Casos Clínicos

PROFª MS LEONITA BARRADAS RIBEIRO

 Casos clínico 1
PACIENTE DE 30 ANOS DÁ ENTRADA EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA
COM HISTÓRIA DE DISPNÉIA INTENSA. FAMILIARES REFEREM QUADRO DE
CEFALÉIA E FEBRE HÁ 04 DIAS, ASSOCIADOS A MIALGIA, TOSSE E ODINOFAGIA.
HOJE DESSATUROU DEVIDO A FREQUENCIA DA TOSSE SECA COM SATO2: 88%

REFERE TER FEITO USO DE ANTITÉRMICO CERCA DE DUAS HORAS ANTES

DE VIR À UNIDADE DE ATENDIMENTO, MAS NÃO SABE REFERIR QUAL ERA ESSA
MEDICAÇÃO.

QUESTIONADO SE JÁ APRESENTOU QUADROS SEMELHANTES, PACIENTE

REFERE QUE APRESENTA QUADROS DE FALTA DE AR FREQUENTES E QUE FAZ
USO DE “BOMBINHA” PARA MELHORAR. NEGA TRATAMENTO REGULAR.
 AO EXAME FÍSICO:

TAQUIDISPNÉIA IMPORTANTE COM FR = 28ipm,

AP: MV + ABOLIDO EM BASE DIREITA,
SATO2: 86% EM AR AMBIENTE

TAQUICARDIA COM FC = 132bpm,

AC: BCNF SEM SOPRO

PELE FRIA, SUDORÉICA

1 QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

2 QUAL O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?

3 QUADRO PRÉVIO?

4 QUADRO ATUAL?

5 FATOR DESENCADEANTE, SE HOUVER?

2 Solicite 03 exames dentre os abaixo e
justifique.

Gasometria arterial
RX de tórax ou TC de tórax
D-dímero, PCR, DHL, ferritina, troponina
Hemograma
Bioquímica
Ionograma
Gasometria arterial

PH = 7,21
PaO2 = 58
PaCO2 = 55
HCO3 = 30
Base Excess = -3
SatO2 84%
RX de tórax AP:
ECG:
Hemograma:
Hb = 10,3
Ht = 25,2
Leucócitos = 32.600, com desvios
Plaquetas 115.000
Enzimas de lesão cardioespecífica:
Troponina: < 0,10
CKmB fração massa: 2,1
DHL: 768
FERRITINA: 1233
PCR quantitativo: 555
D-DIMERO: 7,5
Bioquímica do sangue:
Uréia 86
Creatinina 2,7
Glicemia 99
TGO 28
TGP 45
Ionograma:
Sódio 145
Potássio 2,8
Cálcio 9,9
Magnésio 1,9
3 Qual sua conduta inicial?
4 APÓS UMA HORA, PACIENTE APRESENTA POUCA
MELHORA. SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE O2 É DE 82%.
GASOMETRIA É SOLICITADA E MOSTRA PO2 = 56.
QUAL SUA CONDUTA NESSE MOMENTO?
5. APÓS MAIS UMA HORA PACIENTE
MELHORA, MAS AINDA DEMONSTRA
DISPNÉIA MODERADA, COM FR = 32ipm E
FC = 137bpm. QUAL SUA CONDUTA?
 Caso clínico 2
Você está de plantão e a enfermeira com olhar preocupado
interrompe o final de atendimento do paciente e pede para
acompanha-la a unidade de choque. E diz:

 PACIENTE IDOSA DE 70 ANOS HÁ 4

DIAS COM QUADRO DE DISÚRIA.
REFERE QUE HÁ 2 DIAS VEM
APRESENTANDO FEBRE E
LOMBALGIA.
 FAMILIARES INFORMAM QUE O
PACIENTE TEM PROBLEMAS DE DM
E HAS COM USO DE MEDICAMENTOS
CORRETAMENTE.
Você então vai se desloca e aproxima-se da
paciente para realizar o exame físico:

 AO EXAME FÍSICO: PACIENTE OBESA, CONSCIENTE, LEVE

AGITAÇÃO, ALGO DESORIENTADO.
 PA: 75 X 50MMHG
 AP: MV + SEM RA, FR: 26 IPM
 SATURAÇÃO PERIFÉRICA DE O2 95%,
 AC: 2BNF, RITMO REGULAR, SEM SOPROS, FC: 115 BPM
 ABDOME GLOBOSO, DEPRESSÍVEL E INDOLOR, RHA +
 MEMBROS INFERIORES SEM ANORMALIDADES.
 PULSOS DISTAIS PRESENTES E SIMÉTRICOS, EMBORA FRACOS.
RESPONDAM AS SEGUINTES
PERGUNTAS:

 1. QUAL (IS) SUA(S)

IMPRESSÃO(ÕES)  2. QUAL (IS)
DIAGNÓSTICA(S)? SEU(S)PROVÁVEL (IS)
DIAGNÓSTICO(S)
ETIOLÓGICO (S) BASEADO
NA HISTORIA E EXAME
FÍSICO ATÉ O MOMENTO?
3. QUAIS OS EXAMES QUE VOCÊ SOLICITARIA EM CARÁTER DE
URGÊNCIA? SOLICITE NO MÁXIMO 04 EXAMES ESSENCIAIS E
DISCUTA SUA INDICAÇÃO COM O PROFESSOR AVALIADOR.

EXAME 1 EXAME 2 EXAME 3 EXAME 4

• JUSTIFIQUE • JUSTIFIQUE • JUSTIFIQUE • JUSTIFIQUE

 HEMOGRAMA:

 Hb 10.5
 Ht 27.4
 Leucócitos 24.900, com 8% de Bastões
 Plaquetas 106.000
LACTATO ARTERIAL:

valor: 34 mg/dl (até 18mg/dl)

 EAS :

INTENSA LEUCOCITÚRIA,
NITRITO POSITIVO E
FLORA BACTERIANA
AUMENTADA.
CULTURAS SOLICITADAS
EM ANDAMENTO:

HEMOCULTURAS – 2 AMOSTRAS
SANGUE PERIFERICO
UROCULTURAS
4. COMO VOCÊ VAI INICIAR O
TRATAMENTO?

LEMBRE DA IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA E PROVÁVEL DIAGNÓSTICO

ETIOLÓGICO?
 5. APÓS 30 MINUTOS DA CONDUTA INICIAL
NOVAMENTE A ENFERMEIRA VAI LHE CHAMAR
PARA AVALIAR ESSA PACIENTE.

 PACIENTE APRESENTANDO
REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE
CONSCIÊNCIA (ECG<8), QUEDA DA
SATURAÇÃO DE O2 PARA 82% E
PERSISTÊNCIA DA HIPOTENSÃO
ARTERIAL APESAR DA CONDUTA
INICIAL REALIZADA.
 QUAL O PRÓXIMO PASSO?
6. A PACIENTE MELHOROU COM A SUA CONDUTA E JÁ SE
ENCONTRA EM CONDIÇÕES PARA SER TRANSPORTADA
PARA O LOCAL DA INTERNAÇÃO. QUAL ESSE DESTINO?
 Caso clínico 3
 RRR, 67 anos, sexo masculino, funcionário público, natural e
procedente de Barcarena - PA, compareceu à unidade de
HDA:
emergência do HPSM com queixa de dor em flanco direito e parte
superior direita do dorso há 2 dias. Refere que a dor é de
intensidade 9 (0-10), sem irradiação e sem fatores de melhora ou
piora. Relata que nos últimos 06 meses vem apresentando
episódios intermitentes de febre, associados à anorexia e mal-
estar. Relata ser tabagista (20 maços/ano), etilista e sedentário.
Possui diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica há 20 anos e
Diabetes Mellitus tipo 2 há 15 anos. Negas outras patologias
prévias.
 EXAME FÍSICO:

•Geral: Paciente em regular estado geral, lúcido e orientado no tempo e no

espaço, emagrecido, com mucosas hipocrômicas (+/IV), escleras
anictéricas e febril.

•Dados vitais: FC = 120bpm, FR = 25ipm, Tax = 38,5°C, PA = 80 x 55mmHg.

•Pele e fâneros: palidez cutânea mucosa, pele fria e sudoreica; sem demais
alterações.

•Aparelho respiratório: tórax de formato normal, simétrico, sem regiões de

hipersensibilidade, com expansibilidade preservada bilateralmente.
Frêmito toracovocal sem alteração. À percussão, som claro pulmonar.
Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.
 Aparelho cardiovascular: Ictus cordis palpável no 5° EIC, na
linha hemiclavicular esquerda. Bulhas taquicárdicas e
normofonéticas em dois tempos. Ausência de sopros.

EXAME Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz umbilical

FÍSICO: intrusa, ausência de lesões cutâneas, cicatrizes, equimoses,
circulação colateral ou herniações. Na ausculta, ruídos
hidroaéreos presentes, sem sopros arteriais. À percussão,
abdome timpânico difusamente, presença de macicez em loja
hepática e espaço de Traube livre. Palpações superficial e
profunda sem alteração.

Demais sistemas sem alterações.

 Como definir sepse e choque séptico?

Quais exames devem ser solicitados na

investigação do paciente?
Pontos de
discussão: Qual o quadro apresentado pelo
paciente no caso?

Qual a conduta do paciente com sepse?

Diagnósticos diferenciais principais

LABORATÓRIO:
 LABORATÓRIO:

78
RX TÓRAX
USG
ABDOME
SUPERIOR:
CASO CLÍNICO 4:
 HDA:

 Pa c i e n t e s exo fem i n i n o, 3 5 a n o s c o m h i s t ó r i a d e d i s ú r ia e
p o l a c i ú r ia h á 6 d i a s, evol u in d o c o m i n ap e t ê n c i a , a d i n a m i a , feb re,
calafrios e dor lombar há 1 dia, chegando a medir em 38,2 ºC hoje
p e l a m a nh ã , re d u zi n d o ap ó s u s o d e d i p i ro n a . A l é m d i s s o, refe re 1
episódio de vômito pouco antes de chegar ao hospital.
Acompanhante relata que a paciente está fraca, sonolenta e
c o n f u s a d e s d e h o j e p e l a m a n h ã . N ega t o s s e, d is p n e i a , d o r
ab d o m i n a l , v ô m i t o s, d i a rreia e c e fale i a . Refere q u a d ro p a re c i d o
com dis úria h á 4 s em anas, melhorando após us o de C ef triaxone
po r 7 di a s, t ra z u ro c u l t u ra a n t i ga c o m E . c o l i re s i s t e n te à
C i p ro f l ox a c i n a .
 EXAME FÍSICO:

 Paciente em regular estado geral, taquipneica, pele fria e

pegajosa, sonolenta, levemente descorada.
 AP: taquipneica, murmúrio vesicular diminuído globalmente
 AC: BCNF em 2T, pulsos finos e rápidos
 Abdome semigloboso às custas de panículo adiposo. RHA +. Sem
sinais de irritação peritoneal. Giordano positivo à esquerda.
 Glasgow 11 (Resposta ocular: 3 / Resposta verbal: 3 / Resposta
motora: 5). Ausência de déficits focais.
 PONTOS DE DISCUSSÃO:

1. Quais os possíveis diagnósticos síndromes dessa paciente?

2. Qual o diagnóstico etiológico?
3. Quais os exames complementares que você pediria para essa paciente?
4. Qual sua conduta imediata para corrigir a hipotensão?
5. Como diagnosticar e tratar o choque séptico
6. Qual a terapia de suporte?
 EXAMES
LABORATORIAIS
 EXAMES LABORATORIAIS

 HGT: 220 g/dL

 Gasometria arterial: acidose metabólica
 Lactato: 3,2 mmol/L
 Sumário de urina com numerosas bactérias, glicosúria (+/4+),
nitrito positivo, hematúria e leucocitúria
 Hemoculturas e urocultura colhidas, ainda sem resultado.
 Raio-X de Tórax sem alterações
 ECG normal
Critérios da SIRS
 DEFINIÇÕES ANTIGAS DEFINIÇÕES NOVAS
Suspeita/
SIRS Confirmação de Infecção
SEPSE + +
Suspeita de Infecção 2 ou 3 no qSOFA ou
Aumento de 2 ou mais no SOFA
Sepse
+
PAS < 90 ou PAM < 65

SEPSE
Lactato > 2.0 mmol/L
RNI > 1.5 ou KTTP > 60 s Definição
GRAVE Bilirrubina > 2.0 mg/dL
Débito Urinário < 0.5 ml/Kg/h por 2h Excluída
Creatinina > 2.0 mg/dL
Plaquetas < 100,000
SaO2 < 90% em AA
Sepse
+
Sepse
Necessidade de vasopressores
CHOQUE +
para manter PAM > 65
SÉPTICO Hipotensão mesmo com reanimação
E
volêmica adequada
Lactato > 2 mmol/L após
reanimação volêmica adequada
 Quadro Clínico
Sistema Sinais, sintomas e alterações laboratoriais
Cardiovascular Taquicardia, hipotensão, hiperlactatemia, edema periférico, diminuição
da perfusão periférica, livedo, elevação de enzimas cardíacas e arritmias.

Respiratória Dispneia, taquipneia, cianose e hipoxemia.

Neurológica Confusão, redução do nível de consciência, delirium, agitação e
polineuromiopatias.
Renal Oligúria e elevação de escórias.
Hematológica Plaquetopenia, alterações do coagulograma, anemia, leucocitose,
leucopenia e desvio à esquerda.
Gastroenterológi Gastroparesia, íleo adinâmico, úlceras de stress, hemorragias digestivas,
cas diarreia e distensão abdominal.
Hepáticas Colestase, aumento de enzimas canaliculares e elevação discreta de
transaminases.
Endócrinas e Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catabolismo proteico,
metabólicas hipoalbuminemia, hipotensão por comprometimento suprarrenal e
redução dos hormônios tireoidianos.
Critérios/ Escores

 SIRS – “o mais sensível”/ em desuso

 SOFA – “depende de laboratório”/prognóstico na uti

 qSOFA – “utilizado a beira do leito”/ triagem

q Critérios qSOFA

Taquipneia > 22
S ipm

O Hipotensão (PAS) <

100mmHg

F
ESCALA DE COMA
DE GLASGOW < 15
A
Mortalidade
Critérios SOFA
PACOTE DE
1 HORA
O “tempo zero” é definido como:

- H O R A D A S U S P E I TA D E S E P S E
NA TRIAGEM NA SALA DE
EMERGÊNCIA OU
- HORA DO PRIMEIRO REGISTRO
GRÁFICO DE PRONTUÁRIO DE
DISFUNÇÃO ORGÂNICA NO CASO
D E PA C I E N T E S E N C A M I N H A D O S
DE OUTROS LOCAIS DE
AT E N D I M E N T O .