ENCAMINHO PACIENTE:

LIANE DA SILVA SANTOS, 63 ANOS

PARA UTI AO HOSPITAL DE CAMPO BOM
AOS CUIDADOS DO DR MARCOS/UTI

#DEPRESSÃO
#TRANSTORNO BIPOLAR
#DM
#HIPOTIREOIDISMO
#EX TABAGISMO
#MEDICAMENTOS EM USO:
1.LACTULONA 15 ML CADA 12 HORAS
2.LUFTAL 1 CP CADA 8 HORAS
3. LEVOMEPROMAZINA 100 MG 2 CP CADA NOITE
4.FLUOXETINA 20 MG 2 CP CADA MANHÃ
5.DIAZEPAM 10 MG

PACIENTE ACOMPANHADA POR CUIDADORA, TRAZIDA POR SAMU POR PIORA

DO ESTADO GERAL, SONOLÊNCIA EXCESSIVA E FEBRE COM UMA SEMANA DE
EVOLUÇÃO.ESTEVE PREVIAMENTE NESSE HOSPITAL À 10 DIAS ONDE FEZ
LAVAGEM INTESTINAL E DESDE ENTAO NAO APRESENTOU MAIS
EVACUAÇÃO.CUIDADORA RELATA QUE PACIENTE ESTA DESDE O
DIA 23/08 FAZENDO TRATAMENTO MÉDICO PARA PROBLEMAS PULMONARES,
TRAS RECEITA DE AZITROMICINA COM TRATAMENTO JA CONCLUIDO DESDE
23/08 E NO 4 DIA DE TRATAMENTO COM LEVOFLOXACINO 750 MG 1 X DIA
POR 7 DIAS.CUIDADORA RELATA QUE PACIENTE ESTA COM DIFICULDADE DE
SE ALIMENTAR, APRESENTANDO ENGASGOS E FRAQUEZA, SEM CAMIHAR NOS
ULTIMOS 2 DIAS.
NAO TEM FILHOS, IRMAOS FALECIDOS.PAI VIVO IDOSO E DEBILITADO.
OBS:CUIDADORA REFERE QUE PACIENTE TEM DEPRESSAO GRAVE E QUE
MEDICAÇÃO CONTROLADA É TOTALMENTE CONTROLADA POR ELA E NAO
PELA PACIENTE.REFERE TENTATIVAS DE SUICIDIO PRÉVIA COM INGESTA
MEDICAMENTOSA.

PA:91/78 SAT O2:92% FC:110 TAX:38,4 FR:28

REG,AAA,MUCOSAS SECAS E PÁLIDAS
AP:MVC,SRA
AC:RR2T,BNF
AB:TIMPÂNICO E DEPRESSIVEL, RHA +, SEM SINAIS DE PERITONISMO,DOR A
PALPAÇÃO DIFUSA EM FOSAS ILIACAS BILATERALMENTE
EXTREMIDADES:FRIAS, TEC >3 SEG
SNC:,SONOLENCIA,GLASGOW 10,SEM SINAIS FOCAIS E MENINGEOS

EXAMES:
03/09: LEUCO:17300/ BASTOES:4%/ SEGMENTADOS:80%( 13.875)/ HB:8,8/
HT:26,3 /PLAQUE:191000/ PCR:345,2/ TP:15,7 ATIVIDADE:55,48 INR:1,45/
KTTP: 23/ CR:1,06 UR:64 / BT:0,37/ GGT:41/ TGO:38 TGP:26/ LACTATO:0,8/
NA:137/ K:3,9/EQU: SEM ALTERAÇÕES
GASOMETRIA:
Material:
Sangue arterial
Método :
ELETRODO SELETIVO
Exame realizado no equipamento: Gen Premier 3000

Administração de:
litros de O2/min.
PH:7,41 Valores de Referência:7,35 a 7,45

pCO2:37mmHg
Valores de Referência:
35 a 45 mmHg

pO2:83,0mmHg
Valores de Referência:
80,0 a 100,0 mmHg

Saturação de O2:96%
Valores de Referência:
Maior que 97%

HCO3:23,5mEq/L
Valores de Referência:
22,0 a 26,0 mEq/L

CO2 Total:24,6mEq/L
Valores de Referência:
24 a 28 mEq/L

Excesso de Base:-1,0
Valores de Referência:
-2,0 a +2,0

Sódio:138mEq/L
Valores de Referência:
136 a 145 mEq/L

Potássio:3,9mEq/L
Valores de Referência:
3,4 a 4,5 mEq/L

Cálcio Iônico:1,21mmol/L
Valores de Referência:
1,15 a 1,35 mmol/L

Glicose:99mg/dL
Valores de Referência:
70 a 100 mg/dL

Lactato:0,8 mmol/L
Valores de Referência:
0,5 a 2,2 mmol/L

EXAMES DE IMAGEM 03/09/22

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
INFORMAÇÕES CLÍNICAS: queda do estado geral e baixa da
saturação.
TÉCNICA DE EXAME: exame realizado com cortes axiais, com
reconstruções ortogonais e sem o uso de contraste endovenoso.
INTERPRETAÇÃO:
Irregularidades pleuroparenquimatosas nos ápices pulmonares,
residuais. Extensas áreas de parênquima pulmonar desarejado, com
componente consolidativo e broncogramas aéreos de permeio,
acometendo as bases
pulmonares, caracterizando processo
inflamatório/infeccioso (pneumonia).
Traqueia, brônquios principais e pré-segmentares pérvios.
Ausência de derrame pleural.
Aumento da área cardíaca.
Pericárdio sem anormalidades significativas.
Aorta torácica e vasos supra-aórticos com calibre preservado.
Ateromatose no território aortocoronariano.
Tronco da artéria pulmonar com calibre aumentado, com diâmetro de
3,5
cm.
Linfonodomegalias mediastinais, a maior medindo 2,0 cm no menor
eixo.
Discretos focos de enfisema nos tecidos moles à subjacentes a
clavícula
esquerda.
Alterações degenerativas na coluna torácica.
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
Extensas áreas de parênquima pulmonar desarejado, com
componente consolidativo e broncogramas aéreos de permeio,
acometendo as bases
pulmonares, caracterizando processo inflamatório/infeccioso
(pneumonia).
Aumento da área cardíaca.
Ateromatose no território aortocoronariano.
Tronco da artéria pulmonar com calibre aumentado.
Linfonodomegalias mediastinais.
Discretos focos de enfisema nos tecidos moles à subjacentes a
clavícula
esquerda.
Alterações degenerativas na coluna torácica.
TX E ABD T SC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL
INFORMAÇÕES CLÍNICAS: queda do estado geral e constipação
TÉCNICA DE EXAME: exame realizado com cortes axiais e
reconstruções nos planos sagitais e coronais, sem uso de meio de
contraste.
INTERPRETAÇÃO:
Fígado com dimensões e contornos normais e atenuação homogênea.
Status pós-colecistectomia.
Não há dilatação das vias biliares intra ou extra-hepáticas.
Pâncreas com dimensões, morfologia e atenuação parenquimatosa
usuais.
Baço de dimensões aumentadas, com extensão craniocaudal de 16,3
cm.
Glândulas adrenais de aspecto anatômico.
Rins de posição, dimensões e espessura parenquimatosa dentro da
normalidade.
Pelve renal esquerda anteriorizada, variação da anatomia.
Não há dilatação pielocalicinal ou cálculos.
Bexiga em repleção parcial, com sonda de Foley no interior.
Demais estruturas da região pélvica sem sinais de anormalidades.
Aorta e veia cava inferior de dimensões normais.
Extensa ateromatose no território aortoilíaco, bem como ramos
viscerais,
com evidente concreção radiopaca junto ao segmento distal da artéria
renal esquerda.
Volumosa quantidade de resíduo fecal da moldura cólica.
Concreções radiopacas junto a parede posterior do segmento distal do
colo ascendente, inespecíficas.
Não se observam distensão intestinal significativa ou sinais de
obstrução
intestinal.
Ausência de líquido livre intraperitoneal, pneumoperitônio ou de
linfonodomegalia na cavidade abdominal.
Alterações degenerativas na coluna lombar e nos ossos da bacia.
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:
Status pós-colecistectomia.
Baço de dimensões aumentadas.
Pelve renal esquerda anteriorizada, variação da anatomia.
Bexiga em repleção parcial, com sonda de Foley no interior.
Extensa ateromatose no território aortoilíaco, bem como ramos
viscerais,
com evidente concreção radiopaca junto ao segmento distal da artéria
renal esquerda.
Volumosa quantidade de resíduo fecal da moldura cólica.
Concreções radiopacas junto a parede posterior do segmento distal do
colo ascendente, inespecíficas.
Alterações degenerativas na coluna lombar e nos ossos da bacia

I.
SEPSE/FOCO PULMONAR

C.
INICIADO PROTOCOLO SEPSE
MEROPENEM+ VANCOMICINA
HIPOTENSÃO REFRATARIA A HIDRATAÇÃO VENOSA/EM USO DE DROGAS
VASOATIVAS

03/09/2022
PACIENTE EVOLUIU PRA IOT ÀS 19:40 APÓS APRESENTAR REBAIXAMENTO
IMPORTANTE DE SENSÓRIO, GLASGOW 4.
NESSE MOMENTO EM USO DE:
NORADRENALINA 12 ML/H
FENTANIL 10 ML/H
MIDAZOLAN 20 ML/H

EM VENTILAÇÃO MECÂNICA
VOLUME: 480
PEEP:6
FR:17
FIO2:55
SAT O2:96%
PA:104/52