ARBOVIROSES

EPIDEMIOLOGIA

Dengue

São conhecidos quatro sorotipos: DENV1, DENV2, DENV3 e DENV4.

O vírus é transmitido por meio de picadas de mosquitos fêmeas infectadas, principalmente Aedes aegypti.
Outras espécies do gênero Aedes também podem atuar como vetores, mas sua contribuição é secundária.
Entre os anos de 2000 e 2015, houve um aumento de 232% no número de casos no Brasil

Muitos casos passam despercebidos, confundidos com quadros febris inespecíficos, e acabam sem
notificação e com o tratamento inadequado.

Chikungunya

Em seu ciclo natural o homem é o hospedeiro definitivo, enquanto os primatas não humanos e outros
vertebrados como roedores, pássaros e pequenos mamíferos representam hospedeiros intermediários. No
meio urbano, o vetor transmite a doença de pessoa a pessoa, sem precisar do hospedeiro intermediário

Zika

Existe ainda a possibilidade de transmissão vertical, sexual, transfusional e por acidente ocupacional em
profissionais de laboratório. Em pacientes não gestantes e sem complicações da doença, o período de
viremia costuma ser inferior a uma semana. Nas grávidas e nos doentes que evoluem com complicações
(ex.: lesões neurológicas) a viremia pode persistir por mais tempo (de duração ainda desconhecida).
Curiosamente, um estudo mostrou que o ZIKAV pode ser encontrado no sêmen até 62 dias após a infecção
sintomática, num momento em que o mesmo já não está mais presente no sangue

FISIOPATOLOGIA

Dengue

Após a inoculação pela picada do A. aegypti, o vírus se replica inicialmente nas células mononucleares dos
linfonodos locais ou nas células musculares esqueléticas, produzindo viremia. No sangue, o vírus penetra
nos monócitos, onde sofre a segunda onda de replicação. No interior dessas células ou livre no plasma, ele
se dissemina por todo o organismo. Seu tropismo celular predomina sobre o macrófago/monócito e, em
segundo lugar, sobre as células musculares esqueléticas – justificando a intensa mialgia. Nesse momento, a
replicação passa a ocorrer nos macrófagos presentes no sistema reticuloendotelial, mantendo a viremia. A
replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrófagos e, indiretamente, pelos linfócitos T
helper específicos que interagem com o HLA classe II dessas células. A síndrome febril da dengue
provavelmente depende da liberação dessas substâncias, sendo as mais importantes o TNF-alfa e a IL-6.

Um dos mecanismos mais importantes na fisiopatologia da dengue é a disfunção endotelial que leva ao
extravasamento vascular e constitui processo crítico na dengue grave. O extravasamento vascular se torna
clinicamente evidente ao redor de 3 a 6 dias após o início da doença. Parte desse extravasamento vascular
se deve a mediadores inflamatórios produzidos pelas células linfomonocitárias e parte decorre da própria
infecção do endotélio pelo vírus da dengue.

O vírus da dengue pode infectar diretamente as células endoteliais, assim como monócitos, macrófagos e
mastócitos. Estes últimos são células fundamentais no processo fisiopatogênico em virtude da produção de
mediadores imunes potentes, incluindo diversas citocinas e quimiocinas.
Vários fatores produzidos por células T, monócitos, macrófagos e mastócitos foram propostos como
responsáveis por aumentar a permeabilidade vascular, incluindo fator de necrose tumoral (TNF),
interleucinas 1-beta e 6 (IL-1-beta e IL-6), CXCL8 (IL-8)

A resposta imune na dengue é responsável por conter ou não a replicação viral e consequentemente
restringir o dano vascular subsequente. A elevada produção de anticorpos neutralizantes associada a uma
resposta imune celular potente será fundamental na contenção do processo viral e na redução da produção
de citocinas pró-inflamatórias, levando a quadros clínicos mais brandos ou clássicos, sem complicações
hemorrágicas ou de disfunção orgânica.

Em infecções secundárias por outros sorotipos, no entanto, a produção de anticorpos heterólogos

(produzidos para um sorotipo diferente do vírus) pode gerar anticorpos subneutralizantes para a infecção
atual e, assim, levar ao fenômeno de amplificação dependente de anticorpos (ADE, do inglês antibody-
dependent enhancement). Nessa condição, os complexos DENV-anticorpo heterotípico se ligam a
receptores Fcγ nos macrófagos, facilitando a entrada e a replicação viral, com aumento de mediadores
inflamatórios que irão aumentar a permeabilidade e o dano vascular.

Assim, a dengue pode ser entendida como uma doença vascular em que a intensidade do dano tem relação
direta com a qualidade da resposta imune. Quanto maior for o dano vascular, maior também será a
gravidade do quadro clínico. Inicialmente, o extravasamento fica restrito à parte líquida do conteúdo
vascular, passando posteriormente pela saída de proteínas, em seguida células e, finalmente, hemácias. É
por essa razão que, apesar de conhecida como síndrome da dengue hemorrágica, raramente os pacientes
apresentam grandes extravasamentos de sangue visíveis

Existem relatos de transmissão vertical do vírus da dengue. Uma gestante doente pode passar o vírus para o
recém-nato, que pode desenvolver uma forma grave de “dengue neonatal”. No entanto, a frequência com
que isso acontece e sua verdadeira repercussão epidemiológica ainda merecem mais estudos... A
transmissão por transfusão sanguínea é possível, caso um indivíduo infectado doe seu sangue na fase
virêmica. Não há transmissão pessoa a pessoa, nem por contato com secreções de um indivíduo doente

Chikungunya

O vírus chikungunya se replica nas células do hospedeiro humano, principalmente nas células do sistema
imunológico, como as células mononucleares do sangue periférico.

Durante a fase aguda da infecção, o vírus atinge altas concentrações no sangue humano, o que facilita a
transmissão para outros mosquitos que picam a pessoa infectada.

Quando um mosquito não infectado pica uma pessoa infectada, ele suga o sangue contaminado contendo o
vírus chikungunya. O vírus se replica nas células do mosquito e infecta seu sistema digestivo.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Classificação da dengue:

Dengue sem sinais de alarme

O tempo de incubação da doença varia de 4 a 7 dias após a picada do mosquito infectado. Após esse
período, o paciente inicia de forma relativamente abrupta febre alta (pode chegar a 40ºC), dor retro-
orbitária, dores na região lombar, mal-estar, mialgia e artralgias transitórias de leve intensidade. O
exantema pode já aparecer no primeiro dia da doença, geralmente maculoeritematoso generalizado,
podendo assumir características semelhantes às do sarampo (morbiliforme), e algumas vezes petequial. O
paciente permanece com febre por período que geralmente varia de 2 a 7 dias, porém muitas vezes
mantém astenia por um período mais prolongado, de até 4 semanas. É frequente também na fase aguda da
doença a presença de náuseas, alguns episódios de vômitos e cefaleia intensa. Alguns pacientes
apresentam disgeusia caracterizada por gosto alterado, por vezes metálico, na boca. O paciente tende a se
recuperar rapidamente após o 5o ao 7o dia da doença, quando geralmente ocorre a defervescência

Dengue com sinais de alarme

São classificados como pacientes mais graves, com sinais de alarme, aqueles que a qualquer momento do
processo infeccioso da dengue apresentem um dos seguintes sintomas:

 Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua.

 Vômitos persistentes.
 Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico).
 Hipotensão postural e/ou lipotimia.
 Hepatomegalia > 2 cm abaixo do rebordo costal.
 Sangramento de mucosa.
 Letargia e/ou irritabilidade.
 Aumento progressivo do hematócrito.

Dengue grave

Espectro mais grave no paciente com dengue, a dengue grave representa a evolução crítica do dano
vascular e sistêmico

As principais manifestações clínicas são o choque (compensado ou não), o acúmulo de líquidos com
desconforto respiratório, os sangramentos graves e as disfunções orgânicas envolvendo órgãos-alvo como o
coração, pulmões, rins, fígado e SNC. Os principais achados clínicos na dengue grave são:

 Choque: ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento vascular,
podendo ser compensado ou não.
 Acúmulo de líquidos com desconforto respiratório.
 Sangramentos graves.
 Disfunções orgânicas envolvendo o coração, pulmões, rins, fígado e SNC

O quadro mais importante a ser diagnosticado é o do choque compensado, pois nessa fase o paciente
necessita de apoio hídrico e eletrolítico, mas não tem ainda sinais graves do choque. O quadro envolve
taquicardia, extremidades frias, pulso fraco e filiforme e pressão de pulso (diferença entre a pressão arterial
sistólica e diastólica) menor do que 20 mmHg. Pode haver, ainda, desconforto respiratório com evidência de
angústia respiratória, infiltrados pulmonares peri-hilares e derrame pleural.

Pacientes com dengue grave podem apresentar hemorragias digestivas ou pulmonares e insuficiência
cardíaca ou miocardite (redução de fração de ejeção e choque cardiogênico). Alguns pacientes podem
apresentar manifestações neurológicas, incluindo convulsões, irritabilidade, meningites linfomonocitárias,
encefalites, polirradiculoneurties ou polineuropatias.
A plaquetopenia pode ser secundária à menor produção medular de plaquetas e também da maior
destruição periférica. Já se evidenciou que durante a fase aguda febril da dengue hemorrágica, a
medula óssea apresenta-se acentuadamente hipocelular, com redução de todas as linhagens
celulares. Esses achados foram, posteriormente, demonstrados como devidos à ação direta viral sobre
as células do estroma medular e sobre as células progenitoras hematopoéticas

Durante o período febril, observam-se reduções variáveis da atividade de diferentes fatores da

coagulação, como fibrinogênio, fator V, fator VII, fator VIII, fator IX e fator X, além da antitrombina e da
a2-antiplasmina. Essas alterações justificam os prolongamentos discretos do tempo de protrombina e
tempo de tromboplastina parcial ativada
GESTANTE

Complicações maternas

As principais complicações da dengue na gravidez na mãe estão relacionadas ao maior risco

de sangramento, o qual pode ocorrer tanto após abortamento como após o parto (normal ou cesárea). O
sangramento pós parto cesárea costuma apresentar complicações mais graves e a indicação de via de parto
deve levar isso em consideração. 

Complicações fetais

É descrito na literatura que o feto da mãe infectada pelo vírus da dengue apresenta maior risco de
aborto, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer. Quanto mais próximo ao termo a gestante
for infectada, maior será a chance de o recém nascido apresentar também quadro de infecção por dengue,
devido a transmissão vertical

Zika vírus
O período de incubação após a picada do mosquito é de 2-14 dias. A maioria dos infectados (cerca de 80%)
não desenvolve sintomas! Nos 20% restantes a zika se apresenta como uma doença febril aguda
autolimitada, com duração entre 2-7 dias, de evolução branda. Caracteriza-se pelo surgimento de febre
baixa, fadiga, exantema maculopapular pruriginoso e hiperemia conjuntival (conjuntivite não purulenta).
Outras queixas como cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia (predominando nas pequenas articulações
das mãos e pés) e − menos comumente − dor abdominal, diarreia, vômitos, dor de garganta, tosse e úlceras
mucosas também podem ser observadas. Alguns pacientes persistem com artralgia por até um mês após o
término da fase aguda. Complicações neurológicas são raras, mas podem levar ao óbito... Tudo indica que,
após a infecção, a maioria dos indivíduos adquire imunidade duradoura contra a reinfecção

O maior problema relacionado ao ZIKAV é o seu neurotropismo (já demonstrado tanto in vitro quanto in
vivo), que explica a ocorrência de lesões neurológicas graves como a microcefalia congênita e outras
alterações do desenvolvimento em bebês nascidos de mães que tiveram zika durante a gravidez, além de
síndrome de Guillain-Barré, mielite e meningoencefalite aguda em pacientes de qualquer idade.
Vários mecanismos são evocados para explicar como o vírus chega ao embrião e ao feto.
Como o sinciciotrofoblasto é resistente à infecção pelo vírus Zika,15 no início da gravidez alguns
mecanismos são utilizados, possibilitando a entrada do vírus na vilosidade coriônica, dentre os
quais se destaca a clivagem das glicosaminas por uma proteína não estrutural do vírus (non-
structural, NS1).16 Dentro da vilosidade, o vírus Zika infecta os macrófagos (células de
Hofbauer), onde provoca intensa proliferação e hiperplasia celular.

A infecção pelo vírus Zika durante a gestação

A transmissão vertical do vírus Zika, a qual pode ocorrer em qualquer momento da gestação,
tem sido associada a graves e deletérios desfechos gestacionais. Embora a frequência de
transmissão vertical do vírus Zika entre gestantes assintomáticas seja difícil de ser mensurada,
há confirmação de sua ocorrência.13 A persistência do RNA viral é mais prolongada entre
gestantes, provavelmente devido à replicação viral na placenta, aumentando a exposição fetal
e o risco de malformações congênitas até entre mães assintomáticas.64-66

O espectro do acometimento do sistema nervoso central embrionário ou fetal causador de

malformações e sua patogenia ainda não estão completamente estabelecidos. Sabe-se que o
vírus Zika tem tropismo por células neurais progenitoras e que, no cérebro embrionário ou
embrionário/fetal, ele interrompe o crescimento, a proliferação, a migração e a diferenciação
de células neuronais, com graves consequências para o neurodesenvolvimento
Quando a infecção ocorre durante o primeiro e o segundo trimestres de gravidez, há maior
risco de anormalidades estruturais do sistema nervoso central do embrião e do feto

A presença do RNA do vírus Zika em amostras de sêmen por mais tempo do que em amostras
de sangue e urina em paciente apresentando hematospermia

Recém Nascido

Todos os RN expostos ao vírus Zika devem receber avaliação e acompanhamento regular durante a infância,
incluindo: Crescimento da cabeça, avaliação de neurodesenvolvimento, exame físico geral, incluindo
avaliação da audição e ocular, avaliação do padrão alimentar.

Chikungunya
Os principais sintomas da infecção são cefaleia, náusea, vômitos, mialgia, exantema (rash cutâneo), aftas
bucais e artralgia moderada a grave e persistente iniciada na fase aguda e que pode durar meses ou anos. A
maioria dos sintomas pode ser confundida com dengue, mas a artralgia intensa diferencia as duas doenças
mesmo na fase aguda inicial.

Pode-se descrever a história natural da chikungunya esquematicamente em duas fases: uma fase aguda,
que pode se prolongar por até 3 meses; e uma fase crônica, que geralmente sucede a fase aguda sem uma
nítida linha de interrupção dos sintomas.

Um rash eritematoso maculopapular aparece em 40-75% dos pacientes, iniciando-se por volta do 3o dia e
durando entre três a sete dias. Pode haver prurido e formação de bolhas (principalmente em crianças).
Após o término da fase aguda febril é comum a persistência de queixas articulares (fase subaguda), como
rigidez matinal, dor e edema, geralmente nas mesmas articulações anteriormente afetadas! Este quadro
pode ter um curso contínuo ou intermitente, e pode ser acompanhado por tenossinovite hipertrófica (ex.:
que no punho complica com a síndrome do túnel do carpo). A duração é variável, com a maioria dos casos
regredindo em até três meses.

Uma pequena parcela experimenta poliartralgia/artrite por > 3 meses, entrando na fase crônica da doença.
Estes pacientes podem evoluir com deformidades (artropatia crônica destrutiva), semelhante à artrite
reumatoide ou artrite psoriásica, mas a maioria se recupera sem sequelas. Cerca de 20% desenvolve
fenômeno de Raynaud, que aparece no segundo ou terceiro mês após a fase aguda, pode durar até 3 anos

Gestante

Mães que adquirem chikungunya no período intraparto podem transmitir o vírus a recém-nascidos por via
transplacentária. A taxa de transmissão, neste período, pode chegar a aproximadamente 50%, destes, cerca
de 90% podem evoluir para formas graves. Não há evidências de que a cesariana altere o risco de
transmissão. O vírus não é transmitido pelo aleitamento materno.

Idosos

Algumas pacientes acometidos pela febre chikungunya relataram perda da capacidade de concentração, de
atenção, além de lapsos de memória

Pesquisa realizada em 2019 em Natal, pela universidade federal do Rio Grande do Norte

Para a pessoa idosa a fase crônica da Chikungunya pode acarretar em deformações musculoesqueléticas,
perda de funcionalidade, depressão, e contribuir com o aparecimento de artrite e artrose
DIAGNOSTICO

Dengue

Até o QUINTO DIA de doença somente métodos que identifiquem diretamente o vírus e suas partículas
podem ser usados, como por exemplo: (1) pesquisa de antígenos virais (dosagem do antígeno NS1 no
sangue); (2) isolamento viral (cultura); (3) Teste de Amplificação Gênica (RT-PCR); e (4) imunohistoquímica
tecidual (em amostras obtidas por biópsia ou autópsia). Cumpre ressaltar que a negatividade desses testes
não descarta o diagnóstico, o qual só poderá ser afastado em definitivo após demonstração da ausência de
anticorpos IgM antidengue (sorologia negativa) a partir do sexto dia de doença.

Do SEXTO DIA em diante o diagnóstico deve ser feito por meio da sorologia, com pesquisa de anticorpos
IgM antidengue pela técnica ELISA. Os anticorpos IgG antidengue, se positivos neste momento, refletem
apenas contato prévio com o vírus, não sendo úteis para o diagnóstico do quadro de dengue aguda atual. O
antígeno NS1 pode ser detectado no soro do paciente com dengue até o quinto dia de doença. O ideal é a
sua realização dentro dos primeiros três dias, de preferência no mesmo dia de início da febre, já que a
sensibilidade é decrescente com o tempo... Quando o paciente possui história prévia de dengue, a
sensibilidade do NS1 diminui! Por causa da memória imunológica, a res- posta de anticorpos que clareia o
NS1 tende a ser mais precoce nesta situação. LOGO, A NEGATIVIDADE DO NS1 NÃO DESCARTA O
DIAGNÓSTICO!

Para um plantonista em emergência ou pronto atendimento, os métodos laboratoriais inespecíficos podem

ajudar muito no diagnóstico presuntivo. Os pacientes com dengue podem apresentar hemoconcentração,
plaquetopenia

Os valores dos tempos de protrombina e tromboplastina parcial ativada geralmente refletem graus variados
de coagulopatia, estando próximos ao normal em pacientes com dengue sem sinais de alarme e
potencialmente mais alargados na dengue grave. Dessa forma, os exames não específicos a serem
solicitados para um paciente com dengue geralmente incluem hemograma, velocidade de VHS, PCR, AST,
ALT, Na+, K+, ureia, creatinina, TP e TTPa.

A prova do laço deve ser feita em todos os casos suspeitos de dengue que não apresentam sangramentos
espontâneos, e consiste na insuflação do manguito do esfigmomanômetro até o valor médio da pressão
arterial aferida, de acordo com a fórmula (PAS + PAD)/2... Atenção aqui, pois não estamos falando da
“pressão arterial média” ou “PAM”, cuja fórmula é PAM = (PAS + 2PAD)/3... Um quadrado com 2,5 cm de
lado deve ser desenhado no antebraço do paciente, e observaremos o surgimento de petéquias ou
equimoses dentro dele... No adulto o teste é realizado por até cinco minutos, mas na criança o tempo
máximo é de três minutos. O surgimento de 20 ou mais petéquias no antebraço de um adulto, e 10 ou mais
petéquias na criança, até o tempo máximo ou antes dele, define a positividade da “prova do laço”. A prova
do laço pode ser falso-negativa em indivíduos obesos e nos casos de choque.

Zika vírus

O método de escolha para confirmação diagnóstica de zika é o RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase
Chain Reaction), um exame de biologia molecular que detecta diretamente o RNA viral. Tal exame pode ser
feito no soro, urina ou tecidos coletados por biópsia/autópsia. No soro, sua positividade é mais provável nos
primeiros cinco dias de doença, podendo acontecer até o 7o dia. Na urina, o RT-PCR pode permanecer
positivo por até 14 dias após o início dos sintomas. Ressalte-se que os prazos que acabamos de citar se
referem aos pacientes previamente hígidos e não gestantes... Nas gestantes pode haver replicação viral
persistente, sendo a positividade de ambos os testes mantida por maior período (cuja duração ainda não é
totalmente conhecida, mas já se sabe que ela pode chegar a dez semanas).

Em pacientes com infecções prévias por dengue pode haver o surgimento de IgG anti-zika de forma mais
precoce e intensa e não ocorrer IgM anti-zika. Por essa razão, é importante a mensuração (mesmo
semiquantitativa) dos títulos de anticorpos anti-zika, especialmente IgG, sendo o MAC-ELISA o teste com
melhor especificidade, porém mais trabalhoso e com maior custo

Chikungunya

Se o paciente apresentar manifestações neurológicas, os mesmos exames devem ser realizados no liquor

O diagnóstico é feito por meio da amplificação de sequências genômicas por RT-PCR nos primeiros 7 a 8 dias
de sintomas, e sorologia (IgM e IgG) a partir do 5o dia dos sintomas. Usualmente, IgM para CHIKV começa a
ser positiva a partir do 5o dia, atinge um pico entre 2 e 3 semanas e pode permanecer por até 2 meses. Em
alguns pacientes com artropatia crônica pelo CHIKV, a IgM pode persistir positiva por períodos mais
prolongados. A IgG para CHIKV geralmente começa a aparecer a partir do 8o dia de sintomas, mantendo-se
positiva a partir de então

Acredita-se que após a infecção o paciente fique permanentemente imunizado contra o vírus, não se
infectando uma segunda vez.

TRATAMENTO

Na dengue com sinais de alarme, os pacientes devem fazer a reposição VO de líquidos variados, como
soluções de reidratação ou salinas balanceadas, além de opções caseiras. Para adultos, recomenda-se a
ingestão líquida de pelo menos 60 mL/kg/dia, sendo um terço inicial com solução salina e o restante com
líquidos variados

A utilização de antipiréticos pode ser feita com dipirona (1 g, a cada 4 a 6 horas) ou paracetamol (500 a 750
mg, a cada 6 horas, não ultrapassando 3 g/dia)
GRUPO A

 Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + ausência de sangramentos espontâneos

ou induzidos (prova do laço negativa). O paciente também não deve ser portador de comorbidades
crônicas importantes, assim como não deve possuir condições clínicas especiais ou risco social.
 Em regime ambulatorial, com hidratação oral. Para os adultos, prescrever um volume total de 60
ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina (Soro de Reidratação Oral – SRO) e os 2/3 restantes com
líquidos caseiros (água, sucos, chás etc.). Um terço do volume total deve ser ofertado logo no início
do tratamento...

GRUPO B

 Caso suspeito de dengue + ausência de sinais de alarme + PRESENÇA de sangramentos espontâneos

(ex.: petéquias, equimoses) ou induzidos (prova do laço positiva). Também entram neste grupo os
portadores de comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças hematológicas – como anemia
falciforme ou púrpura –, doença péptica gastroduodenal, hepatopatias e doenças autoimunes) ou
condições clínicas especiais (idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) ou risco social.
 Exames específicos para a confirmação diagnóstica de dengue são obrigatórios apenas em situações
não epidêmicas. No contexto de uma epidemia o diagnóstico pode ser feito em bases
clinicoepidemiológicas. O Hemograma, no entanto, é obrigatório para todos os pacientes do grupo
B, a fim de avaliar hemoconcentração. A liberação do resultado deve ser feita em 2h (no máximo
4h). O paciente deve aguardar o resultado na unidade de atendimento... Outros exames po- dem
ser solicitados a critério médico. Se o hematócrito for normal, manter a prescrição e tratar o
paciente em regime ambulatorial, reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h após o
desaparecimento da febre (fornecer “Cartão de Acompanhamento da Dengue”).
 Se o hematócrito estiver aumentado, isso constitui sinal de alarme (hemoconcentração), devendo-
se manter o paciente internado e conduzir como GRUPO C.

GRUPO C

 Caso suspeito de dengue + PRESENÇA de algum sinal de alarme

 Exames específicos obrigatórios SEMPRE. Alguns exames inespecíficos além do hemograma
também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo C. Outros exames laboratoriais (ex.:
glicose, gasometria arterial, eletrólitos, ecocardiograma) podem ser solicitados conforme indicação
médica. Os exames inespecíficos e obrigatórios são: hemograma, aminotransferases, albumina
sérica, RX de tórax e USG de abdome.
 Todos os pacientes do grupo C devem iniciar reposição volêmica intravenosa imediata, onde quer
que estejam.

GRUPO D
  Caso suspeito de dengue + PRESENÇA DE SINAIS DE CHOQUE, SANGRAMENTO GRAVE OU
DISFUNÇÃO GRAVE DE ÓRGÃOS.
 Exames específicos obrigatórios SEMPRE. Alguns exames inespecíficos além do hemograma
também são obrigatórios para todos os pacientes do grupo C. Outros exames laboratoriais (ex.:
glicose, gasometria arterial, eletrólitos, ecocardiograma) podem ser solicitados conforme indicação
médica. Os exames inespecíficos e obrigatórios são: hemograma, aminotransferases, albumina
sérica, RX de tórax e USG de abdome.
 O paciente deve permanecer internado, de preferência em leito de terapia intensiva, até a
estabilização clínica (no mínimo 48h). além disso, uma reposição volêmica intensa.

ZIKA VÍRUS

Não há tratamento antiviral específico, tampouco vacina. Orienta-se uma abordagem sintomática lançando
mão de antitérmicos/analgésicos/ antipruriginosos, como paracetamol ou dipirona e anti histamínicos. Os
AINEs devem ser evitados, pela possibilidade de infecção simultânea pelo vírus da dengue (e consequente
risco de hemorragia com essas drogas).

Chikungunya

Apesar de o vírus não ter tropismo pelas células endoteliais como o DENV, é fundamental que os pacientes
mantenham-se hidratados durante as primeiras semanas da doença, com líquidos variados, incluindo sucos,
soluções balanceadas de eletrólitos ou outras, na dose de pelo menos 30 a 50 mL/kg/dia pelos primeiros 7
dias da doença.

O uso de analgésicos é fundamental para o controle da dor. Recomendam-se dipirona ou paracetamol, nas
doses de 1 a 2 g a cada 6 horas e 750 mg a cada 6 horas, respectivamente. Podem ser utilizados
antieméticos, como a ondansetrona na dose de 4 a 8 mg a cada 8 horas, para controle das náuseas ou
vômitos.

Não há nenhum estudo demonstrando aumento de mortalidade ou complicações graves em pacientes com
infecção pelo CHIKV após uso de corticosteroides ou AINE para tratamento do processo inflamatório
articular na fase aguda da doença. Sabe-se que o uso de AINE associados ou não a corticosteroides pode
melhorar a qualidade de vida e os sintomas na fase aguda da doença, porém doses altas de corticosteroides
não mostraram benefícios. Dessa forma, o uso de AINE e/ou corticosteroides (prednisona ou prednisolona
em doses baixas – 10 a 15 mg/dia) pode ser feito para o controle dos sintomas articulares na fase aguda da
doença, desde que afastada a possibilidade de dengue. Os opiáceos também podem ser utilizados para
controle da dor articular.

Os repelentes aprovados e considerados seguros pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(Anvisa) para o uso durante a gravidez são os repelentes recomendados internacionalmente à base
de N,N-Dietil-meta-toluamida (DEET), icaridin ou picaridin e IR 3535 ou EBAAP (1-3) .A maioria dos
repelentes de insetos contém 10-25% de DEET, mas alguns produtos contêm até 99%. Produtos
contendo concentrações mais altas de DEET não oferecem maior proteção; eles apenas duram
mais: um produto com 10% de DEET oferece aproximadamente 2 horas de proteção, com 20% a
duração de proteção é de quase 4 horas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FEBRE AMARELA *tem vacina

Inicialmente, os sinais e sintomas da dengue e da febre amarela são muito semelhantes. Ambas podem
cursar com dor de cabeça, febre alta, dor no corpo, cansaço, náuseas e vômitos. Manifestações
hemorrágicas (sangramento gengival, petéquias, etc) também podem ocorrer tanto na dengue como na
febre amarela.
Na dengue, geralmente destaca-se a forte dor retro-ocular.

Na febre amarela, cerca de 15% dos casos evoluem com aparecimento de icterícia (“amarelão”); por isto o
nome da doença.

Um outro aspecto a ser levado em consideração para diferenciar febre amarela e dengue são os aspectos
epidemiológicos. Para isso é importante saber se o paciente:

 vive ou viajou para região que tem apresentado casos de dengue?

 frequentou mata de regiões de risco para febre amarela

MALÁRIA

As quatro espécies de malária podem causar sintomas iniciais ou prodrômicos "semelhantes aos da gripe"
como dor de cabeça, febre baixa, dores musculares e náusea, que coincidem com o aumento do número de
parasitas em sua corrente sanguínea. Alguns dias mais tarde estes sintomas frequentemente são seguidos
por ataques febris periódicos, também conhecidos como paroxismos da malária. Os paroxismos
normalmente passam após 4-8 horas e tem 3 fases; um estágio de frio de 15 a 60 minutos quando você
treme e sente muito frio, um estágio de calor de 2 -6 horas quando sua febre pode chegar a 41C e
finalmente, um estágio de suor que dura de 2-4 horas com muita sudorese, durante o qual a febre cai
rapidamente