CORONAVIRUS / COVID-19 / SARS-CoV-2 (CID – B.34.

2)

1-INTRODUÇÃO – infecção respiratória com início da propagação em Wuhan, China, em

dezembro de 2019. Considerada uma “irmã” da SARS por coronavirus ocorrida entre 2002 e
2003. Possui alta transmissibilidade por go culas (principal) + contato + aerosol. A imunidade
se desenvolve logo após a infecção, mas reduz com o passar dos anos. Apresenta um alto
índice de mutações.

Cerca de 80% dos casos são leves, 15% precisam de internação em enfermaria e 5% em UTI.

Tempo de incubação = 2 a 15 dias (média entre 4 a 6 dias). Há um caso com período de

incubação de 29 dias (poderia ser por dupla-exposição).

Porém, assintomá cos são responsáveis por cerca de 80% da transmissões. O período de
transmissão se dá principalmente até 7 dias após o início dos sintomas.

2-CLÍNICA – podemos dividir ou casos em:

-suspeito → síndrome gripal, com início agudo de febre + tosse associado a três ou mais dos
seguintes sinais e sintomas → fadiga, dor de cabeça, mialgia, congestão nasal, coriza, dispnéia,
anorexia/náuseas/vômitos, diarréia ou alteração do status mental

→ síndrome respiratória aguda grave (SRAG), definida por síndrome gripal com
dispnéia/desconforto torácico OU pressão persistente no tórax OU SatO2<95% em ar
ambiente OU cianose

-provável → caso suspeito que teve contato com caso provável OU confirmado de Covid19

→ caso suspeito com imagens radiológicas suges vas de SarsCov2

-confirmado → PCR + para SarsCov2 em swab de nasofaringe,escarro,secreção traqueal ou LBA

→ caso suspeito ou provável com pesquisa de an geno para SarsCov2 posi vos

História clínica: data de início dos sintomas, contato com suspeitos ou confirmados, avaliar
dispnéia, dor torácica ou alteração no nível de consciência; pesquisa sobre comorbidaes e
fatores de risco (idade>60 anos, obesidade, DM, cardiopa as, pneumopa as e
imunossupressão); avaliar uso prévio de medicamentos.

A maioria dos casos é assintomá co. Uma parte significa va apresenta sintomas leves de 3 a 7
dia após o contágio. FEBRE + TOSSE EM 80% dos casos. Além de perda/alteração de
olfato/paladar. Alguns casos apresentam sintomas gastro-intes nais como náuseas, dores
abdominais ou diarréia. No atual momento da pandemia, todo paciente com sintomas de
“resfriado ou gripe” pode ter covid-19 e deve ficar imediatamente em isolamento respiratório.

A evolução do primeiro sintoma até insuficiëncia respiratória varia, na média, entre 7 e 10

dias.

Suspeita de covid = colher PCR (swab naso + orofaringe) na primeira semana de sintomas (70%
de sensibilidade):
+ = confirma covid

- = se for suspeita forte, isolar 10 dias, já que PCR pode ser falso-nega vo.

Exames sorológicos:

IgA → sem u lidade clínica

IgG ou an corpos totais → indicam infecção prévia

DIA

|_____1____2____3_____4_____5_____6_____7_____8______9______10______|

sintoma interna→ dispnéia→ SRIS→ UTI

Vide gráfico abaixo:

Sinais e sintomas de gravidade: 1-DISPNÉIA PROGRESSIVA

2-PIORA DO ESTADO GERAL

3-FEBRE ALTA (>39.0o) POR MAIS DE 3 DIAS

*Outros sintomas: febre; coriza/congestão nasal; dor de cabeça e dor de garganta; mal estar
geral; tosse seca; mialgia.

A maioria dos pacientes com covid-19, principalmente menor que 50 anos e sem
comorbidades, evoluem bem, sem complicações e sem necessidade de internação. Os
principais fatores de risco para agravar a covid são: idade >60 anos, DPOC, cardiopa a, DM,
obesidade, nefropa a, imunossupressão e anemia falciforme.

Sintomas de COVID-19: Sinais de GRAVIDADE:

-AUSENTES -> NÃO COMPARECER AO PS (RISCO DE CONTAMINAÇÃO, CUIDADOS DE HIGIENE,

EVITAR AGLOMERAÇÕES, EVITAR CONTATO COM GRUPOS DE RISCO)
-COM SINAIS DE GRAVIDADE -> ENCAMINHAR AO PS -> COLETAR ASPIRADO TRAQUEAL /
SWAB PARA REAL TIME PCR PARA COVID-19 (RESULTADO EM 2 A 7 DIAS); AVALIAR
INTERNAÇÃO.

Mais grave em idosos (idade média dos infectados na Itália – 64anos; na Coréia do Sul foi de 40
anos.

A pneumonia é a infecção grave mais frequente da covid19, associndo-se com febre (99% dos
casos) + tosse seca (59%) + fadiga (70%) + dispnéia (31%) + mialgias (31%) + anorexia (40%) +
produção de escarro (27%) + infiltrados bilaterais nos exames de imagem torácica. Nem
sempre a febre é alta (em 20% dos casos a febre não passade 38,0ºC. Distúrbios de olfato e
paladar (anosmia e disgeusia). Outros sintomas menos comuns são: cefaléia, rinorréia e dor
de garganta. Sintomas gastro-intes nais podem aparecer, como náuseas e diarréia.

Curso e complicações da doença – a infecção varia de assintomá ca até sintomá ca grave,

com risco de morte. A dispnéia aparece geralmente após 5 dias do início dos sintomas; a
internação após 7 dias de iniciados os sintomas. A síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) geralmente aparece logo após a dispnéia, cerca de 8 dias de iniciados os
sintomas. Maior risco em pacientes maiores de 65 anos, com HAS e/ou DM.

Outras complicações são: cardiomiopa a (30%), arritmias, lesão cardíaca aguda e choque
sép co.
Fatores de risco para doenças graves: idade avançada, dç cardiovascular, HAS, DM, DPOC,
tumor, dç renal crönica, imunossupressão(neutropenia), hepatopa a, obesidade com IMC>40.

O impacto da idade – indivíduos de qq idade podem adquirir infecção grave pelo covid-19,
porém, é mais letal nos mais velhos. 80% das mortes ocorrendo em maiores de 65 anos. Baixa
incidëncia da doença em crianças.

Infecções assintomá cas – mesmo paciente assintomá co pode apresentar alterações

pulmonares no rx-tórax ou tc-tórax.

Manifestações dermatológicas do covid19 – 20% casos apresenta lesões dermatológicas; rash

eritematoso na maioria dos casos. FIGURAS – LESÕES DERMATOLÓGICAS – 1 A 4
Complicações – infecção bacteriana secundária, sepse, lesão cardíaca aguda, SARA, insuf renal,
insuf hepá ca

Casos leves apresentam recuperação em 2 semanas geralmente; casos moderados e graves, de

3 a 6 semanas.
Indicações para internar → esforço respiratório, Sat<93% em AA; febre alta persistente (>7
dias); descompensação de doença de base (ex.: DM, ICC); baixa perfusão/choque → UTI.

Considerar internação em pacientes >60 anos, com ou sem comorbidades, imunodeprimidos,

paciente com limitações motoras.

EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma, bioq, tgo-tgp, uréia, crea nina, gasometria, cpk, dhl, dímero-d, pcr,
coagulograma+fibrinogênio, ferro, ferri na, Na, K, glicemia, HMC, troponina, bnp, lactato,
PTNs totais e frações, BB total e frações

*Recomendável a solicitação do painel molecular de patógenos respiratórios (não vai detectar

coronavirus, mas detecta outros vírus e bactérias)
Alterações laboratoriais associadas a pior prognós co: linfopenia (mais comum, mas pode
haver leucopenia e leucocitose), aumento de enzimas hepá cas, aumento de DHL, aumento de
PTN-C-rea va, procalcitonina e ferri na, dímero-D elevado, aumento de troponina, aumento e
cpk e lesão renal aguda.

Para diagnós co de COVID-19:

no PS → an geno para SarsCov2

PCR para SarsCov2 → de preferência no 4o dia do início dos sintomas, por swab de
oro/nasofaringe. Se nega vo, mas man da suspeita clínica, pode-se repe r o PCR.

Considerar coleta de PCR do trato respiratório inferior em pacientes de fase mais tardia da
doença (a par r do 7º dia) ou que tenham o primeiro swab de trato respiratório superior
nega vo.

*Teste sorológico pode ser realizardo após 14 dias do início dos sintomas, em pacientes com
PCRs nega vos e man da a suspeita clínica.

Realizar TC-tórax sem contraste.

Pesquisa de paciente suspeito:

1 amostra com 1 swab para nasofaringe E, 1 swab para nasofaringe D e 1 swab para orofaringe

Ou

1 amostra de lavado bronco-alveolar

Exames de imagem: realizar pelo menos um exame de imagem em caso suspeito;

-rx-tórax – infiltrado bilateral, condensações.

 -tc-tórax -> mais sensível, recomendado para pte grave ou com dç pulmonar estrutural; padrão

pico é vidro fosco bilateral, podendo haver consolidação, com início na periferia. Pode haver
espessamento pleural, derrame pleural, espessamento vascular e linfadenopa a.

As alterações pulmonares do COVID19 podem ser vistas na TC mesmo antes dos sintomas e
apresentam sua maior gravidade geralmente 10 dias após o início dos sintomas.
Ecocardiograma – para pesquisa de miocardite, derrame pericárdico, SCA.

Exames sorológicos:

-pesquisa de RNA do vírus PCR COVID19 (swab nasal e orofaringe) – detecta o RNA do vírus, ou
seja, o vírus se estabeleceu no corpo do paciente. Pode detectar o vírus logo nos primeiros dias
da infecção (2 dias). Resulta POSITIVO em portador assintomá co (ou seja, pessoa que está
espalhando o vírus). Indicado para pessoas que veram contato com doente já iden ficado, e
contatos próximos dessas pessoas; além de realizar o exame, devem ser isolados. Foi usado
em massa na Coréia do Sul.

-pesquisa de an geno COVID19 – detecta a presença do vírus no sistema; muito ú l na

detecção precoce; há teste rápido, com resultado em 10 minutos (não são tão eficazes quanto
o PCR COVID19).

-pesquisa de an corpos IgA COVID19 – teoricamente, os an corpos IgA seriam os primeiros a

aparecer, mas há estudos que mostram seu aparecimento simultâneo ao IgG e IgM.

-pesquisa de an corpos IgM – IgG para COVID19 – tem como “teste rápido”; varia de acordo
como momento do paciente:

->nem todo pte forma an corpos nos primeiros dias, acarretando FALSO-NEGATIVO

->nem todo exame IgM posi vo resulta de exposição recente, pois existe IgM residual
que pode persis r por meses. Não podemos dizer que é falso-posi vo, pois a IgM Coronavirus
está lá, mas não podemos interpretar como pte recém-infectado, precisando de confirmação
pelo PCR, pois o obje vo não é isolar os IgM posi vos, e sim isolar os ptes com CARGA VIRAL
posi va.

->exame baseado em detecção de an corpo pode apresentar falso posi vo (reação

cruzada com outra doença)

->para se determinar há quanto tempo o indivíduo foi exposto ao vírus, é necessário o

teste de avidez para IgG

*Conclusão:

-testes IgG-IgM detectam a presença de

an corpos, mas não necessariamente esse
indivíduo é disseminador do vírus

-o teste que abrange todas as etapas do

potencial infeccioso do paciente com ou sem
sintomas é o RT-PCR COVID19.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ACOMPANHAMENTO DE CONTACTUANTES

Orientações de isolamento domiciliar para casos suspeitos ou confirmados:

→ repouso rela vo, dieta leve, hidratação oral conforme possibilidade, ficar em cômodo bem
ven lado (se não for possível, manter distância de 2m de outro indivíduo). Ao dividir o mesmo
ambiente, o doente deve usar máscara cirúrgica. Retornar ao PS caso haja piora do quadro
clínico.

Isolamento respiratório → todos os pacientes com suspeita clínica forte de covid-19 e aqueles
com doença confirmada (PCR+) devem ficar 10 dias em isolamento respiratório domiciliar e
sozinhos, se possível. Pacientes com covid19 grave, que são os que vão para UTI e/ou
imunodeprimidos, por vezes, precisam de isolamento de 20 dias.

Contactantes próximos → são aqueles que veram contato com pacientes suspeito ou
confirmado de covid19 sem máscara por mais de 15 minutos e em distância menor que 2m;
também devem manter isolamento respiratório por 10 a 14 dias.

Uma possibilidade para contactantes próximos assintomá cos é fazer o PCR nasal até 7 dias
após o contato.

→ se + = fica mais 10 dias isolado a par r da data do exame

→ se - = pode sair do isolamento respiratório em 7 dias, a par r da data do úl mo

contato.

TRATAMENTO

Tratamento precoce nos primeiros dias de sintomas: a Sociedade Brasileira de Infectologia não
recomenda tratamento farmacológico precoce para covid19 com qualquer medicamento
(cloroquina, hidroxicloroquina, ivermec na, azitromicina, nitazoxanida, cor cóide, zinco,
vitaminas, an coagulante, ozônio por via retal), pois não há evidências posi vas. Esta
orientação está alinhada com a Sociedade de Infectologia dos EUA e Europa, Ins tuto Nacional
de Saúde dos EUA (NIH), Centro norte-americano de controle e prevenção de doenças (CDC) e
OMS.

CASO NÃO-GRAVE → u lizar medicamentos para aliviar sintomas; isolamento por 10 dias;

→ indicam-se sintomá cos, suporte, isolamento domiciliar -> hidratação, an piré co e

analgésico. Devem ser es mulados a telefonar antes de ir ao posto de saúde.

→ NÃO UTILIZAR hidroxicloroquina/cloroquina, azitromicina, lopinavir-ritonavir,

ivermec na, ATBs e cor cóides.

Orientar paciente quanto aos sinais de alarme → falta de ar, cianose labial ou
periférica, fala entrecortada, hemop se, dor ou pressão no peito, Sat<94%, estado mental
alterado ou sonolência grave.
 Critérios para rar o paciente do isolamento:

*resolução da febre sem uso de remédio+

*melhora de sintomas respiratórios+

*exame sorológico

**Detectar a hipóxia e a hipóxia silenciosa → paciente com BCP grave + hipóxia = internação
(geralmente tem fatores de risco); é fundamental detectar a hipóxia no oxímetro, pois há
pacientes que têm hipóxia sem dispnéia, que é a hipóxia silenciosa.

PNM com hipóxia (Sat<95%) geralmente ocorre no 7º dia de sintomas (entre o 5º e 10 dias) na
maioria dos pacientes. Ao se detectar PNM com hipóxia, geralmente o comprome mento
pulmonar é de maior que 50%, com necessidade de internação com O2, dexametasona e
heparina profilá ca; a maior parte dos casos evolui bem, sem precisar de VM.

Uso de cor cóides → apenas em pacientes com necessidade de oxigenioterapia suplementar,

a par r do 7º dia do início dos sintomas.

-1ª opção → DEXAMETASONA 6mg/dia EV ou VO por 10 dias;

outras opções: me lprednisolona 30mg/dia ou prednisona 40mg/dia

*situações específicas → avaliar prescrever maior dosagem quando há sinais e/ou

sintomas de piora (PCR, DHL e ferri na elevados), FiO2>50% e/ou paciente com disfunção
orgânica.

→ me lpredinisolona 1mg/kg/dia por pelo menos 5 dias

→ dexametasona 20mg/dia por 5 dias, seguida de 10mg por mais 5 dias

Uso de an bió cos → notamos co-infecção em apenas 6% dos casos, assim, deve ser iniciados
apenas se exis r suspeita de infecção bacteriana.

Profilaxia an -trombó ca → usar em todos com mais de 18 anos e peso superior a 40kg:

heparina não-fracionada SC 5.000 UI de 8/8hrs, ou 10.000 UI de 12/12hrs (se IMC>40)

ou

enoxaparina 40mg 1x/dia (<80kg) /// 60mg 1x/dia (entre 80 e 120kg) /// 40mg 2x/dia (>120kg)

*situações específicas: se ClCr <30ml/min → usar HNF 5.000 UI 12/12hr, com ajuste posterior
se necessário

Se gestante/puérpera → HNF 5.000 UI 8/8hrs ou 7.500 UI de 12/12hrs

Se gestante/puérpera <50kg → HNF 5.000 UI de 12/12hrs

Se gestante/puérpera com IMC>40 → HNF 10.000 UI de 12/12hrs

USP - 12/20

-casos graves – evitar hiperhidratação (BH zerado), fazer an coagulação, TOT precoce + VM –
às vezes, precisa pronar o paciente (evitar VNI ou máscara de oxigenação de alto fluxo), VM
protetora, isolamento respiratório em leito privado (de preferëncia, com pressão nega va),
ATB precoce (pensando em infecções associadas), uso de cor cóide é ques onável, evitar
ibuprofeno e imunossupressores, limitar visitas, evitar AINHs.

*O uso off-label de alguns remédios pode ser feito com base em evidências menos robustas,
analisando caso a caso, individualmente.

**ANTIBIOTICOTERAPIA:

-Oseltamivir 75mg VO 12/12hrs (até resultado do painel molecular – se nega vo para

influenza, suspender)

-Pneumonia:

->ambulatorial - moxifloxacin 400mg 1x/dia ou levofloxacina 750mg 1x/dia

->internado – ce riaxona 1gr EV 2x/dia + claritromicina 500mg 2x/dia ou

ce riaxona 1gr EV 2x/dia + azitromicina 500mg 1x/dia ou

Ce riaxona 1gr EV 2x/dia + moxifloxacina 400mg 1x/dia (ou levofloxacina

750mg 1x/dia)

->SEMI ou UTI – ce arolina 600mg EV2x/dia + claritromicina 500mg VO2x/dia

tazocin 4,5gr EV 6/6hrs + azitromicina 500mg VO 1x/dia (ou claritro)

*associar vancomicina se ver fator de risco para MRSA

**CORTICÓIDE -> sem recomendação específica para COVID19; se broncoespasmo, DPOC ou

choque refratário, deve ser u lizado.U lizar em pacientes graves: dexametasona 6mg VO ou
EV 1x/dia, durante 10 dias.

**INALATÓRIOS -> evitar uso de nebulizadores convencionais; u lizar novos disposiivos

inalatórios com menor geração de aerossóis. Usar inalação apenas em DPOC/asmá co em
crise

**Suporte de oxigënio:

Paciente com suspeita de COVID19: se SAT>93% -> manter em ar ambiente

Se SAT<94% -> CNO2;

Se mesmo com CNO2 paciente mantém SAT<93%, u lizar máscara O2 bag com reservatório.

Se mesmo assim, persiste com SAT<93%, proceder TOT+VM (preferir realizar a entubação
com video-laringoscópio)

*****NÃO USAR CPAP -> RISCO DE DISPERSÃO POR AEROSSÓIS.

A ven lação mecänica deve ser u lizada com o paciente sob sedação profunda, analgesia e
bloqueio neuro-muscular.
ESTRATÉGIA DA VM- VC=6 ml/kg PEEP=10-12 cmH2o (sensível a pequenos aumentos da PEEP)

FR/VM -> 7 A 10L/min (adequar FR de acordo com Volume minuto)

Driving pressure - <ou= 15cmH2O; SAT entre 93 e 96%

ETCO2 ou PaCO2 entre 30 e 45 (se disponível)

Prefe r FiO2 alta do que subir muito a PEEP.

Pronação – quando PO2/FiO2<150 -> atenção com quadro hemodinämico, cuidados oculares,
gasometria a cada 3 horas.

**FÁRMACOS

Potenciais fármacos para tratamento (em pesquisa)

-remdesivir (efeitos colterais – náuseas, vömitos, aumento de TGO e TGP; em pesquisa): FDA
liberou para casos graves; reduz a duração da internação, mas não reduz mortalidade.

-interferon

-favipiravir – usados em países asiá cos para o tratamento da influenza. Casos com melhora
radiológica e taxas mais rápidas de depuração viral.

-tenofovir, tocilizumab, ivermec na, lamivudina, ribavirina, lopinavir+ritonavir – estudos

iniciais não mostraram eficácia

**PLASMA CONVALESCENTE – considerar o uso em paciente de alto risco com sinais de

gravidade, idealmente até 3 dias após o início dos sintomas e até no máximo 5 dias (ex.: >75
anos, obesidade, DM, doença arterial crônica, imunodeprimidos) . Consiste na administração
de plasma re rado de paciente curados de COVID19. Usa-se infusão única de 1 bolsa de
plasma, idealmente de amostra com an corpo neutralizante em altos tulos; u lizar 50mg de
difenidramina 30 minutos antes da infusão.

Em caso de melhora, paciente deve manter isolamento respiratório por mais 14 dias após a
alta hospitalar. Além de evitar contato com idosos e/ou imunossuprimidos por 30 dias.

Estratégias terapêu cas:

-até o momento, não há nenhum tratamento an viral específico para covid19.

*Em tempo, nos EUA, o rendesivir foi liberado pelo FDA para uso em pacientes graves.

Profilaxia → pode ocorrer reinfecção pelo SARS0CoV2, mas parece ser incomum. A imunidade
es mada é de 4 meses.

Medidas de proteção: máscara, distanciamento de 2m, higienizar as mãos, evitar aglomeração,

manter ambiente ven lado e isolar paciente com sintomas respiratórios (gripe/ resfriado).
Óbito – óbito confirmado por COVID19 = CID-B34.2

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
CLUBSAÚDE:

SUSPEITA COVID

afastar por 7 dias (MAGALU colhe PCR; se AGGRKEO, devemos pedir o PCR) → médico do
trabalho (KIRK) para pedir PCR

Se POSITIVO → MAIS 7 DIAS DE AFASTAMENTO APÓS COLETA DO EXAME OU INÍCIO DOS

SINTOMAS

SE SINTOMAS LEVES → PODE TRABALHAR DE HOME-OFFICE

MANEJO DE PACIENTE DE ACORDO COM A GRAVIDADE