UNIÃO DE ENSINO SUPERIOR DE CAMPINA GRANDE – UNESC

FACULDADE DE CAMPINA GRANDE – FAC – CG

CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
CLÍNICA ESCOLA DE FISIOTERAPIA

RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO II: FISIOTERAPIA

EM SAÚDE DA MULHER E DO HOMEM

CÍCERO NUNES DOS SANTOS

CAMPINA GRANDE – PB
ABRIL/2021
 CÍCERO NUNES DOS SANTOS

RELATÓRIO DE ESTÁGIO SUPERVISIONADO II: FISIOTERAPIA

EM SAÚDE DA MULHER E DO HOMEM

Relatório de atividades práticas supervisionadas

no setor de Fisioterapia em Saúde da Mulher e
do Homem apresentado a preceptoria para
obtenção da nota parcial da Unidade I, do estágio
II, em Fisioterapia da Faculdade de Campina
Grande (FAC-CG).

PERÍODO: 01/03/2021 – 24/04/2021

PROFESSOR (a) SUPERVISOR (a): Professor(a) LAYS ANORINA B. DE
CARVALHO
COORDENADOR (a) DE ESTÁGIO: PRICILA INDIANARA DI PAULA PINTO

CAMPINA GRANDE - PB
ABRIL/2021
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4
2 REFERENCIAL TEÓRICO ........................................................................................... 5
2.1 Recursos Fisioterapêuticos na Pós-Mastectomia ...................................................... 5
2.2 Uso do Biofeedback na Incontinência urinária ......................................................... 6
3.1 Caracterização do estágio ............................................................................................. 6
3.1.1 Local de realização, endereço. .................................................................................. 6
3.1.2 Coordenador(a) e supervisor(a) responsável .......................................................... 6
3.1.3 Área/setor de vivência ............................................................................................... 6
3.1.4 Tempo de permanência no setor ............................................................................... 6
3.1.5 Descrição da área física do estágio ........................................................................... 6
3.1.6 Tipos de recursos, equipamentos e mobiliários do setor ........................................ 6
3.2 Atividades desenvolvidas durante o estágio ................................................................ 7
3.2.1 Descrição geral da prática no estágio ....................................................................... 7
3.2.2 Patologias acompanhadas .......................................................................................... 7
3.2.3 Relato de caso clínico.................................................................................................. 7
4 CONCLUSÃO E SUGESTÕES ...................................................................................... 8
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 9
APÊNDICES ...................................................................................................................... 10
ANEXOS ............................................................................................................................ 11
ANEXO A – Termo de compromisso do estágiário ......................................................... 12
ANEXO B – Termo de autorização para uso de imagens e depoimentos ..................... 13
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1 INTRODUÇÃO

O Estágio II do 9º Período do curso de Fisioterapia da UNESC FACULDADES, rodízio I,

tem grande importância para nossa formação profissional, por estabelecer a imersão na vivência
clínica e tradução teórico/prática dos conhecimentos adquiridos ao longo da graduação,
favorecendo o complemento técnico aprendido e o desenvolvimento de novas competências e
habilidades. Nele são vistos e aplicados métodos e técnicas atualmente utilizados pela
Fisioterapia na Saúde da Mulher e do Homem nas disfunções do Sistema Geniturinário, com o
enfoque na reabilitação funcional e melhoria da qualidade de vida do Paciente, instigando o
futuro profissional ao estudo direcionado e mais aprofundado, capaz de gerar resultado efetivo
e resoluções eficientes.
Este trabalho tem como objetivo integrar o acadêmico ao ambiente prático da Fisioterapia
na Saúde da Mulher e do Homem, de modo a permiti-lo vivenciar o dia-dia da atuação
Fisioterapêutica neste contexto, fazendo-o despertar para o raciocínio clínico, de modo a
relacionar o conhecimento teórico à prática técnica, o que se faz necessário para atuação neste
campo tão necessitado de Profissionais de alta Eficiência Terapêutica.
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2 DESENVOLVIMENTO

2.1 Recursos Fisioterapêuticos na Pós-Mastectomia

Câncer é o termo usado para definir um conjunto de doenças que se relacionam pela
capacidade de crescimento descontrolado das células, que por sua vez, invadem tecidos e órgãos,
tornando-se agressivas e incontroláveis, espalhando-se para outras regiões do corpo em forma
de metástase, levando o indivíduo muitas vezes ao óbito (MOURA e GONÇALVES, 2020).
O câncer é apontado como o principal problema de saúde pública no mundo, sendo uma
das quatro principais causas de morte em indivíduos abaixo dos 70 anos de idade na maioria
dos países, com uma estimativa de 625 mil novos casos para cada ano do triênio 2020-2022
apenas no Brasil (INCA, 2019).
Ainda de acordo com o INCA (2019), o câncer de mama tem uma incidência de cerca
de 66 mil casos ao ano, o que corresponde a aproximadamente 29,7% do total de novos casos,
estando em primeiro lugar como o tipo de câncer mais prevalente entre as mulheres, seguido
do câncer de cólon e reto (9,2 %), colo do útero (7,4%), pulmões (5,6%) e tireoide (5,4).
Um dos fatores mais importantes para o prognóstico do câncer de mama é o diagnóstico
precoce, que possibilita a adoção de métodos e estratégias de intervenção curativas, quando
identificado em seus estágios iniciais. Porém, tendo em vista o sistema de saúde brasileiro, no
qual, para a maioria da população, existe enorme dificuldade de acesso, cerca de 60% dos
diagnósticos iniciais do câncer de mama são realizados em estágios avançados, sendo a
abordagem cirúrgica inevitável para o tratamento da doença (CECCONELLO; SEBBEN;
RUSSI, 2013).
A escolha da intervenção cirúrgica é feita considerando o tipo, estágio, tamanho e local
do tumor e inclui abordagem conservadora e radical, podendo ainda serem adotadas terapia
adjuvantes como: quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia, combinadas ou
isoladas, com o intuito de direcionar a escolha da intervenção cirúrgica menos invasiva. No
entanto, esses tratamentos resultam em vários impactos a saúde física e psíquica do paciente,
além de complicações no pós-operatórias, que compreendem alterações posturais, perda ou
diminuição da função do membro homolateral, infecção, alterações sensoriais, fraqueza
muscular, necrose de pele, seroma, cordão axilar, lesão de nervos, motor e/ou sensitivo,
linfedema e disfunções miofasciais (GUGELMIN, 2018).
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Neste contexto, a fisioterapia tem um importante papel na prevenção, minimização e

tratamento dos efeitos adversos da mastectomia. tendo como objetivo principal em sua rotina,
a prevenção e o tratamento de complicações, orientações domiciliares visando melhorar a
qualidade de vida e a redução dos custos pessoais e hospitalares. (RODRIGUES et al, 2018).
A atuação da Fisioterapia se dá através da associação de vários recursos que são
utilizados em conjunto ou de forma isolada, a saber, exercícios isométricos, exercícios
metabólicos, eletroterapia e drenagem linfática manual, sendo notável a importância da
assistência na reabilitação física da mulher mastectomizada prevenindo ou reduzindo os efeitos
das complicações, favorecendo o retorno às atividades de vida diária, e melhor qualidade de
vida.

2.2 Uso do Biofeedback na Incontinência urinária

INCONTINÊNCIA URINÁRIA

Segundo a Sociedade Internacional de Continência (ICS), a incontinência urinária é

caracterizada por qualquer perda involuntária de urina, e pode ser classificada em três tipos:
incontinência urinária de esforço (IUE), relacionada a elevação da pressão abdominal,
incontinência de urgência (IUU) que tem relação coma bexiga hiperativa, com ou sem
hiperatividade detrusora e incontinência urinária mista (IUM), quando si manifestam os
sintomas da IUE e os da IUU, ao mesmo tempo.
É um problema que atinge um percentual alto da população, tanto entre homens quanto
mulheres, de idades distintas. O impacto que a condição causa nos pacientes vai muito além
das questões de saúde e higiene, comprometendo o âmbito social, pessoal e emocional – o que
prejudica em grande escala a qualidade de vida.
O diagnóstico da incontinência urinária é essencialmente clínico, e leva em
consideração uma anamnese detalhada, um exame físico bem direcionado, e informações mais
precisas do diário miccional.
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USO DO BIOFEEDBECK

Consiste em uma técnica que se utiliza de um aparelho eletromiográfico para a avaliação

da função dos MPAs, método denominado eletromiografia (EMG), que faz uso um sensor
vaginal, que capta a atividade elétrica dos músculos do acoalho pélvico e os converte em
informações visuais através de um monitor, podendo ainda ser utilizado como biofeedback no
tratamento da IU ou da IF, demonstrando resultados satisfatórios.
Na prática é feito o posicionamento do eletrodo ativo (sensor intravaginal), que deve ser
envolvido com gel à base de água e inserido dentro da abertura vaginal, permanecendo todo
dentro da cavidade. O eletrodo referência deve ser posicionado na sínfise púbica. Em seguida,
inicia-se a captação do sinal eletromiográfico, sendo a paciente orientada a observar o monitor
do computador (biofeedback). Nesse procedimento, são realizadas dez contrações voluntárias
mantidas por 6 segundos, com intervalo de 6 segundos, com o intuito de familiarização com o
equipamento e aprendizado da contração, buscando isolar a contração dos MAPs, inclusive para
obtenção dos valores para a normalização do sinal. No final, a sonda utilizada para a avaliação
deve ser higienizada com água e sabão e seca com papel toalha, para ser guardada em saco
plástico e identificada com o nome da paciente, para a reutilização na avaliação seguinte.

EFICACIA DA TÉCNICA

Diversos estudos comparam a eficácia do tratamento da IU ou da IF com a utilização do

biofeedback, mostrando resultados satisfatórios, sendo que o TMAP associado ao biofeedback
proporciona bons resultados tanto na redução dos sintomas de IU quanto na melhora da função
muscular. Dannecker et al (2005), relataram um incremento estatisticamente significante na
palpação vaginal graduada por meio da Escala de Oxford (p<0,001) após uma média de 8,7
sessões com biofeedback eletromiográfico em uma amostra de 163 pacientes, além de um
aumento na atividade eletromiográfica (p=0,001), e ainda verificaram melhora na IU avaliada
por meio do exame de urodinâmica e de questionário.
Para Rett et al (2007), há um crescimento nas amplitudes eletromiográficas, avaliadas
após seis e 12 sessões de TMAP com biofeedback eletromiográfico além de melhora na função
avaliada por meio da palpação vaginal bidigital, avaliada por meio da Escala de Brink e ainda
pela perineometria. O presente estudo também encontrou maior incremento na atividade
eletromiográfica nas contrações rápidas, possivelmente pela característica da fibra muscular do
tipo II, que é capaz de produzir maior força e potência, embora elas entrem facilmente em fadiga.
 8

. Entretanto os autores citados não realizaram ou não descreveram o procedimento de

normalização dos dados o que dificulta as comparações podendo justificar as diferenças. O
biofeedback eletromiográfico revelou-se capaz de proporcionar aprendizado da contração com
aumento na atividade eletromiográfica e consequente melhora na função muscular, sugerindo a
realização de contrações mais eficazes, melhorando assim o desempenho dessas contrações em
um programa de TMAP, fazendo com que ele seja mais eficaz. Com isso, sugere-se que poucas
sessões de treinamento dos MAPs são capazes de melhorar a atividade eletromiográfica, o que
pode ser importante para oferecer melhores condições para efetividade no treinamento mais
longo de ganho de força muscular dos MPAs.

3. METODOLOGIA

3.1 Caracterização do estágio

3.1.1 Local de realização, endereço

O Estágio foi desenvolvido nas instalações da Clínica Escola da UNESC FACULDADES, que
está localizada na Av. Pref. Severino Bezerra Cabral, 40 - José Pinheiro, Campina Grande - PB,
58407-475.

3.1.2 Coordenador(a) e supervisor(a) responsável

Coord. Profª Priscilla Indianara Di Paula Pinto

3.1.3 Área/setor de vivência

O setor dispunha de sala climatizada com entrada e saída de ar, com uma área de 6x4 metros
aproximadamente, com uma porta de acesso, forrada e com boa iluminação.

3.1.4 Tempo de permanência no setor

O estágio teve início no dia 01/03/2021 e finalizou no dia 24/04/2021, o qual se realizou de
durante 4 semanas, com práticas de segunda a quinta, das 13:00h às 18:00hs.
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3.1.5 Descrição da área física do estágio

O estágio aconteceu nas instalações da clínica escola da UNESC FACULDADES, prédio com
área aproximada de 100 metros quadrados, com um andar térreo e 1º andar. Ambos com boas
instalações, entrada acessível com recepção adjacente, salas amplas e climatizadas, corredores
de acesso, bem-sinalizados, acessibilidade ao andar de cima por meio de escadas e rampa,
banheiros masculino e feminino. Setores distintos de acordo com as especialidades atendidas
no serviço, todos dispondo de materiais de suporte às práticas, aparelhos diversos, produtos de
higienização das mãos e assepsia em procedimentos.

3.1.6 Tipos de recursos, equipamentos e mobiliários do setor

O setor dispunha de materiais e aparelhos diversos, dentre os quais, foram utilizados durante o
atendimento os seguintes:

APARELHOS
- Aparelho de Biofeedback 1
MÓVEIS A DISPOSIÇÃO
- Mesa 1
- Mesa auxiliar 1
- Cadeiras 2
- Maca 3
ARMÁRIO
- Materiais...
- Luvas entre outros
PEÇAS ANATÔMICAS
- Coluna vertebral
- Genitália masculina e feminina.
EQUIPAMENTOS
- Biombos 1
- Bola Suíça 1

3.2 Atividades desenvolvidas durante o estágio

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O Estágio em Fisioterapia na Saúde da Mulher e do Homem teve início com a apresentação da

preceptora, seguindo com as informações sobre o setor e demais direcionamentos da
coordenação, análise e levantamentos/esclarecimento de dúvidas sobre a ficha de avaliação do
setor. No decorrer das semanas subsequentes, discutimos questões relacionadas aos casos
clínicos atendidos no setor, seguindo com simulações de avaliações através dos colegas do
grupo, com o intuito de vivenciar de forma prática o atendimento ao paciente. Podemos ainda
fazer estudo de cada caso simulado e traçar condutas de intervenção para as condições
abordadas, levando a prática o plano de tratamento e condutas a serem realizadas de forma
individual.

3.2.1 Descrição geral da prática clínica

O Programa de Estágio em Fisioterapia na Saúde do Homem e da Mulher do 9º Período,

correspondente ao Estágio II do curso de Fisioterapia, aconteceu no período de 01/03/2021 á
24/04/2021, nas instalações do prédio da Clínica Escola da Unesc Faculdades, em sala
reservada para o setor, sendo acompanhado pela preceptoria da Prof. Lays Anorina B. de
Carvalho, e coordenado pela, também Professora, Priscilla Indianara Di Paula Pinto. Em relação
as Práticas desenvolvidas no setor, foram realizados estudos de caso sobre diversas disfunções
do sistema geniturinário masculino e feminino além de simulações práticas através dos alunos
do estágio, com finalidades de aperfeiçoamento técnico para o desenvolvimento de habilidades
durante a fase de avaliação e exame físico do paciente. Podemos ainda, aprender melhor sobre
noções de atendimento ao paciente e como se dá a abordagem de forma direta no dia a dia. As
programações aconteceram de forma didática e prática e as vivências, apesar das medidas
restritivas do combate a COVID-19, recomendadas pela OMS, foram realizadas de forma
segura e agradável, favorável às discussões e debates do estágio, o que nos possibilitou grande
crescimento enquanto profissionais/acadêmicos. O funcionamento do setor de práticas se deu
no decorrer de 4 semanas, as terças e quintas, nos horários de, 13:00 às 18:00hs. No entanto,
sentimos muito a carência do setor em nos oferecer casos reais de pacientes para atendimento
da área de uroginecologia e obstetrícia, visto, o contato direto e manejo desses pacientes ser
essencial para o aprendizado e capacitação para a prática clínica do Fisioterapeuta.
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3.2.2 Patologias acompanhadas

Paciente, M.J.A.B. 23 anos, com diagnóstico de INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE

URGÊNCIA.
Paciente, J.N.P. de 24 anos, com diagnóstico de INCONTINÊNCIA URINARIA DE
ESFORÇO.
Paciente, C.N.S. 32 anos, com diagnóstico de INCONTINÊNCIA URINÁRIA MISTA.
Paciente, A.S.S. 62 anos, com diagnóstico de INCONTINÊNCIA URINARIA DE ESFORÇO.
Paciente, H.S.G. 27 anos, com diagnóstico de INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA.
Paciente, M.G. 59 anos, com diagnóstico de PROLAPSO PÈLVICO ASSOCIADO A
INCONTINÊNCIA URINÀRIA DE ESFORÇO.

3.2.3 Relato de caso clínico

Paciente, M.J.A.B, sexo feminino, 23 anos, nível superior incompleto, apresenta diagnóstico de
INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA. Chegou ao setor de Fisioterapia em
Uruginecologia e Obstetrícia da Clínica Escola da Unesc Faculdades com o desejo de melhorar
a perda de urina (Queixa principal/atividade limitada). Tem como pontos positivos, boa
frequência miccional durante o dia (6 vezes), sistema intestinal normal, ausência de agravantes
na história obstétrica, fluxo menstrual regular e ausência de complicações ginecológicas. No
Exame Físico apresentou contração visível ao primeiro comando sem contração associada de
m.m. adjacentes e relaxamento considerado como bom; Fechamento ‘FORTE’ das paredes
vaginais; Conhecimento perineal ‘Presente’; Palpação vaginal ‘Normotônica’ e funções
Sensoriais ‘Preservadas ao teste reflexo. As estruturas e/ou funções corporais alteradas foram:
Força e Resistência dos MAP; quanto ao fluxo urinário, apresenta disúria, episódios de urgência
acompanhada de perda urinária antes de iniciar o jato o qual começa e recomeça. Nas
características do estado miccional a paciente relata perda urinária quando está ansiosa e nas
ADV’s foi observado consumo excessivo de frutas cítricas, bem como uma baixa ingestão de
água. A partir das informações colhidas, foi definido como diagnóstico cinético-funcional:
Diminuição da Força e da Resistência dos MAP. E, por conseguinte, foram traçados como
objetivos a curto prazo: Aumentar força dos MAP; Melhorar Resistência em MAP; Eliminar
disúria e perda de urina. Por fim, o plano de tratamento proposto foi:
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A reeducação em saúde do assoalho pélvico mais exercícios de lição de casa e regime de

toalete.

Ensinar o paciente como responder de forma adaptativa à sensação de urgência (estratégias de

supressão de fissura). Em vez de correr para o banheiro, o que aumenta a pressão intra-
abdominal e expõe o paciente a pistas visuais que podem desencadear a incontinência, o
paciente é incentivado a fazer uma pausa, sentar-se, se possível, relaxar o corpo inteiro e
contrair os músculos do assoalho pélvico repetidamente para diminuir a urgência inibir a
contração do detrusor e prevenir a perda de urina.

Orientação:

Quando a urgência diminuísse, eles deveriam ir ao banheiro em um ritmo normal.

Seguindo com o diário miccional para avaliação da frequência diária e reavaliação continuada.

Dando sequência com a realização de 12 sessões com duração de 25 a 35 minutos por sessão, com 4
séries de 10 contrações (5 rápidas e 5 sustentadas) aumentando em 10 por série até chegar
as 30 repetições, através de exercícios em decúbito dorsal, lateral, em pé e engatinhando.

Orientação:

Contrair ativamente os músculos do assoalho pélvico durante as atividades que resultaram em

incontinência e praticar a interrupção ou desaceleração do fluxo urinário durante a micção uma
vez por dia.

Reavaliação com diário miccional.

Última conduta realizada e o estado do paciente:

Foram realizados exercício de contração mantidas por 10 segundos através de 3 séries, as quais
foram aumentando para mais 10 segundos até 30, durante as 3 séries da sessão.

A paciente se mostrou cooperativa ao longo do tratamento, evoluindo de forma gradual com

melhora da contratilidade dos MAPs, ela relata continência estável, sem nem uma queixa
associada. E o seu prognóstico depende da mudança de hábitos de vida diária.
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4 CONCLUSÃO E SUGESTÕES

O estágio no setor de Fisioterapia em Saúde da Mulher e do Homem foi de grande valia para o
desenvolvimento de novas habilidades, contribuindo com o aprendizado e aperfeiçoamento
técnico para atuação na área, o que nos tornou mais seguros como profissionais e mais efetivos
em nossas competências. Despertando a adoção de uma melhor postura profissional, o que se
faz tão necessário nesse momento de transição da vida acadêmica para a profissional.

Não há nada a reclamar sobre a organização do programa de estágio para o setor, considerando
o contexto vivenciado em relação as medidas de restrição e distanciamento social para
prevenção a transmissão do sars-cov-2 (COVID-19), porém, sentimos falta no setor de casos
distintos, através dos quais pudéssemos enriquecer ainda mais a experiência de aprendizado.
Sugerimos ainda, a implementação de novas parcerias e o recrutamento de novos pacientes para
a melhoria da experiencia de estágio das próximas turmas.
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REFERÊNCIAS

BERTOTTO, A; SCHVARTZMAN, R; UCHÔA, S; WENDER, M. C. O. Efeito do biofeedback

eletromiográfico como um acréscimo aos exercícios musculares do assoalho pélvico em desfechos
neuromusculares e qualidade de vida em mulheres na pós-menopausa com incontinência urinária de
esforço: um estudo randomizado controlado. Neurourology and Urodynamics, Vol.36: 2142–2147;
2017.
CECCONELLO, L; SEBBEN, V; RUSSI, Z. Intervenção Fisioterapêutica em Uma Paciente com
Mastectomia Radical Direita no Pós-operatório Tardio: Estudo de caso. FisiSenectus. Unochapecó, ano
1, p. 35-42, edição especial- 2013.
GUGELMIN, MRG. Recursos e Tratamentos Fisioterápicos Utilizados em Linfedema Pós-mastectomia
Radical e Linfadenectomia: Revisão de literatura. Arq.Catarin Med. 2018 jul.-set. 47(3):174-182.
INCA – INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER. O que é câncer, 2019. Disponível em <
https://www.inca.gov.br/o-que-é-câncer> Acesso em 20 de Abril de 2021
MOURA, A. C. A; GONÇALVES, C. C. S. Práticas integrativas e complementares para alívio ou controle
da dor em oncologia. Rev. Enferm. Contemp. 2020.
RODRIGUES, JHA; MARTINS, P, C, M, L; MACHADO, E, R; MARQUES, J, R. Análise dos Efeitos da
Intervenção Fisioterapêutica em Mulheres Mastectomizadas. SAÚDE & CIÊNCIA EM AÇÃO- Revista
Acadêmica do Instituto de Ciências da Saúde. V.4, n.01: Jan-Julho, 2018, ISSN:24479330.
SILVA, Claudenice Saraiva da; SANTOS, Silvany dos. Recursos fisioterapêuticos empregados em
pacientes pós-mastectomia: uma revisão da literatura. 2021.
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APÊNDICES
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ANEXOS
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ANEXO A - TERMO DE COMPROMISSO DO ESTAGIÁRIO

TERMO DE COMPROMISSO DO ESTAGIÁRIO

Por meio deste termo de responsabilidade, nós, abaixo-assinados, respectivamente,

supervisor e estagiários, assumimos cumprir fielmente as diretrizes regulamentadoras
emanadas da Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde/MS e suas complementares,
outorgada pelo Decreto nº 98,833, de 24 de janeiro de 1987, visando assegurar os direitos e
deveres que dizem respeito à comunidade científica, ao (s) sujeito (s) da pesquisa e ao Estado.
Reafirmamos, outrossim, nossa responsabilidade indelegável e intransferível, mantendo
em arquivo todas as informações inerentes aos pacientes, respeitando a confidencialidade e
sigilo das fichas correspondentes a cada um, por um período de 5 (cinco) anos após o término
do estágio.

Campina Grande, ____ de ______________ de 2019.

_______________________________________
Supervisor (a)

________________________________________
Estagiário
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ANEXO B - TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENS E

DEPOIMENTOS
(Opcional)
TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGENS E DEPOIMENTOS
____________________________________________, menor de idade, neste ato devidamente
representado por seu (sua) (responsável legal),
____________________________________________, estado civil ________________, RG
nº.__________________, CPF nº __________________________, residente à Av/Rua
___________________________________, nº._________, município de
_____________________, depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos
metodológicos, riscos e benefícios do estudo de caso clínico, bem como de estar ciente da
necessidade do uso de minha imagem e/ou depoimento, AUTORIZO, através do presente termo,
os(as) estagiários(as) e supervisor(a) do Setor de Fisioterapia em pediatria desta Clínica Escola
a realizar as fotos que se façam necessárias e/ou a colher meu depoimento sem quaisquer ônus
financeiros a nenhuma das partes.

Ao mesmo tempo, libero a utilização destas fotos (seus respectivos negativos) e/ou depoimentos
para fins científicos e de estudos para ser utilizada na publicação Relatório de Estágio
Supervisionado II: Fisioterapia em pediatria, em favor dos estagiários, obedecendo ao que está
previsto nas Leis que resguardam os direitos das crianças e adolescentes (Estatuto da Criança e
do Adolescente – ECA, Lei N.º 8.069/ 1990), dos idosos (Estatuto do Idoso, Lei N.°
10.741/2003) e das pessoas com deficiência (Decreto Nº 3.298/1999, alterado pelo Decreto Nº
5.296/2004).

Campina Grande, ____ de ___________ de 2019.

________________________________________
Assinatura do responsável legal
_________________________________________
Assinatura do Estagiário
_________________________________________
Assinatura do Supervisor
Telefone p/ contato: