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Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ

Campus Maca
Internato de Clnica Mdica
Hospital So Joo Batista

CASO CLNICO
SNDROME NEFRTICA
Camila Donaire dos Santos R1 Clnica Mdica
Alex Uemblei Ferreira dos Santos Interno M10

Maca, fevereiro de 2017


Anamnese
ID: N.G.S., 31 anos, sexo feminino, casada, parda, auxiliar de costura,
natural de Coaraci (BA), residente em Maca h 14 anos.
QP: sndrome nefrtica
HDA: Paciente encaminhada do ambulatrio de nefrologia em
16/01/17 para tratamento de sndrome nefrtica. Quadro se iniciou
em dezembro de 2015 durante a 2 gestao com edema agudo de
pulmo, diarreia liquida e anasarca, quando ficou internada por 15
dias em enfermaria e 15 dias em CTI, sendo necessrio uso de SVD,
albumina venosa e transfuso sangunea. Alta hospitalar em uso de
prednisona 60 mg, cido flico 10 mg e sulfato ferroso. Aps
cesariana e laqueadura, continua amamentando h 9 meses. Nesse
perodo, manteve acompanhamento ambulatorial, porm h cerca
de 4 meses parou de usar a medicao por conta prpria, por 30 dias,
e retomou uso espordico aps nova consulta com nefrologista. Alega
que no momento est em uso regular da medicao.
Anamnese
H.P.P: G2, Pc1, Pn1, A0. Laqueadura h 9 meses. Hemotransfuso
prvia em dezembro de 2015. Apresentou reao adversa
medicao nesta ocasio, mas no sabe relatar qual a droga. Nega
HAS, DM, doenas pulmonares, histria de neoplasia e cirurgias
prvias. Fator reumatoide positivo em 24/02/16.
H.F: Pai dislipidmico, com histria de nefrolitase; Av com
reumatismo; Av com CA de prstata; Me hipertensa; Tem 3
irmos hgidos.
H.SOCIAL: Nega etilismo e tabagismo. Sedendria.
Exame fsico
Paciente em bom estado geral, LOTE, cooperativa e interativa
com o examinador, eupneia em ar ambiente,
hemodinamicamente estvel, corada, hidratada, anictrica,
aciantica, afebril ao toque e em anasarca. Dejees
presentes. Fezes lquidas e com odor ftido. Queixa-se de
plenitude gstrica e dificuldade para dormir.
Peso: 77,8 kg
ACV: RCR, 2T, BNF e sem sopros audveis; FC: 80 bpm; PA
100x70 mm Hg
Exame fsico
AR: Murmrio vesiculares fisiolgicos, sem rudos adventcios.
ABD: rudos hidroareos presentes, asctico, depressvel,
indolor palpao superficial e profunda, peristalse presente,
sem sinais de visceromegalias.
MMII: edema (2+/4+), pulsos palpveis, sem sinais de TVP.
Fora preservada.
Boca: Dentio em bom estado de conservao.
Conduta inicial (16/01/17)
Foi solicitado: HC, Eletrlitos, Funo Renal e Heptica,
Lipidograma, PCR, Protenas totais e fraes, HbsAg, AntiHbs, Anti
Hbc, Anti Hcv, Anti SM, FAN, Anti DNA, Anti RO, Anti La, Fator
Reumatoide, C3, C4, CH50, Anti Topoisomerase, Proteinria de 24 h
Solicitado RX trax PA e perfil, EAS.
Foi prescrito furosemida e ivermectina. Mantida dose de
prednisona.
Exames de entrada
17/01 VR 17/01 VR

Hb 13,2 12-16 TGO 12 37

Ht 38,2 35-46 TGP 10 40

Leuco 9500 4000-10000 FA 51 98-279

Mi/Me/Ba/Se 6/0/0/1/76 0-2/0/0-5/40-75 GGT 22 7-50

Linfcitos 30 20-50 Ptn total 2,8 6-8.2

Eosinfilos 1% 1-7% Albumina 1,3 3.5-5.0

Plaquetas 607 150-450 Globulina 1,4 1.5-3.0

PCR 0,04 <5 Bilirrubina 0,12 <1

Na 136 135-148 Direta 0,10 <0,4

K 4,8 3.5-5.3 Indireta 0,02 < 0,75

Ca 9,5 8.0-10.5 Colest. Total 889 < 200

Mg 2,0 1.9-2.5
HDL 58 40
Ureia 6,9 15-40
LDL 593 < 100
Creatinina 1,6 0.6-1.3
Trigliclerdeo 258 100-150
Exames de entrada
EAS (16/01/17) Sorologias (17/01/17) Resultado (17/01/17)
Nitrito negativo Anti HBc (IgM): negativo Fator reumatoide: 194 (VR <49)
Protena (+) Anti HBc (IgG): negativo FAN: no reagente
Hb (++) HBsAg: no reagente Ant-SM: no reagente
Picitos 13 a 15 PC AntiHBs: no reagente Anti-SSA: no reagente
Hemcias 18 a 20 PC Hep C: no reagente Anti-SSB: no reagente
Cilindros: alguns Anti-DNA: no reagente
hialinos C3: 31,3 (VR 84-160)
Muco (+) C4: 9,7 (VR 12-36)

Proteinria 24 h (18/01): 1179 mg/24 h (Obs.: uropatia obstrutiva)


Urinocultura (19/01): Negativa
Evoluo
17/01: paciente olgrica (edema de vulva) ; incio SVD
18/01: edema (3+/4+) em MMII, no deambulou (diurese 600 mL/24 h)
prescrito captopril regular, clexane, sinvastatina, furosemida
19/01: nova proteinria (diurese: 1750 mL/24 h)
20/01: 1 pulsoterapia com prednisona ,
edema 2+/4+ (diurese 1500 mL/24h)
21/01: 2 pulsoterapia
22/01: 3 pulsoterapia (diurese: 2950 mL/24 h)
23/01: retira SVD e acesso venoso, incio prednisona 60 mg/dia
A.1PT D.1PT 3 PT Cort.VO
17/01 19/01 20/01 20/01 22/01 23/01
Hb 13,2 ----- 13,7 13,5 13,5 12,8
Ht 38,2 ----- 38,6 37,4 37,2 35,8
Leuco 9.500 ----- 13.400 13.400 10.000 18.900
Mi/Me/Ba/Se 0/0/1/65 ------- 0/0/1/71 0/0/2/75 0/0/1/71 0/0/1/79
Linf/Eosin 30/1 ------- 21/0 17/1 17/1 7/1
Plaqueta 607 ----- 643 511 445 396
Ureia 69 58 59 52 42 38
Creatinina 1,6 1,6 1,2 0,8 0,8 1,0
Ptn total 2,8 ---- ---- ---- ---- 3,3
Albumina 1,3 ---- ---- ---- ---- 1,4
PCR 0,04 ---- ---- 0,13 1,19 ----
VHS ---- ---- ---- ----- ----- ----
Bilirr. Tot 0,12 ---- ---- ---- ---- 0,13
Bb Direta 0,10 ---- ---- ---- ---- 0,11
TGO/TGP 12/10 ---- ---- ---- ---- 20/40
FA/GGT 51/222 ---- ---- ---- ---- 26/135
Na 137 ---- 138 130 142 135
K 4,8 ---- 3,5 5,3 4,6 3,8
TAP/INR ---- 21/3,38 40/2,03 ---- ---- 100/1,00
PTT ---- 30,0 53,8 ---- ---- 34,1
Ca/Mg 9,5/2,0 ---/--- ---/---- ---/3,4 ---/1,7 9,6/1,8
ECG (24/01/17)
Evoluo
24/01: furosemida (diurese 3700 mL/24 h), edema +/4+
peso 70,9 kg, leuco 18.200 com 4% basto)
25/01: furosemida (diurese 4170 mL/24 h)
26/01: suspenso furosemida (diurese 5350 mL/24 h)
resultado nova proteinria: 3917 mg/24 h
27/01: alta hospitalar (11 dias de internao)

1PT 2 PT 3 PT C.Oral
17/01 18/01 19/01 20/01 21/01 22/01 23/01 24/01 25/01 26/01
Diurese 600 ---- 1750 1500 ---- 2950 2500 3700 4170 5350
Peso 77,5 kg ---- ---- ---- 76,1 Kg 75 kg ---- ---- 64,9 Kg 61,6 Kg
A.1PT D.1PT 3 PT Cort.VO Alta
17/01 19/01 20/01 20/01 22/01 23/01 24/01 25/01 26/01
Hb 13,2 ----- 13,7 13,5 13,5 12,8 12,0 13,5 13,9
Ht 38,2 ----- 38,6 37,4 37,2 35,8 33,5 38,6 38,9
Leuco 9.500 ----- 13.400 13.400 10.000 18.900 18.200 24.000 17.100
Mi/Me/Ba/Se 0/0/1/65 ------- 0/0/1/71 0/0/2/75 0/0/1/71 0/0/1/79 0/0/4/85 0/0/6/78 0/0/3/85
Linf/Eosin 30/1 ------- 21/0 17/1 17/1 7/1 12/1 11/0 8/0
Plaqueta 607 ----- 643 511 445 396 378 355 411
Ureia 69 58 59 52 42 38 29 28 28
Creatinina 1,6 1,6 1,2 0,8 0,8 1,0 0,8 0,6 0,8
Ptn total 2,8 ---- ---- ---- ---- 3,3 ---- ---- ----
Albumina 1,3 ---- ---- ---- ---- 1,4 ---- ---- ----
PCR 0,04 ---- ---- 0,13 1,19 ---- ---- ---- 0,44
VHS ---- ---- ---- ----- ----- ---- ---- 50 120
Bilirr. Tot 0,12 ---- ---- ---- ---- 0,13 ---- ---- ----
Bb Direta 0,10 ---- ---- ---- ---- 0,11 ---- ---- ----
TGO/TGP 12/10 ---- ---- ---- ---- 20/40 ---- ---- ----
FA/GGT 51/222 ---- ---- ---- ---- 26/135 ---- ---- ----
Na 137 ---- 138 130 142 135 134 147 137
K 4,8 ---- 3,5 5,3 4,6 3,8 4,0 4,1 4,0
TAP/INR ---- 21/3,38 40/2,03 ---- ---- 100/1,00 91/1,07 ---- ----
PTT ---- 30,0 53,8 ---- ---- 34,1 41,9 ---- ----
Ca/Mg 9,5/2,0 ---/--- ---/---- ---/3,4 ---/1,7 9,6/1,8 ---/---- ---/---- 9,5/---