CLÍNICA MÉDICA

PROF. LEVI ALMEIDA

NEFROLITÍASE
CASO Nº 1
CASO Nº 1
J.J.M., 30 anos, sexo feminino, casada, um filho, procura o pronto atendimento por
dor em flanco esquerdo há 2 dias, tipo cólica, de forte intensidade, com irradiação
para região inguinal do mesmo lado. Refere ainda náuseas, vômitos, febre aferida
em domicílio (TAX 38°C) e disúria. Nega alteração de hábito intestinal. Nega
corrimento vaginal ou atraso menstrual. Relata episódios frequentes de infecção
do trato urinário nos últimos anos, tratadas ambulatorialmente. Paciente é obesa
(IMC 35 kg/m²) e faz uso de broncodilatador inalatório para controle de asma.
Nega outras comorbidades, cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo. PA 110×70
mmHg, FC 107 bpm, FR 16, SpO2 96%, TAX 38,2°C. Encontrava-se em bom estado
geral, hipocorada 2+/4+, hidratada, febril, eupneica, fácies de dor. Abdome
globoso, flácido, com dor intensa à palpação de flanco esquerdo e fossa ilíaca
esquerda, sinal de Giordano positivo à esquerda, sem sinais de peritonite.
CASO Nº 1
CASO Nº 1
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 1

1. QUAL SERIA SUA CONDUTA EM RELAÇÃO AO CASO?

2. QUAL A PROVÁVEL COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO E SEU PRINCIPAL FATOR

DE RISCO?

3. QUAL O EXAME PADRÃO-OURO PARA DIAGNÓSTICO?

COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 1

4. QUAL AS PRINCIPAIS INDICAÇÃO DE DESOBSTRUÇÃO URINÁRIA DE

URGÊNCIA.

5. QUAIS AS OPÇÕES DE TRATAMENTO DEFINITIVO DA DOENÇA?

6. QUAIS AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE PREVENÇÃO?

ANATOMIA RENAL
ANATOMIA RENAL
TIPOS DE CÁLCULOS

Características Fatores predisponentes

Oxalato de cálcio Radiopacos e associados a hipercalciúria Hiperoxalúria + hipocitratúria +

(70-80%) idiopática hiperuricosúria

Produção de urease por Proteus ou

Estruvita São de fosfato de amônia magnesiano,
Klebsiella que converte ureia em
(10-20%) radiopacos e chamados de coraliforme
amônia (alcalinização da urina)

Ácido úrico
Radiotransparentes quando puros Hiperuricosúria + urina ácida
(5-10%)
TIPOS DE CÁLCULOS
INVESTIGAÇÃO

Quadro clínico: hematúria, cólica nefrética, dor irradiada (bolsa escrotal

nos homens e grandes lábios nas mulheres), sinal de Giordano e sintomas
vesicais irritativos (disúria/polaciúria).

Fatores de risco: hipercalciúria, hiperoxalúria (bariátrica), hipocitratúria,

gota, história familiar, HAS, DM, obesidade e uso aciclovir/sulfadiazina.

Diagnóstico: TC sem contraste com imagem hiperdensa (padrão-ouro), RX

com imagem radiopaca no trajeto ou USG com imagem hiperecogênica
com sombra acústica posterior.
INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO
INVESTIGAÇÃO
ACOMPANHAMENTO

Ambulatório: cálculos < 10 mm e controle satisfatório da dor.

Internação em enfermaria: cálculos ≥ 10 mm, insuficiência renal

aguda pós-renal, anúria, sepse de foco urinário em rim obstruído,
refratariedade ao tratamento.

Internação em CTI: sepse ou choque séptico, necessidade de drogas

vasoativas, rebaixamento do nível de consciência, insuficiência
respiratória aguda, necessidade de ventilação mecânica.
TRATAMENTO DA CRISE AGUDA

Suporte clínico: analgesia potente (AINEs ± opioides), α-bloqueador

(tansulozina), hidratação e intervenção urológica quando indicado (>
10 mm, refratários, rim único e cálculo bilateral ou coraliforme).

Restauração do fluxo urinário: deve ser feito com cateter duplo J ou

nefrostomia percutânea e está indicado na presença de nefrolitíase
complicada (nefrolitíase + sepse/IRA)
CÁLCULO < 1 CM OU ASSINTOMÁTICOS

Terapia médica expulsiva (TME): α-bloqueadores (tansulozina) ou

bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina) por 4-6 semanas.

CÁLCULO ≥ 1 CM OU REFRATÁRIOS A TME

Intervenção da urologia: litotripsia extracorpórea (LECO/LOCE),

nefrolitotripsia percutânea e ureterolitotripsia
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LECO/LOCE)

Proximais
< 2 cm
< 1.000 UH
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA

Proximais
> 2 cm
> 1.000 UH
URETEROLITOTRIPSIA

1/3 médio
1/3 distal
Pequenos
Grandes
MENEJO DAS ETIOLOGIAS

Diagnóstico Tratamento

Hipercalciúria Cálcio urinário de 24h > 300 mg/24h em homens ou Restringir sódio e proteínas da dieta
idiopática > 250 mg/24h em mulheres + diurético tiazídico

Cálculos de Cristais de estruvita no EAS, pH urinário > 7 e Desobstrução + antibioticoterapia ±

estruvita urocultura positiva para produtores de urease ácido aceto-hidroxâmico (refratários)

Cristais de ácido úrico no EAS, pH urinário < 5 e Restrição de purinas na dieta +

Cálculos de
ácido úrico urinário de 24h > 800 mg/24h em citrato de potássio (alcalinização
ácido úrico
homens e > 750 em mulheres urinária) ± alopurinol (refratários)
MENEJO DAS ETIOLOGIAS

PTH
CASO Nº 1
J.J.M., 30 anos, sexo feminino, casada, um filho, procura o pronto atendimento por
dor em flanco esquerdo há 2 dias, tipo cólica, de forte intensidade, com irradiação
para região inguinal do mesmo lado. Refere ainda náuseas, vômitos, febre aferida
em domicílio (TAX 38°C) e disúria. Nega alteração de hábito intestinal. Nega
corrimento vaginal ou atraso menstrual. Relata episódios frequentes de infecção
do trato urinário nos últimos anos, tratadas ambulatorialmente. Paciente é obesa
(IMC 35 kg/m²) e faz uso de broncodilatador inalatório para controle de asma.
Nega outras comorbidades, cirurgias prévias, tabagismo ou etilismo. PA 110×70
mmHg, FC 107 bpm, FR 16, SpO2 96%, TAX 38,2°C. Encontrava-se em bom estado
geral, hipocorada 2+/4+, hidratada, febril, eupneica, fácies de dor. Abdome
globoso, flácido, com dor intensa à palpação de flanco esquerdo e fossa ilíaca
esquerda, sinal de Giordano positivo à esquerda, sem sinais de peritonite.
CASO Nº 1
CASO Nº 1
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 1

1. QUAL SERIA SUA CONDUTA EM RELAÇÃO AO CASO?

2. QUAL A PROVÁVEL COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO E SEU PRINCIPAL FATOR

DE RISCO?

3. QUAL O EXAME PADRÃO-OURO PARA DIAGNÓSTICO?

COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 1

4. QUAL AS PRINCIPAIS INDICAÇÃO DE DESOBSTRUÇÃO URINÁRIA DE

URGÊNCIA.

5. QUAIS AS OPÇÕES DE TRATAMENTO DEFINITIVO DA DOENÇA?

6. QUAIS AS PRINCIPAIS MEDIDAS DE PREVENÇÃO?

 INFECÇÃO DO
TRATO URINÁRIO
CASO Nº 2
CASO Nº 2
Oito horas da noite, cansaço extremo após um longo dia de trabalho pós-férias,
fome desesperadora, a secretária do seu consultório já foi embora, você desliga
o computador e o ar-condicionado, tira seu jaleco, arruma sua pasta e, quando
se vira para sair, a campainha toca. Dona Júlia é uma paciente antiga, confia
apenas na sua opinião e não tem convênio! Como não tem outro jeito, pois
Dona Júlia já te viu, você abre a porta sorrindo... Ela refere febre e dor lombar
há 30 dias. Como não o encontrou no último mês, foi avaliada na emergência
de vários hospitais e medicada com cefalexina 500 mg 12/12h. Sem melhora,
iniciaram fluconazol. Já realizou uma radiografia de tórax que não mostrou
alterações e um EAS com piúria. Nega emagrecimento ou tosse. Ao exame,
encontra-se febril, taquicárdica e com sinal de Giordano à esquerda. Foi
solicitada uma USG e uma TC de abdome.
CASO Nº 2
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 2

1. QUAL O DIAGNÓSTICO E O ACHADO DE IMAGEM ENCONTRADO?

2. QUAL SERIA SUA CONDUTA EM RELAÇÃO AO CASO?

3. QUAIS AS INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR?

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

Fisiopatologia: colonização da uretra por uropatógenos da microbiota

fecal, seguida da ascensão via uretra, atingindo a bexiga, ureteres ou rins.

Fatores de risco: sexo feminino, atividade sexual, DM, gravidez e

malformações do trato urinário.

Agentes etiológicos: E. coli (mais comum e frequente), Klebsiella, Proteus,

Pseudomonas e enterococos.

Classificação: bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite.

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Definição: urocultura com crescimento ≥ 100.000 UFC/mL em

pacientes assintomáticos.

Tratamento: está indicado apenas nas gestantes, receptores de

transplante renal recente e pacientes que serão submetidos a
procedimentos urológicos invasivos.
CISTITE

Quadro clínico: disúria, polaciúria, urgência urinária, noctúria, dor

suprapúbica, urina turva, hematúria macroscópica e ausência de febre.

Diagnóstico: diagnóstico clínico (principalmente em mulheres) e solicitar

EAS, urocultura e antibiograma em casos reservados.

Tratamento: fosfomicina, SMX + TMP (grande resistência), nitrofurantoína

ou β-lactâmicos (cefalexina/amoxicilina/ampicilina).

Profilaxia: indicada na ITU recorrente (≥ 2 episódios em 6 meses ou ≥ 3

episódios em 1 ano) e deve ser feita com nitrofurantoína ou fosfomicina.
PIELONEFRITE

Quadro clínico: cistite, febre alta com calafrios, lombalgia, queda do

estado geral, náuseas e vômitos, sinal de Giordano, dor abdominal à
palpação profunda em flancos e sinais de toxemia.

Diagnóstico: EAS, urocultura, antibiograma e TC com contraste (se

dúvida, falha ou complicações).

Tratamento: geralmente é EV, varia de 7 a 21 dias e pode ser feito com

ciprofloxacino, levofloxacino, ceftriaxone, cefepime ou imipenem.
PIELONEFRITE
CASO Nº 2
Oito horas da noite, cansaço extremo após um longo dia de trabalho pós-férias,
fome desesperadora, a secretária do seu consultório já foi embora, você desliga
o computador e o ar-condicionado, tira seu jaleco, arruma sua pasta e, quando
se vira para sair, a campainha toca. Dona Júlia é uma paciente antiga, confia
apenas na sua opinião e não tem convênio! Como não tem outro jeito, pois
Dona Júlia já te viu, você abre a porta sorrindo... Ela refere febre e dor lombar
há 30 dias. Como não o encontrou no último mês, foi avaliada na emergência
de vários hospitais e medicada com cefalexina 500 mg 12/12h. Sem melhora,
iniciaram fluconazol. Já realizou uma radiografia de tórax que não mostrou
alterações e um EAS com piúria. Nega emagrecimento ou tosse. Ao exame,
encontra-se febril, taquicárdica e com sinal de Giordano à esquerda. Foi
solicitada uma USG e uma TC de abdome.
CASO Nº 2
COMANDO DA ATIVIDADE
COMANDO Nº 2

1. QUAL O DIAGNÓSTICO E O ACHADO DE IMAGEM ENCONTRADO?

2. QUAL SERIA SUA CONDUTA EM RELAÇÃO AO CASO?

3. QUAIS AS INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR?

OBRIGADO!