Caso Clínico 2 – AP3 Gabriel Soares – MD7

AIDS Síndrome Vertiginosa Fibromialgia

Aids e
OBS1: PVHIV → pessoa vivendo com HIV.
Hiv INTRODUÇÃO

OBS2: PVHA → pessoa vivendo com HIV/AIDS.

EPIDEMIOLOGIA

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

A infecção pelo HIV, cursa com um amplo espectro de apresentações clínicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença. Em
indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos. A
história natural da infecção pelo HIV (na ausência de TARV) é dividida em 3 principais fases:
 Infecção aguda
 Latência clínica ou fase crônica assintomática
 Fase crônica sintomática:

 Infecção sintomática ou Doença pelo HIV (não-AIDS)

→ Infecção sintomática em estágio inicial
→ Infecção sintomática em estágio tardio
→ Infecção sintomática em estágio avançado
 Imunodeficiência propriamente dita (AIDS; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)

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 Infecção Aguda
A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras 2-3 semanas da infecção pelo HIV, ou seja, pouco tempo após o contágio, quando o vírus
está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV (carga viral do HIV) elevada e níveis
decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. Logo:
 O indivíduo, nesse período, torna-se altamente infectante (linha cinza do gráfico acima), com uma viremia plasmática elevada (CV-HIV
alta).
 O indivíduo apresenta inicialmente uma queda importante da contagem de LTCD4+, com elevação em algumas semanas após certo
controle imunológico do indivíduo sobre o vírus, mas não há retorno aos níveis iniciais (linha preta do gráfico acima).
Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado
Síndrome Retroviral Aguda (SRA). Os principais achados clínicos de SRA incluem:
 Febre alta
 Linfadenomegalia/adenopatia → comprometendo principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital
e axilar
 Cefaleia e/ou dor ocular → manifestações neurológicas mais comuns, mas pode ocorrer raramente quadro de meningite asséptica,
neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillain-Barré
 Astenia e adinamia
 Anorexia
 Depressão
 Letargia
 Faringite
 Rash cutâneo (exantema maculopapular eritematoso)
 Mialgia
 Ulcerações muco-cutâneas → mucosa oral, esôfago e genitália
 Sintomas digestivos → náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso
 O comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA
A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas, porém a linfadenopatia, letargia e astenia
podem persistir por vários meses.
OBS: A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar associada à progressão
mais rápida da doença.
Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a
outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda.
OBS1: É muito importante que o médico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção aguda pelo HIV entre os diagnósticos
possíveis e investigue potenciais fontes de exposição ao vírus.

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OBS2: A sorologia para a infecção pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio utilizado. Em média, a janela
diagnóstica dos imunoensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. O diagnóstico de HIV na fase de infecção aguda é melhor
realizado mediante a detecção da CV-HIV.

 Latência Clínica ou Fase Crônica Assintomática

A fase de latência clínica é o período mais longo da infecção, iniciando aproximadamente 6 meses após o contato/infecção inicial ou 2-3
semanas após a fase de infecção aguda e estendendo-se até a pessoa tornar-se sintomática ou laboratorialmente imunodeficiente
(aproximadamente 8-10 anos). Os sintomas são mínimos ou inexistentes e o exame físico costuma ser normal. No entanto, alguns
pacientes podem apresentar uma linfadenopatia generalizada flutuante e indolor que pode persistir após a infecção aguda.
A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e
tuberculose ganglionar. Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem
repercussão clínica na maioria dos casos. Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes
(sendo a contagem de LTCD4+ podendo estar estável ou em leve declínio, pois, apesar de existir uma intensa replicação viral, esta é
controlada pelo sistema imunológico do hospedeiro).
OBS1: Nesta fase, há um decréscimo médio leve anual dos linfócitos CD4 de 50 células/mm3 (entre 30 e 90 células/mm3).
OBS2: Os exames sorológicos são reagentes.

 Fase Crônica Sintomática

Esta fase é subdividida em outras duas fases:
 Infecção sintomática ou Doença pelo HIV (não-AIDS)

 Infecção sintomática em estágio inicial

 Infecção sintomática em estágio tardio
 Infecção sintomática em estágio avançado

 Imunodeficiência propriamente dita (AIDS; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida)

É extremamente importante lembrar que essas duas fases na grande maioria das vezes não são contíguas, ou seja, não acontece primeiro
a infecção sintomática para depois acontecer a AIDS, mas sim sobrepostas, ou seja, ambas acontecem na maioria das vezes em conjunto.
Logo, um paciente que está na fase de infecção sintomática, muito provavelmente também está na fase de AIDS. Essas subdivisões são
feitas apenas a critério didático, mas não significa dizer que obrigatoriamente acontece primeiro um para depois acontecer outra, visto
que elas estão em uma única fase que é a fase crônica sintomática.

 Infecção Sintomática ou Doença pelo HIV (Não-AIDS)

Esta fase é caracterizada pelo:
 Aparecimento de sinais e sintomas constitucionais e inespecíficos de intensidade variável
 Aparecimento de sinais e sintomas relacionados a processos/infecções oportunistas
Sendo assim, faz sentido dividirmos esta fase em três subtipos:
 Infecção sintomática em estágio inicial
 Infecção sintomática em estágio tardio
 Infecção sintomática em estágio avançado
No entanto, nas três fases há uma elevação da carga viral e redução da contagem de linfócitos T CD4+ que já pode se encontrar < 500
células/mm3.

→ Infecção Sintomática em Estágio Inicial:

Caracteriza-se pela ocorrência de:
 Sintomas constitucionais e inespecíficos → febre, perda de peso, astenia, mal-estar, sudorese noturna, diarreia, cefaleia, anorexia,
entre outros.
 Doenças de comprometimento muco-cutâneo → dermatite seborreica, micoses, infecções herpéticas, molusco contagioso,
leucoplasia pilosa oral, candidíase oral e ulcerações orais.
 Doenças de comprometimento hematológico → linfopenia por depleção de células CD4, trombocitopenia, anemia normocítica e
normocrômica.

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 Sinais e sintomas de infecções (principalmente bacterianas)/processos oportunistas → vistos mais à frente

A fase de infecção sintomática pelo HIV em estágio inicial possui duração média de 1,3 anos e resulta da deterioração da função
imunológica determinada pela replicação viral.
OBS: A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente desenvolvimento de
pneumonia por Pneumocystis jiroveci.

→ Infecção Sintomática em Estágio Tardio:

Em um indivíduo não tratado, a sobrevida mediana depois que a contagem de linfócitos CD4 decresce a níveis inferiores a 200 células/mm3
é igual a 3,7 anos. A probabilidade de ocorrência de infecções/processos oportunistas cresce de maneira progressiva.
Nesse estágio, tomam-se importantes as profilaxias primárias para as infecções oportunistas mais frequentes, como a pneumonia por
Pneumocystis jirovecii e Toxoplasma gondii.

→ Infecção Sintomática em Estágio Avançado:

Consideram-se em estágio avançado e sintomático de infecção pelo HIV os indivíduos com contagens de CD4 inferiores a 50 células/mm3,
estando esse estágio relacionado com uma sobrevida mediana entre 12 e 18 meses quando a infecção não é tratada.

 Imunodeficiência Propriamente Dita (AIDS)

Síndrome caracterizada por intensa destruição de linfócitos CD4+ e o aparecimento de infecções/processos oportunistas. Alguns critérios
e informações auxiliam na definição de casos de AIDS para fins de vigilância epidemiológica:
 Critérios CDC
 Critério Rio de Janeiro/Caracas
 Critério excepcional óbito

 Critérios CDC

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 Critério Rio de Janeiro/Caracas

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 Critério Excepcional Óbito

MANIFESTAÇÕES CLÍNIC AS ATRIBUÍDAS DIRETAMENTE AO HIV

 Nefropatia associada ao HIV (NAHIV) → é uma forma clássica de acometimento glomerular que pode ocorrer com qualquer nível de
LT-CD4+. Manifesta-se por proteinúria intensa e hipoalbuminemia, habitualmente sem sinais clínicos de hipertensão arterial ou edema.

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 Alterações neurológicas atribuídas ao HIV → inclui alterações neurocognitivas, como perda da memória, lentificação psicomotora e
déficit de atenção. Em uma fase inicial da demência associada ao HIV, esses sintomas costumam ser leves, evoluindo para déficits mais
graves, tais como distúrbios da marcha, tremor e perda da habilidade motora fina.
 Cardiomiopatia associada ao HIV → a prevalência de doenças cardiovasculares é maior em PVHIV, em parte relacionadas a um perfil
de maior RCV, bem como à ação direta da própria infecção pelo HIV. A doença cardíaca nas PVHIV apresenta-se de diversas formas,
podendo estar relacionada a outras IO ou a estágio avançado da infecção pelo HIV, incluindo cardiomiopatia associada ao HIV,
pericardite ou hipertensão arterial pulmonar.

 Avaliação do Risco Cardiovascular

Recomenda-se que o RCV seja avaliado em todas as PVHIV na abordagem inicial e a cada mudança na TARV, por meio da escala de risco
de Framingham. O intervalo da reavaliação do RCV varia de acordo com o risco inicial e o esquema de TARV em uso, conforme descrito a
seguir:
 Risco baixo (inferior a 10%) e sem uso de IP (inibidor de protease) → reavaliar a cada dois anos.
 Risco moderado e alto (entre 10% e 20%), independentemente do uso de IP → reavaliar a cada seis a 12 meses.
 Risco elevado (igual ou superior a 20%), independentemente do uso de IP → reavaliar após um mês e, posteriormente, a cada três
meses.

 Por que o RCV do PVHIV é Alto?

8:30-11:06 e Conde
DOENÇAS OPORTUNISTAS

As doenças oportunistas são doenças causadas por agentes de baixa capacidade patogênica, que geralmente não causam doenças em
pessoas com a imunidade preservada, mas que ocorrem em pacientes imunodeprimidos e debilitados de um modo geral, devido à
diminuição da sua capacidade imunitária. As principais doenças oportunistas relacionadas ao HIV são:
 Infecções oportunistas
 Processos oportunistas

 Infecções Oportunistas
 Vírus
 Herpes simples (muco-cutâneo e disseminado)
 Varicela/herpes-zóster
 Citomegalovirose cutânea
 Citomegalovirose (principalmente retinite)
 Leucoplasia oral pilosa
 Leucoencefalopatia multifocal progressiva
 Molusco contagioso
 Papilomavirus humano → verrugas virais vulgares, verrugas planas, condilomas acuminados, carcinoma anogenital, carcinoma cervical
invasivo

 Fungos
 Histoplasmose
 Paracoccidiodomicose
 Candidíase (esofágica, orofaríngea, traqueal, pulmonar, entre outras)
 Criptococose (principalmente meningite e meningoencefalite)
 Onicomicose
 Ptiríase
 Tinhas do corpo (dermatofitoses)
 Esporotricose

 Bactérias
 Pneumonia bacteriana
 Meningite
 Tuberculose pulmonar (principalmente atípica) ou miliar
 Tuberculose extrapulmonar

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 Septicemia por Salmonella

 Micobacteriose não tuberculosa → como mycobacterium avium complex (associação de Mycobacterium avium e Mycobacterium
intracellulare)

 Protozoários
 Toxoplasmose (principalmente cerebral)
 Pneumocistose (principalmente pneumonia por Pneumocystis carinii e Pneumocystis jiroveci)
 Leishmaniose
 Doença de Chagas (principalmente reativação)
 Criptosporidiose
 Microsporidiose
 Isosporíase

 Parasitas
 Escabiose comum
 Escabiose crostosa
 Sarna crostosa ou norueguesa
 Demodicose
 Berne

 Processos Oportunistas
As neoplasias mais comuns são:
 Sarcoma de Kaposi (SK)
 Linfoma não Hodgkin primário do SNC
 Câncer de colo uterino
 Linfomas não Hodgkin de células B
 Linfoma de Burkitt ou não-Burkitt e imunoblástico
 Carcinoma espinocelular (cabeça, pescoço, ânus)
 Carcinoma cervical e basocelular
 Melanoma
 Doença de Hodgkin
 Adenocarcinoma de cólon
 Mieloma múltiplo
 Carcinoma pulmonar
 Câncer de testículo
NÍVEL DE CD4 E DOENÇAS OPORTUNISTAS

Dependendo da quantidade de células CD4 no sangue, o indivíduo se apresenta mais ou menos propenso a desenvolver doenças
oportunistas:

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https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5728/hiv.htm
https://www.drakeillafreitas.com.br/infeccoes-oportunistas/
Celular
Duncan página 1505

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Os testes para detecção da infecção pelo HIV são principalmente empregados em três situações:
 Para triagem sorológica do sangue doado e garantia da segurança transfusional, dos hemoderivados e dos órgãos para transplante
 Para os estudos de vigilância epidemiológica
 Para realizar o diagnóstico da infecção pelo HIV
OBS: Recomenda-se a oferta de testagem para HIV e demais IST a todos os pacientes sexualmente ativos, em especial após exposição de
risco. Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para a realização dos testes.

 Tipos de Testes Diagnósticos para HIV

Os testes mais comumente utilizados no diagnóstico da infecção pelo HIV são:
 Imunoensaios
 Testes rápidos

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 Testes complementares
Vamos falar um pouco sobre cada um desses
testes.
OBS: Um casal sorodiscordante, sorodivergente
ou sorodiferente, é aquele formado entre uma
pessoa que vive com HIV e outra pessoa que não
vive com HIV. Ou seja, um deles já foi infectado
pelo vírus HIV e o outro não.

 Imunoensaios
Logo após a descoberta do HIV, foram
desenvolvidos imunoensaios (IE) para o
diagnóstico da infecção. Nas últimas décadas,
sucederam-se quatro gerações de IE. Neste
resumo, as gerações de imunoensaios estão
representadas como testes imunoenzimáticos do tipo ELISA.

→ Primeira Geração:
 Detecção → esta geração detecta apenas IgG
 Janela de soroconversão/diagnóstica → 35 a 45 dias
OBS1: São pouco específicos e, pelo fato de detectarem apenas IgG, também são menos sensíveis do que os ensaios de gerações
posteriores. Por isso, atualmente, esses ensaios deixaram de ser utilizados na rotina diagnóstica dos laboratórios.
OBS2: Janela imunológica/sorológica → é a expressão usada para designar o período que um organismo leva, a partir de uma infecção,
para produzir anticorpos que possam ser detectados por exames de sangue. A janela imunológica varia de acordo com o tipo de infecção
e sensibilidade do teste utilizado para detectá-la. Ela é de 3-8 semanas após a exposição ao vírus HIV (em casos raros, até 6 meses), o
corpo começa a produzir anticorpos em resposta à infecção.
OBS3: Janela de soroconversão/diagnóstica → é um conceito mais amplo do que o de janela imunológica ou sorológica. O período
de janela diagnóstica é o tempo decorrido entre a infecção e o aparecimento ou detecção de um marcador da infecção, seja ele RNA
viral, DNA proviral, antígeno p24 ou anticorpo (janela imunológica).

→ Segunda Geração:
 Detecção → esta geração detecta epítopos mais sensíveis e específicos (regiões antigênicas em determinadas proteínas do HIV que
são alvos preferenciais da resposta imune humoral) de antígenos recombinantes ou peptídeos sintéticos derivados de proteínas do
HIV.
 Janela de soroconversão/diagnóstica → 25 a 35 dias
→ Terceira Geração:
 Detecção → detecta simultaneamente IgM e IgG
 Janela de soroconversão/diagnóstica → 20 a 30 dias
OBS: A possibilidade de detectar anticorpos da classe IgM torna esse ensaio mais sensível e específico do que os de gerações anteriores.

→ Quarta Geração:
 Detecção → detecta simultaneamente o antígeno p24 do capsídeo viral e anticorpos específicos anti-HIV (IgM, IgG, IgA e IgE)
 Janela de soroconversão/diagnóstica → 15 dias

 Testes Rápidos
Os testes rápidos (TR) são imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, realizados preferencialmente de forma presencial
em ambiente não laboratorial com amostra de sangue total (punção digital ou venosa), soro ou plasma (punção venosa) ou amostra de
fluido oral. Por essas características, serão tratados neste resumo pela denominação de testes rápidos.
Com o intuito de ampliar as possibilidades de testagem, de acordo com a política pública de acesso ao diagnóstico para toda a população,
os testes rápidos devem, prioritariamente, ser utilizados fora do ambiente laboratorial. Estão disponíveis testes rápidos que empregam
amostras de fluido oral (FO), soro, plasma ou sangue total (ST).

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Os testes rápidos de punção digital devem ser realizados, preferencialmente, no âmbito dos serviços de saúde, sejam eles da Atenção
Básica, Maternidades, Rede de Urgência e Emergência ou de outras unidades que compõem a Rede de Atenção à Saúde identificadas como
prioritárias para essa oferta. Já os testes rápidos com amostra de fluido oral não são invasivos e devem ser utilizados fora do ambiente do
serviço de saúde, como em campanhas para testagem e em ações que envolvem populações de alta vulnerabilidade.
Esse processo de testagem rápida é considerado como triagem. Portanto, há a necessidade de encaminhar os indivíduos com resultado
reagente aos serviços de saúde para conclusão do diagnóstico e inserção no cuidado contínuo.

→ Situações e Locais que o DIAHV Recomenda a Utilização de Testes Rápidos:

A seguir estão exemplificadas algumas situações e locais prioritários em que o Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das
Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/AIDS e das Hepatites Virais (DIAHV) recomenda a utilização de testes rápidos:
 Serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizados em regiões de difícil acesso
 Instituições da Atenção Primária à Saúde (como UBS) e outras Instituições pertencentes a Programas do Ministério da Saúde, tais
como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, dentre outros programas
 Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA) e Unidade de Testagem Móvel (UTM)
 Centro de Atenção Psicossocial (Caps)
 Segmentos populacionais flutuantes
 Serviços de atendimento de emergência, pronto-socorro, hospitais e maternidades
 Parcerias de pessoas vivendo com HIV/AIDS
 Populações-chave → prioritárias para receber PREP e mais exposta (homens com homens, profissionais do sexo e parcerias
sorodiferentes, usuários de drogas e presos)
 Grupos prioritários → pessoas que são mais vulneráveis (jovens, negros, indígenas e situação de rua)
 Acidentes biológicos ocupacionais
 Gestantes que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do
teste antes do parto
 Parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando não se conhece o resultado do teste no momento
do parto
 Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional
 Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até cinco amostras diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV)
 Pessoas em situação de violência sexual, para fins de profilaxia da infecção pelo HIV
 Pacientes com diagnóstico de tuberculose
 Pacientes com diagnóstico de hepatites virais

 Testes Complementares
Os testes complementares utilizam diferentes formatos e princípios. Estão incluídos nessa categoria:
 Western Blot (WB)
 Imunoblot (IB)
 Imunoensaios em linha (LIA) → incluindo o Imunoblot rápido (IBR) e Imunofluorescência indireta (IFI)
 Testes moleculares (TM) → auxiliam no esclarecimento dos resultados da infeção aguda pelo HIV
Os testes complementares convencionais (WB, IB ou IBR) são menos sensíveis que os imunoensaios de 3ª e 4ª gerações, podendo produzir
resultados falso-negativos. Logo, não são recomendados para confirmar a presença de anticorpos IgM (ensaios de terceira ou quarta
geração) ou a presença do antígeno p24 (ensaios de quarta geração), sendo inadequados para a detecção de infecções recentes. Nesse
caso, recomenda-se utilizar um TM (que detecta RNA ou DNA pró-viral) para complementar/confirmar o diagnóstico de HIV,
principalmente infecções agudas.
OBS1: Pessoas na fase crônica da infecção são identificadas com sucesso por meio de testes iniciais (3ª ou 4ª geração), seguidos por um
teste complementar (WB, IB, IBR ou TM).
OBS2: Controladores de elite → mantêm a viremia em um nível baixo e até indetectável em testes moleculares. Nesses casos, o
diagnóstico só pode ser realizado mediante a utilização dos testes complementares convencionais (WB, IB e IBR) citados. Sendo assim,
os controladores de elite, por sua vez, podem ser identificados com imunoensaios (IE) de 3ª ou 4ª geração, seguidos da realização de um
teste complementar (WB, IB ou IBR).

 Fluxogramas Diagnósticos
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico sorológico da infecção é realizado com pelo menos dois testes, um inicial muito sensível
e um segundo, mais específico, para complementar o resultado do teste inicial. Dois ou mais testes combinados, formando um fluxograma,

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têm o objetivo de aumentar o valor preditivo positivo (VPP) de um resultado reagente no teste inicial. Na maioria das situações, o
fluxograma mais comumente utilizado inclui o emprego de testes em série ou sequenciais (fluxograma em série).
Ao definirmos o fluxograma como um método para resolver um problema utilizando um número definido de etapas, é necessário
considerar a diversidade de testes disponíveis e os diferentes cenários nos quais se realiza o diagnóstico da infecção pelo HIV. Devido a
isso, é necessário mais de um fluxograma para cobrir todas as necessidades de triagem e confirmação da infecção pelo HIV, segundo as
diferentes configurações de testes e perfis de pacientes que esse diagnóstico envolve. Logo, apresentamos a seguir seis fluxogramas
recomendados para o diagnóstico da infecção pelo HIV, considerando as diversas situações nas quais se faz necessária a realização do
diagnóstico da infecção, além dos esclarecimentos e fundamentação de cada um desses fluxogramas.
OBS: Os Fluxogramas 1, 2 e 3 são os preferenciais por combinarem os testes que permitem agilizar o diagnóstico da infecção, sendo
também os que apresentam maior resolutividade e, por esses motivos, o DIAHV os indica como sendo os de primeira escolha nas
situações nas quais está recomendada sua aplicação.

 Fluxograma 1
O Fluxograma 1 emprega dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência com amostras de sangue, as quais podem ser obtidas
por punção da polpa digital ou por punção venosa. Esse fluxograma é indicado para as situações e locais nos quais o DIAHV recomenda a
utilização de teste rápidos (já citados acima).

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1
Utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
2
Nas situações em que o fluxograma for realizado com uma única amostra obtida por venopunção, coletar uma segunda amostra
e repetir o TR1 para concluir o resultado. Se este TR1 repetido der não reagente, considerar a possibilidade de troca de amostra
e repetir o Fluxograma 1 com uma terceira amostra.
3
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (cujo resultado confirma a presença do vírus) e
contagem de linfócitos T-CD4+.
4
Se persistir a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
5
Amostras com resultados reagentes para HIV-2 (nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-2 em linha
de teste distinta do HIV-1) só terão seu diagnóstico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções descritas no item
10.2 deste manual.

Este fluxograma:
 Não é adequado para o diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças com idade inferior ou igual a 18 meses, devido à transferência de
anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.
 Não define o diagnóstico de infecção por HIV-2. Para a confirmação de um caso suspeito, siga as orientações contidas no item 10.2
deste manual.
 Não é adequado para o diagnóstico da infecção aguda pelo HIV-1. Se houver suspeita de infecção aguda, siga as orientações contidas
no item 10.1 deste manual

 Fluxograma 2
O Fluxograma 2 emprega também dois testes rápidos (TR1-FO e TR2) realizados em sequência, sendo o primeiro teste (TR1-FO) realizado
com amostra de fluido oral (FO) e o segundo com amostra de sangue, a qual pode ser obtida por punção da polpa digital ou por punção
venosa. É indicado para uso fora de unidades de saúde, em campanhas para testagem e em ações que envolvem populações de alta
vulnerabilidade, pois as amostras de FO oferecem baixo risco biológico.

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Caso Clínico 2 – AP3 Gabriel Soares – MD7

1
Utilizar um conjunto diagnóstico do mesmo fabricante, preferencialmente de lote de fabricação diferente.
2
Encaminhar o paciente para realizar o teste de Quantificação de Carga Viral (cujo resultado confirma a presença do vírus) e
contagem de linfócitos T-CD4+.
3
Se persistir a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
4
Amostras com resultados reagentes para HIV-2 (nos conjuntos diagnósticos que discriminam a reatividade para HIV-2 em linha
de teste distinta do HIV-1) só terão seu diagnóstico de infecção por HIV-2 concluído após seguidas as instruções descritas no item
10.2 deste manual.
Este fluxograma:
 Não é adequado para o diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças com idade inferior ou igual a 18 meses, devido à transferência de
anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.
 Não define o diagnóstico de infecção por HIV-2. Para a confirmação de um caso suspeito, siga as orientações contidas no item 10.2
deste manual.
 Não é adequado para o diagnóstico da infecção aguda pelo HIV-1. Se houver suspeita de infecção aguda, siga as orientações contidas
no item 10.1 deste manual

 Fluxograma 3
O Fluxograma 3 emprega um imunoensaio de 4ª geração (IE4ªG) como teste inicial e um teste molecular (TM) como teste complementar
para amostras reagentes no teste inicial. O IE4ªG deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2, além de antígeno p24 do
HIV-1.
OBS: O Fluxograma 3 é o que permite o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV (infecção aguda).

1
Se persistir a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova
amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da
coleta desta amostra.
2
Coletar uma segunda amostra para repetir IE4ªG a
fim de concluir o resultado.

Este fluxograma:
 Não é adequado para o diagnóstico da infecção pelo HIV
em crianças com idade inferior ou igual a 18 meses, devido à
transferência de anticorpos maternos anti-HIV pela placenta.
 Não define o diagnóstico de infecção por HIV-2. Para a
confirmação de um caso suspeito, siga as orientações
contidas no item 10.2 deste manual.

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 Fluxograma 4
O Fluxograma 4 emprega um imunoensaio de 3ª geração (IE3ªG) como teste inicial e um teste molecular (TM) como teste complementar
para amostras reagentes no teste inicial. O IE3ªG deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1 e anti-HIV-2.
OBS: Os Fluxogramas 3 e 4 diferem na geração do imunoensaio (IE) utilizado na etapa inicial.

 Fluxograma 5
O Fluxograma 5 emprega um imunoensaio de 3ª geração (IE3ªG) como teste inicial e um Western Blot (WB), Imunoblot (IB) ou Imunoblot
rápido (IBR) como teste complementar para amostras reagentes no teste inicial. O IE3ªG deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1
e anti-HIV-2.
OBS: O DIAHV recomenda aos serviços de saúde que utilizam este fluxograma que considerem a adoção do Fluxograma 3, devido aos
benefícios diagnósticos anteriormente apresentados.

1
Se persistir a suspeita de infecção pelo
HIV, uma nova amostra deverá ser
coletada 30 dias após a data da coleta
desta amostra.
2
Emitir laudo reportando o resultado
indeterminado e coletar nova amostra
após 30 dias da data da coleta.
3
Coletar uma segunda amostra para
repetir IE3ªG a fim de concluir o
resultado.

Este fluxograma:
 Não é adequado para o diagnóstico da infecção
pelo HIV em crianças com idade inferior ou igual a
18 meses, devido à transferência de anticorpos
maternos anti-HIV pela placenta.
 Não define o diagnóstico de infecção por HIV-2.
Para a confirmação de um caso suspeito, siga as
orientações contidas no item 10.2 deste manual.

 Fluxograma 6
O Fluxograma 6 emprega um imunoensaio de 4ª geração (IE4ªG) como teste inicial e um Western Blot (WB), Imunoblot (IB) ou Imunoblot
rápido (IBR) como teste complementar para amostras reagentes no teste inicial. O IE4ªG deve ser capaz de detectar anticorpos anti-HIV-1
e anti-HIV-2, além de antígeno p24 do HIV-1.
OBS1: Os Fluxogramas 5 e 6 diferem quanto à geração do imunoensaio (IE) utilizado na etapa inicial.
OBS2: O DIAHV recomenda aos serviços de saúde que utilizam este fluxograma que considerem a adoção do Fluxograma 3, devido aos
benefícios diagnósticos anteriormente apresentados.

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Caso Clínico 2 – AP3 Gabriel Soares – MD7

ACONSELHAMENTO PRÉ E PÓS-TESTE

ABORDAGEM INICIAL

 Anamnese
Os itens listados ao lado servem para estruturar um
roteiro inicial, que pode ser adaptado conforme a
necessidade de cada paciente.
O que o paciente deve saber após a primeira
consulta?
 Como o vírus causa a doença
 Diferença entre ser infectado pelo HIV e ter AIDS
 Importância da contagem de LT-CD4+ e o exame
de CV
 Como outros podem se infectar e como isso pode
ser evitado
 Como a TARV funciona e qual a sua utilidade
 Bom prognóstico: hoje, a grande maioria das
PVHIV em tratamento vivem uma vida normal
 É possível infectar-se com outra cepa mais
patogênica ou resistente do HIV (reinfecção,
superinfecção)
 IST e hepatites virais devem ser evitadas, uma vez
que estas podem piorar o curso da infecção pelo
HIV. Se houver sintomas de IST, o paciente deve
ser capaz de falar abertamente sobre eles
 Grupos de apoio (ONG, organizações
comunitárias) disponíveis na área para o apoio de
PVHIV
 Uma dieta equilibrada e exercício físico regular
podem ajudar a melhorar o prognóstico
 Fumar aumenta o risco de inúmeras
complicações para a saúde
 Onde encontrar mais informações médicas e
sociais
 Testes laboratoriais planejados e sua utilidade
para tratamento futuro
O que o médico deve saber após a primeira consulta?
 Infecção e risco
 Quando, onde e por que foi realizado o teste para HIV? Houve um teste negativo antes disso? Quais os riscos que o paciente teve no
intervalo entre os testes?
 O comportamento sexual do usuário, o que ajuda na detecção de IST e auxilia no aconselhamento preventivo
 História familiar de diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão, dislipidemias, câncer, tuberculose ou outras doenças
infecciosas
 Viajou recentemente? Onde nasceu ou onde passou a maior parte da vida?
 Que drogas recreativas consome regularmente e como (EV, inalada etc.)?
 Tabagismo? Quantidade acumulada (carteiras de cigarros/ano)
 Era doador de sangue de repetição? Se sim, o médico deverá informar o serviço de hemoterapia
 Contato com alguém com tuberculose?
 Comorbidades
 Doenças anteriores, doenças concomitantes?
 Infecções prévias, tuberculose, IST, incluindo sífilis e hepatites A, B e C?
 Em uso de quais medicamentos?
 Existe história de reações alérgicas? › Vacinação? Possui registro
 Aspectos sociais

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Caso Clínico 2 – AP3 Gabriel Soares – MD7

 Tem um(a) parceiro(a)? A parceria foi testada para HIV e IST? Tem filhos ou planos para a gravidez?
 Qual é o contexto social do paciente? Qual é a sua profissão/ocupação? Horário de trabalho? Que deveres tem de cumprir?
 Possui alguma crença/religião? Existem restrições quanto à utilização de TARV?
 Orientação sexual? Identidade de gênero? Nome social?
 Quem sabe sobre a infecção do paciente? Quem irá ajudar se este ficar doente ou precisar de ajuda? Sabe se tem amigos infectados
pelo HIV? Tem interesse em entrar em contato com assistentes sociais ou grupos de apoio (ONG)?
 Necessita de apoio psicoterapêutico?

 Exame Físico
A infecção pelo HIV tem um acometimento sistêmico. É necessário, portanto, atentar para sinais clínicos comumente associados à doença
(figura abaixo). O exame físico deve ser completo e incluir a aferição da pressão arterial, peso, altura, cálculo do índice de massa corpórea
e medida da circunferência abdominal. O exame físico completo deve ser realizado regularmente, porque leva a achados importantes. O
exame da pele e oroscopia são também relevantes, uma vez que diversos sinais e sintomas presentes podem estar associados à infecção
pelo HIV. Quanto mais baixa a contagem de LT-CD4+, mais frequentemente os pacientes devem ser examinados.

 Exame Complementares Iniciais

A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de
comorbidades, a presença de coinfecções e a urgência no início da TARV. Também fornece informações laboratoriais basais pré-
tratamento, bem como orienta sobre a necessidade de imunizações ou profilaxias. Dentre os exames que devem ser solicitados na primeira
consulta incluem-se:
 Contagem de LT-CD4+ e exame de CV-HIV
 Genotipagem pré-tratamento → indicada apenas para gestantes, casos novos com coinfecção TB-HIV, pessoas que tenham se
infectado com parceria em uso de TARV e crianças e adolescentes pré-tratamento com ARV
 Hemograma completo
 Glicemia de jejum
 Perfil lipídico → colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos)
 Avaliação hepática e renal → TGO, TGP, fosfatase alcalina, gama-GT, bilirrubina total e frações, creatinina, ureia)
 Urina EAS
 Teste imunológico para:

 Sífilis
 Hepatites → anti-HAV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc total e anti-HBs (verificação de imunização)
 Toxoplasmose (IgG)

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 Sorologia para HTLV I e II → triagem para indivíduos oriundos de áreas endêmicas

 Sorologia para Chagas → triagem para indivíduos oriundos de áreas endêmicas
 Prova tuberculínica (PPD)

 Radiografia de tórax

 Periodicidade de Consultas
A periodicidade das consultas médicas deve adequar-se às condições clínicas da PVHIV e à fase do tratamento:
 Após a introdução ou alteração da TARV → retorno em 7 a 15 dias para avaliar eventos adversos e dificuldades relacionadas à adesão.
Em seguida, podem ainda ser necessários retornos mensais até a adaptação à TARV.
 PVHIV em TARV com quadro clínico estável → retorno para consultas em intervalos de até seis meses.

 Monitoramento Laboratorial da Infecção pelo HIV

→ Contagem de LT-CD4

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A contagem de LT-CD4+ é um dos biomarcadores mais importantes para avaliar a urgência de início da TARV e a indicação das imunizações
e das profilaxias para IO. Com esse exame, é possível avaliar o grau de comprometimento do sistema imune e a recuperação da resposta
imunológica com o tratamento adequado, além de definir o momento de interromper as profilaxias.
É feito logo após o diagnóstico de infecção pelo HIV, para avaliar o estado basal do sistema imunológico, entre 2-4 semanas após o início
do tratamento antiviral.
→ Carga Viral do HIV (CV-HIV)

A contagem de LT-CD4+ tem importância na avaliação inicial, enquanto a CV-HIV é considerada o padrão-ouro para monitorar a eficácia
da TARV e detectar precocemente problemas de adesão em PVHIV.
O exame que mede a quantidade (carga viral) no sangue de ácido ribonucleico (RNA) do vírus da imunodeficiência humana (HIV), servindo
como indicação da evolução da doença e da velocidade de replicação do vírus. Com a contagem de linfócitos CD4, ela indica quando o
tratamento deve ser iniciado, quando deve ser pesquisada a resistência aos medicamentos e quando deve ser modificado o tratamento.
Pode ser usado durante a janela imunológica (3-8 semanas). Após a exposição ao vírus (em casos raros, até 6 meses), o corpo começa a
produzir anticorpos em resposta à infecção. Entretanto, se a exposição foi recente, o nível de anticorpos pode ainda não ser detectável.
Nesse período de janela imunológica, procura-se detectar a exposição pela medida do RNA viral (carga viral) no sangue. Como o nível
tecnológico e de recursos para o exame da carga viral é alto, ele não é usado com frequência para diagnóstico.
OBS1: Uma pessoa vivendo com HIV e com carga viral indetectável não transmite o HIV sexualmente. Foi assim que surgiu o termo
“indetectável = intransmissível”. O termo é válido desde que as pessoas vivendo com HIV estejam com carga viral do HIV indetectável há
pelo menos seis meses.
OBS2: Flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4 não têm relevância clínica e podem inclusive levar a erros de conduta, como troca
precoce de esquemas da TARV ou manutenção de esquemas em falha virológica. Em pacientes em uso de TARV, o foco do
monitoramento laboratorial deve ser a CV-HIV para avaliar a eficácia da TARV e detectar precocemente a falha virológica, caracterizada
por dois exames sequenciais de CV-HIV detectáveis.

 Exames Complementares e Avaliações de Seguimento Clínico

Além dos exames de contagem de LT-CD4+ e CV-HIV, outros parâmetros devem ser monitorados nas PVHIV. As seguintes recomendações
se aplicam a pacientes clinicamente assintomáticos, sob tratamento estável, com resultados normais na avaliação laboratorial inicial e de
rotina. Um monitoramento mais frequente pode ser necessário quando um tratamento é iniciado ou alterado, ou caso o paciente
desenvolva queixas e sintomas.
OBS: As taxas de novas anormalidades laboratoriais diminuem à medida que decorre mais tempo do início da TARV.
A realização de exames complementares para seguimento do paciente é necessária e sua frequência dependerá da condição clínica e
uso de TARV, como se mostra na tabela abaixo.

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IMUNIZAÇÕES

Adultos e adolescentes vivendo com HIV podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência
imunológica importante. À medida que aumenta a imunodepressão, eleva-se também o risco relacionado à administração de vacinas de
agentes vivos, bem como se reduz a possibilidade de resposta imunológica consistente. Sempre que possível, deve-se adiar a administração
de vacinas em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência grave (contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/mm3), até que um
grau satisfatório de reconstituição imune seja obtido com o uso de TARV, o que proporciona melhora na resposta vacinal e redução do
risco de complicações pós-vacinais.
OBS: A administração de vacinas com vírus vivos atenuados (poliomielite oral, varicela, rubéola, febre amarela, sarampo e caxumba) em
pacientes com imunodeficiência está condicionada à análise individual de risco-benefício e não deve ser realizada em casos de
imunodepressão grave (quadro abaixo).

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A tabela abaixo aborda o esquema vacinal básico para adultos e adolescentes vivendo com HIV.

OBS: A imunogenicidade e a eficácia da vacina contra hepatite B são inferiores em pacientes imunodeprimidos em relação aos
imunocompetentes. Por esse motivo, quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual, são necessárias à indução
de anticorpos em níveis protetores.
PREVENÇÃO COMBINADA

TRATAMENTO

 Quando Iniciar?
O início imediato da TARV está recomendado para todas as PVHIV, independentemente do seu estágio clínico e/ou imunológico, devendo
ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus benefícios e riscos, além de fortemente motivada e preparada para o tratamento,
respeitando-se a autonomia do indivíduo. Deve-se enfatizar que a TARV, uma vez iniciada, não deverá ser interrompida.
OBS: Em nenhuma situação deverá haver qualquer tipo de coerção para início da TARV.
Esforços devem ser feitos para reduzir o tempo entre o diagnóstico de HIV e o início da TARV, sempre avaliando a preparação e a motivação
individual. Entretanto, algumas situações exigem maior urgência para o início da TARV, uma vez que seu início tem impacto importante

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na redução da mortalidade, na transmissão vertical e no tratamento de comorbidades graves. As situações que requerem priorização
para início da TARV estão incluídas na tabela abaixo.

Entendem-se por sintomáticos os pacientes com imunodeficiência avançada (doença definidora de aids) ou moderada.

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 Medicamentos
 Inibidor de Transcriptase Reversa Análogo de Nucleotídeo (ITRNt)
 Tenofovir (TDF) → é o único ITRNt em uso clínico. Ele possui meia-vida longa, o que permite administração em dose única diária.

 Inibidores de Transcriptase Reversa Análogos de Nucleosídeo (ITRN)

 Lamivudina (3TC) → raramente causa efeitos colaterais importantes, e também pode ser ministrada 1 vez ao dia. A combinação
TDF/3TC é ativa contra o vírus da hepatite B, sendo também a dupla de escolha se houver coinfecção HIV/HBV.
 Abacavir (ABC) → utilizado na impossibilidade de tomar o TDF, antes de iniciar esta droga é preciso saber se há intolerância ao ABC e
realizar a pesquisa do HLA-B*5701. Caso haja intolerância ou o HLA-B*5701 positivar, há contraindicação ao uso de ABC.
OBS: HLA-B*5701 → um tipo de alelo, genética do paciente.
 Zidovudina (AZT) → terceira escolha
 Didanosina (ddI) → última escolha

 Inibidor da Integrase (INI)

 Dolutegravir (DTG) → inibidor de integrase de escolha para o tratamento inicial.
 Raltegavir (RAL) → é indicado para tratamento na presença de critérios de gravidade.

 Inibidor de Transcriptase Reversa Não-Análogo de Nucleosídeo (ITRNN)

 Efavirenz (EFV) → apresenta posologia confortável (um comprimido ao dia), facilitando a adesão ao tratamento.

 Início da TARV
A TARV inicial é dividida em:
 TARV inicial preferencial
 TARV inicial alternativa → compreende as situações especiais de intolerância ou contraindicação, as quais devem ter seus esquemas
iniciais adequados para esquemas iniciais alternativos
A TARV inicial preferencial deve sempre incluir combinações de três ARV (anti retrovirais), sendo 1 ITRN + 1 ITRNt associados a uma outra
classe de antirretrovirais (ITRNN ou INI).

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 Genotipagem Pré-Tratamento
Realizada no intuito de descobrir possíveis resistências a TARV, sendo indicada para:
 Pessoas que tenham se infectado com parceiro (atual ou pregresso) em uso de TARV
 Gestantes infectadas pelo HIV
 Crianças infectadas pelo HIV
 Coinfecção TB-HIV
Critérios para realização do teste de genotipagem pela Renageno (Rede Nacional de Genotipagem):
 Falha virológica confirmada em 2 exames consecutivos de CV-HIV, com intervalo de 4 semanas entre eles
 CV-HIV > 500 cópias/mL
 Uso regular de TARV por pelo menos 6 meses

 Falha Terapêutica
Nesses casos, é obrigatória a genotipagem do paciente e mudança de tratamento. Devem-se avaliar três pontos principais:

 Efeitos Adversos da TARV

 Tenofovir (TDF) → risco de toxicidade renal, lesão renal aguda e síndrome de Fanconi, diminuição da densidade mineral óssea, acidose
láctica ou hepatomegalia grave com esteatose.
 Abacavir (ABC) → reação de hipersensibilidade.
 Zidovudina (AZT) → anemia e neutropenia grave, acidose lática ou hepatomegalia grave com esteatose, lipodistrofia e miopatia
 Didanosina (ddI) → pancreatite aguda.
 Dolutegravir (DTG) → insônia (< 1%), cefaleia (< 1%), náuseas e vômitos (< 1%), reação de hipersensibilidade e hepatotoxicidade
 Raltegavir (RAL) → rabdomiólise, miopatia, mialgia, hepatotoxicidade forte, erupção cutânea (rash) grave e reação de
hipersensibilidade.
 Efavirenz (EFV) → toxicidade persistente no SNC (tonturas, sonolência, insônias, sonhos vívidos, “sensação de embriaguez”) ou
sintomas mentais (ansiedade, depressão, confusão mental), convulsões, hepatotoxicidade, reações de hipersensibilidade e cutâneas
graves, ginecomastia.
SÍNDROME INFLAMATÓRIA DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SRI)

A SRI caracteriza-se por uma reação inflamatória paradoxal (que produz lesão de órgãos e tecidos do hospedeiro) desencadeada pela
recuperação do sistema de defesa (objetivo principal da terapia antirretroviral) devido à melhora da competência imunológica associada à
queda da carga viral e consequente aumento dos LT-CD4+ devido a utilização da TARV. Essa síndrome se manifesta como piora “paradoxal”
de doenças preexistentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves.
É importante diferenciar as infecções subclínicas, assintomáticas e ocultas que aparecem pela primeira vez em pacientes em TARV (“SIR
desmascarada”) e infecções clinicamente evidentes já existentes no início da terapia, que muitas vezes, paradoxalmente, pioram durante
a terapia (“SIR paradoxal”).
O início da TARV não deve ser postergado por receio de ocorrência da SIR, uma vez que os benefícios da TARV superam enormemente seus
riscos. O início da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ é um fator preditor para ocorrência de SIR, especialmente havendo
história pregressa ou atual de coinfecções ou de IO.
O diagnóstico da SIR é clínico e deve ser considerado quando sinais ou sintomas inflamatórios ocorrem entre quatro à oito semanas após
o início da TARV, na reintrodução de um esquema interrompido ou na modificação para um esquema mais eficaz após a falha virológica.
Observa-se, em geral, aumento na contagem de LT-CD4+ e redução na CV-HIV, o que demonstra a efetividade do tratamento.
OBS: No diagnóstico diferencial, deve ser excluída falha da TARV por má adesão ou resistência viral, falha ao tratamento da coinfecção
ou IO, interações medicamentosas e eventos adversos associados à TARV.

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Uma vez que não existem critérios bem estabelecidos para o diagnóstico da SIR, normalmente é necessária uma combinação de achados
para orientar a suspeita clínica (quadro abaixo).

O quadro abaixo resume as principais apresentações de SIR conforme as IO e coinfecções.

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