PRONTO ATENDIMENTO (PA)

● Evolução de Enfermagem
Paciente segue internado em isolamento no PA por bexigoma proveniente de uma hiperplasia
prostática. Ao exame físico encontra-se calmo, consciente e orientado. Pele íntegra,
normocorada e sem lesões elementares. Couro cabeludo íntegro, mucosas íntegras e
normocoradas, língua saburrosa, pescoço sem alterações e face com aspecto normal. Tórax
cariniforme, com boa expansibilidade, à ausculta pulmonar murmúrios vesiculares sem ruídos
adventícios, à ausculta cardíaca BCRNF2TSS (Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em
2 tempos, sem sopro), mamas íntegras e ausência de drenos. Abdome globoso, doloroso a
palpação na região do hipogástrio, à ausculta abdominal presença de ruídos hidroaéreos
aumentados, à percussão encontra-se maciço. MMSS íntegros, com força motora preservada,
com presença de AVP em MSD. Região genitourinária com presença de lesão e secreção
sanguinolenta. MMII edemaciados, sinal de Cacifo +, com força motora preservada, pulso
pedioso filiforme. Aguarda conduta médica. Segue aos cuidados da equipe de enfermagem.

● Diagnósticos de Enfermagem
1. Eliminação urinária prejudicada relacionada à hiperplasia prostática, associado a
obstrução anatômica, evidenciada por retenção urinária.
2. Risco de infecção associado a procedimento invasivo de sondagem vesical sem
sucesso.
3. Integridade da pele prejudicada relacionado à lesão no meato uretral evidenciado por
sangramento e dor.

● Intervenções de Enfermagem
1. Monitorização hídrica, micção induzida, monitorar frequência de eliminação urinária
e observar presença de bexigoma.
2. Cuidados com a lesão, cuidado perineal, controle de medicamentos, supervisão da
pele.
3. Cuidado perineal e com as lesões.

SALA 8

● Evolução de Enfermagem
Paciente segue internada na Sala 8 do Pronto Atendimento (frente) devido hiponatremia
grave e confusão mental. Encontra-se agitada, pouco consciente e confusa. Em repouso e
restrita ao leito. SSVV estáveis. Ao exame físico, pele íntegra, couro cabeludo íntegro,
mucosas hipocoradas e hidratadas, pupilas isocóricas, com fotorreação sutil (3mm), língua
saburrosa e pouca dentição, face com expressão de desconforto, pescoço sem alterações.
Tórax simétrico, com discreta expansibilidade, à ausculta pulmonar sibilos e base, à ausculta
cardíaca BCRNF2T/SS. Abdome globoso, flácido, em avental, presença de cicatriz
provavelmente de cesárea, à ausculta abdominal ruídos hidroaéreos hipoativos, à percussão
abdominal superior encontra-se timpânico e posterior encontra-se submaciço. MMSS
edemaciados, MSD com presença de infiltração, pulsos rítmicos e filiformes, perfusão
periférica preservada (2-3 segundos). Região genitourinária íntegra e sem lesões
elementares, com presença de sonda vesical de demora, sem sinais flogísticos, urina com
volume de 200 ml, sem alterações. MMII edemaciados, desidratados, pé com fissura e frieira,
pulso pedioso rítmico e cheio, perfusão periférica de 4 segundos. Segue aos cuidados de
enfermagem.

● Diagnóstico de Enfermagem
1. Excesso de volume de fluídos relacionado a síndrome de regulação do hormônio
antidiurético, evidenciado por hiponatremia grave (sódio - 118mg), sibilos em base
pulmonar, estado mental alterado, edema, diminuição da hemoglobina (11,9 dL).
2. Padrão respiratório ineficaz relacionado à obesidade caracterizado por capacidade
vital diminuída.
3. Risco de queda relacionado à mobilidade física prejudicada, agitação e confusão
mental.

● Intervenções de Enfermagem
1. Balanço hídrico rigoroso, inspeção da pele (edema, sinal de cacifo, presença de LEC),
monitorar SSVV rigoroso a cada 2 horas, cardiomonitorização, verificar sinais de
náusea e/ou vômito e controlar ingesta hídrica.
2. Controle da Ventilação Mecânica: Prevenção de Pneumonia, indicação de redução da
obesidade, controle da dor e monitorização Hídrica.
3. Elevar grade, observar agitação (se necessário, fazer contenção física ou química)

GO

● Evolução de Enfermagem
Paciente segue internada em alojamento conjunto na GO (RN em UTI Neonatal). Ao exame
físico, encontra-se calma, consciente, orientada, pouco apreensiva. Pele íntegra,
normocorada, hidratada e sem lesões elementares. Couro cabeludo íntegro, mucosas
normocoradas e hidratadas, região cervical sem alterações, face normal. Tórax simétrico, com
expansibilidade preservada, à ausculta pulmonar murmúrios vesiculares sem ruídos
adventícios, à ausculta cardíaca BCRNF2TSS (Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em
2 tempos, sem sopro), mamas íntegras, simétricas e volumosas, mamilos protrusos e à
expressão ausência de colostro. Abdome globoso, com presença de estrias de coloração
hiperemiada, doloroso à palpação, à ausculta abdominal presença de ruídos hidroaéreos
diminuídos, involução uterina acima da cicatriz umbilical, ferida operatória com presença de
sangue em pouca quantidade. MMSS íntegros, com força preservada, com presença de AVP
em MSD. Região genitourinária íntegra, com secreção de lóquios rubros em média
quantidade e com coágulos. MMII edemaciados, com força motora preservada, pulso femoral
rítmico e filiforme, pulsos poplíteo e pedioso rítmicos e cheios. Segue aos cuidados da equipe
de enfermagem.
 ● Diagnósticos de Enfermagem

1. Amamentação interrompida relacionada à separação entre mãe e lactente

caracterizada por hospitalização neonatal.
2. Risco de paternidade e maternidade prejudicada relacionada à gravidez não planejada
e pais jovens.
3. Constipação relacionada à rotina regular alterada, mobilidade física prejudicada e
estressoras, caracterizada por ausência de defecação e ruídos hidroaéreos hipoativos.

● Intervenções de Enfermagem

1. Orientação antecipada dos benefícios do aleitamento materno, técnicas de ordenha

(hospitalização do RN) e promoção de vínculo para plano de alta e sucção nutritiva.
2. Assistência para a manutenção do lar, e orientação aos cuidados pós parto. Orientar
parceiro referente a sobrecarga materna promovendo o envolvimento familiar e rede
de apoio.
3. Controle da nutrição e monitorização hídrica; administração de medicamentos;
estimular a deambulação.

PEDIATRIA

● Evolução de Enfermagem
L.R.E, 1 ano e 16 dias, no 13° D.I por pneumonia e anemia, acompanhado pelo pai, em berço
simples e ar ambiente. Criança apresentou-se ativa e reativa, SSVV estáveis com alteração
em frequência cardíaca (taquicardia - 130bpm). Ao exame físico, couro cabeludo sem
alterações, fontanelas normotensas, bregmática com meia polpa digital, pele íntegra, mucosas
coradas e hidratadas, dentição presente com 1 erupção dentária na gengiva superior e 2 dentes
na gengiva inferior, região cervical sem presença de linfonodos infartados. Apresenta tórax
simétrico, com boa expansibilidade, à ausculta cardíaca BCRNF2TS/S, à ausculta pulmonar
murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios, presença de CVC em subclávia
direita. MMSS com força motora preservada, perfusão periférica dentro da normalidade e
pulso radial rítmico e cheio. Abdome globoso, à ausculta abdominal presença de ruídos
hidroaéreos, à palpação encontra-se timpânico. Genitália íntegra com prepúcio retrátil, bolsa
escrotal com presença dos testículos e apresenta dermatite perianal. MMII com força motora
preservada e perfusão periférica dentro da normalidade. Segue aos cuidados de enfermagem.

● Diagnóstico de Enfermagem
1. Integridade da pele prejudicada relacionada ao uso de fralda caracterizado por
dermatite perianal.
2. Risco de infecção relacionado à CVC na subclávia direita.
3. Risco de queda relacionado à permanência em berço metálico e idade igual a 1 ano.

● Prescrições de Enfermagem
 1. Administrar medicamentos tópicos; realizar o cuidado perineal como troca de fralda a
cada micção e evacuação e evitar que genitália fique com umidade.
2. Cuidados com o catéter; Realizar troca do curativo de CVC em subclávia direita com
clorexidina alcoólica e ocluir com curativo filme transparente, avaliar o curativo
diariamente e trocá-lo em 3 dias ou antes se estiver sujo, úmido ou solto.
3. Manter grades elevadas, não deixar a criança sozinha, monitorização e observação
contínua da criança, orientação ao cuidador sobre segurança infantil.

CLÍNICA CIRÚRGICA

● Evolução de Enfermagem
Paciente em 10 D.I por rebaixamento de nível de consciência, HDA e cirrose hepática.
Encontra-se calmo, consciente e confuso. Em repouso e restrito ao leito. SSVV estáveis. Ao
exame físico, couro cabeludo íntegro, mucosas desidratadas e hipocoradas, pele desidratada e
com icterícia, pescoço sem alterações, com presença de CVC em jugular direita sem sinais
flogísticos. Tórax simétrico com expansibilidade preservada, à ausculta cardíaca
BCRNF2TS/S, à ausculta pulmonar murmúrios vesiculares com presença de ruídos
adventícios bolhosos em base esquerda. Abdômen distendido e ascítico (sinal de Piparote
positivo), à ausculta abdominal RHA presentes, à palpação encontra-se submaciço. MMSS
com hematomas bilateralmente, pulso radial cheio e rítmico, com perfusão periférica
preservada. Região genitourinária com edema em saco escrotal e presença de SVD (urina
ligeiramente turva) e sem evacuação presente. MMII com pele desidratada, com icterícia e
presença de meias compressivas, perfusão periférica preservada. Segue aos cuidados de
enfermagem.

● Diagnósticos de enfermagem
- Risco de infecção relacionado a cateter venoso central, sonda vesical de
demora, hemoglobina baixa, leucopenia e diabetes.
- Risco de constipação relacionado a abdome distendido, incapacidade de
eliminar fezes e volume de fezes diminuído.
- Risco de lesão por pressão relacionado a atrito em superfície, desidratação,
nutrição inadequada, pele ressecada, edema, redução na mobilidade, restrito ao
leito.
- Risco de glicemia instável relacionado a baixa ingestão alimentar, baixo peso,
confusão mental, baixo nível de movimentação.

● Intervenções de Enfermagem
Risco de infecção:
- cuidado com o local do cateter venoso central.
- cuidado na manipulação de sondas e catéteres.
- lavagem das mãos e prevenção de infecção cruzada.

Risco de constipação:
-Controle de constipação/impactação
- Prescrição e controle de medicamentos
-Controle e monitoração hídrica
-Controle Intestinal
-Controle de Eletrólitos

Risco de lesão por pressão:

- Auxiliar a mudança de decúbito, com alternância de posição a cada 4-2 horas
- Proteger a pele das proeminências ósseas de calcâneos, elevando-os acima da superfície da
cama, com auxílio de um acolchoado sob a região posterior da perna, mantendo os joelhos
levemente flexionados.
- Realizar banho do leito sem massagear as proeminências ósseas.
- Monitorar fontes de pressão e fricção da pele.

Risco de glicemia instável:

- Monitorar os níveis de glicose sanguínea conforme indicação.
- Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de hiperglicemia ou hipoglicemia.
- Administrar medicações e insulina conforme prescrição médica.

CLÍNICA MÉDICA

● Evolução de Enfermagem
Paciente Lucimara, 44 anos, segue em 12 DI por dupla lesão aórtica (estenose + insuficiência
cardíaca). Encontra-se calma, consciente e orientada. SSVV estáveis e sem episódios de
dispneia no período. Ao exame físico, pele íntegra, couro cabeludo íntegro e limpo, mucosas
coradas e hidratadas, pupilas isocóricas, com fotorreação presente, face normal e pescoço
sem alterações. Tórax simétrico, com expansibilidade preservada, à ausculta pulmonar
murmúrios vesiculares sem ruídos adventícios, à ausculta cardíaca presença de sopro.
Abdome plano, flácido, sem lesões elementares, à ausculta abdominal ruídos hidroaéreos
presentes, à percussão abdominal encontra-se timpânico, indolor à palpação. MMSS sem
alterações, força motora preservada, pulsos rítmicos e cheios, perfusão periférica preservada
(2-3 segundos). Região genitourinária íntegra e sem lesões elementares. MMII sem
alterações, força motora preservada, pulso pedioso rítmico e cheio, perfusão periférica
preservada (2-3 segundos). Aguarda cirurgia cardíaca e tem previsão de alta hospitalar para
espera do procedimento. Segue aos cuidados de enfermagem.

● Diagnósticos de Enfermagem
1. Débito cardíaco diminuído relacionado à dupla lesão aórtica evidenciado por sopro
cardíaco e dispneia
2. Tolerância de atividade diminuída relacionada à dupla lesão aórtica evidenciada por
dispneia aos esforços
3. Risco de integridade da pele prejudicada relacionado ao vitiligo e à alopecia
4. Risco de reação alérgica relacionado à exposição a alérgeno (anti-inflamatório)