PROTOCOLO DE COVID-19 NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL

NOTIFICAÇÃO
• CID:
• SUSPEITO: U07.2
• CONFIRMADO: U07.1
• Todos os casos suspeitos devem ser obrigatoriamente notificados, independentemente de
terem critérios para internação.
• Toda notificação deve ser realizada preenchendo-se todos os campos do documentos.
• Todos os casos notificados devem ser submetidos a exame de swab para pesquisa de Sars-
Corv-2 se entre o 30 e o 70 dia de sintomas ou sorologia se mais de 10 dias de evolução.

DEFINIÇÃO DE CASO
• Casos suspeitos: “pessoas ou pacientes em investigação”, ou seja aquelas que responderem
SIM A PELO MENOS UMA PERGUNTA do Quadro 1.
• Casos prováveis: são casos suspeitos em que o teste para SARS-CoV-2 é inconclusivo ou não
está disponível.
• Casos confirmados: pessoas com confirmação laboratorial de infecção por SARS-CoV-2.
• OBS: Todas as pessoas com suspeita, probabilidade ou confirmação de SARS-CoV-2 devem
ser imediatamente isoladas.

Fazer uma pergunta de cada vez e dar tempo para a paciente responder
1. Você está com gripe?
2. Você está tendo tosse?
3. Seu nariz está escorrendo?
4. Você está com dor de garganta?
5. Você está com dor no corpo?
6. Está percebendo que não consegue sentir o cheiro e o sabor das coisas?
7. Teve febre ou sentiu calafrios nos últimos dois dias?
8. Tem falta de ar?
9. Está com quadro de diarreia?
10.Teve contato com alguém que testou positivo para coronavirus nos últimos 14 dias?
11.Teve contato com alguém que foi internado por gripe ou pneumonia nos últimos 14 dias?
Quadro 1- Perguntas para Triagem clínica da gestante.
Fonte: Brasil - Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS. Manual de Recomendações para a
Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, 2021.

TEMPO DE ISOLAMENTO
• Para pacientes sintomáticos: 10 dias após o início dos sintomas, mais pelo menos três dias
sem sintomas (inclusive sem febre e sintomas respiratórios).
• Para casos assintomáticos: 10 dias após teste positivo para SARS-CoV-2.

ACOPANHANTES
• os acompanhantes são permitidos porém não podem ser de grupo de risco, não podem estar
com sintomas de síndrome gripal e deverão ser submetidos à triagem clínica no momento da
internação da gestante.
EVOLUÇÃO TEMPORAL DA DOENÇA
• Período de incubação: média de 5 dias, podendo variar de 2 a 14 dias.
• A Covid-19 pode ser dividida em três estágios de acordo com a evolução e gravidade da
doença conforme Figura 1.
• Estágio I:
- início dos sintomas, durante 7 dias.
- Os casos leves costumar apresentar somente essa fase
• Estágio II:
- Comprometimento pulmonar, podendo causar dispneia.
- Essa progressão é observada entre o 7º e 10º dia da evolução.
- A minoria evolui para essa fase.
- Nesse estágio costuma-se encontrar casos moderados e graves
- A paciente deve ser acompanhada e orientada quanto aos sinais de alerta para
deterioração (falta de ar, cansaço excessivo, confusão mental)
• Estágio III:
- resposta hiperinflamatória.
- Requer cuidados intensivos
- Nesse estágio costuma-se encontrar casos graves e críticos
- Tem alto grau de mortalidade

ESTÁGIO I ESTÁGIO II ESTÁGIO III

Infecção Inicial Infecção Inicial Infecção Inicial

IIA IIA
SEM Hipoxia COM Hipoxia

Gravidade Fase de Resposta Viral

da doença

Fase de Resposta Hiperinflamatória

7 dias 10 dias 14 dias

Evolução Temporal

Figura 1 - Estágios fisiopatológicos da COVID-19

Fonte: Adaptado de Siddiqi e Mehra, 2020.

CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE
• Após suspeitar ou confirmar a COVID-19, deve-se classificar a gravidade da doença conforme
Quadro 2.
 Classificação Complicação Sinais e Sintomas

• Tosse, fadiga, anorexia, mialgias, dor de garganta, congestão nasal,

cefaleia, diarreia, náusea e vômito, perda do olfato (anosmia), perda
LEVE nenhuma
do paladar (ageusia)
• Sem evidências de pneumonia viral ou hipóxia.

• Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração

acelerada)
MODERADA Pneumonia • SpO2 > 95% em ar ambiente
• O diagnóstico possa ser feito em bases clínicas, mas a TC de tórax
pode ajudar no diagnóstico e identificar ou excluir complicações
pulmonares
• Sinais clínicos de pneumonia (febre, tosse, dispneia, respiração
acelerada) + uma das situações a seguir:
- frequência respiratória > 30 respirações/min;
Pneumonia - dificuldade respiratória grave;
GRAVE - SpO2 < 95% em ar ambiente
grave
• O diagnóstico possa ser feito em bases clínicas, mas a TC de tórax
pode ajudar no diagnóstico e identificar ou excluir complicações
pulmonares

• Início: dentro de uma semana após instalação da pneumonia ou

sintomas respiratórios novos ou piorando.
Síndrome do • Imagem torácica (radiografia ou tomografia):
- opacidades bilaterais não explicadas totalmente por sobrecarga
desconforto
de volume e/ou
respiratório - colapso lobar ou pulmonar e/ou
agudo - nódulos.
(SDRA)
• Origem de infiltrados pulmonares: insuficiência respiratória não
explicada totalmente por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de
volume.

• Disfunção orgânica aguda com risco de vida causada por uma

resposta desregulada do hospedeiro à infecção suspeita ou
comprovada.
CRÍTICA • Os sinais de disfunção orgânica incluem:
- estado mental alterado (delírio),
- respiração difícil ou rápida
Sepse - baixa saturação de oxigênio
- redução do débito urinário
- frequência cardíaca acelerada
- pulso fraco, extremidades frias ou baixa pressão arterial
- manchas na pele
- evidências laboratoriais de coagulopatia,
- trombocitopenia, acidose, lactato alto ou hiperbilirrubinemia.
Choque
séptico • hipotensão persistente apesar da ressuscitação com volume

Trombose • Tromboembolismo venoso agudo (ou seja, embolia pulmonar),

aguda síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral agudo.
Quadro 2- Critérios de gravidade da COVID-19.
Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial
de Saúde. COVID-19 Manejo Clínico, 2021.
FLUXO DE ATENDIMENTO HOSPITALAR
• Antes do atendimento e em qualquer etapa da linha de assistência materna realizar as
perguntas descritas no Quadro 1.
• Realizar atendimento inicial conforme fluxo da Figura 2.
• Realizar manejo clínico conforme Quadro 3, 4 e 5.
• Em caso de intercorrência obstétrica seguir fluxograma da Figura 4.

GRÁVIDA/
PUÉRPERA

NÃO
RECEPÇÃO CRITÉRIOS PARA CASO CUSPEITO *
ALMIR OU
GABRIEL PCR POSITIVO PARA COVID-19

SIM

ENFERMEIRA DA ÁREA URGÊNCIA E

RESTRITA: NÃO
EMERGÊNCIA
PREENCHE CRITÉRIO
OBSTÉTRICA
DE CASO SUSPEITO?* HABITUAL

SIM

MÉDICO DA ÁREA NÃO

RESTRITA:
PREENCHE CRITÉRIO
DE CASO SUSPEITO?*

SIM

CLASSIFICAR COLETAR SWAB OROFARÍNGE

QUANTO A GRAVIDADE PARA COVID-19 E H1N1 NOTIFICAR

*CRITÉRIO DE CASO SUSPEITO DE COVID-19:

PRESENÇA DE 1 DOS SINTOMAS: tosse, coriza, “gripe”, odinofagia, mialgia,
perda do olfato, perda do paladar, calafrio, “falta de ar”, diarréia.
OU
CONTATO COM ALGUÉM CONFIRMADO PARA COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS
OU
CONTATO COM ALGUÉM SUSPEITO PARA COVID-19 NOS ÚLTIMOS 14 DIAS

Figura 2: Fluxo para pacientes com intercorrências obstétricas

Fonte: Comissão de enfrentamento do COVID-19 da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará, 2020.
 MANEJO DOS CASOS LEVES
- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas
- Notificar para COVID-19
- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus, do 30 ao 70
- Internar paciente se indicações obstétricas
- Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias associado (somente quando os
sintomas iniciaram há menos de 48 horas)
- Prescrever sintomáticos
- Orientar paciente que for liberada para casa:
- Alimentação balanceada e ingestão abundante de líquidos
- Retornar a UEO se: aparecimento de sinais de alerta como, dispneia, confusão mental,
cianose, dor persistente em baixo ventre, redução dos movimentos fetais ou perdas
vaginais
Quadro 3- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.
Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.
COVID-19 Manejo Clínico, 2021.

MANEJO DOS CASOS MODERADOS

- Internar paciente e notificar para COVID-19
- Associar itens 1, 2 e 3:
1. Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias associado (somente quando os sintomas
iniciaram há menos de 48 horas)
2. Amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas OU Levofloxacina 750mg VO/1x dia, 10 dias
3. Enoxaparina 40 mg/dia para (Contra-indicações: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil por
mm3 , INR > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Suspender se indicar interrupção
da gestação.
- Prescrever sintomáticos
- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus do 30 ao 70.
- Solicitar exames abaixo para pacientes internadas:
- hemograma, coagulograma, creatinina, ureia, transaminases, gasometria arterial, CPK,
troponina, ferritina, DHL, glicemia, dímero D, proteína C reativa, TGO, TGP
- Solicitar tomografia de tórax.
- Iniciar oxigenioterapia se paciente evoluir com: saturação < 95% (iniciar com cateter
nasal 3L/ minutos,aumentar até 5 L/ minuto, avaliar a evolução e individualizar cuidado).
- Considerar encaminhar para UTI e intubar se a dificuldade respiratória persiste ou
exacerba após oxigenação nasal com até 5L/ minuto por 5 minutos.
- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas
- Corticóide em pulsoterapia:
- Dexametasona 6mg/dia endovenosa (0,75mg/Kg/dia) por 7 a 10 dias.
Quadro 4- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.
Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.
COVID-19 Manejo Clínico, 2021.
 MANEJO DOS CASOS GRAVES E CRÍTICOS
- Internar paciente, notificar para COVID-19 e encaminhar para a UTI
- Aporte de O2 em cateter nasal 3-5 l/min enquanto aguarda UTI
- Evitar intubar fora do ambiente da UTI
- Considerar a entubação se ou ventilação não invasiva se a dificuldade respiratória
persiste ou exacerba após oxigenação nasal com até 5 l/minuto por 5 minutos (não usar
volumes superiores a 5L/min pois gera aerossol)
- Associar itens de 1 a 4:
1. Enoxaparina 40 mg/dia para (Contra-indicações: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil
por mm3 , INR > 2, insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl). Suspender se indicar
interrupção da gestação.
2. Oseltamivir 75 mg VO de 12/12 horas por 5 dias.
3. Ceftriaxone 2g EV ao dia por 7 a 10 dias OU Cefotaxima 2g 8/8 horas por 10 dias
4. Moxifloxacino 400 mg ao dia por 10 dias OU Claritromicina 500 mg VO 12/12 horas por
10 dias OU Azitromicina 500 mg VO ao dia por 5 dias
- Solicitar exames complementares para pacientes internados ou não:
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de H1N1
- swab nasofaringe + orofaringe para pesquisa de coronavírus do 30 ao 70.
- Solicitar exames complementares:
- hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, eletrólitos, transaminases, gasometria arterial,
CPK, troponina, ferritina, DHL, glicemia, dímero D, proteína C reativa, TGO, TGP
- Solicitar tomografia de tórax.
- Seguir protocolo assistencial para intercorrências obstétricas
- Considerar interrupção da gravidez em gestantes com mais de 28 semanas
- Corticóide em pulsoterapia:
- Dexametasona 10 mg endovenosa por dia por 5 dias.
Quadro 5- manejo clínico dos casos leve de COVID-19.
Fonte: adaptado de OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.
COVID-19 Manejo Clínico, 2021.

CUIDADO MATERNO E FETAL DURANTE A INTERNAÇÃO

• Monitorização materna e fetal conforme protocolo específico
• Uso de corticóide:
- Indica-se corticóide para maturação pulmonar fetal conforme protocolo assistencial da
maternidade e condições clínicas da paciente
- Não postergar procedimento em paciente grave para uso de corticoprofilaxia antenatal
• Parto:
- via de parto de acordo com a indicação obstétrica
- clampeamento precoce do cordão
- considerar cesariana se insuficiência respiratória grave ou sepse
- considerar abreviar período expulsivo (puxos podem reduzir a eficácia da máscara)
- não realizar tocólise
• Puerpério
- Amamentação é permitida
- Puérperas devem ser orientadas a higienizar as mãos sempre antes e depois de entrar em
contato com o recém nascido (RN)
 - Iniciar Enoxaparina 40 mg/dia durar a internação, individualizando caso a caso a
necessidade de uso de enoxaparina após a alta.
- Contra-indicações a enoxaparina: sangramento ativo, plaquetas < 70 mil por mm3 , inr > 2,
insuficiência renal creatinina > 1,5 mg/dl
• Cuidados diários:
- Realizar limpeza e desinfecção com detergente desinfectante (Germe Rio) a cada uso de
equipamentos e materiais compartilhados (Ex. estetoscópio, oxímetro portátil, aparelho de
glicemia, balança, aparelhos de exercício respiratório,, etc).
- Gestante ou puérpera deve usar máscara cirúrgica durante toda a internação
- Se intercorrências obstétricas deve-se seguir fluxo da figura 4.

FLUXO PARA INTERCORRÊNCIAS OBSTÉTRICAS / COVID-19

Paciente
com Necessidade CENTRO
suspeita ou de intervenção CIRÚRGICO
confirmação cirúrgicas
de COVID-19

Reavaliação da paciente

ENFERMARIA DA
ÁREA RESTRITA OU UTI ADULTO
DE RETAGUARDA

Figura 3: Fluxo para pacientes com intercorrências obstétricas

Fonte: Comissão de enfrentamento do COVID-19 da Fundação Santa Casa de Misericórdia do
Pará, 2020.

CUIDADOS NO TRANSPORTE DAS PACIENTES

• Sempre que o profissional precisar sair e entrar na ala restrita deverá repetir toda sequência de
retirada e colocação das EPIs.
• Durante o transporte deve ser utilizado avental descartável e luvas de procedimento LIMPOS
• Destacar um profissional APENAS para comunicar a equipe do percurso da paciente e para
tocar superfícies, como maçanetas, elevador etc.) durante o transporte.
• Realizar a limpeza e desinfecção da maca e equipamentos após utilização
• A paciente deverá usar máscara durante todo o percurso
CRITÉROS DE ALTA
• A paciente deve apresentar nas últimas 48 horas todas as características abaixo:
• Ausência de desidratação
• SO2 > 95% em ar ambiente
• Tolerando medicamentos e alimentos via oral

REFERÊNCIAS

1. Brasil - Nota Informativa nº 13/2020 - SE/GAB/SE/MS. Manual de Recomendações para a

Assistência À Gestante e Puérpera frente à Pandemia de Covid-19, 2021.

2. OPAS/OMS — Organização Pan-americana de Saúde/ Organização Mundial de Saúde.

COVID-19 Manejo Clínico, 2021.

3. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. NOTA TÉCNICA Nº 52/2020-CGPNI/DEIDT/SVS/MS,

30/10/2020.

4. Siddiqui, HK et al. COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-

Therapeutic Staging Proposal. ELSEVIER, pre-proof, 2020.

5. Chen M, Changli T, Tan C, Zheng X, Wang X, Jian W, et al. Key to successful treatment of
COVID-19: accurate identification of severe risks and early intervention of disease
progression. medRxiv [Internet]. 2020 Jan 1;2020.04.06.20054890. Available from: http://
medrxiv.org/content/early/2020/04/11/2020.04.06.20054890.abstract

6. Zhou, F et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in
Wuhan, China: a retrospective cohort study

7. Lu X, Chen T, Wang Y, et al. Adjuvant corticosteroid therapy for critically ill patients with
COVID-19. medRxiv. 2020:2020.2004.2007.20056390.

8. Mehra, MR et al. Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment

of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponível em: https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(20)31180-6. LANCET, 2020.

9. Tang, W et al. Hydroxychloroquine in patients with mainly mild to moderate coronavirus

disease 2019: open label, randomised controlled trial. Disponível em: https://www.bmj.com/
content/369/bmj.m1849BMJ, 2020.

10. Mahevhas, M et al. No evidence of clinical efficacy of hydroxychloroquine in patients

hospitalised for COVID-19 infection and requiring oxygen: results of a study using routinely
collected data to emulate a target trial. Disponível em: https://www.medrxiv.org/content/
10.1101/2020.04.10.20060699v1. BMJ, 2020

11. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para diagnóstico e tratamento da COVID-19. Versão 3,
2020.

12. FEBRASGO - Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Prevenção

de mortes maternas por COVID-19 com heparina de baixo peso molecular. Disponível em:
 https://www.febrasgo.org.br/pt/covid19/item/1009-prevencao-de-mortes-maternas-por-
covid-19-com-heparina-de-baixo-peso-molecular. Acessado em: 23/04/2020

13. WHO- World Health Organization. Rational use of personal protective equipment (PPE) for
coronavirus disease (COVID-19), 21/03/2020. Disponível em: https://apps.who.int/iris/
bitstream/handle/10665/331498/WHO-2019-nCoV-IPCPPE_use-2020.2-eng.pdf. Acessado em
23/03/2020.

14. WHO- World Health Organization — Clinical-management-of-severe-acute-respiratory-

infection-when-novel-coronavirus. Acessado em: 22/3/2020. Disponível em: https://
www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-
when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected.

15. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 05/2020 ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE

SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS
DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO
PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2). (atualizada em 31/03/2020)

16. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico Nº 05

Secretaria de Vigilância em Saúde SVS/MS-COE - Mar. 2020.

17. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo de manejo Clínico do coronavírus (COVID-19) na

atenção primária à saúde, 2020.

18. Holshue ML, et al. N Engl J Med. 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. Lu H. Biosci Trends.
2020. doi: 10.5582/bst.2020.01020

19. Brasil. Ministério da Saúde. Coronavírus— Covid-29. Disponível em https://www.saude.gov.br/

saude-de-a-z/coronavirus/sobre-a-doenca#transmissao . Acessado em 29/03/2020.

20. Brasil. Ministério da Saúde. NOTA INFORMATIVA Nº 5/2020-DAF/SCTIE/MS, 27/03/2020.

21. COVID-19/ Aspectos obstétricos e perinatais. Programa Parto Adequado/ Albert Einstein,
2020.
ANEXO A
• Imagens tomográficas de tórax típicas de pacientes infectados pelo SARS-CoV-2,
figuras de 1-10.

Figura 1 e Figura 2: opacidades irregulares em vidro fosco;

Figura 3: nódulos e exsudação irregular;
Figura 4 e Figura 5: consolidações multifocais;
Figura 6: consolidação difusa, “pulmão branco”.
Fonte: Escola de Medicina da Universidade de Zhejiang. Manual sobre Prevenção e
Tratamento - COVID-19 The First Affiliated Hospital. Informações Compiladas de Acordo
com a Experiência Clínica
Figura 7: Focos de opacidade em vidro fosco, mais comum em fase inicial
da doença
Fonte: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem, 2020.

Figura 8:opacidades de espaço aéreo, usualmente como evolução das

imagens em vidro fosco
Fonte: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem, 2020.
Figura 9: Imagens de TC de alta resolução mostram opacidades pulmonares periféricas com
atenuação em vidro fosco (asteriscos).
Fonte: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem, 2020.

Figura 10: Imagens de TC de alta resolução mostram além das opacidades pulmonares
periféricas, discreto componente reticular associado a lesão de lobo inferior direito
Fonte: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem, 2020.