Doença Renal Crônica em Paciente Diabético: Relato de Caso Clínico

Flávio Mendes de Freitas
R1 – Clinica Médica
Doença Renal Crônica
Identificação: CASO CLINICO
E. J. A.S, 44 anos, casado, pescador, natural e residente de ilha Grande – PI
1º DIH (21/03/19)
QP: “PACIENTE INTERNADO NA SANTA CASA COM NECESSIDADE DE AVALIACÃO DA NEFROLOGIA COM URGENCIA“
HDA: Há 8 dias paciente diabetico deu entrada no HEDA com quadro de tosse produtiva /
febre / estertores difusos sendo diagnostico PNM e encaminhado há 3 dias para Santa Casa
para continuidade de tratamento hospitalar (Ceftriaxone e Azitromicina). Hoje paciente
apresenta piora do quadro do estado geral, apresentado confusão mental, desorientação,
relato descompesacao glicêmica e importante elevação das escorias nitrogenadas (Cr: 14,4
e Ureia: 164) sendo encaminhado para avaliação com nefrologia.
HPP: DM insulinodependente há 24 anos. Relato de Alcoolismo há 4 anos. Amputacao em Halux D
Desconhece patologias renais (SIC)
SSVV(Sta. Casa): PA: 120x80 SatO2: 89 Tx: 36° Glicemia: 126 Glasgow 13
CASO CLINICO
NO HEDA:
SALA DE PROCEDIMENTO:
• Paciente taquidispneico, desconforto respiratório, com progressiva queda da saturação sob
mascara de venturi.
• Evoluindo com RNC
• Realizado IOT/VM
➢Encaminhado para Cuidados Intensivo (UTI) (21:00)

• Quadro de Hiperglicemia (21h as 6): 341, 298 , 167 , 107, 47
• Ajuste Glicêmico com Insulina em BIC 5ml-h
• Medidas de Hipercalemia: Inalação BEROTEC,
• ATB: Ceftriaxona 1g 12/12 h e Levofloxacino 500mg 1x/d
• Lab. (21/03/19)
Hb: 9,5 Ht: 31 (normo Normo) Plq.: 170k , Leuc.: 9.800 (35% S, 64% linfócitos)e Pcr: 12
CASO CLINICO
2ª DIH (22/04/19) - UTI
• Dx: Sepse foco pulmonar / cetoacidose diabética / Nefropatia Diabética (ClCr: Estagio V) IRA?IRC?
• D1: CEFTRIAXONA e LEVOFLOXACINO
• IOT + VM , Ramsey 5
• Ex. Fisico:
• Paciente grave em VM e IOT, com sedação, AR: estertores creotutantes bilaterais , Edema em MMII 2+/ 4+
• Solução polarizante
• Diurese(24h): Anuria
• Hb 6,6 → Concertado de Hemácias
• Passagem de CDL em VJD e dialise de urgência → 2000ml
DATA Hb / Ht: Leuc. Bast. Neut. Linf. Plaq. Na+ K Cr Ureia Cai OUTROS
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
CASO CLINICO
2ª DIH (22/04/19) - UTI
• GASOMETRIA(22/03/19 s 6h30m):
• pH: 6,93|PCO2: 17,5 | HCO2 = 5,3
• pO2: 35,9 | Hb:7,4 | Sato2:69% | K: 5,6 | Na 140 | Lac: 1,5 |
Cbase(ecf) = -28,8
• Bicarbonato de Sodio 8,4% 100ml + 250ml SG5% EV BIC em 30min
• Gasometria (22-03-19 as 14:09) (APÓS HEMODIALISE)
• pH: 7,45|PCO2: 21 | HCO2 = 16,6
• Po2 121 | Hb 7,6 | SO2: 99,2 | K: 2,7 | Na 139
cbase= -10,6
• Gasometria (22-03-19 as 20:21):
• pH: 7,29|PCO2: - | HCO2 = 15,2
• Po2 121 | Hb | K: 3,7 | Na 136 |
cbase= -12
• Gluconato de Calcio 10% 4ml + 16ml ABD após CH.
CASO CLINICO
3ª DIH (23/04/19)
• HEMODIÁLISE → 2000ml
• CONCETRADO DE HEMACIAS
• RETORNO DE DIURESE = 300ml
• Gasometria (acidose Mista)
• pH:7,15 | Pco2: 49,7 | HCO3: 15,7 | K :3,9 |Na: 138| lac 0,4 | base -11,5 | Hb:7,6
• Reposição de Bicarbonato de sódio (250ml ev, agora)
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
24/03/19 10,3 / 31,8 16.300 2% 80 11 135k 130 3,2 5,67 3,3 ALT:25,6 AST: 44,9
25/03/19 10,3 / 31,7 21.300 6% 87 04 154k 135 3,3 7,78 3,8 PCR:10,27
CASO CLINICO
4ª DIH (24/04/19)
• Diurese = 800 ml (BH -510)
• HEMODIALISE
• 3 Conc. Hemácias
• Gasometria:
• pH: 7,38 | pCO2 31,6 | HCO3: 20,0 | pO2: 189 | Hb: 10,7 | base -6,3
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
24/03/19 10,3 / 31,8 16.300 2% 80 11 135k 130 3,2 5,67 3,3 ALT:25,6 AST: 44,9
25/03/19 10,3 / 31,7 21.300 6% 87 04 154k 135 3,3 7,78 3,8 PCR:10,27
26/03/19 19.200
CASO CLINICO
5ª DIH (25/04/19) - UTI
• Diurese = 2100
6ª DIH (26/04/19) - UTI
• DIALISE → 2000ml
• DESMAME DE VM
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
24/03/19 10,3 / 31,8 16.300 2% 80 11 135k 130 3,2 5,67 3,3 ALT:25,6 AST: 44,9
25/03/19 10,3 / 31,7 21.300 6% 87 04 154k 135 3,3 7,78 3,8 PCR:10,27
26/03/19 19.200
27/03/19 20.500
7ª DIH (27/04/19) - UTI CASO CLINICO
D6: LEVOFLOXACINO
• Respiração espontânea ao ar ambiente , ECG: 14 (confuso)
• DIURESE = 1800ml
• IRC (crônica)?
• Solicitado USG Abdome Total para ver cronicidade
• Programar Dialise Tradicional
• Otimizar hipertensivo (aumento PAM 121-140)
• Programar alta da UTI /Realizar HD amanha
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
24/03/19 10,3 / 31,8 16.300 2% 80 11 135k 130 3,2 5,67 3,3 ALT:25,6 AST: 44,9
25/03/19 10,3 / 31,7 21.300 6% 87 04 154k 135 3,3 7,78 3,8 PCR:10,27
26/03/19 19.200
27/03/19 20.500
CASO CLINICO
8ª DIH (28/04/19) – CLINICA MEDICA
• Hemodiálise na UTI seguida de alta da UTI.
• Transferência para clinica médica
• Paciente sem queixa, BEG, Eupneico, AAA, Hipocorado (+/4+) , consciente e
orientado.
• AP MV + Bilateralmente, SRA AC BNF 2T S-S , ABD. NDD , EXTRREMIDADE -
AMPUTACAO 1 PODTACLO D ,
• Exames Lab. e USG ABD.
• 9ª DIH (29/04/19) – CLINICA MEDICA
• PICO Hipoglicemico (7) – Não se alimentou direito.
• Paciente sem queixas.
CASO CLINICO
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
24/03/19 10,3 / 31,8 16.300 2% 80 11 135k 130 3,2 5,67 3,3 ALT:25,6 AST: 44,9
25/03/19 10,3 / 31,7 21.300 6% 87 04 154k 135 3,3 7,78 3,8 PCR:10,27
26/03/19 19.200
27/03/19 20.500
28/03/19 10,4 /31,5 17.700 1% 88 06 131k 131 3,0 6,4 3,2
29/03/19 10,2 / 31,7 13.300 2% 74 17 133k 133 2,9
30/03/19 9,95/ 31,8 12.300 2% 79 14 7,21
01/03/19 10,6 / 33,5 13.900 2% 75 10 133k 133 3,3 6,65
01/04/19 9,95/ 31,8 12.300 2% 79 14 194k 7,21 134,6 PCR: 8,04
02/04/19 9,81 / 31,6 9.500 3% 77% 11% 175k 5,43 81 GLIC: 124,8
CASO CLINICO

• D7 de LEVOFLOXAINO
• USG ABDOME TOTAL:
• Colescitopatia crônica calculosa
• Rim contorno irregulares e dimensões normais e pequenos cálculos não
obstrutivos,
• HEMODIALISE na Unirim

• Sem queixas
• Intolerância alimentar
• Glicemia (230-257)
CASO CLINICO
12ª DIH (01/04/19) - – CLINICA MEDICA
• D8: Levofloxacino
• hipoglicemia - hiperglicemia (517)
• Dialise na Unirim – 1.200ml
• Diurese 24h = 300ml
• Dxt 232 – 235
• Escorias elevadas
• Programar dialise 2, 4 e 6 as 16 30
• Aguardando exames laboratorial para alta
• Solicitado parece vascular – Lesao necrótica em 5 dedo
• Diurese 24h = 150ml
22/93/19 6,66 / 21,3 9.840 2% 75 18 153k 135 5,4 19,62 ALT: 19 AST:25,4
23/03/19 7,05 / 21 10.800 4% 78 08 100k 132 3,6 11,47
24/03/19 10,3 / 31,8 16.300 2% 80 11 135k 130 3,2 5,67 3,3 ALT:25,6 AST: 44,9
25/03/19 10,3 / 31,7 21.300 6% 87 04 154k 135 3,3 7,78 3,8 PCR:10,27
26/03/19 19.200
27/03/19 20.500
28/03/19 10,4 /31,5 17.700 1% 88 06 131k 131 3,0 6,4 3,2
29/03/19 10,2 / 31,7 13.300 2% 74 17 133k 133 2,9
30/03/19 9,95/ 31,8 12.300 2% 79 14 7,21
01/03/19 10,6 / 33,5 13.900 2% 75 10 133k 133 3,3 6,65
01/04/19 9,95/ 31,8 12.300 2% 79 14 194k 7,21 134,6 PCR: 8,04
02/04/19 9,81 / 31,6 9.500 3% 77% 11% 175k 5,43 81 GLIC: 124,8
CASO CLINICO
• Sem queixas
• USG ABDOME TOTAL
• Vesícula Biliar- Múltiplos Cálculos, Colelitíase
• RD: Hiperecogenco , Micro litíases , Nefropatia Parenquimatosa
• RE: Hiperecogenco , Micro litíases , Nefropatia Parenquimatosa
• Ajuste Pressórico (Anlodipino, Enalapril ,Hidralazina) e
Glicêmico (Insulina NPH 10ui e 7ui)
• Lesão com necrose em 5 podoctlilo - aguarda avaliação cirurgia vascular.
• 13ª DIH (04/04/19)
ALTA HOSPITALAR
- DIALISE TRADICIONAL – 2º/5°/Sabádo
- ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL
-Doença Renal Crônica.
DISCUSSÃO TEORICA
MANEJO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Doença renal crônica (Capitulo 127)
Overview of the management of chronic kidney disease in adults
Chronic kidney disease CKD in adults
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease
DEFINIÇÃO
A doença renal crônica (DRC) é uma entidade que se caracteriza por perda progressiva e
irreversível da função dos rins e que decorre tanto de doenças primárias renais quanto como
consequência de doenças sistêmicas, acarretando redução de suas capacidades de equilíbrio volêmico,
hidroeletrolítico e endócrino. Um ritmo de filtração glomerular (RFG) < 60 mL/min/1,73 m2 por > 3
meses, mesmo sem lesão renal, também é considerado DRC
Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) defines CKD as:

EPIDEMIOLOGIA
• Estima-se que, no Brasil, cerca de 15 milhões de pessoas apresentem RFG
< 60 mL/min/1,73 m2
• Mais de 100 mil pacientes em diálise, sendo (90% estão em hemodiálise)
• As taxas de mortalidade anual de pacientes dialíticos são elevadas(cerca
de 20% no Brasil)
• Cerca de 5.300 transplantes renais são realizados anualmente no Brasil
• mean global prevalence of CKD
• stages 1-5, 13.4% (95% CI 11.7%-15.1%) in analysis of 44 populations
• stages 3-5, 10.6% (95% CI 9.2%-12.2%) in analysis of 68 populations
ETIOLOGIA
SCREENING
SCREENING PARADRC NAS SEGUINTES SITUAÇÕES

• Idosos (> 65 anos);
• DM;
• doenças urológicas (p. ex., litíase e doenças de
refluxo urinário, predispondo a pielonefrites);
• uso frequente de drogas nefrotóxicas;
• tabagismo;
• HAS;
• doença cardiovascular/aterosclerótica;
• doenças autoimunes;
• raça negra;
• antecedente familiar de DRC.
CLASSIFICAÇÃO
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR

• TFG ( Medicina Nuclear, Cr serica e urinaria (24h) ou Estimada
• Creatina = filtrada e secretada = superestimada
• FORMULAS:
• MDRD = RFG < 60 mL/ min/1,73 m2
• CKD-EPI = DRC 2 e 3
• BIS = Idosos
• Medicina Nuclear
• acido etilenodiaminopenta-acetico--Cr (EDTA-Cr) (PO)
• TC-DTPA e o iotalamato
• Creatinina em urina de 24 horas/sérica
• Corrigido para a superfície corpórea do paciente
QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL
PROGRESSÃO DA DRC
Prevenção da progressão da DRC


• Retardar a progressão da DRC:
• Tabagismo
• Evitar o uso de drogas nefrotóxicas e contraste iodado
• Reduzir o peso(redução da proteinúria)
• Praticar exercício físico (que pode reduzir a proteinúria mesmo sem mudança no
IMC).

• Ingestão proteica
• elevação de ureia e fósforo séricos
• acidose metabólica pelo metabolismo de proteínas.
• 50% das proteínas ingeridas sejam de elevado valo biológico (evitar o catabolismo muscular
Acentuado)
• for adults with moderate-to-severe CKD, reduced protein intake may be associated with reduced
risk of death or ESRD (level 2 [mid-level] evidence), however, very low-protein diet in patients
with advanced kidney disease might increase mortality (level 2 [mid-level] evidence)
• consider limiting protein intake to 1.3 g/kg/day if CKD at risk of progression (KDIGO Level 2, Grade C)
• consider lower protein intake of 0.8 g/kg/day if CKD and diabetes (KDIGO Level 2, Grade C) or no diabetes
(KDIGO Level 2, Grade B) and glomerular filtration rate (GFR) < 30 mL/minute/1.73 m2 (GFR categories G4
and G5)

• IECA e BRA
• redução da pressão intraglomerular por dilatação preferencial da arteríola
eferente -> redução da proteinúria
• independentemente do nível de filtração glomerular
• CI: hiperpotassemia refratária a medidas dietéticas ou em estenose bilateral
significativa de artérias renais ou estenose arterial em rim único
• Albuminúria
• Screening Renal e Cardiovascular: + hipertensos, diabéticos e idoso
• Lesao: proteinúria
• albumina em urina de 24 horas(P.O.) / concentração de albumina na
• urina

• Controle pressórico
• estudo AASK(mais Liberal) e ACCORD-BP (Mais restrito)
• PA-alvo em pacientes com DRC fique ao redor de 130 3 80 mmHg.

• prevent and treat cardiovascular disease (CVD) - patients with CKD at high
risk for CVD
• lipid-lowering therapy with statins reduces major cardiovascular events (level 1
[likely reliable] evidence) and may reduce all-cause mortality and cardiovascular
mortality (level 2 [mid-level] evidence) in patients with chronic kidney disease not
on dialysis
• antiplatelet agents may reduce the risk of myocardial infarction but might increase
bleeding risk in patients with chronic kidney disease with stable or no
cardiovascular disease (level 2 [mid-level] evidence)
• fibrates may reduce cardiovascular events and improve lipid profile in patients
with CKD (level 2 [mid-level] evidence)
• folic acid-based homocysteine lowering does not reduce cardiovascular events in
patients with kidney disease (level 1 [likely reliable] evidence)

• Guidelines recommend strict control of diabetes - HbA1c goal of
about 7% in most patients (KDIGO Level 1, Grade A), however
evidence suggests
• intensive glycemic control in adults with type 2 diabetes may not reduce
mortality or riskfor end-stage renal disease (level 2 [mid-level] evidence)
• intensive insulin therapy may delay onset of and slow progression of
microalbuminuria and albuminuria (reduced risk of increased serum
creatinine, albuminuria, and hypertension may continue 7-8 years after
intensive therapy) in patients with type 1 diabetes (level 3 [lacking direct]
evidence
EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO
Anemia
• Hb < 13 g/dL (homens) ou < 12 g/dL (mulheres)
• DRC - redução da produção do hormônio eritropoetina
• Evitar Hemoderivados, D. Cardiovascular,
• Monitorar: 3-6 meses DRC estádios II a IV e mensalmente nos pacientes com DRC estádio V.
• Reposição de ferro:
• SBN: DRC estadios I e II = Repor ferro (ferritina sérica e saturação da transferrina nl)
• DRC estádios III a V: administração de ferro EV (dificuldade absorção VO)
• hidróxido de ferro parenteral:
→ saturação de transferrina < 20% e ferritina < 200 ng/mL: 1.000 mg (divididos em 5 ou 10 doses);
→ saturação de transferrina de 20-40% e ferritina entre 200 e 500 ng/mL: 200 mg (em 2 ou 4 doses).
TRATAMENTO
Anemia
• Medicamentos estimuladores da eritropoese
• Iniciar Estoques de ferro ja restabelecidos. / Hb cairem < 10 g/dL
• DRC estádio V em hemodiálise (antes) alvo: Hb > 11,5 g/dL
• Obs: > 13 g/dL = complicações cardiovasculares maiores (ex como AVC,
• Elevação dos valores de Hb deve ser entre 1 e 2 g/dL/mês

• Eritropoetina – dose inicial: 50-100 UI/ kg/semana, em 3 doses semanais; dose de
manutenção: 20-30% menor que a dose usada na fase de correção da anemia.
TRATAMENTO
Doença mineral óssea
• Na DRC: ↑ de fósforo, ↓ da produção de calcitriol , glandulas paratireoides (↑
PTH) e resistência óssea ao PTH.
• Restrição da ingestão de fósforo

• ↑ fostoforo -> aumento da produção de hormônios fosfatúricos, como FGF-23 e PTH >
doença óssea associada a DRC
• DRC III e IV = limitar a ingestão de fósforo a 700 mg/dia (dialise = 1000mg/d)
• Acompanhamento com nutricionista
• Quelantes de fósforo (↓ Oferta de fosforo)

• (sevelamer – 800 mg/comp, até 3 comp, 3 vezes ao dia; carbonato de cálcio (CI: dialitico) –
500 mg/comp de cálcio elementar, máximo de 1 comp, 3 vezes ao dia).
• Antes das refeições
• CI: acidose metabólica = Sevlemr
Doença mineral óssea TRATAMENTO

• Vitamina D:
• vitamina D > 30 ng/mL.
• SBN:
• —— niveis sericos < 5 ng/mL: reposicao de 50.000 UI/ semana por 3 meses; apos, 50.000 UI/mes; reavaliar em 6 meses;
• —— entre 5 e 15 ng/mL: 50.000 UI/semana por 4 semanas; apos, 50.000 UI/mes; reavaliar em 6 meses;
• —— entre 16 e 30 ng/mL: 50.000 UI/mes; reavaliar em 6 meses;
• análogos da vitamina D:
• ↓1,25(OH)2-vitamina D, = menor produção de 1-alfa-hidroxilase (hiperparatireoidismo 2º)
• 1,25(OH)2-vitamina D = maior absorção de cálcio e fósforo intestinal
• somente deve ser empregado quando as demais medidas nutricionais implementadas
• Hiperfosfatetemia ou hipercalcemia
• calcitriol – em DRC conservador ou diálise peritoneal: 0,25 mcg/cap, 1 cap a cada 48 horas
• até 4 caps, 1 vez ao dia; em hemodiálise: amp 1 mcg, 1 mL, 1-3 amp, 3 vezes por semana).
• Alternativa: ativador seletivo do receptor de vitamina D (fostoro não aumenta)
• PTH > 400-600 pg/mL acarreta aumento de mortalidade (calcificações) VS doença óssea
adinâmica (fraturas e calcificações extraósseas)
Doença mineral óssea TRATAMENTO

• Calcimiméticos:
• Ativadores lotéricos do receptor de cálcio das glândulas paratireoides que aumentam a sensibilidade
dessas glândulas ao cálcio extracelular.
• Devem ser usados somente em pacientes dialíticos, quando os níveis de cálcio e fósforo estiverem
elevados (CI: análogos de vitamina D deve ser evitado)
• Br CUSTO (cinacalcete – 30-180 mg/dia)
• Paratireoidectomia (diretrizes brasileiras de disturbios minerais osseos na DRC)

▪ hiperparatireoidismo secundário, com PTH > 800 pg/mL associado a:
• a. hipercalcemia ou hiperfosfatemia refratárias ao tratamento clínico;
• b. calcificações extraósseas ou arteriolopatia urêmica calcificante (calcifilaxia);
• c. doença óssea avançada e progressiva que não responde ao tratamento clínico;
• d. glândulas paratireoides volumosas à USG (> 1 cm³);
▪ hiperparatireoidismo terciário (produção autônoma de PTH) associado a:

• a. hipercalcemia maligna (cálcio total > 14 mg/dL);
• b. hipercalcemia persistente após transplante renal associada à disfunção do enxerto ou mantida após 1 ano do
transplante.
TRATAMENTO
Hipertensão Arterial
• Multifatorial
• ↓ capacidade dos rins de eliminar agua livre e excretar sodio, da ativacao neuro-
hormonal sistemica e da ↓ da complacência vascular.
• ↑PA = progressão mais acelerada da DRC
• ↑ perda filtração glomerular e proteinúria, além de lesões cardíacas,
cerebrovasculares e retinianas
• TTO: comportamentais, controle volêmico e uso de medicações anti-
hipertensivas:
TRATAMENTO
• Hipertensão Arterial
• Restrição de sódio
• dieta Dash
• dosagem de sódio em urina de 24 horas
(a ingestão e a excreção de sódio são equivalentes)
• Restrição hídrica
• sobrecarga volêmica: Edema de membros inferiores (3 Kg), turgência de veias
• jugulares, crepitações à ausculta pulmonar, queixa de dispneia, ortopneia e dispneia
paroxística noturna são sinais e sintomas sugestivos de
• Diuréticos:
• Restabelecimento do balanço hídrico.
• diuréticos de alça, os diuréticos tiazídicos (que podem ser empregados mesmo
quando RFG < 30 mL/min/1,73 m2, porém geralmente em doses mais elevadas) e os
antagonistas da aldosterona
• Anti-hipertensivos:
• Preferencialmente, deve-se utilizar um iECA ou BRA
TRATAMENTO
Vacinação
• vacinas do esquema básico;
• influenza anual;
• vacina antipneumocócica: para pacientes nunca vacinados previamente,
idealmente deve-se administrar 1 dose da vacina 13-valente; após 8 semanas, 1
dose da vacina 23-valente; e repetição desta após 5 anos. Para pacientes que já
completaram o esquema vacinal com a vacina 23-valente, deve-se administrar
1 dose da vacina 13-valente;
• vacina contra hepatite B;
• vacina contra papilomavírus (para mulheres até 26 anos de idade).
menor atividade imunológica celular, a resposta à vacinação tende a ser menor, e

a perda da memória imunológica, mais rápida nesses indivíduos.
• hepatite B geralmente é realizada com o dobro da dose usual, em 3 ou 4 tomadas
TRATAMENTO
Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos
• Ingestão de potássio e proteína (cujo metabolismo gera ácidos)
• diureticos e alcalinizantes
• À medida que o RFG progressivamente reduz, menor é a capacidade dos
néfrons residuais de manejar o excesso de potássio e íons H+.
• reposição de bicarbonato de sódio-> nível sérico > 22 mmol/L.
(KDIGO Level 2, Grade B)
• DM e doença falciforme
• sodium bicarbonate may reduce need for dialysis in patients with chronic kidney disease (level 2 [mid-level]
evidence)
• based on systematic review without adequate reporting of trial quality systematic review of 6 randomized
trials evaluating sodium bicarbonate therapy compared to standard of care or placebo in 312 patients with
chronic kidney disease
• all trials were reported as either poor (2 trials), fair (3 trials), or good (1 trial) quality based on Jadad score
• 4 trials had follow-up ≥ 2 months including largest study summarized below
• in long-term studies, sodium bicarbonate associated with
• lower incidence of starting dialysis (risk ratio [RR] 0.21, 95% CI 0.08-0.54) in analysis of
• 2 trials with 175 patients
• net improvement in glomerular filtration rate (GFR) (increase of 3.2 mL/minute/1.73 m2,
• 95% CI 1.6-4.7 mL/minute/1.73 m2) in analysis of 3 trials with 154 patients
• no significant differences in initiating or escalating antihypertensive therapy
• Reference - Am J Nephrol 2012;35(6):540 full-text
Preparo do paciente para terapia
de substituição renal
Individualizada / Mínimo sintomas = menor complicações/ Não urgente
• Indicação de TSR baseia-se em parâmetros clínicos e laboratoriais
• hipervolemia refratária à restrição de sódio e água e ao uso de diuréticos;
• anorexia ou sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos);
• hiperpotassemia/acidose refratárias ao tratamento clínico;
• pericardite, sangramento ou encefalopatia atribuíveis à uremia (geralmente,
indicações de urgência dialítica)
• Acesso para diálise • cateteres venosos para hemodiálise de longa
• fístula arteriovenosa em membros superiores; permanência;
• prótese vascular (do tipo politetrafluoretileno) • cateteres venosos para hemodiálise de curta
permanência;
• em membros superiores; • cateteres peritoneais.
Preparo do paciente para terapia
de substituição renal
• Prepare for kidney replacement therapy
• predialysis educational intervention may improve clinical outcomes in patients
with early stages of CKD (level 2 [mid-level] evidence)
• educate patients about different modalities of renal replacement therapy when
glomerular filtration rate < 30 mL/minute/1.73 m2 (stage 4 CKD) (NKF Grade A)
• preemptive kidney transplant is preferred form of kidney replacement therapy
(CST Grade A)
• dialysis may be started for uremic symptoms, volume overload, malnutrition, or
inability to control blood pressure earlier initiation of dialysis does not appear to
increase survival in patients with CKD (level 2 [mid-level] evidence)
PALIAÇÃO
• Para pacientes que desenvolvem DRC terminal com indicação de TSR
que, no entanto, possuam expectativa de vida < 1 ano devido a outras
comorbidades (p. ex., doenças crônicas avançadas, acamados,
demenciados), pode-se optar por não iniciar diálise.
• Nesses casos, possivelmente, a TSR traria somente piora da qualidade de
vida, sem acréscimo substancial à sobrevida dos pacientes.
Tal decisão deve ser tomada em conjunto com a família e os cuidadores
do paciente.

Doença Renal Crônica em Paciente Diabético: Relato de Caso Clínico

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Flávio Mendes de Freitas

➢Encaminhado para Cuidados Intensivo (UTI) (21:00)

10ª DIH (30/04/19) – CLINICA MEDICA

11ª DIH (31/04/19) – CLINICA MEDICA

Doença renal crônica (Capitulo 127)

Overview of the management of chronic kidney disease in adults

Chronic kidney disease CKD in adults

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) defines CKD as:

SCREENING PARADRC NAS SEGUINTES SITUAÇÕES

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO GLOMERULAR

Prevenção da progressão da DRC

Prevenção da progressão da DRC

Prevenção da progressão da DRC

Prevenção da progressão da DRC

Prevenção da progressão da DRC

Prevenção da progressão da DRC

Prevenção da progressão da DRC

• Elevação dos valores de Hb deve ser entre 1 e 2 g/dL/mês

• Restrição da ingestão de fósforo

• Quelantes de fósforo (↓ Oferta de fosforo)

Doença mineral óssea TRATAMENTO

Doença mineral óssea TRATAMENTO

• Paratireoidectomia (diretrizes brasileiras de disturbios minerais osseos na DRC)

▪ hiperparatireoidismo terciário (produção autônoma de PTH) associado a:

menor atividade imunológica celular, a resposta à vacinação tende a ser menor, e

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