REGISTRO COM ALTERAÇÕES

26/06/2023 – 14:55 – M.A, paciente do sexo feminino, 21 anos, em 8° DPO por edema
cerebral: e 8° DPO de craniotomia descompressiva. Encontrado em decúbito dorsal.
Paciente acompanhado pela irmã, natural de Cajueiro - AL, residente em chã da
Jaqueira, Maceió, pardo, ensino médio incompleto. Histórico pessoal, nega ter doenças
crônicas, sem uso de álcool e cigarro, paciente em estado de alerta, responsiva e
orientada, deambula sem auxílio, comunica-se verbalmente, padrão de sono e repouso
regular. Paciente relata jejum de 12h devido à realização de exames, como primeira
refeição realizada o almoço, refere-se boa aceitação à dieta hospitalar. Relata
eliminação urinária presente e ausência de eliminação intestinal há quatro dias. Ao
exame físico: pele normocorada, hidratada, com presença de descamação no tórax e nos
MMSS. Face simétrica, olhos paralelos, pupilas isocóricas, conjuntiva normocorada e
vascularizada, acuidade visual preservada, movimentos extraoculares presentes. Nariz
simétrico, com presença de vibrissas e mucopolissacarídeos. Ouvidos simétricos, com
presença de cerúmen. Ouvido esquerdo apresenta quelóide na parte superior. Acuidade
auditiva preservada. Lábios, palato e mucosa oral íntegras e normocoradas, língua
saburrosa, dentição completa, com uso de aparelho dentário, tonsilas inflamadas e
avermelhadas. Linfonodo submandibular palpável. Tórax plano, simétrico.
Expansibilidade, elasticidade e frêmito toracovocal preservados. Ausculta pulmonar —
AP: MVU + em AHT s/RA ou esforço respiratório. ACV: RCR em 2T, BNF,
normocárdio. ABD: plano e rígido, pele íntegra com presença de cicatriz no QIE devido
a recolocação de flap ósseo. RHA+, hipoativos. MMSS e MMII com força e tônus
muscular preservados, sensibilidade preservada. SSVV: T= 36,9 °C (temperatura axilar,
febrícula), FC= 93 bpm (normocárdica), FR= 20irpm (eupneica), PA= 110/80mmHg
(BD, sentado, PA ótima).
 REGISTRO SEM ALTERAÇÕES
26/06/2023 – 14:55 – M.A, paciente do sexo feminino, 21 anos, em 8° DPI por edema
cerebral: e 8° DPO de craniotomia descompressiva. Encontrado em decúbito dorsal.
Paciente acompanhado pela irmã, natural de Cajueiro - AL, residente em chã da
Jaqueira, Maceió, parda, ensino médio incompleto. Histórico pessoal, nega ter doenças
crônicas, sem uso de álcool e cigarro, paciente em estado de alerta, responsiva e
orientada, deambula sem auxílio, comunica-se verbalmente, padrão de sono e repouso
regular. Paciente relata jejum de 12h devido à realização de exames, como primeira
refeição realizada o almoço, refere-se boa aceitação à dieta hospitalar. Relata
eliminação urinária presente e ausência de eliminação intestinal há quatro dias. Ao
exame físico: pele normocorada 3+/4+, hidratada, com presença de descamação no
tórax e nos MMSS. Face simétrica, olhos paralelos, pupilas isocóricas, conjuntiva
normocorada e vascularizada, acuidade visual preservada, movimentos extraoculares
presentes. Nariz simétrico, com presença de vibrissas e mucopolissacarídeos. Ouvidos
simétricos, com presença de cerúmen. Ouvido esquerdo apresenta quelóide na parte
superior. Acuidade auditiva preservada. Lábios, palato e mucosa oral íntegras e
normocoradas 2+/4+, língua saburrosa, dentição completa, com uso de aparelho
dentário, tonsilas inflamadas e avermelhadas 3+/4+. Linfonodo submandibular palpável.
Tórax plano, simétrico. Expansibilidade, elasticidade e frêmito toracovocal preservados.
Ausculta pulmonar — AP: MVU + em AHT s/RA ou esforço respiratório. ACV: RCR
em 2T, BNF, normocárdio. ABD: plano e rígido, pele íntegra com presença de cicatriz
no QIE devido a recolocação de flap ósseo. RHA+, hipoativos. MMSS e MMII com
força e tônus muscular preservados. SSVV: T= 36,9 °C, FC= 93 bpm, FR= 20irpm,
PA= 110/80mmHg.