ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NO CENTRO CIRÚRGICO

CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA

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PÓS-OPERATÓRIO
PACIENTE
DATA NASC. PRONTUÁRIO IDADE QUARTO/LEITO DATA
CIRURGIÃO ANESTESISTA
ANESTESIA
CIRURGIA REALIZADA

RECEBIMENTO NA SRPA HORÁRIO RECEBIDO POR

APRESENTAÇÃO DO PACIENTE: CALMO COMUNICATIVO ALERTA CONFUSO AGITADO
SONOLENTO/RESPONSIVO CHOROSO TRAQUEOSTOMIZADO OUTRO
MONITORIZAÇÃO CONTINUA: PNI SPO2 ECG TEMP. PAI TNM OUTRO
OXIGENO TERAPIA: NÃO SIM MÁSCARA CATETER OUTRO
SOLUÇÕES EM CURSO: NÃO SIM SF 0,9% RINGER LACTATO NORADRENALINA HEMODERIVADOS
OUTRO
IRRIGAÇÃO VESICAL NÃO SIM (CONTROLE HIDRICO DE IRRIGAÇÃO CONTINUA)
ML ML ML ML
HORARIO COLORAÇÃO ASSINATURA HORARIO COLORAÇÃO ASSINATURA
ENTRADA SAIDA ENTRADA SAIDA

PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS AO PACIENTE PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO NA SRPA

MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA COM OXIMETRIA CONTROLE DE PA TERMÔMETRO CARDIOSCÓPIO
INSTALAR
OXIGENOTERAPIA - EM PACIENTES PÓS DE ANESTESIA GERAL/ SEDAÇÃO - SONOLENTOS - CONFORME USO EM SALA
ELEVADO MID MIE MSD MSE MMII MMSS GRADES LATERAIS ELEVADAS
MANTER CABECEIRA ELEVADA PACIENTE EM DECÚBITO DORSAL COM CABEÇA LATERALIZADA
PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO PACIENTE EM DECÚBITO LATERAL DIREITO
PRESENÇA DE SANGRAMENTO CONTÍNUO NA FERIDA OPERATÓRIA – SOLICITAR AVALIÇÃO DA ENFERMEIRA
RETENÇÃO URINÁRIA/ BEXIGOMA – DOR NA REGIÃO SUPRA PÚBICA – SOLICITAR AVALIÇÃO DA ENFERMEIRA
PRESENÇA NÁUSEAS/ ÊMESE – COLORAÇÃO/ ASPECTO DA SECREÇÃO – COMUNICAR ANESTESISTA
QUEIXA/SINAIS DE DOR (GEMÊNCIA/AGITAÇÃO/SUDORESE/HIPERTENSÃO) APLICAR ESCALA DE DOR – COMUNICAR ANESTESIO
OBSERVAR DÉBITO/ COLORAÇÃO DA SECREÇÃO DE DRENO - SOLICITAR AVALIÇÃO DA ENFERMEIRA
SUCÇÃO TUBULOLAMINAR TUBULAR PENROSE KHER TÓRAX FOLEY DVE
DÉBITO/ COLORAÇÃO DA SECREÇÃO DE SONDA - SOLICITAR AVALIÇÃO DA ENFERMEIRA
SVD - PRESENÇA/COLORAÇÃO DA HEMATÚRIA SNG
PRESENÇA/ SINAIS DE LESÃO DE PELE EM PONTOS DE PRESSÃO – HIDRATAR COM ÓLEO DE GIRASSOL E NOTIFICAR
HIPOTENSÃO (PA MENOR DE 80/50 mmhg) – COMUNICAR ANESTESISTA
HIPERTENSÃO (PA ACIMA DE 150/90 mmhg) - COMUNICAR ANESTESISTA
TAQUICARDIA (FC ACIMA DE 110 bpm) – INSTALAR CARDIOSCÓPIO E COMUNICAR ANESTESISTA
BRADICARDIA ( FC ABAIXO DE 40 bpm) – INSTALAR CARDIOSCÓPIO E COMUNICAR ANESTESISTA
HIPOTERMIA (TEMP MENOR DE 34ºC) – SE APRESENTAR - INSTALAR MANTA TÉRMICA
HIPERTERMIA (TEMP ACIMA DE 37ºC) - SE APRESENTAR - APLICAR COMPRESSAS ÚMIDAS/RETIRAR COBERTORES
QUEDA DA SATURAÇÃO (SPO2 MENOR DE 90%) – SE APRESENTAR – ESTIMULAR PACIENTE E CHAMAR AJUDA
ATENTAR PRESENÇA DE DISPNÉIA/APNÉIA - – SE APRESENTAR – ESTIMULAR PACIENTE E CHAMAR AJUDA
SINAIS/ HIPERGLICEMIA (SONOLÊNCIA/NAUSEAS/VOMITOS/HALITO CETÔNICO) – COMUNICAR ENFERMEIRA
SINTOMAS HIPOGLICEMIA (TREMOR/SUDORESE/PALIDEZ/TAQUICARDIA ) – COMUNICAR ENFERMEIRA
SINAIS DE ALTERAÇÃO GLICÊMICA (SUDORESE/SONOLENCIA/ FRAQUEZA) – COMUNICAR ENFERMEIRA
AGITAÇÃO – SOLICITAR ACOMPANHANTE E AVALIAÇÃO DO ANESTESISTA
SINDROME COMPARTIMENTAL (EDEMA/DOR INTENSA/PERFUSÃO DIMINUIDA) - COMUNICAR ENFERMEIRA
NIVEL DE CONCIÊNCIA/ REFLEXO DE TOSSE/ SONOLÊNCIA EXCESSIVA – COMUNICAR ENFERMEIRA
BALANÇO HIDRICO (ENTRADA DE SOLUÇÕES ASSOCIADA A DIURESE)
IRRIGAÇÃO CONTÍNUA (VOLUME DE ENTRADA = VOLUME DE SAIDA)
PERFUSÃO PERIFÉRICA E PRESENÇA DE PULSO NO MEMBRO QUE FOI OPERADO

ASSINATURA ENFERMEIRO ASSINATURA RESPONSAVEL

PRESCRITOR PELA EXECUÇÃO
 ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM NO CENTRO CIRÚRGICO
CHECK LIST DE CIRURGIA SEGURA
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OCORREU COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS NÃO SIM QUAL HORÁRIO
QUAL HORÁRIO QUAL HORÁRIO
MEDICAÇÕES ADM DOSAGEM VIA HORARIO ASSINATURA MEDICAÇÕES ADM DOSAGEM VIA HORARIO ASSINATURA

PUNCIONANDO NOVO ACESSO VENOSO NÃO SIM PERIFÉRICO--------CATETER CURTO FLEXIVEL Nº

CENTRAL HORÁRIO LOCAL PROFISSIONAL
PACIENTE APRESENTOU MELHORA DA COMPLICAÇÃO NÃO SIM NA HORÁRIO PROFISSIONAL
ANOTAÇÃO:

ALTA DA SRPA
APRESENTAÇÃO DO PACIENTE CALMO COMUNICATIVO SONOLENTO/RESPONSIVO ALERTA OUTRO
ACESSO VENOSO NÃO SIM PERIFÉRICO CENTRAL PICC LOCAL
SOLUÇÕES EM CURSO SF 0,9% RINGER LACTATO OUTRO
CURATIVO NÃO SIM LIMPO E SECO EXTERNAMENTE LOCAL
DRENOS -- TIPO/LOCAL SONDAS -- TIPO
TALA GESSADA GESSO FIXADOR EXTERNO LOCAL
OXIGENOTERAPIA NÃO SIM MASCARA CATETER TRAQUEO OUTRO
ENCAMINHAMENTO: UN. INTERNAÇÃO UTI RECEPÇÃO OUTRO
EM: MACA COM GRADES ELEVADAS CADEIRA DE RODAS CAMA COM GRADES ELEVADAS DEAMBULANDO
OUTRO
ACOMPANHANDO POR: FUNCIONÁRIO DO SETOR FAMILIAR OUTRO
INDICE DE ALDRETE E KROULICK
2 MOVE OS QUATRO MEMBROS 2 CAPAZ DE RESPIRAR/TOSSIR LIVREMENTE
ATIVIDADE
1 MOVE DOIS MEMBROS RESPIRAÇÃO 1 APRESENTA DISPNÉIA / LIMITAÇÃO
MUSCULAR
 INCAPAZ DE MOVER OS MEMBROS  TEM APNÉIA
CIRCULAÇÃO 2 PA EM 20% 2 LÚCIDO E ORIENTADO EM TEMPO/ESPAÇO
(NÍVEL PRÉ 1 PA EM 21 -49 % CONCIÊNCIA 1 DESPERTA, SE SOLICITADO
ANESTÉSICO)  PA EM 50%  NÃO RESPONDE
2 CAPAZ DE MANTER SATO2 ˃ 92% EM AR AMBIENTE SOMATORIA DA ESCALA
SATURAÇÃO
1 NECESSITA DE OXIGENIO PARA SATO2 ˃ 90% OBSERVAÇÕES
DE OXIGÊNIO
 APRESENTA SATO2 ˂ 90% MESMO COM OXIGENIO
ENCAMINHADO POR
HORÁRIO

HORÁRIO ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

SIGLÁRIO MIE: MEMBRO INFERIOR ESQUERDO Nº: NÚMERO SPO2: SATURAÇÃO

ADM: ADMINISTRADO
DT: DATA
DVE: DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA
ECG: ELETROCARDIOGRAMA
FC: FREQUÊNCIA CARDÍACA
I: INICIO
MID: MEMBRO INFERIOR DIREITO
ML:MILILITROS
MMII: MEMBROS INFERIORES
MMSS: MEMBROS SUPERIORES
MSD: MEMBRO SUPERIOR DIREITO
MSE: MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO
NA: NÃO SE APLICA
NASC: NASCIMENTO
PA: PRESSÃO ARTERIAL SVD: SONDA VESICAL DE DEMORA
PAI: PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA T: TÉRMINO
PICC: CATETER CENTRAL DE TEMP.:TEMPERATURA
INSERÇÃO PERIFÉRICA TNM: TRANSDUTOR NEURO-
PNI: PRESSÃO NÃO INVASIVA MUSCULAR
SF: SOLUÇÃO FISIOLÓGICA UN.: UNIDADE
SNG: SONDA NASOGASTRICA