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GT1
INFECÇÃO PELO HIV E AIDS

A pandemia da síndrome da imunodeficiência adquirida começou oficialmente em

1981. A identificação do agente causal ocorreu em 1983 com a descoberta do vírus da
imunodeficiência humana (HIV).

 Vírus HIV
o É um retrovírus da família Retroviridae e gênero Lentivirus.
o Retrovírus são vírus de RNA que, para infectar o ser humano necessita ter seu
material genético transcrito de forma “reversa” em DNA de fita dupla por meio
da transcriptase reversa.

o O vírus é composto de duas cópias de RNA que são parte do complexo

proteico e ácido nucleico. As partículas virais possuem todos os equipamentos
enzimáticos necessários para sua replicação intracelular (transcriptase reversa,
integrase, protease).
o Existem dois tipos biológicos (HIV-1 e HIV-2), os quais se diferem no peso
molecular de suas proteínas. O quadro clínico da AIDS causada pelo HIV-2
tem curso mais benigno, causando menor imunodeficiência que o HIV-1.
o A alta taxa de replicação viral do HIV é responsável pelo surgimento de
mutações que geram resistência aos antirretrovirais.

 Formas de transmissão
o Relação sexual: A transmissão é tanto homossexual quanto heterossexual. O
sexo anal receptivo desprotegido tem sido identificado como a prática que
apresenta o maior risco de infecção para ambos os sexos devido a grande
quantidade de linfócitos na região anal e a possibilidade de microerosões na
mucosa durante o ato.
o Via sanguínea: É a via mais eficiente de transmissão, o que se deve tanto à
alta concentração viral encontrada no sangue de infectados, como à introdução
do vírus diretamente na corrente sanguínea.
o Aleitamento materno
o Transmissão vertical (gestação ou trabalho de parto)

 Ciclo viral
1. O HIV penetra no organismo do hospedeiro.
2. A glicoproteína (GP-120) presente no vírus se liga às células através dos
receptores CD4 (presentes no epitélio cérvico-vaginal, amígdalas e adenoide).
A interação com o CD4 promove uma mudança conformacional na GP-120,
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expondo o sítio de ligação de um correceptor (CCR5, CXC4) presente na célula

do hospedeiro.
3. Depois da ligação ao correceptor, ocorre a fusão do envelope externo do vírus
com a membrana da célula. O material genético viral é então liberado.
4. No citoplasma da célula ocorre a conversão do RNA viral em DNA viral,
mediada pela transcriptase reversa. Por meio da integrase, a dupla fita de DNA
é incorporada ao núcleo e integrada ao genoma do hospedeiro.
5. O genoma do HIV é transcrito formando RNAm, que vai para o citoplasma,
passa pelo ribossomo e produz proteínas estruturais (formam a estrutura do
vírus) e não estruturais (enzimas, incluindo protease). A protease é
responsável por clivar essas proteínas.
6. RNA genômico (cópia longa e completa do RNA viral) também é formado e
produz proteínas sem a necessidade de passar pelos ribossomos, estando
pronto pra fazer parte da partícula viral do novo vírus.
7. Ocorre a montagem de um novo capsídeo com a incorporação do RNA
genômico, enzimas e proteínas. Por brotamento na superfície celular, um novo
vírus é formado, estando apto para infectar novas células.

Nota: O HIV infecta três importantes populações de células: LT CD4+ (principalmente),

monócitos e macrófagos expressando CD4 e, de forma limitada, as células
dendríticas.

 História natural da infecção pelo HIV

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana tipo 1, o HIV-1, cursa com um
amplo espectro de apresentações clinicas, desde a fase aguda até a fase avançada da
doença. Em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contágio e
o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos.
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1. Primo-infecção: Primeiro contato com o HIV, logo após a transmissão viral.

Os níveis de CD4 estão normais e carga viral está baixa.
2. Infecção aguda e Síndrome Retroviral Aguda: A infecção aguda inclui as
primeiras semanas da infecção pelo HIV até o aparecimento dos anticorpos
(soroconversão), que geralmente ocorre na quarta semana após a infecção. A
viremia e a carga viral são altas. Há uma diminuição transitória no número de
linfócitos T CD4+ periféricos e um aumento de linfócitos T CD8+. Contudo,
essa depressão do CD4+ pode ser profunda e estar associada às infecções
oportunistas. Nessa fase, ocorre um conjunto de manifestações clínicas
(Síndrome Retroviral Aguda), que se apresenta geralmente entre a primeira e
terceira semana apos a infecção e ocorre em 50% a 90% dos indivíduos
infectados. Os principais achados clínicos incluem febre, adenopatia, faringite,
exantema, mialgia e cefaleia. Também podem ocorrer linfadenomegalia,
esplenomegalia e sintomas digestivos. Essa síndrome é autolimitada e se
assemelha à mononucleose. A maior parte dos sinais e sintomas desaparece
em três a quatro semanas.

3. Período de latência clínica: É uma fase crônica assintomática da infecção,

mas biologicamente ativa, com replicação viral e no qual o paciente transmite o
vírus pelo sangue, esperma e secreções genitais. Os pacientes podem
apresentar sintomas constitucionais (cansaço, náuseas, febre, perda de peso)
e podem ou não apresentar linfadenopatia generalizada. A replicação viral
ocorre nos tecidos linfáticos, é lenta e vai eliminando os linfócitos T CD4+ por
citotoxicidade direta ou apoptose.
4. Infecção sintomática inicial (síndrome pré-Aids): Quando a depleção dos
linfócitos T CD4+ começa a comprometer a resposta imunológica, a carga viral
aumenta. Essa fase é caracterizada por queda da imunidade e ocorrência de
doenças menos graves, como candidíase oral de repetição, herpes zoster,
úlceras recorrentes na boca, sinusite de repetição. A evolução para Aids ocorre
em menos de dois anos.
5. Aids (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida): O Ministério da Saúde
define Aids o paciente que tenha uma contagem de linfócitos T CD4+ abaixo
de 350 células/mm3 OU que apresente uma doença definidora de Aids. São
doenças indicativas: candidíase de esôfago, pneumocistose,
neurotoxoplasmose, tuberculose miliar, meningite criptocócica e retinite por
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citomegalovírus. As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma

não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações,
a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 200 células/mm 3, na maioria
das vezes.
 Diagnóstico
O diagnóstico do HIV é confirmado com a positividade em dois testes, um de triagem
(ELISA) e um confirmatório (Western Blot) OU com a positividade em dois testes
rápidos (triagem) de marcas diferentes.
Exames para avaliação e acompanhamento
Contagem de linfócitos CD4+: Os valores normais são de 800 a 1000 células/mm³.
Indicações para realização: estadiamento da doença e monitorização do tratamento. A
imunossupressão leva à inversão na relação de linfócitos CD4 e CD8.
Carga viral do HIV: Avalia a concentração do HIV no plasma. Indicações: avalia o
prognóstico da infecção, monitorização do tratamento e avaliar risco de transmissão
vertical.

 Tratamento
Atualmente é usado o esquema contendo associação de três medicamentos
antirretrovirais para sobrepujar a emergência de resistência viral facilmente observada
na monoterapia. Deve-se estimular o início imediato da terapia antirretroviral (TARV)
em todas as pessoas HIV+.
Classes de drogas antirretrovirais:
o Inibidores da transcriptase reversa: Impedem a transcrição do RNA viral
presente no citoplasma para o DNA celular. Podem ser:
 Análogos de nucleosídeos (INTR): Atuam por inibição competitiva do
sítio enzimático de ligação aos nucleosídeos, principalmente da
transcriptase reversa.
 Não análogos de nucleosídeos (INNTR): Ligam-se de modo reversível à
transcriptase reversa, em local diferente ao de ligação do nucleosídio,
alterando a conformação espacial.
o Inibidores da protease (IP): Inibem a atividade da protease, evitando a
formação de novo vírus.
o Inibidores da fusão: Impedem a fusão da membrana viral com a membrana
celular, evitando que o vírus entre na célula do hospedeiro.
o Inibidores da entrada: Atuam impedindo a ligação do vírus ao receptor CD4
ou aos correceptores (CCR5 ou CXC4).
o Inibidores da integrase: Impedem que o DNA viral seja incorporado ao núcleo
da célula e integrado ao genoma do hospedeiro.
Esquemas:
1) Primeira linha: 2 ITRN + 1 ITRNN (TDF + 3TC + EFV)
2) Segunda linha: 2 ITRN + 1 IP

Referências:
1. TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3a ed., 2012. | Cap. 5 – AIDS: Síndrome
de Imunodeficiência Adquirida.
2. Brasil. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da infecção
pelo HIV em adultos. Ministério da Saúde, 2013.
3. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 3a ed., 2005. | Cap. 8
– AIDS.
4. Seminário de Replicação Viral (Alexandre Moura)
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GT2
HEPATITES VIRAIS

As hepatites virais são doenças infecciosas, de transmissibilidade inter-humana,

evolução aguda ou crônica, causadas por vírus hepatotrópicos.

 Hepatite A
Etiologia: Vírus HAV da família Picornaviridae. Apresenta fita simples de RNA como
material genético.
Epidemiologia: É uma doença mundialmente distribuída, com incidência maior nos
países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. No Brasil, aproximadamente 100%
da população adulta já teve contato com o vírus em algum momento.
Transmissão
o Fecal-oral (alimentos e/ou água contaminados)
o Relações sexuais
o Via sanguínea (raro)
o Vertical (raro)
Patogênese: No caso da transmissão fecal-oral, após a ingestão do vírus, este resiste
ao pH estomacal e chega ao epitélio intestinal e daí para a circulação mesentérica,
chegando ao fígado pelo sistema porta. O vírus penetra nas células do hospedeiro
pela adsorção à membrana celular através das interações de receptores e, por
endocitose, adentra ao citoplasma perdendo o capsídeo, liberando RNA que passa a
funcionar como RNA mensageiro no processo de replicação viral.
Nota: No fígado, a lesão é atribuída muito mais aos fenômenos imunológicos (ativação
de linfócitos CD8 e NK) do que aos efeitos citopáticos do vírus.
Período de incubação: 15-40 dias
Quadro clínico: Infecção de evolução limitada, que não cronifica, mas pode prolongar-
se por mais de 6 meses. As formas clínicas são variadas:
 Assintomática: só demonstrada pela sorologia específica pra o HAV.
 Oligossintomática anictérica: Manifestações efêmeras, em geral representada pela
síndrome infecciosa aguda, indiferenciada e confundida com virose banal. O quadro
clínico é composto por febre, astenia, inapetência, mialgia e cefaleia. Há aumento
das transaminases.
 Ictérica: Ocorre após o período de incubação. Surge icterícia colúrica e as queixas
gastrintestinais (náusea, vômitos, dor abdominal e empachamento) são frequentes.
 Colestática: Mais comum em adultos. Caracterizada por icterícia intensa, colúria
evidente, hipocolia ou acolia fecal, dores abdominais, vômitos, empachamento,
prurido cutâneo de difícil controle.
 Prolongada: Duração média de 6 meses com quadro clínico de síndrome infecciosa
inicial, período ictérico posterior e elevação das transaminases por tempo maior.
 Recorrente: Após recuperação clínico-laboratorial pode haver recaída.
Complicação: Forma fulminante (rara) e tem como marca fundamental o rápido
progresso para insuficiência hepática decorrente de necrose importante e extensa dos
hepatócitos.
Diagnóstico
o Inicialmente clínico.
o Leucócitos geralmente não se alteram. Há possibilidade de leucocitose com
neutrofilia nos casos de lesão hepática mais extensa (hepatite fulminante).
o Aminotransferases muito elevadas (300-1000) com TGP superior a TGO.
o Aumento da bilirrubina direta em casos de icterícia.
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o Pesquisa de anti-HAV total: Anti-HAV IgM aparecem no período inicial da

infecção, permanecendo por 4 a 8 meses e declina em seguida. Anti-HAV IgG
persistem com títulos elevados como evidência de imunidade permanente
conferida pela doença (vacina ou infecção natural).
Tratamento: Baseado no uso de medicamentos sintomáticos (antitérmicos,
antieméticos), repouso relativo, aumento da ingestão calórica, suspensão do consumo
de álcool por 6 meses, evitar drogas hepatotóxicas e administração de vitamina K (em
caso de queda na atividade de protrombina).
Profilaxia: Medidas de higiene pessoal, saneamento básico, vacinação.

 Hepatite B
Etiologia: Vírus HBV da família Hepadnaviridae. Estrutura:
 DNA de fita parcialmente dupla e DNA-
polimerase na zona central do vírus.
 HBsAg: Antígeno de superfície que compõe o
envoltório externo do vírus.
 HBcAg: Compõe o núcleo central denso
(core) do vírus. Induz a formação de
anticorpos específicos (anti-HBcAg) em
indivíduos infectados. Como não é secretado,
sua presença é incomum na circulação e
abundante no fígado doente.
 HBeAg: Produzido pelo vírus, translocado
para o retículo endoplasmático e secretado na
circulação sanguínea do infectado. Se associa à replicação e infectividade virais,
induzindo a formação de anticorpo específico (anti-HBeAg).
Epidemiologia: Estima-se a existência no mundo de 400.000.000 de portadores
crônicos do HBV. No Brasil, a maior taxa de prevalência é na região Amazônica,
podendo atingir 5 a 15%.
Transmissão
o Vertical (90% dos recém-nascidos evoluem para forma crônica)
o Relações sexuais
o Via sanguínea (agulhas ou seringas compartilhadas por usuários de drogas,
tatuagens, piercings, acupuntura, acidentes ocupacionais)
o Transfusão de sangue (raro devido à realização de testes de triagem)
Ciclo viral: Após a entrada do
vírus na célula e desnudamento
do material genético, o DNA viral
chega ao núcleo, onde completa
a síntese da sua cadeia. Há a
possibilidade de integração do
DNA viral pelo genoma do
hepatócito facilitando a
transformação neoplásica
(hepatocarcinoma). Contudo,
mais comumente, pela ação da
DNA polimerase, o DNA é
convertido em um DNA circular
covalentemente fechado
(cccDNA), que não é integrado ao DNA celular. Durante o ciclo, vários cccDNAs são
formados, produzindo um reservatório de material genético estável do vírus dentro da
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célula. O cccDNA funciona como um mini-cromossomo dentro do núcleo, formando

RNAm que chega ao citoplasma e é traduzido pelos ribossomos, produzindo
proteínas, incluindo DNA polimerase. O RNA genômico também está presente e é
traduzido diretamente pela transcriptase reversa, produzindo DNA. Esses produtos
são montados pelo retículo endoplasmático, formando um novo envelope viral, o qual
é liberado para o meio extracelular com uma parte da membrana celular.
Período de incubação: 30-180 dias
Quadro clínico
o A maioria das pessoas com hepatite B evolui para a cura em períodos variáveis
de doença. Cerca de 5 a 10% evoluem para as formas crônicas.
o Fase aguda (até 6 meses de infecção): Pode ser assintomática ou apresentar
quadro clínico muito semelhante ao da hepatite A (febre, astenia, inapetência,
mialgia, cefaleia, icterícia, queixas gastrintestinais). A forma fulminante é rara e
ocorre em menos de 1%.
o Fase crônica (após 6 meses de infecção): Clinicamente, muitos evoluem oligo
ou assintomáticos, mesmo naqueles com hepatite crônica ativa.
 Forma crônica persistente: Geralmente pouco agressiva, cursa de maneira
mais ou menos silenciosa, pouca ou nenhuma alteração das transaminases.
 Forma crônica ativa: Infiltrado inflamatório mononuclear estende-se até o
lóbulo hepático. Na forma mais intensa há formação de pontes fibróticas
contribuindo para a evolução grave de insuficiência hepática com
cirrotização posterior.
A cronificação está relacionada com fatores virais e do hospedeiro.
Complicações: hepatocarcinoma, cirrose, encefalopatia hepática, sangramentos.
Diagnóstico laboratorial
o Leucócitos normais ou diminuídos, quase sempre com linfocitose.
o Elevação das aminotransferases em níveis significativos com predomínio da
TGP sobre a TGO na fase aguda.
o Aumento da bilirrubina total (casos de icterícia), gama-GT e fosfatase alcalina.
o Pesquisa dos marcadores sorológicos do vírus B:
 Primeira consulta: HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBcAg IgM.
 Acompanhamento: HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBcAg IgG (ou total).
 HBeAg: Fundamental na hepatite crônica (indicativo de tratamento). Após
tratamento solicitar anti-HBeAg.
o PCR: Utilizado durante tratamento para acompanhar a carga viral.
Marcador sorológico Significado
Principal marcador da presença do vírus B. Se positivo por mais de 6
HBsAg +
meses indica evolução crônica.
HBeAg + Indica atividade replicativa do vírus e grande infectividade do portador
HBcAg + Marcador da infecção do tecido hepático pelo HBV
Anti-HBsAg + Tendência à cura e desenvolvimento de imunidade.
Anti-HBeAg + Parada da replicação viral e baixa infectividade do portador.
Anti-HBcAg IgM + Infecção atual ou recente.
Anti-HBcAg IgG + Infecção tardia.
Anti-HBcAg total + Infecção recente ou tardia.

Aguda Crônica ativa Crônica inativa Cura ou infecção passada Vacinação

HBsAg + + + - -
Anti-HBsAg - - - + +
HBeAg + + - - -
Anti-HBeAg - - + + -
Anti-HBc IgM + - - - -
Anti-HBc IgG - + + + -
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Tratamento
o Fase aguda: Orientações dietéticas nos ictéricos, repouso relativo, abstinência
de drogas hepatotóxicas como álcool.
o Fase crônica ativa (HBsAg positivo, HBeAg positivo, carga viral alta):
1. Interferon: Pode ser usado por no máximo 6 meses, e em casos especiais,
até 12 meses. Causa muitos efeitos colaterais como febre diária, perda de
apetite e irritabilidade. É contraindicado em cirróticos, imunossuprimidos e
transplantados. Tenta induzir o organismo a produzir uma resposta que
transforme a hepatite crônica ativa em inativa (40% de chance). Usado em
situações de alta replicação viral.
2. Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (lamivudina,
tenofovir, entecavir): Monoterapia.
Profilaxia: Controle dos riscos de contaminação, vacinação.

 Hepatite C
Etiologia: Vírus HCV da família Flaviviridae. Contém uma molécula de RNA de cadeia
simples. É considerado como um agente com alto teor de mutação, levando ao
desenvolvimento de diferentes genótipos.
Epidemiologia: Atualmente é a principal infecção crônica transmitida pelo sangue ou
derivados.
Transmissão
o Via sanguínea
o Relação sexual (raro)
o Vertical (raro)
Ciclo viral

O envelope viral interage com receptores da célula do hospedeiro, ocorrendo a fusão

do vírus com a membrana celular. O RNA viral de polaridade positiva é liberado dentro
do citoplasma celular. Esse RNA passa pelo ribossomo e produz proteínas que são
processadas pela protease em proteínas estruturais e não estruturais (RNA
polimerase, NS5A, NS1A). Forma-se um complexo de replicação (NS5A e NS1A)
constituído de proteínas celulares e virais, para a formação de novo RNA viral. A
enzima RNA polimerase forma uma fita molde de RNA de polaridade negativa com
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base no RNA viral de polaridade positiva. O RNA de polaridade negativa forma RNA
de polaridade positiva, o qual passa pelo ribossomo ou forma um novo vírus. O RNA
viral é “empacotado” e transformado em novo vírus, que amadurece no complexo de
Golgi e é liberado da célula hospedeira por exocitose.
Patogênese: A resposta imune participa muito mais das alterações sofridas pelo
órgão-alvo do que a ação citopática direta do vírus. A rápida ocorrência de mutações
virais e a incapacidade do sistema imune de “clarear” esses mutantes permitem a
presença viral. A alta persistência da infecção no hospedeiro por tempo indeterminado
é responsável por elevadíssimo percentual de evolução crônica da doença (80% dos
infectados). A falha em eliminar totalmente o vírus está centrada na diversidade de a
resposta imune ser predominantemente TH1 ou TH2. Aqueles com forte resposta TH1
tornariam a infecção autolimitada, enquanto naqueles com predomínio TH2 a
tendência é a cronificação.
Período de incubação: 15-150 dias
Quadro clínico
o Fase aguda: Apenas 15% dos casos exibem uma forma aguda com as mesmas
manifestações que as hepatites A e B.
o Fase crônica: Geralmente silenciosa ou com sintomatologia discreta e pouco
incomodativa.
Complicação: A permanência do vírus vai produzindo alterações inflamatórias
degenerativas do tecido hepático, conduzindo em longo prazo à lesões cirróticas.
Diagnóstico laboratorial
o Leucócitos normais ou leucopenia com linfocitose na fase aguda.
o Transaminases elevadas, mas com níveis inferiores aos das hepatites A e B.
o Quando houver comprometimento da função hepática é frequente a diminuição
da atividade protrombínica e a hipoalbuminemia.
o O diagnóstico específico é feito pela detecção de anticorpos anti-HCV. Se o
resultado for reagente, deverá ser solicitado o PCR (releva qual genótipo é
causador do processo).
Tratamento
o A genotipagem do HCV é obrigatória para os candidatos ao tratamento, pois o
mesmo é definido de acordo com o genótipo encontrado.
o Esquema mais utilizado: Inibidor da polimerase análogo de nucleosídeo
(sofosbuvir) + inibidor da protease (simeprevir) ou inibidor do complexo
replicativo de membrana NS5A (daclatasvir). Essas medicações atuam
diretamente no HCV, interrompendo a sua replicação, e constituem avanços
recentes no tratamento da hepatite C crônica.
o Interferon e ribavirina: Tratamento utilizado anteriormente. Ribavirina (inibidor
da polimerase análogo de nucleosídeo) ainda pode ser usado para alguns
pacientes (preditores de má resposta ao tratamento) como opção de terceira
droga.

Referências:
1. TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3a ed., 2012. | Cap. 80 – Hepatites Virais
A, B e C.
2. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 3a ed., 2005. | Cap.
22 – Hepatites virais.
3. Seminário de Replicação Viral (Alexandre Moura)
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GT3
DENGUE

 Etiologia
Causada pelo vírus Dengue, da família Flaviviridae e gênero Flavivirus.
 Possui quatro sorotipos distintos: Den 1, Den 2, Den 3 e Den 4. Cada sorotipo
possui genótipos que denotam sua grande variabilidade genética.
 É constituído por RNA de fita simples e polaridade positiva, com três proteínas
estruturais (C do núcleo-capsídeo, M associado à membrana e E do envelope
viral) e sete proteínas não estruturais
(NS1: responsável por fixação do
complemento, NS2a, NS2b, NS3,
NS4a, NS4b, NS5).
 Faz parte do grupo de arboviroses:
doenças virais transmitidos na
natureza por meio de artrópodes
hematófagos.
 Vetor
Transmitida por insetos hematófagos (fêmea) do gênero Aedes:
 Espécies: aegypti e albopictus.
 A hematofagia, cópula e oviposição são diurnas.
 Ao exercer a hematofagia, inocula com a saliva as partículas virais.
 Prefere sugar o homem, principalmente nos pés ou nas partes inferiores das
pernas.
 Uma fêmea infectada pode ter várias alimentações sanguíneas curtas em
diferentes hospedeiros, disseminando assim o vírus do dengue.
 Os ovos são muito resistentes à dessecação, podendo permanecer por mais de
um ano e serem transportados a grandes distâncias em ambiente seco. Após o
contato com a água os ovos podem eclodir.
 Existe a possibilidade de as fêmeas grávidas infectadas com o vírus do dengue
contaminarem os seus ovos (transmissão transovariana).
 Em nosso país, tem como criadouros preferenciais os mais variados recipientes
de água: pneus sem uso, latas, garrafas, pratos com vasos de samambaias,
caixas d’água descobertas, piscinas sem uso.
 Epidemiologia
Nos últimos 50 anos a incidência mundial da dengue aumentou 30 vezes. Estima-se
50 milhões de novos casos a cada ano. O dengue situa-se entre períodos endêmicos,
alternados por epidemias de magnitude variada.
O comportamento epidemiológico depende de: presença e quantidade do inseto vetor,
susceptibilidade da população aos sorotipos do vírus circulante, quantidade e
qualidade de criadouros peri e intradomiciliares do mosquito, clima favorável a
proliferação do artrópode, capacidade de ação efetiva das autoridades sanitárias do
local e grau de conhecimento da população na destruição de possíveis focos do
inseto.
 Ciclo viral
1. O vírus da dengue entra no organismo do hospedeiro.
2. Ocorre a ligação da proteína E aos receptores de superfície celular, e então a
partícula viral é internalizada em um compartimento endossomal.
3. Ocorre a fusão das membranas endossomal e viral, possibilitando a
penetração do nucleocapsideo no citoplasma da célula hospedeira e o
desnudamento do genoma viral.
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4. O RNA viral exerce papel de RNAm, sendo traduzido em proteínas virais,

produzindo uma longa poliproteína, que é clivada em três proteínas estruturais
e sete proteínas não estruturais.
5. Após a tradução, começa a replicação do RNA viral de polaridade positiva, que
envolve a síntese de fita de RNA negativa intermediária, a qual serve de molde
para a síntese de novas fitas de RNA genômico de polaridade positiva.
6. O genoma viral é envolto por proteínas virais para compor a partícula viral. A
montagem das partículas virais ocorre em associação com o RER da célula
hospedeira. O envelope viral amadurece no complexo de Golgi e é liberado da
célula hospedeira por exocitose.

 Patogenia e resposta imune

Após a inoculação do vírus da dengue através da picada do mosquito, este faz a sua
primeira replicação em linfonodos locais e outras células. Produz-se viremia e
dissemina-se o vírus por todo organismo.
Acredita-se que existam duas formas de resposta imune ao dengue:
 Primeira: Previne a infecção e propicia a recuperação nas infecções. Envolve
resposta humoral (lise e neutralização viral). A primo-infecção por dengue
estimula a produção de IgM, detectáveis a partir do quarto dia após o início dos
sintomas, atingindo níveis mais elevados por volta do sétimo ou oitavo dia. As IgG
são observadas em níveis baixos a partir também do quarto dia após o início dos
sintomas, e elevam-se gradualmente atingindo maiores valores em duas
semanas. Indivíduos que já tiveram contato com outros sorotipos do vírus, ou
mesmo outros Flavivírus, podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a
ser infecção secundária.
 Segunda: Relaciona-se à imunopatologia do dengue hemorrágico. Pode ser
observada em dois grupos de indivíduos: acima de um ano de idade com infecção
secundária por dengue e crianças menores de um ano, com infecção primária,
filhos de mães possuidoras de anticorpos para dengue. Acredita-se que indivíduos
com dengue hemorrágica possuam populações de macrófagos maciçamente
infectadas e produzam viremias elevadas.
 Quadro clínico
As manifestações clínicas ocorrem após um período de incubação de dois a oito dias e
são muito variáveis:
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1. Assintomático: Só identificada através da viragem sorológica específica.

2. Oligoassintomático: Evolução efêmera com uma síndrome febril inespecífica,
síndrome exantemática ou misto de ambas.
3. Dengue clássico: Forma mais conhecida e diagnosticada. Caracterizada por
febre de início súbito e alta nas primeiras 72 horas. Acompanha-se de cefaleia
intensa, dor retrocular, mialgias, artralgias e vômitos. O exantema está
presente em mais da metade dos indivíduos e geralmente acomete tronco e
membros inferiores. Os fenômenos hemorrágicos são leves, e quando
espontâneos, manifestam-se sobre a forma de epistaxe, gengivorragia,
petéquias e hematúria. Em mais de 98% dos casos a recuperação é total.
4. Febre hemorrágica do dengue (FHD): Até o terceiro dia é semelhante ao
dengue clássico. A partir daí e até o sétimo dia de evolução é chamado de
período crítico. É acompanhada do surgimento dos sinais de alarme, os quais
definem o manejo terapêutico. A maioria desses sinais resulta do aumento da
permeabilidade vascular, a qual marca o inicio do deterioramento clínico do
paciente e sua possível evolução para o choque por extravasamento de
plasma.
Sinais de alarme na Dengue
1. Dor abdominal intensa e contínua
2. Vômitos persistentes
3. Evidência de derrame cavitário (pleural, pericárdico)
4. Hipotensão postural e/ou lipotimia
5. Hepatomegalia dolorosa
6. Sangramento de mucosa
7. Letargia e/ou irritabilidade
8. Hemoconcentração (Ht > 10%)

5. Forma visceral (atípica): Pouco frequente. O peculiar é o envolvimento visceral

específico, principalmente do fígado, coração ou sistema nervoso.
 Mecanismo fisiopatológico dos sintomas
o Febre, adinamia e prostação: Relaciona-se à presença, em níveis elevados, de
citocinas séricas, como TNF, IL-6 e IFN.
o Mialgia: Relaciona-se à multiplicação viral no próprio tecido muscular, inclusive
o oculomotor, produzindo cefaleia/dor retrorbitária.
o Fenômenos hemorrágicos: A resposta imune envolve leucócitos, citocinas e
imunocomplexos, causando aumento da permeabilidade por má função
vascular plaquetária, resultando em queda da PA e manifestações
hemorrágicas, associadas à trombocitopenia e disfunção plaquetária.
o Desidratação: Ocorre devido ao extravasamento vascular de líquidos,
secundário ao aumento da permeabilidade vascular em decorrência do
processo inflamatório.
o Petéquias: O processo inflamatório causa lesão endotelial resultando em
fragilidade capilar, aumentando a ocorrência de petéquias.
o Exantema: Relaciona-se a liberação de histamina pelos basófilos, estimulada
pela IL-8.
 Diagnóstico diferencial
a) Síndrome febril: influenza, hepatites virais, malária, febre tifoide, chikungunya e
zika.
b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, mononucleose infecciosa,
citomegalovirose, chikungunya e zika.
c) Síndrome hemorrágica febril: febre amarela, leptospirose, malária grave.
 Bloco Síndromes Infecciosas 13
Paloma Faria

d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso

hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinaria, colecistite aguda.
e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza
tipo B, choque cardiogênico (miocardites).
f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
 Diagnóstico
1. Inicialmente clínico
2. Alterações laboratoriais:
 Hematócrito elevado
 Leucopenia
 Plaquetopenia
 Hipoalbuminemia (reflete o extravasamento plasmático)
3. Prova do laço: Não faz diagnóstico, mas é um teste complementar essencial.
Técnica: Verificar a PA (deitada ou sentada). Calcular o valor médio (PA
sistólica + PA diastólica)/2. Insuflar novamente o manguito até o valor médio e
manter por cinco minutos em adultos e três em crianças. Desenhar um
quadrado de 2,5 cm no antebraço. Contar o número de petéquias no quadrado.
A prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais
petéquias em crianças.
4. Testes confirmatórios:
a) Sorologia (ELISA): Deve ser solicitada a partir do sexto dia do inicio dos
sintomas.
b) Detecção de antígenos virais: teste rápido (NS1), PCR, isolamento viral e
imunohistoquímica. O teste rápido deve ser solicitado após 3 a 4 dias do início
dos sintomas. Os demais devem ser solicitados até o quinto dia do inicio dos
sintomas. Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra
para sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte.
 Estadiamento clínico e conduta
Grupo A
 Sem sinais de alarme
 Sem comorbidades ou situações de risco
 Prova do laço negativa
→ Solicitar exames laboratoriais complementares
→ Analgésico e antitérmico se necessário
→ Orientar repouso e prescrever dieta e hidratação oral
→ Orientar o paciente para procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de
sangramentos ou sinais/sintomas de alarme.
→ Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de melhora da febre (possível
início da fase crítica)
Grupo B
 Sem sinais de alarme
 Prova do laço positiva
 Condições clínicas especiais e/ou comorbidades
→ Solicitar exames laboratoriais: hemograma completo (obrigatório)
→ Paciente deve permanecer em observação até o resultado dos exames
→ Prescrever hidratação oral até o resultado dos exames
→ Analgésico e antitérmico se necessário
→ Reavaliação clínica:
- Paciente com hematócrito normal: regime ambulatorial
- Sinais de alarme: grupo C
 Bloco Síndromes Infecciosas 14
Paloma Faria

Grupo C
 Paciente com algum sinal de alarme
→ Reposição volêmica imediata
→ Permanecer em acompanhamento em leito de internação até estabilização
→ Realizar exames laboratoriais obrigatórios: hemograma completo, dosagem de
albumina sérica e transaminases.
→ Reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar diurese) a cada hora e avaliação do
hematócrito a cada duas horas.
→ Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais
para conduta clinica.
→ Analgésico e antitérmico se necessário
→ Notificar o caso
→ Retorno para reavaliação clínica e laboratorial
Grupo D
 Presença de sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de
órgãos.
Sinais de choque
1. Taquicardia
2. Extremidades distais frias
3. Pulso fraco e filiforme
4. Enchimento capilar lento
5. Pressão arterial convergente (<20mmHg)
6. Taquipneia
7. Oligúria
8. Hipotensão arterial
9. Cianose

→ Reposição volêmica
→ Realizar exames laboratoriais obrigatórios: hemograma completo, dosagem de
albumina sérica e transaminases.
→ Exames para confirmação de dengue são obrigatórios, mas não são essenciais
para conduta clinica.
→ Acompanhamento em leito de terapia intensiva (internação).
→ Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito a cada 2 horas.
→ Se o hematócrito estiver em queda com resolução do choque, ausência de
sangramentos, mas com o surgimento de outros sinais de gravidade, observar sinais
de desconforto respiratório, sinais de insuficiência cardíaca congestiva e investigar
hiper-hidratação. Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de líquido, uso
de diuréticos e drogas inotrópicas, quando necessário.
→ Notificar o caso.
→ Orientar o retorno após a alta.
 Prevenção
o Educação permanente das populações (evitar criadouros do mosquito e
eliminar focos existentes).
o Coleta de lixo, diminuindo possíveis locais de reprodução do inseto.
o Vacina antidengue: previsão para utilização em massa nos próximos anos.

CHIKUNGUNYA

É uma arbovirose causada pelo vírus Chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e

do gênero Alphavirus. A viremia persiste por até dez dias após o surgimento das
 Bloco Síndromes Infecciosas 15
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manifestações clínicas. A transmissão ocorre pela picada de fêmeas dos mosquitos

Ae. Aegypti e Ae. albopictus infectadas pelo vírus.
Quadro clínico: Os sinais e os sintomas são clinicamente parecidos com os da
dengue – febre de início agudo, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea,
fadiga e exantema (ás vezes pruriginoso). A principal manifestação clínica que as
difere são as fortes dores nas articulações. Embora o chikungunya não seja uma
doença de alta letalidade, tem caráter epidêmico com elevada taxa de morbidade
associada à artralgia persistente, tendo como consequência a redução da
produtividade e da qualidade de vida.
Diagnóstico laboratorial: As alterações laboratoriais durante a fase aguda são
inespecíficas. Leucopenia com linfopenia é a observação mais frequente. A
trombocitopenia é rara. VHS e PCR encontram-se geralmente elevados. Há também
elevação discreta das enzimas hepáticas, da creatinina e da CPK.

ZIKA VÍRUS

O Vírus Zika (ZIKV) é um arbovírus do gênero Flavivirus, transmitido no Brasil pelo

mosquito Aedes aegypti.
Quadro clínico: Quando sintomática, a infecção pelo vírus Zika pode cursar com
febre baixa ou ausente, exantema máculopapular (pruriginoso), artralgia, mialgia,
cefaleia, hiperemia conjuntival e, menos frequentemente, edema, odinofagia, tosse
seca e alterações gastrointestinais, principalmente vômitos. Os sinais e sintomas
ocasionados em comparação aos de outras doenças exantemáticas (dengue,
chikungunya e sarampo), incluem um quadro exantemático mais acentuado e
hiperemia conjuntival, sem alteração significativa na contagem de leucócitos e
plaquetas. Complicação: microcefalia.
Diagnóstico: Clínico e PCR.

Manifestação clínica Dengue Chikungunya Zika

Intensidade da febre ++ +++ +/ausente
Exantema + ++ ++++
Mialgia ++ + +
Artralgia +/- +++ +
Dor retrorbital +++ + ++
Conjuntivites -/+ - +++
Sangramentos ++ -/+ -
Choque -/+ - -
Leucopenia / Plaquetopenia +++ + -

Referências:
1. TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3a ed., 2012. | Cap. 86 – Dengue.
2. VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 3a ed., 2005. | Cap.
13 – Dengue.
3. Brasil. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança. Ministério
da Saúde, 5a ed., 2016.
4. Brasil. Febre de chikungunya: manejo clínico. Ministério da Saúde, 2015.
5. DEVISA, SUS, Prefeitura Municipal de Campinas. Informe Técnico. Zika
Vírus. 06/2016.
 Bloco Síndromes Infecciosas 16
Paloma Faria

GT4
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)

 Agente etiológico
Causada por protozoários do gênero Leishmania, que são parasitas intracelulares
obrigatórios de macrófagos de mamíferos. As principais espécies são: Leishmania
chagasi (Brasil) e Leishmania donovani (mundo).
Formas do parasita:
 Trato digestório do vetor: promastigotas metacíclicos (flagelados)
 Organismo dos mamíferos: forma amastigota (não-flagelada)

 Vetores
 Dípteros pertencentes à sub-família Phlebotominae.
 Lutzomyia longipalpis é o mais importante vetor no Brasil, sendo um inseto
adaptado ao domicílio e peridomicílio. A atividade hematófaga é máxima entre
o crepúsculo e 23h.
 São pequenos e apresentam coloração amarelada (mosquito palha). Em
posição de repouso, suas asas permanecem eretas e semi-abertas. Devido a
seu vôo característico, em pequenos saltos, eles são chamados muitas vezes
de pula-pula.

 Reservatório
Os principais reservatórios da infecção são o cão, a raposa e marsupiais. O cão pode
ou não adoecer e, quando isso acontece apresenta emagrecimento, queda dos pelos,
nódulos e ulcerações na pele (ricos em parasitas), paralisia dos membros posteriores
e cegueira.

 Epidemiologia
A leishmaniose visceral brasileira se comportava como uma antropozoonose rural até
recentemente, mas, após a década de 80, observou-se sua expansão também para as
regiões periurbanas de grandes cidades.
É uma doença prevalente e de alta letalidade. Mais da metade dos pacientes são
adultos.

 Ciclo de vida
As formas amastigotas do protozoário são adquiridas pelo vetor por sucção do sangue
de mamíferos infectados e no trato gastrintestinal dos insetos transformam-se em
promastigotas metacíclicas, que são inoculadas na derme do hospedeiro durante a
 Bloco Síndromes Infecciosas 17
Paloma Faria

picada. Ao atingir o sangue, perdem os flagelos ao serem fagocitadas por macrófagos,

onde se multiplicam sob a forma amastigota. Dentro dos macrófagos, o parasita torna
a fagocitose ineficaz e, além disso, atinge rapidamente o sistema reticuloendotelial
(baço, fígado, medula óssea). Quando o macrófago se rompe, provoca infecção de
outros macrófagos e dissemina o parasita para diversos órgãos, causando alterações:
 Baço: esplenomegalia
 Medula óssea: pancitopenia
 Fígado: hepatomegalia caracterizada pela hipertrofia e hiperplasia das
células de Kupfer, contribuindo para aumento da bilirrubina (icterícia) e
diminuição da albumina (edema e ascite).
 Linfonodos: linfadenomegalia
 Pulmão: tosse seca e pneumonia

 Patogênese
A resposta imunológica na leishmaniose visceral apresenta-se polarizada para um dos
subtipos da célula TCD4+:
 Th1: Produção de IL-2 e IFN-ɣ (interferon-gama ativa macrófagos, que possui
ação microbicida por meio da produção de íons superóxidos) → autorresolução
e cura da infecção.
 Th2: Produção de IL-4 e IL-10 → a doença é progressiva e fatal.

 Quadro clínico
1. Forma assintomática: Frequente em indivíduos que vivem em área endêmica.
2. Forma oligoassintomática: Apresenta sintomas inespecíficos como febre baixa,
tosse seca, diarreia, sudorese, adinamia. Discreta visceromegalia (geralmente
somente o fígado está pouco aumentado). Frequentemente evolui para cura.
3. Forma clássica (sintomática):
 Período inicial: Febre com duração inferior a 4 semanas, palidez,
hepatoesplenomegalia. Podem ocorrer tosse (seca ou pouco produtiva) e
diarreia.
 Período de estado: Febre irregular, emagrecimento progressivo, palidez,
aumento da hepatoesplenomegalia, desconforto abdominal, estado geral
comprometido, dispneia aos pequenos esforços.
 Período final: Em casos de não diagnóstico, há febre contínua e
comprometimento mais intenso do estado geral. Pode apresentar
desnutrição, hemorragias, icterícia, ascite e infecções bacterianas
secundárias (principal causa de óbito).

 Diagnóstico
Quando suspeitar?
 Esplenomegalia febril.
 Febre com duração ≥ 14 dias (mesmo na ausência de esplenomegalia).
Exames inespecíficos
o Hemograma: pancitopenia
o Perfil hepático:
- Inversão da relação albumina/globulina com hipergamaglobulinemia
- Aumento das bilirrubinas e das aminotransferases
o Função renal: aumento da ureia e creatinina.
Exames específicos
1. Imunológico:
a. Imunofluorescência indireta: Método mais utilizado. Valores maiores que
1:80 são positivos.
 Bloco Síndromes Infecciosas 18
Paloma Faria

b. Intradermorreação de Montenegro (não indicado para diagnóstico):

Negativo durante o período da doença. Torna-se positivo após cura clínica.
c. Teste rápido (rK39): Identifica o parasita.
2. Parasitológico:
a. Aspirado de medula óssea: Mais seguro. O material é submetido a exame
direto, cultura e PCR.
b. Punção aspirativa do baço: Não é utilizado devido ao risco de
sangramento.

 Critérios de gravidade (internação)

1. Fatores clínico-demográficos: idade (< 1 ano e > 50 anos), presença de
comorbidades, febre há mais de 60 dias, diarreia, vômitos, icterícia,
hemorragias, edema, infecção bacteriana associada, toxemia, desnutrição
grave.
2. Fatores laboratoriais:
 Leucopenia (< 1.000 céls/mm3) ou leucocitose (> 7.000 céls/mm3)
 Neutrofilia (≤ 500 céls/mm3)
 Plaquetopenia (< 50.000/mm3)
 Hb ≤ 7 g/dl
 RNI > 1,14
 Albumina < 2,5 g/dl
 Creatinina acima do valor de referencia

 Diagnóstico diferencial
Esquistossomose mansônica, linfomas e leucemias agudas, febre tifoide, salmonelose,
malária, tuberculose.

 Tratamento
Pacientes assintomáticos não devem ser tratados devido à toxicidade do tratamento.
Ambulatorial: Ausência de sinais de gravidade. Tratar com antimonial pentavalente
(glucantime) injetável. Essa droga é cardiotóxica, causando arritmias fulminantes
(prolongamento do QT), necessitando de acompanhamento com EGC semanal.
Contraindicações: insuficiência renal, hepática ou cardíaca; gestantes; maiores de 50
anos.
Hospitalar: Uso de anfotericina B lipossomal injetável. Essa droga é mais potente e
menos tóxica, podendo ser usada em gestantes e imunossuprimidos.

 Critérios de cura
o Desaparecimento da febre (ocorre geralmente até o 5°dia).
o Redução da hepatoesplenomegalia nas primeiras semanas.
o Melhora dos padrões hematológicos (a partir da 2° semana)
o Ganho ponderal progressivo.
→ Seguimento do paciente 3 e 6 meses após o tratamento. Se estiver estável na
última avaliação é considerado cura.

Referência:
TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3a ed., 2012. | Cap. 110 – Leishmaniose
Visceral (Calazar).
 Bloco Síndromes Infecciosas 19
Paloma Faria

GT5
PARACOCCIDIOIDOMICOSE

É uma doença granulomatosa crônica endêmica, que se inicia no pulmão e depois se

comporta como micose sistêmica.

 Etiologia

Paracoccidioidomicose brasiliensis é um fungo assexuado e dimórfico. Desenvolve-se

como levedura no meio de cultura a 37°C e na forma de micélio filamentoso em
temperaturas de 19°C a 28°C.

 Epidemiologia

o A paracoccidioidomicose é a micose sistêmica mais frequentemente

encontrada na América Latina. Predomina em pacientes com 30 a 49 anos de
idade, com maior prevalência no sexo masculino.
o Devido ao fator protetor do estrogênio (inibe a transformação de micélios e
conídios em leveduras) a prevalência é a mesma em pacientes com até 13
anos de idade.
o O paciente típico é um indivíduo do sexo masculino, subnutrido, da zona rural,
lavrador.

 Fisiopatologia

1. A infecção humana ocorre por inalação de conídios produzidos pela fase

micelial do fungo.
2. Os conídios atingem os alvéolos, transformam-se em células leveduriformes,
que se multiplicam por brotamento múltiplo.
3. Um processo inflamatório local inespecífico é desencadeado, seguido de
inflamação específica granulomatosa.
4. Os fungos são fagocitados pelos macrófagos e alcançam os linfonodos hilares
e mediastinais, podendo ocorrer disseminação hematogênica.
5. A infecção e a sobrevivência do fungo no pulmão podem levar a três situações
distintas: infecção assintomática, doença e forma residual/sequelar.
6. Se a resposta imunológica for polarizada para a Th1, ocorre cura da infecção.
Se essa resposta não for eficaz, polariza-se para a Th2, caracterizando um
quadro mais grave da doença.

 Quadro clínico

1. Forma regressiva: Tipo mais benigno. Apresenta manifestações clínicas leves

e cura espontânea.
2. Forma progressiva:
→ Forma aguda e subaguda: Comum em crianças, jovens e adolescentes
(forma juvenil). Apresenta curta duração (2 meses) e exibe manifestações
clínicas compatíveis com o comprometimento do sistema fagocítico
mononuclear. Pode apresentar adenomegalia superficial,
comprometimento digestivo (disfagia, sialorreia, halitose, dor abdominal,
empachamento, queimação, vômitos, regurgitação), comprometimento
ósseo (lesões, dor articular, fibrose) e outras manifestações clínicas.
→ Forma crônica: Forma mais frequente. Compromete adultos com mais
de 30 anos e apresenta longa duração (acima de 6 meses). O
 Bloco Síndromes Infecciosas 20
Paloma Faria

comprometimento pulmonar é regra. Quadro clínico: manifestações

respiratórias (dispneia, tosse, expectoração), acometimento da mucosa
das vias aerodigestivas superiores é frequente (odinofagia, rouquidão,
disfagia, ardor na garganta), adenomegalia, lesões tegumentares,
acometimento de adrenais (indisposição, cansaço, emagrecimento,
hipotensão postural) e SNC (convulsões).
→ Forma mista: Comprometimento de múltiplos órgãos, associando
aqueles acometidos na forma aguda/subaguda com envolvidos na forma
crônica. Doença muito disseminada.
3. Forma residual: As principais sequelas se relacionam ao comprometimento
pulmonar, adrenal, laríngeo, digestório, encefálico, medular e tegumentar.

 Diagnóstico laboratorial e radiológico

 Identificação do fungo através de

microscopia direta, cultura ou
histopatologia (biópsia). O aspecto do
fungo é típico: levedura com brotamentos
múltiplos (roda de leme). O P. brasiliensis
pode ser visualizado através de
microscopia direta em raspado de lesões
cutaneomucosas, em secreção purulenta
de gânglios linfáticos ou em escarro.
 Detecção de anticorpos anti-P.
brasiliensis por testes sorológicos (ex.
imunodifusão).
 A detecção do antígeno circulante
possibilita o diagnóstico quando a
pesquisa de anticorpos é inconclusiva. O
principal antígeno utilizado para
diagnóstico é uma glicoproteína de 43kDa
(gp43), secretada pelo fungo em sua
forma leveduriforme.
 Radiografia de tórax: Infiltrado reticulonodular bilateral, simétrico, envolvendo o
terço médio de ambos os pulmões (aspecto “asa de borboleta”).
 Hemograma: Anemia normocítica e normocrômica. Leucocitose discreta, com
neutrofilia e desvio à esquerda (forma crônica grave). Eosinofilia (forma
juvenil).
 VHS e PCR elevados.
 Eletroforese de proteínas: diminuição dos níveis de albumina e elevação dos
níveis de globulina.

 Diagnóstico diferencial

a. Lesões cutâneas: leishmaniose cutânea

b. Comprometimento pulmonar: tuberculose, sarcoidose, histoplasmose,
pneumocistose, neoplasia.
c. Lesões orais: histoplasmose, leishmaniose tegumentar
d. Acometimento laríngeo: tuberculose, carcinoma
e. Lesões de linfonodos: toxoplasmose, citomegalovirose, linfomas
f. Acometimento digestório: tuberculose, doença de Chron
 Bloco Síndromes Infecciosas 21
Paloma Faria

 Tratamento

 Medidas gerais: Melhoram o estado de desnutrição protéico-calórica e a

imunodepressão celular que geralmente associam-se à infecção.
 Repouso e dieta adequada
 Tratamento de doenças associadas
 Supressão da ingestão alcoólica
 Controle do tabagismo

 Drogas com ação anti-P. brasiliensis:

 Itraconazol: É um derivado triazólico de terceira geração. O mecanismo de
ação envolve a inibição do citocromo P-450, do qual depende a enzima
fundamental na conversão do lanosterol e ergosterol, que é o principal
componente da membrana celular do P. brasiliensis. É a melhor opção
terapêutica para a maioria dos pacientes. O tempo de tratamento varia de 6
meses a um ano.
 Associação sulfametoxazol-trimetoprima: É um derivado sulfamídico, que
atua sinergicamente contra células leveduriformes. Pode ser utilizado por via
oral ou endovenosa. Geralmente o tratamento dura 24 meses. É
contraindicado em pacientes com insuficiência renal ou hepática grave.
 Anfotericina B: Antibiótico poliênico que atua na célula fúngica através de
sua intensa afinidade bioquímica com a molécula de ergosterol. O
mecanismo de ação envolve alterações na permeabilidade da membrana
citoplasmática, ocasionando um desequilíbrio osmótico pela perda de íons
intracelulares, causando a morte celular. É extremamente tóxica, podendo
ocasionar efeitos colaterais agudos. Dessa forma, é indicada em casos
graves. O uso é intravenoso por quatro semanas. Terapia sequencial com
itraconazol ou sulfametoxazol + trimetoprima.

Critérios de cura
I. Clínico: Desaparecimento dos sinais e sintomas.
II. Micológico: Pesquisa negativa do fungo em exame micológico após
tratamento eficaz. Não significa que desapareceu do organismo.
III. Radiológico: Estabilização do padrão radiológico com o tratamento em pelo
menos três radiografias realizadas ao longo de um ano.
IV. Imunológico: Os níveis séricos de anticorpos anti-P. brasiliensis negativam ou
ficam baixos.

Referências:
TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3a ed., 2012. | Cap. 130 –
Paracoccidioidomicose.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 3a ed., 2005. | Cap. 84 –
Paracoccidioidomicose.

GT6
CLASSE
Beta-lactâmicos
Exemplos:
Penicilinas: naturais
(cristalina, procaína) e
sintéticas (amoxicilina,
ampicilina).
Bactericida
Cefalosporinas: 1a
geração (cefalixina), 2a
geração (cefuroxina), 3a
geração (ceftriaxona), 4a
geração (cefepima)
Macrolídeos
Bacteriostático
Exemplos: azitromicina,
eritromicina, claritromicina
Aminoglicosídeos
Exemplos:
Bactericida
estreptomicina,
gentamicina
Quinolonas
Exemplos: ácido
nalidíxico,
Bactericida
fluoroquinolonas
(norfloxacina,
criprofloxacina)
Sulfonamidas
Bacteriostático
Exemplos:
sulfametoxazol,
sulfadiazina
Tetraciclinas Bacteriostático
Exemplo: doxiciclina
Bloco Síndromes Infecciosas 22
Paloma Faria
ANTIMICROBIANOS
MECANISMO DE MECANISMO DE
AÇÃO
AÇÃO RESISTÊNCIA
 Produção de beta-
lactamase
Inibição da síntese da  Modificação da ligação do
parede bacteriana por antibiótico com o PBP
meio da ligação à PBP,  Diminuição da
inbindo peptideoglicano permeabilidade da
e ocasionando uma membrana ao antibiótico
perda na rigidez da devido às mutações com
parede celular. perda dos canais de
porinas
 Bomba de efluxo
 Alteração de sítio receptor
Inibição da síntese da porção do 50s do
proteica por meio da ribossomo
ligação a subunidade  Diminuição da
ribossomal 50S. permeabilidade da
membrana ao antibiótico
 Inativação por enzimas
 Mutação do sítio de ligação
do ribossomo
Inibição da síntese
 Diminuição da
proteica por meio da
permeabilidade da
ligação a subunidade
membrana ao antibiótico
ribossomal 30S.
 Inativação por enzimas
 Diminuição da
permeabilidade da
Inibem DNA-girase, membrana ao antibiótico
afetando a replicação,  Bomba de efluxo
transcrição e reparo.  Mutações cromossômicas
em genes estruturais da
DNA girase e da
topoisomerase
 Aumento da síntese de
PABA
Inibição do ácido fólico,  Diminuição da
pela competição com o permeabilidade da
PABA. membrana ao antibiótico
 Alteração da via
metabólica
 Diminuição da
Inibição da síntese permeabilidade da
proteica por meio da membrana ao antibiótico
ligação a subunidade  Bomba de efluxo
ribossomal 30S.  Mutação do sítio de ligação
do ribossomo
 Inativação por enzimas
 Bloco Síndromes Infecciosas 23
Paloma Faria

PRINCÍPIOS PARA O USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS

O uso dos antimicrobianos deve seguir alguns princípios:
1. Com base nos achados clínicos, está indicado um antimicrobiano? Se existe
infecção bacteriana evidente, esta é localizada ou apresenta sintomas de
repercussão clínica ou de gravidade (febre, adenopatias, prostração, bacteremia)?
Os sinais e sintomas sugerem infecção bacteriana provável ou infecção viral?
Considerar a urgência da situação para início de antibiótico empírico: infecções
localizadas, como pneumonia, infecção do trato urinário e biliar, sinais de sepse,
paciente leucopênico febril, possibilidade de endocardite aguda, meningite
bacteriana, celulite necrotizante aguda.
2. Foram obtidas amostras apropriadas para bacterioscopia e cultura antes de iniciar
antimicrobiano empírico?
Amostras de sangue, escarro, urina, fluidos corporais, exsudatos devem ser
coletadas; realizar culturas para aeróbios e aneróbios.
3. Qual o organismo mais provável?
Considerar características epidemiológicas: infecção adquirida na comunidade ou
em hospital, uso prévio de antimicrobianos, culturas prévias.
Considerar achados locais (geniturinários, pulmonares, pele, trato biliar), idade e
gravidade da doença.
4. Qual o melhor agente antimicrobiano para este paciente?
Avaliar qual a primeira escolha segundo a eficácia microbiológica in vitro e
confirmada em ensaios clínicos. Considerar alergia, penetração no sítio da
infecção, efeitos adversos potenciais, contra indicações, comodidade de uso,
custo.
5. É apropriada a associação de antimicrobianos? Há necessidade de ampliação do
espectro de ação devido à probabilidade de infecção mista? Objetiva aumento da
eficácia (sinergismo) ou prevenção de emergência de resistência?
6. Fatores do hospedeiro podem modificar a escolha ou o esquema terapêutico?
Gravidez/lactação, função renal, função hepática, imunidade, próteses, fatores
genéticos.
7. Qual a melhor via?
A via intravenosa é indicada quando é desejável alto nível plasmático (sepse,
meningite), na presença de hipotensão e diabete, mas deve ser trocada pela oral
tão logo o paciente apresente melhora clínica, para completar o curso do
tratamento.
8. Qual é a dose apropriada?
Deve atingir concentração plasmática de pelo menos duas vezes a CMI e
considerar a menor dose eficaz, diminuindo efeitos adversos, superinfecção e
custo.
9. Deverá ser modificado o esquema inicial após o resultado das culturas?
Substituir por antimicrobiano de menor espectro de acordo com antibiograma; se
culturas negativas, considerar outros diagnósticos; diferenciar colonização de
infecção.
10. Qual o tempo de tratamento?
Em geral 10 dias; osteomielite e endocardite, 4 semanas; peritonite, 10-14 dias;
infecção urinária não complicada, 3 dias.
A resposta a essas perguntas favorece o uso racional de antimicrobianos, fundamental
para diminuir a pressão seletiva que leva à emergência de resistência, bem como para
obtenção de resultado clínico satisfatório e diminuição do custo do tratamento.
Referências:
Simpósio de Atualização em Antibióticos. Princípios para uso racional de
antimicrobianos. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 48(2): 118-120, 2004.
MURRAY et al. Microbiologia Médica. 4ª ed. | Cap. 20 – Agentes antibacterianos.
TORTORA et al. Microbiologia. 6° ed. | Cap. 20 – Drogas antimicrobianas.
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Paloma Faria

GT7
ENDOCARDITE INFECCIOSA

 Definição
Processo infeccioso que acomete o endocárdio valvar na maioria dos casos. Também
pode acometer o endocárdio que reveste comunicação interatrial ou interventricular,
em uma anormalidade cardíaca, corda tendínea ou ainda no endocárdio mural. A
lesão característica é a vegetação.
 Epidemiologia
A incidência global da endocardite infecciosa na população tem-se mantido entre 2 e 6
por 100.000 indivíduos por ano nas 3 últimas décadas, com mortalidade entre 10% e
30%, a depender do tipo de patógeno, da condição subjacente e se a infecção ocorre
em uma válvula cardíaca natural ou prótese. As populações urbanas são mais
acometidas que as rurais. Nos casos de válvulas naturais, os homens mostram-se
mais acometidos que as mulheres. A média de idade é de 55 anos, com cerca de 50%
dos casos acometendo maiores de 60 anos.
 Etiologia
A bacteriana é a mais comum, mas também pode ser causada por fungos ou vírus.
→ Principais agentes bacterianos: estafilococos (Staphylococcus aureus),
estreptococos (Streptococcus pneumoniae, grupo Viridans) e enterococos.
 Evolução clínica
Forma aguda: Infecção de valvas cardíacas normais causada por agentes virulentos,
como o Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae, com destruição rápida
das valvas e disseminação hematogênica. A letalidade é alta.
Forma subaguda: Acometimento de valvas previamente danificadas por organismos
de baixa virulência, como estreptococos do grupo Viridans e enterococos. Possui
evolução mais insidiosa.
 Condições predisponentes
 Prótese valvular
 Endocardite prévia
 Prolapso da valva mitral
 Valvopatia degenerativa
 Anormalidades congênitas
 Cardiopatia reumática
 Fisiopatologia
1. Fatores hemodinâmicos (jato sanguíneo de alta velocidade e gradiente de pressão
entre câmaras) são responsáveis pela primeira alteração, uma lesão endotelial.
2. Ocorre deposição de plaquetas e fibrina no local da lesão, formando um trombo.
3. Bacteremias decorrentes de processos inflamatórios traumáticos são
responsáveis pela aderência de microrganismos.
4. As bactérias possuem fatores de adesão que causam ainda maior lesão
endotelial, criando um ciclo de inflamação e posterior deposição de fibrina.
5. Forma-se então a vegetação, composta por plaquetas, fibrina, microrganismos e
células inflamatórias. As bactérias fazem parte do núcleo da vegetação e são
recobertas por várias camadas de fibrina, dificultando a fagocitose dos neutrófilos.
6. A bacteremia prolongada gera resposta imune humoral e celular.
Nota: As vegetações ocorrem geralmente à jusante da lesão da face valvar da câmara
de menor pressão, ou seja, elas se localizam na face atrial das válvulas mitral e
tricúspide, face ventricular da válvula aórtica e no ventrículo direito da CIV.
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Paloma Faria

As vegetações podem ocasionar:

 Destruição valvar
 Abscessos miocárdicos e perivalvulares
 Destruição do sistema de condução resultando em bloqueios
 Rotura de cordoalha tendinosa
 Necrose de músculos papilares
 Fístulas intracardíacas
 Quadro clínico
 Nos casos subagudos predominam os sintomas constitucionais (fadiga, astenia,
anorexia, perda de peso, sudorese noturna e mialgias). Nos casos agudos, a
sintomatologia é mais dramática.
 Febre: sintoma mais comum e geralmente é baixa, mas pode estar ausente em
idosos ou imunocomprometidos.
 Sopros cardíacos (quase sempre presentes)
 Esplenomegalia (30% dos casos)
 Manifestações pulmonares: Mais comuns em acometimento da válvula tricúspide.
Incluem tosse, dor torácica e hemoptise.
 Lesões cutâneas decorrentes de embolias ou vasculite por imunocomplexos:
 Petéquias: conjuntivais, palatinas e bucais.
 Manchas de Janeway: Manchas hemorrágicas palmoplantares de 1 a 4 mm
de diâmetro.
 Nódulos de Osler: Depósitos de
imunocomplexos pequenos e
dolorosos localizados nos dedos
das mãos e pés.
 Manchas de Roth: Ovais, de centro
pálido e localização retiniana por
vasculite dos vasos locais.
 Complicações
 Estenose valvar
 Pericardite
 ICC (devido à destruição valvar)
 Fenômenos embólicos (territórios renal, cerebral, coronário e esplênico)
 Glomerulonefrite (devido à deposição de imunocomplexos)
 Meningite asséptica
 Poliartrite (devido à deposição de imunocomplexos)
 Diagnóstico
Critérios de Duke
Critérios maiores Critérios menores
1. Hemocultura positiva 1. Condição cardíaca predisponente ou
a. Microrganismo típico (2 amostras uso de drogas intravenosas
separadas) 2. Temperatura ≥ 38ºC
b. Bacteremia persistente com qualquer 3. Fenômenos vasculares (embolia
microrganismo (hemoculturas arterial, infartos pulmonares, aneurisma
persistentemente positivas) micótico, lesões de Janeway,
2. Evidência de envolvimento endocárdico hemorragia conjuntival)
a. Achados ecocardiográficos: massa 4. Fenômenos imunes (glomerulonefrite,
móvel fixada na valva ou aparelho nódulos de Osler, manchas de Roth e
valvular, ou abscesso, ou deiscência fator reumatoide)
parcial nova de valva protética 5. Evidência microbiológica (uma
b. Regurgitação valvar nova hemocultura positiva)
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Endocardite infecciosa:
 Definitiva: 2 critérios maiores OU 1 maior e 3 menores OU 5 menores
 Provável: 1 critério maior e 1 menor OU 3 menores
Exames laboratoriais e de imagens
 Hemoculturas: Deverão ser colhidas 12 a 24 horas antes de iniciada a
antibioticoterapia. A positividade ocorre em cerca de 85% dos casos. É
recomendado a colheita de três amostras, em locais diferentes, com intervalo de no
mínimo uma hora.
 Sorologia: Importante para identificação de agentes etiológicos de difícil isolamento
em cultivo. A positividade é demonstrada pela elevação dos títulos de IgG.
 Exame patológico valvular: Estudo histológico e cultura.
 PCR: Permite a identificação de microrganismos quando hemoculturas são
negativas, uso anterior de antibiótico ou causado por organismos fastigiosos ou não
cultivados.
 Ecocardiografia: Podem ser encontradas vegetações, abcessos, aneurismas,
fístulas, perfuração de folheto e deiscência de próteses.
 Hemograma: Anemia normocrômica e normocítica. Leucocitose com neutrofilia,
principalmente na forma aguda por S. aureus. Também pode ser encontrado desvio
à esquerda.
 Urina rotina: Hematúria microscópica, proteinúria e leucocitúria.
 Tratamento
→ Antibioticoterapia:
Empírica Específica
 Estreptococos e Enterococos: penicilina G +
 Deve ser iniciada
aminoglicosídeo
imediatamente, enquanto se
 Estafilococos: oxacilina + aminoglicosídeo
esperam os resultados das
 Estafilococos resistentes à oxacilina causando
hemoculturas.
infecção comunitária: vancomicina + aminoglicosídeos
 Visa bactérias mais agressivas.
 Estafilococos na presença de próteses valvares:
 Penicilina G + aminoglicosídeo
vancomicina + rifampicina
→ Tratamento cirúrgico: Indicado em casos de urgências e emergências.
 Profilaxia
Procedimentos indicados:
1) Procedimentos na orofaringe, nasofaringe e esôfago que possam causar
sangramento: procedimentos dentários, amigdalectomia, adenoidectomia,
broncoscopia, dilatação de estenoses esofágicas, colocação de stents esofágicos.
2) Cirurgias da próstata, cistoscopia e dilatação uretral.
3) Cirurgias cardíacas.
→ Para procedimentos orais, a profilaxia é direcionada aos estreptococos do grupo
Viridans, enquanto para procedimentos dos tratos gastrointestinal e geniturinário o
alvo principal são os enterococos. Para cirurgias cardíacas, a profilaxia recomendada
é direcionada aos estafilococos.

Referências:
TAVARES, W.; MARINHO, L.A.C. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das
Doenças Infecciosas e Parasitárias. 3a ed., 2012. | Cap. 51 – Endocardite
Infecciosa.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. 3a ed., 2005. | Cap. 47 –
Endocardites Infecciosas.
GOLDMAN, L. Goldman Cecil Medicina Interna. 23ª ed. | Cap. 76 – Endocardite
Infecciosa.