TUTORIAL 05
• DIVERTICULOSE É UMA DOENÇA BASTANTE COMUM, AFETANDO > 30% DAS
DOENÇA DIVERTICULAR
❖ DIVERTICULOSE OU DOENÇA DIVERTICULAR DOS CÓLONS É UMA AFECÇÃO
ONDE OCORRE HERNIAÇÃO OU PROTRUSÃO DA MUCOSA E SUBMUCOSA DO
INTESTINO GROSSO, EM FORMA DE SACULAÇÕES, ATRAVÉS DAS FIBRAS
MUSCULARES, EM GERAL ONDE PENETRAM OS VASOS SANGUÍNEOS;
❖ QUANDO A OCORRÊNCIA DE DIVERTÍCULOS NOS CÓLONS NÃO GERA SINTOMAS
(MAIORIA DAS VEZES), ELA É CHAMADA DE DIVERTICULOSE;
❖ QUANDO GERA SINTOMAS = DOENÇA DIVERTICULAR;
❖ DIVERTICULITE AGUDA = PRESENÇA DE INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO ASSOCIADAS
AOS DIVERTÍCULOS E É UMA COMPLICAÇÃO DA DOENÇA DIVERTICULAR ->
FORMA ABSCESSOS, FÍSTULAS, PERFURAÇÃO E ESTENOSE;
❖ A DIVERTICULOSE AFETA 60% DA POPULAÇÃO COM > 60 ANOS;
❖ É A PRINCIPAL INDICAÇÃO PARA RESSECÇÃO ELETIVA DO CÓLON;
❖ OS DIVERTÍCULOS GERALMENTE ACOMETEM O CÓLON ESQUERDO E O
SIGMOIDE; O RETO SEMPRE É PRESERVADO;
Tipos de Divertículos
DIVERTÍCULO VERDADEIRO: É UMA HERNIAÇÃO SACULAR DE TODA A PAREDE •
INTESTINAL
- CONSTITUÍDO POR MUCOSA, SUBMUCOSA, CAMADA MUSCULAR PRÓPRIA E •
SEROSA;
- A OCORRÊNCIA DESSE DIVERTÍCULO NÃO É MUITO COMUM E ELE É GERADO •
NORMALMENTE PELA DEFICIÊNCIA DE COLÁGENO.
PESEUDODIVERTÍCULO: CONSISTE EM UMA PROTRUSÃO DA MUCOSA E •
SUBMUCOSA ATRAVÉS DA CAMADA MUSCULAR.
- A CAMADA MUSCULAR NÃO FORMA A SACULAÇÃO DO PSEUDODIVERTÍCULO, EM •
CONTRAPARTIDA, ELA DIMINUI O SEU ÓSTIO, FAZENDO COM QUE FECALITOS QUE
ENTREM NA SACULAÇÃO SAIAM MAIS DIFICILMENTE, FAVORECENDO ASSIM A
FORMAÇÃO DA SUA MAIOR COMPLICAÇÃO: A DIVERTICULITE.;
- GERALMENTE OCORRE EM LOCAIS DE FRAGILIDADE INTRÍNSECA DA MUCOSA
INTESTINAL;
- ESTÁ RELACIONADO COM O AUMENTO DA PRESSÃO INTRALUMINAL PROVOCADO •
PELA DIMINUIÇÃO DO CONSUMO DE FIBRAS E ÁGUA.
Classificação
FORMA HIPERTÔNICA: FORMA MAIS COMUM, POIS ESTÁ ASSOCIADA À
FISIOPATOLOGIA MAIS FREQUENTE.
- GERALMENTE OCORRE EM INDIVÍDUOS JOVENS (< 50 ANOS) QUE APRESENTAM
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL, EM DECORRÊNCIA DA BAIXA INGESTA HÍDRICA E DE
FIBRAS NA DIETA;
- QUADRO CLÍNICO: GERALMENTE COMPOSTO CÓLICAS, DESCONFORTO
ABDOMINAL E DIFICULDADE DE DEFECAR;
- COMPLICAÇÃO MAIS FREQUENTE É DE ORDEM INFECCIOSA, DECORRENTE DA
PERFURAÇÃO DE UM DIVERTÍCULO.
FORMA HIPOTÔNICA: GERALMENTE ACOMETE INDIVÍDUOS IDOSOS, > 60 ANOS.
- OCORRE POR CAUSA DE FRAQUEZAS NA PAREDE INTESTINAL, CAUSADAS EM
GRANDE PARTE DAS VEZES PELA DEFICIÊNCIA NA PRODUÇÃO DE COLÁGENO;
- QUADRO CLÍNICO DOS PACIENTES GERALMENTE É DE HEMORRAGIA, QUE PODE
SER DE PEQUENA, MÉDIA OU GRANDE INTENSIDADE, A DEPENDER DA ÁREA
AFETADA.
FORMA MISTA: PACIENTES GERALMENTE SÃO > 60 ANOS DE IDADE E APRESENTAM
CARACTERÍSTICAS DAS DUAS OUTRAS FORMAS.
Epidemiologia
POSSÍVEIS CAUSAS GINECOLÓGICAS DA DOR OU BUSCA POR FÍSTULAS.
PESSOAS > 45 ANOS;
• POR SER UMA DOENÇA BASICAMENTE ASSINTOMÁTICA, POUCAS PESSOAS
ESTÃO CIENTES QUE POSSUEM DIVERTÍCULOS, DESCOBRINDO APENAS
QUANDO OCORRE ALGUMA COMPLICAÇÃO;
• NÃO EXISTE RELAÇÃO COM SEXO;
• SIGMOIDE É A REGIÃO MAIS COMUMENTE ACOMETIDA;
• A DIVERTICULITE OCORRE EM 10 A 25% DOS PACIENTES COM DIVERTICULOSE. - EQU DEVE SER REALIZADO PARA EXCLUIR CAUSAS URINÁRIAS DE DOR;
Fatores de Risco
• IDADE, OBESIDADE (IMC > 25), ÁLCOOL, TABAGISMO, SEDENTARISMO E HF; - ELETRÓLITOS E ENZIMAS HEPÁTICAS SÃO ÚTEIS PARA DESCARTAR CAUSAS
• ALIMENTAÇÃO: BAIXO CONSUMO DE FIBRAS, ALTO CONSUMO DE CARNE
VERMELHA;
• MEDICAMENTOS: USO REGULAR DE AINE (> 2X/SEMANA) AUMENTA EM 70% O
RISCO, CORTICOIDE E OPIOIDES TAMBÉM AUMENTAM O RISCO.
Estágios (CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY)
• ESTÁGIO I: ABSCESSO PERICÓLICO OU FLEGMÃO;
• ESTÁGIO II: ABSCESSO PÉLVICO, INTRA-ABDOMINAL OU RETROPERITONEAL;
• ESTÁGIO III: PERITONITE PURULENTA GENERALIZADA;
ESTÁGIO IV: PERITONITE FECAL GENERALIZADA.
Fisiopatologia
A COMPREENSÃO PRÉVIA DA PATOGENIA DA DIVERTICULOSE ATRIBUÍA A - NÃO RESPONDEM AO TRATAMENTO MÉDICO PARA AVALIAR O
CULPA EXCLUSIVAMENTE A UMA DIETA COM BAIXO TEOR DE FIBRAS;
PENSAVA-SE QUE O INÍCIO DA DIVERTICULITE OCORRERIA DE FORMA AGUDA - TC COM CONTRASTE: É O MÉTODO DE ESCOLHA, PORÉM TEM MUITA RADIAÇÃ.
QUANDO OS DIVERTÍCULOS FOSSEM OBSTRUÍDOS;
AS EVIDÊNCIAS ATUAIS SUGEREM QUE A PATOGENIA SEJA MAIS COMPLEXA E
MULTIFATORIAL;
OS DIVERTÍCULOS OCORREM NO PONTO EM QUE AS ARTÉRIAS NUTRIENTES, OU
VASOS RETOS, PENETRAM NA MUSCULAR PRÓPRIA, RESULTANDO EM UMA
FALHA NA INTEGRIDADE DA PAREDE DO CÓLON;
• AS CONTRAÇÕES DE MAIOR AMPLITUDE + FEZES ENDURECIDAS E RICAS EM
GORDURAS DENTRO DO LÚMEN SIGMOIDE EM UMA ÁREA DE FRAQUEZA DA
PAREDE COLÔNICA = FORMAÇÃO DOS DIVERTÍCULOS;
COMO CONSEQUÊNCIA, OS VASOS RETOS SÃO COMPRIMIDOS OU SOFREM
EROSÃO, RESULTANDO EM PERFURAÇÃO OU SANGRAMENTO;
• A INFLAMAÇÃO LEVE CRÔNICA PARECE SER IMPORTANTE PARA A
DEGENERAÇÃO NEURONAL, QUE ACARRETA DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE E
ELEVAÇÃO DA PRESSÃO INTRALUMINAL.
Diagnóstico
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DA DIVERTICULITE AGUDA
VARIA DE DOR ABDOMINAL LEVE A PERITONITE COM INSTABILIDADE
HEMODINÂMICA.
- DOR ABDOMINAL, GERALMENTE AGUDA A SUBAGUDA, É O SINTOMA DE
APRESENTAÇÃO MAIS COMUM;
- LOCALIZADA PRINCIPALMENTE NO QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO;
- OUTROS SINTOMAS DE APRESENTAÇÃO COMUNS INCLUEM DIARREIA, FEBRE
BAIXA, CONSTIPAÇÃO E NÁUSEAS SEM VÔMITOS;
- DEVIDO À PROXIMIDADE DO CÓLON INFLAMADO COM A BEXIGA, ALGUNS
PACIENTES PODEM APRESENTAR SINTOMAS URINÁRIOS;
- OBSTIPAÇÃO E DISTENSÃO ABDOMINAL PODEM INDICAR OBSTRUÇÃO;
- O EXAME FÍSICO DE UM PACIENTE COM SUSPEITA DE DIVERTICULITE DEVE
INCLUIR SINAIS VITAIS, COM MUITA ATENÇÃO À TEMPERATURA, FC E PA;
- INSTABILIDADE HEMODINÂMICA, RIGIDEZ ABDOMINAL E DOR DIFUSA SÃO
OBSERVADAS EM PACIENTES COM PERFURAÇÃO LIVRE E PERITONITE
GENERALIZADA;
- UM EXAME PÉLVICO DEVE SER REALIZADO EM MULHERES PARA AVALIAR
EXAMES LABORATORIAIS: APRESENTAM UM NÚMERO ELEVADO DE GLÓBULOS
BRANCOS E PCR.
- CONTAGEM DE GLÓBULOS BRANCOS É NORMALMENTE LEVEMENTE ELEVADA
NA DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA, MAS PODE SER MAIOR NO CENÁRIO DE
COMPLICAÇÕES;
- EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL, DEVE SER REALIZADO O BETA HCG;
BILIARES DE DOR.
EXAMES DE IMAGEM: UTILIZADOS NOS CASOS DE:
- 1ª VEZ DE UMA SUSPEITA DE DIVERTICULITE, PARA CONFIRMAR O
DIAGNÓSTICO;
- MÚLTIPLOS EPISÓDIOS RECORRENTES, POIS A DOCUMENTAÇÃO DA
LOCALIZAÇÃO DA DIVERTICULITE DURANTE PELO MENOS 2 EPISÓDIOS É ÚTIL SE
A CIRURGIA PROFILÁTICA FOR CONSIDERADA;
- SINAIS E SINTOMAS GRAVES (DOR INTENSA, COMPROMETIMENTO
HEMODINÂMICO E/OU RESPIRATÓRIO), SENSIBILIDADE DIFUSA, RIGIDEZ
ABDOMINAL E LEUCÓCITOS E/OU PCR MARCADAMENTE ELEVADOS;
DESENVOLVIMENTO DE COMPLICAÇÕES;
- USG: PODE SER REALIZADA À BEIRA DO LEITO, DEPENDENTE DO OPERADOR;
- RM: EM ÚLTIMOS CASOS QUANDO NÃO SE PODE REALIZAR TC OU USG.
Tratamento
DIVERTICULITE NÃO COMPLICADA: INFECÇÃO ENVOLVE APENAS O CÓLON
- DEPENDE DO GRAU DE INFLAMAÇÃO;
- SINTOMAS MÍNIMOS + POUCO SINAL DE INFLAMAÇÃO = TRAT DOMICILIAR
COM DIETA LÍQUIDA, SEM RESÍDUOS E ATB ORAL 7-10 DIAS (AMOXI + CLAV OU
CIPRO + METRO);
- SINAIS GRAVES DE INFLAMAÇÃO: TRAT HOSPITALAR, DIETA ZERO, HIDRATAÇÃO
ENDOVENOSA, ATB PARENTERAL. EMPREGO DE MEPIRIDINA RELAXA A
MUSCULATURA DO CÓLON E PODE SER USADA COMO ANALGESIA;
- PCTES DEVEM MELHORAR EM 48-72H;
- APÓS 4-6 SEMANAS DO TÉRMINO DE TRATAMENTO -> AVALIAÇÃO DO
INTESTINO GROSSO COM COLONOSCOPIA -> EXCLUIR NEOPLASIA COLORRETAL;
- DEVE-SE PRESCREVER DIETA RICA EM FIBRAS ALIADA A SUPLEMENTOS -> AJUDA
NO TEMPO DE TRÂNSITO INTESTINAL, IMPEDINDO ELEVAÇÃO DA PRESSÃO;
- APÓS 2º EPISÓDIO, AUMENTA RISCO DE RECORRÊNCIA -> TRAT CIRÚRGICO
ELETIVO DEVE SER CONSIDERADO.
DIVERTICULITE COMPLICADA: ABSCESSO, OBSTRUÇÃO, FORMAÇÃO DE FÍSTULAS
E PERFURAÇÃO LIVRE COM PERITONITE GENERALIZADA.
- TODOS CASOS DEVERÃO SER ABORDADOS CIRURGICAMENTE, MESMO SE FOR
1º EPISÓDIO;
- ESTÁGIO I E II: DRENAGEM PERCUTÂNEA SEGUIDA DE RESSECÇÃO E
ANASTOMOSE CERCA DE 6 SEMANAS DEPOIS + ATB (ABSCESSOS <5CM PODEM
MELHORAR APENAS COM ATB);
- ESTÁGIO III: RESSECÇÃO DO SIGMOIDE COM COLOSTOMIA TERMINAL E COTO
RETAL (CIRURGIA DE HARTMANN) OU ANASTOMOSE PRIMÁRIA E DESVIO
PROXIMAL;
- ESTÁGIO IV: NENHUMA ANASTOMOSE DEVE SER TENTADA.
 INCONTINÊNCIA FECAL
❖ PASSAGEM INVOLUNTÁRIA DE MATERIAL FECAL POR PELO MENOS 1 MÊS EM
UMA PESSOA COM UMA IDADE DE DESENVOLVIMENTO DE PELO MENOS 4 ANOS;
❖ MAIORIA DOS PACIENTES SÃO MULHERES > 65 ANOS DE IDADE;
❖ É OBSERVADA MAIOR INCIDÊNCIA ENTRE MULHERES MULTÍPARAS;
❖ METADE DAS PACIENTES SOFRE TAMBÉM DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA;
❖ MAIORIA DOS CASOS RESULTA DE UMA LESÃO OBSTÉTRICA DO ASSOALHO
PÉLVICO -> SINTOMAS PODEM SE MANIFESTAR ATÉ +2 DÉCADAS DEPOIS.
Anatomia e Fisiopatologia
• ESFÍNCTER INTERNO É CONSTITUÍDO POR MM. LISO E É INERVADO PELO PLEXO
MIOENTÉRICO INTESTINAL;
• ESFÍNCTER ANAL EXTERNO É FORMADO EM CONTINUAÇÃO COM OS MÚSCULOS
LEVANTADORES DO ÂNUS E ESTÁ SOB CONTROLE VOLUNTÁRIO (NERVO
PUDENDO);
• UMA LESÃO OBSTÉTRICA PODE RESULTAR EM LACERAÇÃO DAS FIBRAS
MUSCULARES ANTERIORES DURANTE O PARTO;
• A LESÃO TAMBÉM PODE SER O RESULTADO DO ESTIRAMENTO DOS NERVOS
PUDENDOS DURANTE A GESTAÇÃO OU PASSAGEM DO FETO PELO CANAL DO
PARTO.
Manifestações Clínicas
• DEMÊNCIA, TUMOR CEREBRAL, AVE, HIPOTIREOIDISMO, DM, SÍNDROME DO
INTESTINO IRRITÁVEL SÃO ALGUMAS CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE CONTRIBUEM
PARA OS SINTOMAS;
• A INCONTINÊNCIA LEVE CONSISTE NA INCAPACIDADE DE RETER FLATOS E PERDA
OCASIONAL DE FEZES LÍQUIDAS;
• A INCONTINÊNCIA GRAVE É CARACTERIZADA POR INCAPACIDADE FREQUENTE DE
CONTROLAR AS EXCRETAS SÓLIDAS;
• COMO RESULTADO, OS PACIENTES NÃO CONSEGUEM MANTER A HIGIENE
PERIANAL ADEQUADA;
• OS PACIENTES FREQUENTEMENTE APRESENTAM DEPRESSÃO.
Avaliação
• DEVE INCLUIR ANAMNESE E EXAME FÍSICO ABRANGENTES, INCLUINDO TOQUE
RETAL (TR);
• REDUÇÃO DO TÔNUS ESFINCTÉRICO AO TR E PERDA DO REFLEXO DE
“CONSTRIÇÃO” ANAL (CONTROLE EM S1) PODEM INDICAR UMA DISFUNÇÃO
NEUROGÊNICA;
• PODE HAVER CICATRIZES PERIANAIS EM CASOS DE LESÃO CIRÚRGICA;
• MANOMETRIA ANORRETAL (MAR): MEDE AS PRESSÕES EM REPOUSO E DE
ESMAGAMENTO DENTRO DO CANAL ANAL UTILIZANDO UM CATETER
INTRALUMINAL PERFUNDIDO COM ÁGUA;
• ESTUDOS DOS NERVOS PUDENDOS: AVALIAM A FUNÇÃO DOS NERVOS QUE
INERVAM O CANAL ANAL UTILIZANDO UM ELETRODO DIGITAL COLOCADO NESSE
CANAL. AS LESÕES POR ESTIRAMENTO DOS NERVOS RESULTARÃO EM UMA
RESPOSTA RETARDADA DO MÚSCULO ESFINCTERIANO A UM DETERMINADO
ESTÍMULO;
• ULTRASSONOGRAFIA ENDOANAL: AVALIARÁ A EXTENSÃO DA LESÃO DOS LÚMEN, MAS NÃO GERA UM PROLAPSO ABAIXO DA LINHA PECTÍNEA.
MÚSCULOS ESFINCTERIANOS ANTES DO REPARO CIRÚRGICO.
Tratamento
• O MANEJO CLÍNICO DA INCONTINÊNCIA FECAL INCLUI ESTRATÉGIAS PARA HEMORROIDAS GRAU III: APRESENTA UM PROLAPSO PARA FORA DO CANAL ANAL
AUMENTAR O VOLUME FECAL, O QUE AJUDA A AUMENTAR A SENSIBILIDADE COM DEFECAÇÃO OU ESFORÇO, E REQUEREM REDUÇÃO MANUAL.
FECAL;
• SUPLEMENTAÇÃO COM FIBRAS, LOPERAMIDA, DIFENOXILATO E LIGANTES DE SAIS HEMORROIDAS.
BILIARES;
• ESSES AGENTES DEIXAM AS FEZES MAIS DURAS E DIMINUEM A FREQUÊNCIA DAS • APROXIMADAMENTE 40% DOS INDIVÍDUOS COM HEMORROIDAS SÃO
EVACUAÇÕES, SENDO ÚTEIS EM PACIENTES COM SINTOMAS MÍNIMOS OU LEVES;
• OS PACIENTES PODEM FAZER UMA MODALIDADE DE FISIOTERAPIA CHAMADA
BIOFEEDBACK -> AJUDA A FORTALECER O MM. DO ESFINCTER EXTERNO
ENQUANTO TREINA O PACIENTE A RELAXAR NA DEFECAÇÃO, EVITANDO
ESFORÇO DESNECESSÁRIO E LESÃO ADICIONAL DOS MÚSCULOS
ESFINCTÉRICOS;
ESTIMULAÇÃO DOS NERVOS SACROS: É PERFEITAMENTE APROPRIADA PARA OS
PACIENTES COM UM ESFÍNCTER ANAL INTACTO, PORÉM FRACO. UM
ESTIMULADOR TEMPORÁRIO DO NERVO É COLOCADO SOBRE O 3º NERVO SACRO.
SE HOUVER UMA MELHORA DE PELO MENOS 50% NOS SINTOMAS, UM
ESTIMULADOR PERMANENTE DO NERVO SERÁ COLOCADO DEBAIXO DA PELE.
ESFÍNCTER INTESTINAL ARTIFICIAL: É UM MANGUITO E UM DISPOSITIVO TIPO
RESERVATÓRIO QUE TORNA POSSÍVEL A INSUFLAÇÃO MANUAL DE UM
MANGUITO COLOCADO AO REDOR DO ÂNUS, AUMENTANDO O TÔNUS ANAL.
ISSO PERMITE AO PACIENTE FECHAR E ISOLAR MANUALMENTE O CANAL ANAL ATÉ
QUE A DEFECAÇÃO SEJA NECESSÁRIA. ASSOCIADO COM UMA TAXA DE INFECÇÃO
DE 30%, POR ISSO É POUCO UTILIZADO.
INJEÇÕES PARA AUMENTO DO COLÁGENO: ESSE MÉTODO É OUTRA TERAPIA
MENOS INVASIVA PARA OS PACIENTES COM INCONTINÊNCIA FECAL, APLICA-SE
ÁC. HIALURÔNICO.
ENERGIA DE RADIOFREQUÊNCIA SOBRE O CANAL ANAL: AUXILIA NO
DESENVOLVIMENTO E REESTRUTURAÇÃO DAS FIBRAS DE COLÁGENO,
FORNECENDO FORÇA TÊNSIL AOS MÚSCULOS ESFÍNCTERES. É APLICADA COMO
PROCEDIMENTO AMBULATORIAL COM SEDAÇÃO.
DOENÇA HEMORROIDÁRIA
❖ PREVALÊNCIA DA DOENÇA NÃO É SELETIVA PARA IDADE OU SEXO;
❖ SABE-SE QUE A IDADE É UM FATOR DE RISCO, PICO DOS 45 AOS 65;
❖ SÃO FORMADAS A PARTIR DE COLEÇÕES DE SINUSOIDES SUBMUCOSOS,
FIBROVASCULARES E ARTERIOVENOSAS.
Anatomia e Fisiopatologia
• OS PLEXOS HEMORROIDÁRIOS SÃO UMA PARTE NORMAL DO CANAL ANAL;
• AS ESTRUTURAS VASCULARES CONTIDAS NESSE TECIDO AJUDAM NA
CONTINÊNCIA E IMPEDEM QUE O MÚSCULO ESFINCTÉRICO SEJA DANIFICADO;
• O INGURGITAMENTO E O ESFORÇO EXCESSIVO PARA DEFECAR LEVAM AO
PROLAPSO DESSE TECIDO PARA DENTRO DO CANAL ANAL;
• COM O PASSAR DO TEMPO, O SISTEMA DE APOIO ANATÔMICO DO COMPLEXO
HEMORROIDÁRIO ENFRAQUECE, EXPONDO ESSE TECIDO AO SEGMENTO
EXTERNO DO CANAL ANAL, ONDE É SUSCETÍVEL A UMA POSSÍVEL LESÃO.
HEMORROIDAS EXTERNAS: ORIGINAM-SE ABAIXO DA LINHA DENTEADA, SÃO
COBERTAS POR EPITÉLIO ESCAMOSO QUE CONTÉM RECEPTORES SOMÁTICOS,
POR ISSO SÃO EXTREMAMENTE DOLOROSAS QUANDO HÁ TROMBOSE.
HEMORROIDAS INTERNAS: SE ORIGINAM ACIMA DA LINHA DENTEADA, SÃO
COBERTAS POR MUCOSA E EPITÉLIO DA ZONA DE TRANSIÇÃO E RECEBEM
INERVAÇÃO VISCERAL, SENDO MENOS SENSÍVEL À DOR E IRRITAÇÃO.
Classificação
HEMORROIDAS GRAU I: SÃO VISUALIZADAS NA ANUSCOPIA E PODEM INCHAR NO
HEMORROIDAS GRAU II: APRESENTA UM PROLAPSO PARA FORA DO CANAL ANAL
COM DEFECAÇÃO OU ESFORÇO, MAS REDUZ ESPONTANEAMENTE
HEMORROIDAS GRAU IV: SÃO IRREDUTÍVEIS E PODEM ESTRANGULAR
Manifestações Clínicas
ASSINTOMÁTICOS;
• SINTOMÁTICOS: HEMATOQUEZIA, DOR ASSOCIADA A HEMORROIDAS
TROMBOSADAS, PRURIDO PERIANAL OU SOLO FECAL;
• SANGRAMENTO DA HEMORROIDA É QUASE SEMPRE INDOLOR E GERALMENTE
ESTÁ ASSOCIADO A UM MOVIMENTO INTESTINAL;
• SANGUE É TIPICAMENTE VERMELHO VIVO E REVESTE AS FEZES NO FINAL DA
DEFECAÇÃO OU PODE PINGAR NO VASO SANITÁRIO.
Avaliação
• FEITA PELO EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO DA REGIÃO PERIANAL PARA POSSÍVEL
EVIDÊNCIA DE TROMBOSE OU ESCORIAÇÃO, SEGUIDA POR UM EXAME DIGITAL
MINUCIOSO;
• O EXAME RETAL DIGITAL DEVE INCLUIR PALPAÇÃO DE MASSAS, FLUTUAÇÃO,
SENSIBILIDADE E CARACTERIZAÇÃO DO TÔNUS DO ESFÍNCTER ANAL;
ANUSCOPIA: CASOS QUE NÃO FORAM DETECTADAS HEMORROIDAS NO EXAME
RETAL DIGITAL. OS FEIXES HEMORROIDAS INTERNAS APARECEM COMO VEIAS
AZUIS ARROXEADAS SALIENTES. HEMORROIDAS INTERNAS PROLONGADAS
APARECEM COMO ROSA ESCURO, RELUZENTE E ÀS VEZES MACIAS MASSAS NA
MARGEM ANAL. AS HEMORROIDAS EXTERNAS TROMBOSADAS SÃO
EXTREMAMENTE SENSÍVEIS E TÊM UM TOM ARROXEADO.
Tratamento
• AS TROMBOSES HEMORROIDÁRIAS AGUDAS PODEM SER RETIRADAS NO
TRANSCORRER DAS PRIMEIRAS 72 HORAS REALIZANDO-SE UMA EXCISÃO
ELÍPTICA;
• SÃO PRESCRITOS OS BANHOS DE ASSENTO, OS SUPLEMENTOS DE FIBRAS E OS
EMOLIENTES FECAIS;
• LIGADURAS ELÁSTICAS SÃO COLOCADAS AO REDOR DO TECIDO INGURGITADO,
ACARRETANDO ISQUEMIA E FIBROSE -> AJUDA A FIXAR O TECIDO
PROXIMALMENTE NO CANAL ANAL;
• ESCLEROTERAPIA: 1 A 2 ML DE UM ESCLEROSANTE SÃO INJETADOS UTILIZANDO
UMA AGULHA CALIBRE 25 DENTRO DA SUBMUCOSA DO COMPLEXO
HEMORROIDÁRIO.
ESTÁGIO I
ESTÁGIO II
ESTÁGIO III
ESTÁGIO IV
ABSCESSO ANORRETAL
❖ A INFECÇÃO SE ORIGINA COM MAIS FREQUÊNCIA DE UMA GLÂNDULA/CRIPTA
ANAL OBSTRUÍDA, COM O PUS RESULTANTE FICANDO NO TECIDO
SUBCUTÂNEO;
❖ É MAIS COMUM NOS HOMENS DO QUE NAS MULHERES (3:1);
❖ PICO DE INCIDÊNCIA ENTRE A TERCEIRA E A QUINTA DÉCADAS;
❖ É MAIS PREVALENTE EM PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS, INCLUINDO
DIABÉTICOS, PACIENTES COM DOENÇAS HEMATOLÓGICAS OU DOENÇA
INFLAMATÓRIA INTESTINAL (DII).
 Anatomia e Fisopatologia FÍSTULA ANAL FISSURA ANAL
• O ABSCESSO ANORRETAL É UMA CAVIDADE ANORMAL QUE CONTÉM LÍQUIDO NA ❖ é definida como uma comunicação da cavidade de um abscesso com uma ❖ É UMA RUPTURA OU ULCERAÇÃO NO REVESTIMENTO DO CANAL ANAL ABAIXO
REGIÃO ANORRETAL; abertura interna identificável dentro do canal anal; DA JUNÇÃO MUCOCUTÂNEA DA LINHA PECTÍNEA;
• RESULTA DE UMA INFECÇÃO QUE ACOMETE AS GLÂNDULAS QUE CIRCUNDAM O ❖ Evolui frequentemente de um abscesso anorretal de drenagem espontânea;
❖ MAIS COMUMENTE CAUSADA POR TRAUMA LOCAL;
CANAL ANAL; ❖ Cerca de 30 a 40% dos abscessos formam uma fístula anal; ❖ CAUSAM DOR DURANTE A DEFECAÇÃO QUE PERSISTE POR 1 A 2 HORAS;
• EM GERAL, ESSAS GLÂNDULAS LIBERAM MUCO PARA DENTRO DO CANAL ANAL, ❖ Os pacientes que apresentam drenagem contínua depois do tratamento de um
❖ SÃO MAIS COMUNS ENTRE A TERCEIRA E A QUINTA DÉCADAS DE VIDA E A
QUE AJUDA NA EVACUAÇÃO; abscesso perianal provavelmente têm fístula anal. PREVALÊNCIA ENTRE OS SEXOS É IGUAL;
• QUANDO AS FEZES PENETRAM ACIDENTALMENTE NAS GLÂNDULAS ANAIS, ESTAS Classificação ❖ ESTÁ ASSOCIADA A CONSTIPAÇÃO, DIARREIA, ETIOLOGIAS INFECCIOSAS,
ACABAM SENDO INFECTADAS E FORMA-SE UM ABSCESSO. INTERESFINCTERIANAS: COMEÇA NA LINHA PECTÍNEA E TERMINA NA BEIRADA TRAUMATISMO PERIANAL E DOENÇA DE CROHN.
ABSCESSO ISQUIORRETAL (ABSCESSO ISQUIÁTICO): PENETRAM ATRAVÉS DO ANAL, ACOMPANHANDO O PLANO INTERESFINCTÉRICO ENTRE OS ESFÍNCTERES Fisiopatologia
ESFÍNCTER ANAL EXTERNO NO ESPAÇO ISQUIORRETAL E SE APRESENTAM COMO ANAL INTERNO E EXTERNO E TERMINA NA PELE PERIANAL (TIPO 1 DE PARKS). • O TRAUMATISMO DO CANAL ANAL OCORRE APÓS A DEFECAÇÃO;
UMA ÁREA DIFUSA, SENSÍVEL, ENDURECIDA E FLUTUANTE NAS NÁDEGAS. TRANSESFINCTERIANAS: A FÍSTULA SEGUE O ESFÍNCTER EXTERNO ATÉ A FOSSA • ESSA LESÃO OCORRE NO CANAL ANAL ANTERIOR OU, MAIS COMUMENTE,
ABSCESSO INTERESFINCTERIANO: ESTÃO LOCALIZADOS NO SULCO ISQUIORRETAL, ABRANGE UMA PORÇÃO DO ESFÍNCTER INTERNO E EXTERNO E POSTERIOR;
INTERESFINCTERIANO ENTRE TERMINA NA PELE SOBRE A NÁDEGA (TIPO 2 DE PARQUES). • A IRRITAÇÃO CAUSADA PELO TRAUMATISMO DO CANAL ANAL RESULTA EM
OS ESFÍNCTERES INTERNO E SUPRA-ESFINCTERIANAS: A FÍSTULA SE ORIGINA NA CRIPTA ANAL E ENVOLVE PRESSÃO DE REPOUSO AUMENTADA DO ESFINCTER INTERNO;
EXTERNO. GERALMENTE NÃO TODO O APARELHO ESFINCTERIANO E TERMINA NA FOSSA ISQUIORRETAL • O SUPRIMENTO SANGUÍNEO PARA O ESFINCTER E A MUCOSA ANAL PENETRA
CAUSAM ALTERAÇÕES (PARQUES TIPO 3). LATERALMENTE;
CUTÂNEAS PERIANAIS, MAS EXTRASFINCTERIANA: A FÍSTULA É GERALMENTE MUITO ALTA NO CANAL ANAL, • O TÔNUS AUMENTADO DO ESFINCTER ANAL RESULTA EM ISQUEMIA RELATIVA
PODEM SER PALPADAS COMO LOCALIZADA PROXIMAL À LINHA PECTÍNEA. ABRANGE TODO O APARELHO NA REGIÃO DA FISSURA E É RESPONSÁVEL POR UMA CICATRIZAÇÃO PRECÁRIA
UMA MASSA FLUTUANTE QUE ESFINCTERIANO E TERMINA NA PELE SOBRE A NÁDEGA (PARQUES TIPO 4). DA LESÃO ANAL.
SE PROJETA NO LÚMEN. PODEM RESULTAR DE TRAUMA, CORPOS ESTRANHOS RETAIS, DOENÇA DE FISSURAS PRIMÁRIAS: MAIS COMUNS E SÃO CAUSADAS POR TRAUMA LOCAL NO
ABSCESSO SUPRAELEVADOR: CROHN OU LESÃO IATROGÊNICA. CONTEXTO DE ESPASMO ANAL OU ALTA PRESSÃO ANAL. SÃO MAIS COMUMENTE
PODEM SE ORIGINAR DA SUPERFICIAL: A FÍSTULA SUPERFICIAL OU SUBMUCOSA NÃO FOI INCLUÍDA NA LOCALIZADAS NA LINHA MÉDIA POSTERIOR E MENOS NA ANTERIOR.
INFECÇÃO CRIPTOGLANDULAR CLASSIFICAÇÃO ORIGINAL DE PARKS. NÃO ENVOLVE NENHUM MÚSCULO FISSURAS ANAIS SECUNDÁRIAS OU ATÍPICAS: CAUSADAS POR OUTRO PROCESSO
TÍPICA QUE VIAJA ESFINCTERIANO. DE DOENÇA, COMO A DOENÇA DE CROHN, E PODEM OCORRER EM OUTROS
SUPERIORMENTE NO PLANO
INTERESFINCTERIANO ATÉ O
Manifestações Clínicas LOCAIS QUE NÃO A LINHA MÉDIA.
ESPAÇO SUPRAELEVADOR OU DE UM PROCESSO PÉLVICO INFLAMATÓRIO CAUSADO • O PACIENTE COM FÍSTULA ANAL QUEIXA-SE DE DRENAGEM CONSTANTE Manifestações Clínicas
PELA DOENÇA DE CROHN OU PELO CÓLON PERFURADO POR DOENÇA DIVERTICULAR PROVENIENTE DA REGIÃO PERIANAL ASSOCIADA COM UMA MASSA DE • A QUEIXA CLÁSSICA É DOR, QUE ESTÁ FORTEMENTE ASSOCIADA À DEFECAÇÃO
OU CÂNCER. CONSISTÊNCIA FIRME; E É CONTÍNUA;
ABSCESSO EM FERRADURA: SE FORMA POSTERIOR AO CANAL ANAL. OS ABSCESSOS • A DRENAGEM PODE AUMENTAR COM A DEFECAÇÃO; • A DOR GERALMENTE DURA 2H APÓS A EVACUAÇÃO;
NESSE ESPAÇO SÃO FORÇADOS A SE ESTENDER PARA O ESPAÇO ISQUIIORRETAL, DE • É DIFÍCIL MANTER A HIGIENE PERIANAL; • O SANGRAMENTO VERMELHO RUTILANTE QUE PODE ESTAR ASSOCIADO A UMA
FORMA UNILATERAL OU BILATERAL (FERRADURA). • OS PACIENTES EXPERIMENTAM DOR RETAL INTERMITENTE, PRINCIPALMENTE FISSURA É MENOS ABUNDANTE QUE AQUELE ASSOCIADO ÀS HEMORROIDAS;
DURANTE A DEFECAÇÃO. • FISSURA ANAL AGUDA APRESENTAM SINTOMAS HÁ MENOS DE 8 SEMANAS.
Manifestações Clínicas
• DOR INTENSA E CONSTANTE NA REGIÃO ANAL OU RETAL, NÃO Avaliação Diagnóstico
NECESSARIAMENTE ASSOCIADA A UMA EVACUAÇÃO; EXAME FÍSICO: A PELE PERIANAL PODE ESTAR ESCORIADA E INFLAMADA. A • DEVE-SE SUSPEITAR DE FISSURA ANAL COM BASE EM UMA HISTÓRIA DE DOR
• SINTOMAS CONSTITUCIONAIS COMO FEBRE E MAL-ESTAR SÃO COMUNS; ABERTURA EXTERNA PODE SER VISUALIZADA OU PALPADA COMO ANAL QUE É PROVOCADA POR DEFECAÇÃO E DURA HORAS DEPOIS, MUITAS
• A DRENAGEM RETAL PURULENTA PODE SER OBSERVADA SE O ABSCESSO ENDURECIMENTO LOGO ABAIXO DA PELE E PODE ESTAR INFLAMADA, SENSÍVEL VEZES COM SANGRAMENTO ANAL ASSOCIADO;
COMEÇAR A DRENAR ESPONTANEAMENTE; E/OU DRENAR O FLUIDO PURULENTO. A ABERTURA INTERNA NO ÂNUS PODE SER • PODE SER CONFIRMADO NO EXAME FÍSICO, VISUALIZANDO DIRETAMENTE
VISTA POR UM EXAME ANOSCÓPICO.
• NO EXAME FÍSICO, PODE SER OBSERVADA UMA ÁREA DE FLUTUAÇÃO OU UM UMA FISSURA OU REPRODUZINDO AS QUEIXAS DO PACIENTE (DOR ANAL) POR
ESTUDOS DE IMAGEM: A RM E A ENDOSSONOGRAFIA (EUS) SÃO OS ESTUDOS DE PALPAÇÃO DIGITAL SUAVE DA BORDA ANAL DA LINHA MÉDIA POSTERIOR.
PEDAÇO DE PELE ENDURECIDA E ERITEMATOSA SOBRE A PELE PERIANAL EM
IMAGEM PREFERIDOS PARA DETERMINAR A ANATOMIA DO TRATO FÍSTULA E A
PACIENTES COM ABSCESSO SUPERFICIAL.
EXTENSÃO DO ENVOLVIMENTO DO ESFÍNCTER ANAL.
Tratamento
Diagnóstico • O TRATAMENTO DA FISSURA AGUDA É CONSERVADOR;
Tratamento • EMOLIENTES FECAIS PARA AQUELES COM CONSTIPAÇÃO, AUMENTO NA
• DEVE-SE SUSPEITAR DE ABSCESSO ANORRETAL EM PACIENTES QUE APRESENTAM
UMA FÍSTULA COM DRENAGEM RECÉM-DIAGNOSTICADA DEVE SER TRATADA QUANTIDADE DE FIBRAS NA DIETA, ANESTÉSICOS TÓPICOS, CORTICOIDES E
DOR INTENSA NA ÁREA ANAL OU RETAL;
PREFERENCIALMENTE COM A COLOCAÇÃO DE UM SEDENHO, UMA ALÇA
• ABSCESSO ANORRETAL SUPERFICIAL PODE SER DIAGNOSTICADO NO EXAME BANHOS DE ASSENTO SÃO PRESCRITOS;
VASCULAR OU UMA LAÇADA DE SEDA COLOCADA ATRAVÉS DO TRAJETO DA
FÍSICO; • FISSURAS CRÔNICAS PODEM SER TRATADAS COM MODALIDADES DESTINADAS
FÍSTULA, QUE IRÁ MANTER O TRAJETO ABERTO.
• ABSCESSO PROFUNDO PODE SER DIAGNOSTICADO SENTINDO-SE UMA MASSA A REDUZIR A PRESSÃO EM REPOUSO DO CANAL ANAL E INCLUEM NIFEDIPINA
UMA FISTULOTOMIA SIMPLES PODE SER REALIZADA PARA AS FÍSTULAS
SENSÍVEL E FREQUENTEMENTE FLUTUANTE INTERNAMENTE NO EXAME RETAL OU POMADA DE NITROGLICERINA APLICADA 3 VEZES AO DIA, E TOXINA
INTERESFINCTERIANAS E TRANSESFINCTERIANAS BAIXAS (MENOS DE 33% DO
DIGITAL OU ATRAVÉS DE ESTUDOS DE IMAGEM. BOTULÍNICA TIPO A, ATÉ 20 UNIDADES, INJETADA NO ESFÍNCTER INTERNO DE
MÚSCULO) SEM COMPROMETER A CONTINÊNCIA.
Tratamento CADA LADO DA FISSURA;
DEPOIS DA CIRURGIA PARA FÍSTULA, OS PACIENTES DEVEM SER MANTIDOS
• COMO EM TODOS OS ABSCESSOS, O PADRÃO-OURO É A DRENAGEM; • O TRATAMENTO CIRÚRGICO INCLUI DILATAÇÃO E ESFINCTEROTOMIA INTERNA
COM FÁRMACOS CAPAZES DE AUMENTAR A MASSA FECAL, ANALGÉSICO NÃO
LATERAL.
• OS ANTIBIÓTICOS SÓ SÃO NECESSÁRIOS NOS PACIENTES NARCÓTICO E BANHOS DE ASSENTO.
IMUNOCOMPROMETIDOS OU QUE TÊM VALVAS CARDÍACAS PROTÉTICAS,
PRÓTESES ARTICULARES, DM OU DII.