MODELO DA HISTÓRIA CLÍNICA PEDIATRICA

1. ANAMNESE:
A. Identificação.

Nome:_________________________________Idade:_______sexo:_________raça___________
nacionaldade___________naturalidade________residência________estado civil ____________
profissão ______________religião________________.

Paciente internado no dia___/_______/______serviço de _____________ cama ________

NID___________ pelas ________horas.

História fornecida pelo/a _______________ dia _______/__________/_________ horas_______

B. Queixa Principal.

C. História da Doença Actual.

Paciente/Acompanhante refere início (gradual/súbito) da sintomatologia há +/- (dia, semana,

mês, anos), com (Queixa principal) intensidade (intensa ou periódica), localização (na região
X___ ou difusa), tipo (queimação, pontada, facada, excruciante, cólica, mordedura, aperto),
frequência (frequente durante: manha, tarde, noite ou indeterminado), duração (que dura +-:
minuto, hora, intermitente ou persistente), irradiação (que irradia para região___), agravado
com (movimento, ingestão de alimento/liquido, decúbito, actividades diárias/físicas) aliviado
com (jeju, repouso, decúbito, ingestão de alimento/liquido), acompanhado (do mesmo sistema),
associado (sintomas gerais, e de outros sistemas).

Refere tratamento anterior (U.S_________), sem melhorias________ Sem mais queixas.

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 D. Historia Patológica Pregressa.

Paciente/acompanhante refere serologia (positiva/negativa) para HIV, há +/- (meses, anos)

documentado (sim/não). Nas crianças HIV+, perguntar se esta em TARV: esta em regime com (1
Cp diário: TDF + 3TC + EFV ou 2 Cp diário: AZT + 3TC + NVP), desde quando, aderência e
profilaxia com CTZ, mas se> 1 ano se já fez TPI, ver o cartão e procurar saber se têm os ARV's
consigo.

Refere/nega internamentos anteriores (quando e porque). História medicamentosa (nomes, as

doses, quando começou tomar, regularidade das tomas e efeitos colaterais).

Refere/nega: tratamento para tuberculose (4DFC ou 2DFC), Alergias (alimentar ou

medicamentosa), Cirurgias, Transfusões.

Doenças cronicas: presentes ou não, quando iniciaram, se interessem com a vida ou

desenvolvimento da criança.

E. História pré-natal, do parto e período neonatal.

Como decorreu a gravidez (polidramnio, oligodramnio, infecções, anemia, trauma), teste de HIV
(quando durante a gravidez?). Nos FMSP avaliar bem a situação: se PCR foi feito, >9 meses já
fez teste de HIV e tomar em conta quando desmamou: teste é fidedigno > 2mêses após desmame.

Local de parto, APGAR, Parto de: Pré-termo/termo/Pós-termo? Tipo de parto:

Normal/Ventosa/Cesariana? PTV? Peso ao nascer, chorou logo ao nascer? Patologia neonatal?

F. Historia alimentar.

Aleitamento materno (até quando) ou artificial, quando introduziu outros alimentos, desmame

Hábitos alimentares: o que come e bebé; quantas refeições diárias e se tem prato próprio. Mais
detalhado nas crianças com problemas nutricionais.

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 G. História do desenvolvimento.

Quando teve controlo cervical? Quando sentou, gatinhou, andou, falou, correu. Para os maiores:
vai á escola, que classe, aproveitamento escolar.

Curva de peso (em geral, dados devem ser apontados na curva própria), Percentil actual,
desenvolvimento, cruzamento de percentil (é razão para isso o desmame brusco por exemplo), se
não tiver o cartão de saúde, perguntar acerca do ganho de peso. Desenhar o gráfico.

H. Imunização.

Vacinas que foram feitas e quando se completou o esquema da vacinação actual. Desparasita
regularmente, quando ultima vez, Vitamina A (quando ultima vez).

I. Historia Familiar.

Paciente/acompanhante refere pais, irmãos, e demais parentes próximos vivos/falecidos,

desconhece/conhece a causa da morte.

Refere/nega doenças de tendência familiar como (Hipertensão arterial, diabetes, epilepsia,

asmas), alguém em casa têm ou teve o mesmo problema da criança?

História de contacto com alguém que tem tuberculose? (familiar ou vizinho) indicar quem é, se é
contacto directo e qual a duração e se o familiar esta em tratamento) - Perguntar se a criança faz
profilaxia?

J. História Psico-Social.

Paciente vive num agregado de (___) pessoas, numa casa construída com material
convencional/precária, com bom/mão saneamento do meio, bebé água do poço/canalisada
(tratada/não), alimentação a base de verdura.

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Refere/nega hábitos alcoólico, tabágico, viagens recentes, tem bom/mão relacionamento com
vizinhos. Presença de animais domésticos. Ocupação dos pais.

K. Revisão por Sistemas/Aparelhos.

Queixas Gerais: icterícia, palidez, anorexia, febre, perda de peso, astenia, cefaleia, sudorese
nocturna.

ORL: Lesões na boca, otorreia.

Sistema Respiratório: tosse, expectoração, hemoptise, ortopneia, dispneia, dispneia paroxística

nocturna, dor torácica, taquipneia, bradipneia, apneia, vómica, estrito.

Sistema Cardiovascular: palpitações, sudorese nocturna, pieira, sibilos, sincope, edema dos
membros inferiores, dor pre-cordial, taquicardia, braquicardia, tontura, cianose, claudicação
intermitente, varizes.

Sistema Gastrointestinal: disfagia, odinofagia, sialorreia, pirose, regurgitação, náusea, vómitos,

anorexia, dor abdominal, hematémeses, melenas, diarreia, obstipação, enfartamento pós-prandial,
tenesmo, polifagia, bulimia, xerostomia, afagia, disenteria, hematoquesia;

Sistema Génito-Urinário: cor, quantidade e frequência de urina, disúria, hematúria, urina com
espuma, incontinência urinária. Crianças maiores: polaquiuria , dor lombar, corrimento uretral /
vaginal (sexualmente activas).

Sistema Nervoso: cefaleia, convulsões, distúrbios visuais, tonturas, paralisias, perda de

consciência, dor.

Sistema Hemolinfopoético: anemia, palidez, distúrbio de coagulação, tumor glandular, massas

abdominais, transfusões sanguíneas anteriores e eventuais reações, gengivorragia.

Sistema Osteo-mio-articular: deformidade, tumefacções, sinais inflamatórios, dor óssea,

artralgia, rigidez articular, lombalgia, mialgia, lordose, cifose, escoliose, fratura, traumatismos.

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Sistema Endócrino: sensibilidade ao calor e frio, polifagia, poliúria, sudorese excessiva,
alteração do peso, alopecia, retardo psico-motor, polidipsia.

N.B: Muitas vezes é suficiente (mas isso nunca deve faltar!): tosse, febre, diarreia,
vómitos, convulsões, aleitamento / come, lesões na boca, otorreia, urina bem?

2. Exame Objectivo:
A. Exame Físico Geral.

Paciente no seu estado geral (moderado/grave), consciente, comunica, colabora, orientado no

tempo e espaço, mucosas (corada, semi-corada, descorada) hidras/desidratado, dispneia (se
tiver), Palidez, icterícia, cianose, edemas, linfadenopatias (descrever localização, tamanho).

Malformações visíveis, dedos: unhas em vidro de relógio? Dedos em baqueta de tambor?

Pele: Lesões primarias e secundarias, sinais de sangramento/petéquias.

Sinais Vitais:

T- TA- FR- FC-

Estado nutricional:

P- Altura/Estatura- PB- PC-

B. Exame Regional.

Pele e Mucosas:

Inspecção:

Pele negra, hidratado, sem machas, nódulos visíveis, sinais de trauma, cicatrizes, deformidade,
lesão, com mucosas coradas/descoradas;

Palpação: com/sem massas palpáveis, dor;

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Cabeça:

Fácies, couro cabeludo, forma e tamanho da cabeça (se for anormal ou numa criança com ADPM
medir o perímetro craniano)

Olhos:

Simetria, esclera, sinais de inflamação, conjuntivas, movimentos oculares (quando possível)

pupilas (reacção pupilar e tamanho) outras patologias: catarata, estrabismo, queratite.

Nariz:

Secreções e alterações visíveis.

Boca e orofaringe:

Dentes, língua, avaliar se tem ulcera, aftas vesiculas, lesões de candidíase, tamanho das
amígdalas e características da faringe.

Ouvidos:

Forma de orelha e sua implantação, presença de secreções, palpação dolorosa, otoscopia.

N:b: lembrar que o exame da boca, nariz e ouvido são desagradáveis para criança e
devem ser feitos no final de exame.

Pescoço:

Inspecção:

Com/sem cicatrizes, sinais de traumatismo, massas visíveis, traqueia centralizada, PVJ

(visível/não).

Palpação:

Com/sem hipertiroide, carótidas pulsantes bilateralmente, massas e gânglios palpáveis.

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Tórax:

Inspecção estática:

Forma e configuração normal, simétrico, com/sem abaulamento ou retrações, cicatrizes, sinais de

traumatismo, massas visíveis, circulação colateral.

Inspecção dinâmica:

Móvel com a respiração, com/sem tiragens costal.

Palpação:

Expansibilidade torácica (aumentada, diminuída ou ausente), vibrações vocais (aumentada,

diminuída ou ausente),com/sem massas palpáveis.

Percussão:

Com/sem som pulmonar ou macicez.

Auscultação pulmonar:

Com/sem murmúrio vesicular, fervores, roncos, sibilos, atritos pleurais.

Cardiovascular:

Inspecção:

Com/sem choque de ponta visível no 4 ou 5 EIE.

Palpação:

Com/sem massas palpáveis, choque de ponta palpável e sua localização.

Percussão:

Com/ sem área de macicez cardíaca.

Auscultação:

S1 e S2 audíveis e normofonetico, com/sem alteração.

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Abdómen e Períneo:

Inspecção:

Forma (globoso, escavado), distensão, hérnias, massas visíveis, cicatriz umbilical, circulação
colateral, cicatriz cirúrgica /curandeiro

Auscultação.

Peristaltismo em 4 quadrantes, pode usar para determinar a bordem do fígado.

Palpação superficial.

Mole, doloroso.

Palpação profunda.

Massas: descrever as características, fígado (medir na linha médio-clavicular abaixo da ultima

costela em cm, na linha sagital), baco (medir a dimensão máxima, normalmente diagonal abaixo
da ultima costela, rins)

Percussão.

Macicez e percussão renal nas crianças maiores. Sinal de onda liquida/ macicez móvel.

Membros superiores e interiores:

Inspecção:

Com/sem cicatrizes, sinais de traumatismo, tumefacções, massas visíveis, deformidades;

Palpação:

Com/sem dor, rigidez, limitação de função, massas, sinal de Gode (positivo/negativo), palpação
dos pulsos periféricos palpáveis ou não.

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Genitais Externos:

Inspecção dos órgãos genitais

Palpação dos testículos nos meninos (normal prepubertal ca 2 cm).

Toque rectal:

Em todas as crianças com possível obstrução intestinal ou massa na região hipogástrico.

Inspecção: orifício anal, região perineal.

Palpação /toque rectal: tónus do esfíncter anal, introdução fácil ou difícil do dedo, contudo do
canal anal e de ampola rectal, massas.

Músculo-esquelético:

Inspecção dos membros e da coluna vertebral: assimetria, deformidades esqueléticas (geno

valgo / varo, gibosidade), hipotrofia muscular.

Palpação: crepitações nas articulações, massas anormais.

N.b: Movimentos activos e passivos quando possível, limitações articulares?

Exame Neurológico:

Estado mental (GCS ou BCS), relação com ambiente, sinais meníngeos, fontanelas e suturas,
nervos cranianos, força muscular, tónus muscular, reflexos osteotendinosos, sensibilidade (se a
criança colabore, ou nos pequenos se for necessário, (se tiver uma paralisia) reacção ao estimulo
doloroso), coordenação motora, marcha; paralisia ou espasticidade, clonos, história do controle
de esfíncteres, exame neurológico de acordo com a idade da criança.

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Exame de Desenvolvimento:

De acordo com a idade da criança

Controle da cabeça, transfere objectos de uma mão para outra, senta, fica de pé, preensão em
pinça, anda, corre, fica de pé com um pé por alguns segundos, fala (coerente, dificuldade na
articulação), interacção com outras crianças.

Resumo:

Paciente de nome____________ idade______ sexo________ Raça____________ Nacionalidade

___________ Residência____________________.

Vem com queixa de (todos achados positivos: HDA, HPP,HF,HPS).

N.b: Não repetir dados como peso, altura, sinais vitais etc, há não ser que tenham
relevância direita para o diagnóstico.

Diagnóstico provisório: saber justificar o motivo do pedido de cada exame por ordem de
prioridade.

Diagnóstico Diferencial: justificar cada diagnóstico diferenciar.

Meios Auxiliares de Diagnóstico: saber justificar o motivo do pedido de cada exame por ordem
de prioridade.

Diagnóstico definitivo.

Conduta não farmacológica e conduta farmacológica.

Medidas gerais.

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