Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Hospital Universitário Pedro Ernesto

Serviço de Clínica Médica - Enfermaria 11/12
Residente: Marina Oliveira Soares
Orientador: André Herdy e Monique Barreto

CASO CLÍNICO

Identificação: JJBJ, 30 anos, masculino, branco, solteiro, natural do Rio de Janeiro,

morador de São João de Meriti, ensino médio completo, serralheiro, evangélico

QP: “Dor na coluna e perda de peso”

HDA: Paciente relata que, há cerca de dois meses e meio, iniciou quadro de lombalgia
constante, sem relação com o esforço físico, de intensidade 8/10, sem irradiações, que
aliviava com uso de analgesia comum. Há 2 semanas, quadro evoluiu com piora da
intensidade, agora 10/10, com irradiação para MMII e gerando despertar noturno. Nesse
período, iniciou uso de Tramadol e Pregabalina prescritos por médico externo, com alívio
parcial dos sintomas. Refere também perda ponderal de aproximadamente 20kg em 2
meses associada a febre diária vespertina não aferida, sudorese noturna, astenia, náuseas
e anorexia. Nega vômitos e alterações do trato gastrointestinal.

Anamnese dirigida: Nega alterações de pele ou mucosas, artralgia, prurido, dispneia, dor
torácica, calafrios, cefaleia ou alterações genitourinárias.

H. Patológica Pregressa: Nega comorbidades prévias, ISTs, tuberculose prévia ou contato

com TB, cirurgias prévias, hemotransfusões e alergias. Refere Varicela na infância e
calendário vacinal com 2 doses para COVID-19.
Refere anemia com diagnóstico há 1 mês.

H. Farmacológica:
- Sulfato ferroso, 40mg/dia
- Pregabalina, 150 mg de 8/8h
- Tramadol, 50 mg de 8/8h

H. Familiar: Mãe, 65 anos, hígida, Pai, 63 anos, com histórico de DM e HAS; Irmã de 40
anos com história de neoplasia de adrenal com ressecção cirúrgica curativa há 1 ano. Dois
irmãos hígidos. Avó materna, falecida com cerca de 40 anos, devido à hemorragia durante o
parto;

H. Fisiológica: Nascido de parto normal a termo, sem intercorrências. Crescimento e

desenvolvimento neuropsicomotor normais; Sexarca aos 13 anos. Vida sexual inativa no
momento. Refere uso de preservativos durante relações prévias; Eliminações fisiológicas
sem alterações. Sono não reparador. Refere acordar diversas vezes por conta de lombalgia
e ansiedade.
H. Social: Habita em casa de alvenaria de 5 cômodos, com mãe e pai, com saneamento
básico adequado e água encanada. Relata contato com um cão vacinado, nega viagens
recentes ou contato com vetores. Nega tabagismo e etilismo. Alimentação variada,
quantitativamente reduzida no último mês. Sedentário, porém trabalho exige esforço físico;

Exame físico: Paciente em regular estado geral, vigil, humor hipotímico, febril, hipocorado
2+/4, anictérico, acianótico, desidratado (+1/+4), eupneico em ar ambiente, extremidades
aquecidas com TEC ≤ 3s.

SV: PA 100x60mmHg | FC 107 bpm | FR 20 irpm | Sp02 em AA 98% | Tax 38,1°C.

Medidas antropométricas: peso 65 kg | altura 1,80m | IMC 20,06

C/P: Tireóide tópica, fibroelástica, sem aumento difuso ou nódulos palpáveis. Não palpo
linfonodomegalias. Ausência de TJP ou lesões em cavidade oral.

ACV: RCR, 2T, BNF, ausência de sopros.

AR: MVUA, sem RA.

Abdome: Atípico, peristáltico, timpânico, flácido, indolor à palpação superficial e profunda.

Não palpo massas ou visceromegalias. Espaço de Traube livre, não palpo borda do fígado.

Genitália: Ausência de lesões cutâneas. Testículos tópicos, simétricos, sem edema ou

massas.

MMIl: Pulsos pediosos amplos e palpáveis. Panturrilhas livres, sem edemas, sem sinais de
TVP. Não palpo linfonodomegalias inguinais.

Neurológico: Marcha atípica, pares cranianos sem alterações, força e sensibilidade

preservadas nos 4 membros. Reflexos e tônus normais nos 4 membros. Coordenação e
equilíbrio preservados. Sinal de Lasegue ausente.

Exames Complementares

Hb 8,6 g/dl Fe 17,4 PCR 411,7 mg/dL FA 1833

Ferritina 5280,00 GGT 448

Ht 27,6% Transferrina 94 VHS 30 TGO 68

IST 7,3 TGP 70
TIBC 218

VCM 73,6 fl Plaq 417.000 PT 7,6 BT 2,24

HCM 22,9 pg ALB 3,4 BI 1,15
GLOB 4,2 BD1,09

RDW 15,6 Na 133 mEq/L LDH 557,4 Ac Urico 2,7

K 4,5 mEq/L

Leuco 9600 Mg 2,2 mg/dl TAP 29,1 seg Cr 0,81 mg/dl

P 4,9 mg/dL INR 0,88 Ur 26 mg/dl
Cl 88,5 mEq/L
Ca 9,0 mg/dl
 TSH 0,9 T4L 1,1

● Anti HIV: Não Reagente

● VDRL: Não reagente

● Anti-Hbs / Hbsag / Anti-Hbc / Anti-HCV: Não reagentes

● CMV: Não Reagente

EAS

Cor • Amarelo Ausente Rarissimas

•Aspecto • Límpido •Sangue • Ausente • Piocitos/Leucócitos • 1/5

Por Campo
•Densidade • 1011 Urobilinogenio • +
•Hemacias • 1/5 Por
•Ph. 5,5 •Bilirrubina • Ausente Campo

•Proteinas • Ausente •Leucocitos • + •Filamentos • Raros

•Glicose • Ausente •Nitrito • Negativo •Bacterias • Discreta

•Corpos Cetonicos • •Celulas Epiteliais •

Resumo do Caso

Paciente jovem, previamente hígido, com lombalgia não mecânica há 2 meses associada a
sintomas constitucionais e anemia, apresentando TC de tórax e abdome com
linfonodomegalia mediastinal e retroperitoneal associada a lesões hepáticas e renais.