BOM ESTADO GERAL, CORADO, HIDRATADO, LÚCIDO E ORIENTADO EM TEMPO E ESPAÇO, EUPNEICO,

EUCARDICO, NORMOTENSO, AFEBRIL, ACIANÓTICO E ANICTÉRICO

AP: MURMÚRIOS VESICULARES PRESENTES, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.
ACV: RITMO CARDÍACO REGULAR, EM DOIS TEMPOS, BULHAS NORMOFONÉTICAS, SEM SOPROS.
MEMBROS SIMÉTRICOS, COM MOBILIDADE E FUNÇÕES PRESERVADAS.
GIORDANO NEGATIVO

PCT RELATA CEFALEIA MIALGIA POLIARTRALGIA DOR RETRO-ORBITAL HÁ 2 DIAS. FEZES E URINA
COR HABITUAL. SEM OUTRAS QUEIXAS. NÃO APRESENTA CARTÃO DE VACINA. NEGA CONTATO COM
RATO/ ENCHENTES/VIAGEM. NEGA:TOSSE, RINORRÉIA, DIARRÉIA, VÔMITO, DISÚRIA E DOR
ABDOMINAL. NEGA: TONTURA, SINCOPE, EXANTEMA, PETEQUIAS e HEMORRAGIA. NEGA ALERGIA
MEDICAMENTOSA

Paciente G3PN2A0; IG: 36S + 6d ( us 5s) realizou acompanhamento multiprofissional com equipe da UBS 503 norte,
recebendo as devidas orientações sobre o procedimento. Deseja prosseguir com processo para Laqueadura, encaminho para
avaliação grato.

Pré-Natal: 14° CONSULTA - ACOMPANHADA TAMBÉM PELO ALTO RISCO COM DR. EVÉRSON DEVIDO
TRAÇO FALCIFORME

Paridade: G3PC2A0

DUM: 10/03/2023

IG DUM: 36+5.

IG USG (do dia 10/07, 16s+5d): 35+6

Nega queixas. Nega corrimento vaginal. Nega sangramento vaginal. Refere dor lombar e no quadril. Nega disúria.
Nega redução da movimentação fetal. Refere edemas. Nega exantemas. Nega febre. Refere estar em uso irregular de
sulfato ferroso. Refere dor na panturrilha

Cartão de vacina atualizado.

1. CUIDADOS E ORIENTAÇÕES GERAIS

2. ORIENTAÇÕES A MEV E INGESTA DE LIQUIDO
3. CASO PIORA BUSCAR ATENDIMENTO NA UPA

LAVAGEM NASAL COM SF 0,9 % SERINGA 10 ML

PESO 29 KG
CRIANÇA ACORDADA, ATIVA, REATIVA, RESPONSIVA, EM BOM ESTADO GERAL, CORADA, HIDRATADA, EUPNEICA,
EUCÁRDICA, NORMOTENSA, AFEBRIL, ACIANÓTICA E ANICTÉRICA.
AUSÊNCIA DE RIGIDEZ DE NUCA
PUPILAS ISOCÓRICAS E FOTORREAGENTES
AUSÊNCIA DE LINFONODOS PALPÁVEIS EM REGIÃO RETRO AURICULAR, OCIPITAL, SUBMANDIBULAR, SUB CLAVICULAR,
AXILAR OU INGUINAL.
OROSCOPIA: PRESENÇA DE HIPEREMIA NA OROFARINGE, EXSUDATO AMIGDALIANO OU PETÉQUIAS NO PALATO MOLE.
OTOSCOPIA: AUSÊNCIA DE HIPEREMIA OU SECREÇÃO DE CANAL AUDITIVO BILATERAL. MEMBRANA TIMPÂNICA CONVEXA,
TRANSLÚCIDA, MÓVEL, INTACTA E REFLETE A LUZ.
AP: MURMÚRIOS VESICULARES PRESENTES, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS. AUSÊNCIA DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO OU
USO DA MUSCULATURA ACESSÓRIA.
ACV: RITMO CARDÍACO REGULAR, EM DOIS TEMPOS, BULHAS NORMOFONÉTICAS, SEM SOPROS. TEMPO DE ENCHIMENTO
CAPILAR DE 2 SEGUNDO. AUSÊNCIA DE EDEMAS DE MEMBROS OU SANGRAMENTOS ATIVOS.
ABDOME INDOLOR E INOCENTE A PALPAÇÃO PROFUNDA, SEM SINAIS DE PERITONITE E COM RUÍDOS HIDROAÉREOS
PRESENTES.
AUSÊNCIA DE ALTERAÇÕES NA PELE OU OUTRAS AFECÇÕES.
MEMBROS SIMÉTRICOS, COM MOBILIDADE E FUNÇÕES PRESERVADAS.

Inicio dos sintomas em: 26/08/2023

Refere: CORIZA, MIALGIA, DOR DE GARGANTA,CEFALEIA DINAMIA, TOSSE SECA,
Nega: VOMITO, DIARREIA, FALTA DE AR
NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA E COMORBIDADES

1. Paciente monitizada em sala de tratamento

2. Realizado:
- Adrenalina 1 mg/ml - 0,08 ml IM em vasto lateral
- SF 0,9% 100 ml EV
Paciente evolui com melhora do estado geral, melhora do desconforto respiratório, diminuição das placas difusas e
hiperemia principalmente em região cervical, torácica e abdominal. Paciente ativa, colaborativa, sem choro, em colo dos
pais e realizando hidratação conforme prescrição.
- Mantenho paciente em observação.

ATIVA E REATIVA, COM BOA INTERAÇÃO SOCIAL

OROSCOPIA: AMIGDALAS HIPEREMICAS COM PLACA
MV: NORMAL EM ACP SEM RA
ABDOME: SEM SINAIS DE DOR A PALPAÇÃO
EXTREMIDADES: NORMAIS, SEMCÇA EDEMAS COM ECN <2 SEG
AVALIAÇÃO GERAL SEM ALTERAÇÕES

BEG, LOTE, AAA , AFEBRIL , CORADO

MV NORMAL EM ACP SEM RA
RCNF SEM SOPROS EM 2 T
ABDOME SEM ALTERAÇÕES
EXTREMIDADES SEM EDEMAS
ORO: SEM ALTERAÇÕES
se dor ou febre Orientar repouso durante o período febril, estimulando a ingestão de líquidos não ácidos (preferencialmente
frios ou gelados), além de utilizar analgésico e antitérmico (ex.: Dipirona, Paracetamol ou Ibuprofeno), de acordo com o
quadro apresentado; As medidas não farmacológicas para alívio da dor de garganta incluem alimentos frios, com ênfase
nos líquidos, para evitar desidratação pela baixa aceitação da dieta, chupar gelo para alívio da dor, assim como gargarejo
com água morn

VEM ENCAMINHADO DA UBS COM FC:48BPM NA UNIDADE DE ORIGEM E HISTÓRIA DE TABAGISMO

ATIVO HÁ 10 ANOS + ANSIEDADE + SENSAÇÃO DE PALPITAÇÃO + DORMENCIA EM OMBRO ESQUERDO +
TREMORES MMSS, COM PIORA HÁ 01 DIA. POSSUI PECTUS EXCAVATUM.

EM TEMPO, REFERE SENSAÇÃO DE PALPITAÇÃO MODERADA, SEM OUTRAS QUEIXAS.

NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA
NEGA USO DE MEDICAÇÃO DIARIA

1. CUIDADOS E ORIENTAÇÕES GERAIS

2. ORIENTAÇÕES A MEV E INGESTA DE LIQUIDO
3. ORIENTAÇÕES A MEV
4. CASO PIORA DO SINAIS OU SINTOMAS
BUSCAR ATENDIMENTO NA UPA

Inicio dos sintomas em: 29/05/2023

Refere: CORIZA, MIALGIA, DOR DE GARGANTA,CEFALEIA DINAMIA, TOSSE SECA,
Nega: VOMITO, DIARREIA, FALTA DE AR
NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA E COMORBIDADES

PACIENTE ANICTÉRICO E ACIANÓTICO

EUPNEICO EM AR AMBIENTE - SEM SINAIS DE ESFORÇO RESPIRATÓRIO
MUCOSA ÚMIDA, CORADA E HIDRATADA
GLASGOW 15 - AUSÊNCIA DE SINAIS FOCAIS
AC:: BCNF, 2T, NÃO AUSCULTO SOPRO
AP: MV +, S/RA BILATERALMENTE, NÃO AUSCULTO CREPTOS, RONCOS OU SIBILOS
ABD: RHA+, PLANO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, AUSÊNCIA DE
MASSAS E VISCEROMEGALIAS. MURPHY NEGATIVO. BLUMBERG NEGATIVO.
OROSCOPIA: SEM ALTERAÇÃO
AUSÊNCIA DE LESÕES DERMATOLÓGICAS
AUSÊNCIA DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
TEC < 2 SEGUNDOS, PULSOS CHEIOS
AUSÊNCIA DE EDEMAS DE MMII
BEG, LOTE, ATIVO, REATIVO, CORADO, HIDRATADO, EUPNEICO EM AA
NEUROLÓGICO: GLASGOW 15, PUPILAS ISOFOTORREAGENTES, AUSÊNCIA DE SINAIS DE IRRITAÇÃO
MENÍNGEA E DEMAIS ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS IMPORTANTES
OROSCOPIA: MUCOSA E OROFARINGE DENTRO DA NORMALIDADE
RINOSCOPIA: CORNETOS NASAIS DENTRO DA NORMALIDADE
AC: BNFNR2T SEM SOPROS, TEC < 2 SEG, AUSÊNCIA DE SANGRAMENTOS
AR: MV+ SEM RA BILATERAL, EXPANSIBILIDADE PRESERVADA, AUSÊNCIA DE TIRAGEM SUBCOSTAL

À SALA DE PROCEDIMENTO:
1) CURATIVO LOCAL COM SULFADIAZINA DE PRATA CREME 1% NA REGIÃO AFETADA

À SALA DE MEDICAÇÃO (EM MEMBRO ESQUERDO):

1) TRAMADOL 50MG 1AMP + SF 0,9% 100ML EV
2) SF 0,9% 500ML EV

3) ALTA COM SINTOMÁTICOS E SULFADIAZINA DE PRATA, COM ORIENTAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO

AMBULATORIAL E RETORNO EM 48-72 HORAS. RETORNAR IMEDIATAMENTE SE HOUVER SINAIS DE
ALARME COMO EDEMA, SÍNDROME COMPARTIMENTAL, PARESTESIAS OU MESMO DÚVIDAS.

Hidrocortisona 100mg Diluir em 2ml de AD, fazer 0,2ml agoraPara casa:

Clavulin
Dipirona
Ibuprofeno
Desloratadina

AO EXAME: BEG, ativo e reativo, CHAAA, eupneico, RESPIRAÇÃO BUCAL

CP: sem linfonodos palpaveis
oroscopia: Hiperemia de tonsilas, sem exudato
otoscopia: s/ alt
AP: MVUA S/RA
ACV: RCR 2T BNF S/S
ABD: flácido, indolor a palpação, rha +, s/vmg
TGU: genitalias topicas.
MM: s/ alt

DIAS DE SINTOMAS: > 7 DIAS

QUEIXA DE CORIZA, DIARREIA, CALAFRIOS, MIALGIA, CEFALEIA

NEGA QUALQUER OUTRA QUEIXA
NEGA COMORBIDADES
NEGA ALERGIAS

AO EXAME FISICO:
BEG, AAA, CORADO E HIDRATADO, EUPNEICO EM AA
ACV: RCR2T BNF S/SOPROS
AR: MV + BILAT SRA
OROSCOPIA: SEM ALTERAÇÕES

Cefaleia cronica com piora progressiva associada a piora cognitiva e

deficit focal e visual. NEcessário investigação adicional .

1- CINARIZINA 75MG VO
2- METOCLOPRAMIDA 1AMP + SF0,9% 100ML EV
3- ALTA APÓS MEDICAÇÃO, SE MELHORA CLINICA
4- PRESCRIÇÃO AMB
5- ORIENTO PROCURAR UBS PARA ENCAMINHAMENTO VIA AMBULATORIAL AO OTORRINO PRA MELHOR
INVESTIGAÇÃO DO QUADRO

DIPIRONA 1 AMP+
SG 5% 250ML+
COMP 2 AMP
CORRER ABERTO EV
LORATADINA 10 ML VO
RECEITA
ALTA APÓS MELHORA

PACIENTE VEM A CONSULTA REFERINDO : Ardência. Dores. Câimbras.

Dormência. Sensação de peso e inchaço nas pernas. Mudanças na cor da
pele ao redor dos tornozelos e pernas. Coceira na pele sobre a veia
varicosa.

BEG, LOTE, HIPOATIVA, FEBRIL, AA, CORADO, HIDRATADO, EUPNEICO EM AA

NEUROLÓGICO: GLASGOW 15, PUPILAS ISOFOTORREAGENTES, AUSÊNCIA DE SINAIS DE IRRITAÇÃO
MENÍNGEA E DEMAIS ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS IMPORTANTES
OROSCOPIA: MUCOSA E OROFARINGE HIPEREMIADAS
AC: BNFNR2T SEM SOPROS, TEC < 2 SEG, AUSÊNCIA DE SANGRAMENTOS
AR: MV+ SEM RA BILATERAL, EXPANSIBILIDADE PRESERVADA
ABD: RHA +, AUSÊNCIA DE LESÕES E CICATRIZES À INSPEÇÃO, NORMOTENSO, NORMOTIMPÂNICO,
INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA, AUSÊNCIA DE VISCEROMEGALIAS E/OU MASSAS
PALPÁVEIS. BLUMBERG NEGATIVO, MURPHY NEGATIVO, GIORDANO NEGATIVO, ROVISING NEGATIVO,
VALSALVA NEGATIVO
UROGENITAL: SEM ALTERAÇÕES DIGNAS DE NOTA
LOCOMOTOR: PANTURRILHAS LIVRES, FORÇA E MOBILIDADE PRESERVADAS, MANOBRAS NEGATIVAS
CRIANÇA ACOMPANHADA DA MÃE
QP: FEBRE + CEFALÉIA + CORIZA COM INICIO ONTEM
MÃE DESCONHECE ALERGIA A MEDICAÇÃO
NÃO IMUNIZADO PARA COVID 19.
FEZ SWAB PARA COVID 10 - N/R.

NEGA TOSSE.
NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA.

REALIZADA ADMINISTRAÇÃO DE 2 CP DE CAPTOPRIL 25 MG E REAVALIADA APÓS 30 MINUTOS COM POUCA

MELHORA DOS NÍVEIS PRESSÓRICOS (170 X 100). ENCAMINHO A UPA PARA CONTROLE DE PA, SEM MAIS
MEDICAÇÕES DISPONÍVEIS NESTA UNIDADE.

QP: Perda de peso

HMA: Paciente afirma tosse amarelada com mais de 30 dias, nega hemoptise, dor
torácica, dispneia, sibilos. COM QUEIXA TB DE DORES RETRO ESTERNAL
Nega febre, mas afirma perda ponderal de “20kg em 30 dias”.

HP: Nega comorbidade, uso ou alergia a medicamentos.

Hmed:

Nega uso

Hsoc: Tabagista (iniciou aos 17anos e fuma fumo de rolo)

Hocupacional: trabalhava como domestica / e atualmente trabalha como confeiteira.

####EXAMES###

23/02/22 – RX torax: opaciades em LSE

Ao exame: BEG, LOTE, corada, hidratada, afebril.

AR; FR: 26 Spo2: 99% MVF reduzidos em apice eserudo

ACV: FC 82 PA: 100x60 BNF RCR em 2T sem sopros, PCP<3s sem TJP

Abdome: plano, flacido, indolor

MMII: Sem edemas e panturrilhas livres

HD: Tosse cronica + perda ponderal + imagem LSE

CD: BAAR + .

Lactente 4 meses, em aleitamento materno exclusivo, apresentando episódios de diarreia com

rajas de sangue e distensão abdominal, que melhoraram após restrição alimentar da mãe para
leite e derivados, com peso e desenvolvimento neuropsicomotor adequados para idade. Mãe
relata que produção de leite esta reduzindo. Encaminho para avaliação, orientação e
investigação para a possibilidade de alergia a proteina do leite ou intolerancia a lactose. Grata
Paciente HAS comparece a USF com relato de diagnóstico de dengue há 1 MES , procurar USF de origem devido
quadro de parestesia. Refere parestesia E EDEMA EM MMIIS , com piora do quadro atualmente. Nega febre. Nega
comorbidades. SOLICITO EXAME PARA MELHOR PROPEDEUTICA. GRATA

bupropriona 150mg - TOMAR 1 COMP. 2 X DIA ,A PARTIR DO 8° DIA E RETIRAR O CIGARRO ATÉ 0
12°DIA.CONTINUA USANDO A MEDICAÇÃO E RETORNA EM 1 MÊS.

1. CAPTOPRIL 50 MG, VO, AGORA

2. AFERIR PA EM 1 HORA APÓS ITEM 1.
3. RECEITA P/ CASA.
4. ALTA APÓS PA MENOR OU IGUAL A 150X100 MMHG
5. ORIENTO SINAIS DE ALARME P/ RETORNO IMEDIATO

AO EXAME FISICO:
PA ELEVADA
AP: MUV+ SEM RA
ACV: BNF, 2T, SEM SOPROS
SEM DEFICITS NEUROLOGICOS
Paciente 53 anos relata ainda queimaçao retroesternal/refluxo
no periodo noturno e ao acordar, afirma jantar por volta das 18H
e deita somente as 9-10h; Vem fazendo omeprazol sem melhora
do quadro. solicito EDA para avaliaçao grato .

DISSOLVER 1 ENVELOPE EM 1L DE ÁGUA FILTRADA OU FERVIDA E TOMAR DURANTE O DIA. QUANTIDADE DE

ÁGUA INDICADA PARA INGESTÃO DURANTE O DIA 3L E 200ML.

PACIENTE COM HISTORIA DE BURSITE PREVIA VEM APRESENTANDO DOR INTENSA COM LIMITAÇÃO DE MOVIMENTAÇÃO E CALOR LOCA.
SOLICITO AVALIAÇÃO GRATA.

PACIENTE COM QUADRO DE SINDROME FEBRIL + ARTRALGIA + MIALGIA + MAL-ESTAR +NÁUSEAS +

INAPETENCIA
NEGA OUTRAS QUEIXAS NO MOMENTO

ORIENTAÇÕES E CUIDADOS
MEDIAÇÃO SINTOMATICA
SINAIS DE ALERTA
NOTIICAÇÃO + SOROLOGIA DENGUE
PROIVA DO LAÇO
EV
(1) SF 0,9 % 100 ML + 100 MG DE TRAMAL + 01 AMPOLA DE METOCLOPRAMIDA
(2) SF 0,9 % 500 ML

Atesto, para os devidos fins, que Ana Luiza Neves dos Santos, CPF 107.742.211-35, recebeu atendimento na Unidade de
Saude da Familia 503 Norte no dia 22/02/2023 às 07:45. Durante exame físico não apresentou alterações, estando em bom
estado geral e no momento sem qualquer tipo de lesão dermatológica. Pai nega que paciente tenha comorbidades prévias
ou que faça uso de medicações de uso crônico. Dado o quadro clínico atual, está apta a realizar atividade física em
ambiente escolar.

Beg hidratado corado

Acv brnf 2t s/s
Ap mvf + s/ra,
Peso entre escore Z0 e Z-2
Estatura entre escore Z0 e Z+2
Perimetro cefálico entre escore Z0 e Z-1
Marcos do desenvolvimento presentes para idade

Orientaçoes gerais e sinais de alarme

Sintomaticos/ sulfato ferroso
Retorno para seguimento

PACIENTE RELATA APARECIMENTO DE MANCHAS ESCURAS HÁ MENOS DE 5 ANOS NOS MMII, SENDO
ALGUMAS A MENOS DE 1 ANO, ASSOCIADO A DOR, CÃIBRAS E EDEMA LEVE (PRINCIPAL EM MID).
H.F: MÃE TRATOU MH NO PASSADO (HÁ MAIS DE 10 ANOS)
H.P.P: HAS / DISCOPATIA LOMBAR COM IRRADIAÇÃO PARA MID.

#PÉS RESSECADOS
# LESÕES DE HIPOCROMIA EM MIE COM AUSÊNCIA DE PELOS
# MANCHAS EXTENSAS NA PELE COM ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE
# ALTERAÇÃO DE EREÇÃO DE PELOS EM DORSO

EXAME DERMATONEURÓLICO
#SEM ALTERAÇÕES OCULARES OU NASAIS.
#SEM ALTERAÇÕES DE SENSIBILIDADE OU FORÇA EM MMSS
#MMII:
N.FIBULAR DIREITO: E/C
N.FIBULAR ESQUERDO: D
N. TIBIAL POSTERIOR DIREITO: E/C/D
N. TIBIAL POSTERIOR DIREITO: D
FORÇA PRESERVADA
#SENSIBILIDADE:
ALTERADA EM MÃO DIREITA (FILAMENTO ROXO EM PALMA E DORSO)
ALTERADA EM MÃO ESQUERDA (FILAMENTO ROXO E AZUL)
ALTERADA EM PÉ DIREITO (FILAMENTO ROXO E LARANJA EM PLANTA E ROXO EM DORSO)
ALTERADA EM PÉ ESQUERDO (FILAMENTO ROXO E VERMELHO EM PLANTA E VERDE EM DORSO)

MAIOR GRAU DE INCAPICIDADE I

OMP: 2

ORIENTAÇÕES SOBRE HIDRATAÇÃO, LUBRIFICAÇÃO, EXPOSIÇÃO SOLAR E OUTROS

ORIENTO AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA
ORIENTO PROCURAR ENFERMEIRA DA EQUIPE PARA INICIAR MEDICAÇÃO SEGUNDA 13:30 COM
ESTÔMAGO CHEIO
PRESCREVO PQT-MB 12 DOSES
NOTIFICO PACIENTE
SEGUIMENTO COM MÉDICO E ENFERMEIRO DA EQUIPE
PCT CONTACTANTE COM PACIENTE EM TRATAMENTO DE HANSENIASE ( MÁE ) COMPARECE
PARA AVALIAÇÃO DE HANSENIASE
NEGA MAOS E PES QUENTES
NEGA CAIMBRAS
NEGA PARESTESIA EM MMSS E MMII
NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA.
AP- NEGA
AF-NEGA
ATIVO LÚCIDO ORIENTADO EUPINEICO ACIANOTICO
MV+ AHT SEM RA SEM ALT
BNF 2T S/S SEM ALT
MANCHAS HIPOCROMICAS DIVERSAS SEM ALTRERAÇAO DA SENSIBILIDADE TERMICA E
DOLORSA
NERVOS SEM ALT
DUAS CICATRIZ BCG
CD: ORIENTAÇÕES

PCT CONTACTANTE COM PACIENTE QUE TRATOU HANSENIASE ( HÁ 6 ANOS ) COMPARECE PARA
AVALIAÇÃO DE HANSENIASE. RELATA MANCHAS
HISTORCIO DE TUMOR CERERBRAL E PARESTESIA EM MSE,MID +
NEGA MAOS E PES QUENTES
NEGA CAIMBRAS
NEGA PARESTESIA EM MMSS E MMII
ALERGIA DICLOFENACO
ATIVA AA
MV+ AHT SEM RA SEM ALT
BNF 2T S/S SEM ALT
MANCHAS HIPOCROMICAS DIVERSAS SEM ALTRERAÇAO DA SENSIBILIDADE TERMICA E DOLORSA
NERVOS SEM ALT VIDE PRONTUARIO IMPRESSO
HD: PITIRIARE? ( EM TTO)
ESCABIOSE? ( PERMETRINA + IVERMECTINA )
CD:
ORIENTAÇOES

Paciente com descarga mamilar sanguinolenta unilateral. Solicito USG de mama.

ANS INSERIDA NO NOTIFICASUS INSPEÇÃO: - GARRA DO 3º DEDO DO PÉ DIREITO
PALPAÇÃO DE NERVOS: # ULNAR D/E : CHOQUE + DOR # RADIAL D: DOR E CHOQUE #
TIBIAL POSTERIOR E. ESPESSAMENTO # TIBIAL POSTERIOR D: DOR + CHOQUE +
ESPESSAMENTO # FIBULAR D: DOR + CHOQUE # FIBULAR E: ESPESSAMENTO +
CHOQUE FORÇA: - FORÇA ALTERADA EM ABDUÇÃO DO 5º DEDO DIREITO + ABDUÇÃO
DO POLEGAR DIREITO SENSIBILIDADE: - SENSIBILIDADE BEM ALTERADA EM MÃOS E
PÉS C/ ANESTESIA DE PÉ DIREITO 8 NERVOS ALTERADOS GRAU DE INCAPACIDADE
MÁXIMO: II SOMA GRAU: 5
PACIENTE, 42a, PEDREIRO, QUEIXA DE ''DORMÊNCIA E FORMIGAMENTO'' EM MÃOS E
PÉS BILATERLAMENTE, MAIS PROMIENENTE EM MEMBROS DIREITOS (INF. E SUP.).
ESTÁ EM 7º MÊS DE PQT PARA HANSENÍASE. HISTÓRIA: PACIENTE RELATA QUE TRATOU
HÁ 14 ANOS, RELATA QUE TODOS OS TRATAMENTOS QUE FAZ, NÃO OBSERVA
MELHORA. SE QUEIXA DE ALGIA EM MMII E MMSS, FORMIGAMENTO E DORMÊNCIAS
EM DEDOS DAS MÃOS DIREITO E ESQUERDO, DORMÊNCIA EM MÃOS MMII E PÉS MMSS,
MAIS PROEMINENTE EM REGIÕES DISTAIS DE DEDOS DE MÃOS. PCT SE QUEIXA DE
SÍNCOPES, MOLEZA APÓS DOSES SUPERVISIONADA. HÁ 5 MESES ESTEVE EM CONSULTA
ODONTOLOGICA. JÁ FEZ USO DE AMITRIPTILINA E CLORPROMAZINA PORÉM QUEIXA
DE MAL ESTAR E SONOLÊNCIA COM MEDICAÇÃO.

1. ENCAMINHO PCT PARA FISIOTERAPIA 2. INICIADO NORTRIPTILINA +

CLORPROMAZINA 3. ORIENTAÇÕES QUANTO AO TTO E NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO
DOS CONTATOS.

OBSERVAÇÃO PEDIATRICA
1. Dipirona 0,5 ml + ad ev
2. Alta se afebril
1. Oriento quanto ao quadro clínico, riscos e sinais e sintomas de alarme. Compreende e nega
dúvidas.
2. Oriento retorno imediato se sinais de alarme ou intercorrência ou novas queixas ou se não houver
melhora do quadro clínico.
3. Vide prescrição + orientações quanto a importância do uso correto das medicações bem como a
suspensão em caso de reação alérgica ou efeitos colaterais
4. Oriento acompanhamento e seguimento em ubs

Orientações:
- Oriento, detadalhamente, quanto ao quadro clínico, bem como riscos,piora clínica, sinais e sintomas de alarme, no qual
compreende e negadúvidas.
- Retorno em 48-72h horas para seguimento ambulatorial e reavaliação médica em unidade de saúde.
- Solicito retorno imediato em ubs ou upa se sinais de alarme,intercorrência, novas queixas ou se não houver melhora do
quadro clínico.
- Vide prescrição + orientações quanto a importância do uso correto das medicações bem como a suspensão em caso de
reação alérgica.

Lavagem de alto fluxo e alto volume em ambas as narinas de 12/12 horas com seringa de 20 mL ou dispositivos
específicos (NASOAR - Myralis/Rinosoro alto volume/SINUS RINSE - Neil Med). Idealmente lavar cada narina
com 60 mL por lavagem.
PACIENTE REFERE HA 2 MESES INFECCAO POR COVID E APOS ISTO PERMANECER COM CEFALEIA BIPARIETAL/OCCIPITAL DIARIA, EM
PONTADA/LATEJANTE, 5/10, FOTOFOBIA, SEM NAUSEAS OU VOMITOS, NSEM MELHORA COM ANALGESICOS PRESCRITOS ASSOCIADA A

SINTOMAS DE SINUSITE CRONICA E USO DE NEOSORO EM ACOMPANHAMENTO. SOLICITO AVALIACAO. GRATO

ativo e reativo
beg, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril, taquipneico.
mv presente com roncos e discretos sibilos esparsos. presença de discreta retração de fúrcula.
brnf em 2 t sem sopros
abd: globoso, rha +, flácido, não doloroso a palpação superficial ou profunda

MENOR 1 ANO 4 MESES, APRESENTA HIPERTROFIA DE PREPUCIO COM OBSTRUCAO A SAIDA DE URINA, HABITO DE RETENSAO URINARIA,
FORMA BOLHA AO URINAR. NECESSITA DE AVALIACAO PARA ACOMPANHAMENTO FARMACOLOGICO E AVALIACAO PARA POSSIVEL

PROCEDIMENTO CIRURGICO. GRATO

MARCHA E FALA PRESERVADA. AUSENCIA DE NISTAGMO.

AUSENCIA DE LINGUA EM MORANGA, PALIDEZ PERIORAL, SINAL DE
PASTIA. AUSENCIA DE LESOES EM LABIOS, CONJUTIVITE, ADENOMEGALIA E
LESÃO PERIUNGUEAL. AUSENCIA DE FACE ESBOFETEADA.
SINAIS MENINGEOS NEGAT
FONTANELA DEPRESSIVEL SEM ABAULAMENTO
OTOSCOPIA AUSENCIA DE SINAIS FLOGISTICOS. MEMBRANA TIMPANICA INTEGRA
E TRANSLUCIDA

REG, ATIVA E REATIVA, AAA, NORMOCORADA E HIDRATADA, TAQUIPNEICA EM AA, SEM SINAIS DE
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO.
ACV: RCR 2T BNF S/S
AR: MV+ BILATERALMENTE, COM PRESENÇA DE RONCOS.
ABDOME: GLOBOSO, RHA+, TIMPÂNICO, FLÁCIDO, INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA,
SEM SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL, SEM MASSAS PALPÁVEIS OU VCM.
OROSCOPIA: SEM ALTERAÇÕES
OTOSCOPIA: PRESENÇA INTENSA DE CERUME, COM HIPEREMIA PERITIMPÂNICA. VISUALIZAÇÃO DA
MEMBRANA PREJUDICADA DEVIDO A QUANTIDADE DE SECREÇÃO.

LACTENTE ACOMPANHADO DA MAE REFERE HA 1 DIA FEBRE, TOSSE COM ESFORCO RESPIRATORIO
PELA MANHA, CANCACO, ESFORCO RESPIRATORIO IMPORTANTE, AO EXAME ATIVA EUPINEICA
ACIANOTICA, BNF 2T S/S/ SEM ALT, MV+ COM RONCOS E ESTERTORES EM BASE DIREITA, FR 44 IRPM,
NO MOMENTO AUSÊNCIA DE ESTRIDOR, TAQUIPNEIA, BATIMENTO DE ASA DE NARIZ E TIRAGEM

INTERCOSTAL. NECESSITA DE AVALIACAO. GRATO

LACTENTE ACOMPANHADO DA MAE REFERE HA

TOSSE COM ESFORCO RESPIRATORIO PELA MANHA, CANCACO, ESFORCO RESPIRATORIO, BARRIGA
AFUNDANDO HA 1 DIA
REFERE IDA NA UPA EM 21/03, PRESCRITO HIDROXIZINA
REFERE FEBRE DIARIA
NEGA ALERGIAS
NEGA COMORBIDADES

ATIVA EUPINEICA ACIANOTICA

BNF 2T S/S/ SEM ALT
MV+ COM RONCOS E ESTERTORES EM BASE DIREITA
NO MOMENTO AUSÊNCIA DE ESTRIDOR, TAQUIPNEIA, BATIMENTO DE ASA DE NARIZ E TIRAGEM
INTERCOSTAL.
AB: RHA + SOM TIMPANICO PLANO FLACIDO SEM MASSAS E VISCEROMEGALIA
AUSENCIA DE SINAIS DE IRRITAÇAO PERITONEAL
GENITALIA NORMAL
SINAIS MENINGEOS NEGAT

- ORIENTO, DETADALHAMENTE, QUANTO AO QUADRO CLÍNICO, BEM COMO RISCOS, PIORA CLÍNICA,
SINAIS E SINTOMAS DE ALARME, NO QUAL COMPREENDE E NEGA DÚVIDAS.
- RETORNO EM 48-72H HORAS PARA SEGUIMENTO AMBULATORIAL E REAVALIAÇÃO MÉDICA EM
UNIDADE DE SAÚDE.
- SOLICITO RETORNO IMEDIATO EM UBS OU UPA SE SINAIS DE ALARME, INTERCORRÊNCIA, NOVAS
QUEIXAS OU SE NÃO HOUVER MELHORA DO QUADRO CLÍNICO.
- VIDE PRESCRIÇÃO + ORIENTAÇÕES QUANTO A IMPORTÂNCIA DO USO CORRETO DAS MEDICAÇÕES

BEM COMO A SUSPENSÃO EM CASO DE REAÇÃO ALÉRGICA.

SINAIS VITAIS: FC:74 FR:18 TEMPERATURA:36.2 PA:115X67 SATO2:98%

APARELHO CARDIOVASCULAR: PRECÓRDIO NORMODINÂMICO. RCR 2T C/ BNF. AUSÊNCIA DE SOPROS

OU EXTRASSÍSTOLES. AUSÊNCIA DE TURGÊNCIA DE JUGULAR PATOLÓGICA (TJP). AUSÊNCIA DE

SOPROS CAROTÍDEOS OU TJP. PULSO CHEIO SINCRÔNICO E BOA AMPLITUDE.

PACIENTE COM RELATO DE DOR TORÁCICA TIPO PONTADA SEM IRRADIAÇÃO E SEM RELAÇÃO COM
ESFORÇO FÍSICO.
INFORMA QUE JÁ SENTIU DOR ANTERIOR SIMILAR.
NO MOMENTO PACIENTE RINDO, ASSINTOMÁTICO E SEM NOVAS QUEIXAS.
INFORMA QUE ESTÁ EM SEGUIMENTO CLÍNICO.

NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA.

DOR TORÁCICA ATIPICA?

DOR OSTEOMUSCULAR?
RELATA QUE HÁ 1 DIA INICIOU QUADRO DE DOR TORÁCICA ASSOCIADO FALTA DE AR QUE IRRADIOU
PARA ESÁPULA ESQUERDA E MIE. RELATA QUE AFERIU A PA EM CASA E TEVE UM QUADRO DE
HIPOTENSÃO. NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA. NEGA COMORBIDADES. NEGA TABAGISMO. RELATA

QUE NAS ÚLTIMAS SEMANAS ESTA COM QUADRO INTENSO DE TRABALHO DIURNO/NOTURNO.

PCT RELATA FEBRE CEFALEIA MIALGIA POLIARTRALGIA DOR RETRO-ORBITAL HÁ

1 DIAS. FEZES E URINA COR HABITUAL. SEM OUTRAS QUEIXAS. NÃO APRESENTA
CARTÃO DE VACINA. NEGA CONTATO COM RATO/ ENCHENTES/VIAGEM.
NEGA:TOSSE, RINORRÉIA, DIARRÉIA, VÔMITO, DISÚRIA E DOR ABDOMINAL. NEGA:
TONTURA, SINCOPE, EXANTEMA, PETEQUIAS e HEMORRAGIA. NEGA ALERGIA
MEDICAMENTOSA. AP-NEGA AF-NEGA MEDICAÇÃO-NEGA BEG, ATIVA,
ORIENTADA, EUPINEICA, ACIANOTICA SINAIS MENINGEOS NEGAT OROFARINGE
SEM ALT MV+ AHT SEM RA SEM ALT BNF 2T S/S SEM ALT AB: RHA + SOM
TIMPAALIMENTAÇAO E HIDRATAÇAO. ORIENTAÇOES SOBRE SINAIS E SINTOMAS
DE GRAVIDADE ( FEBRE, DIARRÉIA, VÔMITO, DOR ABDOMINAL, TONTURA,
SINCOPE,NICO PLANO FLACIDO SEM MASSAS E VISCEROMEGALIA DB NEGAT
ROVISING NEGAT GEORDANO NEGAT AUSENCIA DE SINAIS DE IRRITAÇAO
PERITONEAL AUSENCIA DE LINFONODOMEGALIA EC <2S HD: DENGUE? CD: PROVA
DO LAÇO COMUNICAR SE POSITIVO NOTIFCAR + SOROLOGIA PARA DENGUE, ZIKA E
CHIKUNGUYA SE FEBRE PERSISTENTE ORIENTO RETORNO. ORIENTO SOBRE
EXANTEMA, PETEQUIAS HEMORRAGIA, MAL ESTAR GERAL + ORIENTAÇOES
GERAIS ) SE CASO PRESENTE ORIENTO RETORNO OU S/N. CASA SHO + DIPIRONA

SALA DE MEDICAÇÃO

1. Dipirona 1 amp + ad ev

3. Alta se melhora apos

1. Oriento quanto ao quadro clínico, riscos e sinais e sintomas de alarme. Compreende e nega dúvidas.

2. Oriento retorno imediato se sinais de alarme ou intercorrência ou novas queixas ou se não houver melhora do quadro
clínico.
3. Vide prescrição + orientações quanto a importância do uso correto das medicações bem como a suspensão em caso de
reação alérgica ou efeitos colaterais

prescrevo

1- sf 0,9% 100 ml + hidrocortisona 100 mg }ev

2- dipirona 0,4 ml + 10 ml ad}ev sos

3- sabultamol 2 puffs 3 ciclos em intervalos de 20/20 minutos

4- exames

PCT CONTACTANTE COM PACIENTE EM TRATAMENTO DE HANSENIASE REINFECÇÃO ESPOSA/FILHO

COMPARECE PARA AVALIAÇÃO DE HANSENIASE O MESMO TAMBÉM JA TRATOU HANSENIASE
FINALIZANDO EM 2019

RELATA MANCHA NOVA EM BRAÇO ESQUERDA

RELATA PES QUENTES DE INICIO HÁ 3 MESES

RELATA PARESTESIA EM MMII HÁ 6 MES

NEGA ALERGIA MEDICAMENTOSA.

ATIVO LÚCIDO ORIENTADO EUPINEICO ACIANOTICO

MV+ AHT SEM RA SEM ALT

BNF 2T S/S SEM ALT

NOVA MANCHA HIPCROMICA EM BRAÇO ESQUERDA COM ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE TERMICA E

DOLOROSA NÃO SABENDO DISTINGUIR

MANCHAS HIPOCROMICAS DIVERSAS COM ALTRERAÇAO DA SENSIBILIDADE TERMICA E

DOLORSA

NERVO RADIAL, ULNAR, FIBULAR E TIBIAL ESPESSADO

NEURODERMATOTESTE VIDE PRONTUÁRIO IMPRESSO

HD: REINFECÇÃO HANSENIASE DIMORFA?

CD:

REALIZADO ANS

ENCAMINHO PARA HANSENIOLOGA;

ORIENTO SOBRE DOENÇA

ORIENTO SOBRE EFEITOS COLATERAIS DA MEDICAÇAO

- PRESCRIÇÃO CONFORME RECEITUÁRIO ORIENTAÇÕES: - ORIENTO, DETADALHAMENTE, QUANTO AO

QUADRO CLÍNICO, BEM COMO RISCOS E SINAIS E SINTOMAS DE ALARME, PACIENTE COMPREENDE E
NEGA DÚVIDAS. - ORIENTO RETORNO IMEDIATO EM UBS OU UPA SE SINAIS DE ALARME,
INTERCORRÊNCIA, NOVAS QUEIXAS OU SE NÃO HOUVER MELHORA DO QUADRO CLÍNICO. - VIDE
PRESCRIÇÃO + ORIENTAÇÕES QUANTO A IMPORTÂNCIA DO USO CORRETO DAS MEDICAÇÕES BEM
COMO A SUSPENSÃO EM CASO DE REAÇÃO ALÉRGICA. - ORIENTO E PACIENTE ENTENDE ACERCA DO
SEGUIMENTO VIA AMBULATORIAL.

ATESTO PARA DEVIDOS FINS AO PACIENTE LUCAS GABRIEL PEREIRA FURTADO ,15 ANOS , FOI
SUBMETIDO A AVALIAÇAO CLINICA E COMPLEMENTAR COM FINALIDADE DE LIBERAÇAO PARA
PRATICA DE ATIVIDADE FISICA COMPETITIVA ,

AO EXAME FISICO NAO REVELA ALTERAÇOES. ENCONTRA SE PORTANTO APTO A INICIAR ATIVIDADE
ESPORTIVA, DEVENDO FAZE LO PREFERENCIALMENTE SOB SUPERVISAO DE PROFISSIONAL DE
EDUCAÇAO FISICA.

SEGUE EM ACOMPANHAMENTO PELA EQUIPE DA ESTRATEGIA DE SAUDE E FAMILIA.

PACIENTE 39 ANOS, COM HISTÓRICO PSIQUIÁTRICO, RELATA QUEIXA DE HUMOR DISFÓRICO, CHORO
FÁCIL, PREOCUPAÇÕES EXCESSIVAS E AGRESSIVIDADE EM VÁRIOS MOMENTOS (TENTATIVA DE
MATAR COMPANHEIRO ONTEM). VEM DE INTERNAÇÕES REENTRANTES EM UPA E OSWALDO CRUZ,
NÃO ADOTA MEDICAÇÕES PRESCRITAS ANTERIORMENTE. INFORMA SER ETILISTA SOCIAL. NECESSITA
DE AVALIAÇÃO CLÍNICA COM URGÊNCIA JUNTO A PSIQUIATRIA.
INFORMA DOR LOMBAR DE FORTE INTENSIDADE (TRAMAL, CODEINA, MORFINA), SEM ALÍVIO CLÍNICO
(DOENÇA DISCAL DEGENERATIVA COM ESTENOSE FORAMINAL PREDOMINAMENTE L4-L5 E L5-S1.
EXPLICO ACERCA DA ASSISTÊNCIA MÉDICA E NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO JUNTO A PSIQUIATRIA NA
ESF.
INFORMA ALERGIA A DIPIRONA.

HPP: NEGA COMRBIDADES

CAPS II.

ORIENTAÇÕES GERAIS
ORIENTO RETORNO SE SINAIS DE ALARME
ORIENTO REPOUSO
ORIENTO AUMENTO INGESTA HIDRICA
ORIENTO A NÃO FAZER USO DE AINE OU AAS DURANTE O TRATAMENTO
ORIENTO PROCURAR UBS PARA ACOMPANHAMENTO
SOLICITAR SOROLOGIA PARA DENGUE E CHIKUNGUNYA NO SÉTIMO DIA DE SINTOMAS
NOTIFICAR CASO COMO SUSPEITO DE DENGUE E CHIKUNGUNYA
SOLICITO PROVA DO LAÇO
SOLICIOT EX LAB
PRESCREVO DIPIRONA 0,2 ML IM AGORA
PRESCREVO SINTOMATICOS PARA CASA (DIPRIONA, ESCOPOLAMINA, BROMOPRIDA)
MAE DA PACIENTE CONSCIENTE DAS ORIENTAÇÕES E DE ACORDO COM A CONDUTA
REAVALAIR

A OP

Recebo paciente diretamente em sala de tratamento

Paciente refere que há cerca de 30 minutos sofreu "picada de maribondo" em região cervical - nega episódios de alergia
anteriormente. No momento apresenta edema em região cervical, face, abdome, uritácia difusa em membros superiores,
inferiores, região abdominal e região cervical com prurido importante - relata que apresenta desconforto respiratório no
momento (porém com sinais vitais estáveis). Nega perda de consciência ou demais sintomas durante avaliação.
- Não tinha ciência da alergia até o dado momento;
- Nega medicamentosas.

Além do descrito acima

ACV: RCR em 2T BNF S/S
AR: MV+ diminuídos em bases S/RA

Agora:
- Adrenalina 1 mg/ml
Fazer 0,3 ml IM em vasto lateral, fico em sala de medicação e reavalio paciente a cada 5-10 minutos.
REAVALIAÇÃO.
Paciente evolui com melhora do quadro geral, diminuição do desconforto respiratório, refere que há melhora do prurido e
redução parcial da urticária.
Mantenho paciente em observação.

REAVALIÇÃO MÉDICA
Paciente com melhora do quadro de desconforto respiratório, refere melhora total do prurido em membros inferiores e
superiores apesar de ainda apresentar lesões tipo urticária. Nega que tenha qualquer outro sintoma.

1. Orientações gerais ao caso;

2. Informo sinais de alarme ao paciente/responsável e oriento retorno conforme necessidade.
3. Vide prescrição.
4. Orientações sobre autocuidado, uso de preservativos;
5. VDRL para controle
6. Orientar e tratar parcerias sexuais

Realizado ANS:

Presença de maculas hiperemiadas: 1 palpebra superior direita, 1 queixo, 1 abdome anterior ( hipogastro ) , torax anterior
porximo a mamilo direito, 1 torax posterior infraescapular, 1 regiao flanco direito , 1 coxa esquerda posteriormente

Maculas hipocromicas formatos irregulares : ombro esquerdo e direito, mao esquerda , dorso regiao de trapezio
bilateralmente , torax anteriormente proximo a clavicula bilateralmente.

Apresentou alteraçao de sensibilidade termica/dolorosa em macula hipercromica de MSE - exame duvidoso *

A palpaçao dos nervos, relatou "choque " em todos os nervos bilateralmente: Radial, Ulnar, Mediano, Fibular e Tibial
posterior

Ao teste com estesiometro apresentou em mao direita 1 regiao ( 5°qd ) sentiu com azul, demais com verde. Mao esquerda 1
regioes azul ( 5°qd - calosidade ) demais ver. Pe direito 2 roxos ( 1° PDE - calosidade - e calcaneo ) demais azul, e
esquerdo ( 1 roxo - calcaneo), demais azul.

Sem alteraçao em olhos ou narinas

Sem alteraçao em força em membros superiores e inferiores

Paciente - agendado para avaliaçao de hanseniase.

Apresenta mancha eritematosa em abdome, dorso, e mse assintomaticas, e em palpebra superior direita de inicio ha cerca
de 2-3 meses.

Em investigaçao com alergista. Com suspeita de edema angioneurotico. Em ultima consulta 08/08/23 especialista solicitou:

✓ HMG ✓ TSH✓ T4 LIVRE✓ C1q INH-C1 QUANTITATIVO✓ INH-C1 QUALITATIVO✓ C3✓ C4✓ CHC50✓
FAN e FR✓ Eletroforese de proteínas✓ IgE total

Paciente 74 anos com diagnóstico tardio de MH apresentando muitas

reações hansênicas, vários nervos acometidos com perda de força e
sensibilidade. Histórico de DM mais patologia de próstata e aguardando
biópsia. PQT há 6 meses com histórico de Internação no HGP por 4
meses devido a reações hansênicas fazendo uso de talidomida no
período