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CÂMPUS MACAÉ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
Macaé
2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CÂMPUS MACAÉ
CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA
1. Introduçāo.
A Síndrome dos ovários policísticos (SOP), anovulação crônica,
hiperandrogênica ou policistose ovariana é considerada um distúrbio endócrino
complexo, é uma das endócrinonopatias mais comuns, que dependendo dos
critérios de diagnostico podem acometer de 1 em cada 5 mulheres em idade
reprodutiva.
Segundo a Sánchez et al. (2017), historicamente essa síndrome foi
descrita em meados do século XIX por Cereal e Rokitansky, mas o
conhecimento foi mais aprofundado a partir dos estudos de Irving Stein e
Michael Leventhal, em 1935, cerca de 90 anos depois, onde repararam uma
relação entre amenorreia, hirsutismo e obesidade nas mulheres e cujos ovários
tinha aspecto policístico. A descrição desses ovários era que eles eram
aumentados de volume bilateralmente, com capsulas espessadas e
esbranquiçadas e com múltiplos cistos sendo a maioria subcapsular e isso
associado a um estroma denso e hipertrófico. Com o decorrer dos estudos
anatomopatológicos e histológicos eles perceberam que as características
clinicas eram heterogêneas e que se caracterizava como uma Síndrome e nāo
uma doença, sendo nomeada como “Síndrome dos ovários policísticos”. Com a
evoluçāo da tecnologia no mundo e na area médica acrescentaram outros
critérios para se investigar a doença e dar um diagnóstico, onde o que antes
eram apenas avaliados critérios clínicos e anatômicos, com a evolução
passaram a utilizar e investigar critérios bioquímicos e ultrassonográficos
(Marcondes et al., 2013).
Segundo Marcondes et al, (2013), a definição dessa síndrome pode ser
dada como: A SOP é um distúrbio no eixo neuro-endócrino-reprodutor,
associado a alterações morfológicas ovarianas e produção androgênica
elevada. Onde a característica mais evidente e que deve ser ressaltada é o
hiperandrogenismo associado ao estado de anovulação crônica, que vai ter um
reflexo na saúde cardiovascular da mulher a longo prazo.
Sobre a nomenclatura desta síndrome, segundo Escobar-Morreale
(2018), a SOP pode ser tudo exceto policística. A aparência do ovário
1
policístico achada nas paciente é causada pela acumulaçāo de folículos
ovarianos em diferentes estágios de maturaçāo e/ou atresia. E esses folículos
ovarianos nāo sāo cistos e sim um agregado de células que contem um único
oócito. Já o cisto, em termos médicos, são sacos membranosos ou cavidades
de caráter anormal contendo fluido, sendo assim o nome da síndrome do
ovário policístico é considerado um “misnomer” ou um equívoco. De acordo
com o Workshop em SOP do Instituto Nacional do Escritório de Saúde
Patrocinado pela Prevençāo na Metodologia Baseada na Evidencia de 2012
recomendou que um novo nome deveria ser posto na SOP, sendo essa
proposta apoiada fortemente por alguns associações de profissionais,
organizações de saúde da mulher e um grupo de suporte ao paciente com SOP
da Austrália, pois precisa de um nome que englobe e reconheça a síndrome
seus padrões complexos, entretanto, com falta de evidências concretas sobre
sua etiologia e fisiopatologia, os nomes propostos até o momento nāo
contemplam a síndrome em sua totalidade.
Segundo Sanchez et al. (2017), comumente associada a obesidade
(50% das pacientes), resistência insulínica (RI) (cerca de 50% a 90% das
pacientes), aumentando assim o risco de diabetes melito (DM), risco
cardiovascular, hipertensão arterial, dislipidemia, e associando a obesidade,
diabetes melito e a dislipidemia, essas pacientes tem mais risco a síndrome
metabólica. Além de ter um acometimento psicossocial, onde ha componentes
como depressão, ansiedade, baixa auto-estima, desordens alimentares e
disfunção psicosexual. Por conta dessas manifestações sistêmicas a SOP nao
pode ser considerada nem avaliada apenas como um acometimento
ginecológico, mas precisa de uma abordagem sistemática e detalhada,
especialmente em pacientes obesas. (Kakoly et al., 2018).
2. Epidemiologia
Marcondes et al., (2013) destaca que a prevalência da síndrome do
ovário policístico varia entre 6 a 8% da populaçāo feminina durante o período
reprodutivo. Outros estudos epidemiológicos feitos na Grécia, Estados Unidos
da America e Espanha indicaram que a prevalência da SOP é estimada entre 4
a 8% das mulheres. Por terem muitos consensos de critérios diagnósticos sua
prevalência pode aumentar ou diminuir de acordo com o critério utilizado.
2
Recentemente um estudo epidemiológico, utilizando os critérios diagnósticos
do Consenso de Rotterdam (presença de 2 dos 3 critérios: Oligoanovulaçāo ou
anovulaçāo; Hiperandrogenismo clínico e/ou bioquímico; ovários policísticos)
avaliou uma prevalência de 18%, sendo que 70% das mulheres nāo tinham
diagnostico prévio de SOP. Neste estudo ainda correlacionaram SOP com
obesidade, onde se viu uma prevalência de SOP em 28% das mulheres obesas
que não foram selecionadas para o estudo e apenas 5% das mulheres magras.
A SOP é considerada a maior causa de hirsutismo, a principal causa de
hiperandrogenismo e anovulação nas mulheres em idade reprodutiva. Além
disso, Marcondes et al., (2013), realça que há evidencias de comprometimento
precoce do sistema vascular, apresentando aterosclerose subclínica. Em
alguns estudos recentes foi demonstrado que as pacientes no período pós-
menopausa com história pregressa de SOP apresentam no exame de
cateterismo coronário um número maior de lesões e um pior prognóstico no
período pós-cateterismo.
3. Etiologia
A etiologia da SOP ainda nāo é totalmente esclarecida. Há evidências
de que a SOP é uma síndrome com herança genética que é poligênica e
multifatorial. Essa herança genética se da por haver evidências descritas da
SOP em familiares, māes e irmās. Há estudos que indicam genes que podem
ser transmitidos para ambos os sexos. Apesar de haver algumas evidências
ainda nāo há um gene determinado, necessitando de mais esforços na
tentativa de identificar.
Baseado no estudo de Escobar-Morreale (2018), há algumas hipóteses
para a etiologia da SOP, discutiremos duas delas que são: a hipótese pela
perspectiva evolucionista e a hipótese da segregaçāo familiar.
Na perspectiva evolucionista, houve uma origem evolucionária comum
baseada na sobrevivência, baseando a genética para a obesidade e a diabetes
melitos e também para SOP. Segundo essa teoria, nos tempos dos nossos
ancestrais, os humanos eram expostos a muitas advertidas e a um ambiente
hostil e extremamente estressante, onde havia muita atividade física, dieta rica
em carboidratos complexos e proteínas e pobre em gordura, além de haver
períodos de fome, trauma e infecções. Nessas condições houve uma seleçāo
3
genética para o genótipo “thrifty” e seus fenótipos deveriam auxiliar na
sobrevivência e selecionar esse genótipo durante a evoluçāo. Com o passar
dos anos, entretanto, esse ambiente hostil se dissipou e nāo há mais fome em
muitos países, diminuiu drasticamente o número de traumas e infecções e a
expectativa de vida aumentou. Sendo assim, o mecanismos de defesa do
genótipo “thrifty” e seus fenótipos já nāo sāo mais necessários e nem
benéficos, levando, assim, a um aumento dramático da prevalência da
obesidade, diabetes melitos e doenças cardiovasculares. Escobar-Morreale
(2018) pontua que a resistência à insulina deve ter tido um papel importante no
genótipo e fenótipo “thrifty”. Além disso, há a hipótese de ter ocorrido uma
cosegregaçāo de genótipos insulinoresistentes com aqueles relacionados com
a SOP e isso explicaria essa frequente associaçāo. Entretanto, para ser uma
hipótese relevante e aceitável os genes da SOP deveriam ter fornecido
vantagens de sobrevivência durante aquele tempo.
A SOP, quando se considera a etiologia, é uma desordem multigênica,
onde variantes genéticos predisponentes e de proteção interagem com as
influencias do ambiente e assim resultam nos diferentes fenótipos da SOP.
Pode-se listar alguns fatores ambientais como fatores influenciadores, como
dieta e estilo de vida, que fazem grande impacto e que são influenciados pela
raça e/ou etnia, pois os genes isolados em algumas populações com SOP
diferente de outras estudas. Há a hipótese de que essa agregaçāo familial da
SOP seja por certos fatores presentes dentro da familia que nao estejam
presentes em mulheres nao afetadas, sendo um mecanismo epigenético, uma
alteraçāo no cromossomo sem alterar a sequência do DNA. Escobar-Morreale
(2018) aponta que esse mecanismo epigenético inclui alterações fetais e
durante o desenvolvimento na infância como exposição a químicos ambientais,
certas drogas, o processo de envelhecimento e a dieta, são os fatores que se
mostram mais contribuintes para o desenvolvimento da SOP. Lista-se outros
fatores epigenéticos que são prevalentes e importantes, como intercorrências
na gravidez como hipertensao, diabetes, tabagismo, levando assim a um
crescimento intrauterino retardado. Esse crescimento retardado vem sido
estudado e é proposto que há induçāo do fenótipo “thrifty” nos bebês PIG’s
(pequenos para idade gestacional), sendo eles predispostos a ter resistencia à
insulina e a ter sobrepeso na infância. Essa criança vai estar predisposta a
4
desenvolver hipertensāo arterial sistêmica, intolerância a glicose, hiperatividade
androgênica e do eixo da adrenal com excesso relativo de cortisol, sendo um
hiperandrogenismo funcional ou até mesmo desenvolver SOP mais
tardiamente, especialmente quando o indivíduo é exposto a um estilo de vida
sedentário e uma dieta rica em gordura saturada.
4. Revisão de Fisiologia
Uma breve passagem pelo ciclo menstrual feminino e ovários é muito
importante para que seja melhor a compreensão do tema. Parte do sistema
genital feminino se situa na parte inferior do tronco, no interior da cavidade
pélvica. A grande estrutura óssea confere proteção a esses órgãos faz com
que o acesso cirúrgico a eles só pode ser feito pela abertura inferior, através do
períneo, ou pela abertura superior, através da parede abdominal ântero-lateral.
O ovário, na mulher nulípara, ocupa a fossa ovárica (de Waldayer), fossa
peritoneal de formato triangular, limitada pela artéria ilíaca interna, pelo ureter e
pela inserção do ligamento largo na parede lateral da cavidade pélvica. Ele é
mantido nesta fossa, em suspensão, por três ligamentos (ligamento suspensor
do ovário, o ligamento próprio do ovário (útero-ovárico), o ligamento de
coadaptação, e o mesovário. Os ovários estão constituídos por um estroma,
com duas regiões bem definidas: uma no centro do órgão, camada medular, e
uma periférica, camada cortical, revestida por um epitélio, camada germinativa.
Os folículos primordiais, que se encontravam latentes desde o início da vida
intra-uterina, quando selecionados, reassumem a divisão celular a partir da
meiose, ocorrendo a extrusão do primeiro corpúsculo polar. Em torno do sexto
dia, inicia-se a produção de líquido folicular que se acumula entre as células da
granulosa, determinando a formação de uma cavidade, o antro. Já denominado
secundário ou antral, o folículo inicia a produção de estrogênios, através da
interação do FSH nas células da granulosa e do LH nas células da teca. Com o
decorrer do ciclo, a concentração de receptores de FSH, e posteriormente de
LH, aumenta. Com o aumento do folículo antral ocorrem, então, a ovulação e a
formação do corpo lúteo. Os outros folículos selecionados não se desenvolvem
e sofrem atresia. No ciclo endometrial, os estrogênios estimulam o crescimento
endometrial (do estroma e das glândulas), e a progesterona o modifica,
transformando-o em secretor, além de bloquear as mitoses estimuladas pelos
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estrogênios. As alterações histológicas do endométrio, durante o ciclo
menstrual, podem ser divididas em duas fases principais: A fase proliferativa ou
folicular, que decorre da ação dos estrogênios secretados pelos folículos
ovarianos, e a fase secretora ou lútea, que está sob influência predominante da
progesterona, secretada pelo corpo lúteo após a ovulação. Do ponto de vista
prático, podemos entender a menstruação como a descamação do endométrio
previamente estimulado pelos estrogênios e que fora modificado pela
progesterona, não havendo fecundação e havendo involução do corpo lúteo
(que secreta este hormônio). Analisando a via de síntese desses hormônios, a
progesterona é produzida nas células da granulosa e da teça, porém o
estrogênio necessita de ação da aromatase nas células da granulosa para que
seja este formado a partir de androgênios produzidos nas células da teca. Uma
vez que outros fatores hormonais influenciam nos ciclos (como a via bioquímica
de síntese de androgênios ser a mesma da glândula adrenal, hormônios da
tireóide terem influência também na função sexual, e a ação do hipotálamo e
prolactina na inibição da liberação de gonadotrofinas), distúrbios relacionados a
estes sistemas neuroendócrinos entram em diagnósticos diferenciais na
Síndrome dos Ovários Policísticos.
5. Fisiopatologia
Embora a fisiopatologia da Síndrome dos Ovários Policísticos ainda não
esteja plenamente compreendida, atribui-se ao hiperandrogenismo o seu papel
central. Este, por sua vez, está provavelmente relacionado à desregulação
enzimática da síntese de androgênios nas adrenais e nos ovários (citocromo
P450c17 - CYP 17). Acredita-se que o compartimento ovariano é o colaborador
mais consistente desse processo. Mais 3 compartimentos podem estar
afetados e influenciar na apresentação da SOP (hiperandrogenismo e
anovulação crônica): compartimento ovariano, adrenal, hipotálamo-hipófise e
periférico).
i. Compartimento Hipotálamo-Hipófise
Alterações na pulsatilidade de GnRH levam a uma liberação maior de LH
em detrimento de FSH. Atualmente não se sabe se essa desregulação é causa
da SOP ou consequência do feedback anormal dos esteroides. Em qualquer
uma das situações, o LH aumenta, o que é observado em cerca de 50% das
mulheres afetadas.
A hipersecreção de LH estimula as células do estroma ovariano e da
teca (hiperplasia), aumentando a produção de testosterona e androstenediona.
Estes esteroides são também convertidos pela aromatase em estrogênio, o que
explica o hiperestrogenismo observado nas pacientes. O hiperestrogenismo
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também suprime a liberação de FSH, o que também contribui ao aumento da
relação LH:FSH, podendo ser maior que 2 em cerca de 60% das pacientes.
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iii. Compartimento Adrenal
Também participa do desenvolvimento da SOP. Embora a enzima CYP
17 hiperfuncionante coexista tanto nos ovários como nas adrenais, o SDHEA
aumentado só é encontrado em aproximadamente 50% das pacientes com
SOP.
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em não obesas. A RI e a hiperinsulinemia fazem parte da disfunção
esteroidogênica ovariana na SOP, influenciando de forma independente das
gonadotrofinas a ovulação (receptores de insulina e do IGF-1 estão presentes
nas células estromais ovarianas). A hiperinsulinemia compensatória produz
várias ações sobre os tecidos, que levam ao aumento do nível de testosterona
livre. Dentre estas ações, destacam-se: acantose nigricans na pele, aumento
da reatividade endotelial e a diminuição da quantidade de SHBG secretada
pelos hepatócitos.
Estudos demonstram que a RI precede o aumento nos androgênios, e
não teriam relação com a hiperandrogenemia.
A insulina atua, juntamente com os IGF, em receptores de IGF-1 e IGF-2
no estroma ovariano. Quando estimulados, estes receptores determinam maior
produção de androgênios neste setor (androstenediona e testosterona),
levando à atresia acelerada. A conversão periférica de androgênios em estrona
se mantém e, como a SHBG está diminuída, há maior concentração de
estrona, que eleva os níveis de LH, consequentemente estimulando as células
tecais, fechando um ciclo de estímulo hiperandrogênico.
Além da RI, ocorre uma disfunção nas células beta-pancreáticas
semelhantes ao que ocorre no DM 2, com insulina basal elevada e secreção
diminuída no período pós-prandial.
6. Manifestações clínicas
A síndrome do ovário policístico tem uma diversidade de manifestações
clínicas. Classicamente, os sinais e sintomas se tornam evidentes alguns anos
após puberdade.
São eles:
1) Irregularidade menstrual:
Varia de amenorreia (ausência de fluxo menstrual por pelo menos três
meses) a oligomenorreia (ciclos com intervalos longos) até sangramento
uterino disfuncional episódico (menometrorragia), que pode cursar com
anemia.
a) Oligomenorreia / amenorreia
Como há um estado anovulatório persistente e ausência de formação
de corpo lúteo, não há produção de progesterona e, por isso, não
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ocorre a queda da progesterona que desencadeia a menstruação,
levando assim à oligomenorreia ou amenorreia. A maioria das
pacientes só menstrua com a utilização do teste de progesterona ou
com o uso de anticoncepcionais hormonais.
b) Sangramento uterino disfuncional
Pela falta de produção de progesterona pela anovulação, as
pacientes com SOP podem se apresentar com sangramento intenso
e imprevisível. O que ocorre é um estímulo estrogênico no
endométrio não antagonizado pela progesterona, com estimulação
proliferativa mitogênica constante. Essa instabilidade do endométrio
espessado resulta em sangramento com padrão imprevisível. A
longo prazo pode produzir hiperplasia endometrial e, até mesmo,
carcinoma.
2) Hiperandrogenismo
Manifesta-se geralmente na forma de hirsutismo, acne e/ou alopecia
androgênica.
a) Hirsutismo
A SOP é responsável por cerca de 80% dos casos de hirsutismo. É
preciso lembrar que uma grande quantidade de medicamentos pode
causar hirsutismo e, portanto, seu uso deve ser investigado.
O hirsutismo se caracteriza pelo crescimento de pelos grossos e
pigmentados (pelos terminais) em regiões onde não deveriam existir
na mulher (face, tórax e abdome), ou seja, se apresentam como um
padrão masculino.
Deve ser distinguido da hipertricose, que consiste no aumento
lanuginoso generalizado, ou seja, corresponde à presença de pelos
macios e ligeiramente pigmentados associado ao uso de alguns
medicamentos e malignidades.
Especialmente para fins de pesquisa, a quantificação do grau de
hirsutismo é feita com base no sistema de pontuação de Ferriman e
Gallwey. É uma escala própria que estipula um somatório de pontos
para partes específicas do corpo como face, tórax, abdome, genitália,
dorso e raiz da coxa. São atribuídos pontos para cada região e,
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quando a pontuação é maior que oito, confirma-se a presença de
hirsutismo.
b) Alopecia frontal
Tipicamente masculina, é um sinal mais raro de hiperandrogenismo
em mulheres com SOP. A perda de cabelos evolui lentamente e se
caracteriza por afinamento difuso na coroa, com preservação do
contorno frontal do couro cabeludo. No entanto, devem ser excluídas
outras causas como tireoidopatias, anemia e outras afecções.
c) Acne vulgar e seborreica
Pode-se observar o desenvolvimento de pele oleosa, com formação
de acne vulgar facial e seborreica.
3) Obesidade
É definida por índice de massa corporal (IMC) maior que 30. Estudos
mostraram que ela ocorre em mais de 50% das pacientes com SOP. A
obesidade abdominal é a mais característica, que é fator de risco para
doença cardiovascular e diabetes mellitus.
4) Resistência à insulina
Embora a obesidade seja um dos fatores que agravam a resistência
insulínica, evidências científicas mostraram que tanto mulheres magras
como obesas com SOP apresentam taxas elevadas de RI e DM tipo 2,
em comparação com controles de mesmo peso sem SOP.
a) Acantose nigricans ou acantose nigricante
É um sinal clássico da resistência insulínica. A RI leva à
hiperinsulinemia que provavelmente estimula o crescimento de
queratinócitos e fibroblastos dérmicos, produzindo mudanças
características na pele. A avaliação histológica revela hiperaceratose
e papilomatose. É uma lesão cutânea espessa, pigmentada e
aveludada, que pode estar presente nas axilas, nuca, abaixo das
mamas, face interna das coxas e vulva.
5) Intolerância à glicose e diabetes mellitus tipo 2
Mulheres com SOP apresentam maior risco de intolerância à glicose e
DM tipo 2. Estudos demonstram disfunção das células beta
pancreáticas, independente da presença de obesidade, em pacientes
com SOP.
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6) Dislipidemia
O perfil lipoproteico aterogênico clássico na SOP se caracteriza por
níveis elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL), níveis
elevados de triglicerídeos, níveis reduzidos de lipoproteína de alta
densidade (HDL) e aumento na razão entre colesterol total e HDL.
7) Hipertensão arterial sistêmica
Há um aumento da incidência de HAS que chega a aproximadamente
40% na perimenopausa.
8) Síndrome metabólica
Caracteriza-se por resistência à insulina, obesidade, dislipidemia
aterogênica e hipertensão arterial. Associa-se a um aumento no risco de
doença cardiovascular (DCV) e DM tipo 2.
Os critérios diagnósticos para síndrome metabólica pela I Diretriz
Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica são:
circunferência abdominal maior que 88 cm para mulheres e 102 cm para
homens; pressão arterial igual ou maior que 130 ou 85 mmHg;
triglicerídeos maior que 150 mg/dl; HDL-colesterol menor que 50 mg/dl
em mulheres e menor que 40 mg/dl em homens e glicemia de jejum
maior ou igual a 100 mg/dl.
9) Infertilidade
É uma das queixas mais frequentes das pacientes com SOP e resulta de
ciclos anovulatórios.
10) Abortamento precoce
Mulheres com SOP que engravidam apresentam taxa elevada (30 a
50%) de abortamento precoce, em comparação com a taxa média de
aproximadamente 15% para a população geral. Alguns autores sugerem
que a insuficiência lútea seja a causa. Outros sugeriram que a
resistência insulínica esteja relacionada aos abortamentos nessas
mulheres.
11) Complicações na gravidez
Várias complicações gestacionais e neonatais foram associadas à SOP.
Estudos demonstram que mulheres com SOP apresentam risco duas ou
três vezes maior de diabetes gestacional, DHEG, parto prematuro e
mortalidade perinatal. Cabe salientar que mulheres com SOP requerem,
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por vezes, o uso de indutores da ovulação ou de fertilização in vitro para
engravidar.
12) Apneia obstrutiva do sono
Provavelmente está relacionada com obesidade central e resistência à
insulina. Há dois tipos de SOP, isto é, com ou sem apneia do sono.
Cabe salientar que o tipo associado à AOP tem risco muito maior de DM
e doença cardiovascular.
13) Distúrbios psicológicos
Mulheres com SOP podem se apresentar com diversos problemas
psicossociais como ansiedade, depressão, baixa autoestima, redução da
qualidade de vida e imagem corporal negativa.
Exame físico
Durante o exame físico é recomendável:
-Medida da pressão arterial;
-Índice de massa corporal (IMC): 25-30: sobrepeso; acima de 30:
obesidade.
-Relação cintura-quadril: acima de 0,72: anormal, risco cardiovascular
elevado.
-Presença de sinais de hiperinsulinemia ou resistência à insulina
(acantose nigricans).
-Presença de sinais de hiperandrogenismo como acne, hirsutismo,
alopecia.
7. Diagnóstico
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critérios diagnósticos que consideravam aspectos bioquímicos e
ultrassonográficos além das alterações clínicas e anatômicas. (SIRMANS e
PATE, 2014)
Atualmente, três entidades propõem critérios diagnósticos para a SOP.
O primeiro deles, elaborado pelo National Institutes of Health (NIH), de 1990,
considera que:
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disfunção ovulatória e presença de ovários policísticos, mas sem evidência de
hiperandrogesnismo são consideradas portadoras da síndrome. A principal
ressalva quanto a esta inclusão ocorre porque estudos demonstram que 23%
das mulheres apresentam múltiplos cistos em seus ovários ao exame
ultrassonográfico, mas apenas 5-10% delas apresenta os sintomas clássicos
de SOP (LEE e RAUSH, 2012). Além disso, o consenso de Rotterdam não
exige como critério diagnóstico a disfunção menstrual, alegando que distúrbios
ovulatórios subclínicos podem ocorrer em mulheres com menstruação regular
(SIRMANS e PATE, 2014)). Trata-se, portanto, de um critério mais amplo se
comparado com o de NIH (1990), que pode levar a um aumento significante da
população considerada afetada (AZZIZ et al. 2009).
Por fim, em 2006 a Androgen Excess and PCOS Society (AE-PCOS
Society) elaborou o mais recente critério diagnóstico para SOP, a partir da
concordância de que a síndrome é fundamentalmente uma desordem por
excesso de androgênios que gera características clínicas que, em conjunto,
apresentam riscos para anormalidades metabólicas e resistência a insulina.
Para este posicionamento, é fundamental que o hiperandrogenismo clínico ou
laboratorial esteja presente e associado com anovulação ou com ovários
policísticos. Assim, segundo a AE-PCOS (2006, apud Azziz et al. 2009), um
paciente pode ser diagnosticado com SOP se apresentar todos os seguintes:
1. Oligo e/ou anovulação ou ovários policísticos à ultrassonografia;
2. Evidências clínicas ou laboratoriais de excesso androgênico.
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função tireoidiana, quanto aos níveis de prolactina sérica, de testosterona livre
e ao índice androgênico livre. Assim, apenas no caso de mulheres que
apresentam amenorreia e fenótipos mais severos, deve-se realizar o rastreio
de outras condições causadoras de hiperandrogenismo. Nesses casos, Legro
et al. (2013) sugerem a pesquisa de tumores secretores de androgênios,
amenorreia hipotalâmica, gravidez, insuficiência ovariana primária, acromegalia
e síndrome de Cushing. A definição de quais exames laboratoriais para afastar
os diagnósticos diferenciais deve, contudo, basear-se na história e nos
achados clínicos de cada paciente, de modo individualizado.
É importante ressaltar que como a SOP está associada a várias
alterações metabólicas e fatores de risco cardiovascular como obesidade
central, resistência à insulina, dislipidemia, hipertensão arterial, intolerância à
glicose, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), síndrome metabólica, doença renal ou
vascular. Portanto, é relevante a avaliação metabólica de todas as pacientes
com suspeita de SOP, para fins de elaboração de prognóstico. A figura a seguir
exemplifica o papel dos exames laboratoriais e complementares no diagnóstico
da SOP.
TODAS AS PACIENTES APENAS ALGUMAS PACIENTES
+ Em caso de
Suspeição clínica
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Outro aspecto importante é o diagnóstico de SOP em adolescentes, pois
alguns sinais e sintomas da síndrome, tais como acne e oligo ou amenorreia
são achados fisiológicos desta faixa etária, principalmente em seu início. Nesse
sentido, Carmina e cols. (2010, apud MARCONDES, BARCELOS e ROCHA,
2011) sugerem ser necessário a presença de todos os critérios de Rotterdam
(2004) para diagnosticar seguramente SOP na adolescência. Além disso, a
oligomenorreia só deve ser valorizada se ocorrer por mais de dois anos, de
modo que o hirsutismo passa a ser o único sinal aceito como indicador de
excesso androgênico.
Por fim, embora não seja comum, é possível identificar ovários
policísticos em ultrassonografias de mulheres na perimenopausa e climatério.
Como não existem critérios diagnósticos de SOP voltados para este público, o
The Endocrine Society Clinical Practice Guideline (LEGRO, 2013) sugere que o
diagnóstico de SOP dessas mulheres seja baseado em uma história clínica
bem documentada de oligomenorreia e hiperandogenismo durante seus anos
reprodutivos.
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produção excessiva de androgênios adrenais, mecanismo este, que pode
promover hiperandrogenismo. Na prática clinica, percebe-se que
hiperprolactinemia apresenta sinais mais leves de hiperandrogenismo, se
comparada a SOP. Contudo, como esta última possui um espectro amplo de
fenótipos, os níveis de prolactina sérica devem sempre ser dosados.
- Testosterona e Indice Androgênico Livre: O rastreio da
hiperandrogenemia através da dosagem sérica de testosterona total e do
cálculo do Índice Androgênico Livre (IAL) deve ser realizado em todas os
pacientes com suspeita de hiperangrogenismo, isto é, hirsutismo associado a
distúrbio menstrual, infertilidade, obesidade central, acanthosis nigricans;
hirsutismo moderado a grave; ou hirsutismo de início súbito e progressão
rápida. A mensuração da testosterona total deve ser realizada na fase folicular,
preferencialmente entre os dias 3-5 do ciclo de mulheres com ciclo menstrual
regular. É necessário atentar-se para o uso de fármacos que possam interferir
nas concentrações da testosterona. Se este for o caso, os testes devem ser
realizados no mínimo 30 dias após a retirada desses fármacos. Contudo,
somente a testosterona total não é suficiente para caracterizar a
hiperandrogenemia, pois as concentrações de testosterona total variam com o
gênero, índice de massa corpórea (IMC), idade, etnia, uso de medicações
(contraceptivos hormonais, metformia, atorvastatina, cetoconazol, dentre
outros) e durante o dia. Assim, a faixa de normalidade é ampla e os métodos
foram padronizados para o sexo masculino. Como consequência, ainda não
existem valores de normalidade padronizados para a população feminina de
nosso país. Por esta razão, o índice androgênico livre (IAL), calculado pela
fórmula de Vermeulen, é “utilizado na prática clínica diária por ser considerado
um método sensível para avaliação de hiperandrogenismo e da bioatividade da
testosterona” (PONTES e FILHO, 2016, p. 11).
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- Dosagem da 17α-hidroxiprogesterona: As apresentações clínicas da
forma não clássica da Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC-NC) consistem em
oligo-amenorreia, hisrustismo, hiperandrogenemia, acne e infertilidade, ou seja,
são as mesmas da SOP. Outros sinais sugestivos da HAC-NC são o aumento
do clitóris, baixa estatura e pubarca precoce, mas estes são inespecíficos. Ela
também pode apresentar níveis elevados de LH e ovários policísticos ao USG,
sendo necessária sua devida exclusão laboratorial para o correto diagnóstico
de SOP. A HAC-NC é uma desordem na biossíntese do colesterol em que a
diminuição deste hormônio acarreta na perda do feedback negativo do mesmo
sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, levando a um aumento na secreção
de ACTH, que por sua vez estimula a produção adrenal de androgênios. A
forma mais comum da HAC é a deficiência da enzima 21-hidroxilase (21-OH),
sem a qual ocorre o acúmulo de 17 α-hydroxiprogesterona (17-HP), seu
principal substrato. Deste modo, elevados índices de 17-HP são indicativos de
HAC-NC e excluem SOP.
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- Tumores secretores de Androgênios: sintomas virilizantes de início
abrupto, incluindo a mudança no timbre da voz, alopecia androgênica de
padrão masculino e aumento do clitóris. Em caso de suspeita, dosar os níveis
de testosterona sérica e sulfato de dehidropiandrosterona (DHEAS), os quais
podem apresentar-se marcadamente elevados. Se isto ocorrer, deve-se
realizar o rastreio dos tumores com RNM de adrenais e USG de ovários.
- Síndrome de Cushing: a SOP e a Síndrome de Cushing possuem
muitos sintomas em comum, como obesidade, presença de gordura
dorsocervical, intolerância a glicose, dentre outros. Contudo, a síndrome de
Cushing apresenta outros sintomas característicos que permitem sua
diferenciação: estrias violáceas, pletora, fáscies característica, dentre outros. O
diagnóstico laboratorial da síndrome de Cushing se faz através da dosagem do
Cortisol (urinária de 24h, salivar ou resposta ao teste de supressão com
dexametasona), o qual deve estar aumentado.
- Acromegalia: a presença de oligomenorreia concomitante a alterações
de pele, como hirsutismo, hiperidrose, acne e espessamento podem ser
sugestivos tanto de SOP quanto de acromegalia. A diferença é que este último
cursa também com perda de visão periférica, macroglossia, aumento dos ossos
frontal e mandibular, aumento dos pés e mãos. A detecção da acromegalia se
faz com dosagem de IGF-1 livre elevado, que indica o rastreio de massas
hipofisárias com RNM.
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- Perfil lipídico: Deve ser realizado o cálculo do LDL e do Colesterol Não-
HDL (Colesterol Não-HDL = Colesterol Total – HDL)
- Glicemia de jejum
- Teste Oral de Tolerância a Glicose (TOTG)
e. Exames de Imagem
No que diz respeito aos exames de imagem, a ultrassonografia (USG) é
o padrão ouro para detecção das alterações características da síndrome.
Entretanto, é vale ressaltar que os ovários policísticos são achados bastante
comuns na prática ultrassonográfica ao mesmo tempo em que apenas 75-80%
das mulheres com SOP apresentam múltiplos cistos em seus ovários. Deste
modo, apesar de darem nome à síndrome em questão, os ovários policísticos
não são patognomônicos da SOP. Assim, a importância dos exames de
imagem reside na possibilidade de identificar e documentar a presença de
ovários policísticos em pacientes com evidências de excesso androgênico.
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Tanto a junta de Rotterdam (2003) quanto o Consenso da AE-PCOS
(2009), e posteriormente os protocolos do American College of Obstetricians
and Gynecologists, consideram o volume ovariano e o número de folículos
como base para o diagnóstico da SOP. De acordo com essas entidades (apud
LEE e RAUSH, 2012), a presença de ao menos um dos critérios abaixos é
suficiente para confirmar a presença de ovários:
1. Um ou ambos os ovários apresentam 12 ou mais folículos medindo
entre 2-9 mm de diâmetro; ou
2. O volume de um ou de ambos os ovários ultrapassa 10 cm.
8. Tratamento
Segundo o Ministério da Saúde (2013), o tratamento da SOP baseia-se
nos sintomas, na prevenção e no controle de alterações metabólicas e na
redução de fatores de risco cardiovasculares relacionados com resistência
insulínica, quando houver. Existem várias condutas terapêuticas de acordo com
o quadro apresentado, sendo que algumas constituem opções para inúmeras
manifestações. Sánches et al. (2017) destacam que devem ser abordados itens
como modificações do estilo de vida, tratamento do fenótipo (irregularidade
menstrual e hiperandrogenismo), correção dos distúrbios metabólicos e desejo
de concepção.
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a. Estilo de vida
Segundo o ACOG Practice Bulletin (2009), há evidências crescentes de
que mulheres com SOP podem ser beneficiadas pela adoção de dietas com
restrição glicêmica, com alívio do quadro de hiperinsulinemia e suas
consequências metabólicas. Aceita-se que também a perda ponderal de 5% a
7%, associada à atividade física, amenize as manifestações de
hiperandrogenismo, reduza a hiperinsulinemia e favoreça o retomo de ciclos
ovulatórios em 75% dos casos, com ocorrência de gravidez espontânea em
algumas pacientes
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Butterworth, Deguara e Borg (2016) destacam que a gastrectomia
(cirurgia bariátrica) também pode trazer benefícios a mulheres que possuem
SOP e IMC superior a 35 Kg/m2, contribuindo para a melhora da irregularidade
menstrual e do hirsutismo, entre outras manifestações desta símdrome.
c. Tratamento antiandrogênico
O tratamento clínico tem como objetivo a supressão da produção
ovariana ou adrenal de androgênios, ou o bloqueio de sua ação na pele. A
resposta terapêutica costuma ser lenta, devendo o tratamento ser feito por um
período mínimo de seis a nove meses no caso de hirsutismo, e cerca de três
meses no caso de acne, observando-se recorrência caso o tratamento seja
interrompido Somente tratamentos de remoção de pelo de longa duração, como
eletrólise e remoção a laser podem ser recomendadas para um melhor
resultado estético (LIZVENNA et al., 2016).
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hepática em atividade, câncer de mama, diabetes descompensado com
nefropatia, retinopatia ou neuropatia, cefaleia com sintomas neurológicos
focais, doença valvular cardíaca grave, lúpus eritematoso sistémico ou
presença de mutações de fatores trombogênicos (como proteína C e s).
ii. Espironolactona:
Tem ação antiandrogênica causada pelo aumento do clearance dos
androgênios (inibição da síntese de aldosterona), inibição da atividade da 5a-
redutase e da síntese de andro¬gênios ovarianos e adrenais, elevação da
SHBG e pelo bloqueio receptores androgênicos específicos da pele. Sendo
considerado como primeira linha para pacientes obesas e segunda linha para
aquelas que apresentam hirsutismo moderado a severo. A dose inicial é
100mg/dia, mas pacientes obesas usualmente requerem 200-300/dia.
Geralmente, há necessidade de associá-la aos ACO na presença de
irregularidade menstrual e não costuma melhorar a acne isoladamente; a
gestação não deve ocorrer durante o uso da espironolactona (SÁNCHES et al.
2017)
iv. Finasterida:
E um potente inibidor da isoenzima tipo 2 da 5a-redutase; a dose
recomendada é de 2,5 a 7,5 mg/dia, mas seu uso deve ser restrito a casos
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selecionados, pelos diversos riscos, como de teratogenicidade, hepatotoxidade
e pelo efeitos colaterais. A gestação não deve ocorrer durante o uso da
finasterida. (LIZVENNA et al., 2016).
e. Tratamento da infertilidade
Caso as medidas para perda ponderal e a terapêutica para correção dos
distúrbios metabólicos não tenham sucesso na correção do distúrbio ovulatório,
ou a mulher com SOP não tenha aderido ao tratamento e esteja com IMC
abaixo de 30 Kg/m2, é recomendada a terapêutica farmacológica
(CONSENSUS ON INFERTILITY TREATMENT RELATED TO POLYCYSTIC
OVARY SYNDROME, 2008).
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das pacientes ovulam após uso do CC, mas a gravidez acontece em apenas
20-40% dos casos e a gravidez múltipla menor que 10%. De maneira geral, o
tratamento é limitado a seis ciclos, com taxa cumulativa de nascido vivo de 50-
60%.
Sánches et al. (2017) pontuam que o acompanhamento
ultrassonográfico não é mandatório para determinar o sucesso do tratamento,
mas considera-se adequada a prática de monitorar os ciclos estimulados, para
ajuste da dose e prevenção de hiperestímulo ovariano, além confirmação da
resposta ovariana a cada evento.
A adição de metformina em pacientes com SOP melhora as taxas de
gravidez e nascidos vivos. Observaram-se também resultados superiores
naquelas clomifeno-resistentes, mas não foi possível identificar quanto tempo
de uso de metformina antes do uso do CC seria necessário para otmizar essa
resposta (FARQUHAR et al., 2009).
Farquhar et al., 2009 também destacam que a adição de dexametasona
ao CC parece promissora, mas ainda necessita de estudos controlados. Trata-
se de uma medicação efetiva e caracterizada por baixo custo, poucos efeitos
colaterais e simplicidade de administração.
iii. Gonadotrofinas
Segundo o Consensus on infertility treatment related to polycystic
ovary syndrome (2008), nos casos em que não se consegue resposta
terapêutica com o uso do CC, no intuito de promover a indução da ovulação
para as mulheres com SOP, toma-se imperioso o uso de gonadotrofmas para
essas mulheres - segunda linha. A dose inicial recomendada de gonadotrofmas
é de 37,5 a 50,0 UI/dia. É necessário o monitoramento ovariano para reduzir as
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complicações, como a síndrome de hiperestímulo ovariano ou gestação
múltipla. Recomenda-se que o tratamento não exceda a seis ciclos ovulatórios.
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9. Referências bibliográficas
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 12ª ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2011.
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FERRIANI, R. A. Novo consenso para a síndrome dos ovários
policísticos. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 50, n. 1, p.
13, 2004 Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid =S010 4-
42302004000100021&lng =en&nrm=isso>. Acesso em 04 de abril de
2018.
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regression. Human Reproduction Update, pp. 1–13, 2018.
doi:10.1093/humupd/dmy007
32