CASO CLÍNICO BASEADO NA TEORIA DE OREM

Leia atentamente o caso clínico e reflita sobre a fisiopatologia das evidências apresentadas
pelo cliente, anote os diagnósticos de enfermagem detectados, os resultados esperados para
que esses problemas sejam solucionados e/ou minimizados e as prescrições de enfermagem
para que tais resultados sejam obtidos.

Estado de saúde

IS, sexo feminino, 70 anos, deu entrada na UTI e pós-operatório imediato (POI) de troca de
valas mitral e aórtica.

História da moléstia atual

Vinha evoluindo nos últimos 20 dias com taquipneia, oligúria e edema de face. Foi feito um
diagnóstico de infecção do trato urinário (ITU). A cliente recebeu orientações quanto ao
tratamento medicamentoso, porém evoluiu com aumento das escórias nitrogenadas, tendo
por esse motivo iniciado tratamento dialítico e sendo necessária a internação, por causa dos
picos hipertensivos e da dispneia progressiva.

A cliente foi submetida a um ecocardiograma, que evidenciou dupla lesão mitral e aórtica,
regurgitação tricúspide importante, aumento de átrio esquerdo (AE) importante, ventrículo
esquerdo com boa função, sendo indicada cirurgia cardíaca.

Deu entrada na UTI em POI de troca de valvas mitral e aórtica (próteses mecânicas) e plastia
tricúspide (circulação extracorpórea – CEC: 205 minutos). Apresenta-se sob efeito anestésico,
e com ritmo alternando de fibrilação atrial (FA) a bloqueio atrioventricular de 1º grau.

História pregressa

Cardiopata de longa data, já submetida a plastia de vala mitral há 20 anos

Sistema familiar

História familiar positiva para cardiopatias.

Padrões de vida, orientação sociocultural, interação social, disponibilidade de recursos e

fatores ambientais relevantes.

A cliente é aposentada (trabalhava em um cartório), natural de Teófilo Otônio- MG e leva vida

sedentária. Mora em residência com saneamento básico adequado, gosta de orar e assistir
televisão, principalmente programas ligados à sua espiritualidade.

Requisitos de autocuidado

A cliente é calma, alegre, praticante da religião evangélica, não apresentava déficit no

autocuidado de eliminação intestinal, porém o hábito urinário mostrava-se muito reduzido e
as escórias nitrogenadas elevadas sendo iniciado tratamento dialítico. Nos últimos dias vinha
apresentando dificuldade para dormir, deambular, se higienizar sozinha e se alimentar, devido
à dispneia.
Ao exame

Cliente emagrecida, sob efeito anestésico, anictérica, cianótica, hipotérmica, mucosas

hipocoradas +3/+4 e com umidade reduzida.

Higienização corporal e bucal- sujidades no couro cabeludo. Cavidade oral com presença de
grumos e halitose. Presença de sonda nasogástrica na narina D (2º dia) com drenagem irrisória
e 2º dia de tubo orotraqueal (TOT). acesso venoso central em jugular interna direita (2º dia)
sem sinais flogísticos.

Sistema respiratório.
Murmúrios vesiculares (MV) diminuídos em bases com creptações bibasais, FR: 15
irpm, ventilação mecânica (VM): controlada, PEEP: 5, FiO²: 100%, saturação de O² de
88%. Aspirado traqueal em grande quantidade.
Foi solicitada radiografia de tórax (RX) que evidenciou imagens infiltrativas bilaterais.
Sistema cardiovascular.
Bulhas normofonéticas e arrítmicas, pulso filiforme e arrítimico, pressão intra-arterial
(PIA): 60 x 40mmHg, pressão venosa central (PVC: 1 mmHg.
Abdome: normotenso, timpânico, RHA+, sem visceromegalias.
Hábito urinário: oliguria (presença de SVD)) ureia e creatinina elevados.
Hábito intestinal: hábito intestinal ausente (2º dia)
Membros (MMII) perfusão capilar diminuída, acesso venoso periférico no MSD (3º
dia) sem sinais flogísticos.
Observação: presença de hiperemia em região sacral
Exames laboratoriais:
Ureia + 35 mm/dl
Creatinina= 3,0 mg/dl
Hb = 7,9 g/dl; Hm= 3.000.000 mm³
Htc= 24%; Plaq.= 100.000 m³
Leuc. = 24.000 mm³
Demanda terapêutica de Autocuidado
Sistema totalmente compensatório. Devido à sedação instituída, a cliente encontra-se
totalmente dependente de enfermagem.
ATIVIDADE:

1. Liste os problemas de enfermagem que o paciente apresenta;

2. Elabore os Diagnósticos de Enfermagem de acordo com os problemas de enfermagens
identificados por você;

3. Para cada Diagnóstico de enfermagem elaborado, defina e registre os resultados

esperados.