O risco de um evento sério, como infarto, acidente vascular encefálico, doença

renal terminal entre outras, é aumentado no paciente convivendo com HIV em

relação à população soronegativa.
A infecção pelo HIV leva à inflamação crônica, que ativa sistema de coagulação e
outras cascatas inflamatórias, culminando na alteração do perfil de lipoproteínas e
aumento de
aterosclerose. Níveis aumentados de D-dímero estão relacionados ao aumento de
eventos cardiovasculares em pacientes soronegativos e podem ser relevantes
também em pacientes
convivendo com HIV.

INFECÇÃO AGUDA

Grande parte das infecções agudas acontece pela via sexual (80% por exposição
de mucosas). O coito anal receptivo
é a forma com maior probabilidade de adquirir infecção, pois
no canal anal há grande quantidade de células dendríticas e
linfócitos. A interação mais provável acontece com as células
dendríticas, por receptores de manose (C-Lectina) que interagem com gp120
(glicoproteína de superfície do HIV), iniciando o processo de entrada viral.
A via receptiva vaginal é a segunda forma mais frequente de transmissão. A
transmissão para o parceiro ativo também é possível, porem depende de vários
fatores, como intensidade do ato sexual, microlesões penianas, presença de lesão
na mucosa vaginal ou anal, decorrente de trauma da relação
ou doença sexualmente transmissível (sífilis, por exemplo).
Outras formas de transmissão, como sexo oral, aleitamento
materno, uso de drogas injetáveis e hemoderivados contaminados, figuram como
formas menos frequentes de transmissão, porém não menos importantes.
Após duas horas do contato do vírus com uma das mucosas relacionadas (anal,
vaginal ou peniana), o HIV atravessa a barreira mucoepitelial protetora e pode
entrar em contato com macrófagos teciduais, linfócitos e células dendríticas,
estas com a capacidade de apresentar antígenos, carreando o
vírus até o grupamento linfoide mais próximo (geralmente, um linfonodo
mesentérico). Esse processo ocorre em até 24
horas após o contato e, como não houve integração do genoma viral com o DNA
de uma célula hospedeira, ainda há
chance de evitar a infecção.
Uma vez no linfonodo regional mais próximo, o vírus é
apresentado ao linfócito T CD4+ virgem e entregue ao seu
alvo sem ter sido reconhecido pelo sistema imune (mecanismo chamado de
“cavalo de Troia”). Começa então a replicação
viral no linfonodo, atingindo toda subpopulação de linfócitos
CD4+ presente. Essa é a chamada “fase eclipse”, com duração
aproximada de 7 a 21 dias, período no qual o RNA viral geralmente não pode ser
detectado no plasma do paciente.
Com o tráfego celular (cell traffic king), esses linfócitos
carrearão o vírus pelas próximas 2 a 3 semanas a todas as
partes do organismo, principalmente os linfócitos do tecido
associado a mucosa (MALT) intestinal.
O MALT intestinal representa o maior grupamento linfoide de todo o organismo;
tem a função de proteger o hospedeiro de translocações intestinais, além de papel
importante
na regulação e tolerância do sistema imune. A replicação no
MALT intestinal é intensa e leva a depleção importante nessa
subpopulação de linfócitos, além de permitir a translocação
bacteriana do intestino para a corrente sanguínea. Os lipopolissacarídeos das
bactérias gram-negativas intestinais (enterobacteriaceas), uma vez na corrente
sanguínea, funcionam
como fortes iniciadores da resposta imune, aumentado a ativação de linfócitos
circulantes e facilitando ainda mais a infecção pelo HIV. Esse processo de
disseminação do vírus pelo
sangue é responsável tanto pela queda abrupta de linfócitos e
de viremia alta da infecção aguda, como pela progressiva
queda na contagem de linfócitos circulantes durante a infecção crônica.
Nesse momento de grande viremia, surgem os sintomas
da infecção aguda: manifestações inespecíficas, como febre,
linfadenomegalia generalizada, anorexia, mal-estar ou até
mesmo esplenomegalia, hepatomegalia, icterícia, rash cutâneo, plaquetopenia e
diarreia, esta que figura como um dos
sintomas mais frequentes e muitas vezes leva o paciente à
investigação de doença inflamatória intestinal, pois pode vir
acompanhada de muco.
A carga viral plasmática é o determinante crítico da infecção. O risco de
transmissão dobra com cada aumento de 1
log na viremia. A relação entre coito anal e viremia é ainda
maior abaixo dos 35 anos de idade, o que corrobora a observação de que a
maioria das transmissões ocorre principalmente durante a infecção aguda e
estágios tardios na infecção, momentos de alta viremia.
Outros fatores que afetam a probabilidade de infecção
estão na Tabela 9.4.1.
O vírus HIV tem várias estratégias para se evadir do reconhecimento pelo sistema
imune inato, bem como pelo adaptativo. Ele é capaz de bloquear inibidores inatos
de vírus, como
o fator de restrição 1 e o APOBEC3G (também conhecido
como CEM15). O HIV destrói o controle imune celular por
meio da deficiência de resposta dos linfócitos CD4+ infectados
e dos linfócitos CD8+ não infectados, os quais, de forma eficiente, facilitam o
escape dos vírus do controle imune. Ele também evade dos anticorpos por meio
de mutações constantes.
O diagnóstico de infecção aguda por HIV-1 requer um
alto índice de suspeita clínica por médicos de todas as especialidades, uma vez
que o quadro clínico varia desde febre ao esclarecimento de manifestações
gastrointestinais exuberantes, e
o uso correto de testes diagnósticos laboratoriais específicos
(Quadro 9.4.1). O diagnóstico de infecção por HIV deve ser inicialmente avaliado
por meio de um teste ELISA (enzime linked
immuno sorbent assay) ou ensaio imunoenzimático. Se o teste
ELISA for positivo, um teste Western-blot é feito para confirmar que o resultado do
teste ELISA é específico para o HIV.
Se os testes ELISA e Western-blot forem negativos ou
indeterminados e houver suspeita de síndrome retroviral
aguda, uma carga viral de HIV-1 deve ser obtida, porem este
teste não deve ser utilizado de rotina para diagnóstico, uma
vez que podem ocorrer falso-negativos, a depender da quantidade de vírus
circulante.
Com o limite de detecção cada vez menor pela evolução
do teste, futuramente, essa particularidade desaparecerá. O
vírus pode ser detectado por reação em cadeia da polimerase
(PCR), durante os sete primeiros dias após a infecção, tornando esse teste uma
ferramenta útil se uma intervenção terapêutica precoce for necessária.
Resultados verdadeiros positivos são quase sempre
100.000 cópias/mL ou mais altos. Valores mais baixos, ou seja,
menores do que 10.000 cópias/mL devem ser vistos com suspeita, e uma amostra
de repetição deve ser colhida; leituras falso-
-positivas podem ocorrer. Os testes ELISA e Western-blot tornam-se, inicialmente,
positivos, aproximadamente 22 a 27 dias
após a infecção aguda. Se o paciente for infectado com HIV-2,
um teste ELISA, que não contém antígenos HIV-2, pode ser
negativo, e o Western-blot do HIV-1 é geralmente fracamente
reativo. Para tais infecções, ensaios bDNA podem refletir a carga viral de forma
mais acurada, em comparação com ensaios de PCR. Os indivíduos afetados com
o grupo O do HIV-1 podem apresentar resultados negativos de ELISA, bem como
resultados negativos ou indeterminados de Western-blot. Testes para HIV-2 e
certas variantes pouco usuais do HIV-1 requerem conhecimento especial dos
produtos de teste específicos em utilização.

} INFECÇÃO AGUDA
Essa fase ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus é
replicado
intensivamente nos tecidos linfoides. Nem todas as pessoas recém-infectadas
apresentam sintomas
relacionados à fase aguda, e outras, quando apresentam, ocorre de forma não
específica. A infecção
aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada quanto por resposta imune intensa
e queda rápida
na contagem de Linfócitos T CD4+, de caráter transitório.
Essa infecção é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas,
denominado síndrome
retroviral aguda (SRA). As principais manifestações clínicas de SRA incluem febre,
cefaleia, astenia,
linfadenomegalia, faringite, exantema, anorexia, sudorese e mialgia. Sintomas
digestivos, como
náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes.
Alguns pacientes também podem apresentar candidíase oral, neuropatia
periférica, meningoencefalite asséptica e
síndrome de Guillain-Barré. Em geral, alguns sinais e/ou sintomas relacionados a
SRA estão presentes
nessa fase de infecção, no entanto, podem ser de leve intensidade e passarem
despercebidos ou
sem importância.
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Infecção pelo HIV e aids
A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e dos sintomas desaparece em
três a quatro semanas.
Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses. A presença de
manifestações
clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar
associada à
progressão mais rápida da doença.

AIDS
O aparecimento de infecções oportunistas e neoplasias é definidor de aids. Entre
as infecções
oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose
pulmonar atípica ou
disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus.
As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e
câncer de colo uterino
em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se, na
maioria das vezes,
abaixo de 200 células/mm3.
Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar
doenças por dano direto
a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia,
nefropatia e neuropatias,
que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo vírus.
Para mais informações sobre manifestações clínicas, consultar o Protocolo Clínico
e Diretrizes
Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (BRASIL, 2018b),
disponível em
https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts.

COMPLICAÇÕES
Além das infecções oportunistas, neoplasias e nefropatia, a infecção pelo HIV
pode agravar
o prognóstico e a progressão de outras infecções transmissíveis em caso de
coinfecção (tuberculose,
hepatites virais, sífilis, entre outras).
https://www.scielo.br/j/ape/a/gBGphXdPdKtq3zwrP7dqLZw/?lang=pt