UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PETRÓPOLIS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS

PROSTATECTOMIA

Aline Rodrigues Veloso

Petrópolis

2014/1
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UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PETRÓPOLIS

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE FISIOTERAPIA

FISIOTERAPIA NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS

´PROSTATECTOMIA

Trabalho de conclusão de curso

apresentado como requisito
parcial para a obtenção da
aprovação no curso de Graduação
em Fisioterapia pela
Universidade Católica de
Petrópolis.

Professora Orientadora

Prof ª MSc. Marília Isabel Winter Hughes Leon

Petrópolis

2014/1
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS

AUA – American Urological Association

CA – Câncer

CTM – Centro Pontino da Micção

EUD – Esfíncter Uretral Distal

EUP – Esfíncter Uretral Proximal

FES – Estimulação elétrica funcional

ICIQ-SF – Questionário de Consulta Internacional Sobre Incontinência – Forma Curta

ICS – Sociedade Internacional de Continência

INCA – Instituto Nacional do Câncer

IU – Incontinência Urinária

OMS – Organização Mundial de Saúde

PA – Prostatectomia Aberta

PRL – Prostatectomia Radical Laparoscópica

PRR – Prostatectomia Radical Robótica

PRVP – Prostatectomia Radical por Via Perineal

PSA – Antígeno Prostático Específico

RTU – Ressecção Transuretral da Próstata

SNA – Sistema Nervoso Autônomo

SNC – Sistema Nervoso Central

SNP – Sistema Nervoso Periférico

SNS – Sistema Nervoso Somático

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TUI – Trato Urinário Inferior

WHO – World Health Organization

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SUMÁRIO

LISTA DE SIGLAS.........................................................................................................3

RESUMO.........................................................................................................................6

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO...............................................................................................................7

CAPÍTULO 2

REVISÃO DE LIpTERATURA......................................................................................9

2.1 ANATOMIA DO SISTEMA GENITO-URINÁRIO MASCULINO..............9

2.2 FISIOLOGIA DA MICÇÃO............................................................................9

2.3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE PRÓSTATA......................................12

2.4 TRATAMENTO...............................................................................................15

2.4.1 Tratamento cirúrgico.......................................................................15

2.4.2 Tratamento fisioterapêutico............................................................17

CAPÍTULO 3

MATERIAL E MÉTODO...............................................................................................23

CAPÍTULO 4

CONCLUSÃO..................................................................................................................24

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................25
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RESUMO

O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais frequente no Brasil, perdendo apenas
para o câncer de mama, que é tipo que mais atinge as mulheres. O fator de risco conhecido é a
idade, porém, outros fatores são estudados, como a etnia e o estilo de vida. Os tratamentos
utilizados para o câncer de próstata são o cirúrgico e o medicamentoso. O tratamento
cirúrgico é o mais utilizado atualmente, mas pode apresentar complicações e uma delas é a
incontinência urinária. A fisioterapia atua na área pós operatória, na prevenção ou tratamento
da incontinência urinária, utilizando o treinamento do hábito miccional, treinamento funcional
do assoalho pélvico e a eletroestimulação. O treinamento do hábito miccional e o treinamento
funcional do assoalho pélvico foram considerados pela literatura como eficazes para o
tratamento da incontinência urinária pós prostatectomia. Enquanto houve comprovação nos
estudos dos benefícios em relação ao treinamento do hábito miccional e ao treinamento
funcional do assoalho pélvico, a eletroterapia teve resultados conflitantes, necessitando mais
estudos relacionados para comprovar sua efetividade.
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CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

A principal causa de morte, atualmente, no mundo, é devido ao câncer. Foram

contabilizadas em 2008, 7,6 milhões de mortes – correspondendo a 13% de todas as causas
(World Health Organization – WHO).
Em 2008, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) apresenta os países desenvolvidos
como sendo principais focos da patologia (70% dos casos diagnosticados), tendo sido
encontrados em maior quantidade na Austrália, Nova Zelândia, Europa Ocidental e América
do Norte, porém, o instituto coloca em dúvida se esta proporção se dá devido à prática de
rastreamento pelo teste do Antígeno Prostático Específico (PSA). No Brasil, as altas taxas de
incidência também podem ser explicadas pelo aumento da expectativa de vida, pela melhoria
e evolução dos métodos diagnósticos, assim como o sobrediagnóstico, e pela disseminação do
rastreamento com PSA e toque retal.
Mais de 100 tipos de câncer são conhecidos e podem afetar qualquer parte do corpo.
Países de baixa e média renda são responsáveis por cerca de 70% das mortes por câncer. Os
tipos de câncer que mais frequentemente levam o homem a óbito são de pulmão, estômago,
fígado, colorretal e esôfago, em ordem de frequência, sendo mais de 30% dos canceres
passíveis de prevenção pelo não uso do tabaco, alimentação saudável, não sedentarismo e pela
moderação na ingestão de álcool (WHO).
O câncer mais frequente entre os homens é o de próstata – segundo tipo de câncer
mais diagnosticado no Brasil, perdendo somente para o câncer de mama, que é o tipo que
mais atinge as mulheres – e a estimativa é que mais de 140.000 pessoas tenham a doença
diagnosticada por ano, sendo que, mais de 20.000 irão a óbito em decorrência da patologia
(INCA, 2008).
O tipo histológico mais frequente do câncer de próstata é o adenocarcinoma, que
compreende 95% dos casos. Os 5% restantes são os sarcomas, o carcinoma epidermóide e o
carcinoma das células transicionais.
Segundo o INCA, o único fator de risco bem esclarecido, até hoje, é a idade, porém
existem fatores ainda estudados, que podem favorecer o aparecimento e desenvolvimento do
câncer de próstata. Cerca de 62% dos casos de câncer de próstata aparecem em indivíduos
com 65 anos ou mais. É esperado que antes de 2015 o número de casos aumente cerca de
60%. Além da idade, existem outros fatores que têm sido estudados como fatores de risco,
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como a etnia e a história familiar. O câncer de próstata é 2 vezes mais comum em homens da
cor negra, se comparados aos da cor branca. Estadunidenses, jamaicanos e caribenhos com
ascendência africana, apresentam maior incidência da doença, podendo, esses fatores, serem
explicados pela hereditariedade (cerca de 5% a 10%). Sobretudo, a incidência diferenciada
entre as etnias, pode ser explicada pelo estilo de vida adotado pelos mesmos. A alimentação –
rica em gorduras, carne vermelha, embutidos e cálcio – está sendo associada ao aumento do
risco de desenvolvimento da patologia. Também pode ser considerado fator de risco, a
obesidade (INCA, 2012).
Apesar de possibilitar a detecção precoce do câncer de próstata, o rastreamento passou
a ser contra indicado para a maioria dos homens, sendo acompanhados pelos exames do
rastreamento apenas a partir de 55 a 69 anos, contanto que o paciente seja informado sobre
benefícios/malefícios do rastreamento e sua decisão de realizá-lo, ou não, seja respeitada.
Ações de controle como a prevenção primária, devem ser implantadas (INCA, 2013).
O tratamento indicado na literatura, para o câncer de próstata, é a cirurgia. No entanto,
a cirurgia poderá ter como sequela a incontinência urinária (IU).
Danos que prejudicam a continência, além dos ocasionados pela prostatectomia
radical, podem ser observados em resultados da ressecção transuretral da próstata (RTU),
prostatectomia aberta (PA), tabagismo, doenças neurológicas, sobrepeso e idade avançada.
Quando há alguma intervenção na próstata, pode haver dano ao sistema esfincteriano. A
Incontinência urinária pós-operatória pode ser causada por insuficiência esfincteriana,
hiperreflexia do detrusor e obstrução infravesical, porém, cada uma dessas sequelas apresenta
um tratamento (ELCA, 2011).
O objetivo deste trabalho será verificar a eficácia do tratamento fisioterapêutico sobre
a incontinência urinária resultante da prostatectomia. O trabalho tem como objetivos
específicos estudar a fisiologia do sistema urinário masculino, a fisiopatologia do câncer de
próstata, as técnicas cirúrgicas de prostatectomia e o tratamento fisioterapêutico para a
reversão da incontinência urinária pós prostatectomia.
A incontinência urinária causa desconfortos, além de físicos, psicológicos. Pesquisas
que apresentem formas de amenizar ou sanar essa disfunção tem grande importância para a
sociedade. Será a fisioterapia capaz de reverter o quadro de incontinência urinária decorrente
da prostatectomia?
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CAPÍTULO 2

REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Anatomia do sistema genito-urinário masculino

O sistema urinário é composto de órgãos que elaboram e armazenam a urina
temporariamente até ser eliminada para o exterior. O trato urinário é dividido em superior
(rins e ureteres) e inferior (bexiga e uretra). Também existe a divisão entre órgãos secretores,
que são os produtores da urina e órgãos excretores, que drenam a urina para fora do corpo. O
sistema compreende rins, que produzem urina; os ureteres ou ductos, que transportam a urina
para a bexiga; a bexiga, que armazena temporariamente a urina e contrai o detrusor, quando a
pressão exercida em seu interior é grande; e a uretra, que contém músculos lisos e estriados, e
é dividida em quatro porções (pré-prostática, prostática, membranosa e esponjosa), que
encaminha a urina para o meio externo e tem função de continência. Com exceção dos rins, os
órgãos do sistema urinário funcionam como um “encanamento” que formam as vias urinárias
e servem apenas para armazenamento e transporte, não modificando a composição da urina ao
longo do caminho.
O sistema reprodutor inclui testículos, que atuam na produção dos espermatozóides e
hormônios; ducto deferente e ejaculatório, onde acontece a reserva, transporte e nutrição dos
espermatozóides; glândulas acessórias, que ajudam na formação do sêmen; próstata, que
secreta um líquido leitoso, fluido e alcalino, contribuindo para a formação do sêmen; o pênis e
a uretra que servem para ejetar o sêmen do corpo.
A próstata é um órgão fibromuscular e glandular, localizado sob a bexiga e apresenta
uma porção proeminente, que é chamada de crista uretral. Dentro da crista, há uma fenda
(utrículo prostático), que em seu interior apresenta o ducto ejaculatório (FMABC, 2010).
Segundo McNeal (1972), a próstata apresenta uma zona periférica, uma zona central e
uma transicional; um segmento anterior; e uma zona esfincteriana pré-prostática.

2.2 Fisiologia da micção

A fisiologia da micção ocorre em duas fases: a de enchimento vesical e a micção em
si. Para que estas funções ocorram de forma adequada, é necessária a integridade da
musculatura lisa vesical (detrusor). Esta musculatura precisa relaxar e também é necessário
que ocorra um aumento coordenado do tônus do esfíncter uretral para ser possível o
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enchimento da bexiga e, ao contrário, para haver o esvaziamento, deve-se ter a contração da

musculatura e relaxamento do esfíncter uretral (GOMES, 2010).
O mecanismo de controle da micção apresenta vários níveis de regulação, incluindo
funções conscientes e inconscientes. O funcionamento da bexiga acontece, por seu controle,
em diversos níveis do Sistema Nervoso Central (SNC), que são localizados na medula, ponte
e centros superiores e que, através de estímulos nervosos, mandam informações aos órgãos do
trato urinário inferior (TUI) e de sua aferência. O TUI recebe inervação de fibras
parassimpáticas, simpáticas e somáticas.
A inervação vesical parassimpática é originada de neurônios localizados no segmento
sacral (S2 e S4) da medula. É conduzida pelo nervo pélvico, através de fibras pré-
ganglionares, até os gânglios no plexo pélvico e causa contrações sincronizadas na
musculatura lisa, ajudando no esvaziamento do músculo detrusor da bexiga.
O músculo detrusor também recebe inervação de fibras simpáticas eferentes,
originadas na medula toracolombar (T12- L1), sendo destinadas, principalmente, nos
receptores beta-adrenérgicos que, quando estimulados, promovem o relaxamento da
musculatura lisa. O principal neurotransmissor parassimpático e a noradrenalina é o principal
simpático. O esfíncter interno recebe inervação de fibras eferentes simpáticas, porém
terminam, em sua maioria, nos receptores alfa-adrenérgicos que, quando estimulados,
provocam a contração da musculatura lisa do esfíncter, e assim, aumenta a resistência da saída
da bexiga. Fibras do nervo pudendo, originadas na medula sacral, inervam o esfíncter externo.
A inervação eferente simpática é originada de núcleos da substância cinzenta do
segmento tóraco-lombar da medula. É conduzida através da cadeia simpática até o plexo
hipogástrico superior.
A inervação da musculatura estriada do esfíncter uretral é, em sua maior parte, somática. Tem
origem no núcleo de Onuf, no corno anterior da medula espinho-sacral (S2-S4). Fibras desse
núcleo inervam o esfíncter uretral pelos nervos pudendos, sem conexão com gânglios
periféricos (GOMES, 2010).
Normalmente, o reflexo espino-bulbo-espinal – liberado pelo centro pontinho da
micção (CTM) e recebe influências inibitórias (em sua maior parte) do córtex cerebral, do
cerebelo, dos gânglios de base, do tálamo e do hipotálamo – que comanda a micção.
A função consciente é desenvolvida desde criança, quando há a necessidade de - por
questões sociais - desenvolver o controle urinário, para só haver a liberação da urina em hora
e ambiente “apropriados”. Essa função acontece pelo giro paracentral, do lobo frontal, no
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córtex cerebral. O centro da micção é o principal responsável pelo controle motor da micção e
reúne as informações dos níveis superiores, que são transmitidas aos centros medulares
(simpático e parassimpático), pelo trato reticuloespinal (CALD, 2001).
As funções da bexiga e da uretra, de armazenamento e condução para o exterior do
corpo, são comandadas pelo Sistema Nervoso Autônomo (SNA), Sistema Nervoso Somático
(SNS) e Sistema Nervoso Central (SNC).
Na fase de enchimento vesical, o músculo detrusor permanece contraído, permitindo
assim, que a bexiga acumule urina por um período, até que a urina preencha o espaço. Palma
(1995) afirma que a bexiga tem capacidade de armazenar quantidades crescentes de urina em
seu interior, sem sofrer variações significativas de pressão (complacência vesical). O músculo
detrusor permanece em repouso, nesta fase, que é quando há um estímulo simpático dos
receptores beta-adrenérgicos, dentro da parede vesical, ocasionando o relaxamento durante o
enchimento. Quando isso acontece, impulsos aferentes sobem pela medula sacra até o córtex
frontal e áreas septais do cérebro, e assim, se inicia o controle inibitório voluntário sobre o
detrusor e uma maior resistência uretral. Quando o estímulo simpático de receptores alfa-
adrenérgicos causam a constrição, ocorre aumento da pressão.
Lentamente, a bexiga vai se distendendo e as fibras do nervo sensitivo, presentes em
sua parede, enviam informações à medula espinhal. A medula espinhal transmite essas
informações ao cérebro, fazendo a consciência da bexiga cheia. O cérebro, por sua vez, envia
sinais de resposta à bexiga e ao esfíncter externo (voluntário), através do nervo pudendo, para
que haja o relaxamento enquanto a bexiga se contraia e seja possível a expulsão urinária do
corpo. Todas essas ações ocorrem de forma sincronizada, sendo conhecida como micção
sinérgica. Caso o momento seja inadequado, o esfíncter externo recebe uma mensagem
enviada pelo cérebro, para que se contraia e, ao mesmo tempo, envia uma mensagem de
inibição à contração da bexiga.
O esfíncter uretral é formado por fibras musculares lisas e estriadas. Na prostatectomia
radical, o sistema fisiológico urinário é alterado, porque são retirados o esfíncter uretral
proximal (EUP), o ápice prostático, o verumontanum e parte do esfíncter uretral distal (EUD),
ficando a parte remanescente responsável pela continência.
Além dos danos deixados no sistema urinário, devido à prostatectomia radical, outros
diversos motivos diferentes também prejudicam a continência e as causas mais comuns são
lesões iatrogênicas, resultado da ressecção transuretral da próstata (RTU), da prostatectomia
aberta e da prostatectomia radical (PR), tabagismo, doenças neurológicas, sobrepeso e idade
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avançada. Qualquer operação relacionada à próstata danifica o sistema esfincteriano. Na IU

pós-operatória, pode ocorrer insuficiência esfincteriana, hiperreflexia do detrusor e obstrução
infravesical e cada uma dessas ocorrências apresenta uma forma de tratamento (ELCA, 2011).

2.3 Fisiopatologia do câncer de próstata

A próstata é uma pequena glândula se localiza na pelve masculina, na base da bexiga,
à frente do reto e envolve a porção inicial da uretra, cujo peso normal é aproximadamente
20g. É responsável pela produção de 40% a 50% dos fluidos constituintes do sêmen ou
esperma, sendo de suma importância na fase reprodutiva do homem, conferindo proteção e
nutrientes necessários à sobrevivência dos espermatozóides (CALVETE, 2013). Pode ser sede
de dois processos: a hiperplasia benigna, que ocorre como resultado do envelhecimento do
homem e intensifica após os 50 anos de idade, fazendo com que haja dificuldade no processo
de micção, devido à compressão da uretra pelo aumento do volume da próstata, o que começa
a acontecer com 90% dos homens por volta dos 40 anos. Outro processo é o câncer de
próstata que vem associado ou não à hiperplasia benigna e na maior parte das vezes aparece
apenas depois dos 50 anos (KUBAGAWA, 2006).
Para Corrêa et al. (2003) e Dini e Koff (2006), a próstata se compõe de células que se
dividem e multiplicam de forma ordenada e controlada, como todos os outros tecidos e órgãos
do corpo, porém, quando há falha ou alteração nesse processo, ocasionados por uma
disfunção celular, há um excesso de tecido, originando o tumor, podendo ser classificado
como benigno ou maligno.
Alguns dos tumores podem crescer rapidamente, espalhar-se para outros órgãos e levar
à morte, enquanto outros podem demorar cerca de 15 anos para atingir 1cm 3 (INCA, 2012). A
velocidade do crescimento do câncer de próstata é lento, podendo levar 4 a 10 anos para que
uma célula dê origem a um tumor de 1 cm (MIRANDA et al., 2004), porém, o crescimento
faz com que a próstata atinja volumes de 60g ou até mesmo 100g, sendo necessária a
realização do tratamento cirúrgico (CALVETE, 2003).
As células existem em um período relativamente curto de tempo e se reproduzem para
substituir as que já desapareceram. No câncer, a contenção de reprodução das células é
afetada e elas se multiplicam rapidamente e acumulam-se e formam um nódulo na próstata,
além disso, essas células cancerosas são imortais. Quando o tumor está no interior da próstata,
muitas vezes não apresenta sintomas, porém alguns apresentam micção frequente, redução do
jato urinário e noctúria, levantando duas ou mais vezes para urinar.
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A obstrução do canal de saída da bexiga, causada pelo tumor, é incomum, contanto

que o tumor não comece na zona central e adjacente à uretra (LUIZ, 2002).

2.4 Detecção precoce

Até outubro de 2013, no Brasil, o rastreamento com a finalidade de detectar
precocemente o câncer de próstata, era incentivado pelo INCA. A OMS, em 2002, buscava
divulgar o rastreamento com objetivo de reduzir a incidência e mortalidade, causados pelo
câncer de próstata e, era feito através da conscientização da população em relação à
importância dos métodos e eficácia da triagem do câncer. A proposta da OMS era disseminar
informação visando promoção à saúde, intervir sobre fatores de risco, detectar precocemente,
estruturar e expandir a rede especializada de diagnóstico e tratamento desse tipo de câncer.
Em 20 de setembro de 2001, o INCA instituiu o Programa Nacional de Controle do Câncer de
Próstata.
O rastreamento é feito através do toque retal e também pela contagem de PSA. Juntos,
a sensibilidade do rastreamento pode chegar a 95%.

Desde novembro de 2013, pontos negativos sobre o rastreamento do câncer de próstata

têm sido apresentados pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
A U.S. Preventive Service Task, em 2012, sobre as recomendações de 2008,
apresentou uma não recomendação à realização do exame PSA como rotina para
rastreamento, pois, segundo a revisão, seus benefícios são superados pelos malefícios. Esta
recomendação foi direcionada ao público masculino dos EUA, de qualquer faixa etária
(MOYER, 2012).
Com o advento da dosagem do PSA como um instrumento de rastreamento, os custos
com o câncer de próstata aumentaram em 3 a 10 vezes. Este aumento é devido ao maior
número de indivíduos rastreados pelo PSA, o maior número de biópsias realizadas para os
testes positivos e maior oferta de tratamento para os cânceres confirmados
(DISANTOSTEFANO, 2006).
Recomendações da Canadian Task Force on Preventive Health Care, aprovam a rotina
de exames de rastreamento do câncer da próstata, relatando a pobreza de evidências para
incluir ou excluir o toque retal e para excluir o PSA e o ultrassom trans-retal do exame
periódico de homens assintomáticos acima de 50 anos (FEIGHTNER, 1994).
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A Cochrane Collaboration, em revisão sistemática realizada em 2007, demonstra que

os ensaios clínicos até o momento não apresentam evidências de que o rastreamento para o
câncer da próstata tenha impacto na mortalidade por este câncer, além de não abordarem
questões importantes como a qualidade de vida e o custo (ILIC, 2007).
O National Health Service (NHS), do Reino Unido, publicou sobre o rastreamento do
CA de próstata, objetivando a orientação aos médicos generalistas a informar sobre
benefícios, limitações e implicações ao realizar a dosagem de PSA em pessoas que não
apresentam sintomas. Este, concluiu que o rastreamento não seve ser implementado no Reino
Unido, sendo substituído por um programa de gestão do risco do CA. Assim, o profissional
orienta sobre os benefícios/ malefícios do teste, deixando a decisão para o paciente
(BURFORD, 2010).
Historicamente, a American Urological Association (AUA), tem sido favorável ao
rastreamento e recentemente atualizou suas diretrizes para o rastreamento do câncer de
próstata (CARTER, 2013). É recomendado que não seja realizado o rastreamento antes dos 40
anos; entre 40-54 anos, não realizar rastreamento em homens com risco padrão; entre 55-69
anos, seja feito ou não, depois de ter informado sobre benefícios e malefícios do rastreamento,
o paciente deve decidir se realizará o rastreamento; quando realizado, que seja com um
intervalo de 2/2 anos. Homens com mais de 70 anos ou expectativa de vida menor que 15
anos, são desaconselhados à realização do rastreamento.
Segundo a OMS, como resultados falso-positivos, como resultados do exame PSA,
que podem variar, já que o antígeno é produzido pelas células epiteliais em várias situações –
que podem ser outra doença, que não o câncer – ou como no momento pós-ejaculação, ou
também na realização de uma citoscopia, onde o nível do antígeno se eleva; infecções e
sangramentos resultantes da biopsia, ansiedade relacionada ao sobrediagnóstico e ao
sobretratamento de cânceres, que na realidade, não apresentariam evolução clínica. Outro
ponto negativo em relação ao rastreamento é o alto valor direcionado à realização dos exames.
A detecção precoce do câncer de próstata está sendo indicada apenas para pacientes acima dos
55 anos até os 70 – ou com sobrevida menor que 15 anos –, já com histórico familiar de
câncer de próstata, ou em homens que apresentem sintomas da doença.
O INCA, em uma publicação disponível em sua página na internet sobre a detecção
precoce, em novembro de 2013, divulgou sua posição em relação ao rastreamento e
recomenda a não realização do mesmo para o câncer de próstata e que homens que optem pela
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realização do mesmo, sejam informados pelo seu médico sobre os benefícios/ malefícios que
o programa pode gerar.

2.4 Tratamento
Quando a doença é localizada apenas na próstata, no estágio inicial, as chances de cura
são maiores e, como tratamento, são utilizadas técnicas cirúrgicas de prostatectomia, a
radioterapia e a quimioterapia.
A cirurgia nesse caso consiste na remoção completa da próstata, vesículas seminais e
eventualmente gânglios linfáticos que estejam comprometidos. A radioterapia funciona com a
utilização de radiação direcionada à próstata. Existe a radiação externa (conformacional 3-D e
com intensidade modulada - IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy) e sementes
radioativas (braquiterapia), que são introduzidas na próstata, e é feita sob anestesia.
Quando o tumor está localmente avançado (ultrapassando as glândulas), o tratamento
pode ser com bloqueio do hormônio masculino, por determinado período; concomitante ou
depois do procedimento cirúrgico ou da radioterapia.
A doença metastática é tratada com o bloqueio da testosterona, um hormônio
masculino que facilita o crescimento das células cancerígenas. Quando o hormônio é
bloqueado, as células malignas regridem em qualquer parte do corpo e, quando o bloqueio já
não faz mais efeito, a quimioterapia é introduzida ao paciente.

2.4.1 Tratamento Cirúrgico

O tamanho da próstata e a idade do paciente são importantes na decisão do médico em
relação a qual tratamento utilizar. Os tratamentos disponíveis são a radioterapia,
braquiterapia, hormonioterapia por medicamentos ou por cirurgia, acompanhamento (toque
retal e PSA), prostatectomia e a combinação de tratamentos.
A prostatectomia radical é indicada para pacientes com sobrevida de 10 anos, no
mínimo, sem limite de idade especificado para a realização. Sua evolução foi visível nos
últimos 25 anos, contando com o avanço do conhecimento anatômico para corroborar as
técnicas. Com essa evolução, pode ser percebida a redução no tamanho das incisões
realizadas, como também há redução na perda sanguínea e menor tempo de internação.
Também contribuiu para uma melhor taxa de continência.
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As técnicas cirúrgicas de prostatectomia radical utilizadas são:

 Prostatectomia radical aberta (PRA)
 Prostatectomia radical por via perineal (PRVP)
 Prostatectomia radical laparoscópica (PRL)
 Prostatectomia radical assistida por robô. (PRAR)
Na PRA, o cirurgião tem a possibilidade de pôr a mão através do abdômen para
verificar a consistência das estruturas, através de uma incisão abdominal, logo abaixo do
umbigo até o púbis, o que facilita o procedimento (LO, Fabio).
A glândula prostática é removida, por uma incisão no períneo, na área compreendida
entre o escroto e o ânus, a bexiga é ligada diretamente à uretra e o canal deferente é dividido e
amarrado, na prostatectomia radical por via perineal. Os nódulos linfáticos não podem ser
removidos nessa incisão, como poderia ser feito na radical aberta, sendo assim outra cirurgia é
necessária além da perineal (UPMC Cancer Center).
Na prostatectomia laparoscópica é retirada a próstata e as vesículas seminais e logo,
anexam a uretra diretamente à bexiga. Este procedimento é bem menos invasivo que a PRA,
porém a cirurgia é menos utilizada devido à dificuldade de visualização e manipulação dos
instrumentos em espaços reduzidos. Os índices desta técnica são semelhantes aos da PRVP,
dependendo da extensão da doença. Segundo Egawa, em 2003,
as taxas de continência urinária pós PRL foram 81,7% em média (entre 60% e 90,3%) 
em 12 meses e 94,3% (entre 92,8% e 95,8 %) em 18 meses.
A PRAR permite uma melhor visualização pelo cirurgião das ferramentas cirúrgicas,
necessitando de minúsculas incisões – em 3 dimensões, com magnificação de até 15 vezes –
de cerca de um centímetro, necessárias para a entrada das mesmas. A bexiga é ligada
novamente à uretra após a retirada da próstata. Esta técnica permite uma melhor recuperação
ao paciente, em menor tempo e com menos dor.
Os procedimentos cirúrgicos de prostatectomia fragilizam no pós-operatório e causam
mudanças estruturais no sistema genito-urinário masculino, por afetar o esfíncter uretral
proximal e o esfíncter uretral distal, predispondo à incontinência urinária, causando problemas
higiênicos e psicossociais. A questão psicológica é o que mais afeta os homens, devido à
perda urinária frequente, que pode ser vista por outras pessoas ou, até mesmo, pela
necessidade do uso de absorventes e os leva, normalmente, a procurar algum tratamento. A
fisioterapia atua nessa fase de incontinência urinária pós prostatectomia.
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2.4.2 Tratamento Fisioterapêutico

Na maioria dos pacientes, a incontinência urinária melhora em alguns dias, semanas

ou meses sem nenhum tipo de tratamento, porém em alguns casos não há melhora. Quando
não há melhora, o paciente busca tratamento para sanar esse desconforto.
O tratamento depende de qual cirurgia foi feita, qual parte e qual a extensão foi afetada
no procedimento, depende da idade do paciente e quanto tempo de cirurgia ele tem. Pacientes
que apresentam bexiga hiperativa têm um bom prognóstico e normalmente recuperam sua
função continente normal com cerca de um ano de fisioterapia especializada. Entretanto, os
que apresentam incontinência urinária por esforço, têm maior dificuldade de voltar novamente
ao estágio de continência e são mais difíceis de tratar. A avaliação fisioterapêutica deve ser
realizada para saber qual a gravidade da incontinência urinária a ser tratada e qual modalidade
de tratamento será utilizada no paciente.
A Sociedade Internacional de Continência (ICS) criou um questionário com a
finalidade de investigar medidas que melhorem a qualidade de vida dos pacientes que foram
submetidos à prostatectomia, ficando como sequela da cirurgia a incontinência urinária
(PEYROMAURE, 2002).
Existe o Questionário de Consulta Internacional sobre Incontinência – Forma Curta
(ICIQ-SF), criado por Avery et al. em 2001, que é um questionário simples, breve e auto-
administrável, avaliador do impacto da incontinência na qualidade de vida dos indivíduos e
quantifica sua perda urinária. É formado por quatro questões avaliativas da frequência,
gravidade e impacto da incontinência urinária, mais oito itens de autodiagnostico, com relação
às situações ou causas de perda de urina mais comuns para os pacientes. No questionário,
quanto maior for a pontuação (mínimo de 0 e máximo de 21pts), pior será a qualidade de vida
avaliada pelo mesmo (TAMANINI, 2004).
A avaliação fisioterapêutica é realizada a fim de saber o grau de incontinência urinária
do paciente.
Como exame complementar, pode ser solicitado o exame urodinâmico, que é capaz de
determinar corretamente o diagnóstico de uma obstrução não neurogênica do trato urinário
inferior no homem. Este exame utiliza a fluxometria, cistometria, estudo de fluxo-pressão e
estudo video-urodinâmico.
 18

Com a fluxometria, é obtida uma amostra miccional do paciente. O tempo de micção é

mensurado e dados sobre o fluxo urinário (fluxo médio e máximo, volume urinário volume
urinado e tempo de micção) colhido do indivíduo.
A fluxometria é empregada como exame de triagem em indivíduos com diagnóstico
clínico de obstrução do colo vesical ou prostática. Na pós operatória, prediz os resultados da
cirurgia prostática a longo prazo, já que o aumento relevante do fluxo urinário máximo
observado 6 meses depois da cirurgia mostrará somente uma pequena queda em 8 anos de
seguimento (SMITH, 1996).
Pad test é um teste, utilizado pela primeira vez em 1988, pelo International Continence
Society (ICS), que quantifica a incontinência urinária. É realizado em uma hora, dividida em
várias tarefas. Inicialmente é dada ao paciente uma fralda higiênica, previamente pesada na
balança de precisão. Em seguida, o mesmo bebe 500 ml de água sentado durante uma hora.
Logo após, ele é informado que deve andar durante 30 minutos, subir 20 degraus, descer 20
degraus, sentar e levantar 10 vezes, tossir 10 vezes, andar rápido durante 1 minuto, jogar e
pegar um objeto do chão 5 vezes e, por fim, lavar as mãos em água corrente por 1 minuto. Ao
final do teste, a fralda é removida e pesada novamente na balança de precisão. Com relação à
perda, os resultados obtidos são considerados: normal, leve (1 a 10g), moderada (11 a 50g),
grave (51 a 100g) e muito grave (mais de 100g) (KAHIHARA, 2006).
Os métodos utilizados no tratamento fisioterapêutico compreendem o treinamento de
bexiga e do hábito miccional, treinamento funcional, o biofeedback e a eletroestimulação,
podendo ser usados concomitantemente (TRUZZI, 1997).

Segundo Benvenutti em 1987, o biofeedback é o monitoramento de eventos

fisiológicos que o paciente é incapaz de distinguir por ele mesmo. Em pacientes com
incontinência urinária de esforço, este método é utilizado para fazer o paciente reconhecer os
grupos musculares que devem ser ativados para ocorrer a continência, evitando assim, que ele
contraia erroneamente o abdome, nádegas ou coxas. As instruções são dadas verbalmente ao
paciente, sobre quais músculos deverão ser contraídos. Com a percepção dos grupos
musculares corretos a ser contraídos, o paciente passa ao tratamento para fortalecimento da
musculatura do assoalho pélvico. Esse método reverte em torno de 40% dos casos de
incontinência urinária de esforço ou instabilidade detrusora.
Floratos, DL et al (2002) desenvolveram um estudo randomizado, contando com
quarenta e dois pacientes com idade média de 65,8 anos, que tiveram o nível de continência
reduzido pós procedimento cirúrgico. Os estudados receberam como tratamento o
 19

biofeedback e instruções verbais, como ferramenta de aprendizado para consciência corporal

para capacitar a realização do treinamento do assoalho pélvico. Sete meses após o início da
intervenção fisioterapêutica, 90% dos pacientes retornaram à continência.
Os exercícios de treinamento da bexiga e do hábito miccional restauram a função
fisiológica pela resistência à sensação de urgência. A continência é gradualmente recuperada
pelo indivíduo, estendendo o intervalo de micção para o padrão normal. No começo, o
paciente deve começar a fazer um intervalo curto entre uma micção e outra e, gradualmente,
esse intervalo é alongado (RODRIGUES, 1994).
Os exercícios de treinamento funcional só devem ter início se o paciente tiver o
cognitivo preservado a ponto de conseguir distinguir os músculos a serem contraídos e
realizar, assim, as contrações para os exercícios de hipertrofia. Caso não haja consciência
suficiente, o paciente pode realizar a contração de músculos não relacionados, como o reto
abdominal, o glúteo máximo e o adutor da coxa, não produzindo melhora do quadro de
incontinência urinária. Estes exercícios objetivam o fortalecimento da musculatura do
assoalho pélvico, melhorando a função do esfíncter uretral/ retal. Para a realização do
tratamento é necessário o esvaziamento completo da bexiga.
A contração deverá ser sustentada por 10 segundos e relaxada por 10 segundos antes
de uma nova contração. A melhora funcional pode ser notada após 4 a 6 semanas. Alterações
drásticas, após 3 meses (QUINTANA, 2011).
De acordo com Caetano (2004), a melhora da contração muscular e a compressão da
uretra aumentando a pressão intra-abdominal, hipertrofiando os músculos pélvicos e, como
consequência, aumentando a musculatura, que se torna mais eficaz no controle da saída da
urina, são benefícios dos exercícios. Propõe também que exercícios de mobilização de tronco
sejam incluídos no tratamento.
Zanatta (2003) e Caetano (2004) concordam que o tratamento com exercícios deve ser
realizado 3 vezes ao dia, com duração de 20 minutos cada sessão, com controle dos horários.
Após aprender e praticar isoladamente cada exercício, os trabalhos abdominais deverão ser
adicionados também.
Outra forma de tratamento fisioterapêutico, que pode ser utilizado só ou em conjunto
com outro tratamento, é a eletroestimulação.
A estimulação elétrica nervosa envolve a transmissão de impulsos elétricos de um
estimulador externo para o sistema nervoso periférico, por eletrodos aderidos à pele, em uma
técnica simples e eficiente. O estímulo elétrico é capaz de aumentar a pressão intra-uretral,
 20

devido à eletroestimulação dos nervos eferentes para a musculatura periuretral, também eleva
o fluxo sanguíneo para os músculos da uretra e do assoalho pélvico, refaz conexões
neuromusculares e melhora a função da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o seu
padrão de ação, com o recrutamento de mais fibras musculares rápidas. Enquanto a
eletroestimulação acontece através de dispositivos cutâneos, endo-anais, eletrodos no períneo
via percutânea, entre outros, concede um aumento na força de contração do esfíncter e na
redução da contração do detrusor.
Vários tipos de corrente são utilizados para o tratamento, porém os mais utilizados são
as correntes alternadas, as bipolares e as interferenciais.
A eletroestimulação anal é a técnica mais utilizada para o tratamento do quadro de
incontinência, por promover estímulo localizado na musculatura do assoalho pélvico
(KAHIHARA, 2006). Porém, alguns estudos têm utilizado a neuromodulação, sacral para
tratar a hiperatividade vesical e retenção urinária não obstrutiva, com a ativação das vias
eferentes somatossensoriais da bexiga no centro pontino e/ou ativação do nervo somático
hipogástrico (KASTLER, 2007), entretanto, esta modalidade é susceptível a inconvenientes:
deslocamento dos eletrodos implantados, mau funcionamento e infecções (Klesser et al.,
2010). Para Peters et al. (2010), a estimulação percutânea do tibial posterior, é apresentada
como uma modalidade alternativa no tratamento conservador da bexiga hiperativa, se
destacando por ser uma técnica não invasiva, de baixo custo e livre de efeitos colaterais.
Foi demonstrado, em um estudo com animais, que a estimulação periférica
intermitente no nervo tibial posterior, inibe a bexiga hiperativa e a incontinência de urgência.
Stoller, (2000) e Ballette et al. (2009) em uma análise dessa modalidade com humanos,
obtiveram resultados significativos de redução da frequência e noctúria no grupo pesquisado.
Mariotti et al. (2009), afirma que o FES auxilia, estimulando artificialmente o nervo pudendo
e suas raízes, causando respostas diretas e reflexas do músculo estriado uretral e periuretral,
melhorando a continência.
Possover e Chiantera (2009) afirma que em casos em que há lesão da cauda equina, há
uma ativação não inibida das fibras aferentes simpáticas do esfíncter uretral interno, via
inferior e superior do plexo hipogástrico no núcleo intermédio lateral, localizado na medula
em T11 – L3, onde fibras motoras eferentes recebem estímulo e geram relaxamento vesical e
contração do esfíncter interno, conhecido como “arco-reflexo simpático”. O autor justifica a
neuromodulação sacral para ativação das fibras eferentes parassimpáticas vesicais,
 21

objetivando modificar ou interromper o arco reflexo supracitado, adquirindo a contração

detrusora e relaxamento de esfíncter uretral interno e favorecendo a micção.
A terapêutica é dividida em terapias de longa e curta duração. A curta é caracterizada
por estímulos administrados durante algumas horas do dia, por meses e até anos.
Foram descritos alguns efeitos colaterais após a eletroestimulação crônica do assoalho
pélvico (CASTRO, 2008).
Embora haja progressos nas formas de tratamento para incontinência urinária, é
necessário o empenho em novos estudos para a obtenção de melhores resultados na
recuperação desta disfunção em pacientes prostatectomizados (PALMA, 2001).

AUTOR/ ANO Nº PACIENTES TÉCNICA CONCLUSÕES

NYGAARD, 1995 n=44 Treinamento A Fisioterapia,

funcional/ exercícios atuando através dos
de Kegel exercícios para o
assoalho pélvico ou
de Kegel, pode
minimizar ou
paralisar as
perdas urinárias.

SOUSA, 2011 n=6 Eletroestimulação O uso de

absorventes foi
reduzido, assim
 22

como o número de
escapes urinários,
antes e depois do
tratamento, além da
diminuição da
frequência
miccional.

FLORATOS, 2002 n=42 Biofeedback É um método

minimamente
invasivo e bem
aceito, muito eficaz
como ferramenta de
percepção corporal,
logo, favorecendo e
preparando para o
tratamento da
incontinência
urinária.

Capítulo 3

Material e Método

Este trabalho é feito através de revisão bibliográfica de teses de doutorado, mestrado,

livros e sites, com ano de publicação entre 1996 a 2014.
Segundo Marconi e Lakatos (1992), a pesquisa bibliográfica é o levantamento de toda
a publicação bibliográfica, podendo contar com livros, revistas, publicações avulsas e
 23

imprensa escrita. Seu objetivo é fazer com que o pesquisador tenha dados de todo o material
escrito sobre um determinado assunto, ajudando o pesquisador na análise de suas pesquisas ou
na manipulação de suas informações.
As palavras-chave utilizadas foram prostatectomia, incontinência urinária masculina,
câncer de próstata, fisioterapia.

Capítulo 4

CONCLUSÃO

Os resultados encontrados pelos autores dos trabalhos citados demonstram os

benefícios proporcionados pelo tratamento fisioterapêutico realizado em pacientes com
incontinência urinária, resultante da prostatectomia.

Caso o paciente tenha consciência de qual grupo muscular deverá ser envolvido na
contração para a contenção da urina, o tratamento que demonstra melhor resultado e mais
utilizado é o treinamento funcional do assoalho pélvico, proposto por Nygaard (1995). A
 24

incontinência urinária de urgência pode ser revertida, também, com o treinamento do hábito
miccional, utilizado por Rodrigues (1994).

Se o paciente não possuir o cognitivo preservado, ou o mesmo não souber realizar a

contração da musculatura correta, um trabalho de consciência corporal deverá ser realizado
antes do início do treinamento funcional do assoalho pélvico.

O método mais utilizado e eficaz para a obtenção da consciência corporal é o comando

verbal. O biofeedback apresenta um custo elevado para a obtenção de resultados próximos ao
do comando verbal.

Estudos sobre a efetividade do tratamento com a eletroestimulação ainda são muito

conflitantes. Por não apresentar efeitos colaterais e ter uma parcela de efetividade em alguns
estudos, é utilizado concomitantemente ao tratamento de treinamento do assoalho pélvico.

Ainda há uma carência de estudos relacionados ao tratamento fisioterapêutico para a

incontinência urinária pós prostatectomia.

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