato operatório

rerem.
tuações:
0% para equipe multiprofissional).
ortante, obesidade ou grande massa corporal, favorável, desde que se
c.).
obesidade (pseudoginecomastia) devem ter essa alteração corrigida
ade decorrente de trauma anterior.

o forem realizados por equipes cirúrgicas diferentes.
omprovação de limitação funcional do paciente em suas atividades diárias.

onsentimento informado, devido à grande incidência de complicações.
ealizado concomitante a outros atos operatórios. Requer cuidados
ial
a assistente (Parafuso de Carrol-Girard, Gancho de Barros, Elevador de

a fratura (incluso na taxa de sala) e material de consumo hospitalar. O
ntozigomática, pilar zigomático e infraórbita). Para isso é necessário uma

istema 1.5 ou 2.0 mm em titânio. O período médio de internação do
e vai variar em número na dependência dos traços e fragmentos. O

o. O período médio de internação do paciente é de uma a duas diárias.
o entanto, em fraturas complexas ou cominutas do arco, mais placas e
diárias.
xclui código 30207096)Caracterizado por traço único de fratura em
contenção e bloqueio rígido com mini parafusos de bloqueio intermaxilar

06 mini parafusos de bloqueio e 06 fios de aço. As fraturas simples de
ão interna rígida (placas e parafusos), pois a estabilidade da redução
o de internação do paciente é de uma a duas diárias.
ermaxilar eventual: (exclui código 30207088) Caracterizado por traço único
O tratamento de escolha para essas fraturas é a redução com fixação interna

o, no mínimo, sendo que as necessidades variam conforme o trajeto da
necessários. A contenção, quando necessária, é idealmente realizada com
odo médio de internação do paciente é de uma a três diárias.
l bloqueio intermaxilar. Caracterizado por traço dois ou mais traços de
ai depender do número de traços de fratura, sendo que, no mínimo, são

ndo necessária, é idealmente realizada com mini parafusos de bloqueio
ernação do paciente é de uma a três diárias.
intermaxilar eventual. Caracterizado por múltiplos traços que resultam
número de placas e parafusos é o mínimo necessário para que ocorra uma

cirurgias reconstrutivas (imediatas ou posteriores) podem ser necessárias
mini parafusos de bloqueio intermaxilar e fios de aço, ou parafusos de
as (Ivy, escada, barras de Erich). Pode ser feita, ainda, a fixação com resina
os em titânio podem ser instalados para redução e fixação. Na mandíbula e
maxilares envolta em outras fraturas. O número de placas e parafusos vai
e é de uma a duas diárias
ermaxilar eventual
ro parafusos em titânio, com no mínimo 04 placas de formas variadas,
fusos. O período médio de internação do paciente é de uma a três diárias.
ermaxilar eventual
ão de no mínimo 04 micro placas em titânio, duas placas orbitais nos

média de 16 micro parafusos também em titânio. O período médio de
r e bloqueio intermaxilar eventual.
a em cada sutura fronto zigomática com 08 a 12 micro parafusos também
micro placas e micro parafusos varia conforme a extensão da fratura; além

período médio de internação do paciente é de duas a cinco diárias.
antamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar

micro placas, telas de titânio ou parafusos podem ser necessários para a
fixação, a contenção (com barras de Erich, micro parafusos para bloqueio,
diárias. (Exclui os códigos 30207169, 30207070, 30207010, 302070129,
ão, placas ou parafusos soltos, reduções instáveis e insatisfatórias,

duas diárias.
A justificativa para internação é a falha na tentativa ambulatorial de
ravés de osteotomias em locais pré-determinados e disjunção dos

os 30208050 e 30208033, não inclui aparelho disjuntor)
axilo-facial (traumas e/ou pacientes internados)
ue necessitem de ambiente hospitalar (Traumas em pronto socorro,

nico necessitem de ambiente hospitalar).
idados pós-operatórios relacionados com o tempo de permanência do

cobrança do código 11000026 nestas situações. Podendo ser cobrado
metro.
01 cm de diâmetro cada uma, independentemente da área da lesão;
hora da função.
or de 01 cm até 05 cm, quando nas regiões de face, mãos, pés, genitais,
s que 01 cm de diâmetro.
)
âmetro
de elegibilidade da OMS para contraceptivos.

permitida a cobrança adicional do cliente.
do pago porte anestésico 2 apenas na presença de anestesista.
a, como sangramento intrauterino sem diagnóstico, deve ser afastada a

vo intrauterino.
absoluta ou relativa ao seu uso, tal como sangramento intrauterino sem
do pago porte anestésico 1 apenas na presença de anestesista.
em cobertura para os casos de cirurgia estética, caracterizada pela ausência

rapêutica, o procedimento deve ser realizado concomitantemente ao
a para o código específico 31303170 (Histeroscopia cirúrgica para biópsia,
toscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia
ada de corpo estranho ou 31303188 Histeroscopia com ressectoscopio
olicitação com outro código cirúrgico, onde a lise de sinéquias é considerada
u não hormonal. Na necessidade de investigação diagnóstica por risco de

vando sua realização através de relatório cirúrgico do procedimento ou
68 Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou
cirúrgico.
gestão da avaliação por estudo urodinâmico, são necessários.
omas.
hora, alem da assistencia, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana).

pós a primeira hora, além da assistência, pode-se associar o código
ou cesariana).
rto
e médio risco gestacional. Nas gestações de alto risco, será avaliada
o do exame em prontuário.
ou AMIU.
tico caracterizado por inversão papilar cujo tratamento cirúrgico não esteja
US de mama, que comprove sua localização
m a remuneração de procedimento cirúrgico no caso de neoplasia maligna

e auditoria.
nico-cirúrgica, assim como o código de ressecção do linfonodo
(ate 2 horas).
olo de morte encefálica em pacientes cadastrados como doadores de
rebral somente é utilizado como estudo adicional ao EEG convencional.

roencefalografia (necessário o R.Q.E. no CRM).
Americana de Neurologia e Sociedade Americana de Neurofisiologia Clínica.
das, para auxiliar a interpretação visual. Monitorização em UTI ou Sala
urgia da epilepsia);
es clínicas:
cobrança adicional.
convulsões neonatais.
uando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos
ésico local;
tantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e

efratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3
os dois adjacentes, informamos que ficou padronizado, que estas serão
diretriz
da toxinade utilizaçãoserá
botulínica, definida pelo SCconforme
remunerado Saúde), descrição na CBHPM, por
II nervo. Na correção de desvios pequenos, residuais, decorrentes de

em crianças com alterações neurológicas (paralisia cerebral,
se muscular que ocorre numa fase mais crônica da doença;

diminuição do desvio suficiente para uma cirurgia somente no olho cego ou
o.
protocolo da Portaria Nº 376, de 10 de novembro de 2009 e Portaria no
do canal ou dos forames neurais que necessitem deste tipo de abordagem,
ção cirúrgica pertinente. Será autorizado, no máximo, uma vez por lado
camente para a obtenção do efeito/finalidade do procedimento cirúrgico
xo de 35, associado a uma das seguintes patologias: diabete, hipertensão e

exame fica a critério do Plano SC saúde.
ado no máximo a cada três meses. Para o laudo do exame é indispensável

massa corporal magra, massa de gordura e água corporal
o o perfil da especialidade.
cedimentos por solicitação.
ra os casos de mais de 30 substâncias testadas, pode ser associada à
olicitação única (x 01). Para os casos de mais de 30 substâncias, pode ser

ia, acima de 30” (ver “Critérios de auditoria”).
ntato por fotossensibilização 41401441 Testes de contato por

por substancia, acima de 30
acial, 40103315 Eletroneuromiografia de MMII, 40103323
66 Eletroneuromiografia genitoperineal
ários e custos operacionais, remunerando-se por segmento.
consulta do neurologista quando este for solicitado por outro médico. É
5 da ANVISA.
01125 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral
m caso de troca da equipe ou médico assistente, a solicitação de TN deve
e Terapia Nutricional (EMTN), for também o médico assistente do paciente,

à visita hospitalar.
sendo habilitado pela EMTN, for também o plantonista da Unidade de
abaixo: a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por

tadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou
tolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência
e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas
presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo
s itens abaixo: a. quando houver síncope recorrente em situações que

mentada; b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas
sagem do seio carotídeo; c. síncope recorrente de etiologia indefinida
abaixo: a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo

mulação atrial ou teste farmacológico; b. com sintomas consequentes ao
abaixo: a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos

íaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização; b. tipo II,
mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio; c. com
omas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à
persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio
flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo
abaixo: a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia

adicardia; b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do
, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
mo de escape; e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média <
el, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília; g. irreversível,
pe de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para
manente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.
s itens abaixo: a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com

oqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste
1 c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo; d.
s sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras
ens abaixo: a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes

finitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório,
mento com medidas gerais e farmacológicas.
abaixo: a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por
tadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou
tolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência
substituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas
presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo
s itens abaixo: a. quando houver síncope recorrente em situações que

mentada; b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas
ssagem do seio carotídeo; c. síncope recorrente de etiologia indefinida
abaixo: a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo

mulação atrial ou teste farmacológico; b. com sintomas consequentes ao
abaixo: 37 a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de

ência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e
mitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada
m pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca
versível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo
ersível; f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular
vel.
abaixo: a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia
adicardia; b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do
, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;
mo de escape; e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40
assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília; g. irreversível,
pe de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para
ermanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.
s itens abaixo: a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com

oqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste
. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo; d.
s sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras
ens abaixo: a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes

finitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório,
mento com medidas gerais e farmacológicas.
vável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério
adrem no item 1 desta diretriz.
está em processo de consolidação, à medida em que novas evidências
om lente intra-ocular sem facoemulsificacao e 30306043 Facectomia sem
procedimentos acima (bilaterais) não serão autorizados no mesmo ato

distintos. Sendo assim, os procedimentos serão autorizados considerando
z definida pelo SC Saúde)
mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região de cabeça
mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético
l em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.
ais dos critérios seguintes:
para pacientes adultos com tremores quando o Parkinsonismo não puder

cializado em neurologia.
REGRAS DO ROL DE PROCEDIMENTOS
A seguir estao descritos os regramentos basicos que norteiam o processo de solicitacao de pagamento dos codigos acim
10101993 – CONSULTAS
OBSERVACOES:
1. Aos atendimentos realizados em pronto socorro sera aplicado o que consta no item 2 das Instrucoes Gerais.
2. A consulta de oftalmologia padrao inclui: anamnese, refracao, inspecao das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ce
ocular e do senso cromatico.
3. CONSULTA MEDICA - PRAZO DE VALIDADE - RECONSULTA
A consulta medica compreende a anamnese, o exame fisico, conclusao diagnostica, prognostico e prescricao terapeutica, car
Quando houver necessidade de exames complementares que nao podem ser executados e apreciados nesse periodo de tem
solicitados, nao devendo, portanto, nesse caso, ser considerado como uma nova consulta;
Se, porventura, esse retorno ocorrer quando existirem alteracoes de sinais ou sintomas que venham a requerer a necessidad
prescricao terapeutica, o procedimento deve ser considerado como uma nova consulta e dessa forma ser remunerada;
Nos casos de tratamentos prolongados, quando ha necessidade periodica de reavaliacao e ate de modificacoes terapeuticas,
10102990 – VISITAS
OBSERVACAO:
Para visita hospitalar, e observado o que consta nos itens 3.1 e 6 das Instrucoes Gerais.
10103996 – RECEM-NASCIDO
OBSERVACOES:
1. E obedecido ao que consta no item 6 das Instrucoes Gerais;
2. Em caso de parto multiplo, o atendimento pediatrico a cada recem-nato deve ser considerado individualmente;
3. Se o recem-nascido permanecer internado apos o terceiro dia, e feita guia de internacao com o diagnostico da patologia e
acordo com o codigo 10102019 (Tratamento Clinico). Ate o terceiro dia, utilizar codificacao 10103015 (Atendimento ao recem
4. Atendimento em sala de parto ao recem-nascido a termo com peso adequado para idade gestacional, sem patologia. Utiliz
operatorio de baixo risco);
5. Atendimento ao recem-nascido prematuro ou que necessita de manobras de reanimacao com uso de O2 sob pressao positi
sala de parto - parto normal ou operatorio de alto risco).
10104992 – UTI
OBSERVACOES:
Nos portes indicados para o plantonista de UTI, nao estao incluidos: dialise, acesso vascular para hemodialise, implante de
para eles previstos no Rol de Procedimentos SC Saude;
Estao incluidos nos portes do plantonista: intubacao, monitorizacoes clinicas com ou sem auxilio de equipamentos, desfibri
Os atos do medico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitacao do intensivista, sao valorados de acord
E obedecido o que consta nos itens 2 e 6 das Instrucoes Gerais. Os criterios do item 2 nao se aplicam aos portes do planton
10106995 – OUTROS
OBSERVACOES:
Referente ao codigo 10106014:

Entende-se por “aconselhamento genetico” o ato medico de avaliacao de cada caso e condutas cabiveis, incluindo todas as co
casos pertinentes, sao estabelecidos os riscos de recorrencia que sao comunicados aos interessados por meio do Aconselham
Referente ao codigo 1.01.06.14-6:
- Nao se refere a consulta por patologia aguda ou cronica ja identificada.
Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura deverá atender os seguintes critérios:
a. atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendário abaixo;
O atendimento ambulatorial em puericultura inclui as acoes a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformida
nao sera remunerada em concomitancia com a consulta medica por pediatra.
b. inclui as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos:
· avaliação do estado nutricional da criança pelo indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde;
· avaliação da história alimentar;
· avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde;
· estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde;
· avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor;
· avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola;
· avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde;
· exame da capacidade visual;
· avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde;
· avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança;
· avaliação do desenvolvimento da sexualidade;
· avaliação quantitativa e qualitativa do sono;
· avaliação da função auditiva;
· avaliação da saúde bucal.
Referência: CBHPM, 2012.

- Nao se refere a consulta por patologia aguda ou cronica ja identificada.
- O atendimento pediatrico a gestantes no terceiro trimestre e limitado a uma consulta por gestacao.
20104997 – TERAPEUTICA
OBSERVACOES:
1. A remuneracao prevista para as sessoes de quimioterapia ja contempla a visita hospitalar. Aos portes dessas sessoe
2. Os atos medicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse profissional, sao v
justificada pelo medico assistente;
3. Referente aos codigos 20104383 e 20204159: e necessaria a presenca do medico durante a realizacao do ato. No
de internacao, tanto a consulta como a visita durante a realizacao do ato. No caso de internacao, tanto a consulta co
Retificacao - Inclusao de Observacoes item “Referente ao codigo 2.01.02.55-4
Atendimento preventivo ambulatorial das patologias hepaticas”

O atendimento preventivo ambulatorial das patologias hepaticas podera ser solicitado por medicos por medicos hepatologis
Compreende acoes de educacao em saude e prevencao realizadas complementarmente a consulta clinica.
ORIENTACOES REFERENTES A PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES:
a) PACIENTE AMBULATORIAL
De acordo com o item 10101993: CONSULTAS - OBSERVACOES
b) PACIENTE INTERNADO
O porte equivale a UMA VISITA HOSPITALAR por dia de internacao, inclusive a que corresponder ao dia da alta hosp
c) Nos casos COMPROVADAMENTE GRAVES, em que os pacientes exijam a presenca constante ou avaliacoes repetidas do(s
que justificadas, sendo atribuido o respectivo porte a cada ato.

O acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio por ginecologista e obstetra e sequencial e limitado, confor
Tabela de frequencia e regularidade

O acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio inclui as acoes a serem realizadas nos atendimento
Resumidamente descrevemos alguns itens abaixo:
Roteiro da primeira consulta

– historia clinica abordando aspectos epidemiologicos; antecedentes familiares, pessoais; sexualidade; antecedentes gine
– exame fisico geral e especifico;
– solicitacao de exames complementares conforme protocolos do Ministerio da Saude ou Diretriz da Especialidade.
Roteiro das consultas subsequentes

I. Controles maternos minimos:
– anamnese atual abordando aspectos do bem-estar materno e fetal;
– verificacao do calendario de vacinacao;
– verificacao da idade gestacional;
– avaliacao do indice de massa corporal (IMC);
– avaliacao de curva grafica ponderal;
– medida da pressao arterial;
– palpacao obstetrica e medida da altura uterina;
– pesquisa de edema;
– avaliacao dos resultados de exames laboratoriais e instituicao de condutas especificas;
II. Controles fetais minimos:

– ausculta dos batimentos cardiacos;
– avaliacao dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstetrico.
Referente ao Adicional de Consulta Ambulatorial do CAS
Adicional de Consulta ambulatorial do CAS (Centro de Atenção ao Segurado) .
Os médicos credenciados para atendimento no CAS terão uma remuneração diferenciada para o atendimento ao segurado, u
onde ele se encontra, além da realização de consultas periódicas. A avaliação dos indicadores de saúde dos segurados em aco
forma retroativa com um adicional no valor de R$ 20,00 reais, para cada consulta realizada nesse período. Para o recebimen
no ANEXO 12 - REDE PREFERENCIAL DE CUIDADOS EM ATENÇÃO PRIMARIA À SAÚDE . De acordo com as atribuições abaixo:
. Atingir no mínimo 80% dos indicadores de saúde definidos no ANEXO 12 - REDE PREFERENCIAL DE CUIDADOS EM ATENÇÃO
. Diariamente antes do início da agenda de atendimentos do dia, destinar 30 minutos, para avaliar o percurso desse segurad
. Diariamente ligar para os segurados, que faltaram nas consultas pré-agendadas do dia anterior ou, para casos em que achar
. Realizar discussão de casos clínicos com a enfermeira da medicina preventiva, semanalmente e com os técnicos da medicina
. Resolver de 80 a 85% dos problemas mais comuns;
. Utilizar prontuário eletrônico, disponibilizado pelo Plano, sendo obrigatório o preenchimento do campos estruturados para
. Registrar o encaminhamento (referência) no sistema de prontuário eletrônico e registrar a contrarreferência;
. Responder aos problemas mais comuns da população sob sua responsabilidade ao oferecer serviços preventivos, curativos e
. Atender todas as faixas etárias;
. Atender o segurado, utilizando a Grade de cuidados pró ativos: considerando que um dos pressupostos da APS é garantir pe
. Com base nas publicações do Task Force Americano e Task Force Canadense. Estas atividades consistem na realização ex
orientações inerentes às consultas da equipe de saúde da APS) durante a consulta questionar e avaliar toda a linha de cuidad
ATENÇÃO PRIMARIA À SAÚDE;
. Ter enfoque na prevenção de doenças e promoção da saúde.
. Rastrear os pacientes de risco para medidas preventivas;
. Ter estratégias para os atendimentos de alta complexidade;
. Avaliar periodicamente o fluxo de atendimentos e agenda, avaliando problemas estruturais;
. Utilizar estratégias que melhor abordem a promoção da saúde e prevenção de doenças;
. Encaminhar para especialista da rede amiga, em caso de real necessidade, quando não for possível manter o diagnóstico
conforme ANEXO 12 - REDE PREFERENCIAL DE CUIDADOS EM ATENÇÃO PRIMARIA À SAÚDE
. Reeducar a necessidade de realização de exames diagnósticos complementares ou de rastreio preventivo.
. Coordenar o cuidado do paciente em todos os níveis da atenção. Assim como seguimento dos pacientes pós-cirúrgicos e pós
Fluxo de Encaminhamento para outra especialidade
O Médico da Rede Preferencial registra o encaminhamento no sistema ou no formulário de Referência/contrarreferância e or

do atendimento, pela atendente do CAS . O agendamento é providenciado e o formulário de referência é encaminhado para
contendo as informações definidas em cada um dos protocolos de encaminhamento das especialidades acima listadas.
30199000 – OBSERVACOES REFERENTES A QUEIMADURAS:
a) ITENS 30101212, 30101220, 30101239, 30101280 e 30101387:
1. Por unidade topografica (UT) compreende-se o segmento do corpo facilmente delimitavel, que tem uma area aproximada
cada um dos membros superiores - face anterior do torax - face posterior do torax - abdome - nadegas (da cintura a raiz da co
UT a parte de 1%.
2. Face, pescoco, mao, axila, regioes inguinais, joelhos, genitais, assim como as regioes onde as lesoes atingem estruturas pro
3. Numero de auxiliares de cirurgia necessarios para o tratamento:

- 01 UT: nao comporta auxilio;
- 02 a 03 UTs: um auxiliar;
- 04 ou mais UTs: dois auxiliares.
b) OBSERVACOES GERAIS:
1. Cada procedimento refere-se a um unico ato cirurgico. Aos procedimentos que necessitam de revisoes ou atos cirurgicos
2. A qualquer outro tipo de intervencao de outros especialistas que eventualmente colaboram com o tratamento sao
- O atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos) podera ser solicitado por medicos pediatras de forma complementa
puericultura. Compreende acoes de educacao em saude e prevencao realizadas complementarmente a consulta clinica, como
· Acompanhamento nutricional.
· Controle , prevencao e tratamento da obesidade infantil.
· Acompanhamento da linguagem.
· Acompanhamento do desenvolvimento psicomotor.
· Educacao em saude.
· Indicacao para os servicos de medicina preventiva.
Nos atendimentos nao-eletivos (consultas de pronto-atendimento, urgencia / emergencia) realizados por medicos pedi
concomitante tambem forem realizadas acoes de educacao em saude e prevencao, a codificacao 2.01.02.90-4 tambem p
30299004 – CABECA E PESCOCO

OBSERVACOES:
Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia.
30399009 – OLHOS
OBSERVACAO:
A solicitacao de exames complementares deve observar os protocolos do Conselho Brasileiro de Oftalmologia.
30706998 – REIMPLANTES E REVASCULARIZACOES DOS MEMBROS

OBSERVACOES:
Os honorarios desse item incluem tambem outros procedimentos inerentes a ele, alem das microanastomoses vasculares, co
30715997 – COLUNA VERTEBRAL

OBSERVACAO:
Segmento em coluna vertebral:
Refere-se a uma unidade motora de movimento, composta de duas vertebras, um disco invertebral e estruturas capsul
30799007 – SISTEMA MUSCULOESQUELETICO E ARTICULACOES

OBSERVACOES:
1. Nos portes atribuidos aos procedimentos ortopedicos e traumatologicos, ja esta incluida a primeira imobilizacao. Em
corresponde a consulta acrescida da imobilizacao
2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponde novo porte, que e valorado
3. Para o tratamento clinico em regime de internacao, o porte equivale a uma visita hospitalar;
4. Revisao de coto de amputacao equivale a metade dos portes estipulados para a amputacao do mesmo segmento, co
5. Nos atendimentos ortopedicos e traumatologicos nao tratados cirurgicamente, nem submetidos a manobras incruen
dias, quando efetivamente realizada;
6. Referente aos procedimentos videoartroscopicos de joelho, tornozelo, ombro, cotovelo, punho e tunel do carpo, articulaca
a) Nas cirurgias videoartroscopicas quando houver a necessidade de atuar em mais de uma estrutura articular, proced
limite de tres por mais de uma estrutura articular, procedimentos intra-articulares podem ser articulacao. Essas associac
b) Os procedimentos extra-articulares podem ser associados a qualquer procedimento ou associacoes de procedimento

(retirada e transposicoes tendineas, retirada e transposicoes osteocondrais, osteotomias). Esses atos estao regidos pelas Inst
7. As codificacoes listadas abaixo nao incluem a captura e transposicao de enxertos, que podem ser solicitadas em codificacoe
* 30733081: Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um compartimento;
* 30733103: Instabilidade femoropatelar, “release” lateral da patela, retencionamento, reforco ou reconstrucao do ligame
* 30733049: Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia;
* 30733073: Reconstrucao, retencionamento ou reforco do ligamento cruzado anterior ou posterior;
* 30733090: Tratamento cirurgico da artrofibrose;
* 30734045: Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia);
* 30736048: Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia (enxertia);
* 30736056: Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento;
* 30737052: Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem triangular.
Retificacao - Inclusao de Observacoes item “Referente ao codigo 2.01.02.42-4 - Atendimento preventivo ambulatorial d
O atendimento preventivo ambulatorial das doencas infecciosas e parasitarias podera ser solicitado por medicos infectolog
4. Compreende acoes de educacao em saude e prevencao realizadas complementarmente a consulta clinica.
30907993 – CIRURGIA VENOSA

OBSERVACOES:
Classificacao e graduacao das doencas venosas (CEAP):
Tratamento cirurgico: reservado para os pacientes com doenca varicosa que se encaixe na classificacao CEAP 3, 4, 5
- Classe 0: nao apresenta doenca venosa;
- Classe 1: telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);
- Classe 2: veias varicosas (> 4 mm);
- Classe 3: classe 2 + edema;
- Classe 4: classe 3 + pigmentacao, eczema e lipodermoesclerose;
- Classe 5: classe 4 + ulcera varicosa cicatrizada;
- Classe 6: ulcera varicosa aberta.
Escleroterapia: procedimento de carater estetico, nao possui cobertura no Plano SC Saude. Casos especiais, de carate
Metodos alternativos de tratamento (laser, crioterapia, etc.) nao possuem cobertura contratual.
30918014 – ESTUDO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO COM OU SEM SENSIILIZACAO FAMACOLOGI
OBSERVACOES:
1. Procedimento hospitalar.
2.Permanencia hospitalar de um dia.
3.De duas a quatro vias de acessos distintas.
Procedimento excludentes:
1. Acessos vasculares periféricos.
2. Acesso vasculares centrais.
3. Cateterismo de cameras cardiacas
4. Provas farmacologicas ou eletricas
30918073 – ABLACAO PERCUTANEA PRO CATETER PARA TRATAMENTO DE ARRITMIA CARTIACAS

OBSERVACOES:
1. Procedimento TERAPEUTICO.
2.Permanencia hospitalar de um dia.
3.De duas a quatro vias de acessos distintas.
4. Vias de acesso especiais como saco pericardico ou puncao transeptal podem ser incorporadas a intervencao e cobradas a p
5. Estudo eletrofisiologico e mapeamento de gatilhos ou substratos encerram objetivos diversos não necessariomante ligados
planejados ou quanto realizados por decisao transoperatoria.
30918022 – ABLACAO PERCUTANEA PRO CATETER PARA TRATAMENTO DE ARRITMIA CARTIACAS

OBSERVACOES:
1. Procedimento para indentificacao da regiao responsavel pela arritmia por tecnica eletrofisiologica.
2. Procedimento habitualmente empregado na ablacao percutanea podendo tambem ser empregado, eventualmente, duran
30918049 – TESTE DE AVALIACAO DO LIMIAR DE FIBRILACAO VENTRICULAR

OBSERVACOES:
1. Avaliacao realizada em portadores de cardiodesfibrilador automatico implantavel por emprego de telemetria.
30918057 - PINCAO DO SACO PERICARDICO COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NO ES

OBSERVACOES:
1. Tecnica especial de acesso complexo para mapeamento de arrtimias epicardicas quando existe forte suspeita desta localiza
2. Procedimento habitualmente empregado na ablacao percutanea.
30918065 - PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE CATETER MULTIPOLAR NAS CAMARAS
OBSERVACOES:
1. Tecnica especial de acesso complexo para mapeamento de arritmias em camaras esquerdas.
2. Procedimento habitualmente empregado na ablacao percutanea.
30918030 - MAPEAMENTO ELETROANATOMICO TRIDIMENSIONAL

OBSERVACOES:
1. Procedimento de identificacao da regiao responsavel pela arritmia por meio de tecnica de mapeamento em imagem 3D.
2. Não dispensa o mapeamento convencional por tecnica eletrofisiologica.
3. Habitualmente empregada nos procedimentos de ablacao percutanea.
30918081 – ABLACAO PERCUTANEA POR CATETER PARA TRATAMENTO DE ARRITMIA CARDIACAS

MODICACAO DE CICATRIAZ, TAQUICARDIAS ATRIAIS MACRORREENTRANTES COM MODIFICACAO
OBSERVACOES:
1. Procedimento terapeutico.
2. Permanencia hospitalar maxima de dois dias.
3. De duas a quanto vias de acessos vasculares distintas.
4. Vias de acessos especiais, como pincao de saco pericardico ou puncao transeptal, podem ser incorporadas a internvencao e
5. Estudo eletrofisiologico, mapeamento de gatilhos ou substratos e mapeamento eletroanatomico 3D encerram objetivos di
alto grau de complexibilidade, podendo ser cobrados a aparte, quando previamente planejados ou quando realizados por dec
30999006 – SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO

OBSERVACOES:
Referente ao Sistema Cardiocirculatorio, grupos de codificacoes: “30901006 Defeitos Cardiacos Congenitos”, “30902002 Valv
As cirurgias cardiacas com circulacao extracorporea compoem-se do procedimento principal acrescido dos codigos 309
das Instrucoes Gerais;
Quando utilizado enxerto com veia, acrescentar o Porte 3C "30903050", com arteria 5A "30903068";
Os procedimentos dos codigos 30915023, 30912083, 20201052, 30907144, 30907136, 30904080, 30804116, 30804132 e 2
31201997 – PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS

OBSERVACAO:
Referente aos codigos 31201032 e 31201040:
Quando orientados por US, acrescentar US Transretal (40901335).
Retificacao - Inclusao de Observacoes item “Referente ao codigo 2.01.02.91-9 Atendimento preventivo ambulatorial da
O atendimento preventivo ambulatorial das patologias reumatologicas podera ser solicitado por medicos reumatologistas
prevencao realizadas complementarmente a consulta clinica.
31205992 – CORDAO ESPERMATICO

OBSERVACOES:
Referente ao codigo 31205070 - Cirurgia esterilizadora masculina:
A esterilizacao masculina e um conjunto de acoes complexas das quais o ato medico-cirurgico de ligadura bilateral dos canais
O procedimento cirurgico de esterilizacao masculina pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena
depois da manifestacao de vontade;
A manifestacao de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrados em prontuario
Devem ser preenchidos formularios especificos, entregues com a documentacao descrita em formulario e termos de
31304001 – TUBAS
OBSERVACOES:
Referente as codificacoes 31304010 - Laqueadura tubaria e 31304052 - Laqueadura tubaria laparoscopica:
A solicitacao de laqueadura tubaria deve seguir a Lei do Planejamento Familiar 9.263/1996 e a Portaria 48/1999 do Mi
documentos listados em formulario de solicitacao de esterilizacao feminina;
O procedimento cirurgico de esterilizacao pode ser realizado apenas em pacientes com capacidade civil plena, de acordo c
da manifestacao de vontade;
A cobertura e obrigatoria em casos de risco a vida ou a saude da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatorio
na diretriz e nenhum criterio de exclusao;
A manifestacao de vontade, bem como o procedimento realizado, devem estar devidamente registrados em prontuario
Retificacao – Inclusao das informacoes de remuneracao:

Referente aos codigos 31309127 e 31309135 – Parto Normal
31309127 Parto (via vaginal)

31309135 Parto multiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial)
OBSERVACAO: serao remunerados a razao de 2x a tabela vigente de honorarios medicos, com objetivo de incentivo e de
Organizacao Mundial de Saude.
31402992 – MEDULA
OBSERVACAO:
Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes do procedimento 31402038.
31601006 - OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS

OBSERVACOES:
1. Sessões de acupuntura 3.16.01.01-4:
Liberada via sistema 20 sessões por ano.
Estão excluídas da relação de doenças passiveis de cobertura, tratadas por Acupuntura, as patologias: obesidade, psicose e ta
2. Estimulação elétrica transcutânea 3.16.02.18-5:

Liberada via sistema 10 procedimentos por ano.
3. Infiltração de ponto de gatilho 2.01.03.30-1:

O Código 20103301 poderá ser solicitado no maxímo 5 sessões anuais, quando associado a acupuntura respeitando o perfil d
Liberada via sistema de 5 procedimentos por ano, ficando acordada a liberação de até dois procedimentos por solicitação.
Concomitância de procedimentos:
o Não há concomitância entre a Sessão de Acupuntura e a Estimulação elétrica transcutânea, ou seja, ambos os procediment
o Acupuntura e agulhamento seco são denominações diferentes para um mesmo procedimento; o que pode ser realizado eve
gatilho;
o As recomendações a seguir não tem caráter restritiva(o) e são baseadas em estatística da especialidade: a) Infiltração de po
dos pacientes; b) Estimulação elétrica transcutânea e infiltração de ponto de gatilho concomitante com a sessão de acupuntu
31601006 - OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS (ANESTESIAS)

OBSERVACAO:
Na tabela abaixo constam os códigos de anestesias para exames e em quais procedimentos os mesmos podem estar associad
31602991 – BLOQUEIOS ANESTESICOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCULARES
OBSERVACAO:
Por serem excludentes, remunera-se apenas um dos portes dos procedimentos: 31602045, 31602053, 31602061, 3160
31602150, 31602169, 31602177, 31602185, 31602223.
Retificacao - Inclusao de Observacoes item “Referente ao codigo 2.01.02.51-5 Atendimento preventivo ambulatorial dos

O atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios endocrinos podera ser solicitado por medicos endocrinologistas de for
realizadas complementarmente a consulta clinica
INSTRUCOES GERAIS ESPECIFICAS PARA A ANESTESIOLOGIA:
1. O ato anestesico se inicia com a visita pre-anestesica, prossegue com a administracao da tecnica anestesica indicada, que
controles e equipamentos necessarios a anestesia e a administracao de drogas (independentemente da via), encerrand
seguimento em UTI. Nao inclui medidas/controles invasivos (por exemplo, pressao anestesiologista, que devera utilizar,
2. No Rol do SC Saude, os atos anestesicos estao classificados em portes de 0 a 8, conforme as indicacoes do quadro
3. O porte anestesico zero “0” significa “NAO PARTICIPACAO DO ANESTESIOLOGISTA”. No caso de associacao de procediment
anestesico previsto, nao e remunerado aquele que tiver porte zero. Exemplo: associacao de colecistectomia com curetagem s
curetagem simples de lesao de pele nao preve participacao do anestesiologista, porte anestesico zero “0”;
4. Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos medicos que nao tenham seus portes especialmente
equivalente ao estabelecido para o PORTE 3.
5. Nos atos cirurgicos em que haja indicacao de intervencao em outros orgaos atraves do mesmo orificio natural, a partir da M
trabalho do anestesiologista e o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50% dos de
6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestesico, procedimentos diagnosticos e/o
aquela complementar do ato principal), ou outros orificios naturais, os portes relativos aos atos do anestesiologista sao estab
7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestesico, INEXISTINDO codigo especifico no Rol de Procedimentos SC Saude,
ato cirurgico;
8. Para os atos anestesicos com porte anestesico 7 e 8, ou naqueles nos quais seja utilizada Circulacao Extracorporea (CEC), o
com duracao acima de 6 horas, o anestesiologista responsavel pode, quando necessario, solicitar o concurso de um auxiliar (t
dos portes previstos para o(s) ato(s) realizado(s) pelo anestesiologista principal;
9. Na valoracao dos portes anestesicos constantes do Rol de Procedimentos SC Saude esta inclusa a anestesia geral, condutiv
cirurgiao ou solicitacao do paciente, seja em procedimentos cirurgicos, diagnosticos ou terapeuticos, tanto em regime de inte
10. Os portes atribuidos aos atos do(s) anestesiologista(s) referem-se exclusivamente a intervencao pessoal, livre de quaisque
descartavel, tubos endotraqueais, seringas, agulhas, cateteres, “scalps”, cal sodada, oxigenio, etc., empregados na realizacao
11. Consulta pre-anestesica: e remunerada quando realizada em data diferente e anterior a do ato cirurgico, em consultorio c
Medicina, que recomenda que os pacientes de cirurgias eletivas sejam submetidos a avaliacao pre-anestesica, previa ao proc
anestesica associada a cobranca da internacao hospitalar.
12. Quando solicitados procedimentos que preveem o porte anestésico “Anestesia Para”, obrigatoriamente, deverão ser cum
40103994 – SISTEMA NERVOSO

OBSERVACOES:
1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de conducao e teste de
estimulos;
2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instrucoes Gerais ao procedimento codigo 40103188.
Referente aos codigos 2.01.04.21-9 e 2.01.04.22-7:
As sessões com psiquiatra adulto e infantil poderão ser solicitadas em concomitância a consulta por medico psiquiatra. Esta a
40299992 – ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA E INTERVENCIONISTA

OBSERVACOES:
1. A consulta realizada previamente a procedimentos endoscopicos, com a finalidade de avaliacao clinica e, consequentemen
procedimento. Porem, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscopico, o medico endoscopista faz jus s
2. Nos portes dos procedimentos intervencionistas ja estao incluidos os respectivos exames diagnosticos. Contudo, quando re
item 4 das Instrucoes Gerais, desde que nao haja um codigo especifico para o conjunto;
3. Os procedimentos realizados por videoendoscopia nao tem acrescimos em seus portes. Os portes e custos operacionais do
da Radiologia;
4. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva nao incluem os produtos medicos de uso unico, os produtos medicos reuti
5. Para pacientes internados, os portes dos procedimentos endoscopicos intervencionistas obedecem ao previsto no item 6 d
item 2 das Instrucoes Gerais;
6. Nos procedimentos endoscopicos, em que ha o concurso de endoscopista auxiliar, esse e remunerado com o corresponden
Gerais);
7. Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos medicos endoscopicos diagnosticos, a valoracao do
endoscopico intervencionista, a valoracao anestesica corresponde ao porte 3, codigo 31602240. Para as associacoes de proce
anestesiologia.
8. Na utilização de Pacote a Taxa de sala já está inclusa não sendo pertinente a cobrança do código 8003120 Taxa de Sala En
40304990 – HEMATOLOGIA LABORATORIAL

OBSERVACAO:
Referente aos codigos 40304728 e 40304736: para esclarecimento diagnostico definitivo, pode ser necessaria a realizacao de
solicitacao pode ser sujeita a regulacao previa e necessidade de justificativa medica.
40499006 – MEDICINA TRANSFUSIONAL

INSTRUCOES TECNICAS:
1. O sangue humano, nao sendo objeto de comercializacao, deve ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado
referentes ao processamento, portes e procedimentos realizados;
2. Por PROCESSAMENTO entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame medico, avaliacao de hematoc
sanguineo ABO (provas direta e reversa) e Rh (como Du se necessario), e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade colet
Foi acrescido ao processamento o valor da taxa de bolsa plastica utilizada por hemocomponentes, assim como os materiais d
3. Por PROCEDIMENTO entende-se como todos os exames pre-transfusionais realizados, como determinacao do grupo sangu
compatibilidade, reacoes sorologicas e taxas de utilizacao de materiais descartaveis para coleta de amostra;
4. As reacoes sorologicas, pela sua multiplicidade e pelas diferencas regionais, sao valoradas de acordo com as necessidades,
hemoterapicos;
5. Nas exsanguineotransfusoes, transfusoes fetais intrauterinas, operacoes de processadora automatica de sangue, coleta de
automatica para transplante de medula ossea, aplicacao de medula ossea ou celula troncoperiferica, acompanhamento hosp
sao atribuidos a esses atos medicos os portes previstos no Rol de Procedimentos do SC Saude. Nos casos de coleta de medula
Os atos medicos dos auxiliares devem ser valorados de acordo com o disposto no item 5 das Instrucoes Gerais.
6. O porte atribuido ao ato medico transfusional refere-se a instalacao do sangue e/ou seus componentes no paciente, sob re
possam ocorrer em decorrencia da transfusao. Cabe um porte para cada unidade hemoterapica aplicada ou retirada. Nos cas
durante toda sua duracao, esse item podera ser substituido pelo item 40401022.
- Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a partir de 60 anos) podera ser solicitado por medicos geriatras de form
complementarmente a consulta clinica, como:
· Deteccao e acompanhamento de doencas cronicas e degenerativas.
· Indicacao e direcionamento do segurado para a medicina preventiva com acompanhamento concomitante por equipe m
· Educacao em saude.
· Estimulo a pratica de atividade fisica.
· Estimulo a mudancas de habitos (combate ao tabagismo por exemplo).
40699005 – ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA
OBSERVACOES:
1. Referente ao codigo 40601013: Restringe-se ao exame feito durante o ato cirurgico, nao incluindo o exame dos especimes
sao valorados de acordo com os itens pertinentes do Rol de Procedimentos do SC Saude. Os “imprints” peroperatorios realiza
2. Referente ao codigo 40601030: usado para exames peroperatorios quando o patologista tiver de se deslocar de seu labora
adicionais, quando existirem, tem portes individuais, utilizando o codigo 40601021. Assim como no codigo anterior, nao estao
3. Referente aos codigos 40601072; 40601080; 40601099 e 40601102: o porte se refere apenas ao ato de coleta. Puncoes rea
realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes nodulos de tireoide sao consideradas puncoes distintas. Os codig
demais seguir os codigos 40601072 ou 40601080. A analise do material obtido tem seu porte fixado conforme codigo 406011
instrucoes gerais.
4. Referente ao codigo 40601110: amostra unica de tecido de orgao/lesao com finalidade diagnostica, acondicionada isoladam
ou de liquidos de qualquer natureza e “imprints”; biopsias de areas distintas designadas separadamente implicam em portes
cada frasco processado, independentemente de discriminacao das amostras. Multiplos fragmentos colocados em um mesmo
remunerados de acordo com o codigo 40601110. O valor final do exame e obtido pelo valor do codigo multiplicado pelo num
referidas na requisicao medica);
5. Referente ao codigo 40601153: cada revisao de lamina deve ser descrita e valorada individualmente, seguindo os principio
tambem e utilizado para remunerar recortes histologicos seriados, alem de procedimento diagnostico em cortes semifinos, se
6. Referente ao codigo 40601196: fragmentos colhidos de mesma regiao topografica de um mesmo orgao, nao discriminados
Esse codigo remunera cada frasco contendo as multiplas amostras (do mesmo orgao ou topografia);
7. Referente ao codigo 40601200: pecas cirurgicas ou anatomicas simples sao especimes resultantes de intervencoes de pequ
resseccoes cutaneas ou retalhos (fusos) cutaneos, polipos, linfonodo isolado. Outros exemplos sao: histerectomia simples (co
nasal, hemorroida, nodulo prostatico isolado, nodulo mamario isolado, nodulo tumoral benigno, ovario, saco herniario, segm
exige a confeccao de tres a seis blocos histologicos. Uma peca cirurgica fracionada em frascos diferentes e remunerada de ac
prostaticos, miomatosos, etc.), sao remunerados de acordo com o numero de especimes enviados, independentemente de se
8. Referente ao codigo 40601218: pecas cirurgicas ou anatomicas complexas sao especimes resultantes de intervencoes de m
atraves de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confeccao de sete ou mais blocos histologicos. Sao exemplo
uterino, enterectomia, esofagectomia, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteracao de globo ocular, gastrecto
orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia), prostatectomia, quadrantectomia mamaria. Retossigmoidectomia, segmento
etc. Tambem estao incluidas as resseccoes cutaneas ampliadas (para melanoma ou para tumores cutaneos com mais de 3,0 c
parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepaticos, renais, prostaticos, etc., e a placenta (disco placentario). Em caso
9. Referente ao codigo 40601226: pecas cirurgicas adicionais sao especimes secundarios de uma peca cirurgica simples ou co
Estruturas vizinhas – ligamentos, cordoes, ductos, segmentos e musculatura esqueletica, epiplon, mesenterio, etc., sendo cad
linfonodais (por grupo de ate seis linfonodos) de uma peca anatomica simples ou complexa; 3) Cordao umbilical e membrana
de conizacao de colo uterino, (margens exo e endo cervicais) e de ate cinco margens cirurgicas nos especimes de cirurgia onc
blocos histologicos;
10. Referente ao codigo 40601250: as laminas de esfregacos de PAAF de diferentes regioes tem seus portes e custos operacio
diferentes). Da mesma regiao utiliza-se o porte e o custo operacional deste codigo para cada 5.
40701999 – MEDICINA NUCLEAR – CARDIOVASCULAR

OBSERVACAO:
O procedimento 40701140 nao inclui teste ergometrico convencional (40101045), nem o teste ergometrico computadorizado
40708993 – MEDICINA NUCLEAR – ONCOLOGIA

OBSERVACAO:
Referente ao codigo 40708128: quando associado a TC (PET-TC), e acrescido o codigo 41001222 (TC para PET dedicado oncol
40799000 – INSTRUCOES ESPECIFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR

Quando necessario procedimento com assistencia de anestesista, a esse sera atribuido porte 2 anestesico.
40812995 – ANGIORRADIOLOGIA
OBSERVACAO:
Os atos medicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse especialista, sao valorados
40902994 – ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA

OBSERVACOES:
Referente aos codigos 40902030 e 40902048: ja incluem o codigo 40901335
41299990 – RADIOTERAPIA
OBSERVACOES:
1. Serao valorados separadamente:
Fontes radioativas;
Exames de imagem (Radiografia, Ultrassonografia, Fluoroscopia, Tomografia Computadorizada e Ressonancia Magnetica Nu
Cistoscopia;
2. O numero de aplicacoes deve obedecer a normatizacao do Colegio Brasileiro de Radiologia e Diagnostico por Imagem;
3. Os atos medicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse especialista, sao valorado
4. Observacoes referentes aos codigos:

Codigo 41203011: Indicacoes CID 10: C69, H11.0, L91.0. Procedimentos secundarios: planejamento simples.
Codigo 41203020, 41203038 e 41203046: Indicacoes CID 10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C7
halo para radiocirurgia. Anestesia. Simulacao intermediaria ou complexa. Os demais procedimentos secundarios (Planejamen
-, Filmes de Verificacao, Colimacao Individual), estao incluidos no valor do procedimento principal;
Codigo 41203070: Indicacoes CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, B07, B35
D48, D48.0, D48.1, E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, L91.0, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3,
intermediaria ou complexa. Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da area a ser tratada). Filmes de Veri
Codigo 41203089: Indicacoes CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07
E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5
Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da area a ser tratada). Filmes de Verificacao. Colimacao Individua
Codigo 41203097: Indicacoes CID 10: C00 a C54, C56 a C57, C60 a C75, C77 a C79, C81 a C85, C90 a C92, C96, C97, D05, D07
E05.0, G35, G50.0, H05.1, H53.3, I25.1, M15 a M19, M32.1, M35.0, M61, M65, M70, M75.2, M75.3, M75.5, M76, M77, M85.5
Planejamento simples ou computadorizado. Imobilizadores (da area a ser tratada). Filmes de Verificacao. Colimacao Individua
Codigo 41203100: Indicacoes CID 10: C81 a C96, D46, D61.0, D61.2, D61.3. Procedimentos secundarios: Planejamento com
Individual. Anestesia;
Codigo 41203119: Indicacoes CID 10: C79.5, C90.0. Procedimentos secundarios: Planejamento computadorizado. Imobilizad
Codigo 41203127: Indicacoes CID 10: C46, C84.0. Procedimentos secundarios: Planejamento computadorizado. Imobilizado
Codigo 41203135 e 41203143: Indicacoes CID 10: C11, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9,
complexa. Anestesia. Os demais procedimentos secundarios (Planejamento computadorizado ou computadorizado tridimens
incluidos no valor do procedimento principal;
Codigo 41203151: Indicacoes CID 10: C43, C44, C50, C79.2, B07, B35.1, D07.4, L91.0, M15 a M19, M35.0, M65, M70, M75.2
Codigo 41205014: Indicacoes CID 10: C15, C33 a C34. Procedimentos Secundarios: Simulacao intermediaria ou complexa. P
Codigo 41205030: Indicacoes CID 10: C00 a C14, C20, C21, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos
Planejamento computadorizado ou computadorizado tridimensional. Anestesia.
Codigo: 41205049: Indicacoes CID 10: C00 a C06, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos secundar
Colocacao e retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou computadorizado tridimensional. Anestesia.
Codigo 41205057: Indicacoes CID 10: C61. Procedimentos secundarios: Internacao (protecao radiologica). Simulacao interm
computadorizado tridimensional. Anestesia.
Codigo 41205065: Indicacoes CID 10: C00 a C06, C44, C49, C50, C51, C52, C57.3, C57.9, C60, C61. Procedimentos secundari
retirada dos cateteres. Planejamento computadorizado ou computadorizado tridimensional. Anestesia.
Codigo 41205073: Indicacoes CID 10: C11, C52 a C55. Procedimentos secundarios: Simulacao intermediaria ou complexa. C
tridimensional. Anestesia.
Codigo 41205081: Indicacoes CID 10: C11, C52 a C55. Procedimentos secundarios: Internacao (protecao radiologica). Simul
computadorizado ou computadorizado tridimensional. Anestesia.
Codigo 41205090: Indicacoes CID 10: C63.2, C69.3. Procedimentos secundarios: Internacao (protecao radiologica). Colocaca
Filmes de Verificacao. Anestesia.
Codigo 41205103: Indicacoes CID 10: C44, C50, C60. Procedimentos secundarios: Internacao (protecao radiologica). Simula
Codigo 41205111: Indicacoes CID 10: C44, C50, C60. Procedimentos secundarios: Internacao (protecao radiologica). Simula
Codigo 41205120: Indicacoes CID 10: C00 a C14, C44, C50, C60. Procedimentos secundarios: Simulacao simples, intermedia
computadorizado tridimensional. Anestesia.
41301994 – EXAMES ESPECIFICOS

OBSERVACOES:
1. Quando um procedimento oftalmologico monocular for realizado bilateralmente, remunera-se em 100% do valor previ
2. Os atos medicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse especialista, sao val
Retificacao – Inclusao de obersavacoes conforme segue:
3. Nos procedimentos oftalmologicos ja estao inclusos os valores referentes ao processamento digital da imagem, filme e
Retificacao - Inclusao de Observacoes item “Referente ao codigo 2.01.02.39-9 Avaliacao ambulatorial do estado menta
A avaliacao ambulatorial do estado mental por medico neurologista podera ser solicitado por medicos neurologistas de
intermedio de escalas ou teste que receberam validacao pela literatura cientifica. Por exemplo, “Mini-exame do estado m
registrado em prontuario.
41401999 – TESTES PARA DIAGNOSTICO

OBSERVACOES:
1. Extratos alergenicos, quando utilizados em teste cutaneos alergicos e de contato, sao valorados por pacotes especificos;
2. Quando um procedimento oftalmologico monocular for realizado bilateralmente, remunera-se em 100% do valor previs
3. Os atos medicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse especialista, sao val
4. Nos procedimentos oftalmologicos ja estao inclusos os valores referentes ao processamento digital da imagem, filme
41501993 – OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS

OBSERVACOES:
1. Quando um procedimento oftalmologico monocular for realizado bilateralmente, remunera-se em 100% do valor previ
2. Os atos medicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso desse especialista, sao valo
3. Nos procedimentos oftalmologicos ja estao inclusos os valores referentes ao processamento digital da imagem, filme
1. Instrucoes Gerais do ROL de Procedimentos - Plano SC Saude
1.1 A presente Classificacao de Procedimentos foi elaborada com base em criterios tecnic
1.2 Ao lado de cada procedimentos estarao fixados seus valores monetarios para cirurgiao
1.3 Os atendimentos contratados de acordo com este ROL de Procedimentos - Plano SC
1.4 Esta classificacao constitui referencia para acomodacoes hospitalares coletivas, confo
2. Atendimento de urgencia e emergencia

2.1 Os atos medicos praticados em carater de urgencia ou emergencia terao um acrescim
· No periodo compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
· Em qualquer horario aos sabados, domingos e feriados nacionais;
· Ao ato medico iniciado no periodo normal e concluido no periodo de urgencia
2.2 O pagamento do acréscimo de 30% será realizado quando o campo "ans:reducaoAcre
2.3 O horário de execução e o caráter de atendimento (urgência e emergência) serão valid
2.4 Os critérios de urgência e emergência estão discritos no capitulo 5.7, do edital 0056/20
3. Normas gerais
estabelecidos para as visitas hospitalares (codigo 1.01.02.01-9), ou para as consultas em
entre outros) se der por medico diverso do executante, sera remunerado apenas na prese
3.2 Videolaparoscopia e Videoendoscopia
a) Os procedimentos cirurgicos realizados por Videolaparoscopia ou Videoendoscopia tem
b) Aos procedimentos diagnosticos realizados por Videolaparoscopia e Videoendoscopia n
4.
4.1Valoracao dos atos cirurgicos
Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirurgico, a indic
acrescido de 50% do previsto para cada um dos demais atos medicos praticados, desde q
4.2 Quando ocorrer mais de uma intervencao por diferentes vias de acesso, deve ser adic
4.3 Obedecem as normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisoes (
4.4 Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirurgicos diferentes,
4.5 Quando um ato cirurgico for parte integrante de outro, valorar-se-a nao o somatorio do
5.
5.1Auxiliares dedos
A valoracao cirurgia
servicos prestados pelos medicos auxiliares dos atos cirurgicos corres
auxiliar.
5.2 Quando uma equipe, num mesmo ato cirurgico, realizar mais de um procedimento, o n
realizados pelo cirurgiao.
6. Condicoes
6.1 de internacao
Quando o paciente voluntariamente internar-se em ACOMODACOES HOSPITALARES
complementada por negociacao entre o paciente e o medico, servindo como referencia o i
6.2 Na ocorrencia do item 6.1 sugere-se remuneracao pelo dobro do valor de tabela do RO
7. Aplicacao
7.1 As solicitacoes, autorizacoes, bem como eventuais negativas de consultas, exames e
7.2 Cabe ao SC Saude, definir alteracoes nesta Classificacao de Procedimentos sempre q
7.3 A introducao de novos procedimentos no ROL de Procedimentos – Plano SC Saude d
7.5 As disposicoes especificas para os grupos de procedimentos constam no corpo do cap
8. Unidade de Custo Operacional (CO)

8.1 No Custo Operacional (CO) estão inclusos: despesas inerentes ao funcionamento do c
terapêutica do paciente, para realização do procedimento.
8.2 O custo operacional para prestador Clinica, Hospital ou Consultório é pertinente de co
8.3 O custo operacional poderá ser remunerado para médicos quando estiver comprovada
hospitalar. Nessas situações, é pertinente o pagamento do CO para o profissional executa
8.3.1 Conforme instruções da CBHPM, estabeleceu-se a unidade de custo operacional (U
médicos. Este custo foi calculado para os Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos bem
Nos procedimentos cirúrgicos e invasivos, o uso de equipamentos e instrumentais, quando
Nos procedimentos cirúrgicos e invasivos, quando o equipamento e instrumental pertence
8.4 Em caso de associação de procedimentos ou cirurgias múltiplas, independente do pag

cirurgias múltiplas previsto pela CBHPM 2016, que determina a associação apenas para o
8.5 O custo operacional para prestador médico, será paga mediante a comprovação escrit
Bibliografia
1. CBHPM 5ª edicao – Instrucoes Gerais
2. ROL de procedimentos de cobertura obrigatoria ANS – RN 262/2011
3. CBHPM 6ª edicao – 2010 – Instrucoes Gerais
4. Decreto no. 3.749/2005
INSTRUCOES GERAIS DO ROL DE PROCEDIMENTOS SC S
ANEXO 11.2 EDITAL 136/2011
criterios tecnicos e tem como finalidade hierarquizar os procedimentos medicos aqui descritos, s
s para cirurgiao principal, anestesista e clinicas.
os - Plano SC Saude serao realizados em locais, dias e horarios preestabelecidos.
oletivas, conforme rege a cobertura contratual do Plano SC Saude.
o um acrescimo de trinta por cento (30%) em seus portes nas seguintes eventualidades:
nais;
do de urgencia/emergencia, aplica-se o acrescimo de 30% quando mais da metade do procedim
ns:reducaoAcrescimo" (no caso de XML) ou o campo "Fator" (no caso de digitação de guias) for p
cia) serão validados pela auditoria técnica.
o edital 0056/2013.
consultas em consultorio (codigo 1.01.01.01-2), quando se fizer necessario acompanhamento a

penas na presenca de justificativa detalhada para a troca de medico assistente.
endoscopia tem portes independentes dos seus correlatos realizados por tecnica convencional.
eoendoscopia nao se aplica o disposto no item 6 destas Instrucoes
rurgico, a indicacao de atuar em varios orgaos ou regioes a partir da mesma via de acesso, a qu
cados, desde que nao haja um codigo especifico para o conjunto.
, deve ser adicionado ao porte da cirurgia considerada principal o equivalente a 70% do porte de
entes incisoes (70%), ou pela mesma incisao (50%).
cos diferentes, a cada uma delas sera atribuido porte de acordo com o procedimento realizado e
o somatorio do conjunto, mas apenas o ato principal.
irurgicos correspondera ao percentual de 30% do porte do ato praticado pelo cirurgiao para o pri
cedimento, o numero de auxiliares sera igual ao previsto para o procedimento de maior porte, e
OSPITALARES SUPERIORES, diferentes das previstas no item 1.4 destas Instrucoes e do prev
o referencia o item 6.2 destas Instrucoes.
de tabela do ROL de Procedimentos – Plano SC Saude.
tas, exames e procedimentos deverao ser sempre realizadas no Modulo Autorizador, tanto por p
entos sempre que julgar necessario corrigir, atualizar ou modificar o que nela estiver contido.
no SC Saude devera ser solicitada conforme item Incorporacao de tecnologias, servicos e mater
no corpo do capitulo de cada especialidade
onamento do consultório ou clínica ou estabelecimento hospitalar. Inclui-se ainda a depreciação
ertinente de cobrança quando o procedimento não prevê taxa de sala.

er comprovada a propriedade dos equipamentos ou instrumentais cirúrgicos, mediante apresent
ssional executante e a taxa de sala para o prestador capa, clínica ou hospital.
operacional (UCO), que incorpora depreciação de equipamentos, manutenção, mobiliário, imóve
erapêuticos bem como aos procedimentos classificados em outros Capítulos quando envolve out
mentais, quando estes pertencerem ao hospital estarão contemplados na taxa de sala, prevista no
ental pertencer à equipe médica, esta terá direito à taxa de uso de equipamento, valorada atravé
endente do pagamento ser realizado para clínicas, hospitais ou médicos, será remunerado de for
apenas para o porte dos procedimentos.
provação escrita, conforme item 8.3, desce que informado na exceção do procedimento esse mé
IMENTOS SC SAUDE
011
s aqui descritos, servindo como referencia para estabelecer faixas de valoracao dos atos medico
dos.
ualidades:
etade do procedimento for realizado no horario de urgencia/emergencia.

ção de guias) for preenchido como 1,3 para o procedimento em questão.
ompanhamento ambulatorial. Caso o acompanhamento medico no pos-operatorio (como visita h
a convencional.
a de acesso, a quantificacao do porte da cirurgia sera a que corresponder, por aquela via, ao pro
a 70% do porte de cada um dos demais atos praticados.
mento realizado e previsto nesta Classificacao.
irurgiao para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso e
de maior porte, e a valoracao do porte para os servicos desses auxiliares sera calculada sobre a
trucoes e do previsto em seu plano de saude original, a valoracao do porte referente aos proced
zador, tanto por parte dos medicos como dos planos de saude.
stiver contido.
servicos e materiais nao cadastrados, do Manual a que pertence este anexo.
da a depreciação e a manutenção de equipamentos/aparelhos que se prestam para avaliação, m
mediante apresentação de nota fiscal, previamente notificado o plano de saúde, com a ciência e c
mobiliário, imóvel, aluguéis, folha de pagamento e outras despesas comprovadamente associad

ando envolve outras despesas além do ato médico.
e sala, prevista no Rol de procedimentos médicos do SC Saúde.
o, valorada através do Custo Operacional.
emunerado de forma única apenas o maior valor do custo operacional, e conformidade com regr
edimento esse médico como executante. Além de seguir as regras do item 8.4.
E
o como referencia para estabelecer faixas de valoracao dos atos medicos pelos seus portes.
or realizado no horario de urgencia/emergencia.

hido como 1,3 para o procedimento em questão.
orial. Caso o acompanhamento medico no pos-operatorio (como visita hospitalar, retirada de pon
acao do porte da cirurgia sera a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior port
um dos demais atos praticados.
to nesta Classificacao.
auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro auxiliares e, quando o caso exigir, tambem para o qua
acao do porte para os servicos desses auxiliares sera calculada sobre a totalidade dos servicos
m seu plano de saude original, a valoracao do porte referente aos procedimentos sera
s medicos como dos planos de saude.
o cadastrados, do Manual a que pertence este anexo.
anutenção de equipamentos/aparelhos que se prestam para avaliação, monitorização e intervenç
e nota fiscal, previamente notificado o plano de saúde, com a ciência e concordância do prestado
éis, folha de pagamento e outras despesas comprovadamente associadas aos procedimentos

pesas além do ato médico.
e procedimentos médicos do SC Saúde.
Custo Operacional.
ca apenas o maior valor do custo operacional, e conformidade com regramento de Valoração de
omo executante. Além de seguir as regras do item 8.4.

ROL DE PROCEDIMENTOS SC SAÚDE
CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS 2010000-0
Terapêutica (2010400-6)
Código
20104014
20104022
20104049
20104057
20104065
20104073
20104081
20104090
20104103
20104111
20104120
20104138
20104146
20104154
20104189
20104316
20104383
CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVA

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS - 3010000-
Procedimentos (3010100-0)
Código
30101050
30101069
30101077
30101085
30101093
30101107
30101115
30101140
30101158
30101174
30101182
30101204
30101212
30101220
30101239
30101247
30101255
30101263
30101271
30101280
30101298
30101301
30101310
30101328
30101336
30101344
30101360
30101379
30101387
30101425
30101433
30101441
30101450
30101468
30101476
30101484
30101492
30101514
30101522
30101530
30101549
30101557
30101565
30101573
30101581
30101590
30101603
30101611
30101620
30101638
30101646
30101662
30101670
30101689
30101697
30101735
30101743
30101751
30101760
30101778
30101786
30101794
30101808
30101816
30101824
30101832
30101840
30101867
30101875
30101883
30101891
30101913
30101921
30101930
30101948
30101956
CABEÇA E PESCOÇO - 3020000-8

Lábio (3020100-4)
Código
30201012
30201020
30201039
30201047
30201055
30201063
30201071
30201080
30201098
30201101
30201110
Boca (3020100-4)
Código
30202019
30202027
30202035
30202043
30202051
30202060
30202078
30202086
30202094
30202108
30202116
30202124
30202132
30202140
Língua (3020300-7)
Código
30203015
30203023
30203031
Glândulas Salivares (3020400-3)
Código
30204011
30204020
30204038
30204046
30204054
30204062
30204070
30204089
30204097
30204100
Faringe (3020500-0)
Código
30205018
30205026
30205034
30205042
30205050
30205069
30205077
30205085
30205093
30205107
30205115
30205140
30205158
30205166
30205174
30205182
30205190
30205204
30205212
30205239
30205247
30205271
30205280
Laringe (3020600-6)
Código
30206014
30206022
30206030
30206049
30206065
30206073
30206103
30206120
30206138
30206170
30206200
30206219
30206227
30206235
30206243
30206251
30206260
30206278
30206294
30206308
30206316
30206324
30206359
30206367
30206375
Trauma Crânio-Maxilo-Facial (3020700-2)
Código
30207010
30207029
30207037
30207045
30207061
30207070
30207088
30207096
30207100
30207118
30207126
30207134
30207142
30207150
30207169
30207177
30207185
30207193
30207207
30207215
30207223
30207231
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3020800-9)
Código
30208017
30208025
30208033
30208041
30208050
30208068
30208076
30208084
30208092
30208106
30208114
30208122
Sequelas de Trauma da Face (3020900-5)
Código
30209013
30209021
30209030
30209048
30209056
Face (3021000-3)
Código
30210011
30210020
30210038
30210046
30210054
30210062
30210070
30210089
30210097
30210100
30210119
30210127
Mandíbula (3021100-0)
Código
30211018
30211034
30211042
30211050
30211069
Pescoço (3021200-6)
Código
30212014
30212022
30212030
30212049
30212057
30212065
30212073
30212081
30212090
30212103
30212111
30212120
30212138
30212146
30212154
30212162
30212170
30212189
30212197
Tireóide (3021300-2)
Código
30213010
30213029
30213037
30213045
30213053
Paratireóide (3021400-9)
Código
30214017
30214025
30214033
30214041
30214050
Crânio (3021500-5)
Código
30215013
30215021
30215030
30215048
30215056
30215072
30215080
30215099
OLHOS - 3030000-2
Pálpebra (3030100-9)
Código
30301017
30301025
30301033
30301041
30301050
30301068
30301084
30301114
30301122
30301130
30301149
30301157
30301165
30301173
30301181
30301190
30301203
30301211
30301220
30301238
30301246
30301254
30301262
Cavidade Orbitária (3030200-5)
Código
30302013
30302021
30302030
30302048
30302056
30302064
30302072
30302080
30302099
30302102
30302110
30302129
30302137
Conjuntiva (3030300-1)
Código
30303010
30303028
30303044
30303060
30303079
30303087
30303109
Córnea (3030400-8)
Código
30304016
30304024
30304032
30304040
30304059
30304067
30304075
30304083
30304091
30304105
Câmara Anterior (3030500-4)
Código
30305012
30305020
30305039
30305047
Código
30306019
30306027
30306035
30306043
30306051
30306060
30306078
Corpo Vítreo (3030700-7)
Código
30307015
30307023
30307031
30307040
30307058
30307066
30307074
30307082
30307090
30307104
30307112
30307120
30307147
Esclera (3030800-3)
Código
30308011
30308020
30308038
Bulbo Ocular (3030900-0)
Código
30309018
30309026
30309034
Íris e Corpo Ciliar (3031000-8)
Código
30310016
30310024
30310032
30310040
30310059
30310067
30310075
30310083
30310091
30310105
30310113
Músculos (3031100-4)
Código
30311012
30311020
30311039
30311047
30311055
Retina (3031200-0)
Código
30312019
30312027
30312035
30312043
30312051
30312060
30312078
30312086
30312094
30312108
Vias Lacrimais (3031300-7)
Código
30313015
30313023
30313031
30313040
30313058
30313066
ORELHA - 3040000-7
Pavilhão Auricular (3040100-3)
Código
30401011
30401020
30401038
30401054
30401062
30401070
30401089
30401097
30401100
Orelha Externa (3040200-0)
Código
30402018
30402026
30402034
30402042
30402050
30402069
30402077
30402085
30402093
Orelha Média (3040300-6)
Código
30403014
30403030
30403049
30403057
30403065
30403073
30403081
30403090
30403103
30403111
30403120
30403138
30403146
30403154
30403162
Orelha Interna (3040400-2)
Código
30404010
30404029
30404037
30404045
30404053
30404061
30404088
30404096
30404100
30404126
30404134
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3050000-1
Nariz (3050100-8)
Código
30501016
30501024
30501040
30501059
30501067
30501075
30501083
30501091
30501113
30501121
30501130
30501148
30501156
30501164
30501172
30501180
30501199
30501202
30501210
30501229
30501237
30501245
30501253
30501261
30501270
30501288
30501296
30501300
30501318
30501326
30501334
30501342
30501350
30501369
30501377
30501385
30501393
30501407
30501415
30501423
30501431
30501440
30501458
30501474
30501482
30501490
30501504
30501512
30501520
30501539
Seios Paranasais (3050200-4)
Código
30502012
30502020
30502039
30502047
30502063
30502071
30502080
30502098
30502101
30502110
30502128
30502136
30502144
30502152
30502160
30502179
30502187
30502195
30502209
30502217
30502225
30502233
30502241
30502250
30502268
30502276
30502284
30502292
30502306
30502314
30502322
30502349
30502357
PAREDE TORÁCICA - 3060000-6
Parede Torácica (3060100-2)
Código
30601010
30601029
30601037
30601045
30601053
30601070
30601088
30601096
30601100
30601118
30601126
30601134
30601142
30601150
30601169
30601177
30601185
30601193
30601207
30601215
30601223
30601231
30601240
30601258
30601266
30601274
30601282
Mamas (3060200-9)
Código
30602017
30602025
30602041
30602050
30602068
30602076
30602084
30602092
30602106
30602114
30602130
30602149
30602157
30602173
30602181
30602190
30602203
30602211
30602238
30602246
30602254
30602262
30602289
30602297
30602300
30602319
30602327
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES - 307000
Transplantes Cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3070100
Código
30701015
30701023
30701031
30701040
30701058
30701066
30701074
30701082
30701090
30701104
30701112
30701120
30701139
30701147
30701155
30701163
30701171
30701180
30701198
30701201
30701210
Transplantes Músculo-Cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares
Código
30702011
30702020
30702038
30702046
30702054
30702062
30702070
30702089
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (307030
Código
30703018
30703026
30703034
30703042
30703050
30703069
30703077
30703107
30703115
30703123
30703131
30703140
30703158
30703166
30703174
30703182
Transplantes Ósseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutân
Código
30704014
30704022
30704065
30704073
30704081
Código
30705010
30705029
30705037
30705045
30705053
30705061
30705070
30705100
Reimplantes e Revascularizações dos Membros (3070600-9)
Código
30706017
30706025
30706033
Transplantes de Dedos do Pé para a Mão (3070700-5)
Código
30707013
30707021
30707030
30707048
30707056
30707064
Tração (3070900-8)
Código
30709016
30709024
30709032
Retirada de Material de Síntese (3071000-6)
Código
30710014
30710022
30710030
30710049
30710057
Imobilizações Provisórias (3071100-2)
Código
30711010
30711029
30711037
Aparelhos Gessados (3071200-9)
Código
30712017
30712025
30712033
30712041
30712050
30712068
30712076
30712084
30712092
30712106
30712114
30712122
30712130
30712149
Outros Procedimentos / Punções (3071300-5)
Código
30713021
30713030
30713048
30713064
30713072
30713137
30713145
30713153
Retirada de Corpo Estranho (3071400-1)
Código
30714010
30714028
30714036
Coluna Vertebral (3071500-8)
Código
30715016
30715024
30715032
30715040
30715067
30715075
30715083
30715091
30715105
30715113
30715130
30715148
30715156
30715164
30715172
30715180
30715199
30715202
30715210
30715229
30715237
30715245
30715253
30715261
30715270
30715288
30715296
30715300
30715318
30715326
30715334
30715350
30715369
30715385
30715393
Articulação Escápulo-Umeral e Cintura Escapular (3071700-0)
Código
30717019
30717027
30717035
30717043
30717051
30717060
30717078
30717094
30717108
30717116
30717124
30717132
30717140
30717159
30717167
Braço (3071800-7)
Código
30718015
30718023
30718031
30718040
30718058
30718074
30718082
30718090
Cotovelo (3071900-3)
Código
30719011
30719020
30719038
30719046
30719054
30719062
30719089
30719097
30719100
30719119
30719127
30719135
Antebraço (3072000-1)
Código
30720010
30720028
30720036
30720044
30720052
30720060
30720079
30720095
30720109
30720117
30720125
30720133
30720141
30720150
30720168
30720176
Punho (3072100-8)
Código
30721016
30721024
30721032
30721040
30721059
30721067
30721075
30721083
30721091
30721105
30721113
30721121
30721130
30721148
30721156
30721164
30721172
30721180
30721199
30721202
30721210
30721229
30721237
30721245
30721253
Mão (3072200-4)
Código
30722012
30722039
30722047
30722055
30722063
30722071
30722080
30722098
30722101
30722110
30722128
30722136
30722144
30722152
30722160
30722179
30722209
30722217
30722225
30722233
30722241
30722250
30722268
30722276
30722284
30722292
30722306
30722314
30722322
30722330
30722357
30722365
30722381
30722390
30722403
30722411
30722420
30722438
30722446
30722454
30722462
30722470
30722489
30722497
30722500
30722519
30722527
30722535
30722543
30722560
30722578
30722586
30722594
30722608
30722616
30722624
30722632
30722640
30722659
30722667
30722675
30722683
30722691
30722705
30722713
30722721
30722730
30722748
30722756
30722764
30722772
30722780
30722799
30722802
30722810
30722829
30722845
30722853
30722861
30722870
30722888
Cintura Pélvica (3072300-0)
Código
30723019
30723027
30723043
30723051
30723060
30723078
30723086
Articulação Coxo-Femoral (3072400-7)
Código
30724015
30724023
30724031
30724040
30724058
30724066
30724074
30724082
30724090
30724104
30724112
30724120
30724139
30724147
30724155
30724163
30724171
30724180
30724198
30724201
30724210
30724228
30724236
30724244
30724252
30724260
30724279
30724287
Coxa / Fêmur (3072500-3)

Código
30725011
30725020
30725038
30725046
30725054
30725062
30725070
30725089
30725097
30725119
30725127
30725135
30725143
30725151
30725160
Joelho (3072600-0)
Código
30726018
30726026
30726034
30726042
30726050
30726069
30726077
30726093
30726107
30726115
30726123
30726131
30726140
30726158
30726166
30726174
30726182
30726190
30726204
30726212
30726220
30726239
30726247
30726255
30726263
30726271
30726280
30726298
30726301
Perna (3072700-6)
Código
30727014
30727022
30727030
30727049
30727057
30727065
30727073
30727081
30727090
30727111
30727120
30727138
30727146
30727154
30727162
30727170
30727189
Tornozelo (3072800-2)
Código
30728010
30728029
30728037
30728045
30728053
30728061
30728070
30728088
30728100
30728118
30728126
30728134
30728142
30728150
30728169
30728177
Pé (3072900-9)
Código
30729017
30729025
30729033
30729041
30729050
30729068
30729084
30729092
30729106
30729114
30729122
30729149
30729157
30729165
30729173
30729181
30729190
30729203
30729211
30729220
30729238
30729246
30729254
30729262
30729270
30729289
30729297
30729300
30729319
30729327
30729335
30729343
Músculos e Fascias (3073000-7)
Código
30730015
30730023
30730031
30730040
30730058
30730066
30730074
30730082
30730090
30730104
30730112
30730155
30730171
Tendões, Bursas e Sinóvias (3073100-3)
Código
30731011
30731020
30731038
30731046
30731054
30731062
30731070
30731089
30731097
30731100
30731119
30731127
30731135
30731143
30731151
30731160
30731178
30731186
30731194
30731208
30731216
30731224
30731232
Ossos (3073200-0)
Código
30732018
30732026
30732034
30732085
30732093
30732107
30732115
30732123
30732131
Procedimentos Videoartroscópicos de Joelho (3073300-6)
Código
30733014
30733022
30733030
30733049
30733057
30733065
30733073
30733081
30733090
30733103
Procedimentos Videoartroscópicos de Tornozelo (3073400-2)

Código
30734010
30734029
30734037
30734045
30734053
30734061
Procedimentos Videoartroscópicos de Ombro (3073500-9)
Código
30735017
30735025
30735033
30735041
30735050
30735068
30735076
30735084
30735092
Procedimentos Videoartroscópicos de Cotovelo (3073600-5)
Código
30736013
30736021
30736030
30736048
30736056
30736064
Procedimentos Videoartroscópicos de Punho e Túnel do Carpo (307370
Código
30737010
30737028
30737036
30737044
30737052
30737060
30737079
Procedimentos Videoartroscópicos de Coxofemoral (3073800-8)
Código
30738016
30738024
30738032
30738040
30738059
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO - 3080000-5
Traquéia (3080100-1)
Código
30801010
30801028
30801036
30801044
30801052
30801060
30801079
30801087
30801095
30801109
30801117
30801133
30801141
30801150
30801168
30801176
Brônquios (3080200-8)
Código
30802016
30802024
30802032
30802040
30802059
Pulmão (3080300-4)
Código
30803012
30803020
30803039
30803047
30803055
30803063
30803071
30803080
30803098
30803101
30803110
30803128
30803136
30803152
30803160
30803179
30803187
30803195
30803209
30803217
30803225
30803233
Pleura (3080400-0)
Código
30804019
30804027
30804035
30804043
30804051
30804060
30804086
30804094
30804108
30804116
30804124
30804132
30804140
30804159
30804167
30804175
30804183
30804191
30804205
30804213
Mediastino (3080500-7)
Código
30805015
30805023
30805031
30805040
30805074
30805082
30805090
30805104
30805112
30805120
30805139
30805147
30805155
30805163
30805171
30805180
30805198
30805201
30805210
30805228
30805236
30805244
30805252
30805260
30805279
30805287
30805295
Diafragma (3080600-3)
Código
30806011
30806020
30806038
30806054
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO - 3090000-0
Defeitos Cardíacos Congênitos (3090100-6)
Código
30901014
30901022
30901030
30901049
30901057
30901065
30901073
30901081
30901090
30901103
30901111
Valvoplastias (3090200-2)
Código
30902010
30902029
30902037
30902045
30902053
Coronariopatias (3090300-9)
Código
30903017
30903025
30903033
30903041
Marca-Passo (3090400-5)
Código
30904013
30904021
30904064
30904080
30904099
30904102
30904110
30904129
30904137
30904145
30904153
Outros Procedimentos (3090500-1)

Código
30905010
30905028
30905036
30905044
30905052
30905060
Cirurgia Arterial (3090600-8)
Código
30906016
30906024
30906032
30906040
30906059
30906067
30906075
30906083
30906113
30906121
30906130
30906148
30906156
30906164
30906172
30906180
30906199
30906202
30906210
30906229
30906237
30906245
30906253
30906261
30906270
30906288
30906296
30906300
30906318
30906326
30906334
30906342
30906350
30906377
30906385
30906393
30906407
30906415
30906423
30906431
30906440
30906458
30906466
Cirurgia Venosa (3090700-4)
Código
30907012
30907020
30907039
30907047
30907071
30907080
30907098
30907110
30907128
30907136
30907144
30907152
Fístulas Arteriovenosas Congênitas ou Adquiridas (3090800-0)
Código
30908019
30908027
30908035
30908043
30908051
30908060
30908078
30908086
30908094
30908108
Hemodiálise de Curta e Longa Permanência (3090900-7)
Código
30909023
30909031
30909139
30909147
Cirurgia Vascular de Urgência (3091000-5)

Código
30910013
30910021
30910030
30910048
30910056
30910064
30910072
30910080
30910099
30910102
30910110
30910129
30910137
30910145
Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósti
Código
30911028
30911036
30911044
30911052
30911060
30911079
30911087
30911095
30911109
30911117
30911125
30911133
30911141
30911150
Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuti
Código
30912016
30912024
30912032
30912040
30912059
30912067
30912075
30912083
30912091
30912105
30912113
30912121
30912130
30912148
30912180
30912199
30912210
30912237
30912245
30912253
30912261
Acessos Vasculares (3091300-4)
Código
30913012
30913020
30913047
30913071
30913080
30913098
30913101
30913128
30913144
30913152
Cirurgia Linfática (3091400-0)
Código
30914019
30914027
30914043
30914051
30914060
30914078
30914086
30914094
30914108
30914116
30914124
30914132
30914140
30914159
30914167
Pericárdio (3091500-7)
Código
30915015
30915023
30915031
30915040
30915058
30915066
Miocárdio (3091700-3)
Código
30917018
30917034
30917042
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstica e Terapêutica (3091801-
Código
30918014
30918022
30918073
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3100000-2
Esôfago (3100100-9)
Código
31001017
31001025
31001033
31001041
31001050
31001068
31001076
31001084
31001092
31001106
31001114
31001149
31001157
31001165
31001173
31001181
31001190
31001203
31001211
31001220
31001238
31001246
31001254
31001262
31001270
31001289
31001297
31001300
31001319
31001327
31001335
31001343
31001351
31001360
Estômago (3100200-5)
Código
31002013
31002021
31002030
31002048
31002056
31002064
31002072
31002080
31002099
31002102
31002110
31002129
31002137
31002145
31002153
31002161
31002170
31002188
31002196
31002218
31002242
31002250
31002269
31002277
31002285
31002293
31002307
31002315
31002323
31002331
31002340
31002358
31002366
31002374
31002390
31002404
31002412
Intestinos (3100300-1)
Código
31003010
31003028
31003036
31003044
31003052
31003060
31003079
31003087
31003133
31003141
31003150
31003168
31003176
31003184
31003192
31003206
31003214
31003230
31003249
31003257
31003265
31003273
31003281
31003290
31003303
31003311
31003320
31003338
31003346
31003354
31003362
31003370
31003389
31003397
31003427
31003435
31003451
31003460
31003478
31003486
31003494
31003508
31003516
31003524
31003532
31003540
31003559
31003567
31003575
31003583
31003591
31003605
31003613
31003621
31003630
31003648
31003656
31003664
31003672
31003680
31003699
31003702
31003710
31003729
31003737
31003745
31003753
31003761
31003770
31003788
31003796
Ânus (3100400-8)
Código
31004016
31004024
31004032
31004040
31004059
31004067
31004075
31004083
31004091
31004105
31004113
31004121
31004130
31004148
31004156
31004164
31004180
31004199
31004202
31004210
31004229
31004237
31004245
31004253
31004261
31004270
31004288
31004300
31004318
31004326
31004334
Fígado e Vias Biliares (3100500-4)
Código
31005012
31005020
31005039
31005047
31005055
31005063
31005071
31005080
31005098
31005101
31005110
31005128
31005136
31005144
31005152
31005160
31005179
31005187
31005195
31005209
31005217
31005225
31005233
31005241
31005250
31005268
31005276
31005284
31005292
31005306
31005314
31005322
31005357
31005365
31005373
31005381
31005390
31005403
31005420
31005438
31005446
31005454
31005470
31005489
31005497
31005500
31005519
31005527
31005535
31005543
31005551
31005560
31005578
31005586
31005594
31005608
31005616
31005624
31005632
31005659
31005667
31005675
31005683
31005691
Pâncreas (3100600-0)
Código
31006019
31006027
31006035
31006051
31006060
31006078
31006086
31006094
31006108
31006116
31006159
31006167
31006175
31006183
Baço (3100700-7)
Código
31007015
31007023
31007031
31007040
31007058
31007066
31007074
Peritônio (3100800-3)
Código
31008011
31008020
31008038
31008046
31008054
31008062
31008070
31008097
31008100
31008119
Abdome, Parede e Cavidade (3100900-0)
Código
31009018
31009026
31009042
31009050
31009069
31009077
31009085
31009093
31009107
31009115
31009123
31009131
31009140
31009158
31009166
31009174
31009204
31009220
31009239
31009247
31009255
31009263
31009271
31009280
31009298
31009301
31009310
31009328
31009336
31009344
31009352
31009360
SISTEMA URINÁRIO - 3110000-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3110100-3)
Código
31101011
31101020
31101038
31101046
31101054
31101062
31101070
31101089
31101097
31101100
31101119
31101127
31101135
31101151
31101160
31101178
31101186
31101194
31101208
31101216
31101224
31101232
31101240
31101259
31101275
31101283
31101291
31101305
31101313
31101321
31101330
31101348
31101356
31101364
31101372
31101380
31101399
31101402
31101410
31101429
31101437
31101445
31101453
31101461
31101470
31101488
31101496
31101500
31101518
31101526
31101534
31101542
31101550
31101569
31101577
31101585
Ureter (3110200-0)
Código
31102018
31102026
31102034
31102042
31102050
31102069
31102077
31102085
31102093
31102107
31102115
31102123
31102131
31102174
31102182
31102204
31102220
31102239
31102247
31102255
31102263
31102271
31102280
31102298
31102301
31102310
31102328
31102344
31102352
31102360
31102379
31102409
31102417
31102425
31102433
31102441
31102450
31102468
31102476
31102492
31102506
31102514
31102522
31102530
31102549
31102565
Bexiga (3110300-6)
Código
31103014
31103022
31103030
31103049
31103057
31103065
31103073
31103081
31103090
31103103
31103111
31103138
31103146
31103154
31103162
31103170
31103189
31103197
31103200
31103219
31103227
31103235
31103243
31103251
31103260
31103278
31103286
31103294
31103308
31103316
31103324
31103332
31103340
31103359
31103367
31103375
31103383
31103391
31103405
31103413
31103430
31103448
31103456
31103464
31103472
31103480
31103499
31103502
31103510
31103529
31103537
31103545
31103553
31103561
Uretra (3110400-2)
Código
31104010
31104029
31104037
31104045
31104053
31104061
31104070
31104088
31104096
31104100
31104118
31104126
31104134
31104142
31104150
31104169
31104177
31104185
31104193
31104207
31104215
31104223
31104231
31104240
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3120000-1
Próstata e Vesículas Seminais (3120100-8)
Código
31201024
31201032
31201040
31201067
31201075
31201091
31201105
31201113
31201121
31201130
31201148
31201156
Escroto (3120200-4)
Código
31202012
31202020
31202039
31202047
31202063
31202071
Testículo (3120300-0)
Código
31203019
31203027
31203035
31203043
31203051
31203060
31203078
31203086
31203094
31203108
31203116
31203124
31203132
31203140
Epidídimo (3120400-7)
Código
31204015
31204023
31204031
31204040
31204058
31204066
Cordão Espermático (3120500-3)
Código
31205011
31205020
31205046
31205054
31205070
Pênis (3120600-0)
Código
31206018
31206026
31206034
31206042
31206050
31206077
31206085
31206093
31206107
31206115
31206123
31206140
31206158
31206166
31206174
31206182
31206190
31206204
31206212
31206220
31206239
31206247
31206255
31206263
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3130000-6
Vulva (3130100-2)
Código
31301010
31301029
31301037
31301045
31301053
31301061
31301070
31301088
31301096
31301100
31301118
31301126
31301134
Vagina (3130200-9)
Código
31302017
31302025
31302033
31302041
31302050
31302068
31302076
31302084
31302092
31302106
31302114
31302122
31302130
Útero (3130300-5)
Código
31303013
31303021
31303030
31303056
31303064
31303072
31303080
31303102
31303110
31303129
31303137
31303145
31303153
31303161
31303170
31303188
31303196
31303200
31303218
31303226
31303234
31303242
31303250
31303269
31303277
31303293
Tubas (3130400-1)
Código
31304010
31304028
31304036
31304044
31304052
31304087
Ovários (3130500-8)
Código
31305016
31305024
31305032
Períneo (3130600-4)
Código
31306012
31306020
31306039
31306047
31306055
31306063
31306071
Cavidade e Paredes Pélvicas (3130700-0)
Código
31307019
31307027
31307035
31307043
31307060
31307078
31307086
31307094
31307108
31307116
31307124
31307132
31307140
31307167
31307175
31307183
31307205
31307213
31307221
31307248
31307256
Partos e Outros Procedimentos Obstétricos (3130900-3)
Código
31309011
31309020
31309046
31309054
31309062
31309089
31309097
31309100
31309119
31309127
31309135
31309151
31309186
31309194
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO - 3140000-0
Encéfalo (3140100-7)
Código
31401015
31401023
31401031
31401040
31401058
31401066
31401074
31401082
31401090
31401104
31401112
31401120
31401139
31401147
31401155
31401163
31401171
31401198
31401201
31401228
31401236
31401244
31401252
31401260
31401279
31401287
31401295
31401309
31401333
31401341
31401350
Medula (3140200-3)
Código
31402011
31402020
31402038
Nervos Periféricos (3140300-0)
Código
31403018
31403026
31403034
31403042
31403050
31403069
31403077
31403085
31403093
31403107
31403115
31403123
31403131
31403140
31403158
31403166
31403174
31403182
31403204
31403212
31403220
31403239
31403255
31403263
31403271
31403280
31403298
31403301
31403310
31403328
31403336
31403344
31403352
31403360
31403379
Nervos Cranianos (3140400-6)
Código
31404014
31404022
Sistema Nervoso Autônomo (3140500-2)
Código
31405010
31405029
31405037
TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS - 3150000-7
Córnea (3150100-1)
Código
31501010
31501028
Renal (3150600-3)
Código
31506011
31506038
31506046
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3160000-0
Bloqueios Anestésicos de Nervos e Estímulos Neurovasculares (316020
Código
31602045
31602053
31602061
31602070
31602088
31602096
31602100
31602118
31602126
31602134
31602142
31602150
31602169
31602223
CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAP

ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E FUNCIONAIS - 4010000
Tubo Digestivo (4010200-9)
Código
40102025
40102084
40102092
ENDOSCÓPICOS - 4020000-0
Endoscopia Diagnóstica (4020100-7)
Código
40201031
40201058
40201066
40201074
40201082
40201120
40201147
40201155
40201163
40201171
40201180
40201198
40201201
40201210
40201228
40201236
40201244
40201252
40201260
40201279
40201287
Endoscopia Intervencionista (4020200-3)
Código
40202011
40202038
40202046
40202054
40202062
40202097
40202119
40202127
40202143
40202151
40202160
40202178
40202186
40202194
40202208
40202216
40202224
40202232
40202240
40202259
40202267
40202275
40202283
40202291
40202305
40202313
40202321
40202330
40202348
40202356
40202364
40202372
40202399
40202429
40202437
40202453
40202461
40202470
40202488
40202496
40202500
40202518
40202526
40202534
40202542
40202550
40202569
40202577
40202585
40202593
40202607
40202615
40202631
40202640
40202666
40202674
40202682
40202690
40202704
40202712
40202720
40202739
40202763
40309150
40309169
40402037
40403068
40601072
40601110
40808084
40808092
40812014
40812022
40812030
40812049
40812057
40812081
40812138
40813061
40813070
40813088
40813100
40813118
40813126
40813134
40813150
40813177
40813185
40813193
40813207
40813215
40813223
40813231
40813240
40813258
40813266
40813274
40813282
40813290
40813304
40813312
40813320
40813339
40813347
40813355
40813371
40813380
40813398
40813401
40813410
40813428
40813436
40813444
40813452
40813460
40813479
40813487
40813495
40813509
40813517
40813525
40813533
40813541
40813550
40813568
40813576
40813584
40813592
40813606
40813614
40813622
40813630
40813649
40813657
40813665
40813673
40813681
40813690
40813703
40813711
40813720
40813738
40813754
40813789
40813797
40813800
40813819
40813827
40813835
40813843
40813851
40813860
40813878
40813894
40813932
40813940
40813959
40813975
40813983
40813991
40814017
40814025
40814033
40814041
40814050
40814068
40814076
40814084
40814092
40814106
40814114
40814130
40814149
40814165
40902110
41002024
41002032
41301340
41301358
41301390
ROL DE PROCEDIMENTOS SC SAÚDE
CAPÍTULO 2 - PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS 2010000-0
Terapêutica (2010400-6)
Descrição
Actinoterapia (por sessão)
Aplicação de hipossensibilidade em consultório (AHC) exclusive o alergeno - "Planejamento técnico para"
Cateterismo vesical em retenção urinária
Cauterização química vesical
Cerumen - remoção (bilateral)
Crioterapia (grupo de até 5 lesões)
Curativos em geral com anestesia, exceto queimados
Curativo de extremidades de origem vascular
Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados
Dilatação uretral (sessão)
Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão)
Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico
Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico
Instilação vesical ou uretral
Sessão de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Curativo de ouvido (cada)
Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial
CAPÍTULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO / ANEXOS - 3010000-3
Procedimentos (3010100-0)
Descrição
Apendice pre auricular - resseccao
Autonomizacao de retalho - por estagio
Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc
Biopsia de unha
Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao)
Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)
Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao)
Correcao cirurgica de linfedema (por estagio)
Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos ( por regiao)
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou
miocutaneos (por estagio)
Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos cutaneo (por est
Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas

Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial
Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar
Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT)
Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao)
Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes)
Dermoabrasao de lesoes cutaneas
Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT)
Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)
Enxerto cartilaginoso
Enxerto composto
Enxerto de mucosa
Enxerto de pele (homoenxerto inclusive)
Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT)
Escalpo parcial - tratamento cirúrgico
Escalpo total - tratamento cirurgico
Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) -por unidade topografica (UT)
Exerese de higroma cistico
Exerese de higroma cistico no RN e lactente
Exerese de Lesao com auto-enxertia
Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos
Exerese de tumor de pele e mucosas
Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo
Exerese de unha
Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes
Expansao tissular (por sessao)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos ou musculares cruzados (por estagio)
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos
Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares
Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo
Face - Biopsia
Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento)
Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas
Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio
Incisao e drenagem de flegmao
Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao
Matricectomia por dobra inguenal
Plastica em Z ou W
Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica 3
Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso)
Retirada de corpo estranho subcutaneo
Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico
Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores
Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico
Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren)
Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento
Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento
Transeccao de retalho
Transferencia intermediaria de retalho
Tratamento cirurgico de bridas constrictivas
Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas
Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao)
Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele
Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais
Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares
Tratamento de fistula cutanea
TU parte moles - exerese
Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões)
Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico
Cantoplastia ungueal
Unha (enxerto) - tratamento cirurgico
CABEÇA E PESCOÇO - 3020000-8

Lábio (3020100-4)
Descrição
Biopsia de labio
Excisao com plastica de vermelhao
Excisao com reconstrucao a custa de retalhos
Excisao com reconstrucao total
Excisao em cunha
Frenotomia labial
Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio
Reconstrucao de sulco gengivo-labial
Reconstrucao total do labio
Tratamento cirurgico da macrostomia
Tratamento cirurgico da microstomia
Boca (3020100-4)
Descrição
Alongamento cirurgico do palato mole
Biopsia de boca
Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais
Excisao de tumor de boca com mandibulectomia
Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso
Fistula orofacial - tratamento cirurgico
Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia
Palato-queiloplastia unilateral
Palatoplastia com enxerto osseo
Palatoplastia com retalho faringeo
Palatoplastia com retalho miomucoso
Palatoplastia parcial
Palatoplastia total
Plastica do ducto parotideo
Língua (3020300-7)
Descrição
Frenotomia lingual
Tumor de lingua - tratamento cirurgico
Biopsia de lingua
Glândulas Salivares (3020400-3)
Descrição
Biopsia de glandula sublingual
Excisao de glandula submandibular
Exerese de ranula ou mucocele
Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial
Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais
Parotidectomia total com conservacao do nervo facial
Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial
Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao
Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar
Resseccao de tumor de glandula sublingual
Faringe (3020500-0)
Descrição
Abscesso faringeo - qualquer area
Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica
Adeno-amigdalectomia
Adenoidectomia
Amigdalectomia das palatinas
Amigdalectomia lingual
Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe
Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao
Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio
Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral
Criptolise amigdaliana
Faringolaringectomia
Faringolaringoesofagectomia total
Resseccao de nasoangiofibroma
Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal)
Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal
Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia
Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia
Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica
Tumor de boca ou faringe - resseccao
Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica)
Adenoidectomia por videoendoscopia
Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia
Laringe (3020600-6)
Descrição
Alargamento de traqueotomia
Aritenoidectomia microcirurgica
Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa
Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea
Exerese de tumor por via endoscopica
Exerese de tumor por via endoscopica, com laser
Injecao intralaringea de toxina botulinica
Laringectomia parcial
Laringectomia total
Laringofissura (inclusive com cordectomia)
Laringotraqueoplastia
Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas
Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas
Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke
Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal
Microcirurgia para resseccao de papiloma
Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma
Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais)
Reconstrução para fonação após laringectomia
Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide
Tiroplastia tipo 1 simples
Tiroplastia tipo 2 ou 3
Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal
Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo)
Tratamento endoscopico da estenose laringea
Trauma Crânio-Maxilo-Facial (3020700-2)
Descrição
Reducao de fratura do malar (sem fixacao)
Reducao de fratura do malar (com fixacao)
Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal)
Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal)
Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao
Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao
Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura naso etmoido orbito-etmoidal
Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar
Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao
Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico- maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual
Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual
Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar
Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano eve
Retirada dos meios de fixacao (na face)

Tratamento conservador de fratura de ossos
Redução de luxação do ATM
Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3020800-9)
Descrição
Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo
Osteotomias alveolo palatinas
Osteotomias segmentares da maxila ou malar
Osteotomia tipo Lefort I
Osteotomia tipo Lefort II
Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana
Osteotomia cranio-maxilares complexas
Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar
Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo
Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo
Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibular
Sequelas de Trauma da Face (3020900-5)
Descrição
Osteoplastias etmoido orbitais
Osteoplastias de mandibula
Osteoplastias do arco zigomatico
Osteoplastias da orbita
Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal
Face (3021000-3)
Descrição
Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante
Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de tecidos - por estagio
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacao
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital), sem neutorizacao
Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao oral) com neurotizacao
Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital e oral), com neutorizacao
Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares
Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial
Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial
Reconstrucao com rotacao do musculo temporal
Exerese de tumor maligno de pele
Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula
Mandíbula (3021100-0)
Descrição
Biopsia de mandibula
Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM
Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula
Mandibulectomia total
Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral
Pescoço (3021200-6)
Descrição
Cervicotomia exploradora
Drenagem de abcesso cervical profundo
Esvaziamento cervical radical (especificar o lado)
Esvaziamento cervical radical ampliado
Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado)
Exerese de cisto branquial
Exerese de cisto tireoglosso
Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical
Linfadenectomia profunda
Linfadenectomia superficial
Neuroblastoma cervical - exerese
Puncao-biopsia de pescoco
Reconstrucao de esofago cervical
Resseccao de tumor de corpo carotideo
Retracao cicatricial cervical - por estagio
Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio
Torcicolo congenito - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico da lipomatose cervical
Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo
Tireóide (3021300-2)
Descrição
Biopsia de tireoide
Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico
Istmectomia ou nodulectomia
Tireoidectomia parcial
Tireoidectomia total
Paratireóide (3021400-9)
Descrição
Biopsia de paratireoide
Paratireoidectomia com toracotomia
Reimplante de paratireoide previamente preservada
Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario
Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario
Crânio (3021500-5)
Descrição
Cranioplastia
Craniotomia descompressiva
Craniotomia para tumores osseos
Reconstrucao craniana ou craniofacial
Retirada de cranioplastia
Tratamento cirurgico da craniossinostose
Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento
Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio
OLHOS - 3030000-2
Pálpebra (3030100-9)
Descrição
Abscesso de pálpebra - drenagem
Biopsia de palpebra
Blefarorrafia
Calazio
Cantoplastia lateral
Cantoplastia medial
Correcao cirurgica de ectropio ou entropio
Epicanto - correcao cirurgica unilateral
Epilacao
Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao)
Fissura palpebral - correcao cirurgica
Lagoftalmo - correcao cirurgica
Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor)
Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio
Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral
Resseccao de tumores palpebrais
Retracao palpebral
Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica
Supercilio - reconstrucao total
Sutura de palpebra
Tarsorrafia
Telecanto - correcao cirurgica unilateral
Triquiase com ou sem enxerto
Cavidade Orbitária (3030200-5)
Descrição
Correcao da enoftalmia
Descompressao de orbita ou nervo otico
Exenteracao com osteotomia
Exenteracao de orbita
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) palpebra, cavidade orbitaria e olhos
Fratura de orbita - reducao cirurgica
Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo
Implante secundario de orbita
Microcirurgia para tumores orbitarios
Reconstituicao de paredes orbitarias
Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio
Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio
Tumor de orbita - exerese
Conjuntiva (3030300-1)
Descrição
Autotransplante conjuntival
Biopsia de conjuntiva
Infiltracao subconjuntival
Pterigio - exerese
Reconstituicao de fundo de saco
Sutura de conjuntiva
Tumor de conjuntiva - exerese
Córnea (3030400-8)
Descrição
Cauterizacao de cornea
Ceratectomia superficial - monocular
Corpo estranho da cornea - retirada
PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular
Recobrimento conjuntival
Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris)
Tarsoconjuntivoceratoplastia
Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)
Fotoablacao de superficie convencional - PRK
Delaminação corneana com fotoablação estromal - LA (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Descrição
Paracentese da camara anterior
Reconstrucao da camara anterior
Remocao de hifema
Retirada de corpo estranho da camara anterior
Descrição
Capsulotomia YAG ou cirurgica
Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao
Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao
Facectomia sem implante
Fixacao iriana de lente intra-ocular
Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana
Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser
Corpo Vítreo (3030700-7)
Descrição
Biopsia de tumor via pars plana
Biopsia de vitreo via pars plana
Endolaser/Endodiatermia
Implante de silicone intravitreo
infusao de perfluocarbono
Membranectomia EPI ou sub-retiniana
Retirada de corpo estranho
Retirada de oleo de silicone via pars plana
Troca fluido gasosa
Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese
Vitrectomia anterior
Vitrectomia vias pars plana
Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico. Programa de 24 meses. Uma sessao por mes (por sessao) (com diretriz de utiliza
definido pelo SC Saude)
Esclera (3030800-3)
Descrição
Biopsia de esclera
Enxerto de esclera (qualquer tecnica)
Sutura de esclera
Bulbo Ocular (3030900-0)
Descrição
Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante
Injecao retrobulbar
Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares
Íris e Corpo Ciliar (3031000-8)
Descrição
Biopsia de iris e corpo ciliar
Cicloterapia - qualquer tecnica
Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas
Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares
Drenagem de descolamento de coroide
Fototrabeculoplastia (laser)
Goniotomia ou trabeculotomia
Iridectomia (laser ou cirurgica)
Iridociclectomia
Sinequiotomia (cirurgica)
Sinequiotomia (laser)
Músculos (3031100-4)
Descrição
Biopsia de musculos
Cirurgia com sutura ajustavel
Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular
Estrabismo horizontal - monocular
Injecao de toxina botulinica - monocular
Retina (3031200-0)
Descrição
Aplicacao de placa radiativa episcleral
Biopsia de retina
Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar
Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular
Infusao de gas expansor
Pancrioterapia periferica
Remocao de implante episcleral
Retinopexia com introflexao escleral
Retinopexia pneumatica
Retinopexia profilatica (criopexia)
Vias Lacrimais (3031300-7)
Descrição
Cirurgia da glandula lacrimal
Dacriocistectomia - unilateral
Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral
Fechamento dos pontos lacrimais
Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material
Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem
ORELHA - 3040000-7
Pavilhão Auricular (3040100-3)
Descrição
Biopsia de pavilhão auricular
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular (tempo facial)
Exerese de tumor com fechamento primario
Reconstrucao de orelha - retoques
Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular -por estagio
Reconstrucao total de orelha (unico estagio)
Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal
Resseccao subtotal ou total de orelha
Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular
Orelha Externa (3040200-0)
Descrição
Aspiracao auricular ou curativo
Biopsia (orelha externa)
Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral
Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio
Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral
Estenose de conduto auditivo externo - correcao
Furunculo - drenagem (ouvido)
Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento
Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese
Orelha Média (3040300-6)
Descrição
Cauterizacao de membrana timpanica
Estapedectomia ou estapedotomia
Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal
Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico
Glomus jugular - resseccao
Glomus timpanicus - resseccao
Mastoidectomia simples ou radical modificada
Ouvido congenito - tratamento cirurgico
Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio)
Timpano-mastoidectomia
Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular
Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral
Timpanotomia exploradora - unilateral
Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral
Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest geral
Orelha Interna (3040400-2)
Descrição
Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco endolinfatico ou shunt
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio geniculado
Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico interno
Enxerto total do nervo facial intratemporal
Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico, fossa media)
Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao
Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior
Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao
Resseccao do osso temporal
Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media
NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3050000-1
Nariz (3050100-8)
Descrição
Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem
Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral
Alongamento de columela
Biopsia de nariz
Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral
Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral)
Corpos estranhos - retirada em consultorio
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital
Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica)
Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral
Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral
Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral
Epistaxe - tamponamento antero-posterior
Epistaxe - tamponamento anterior
Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) piramide nasal
Exerese de tumor nasal por via endoscopica
Fechamento de fistula liqorica-transnasal
Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal
Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso
Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso
Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal
Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina
Ozena - tratamento cirurgico
Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica
Polipectomia - unilateral
Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio
Reconstrucao total de nariz - por estagio
Resseccao de tumores malignos transnasais
Rinectomia parcial
Rinectomia total
Rinoplastia reparadora
Rinosseptoplastia funcional
Septoplastia (qualquer tecnica sem video)
Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica
Tratamento cirurgico da atresia narinaria
Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita
Tratamento cirurgico do rinofima
Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela
Tratamento de deformidade traumatica nasal
Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral
Tumor intranasal - exerese por via transnasal
Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral
Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia
Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia
Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por videoendoscopia
Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia
Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia
Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia
Septoplastia por videoendoscopia
Seios Paranasais (3050200-4)
Descrição
Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina
Antrostomia maxilar intranasal
Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar
Cisto naso-alveolar e globular - exerese
Descompressao transetmoidal do canal optico
Etmoidectomia externa
Etmoidectomia intranasal
Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seios(tempo facial)
Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica
Fistula oro-antral - tratamento cirurgico
Fistula oronasal - tratamento cirurgico
Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita
Maxilectomia parcial
Maxilectomia total
Polipo antro-coanal de Killiam - exerese
Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina
Resseccao de tumor benigno
Seios paranasais - biopsia, qualquer via
Sinusectomia maxilar - via endonasal
Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal
Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa
Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc
Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima
Sinusotomia esfenoidal
Sinusotomia frontal intranasal
Sinusotomia frontal via externa
Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)
Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia
Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia
Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia
Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia
Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia
Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia
PAREDE TORÁCICA - 3060000-6
Parede Torácica (3060100-2)
Descrição
Correcao de deformidades da parede toracica
Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional)
Esternectomia subtotal
Esternectomia total
Fechamento de pleurostomia
Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento
Plumbagem extrafascia
Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese)
Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos
Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou miocutaneos
Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bilaterais
Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tecnica)
Retirada de corpo estranho da parede toracica
Toracectomia
Toracoplastia (qualquer tecnica)
Toracotomia com biopsia
Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intratoracicos)
Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna vertebral
Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo)
Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal
Biópsia cirurgica de costela ou esterno
Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta
Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico
Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico
Puncao biopsia de costela ou esterno
Correcao de deformidades da parede toracica por video
Video para procedimentos sobre a coluna vertebral
Mamas (3060200-9)
Descrição
Biopsia incisional de mama
Coleta de fluxo papilar de mama
Correcao de inversao papilar - unilateral
Drenagem de abscesso de mama
Drenagem e/ou aspiracao de seroma
Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll
Exerese de mama supra-numeraria - unilateral
Exerese de nodulo
Fistulectomia de mama
Ginecomastia - unilateral
Linfadenectomia axilar
Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tecnica
Mastectomia simples
Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralateral
Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de 3 nodulos por mama)
Quadrantectomia e linfadenectomia axilar
Quadrantectomia - resseccao segmentar
Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral
Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo -unilateral
Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais
Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia
Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor
Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral
Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial
Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral
Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente
Substituicao de protese
SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES - 3070000-
Transplantes Cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3070100-7)
Descrição
Abdominal ou hipogastrico
Antebraco
Axilar
Couro cabeludo
Deltopeitoral
Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da mao)
Digital do hallux
Dorsal do pe
Escapular
Femoral
30701112
Inguino-cural
Intercostal
Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe
Outros transplantes cutaneos
Paraescapular
Retroauricular
Temporal
Transplante cutaneo com microanastomose
Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular
Transplante miocutaneo com microanastomose
Transplantes Músculo-Cutâneos (Com Microanastomoses Vasculares)
Descrição
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande gluteo (gluteus maximus)
Outros transplantes musculo-cutaneos
Reto abdominal (rectus abdominis)
Reto interno (gracilis)
Serrato maior (serratus)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Trapezio (trapezius)
Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3070300-0)
Descrição
Biceps femoral (biceps femoris)
Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus)
Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus)
Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis)
Grande dorsal (latissimus dorsi)
Grande peitoral (pectoralis major)
Musculo pedio (extensor digitorum brevis)
Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus)
Reto anterior (rectus femoris)
Reto interno (gracilis)
Sartorio (sartorius)
Semimembranoso (semimebranosus)
Semitendinoso (semitendinosus)
Serrato maior (serratus)
Supinador longo (brachioradialis)
Tensor da fascia lata (tensor fascia lata)
Transplantes Ósseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos
Descrição
Costela
Iliaco
Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos
Peronio ou fibula
Transplante osseo vascularizado (microanastomose)
Microcirurgia nas Grandes Reconstruções de Cabeça e Pescoço, Nas
Extensas
Descrição
Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo
Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pediculo va
Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico p
vascular
Autotransplante de epiplon
Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhos
Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por u
unico pediculo vascular
Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao segmentar
Reimplantes e Revascularizações dos Membros (3070600-9)
Descrição
Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxa
Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna
Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro
Transplantes de Dedos do Pé para a Mão (3070700-5)
Descrição
Transplante articular de metatarsofalangica para a mao
Transplante de 2º pododactilo para mao
Transplante de dedos do pe para a mao
Transplante do 2º Pododactilo para o polegar
Transplante do hallux para polegar
Transplante de dois pododactilos para a mao
Tração (3070900-8)
Descrição
Instalacao de halo craniano
Tracao cutanea
Tracao transesqueletica (por membro)
Retirada de Material de Síntese (3071000-6)
Descrição
Fios ou Pinos metalicos transosseos
Fios,Pinos, Parafusos ou hastes metalicas intra-osseas
Placas
Proteses de substituicao de pequenas articulacoes
Retirada de fixadores externos
Imobilizações Provisórias (3071100-2)
Descrição
Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento)
Membro Inferior
Membro Superior
Aparelhos Gessados (3071200-9)
Descrição
Axilo-palmar ou pendente
Bota com ou sem salto
Colar
Colete
Cruro-podalico
Dupla abducao ou Ducroquet
Halo-gesso
Inguino-maleolar
Luva
Minerva ou Risser para escoliose
Pelvi-podalico
Spica-gessada
Tipo Velpeau
Toraco-braquial
Outros Procedimentos / Punções (3071300-5)
Descrição
Biopsia ossea
Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles
Enxertos em outras pseudartroses
Manipulacao articular sob anestesia geral
Retirada de enxerto osseo
Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao) Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente
Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao/agulhamento seco) Quando orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo
correspondente
Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial
Retirada de Corpo Estranho (3071400-1)
Descrição
Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico
Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico
Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico
Coluna Vertebral (3071500-8)
Descrição
Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento
Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratamento cirurgico
Biopsia da coluna
Biopsia de corpo vertebral com agulha
Cordotomia - mielotomia
Costela cervical - tratamento cirurgico
Derivacao lombar externa
Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese
Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico
Espondilolistese - tratamento cirurgico
Fratura do coccix - reducao incruenta
Fratura do coccix - tratamento cirurgico
Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta
Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico
Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior -tratamento cirurgico
Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico
Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural)
Microcirurgia para tumores extra-intradurais
Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico
Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico
Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento
Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico
Puncao liquorica
Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico
Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico
Substituicao de corpo vertebral
Tracao cervical transesqueletica
Tratamento cirúrgico da cifose infantil
Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular
Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais
Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal
Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares (tumor, MAV, siringomielia, parasitoses)
Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento
Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou sem instrumentacao - tratamento cirurgico
Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico
Articulação Escápulo-Umeral e Cintura Escapular (3071700-0)
Descrição
Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirurgico
Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica da cintura escapular
Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico
Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
Escapula em ressalto - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico 3
Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirurgico
Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento cirurgico
Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular -tratamento cirurgico
Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico
Revisao cirurgica de protese de ombro
Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cirurgico
Braço (3071800-7)
Descrição
Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica do umero
Fixador externo dinamico com ou sem alongamento -tratamento cirurgico
Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta)
Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta)
Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirurgico
Osteomielite de umero - tratamento cirurgico
Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos -tratamento cirurgico
Cotovelo (3071900-3)
Descrição
Artrodese - tratamento cirurgico
Artroplastia com implante - tratamento cirurgico
Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico
Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de cotovelo
Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta
Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares - reducao incruenta
Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico
Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo
Antebraço (3072000-1)
Descrição
Abaixamento miotendinoso no antebraco
Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica do antebraco
Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico
Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo
Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossintese - tratamento cirurgico
Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cotovelo-punho) - tratamento cirurgico
Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) -reducao incruenta
Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico
Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico
Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico
Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirurgico
Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurgico
Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo
Punho (3072100-8)
Descrição
Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo)
Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico
Artrodese entre os ossos do carpo
Artrodese - fixador externo
Artrodese radio-carpica ou do punho
Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico
Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirurgico
Artrotomia - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de punho
Coto de amputacao punho e antebraco - revisao
Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico
Encurtamento radio/ulnar
Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador
Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica
Fratura do carpo - reducao incruenta
Fraturas - fixador externo
Fraturas do carpo - tratamento conservador
Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico
Luxacao do carpo - reducao incruenta
Pseudartroses - tratamento cirurgico
Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico
Reparacao ligamentar do carpo
Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico
Transposicao do radio para ulna
Mão (3072200-4)
Descrição
Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirurgico
Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico
Alongamento/transporte osseo com fixador externo
Alongamentos tendinosos de mao
Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico
Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico
Amputacao transmetacarpiana
Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo
Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico
Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana -tratamento cirurgico
Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla
Artroplastia com implante na mao (MF ou IF)
Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana -tratamento cirurgico
Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica dos ossos da mao
Bridas congenitas - tratamento cirurgico
Capsulectomias multiplas MF ou IF
Capsulectomias unica MF e IF
Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial)
Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico
Coto de Amputacao digital - revisao
Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico
Dedo em botoeira - tratamento cirurgico
Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirurgico
Dedo em martelo - tratamento cirurgico
Dedo em martelo - tratamento conservador
Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico
Exploracao cirurgica de tendao de mao
Falangizacao
Fixador externo em cirurgia de mao
Fratura de Bennett - reducao incruenta
Fratura de Bennett - tratamento cirurgico
Fratura do metacarpiano - tratamento conservador
Fratura/ artrodese com fixador externo
Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta
Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/ fixacao
Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) -reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) -tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta
Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica
Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica
Ligamentoplastia com âncora
Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta
Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico
Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico
Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixacao externa
Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso
Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgico
Policizacao ou transferencia digital
Polidactilia articulada - tratamento cirurgico
Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico
Protese (implante) para ossos do carpo
Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges
Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico
Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico
Reconstrucao da falange com retalho homodigital
Reconstrucao de leito ungueal
Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo antebraquial
Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional reimplantado sera adicionado o porte 3B)
Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco distal do antebraco
Reimplante do polegar
Reparações cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido
Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo
Resseccao de cisto sinovial
Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico
Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico
Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea -tratamento cirurgico
Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado sera adicionado o porte 3B)
Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta
Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) -tratamento cirurgico
Sequestrectomias
Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico
Sindactilia multipla - tratamento cirurgico
Sinovectomia da mao (1 articulacao)
Sinovectomia da mao (multiplas)
Transposicao de dedo - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa
Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por estagio
Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado
Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante osseo vascularizado e fixacao com micro parafuso
Cintura Pélvica (3072300-0)
Descrição
Biopsia cirurgica de cintura pelvica
Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico
Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta
Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico
Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico
Articulação Coxo-Femoral (3072400-7)
Descrição
Artrite septica - tratamento cirurgico
Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo
Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico
Artrodiastase de quadril
Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) -tratamento cirurgico
Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) -tratamento cirurgico
Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento cirurgico
Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tecnica) - tratamento cirurgico
Artroplastia total de quadril infectada (incisao e drenagem artrite septica) - tratamento cirurgico
Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica coxo-femoral
Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico
Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirurgico
Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento cirurgico
Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) -tratamento cirurgico
Fratura de acetabulo - reducao incruenta
Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao incruenta
Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento cirurgico
Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia) - tratamento cirurgico
Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) -tratamento cirurgico
Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem tenotomia de adutores)
Osteotomia - fixador externo
Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirurgico
Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - tratamento cirurgico
Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese
Reconstrução de quadril com fixador externo
Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese
Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada a necrose microcirurgica da cabeca femoral - tratamento ciru
Coxa / Fêmur (3072500-3)

Descrição
Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com fixador externo
Alongamento de femur - tratamento cirurgico
Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de femur
Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador externo
Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta
Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cirurgico
Encurtamento de femur - tratamento cirurgico
Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico
Fraturas de femur - reducao incruenta 4
Fraturas de femur - tratamento cirurgico
Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
Osteomielite de femur - tratamento cirurgico
Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo
Joelho (3072600-0)
Descrição
Artrite septica - tratamento cirurgico
Artrodese de joelho - tratamento cirurgico
Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirurgico
Artrotomia - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de joelho
Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico
Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico
Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) -reducao incruenta
Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirurgico
Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) -tratamento cirurgico
Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e meniscal) - tratamento cirurgico
Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais, osteocondrite dissecante, plica patologica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta

Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cirurgico
Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico
Meniscorrafia - tratamento cirurgico
Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico
Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cirurgico
Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico
Revisões de realinhamentos do aparelho extensor -tratamento cirúrgico
Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cirurgico
Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento cirurgico
Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas com fixador externo
Perna (3072700-6)
Descrição
Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com fixador externo
Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico
Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico
Amputacao de perna - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica de tibia ou fibula
Correcao de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo
Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador externo
Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico
Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico
Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) -tratamento cirurgico
Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta
Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolamento epifisario) - tratamento cirurgico
Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) -reducao incruenta
Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico
Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico
Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador externo
Tornozelo (3072800-2)
Descrição
Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico
Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo
Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurgico
Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico
Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica do tornozelo
Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico
Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao incruenta
Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo -tratamento cirurgico
lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo -tratamento cirurgico
Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico
Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico
Pé (3072900-9)
Descrição
Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico
Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) -tratamento cirurgico
Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) -tratamento cirurgico
Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico
Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamento cirurgico
Biopsia cirurgica dos ossos do pe
Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico
Correção de pe torto congenito com fixador externo
Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico
Exerese ungueal
Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento cirurgico
Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incruenta
Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cirurgico
Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta
Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico
Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico
Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe - tratamento cirurgico
Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges -tratamento cirurgico
Osteotomias / fraturas com fixador externo
Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico
Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico
Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico
Retracao cicatricial dos dedos
Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta
Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico
Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla
Tratamento cirurgico da sindactilia simples
Tratamento cirurgico de gigantismo
Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe
Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa
Tratamento cirurgico de polidactilia simples
Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar
Músculos e Fascias (3073000-7)
Descrição
Alongamento
Biopsia de musculo
Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades
Desinsercao ou miotomia
Disseccao muscular
Drenagem cirurgica do psoas
Fasciotomia
Fasciotomia - por compartimento
Fasciotomias (descompressivas)
Fasciotomias acima do punho
Miorrafias
Transposicao muscular
Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento
Tendões, Bursas e Sinóvias (3073100-3)
Descrição
Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico
Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias
Bursectomia - tratamento cirurgico
Cisto sinovial - tratamento cirurgico
Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico
Sinovectomia - tratamento cirurgico
Tenoartroplastia para ossos do carpo
Tenodese
Tenolise no tunel osteo fibroso
Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico
Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico
Tenoplastia de tendao em outras regioes
Tenorrafia multipla em outras regioes
Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos
Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos
Tenorrafia unica em outras regioes
Tenossinovectomia de mao ou punho
Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico
Tenossinovites infecciosas - drenagem
Tenotomia
Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico
Transposicao unica de tendao
Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico
Ossos (3073200-0)
Descrição
Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e enxerto vascularizado
Enxerto osseo
Ressecção da lesao com cimentacao e osteosintese
Tumor osseo (resseccao com substituicao)
Tumor osseo (resseccao e artrodese)
Tumor osseo (resseccao e cimento)
Tumor osseo (resseccao e enxerto)
Tumor osseo (resseccao segmentar)
Tumor osseo (resseccao simples)
Procedimentos Videoartroscópicos de Joelho (3073300-6)
Descrição
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial ou subtotal
Condroplastia (com remoção de corpos livres)
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia
Meniscectomia - um menisco
Reparo ou sutura de um menisco
Reconstrucao, retenciomento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior
Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um compartimento
Tratamento cirurgico da artrofibrose
Instabilidade femoro-patelar,release lateral da patela, retenciomaneto, reforço ou reconstrucao do ligamento patelo-femoral medial
Procedimentos Videoartroscópicos de Tornozelo (3073400-2)

Descrição
Sinovectomia total
Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia)
Reconstrucao, retenciomento ou reforço de ligamento
Fraturas - reducao e estabilizacao de cada superficie
Procedimentos Videoartroscópicos de Ombro (3073500-9)
Descrição
Sinovectomia total
Acromioplastia
Lesao labral
Luxacao gleno-umeral
Ruptura do manguito rotador
Instabilidade multidirecional
Resseccao lateral da clavicula
Tenotomia da porcao longa do biceps
Procedimentos Videoartroscópicos de Cotovelo (3073600-5)
Descrição
Sinovectomia total
Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento
Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
Procedimentos Videoartroscópicos de Punho e Túnel do Carpo (3073700-1)
Descrição
Sinovectomia total
Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de cartilagem triangular
Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie
Tunel do carpo - descompressao
Procedimentos Videoartroscópicos de Coxofemoral (3073800-8)
Descrição
Sinovectomia total
Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres
Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia
Tratamento do impacto femoro-acetabular
Condroplastia com sutura labral
SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO - 3080000-5
Traquéia (3080100-1)
Descrição
Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, por via endoscopica (tubo de silicone ou metalico)
Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer via)
Fechamento de fistula traqueo-cutanea
Puncao traqueal
Resseccao carinal (traqueobronquica)
Resseccao de tumor traqueal
Traqueoplastia (qualquer via)
Traqueorrafia (qualquer via)
Traqueostomia
Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou traqueobronquica por via cervical
Traqueostomia mediastinal
Plastia de traqueostoma
Traqueotomia ou fechamento cirurgico
Traqueotomia ou fechamento cirurgico
Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia
Traqueorrafia por videotoracoscopia
Brônquios (3080200-8)
Descrição
Broncoplastia e/ou arterioplastia
Broncotomia e/ou broncorrafia
Colocacao de molde bronquico por toracotomia
Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia
Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia
Pulmão (3080300-4)
Descrição
Bulectomia unilateral
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tecnica)
Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico
Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica)
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar
Embolectomia pulmonar
Lobectomia por malformacao pulmonar
Lobectomia pulmonar
Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica)
Pneumonectomia
Pneumonectomia de totalizacao
Pneumorrafia
Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutaneo-cavitario
Segmentectomia (qualquer tecnica)
Tromboendarterectomia pulmonar
Bulectomia unilateral por videotoracoscopia
Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia
Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia
Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia
Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia
Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia
Segmentectomia por videotoracoscopia
Pleura (3080400-0)
Descrição
Biopsia percutanea por agulha
Descorticacao pulmonar
Pleurectomia
Pleurodese (qualquer tecnica)
Pleuroscopia
Pleurostomia (aberta)
Puncao pleural ambulatorial
Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico para tratamento de empiema
Resseccao de tumor da pleura localizado
Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servico)
Tenda pleural
Toracostomia com drenagem pleural fechada
Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural
Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia
Pleurectomia por videotoracoscopia
Pleurodese por video
Pleuroscopia por video
Resseccao de tumor da pleura localizado por video
Tenda pleural por video
Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video
Mediastino (3080500-7)
Descrição
Ressecção de bócio intratorácico
Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso
Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via)
Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico
Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para controle de hemoptise
Ligadura do ducto-toracico (qualquer via)
Linfadenectomia Mediastinal
Mediastinoscopia, via cervical
Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical)
Mediastinotomia extrapleural por via posterior
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer técnica)
Resseccao de tumor de mediastino
Timectomia (qualquer via)
Tratamento da mediastinite (qualquer via)
Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia
Biopsia de tumor do mediastino por video
Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por video
Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video
Ligadura de ducto-toracico por video
Linfadenectomia Mediastinal por video
Mediastinoscopia, via cervical por video
Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video
Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video
Resseccao de tumor de mediastino por video
Timectomia por video
Tratamento da mediastinite por video
Retirada de corpo estranho do mediastino
Diafragma (3080600-3)
Descrição
Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico
Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico
Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video
SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIO - 3090000-0
Defeitos Cardíacos Congênitos (3090100-6)
Descrição
Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo)
Canal arterial persistente - correcao cirurgica
Coarctacao da aorta - correcao cirurgica
Confeccao de bandagem da arteria pulmonar
Correcao cirurgica da comunicacao interatrial
Correcao cirurgica da comunicacao interventricular
Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar
Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do miocardio
Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose direta, retalho, tubo)
Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas)
Transposicoes (vasos, camaras)
Valvoplastias (3090200-2)
Descrição
Ampliacao do anel valvar
Cirurgia Multivalvar
Comissurotomia valvar
Plastia valvar
Troca valvar
Coronariopatias (3090300-9)
Descrição
Aneurismectomia de VE
Revascularizacao do miocardio
Revascularizacao do miocárdio + cirurgia valvar
Ventriculectomia parcial
Marca-Passo (3090400-5)
Descrição
Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica
Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario
Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito
Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades
Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador)
Troca de gerador
Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular)
Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e ventricular
Remoção de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cárdiio-desfibrilador implantável com auxílio de diltador mecânico, laser ou radiofrequê
Outros Procedimentos (3090500-1)

Descrição
Colocacao de balao intra-aortico
Colocacao de stent na aorta sem CEC
Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional
Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de baixo peso (10 kg)
Derivacao cavo-atrial
Perfusionista
Cirurgia Arterial (3090600-8)
Descrição
Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica
Aneurisma de arterias viscerais
Aneurisma de axilar, femoral, poplitea
Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca
Aneurismas - outros
Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao cirurgica
Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria
Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica
Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica
Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica
Arteria renal bilateral revascularizacao
Cateterismo da arteria radial - para PAM
Correcao das disseccoes da aorta
Endarterectomia aorto-iliaca
Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado
Endarterectomia iliaco-femoral
Ligadura de carotida ou ramos
Ponte aorto bifemoral
Ponte aorto biiliaca
Ponte aorto-femoral - unilateral
Ponte aorto-iliaca - unilateral
Ponte axilo-bifemoral
Ponte axilo-femoral
Ponte distal
Ponte femoro poplitea proximal
Ponte femoro-femoral cruzada
Ponte fêmoro-femoral ipsilateral
Ponte subclavio bifemoral
Ponte subclavio femoral
Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aorticos
Pontes transcervicais - qualquer tipo
Preparo de veia autologa para remendos vasculares
Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia)
Reoperacao de aorta abdominal
Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica
Revascularizacao aorto-femoral-unilateral
Revascularizacao arterial de membro superior
Tratamento cirurgico da isquemia cerebral
Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar
Tratamento cirurgico de tumor carotideo
Tronco celiaco - qualquer tecnica
Cirurgia Venosa (3090700-4)
Descrição
Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades
Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros
Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa
Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo
Fulguracao de telangiectasias (por grupo)
Implante de filtro de veia cava
Interrupcao cirurgica veia cava inferior
Trombectomia venosa
Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado venoso
Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros
Varizes - tratamento cirúrgico de um membro
Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio / ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos)
Fístulas Arteriovenosas Congênitas ou Adquiridas (3090800-0)
Descrição
Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca
Fistula arteriovenosa - com enxerto
Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana
Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 6
Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical
Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo
Fistula arteriovenosa direta
Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos
Fistula arteriovenosa dos membros
Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa
Hemodiálise de Curta e Longa Permanência (3090900-7)
Descrição
Hemodialise continua (12h)
Hemodialise cronica (por sessao)
Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4 h
ou fracao
Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao, hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12
Cirurgia Vascular de Urgência (3091000-5)

Descrição
Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal
Aneurismas rotos ou trombosados - outros
Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria rena
Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais
Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea
Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, iliaca
Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-abdominais
Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial
Exploracao vascular em traumas de outros segmentos
Exploracao vascular em traumas torácicos e abdominais
Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas
Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral
Lesoes vasculares intra-abdominais
Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas
Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósticos)
Descrição
Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou guia)
Biopsia endomiocardica
Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou teste
sobrecarga hemodinanica
Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de revascularizacao cirurgica do miocardio
Cateterismo cardíaco direito com estudo angiografico da arteria pulmonar
Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia
Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiografico da aorta e/ou ramos toraco-abdomin
e/ou membros
Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos
Cateterizacao cardiaca E por via transeptal
Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica
Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aortica e pulmona
isoladas)
Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria
Estudo ultra-sonografico intravascular
Mapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofisiologia intracavitaria, com provas
Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos)
Descrição
Ablacao de circuito arritmogenico por cateter de radiofrequencia
Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pulmonar e ramos (por vaso)
Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou de bifurcacao com implante de stent
Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso)
Atriosseptostomia por balao
Atriosseptostomia por lâmina
Emboloterapia
Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao hemodinamica
Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia
Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por balao concomitante (1 vaso)
Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas
Oclusao percutanea de "shunts" intracardíacos
Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico pulmonares
Oclusao percutanea do canal arterial
Recanalização arterial no IAM-angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)
Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão)
Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares
Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta
Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa
Valvoplastia percutanea por via transeptal
Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de tronco com implante de stent
Acessos Vasculares (3091300-4)
Descrição
Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas
Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do leito (Suan-Ganz)
Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria prolongada (toracotomia)
Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter
Disseccao de veia em RN ou lactente
Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso
Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração
Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração
Confeccao de fistula AV para hemodialise
Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise
Cirurgia Linfática (3091400-0)
Descrição
Anastomose linfovenosa
Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico
Linfadenectomia inguinal ou iliaca
Linfadenectomia cervical
Linfadenectomia pelvica
Linfadenectomia retroperitoneal
Linfangioplastia
Linfedema - resseccao total
Linfedema genital - resseccao
Marsupializacao de linfocele
Puncao biopsia ganglionar
Linfedema - resseccao parcial
Linfadenectomia pelvica laparoscopica
Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica
Marsupializacao laparoscopica de linfocele
Pericárdio (3091500-7)
Descrição
Correcao cirurgica das arritmias
Drenagem do pericardio 5
Pericardiocentese
Pericardiotomia
Drenagem do pericardio por video
Pericardiotomia / Pericardiectomia por video
Miocárdio (3091700-3)
Descrição
Biopsia do miocardio
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao)
Retirada de tumores intracardíacos
Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstica e Terapêutica (3091801-6)
Descrição
Estudo eletrofisiologico - mapeamento
Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogenicos por tecnica eletrofisiologica com ou sem provas farmacologicas
Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias cardiacas por energia de radiofrequencia
SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3100000-2
Esôfago (3100100-9)
Descrição
Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico
Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico
Autotransplante com microcirurgia
Esofagectomia distal com toracotomia
Esofagectomia distal sem toracotomia
Esofagoplastia (coloplastia)
Esofagoplastia (gastroplastia)
Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica
Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia
Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical
Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica
Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica
Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com microcirurgia
Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico
Tratamento cirurgico das varizes esofagicas
Tratamento cirurgico conservador do megaesofago
Tunelizacao esofagica
Esofagorrafia cervical
Esofagorrafia toracica
Esofagostomia
Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico
Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico
Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia
Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hiato)
Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante segmentar de intestino
Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de intestino
Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) 7
Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia
Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por videolaparoscopia
Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia
Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia
Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia
Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia
Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia
Estômago (3100200-5)
Descrição
Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica)
Degastrogastrectomia com vagotomia
Degastrogastrectomia sem vagotomia
Gastrostomia confecção / fechamento
Gastrectomia parcial com linfadenectomia
Gastrectomia parcial com vagotomia
Gastrectomia parcial sem vagotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com toracotomia
Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem toracotomia
Gastrectomia total com linfadenectomia
Gastrectomia total via abdominal
Gastroenteroanastomose
Gastrorrafia
Gastrostomia com sutura de varizes
Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada
Gastrotomia para qualquer finalidade
Membrana Antral - tratamento cirurgico
Piloroplastia
Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Tratamento cirurgico de varizes gastricas
Vagotomia com operacao de drenagem
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem)
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal
Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia
Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia
Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia
Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia
Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia
Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia
Piloroplastia por videolaparoscopia
Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem) por videolaparoscopia
Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por videolaparoscopia
Intestinos (3100300-1)
Descrição
Amputacao abdomino-perineal do reto (completa)
Amputacao do reto por procidencia
Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior
Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal
Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal
Anorretomiomectomia
Apendicectomia
Apple peel - tratamento cirurgico
Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica)
Cirurgia de acesso posterior
Cisto mesenterico - tratamento cirurgico
Colectomia parcial com colostomia
Colectomia parcial sem colostomia
Colectomia total com ileo-reto-anastomose
Colectomia total com ileostomia
Colocacao de sonda enteral
Colostomia ou enterostomia
Colotomia e colorrafia
Distorcao de volvo por laparotomia
Distorcao de volvo por via endoscopica
Diverticulo de Meckel - exerese
Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico
Enterectomia segmentar
Enteroanastomose (qualquer segmento)
Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico
Enteropexia (qualquer segmento)
Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou resseccao)
Esporao retal - resseccao
Esvaziamento pelvico anterior ou posterior
Esvaziamento pelvico total
Fecaloma - remocao manual
Fechamento de colostomia ou enterostomia
Fixacao do reto por via abdominal
Ileo meconial - tratamento cirurgico
Invaginacao intestinal - resseccao
Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico
Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico
Megacolon congenito - tratamento cirurgico
Membrana Duodenal - tratamento cirurgico
Pancreas anular - tratamento cirurgico
Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgic
Piloromiotomia
Procidencia do reto - reducao manual
Proctocolectomia total
Proctocolectomia total com reservatorio ileal
Resseccao de intestino delgado
Retossigmoidectomia abdominal
Tumor anorretal - resseccao endo-anal
Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia
Apendicectomia por videolaparoscopia
Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia
Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia
Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia
Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia
Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia
Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia
Destorção de volvo por videolaparoscopia
Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia
Enterectomia segmentar por videolaparoscopia
Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia
Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia
Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia
Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia
Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia
Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia
Piloromiotomia por videolaparoscopia
Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia
Proctocolectomia total por videolaparoscopia
Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia
Ânus (3100400-8)
Descrição
Abscesso anorretal - drenagem
Abscesso isqueo-retal-drenagem
Cerclagem anal
Corpo estranho do reto - retirada
Criptectomia (única ou multipla)
Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto
Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica)
Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica)
Excisao de plicoma
Fissurectomia com ou sem esfincterotomia
Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via perineal
Fistulectomia anal em dois tempos
Fistulectomia anal em ferradura
Fistulectomia anal em um tempo
Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso
Fistulectomia perineal
Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao)
Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao)
Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia
Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal
Lesao anal - eletroCauterizacao
Papilectomia (unica ou multipla)
Polipo retal - resseccao endoanal
Prolapso retal - esclerose (por sessao)
Prolapso retal - tratamento cirurgico
Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica)
Reconstrucao total anoperineal
Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior)
Trombose hemorroidaria - exerese
Prurido anal - tratamento cirurgic
Esfincterotomia
Fígado e Vias Biliares (3100500-4)
Descrição
Abscesso hepatico - drenagem cirurgica
Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico
Anastomose biliodigestiva intra-hepatica
Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico
Biopsia hepatica (percutanea/laparoscopica)
Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos)
Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos)
Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial visceral para quimioterapia
Cisto de coledoco - tratamento cirurgico
Colecistectomia com colangiografia
Colecistectomia com fistula biliodigestiva
Colecistectomia sem colangiografia
Colecistojejunostomia
Colecistostomia
Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica)
Coledoco ou hepaticoplastia
Coledoco-duodenostomia
Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia
Coledoscopia intra-operatoria
Derivacao porto sistemica
Desconexao azigos - portal com esplenectomia
Desconexao azigos - portal sem esplenectomia
Desvascularizacao hepatica
Drenagem biliar trans-hepatica
Enucleacao de metastases hepaticas
Enucleacao de metastases, por metastases
Hepatorrafia
Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares biliares
Lobectomia Hepatica direta
Lobectomia hepatica esquerda
Papilotomia transduodenal
Puncao hepatica para drenagem de abcessos
Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia
Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia
Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatectomia
Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatectomia
Segmentectomia hepatica
Sequestrectomia hepatica
Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares
Trissegmentectomias
Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia
Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia
Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia
Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia
Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia
Colecistojejunostomia por videolaparoscopia
Colecistostomia por videolaparoscopia
Colédoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia
Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia
Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia
Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia
Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia
Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia
Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia
Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia
Hepatorrafia por videolaparoscopia
Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia
Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia
Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia
Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia
Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia
Biopsia hepatica por videolaparoscopia
Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos)
Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos)
Pâncreas (3100600-0)
Descrição
Biopsia de pancreas por laparotomia
Biopsia de pancreas por puncao dirigida
Enucleacao de tumores pancreaticos
Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco
Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia
Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia
Pancreato-enterostomia
Pancreatorrafia
Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica)
Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica)
Biopsia de pancreas por videolaparoscopia
Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia
Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia
Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia
Baço (3100700-7)
Descrição
Biopsia esplenica
Esplenectomia parcial
Esplenectomia total
Esplenorrafia
Esplenectomia parcial por videolaparoscopia
Esplenectomia total por videolaparoscopia
Esplenorrafia por videolaparoscopia
Peritônio (3100800-3)
Descrição
Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por sessao)
Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias -treinamento
Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paciente
Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico)
Epipoplastia
Implanter de Cateter peritoneal
Instalacao de cateter Tenckhoff
Retirada de cateter Tenckhoff
Epiploplastia por videolaparoscopia
Dialise peritoneal automatica por mês (agudo ou cronico)
Abdome, Parede e Cavidade (3100900-0)
Descrição
Abcesso perineal - drenagem cirurgica
Biopsia de parede abdominal
Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico
Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico
Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente
Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada
Herniorrafia crural - unilateral
Herniorrafia epigastrica
Herniorrafia incisional
Herniorrafia inguinal - unilateral
Herniorrafia inguinal no RN ou lactente
Herniorrafia lombar
Herniorrafia recidivante
Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada
Herniorrafia umbilical
Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão
Neuroblastoma abdominal - exerese
Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese - tratamento cirurgico
Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico
Paracentese abdominal
Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo
Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular)
Resseccao de cisto ou fistula de uraco
Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico
Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao)
Teratoma sacro-coccigeo - exerese
Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por videolaparoscopia
Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia
Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia
Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia
Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por
videolaparoscopia
Herniorrafia inguinal em criança
SISTEMA URINÁRIO - 3110000-7
Rim, Bacinete e Supra-Renal (3110100-3)
Descrição
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica
Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea
Adrenalectomia unilateral
Angioplastia renal unilateral a ceu aberto
Angioplastia renal unilateral transluminal
Autotransplante renal unilateral
Biopsia renal cirurgica unilateral
Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto
Endopielotomia percutanea unilateral
Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico
Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico
Lombotomia exploradora
Marsupializacao de cistos renais unilateral
Nefrectomia parcial com ureterectomia
Nefrectomia parcial unilateral
Nefrectomia parcial unilateral extracorporea
Nefrectomia radical unilateral
Nefrectomia total unilateral
Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral
Nefrolitotomia anatrofica unilateral
Nefrolitotomia percutanea unilateral
Nefrolitotomia simples unilateral
Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC, EH, ou US)
Nefropexia unilateral
Nefrorrafia (trauma) unilateral
Nefrostomia a ceu aberto unilateral
Nefrostomia percutanea unilateral
Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral
Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral
Pielolitotomia unilateral
Pieloplastia
Pielostomia unilateral
Pielotomia exploradora unilateral
Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato medico)
Puncao biopsia renal percutanea
Revascularizacao renal - qualquer tecnica
Sinfisiotomia (rim em ferradura)
Transuretero anastomose
Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal
Tumor renal - enucleacao unilateral
Tumor Wilms - tratamento cirurgico
Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese
Adrenalectomia laparoscopica unilateral
Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral
Biopsia renal laparoscopica unilateral
Nefropexia laparoscopica unilateral
Pieloplastia laparoscopica unilateral
Pielolitotomia laparoscopica unilateral
Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral
Nefrectomia radical laparoscopica unilateral
Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral
Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser
Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia
Ureter (3110200-0)
Descrição
Biopsia cirurgica de ureter unilateral
Biopsia endoscopica de ureter unilateral
Cateterismo ureteral unilateral
Colocacao cirurgica de duplo J unilateral
Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral
Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral
Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral
Dilatacao endoscopica unilateral
Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico
Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico)
Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico)
Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico)
Meatotomia endoscopica unilateral
Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral
Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral
Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada
Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral
Transureterostomia
Ureterectomia unilateral
Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto
Ureteroceles - tratamento endoscopico
Ureteroileocistostomia unilateral
Ureteroileostomia cutanea unilateral
Ureterolise unilateral
Ureterolitotomia unilateral
Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão
Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses)
Ureteroplastia unilateral
Ureterorrenolitotomia unilateral
Ureterorrenolitotripsia flexivel unilateral
Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral
Ureterossigmoidoplastia unilateral
Ureterossigmoidostomia unilateral
Ureterostomia cutanea unilateral
Ureterotomia interna percutanea unilateral
Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral
Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral
Ureteroureterocistoneostomia
Ureteroureterostomia unilateral
Ureterolitotomia laparoscopica unilateral
Ureterolise laparoscopica unilateral
Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral
Ureteroplastia laparoscopica unilateral
Correção laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilatera
Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral
Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser
Bexiga (3110300-6)
Descrição
Ampliacao vesical
Bexiga psoica
Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia)
Biopsia vesical a ceu aberto
Calculo vesical - extracao endoscopica
Cistectomia parcial
Cistectomia radical (inclui próstata ou útero)
Cistectomia total
Cistolitotomia
Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao
Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses)
Cistolitotripsia percutanea (US, EH, EC)
Cistolitotripsia transuretral (US, EH, EC)
Cistoplastia redutora
Cistorrafia (trauma)
Cistostomia cirurgica
Cistostomia com procedimento endoscopico
Cistostomia por puncao com trocater
Colo de diverticulo - resseccao endoscopica
Colo vesical - resseccao endoscopica
Corpo estranho - extracao cirurgica
Corpo estranho - extracao endoscopica
Diverticulectomia vesical
Enterocistoplastia (ampliacao vesical)
Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico
Extrofia vesical - tratamento cirurgico
Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico
Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico
Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico
Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico
Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico
Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdomina
Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo
Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico
Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao)
Incontinencia urinaria com ou sem colpoplastia anterior -tratamento cirurgico (com ou sem uso de protese)
Polipos vesicais - resseccao cirurgica
Polipos vesicais - resseccao endoscopica
Puncao e aspiracao vesical
Reimplante uretero-vesical a Boari
Retencao por coagulo - aspiracao vesical
Tumor vesical - fotocoagulacao a laser
Tumor vesical - resseccao endoscopica
Vesicostomia cutanea
Retirada endoscópica de duplo J
Neobexiga cutanea continente
Neobexiga retal continente
Neobexiga uretral continente
Correção laparoscopica de incontinencia urinaria
Cistectomia parcial laparoscopica
Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero)
Neobexiga laparoscopica
Diverticulectomia vesical laparoscopica
Cistolitotripsia a laser
Uretra (3110400-2)
Descrição
Abscesso periuretral - tratamento cirurgico
Biopsia endoscopica de uretra
Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica
Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica
Diverticulo uretral - tratamento cirurgico
Eletrocoagulacao endoscopica
Esfincterotomia
Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica
Fistula uretro-retal - correcao cirurgica
Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica
Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)
Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento
Meatoplastia (retalho cutaneo)
Meatotomia uretral
Neouretra proximal (cistouretroplastia)
Resseccao de caruncula
Resseccao de valvula uretral posterior
Tumor uretral - excisao
Uretroplastia anterior
Uretroplastia posterior
Uretrostomia
Uretrotomia interna
Uretrotomia interna com protese endouretral
Uretrectomia total
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3120000-1
Próstata e Vesículas Seminais (3120100-8)
Descrição
Abscesso de prostata - drenagem
Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos
Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos
Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao
Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica
Hipertrofia prostatica - implante de protese
Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao
Prostatavesiculectomia radical
Prostatectomia a ceu aberto
Resseccao endoscopica da prostata
Prostatavesiculectomia radical laparoscopica
Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral
Escroto (3120200-4)
Descrição
Biopsia escrotal
Drenagem de abscesso
Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico
Exerese de cisto escrotal
Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estagio
Resseccao parcial da bolsa escrotal
Testículo (3120300-0)
Descrição
Autotransplante de um testiculo
Biopsia unilateral de testiculo
Escroto agudo - exploração cirurgica
Hidrocele unilateral - correcao cirurgica
Implante de protese testicular unilateral
Orquidopexia unilateral
Orquiectomia unilateral
Puncao da vaginal
Reparacao plastica (trauma)
Torcao de testiculo - cura cirurgica
Tumor de testiculo - resseccao
Varicocele unilateral - correcao cirurgica
Orquidopexia laparoscopica unilateral
Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral
Epidídimo (3120400-7)
Descrição
Biopsia de epididimo
Drenagem de abscesso
Epididimectomia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral
Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica
Exerese de cisto unilateral
Cordão Espermático (3120500-3)
Descrição
Espermatocelectomia unilateral
Exploracao cirurgica do deferente unilateral
Vasectomia Unilateral
Vaso-vasostomia microcirurgica unilateral (recanalizacao dos ductos deferentes)
Cirurgia esterilizadora masculina Unilateral - (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Pênis (3120600-0)
Descrição
Amputacao parcial
Amputacao total
Biopsia peniana
Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico
Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas
Epispadia - reconstrucao por etapa
Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico
Fratura de penis - tratamento cirurgico
Hipospadia - por estagio
Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo
Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo
Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis)
Neofaloplastia - por estagio
Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao uretral - por estagio
Parafimose - reducao manual ou cirurgica
Penis curvo congenito
Plastica - retalho cutaneo a distancia
Plastica de corpo cavernoso
Plastica do freio balano-prepucial
Postectomia
Priapismo - tratamento cirurgico
Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total
Reimplante do penis
Revascularizacao peniana
SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3130000-6
Vulva (3130100-2)
Descrição
Bartolinectomia unilateral
Biopsia de vulva
Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizacao de lesoes da vulva (por grupo de ate 5 lesoes)
Clitoridectomia (parcial ou total)
Clitoridoplastia
Excisao radical local da vulva
Exerese de glandula de Skene
Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesoes)
Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica
Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene
Marsupializacao da glandula de Bartholin
Vulvectomia ampliada
Vulvectomia simples
Vagina (3130200-9)
Descrição
Biopsia de vagina
Colpectomia
Colpocleise (Lefort)
Colpoplastia anterior
Colpoplastia posterior com perineorrafia
Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal
Colpotomia ou culdocentese
Exerese de cisto vaginal
Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio
Fistula ginecologica - tratamento cirurgico
Himenotomia
Neovagina (colon, delgado, tubo de pele)
Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)
Útero (3130300-5)
Descrição
Aspiração manual intra-uterina (AMIU)
Biopsia do colo uterino
Biopsia do endometrio
Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem Dilatacao de colo uterino
Dilatacao do colo uterino
Excisao de polipo cervical
Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via)
Histerectomia total (qualquer via)
Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica)
Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)
Metroplastia (Strassmann ou outra técnica)
Miomectomia uterina
Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu sem cirurgia de alta frequencia / CAF)
Traquelectomia radical
Histeroscopia cirurgica para biopsia, lise de sinequias, retirada de corpo estranho
Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias
Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de lesoes de colo uterino (por sessao)
Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta)
Histerectomia total laparoscopica
Histerectomia total laparoscopica ampliada
Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral
Metroplastia laparoscopica
Miomectomia uterina laparoscopica
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal
Traquelectomia radical laparoscopica
Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal
Tubas (3130400-1)
Descrição
Laqueadura tubaria (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Neossalpingostomia distal
Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral (com microscopio ou lupa)
Salpingectomia uni ou bilateral
Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica
Ovários (3130500-8)
Descrição
Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
Translocacao de ovarios
Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral
Períneo (3130600-4)
Descrição
Correcao de defeito lateral
Correcao de enterocele
Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do esfincter) e reconstituicao por plastica - qualquer tecnica
Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia
Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos
Resseccao de tumor do septo reto-vaginal
Seio urogenital - plastica
Cavidade e Paredes Pélvicas (3130700-0)
Descrição
Cancer de ovario (Debulking)
Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer tecnica
Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc)
Endometriose peritonial - tratamento cirurgico
Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a cromotubagem)
Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise
Ligadura de veia ovariana
Ligamentopexia pelvica
Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral
Omentectomia
Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica
Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas
Seccao de ligamentos utero-sacros
Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro- espinhoso)
Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc)
Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica
Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise
Ligadura de veia ovariana laparoscopica
Ligamentopexia pelvica laparoscopica
Omentectomia laparoscopica
Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal
Partos e Outros Procedimentos Obstétricos (3130900-3)
Descrição
Amniorreducao ou amnioinfusao
Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortament
Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica)
Cesariana (feto unico ou multiplo)
Curetagem pos-abortamento
Gravidez ectopica - cirurgia
Inducao e assistencia ao aborto e feto morto retido
Inversao uterina aguda - reducao manual (somente quando o parto ocorrer antes da admissao hospitalar)
Inversao uterina - tratamento cirurgico
Parto (via vaginal)
Parto multiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial)
Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitacao e sutura de laceracoes ate de 2 grau)
Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica
Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico
SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO - 3140000-0
Encéfalo (3140100-7)
Descrição
Biopsia estereotaxica de encefalo
Cingulotomia ou capsulotomia unilateral
Cirurgia intracraniana por via endoscopica
Craniotomia para remocao de corpo estranho
Derivacao ventricular externa
Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos
Hipofisectomia por qualquer método
Implante de cateter intracraniano
Implante de eletrodo cerebral profundo
Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia
Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com remocao
Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com remocao
Microcirurgia para tumores intracraniano
Microcirurgia por via transesfenoidal
Microcirurgia vascular intracraniana
Puncao subdural ou ventricular transfontanela
Resseccao de mucocele frontal
Revisão de sistema de neuroestimulação
Sistema de derivacao com valvula
Terceiro ventriculostomia
Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Tratamento cirurgico da fistula liquorica
Tratamento cirurgico da meningoencefalocele
Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia
Tratamento cirurgico do abscesso encefalico
Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano
Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais
Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da regiao selar
Implantacao do halo para radiocirurgia
Medula (3140200-3)
Descrição
Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz de utilização definida pelo SC Saúde)
Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia após puncao (não indicada na profilaxia da cefaleia)
Nervos Periféricos (3140300-0)
Descrição
Biopsia de nervo
Bloqueio de nervo periferico
Denervacao percutanea de facetas articulares - por segmento
Enxerto de nervo
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio)
Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio)
Enxerto interfascicular de nervo vascularizado
Enxerto interfascicular
Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos
Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular
Excisao de tumores dos nervos perifericos
Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa)
Extirpacao de neuroma
Implante de gerador para neuroestimulacao
Lesao de nervos associada a Lesao ossea
Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal
Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e enxertos interfasciculares para reparo das lesoes
Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise
Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo
Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais
Microneurolise multiplas
Microneurolise unica
Microneurorrafia de dedos da mao
Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso)
Microneurorrafia unica
Neurolise das sindromes compressivas
Neurotripsia (cada extremidade)
Reposicao de farmacos em bombas implantadas
Resseccao de neuroma
Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos
Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo
Simpatectomia
Transposicao de nervo
Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc)
Simpatectomia por videotoracoscopia
Nervos Cranianos (3140400-6)
Descrição
Descompressao vascular de nervos cranianos
Neurotomia seletiva do trigemio
Sistema Nervoso Autônomo (3140500-2)
Descrição
Bloqueio do sistema nervoso autonomo
Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo
Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico
TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS - 3150000-7
Córnea (3150100-1)
Descrição
Transplante de cornea
Retirada para transplante
Renal (3150600-3)
Descrição
Transplante renal (receptor)
Nefrectomia em doador vivo
Nefrectomia laparoscopica em doador vivo
OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3160000-0
Bloqueios Anestésicos de Nervos e Estímulos Neurovasculares (3160200-2)
Descrição
Bloqueio anestesico de nervos cranianos
Bloqueio anestesico de plexo celiaco
Bloqueio anestesico de simpatico lombar
Bloqueio anestesico simpatico
Bloqueio de articulacao temporo-mandibular
Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local
Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico
Bloqueio de nervo periferico
Bloqueio facetario para-espinhoso
Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico
Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico
Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo
Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide
Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova
CAPÍTULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTIC

ELETROFISIOLÓGICOS/MECÂNICOS E FUNCIONAIS - 4010000-6
Tubo Digestivo (4010200-9)
Descrição
Manometria computadorizada anorretal
pH-metria esofagica computadorizada com um canal
pH-metria esofagica computadorizada com dois canais
ENDOSCÓPICOS - 4020000-0
Endoscopia Diagnóstica (4020100-7)
Descrição
Broncoscopia com biopsia transbronquica
Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral
Citoscopia e/ou uretroscopia
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia)
Endoscopia digestiva alta
Enteroscopia
Histeroscopia diagnostica
Laparoscopia
Retossigmoidoscopia flexivel
Retossigmoidoscopia rigida
Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel
Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida
Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel
Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida
Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel
Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido
Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel
Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido
Ureteroscopia flexivel unilateral
Ureteroscopia rigida unilateral
Endoscopia Intervencionista (4020200-3)
Descrição
Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica
Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia
Biopsias por laparoscopia
Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento radioscopico
Cecostomia
Colocacao de canula sob orientacao endoscopica
Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica
Colocacao de proteses traqueal e bronquica
Descompressao colonica por colonoscopia
Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio
Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao
Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica
Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno
Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
Diverticulectomia
Drenagem cavitaria por laparoscopia
Ecoendoscopia com cistoenterostomia
Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco
Ecoendoscopia com puncao por agulha
Esclerose de varizes de esofago, estomago e duodeno
Estenostomia endoscopica
Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia
Gastrostomia endoscopica
Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno
Hemostasia termica por endoscopia
Hemostasias de colon
Hemostasias por laparoscopia
Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia
Introducao de proteses do esofago
Jejunostomia endoscopica
Laringoscopia com microscopia para exerese de polipo/nodulo/papiloma
Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexivel)
Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido)
Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho flexivel
Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno
Lise de bridas por laparoscopia
Mucosectomia
Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia
Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica
Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica
Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar)
Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou pancreatico
Passagem de sonda naso-enteral
Polipectomia de colon (independente do numero de polipos)
Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do numero de polipos)
Retirada de corpo estranho do colon
Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno
Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico
Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia
Tamponamento de varizes do esofago e estomago
Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)
Tratamento endoscopico de hemoptise
Uretrotomia endoscopica
Colonoscopia com biopsia e/ou citologia
Colonoscopia com dilatacao segmentar
Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia
Retossigmoidoscopia flexível com biopsia e/ou citologia
Colonoscopia com estenostomia
Colonoscopia com mucosectomia
Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia
Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia
Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de papiloma/tumor
Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano
Puncao lombar com manometria para coleta de liquido cefalorraqueano
Sangria terapeutica
Coleta de biopsia de medula ossea por agulha
Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais -sem deslocamento do patologista
Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block
Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base)
Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa
Aortografia abdominal por puncao translombar
Angiografia por puncao
Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso
Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso
Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou distal - por vaso
Flebografia por puncao venosa unilateral
Cavernosografia
Angioplastia de ramo intracraniano
Angioplastia de tronco supra-aortico
Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao
Angioplastia de arteria visceral - por vaso
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado transplantado
Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou outra condicao
Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado
Angioplastia de tronco venoso
Angioplastia transluminal percutanea
Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao arterial
Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso
Colocacao de stent em tronco supra-aortico
Colocacao de stent aortico
Colocacao de stent para tratamento de síndrome de VCI
Colocacao de cateter venoso central ou portocath
Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP
Colocacao de stent em artéria visceral - por vaso
Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso
Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periferico
Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa
Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado
Colocacao de stent em traqueia ou bronquio
Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico
Colocacao de stent biliar
Colocacao de stent renal
Colocacao percutanea de cateter pielovesical
Colocacao percutanea de stent vascular
Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial
Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinário
Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico
Aterectomia percutanea orientada por RX
Drenagem percutanea de colecao pleural
Drenagem percutanea de pneumotorax
Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal
Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC
Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal
Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico
Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico
Drenagem percutanea de via biliar
Drenagem percutanea de cisto renal
Drenagem percutanea de abscesso rena
Drenagem percutanea de colecao infectada profunda
Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pélvico
Drenagem percutanea não especificada
Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso
Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso
Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso
Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso
Embolizacao para tratamento de epistaxe
Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral
Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise
Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou outra situacao
Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas
Embolizacao de hemorragia digestiva
Embolizacao de ramo portal
Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situacao
Embolizacao arterial para tratamento de priapismo
Embolizacao para tratamento de impotencia
Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento ginecologico
Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de hematuria
Embolizacao de arteria renal para nefrectomia
Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima -por vaso
Embolizacao de malformacao vascular - por vaso
Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso
Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele
Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco
Embolizacao de tumor do aparelho digestivo
Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles
Embolizacao de tumor nao especificado
Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC
Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC
Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC
Esclerose percutanea de cisto pancreatico
Celostomia percutanea orientada por RX ou TC
Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM
Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM
TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal
Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou toracica com stent revestido (stent-graft)
Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou toracica com stent revestido (stent-graft)
Tratamento do vasoespasmo pos trauma
Trombectomia mecanica para tratamento de TEP
Trombectomia mecanica venosa
Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP
Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso
Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesenterica
Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e intracranianos
Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade
Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC
Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC
Retirada percutanea de corpo estranho intravascular
Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras)
Discografia
Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US
Sinusografia (abscessografia)
Paracentese orientada por RX ou US
Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida ou não por RX US, TC, RM
Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base)
Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)
Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base)
Urodinamica completa
Urofluxometria
Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para baciloscopia (por sitio)
Tempo Cirúrgico
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
Tempo Cirurgico
1
3
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
3
5
5
5
5
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
7
3
ambulatorial
4
3
ambulatorial
3
3
3
5
5
3
3
3
2
ambulatorial
3
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
3
4
4
4
4
4
3
ambulatorial
3
2
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
3
3
4
ambulatorial
4
2
2
4
2
ambulatorial
2
3
1
5
ambulatorial
4
4
7
2
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
1
Tempo Cirurgico
ambulatorial
1
4
6
1
ambulatorial
5
2
6
7
7
Tempo Cirurgico
6
ambulatorial
4
11
4
4
9
8
5
5
7
4
9
5
Tempo Cirurgico
2
5
1
Tempo Cirurgico
ambulatorial
5
ambulatorial
6
9
7
9
5
3
2
Tempo Cirurgico
2
5
4
3
3
2
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
2
1
10
11
4
4
10
11
11
4
4
4
3
4
Tempo Cirurgico
2
3
5
8
4
4
3
9
8
7
7
4
4
4
4
4
3
5
4
4
3
3
4
4
4
Tempo Cirurgico
4
6
3
4
4
6
ambulatorial
5
6
8
10
3
9
10
6
6
11
11
2
ambulatorial
2
Tempo Cirurgico
7
8
4
5
3
7
9
9
3
8
9
8
Tempo Cirurgico
7
6
3
6
5
Tempo Cirurgico
6
5
9
7
8
8
6
7
9
5
3
ambulatorial
Tempo Cirurgico
3
9
6
11
10
Tempo Cirurgico
6
4
6
5
4
3
4
4
4
2
7
ambulatorial
7
6
3
5
5
5
3
Tempo Cirurgico
ambulatorial
6
3
5
6
Tempo Cirurgico
2
7
4
5
6
Tempo Cirurgico
6
5
5
7
2
7
6
4
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
3
ambulatorial
ambulatorial
3
3
3
3
3
ambulatorial
2
3
5
ambulatorial
2
3
2
Tempo Cirurgico
3
5
6
6
8
4
5
5
7
6
4
5
5
Tempo Cirurgico
ambulatorial
1
ambulatorial
ambulatorial
3
ambulatorial
ambulatorial
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
3
7
2
3
4
Tempo Cirurgico
3
3
ambulatorial
ambulatorial
Tempo Cirurgico
1
4
3
3
3
3
3
Tempo Cirurgico
4
4
3
4
2
3
ambulatorial
3
1
4
3
3
Tempo Cirurgico
1
1
1
Tempo Cirurgico
3
3
9
Tempo Cirurgico
1
ambulatorial
6
7
1
ambulatorial
1
4
4
1
1
Tempo Cirurgico
ambulatorial
4
5
5
ambulatorial
Tempo Cirurgico
4
3
4
1
3
1
2
5
3
1
Tempo Cirurgico
3
5
4
ambulatorial
3
ambulatorial
Tempo Cirurgico
ambulatorial
5
3
3
3
8
7
2
2
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
1
4
ambulatorial
2
3
Tempo Cirurgico
ambulatorial
3
9
2
2
2
5
3
ambulatorial
6
7
3
ambulatorial
2
3
Tempo Cirurgico
3
9
9
10
5
10
5
6
6
6
4
Tempo Cirurgico
ambulatorial
3
5
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
2
ambulatorial
3
1
5
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
4
4
6
6
3
ambulatorial
5
7
5
2
1
5
5
5
5
4
4
5
4
1
3
5
2
4
4
6
3
3
4
4
4
4
5
8
6
Tempo Cirurgico
4
4
5
3
6
3
3
3
4
3
5
7
4
6
4
ambulatorial
3
3
3
7
5
3
4
5
4
3
6
7
5
6
7
7
7
Tempo Cirurgico
5
4
7
7
3
7
4
6
7
7
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7
5
4
9
5
7
9
1
7
3
ambulatorial
5
5
ambulatorial
7
ambulatorial
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
2
ambulatorial
ambulatorial
3
3
3
2
4
6
7
4
4
ambulatorial
8
4
2
5
7
5
5
4
3
4
ambulatorial
4
Tempo Cirurgico
7
5
10
10
5
4
4
4
5
6
6
6
6
3
3
5
5
5
6
5
6
Tempo Cirurgico
7
7
5
6
6
6
3
10
Tempo Cirurgico
4
3
3
10
6
11
4
3
5
5
5
5
5
6
6
4
Tempo Cirurgico
5
5
8
8
11
Tempo Cirurgico
5
5
4
5
Tempo Cirurgico
8
9
9
Tempo Cirurgico
4
4
5
4
4
5
Tempo Cirurgico
2
ambulatorial
1
Tempo Cirurgico
2
3
3
5
3
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
ambulatorial
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
3
3
3
ambulatorial
ambulatorial
Tempo Cirurgico
3
3
3
Tempo Cirurgico
9
9
3
2
5
1
5
9
7
8
1
6
3
7
7
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7
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8
ambulatorial
5
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9
7
9
8
8
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7
Tempo Cirurgico
6
6
3
1
5
4
6
ambulatorial
3
3
4
4
4
7
4
Tempo Cirurgico
4
2
5
ambulatorial
4
5
5
4
Tempo Cirurgico
6
9
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2
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2
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3
2
7
Tempo Cirurgico
4
7
4
3
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5
5
3
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2
4
4
3
Tempo Cirurgico
5
4
3
6
4
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4
3
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5
ambulatorial
3
4
3
ambulatorial
ambulatorial
3
2
3
5
3
3
4
Tempo Cirurgico
ambulatorial
ambulatorial
5
1
3
2
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3
ambulatorial
1
5
4
2
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3
2
3
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3
2
3
3
ambulatorial
3
ambulatorial
3
ambulatorial
3
ambulatorial
3
ambulatorial
3
2
3
4
2
2
1
3
4
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3
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6
4
6
6
7
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2
ambulatorial
3
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3
4
ambulatorial
2
2
3
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3
4
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Tempo Cirurgico
2
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6
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7
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ambulatorial
3
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1
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Tempo Cirurgico
6
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4
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6
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Tempo Cirurgico
4
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1
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3
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4
3
5
3
3
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ambulatorial
3
5
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2
3
3
5
7
5
3
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Tempo Cirurgico
4
6
6
4
2
6
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An Rol Vig 01.07.2020

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ANEXO 11.

1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS

10102019 22 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas)

10103015 22 Atendimento ao recem-nascido em bercario

10103031 22 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou operatorio de alto

10104020 22 Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica (plantao de 12 horas -

10106014 22 Aconselhamento genetico

Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento diagnostico ou

10106146 22 Atendimento ambulatorial em puericultura (vide regramento especifico)

20101201 22 Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou

20101228 22 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de medula ossea autologa

20101791 22 Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde (com diretriz de utilizacao definida

20092199 22 Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio (vide regramento

20102011 22 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico

20103069 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas

20103387 22 Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24

20103409 22 Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com envolvimento tegumentar

20103425 22 Paralisia cerebral

20103530 22 Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral

20103565 22 Processos inflamatorios pelvicos

20103611 22 Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por segmento)

20103638 22 Reabilitacao labirintica (por sessao)

20103670 22 Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia

20103689 22 Retardo do desenvolvimento psicomotor

20104022 22 Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o alergeno -

20104189 22 Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em

20104316 22 Curativo de ouvido (cada)

20204167 22 Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com Diretriz de

20104421 22 Terapia Imunobiológica Subcutânea (por sessão) - Ambulatorial (com Diretriz de

PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de internacao do receptor e

20201052 22 Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a

Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico, hipertensao intracraniana e

Codigo Tabela Descricao

20203012 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica

20203047 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado

20204027 22 Cardioversao eletrica de emergencia

20204086 22 Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime de

20204159 22 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar

Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o

30101182 22 Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o

30101271 22 Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilizacao

30101387 22 Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topografica

30101468 22 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas

30101522 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos

30101549 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e retalhos cutaneos a distancia

30101557 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho

30101565 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos

30101573 22 Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares

30101581 22 Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo

30101751 22 Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores

30101760 22 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico

30101883 22 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares

30101891 22 Tratamento de fistula cutanea

30101930 22 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico

30201012 22 Biopsia de labio

30202019 22 Alongamento cirurgico do palato mole

30205018 22 Abscesso faringeo - qualquer area

30205190 22 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia