Identificação: Leda Maria Pinheiro Santos Prado Idade: 51 anos

Leito Admissão na enfermaria: 29.03.11 Prontuário: 727250

08/ 2B Natural: Ibiassucé (BA) Informante: paciente
Procedente: Ibiassucé (BA), branca, pedreira Grau de informação:bom

P1- Hepato-esplenomegalia febril sec a:

a. LLA-B (mielograma + imunofenotipagem evidenciou tal diagnóstico)
b. Afastado Linfoma hepato-esplênico
c. Afastado trombose de veia porta (USG com Doppler em 30.03.11)
d. Afastado leshimaniose visceral (mielograma e K 39 -)
P3- Pancitopenia sec a P1a
P4- Cirrose Biliar primária
Suspeita
P5- Hipertensão
diagnóstica
P6- Sobrepeso
P7- Passado de tabagismo
P8- Passado de etilismo
P9- Alergia à Diclofenaco
P10- ITU (urocultura de 28.03.11: E. coli > 100.000)
P11- Edema assimétrico em MID- afastar TVP
P12- Pangastriteerosiva plana e hemorrágica moderada (EDA de 01.04.11)

Paciente portadora de Cirrose Biliar Primária há 04 anos fazendo uso de Ursacol 300mg 3x/dia, evoluindo há
cerca de 15 dias com dor em hipocôndrio esquerdo, tipo queimação, sem irradiação, com piora após
Admissão alimentação e melhora após uso de analgesia (Buscopan e Tramal), de forte intensidade, com despertar noturno
29.03.11 e comparecimento frequente à Emergência. Informa náuseas, empachamento pós-prandial e aumento de
volume abdominal associado. Apresentou episódios isolados de calafrio e uma mensuração de febre (38°C) há
04 dias. Refere surgimento de equimoses espontâneas em fossa ilíaca direita/esquerda, coxa direita e nádegas
bem como astenia concomitantemente.

Paciente evolui estável hemodinamicamente, em ventilação espontânea com suplementação de O2 2L/min via
CN com saturação de 95% devido episódios de dispnéia especialmente aos esforços. Apresentou ontem 01 pico
febril de 37.9°C ás 16h. Mantém quadro de astenia. Refere apetite preservado, mas vem se alimentando pouco
devido dispepsia que piora após alimentação. Nega vômitos. Relata ontem 02 episódios de diarréia aquosa sem
sangue ou muco associada à urgência fecal. Nega dor abdominal.

Sinais Vitais- controle:

FC: 104-115 bpm FR: 21-24 ipm PAS: 130-110 PAD: 80-70mmHg
Evolução Ao exame: Lúcida e orientada no tempo e espaço, regular estado geral e nutricional, eupnéica, hipocorada (++
+/4), ictérica +/4, afebril, acianótica e fácies atípicas.
06.04.11 PA: 120x70 mmHg FC: 102 bpm FR: 20 ipm
Ectoscopia: Equimoses em antebraços (locais de punção), coxa direita, fossas ilíacas e teleangiectasias em
tórax, equimose em dorso de pé direito, hematoma em dorso à esquerda em local de punção para mielograma
AR: MVBD, presença de crépitos em base de HTx D
ACV: BRNF, em 2 tempos, sem sopros.
Abdome: Semi globoso às custas de PA, RHA +,distendido às custas de gases, timpânico, Traube ocupado,
doloroso à palpação em região epigástrica e hipocôndrio esquerdo, baço palpável há aproximadamente 08 cm
do rebordo costal esquerdo e fígado palpável há 5 cm do RCD.
Extremidades: Bem perfundidas. Presença de edema em MID até joelhos com cacifo +/4

EXAMES 26/03/ 29/03 30.03. 01.04. 02.04. 03.04. 04.04.

11 11 11 11 11 11 11
COMPLE- Hb/Ht 10/31 7,9/23 8.4/24 7.9/22 7.3/21 7.4/21 6.6/19
MENTARES VCM 92,5 90,4 90.4
Leuc 3930 4700 8.900 8500 12000 9900 14500
o
Mielo/ 02/02 0 0 0/1
Meta
B/S/L/ 02/26, 0/30/ 0/16/1 4/11/3 0/14/1 0/10/7 2/63/2
M 9/43 31/23 9/64 7/3 3/71 8/11 6/7.7
Plaq 59000 30000 33000 26000 27000 28000 28000
TGO/ 85/39 99/31
TGP
GGT/ 402/ 306/
FA 771 277
TP/R 96,1% 66%/ 61%/1
NI /14,2/ 1,33 .42
1,03
 Pt/Alb 6,3/3, 6,1/2,
/Glob 1/3,2 3/3,8
Bilt/di 1,6/ 3/2,9
r 1,2
Ur/Cr 23/0,6 20/0,4 14/0.5
Na/K 138/4
Mg/C
a/P
VHS/
PCR
LDH 2574 3380
AU 1.8
Labchecap (26/03/11): Alfa fetoproteína: 2,8 (VR: até 10)
SU (26/03/11): Límpida, 03 piócitos por campo, algumas bactérias e ausência de hemáceas
Fibrinogênio (31.03.11): 314
Urocultura (28.03.11); E coli > 100.000
EDA (01.04.11): Pangastrite erosiva plana e hemorrágica moderada + áreas de pontilhado de hemorragia
Hemoculturas (30.03.11): negativas

1. Recebo raio-x de tórax solicitado ontem, mas devido péssima qualidade técnica não se pode
concluir nada. Solicito novo raio-x de tórax;
2. Aguardo realização de ECO e Doppler de MID;
3. Mantenho antibioticoterapia com tazocin;
Conduta
4. Aguardo hemoculturas, SU, urocultura;
5. Aguardo definição da hematologia quanto a terapia do LLA;
6. Solicito transferência da paciente para enfermaria 1B;
7. Introduzo bactrim profilático devido LLA;
8. Aguardo exames laboratoriais solicitados ontem;

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Interno 6º ano Clínica Médica Médico Residente