INTERNO DE MEDICINA CLÍNICA CIRÚRGICA

_DYEFFERSON H. JACOBSON_
REVISÃO OSCE CC 01 - INTERNATO
ABDOME AGUDO
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
HDA:
> QP: DOR ABDOMINAL, TIPO CÓLICA, DIFUSA EM TODO ABD, DE INICIO INSIDIOSO;
> IRRADIAÇÃO / INTENSIDADE: DIFUSA P/ TODO ABDOME; CRISES DE DOR;
> ASSOCIADO A: DISTENÇÃO ABDOMINAL, PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FLATOS E FEZES, NÁUSEAS E VÔMITOS;
> FATOR DE PIORA: ALIMENTAÇÃO;

PERGUNTAS A SEREM REALIZADAS:

1. TEVE FEBRE? SE SIM, INDICA SOFRIMENTO VASCULAR (ESTRANGULAMENTO OU PERFURAÇÃO DE ALÇA);

HPP:

> CIRÚRGIAS PRÉVIAS? SE SIM, PENSAR EM “BRIDAS (ADERÊNCIAS)”;

> PERDA PONDERAL? SE SIM, PENSAR EM “NEOPLASIAS”;
> HISTÓRIA DE HÉRNIA INGUINAL? SE SIM, PENSAR QUE ELA PODE ESTAR “ENCARCERADA”;
> HITÓRIA DE CÓLICA BILIAR? SE SIM, PENSAR EM ÍLEO BILIAR (TRÍADE DE RIGLER);

FICAR ATENTO, COM ÍLEO PARALÍTICO:

→ HDA: DOR ABD SEM CÓLICAS, ASSOCIADO A DISTENÇÃO ABDOMINAL, VÔMITOS SÃO RAROS;
→ EXAME FÍSICO: SEM SINAIS DE SOFRIMENTO DE ALÇA OU PERITONITE;
→ RX: C/ GÁS DIFUSAMENTE DISTRIBUÍDO EM ESTÔMAGO, DELGADO E CÓLON E GÁS NA AMPOLA RETAL.

EXAME FÍSICO

> INSPEÇÃO: DISTENÇÃO ABDOMINAL + CICATRIZ CIRÚRGICA E/OU HÉRNIA ENCARCERADA;

> AUCUSTA: RHA ⬇ ⬆ OU AUSENTES (DE ACORDO: ESTÁGIO DA OBSTRUÇÃO) + SONS METÁLICOS, EM SALVAS;
> PERCUSSÃO: HIPERTIMPANISMO;
> PALPAÇÃO: ABD TENSO + DOR A PALPAÇÃO;
 SINAIS DE PERITONITE: PENSAR EM SOFRIMENTO INTESTINAL;
> TR: OBRIGATÓRIO.
 PODE NOTAR: FECALOMA, FEZES; TUMOR, SANGUE EM DEDO DE LUVA,

FICAR ATENTO, COM CHOQUE:

→ ECTOSCOPIA: HIPOCORADO + DESIDRATADO + DISPNEICO;
→ SINAIS VITAIS: HIPOTENSÃO + TAQUICARDIA;

EXAMES COMPLEMENTARES
> ROTINA DE ABD AGUDO;
 HEMOGRAMA: LEUCOPENIA OU LEUCOCITOSE = ESTRANGULAMENTO (ISQUEMIA) E PERFURAÇÃO;
 RX ABD DEITADO: DISTENÇÃO DE ALÇA + AUSÊNCIA DE GÁS NA AMPOLA RETAL + DILATAÇÃO DO
INTESTINO GROSSO SEM VIZUALIZAÇÃO DO DELGADO;
 RX DE ABD EM PÉ: NIVÉIS HIDROAÉREOS;
▪ INTESTINO DELGADO: NÍVEIS CENTRAIS EM ESCADA + AUSÊNCIA DE DISTENSÃO DO CÓLON E
DISTENSÃO DE DELGADO;
▪ INTESTINO GROSSO: ALÇAS DE CÓLON DISTENDIDO EM VOLTA DAS ALÇAS DE INTESTINO DELGADO;
> ELETROLITOS: SÓDIO E POTÁSSIO;
→ PERDA DE NA, K E CL;
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SINAL DO EMPILHAMENTO DE MOEDAS

(OBST. INT. DELGADO) DISTENÇÃO DE INT. GROSSO RX EM PÉ: NÍVEIS HIDROAÉREOS

HD:
> ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
 CAUSAS:
→ BRIDAS (ADERÊNCIAS) = HISTÓRICO DE CIRURGIA ABD PRÉVIA + OBSTRUÇÃO DE DELGADO;
→ HÉRNIAS = SE PRESENÇA DE HÉRNIA INGUINAL, PENSAR EM ENCARCERAMENTO;
→ NEOPLASIA = IDOSO + OBSTRUÇÃO DE COLON;
→ VOLVO → INTUSSEPÇÃO = CRIANÇAS;

TRATAMENTO
> PCT EM CHOQUE = ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA;
> MEDIDAS INICIAIS = DIETA ZERO + SNG + CORREÇÃO DE DHE + HIDRATAÇÃO + ATB + SVD;
 ATB: CIPRO + METRONIZADOL /// CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL;
> TTO CLÍNICO = 12-24HS
 INDICAÇÕES: FECALOMA; ADERÊNCIAS NO PO; INTUSSEPÇÃO; OBST. INCOMPLETA; VOLVO DE SIGM.
> TTO CIRÚRGICO = LAPARÔ
 INDICAÇÕES: PIORA CLÍNICA; OBSTRUÇÃO EM ALÇA FECHADA; SINAIS DE PERITONITE; FEBRE E
LEUCOCITOSE;
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ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
HDA:
> QP: DOR ABDOMINAL EM EPIGÁSTRIO OU PERIUMBILICAL, TIPO CÓLICA, DE INICIO INSIDIOSO;
> IRRADIAÇÃO: FID;
> ASSOCIADO A: ANOREXIA + NÁUSEAS E VÔMITOS + FEBRE BAIXA (37,5º - 38º);
> FATOR DE PIORA: MOVIMENTAÇÃO E TOSSE;
> FATOR DE MELHORA: FLEXÃO DA PERNA DIREITA;
COMPLICAÇÕES:
FICAR ATENTO, COM ÍLEO PARALÍTICO SECUNDÁRIO A UMA APENDICITE:
→ HDA: DOR ABD CONTÍNUA, ASSOCIADO A DISTENÇÃO ABDOMINAL, VÔMITOS SÃO RAROS;
→ EXAME FÍSICO: RIGIDEZ GENERALIZADA + SINAIS DE IRRITAÇÃO PERITONEAL DIFUSA;

FICAR ATENTO, COM PERFURAÇÃO DO APENDICE:

→ HDA: DOR ABD INTENSA, ASSOCIADO A FEBRE ALTA, RARO ANTES DE 12H;

EXAME FÍSICO
> INSPEÇÃO: FLEXÃO DA PERNA DIREITA + QUIETO NO LEITO + DEFESA EM FID;
> AUCUSTA: RHA ⬇ ⬆ OU AUSENTES;
> PALPAÇÃO: PONTO DE MC BURNEY (LINHA ENTRE CU E CRISTA ILÍACA, NO TERÇO MÉDIO);
 DOR A DESCOMPRESSÃO BRUSCA EM FID (SINAL DE BLUMBERG +)
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> TR E VAGINAL: OBRIGATÓRIO – DESCARTAR DIP (Dor a mobilização do colo uterino?)
> DEMAIS SINAIS:
1. ROVSING: DOR EM FID NA COMPRESSÃO DE FIE;
2. LAPINSKY: DOR NA COMPRESSÃO DE FID ENQUANTO PCT ELEVA O MI EM EXTENSÃO;
3. SINAL DE DUNPHY: DOR NA FID QUE PIORA COM A TOSSE;

EXAMES COMPLEMENTARES
> ROTINA DE ABD AGUDO;
 HEMOGRAMA: LEUCOCITOSE = 12000-18000 OU LEUCO NORMAL + DESVIO A ESQ/;
> USG DE ABDOME:
 APÊNDICE NÃO COMPRESSIVO > 7MM DE DIÂMETRO;
 APENDICOLITO;
 INTERRUPÇÃO DA CONTINUIDADE ECOGÊNICA DA SUBMUCOSA;
 LÍQUIDO PERIAPENDICULAR;
 MASSA APENDICULAR;
> TC DE ABD (PADRÃO OURO)

HD:
> ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO – APENDICITE AGUDA;
 CAUSAS:
→ FECALITO
→ HIPERPLASIA LINFOIDE
→ NEOPLASIAS
✓ ≤ 3: Exclui apendicite;
TRATAMENTO ✓ ≥7: Alto índice;
✓ 4-6: Com orientação de retorno, USG, TC.
> TTO CIRÚRGICO = LAPARÔ – SEMPRE!!!
> TTO CLÍNICO = ATB - 7-10 DIAS
 INDICAÇÕES: PERFURAÇÃO, NECROSE OU DE ABSCESSOS LOCALIZADOS;

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ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO
HDA:
> QP: DOR ABDOMINAL SÚBITA INTENSA NA REGIÃO PERIUMBILICAL;
> IRRADIAÇÃO: ABDOME AGUDO FRANCO;
> ASSOCIADO A: DISSOCIAÇÃO ENTRE A INTENSIDADE DA DOR E EXAME FÍSICO;

HPP: DEFINIR A ETIOLOGIA: EMBOLIA OU TROMBOSE ARTERIAL ➜ QUESTIONAR AS DOENÇAS PRÉVIAS

> EMBOLIA (CAUSA + COMUM): FA | ICC | IAM; ATENÇÃO:

> TROMBOSE: DAOC | OPERAÇÃO VASCULAR PRÉVIA; FICAR LIGADO COM
 ANTECEDENTE DE ANGINA MESENTÉRICA (DOR ABD CRÔNICA); QUADRO DE AAO POR
ILEO PARALÍTICO
EXAME FÍSICO SECUNDÁRIO A
ISQUEMIA;
> PALPAÇÃO: ABD FLÁCIDO, DOR DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO;
 POSSÍVEL NECROSE DOS SEGMENTOS ISQUEMIADOS;
EXAMES COMPLEMENTARES
> ROTINA DE ABD AGUDO;
> ELETRÓLITOS + GASOMETRIAL ARTERIAL: DHE + ÁCIDOS BÁSICOS;
> ANGIOGRAFIA: P/ DEFINIR O DX (E: 80% / S: 100%)
HD: ABDOME AGUDO VASCULAR/ISQUÊMICO – EMBOLIA OU TROMBOSE;
TRATAMENTO: EMBOLIA (EMBOLECTOMIA) | TROMBOSE (REVASCULARIZAÇÃO);
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ABDOME AGUDO PERFURATIVO
HDA:
> QP: DOR ABDOMINAL SÚBITA INTENSA NA REGIÃO EPIGÁSTRICA;
> IRRADIAÇÃO: POSTERIOR IRRADIAÇÃO PARA TODO ABD;
> INTENSIDADE: INTENSA (ESTÔMAGO) | DISCRETA (ÍLEO);

HPP: ➜ QUESTIONAR AS MEDICAÇÕES EM USO: “AINE”;

EXAME FÍSICO
> INSPEÇÃO: SUDOREICO + FASCIES DE DOR + QUIETO E IMÓVEL NO LEITO;
> PERCUSSÃO: SINAL DE JOBERT ➜ PERDA DA MACICEZ HEPÁTICA ➜ HIPERTIMPANISMO EM QSD;
> PALPAÇÃO: ABD TENSO, “EM TÁBUA” + SINAIS DE PERITONITE GENERALIZADA;
EXAMES COMPLEMENTARES
ATENÇÃO:
> ROTINA DE ABD AGUDO; FICAR LIGADO COM
 HEMOGRAMA: LEUCOCITOSE; QUADRO DE AAO POR
ILEO PARALÍTICO
 RX TÓRAX: PNEUMOPERITÔNIO (SINAL DE JOBERT);
SECUNDÁRIO A
 RX DE ABD ULCERA PERFURADA;
> TC DE ABDOME;
HD: ABDOME AGUDO PERFURATIVO – ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA (QUESTIONAR SOBRE O USO DE AINE);
TRATAMENTO: LAPARÔ;

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ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO

HDA: QP: DOR ABDOMINAL SÚBITA DIFUSA + INSTABILIDADE HEMODINÂMICA;

EXAME FÍSICO
> SINAIS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO: PALIDEZ, DIMINUIÇÃO DO TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR,
HIPOTENSÃO, TAQUICARDIA, SUDORESE FRIA, AGITAÇÃO;
> SINAIS P/ HEMORRAGIA RETROPERITONEAL

SINAL DE CULLEN: EQUIMOSE PERIUMBILICAL SINAL DE GRAY TURNER:

EQUIMOSE EM FLANCOS

EXAMES COMPLEMENTARES
ATENÇÃO:
> ROTINA DE ABD AGUDO; FICAR LIGADO COM
> USG OU TC DE ABDOME: SE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA; QUADRO DE AAO POR
ILEO PARALÍTICO
HD: ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO SECUNDÁRIO A
 CAUSAS: HEMORRAGIA NA
→ GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA (POR ISSO É FEITO BHCG); CAVIDADE PERITOENAL;
→ RUPTURA DE ANEURISMO ABDOMINAL
TRATAMENTO:
> PCT EM CHOQUE = ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA (CRISTALÓIDE + HEMODERIVADOS);
> CIRÚRGICO = LAPARÔ;
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