Sepse

◦ Entre os pacientes com infecções, os fatores de risco para o desenvolvimento de

sepse e disfunção orgânica são menos bem caracterizados, mas provavelmente
◦ É uma síndrome clínica caracterizada por alterações biológicas, fisiológicas e incluem comorbidades, fatores genéticos e outros fatores relacionados aos peptídeos
bioquímicas no hospedeiro, culminando em disfunção no funcionamento de órgãos dos microrganismos.
e sistemas, secundária à resposta inflamatória desregulada a uma infecção.
◦ O foco de infecção pode estar localizado em apenas um órgão, como o pulmão;
◦ A causa mais comum de sepse é pneumonia.
no entanto, é a resposta do organismo para combater o agente infeccioso que
◦ Infecção de trato urinário, infecção de pele e partes moles, infecção de trato
provoca uma resposta inflamatória sistêmica responsável pelas disfunções orgânicas
gastrointestinal, infecção de articulações, infecção de cateteres e dispositivos,
atribuídas à sepse.
infecção de sítio cirúrgico.

◦ A incidência de sepse nas unidades de terapia intensiva (UTI) do Brasil é de 36 por

◦ A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-inflamatórios em resposta
1.000 pacientes/dia com mortalidade de cerca de 55%.
a uma infecção excede os limites do ambiente local, levando a uma resposta
◦ É responsável por mais de 80.000 internações em terapia intensiva ao ano.
generalizada.
◦ É uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia.
⤷ A causa da generalização é provavelmente multifatorial e pode incluir o efeito
◦ A incidência de sepse está aumentando no mundo. As possíveis razões para esse
direto dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos, por exemplo,
aumento provavelmente incluem o maior número de pacientes convivendo com
componentes da parede celular bacteriana ( endotoxina, peptidoglicano e ácido
imunossupressão, o desenvolvimento de microrganismos multirresistentes e o
lipoteicoico) e bacterianos (enterotoxina estafilocócica B, toxina do choque tóxico-
aumento da expectativa de vida da população (pacientes com mais de 65 anos
1, exotoxina A de Pseudomonas A e proteína M de estreptococos hemolíticos do
respondem por 60 a 85% dos casos).
grupo A); a liberação de grande quantidade de mediadores pró-inflamatórios, que
◦ Os principais focos iniciais são pulmão, abdome e trato urinário.
incluem o fator de necrose tumoral alfa (TNFa) e interleucina-1 (IL-1); e a ativação do
◦ As bactérias Gram-negativas (40% dos episódios documentados ou não pela
complemento.
hemocultura) e Gram-positivas respondem por cerca de 70% dos casos de sepse
◦ Alguns indivíduos podem ser geneticamente suscetíveis ao desenvolvimento de
com agentes etiológicos isolados.
sepse.
◦ Sepse é uma inflamação intravascular descontrolada, não regulada e
◦ Extremos de idade, doenças imunossupressoras (p. ex., AIDS), câncer, autossustentável que pode levar a lesão celular ➝ mecanismo precursor da
medicamentos imunossupressores, diabetes, abuso de álcool, cateteres venosos ou disfunção orgânica na sepse.
outras condições que envolvam integridade cutânea
⤷ Os mecanismos propostos para explicar a lesão celular incluem: isquemia tecidual
(oxigênio insuficiente para suprir as demandas metabólicas de um sistema
inflamado), lesão citopática (lesão celular direta, principalmente secundária a
disfunção mitocondrial por mediadores pró-inflamatórios e por outros produtos de
inflamação) e aumento de apoptose, inclusive de linfócitos.
◦ Os mediadores inflamatórios na sepse também estão implicados em coagulopatias
que frequentemente ocorrem.
◦ Inicialmente, o quadro é marcado por achados inespecíficos ➝ taquicardia, febre
e leucocitose.
⤷ Eles nada mais refletem que um estado inflamatório generalizado que visa
estabelecer uma rápida compensação do organismo ➝ fase de pré-choque ou
choque compensado.
◦ Com a evolução do processo, sinais de choque (p. ex., pele fria, cianose) e disfunção
orgânica se desenvolvem ➝ choque propriamente dito.
⤷ Neste momento, o paciente cursa com dispneia, insuficiência respiratória,
necessidade de ventilação mecânica, hipotensão, oligúria e indicação de terapia
dialítica, encefalopatia etc.
◦ Por último, temos a fase de disfunção final de órgãos (falência de múltiplos órgãos),
o paciente está oligoanúrico, franca acidose e provavelmente comatoso.
◦ Com relação à evolução do quadro séptico, pode-se distinguir duas etapas:
I. Fase quente: é aquela em que o paciente ainda consegue manter o débito
cardíaco normal ou mesmo aumentado, pois existe uma necessidade de
suprir todas essas alterações que estão acontecendo. A resistência vascular
está diminuída e o débito cardíaco aumentado, sendo assim, ocorre
vasodilatação, razão pela qual o rim ainda consegue manter razoavelmente
o débito urinário. É um paciente que está consciente e mantém-se com febre
(ao tocar no paciente, observa-se que as extremidades estão quentes), além
de taquicárdico
II. Fase fria: o débito cardíaco já não consegue ser mantido elevado. Mesmo
que o paciente esteja taquicárdico, a contração ou força ionotrópica já não
consegue mais manter o volume aumentado. A resistência vascular, por
outro lado, ao invés de se manter diminuída, começa a aumentar, pois há
necessidade de melhor oxigenação a órgãos nobres, ocorrendo então
vasoconstrição periférica e, como consequência, as extremidades vão se
apresentar frias. O volume urinário está diminuído ou ausente, pois o rim não
terá mais cabeça de pressão para filtração. Em relação à clínica, o paciente
vai se apresentar sonolento, letárgico, as extremidades vão se tornar frias e
pegajosas (sudorese fria), mantém-se a taquipneia, surge a cianose periférica,
não conseguindo manter saturação periférica adequada (choque).
 Exames laboratoriais
◦ Hemograma: avaliação de leucopenia ou leucocitose, plaquetopenia.
◦ Coagulograma: pesquisa de coagulação intravascular disseminada, a qual é
sugerida pelo alargamento do TAP ou PTT, com fibrinogênio baixo e elevação dos
marcadores de fibrinólise, como produtos de degradação da fibrina e d-dímero.
◦ Eletrólitos e função renal.
◦ Função hepática: pequenas anormalidades ocorrem na sepse e não indicam
origem hepática da infecção. Aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina ou
transaminases até três vezes os valores normais são encontrados em 30-50% dos
pacientes sépticos. Alterações mais significativas podem indicar uma causa base
localizada no fígado... Progressiva deterioração da função hepática durante a sepse
sugere dano hepatocelular ou colecistite acalculosa, a qual pode ocorrer como
complicação de quadros graves.
◦ Albumina sérica: a albumina pode cair até 1,5-2,0 g/dl em 24h, durante a sepse,
devido ao dano endotelial difuso e ao aumento da permeabilidade capilar. Além
disso, nos pacientes com doenças crônicas ou infecção prolongada, a queda da
albumina pode ser resultado de desnutrição e da preferência hepática pela síntese
de proteínas de fase aguda.
◦ Proteína C-reativa: proteína de fase aguda que se eleva em horas durante uma
infecção bacteriana. Os níveis de procalcitonina também aumentam e são dosados
preferencialmente em alguns centros por serem marcadores mais sensíveis. Outra
opção recente seria a dosagem dos níveis de TREM-1 (receptor solúvel de ativação
expresso em células mieloides).
◦ Glicemia: hiperglicemia acima de 140 mg/dl na ausência de diabetes faz parte do
quadro séptico. Hipoglicemia também pode ser encontrada e ambas devem ser
corrigidas.
◦ Lactato: geralmente aumenta 3-5 vezes e está relacionado com a hipóxia tecidual.
Sua dosagem seriada é importante na monitorização da resposta terapêutica. Valores
acima de 1 mmol/L já apontam para hipoperfusão tecidual. Considera-se
hipoperfusão e hiperlactatemia significativa quando lactato > 4 mmol/L (36 mg/dl).
◦ Gasometria arterial: o grau de acidose é marcador da gravidade da doença. Na
fase inicial pode haver distúrbio misto pela associação da acidose com alcalose
respiratória (pela taquipneia).
◦ Outros exames: bioquímicos também podem ser solicitados como amilase,
creatinoquinase, cálcio e magnésio. A dosagem dos níveis séricos de endotoxinas e
citocinas são difíceis de realizar na prática médica e os estudos que demonstram sua
relevância ainda são controversos.
 Exames microbiológicos
◦ A principal investigação microbiológica é a coleta de hemoculturas.
⤷ Ao menos duas amostras devem ser solicitadas, com aproximadamente 20-30 ml
de sangue, pois o volume afeta a positividade do exame.
⤷ As culturas devem ser coletadas antes do início antibiótico, porém a coleta não
deve atrasar significativamente (> 45min) o tratamento da urgência!
⤷ Uma amostra deve ser colhida por via percutânea (punção periférica) e outra pelo
acesso vascular (com exceção dos acessos recentes com < 48h).
⤷ Os frascos devem ser incubados para pesquisa de aeróbios e anaeróbios.
◦ As urinoculturas e culturas de liquor, líquido pleural, líquido sinovial ou outras
culturas específicas devem ser realizadas em casos específicos.
◦ Na suspeita de infecção invasiva por cândida ou Aspergillus, recomenda-se
também a pesquisa de 1,3- betaglucan, galactomanana (polissacarídeos da parede
fúngica), bem como anticorpos anti-mannan. Esses seriam marcadores mais
precoces, uma vez que a confirmação de infecções fúngicas é difícil e demorada.
 Exames radiológicos
◦ A radiografia torácica é essencial em todos os casos e pode evidenciar sinais
sugestivos de SDRA.
◦ Investigações radiológicas podem também ajudar na identificação de focos
infecciosos ocultos, como, por exemplo, ultrassonografia e tomografia na avaliação
de abscessos profundos.
 Exames histopatológicos
◦ As lesões orgânicas na sepse ocorrem pela hipóxia tecidual, piora na perfusão e
acidose grave.
⤷ Nos pulmões, as alterações são as da SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório
Agudo), com sinais precoces de edema alveolar e intersticial, além de fibrose tardia.
⤷ Os rins podem mostrar necrose tubular aguda (reversível na maioria dos casos).
⤷ As alterações hepáticas podem ser de necrose isquêmica zonal ou colecistite
acalculosa.
⤷ No cérebro, pode ocorrer tanto isquemia quanto hemorragia.
⤷ Na meningococcemia grave, podem ocorrer as gangrenas periféricas por redução
dramática da perfusão e as hemorragias adrenais.
⤷ Os intestinos também são afetados pela isquemia e podem apresentar ulcerações
de mucosa e áreas de infarto, com hemorragias digestivas.
 Escores
≥ 2 CRITÉRIOS = POSITIVO
≥ 4 CRITÉRIOS = PROBABILIDADE MODERADA/ALTA
 Choque séptico
◦ É um subconjunto da sepse em que as anormalidades circulatórias, celulares e
metabólicas subjacentes são profundas o suficiente para aumentar substancialmente
a mortalidade.
◦ Hipotensão persistente apesar do restabelecimento do volume intravascular.
◦ As principais alterações hemodinâmicas que podem Ievar ao estado de choque
são a redução do volume intravascular, a falência da bomba cardíaca, o aumento da
resistência arterial periférica, problemas na troca ao nível da microcirculação, o
aumento da resistência ao nível das pequenas veias e vênulas pós-capilares, o curto-
circuito arteriovenoso, o sequestro no sistema de capacitância e a obstrução ao fluxo
sanguíneo.
◦ Os parâmetros hemodinâmicos indicadores do estado de choque são a pressão
arterial, a frequência cardíaca, o débito cardíaco, as pressões de enchimento atriais
(pressão venosa central e pressão de átrio esquerdo) e as resistências vasculares
(pulmonar e sistêmica). Os volumes ventriculares sistólicos e diastólicos também
expressam índices de função ventricular.
◦ Os sinais clínicos do choque refletem a diminuição do fluxo sanguíneo a nível
tecidual.
⤷ A queda do fluxo sanguíneo cerebral detemina as alterações mentais características.
⤷ Pele fria, palidez cutânea e cianose distal traduzem a hiperatividade adrenérgica ➝
exceção à regra é representada pelo choque séptico hiperdinâmico onde há enorme
redução da resistência vascular periférica.
◦ O estado de choque determina redução do fluxo sanguíneo em praticamente
todos os órgãos e sistemas, independente da causa primária.
◦ Quando o débito cardíaco cai, ocorre redistribuição do fluxo sanguíneo; sendo que
o fluxo sanguíneo cerebral e coronariano são relativamente protegidos. Entretanto,
a constrição alfa-adrenérgica reduz o fluxo cutâneo, muscular, esplâncnico e renal.
⤷ A diminuição do fluxo renal e intestinal pode causar lesões isquêmicas destes
órgãos.
⤷ No pulmão aparecem shunts arteriovenosos.
⤷ A constricção arterial é acompanhada da constricção das vênulas pós-capilares.
Este efeito causado pelas catecolaminas aumenta a pressão hidrostática nos capilares
e há transudação de líquidos para o interstício ➝ queda do volume intravascular
hemoconcentração que se segue ao choque de qualquer etiologia.
⤷ A redução do fluxo sanguíneo renal estimula o sistema renina-angiotensina-
aldosterona, promovendo retenção hidrossalina.
⤷ Ocorre também aumento da secreção do hormônio antidiurético que promove
retenção hídrica.
⤷ A queda da pressão de perfusão coronariana observada no choque é minimizada
pela vasconstrição periférica na tentativa de manter a pressão na raiz da aorta. Pela
anatomia das artérias coronárias, o local mais propenso à ocorrência de isquemia
inicial é o endocárdio.
◦ O metabolismo de carboidratos e Iipídios está francamente alterado nos estados
de choque.
⤷ lnicialmente ocorre hiperglicemia atribuída ao excesso de catecolaminas, glucagon
e glicocorticoides.
⤷ Quando os depósitos de glicogênio tornam-se depletados, nos estados mais
avançados do choque, pode ocorrer hipoglicemia. Concomitantemente ocorrem
Iipólise, também atribuída às catecolaminas, e hipertrigliceridemia, consequente à
redução da Iipase lipoprotéica.
◦ A ação de hormônios Iiberados em grandes quantidades durante o choque, tais ◦ Fígado: a hipoperfusão tecidual também compromete o fígado, provocando zonas
como as catecolaminas, as substâncias do sistema renina-angiotensina-aldosterona, isoladas de necrose centro-lobular. Necrose mais extensa é difícil de ser observada,
os glicocorticoides e a vasopressina, determina vasoconstrição, efeitos inotrópicos e exceto quando o choque incide em pacientes com doença hepática prévia. A
cronotrópicos no miocárdio, expansão ou contração do volume intravascular e elevação das enzimas TGO, TGP e DHL é comum a todos os tipos de choque. As
alterações do metabolismo da gordura, glicose e proteínas. bilirrubinas costumam elevar-se principalmente no choque séptico, mostrando
aspecto de icterícia colestática.
◦ Musculatura esquelética: a queda do fluxo sanguíneo tecidual promove diminuição
◦ Coração: Iesões celulares atribuídas à hipoperfusão; o edema miocárdico
do metaboIismo muscular, afetando principalmente sua função respiratória e
secundário à isquemia e a depressão da contratilidade associada a fatores
comprometendo a função motora de muitos músculos. O exemplo mais importante
depressores circulantes causam deterioração da função cardíaca, que pode contribuir
é representado pelo diafragma, cuja capacidade pode ser excedida pelas
para a má evolução dos estados de choque.
necessidades ventilatórias do paciente, sobrevindo fadiga e que vem agravar a
◦ Rins: a insuficiência renal é uma das complicações mais comuns do choque e em
insuficiência respiratória, culminando muitas vezes com a necessidade de assistência
geral manifesta-se com 24 a 72 horas do seu início. A fisiopatologia da lesão renal é
ventilatória.
atribuída à drástica redução do fluxo sanguíneo renal causado pela hipotensão e pelo
◦ Sangue e coagulação: a lentificação do fluxo sanguíneo tecidual promove
excesso de catecolaminas exógenas e endógenas circulantes. A lesão tubular renal
agregação de hemácias, leucócitos e plaquetas na microcirculação, podendo
progride até a necrose celular e obstrução dos túbulos . O quadro clínico consiste de
aumentar a resistência periférica e ser um dos vários fatores responsáveis pelo
graus variáveis de oligúria, podendo chegar à anúria. Raramente a fase de oligúria
desencadeamento da coagulação intravascular disseminada (CIVD).
passa despercebida, ocorrendo a chamada insuficiência renal poliúrica, onde há
excreção de água mas não das escórias nitrogenadas. Ao exame de urina observa-
se aumento do número de glóbulos vermelhos, de cilindros, da concentração de
proteínas e de sódio. No plasma observa-se elevação progressiva de ureia, creatinina,
fósforo, potássio, e redução do sódio, bicarbonato e cálcio.
◦ Pulmões: precocemente podem ser observados hiperventilação, aumento do
espaço morto e do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio, traduzidos basicamente
por hipoxemia e alcalose respiratória. A lesão endotelial difusa desencadeada pelos
mediadores liberados no choque pode determinar a síndrome de angústia
respiratória do adulto. Histologicamente observam-se comprometimento difuso da
barreira alvéolo-capilar que afeta a sua integridade, lesão do pneumócito tipo II,
presença de exsudatos contendo fibrina no interstício e Iuz alveolar, edema e
presença maciça de células inflamatórias (principalmente macrófagos e Ieucócitos) e
trombos plaquetários.