ANAMNESE

EM
PEDIATRIA
 A anamnese deve ser dividida em História
Clínica (H), Exame físico (E), Hipótese
diagnóstica (L) e Conduta (P).
Quando nos deparamos com um recém-nascido,
lactente, pré-escolar ou mesmo um escolar, não
podemos esperar quaisquer relatos das
manifestações clínicas.
Na maioria das vezes, as informações nos são
fornecidas pelos pais ou responsáveis, cabendo ao
pediatra apenas descrevê-las.
Muitos médicos não pediatras referem ser difícil
tratar de uma criança que não fala ou não tem ainda
capacidade de fazer quaisquer relatos.
 HISTÓRIA CLÍNICA

Identificação: nome (iniciais), idade, sexo, cor,

procedência, naturalidade e nacionalidade,
profissão, informante.

Queixa Principal (QP)

O motivo da consulta deve ser escrito com as
próprias palavras dos pais ou do informante. É, na
verdade, o motivo que fez com que a família
procurasse o médico. Não deve ser o relato de
muitas queixas e sim da principal. Exemplo:
intestino solto.
História da Doença Atual (HDA)
 
Na HDA deve constar o início da
doença, estabelecer uma cronologia dos
sintomas, a forma de evolução e
medicações utilizadas, sendo referido quem
as recomendou assim como se houve
melhora, além de serem acrescentadas
outras manifestações que surgiram durante
a doença.
 A queixa principal é a referência para iniciar a
história da doença atual.

Tudo o que for relatado deve ser disposto de

forma técnica e não de forma leiga, e não devemos
omitir informações por acharmos não ter valor
naquele momento, pois poderão mais tarde passar
a ter valor.
Interrogatório Sobre os Demais Aparelhos
(ISDA)
Mesmo quando a queixa é dirigida,
deve-se realizar um interrogatório
complementar.
geral – febre, adinamia, apetite, perda de
peso.
pele – erupções, pruridos, palidez.
cabeça e pescoço – cefaléia, tonturas,
trauma, conformação craniana, tumorações.
olho – visão, secreções, estrabismo.
●ouvidos – audição, infecções, secreções.
 
●nariz – coriza, obstrução, sangramentos.
 
●boca orofaringe – dor, problemas dentários.

●tórax – massas, assimetria, dor.

●respiratório – tosse, dispnéia, chiado no

peito, secreção.
cardiovascular – palpitações, cianose.
gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação,
vômitos, dor abdominal, diarréia.
geniturinário – dor, freqüência de micções,
urgência urinária, coloração da urina, presença de
testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal.
sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores,
coordenação.
sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em
membros, alterações de marcha, escolioses.
História pregressa

História da Gestação, Parto e Neonatal

 pré-natal – número de consultas, ganho de peso,
complicações, medicamentos utilizados.
 
 parto – tipo de parto, indicação, intercorrências.
 
 neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional,
APGAR, necessidade de reanimação,
intercorrências no berçário.
História Alimentar
 
Deve ser verificado se foi amamentado ao seio
exclusivamente e até quando.
O início de complemento ocorreu em que
idade e quais foram os alimentos introduzidos e o
motivo.
Se a criança for maior, verificar também a
freqüência dos alimentos contendo proteína e a
qualidade da alimentação, assim como a
alimentação atual, número de refeições,
discriminando-as.
História do Desenvolvimento
 
 neuropsicomotor – listar idade das principais
aquisições, como sorriso social, sustentar a
cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar,
ficar em pé com apoio, andar, primeiras palavras,
controles esfincterianos.
  afetivo – comportamento da criança, relação com
familiares e amigos, disciplina.
 cognitivo – desenvolvimento da linguagem,
desempenho escolar.
História das Vacinações
 
Verificar quais as vacinas recebidas,
complicações, cicatriz do BCG e sempre
conferir a carteira de vacinações.
História Patológica Pregressa (HPP)
 
Neste momento temos que nos referir a
todas as doenças e internações anteriores
ocorridas.
 
Devem ser relatadas as infecções na
infância, desde as amigdalites, medicações
utilizadas, sarampo, varicela, caxumba,
outras complicações assim como a
pneumonia ou outra doença mais grave.
História Familial (ascendentes e descendentes)
 
Indagar sobre a existência de determinadas
doenças nos ascendentes, como miopia,
hipertensão arterial, diabetes, asma, tuberculose,
doenças mentais, anemia falciforme ou outra
hemoglobinopatia, arteriosclerose,
hipercolesterolemia, AIDS, hepatite B e outras,
afim de que se possam tentar medidas preventivas.
Assim, da mesma forma, verificar doenças em
irmãos, a idade e a saúde. Se falecidos, qual a
causa do óbito.
História Social
 
hábitos e horários – horários das principais
atividades do dia, características do sono,
atividades físicas.
 
características do domicílio – número de
cômodos, número de moradores, condições de
saneamento.
 
renda familiar – quantos trabalham, profissão,
valor da renda.
Heredograma

Levantar dados com relação a patologia

de familiares próximos, idade dos pais,
irmãos, destacando o paciente dos demais
membros da família.
 EXAME FÍSICO
 
Após a anamnese, o médico estará então apto a
proceder ao exame físico da criança com uma idéia
bastante clara do que encontrará.
A observação da criança inicia-se desde o momento da
sua entrada no consultório, quando se pode observar
alguns dados, tais como: quem traz a criança, de que
maneira é carregada, suas fácies, padrão respiratório e
atitude.
A conquista do pequeno paciente dependerá da
afetividade, atenção, simpatia, respeito e,
principalmente, da PACIÊNCIA do pediatra.
 
●comprimento/altura – para crianças até dois anos utilizar
régua graduada com uma extremidade fixa no ponto zero e
um cursor.As crianças maiores deverão ser medidas na
posição ereta com os calcanhares próximos e a postura
alinhada.
●peso – utilizar balanças com divisões de 10g até dois anos
de idade.
●perímetro cefálico – a fita deverá passar pelas partes mais
salientes do frontal e do occipital.
●perímetro torácico – na altura dos mamilos.
perímetro abdominal – na altura da cicatriz umbilical
●temperatura.
●freqüência cardíaca.
●freqüência respiratória.
Inspeção Geral – estado geral, consciência, irritabilidade,
postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de
malformações congênitas.
 
Pele e anexos – cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de
nascença, lesões. Anormalidades das unhas, quantidade,
textura e distribuição do cabelo.
 
Cabeça – simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela.
 
Face – expressão, simetria.
 
Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da
esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das
pupilas, reação à luz.
Orelhas – implantação, forma, secreções.
 
 
Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões.
 
 
Boca – simetria, lesões.
 
 
Pescoço – abaulamentos, mobilidade, tumorações,
cadeias ganglionares.
Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos,
mamilos. Com a palma da mão palpa-se o frêmito
toracovocal. A percussão torácica deverá ser
realizada em toda a extensão do tórax, de forma
suave.
Precórdio – localização do ictus cordis, avaliando-se
onde está, a extensão, a intensidade e a presença
de frêmitos.
Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos
adventícios.
Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas,
presença de sopros, desdobramentos e extra-
sístoles.
Abdome – forma, simetria, movimentos
peristálticos. Palpação superficial e profunda, à
procura de tumorações e visceromegalias. Na
palpação do fígado, o médico deverá estar
posicionado à direita do paciente, utilizando sua
mão direita espalmada sobre o abdome e a mão
esquerda sob o abdome, de forma a levantar
ligeiramente a região a ser palpada, atendo-se à
consistência, regularidade e tamanho do fígado.
Colocando-se a mão esquerda sobre o flanco
esquerdo da criança, a palpação do baço se dará
com a mão direita, do mesmo modo com que se
procurou o fígado.
Genitais – a região inguinal deve ser palpada à
procura de gânglios e tumorações, palpação do
pulso femoral.
 
meninos – forma do pênis, exposição da glande,
localização a uretra, presença dos testículos, forma
da bolsa escrotal.
meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e
menores, orifício uretral e hímen.
 
Região anal – localização, fissuras e condições de
higiene.
Extremidades – simetria, mobilidade. No recém-
nascido realizar a manobra de Ortolani, para
diagnóstico de subluxação congênita do quadril.
Em crianças maiores, é fundamental o exame na
posição ereta, para avaliar-se a coluna.
 
Neurológico – avaliação do grau de consciência,
atitude durante a consulta, marcha, equilíbrio,
tônus, força e integridade dos pares cranianos. Nos
recém-nascidos e lactentes jovens é importante à
avaliação dos reflexos transitórios como parte do
exame neurológico, observando-se sua presença,
intensidade e simetria. Em crianças maiores os
reflexos profundos serão obtidos com maior
facilidade.
Otoscopia – visualiza-se o conduto auditivo
externo e tímpano, observando-se sua
integridade e normalidade.
 
Oroscopia – usando-se preferencialmente
uma lanterna, observa-se os lábios e,
posteriormente, com um abaixador de
língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva,
frênulos labiais, língua, dentes, palato e
finalmente, a região posterior da orofaringe.
 Assim, completa-se a consulta da criança e o
médico poderá formular as hipóteses diagnósticas
e estabelecer uma conduta que pode variar, desde
uma orientação, tratamento e/ou requisitar exames
complementares, se julgar necessário.

A aceitação e o seguimento às orientações

terapêuticas após a consulta dependerão, sem
dúvida, do grau de confiança obtido através do
estabelecimento de uma adequada relação médico-
paciente.
 
ROTEIRO DE ANAMNESE PARA CONSULTAS

O preenchimento da ficha de atendimento é baseado no

método HELP:
H: História Clínica - queixa principal, história da doença
atual, interrogatório dos diversos aparelhos e sistemas, uso
de medicações.
Alimentação – dia gástrico detalhado.
Eliminações – diurese, evacuação.
Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) –
atualizar as aquisições psicomotoras.
Vacinação – atualização do calendário vacinal desde
a última consulta.
Medicação – em uso atual.

 
E: Exame Físico – é o exame físico do paciente abordando:
. Dados antropométricos: Peso, Estatura, Perímetro Cefálico
. a inspeção geral: estado geral (BEG, REG, MEG), grau de hidratação
(hidratado, desidratado), avaliação do tipo de respiração (eupnêico,
dispnêico, taquipnêico), atitude (ativo, prostrado), aspecto da pele
(corado, pálido, ictérico, cianótico), estado de consciência (consciente,
obnubilado, torporoso, coma), etc.
. ausculta cardio-pulmonar:
AC- RR2T sem sopros (ritmo regular em 2 tempos) FC: bpm
AP- MV+, bilateral, sem RA (murmúrio vesicular positivo, sem ruídos
adventícios) FR: mpm
. avaliação do abdome:
ABD- globoso (forma), flácido (resistência a palpação), indolor,
timpânico( aspecto a percussão), RHA+ (ruído hidroaéreo positivo), sem
VCMG (viceromegalias), Blumberg negativo, Giordano negativo.
. avaliação dos sinais meníngeos.
. avaliação dos pulsos periféricos e grau de perfusão sangüínea.
. otoscopia.
. oroscopia.
. resultado de exames.
 L: Hipótese Diagnóstica – é a suspeita
diagnóstica para o caso.
 
P: plano ou conduta – tto ou conduta
diagnóstica.
 
 
OBS: Em alguns casos, o exame físico pode
ser mais dirigido, ou ser complementado
por avaliação física mais específica.