Cirurgia

Estratégia MED
CIRURGIA
PEDIÁTRICA
ANTONIO RIVAS
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Estratégia MED
ESTENOSE
HIPERTRÓFICA DE
PILORO
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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INTRODUÇÃO
• HIPERTROFIA IDIOPÁTICA DA CAMADA CIRCULAR DA MUSCULATURA DO PILORO
• HIPERTROFIA LEVA À REDUÇÃO DA LUZ INTESTINAL  ESTENOSE  QUADRO

OBSTRUTIVO MECÂNICO ALTO
• 4 VEZES MAIS COMUM EM MENINOS EM RELAÇÃO ÀS MENINAS
Antonio Rivas med.estrategia.com

APRESETAÇÃO CLÍNICA
• CRIANÇA ENTRE 2 E 8 SEMANAS DE VIDA
• VÔMITOS EM JATO, SEM BILE
• APETITE PRESERVADO
• ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA E HIPOCALÊMICA (BRADIPNÉIA)
• PALPAÇÃO DE TUMORAÇÃO NO PILORO EM FORMA DE AZEITONA  OLIVA

PILÓRICA
• ONDAS DE KUSSMAUL

DIAGNÓSTICO
• CLÍNICA + OLIVA PALPÁVEL  FECHA DIAGNÓSTICO
• CLÍNICA + DÚVIDA DIAGNÓSTICA  USG
- ESPESSAMENTO PILÓRICO SUPERIOR A 3-4mm

- COMPRIMEMENTO PILÓRICO SUPREIOR A 15-18MM

TRATAMENTO
PILOROTOMIA LONGITUDINAL A FREDET-RAMSTEDT.

Cai na Prova
Um lactente masculino, de 2 meses, é levado à emergência com história de vômitos
não biliosos que iniciaram com três semanas de vida e progressivamente pioraram.
Há 2 dias, passou a vomitar após as mamadas e hoje o vômito está em jato. Ao
exame físico, apresenta-se irritado, faminto, muito emagrecido; no epigástrio, foi
observado onda peristáltica se deslocando da esquerda para direita e, após a criança
vomitar, palpada à direita, também no epigástrio, massa firme e móvel com cerca de
2 cm de diâmetro.

Com base na principal hipótese diagnóstica, o distúrbio ácido-básico que se espera
encontrar nesse lactente é
a) alcalose metabólica hipoclorêmica.
b) acidose metabólica hiperclorêmica.
c) acidose metabólica hipoclorêmica.
d) alcalose metabólica hiperclorêmica
Nome do professor med.estrategia.com

Cai na Prova
Um lactente masculino, de 2 meses, é levado à emergência com história de vômitos
não biliosos que iniciaram com três semanas de vida e progressivamente pioraram.
Há 2 dias, passou a vomitar após as mamadas e hoje o vômito está em jato. Ao
exame físico, apresenta-se irritado, faminto, muito emagrecido; no epigástrio, foi
observado onda peristáltica se deslocando da esquerda para direita e, após a criança
vomitar, palpada à direita, também no epigástrio, massa firme e móvel com cerca de
2 cm de diâmetro.

Com base na principal hipótese diagnóstica, o distúrbio ácido-básico que se espera
encontrar nesse lactente é
a) alcalose metabólica hipoclorêmica.
b) acidose metabólica hiperclorêmica.
c) acidose metabólica hipoclorêmica.
d) alcalose metabólica hiperclorêmica

Estratégia MED
INTUSSUSCEPÇÃO
INTESTINAL
ANTONIO RIVAS
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INTRODUÇÃO
• UM SEGMENTO DE INTESTINO PENETRA NO OUTRO
• EDEMA, ISQUEMIA, NECROSE E PERFURAÇÃO
• 90% DOS CASOS EM CRIANÇA É IDIOPÁTICA E 10% HÁ CABEÇA DE

INVAGINAÇÃO  PRINCIPAL: DIVERTÍCULO DE MECKEL
• CRIANÇAS DE ATÉ 2 ANOS DE IDADE (PRINCIPALMENTE DE 4 A 12 MESES)
• PRINCIPAL LOCAL DE INVAGINAÇÃO  JUNÇÃO ILEOCECAL (80%)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• DOR ABDOMINAL AGUDA E INTENSA, EM CÓLICA, DE CARATER INTERMITENTE
MAS COM FREQUÊNCIA CRESCENTE.
• ELIMINAÇÃO ANAL DE MUCO COM SANGUE (FEZES EM GELÉIA DE
MORANGO).
• SE NÃO TRATADA  OBSTRUÇÃO FRANCA, ISQUEMIA, PERFURAÇÃO E
PERITONITE.
• EXAME FISICO: MASSA ALONGADA TUBULIFORME E SINAL DE DANCE.

FONTE: PROVA DE ACESSO DIRETO DO HOSPITAL DAS

CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP –SP (2017)

DIAGNÓSTICO
• RADIOGRAFIA (INESPECÍFICO)  DESTENSÃO DE ALÇAS, COLON MURCHO
• USG DE ABDOME  EXAME DIAGNÓSTICO INICIAL DE ESCOLHA:
1. O “SINAL DO ALVO” - CAMADAS CONCÊNTRICAS DE ECOGENICIDADES

DIFERENTES, EM VISÃO TRANSVERSAL.
2. O “PSEUDO-RIM” - QUANDO A INVAGINAÇÃO É VISTA
LONGITUDINALMENTE.

DIAGNÓSTICO
SINAL DO ALVO PSEUDORIM

TRATAMENTO
• REDUÇÃO HIDROSTÁTICA  ENEMA (80% DE SUCESSO)
• CIRURGIA SE:
- PRESENÇA DE PERITONITE
- INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- CAUSA ANATÔMICA DE INVAGINAÇÃO (LESÃO CONDUTORA)
- FALHA DA REDUÇÃO HIDROSTÁTICA
- RECORRÊNCIAS MÚLTIPLAS (3ª FALHA APÓS REDUÇÃO HIDROSTÁTICA)

Cai na Prova
A invaginação intestinal mostra-se como um quadro de dor abdominal aguda, em

cólica, de aparecimento abrupto, na maioria das vezes sem antecedentes ou sintomas
prodrômicos. Embora na maioria das vezes não haja sintomas que antecedam o
quadro agudo, pode ocorrer invaginação logo após um quadro de diarreia. Na suspeita
de invaginação, o toque retal é útil. Qual é o exame que, atualmente, tem se tornado
fundamental para o diagnóstico?
a) Ultrassonografia de abdome.
b) Radiografia simples do abdome.
c) Enema opaco.
d) Tomografia de abdome.

Cai na Prova
A invaginação intestinal mostra-se como um quadro de dor abdominal aguda, em

cólica, de aparecimento abrupto, na maioria das vezes sem antecedentes ou sintomas
prodrômicos. Embora na maioria das vezes não haja sintomas que antecedam o
quadro agudo, pode ocorrer invaginação logo após um quadro de diarreia. Na suspeita
de invaginação, o toque retal é útil. Qual é o exame que, atualmente, tem se tornado
fundamental para o diagnóstico?
a) Ultrassonografia de abdome.
b) Radiografia simples do abdome.
c) Enema opaco.
d) Tomografia de abdome.

Estratégia MED
HÉRNIA INGUINAL E
HIDROCELE
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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HÉRNIA INGUINAL
INTRODUÇÃO
• PASSAGEM DE CONTEÚDO ABDOMINAL ATRAVÉS DO CANAL INGUINAL
• HÉRNIA DO TIPO INDIRETA
• MAIS COMUM EM PREMATUROS
• 6 VEZES MAIS PREVALENTE EM MENINOS
• 60% DO LADO DIREITO, 30% ESQUERDO ,10% BILATERAIS

HÉRNIA INGUINAL
• ABAULAMENTO INTERMITENTE OU PERSISTENTE DA REGIÃO INGUINAL (EM DIREÇÃO AO
ESCROTO)
• INDOLOR (A EXCEÇÃO DOS CASOS EM QUE HÁ COMPLICAÇÃO)
DIAGNÓSTICO
• ESSENCIALMENTE CLÍNICO. CASO HAJA DÚVIDA, PODE SER CONFIRMADO ATRAVÉS DE USG

HÉRNIA INGUINAL
TRATAMENTO  CIRURGIA
• HÉRNIAS NÃO COMPLICADAS  INDICADA CIRURGIA ELETIVA AO DIAGNÓSTICO
• CASO DIAGNÓSTICO NO BEÇÃRIO  TENDÊNCIA A OPERAR ANTES DA ALTA.
• QUAL A NECESSIDADE DE CIRURGIA?  ALTO RISCO DE ENCARCERAMENTO E

ESTRANGULAMENTO

HÉRNIA INGUINAL
QUAL A CIRURGIA?
- INGUINOTOMIA
- ISOLAMENTO DO SACO HERNIÁRIO
- REDUÇÃO DOS ELEMENTOS HERNIADOS
- LIGADURA ALTA DO SACO HERNIÁRIO
NÃO UTILIZA TELA NEM MANIPULA OS ELEMENTOS DA PAREDE ABDOMINAL

HÉRNIA INGUINAL
COMPLICAÇÕES
ENCARCERAMENTO
• ABAULAMENTO SEM REDUÇÃO ESPONTÂNEA
• TUMORAÇÃO ENDURECIDA E DOLOROSA À PALPAÇÃO
ESTRANGULAMENTO
• ABAULAMENTO SEM REDUÇÃO ESPONTÂNEA
• HIPEREMIA DA PELE SOBREJACENTE À HÉRNIA
• SINAIS DE PERITONITE

HÉRNIA INGUINAL
COMPLICAÇÕES
CONDUTA ENCARCERAMENTO  REDUÇÃO MANUAL E PROGRAMAR EM 24 A 48h
CIRURGIA DE URGÊNCIA SE SINAIS DE ESTRANGULAMENTO OU OBSTRUÇÃO :

• TOXÊMIA
• IRRITAÇÃO PERITONIAL
• HIPEREMIA CUTÂNEA
• DISTENSÃO ABDOMINAL E VÔMITOS
• PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FEZES E FLATOS

HIDROCELE COMUNICANTE
INTRODUÇÃO
• ACÚMULO DE LÍQUIDO AO REDOR DO TESTÍCULO ENTRE AS TÚNICAS VAGINAIS.
• DECORRE DO DEFEITO NO FECHAMENTO DO CONDUTO PERITONIOVAGINAL

(ESTREITO)  PASSA LÍQUIDO MAS NÃO VÍSCERA

• AUMENTO DO VOLUME ESCROTAL (INDOLOR)
• MENOR PELA MANHÃ E AUMENTO DE VOLUME AO

LONGO DO DIA
• TRANSILUMINAÇÃO POSITIVA
PARA A PROVA: AUMENTO DO VOLUME ESCROTAL COM TRANSILUMINAÇÃO POSITIVA =

HIDROCELE

TRATAMENTO
• FREQUENTE CURA ESPONTÂNEA NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA  CONDUTA
EXPECTANTE ATÉ 10 A 12 MESES
• APÓS ESSE PERÍODO  HIDROCELECTOMIA EM CARÁTER ELETIVO
• NÃO SE TRATA HIDROCELE COM ASPIRAÇÃO!

Cai na Prova
Uma lactente com 1 ano de idade foi levada à Unidade Básica de Saúde para
atendimento. A mãe relatou que a menina apresentava uma tumoração na região
inguinal direita durante o banho, porém que tinha desaparecido no dia seguinte.
Durante o exame físico, foi confirmada uma nodulação na região inguinal direita,
móvel, indolor, redutível e com transiluminação negativa. Nesse caso, a suspeita
diagnóstica e a conduta terapêutica corretas são
a) adenomegalia inguinal e manter conduta expectante.

b) hérnia inguinal e realizar tratamento operatório eletivo.
c) hérnia inguinal e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
d) cisto do canal de Nuck e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.

Cai na Prova
Uma lactente com 1 ano de idade foi levada à Unidade Básica de Saúde para
atendimento. A mãe relatou que a menina apresentava uma tumoração na região
inguinal direita durante o banho, porém que tinha desaparecido no dia seguinte.
Durante o exame físico, foi confirmada uma nodulação na região inguinal direita,
móvel, indolor, redutível e com transiluminação negativa. Nesse caso, a suspeita
diagnóstica e a conduta terapêutica corretas são
a) adenomegalia inguinal e manter conduta expectante.

b) hérnia inguinal e realizar tratamento operatório eletivo.
c) hérnia inguinal e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
d) cisto do canal de Nuck e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.

Estratégia MED
CRIPTORQUIDIA
ANTONIO RIVAS
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INTRODUÇÃO
• AUSÊNCIA DE UM OU AMBOS OS TESTÍCULOS NA BOLSA ESCROTAL
• ATÉ 30% DOS PREMATUROS E 3% DOS RN A TERMO

DIAGNÓSTICO
• EXAME FÍSICO EM POSIÇÃO SUPINA
• EXAME DE IMAGEM  NÃO TEM APLICAÇÃO DE ROTINA
CRIPTORQUIDIA BILATERAL  INVESTIGAR SÍNDROMES

CRIPTORQUIDIA + HIPOSPÁDIA  INVESTIGAR DDS

TRATAMENTO
• ATÉ 77% DESCIDA ESPONTÂNEA ATÉ 3o MES  AGUARDAR DESCIDA ATÉ 6 MESES A
1ANO
• APÓS PERÍODO DE ESPERA SE AUSÊNCIA DE DESCIDA  CIRURGIA.
TESTÍCULO PALPÁVEL  ORQUIDOPEXIA
TESTÍCULO IMPALPÁVEL  LAPAROSCOPIA

TRATAMENTO
LIBERAÇÃO +
TESTÍCULO POSICIONAMENTO NA
PALPÁVEL BOLSA TESTICULAR +
ORQUIDOPEXIA
INGUINOTOMIA +
LIBERAÇÃO +
CRIPTORQUI ATÉ 2cm DO
POSICIONAMENTO
DIA TESTÍCULO ANEL INGUINAL
NA BOLSA
INTERNO
IMPALPÁVEL TESTICULAR +
(INTRA- ORQUIDOPEXIA
ABDOMINAL)

LAPAROSCOPI MAIS DE 2cm DO CIRURGIA DE
A ANEL INGUINAL FOWLLER
INTERNO STEPHENS

Cai na Prova
Lactente com 10 meses de idade é trazido pela mãe para consulta de Puericultura em
Ambulatório de Pediatria. Ao examiná-lo, o médico pediatra observou que o testículo
direito não se encontrava na bolsa escrotal e que não havia sinais de que o testículo
estivesse no canal inguinal nem na região perineal. O testículo esquerdo estava
palpável no saco escrotal e era de tamanho adequado. Qual a conduta correta para
esse caso?
a) Encaminhar para conduta cirúrgica, indicada de preferência, entre 6 e 18 meses de

idade.
b) Conduta expectante, pois pode ocorrer a descida do testículo até os três anos de
idade.
c) Realizar ressonância magnética para localizar o testículo e acompanhar até os dois
anos de idade.
d) Iniciar terapia hormonal por 6 meses e, se não houver resposta, encaminhar para
cirurgia.

Cai na Prova
Lactente com 10 meses de idade é trazido pela mãe para consulta de Puericultura em
Ambulatório de Pediatria. Ao examiná-lo, o médico pediatra observou que o testículo
direito não se encontrava na bolsa escrotal e que não havia sinais de que o testículo
estivesse no canal inguinal nem na região perineal. O testículo esquerdo estava
palpável no saco escrotal e era de tamanho adequado. Qual a conduta correta para
esse caso?
a) Encaminhar para conduta cirúrgica, indicada de preferência, entre 6 e 18

meses de idade.
b) Conduta expectante, pois pode ocorrer a descida do testículo até os três anos de
idade.
c) Realizar ressonância magnética para localizar o testículo e acompanhar até os dois
anos de idade.
d) Iniciar terapia hormonal por 6 meses e, se não houver resposta, encaminhar para
cirurgia.

Estratégia MED
ESCROTO AGUDO
ANTONIO RIVAS
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TORÇÃO TESTICULAR
INTRODUÇÃO
• DEFINIÇÃO  TORÇÃO DO FUNÍCULO ESPERMÁTICO
• MAIS COMUM NO FINAL DA INFÂNCIA / INÍCIO DA ADOLESCÊNCIA (PICO 14 ANOS)
• PRINCIPAL CAUSA DE ESCROTO AGUDO EM CRINAÇAS
• APÓS TORÇÃO HÁ OCLUSÃO VASCULAR  ISQUEMIA
• ISQUEMIA  NECROSE TESTICULAR EM 4 A 6 HORAS
TORÇÃO DE TESTÍCULO É UMA EMERGÊNCIA CIRÚRGICA

TORÇÃO TESTICULAR
• DOR DE INÍCIO ABRUPTO, UNILATERAL, FREQUENTEMENTE DURANTE O SONO
• REFLEXO CREMASTÉRICO DIMINUÍDO OU ABOLIDO;
• TESTÍCULO EM POSIÇÃO ALTA NA BOLSA ESCROTAL (SINAL DE BRUNZEL)
• HORIZONTALIZAÇÃO DA GÔNADA (SINAL DE ANGELL)
• DOR QUE NÃO MELHORA OU SE AGRAVA QUANDO O EXAMINADOR ELEVA O
TESTÍCULO MANUALMENTE (SINAL DE PREHN NEGATIVO)
• EDEMA TESTICULAR E DOR À PALPAÇÃO
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO. SE DÚVIDA  USG COM DOPPLER. SE DOPPLER

INDIPONÍVEL OU SE FOR DEMORAR  CIRURGIA!
TORÇÃO TESTICULAR
TRATAMENTO
CIRURGIA  ACESSO PELA BOLSA TESTICULAR + DESTORÇÃO DA
GONADA
- SE TESTÍCULO VIÁVEL  ORQUIDOPEXIA BILATERAL
- SE TESTÍCULO INVIÁVEL  ORQUIECTOMIA DO TESTÍCULO INVIÁVEL

+ ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL
Antonio Rivas TESTÍCULO INVIÁVEL med.estrategia.com

ORQUIEPIDIDIMITE
• CONDIÇÃO INFECTO-INFLAMATÓRIA DO EPIDÍDIMO E DO TESTÍCULO
• PRINCIPAL ETIOLOGIA  INFECÇÃO BACTERIANA
CRIANÇAS  GRAM NEGATIVOS

ADULTOS  CLAMÍDIA E OUTROS MICRO-ORGANISMOS SEXUALMENTE
TRANSMISSÍVEIS. COMUM ASSOCIAÇÃO COM SINTOMAS DO
TGU
PRINCIPAL CAUSA DE ESCROTO AGUDO EM ADULTOS, PORÉM INCOMUM EM

CRIANÇAS
TRATAMENTO : ANTIBIÓTICOTERAPIA

ESCROTO AGUDO
TORÇÃO TESTICULAR ORQUIEPIDIDIMITE
Principal causa de escroto agudo na Principal causa de escroto agudo no

criança e adolescente. adulto.
Dor insidiosa. Presença de sintomas
Dor testicular súbita e intensa.
urinários.
Reflexo cremastérico
Reflexo cremastérico normal.
diminuído/abolido.
Sinal de Prehn ausente. Sinal de Prehn presente.
Sinal de Angell presente. Sinal de Angell Ausente.
Ultrassom Doppler: aumento da

Ultrassom Doppler: ausência de fluxo vascularização do testículo
vascular no testículo acometido. acometido, devido ao intenso
processo inflamatório-infeccioso.
Tratamento cirúrgico (orquidopexia Tratamento clínico:
BILATERAL). Antibioticoterapia.
Cai na Prova
Na suspeita clínica de torção testicular, emergência médica, o diagnóstico e o

tratamento devem ser realizados nas primeiras 12 horas, na tentativa de preservar a
função do órgão. Qual exame de imagem está indicado nessa fase?
a) Tomografia computadorizada
b) Ultrassonografia com doppler
c) Ressonância nuclear magnética
d) Arteriografia do cordão espermático

Cai na Prova
Na suspeita clínica de torção testicular, emergência médica, o diagnóstico e o

tratamento devem ser realizados nas primeiras 12 horas, na tentativa de preservar a
função do órgão. Qual exame de imagem está indicado nessa fase?
a) Tomografia computadorizada
b) Ultrassonografia com doppler
c) Ressonância nuclear magnética
d) Arteriografia do cordão espermático

Estratégia MED
TUMORES ABDOMINAIS DA
INFÂNCIA
ANTONIO RIVAS
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NEUROBLASTOMA
INTRODUÇÃO
• ORIGINÁRIO DAS CÉLULAS DA CRISTA NEURAL
• TUMOR SÓLIDO EXTRACRÂNIANO MAIS COMUM NA INFÂNCIA
• NEOPLASIA MALIGNA DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
• 65% DAS VEZES INTRABDOMINAL (50% GLÂNDULA ADRENAL)
• COMPORTAMENTO IMPREVISÍVEL  DESDE REGRESSÃO ESPONTÂNEA ATÉ TUMOR

MUITO AGRESSIVO

NEUROBLASTOMA
• SINTOMAS COMPRESSIVOS  VARIA DE ACORDO COMA LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
• APRESENTAÇÃO TÍPICA (PROVA) MASSA ABDOMINAL, ENDURECIDA E IRREGULAR

QUE CRUZA A LINHA MÉDIA
• SINTOMAS CONSTITUCIONAIS
• PODE HAVER SECREÇÃO DE CATECOLAMINAS  TAQUICARDIA, HIPERTENSÃO,

SUDORESE E RUBOR FACIAL
• DOR ÓSSEA (DISSEMINAÇÃO METASTÁTICA PARA OSSOS E MEDULA)

NEUROBLASTOMA
DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
.MASSA SÓLIDA
.LOJA ADRENAL
.PRESERVA O SISTEMA PIELOCALININAL
• AUMENTO NÍVEIS DE CATECOLAMINAS E

METABÓLITOS (ÁCIDO VANILMANDÉLICO E
HOMOVANÍLICO)
• CINTILOGRAFIA COM MIBG  METÁSTASES E

SEGUIMENTO PÓS TERAPIA

NEUROBLASTOMA
TRATAMENTO
• RESSECÇÃO CIRURGICA (QUANDO POSSÍVEL)
• QT NEOADJUVANTE  CITORREDUÇÃO
• RT  CONTROLE LOCAL E TRATAMENTO DE

METÁSTASES
Fatores associados a pior prognóstico incluem idade maior que 1 ano, doença

metastática ao diagnóstico e classificação histopatológica desfavorável.

NEFROBLASTOMA
INTRODUÇÃO
• SEGUNDA NEOPLASIA SÓLIDA ABDOMINAL MAIS COMUM
• 75% DOS CASOS EM IDADE INFERIOR A 5 ANOS

NEFROBLASTOMA
• CRIANÇA COM IDADE PRÓXIMA A 5 ANOS
• MASSA ABDOMINAL LISA E REGULAR EM LOJA RENAL QUE NÃO ULTRAPASSA A

LINHA MÉDIA
• DOR ABDOMINAL E HEMATÚRIA
• SINTOMAS CONSTITUCIONAIS NÃO SÃO FREQUENTES
• SÍTIOS DE METÁSTASE: PULMÕES E FÍGADO

NEFROBLASTOMA
DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA  EXAME DE ESCOLHA
• HISTOPATOLÓGICO
- FAVORÁVEL (MAIS COMUM): CÉLULAS BLASTEMAIS, ESTROMAIS E EPITELIAIS
- DESFAVORÁVEL: ANAPLASIA

NEFROBLASTOMA
TRATAMENTO
• RESSECÇÃO CIRURGICA ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA.
• A RADIOTERAPIA TAMBÉM PODE SER ASSOCIADA AO TRATAMENTO, DEPENDENDO

DO ESTADIAMENTO E TIPO HISTOLÓGICO

Cai na Prova
Um pré-escolar do sexo masculino, com quatro anos de idade, apresentou massa palpável em
mesogástrio esquerdo durante exame médico de rotina. A mãe nega história de dor abdominal,
febre, constipação, porém refere que há quatro meses a criança vem apresentando distensão
abdominal e urina escura. O diagnóstico dessa criança é:
a) tumor de Wilms.
b) glomerulonefrite.
c) infecção urinária.
d) parasitose intestinal.

Cai na Prova
Um pré-escolar do sexo masculino, com quatro anos de idade, apresentou massa palpável em
mesogástrio esquerdo durante exame médico de rotina. A mãe nega história de dor abdominal,
febre, constipação, porém refere que há quatro meses a criança vem apresentando distensão
abdominal e urina escura. O diagnóstico dessa criança é:
a) tumor de Wilms.
b) glomerulonefrite.
c) infecção urinária.
d) parasitose intestinal.

Cai na Prova
As tumorações abdominais na infância apresentam as mais variadas etiologias, geralmente são

doenças benignas, como hidronefrose, rim multicístico, hepatoesplenomegalia infecciosa, bezoar,
malformação intestinal ou cistos. Os tumores malignos nessa faixa etária são raros, mas a
elucidação diagnóstica precoce é imprescindível para garantir possibilidades de cura para o
paciente. A estratégia para o diagnóstico do tumor abdominal inclui história clínica, exame físico,
exames laboratoriais e de imagem. Entre as crianças de 0 a 2 anos, o tumor maligno abdominal
retroperitoneal mais frequente é:
a) Neuroblastoma.
b) Nefroblastoma.
c) Hepatoblastoma.
d) Rabdomiossarcoma.

Cai na Prova
As tumorações abdominais na infância apresentam as mais variadas etiologias, geralmente são

doenças benignas, como hidronefrose, rim multicístico, hepatoesplenomegalia infecciosa, bezoar,
malformação intestinal ou cistos. Os tumores malignos nessa faixa etária são raros, mas a
elucidação diagnóstica precoce é imprescindível para garantir possibilidades de cura para o
paciente. A estratégia para o diagnóstico do tumor abdominal inclui história clínica, exame físico,
exames laboratoriais e de imagem. Entre as crianças de 0 a 2 anos, o tumor maligno abdominal
retroperitoneal mais frequente é:
a) Neuroblastoma.
b) Nefroblastoma.
c) Hepatoblastoma.
d) Rabdomiossarcoma.

Estratégia MED
TRAUMA
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Estratégia MED
Avaliação primária
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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PRINCÍPIO NORTEADOR DO ATLS
COMO É ORGANIZADO O
ATENDIMENTO INICIAL DA VÍTIMA DE
TRAUMA?

MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL - ATLS
"A” (AIRWAY) IMOBILIZAÇÃO CERVICAL + DESOBSTRUIR VIA AÉREA + OFERTA DE O2 SOB
MÁSCARA OU VIA AÉREA DEFINITIVA
IDENTIFICAR E TRATAR AFECÇÕES VENTILATÓRIAS (PNEUMOTÓRAX,

"B"(BREATHING)
HEMOTÓRAX, LATQB ETC..)
"C" (CIRCULATION) IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOS FOCOS DE HEMORRAGIA 2 ACESSOS
VENOSOS (MÍNIMO 18G), INFUSÃO DE 1000ML DE CRISTALÓIDE AQUECIDO,
AVALIAR NECESSIDADE DE SANGUE
"D" (DISABILITY) GLASGOW E PUPILAS

EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL (EVITANDO HIPOTERMIA)
"E" (EXPOSURE AND

ENVIROMENTAL CONTROL)

TRÍADE LETAL
HIPOTERMIA
ACIDOSE COAGULOPAT
METABÓLICA IA

Cai na Prova
REVALIDA INEP
Uma Unidade de Atendimento Médico Móvel Avançada (UTI móvel) foi acionada para atendimento das vítimas
de acidente envolvendo colisão de um veículo de passeio com uma árvore. A cena do acidente apresenta um
carro de passeio com para-brisa íntegro e deformidade de cerca de 35 cm na lateral, do lado do motorista, sem
sinais de vazamento de combustível ou princípio de incêndio; há, ainda, uma árvore caída junto ao carro. Ao
lado da porta do passageiro, há um homem com cerca de 50 anos de idade em óbito e, no banco do motorista,
encontra-se um homem com cerca de 30 anos de idade, com o cinto de segurança afivelado, que se queixa de
moderada dor torácica do lado esquerdo à inspiração, dispneia leve e dor intensa no membro inferior esquerdo.
Ao exame físico apresenta dor à palpação torácica do gradeado costal esquerdo; ausculta pulmonar simétrica;
frequência respiratória = 26 irpm; pressão arterial sistólica = 85 mmHg; frequência cardíaca = 130 bpm;
oximetria de pulso com saturação de oxigênio = 92% em ar ambiente; escore da escala de coma de Glasgow =
13; pupilas isocóricas e fotorreagentes; enchimento capilar maior que dois segundos; deformidade no braço
esquerdo; e ferimento de aproximadamente 20 cm na coxa esquerda com sangramento venoso significativo.
Considerando o atendimento inicial do traumatizado na cena e a sistematização desse caso clínico a ser
realizada pela equipe de atendimento pré- hospitalar móvel, faça o que se pede no item a seguir. Descreva a
sequência da avaliação primária do atendimento ao paciente (ABCDE), definindo a conduta a ser adotada em
med.estrategia.com
cada etapa
Antonio Rivasda sistematização.
Cai na Prova
Assinale a alternativa CORRETA: Em um paciente politraumatizado assinale o item de maior

prioridade na abordagem do mesmo:
a) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.
b) Reposição volêmica.
c) Exame neurológico – Escala de Coma de Glasgow.
d) Imobilização de membros fraturados.
e) Exposição do paciente com controle do meio ambiente.

Cai na Prova
Assinale a alternativa CORRETA: Em um paciente politraumatizado assinale o item de maior

prioridade na abordagem do mesmo:
a) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.
b) Reposição volêmica.
c) Exame neurológico – Escala de Coma de Glasgow.
d) Imobilização de membros fraturados.
e) Exposição do paciente com controle do meio ambiente.

Cai na Prova
REVALIDA UFMT
Quais são os elementos constituintes da chamada “tríade fatal” que representam a última
manifestação de alterações nos equilíbrios molecular, celular e hemodinâmico do paciente
crítico?
a) Hipotensão, taquicardia e sudorese.
b) Dispnéia, cianose e anúria.
c) Hipotermia, oligúria e hipotensão.
d) Confusão mental, hipertermia e acidose.
e) Coagulopatia, acidose e hipotermia.

Cai na Prova
Quais são os elementos constituintes da chamada “tríade fatal” que representam a última
manifestação de alterações nos equilíbrios molecular, celular e hemodinâmico do paciente
crítico?
a) Hipotensão, taquicardia e sudorese.
b) Dispnéia, cianose e anúria.
c) Hipotermia, oligúria e hipotensão.
d) Confusão mental, hipertermia e acidose.
e) Coagulopatia, acidose e hipotermia.

CUIDADO!
NÃO CONFUNDA ATLS COM
PHTLS
X - MEDIDAS PARA CONTENÇÃO DE HEMORRAGIAS
EXTERNAS GRAVES (RISCO DE EXSANGUINAÇÃO)
A - PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS
B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO.
C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
(OUTROS FOCOS, NÃO EXSANGUINANTES)
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
E – EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DE HIPOTERMIA.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
• AUTORIZADA APENAS APÓS PO TÉRMINO DA AVALIAÇÃO

PRIMÁRIA
• ANAMNESE + EXAME MINUCIOSO DA CABEÇA AOS PÉS EM

BUSCA DE DIAGNÓSTICOS ADICIONAIS

Estratégia MED
ATLS “A”: Vias aéreas

ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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PASSOS INICIAIS DA ETAPA
“A”
OFERTA DE O2
AVALIAR A
SOB MÁSCARA
NECESSIDADE
ESTABILIZAÇÃ PATÊNCIA DE NÃO REINALA
DE UMA VIA
O CERVICAL VIA AÉREA ANTE COM
AÉREA
ALTO FLUXO
DEFINITIVA
(10-15L/MIN)

“A”
• DEVE SER FEITA COM COLAR CERVICAL E

HEADBLOCK
ESTABILIZAÇÃ
O CERVICAL • MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE EM BLOCO E
TRANSPORTE COM PRANCHA RÍGIDA
• PRIORIDADE EM RELAÇÃO ÀS VIAS AÉREAS

(PROVA PRÁTICA)

DESOBSTRUÇÃO DA VIA
AÉREA
CAUSAS COMUNS DE IMPEDIMENTO AO FLUXO
AÉREO
1. QUEDA DA BASE DA LÍNGUA COM FECHAMENTO DA HIPOFARINGE
PATÊNCIA 2. CORPOS ESTRANHOS
DE VIA
3. SANGUE
AÉREA
4. SECREÇÃO

Cai na Prova
Lesões traumáticas podem variar de pequenas feridas isoladas a lesões complexas envolvendo
múltiplos sistemas/aparelhos. Todos os pacientes, vítimas de trauma, demandam avaliação
sistematizada para melhorar os desfechos e reduzir o risco da não identificação de lesões. Para
esta questão, vamos considerar o A B C D E do trauma.
A obstrução de vias aéreas é a principal causa de morte imediatamente após o trauma.
Com base no que foi apresentado, cite três causas de obstrução de vias aéreas em um paciente
politraumatizado.

“A”
OFERTA DE • FRAÇÃO INSPIRADA DE O2 PROXIMA A 100%

O2 SOB
MÁSCARA • CONTROLE DE SATURAÇÃO ATRAVÉS DE
OXIMETRIA DE PULSO
NÃO
REINALA • CATETER NASAL DE O2 NÃO ESTÁ INDICADO
ANTE COM PARA OS CENÁRIOS DE TRAUMA
ALTO FLUXO
(10-15L/MIN)

“A”
AVALIAR A DEFINIÇÃO:
NECESSIDADE SONDA EM POSIÇÃO TRAQUEAL, COM BALONETE INSUFLADO
DE UMA VIA ABAIXO DAS PREGAS VOCAIS, LIGADA À UMA FONTE
AÉREA ENRIQUECIDA DE OXIGÊNIO.
DEFINITIVA

INDICAÇÕES DE VIA AÉREA
DEFINITIVA
RISCO DE RISCO IMINENTE

DE
ASPIRAÇÃO COMPROMETIMENT
APNÉIA OU • GCS < OU = 8 O DA VIA AÉREA
INCAPACIDADE • CONVULSÕES • TRAUMA
DE MANTER REENTRANTES MAXILOFACIAL
• SANGRAMENTO • LESÃO TÉRMICA
OXIGENAÇÃO • HEMATOMA
PROFUSO DE VIA
ADEQUADA AÉREA CERVICAL
EXPANSIVO

TIPOS DE VIA AÉREA
DEFINITIVA
VIA AÉREA
DEFINITIVA
NÃO CIRÚRGICA CIRÚRGICA
INTUBAÇÃO INTUBAÇÃO CRICOTIREOI- TRAQUEOSTOMI

OROTRAQUEAL NASOTRAQUEAL DOSTOMIA A

CONTRAINDICAÇÕES À VIA
NASOTRAQUEAL
1. APNÉIA
2. SINAIS DE FRATURA
DE BASE DE CRÂNIO

INDICAÇÕES DE VIA AÉREA
CIRÚRGICA
TRAUMA
HEMORRAGIA FACIAL
MAXILOFACIAL
PROFUSA
EXTENSO
QUAISQUER OUTROS
EDEMA DE GLOTE OU FATORES QUE
DISTORÇÃO DA IMPOSSIBILITEM A
ANATOMIA CERVICAL VISUALIZAÇÃO OU
TRANSPOSIÇÃO DA
LARINGE
TRAQUEOSTOMIA VS
CRICOTIREOIDOSTOMIA
CIRÚRGICA
TRAQUEOSTOMIA CRICOTIREOIDOSTOMIA
VIA AÉREA CIRURGICA DE EXCEÇÃO VIA AÉREA CIRÚRGICA DE ESCOLHA

INDICADA APENAS QUANDO HÁ CONTRAINDICADA SE:
CONTRAINDICAÇÃO À 1. FRATURA DE LARINGE
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
2. IDADE INFERIOR A 12 ANOS

Cai na Prova
Um homem de 25 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitido na Emergência com

quadro de insuficiência respiratória aguda, agitação psicomotora e cianose central e periférica.
Apresenta várias lesões de face, com afundamento maxilar, perda dos dentes e sangramento
local importante. Qual o procedimento imediato para estabelecer uma via aérea para esse
paciente?
a) Intubação orotraqueal.
b) Intubação nasotraqueal.
c) Traqueostomia.
d) Cricotireoidotomia.
e) Ventilação não invasiva com CPAP e máscara.

Cai na Prova
Um homem de 25 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitido na Emergência com

quadro de insuficiência respiratória aguda, agitação psicomotora e cianose central e periférica.
Apresenta várias lesões de face, com afundamento maxilar, perda dos dentes e sangramento
local importante. Qual o procedimento imediato para estabelecer uma via aérea para esse
paciente?
a) Intubação orotraqueal.
b) Intubação nasotraqueal.
c) Traqueostomia.
d) Cricotireoidotomia.
e) Ventilação não invasiva com CPAP e máscara.

Cai na Prova
Um paciente com 22 anos de idade é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao Pronto- Socorro, com colar
cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no
hipocôndrio esquerdo. Ao exame físico, apresenta: mucosas hipocoradas, pressão arterial = 90 x 40
mmHg, pulso fino, de 120 bpm, frequência respiratória = 30 irpm, abdome com sinais de fratura de
arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de parede abdominal. Qual deve ser a
sequência correta do atendimento?
a) Entubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome.
b) Sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico

evidente.
c) Máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou
Ringer lactato e reavaliação do choque.
d) Sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro
fisiológico ou ringer e tomografia de abdome.

Cai na Prova
Um paciente com 22 anos de idade é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao Pronto- Socorro, com colar
cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no
hipocôndrio esquerdo. Ao exame físico, apresenta: mucosas hipocoradas, pressão arterial = 90 x 40
mmHg, pulso fino, de 120 bpm, frequência respiratória = 30 irpm, abdome com sinais de fratura de
arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de parede abdominal. Qual deve ser a
sequência correta do atendimento?
a) Entubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome.
b) Sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico

evidente.
c) Máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro
fisiológico ou Ringer lactato e reavaliação do choque.
d) Sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro
fisiológico ou ringer e tomografia de abdome.

Estratégia MED
ATLS “B”: Trauma

torácico
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Estratégia MED
Pneumotórax Simples
ANTONIO RIVAS
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• DOR TORÁCICA.
• REDUÇÃO DO MURMÚRIO
VESICULAR.
• DIMINUIÇÃO DA
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA.
• TIMPANISMO À PERCUSSÃO.
• HIPÓXIA.

TRATAMENTO
DRENAGEM TORÁCICA FECHADA EM SELO
D’AGUA
LOCAL: 5º EIC ENTRE A LINHA AXILAR ANTERIOR E MÉDIA.

ABORDAGEM CONSERVADORA
QUANDO CONSIDERAR?
• PNEUMOTÓRAX PEQUENO
 TRATAMENTO É ADMITIDO APENAS SE :

• PACIENTE ASSINTOMÁTICO
• SEM PROPOSTA DE VM OU TRANSPORTE
AÉREO SUBATMOSFÉRICO
• PNEUMOTÓRAX OCULTO
(APARECE À TOMOGRAFIA
MAS NÃO NO RX)

Estratégia MED
Pneumotórax
Hipertensivo
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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• AUSÊNCIA OU GRANDE REDUÇÃO DE MURMÚRIO
VESICULAR
• TIMPANISMO/HIPERTIMPANISMO À PERCUSSÃO.
• HIPÓXIA.
• TAQUIPNÉIA.
• TAQUICARDIA.
• HIPOTENSÃO.
• TURGÊNCIA JUGULAR.
• DESVIO DE TRAQUEIA

TRATAMENTO INICIAL
LOCAL: 5º EIC ENTRE A

LINHA AXILAR ANTERIOR E
MÉDIA.
DESCOMPRESSÃO TORÁCICA TORACOCENTESE

DIGITAL

TRATAMENTO DEFINITIVO
DRENAGEM TORÁCICA FECHADA EM SELO
D’AGUA
LOCAL: 5º EIC ENTRE A LINHA AXILAR ANTERIOR E MÉDIA.

ASPECTO RADIOLÓGICO

Cai na Prova
Um homem com 22 anos de idade, atendido no Pronto-Socorro de hospital, apresentava um ferimento por
projétil de arma de fogo no hemitórax direito. Ao exame físico, foram constatados: frequência respiratória de
24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, preenchimento
capilar maior que 2 segundos, pressão arterial de 80 x 40 mmHg, estase jugular bilateral, desvio da traqueia
para a esquerda, murmúrio vesicular abolido e timpanismo aumentado no hemitórax direito.
Com base nesses dados, a conduta adequada é realizar:
a) radiografia do tórax e toracocentese no segundo espaço intercostal direito.

b) radiografia do tórax e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
c) toracocentese inicialmente e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
d) toracocentese inicialmente e drenagem pleural aberta no segundo espaço intercostal direito.

Cai na Prova
Um homem com 22 anos de idade, atendido no Pronto-Socorro de hospital, apresentava um ferimento por
projétil de arma de fogo no hemitórax direito. Ao exame físico, foram constatados: frequência respiratória de
24 incursões respiratórias por minuto, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, preenchimento
capilar maior que 2 segundos, pressão arterial de 80 x 40 mmHg, estase jugular bilateral, desvio da traqueia
para a esquerda, murmúrio vesicular abolido e timpanismo aumentado no hemitórax direito.
Com base nesses dados, a conduta adequada é realizar:
a) radiografia do tórax e toracocentese no segundo espaço intercostal direito.

b) radiografia do tórax e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
c) toracocentese inicialmente e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
d) toracocentese inicialmente e drenagem pleural aberta no segundo espaço intercostal direito.

Estratégia MED
Hemotórax
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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• EXPANSIBILIDADE REDUZIDA
• MURMÚRIO VESICULAR REDUZIDO NO LADO ACOMETIDO.
• MACICEZ OU SUBMACICEZ À PERCUSSÃO.
• SINAIS DE HIPOVOLEMIA PODEM ESTAR PRESENTES
• NÃO HÁ TURGÊNCIA JUGULAR OU DESVIO DE TRAQUÉIA.

APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA

HEMOTÓRAX MACIÇO
ATENÇÃO: O HEMOTÓRAX É CHAMADO DE MASSIVO OU MACIÇO NOS CASOS EM

QUE O VOLUME DE SANGUE É SUPERIOR A 1/3 DO VOLUME TOTAL DO TÓRAX OU
ENTÃO A 1500ML.
 CHOQUE
 PIORA VENTILATÓRIA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CHOQUE
PNEUMOTÓRAX HEMOTÓRAX MACIÇO:

HIPERTENSIVO:
REDUÇÃO DE MV
• MACICEZ À PERCUSSÃO
• TIMPANISMO À PERCUSSÃO • NÃO OCORRE TURGÊNCIA
• TURGÊNCIA JUGULAR JUGULAR
DESCONFORTO
RESPIRATÓRIO
HEMOTÓRAX OU
PNEUMOTÓRAX
HIPERTENSIVO

TRATAMENTO
1. CONDUTA INICIAL  DRENAGEM
TORÁCICA.
2. ESTÁ INDICADA TORACOTOMIA DE

EMERGÊNCIA SE HOUVER:
• SAÍDA DE VOLUME MAIOR A 1500ML NO MOMENTO DA
DRENAGEM (HEMOTÓRAX MACIÇO).
• SAÍDA DE VOLUME INFERIOR A 1500mL, MAS COM PERDA DE SANGUE

CONTÍNUA EM VOLUME IGUAL OU SUPERIOR A 200ML/HORA POR 2 A 4
HORAS.

Cai na Prova
Um homem de 27 anos de idade, pedreiro, sofreu queda de um andaime e deu entrada na Emergência de um
hospital terciário em franca insuficiência respiratória. As vias aéreas encontravam-se pérvias e, à ausculta, foi
constatada a abolição do murmúrio vesicular à direita e macicez à percussão. Foi realizada drenagem do
hemitórax direito com saída de 1500 mL de sangue. No decurso do atendimento, observou-se que o débito do
dreno era de 300 mL/h.
Além da reposição volêmica, a conduta mais adequada para esse paciente, nesse momento, é
a) intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva.

b) radiografia de tórax em PA e Perfil.
c) drenagem torácica com aspiração contínua.
d) toracostomia secundária.
e) toracostomia de urgência.

Cai na Prova
Um homem de 27 anos de idade, pedreiro, sofreu queda de um andaime e deu entrada na Emergência de um
hospital terciário em franca insuficiência respiratória. As vias aéreas encontravam-se pérvias e, à ausculta, foi
constatada a abolição do murmúrio vesicular à direita e macicez à percussão. Foi realizada drenagem do
hemitórax direito com saída de 1500 mL de sangue. No decurso do atendimento, observou-se que o débito do
dreno era de 300 mL/h.
Além da reposição volêmica, a conduta mais adequada para esse paciente, nesse momento, é
a) intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva.

b) radiografia de tórax em PA e Perfil.
c) drenagem torácica com aspiração contínua.
d) toracotomia secundária.
e) toracotomia de urgência.

Estratégia MED
Lesão de árvore
traqueobrônquica
ANTONIO RIVAS
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• PNEUMOTÓRAX VOLUMOSO
• ENFISEMA SUBCUTÂNEO
• INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
VAZAMENTO DE AR EM GRANDE QUANTIDADE MESMO APÓS A DRENAGEM DE

TÓRAX E TÓRAX NÃO EXPANDIDO AO RX PÓS DRENAGEM


DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
• CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA  BRONCOSCOPIA
• MEDIDAS TERAPÊUTICAS INICIAIS:

.PASSAGEM DE SEGUNDO DRENO DE TÓRAX
.INTUBAÇÃO + INSUFLAR CUFF DISTALMENTE À LESÃO
• TRATAMENTO DEFINITIVO  TORACOTOMIA

Estratégia MED
Pneumotórax aberto
ANTONIO RIVAS
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• LESÃO NA PAREDE TORÁCICA, DE

TAMANHO IGUAL OU SUPERIOR A 2/3 AO
DIÂMETRO DA TRAQUEIA.
• REDUÇÃO DO MURMÚRIO VESICULAR E
DA EXPANSIBILIDADE. TORÁCICA.
• TIMPANISMO/HIPERTIMPANISMO
• TAQUIPNEIA.
• HIPOXEMIA.

TRATAMENTO
1. MEDIDA EMERGENICIAL: CURATIVO DE

TRÊS PONTAS
2. TRATAMENTO DEFINITIVO:
RECONSTRUÇÃO DA PAREDE + DRENAGEM
TORÁCICA

Estratégia MED
Tórax instável e
contusão pulmonar
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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DEFINIÇÕES
TÓRAX INSTÁVEL: CONTUSÃO PULMONAR:

Dois pontos de fratura em ao menos dois Resultante do no trauma do parênquima
arcos costais consecutivos pulmonar propriamente dito. A lesão produz
edema do parênquima através do acúmulo de
sangue e exsudato, causando prejuízo nas
trocas gasosas e hipoxemia, que por vezes é
grave.

ATENÇÃO:
“O que determina a
gravidade do tórax instável
é a contusão pulmonar
subjacente”.
TÓRAX INSTÁVEL
RESPIRAÇÃO PARADOXAL:
PATOGNOMÔNICA DOS QUADROS DE TÓRAX
INSTÁVEL
RESPIRAÇÃO PARADOXAL

CONTUSÃO PULMONAR
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
• HIPOXEMIA
• FX DE ARCOS COSTAIS (COMUM)
• MOVIMENTAÇÃO REDUZIDA DA CAIXA
TORÁCICA (PELA DOR)
• PIORA PROGRESSIVA (COMUM)
RADIOGRAFIA
• PADRÃO COMPATÍVEL COM INFILTRADO NAS
ÁREAS TRAUMATIZADAS

TRATAMENTO DO TÓRAX
INSTÁVEL E CONTUSÃO
PULMONAR
1. SUPORTE VENTILATÓRIO
.VNI/OXIGENOTERAPIA
.FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
.CONSIDERAR INTUBAÇÃO SE SATURAÇÃO < 90 OU PAO2 <60
2. ANALGESIA
.OPIÓIDES
.BLOQUEIO DOS NERVOS INTERCOSTAIS
3. EVITAR HIPERIDRATAÇÃO

Estratégia MED
Laceração aórtica
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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SOBRE A LACERAÇÃO…
• GRANDE CAUSA DE MORTE IMEDIATA NA CENA DO TRAUMA
• NOS CASOS DE SOBREVIVÊNCIA COSTUMA HAVER LESÃO INCOMPLETA
• LOCAL MAIS COMUM DE ROTURA  AORTA DESCENDENTE, PRÓXIMO AO LIG.
ARTERIOSO
• SUSPEITAR SEMPRE QUE HOUVER TRAUMA DE ALTA ENERGIA,
ESPECIALMENTE QUANDO HOUVER DESACELERAÇÃO ABRUPTA.
• SINAIS CLÍNICOS DE ROTURA SÃO INESPECÍFICOS  RADIOGRAFIA DE TÓRAX
EM TRAUMAS DE ALTA ENERGIA

RADIOGRAFIA
ALARGAMENTO DE MEDIASTINO

CONDUTA
1. CONFIRMAÇÃO: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX COM CONTRATE 

SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PRÓXIMAS A 100%.
2. TRATAMENTO DEFINITIVO: REPARO ENDOVASCULAR (1ª ESCOLHA) OU

ABERTO.

Cai na Prova
Um homem com 24 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo há 2 horas, recebeu atendimento na
Unidade de Pronto-Socorro. À admissão, estava consciente, descorado +/4, tendo a avaliação dos sinais vitais
apresentado os seguintes resultados: pressão arterial = 130 x 90 mmHg (simétrica nos membros superiores);
frequência cardíaca = 102 bpm; frequência respiratória = 28 irpm; saturação de O2 = 96%. No exame físico
do paciente, a semiologia pulmonar mostrou-se normal e não foram encontradas alterações em pulsos
periféricos, nem presença de sopros à ausculta cardíaca; observou-se orifício de entrada do projétil de arma
de fogo na linha de intersecção do segundo espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular, mas não
orifício de saída do referido projétil. Segue, abaixo, uma imagem da radiografia do tórax solicitada.
Com base nos dados clínicos e radiológicos, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados?
a) Hérnia diafragmática; toracofrenolaparotomia.
b) Hemotórax; drenagem torácica com selo d'água sob aspiração.
c) Tamponamento cardíaco; pericardiocentese seguida de esternotomia.
d) Lesão aórtica; estudos complementares como tomografia e aortografia

Cai na Prova
Um homem com 24 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo há 2 horas, recebeu atendimento na
Unidade de Pronto-Socorro. À admissão, estava consciente, descorado +/4, tendo a avaliação dos sinais vitais
apresentado os seguintes resultados: pressão arterial = 130 x 90 mmHg (simétrica nos membros superiores);
frequência cardíaca = 102 bpm; frequência respiratória = 28 irpm; saturação de O2 = 96%. No exame físico
do paciente, a semiologia pulmonar mostrou-se normal e não foram encontradas alterações em pulsos
periféricos, nem presença de sopros à ausculta cardíaca; observou-se orifício de entrada do projétil de arma
de fogo na linha de intersecção do segundo espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular, mas não
orifício de saída do referido projétil. Segue, abaixo, uma imagem da radiografia do tórax solicitada.
Com base nos dados clínicos e radiológicos, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados?
a) Hérnia diafragmática; toracofrenolaparotomia.
b) Hemotórax; drenagem torácica com selo d'água sob aspiração.
c) Tamponamento cardíaco; pericardiocentese seguida de esternotomia.
d) Lesão aórtica; estudos complementares como tomografia e aortografia

Estratégia MED
Tamponamento Cardíaco
ANTONIO RIVAS
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TRÍADE DE BECK:
1. Hipotensão
2. Turgência jugular
3. Hipofonese de bulhas cardíacas
Diagnóstico: Clínico  Confirmado pelo FAST

Diagnóstico: Clínico  Confirmado pelo FAST

MECANISMO DE LESÃO
MAIS COMUM EM FERIMENTOS
PENETRANTES
ATENÇÃO  FERIMENTOS NA ZONA DE ZIEDLER
• SUPERIOR: Linha horizontal do

ângulo de Louis.
• INFERIOR: 10ª costela .
• LATERAL D.: Linha paraesternal
direita .
• LATERAL E.: linha axilar
anterior esquerda.

TRATAMENTO
• TORACOTOMIA ANTEROLATERAL ESQUERDA OU ESTERNOTOMIA (DE
EMERGÊNCIA)
• PERICARDIOCENTESE = MEDIDA DE EXCEÇÃO (PACIENTE INSTÁVEL, SEM

POSSIBILIDADE DE ESTERNOTOMIA)

Cai na Prova
Um paciente com 43 anos de idade foi vítima de acidente automobilístico com colisão frontal, em que o
volante foi quebrado com o impacto. O paciente apresenta frequência respiratória de 23 irpm; pressão arterial
= 80 x 60 mmHg, turgência jugular bilateral e pulso radial fraco, que desaparece à inspiração profunda.
Apresenta ainda escala de coma de Glasgow = 13. Foi iniciado o tratamento do paciente com oxigenioterapia,
duplo acesso venoso e hidratação parenteral. Foi encaminhado para investigação complementar quando
apresentou piora súbita com choque circulatório. Qual dos seguintes procedimentos deve ser realizado antes
de encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico?
a) Pericardiocentese.
b) Toracocentese diagnóstica bilateral.
c) Drenagem pleural a selo d'água no quinto espaço intercostal.
d) Descompressão pleural por punção no segundo espaço intercostal.

Cai na Prova
Um paciente com 43 anos de idade foi vítima de acidente automobilístico com colisão frontal, em que o
volante foi quebrado com o impacto. O paciente apresenta frequência respiratória de 23 irpm; pressão arterial
= 80 x 60 mmHg, turgência jugular bilateral e pulso radial fraco, que desaparece à inspiração profunda.
Apresenta ainda escala de coma de Glasgow = 13. Foi iniciado o tratamento do paciente com oxigenioterapia,
duplo acesso venoso e hidratação parenteral. Foi encaminhado para investigação complementar quando
apresentou piora súbita com choque circulatório. Qual dos seguintes procedimentos deve ser realizado antes
de encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico?
a) Pericardiocentese.
b) Toracocentese diagnóstica bilateral.
c) Drenagem pleural a selo d'água no quinto espaço intercostal.
d) Descompressão pleural por punção no segundo espaço intercostal.

Estratégia MED
Ferimentos penetrantes
da transição
toracoabdominal
ANTONIO RIVAS
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FERIMENTOS PENETRANTES
DA TRANSIÇÃO
TORACOABDOMINAL
• LESÕES ABAIXO DO MAMILO E ACIMA DO REBORDO
COSTAL
• PODEM ACOMETER DIAFRAGMA, FÍGADO, CÓLON DIREITO,
BAÇO E FUNDO GÁSTRICO
• CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DE
ESCOLHA (PACIENTE ESTÁVEL) = LAPAROSCOPIA
• SE PACIENTE INSTÁVEL OU INDISPONIBILIDADE DE
VÍDEO = LAPAROTOMIA EXPLORADORA

Estratégia MED
Toracotomia de
emergência
ANTONIO RIVAS
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INDICAÇÕES
1. SAÍDA DE VOLUME MAIOR OU IGUAL A 1500ML NO MOMENTO DA DRENAGEM.
2. SAÍDA DE VOLUME INFERIOR À 1500ML, MAS COM PERDA DE SANGUE CONTÍNUA EM
VOLUME IGUAL OU SUPERIOR A 200ML/HORA POR 2 A 4 HORAS.
3. TAMPONAMENTO CARDÍACO
4. FISTULA BRONCOPLEURAL, SEM MELHORA COM TRATAMENTO CONSERVADOR E SEM
POSSIBILIDADE .DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE BRONCOSCOPIA.
5. LESÃO DE ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA.
6. ROTURA TRAUMÁTICA DE AORTA SEM POSSIBILIDADE DE REPARO ENDOVASCULAR.
7. ROTURA OU PERFURAÇÃO ESOFÁGICA.

NÃO CONFUNDA…
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
VS
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO

Estratégia MED
ATLS “C”: Choque

ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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INTRODUÇÃO
“ALTERAÇÃO CIRCULATÓRIA EM QUE HÁ MÁ PERFUSÃO GENERALIZADA,
LEVANDO AO COMPROMETIMENTO DA OXIGENAÇÃO E NUTRIÇÃO
TECIDUAL. ”
MÁ
PERFUSÃO HIPÓXIA ACIDOSE
GENERALIZA CELULAR LÁTICA
DA
CHOQUE  PRINCIPAL CAUSA DE MORTE EVITÁVEL NO TRAUMA

TIPOS DE CHOQUE
.HIPOVOLÊMICO
REDUÇÃO DO
VOLUME
CIRCULANTE EFETIVO
.OBSTRUTIVO
.CARDIOGÊNICO OBSTRUÇÃO AO
FALHA DA BOMBA ENCHIMENTO DO
CARDÍACA VENTRÍCULO
DIREITO
.DISTRIBUTIVO
↓ DA RESISTÊNCIA
VASCULAR
Antonio Rivas PERIFÉRICA med.estrategia.com
Estratégia MED
Apresentação clínica e
classificação
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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ELEMENTOS CLÍNICOS
PRECOCES DO
CHOQUE
TAQUICARD PALIDEZ
IA CUTÂNEA
PRESSÃO
DE PULSO
ELEMENTOS CLÍNICOS
TARDIOS DO CHOQUE
ALTERAÇÃO
DO NÍVEL
HIPOTENSÃ
DE
O
CONSCIÊNCI
A

ATENÇÃO
A existência de mecanismos
de compensação (taquicardia
e vasoconstrição) permite que
os níveis pressóricos se
mantenham estáveis, mesmo
quando as perdas de sangue
atingem até 30% da volemia.
Antonio Rivas med.estrategiaeducacional.com.br

CLASSIFICAÇÃO DE
HEMORRAGIA
SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIA CONFORME PERDA VOLÊMICA (ATLS 9ª
EDIÇÃO)
Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea
Até 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000
(Volume)
Perda sanguínea (%) Até 15% 15-30% 31-40% >40%
Frequência cardíaca <100 100-120 120-140 >140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência
14-20 20-30 30-40 >35
respiratória
Débito urinário >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Mínimo
Antonio Rivas Moderadamente med.estrategiaeducacional.com.br

Nível de consciência Algo ansioso Ansioso/confuso Confuso/letárgico
ansioso
CLASSIFICAÇÃO DE
HEMORRAGIA
SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIA CONFORME PERDA VOLÊMICA (ATLS
10a EDIÇÃO)
PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perda sanguínea <15% 15–30% 31–40% >40%
Frequência cardíaca ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑
Pressão arterial ↔ ↔ ↔/↓ ↓
Pressão de pulso ↔ ↓ ↓ ↓
Frequência
↔ ↔ ↔/↑ ↑
respiratória
Débito urinário ↔ ↔ ↓ ↓↓
Escala de coma de
↔ ↔ ↓ ↓
Glasgow
Base déficit
0 to –2 mEq/L –2 to –6 mEq/L –6 to –10 mEq/L –10 mEq/L ou menos
(gasometria)
Antonio Rivas med.estrategiaeducacional.com.br
Necessidade de Protocolo de transfusão
Monitorar Possível Transfundir
transfusão maciça
Estratégia MED
Abordagem do choque
hemorrágico (C – ATLS)
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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TRATAMENTO DO
CHOQUE HEMORRÁGICO
• CONTENÇÃO DOS FOCOS DE
SANGRAMENTO
• OBTENÇÃO DE ACESSOS REPOR

VASCULARES VOLUME
• COLETA DE AMOSTRA DE SANGUE

PARAR O
• REPOSIÇÃO DE VOLUME SANGRAMENT
O
• ÁCIDO TRANEXÂMICO (SE
NECESSÁRIO)
• MEDIDAS AUXILIARES: SVD E SNG

ACESSO VASCULAR -
ADULTOS
• VIA DE ESCOLHA: 2 ACESSOS PERIFÉRICOS DE NO MÍNIMO
18G
• CASO ACESSO PERIFÉRICO ESTEJA INDISPONÍVEL
 PUNÇÃO INTRAÓSSEA
 ACESSO VENOSO CENTRAL
DE ACORDO COM A EXPERIÊNCIA DO MÉDICO
 DISSECÇÃO VENOSA

COLETA DE SANGUE
• TIPAGEM SANGUÍNEA
• PROVAS CRUZADAS
• TESTE DE GRAVIDEZ (MULHERES EM IDADE FÉRTIL)
• GASOMETRIA (DOSAGEM DE BASE DÉFICT E LACTATO)
ATENÇÃO: OS NÍVEIS DE HEMOGLOBINA E HEMATÓCRITO NÃO TEM

RELEVÂNCIA PARA O DIAGNÓSTICO OU CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE NAS
VÍTIMAS DE TRAUMA AGUDO

REPOSIÇÃO VOLÊMICA
INICIAL
• CHOQUE  REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
• ADULTOS: 1000mL de CRISTALÓIDE
• CRIANÇAS <40Kg: 20mL/Kg DE PESO
APÓS REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL DEVAMOS AVALIAR A

RESPOSTA

REPOSIÇÃO DE SANGUE
• PACIENTES COM HEMORRAGIA CLASSE III
• PACIENTES COM HEMORRAGIA CLASSE IV
• RESPONDEDORES TRANSITÓRIOS À REPOSIÇÃO
VOLÊMICA
• NÃO RESPONDEDORES À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
QUAL COMPONENTE DO SANGUE DEVE SER REPOSTO?
REPOSIÇÃO PADRÃO VERSUS PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

REPOSIÇÃO PADRÃO
• Realizada com concentrados de hemácias
• Administração de outros componentes do sangue é feita conforme
resultados de exames (coagulometria, dosagem de plaquetas,
tromboelastografia
QUANDO ESTÁ INDICADA?

Choque classe III

ABC SCORE
PROTOCOLO DE TRANFUSÃO MACIÇA
FC≥120
• MAIS DE 4 CONCENTRADOS DE HEMÁCIAS NA PRIMEIRA HORA
PA≤90
• ESTRATÉGIA HEMOSTÁTICA BALANCEADA (1:1:1)
FAST +
FERIMENTO
PENETRANTE
INDICAÇÕES
 CHOQUE HEMORRÁGICO CLASSE IV
 CHOQUE HEMORRAGICO CLASSE II/III COM RESPOSTRA TRANSITÓRIA
OU SEM RESPOSTA À RVI
 ABC SCORE ≥ 2

ÁCIDO TRANEXÂMICO
• CRASH II  REDUÇÃO DE MORTALIDADE NO TRAUMA GRAVE

• INDICADA ATÉ 3 HORAS APÓS O TRAUMA
• CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO: FC> 110PBM PAS <90

Cai na Prova
Um paciente de 22 anos de idade foi trazido pela ambulância de suporte avançado do SAMU até o Pronto
Socorro do hospital terciário [...] Realizada a punção de dois acessos venosos periféricos, coleta de exames
laboratoriais de urgência e sondagem vesical. Após a infusão de 2.000 mL de solução cristaloide aquecida,
houve resposta transitória do estado hemodinâmico, mantendo PA = 90 x 60 mmHg e FC = 118 bpm. Na
avaliação primária (ABCDE), além da pesquisa do local de sangramento interno com exames de imagem, qual
a próxima conduta para esse paciente?
a) Restringir a infusão de solução cristaloide aquecida e iniciar a transfusão precoce de hemocomponentes.
b) Infundir 1 litro de solução coloide, manter a hipotensão permissiva e iniciar a transfusão precoce de
hemocomponentes.
c) Manter a infusão de solução cristaloide aquecida no volume necessário até a normalização da pressão
arterial e aguardar os resultados dos exames laboratoriais.
d) Infundir mais 1 litro de solução cristaloide aquecida, avaliar a resposta hemodinâmica e solicitar a
transfusão de concentrado de hemácias se a dosagem de hemoglobina for menor que 10 g/dL.

Cai na Prova
Um paciente de 22 anos de idade foi trazido pela ambulância de suporte avançado do SAMU até o Pronto
Socorro do hospital terciário [...] Realizada a punção de dois acessos venosos periféricos, coleta de exames
laboratoriais de urgência e sondagem vesical. Após a infusão de 2.000 mL de solução cristaloide aquecida,
houve resposta transitória do estado hemodinâmico, mantendo PA = 90 x 60 mmHg e FC = 118 bpm. Na
avaliação primária (ABCDE), além da pesquisa do local de sangramento interno com exames de imagem, qual
a próxima conduta para esse paciente?
a) Restringir a infusão de solução cristaloide aquecida e iniciar a transfusão precoce de
hemocomponentes.
b) Infundir 1 litro de solução coloide, manter a hipotensão permissiva e iniciar a transfusão precoce de
hemocomponentes.
c) Manter a infusão de solução cristaloide aquecida no volume necessário até a normalização da pressão
arterial e aguardar os resultados dos exames laboratoriais.
d) Infundir mais 1 litro de solução cristaloide aquecida, avaliar a resposta hemodinâmica e solicitar a
transfusão de concentrado de hemácias se a dosagem de hemoglobina for menor que 10 g/dL.

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