MANUAL

DE ACESSOS
VASCULARES
ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO 4 AVALIAÇÃO DO DÉBITO DO ACESSO
2. O ACESSO VASCULAR PARA
HEMODIÁLISE 8 ARTERIOVENOSOS
TIPOS DE ACESSOS VASCULARES PARA
HEMODIÁLISE 12
3. ACESSOS VASCULARES
ARTERIOVENOSOS 14
FÍSTULA ARTERIOVENOSA 16
LOCALIZAÇÃO DA FAV 17
CONSTRUÇÃO DA FAV 18
PRÓTESE ARTERIOVENOSA SINTÉTICA 21
MATURAÇÃO DO ACESSO VASCULAR
ARTERIOVENOSO PARA HEMODIÁLISE 22
AVALIAÇÃO DO ACESSO VASCULAR 26
CANULAÇÃO DO ACESSO VASCULAR 32
RECOMENDAÇÕES PARA A PRIMEIRA
CANULAÇÃO DE UM ACESSO VASCULAR
ARTERIOVENOSO PARA HEMODIÁLISE 32
AGULHAS PARA CANULAÇÃO DE ACESSO
VASCULAR ARTERIOVENOSO 35
VASCULAR (QA) 41
ÂNGULOS DE CANULAÇÃO DE ACESSOS
43
TÉCNICAS DE CANULAÇÃO DE ACESSOS
VASCULARES ARTERIOVENOSOS PARA 44
HEMODIÁLISE
Técnica rope ladder, rotating sites
ou técnica de escada 45
Técnica de canulação em área 46
Técnica de canulação em botoeira
ou buttonhole 46
FIXAÇÃO DAS AGULHAS 50
REMOÇÃO DAS AGULHAS E HEMOSTASE 54
MODO DE ACTUAÇÃO NA CANULAÇÃO
DE ACESSO ARTERIOVENOSO
PARA HEMODIÁLISE 64
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS 74
INFECÇÃO 75
HEMORRAGIA DURANTE O TRATAMENTO
DIALÍTICO 83
INFILTRAÇÃO/HEMATOMA 84
 RECIRCULAÇÃO 85 DISFUNÇÕES MECÂNICAS DO CATETER 124

ESTENOSE 88 COMPLICAÇÕES EMBÓLICAS DO CATETER 124

TROMBOSE DO ACESSO ARTERIOVENOSO 94 HIPERTENSÃO VENOSA E ESTENOSE 125

SÍNDROME DE ROUBO 96 ENSINO AO DOENTE COM CATETER COMO

ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE 126
ANEURISMA E PSEUDOANEURISMA 98

OUTRAS COMPLICAÇÕES 101 5. VIGILÂNCIA DO ACESSO

ALTO DÉBITO DA FAV ASSOCIADA 101
A COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
NEUROPATIA MONOMÉLICA ISQUÉMICA 101
VASCULAR NA UNIDADE DE
HEMODIÁLISE 128
COORDENAÇÃO DE ACESSOS VASCULARES
NA UNIDADE DE HEMODIÁLISE 130

ENSINO AO DOENTE COM ACESSO CLASSIFICAÇÃO DOS ACESSOS

VASCULAR ATERIOVENOSO 102 VASCULARES PARA HEMODIÁLISE 132

4. CATETER DE HEMODIÁLISE 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 134

TEMPORÁRIO E DE LONGA
DURAÇÃO 104
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 138
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO
DE CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER
COMO ACESSO VASCULAR PARA
HEMODIÁLISE 108

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
AO CATETER COMO ACESSO
VASCULAR PARA HEMODIÁLISE 122

INFECÇÃO 122
 INTRODUÇÃO

6
7
 1
INTRODUÇÃO

8
Todos nós, enfermeiros com responsabilidades na
prestação de cuidados na área da hemodiálise, reco-
nhecemos a importância do acesso vascular para o
sucesso e eficácia deste tipo tratamento, aos doen-
tes com Insuficiência Renal Crónica Terminal (IRCT).
Temos assistido nos últimos anos a uma grande
evolução técnica e científica dos materiais e equipa-
mentos que contribuem para um tratamento altamen-
te eficaz e biocompatível, que resultam numa melho-
ria significativa da qualidade de vida destes doentes.
Contudo, relativamente aos acessos vasculares, a
mesma evolução não se tem verificado.
Cada vez mais, os cuidados a ter com os acessos
vasculares assumem uma importância crucial na sua
manutenção e durabilidade, e são uma responsabilidade
de todos nós.
Os desafios são cada vez maiores, pois a maioria
dos doentes com IRCT são idosos com comorbilida-
des, associadas sobretudo a Diabetes e a Insuficiência
Vascular Periférica, possuindo um património vascu-
lar muito deteriorado.
Este manual aborda os diferentes tipos de acessos
vasculares arteriovenosos (Fístula Arteriovenosa e
Prótese Arteriovenosa) e os acessos venosos
(Cateter Provisório e de Longa Duração), pretenden-
do ser apenas um guia de orientação para os enfer-
meiros que diariamente cuidam destes doentes.
Não existem verdades absolutas e cada caso é um
caso, mas a experiência ensina-nos que ter linhas
orientadoras diminui em muito a possibilidade de
erro na execução de qualquer tarefa.
Este é o nosso contributo.
9
 O ACESSO VASCULAR
PARA HEMODIÁLISE

10
11
2
O ACESSO VASCULAR PARA
HEMODIÁLISE
O acesso à circulação sanguínea é vital em muitos
ramos da Medicina. Na área da Nefrologia, a realiza-
ção de tratamentos de hemofiltração, hemodiafiltra-
ção ou hemodiálise, implica a extracção e reinfusão de
um elevado volume de sangue, com a necessidade de
fluxos sanguíneos superiores a 350 ml/min. no caso
da hemodiafiltração, numa base periódica de três vezes
por semana.
O principal objectivo de um AVH é proporcionar
um tratamento eficiente, promovendo o máximo de
conforto para o doente. A obtenção de um AVH de
fácil construção, prático de utilizar, durável, livre de
complicações e resistente à infecção, tem sido um
grande desafio dos profissionais na área da Nefrolo-
gia e Cirurgia Vascular.
12
As complicações relacionadas com o AVH são
responsáveis por 25% dos internamentos e 50%
dos custos hospitalares ao Insuficiente Renal Cróni-
co Terminal (IRCT) em programa de hemodiálise. O
acompanhamento dos acessos vasculares inicia-se
na sala de hemodiálise com a intervenção dos en-
fermeiros na avaliação e canulação do acesso vascu-
lar. A equipa de enfermagem deve estar atenta para
a identificação de sinais e sintomas que sugerem
problemas com o acesso vascular. Uma identificação
precoce, o registo e a transmissão de informação ao
médico residente, promove uma actuação atempada
por parte do nefrologista responsável pelo doente.
AS GUIDELINES DA NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION - DIALYSIS OUTCOMES
QUALITY INITIATIVE, 2006, RECOMENDAM
UMA TAXA DE PREVALÊNCIA DE FAV COMO
ACESSO VASCULAR NO DOENTE COM IRCT
SUPERIOR A 65%. A MÉDIA NACIONAL DO
UNIVERSO NEPHROCARE PORTUGAL É DE
63%, NO ENTANTO É DE SALIENTAR UMA
GRANDE HETEROGENEIDADE REGIONAL.

13
2
TIPOS DE ACESSOS
VASCULARES PARA HEMODIÁLISE
Os AVH podem ser classificados como acessos
temporários ou permanentes. A utilização do acesso
temporário deve cingir-se a curtos períodos (prefe-
rencialmente não superiores a uma semana) e/ou
numa situação de emergência com indicação para
tratamento dialítico imediato. Como dispositivo é
utilizado o cateter provisório de duplo lúmen. O uso
do cateter de longa duração implantado via percutânea
numa veia central (preferencialmente na veia jugular
interna direita, preservando o património vascular
do membro superior esquerdo do doente) para a
construção de um acesso vascular arteriovenoso,
deve ser preferido mesmo quando transitoriamente.
Os acessos vasculares permanentes para o tratamento
de hemodiálise podem ser arteriovenosos (Fístula
Arteriovenosa - FAV - ou Prótese Arteriovenosa) ou
venosos (Cateter de Longa Duração).
14
As guidelines NKF-DOQUI na área dos AVH preco-
nizam a construção preferencial de FAV em detri-
mento das próteses vasculares e a restrição máxima
no uso de cateteres de longa duração, apenas em
doentes cujo património vascular não permite uma
abordagem cirúrgica, para construção de um acesso
vascular arteriovenoso.
Para a construção de um AVH são preferidas as
veias do membro superior não dominante, depois
as do membro dominante e em último recurso as
dos membros inferiores. Na abordagem cirúrgica,
as veias distais são sempre utilizadas como primeira
opção, permitindo dispor de maior comprimento de
veia e preservar as veias proximais para futuras
intervenções.
 Anastomose
Arteriovenosa

Veia

Arteria

Fig. 2 - Fístula Arteriovenosa

Veia
Arteria

Enxerto
Enxerto
Arteriovenosa

Fig. 1 - Cateter de Longa Duração Fig. 3 - Prótese Arteriovenosa

15
 ACESSOS VASCULARES
ARTERIOVENOSOS

16
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
PRÓTESE ARTERIOVENOSA SINTÉTICA
MATURAÇÃO DO ACESSO VASCULAR ARTERIOVENOSO PARA HEMODIÁLISE
AVALIAÇÃO DO ACESSO VASCULAR
CANULAÇÃO DO ACESSO VASCULAR
FIXAÇÃO DAS AGULHAS
REMOÇÃO DAS AGULHAS E HEMOSTASE
MODO DE ACTUAÇÃO NA CANULAÇÃO DE ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS ARTERIOVENOSOS
OUTRAS COMPLICAÇÕES
ENSINO AO DOENTE COM ACESSO VASCULAR ARTERIOVENOSO

17
3
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
Uma fístula arteriovenosa é criada através de uma
intervenção cirúrgica, onde é efectuada a anas-
tomose subcutânea de uma artéria a uma veia de
grande calibre. Em 1966, foi concebida a FAV lo-
calizada no punho, por Brescia e Cimino, através
da anastomose directa da artéria radial a uma veia
adjacente que, uma vez arterializada, podia ser pun-
cionada a cada sessão dialítica.
18
AS VANTAGENS DE UMA FAV ESTÃO ASSO-
CIADAS AO FACTO DE SER CONSTRUÍDA
UTILIZANDO OS PRÓPRIOS VASOS DO
DOENTE, COM REDUZIDA TAXA DE
INFECÇÃO, E POSSUIR UM TEMPO DE
SOBREVIDA SUPERIOR A 5 ANOS, SENDO
CONSIDERADA A “GOLD STANDARD” DOS
ACESSOS PARA HEMODIÁLISE.
LOCALIZAÇÃO DA FAV
A LOCALIZAÇÃO DE ELEIÇÃO PARA A CONS-
TRUÇÃO DE UMA FAV É O MEMBRO SU-
PERIOR NÃO DOMINANTE DO DOENTE,
ATRAVÉS DA ANASTOMOSE ENTRE A ARTÉ-
RIA RADIAL E A VEIA CEFÁLICA, NA ZONA
DISTAL/PUNHO DO ANTEBRAÇO. TEM UMA
ELEVADA EFICÁCIA, COM REDUZIDAS COM-
PLICAÇÕES E ÓPTIMA PERMEABILIDADE. EM
ALTERNATIVA PODE SER UTILIZADA A LO-
CALIZAÇÃO BRAQUICEFÁLICA, ATRAVÉS DA
ANASTOMOSE ENTRE A ARTÉRIA BRAQUIAL
E A VEIA CEFÁLICA.
NO CASO DA IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZA-
ÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL NA LOCALIZAÇÃO
DISTAL OU DA ARTÉRIA BRAQUIAL, É POSSÍ-
VEL UTILIZAR A ARTÉRIA ULNAR OU CUBITAL
OU A LOCALIZAÇÃO PROXIMAL DA ARTÉRIA
RADIAL.
EXISTEM DOENTES QUE NÃO POSSUEM
UMA VEIA CEFÁLICA ANATOMICAMENTE
ADEQUADA OU QUE SE APRESENTA TROM-
BOSADA E/OU FIBROSADA, APÓS MÚLTIPLAS
CANULAÇÕES OU OUTRAS INTERVENÇÕES,
HAVENDO A NECESSIDADE DE UTILIZAR OU-
TROS VASOS, ENTRE OS QUAIS:
> VEIA BASÍLICA
A VEIA BASÍLICA COMEÇA NO DORSO DA
REGIÃO RADIOCÁRPICA, CRUZA A MARGEM
MEDIAL DO ANTEBRAÇO EM SEU TERÇO DIS-
TAL E SITUA-SE NA FACE ANTERIOR.
> VEIA BASÍLICA TRANSPOSTA
A VEIA PROFUNDA É SUPERFICIALIZADA
PARA A SUPERFÍCIE ANTERIOR FRONTAL DO
BRAÇO, PARA A TORNAR CANULÁVEL.
> VEIAS BRAQUIAIS (UMERAIS) TRANSPOSTAS
UM PAR DE VEIAS QUE ACOMPANHA DE PER-
TO A ARTÉRIA BRAQUIAL, DRENANDO PARA
A VEIA AXILAR.
> VEIA PERFURANTE NA FOSSA ANTECUBITAL
VEIA QUE LIGA AS VEIAS SUPERFICIAIS ÀS
VEIAS PROFUNDAS.
19
3
FÍSTULA ARTERIOVENOSA
CONSTRUÇÃO DA FAV
O momento ideal para construção do AVH é de-
finido pelo Nefrologista, com base na evolução do
estadio da doença renal, nos valores laboratoriais e
tendo em conta a perspectiva do prazo de utilização
do AVH pós-cirurgia. Esta estratégia deve privilegiar
a construção do acesso antecipadamente, para ser
utilizado quando necessário, evitando a colocação
de cateter para indução do tratamento dialítico.
O cirurgião efectua normalmente o mapeamento
vascular do doente, por forma a definir os melho-
res vasos para a construção da FAV. Os locais dos
vasos sanguíneos a intervencionar são marcados
através de uma incisão na pele na região das veias
escolhidas, executando a anastomose entre os vasos
arterial e venoso, podendo ser realizada de quatro
maneiras diferentes.
20
TIPOS DE ANASTOMOSE
Anastomose latero-lateral
(Lado da artéria com o lado da veia): é mais fácil
de realizar. No entanto, tem mais probabilidade de
causar hipertensão venosa. Neste caso a mão pode
ficar edemaciada devido à elevada pressão nas veias.
Por esse motivo, o cirurgião por vezes faz uma anas-
tomose latero-lateral e depois bloqueia um ou mais
vasos que irrigam a mão.
Anastomose latero-terminal
(Lado da artéria com o fim da veia): é preferida por
muitos cirurgiões, apesar de ser mais difícil de
construir. Este método permite um bom fluxo
sanguíneo com menos complicações.
Anastomose termino-lateral
(Fim da artéria com lado da veia): possui taxas de
fluxo sanguíneo ligeiramente mais baixas do que as
da anastomose latero-lateral.
Anastomose termino-terminal
(Fim da artéria com o fim da veia): permite um me-
nor fluxo sanguíneo através do acesso.
 LATERO-LATERAL LATERO-TERMINAL

TERMINO-LATERAL TERMINO-TERMINAL

Fig. 1 - Anastomoses

21
3

RAZÕES QUE IMPOSSIBILITAM A CONSTRUÇÃO

NUMA FAV RECENTE E SEM COMPLICAÇÕES, DA FAV:
É POSSÍVEL, ATRAVÉS DA OBSERVAÇÃO,
IDENTIFICAR UM CAMPO VENOSO BEM Intervenções cirúrgicas anteriores nas artérias e/
DESENVOLVIDO, SEM IRREGULARIDADES E/ ou veias necessárias à sua construção;
/OU ANEURISMAS, COM ZONAS VASCU-
LARES SEM CURVATURAS, PERMITINDO Apenas uma artéria funcional para irrigar a mão;
UMA GRANDE ÁREA DE CANULAÇÃO.
Vasos sanguíneos danificados devido a múltiplas
ATRAVÉS DA AUSCULTAÇÃO COM ESTE-
canulações e/ou utilização frequente de drogas
TOSCÓPIO IDENTIFICA-SE UM SOPRO
endovenosas;
POUCO AUDÍVEL, CONTÍNUO (DIÁSTOLE
E SÍSTOLE) E NA PALPAÇÃO SENTE-SE UM Aterosclerose e Arteriosclerose em doentes com
FRÉMITO NA ANASTOMOSE ARTERIAL E AO doença vascular periférica, associada ou não à
LONGO DO VASO VENOSO, PERMITINDO Diabetes Mellitus.
UMA FÁCIL COMPRESSÃO.

22
PRÓTESE
ARTERIOVENOSA SINTÉTICA

Quando os vasos periféricos não são adequados

para a construção de uma FAV, pode ser implantada
uma prótese entre uma artéria e uma veia através da
utilização de material sintético, sendo com frequência
utilizado o Politetrafluoretileno (PTFE).

Podem ser configuradas em linha recta ou em ansa,

implantadas em território subcutâneo, em regiões
seleccionadas para sofrerem canulações repetidas
como: região anterior do antebraço e braço, região
anterior da coxa e como último recurso a parede to-
rácica.

A prótese arteriovenosa é uma opção razoável,

embora tenha uma longevidade muito inferior à FAV.
Possui um risco maior para o desenvolvimento de
um maior número de complicações, como a infecção
relacionada com a presença de um elemento estranho
ao organismo e trombose.

A SOBREVIVÊNCIA A CURTO PRAZO DA

PRÓTESE ARTERIOVENOSA É SUPERIOR (ATÉ
TRÊS MESES), SENDO PREFERIDA EM CASOS
URGENTES. A SOBREVIVÊNCIA DA FAV SÓ
APRESENTA VANTAGENS APÓS 3 MESES. Fig. 2 - Esquema de um Acesso Vascular construído
com um enxerto de PTFE. Fonte: Trabalho Botoeira

23
3
MATURAÇÃO DO ACESSO
VASCULAR ARTERIOVENOSO
PARA HEMODIÁLISE

No momento de iniciar a terapia de hemodiálise,

idealiza-se a existência de um acesso vascular O PROCESSO DE MATURAÇÃO DE UM
funcional que forneça o fluxo de sangue adequado e ACESSO VASCULAR ARTERIOVENOSO
possibilite a canulação sem dificuldades. Na FAV em PARA HEMODIÁLISE, DEFINE-SE COMO
consequência da anastomose, o sangue da artéria é O TEMPO QUE DECORRE ENTRE A CONS-
forçado a fluir para a veia, onde circula em direcção TRUÇÃO E A SUA PRIMEIRA UTILIZAÇÃO
retrógrada. O fluxo e a pressão elevada provocam o BEM SUCEDIDA. ESTE PROCESSO É FUNDA-
espessamento e dilatação da parede dos vasos venosos.
MENTAL PARA O TRATAMENTO DE HEMO-
DIÁLISE E DETERMINANTE PARA A DURA-
A maturidade de uma FAV é determinada pela
BILIDADE. O SUCESSO DO MESMO E A
capacidade de canulação e funcionalidade do acesso
SUA TEMPORIZAÇÃO DIFERE DE PESSOA
vascular. O processo de maturação de uma FAV dura
cerca de 1 mês, no entanto poderá prolongar-se até PARA PESSOA.
6 meses. Para permitir uma canulação com sucesso,
o vaso sanguíneo deve possuir um diâmetro mínimo
entre 0,4 cm a 0,6 cm, localizar-se no máximo 0,6 cm
abaixo da superfície da pele e permitir um fluxo
sanguíneo superior a 600 ml/minuto. Uma FAV que
não possua débitos superiores a 350 ml/minuto
após 6 semanas de actividade deve ser reavaliada
com o objectivo de determinar as causas para o seu
não desenvolvimento.

24
A falência primária pode ser causada por uma das
seguintes situações:
Anastomose muito pequena, reduzindo o fluxo
de sangue na FAV;
Desenvolvimento de uma estenose entre a anas-
tomose e a FAV;
Veias acessórias (colaterais) a absorver o fluxo
arterial, reduzindo a pressão da FAV;
Dimensão reduzida do vaso venoso (< 2 mm).
Durante a fase de maturação do acesso vascular,
em cada sessão de tratamento é fundamental a
avaliação do acesso vascular, através da análise do
fluxo sanguíneo, da inspecção/auscultação e do
tacto, avaliando o frémito no local da anastomose
arteriovenosa. Esta avaliação deve ser feita pelo
enfermeiro, médico ou doente, após a realização do
respectivo ensino.
O período de maturação de uma prótese depende da
natureza do material que é implantado, no entanto é
recomendável um período mínimo de repouso de 2
a 3 semanas para estabilização da prótese no túnel
subcutâneo criado para a sua introdução, permitindo
assim uma fixação aos tecidos adjacentes. Este
processo está concluído após a redução do edema e
do eritema (induzido pela cirurgia), possibilitando a
palpação do seu trajecto e uma canulação facilitada,
sem riscos de hematomas ou pequenas lacerações
dos tecidos. No entanto, existem defensores da sua
utilização imediata com o objectivo de evitar a
utilização de um acesso provisório.
As canulações prematuras da FAV estão associadas
a infiltrações/hematomas com consequente compres-
são dos tecidos adjacentes aos vasos, resultando
na falência precoce do acesso vascular.
O ACESSO VASCULAR CONSTRUÍDO PARA
HEMODIÁLISE NÃO DEVE SER PUNCIONADO
COMO UM ACESSO VASCULAR PERIFÉRICO
PARA ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA
OU RECOLHA DE AMOSTRAS DE SANGUE.
25
3
MATURAÇÃO DO ACESSO
VASCULAR ARTERIOVENOSO
PARA HEMODIÁLISE

VANTAGENS E DESVANTAGENS DA FAV

VANTAGENS DESVANTAGENS

Área de canulação dependente da qualidade

Maior durabilidade
da veia utilizada
Menor risco de infecções Tempo de maturação superior

Menor probabilidade de formação de coágulos

Técnica cirúrgica complexa
e obstrução

26
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA PRÓTESE ARTERIOVENOSA

VANTAGENS DESVANTAGENS

Maior área para canulação Menor durabilidade

Maior risco de infecções associadas à implantação

Facilidade de canulação
de material estranho ao organismo

Maior probabilidade de formação de coágulos,

Reduzido tempo de maturação com necessidade de cirurgias frequentes para
desobstrução

Proporciona um bom fluxo sanguíneo

Técnica cirúrgica simples

27
3
AVALIAÇÃO DO
ACESSO VASCULAR

É importante avaliar o acesso vascular em cada trata-

mento para analisar o seu desenvolvimento e respec-
tivo funcionamento. Esta avaliação deve ser feita
regularmente através do exame físico e, na presença
de situações anómalas, através da realização de um
ecodoppler.
IMPORTANTE!
OBSERVAR SE A FERIDA CIRÚRGICA ESTÁ
EM BOAS VIAS DE CICATRIZAÇÃO.

O exame físico requer a observação, palpação e PESQUISAR ALTERAÇÕES NA COLORAÇÃO

auscultação na procura de sinais e sintomas como: DA PELE, CIRCULAÇÃO E TEMPERATURA E
EXISTÊNCIA DE DRENAGEM NO MEMBRO
> Infecção; DO ACESSO.

> Aneurisma;
SENTIR O FRÉMITO E O DIÂMETRO DO
VASO: ESTE DEVE ARTERIALIZAR LOGO
> Edema;
APÓS A CIRURGIA E ESTA ARTERIALIZAÇÃO
> Estenose; DEVE SER EVIDENTE EM DUAS SEMANAS.

> Síndrome de Roubo;

> Hematoma.

28
Fig. 3 - Observação do acesso arteriovenoso Fig. 4 - Palpação do acesso arteriovenoso

29
3
AVALIAÇÃO DO
ACESSO VASCULAR

Fig. 5 - Auscultação do acesso arteriovenoso

30
Após a primeira semana de construção da FAV, deve-se
garrotar ligeiramente o membro acima da anastomose
e avaliar a estabilidade e solidez da parede do vaso
venoso.
Uma maturação atrasada (superior a 8 semanas) ou
com complicações, exige uma reavaliação por doppler
ou angiografia de intervenção (maturação assistida),
com possível encaminhamento para a consulta de
cirurgia vascular e eventual reintervenção.
A abordagem do enfermeiro passa pela avaliação do
acesso vascular antes da canulação. É fundamental
que a equipa de enfermagem esteja atenta a pequenos
sinais e sintomas que justifiquem um alerta para o
acompanhamento directo da equipa de acessos
vasculares em articulação com o médico residente e
o Nefrologista, para a reavaliação do acesso e posterior
encaminhamento para a consulta de cirurgia vascular,
se necessário.
O papel do enfermeiro é de extrema importância,
uma vez que este tem a possibilidade de observar o
membro do acesso vascular sem as agulhas canuladas,
identificando mais facilmente qualquer alteração. A
experiência na canulação do acesso vascular também
permite reconhecer determinados sinais identificativos
do mau funcionamento do acesso vascular.
O quadro seguinte apresenta os aspectos principais
em que deve incidir a avaliação da equipa de enfer-
magem. São apresentados os sinais e sintomas das
complicações mais frequentes no desenvolvimento
dos acessos vasculares.
31
3
AVALIAÇÃO DO
ACESSO VASCULAR

SEM COMPLICAÇÕES

ACÇÃO FAV PRÓTESE

Campo venoso bem Prótese: Uniforme, colocada

desenvolvido, sem
irregularidades e aneurismas
OLHAR
Zonas vasculares sem curvaturas,
permitindo uma grande área de canulação
em curva (loop) ou recta
Sem irregularidades
ou aneurismas, com zonas definidas
para canulação

OUVIR
(Auscultação Sopro pouco audível e contínuo Sopro pouco audível
com estetoscópio) (Diástole e Sístole) e contínuo (Diástole e Sístole)

Frémito na anastomose arterial Frémito mais forte na anastomose

SENTIR e ao longo do vaso venoso, arterial, mas que deve ser sentido
permitindo uma fácil ao longo de toda a prótese e de fácil
compressão compressão

32
COM COMPLICAÇÕES
ESTENOSE OU FRACO
ACÇÃO DESENVOLVIMENTO
FAV (Fraco desenvolvimento): Múltiplas
veias desenvolvidas (acessórias) sem zonas
definidas para canulação
FAV (Estenose): Desenvolve-se nos vasos
arteriais e venosos. Devem ser observadas
irregularidades ou formação de aneurismas
OLHAR no campo venoso
FAV ou Prótese (Estenose): Dilatação das
veias do pescoço ou desenvolvimento de
várias veias colaterais no pescoço e braço
acima do acesso vascular
OUVIR
(Auscultação Sopro muito audível e descontínuo (Sístole)
com estetoscópio)
FAV: Pulso no local da lesão estenosante
Prótese: Frémito e/ou pulso forte no local
da estenose. Fraca circulação sanguínea na
SENTIR
prótese, que se apresenta maleável, com
irregularidades e possível
desenvolvimento de aneurismas
INFECÇÃO OU SÍNDROME
DE ROUBO
Infecção: Rubor, edema, alteração
da integridade cutânea, exsudado
Síndrome de roubo: Alteração
da coloração da pele da mão
do membro do acesso (palidez)
Observação de alterações
de coloração dos leitos ungueais
e integridade cutânea dos dedos
das mãos
Sídrome de roubo: FAV com sopro
muito forte
Infecção: Calor e edema
Síndrome de roubo: Avaliar pulsos
bilaterais e identificar diferenças.
Comparar temperatura, força,
amplitude do movimento de ambos
os membros e dor no membro do
acesso vascular
33
 3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

RECOMENDAÇÕES PARA A PRIMEIRA CANULAÇÃO DE UM

ACESSO VASCULAR ARTERIOVENOSO PARA HEMODIÁLISE

A primeira canulação de um AVH é um momento

de grande receio e expectativa por parte do doente. A PRIMEIRA CANULAÇÃO DEVE SER ANTE-
O enfermeiro assume a responsabilidade deste CEDIDA DE UMA MINUCIOSA AVALIAÇÃO,
processo com a concordância do médico, exigindo-se QUE INCLUI OBSERVAÇÃO, PALPAÇÃO E
que possua qualificações e uma elevada experiência. AUSCULTAÇÃO DO ACESSO.
A abordagem ao doente passa por uma estratégia
comunicacional que promova a receptividade do
doente à técnica, com a máxima confiança no profis-
sional que a irá executar.

34
NA OBSERVAÇÃO, O ENFERMEIRO DEVE: NA AUSCULTAÇÃO, O ENFERMEIRO DEVE:

> Comparar os dois braços, despistando a existência > Ouvir um sopro contínuo, decrescente e sem in-
de equimoses, descoloração, soluções de continui- termitências, identificando a direcção do fluxo
dade ou eritema; sanguíneo;

> Observar a localização da anastomose; > O som do fluxo arterial deve ser pulsátil e o do
fluxo venoso deve ser mínimo ou inexistente.
> Identificar a existência de aneurismas e/ou vasos
colaterais de grandes dimensões;

> Realizar o teste de drenagem (com a elevação do

membro do acesso vascular observa-se uma
drenagem através dos vasos proximais do membro).

35
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

NA PALPAÇÃO, O ENFERMEIRO DEVE:

> Sentir o frémito contínuo, decrescente e sem inter-

mitências da FAV, normalmente na anastomose (a
existência de um frémito fora desta área pode ser
indicativo de uma estenose venosa);

> Identificar uma sensação de aperto do acesso vas-

cular, sugestivo de estenose;

> Realizar o teste de aumento de pressões (com a

pressão de um dedo entre o trajecto arterial e o
venoso, identifica-se uma zona pulsátil na região
arterial e uma zona não pulsátil na região venosa);

> Definir os locais de canulação.

Fig. 6 - Teste de Aumento de Pressões

36
AGULHAS PARA CANULAÇÃO DO ACESSO VASCULAR
ARTERIOVENOSO

As agulhas utilizadas em hemodiálise podem

possuir bisel ou, no caso da técnica de canulação
em botoeira, devem ser utilizadas agulhas rombas.

As agulhas podem ser fixas ou rotativas e possuir um

orifício denominado “back eye”, possibilitando um
maior fluxo sanguíneo.

Os calibres utilizados podem ser desde o 16G até

ao 14G.

A CANULAÇÃO DE UM AVH PRESSUPÕE

A UTILIZAÇÃO DE DUAS AGULHAS, UMA
QUE É COLOCADA NA PORÇÃO DENOMI-
NADA DE ARTERIAL, POR ONDE O SAN-
GUE FLUÍ PARA O DIALISADOR, E OUTRA
QUE É COLOCADA NA PORÇÃO VENOSA
FAZENDO O RETORNO DO SANGUE DIALI-
SADO PARA O DOENTE. ESTE PROCESSO É
EFECTUADO COM RECURSO A UMA BOM-
BA DE SANGUE DE UMA MÁQUINA DE HE-
MODIÁLISE.
Fig. 7 - Canulação de FAV (ângulo de 200 a 350)

37
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

NA CANULAÇÃO, DEVE-SE PROCURAR UM SEG-

MENTO RECTO DE VEIA TÃO LONGO QUANTO A
AGULHA (CERCA DE 2 CM).
IMPORTANTE!
O GARROTE DEVE SER APLICADO DE
A avaliação do diâmetro da veia a ser puncionada e
MODO A PRODUZIR UMA COMPRESSÃO
a escolha do calibre das agulhas adequado impede
SUFICIENTE PARA DILATAR O VASO, MAS
ou minimiza o risco da ocorrência de um hematoma
DE MODO A NÃO CAUSAR DOR, NEM
extenso, facilitando a hemostase. Na avaliação inicial,
INTERROMPER O FLUXO DE SANGUE NO
uma FAV pode apresentar uma adequada estabilidade
MEMBRO.
e aparente solidez, no entanto, na altura da canulação,
pode revelar fragilidade a nível da parede do vaso e
incapacidade de tolerar agulhas com calibre superior
a 16G.

O uso de garrote com compressão moderada é for-

temente recomendado para todas as canulações
de FAV, assegurando a dilatação uniforme do vaso
antes da canulação. Esta técnica deve também ser
utilizada nas FAV aparentemente bem desenvolvidas e
dilatadas naturalmente.

38
 É RECOMENDÁVEL:

Porção > Puncionar a porção arterial com um distancia-

venosa mento de 3-4 cm da anastomose, no sentido
proximal ou distal;

> Puncionar a porção venosa com um distancia-

mento de 6-8 cm do local da porção arterial, no
sentido proximal;

> Realizar as canulações iniciais com agulhas de cali-

bre 16G durante pelo menos 3 a 5 sessões.
Porção
ou arterial NÃO EXISTINDO EVIDÊNCIAS CLÍNICAS, CRÊ-SE
QUE A TÉCNICA DE CANULAÇÃO COM O BISEL
DA AGULHA PARA BAIXO PROPORCIONA UMA
REDUÇÃO DA DOR E DO TEMPO DE HEMOS-
TASE, ESTANDO DEMONSTRADO QUE PROVOCA
MENOR DANO NA PAREDE DO VASO NATIVO OU
PRÓTESE.
Fig. 8 - Posicionamento das agulhas na canulação da
fístula ou prótese

39
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

O conjunto de imagens da figura mostra as diferentes

canulações com o bisel para baixo ou para cima,
feitas de forma anterógrada (mesma direcção do
fluxo sanguíneo) e retrógrada (contra o fluxo san-
guíneo). Quando a agulha é inserida no vaso cria-se 1
um “flap” (orifício de entrada da agulha no vaso).
Na canulação anterógrada com o bisel para baixo,
é criado um “flap” que, após a remoção da agulha,
é reposicionado com a pressão do fluxo sanguíneo,
interrompendo a hemorragia mais rapidamente. 2
A canulação do segmento arterial de uma FAV recente
pode ser feita de forma anterógrada, favorecendo
a hemostase na retirada da agulha e prevenindo a
ocorrência de hematoma. Na imagem, são visíveis
os locais de entrada através de câmara endoscópi-
3
ca introduzida no interior de uma prótese arteriove-
nosa. Após a agulha ser retirada, identifica-se um
orifício maior na canulação com o bisel para cima,
relativamente ao orifício criado com a canulação com
o bisel para baixo, o que promove uma hemostase 4
mais eficaz, reduzindo o risco de hemorragia após
Fig. 9 - Implicações da orientação do bisel e do
o tratamento.
sentido da agulha na canulação

40
A orientação da canulação recomendada nas FAV e O QUADRO SEGUINTE APRESENTA AS CONSI-
próteses arteriovenosas é: DERAÇÕES RELATIVAS À UTILIZAÇÃO DO ACESSO
ARTERIAL E DO ACESSO VENOSO:
> Canulação do segmento arterial retrógrada ou
anterógrada, tendo em conta as características
ACESSO ARTERIAL ACESSO VENOSO
físicas do acesso vascular para hemodiálise;

> Canulação do segmento venoso anterógrada. Se ocorrer uma infil- Ajuda a desenvolver
tração, o sangue não é o fluxo na veia;
No caso do doente possuir um cateter, um dos ramos forçado para os tecidos;
deste pode ser utilizado, no entanto não é consensual
a utilização do acesso arteriovenoso para fazer a saída
A pressão arterial
de sangue do doente para a bomba de sangue ou o Uma infiltração em
retorno do sangue dialisado para o doente. (pré–bomba de sangue)
conjunto com a força da
indica-nos se o acesso
BS pode provocar um
tem um bom débito
hematoma maciço;
(≤-200 mmHg);

Impossibilidade
Baixo risco de de utilizar o acesso
complicações. novamente até o hema-
toma estar resolvido.

Fig. 10 - Vista endoscópica da canulação

41
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

A canulação da segunda agulha no AVH só deve

COMO É EVIDENCIADO NO QUADRO DA ocorrer quando este não apresentar:
PÁGINA ANTERIOR, A UTILIZAÇÃO DO
ACESSO ARTERIAL ENVOLVE MENOS > Infiltração ou hematoma;
RISCOS DE COMPLICAÇÕES E INDICA-NOS
A FUNCIONALIDADE DO ACESSO. A UTI-
> Dificuldades na canulação;
LIZAÇÃO DO ACESSO VENOSO, PRIVILE-
GIANDO O RETORNO PARA O DOENTE
> Problemas de fluxo de sangue no acesso vascular;
ATRAVÉS DA FAV, CONTRIBUI PARA O DESEN-
VOLVIMENTO DO AVH. NA AVALIAÇÃO E
CANULAÇÃO DO ACESSO, O ENFERMEIRO > Pressão arterial inferior a -200 mmHg;
DEVE POSSUIR AS COMPETÊNCIAS NECES-
SÁRIAS PARA DECIDIR QUAL A UTILIZAÇÃO > Extravasamento de sangue pelo local de inserção
A FAZER, NO ENTANTO É RECOMENDÁVEL da agulha, durante a hemodiálise;
A UTILIZAÇÃO DO ACESSO ARTERIAL.
> Hemostase prolongada;

APÓS A MATURAÇÃO, NA CANULAÇÃO > 3 a 5 tratamentos com agulha 17G.

COM DUAS AGULHAS DEVE SER PRIORITÁ-
RIA A CANULAÇÃO DO ACESSO ARTERIAL,
PERMITINDO DESSA FORMA COMPREEN-
DER SE EXISTE UM ACESSO COM DÉBITO
PARA A BOMBA DE SANGUE.

42
AVALIAÇÃO DO DÉBITO DO ACESSO VASCULAR (QA)
A avaliação do fluxo sanguíneo pode ser feito de
forma directa através dos métodos de diluição
térmica, solução salina, solução de contraste ou com a
monitorização do circuito extracorporal através de ultra-
-sons. A avaliação indirecta pode ser realizada através
da pressão interna e a sua relação inversa arterial
média (mais indicado nas próteses arteriovenosas).
A pressão venosa também é um indicador directo,
podendo ser avaliada de forma estática através da
pressão da câmara venosa do CEC ou de forma
dinâmica através da monitorização das pressões
intradialíticas. No entanto, este processo revela
lacunas relacionadas com a resistência do diâmetro
das agulhas e fenómenos de recirculação associados
à técnica de canulação, realizada com proximidade
dos locais de canulação.
Um dos principais factores de influência da clearance
de ureia é a velocidade da bomba de sangue (VBS)
e consequente volume de sangue dialisado em cada
sessão. A velocidade da bomba de sangue depende
da capacidade do acesso vascular, da forma como
foi puncionado e do calibre das agulhas utilizadas
na canulação.
NO TRATAMENTO DE HEMODIAFILTRAÇÃO É
FUNDAMENTAL QUE O ACESSO VASCULAR
PROPORCIONE UM DÉBITO PARA A BOMBA DE
SANGUE SUPERIOR A 350 ML/MIN.
É RECOMENDÁVEL QUE A VBS NÃO ULTRAPASSE
OS 500 ML/MIN, DEVENDO A CADA DOENTE SER
AJUSTADO O DÉBITO DE SANGUE CONSOANTE
AS PRESSÕES VENOSA E ARTERIAL DO ACESSO
VASCULAR.
A VBS É FUNDAMENTAL PARA ATINGIR O OBJEC-
TIVO DE UM KT/V IGUAL OU SUPERIOR A 1,4.
43
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

A VBS DEVE SER AJUSTADA AO VALOR MÁXIMO

O CALIBRE DAS AGULHAS DEVE PERMITIR POSSÍVEL PARA O DOENTE, RESPEITANDO OS
O MAIOR FLUXO DE SANGUE, SEM RESIS- SEGUINTES PRINCÍPIOS:
TÊNCIA SIGNIFICATIVA. A UTILIZAÇÃO DE
AGULHAS 15G É FORTEMENTE RECOMEN- > NÃO ULTRAPASSAR OS 500 ML/MIN;
DADA PARA A MAIORIA DOS ACESSOS VAS-
CULARES. AS AGULHAS DE CALIBRE 14G
> NÃO EXCEDER VALORES >240 MMHG DE PRES-
DEVEM SER UMA OPÇÃO VÁLIDA CASO O
SÃO VENOSA E < A -220 MMHG DE PRESSÃO
ACESSO VASCULAR O PERMITA.
ARTERIAL.
AS AGULHAS 16G DEVEM SER UTILIZADAS
APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS DE
ACESSOS ARTERIOVENOSOS DE DIFÍCIL
CANULAÇÃO, ESTANDO ASSOCIADAS AO
AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA, RELA-
CIONADA COM A RESISTÊNCIA AO DIÂME-
TRO DAS AGULHAS UTILIZADAS.

A UTILIZAÇÃO DAS AGULHAS DE CALIBRE

17G É RECOMENDADA APENAS NAS PRI-
MEIRAS CANULAÇÕES DE UMA FAV.

44
ÂNGULOS DE CANULAÇÃO DE ACESSOS ARTERIOVENOSOS

Na canulação de uma FAV, a agulha deve ser inserida

num ângulo entre 200 a 35o. No entanto, se a FAV for
muito superficial, o ângulo pode ser mais reduzido.
Deve ser verificada a profundidade do acesso vascular
e o ângulo de entrada deve ser ajustado. Numa
prótese arteriovenosa, a canulação deve ser feita
com um ângulo de 450, por ser o ângulo que causa
menor lesão do material.

 
Fig. 11 - Canulação com 250 de inclinação

45
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

TÉCNICAS DE CANULAÇÃO DE ACESSOS VASCULARES

ARTERIOVENOSOS PARA HEMODIÁLISE

Existem três formas de canulação de acessos vascu-

lares para hemodiálise:

1. Técnica Rope Ladder, Rotating Sites ou Técnica de

Escada;

2. Técnica de canulação em área;

3. Técnica de canulação em botoeira ou Buttonhole.

A TÉCNICA DE CANULAÇÃO MAIS RECO-

MENDADA QUANDO NÃO ESTIVERMOS EM
PRESENÇA DE UMA FAV NATIVA, É A TÉCNICA
DE ESCADA. A TÉCNICA DE ÁREA DEVERÁ
SER A ÚLTIMA OPÇÃO, APENAS QUANDO
NÃO EXISTIR OUTRA ALTERNATIVA.

Fig. 12 - Técnicas de Canulação de Acessos Vasculares

46
TÉCNICA ROPE LADDER, ROTATING SITES
OU TÉCNICA DE ESCADA

Os locais de canulação alternam longitudinalmente

ao longo do eixo, para cima e para baixo ao longo de
toda a extensão do AVH.

Localizar os locais de canulação:

> Procurar secções rectas com pelo menos 3 cm

para cada grupo de canulações;

> Evitar aneurismas e áreas danificadas ou com a

pele muito fina;

> Manter as agulhas afastadas pelo menos 3 cm

entre si;

> Cada sessão requer duas novas canulações em

dois locais novos;

> Não voltar à canulação inicial sem que esta esteja

completamente cicatrizada.
Fig. 13 - Locais de Canulação

47
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

TÉCNICA DE CANULAÇÃO EM ÁREA

Os locais da canulação numa área circunscrita em
torno do segmento de veia puncionável não obedecem
a nenhum critério, que não seja a possibilidade de
sucesso ao canular a veia e obter débito suficiente
para realizar um tratamento eficaz. Apesar de ser a
técnica mais utilizada, é também a menos recomendada e
a mais associada ao surgimento de estenoses, aneurismas,
hemorragias e perdas do acesso vascular relacionadas
com canulação. Por esse motivo, o seu uso deve ser
desencorajado.
UM BOM CANDIDATO A ESTA TÉCNICA É
UM DOENTE QUE REALIZE AUTO-CANULA-
ÇÃO. OUTRAS INDICAÇÕES SÃO DOENTES
COM UMA FAV NATIVA OU QUANDO A
PRESERVAÇÃO DO ACESSO É UMA PREOCU-
PAÇÃO CRÍTICA, POIS É A ÚLTIMA OPÇÃO
VIÁVEL PARA O DOENTE.

TÉCNICA DE CANULAÇÃO EM BOTOEIRA OU

BUTTONHOLE

Método através do qual se canula uma FAV exac-

tamente no mesmo local, com o mesmo ângulo e a
mesma profundidade de penetração todas as vezes.
Através do processo de cicatrização, desenvolve-se
um túnel subcutâneo para o acesso vascular, permi-
tindo o uso de uma agulha romba.

48
CANULAÇÃO EM BOTOEIRA

Fig. 14 - Ínício  
Fig. 15 - Um ano depois
Fonte: Trabalho Botoeira
 

49
3
CANULAÇÃO
DO ACESSO VASCULAR

TÉCNICA DE ÁREA TÉCNICA DE ESCADA TÉCNICA DE BOTOEIRA

Facilidade de canulação
Diminuição da dor na
Técnica mais frequen- canulação
Canulação de vasos temente utilizada pelos Menor risco de hematomas
PONTOS FORTES arterializados com profissionais
reduzido espaço para Risco reduzido de aneurismas
ou pseudoaneurismas
canulização Maior disponibilidade
de comprimento de vaso Rápida hemostase
puncionável
Prolonga a duração da FAV
Promove o auto-cuidado

Identificado um maior risco

Dilatação da parede de infecção, com a mani-
do acesso com formação pulação para remoção do
tecido cicatricial
de aneurismas e Técnica difícil em FAV
pseudoaneurismas recente ou complicada de Manutenção do mesmo
puncionar ângulo de canulazação
PONTOS FRACOS (técnica dependente do
Deterioração rápida do mesmo profissional)
acesso vascular Mais doloroso e com
maior risco de hematoma Preocupação com o
“one-site-its”
Tempo de hemostase
prolongado Necessidade de agulhas
com bisel rombo

50
IMPORTANTE!
A ZONA DAS CANULAÇÕES NÃO PODE
ESTAR COBERTA COM LENÇÓIS OU CO-
BERTORES. ESTA ÁREA TEM QUE ESTAR
SEMPRE VISÍVEL. O ENSINO AO DOENTE
É IMPORTANTÍSSIMO PARA ASSEGURAR
ESTE ASPECTO.

NUNCA DEIXE UM DOENTE SEM OB-

SERVAÇÃO. A ÚNICA FORMA DE PROTEGER
O DOENTE DE UMA HEMORRAGIA NÃO
DETECTÁVEL PELOS ALARMES DE PRESSÕES
É A VIGILÂNCIA DURANTE O TRATAMENTO.

51
3
FIXAÇÃO DAS AGULHAS

A fixação das agulhas no doente em hemodiálise é

importante, pelo que devem ser seguidas algumas
orientações:

> O enfermeiro deverá certificar-se de que a pele do
doente no local do acesso vascular está limpa e
seca (sem loções ou cremes), antes de proceder
à fixação das agulhas;
> Deve ser segura por um adesivo que seja eficaz,
mas que por outro lado não cole demasiado, pelo
risco de danificar os tecidos ao ser removido no
final do tratamento;
> A fixação da agulha não deve ser demasiado aper-
tada, pois por vezes pode ser responsável pela
redução do débito de sangue e também originar
pressões venosas elevadas. Isto verifica-se mais
frequentemente em acessos vasculares muito
superficiais.

> Se o doente transpirar e o adesivo ficar húmido/

/molhado, deve ser substituído;

> Se o ângulo de canulação for relativamente aberto,

deve ser colocada uma compressa esterilizada
para suporte debaixo da agulha, e este conjunto
deve estar bem fixo na pele;

52
 IMPORTANTE!
ASSEGURAR QUE AS AGULHAS ESTÃO
CORRECTA E SEGURAMENTE FIXAS.

ASSEGURAR QUE OS ALARMES DE PRESSÕES

ARTERIAL E VENOSO ESTÃO BEM PARAME-
TRIZADOS, COM UM INTERVALO ≤80 MMHG
PARA A PRESSÃO ARTERIAL E <100 MMHG
PARA A PRESSÃO VENOSA, PERMITINDO UM
ALERTA PRECOCE EM CASO DE ACIDENTE.

Fig. 16 - Fixação das agulhas com adesivo

53
3
FIXAÇÃO DAS AGULHAS

Os quatro principais métodos de fixação segura das

agulhas para evitar a sua saída acidental são:

> Técnica em “U”;

> Técnica em “V”;

> Técnica em “Borboleta”;

> Técnica com tiras de adesivo paralelas.

EM TODOS ESTES MÉTODOS, UMA PRIMEIRA

TIRA DE ADESIVO FIXA AS ALETAS DA AGULHA
E UMA SEGUNDA FIXA A TUBULADURA. O ORI-
FÍCIO DE ENTRADA DA AGULHA É PROTEGIDO
COM UMA COMPRESSA ESTÉRIL COM ADESIVO
ESTÉRIL.

54
Fig. 17.1- Aplique uma tira de
adesivo (2 cm de largura) com
a superficie colante para cima,
sob as asas da agulha; vire as
pontas da fita e cole cada uma
sobre as asas formando um
“U” e fixando-as à pele.
Fig. 17.5- Aplique uma tira
de adesivo, com a superfície
colante virada para baixo, sobre
as asas, contornando a superfí-
cie inferior destas (Borboleta) e
fixe as pontas à pele.
Fig. 17.2- Aplique uma segunda
tira sobre as asas fixando à pele
e uma terceira tira de adesivo
fixando com segurança o tubo
à pele (assegurando-se que
esta cobre pelo menos 2/3 do
perímetro do tubo).
Fig. 17.6- Aplique uma segunda
tira de adesivo fixando com
segurança o tubo à pele
(assegurando-se que esta cobre
pelo menos 2/3 do perímetro
do tubo).
Fig. 17.3- Tal como na Figura
17.1, aplique uma tira de
adesivo(2 cm de largura) com
a superfície colante para cima,
sob o tubo, imediatamente
acima das asas da agulha; vire
as pontas da fita e cole cada
uma sobre as asas formando
um “V” e fixando-as à pele.
Fig. 17.7-Coloque uma tira
de adesivo com a superfície
colante para baixo, asseguran-
do-se da sua adequada/boa
aderência às “asas” da agulha,
colando/prendendo de seguida
as suas pontas (fita adesiva)
à pele.
Fig. 17.4- Aplique uma segunda
tira sobre as asas fixando à pele
e uma terceira tira de adesivo
fixando com segurança o tubo
à pele (assegurando-se que
esta cobre pelo menos 2/3 do
perímetro do tubo).
Fig. 17.8- Coloque uma segun-
da tira de adesivo fixando com
segurança o tubo à pele (asse-
gurando-se que esta cobre pelo
menos 2/3 do perímetro do
tubo). Coloque uma terceira tira
ligeiramente sobre a primeira
de modo a melhorar a fixação
e proteger o local de canulação
(o adesivo tem que ser estéril,
ou em alternativa usar um meio
estéril de protecção do orifício).
Tiras “Paralelas”.
55
3
REMOÇÃO DAS AGULHAS
E HEMOSTASE

Fig. 18 - Remoção das agulhas Fig. 19 - Pressão apenas após a retirada a agulha

56
A técnica de remoção da agulha é tão importante
como a da inserção. Ambas desempenham um papel
fundamental na hemostase.
FACTORES QUE INFLUENCIAM A HEMOSTASE:
> Tipo de pele do doente;
> Tipo de acesso vascular (FAV ou prótese arterio-
venosa);
> Características da agulha de canulação:
• Tamanho (calibre e tamanho);
• Geometria do bisel;
> Anticoagulação oral e/ou no CEC (durante o trata-
• Formato do back eye da agulha da porção ar-
terial;
• Superfície cortante.
> Técnica de canulação e remoção da agulha:
• Posição da agulha (retrógada ou anterógrada);
• Técnica de canulação (bisel virado para cima
ou para baixo);
• Ângulo de inserção da agulha;
• Rotação da agulha;
• Velocidade da canulação;
• Pressão mantida sobre os locais de inserção
durante a hemostase.
mento dialítico).
57
3
REMOÇÃO DAS AGULHAS
E HEMOSTASE

A remoção das agulhas e a hemostase são etapas
muito importantes relativamente à preservação do
acesso vascular:
> O adesivo deve ser removido cuidadosamente para
prevenir a deslocação das agulhas;
> A retirada da agulha deve ser realizada com um mo-
vimento suave e único;
> Exerça pressão durante 10-12 minutos, sem deixar
de sentir o frémito;
> Após a hemostase, aplique os pensos de protecção;
> Após colocar os pensos, verifique o frémito e utilize
o estetoscópio para verificar o sopro.
A hemostase deverá ser realizada de forma a:

> Aplique a compressa dobrada no local e remova a > Garantir a diminuição do risco de formação de
agulha com um ângulo similar ao da inserção; hematoma após a remoção das agulhas;

> Nunca exerça pressão no local sem a agulha estar > Garantir o fluxo do acesso vascular.
completamente removida;

> A compressão deve ser feita com 2-3 dedos, podendo

eventualmente ser utilizado apenas 1 dedo;

> Recomenda-se a NÃO utilização de pinças hemostá-

ticas, devendo apenas ser aplicadas em situações de
indisponibilidade de elementos para auxiliar na he-
mostase e, ainda assim, em situações seleccionadas;

58

IMPORTANTE!
O TEMPO DE HEMOSTASE NUNCA DEVERÁ
SER INFERIOR A 10 MINUTOS, ALTURA EM
QUE DEVE SER REALIZADA A COLOCAÇÃO
DOS PENSOS FINAIS, APÓS CONFIRMAÇÃO.
EM PRESENÇA DE HIPOTENSÃO, A COM-
PRESSÃO PARA A REALIZAÇÃO DE HEMOS-
TASE PODE CAUSAR TROMBOSE DO ACESSO
VASCULAR.
O STAFF DA UNIDADE DE HEMODIÁLISE DEVE
ASSEGURAR-SE QUE, APÓS A HEMOSTASE, O
DOENTE SAI COM UM PENSO ADESIVO SEM
COMPROMETER O FLUXO DE SANGUE NO
MEMBRO DO ACESSO VASCULAR. NÃO É
RECOMENDÁVEL ENVOLVER O MEMBRO DO
ACESSO VASCULAR COM FITA ADESIVA CIRCULAR
COMPLETA NEM A UTILIZAÇÃO DE LIGADURAS,
DEVIDO AO RISCO DE COMPRESSÃO E POSSIBI-
LIDADE DE TROMBOSE DO ACESSO VASCULAR.
59
3
REMOÇÃO DAS AGULHAS
E HEMOSTASE

QUE AGULHA DEVEMOS REMOVER EM PRIMEIRO APÓS A HEMOSTASE VENOSA, O CORRECTO

LUGAR?
EM PRIMEIRO LUGAR DEVE SER REMOVIDA A
AGULHA VENOSA E SÓ DEPOIS A ARTERIAL.
SERÁ REMOVER A AGULHA ARTERIAL, A MENOS
QUE A ANATOMIA DO DOENTE EXIJA UMA PRÁTICA
DIFERENTE, DEVENDO O ENFERMEIRO IDENTI-
FICAR ESSA SITUAÇÃO.

COMO É REFERIDO NA NURSINGNOW! N07

MARÇO 2010, NA REMOÇÃO INICIAL DA
AGULHA DA PORÇÃO ARTERIAL, A HEMOS-
TASE SERÁ MAIS DEMORADA AO INÍCIO
DEVIDO A UMA MAIOR PRESSÃO. A RETIRADA
DA AGULHA VENOSA, APÓS SER APLICA-
DA PRESSÃO NO LOCAL, PODE PROVOCAR
UM SANGRAMENTO NO LOCAL DA CANU-
LAÇÃO ARTERIAL, POR CAUSA DA PRESSÃO
CRIADA A JUSANTE DESTE PONTO.

AO REMOVER PRIMEIRO A AGULHA DA

PORÇÃO VENOSA, O TEMPO DE HEMOSTASE
SERÁ MAIS CURTO, UMA VEZ QUE REMOVER
A AGULHA DA PORÇÃO ARTERIAL EM SE-
GUNDO LUGAR GARANTE QUE, AO APLICAR
PRESSÃO, ESTA NÃO É TRANSMITIDA AO
LOCAL DA CANULAÇÃO VENOSA.

60
A HEMOSTASE EM DOIS TEMPOS DISTINTOS É
FORTEMENTE RECOMENDADA NAS PRIMEIRAS
CANULAÇÕES DE UM ACESSO ARTERIOVENO-
SO, DURANTE A FASE DE MATURAÇÃO.

Fig. 20 - Tempo de hemostase, 10 minutos sem

levantar as compressas

61
3
REMOÇÃO DAS AGULHAS
E HEMOSTASE

COLABORAÇÃO DO DOENTE NA HEMOSTASE

Os doentes devem ser ensinados a exercer a correcta
pressão nos locais das canulações. Se não for possí-
vel, deverá ser o staff a fazer a hemostase.
Por rotina não devem ser usadas pinças hemostáticas,
no entanto, se for imprescindível, devem observar-se
as seguintes recomendações:
> Usar uma pinça hemostática de cada vez;
> Assegurar-se que é ajustável;
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES:
COMPRESSÃO DIRECTA (SEM COMPRO-
METER O FLUXO SANGUÍNEO) COM O
MÍNIMO DE 2 DEDOS;
ELEVAR O MEMBRO MELHORA O OUTFLOW;
ESPERAR 10 MINUTOS ATÉ VERIFICAR A
CONCLUSÃO DA HEMOSTASE, TROCAR
AS COMPRESSAS E FAZER O PENSO DE
PROTECÇÃO DO LOCAL.

> Verificar o frémito acima da pinça hemostática,

para assegurar que a permeabilidade da veia não
está comprometida;

> As pinças hemostáticas nunca deverão ser deixadas

por mais de 20 minutos (um tempo de hemostase
superior a 20 minutos deve ser investigado).

62
Fig. 21 - Palpação do acesso arteriovenoso Fig. 22 - Desinfecção do local de canulação com a
solução alcoólica preconizada na instituição

63
3
MODODEACTUAÇÃONACANULAÇÃO
DO ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE

MODO DE ACTUAÇÃO NA CANULAÇÃO DE ACESSO

ARTERIOVENOSO PARA HEMODIÁLISE

Cada unidade de hemodiálise deve possuir um

NA ABORDAGEM AO DOENTE COM UM protocolo de actuação na canulação de um acesso
ACESSO ARTERIOVENOSO, O ENFERMEIRO arteriovenoso para hemodiálise.
DEVE RESPEITAR TODAS AS NORMAS E
PROCEDIMENTO RELATIVOS À LAVAGEM A superfície da base de trabalho utilizada para a colo-
E DESINFECÇÃO DAS MÃOS, BEM COMO cação do material deve ser desinfectada antecipada-
POSSUIR TODO O EQUIPAMENTO DE PRO- mente.
TECÇÃO INDIVIDUAL PRECONIZADO PELA
GUIDELINE SOBRE HIGIENE E CONTROLO
DE INFECÇÃO (PT-CG-29-02), QUE INCLUI:

ÓCULOS, MÁSCARA CIRÚRGICA OU MÁSCARA

COM VISEIRA E AVENTAL (DESCARTÁVEL E
DE UTILIZAÇÃO ÚNICA EM CADA DOENTE)
E EVENTUALMENTE TOUCA.

64
Fig. 23 - Limpeza com compressa em movimento Fig. 24 - Canulação de FAV (ângulo de 20 0 a 35 0)
circular do centro para a periferia

65
3
MODODEACTUAÇÃONACANULAÇÃO
DO ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE

É fortemente recomendada a utilização dos kits

exclusivos da NephroCare Portugal que inclui dois
sets, um para iniciar o tratamento (ligar) e outro para
finalizar (desligar), que incluem o seguinte material
esterilizado:

SET DE LIGAR: SET DE DESLIGAR:

> 2 LUVAS EM NITRILO COM DIFERENTES TAMA- > 2 LUVAS EM NITRILO COM DIFERENTES TAMA-
NHOS (S, M, L E XL); NHOS (S, M, L E XL);

> 1 CAMPO DOBRADO (40X50 CM);
> 8 TIRAS ADESIVAS (2X13 CM);
> 4 COMPRESSAS EM NÃO TECIDO (5X5 CM).
> 1 LUVA EM LÁTEX TAMANHO L (PARA O DOENTE
REALIZAR A HEMOSTASE);
> 6 COMPRESSAS EM NÃO TECIDO (5X5 CM);
> 2 PENSOS ADESIVOS (5X7 CM).

66
Os procedimentos técnicos para a canulação de
uma FAV ou uma prótese arteriovenosa, respeitan-
do as regras de assépsia e as preocupações padrão,
incluem:
> AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL E PULSO
DO DOENTE;
> DESINFECÇÃO DO LOCAL DE CANULAÇÃO
COM A SOLUÇÃO ALCOÓLICA PRECONIZADA
NA INSTITUIÇÃO E RESPEITO PELOS TEMPOS
DE ACTUAÇÃO APRESENTADOS, LIMPANDO
COM AS COMPRESSAS EM MOVIMENTO CIR-
CULAR DO CENTRO PARA A PERIFERIA.

> AVALIAÇÃO DO ACESSO SEGUNDO OS CRITÉ-

RIOS APRESENTADOS ANTERIORMENTE (VER,
SENTIR E OUVIR) E ESCOLHA DO LOCAL DE
CANULAÇÃO MAIS ADEQUADO SEGUNDO A
TÉCNICA UTILIZADA;

> PARA A CANULAÇÃO DE UMA FAV É RECO-

MENDÁVEL A UTILIZAÇÃO DE UMA TÉCNICA
LIMPA E PARA UMA PRÓTESE ARTERIOVENOSA,
A UTILIZAÇÃO DE UMA TÉCNICA ASSÉPTICA;

> ABERTURA DO SET DE LIGAR E PREPARAÇÃO

DAS AGULHAS PARA A CANULAÇÃO;

67
3
MODODEACTUAÇÃONACANULAÇÃO
DO ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE
PROCEDIMENTO
Aplicar uma ligeira pressão (garrote) a montante,
quando o acesso é uma FAV
Avaliar o acesso, definir os locais de canulação
e escolher o calibre das agulhas de canulação
(14G, 15G, 16G ou 17G)
Após a preparação, exercer tracção na pele no
sentido oposto à inserção da agulha
Abordar a FAV com a agulha, de modo a formar um
ângulo entre 20O a 35O e, no caso de uma prótese,
de 45O. Respeitar o limite mínimo de 5 cm para
o afastamento entre a canulação da porção arterial
e a canulação da porção venosa
68
COMENTÁRIO
Facilita a turgência do vaso sanguíneo
Agulhas de maior calibre favorecem o fluxo de
sangue em acessos vasculares com bom débito
Comprime as terminações nervosas entre a
epiderme e a derme, reduzindo a dor
Permite incisões mais pequenas e menor área de
contacto da agulha ao perfurar a superfície da pele.
Assegura a estabilidade do vaso ou prótese ao
ser canulado.
Ângulos menores aumentam o risco de destruição
das estruturas superficiais dos acessos
Ângulos maiores aumentam o risco de perfuração
das estruturas profundas do acesso vascular, pelo
bisel da agulha
Fig. 25 - Observação do acesso arteriovenoso Fig. 26 - Auscultação do acesso arteriovenoso

Fig. 27 - Palpação do acesso arteriovenoso Fig. 28 - Vigilância dos parâmetros vitais

69
3
MODODEACTUAÇÃONACANULAÇÃO
DO ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Técnica de escada: Canulações afastadas em cerca

Proceder à canulação do acesso utilizando uma das
de 3 cm ao longo de todo o acesso vascular,
2 técnicas:
adquirindo o carácter rotativo a cada sessão

Técnica de escada
Técnica de botoeira: Canulação exclusiva de FAV,
com o mesmo ângulo e no mesmo local, em cada
Técnica de botoeira
sessão depois de removido o tecido cicatricial

Prevenção de lesões da íntima do vaso sanguíneo

Fazer a canulação com o bisel para baixo, com
excepção da técnica da botoeira, em que é e redução de complicações na hemostase
recomendada a utilização de uma agulha romba
Orifício de entrada menor

Fixar a agulha à superfície da pele no melhor ângulo Confirmar a orientação da agulha dentro do acesso,
de inserção na posição desejada, centrada no lúmen do vaso

Proteger o local de inserção da agulha com uma Prevenção de infecção do acesso vascular
compressa ou adesivo esterilizado arteriovenoso

Confirmar o sucesso da canulação com uma seringa Realizar aspiração e posterior introdução suave do
de 10 cc preenchida com cloreto de sódio 0,9% conteúdo da seringa, testando a permeabilidade da
agulha inserida no acesso vascular

70
Fig. 29 - Desinfecção da Fig. 30 - Abertura do set Fig. 31 - Desinfecção do Fig. 32 - Limpeza com
superfície da base de de ligar local de canulação com a compressa em movi-
trabalho solução alcoólica preconi- mento circular do centro
zada na instituição para a periferia

Fig. 33 - Preparação das Fig. 34 - Colocação das lu- Fig. 35 - Canulação de FAV
agulhas de canulação vas em nitrilo esterilizadas (ângulo de 200 a 350)

71
3
MODODEACTUAÇÃONACANULAÇÃO
DO ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Conectar as linhas de sangue à tubladura das

agulhas, assegurando que as linhas do CEC estão
Assegurar a correcta conexão, prevenindo a entrada
clampadas
de ar no sistema e eliminando o risco de ocorrência
Após confirmação da correcta adaptação, de embolia
desclampar as linhas do CEC

Iniciar a bomba de sangue a uma velocidade não Preencher o circuito de linha e o dialisador com
superior a 100/150 ml/min, até o sensor de sangue sangue, iniciando o tratamento e garantindo
o reconhecer no CEC a estabilidade hemodinâmica do doente

Aumentar gradualmente a VBS para um valor que

assegure pressões venosas ≤240 mmhg e pressões Potenciar a eficácia do tratamento dialítico,
arteriais ≥-220 mmhg, respeitando o limite definido garantindo a preservação do acesso vascular
pelo Nefrologista para cada doente

Administrar a dosagem de anticoagulação inicial Prevenir a coagulação do sangue no CEC e/ou no

dialisador

Vigiar todo o tratamento dialítico, através

da monitorização hemodinâmica do doente,
da evolução do tratamento e do funcionamento
do acesso vascular
Confirmar os limites de alarmes das pressões
venosa e arterial, com intervalos adequados:
arterial ≤100 mmHg e venoso ≤80 mmHg
Prevenir acidentes e complicações relacionadas
com o tratamento dialítico, assegurando a eficácia
do mesmo
Detecção precoce de qualquer acidente intradialítico
relacionado com o acesso vascular

72
Fig. 36 - Canulação de FAV Fig. 37 - Fixação das agulhas Fig. 38 - Fixação da agulha com
com adesivo adesivo

Fig. 39 - Verificação do sucesso Fig. 40 - Ínicio do funcionamento

da técnica de canulação da bomba de sangue

73
3
MODODEACTUAÇÃONACANULAÇÃO
DO ACESSO ARTERIOVENOSO PARA
HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Reinfundir o sangue presente no CEC para o doente Remover o sangue do CEC para o doente,
após o tratamento estar finalizado, com uma VBS finalizando o tratamento e garantindo
não superior a 100/150 ml/min a estabilidade hemodinâmica do doente

Evita o traumatismo do revestimento interno do

Remover a agulha do acesso no mesmo ângulo de
acesso vascular e da pele em redor do local de
inserção, não exercendo pressão para a hemostase
inserção, reduzindo o risco de hematoma ou
enquanto a agulha estiver inserida
hemorragia

Realização da hemostase num tempo nunca inferior

a 10 minutos, sem levantar as compressas
Prevenção de hemorragia e trombose do acesso
vascular
Após confirmação da hemostase, colocar um penso
adesivo sem comprometer o fluxo de sangue no
membro do acesso vascular

74
Fig. 41 - Reinfusão de Fig. 42 - Final da rein- Fig. 43 - Remoção das Fig. 44 - Pressão ape-
sangue pelo acesso fusão do sangue agulhas nas após a retirada a
venoso agulha

Fig. 45 - Tempo de Fig. 46 - Colocação

hemostase, 10 minutos dos pensos adesivos
sem levantar as com- após confirmação da
pressas hemostase

75
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

As complicações dos acessos vasculares podem

AS COMPLICAÇÕES RELACIONADAS COM levar a:
O ACESSO VASCULAR SÃO RESPONSÁVEIS
POR UM ELEVADO CONSUMO DE RECUR- > Falha do acesso;
SOS ENTRE A POPULAÇÃO HEMODIALI-
SADA, COM PROFUNDO IMPACTO NA > Hemodiálise inadequada;
QUALIDADE DE VIDA DESTES DOENTES.
(CLEMENTE, 2002) > Internamentos;

> Morte prematura.

A prevenção e o diagnóstico precoce favorecem a

APESAR DA FAV SER O ACESSO VASCULAR durabilidade do acesso vascular.
DE ELEIÇÃO, ESTÁ LONGE DE SER O AVH
PERFEITO E CONTINUA A ENVOLVER UM
CONJUNTO DE PROBLEMAS RELACIONA-
DOS COM A SUA DISFUNÇÃO E FALÊNCIA,
ESTANDO ASSOCIADOS A UMA IMPOR-
TANTE MORBILIDADE, HOSPITALIZAÇÕES
E ELEVADOS CUSTOS COM OS INSUFI-
CIENTES RENAIS TERMINAIS.
(MILLER, ET. AL; 2000)

76
INFECÇÃO

A infecção do acesso arteriovenoso está habitual-

mente associada ao microorganismo staphylococcus,
com rara incidência em FAV, afectando entre 5 a 20%
das próteses arteriovenosas. Os sinais de diagnóstico
são a inflamação local, podendo existir exsudação
serosa ou purulenta.

As infecções normalmente estão relacionadas com a

técnica cirúrgica ou com os procedimentos na altura
da canulação, remoção das agulhas e hemostase.

Os cuidados de higiene que o doente tem no seu

domicílio, no membro do acesso arteriovenoso, são
fundamentais para prevenir a ocorrência de infecção.

Fig. 47 - Molhar o antebraço abundantemente

com água

77
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

É possível prevenir a infecção do acesso arteriovenoso

através das seguintes medidas:

> O doente deve lavar o braço do AVH com sabão

na Unidade de Hemodiálise, antes da canulação;

> Manipulação correcta do kit de ligar/desligar da

NephroCare Portugal;

> Desinfecção do local de canulação com a solução

recomendada pela Instituição e respeitar os tempos
de actuação;

> Cumprimento do protocolo existente na clínica;

> Adequação dos locais de canulação consoante

a técnica de canulação utilizada (na técnica de
botoeira deve ser feita uma primeira desinfecção
para remoção do apósito de fibrina da entrada do
túnel e uma segunda desinfecção para a realiza-
ção da canulação);

> Colocação de penso estéril em contacto com o Fig. 48 - Secar cuidadosamente o antebraço e de
local de inserção. seguida as mãos

78
EFICÁCIA DOS AGENTES DE HIGIENE NA
REDUÇÃO DE BACTÉRIAS NAS MÃOS

A higiene das mãos é a principal medida de preven-

ção no controlo da infecção. Os agentes de higiene
% log Tempo após desinfecção min.
utilizados possuem diferentes efeitos a nível de efi-
0 60 180
cácia da redução bacteriana, bem como no tempo de 99.9 3.0

acção após a sua correcta utilização.

99.0 2.0
Esfregagem
à base de álcool
Redução bacteriana

(70% Isopropanol)

90.0 1.0
Sabão
antimicrobiano
(4% Clorexidina)

0.0 0.0
Baseline Sabão normal

Adaptado de: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, Philadelphia: Lippincott & Williams,1999.

79
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

Para a desinfecção do local do AVH é preconizada a utilização da solução com álcool 70o e clorhexidina a 2%.
A acção combinada de duas soluções anti-sépticas garante uma elevada cobertura ao diferentes agentes infec-
ciosos.

MELHOR EFICÁCIA ANTI-SÉPTICA

80
As diferentes abordagens relativamente à canulação arteriovenosa e ao manuseamento de um cateter devem
garantir o cumprimento de todas as medidas preconizadas pela Guideline sobre higiene e controlo de Infecção
(PT-CG-29-02)

HIGIENE E ANTI-SEPSIA DO ACESSO VASCULAR

FAV E PRÓTESES

81
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

A utilização dos diferentes agentes anti-sépticos deve ser feita tendo em conta a sua aplicação, a dose, modo
de utilização e respeitando os seus tempos de actuação.

TEMPO DE
PRODUTO APLICAÇÃO DOSEAMENTO CONTACTO FREQUÊNCIA

Pele e materiais Embeber 30 a 60 n/a

ÁLCOOL 700 compatíveis compressa segundos

Pele e materiais 1 ou mais 30 a 60 n/a

FREKADERM compatíveis pulverizações segundos

IODOPOVIDONA Embeber
Pele compressa 60 segundos n/a

Pele e materiais Embeber

CLORHEXIDINA A 2% compatíveis compressa
60 segundos n/a

SKINPREP (ÁLCOOL 700 + Pele e materiais 1 ou mais 30 a 60 n/a

CLORHEXIDINA A 2%) compatíveis pulverizações segundos

Sempre que necessário

30 segundos desinfectar as mãos e
ÁLCOOL GEL Mãos 1 dose desde que estas não
apresentem sujidade

DETERGENTE-DESINFECTANTE Sempre que necessário

Mãos 1 dose 90 segundos lavar e desinfectar
PARA MÃOS as mãos

82
PRODUTO MODO DE UTILIZAÇÃO QUEM

Embeber compressa esterilizada com o produto e aplicar Enfermeiro

ÁLCOOL 700 na pele de modo a cobrir toda a área a realizar anti-sepsia Médico

Na pele e nos cateteres ainda encerrados com tampas, o produto

pode ser aplicado pulverizando directamente, deixando actuar
FREKADERM segundo tempo de contacto, removendo mecanicamente o excesso Enfermeiro
com compressa esterilizada. Para os cateteres deve ser pulverizado Médico
numa compressa esterilizada e aplicado por meio dessa compressa

IODOPOVIDONA Embeber compressa esterilizada com o produto e aplicar Enfermeiro

na pele de modo a cobrir toda a área a realizar anti-sepsia Médico

Na pele e nos cateteres ainda encerrados com tampas, o produto

pode ser aplicado por meio de compressa esterilizada embebida, Enfermeiro
CLORHEXIDINA A 2% deixando actuar segundo tempo de contacto, removendo Médico
mecanicamente o excesso com outra compressa esterilizada

Na pele e nos cateteres ainda encerrados com tampas, o produto

SKINPREP (ÁLCOOL 700 + pode ser aplicado pulverizando directamente, deixando actuar
segundo tempo de contacto, removendo mecanicamente o excesso Enfermeiro
CLORHEXIDINA A 2%) com compressa esterilizada. Para os cateteres deve ser pulverizado Médico
numa compressa esterilizada e aplicado por meio dessa compressa

Aplicar uma dose de produto nas mãos, procedendo

ÁLCOOL GEL de acordo com instruções de lavagem Todo
(ver poster de lavagem/desinfecção das mãos) o pessoal

DETERGENTE-DESINFECTANTE Molhar as mãos com água, seguida de aplicação de uma dose Todo
de produto. Proceder de acordo com instruções de lavagem o pessoal
PARA MÃOS (ver poster de lavagem/desinfecção das mãos)

83
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

IMPORTANTE!
NUNCA CANULE UM ACESSO ARTERIOVE-
NOSO QUE APRESENTE SINAIS INFECCIO-
SOS.

CASO SE VERIFIQUEM SINAIS DE INFECÇÃO,

COMUNIQUE AO MÉDICO PARA QUE SE
POSSAM TOMAR AS MEDIDAS ADEQUADAS.

OS CUIDADOS DE HIGIENE DO MEMBRO

DO ACESSO REALIZADOS NO DOMICÍLIO,
SÃO FUNDAMENTAIS PARA A PREVENÇÃO
DA INFECÇÃO.

84
HEMORRAGIA DURANTE O TRATAMENTO DIALÍTICO
Outra complicação que pode ocorrer é a perda de
sangue durante o tratamento dialítico, por laceração
excessiva da pele e/ou parede da veia durante a canulação.
Para prevenção desta situação devemos ter em conta
todos os factores que influenciam a hemostase do
doente:
> Posição do bisel;
> Ângulo de inserção da agulha;
> Rotação da agulha;
> Técnica de canulação (área, escada, botoeira);
> Posição da agulha (retrógrada ou anterógrada);
E os factores para prevenção de acidentes, como:
> Saída acidental de uma agulha durante o trata-
mento dialítico;
> Desconexão acidental das linhas (nesta situação
está presente o risco de embolia).
IMPORTANTE!
A SAÍDA ACIDENTAL DA AGULHA VENOSA
(VENOUS NEEDLE DISLODGEMENT) É UMA
SITUAÇÃO DE EXTREMA GRAVIDADE QUE
PODE OCORRER, E QUE FREQUENTEMEN-
TE NÃO É ACOMPANHADA DE ALARME DE
PRESSÃO VENOSA. PARA A SUA PREVENÇÃO,
É FUNDAMENTAL A CORRECTA FIXAÇÃO DAS
AGULHAS, O ENSINO AO DOENTE E A VIGI-
LÂNCIA PERMANENTE (BRAÇO DO ACESSO
SEMPRE VISÍVEL E DESCOBERTO).
FIXE BEM AS AGULHAS UTILIZANDO A TÉC-
NICA QUE CONSIDERA MAIS ADEQUADA OU
SEGUINDO O PROTOCOLO EM USO NA UNI-
DADE DE HEMODIÁLISE.
O BRAÇO DO ACESSO DEVE PERMANECER
DESCOBERTO DURANTE TODO O TRATA-
MENTO.
OS LIMITES DE ALARME DE PRESSÃO VENO-
SA E ARTERIAL DEVEM SER AJUSTADOS AO
MÍNIMO PARA QUE, À MENOR VARIAÇÃO,
O ALARME SEJA ACTIVADO (INTERVALOS:
≤100 MMHG PARA PRESSÃO ARTERIAL E ≤80
MMHG PARA PRESSÃO VENOSA).
85
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS
INFILTRAÇÃO/HEMATOMA
A infiltração geralmente só ocorre no início do trata-
mento, durante a reinfusão do líquido de lavagem.
O hematoma pode ocorrer durante a canulação ou
em qualquer momento do tratamento dialítico. Em
ambas as situações, a causa pode estar associada a
uma canulação fora do vaso sanguíneo, fragilidade do
AVH, um movimento brusco do membro do acesso
por parte do doente ou a deslocação de uma agulha
motivada por uma incorrecta fixação, provocando
um extravasamento de líquido de lavagem ou sangue
para o espaço extravascular.
Em caso de extravasamento durante a canulação, a
agulha deve ser retirada e feita compressão digital
no local da canulação. Se o hematoma for muito
volumoso, deve ser solicitada uma avaliação médica
para eventual aspiração.
86
No caso de já ter sido administrada a anticoagulação
inicial, o local deve ser vigiado para avaliar se a agulha
deve ser retirada imediatamente ou permanecer até
ao final do tratamento. Se não existir aumento da
infiltração/hematoma, a agulha deve permanecer.
No entanto, se estes aumentarem, a agulha deve
ser retirada imediatamente e em ambas as situações
deve ser feita aplicação de frio tópico.
A aplicação de frio deve ser feita durante 20 minu-
tos, alternando com períodos sem aplicação de frio
com a mesma duração, para prevenir a vasoconstri-
ção provocada pelo frio, que poderá pôr em causa o
funcionamento do AVH.
Nos dias que alternam com os de tratamento, deve
ser aplicada uma camada fina de pomada heparinóide
na zona afectada.
RECIRCULAÇÃO

A recirculação traduz-se na entrada de sangue

dialisado novamente no CEC, em vez de prosseguir 2.54 cm
na circulação sistémica. Esta situação resulta numa
redução da eficácia dialítica.

Para diminuir a hipótese de recirculação, a distân-

cia entre as duas canulações não deve ser inferior a
2,5 cm, correspondendo a uma distância de 7,5 cm 7.62 cm AFASTADAS
entre as duas extremidades das agulhas quando as
canulações forem efectuadas em sentidos opostos.

No caso das duas agulhas ficarem colocadas na

mesma direcção, a distância entre elas não deve ser AGULHAS MUITO PERTO
inferior a 7,5 cm. 2.54 cm

A agulha arterial deve ser inserida distalmente e no

mínimo a 3 cm em relação à anastomose.

A agulha venosa deve ser colocada no sentido do fluxo

de sangue.

Fig. 49 - Distância entre agulhas

87
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

No caso da FAV não estar muito desenvolvida, pode o posicionamento das agulhas deve ser verificado e
posicionar-se a agulha arterial na direcção do fluxo se possível distanciado. Se esta situação já foi veri-
sanguíneo, favorecendo um maior débito de sangue. ficada, então o acesso deve ser avaliado através de
outros meios directos.
A recirculação pode ser um indicador da diminuição
do fluxo sanguíneo, podendo ser avaliada através de
um módulo existente nas máquinas de hemodiálise
Fresenius Medical Care denominado Blood Tempera-
ture Monitor (BTM), cujo método de avaliação tem
por base a diluição térmica.

A avaliação através do método de diluição térmica

atribui um valor de recirculação do acesso em per-
centagem. Valores inferiores a 10% são indicativos
da existência de apenas uma recirculação cardio-
pulmonar e do funcionamento adequado do acesso
vascular. Uma recirculação entre 10% e 20% justifica
uma reavaliação com o fluxo de sangue diminuído
em 100 ml/m, existindo uma recirculação signifi-
cativa se a diminuição do valor de recirculação for
superior a 10%. Numa recirculação superior a 20%,

88
 % DE RECIRCULAÇÃO DIAGNÓSTICO ACÇÃO

Recirculação Pulmonar
Inferior a 10% Canulação do acesso correcta
Acesso vascular sem pro-
blemas de recirculação

Reavaliação com o fluxo de sangue diminuído

Possível recirculação no em 100 ml/m, existindo uma recirculação
Entre 10% e 20%
acesso vascular significativa se a diminuição do valor
de recirculação for superior a 10%

O posicionamento das agulhas deve ser

verificado e se possível distanciado

Superior a 20% Recirculação elevada no Avaliação do acesso vascular através

de outros meios de diagnóstico
acesso vascular
Comunicação ao médico

A recirculação é agravada pela presença de estenose na veia do acesso vascular, devendo ser valorizadas as
variações na pressão venosa do acesso vascular. Um processo rápido de identificação passa pela colocação
de um dedo exercendo uma ligeira pressão entre a agulha do acesso arterial e a agulha do acesso venoso,
resultando em caso de recirculação numa diminuição rápida da pressão arterial do acesso.

89
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS
ESTENOSE
IMPORTANTE!
A ESTENOSE DE UM AVH PROVOCA UMA
DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DO SEU
DÉBITO SANGUÍNEO, COM CONSEQUENTE
DIMINUIÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATA-
MENTO DIALÍTICO E AUMENTO DO RISCO
DE TROMBOSE DO ACESSO.
“A PRESENÇA DE UMA ESTENOSE PODE
SER DETECTADA COM UMA SIMPLES AUS-
CULTAÇÃO E PALPAÇÃO DO TRAJECTO DO
ACESSO VASCULAR.”
(DAURGIDAS, ET AL; 2003)
90
Se a estenose estiver localizada na anastomose arte-
riovenosa, esta é responsável pelo fraco desenvolvi-
mento da veia arterializada e não permite débitos san-
guíneos satisfatórios.
Esta disfunção da FAV pode ocorrer por deficiência
cirúrgica da sua construção, estando assim associada
à trombose precoce do acesso.
A etiologia da estenose nas próteses arteriovenosas
está relacionada com a hiperplasia da íntima na
anastomose venosa.
Na FAV, a estenose pode estar relacionada com a fibrose
(resultante de canulações frequentes no mesmo lo-
cal), desenvolvimento de abcessos e pseudoaneuris-
mas ou fluxo turbilhão provocado pelas agulhas de
lúmen mais estreito (aumento da pressão da entrada
de sangue proveniente do CEC no acesso).
Esta situação pode ocorrer devido a lesões endoteliais
da anastomose, provocadas pela elevada pressão
arterial e mudança brusca de fluxo sanguíneo.
Esta complicação pode no entanto ocorrer em qualquer
ponto do trajecto da fístula, podendo ser identificada
por uma diminuição abrupta do frémito, dando lugar
a um distinto pulsar.
A presença de estenoses conduz, a montante, ao
desenvolvimento de aneurismas por dificuldades de
escoamento do fluxo sanguíneo, devido à diminuição
do diâmetro do vaso.
Sinais sugestivos de existência de estenose no acesso
vascular:
> Coagulação do CEC mais de duas vezes no espaço
de um mês;
> Dificuldade na canulação do AVH;
> Hemorragia no local de inserção das agulhas e
hemostase prolongada;

> Aumento da pressão venosa (no caso de prótese

arteriovenosa);

> Edema do membro do acesso, quando a estenose

é central;

> Diminuição do Kt/V.

91
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

Quando as estenoses são a jusante, estão ainda as-

sociadas ao aumento progressivo da pressão venosa
e consequente aumento da recirculação, influenciando
a eficácia do tratamento dialítico.
Através da avaliação da recirculação do AVH
mencionada anteriormente, juntamente com a
avaliação do débito do acesso funcionando de
forma invertida (preferencialmente com o auxílio de
um dispositivo para inversão do fluxo sanguíneo),
é possível avaliar o débito sanguíneo do acesso
vascular (Qa).
A PREVENÇÃO DE TROMBOSE DE UM
ACESSO VASCULAR EXIGE A OBSERVAÇÃO
CONSTANTE DO MÉDICO E ENFERMEIRO,
ATRAVÉS DA AVALIAÇÃO PERIÓDICA DE Qa
DO ACESSO VASCULAR, TAXA DE RECIRCU-
LAÇÃO E KT/V. O SEGUINTE PROTOCOLO
TEM POR OBJECTIVO ESTABELECER UMA
VIGILÂNCIA PERIÓDICA DO ACESSO VASCU-
LAR CONSOANTE O SEU FUNCIONAMENTO.

QA COM RISCO DE TROMBOSE

TIPO DE ACESSO QA MÉDIO DO AVH

FAV 500 a 800 ml/min. <200 ml/min.

PRÓTESE ARTERIOVENOSA 1000 a 3000 ml/min. 600 a 800 ml/min.

92
Avaliação de Qa de um novo doente com FAV ou Avaliação do Qa num doente com prótese arteriove-
prótese arteriovenosa nosa e recomendações:

Avaliação do Qa de um novo doente que dê entrada na
clínica deve ser feita na sua primeira semana
de tratamento, se o acesso vascular o permitir. Se
o acesso vascular estiver numa fase de maturação,
deve ser avaliada a sua funcionalidade para a realização
desta determinação.
> Superior a 600 - determinação dentro de 1 mês;
> Valor inferior a 600 - repetição na hemodiálise
seguinte, se o valor se mantiver deve ser comuni-
cado ao Nefrologista/Médico Residente.

Avaliação do Qa num doente com FAV e recomen-

dações:

> Superior a 1001 - determinação semestral;

> Valores entre 801 e 1000 - determinação trimestral;

> Valores entre 401 e 800 - determinação mensal;

> Valor inferior a 400 - repetição na hemodiálise

seguinte, se o valor se mantiver deve ser comuni-
cado ao Nefrologista/Médico Residente.

93
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

Outras avaliações podem ser programadas por
médicos ou enfermeiros e justificadas por algum sinal
de mau funcionamento do acesso, como: dificuldade
na canulação, alterações significativas no local do
acesso (aneurismas) e diminuição do Kt/V.
Esta disfunção pode ser observada por Doppler, o
que permite localizar e quantificar o grau de estenose.
A identificação das estenoses centrais só é possível
através de angiografia, técnica que permite o trata-
mento endovascular e o prolongamento da vida do
acesso arteriovenoso.
A estenose do acesso arteriovenoso pode ser tratada
cirurgicamente por reposição do segmento estenóti-
co por bypass. A angioplastia está indicada quando a
estenose é superior a 50% do diâmetro.
Há necessidade de estudos padronizados em larga
escala para determinar se a angioplastia para correcção
de lesões apenas hemodinamicamente significativas
(com baixo fluxo e recirculação ou pressões elevadas)
é superior à correcção de todas as estenoses supe-
riores a 50%.
A estenose pode ser tratada por angioplastia percu-
tânea com balão, com ou sem colocação de stent.
Muitas variáveis têm sido estudadas no uso da
Angioplastia Percutânea Transluminal (PTA), incluindo
o tipo de balão utilizado, a pressão de insuflação e o
tempo que o balão deve permanecer insuflado.

94
Outras tentativas de salvar o acesso vascular in-
cluem o uso de Stent como o SMART (Shape Memory
Alloy Recoverable Tecnology) e o STENT GRATF, que
é um avanço do stent convencional, compreendendo
um enxerto sintético tubular suportado internamen-
te por um stent.
TODOS OS ESFORÇOS SÃO DIRECCIONADOS
PARA DETECTAR A DISFUNÇÃO DO ACESSO
VASCULAR ANTES QUE A TROMBOSE
ACONTEÇA.

Embora a angioplastia restaure temporariamente o

fluxo e a utilização do acesso vascular, o seu maior
problema é o trauma induzido pelo balão, que
predispõe as paredes dos vasos a estenoses poste-
riores, estabelecendo assim um círculo vicioso. Se
não for tratado, a maioria dos acessos vasculares
estenosados acabam por ocluir devido à formação
de trombo.

95
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS
TROMBOSE DO ACESSO ARTERIOVENOSO
Segundo PONCE (2002), a trombose dos acessos
vasculares é a etiologia mais frequente de perda do
acesso vascular, com incidência na prótese pelo
menos cinco vezes superior à das FAV.
A trombose pode ocorrer no período pós-operatório
imediato, normalmente associado a FAV de baixo
fluxo inicial. De acordo com COLAÇO e SANTOS
(1997), “O não desenvolvimento primário de uma
FAV ou de trombose precoce, devem-se à anatomia
vascular inapropriada (vasos de pequeno calibre,
artérias calcificadas, veias fibrosadas), problemas
com a técnica cirúrgica ou utilização demasiado
precoce do acesso”.
Analisando cada um destes aspectos, torna-se
importante um estudo prévio com eco-doppler ou
artériografia da rede vascular, permitindo assim a
escolha dos vasos mais apropriados. Por outro lado,
parece ser consensual que a conveniente maturação
da FAV e o fluxo regular de sangue são essenciais
para manter um acesso vascular funcional.
96
Os cuidados pós-operatórios são também factores
cruciais para o sucesso e preservação do funciona-
mento dos acessos vasculares, especialmente em
doentes idosos, hipotensos ou arterioscleróticos.
A trombose tardia também ocorre após anos de uso
satisfatório.
O súbito desaparecimento do frémito/sopro, geral-
mente logo após uma sessão de hemodiálise, é um
alerta de que algo de errado aconteceu com a FAV.
Esta trombose está também relacionada com baixo
fluxo de sangue no acesso, associado normalmente
à presença de estenose no trajecto do vaso a jusante da
anastomose, ou em veias centrais ao nível da veia
subclávia ou do tronco venoso braquio-cefálico, que
pode ser verificada pelo aumento da pressão venosa
dinâmica (superior a 150 mmHg, para um Qb de
200 ml/m com agulhas 15G), aumento do tempo de
hemostase e veias sempre dilatadas, mesmo depois
de elevado o braço. A pressão venosa dinâmica só é
aplicável nas próteses arteriovenosas.
O hipofluxo do acesso está ainda relacionado com
outros factores como hipotensão arterial, hipovolémia
e compressão excessiva durante a hemostase. Além
disso, hematomas, roupas apertadas sobre o braço
da FAV e o acto de dormir sobre o mesmo, propiciam
a trombose.
O simples exame físico com as mãos é útil e impor-
tantíssimo para avaliar a disfunção de um acesso
vascular. Esta técnica é cada vez mais importante,
reconhecida e fundamental na prevenção de compli-
cações, com vista à diminuição da morbilidade e
mortalidade dos hemodialisados.

A trombose da FAV pode ser evitada se forem tomadas Pode estar indicado o tratamento cirúrgico, ou trom-
as medidas adequadas, nomeadamente através de bectomia, mas este é frequentemente mal sucedido,
medicação anticoagulante, identificação e correcção correndo-se o sério risco de perda da FAV.
de eventuais estenoses.

Quando ocorre a trombose da FAV nativa, a intervenção

do cirurgião vascular deve ser realizada o mais rápido
possível, fazendo uma nova FAV aproveitando o leito
vascular previamente dilatado, o que pode dispensar
o intervalo para maturação, para que o doente possa
retomar a hemodiálise sem a necessidade de instalação
de cateter de veia central.

97
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

SÍNDROME DE ROUBO

Normalmente o doente queixa-se de:

AS ARTÉRIAS CONDUZEM SANGUE OXIGE-
NADO A TODO O ORGANISMO. QUANDO > Sensação de picada;
POR ALGUMA RAZÃO DEIXA DE EXISTIR
APORTE DE OXIGÉNIO ÀS CÉLULAS, INSTA- > Dor;
LA-SE UM PROCESSO DE ISQUÉMIA QUE
PODERÁ EVOLUIR PARA NECROSE. > Edema;

> Extremidade fria e dormente;

Segundo MALGOR (2007), a síndrome do roubo
associado à FAV constitui uma entidade clínica rela- > Palidez;
tivamente rara, mas potencialmente grave, cuja etio-
patogenia se deve ao menor afluxo sanguíneo distal, > Fadiga muscular;
devido ao desvio do sangue arterial que se direcciona
à FAV, ou seja, não se trata de oclusão arterial, mas > Unhas cianosadas e atróficas;
sim de desvio de sangue destinado a irrigar a mão.
> Dificuldade funcional e ausência de pulsos distais
(THOMAS, 2005).

98
Nos casos mais graves podem surgir zonas de
isquémia e necrose.
Esta situação pode ser despistada precocemente,
através da observação regular do braço da FAV e da
valorização de qualquer sintoma que o doente possa
apresentar, sugestivo de síndrome de roubo.
DOR NA EXTREMIDADE DO MEMBRO DO
ACESSO ARTERIOVENOSO EM REPOUSO
DURANTE O TRATAMENTO, É UM SINAL DE
ALERTA E DE ENCAMINHAMENTO PARA A
CIRURGIA VASCULAR.
Nas situações de síndrome de roubo, o exame com
doppler das artérias distais à anastomose revela uma
curva de pressão monofásica, de baixa intensidade,
normalizando as suas características quando se tapa
o acesso por compressão.
A angiografia é outro método muito útil para a abor-
dagem destas situações, sendo particularmente
importante quando a avaliação clínica e o doppler
fazem suspeitar a existência de lesão obstrutiva
arterial localizada a nível proximal ou anastomótico,
permitindo nestes casos não só a identificação da
lesão, mas também a sua terapêutica por métodos
endovasculares.
Dos vários tipos de tratamentos cirúrgicos para a
síndrome do roubo secundária à construção da FAV,
pode ser efectuada uma correcção da fístula (dimi-
nuição do lúmen da anastomose), e se necessário,
recorrer-se à sua laqueação.
99
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS
ANEURISMA E PSEUDOANEURISMA
UM ANEURISMA DA FÍSTULA ARTERIOVENOSA
É UMA DILATAÇÃO DA PAREDE DA VEIA, MAS
QUE MANTÉM A CONTINUIDADE DA SUA ES-
TRUTURA E, EM GERAL, NÃO REGRIDE APÓS
A CORRECÇÃO DA FAV, APRESENTANDO TEN-
DÊNCIA PARA PROGRESSÃO.
(MOREIRA, ET. AL.; 2000).
100
Os aneurismas são compostos por zonas de pele
íntegra e cicatrizes destes tecidos que vão dilatando
progressivamente, geralmente resultantes das sucessivas
canulações em zonas restritas.
A técnica de canulação em área está frequentemente
associada a esta disfunção, responsável pelo enfra-
quecimento da parede da veia.
As canulações repetidas na mesma região podem
ser observadas através de exame físico, no qual é
possível verificar áreas de hipopigmentação da pele.
A canulação provoca um orifício que, após a remo-
ção da agulha, é reposto por um pequeno coágulo.
Após a sua reabsorção e cicatrização, os bordos dos
tecidos dos locais de canulação ficam afastados, le-
vando a um progressivo alargamento do diâmetro
da veia, dependendo do número de canulações por
unidade de área.
(THOMAS, 2005)
Fig. 50 - Aneurismas localizados nas canulações arterial e venosa
Fonte: Trabalho Botoeira

101
3
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS
ARTERIOVENOSOS

Estas dilatações causam uma turbulência no fluxo

sanguíneo que danifica as células endoteliais, o que
predispõe à formação de estenoses e subsequente
trombose do acesso vascular.

Na maioria dos aneurismas é feita apenas uma

monitorização através da observação, procurando
locais de canulação fora da região do aneurisma.
Quando ocorre um intenso afinamento da pele supra
jacente, a lesão deve ser reparada cirurgicamente.

O PSEUDOANEURISMA É UMA DILATAÇÃO

CONSTITUÍDA POR UM HEMATOMA CAVI-
TADO, CUJA PAREDE É CONSTITUÍDA
POR TECIDO FIBROSO, SURGINDO COM
FREQUÊNCIA NAS PRÓTESES ARTERIOVAS-
CULARES.

Fig. 51 - Zona de hipopigmentação

Fonte: Trabalho Botoeira

102
OUTRAS COMPLICAÇÕES
ALTO DÉBITO DO ACESSO
ARTERIOVENOSO A
COMPLICAÇÕES CARDÍACAS
A insuficiência cardíaca em IRCT em programa de
hemodiálise pode dever-se a miocardiopatia hipertensiva,
excesso de volémia ou anemia.
No entanto, em alguns doentes, o acesso arteriovenoso
pode contribuir para a insuficiência cardíaca. Estes
acessos vasculares podem desenvolver fluxos extre-
mamente elevados (até 2500 ml/min.). O alto fluxo
pode precipitar a insuficiência cardíaca de alto débito,
principalmente em doentes idosos.
Esta complicação ocorre quase sempre em FAV ou
prótese arteriovenosa proximais.
O tratamento desta insuficiência cardíaca secundária
ao acesso arteriovenoso consiste na redução do fluxo
através da bandagem da veia ou a construção de outro
acesso arteriovenoso de menor fluxo, seguido de
laqueação do acesso de alto débito pré-existente.
NEUROPATIA MONOMÉLICA
ISQUÉMICA
Trata-se de uma entidade descrita recentemente,
surgindo apenas em doentes diabéticos com acesso
proximal. É mais frequente no sexo feminino e alta-
mente incapacitante.
O sintoma principal é a dor no pós–operatório. O
quadro de parésia da mão, uma vez estabelecido (>24
horas) não é recuperável. O diagnóstico precoce e a
laqueação do acesso nas primeiras 6 a 12 horas é
fundamental.
Todo o doente diabético deve ser alertado para esta
complicação e os profissionais de saúde devem estar
sensibilizados para o encaminhamento precoce do
doente para o cirurgião.
103
3
ENSINO AO DOENTE
COM ACESSO VASCULAR
ARTERIOVENOSO
No pós-operatório da construção do acesso vascu-
lar arteriovenoso, o doente deve permanecer com o
braço elevado para favorecer o retorno venoso e não
deve utilizar roupas justas, prevenindo dessa forma
um compromisso circulatório.
No desenvolvimento da FAV é recomendável que,
após a cicatrização da ferida cirúrgica, o doente inicie
um esquema de exercícios isométricos que consistem,
por exemplo, na compressão de uma bola de borracha
maleável, preferencialmente com uma ligeira compressão
do membro acima do local da anastomose arterio-
venosa, provocando um aumento do fluxo e pressão
sanguínea. Embora não exista evidência científica, a
prática tem demonstrado que este exercício acelera
o processo de maturação do acesso vascular.
Após a construção do acesso vascular, os cuidados
prestados pela equipa de enfermagem devem asse-
gurar que durante a sessão de hemodiálise o doente
coloca o braço do acesso vascular bem apoiado, de
modo a permitir uma boa circulação periférica.
104
Devem monitorizar-se com frequência os valores da
tensão arterial. Valores sistólicos inferiores a 100 mmHg
podem comprometer o fluxo sanguíneo periférico,
aumentando as probabilidades de trombose da fístula.
A causa mais frequente de valores de pressão arterial
sistólica inferiores a 100 mmHg é uma taxa de
ultrafiltração elevada, tendo como objectivo alcançar
o peso seco. O doente deverá ser encorajado a
controlar a ingestão de líquidos e o aumento de peso
entre tratamentos e informado da importância deste
facto para a manutenção do seu acesso vascular.
O doente deve ser aconselhado a evitar a utilização
do braço do acesso vascular para transportar pesos e
a não usar roupas apertadas ou restritivas.
Não deve dormir sobre o membro do acesso vascular,
evitando o compromisso prolongado da circulação.
Deve ser orientado para informar os médicos ou en-
fermeiros que o braço em questão não deve ser usado
para flebotomias, cateterizações ou avaliações da
tensão arterial, pois qualquer uma destas manobras
pode danificar permanentemente o acesso.
O sopro (auscultação) e o frémito (palpação) de-
vem ser identificados pelo doente para que este o
entenda, vigie e se responsabilize pela sua verificação
com uma frequência diária.
Deve possuir um kit de compressas e adesivo para
poder actuar em primeira linha na hemostase, em
caso de hemorragia súbita.
OS DOENTES DEVEM SER SENSIBILIZADOS
A CONTACTAR IMEDIATAMENTE O HOS-
PITAL/UNIDADE DE HEMODIÁLISE NO
CASO DE:
> HEMORRAGIA OU HEMATOMA;
> EDEMA, DOR, RUBOR E/OU CALOR;
> AUSÊNCIA DE FRÉMITO.
PARA FINALIZAR, NÃO DEVEM SER DESCU-
RADAS TODAS AS RECOMENDAÇÕES DE
BOAS PRÁTICAS DE HIGIENE GERAIS, E EM
PARTICULAR AO BRAÇO DO ACESSO..
105
 CATETER DE HEMODIÁLISE
TEMPORÁRIO E DE LONGA
DURAÇÃO

106
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE CUIDADOS AO
DOENTE COM CATETER COMO ACESSO VASCULAR PARA HE-
MODIÁLISE

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS AO CATETER COMO ACESSO

VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

ENSINO AO DOENTE COM CATETER COMO ACESSO VASCULAR

PARA HEMODIÁLISE

107
4
CATETER DE HEMODIÁLISE
TEMPORÁRIO E DE LONGA
DURAÇÃO
Quando se impõe a necessidade de tratamento
substitutivo renal urgente e devido à relativa facilida-
de de implantação percutânea em veia central e à
segurança que oferece ao doente, o cateter de hemodi-
álise soluciona diversos problemas dos insuficientes
renais. Este acesso venoso central de duplo lúmen,
que deve ser implantado preferencialmente através
da veia jugular interna direita, representa um exce-
lente acesso vascular temporário, podendo também
ser utilizado como acesso de longa duração.
Embora as guidelines da NKF-DOQI preconizem a
restrição máxima na utilização do cateter como acesso
vascular, a maioria dos doentes inicia o tratamento
dialítico com este acesso, utilizando-o de forma
provisória durante o período de maturação do acesso
arteriovenoso (FAV ou prótese arteriovenosa). É im-
plantado de forma permanente em crianças, doen-
tes com diabetes e doença vascular periférica grave,
obesidade mórbida ou com um campo vascular esgotado
para a construção de um acesso arteriovenoso.
108
A facilidade de utilização deste acesso contrasta com
a eficácia dialítica obtida, possibilitando fluxos
sanguíneos mais reduzidos que um acesso arterio-
venoso, bem como o elevado risco de infecção
associado à forte manipulação de um acesso vascular
central.
O cateter venoso central de longa duração, manu-
facturado em material bio-compatível, com cuff em
Dacron, foi desenhado e desenvolvido para perma-
necer dentro do organismo humano por um extenso
período de tempo. Pode ser implantado nas veias
jugular, subclávia e femural através de um túnel
subcutâneo que assegura a colocação ideal do
cateter, facilita a sua fixação e ajuda a reduzir a taxa
de infecção. Em última instância, pode ser colocado
na veia cava inferior através do implante percutâneo
translombar.
Fig.1 - Cateter de longa duração tunelizado

109
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

NA ABORDAGEM AO DOENTE COM UM NA PRESTAÇÃO DE QUALQUER TIPO DE

ACESSO AVH, O ENFERMEIRO DEVE RES-
PEITAR TODAS AS NORMAS E PROCEDI-
MENTOS RELATIVOS À LAVAGEM E DE-
SINFECÇÃO DAS MÃOS E POSSUIR TODO
EQUIPAMENTO DE PROTECÇÃO INDIVIDUAL
PRECONIZADO PELA GUIDELINE SOBRE
HIGIENE E CONTROLO DE INFECÇÃO (PT-
CG-29-02), QUE INCLUI:
CUIDADOS AO CATETER, É OBRIGATÓRIA A
COLOCAÇÃO DE UMA MÁSCARA CIRÚRGICA
AO DOENTE.
A SUPERFÍCIE DA BASE DE TRABALHO
UTILIZADA PARA A COLOCAÇÃO DO MATE-
RIAL DEVE SER DESINFECTADA ANTECIPA-
DAMENTE.

ÓCULOS, MÁSCARA CIRÚRGICA OU MÁSCARA

COM VISEIRA, TOUCA E AVENTAL (DESCAR-
TÁVEL E DE UTILIZAÇÃO ÚNICA EM CADA
DOENTE).
CADA UNIDADE DE HEMODIÁLISE DEVE
POSSUIR UM PROTOCOLO DE CUIDADOS
RELATIVOS A DOENTES COM CATETER.
É FORTEMENTE RECOMENDADO A UTILI-
ZAÇÃO DO KIT EXCLUSIVO DA NEPHRO-
CARE PORTUGAL QUE INCLUI DOIS SETS,
UM PARA INICIAR O TRATAMENTO (LIGAR)
E OUTRO PARA O FINALIZAR (DESLIGAR),
AMBOS COM O SEGUINTE MATERIAL ESTE-
RILIZADO:

110
SET DE LIGAR: SET DE DESLIGAR:

> 2 Luvas em nitrilo com diferentes tamanhos > 2 Luvas em nitrilo com diferentes tamanhos
(S, M, L e XL); (S, M, L e XL);

> 1 Campo dobrado (30x25 cm); > 1 Campo envolvente (50x50 cm);

> 1 Campo envolvente (50x50 cm); > 2 Seringas de 10 cc;

> 2 Luvas em nitrilo com diferentes tamanhos > 2 Seringas de 3 cc;

(S, M, L e XL);
> 1 Agulha 21G;
> 1 Campo de tratamento (40x45 cm);
> 4 Compressas em não tecido (5x5 cm);
> 1 Copo graduado 60 ml;
> 1 Copo graduado 60 ml.
> 4 Tiras adesivas (2x13 cm);

> 5 Compressas em não tecido (5x5 cm);

> 4 Seringas de 10 cc;

> 1 Tabuleiro (18x9,5x2,5 cm).

111
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

Os procedimentos técnicos para manuseamento de cate-
ter venoso central, respeitando as regras de assepsia e as
preocupações padrão, são:
> Posicionar o doente em dorsal com a cabeceira baixa
e com rotação da cabeça para o lado oposto da colo-
cação do cateter, no caso da localização subclávia ou
jugular;
> Avaliar a tensão arterial e pulso do doente;
> A manipulação para uso do cateter só deve ser efec-
tuada pela equipa de enfermagem da Unidade de
Hemodiálise;
> A equipa de enfermagem é responsável pela manu-
tenção e viabilidade do cateter na sala de hemodiálise;
> Qualquer alteração sugestiva de infecção deve ser co-
municada de imediato ao Médico;
> O local de inserção percutânea do cateter deve ser exa-
minado antes da realização do penso, que não deve
conter apósitos;
> A desinfecção da pele deve ser feita com solução alco-
ólica preconizada na instituição e respeitar os tempos
de actuação, limpando com as compressas em movi-
mento circular do centro para a periferia;
> A temperatura corporal deve ser avaliada antes do
início e depois do final do tratamento, podendo ser
avaliada durante o tratamento caso se justifique. Se
houver hipertermia, deverá ser comunicada de ime-
diato ao Médico;

Realizar técnica asséptica cirúrgica, não quebrando as

> regras de segurança individual durante todo o proce- > No final do tratamento, os ramos do cateter devem
ser protegidos por uma bolsa adesiva em material de
dimento; penso;

> Durante o manuseamento do cateter deve ser evitada > Todos os manuseamentos do cateter durante o trata-
a exposição da entrada dos lúmens do cateter ao ar; mento devem ser feitos recorrendo à técnica asséptica
cirúrgica.
> O penso de cobertura do local de inserção do cate-
ter deve ser substituído no início de cada tratamento
ou segundo o protocolo da Unidade de Hemodiálise
(mas sempre realizado em tempo útil para uma even-
tual intervenção terapêutica);

112
Fig. 2 - Vigilância dos Fig. 3 - Abertura do set Fig. 4 - Colocação das Fig. 5 - Colocação do
parâmetros vitais de ligar cateter luvas de nitrilo estere- campo dobrado para ma-
lizadas nuseamento do cateter

Fig. 6 - Desinfecção das Fig. 7 - Suspensão da Fig. 8 - Colocação do Fig. 9 - Aplicação de

tampas dos termina- pré-circulação na má- recirculador entre as solução alcoólica no
ções do cateter quina de hemodiálise linhas venosa e arterial recirculador e terminais
das linhas do CEC

113
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Utilizar o campo dobrado para o primeiro

manuseamento do cateter
Assegura que os ramos do cateter são sempre ma-
nipulados com assepsia
Desinfectar os pontos de conexão do cateter antes
de cada manipulação

Suspender a pré-circulação na máquina

de hemodiálise, conectar a linha arterial com a linha Prepara o CEC para ser conectado ao doente
venosa do CEC através de um recirculador e garante a assepsia no seu manuseamento
e desinfectar com solução alcoólica

Remover as tampas de luer–lock ou obturadores* Na remoção das tampas de luer-lock

das pontas dos ramos do cateter
* Existem no mercado obturadores que permitem a conexão
das linhas do circuito, não havendo a necessidade de serem
removidos
Adaptar as seringas de 10 cc em ambos os ramos,
aspirando o lock anteriormente introduzido
(uma seringa para cada ramo)
Adaptar as seringas de 10 cc previamente
preenchidas com cloreto de sódio 0,9% em cada
um dos ramos do cateter, injectando suavemente
para a circulação do doente
ou obturadores das pontas dos ramos do cateter,
é fundamental assegurar que os ramos do cateter
estão clampados, prevenindo o risco de embolia
É prudente aspirar 5 cc de lock de cada ramo
do cateter, garantindo a total remoção do mesmo
e de eventuais pequenos coágulos formados
no intervalo das sessões, assegurando
a permeabilidade do cateter
Durante o procedimento deve-se alternar o injectar
com o aspirar, testando e garantindo
a permeabilidade do ramo do cateter

114
Fig. 10 - Preparação do Fig. 11 - Colocação do Fig. 12 - Colocação das Fig. 13 - Colocação do
material esterilizado cloreto de sódio 0,9% luvas de nitrilo esterili- campo de tratamento
para ligar para lavagem dos zadas
lúmens do cateter

Fig. 14 - Aspiração do Fig. 15 - Desinfecção Fig. 16 - Aspiração do Fig. 17 - Aspiração do

cloreto de sódio 0,9% dos pontos de conexão lock introduzido na lock introduzido na
para lavagem dos do cateter última sessão de trata- última sessão de trata-
lúmens mento mento

115
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Desinfectar novamente os pontos de conexão Assegurar que os ramos do cateter são sempre
do cateter manipulados com assepsia

Conectar as linhas de sangue aos ramos do cateter

assegurando que as linhas do CEC e os ramos
do cateter estão clampados
Após confirmação da correcta adaptação,
desclampar as linhas do CEC e os ramos do cateter
Assegurar a correcta conexão, prevenindo
a entrada de ar no sistema, eliminando o risco
de ocorrência de embolia

Envolver os ramos do cateter com o campo do

tratamento e fixar com as tiras de adesivo, asse- Assegurar que os ramos do cateter são
gurando o ambiente estéril no cateter durante o sempre manipulados com assepsia
tratamento

Iniciar a bomba de sangue a uma velocidade Preencher o circuito de linha e o dialisador com
não superior a 150 ml/min, até o sensor de sangue sangue, iniciando o tratamento e garantindo
o reconhecer no CEC a estabilidade hemodinâmica do doente

116
Fig. 18 - Remoção do Fig. 19 - Conexão das li- Fig. 20 - Fixação das Fig. 21 - Protecção do
recirculador colocado nhas do CEC ao cateter linhas do CEC com cateter com o campo
entre as linhas do CEC adesivo ao campo de do tratamento
tratamento

Fig. 22 - Protecção do Fig. 23 - Iniciar a bomba de

cateter com o campo sangue a uma velocidade
do tratamento não superior a 150 ml/min.

117
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Aumentar gradualmente a VBS para um valor que

assegure pressões arteriais adequadas para
Potenciar a eficácia do tratamento dialítico,
a realização do tratamento por cateter, tendo em
garantindo a preservação do acesso vascular
conta as suas características, localização,
posicionamento e permeabilidade

Prevenir a coagulação do sangue no CEC

Administrar a dosagem de anticoagulação inicial
e/ou no dialisador

Vigiar todo o tratamento dialítico, através da moni- Prevenir acidentes e complicações relacionadas
torização hemodinâmica do doente, da evolução com o tratamento dialítico, assegurando a eficácia
do tratamento e funcionamento do acesso vascular do mesmo

Reinfundir o sangue presente no CEC para o doente Remover o sangue do CEC para o doente,
após o tratamento estar finalizado, com uma VBS finalizando o tratamento e garantindo
não superior a 150 ml/min. a estabilidade hemodinâmica do doente

118
Fig. 24 - Colocação das luvas
limpas
Fig. 28 - Abertura de compres-
sas esterilizadas para o campo
Fig. 32 - Aspiração do cloreto
de sódio a 0,9% para lavagem
dos lúmens
Fig. 25 - Aplicação de solução
alcoólica no recirculador
Fig. 29 - Aplicação da solução
alcoólica desinfectante na tam-
pa do frasco do lock utilizado
na clínica
Fig. 33 - Preparação da solução
de lock
Fig. 26 - Desinfecção com
solução alcoólica dos locais de
conexão do CEC com o cateter,
aguardando 30 segundos para
actuação
Fig. 30 - Aplicação de solução
alcoólica desinfectante nas
compressas
Fig. 34 - Desconexão do CEC
do cateter
Fig. 27 - Preparação do cloreto
de sódio 0,9% para lavagem
dos lúmens
Fig. 31 - Colocação das luvas
de nitrilo esterilizadas
Fig. 35 - Lavagem do lúmen
com cloreto de sódio 0,9%
119
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Após confirmação da finalização do tratamento,

clampar as linhas do CEC e os ramos do cateter. Assegurar a correcta desconexão, prevenindo
Desconectar as linhas de sangue dos ramos a entrada de ar no sistema e eliminando o risco
do cateter assegurando que as linhas do CEC de ocorrência de embolia
e os ramos do cateter estão clampados

Desinfectar novamente os pontos de conexão Assegurar que os ramos do cateter são sempre
do cateter manipulados com assepsia

Adaptar as seringas de 10 cc previamente

preenchidas com cloreto de sódio 0,9% em cada Lavagem dos ramos do cateter, garantindo
um dos ramos do cateter e injectar rapidamente a permeabilidade do acesso vascular
para a circulação do doente

Adaptar as seringas de 3 cc previamente

preenchidas com o lock utilizado na Unidade
Garantir a permeabilidade do cateter entre
de Hemodiálise em cada um dos ramos do cateter,
injectando suavemente e preenchendo os lúmens sessões de hemodiálise
do cateter (tempo superior a 8 segundos)

Desinfectar novamente os pontos de conexão Assegurar que os ramos do cateter são

do cateter sempre manipulados com assepsia

120
Fig. 36 - Aplicação do lock no lúmen do Fig. 37 - Continuação da aplicação do lock Fig. 38 - Retirar a seringa e colocar a tampa
cateter (introdução num tempo superior a no lúmen do cateter (introdução num de um ramo
8 segundos) tempo superior a 8 segundos)

Fig. 39 - As terminações do cateter nunca Fig. 40 - Colocação das tampas de luer-lock ou Fig. 41 - Protecção dos ramos do cateter com
devem estar desprotegidas obturadores nas pontas dos ramos do cateter uma bolsa adesiva feita em material de penso

Fig. 42 - Identificação do lock introduzido

nos lúmens do cateter

121
4
MODO DE ACTUAÇÃO NA PRESTAÇÃO DE
CUIDADOS AO DOENTE COM CATETER COMO
ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

PROCEDIMENTO COMENTÁRIO

Assegurar que os ramos estão clampados.

Colocar as tampas de luer-lock ou obturadores nas Na colocação de obturadores, é recomendado
pontas dos ramos do cateter pelos fabricantes a não clampagem dos ramos,
assegurando o diferencial de pressão positiva

As terminações do cateter nunca devem estar

desprotegidas e o doente deve ser ensinado
Proteger os ramos do cateter com uma bolsa
a manter o penso seco
adesiva feita em material de penso e identificar
no penso o lock aplicado no cateter
Informar os profissionais de saúde sobre
a substância aplicada nos ramos do cateter

Os lumens dos cateteres devem permanecer SEMPRE protegidos quer por tampas, quer por meio de seringas.

122
APÓS A FINALIZAÇÃO DO TRATAMENTO,
OS CUIDADOS RELATIVOS AO CATETER
PRECONIZAM A INTRODUÇÃO DE UMA
SOLUÇÃO DE LOCK EM AMBOS OS SEUS
RAMOS, COM OBJECTIVO DE MANTER A
PERMEABILIDADE DOS MESMOS DURAN-
TE O INTERVALO DOS TRATAMENTO, DE-
VENDO SER REMOVIDA ANTES DE UMA
NOVA UTILIZAÇÃO DO CATETER. AS SO-
LUÇÕES FREQUENTEMENTE UTILIZADAS
SÃO A HEPARINA E O CITRATO DE SÓDIO,
DEVENDO SER APLICADAS CONFORME O
PROTOCOLO DE CADA UNIDADE DE HE-
MODIÁLISE.

123
4
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
AO CATETER COMO ACESSO
VASCULAR PARA HEMODIÁLISE
As complicações relacionadas com o cateter como
acesso vascular para hemodiálise estão relacionadas
com a sua permeabilidade, redução do fluxo sanguíneo
ou presença de infecção. Estas situações podem
ocorrer de forma precoce ou tardia. Os sinais de dis-
função podem ser:
> Fluxos de sangue inferiores a 300 ml/min;
> Pressão arterial < a -250 mmhg;
> Pressão venosa > a 250 mmhg;
> Kt/V inferiores a 1,2.
Os sinais de disfunção mais tardios são a incapaci-
dade de aspirar dos ramos do cateter e os alarmes
frequentes de pressões, após tentativas de lavagem
ou reposicionamento do doente, indiciando a obstrução
do acesso vascular.
124
INFECÇÃO
Segundo o Access Guidelines publicado pela KDOQI,
entre 46% a 62% dos doentes submetidos ao progra-
ma de hemodiálise são portadores de S. aureos.
A evolução para sépsis ocorre em cerca de 10%
dos casos diagnosticados através de hemoculturas
e com isolamento do agente infeccioso na porção
terminal do cateter.
O risco de infecção está relacionado com o tipo de
acesso, sendo que em média são identificadas 4,6
infecções por 1000 sessões de hemodiálise, e 18,4
por 1000 sessões de hemodiálise com cateteres
permanentes. A prevenção é feita através da utilização
de técnica asséptica em todos os procedimentos,
construção precoce de um acesso permanente,
vigilância e despiste de sinais e sintomas de infecção.
A origem precoce da infecção de um cateter pode estar
relacionada com o incumprimento da técnica assép-
tica cirúrgica durante a sua colocação, enquanto que
as complicações infecciosas tardias estão principal-
mente relacionadas com o manuseio do cateter em
sala de diálise, sem o cumprimento das regras refe-
ridas anteriormente.
NO CATETER DE CURTA DURAÇÃO SEM “CUFF”,
A INFECÇÃO PODE DESENVOLVER-SE NO
LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER COM
A PRESENÇA DE SINAIS INFECCIOSOS
(RUBOR, CALOR, EDEMA E/OU EXSUDADO),
PODENDO SER ACOMPANHADO DE SINAIS
SISTÉMICOS COMO A ELEVAÇÃO DA TEM-
PERATURA CORPORAL (≥380) E LEUCOCI-
TOSE.
A INFECÇÃO SISTÉMICA PODE TRADUZIR-SE
EM LEUCOCITOSE E FEBRE, QUE PODE
AUMENTAR DURANTE O TRATAMENTO,
PODENDO APRESENTAR SINAIS DE INFECÇÃO
NO LOCAL DE INSERÇÃO DO CATETER. O
CATETER DEVE SER RETIRADO NO FINAL
DO TRATAMENTO DIALÍTICO.
QUANDO O CATETER NÃO É RETIRADO,
PODEM SER UTILIZADAS SOLUÇÕES AN-
TIBIÓTICAS (ANTIBIOTIC LOCK) PARA PRE-
VENIR OU CONTROLAR UMA INFECÇÃO.
POR ESTAR TUNELIZADO, O CATETER DE
LONGA DURAÇÃO PODE DESENVOLVER
UMA INFECÇÃO LOCALIZADA NO TÚNEL
DE INSERÇÃO COM A PRESENÇA DE SI-
NAIS INFECCIOSOS PRESENTES NO TÚNEL
SUBCUTÂNEO, COM INDICAÇÃO PARA A
RETIRADA IMEDIATA DO CATETER CASO
EXISTA FEBRE E/OU ALTERAÇÃO HEMOD-
INÂMICA. CASO NÃO ESTEJAM PRESENTES
ESTES SINAIS DE ALARME, AGE-SE EM
CONFORMIDADE NA OBTENÇÃO DE UM
NOVO ACESSO VASCULAR, ANALISANDO
O TÚNEL E IDENTIFICANDO AS POSSIBI-
LIDADES DE COLOCAÇÃO DE UM NOVO
CATETER NA MESMA VIA OU NUM LOCAL
DIFERENTE.
NA OBSERVAÇÃO, EM CASO DE SUSPEITA
DE INFECÇÃO DO TÚNEL, É RECOMENDÁVEL
EXERCER UMA LIGEIRA PRESSÃO DESDE O
LOCAL DE FIXAÇÃO (CUFF), ATÉ AO LOCAL
DE INSERÇÃO DO CATETER, COM O OBJEC-
TIVO DE DETECTAR ALGUMA EXSUDAÇÃO.
125
4
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
AO CATETER COMO ACESSO
VASCULAR PARA HEMODIÁLISE

DISFUNÇÕES MECÂNICAS COMPLICAÇÕES EMBÓLICAS

DO CATETER DO CATETER

As disfunções mecânicas imediatas do cateter estão As complicações podem estar associadas à formação
associadas a uma má técnica durante a colocação ou de trombos na ponta final do cateter ou na parede
a um mau posicionamento, provocando uma dobra do vaso ao longo do seu comprimento, com o risco
no cateter (kinking) ou a coagulação intra-luminal. O de entrar na circulação sistémica provocando um
mau posicionamento também pode originar um flu- acidente trombo-embólico.
xo inconstante e inadequado durante o tratamento.
Estas disfunções requerem um reposicionamento
do cateter ou a substituição imediata. No caso da
trombose intra-luminal é necessária a administração
de um fibrinolítico.

As disfunções tardias resultam da acumulação de

fibrina ou pequenos trombos nos lúmens do cateter
causadores de uma obstrução ao fluxo de sangue.
A fibrina acumulada pode aumentar o risco de
infecção. Em caso de oclusão parcial ou total podem
ser administrados fibrinolíticos ou, em último caso,
pode ser feita a substituição do cateter através de
um condutor.

126
HIPERTENSÃO VENOSA E
ESTENOSE

É uma complicação resultante da estenose no terri-

tório de drenagem do acesso. Pode ser periférica ou
central (mais habitual).

A presença de um cateter pode levar à estenose ou

mesmo oclusão do vaso de grande calibre, ocorren-
do esta situação com bastante frequência.

A estenose central é uma complicação dos cateteres

centrais (cerca de 25%), com mais de 15 dias de
permanência, para a qual todos os profissionais
devem estar alerta. Na presença de edema do membro,
o doente deve fazer uma flebografia para a localização
da estenose.

O tratamento é a dilatação, com ou sem colocação

de stent ou bypass cirúrgico.

127
4
ENSINO AO DOENTE COM CA-
TETER COMO ACESSO VASCU-
LAR PARA HEMODIÁLISE

O doente é o principal interveniente na preservação
do acesso vascular. O ensino da equipa de enfermagem
tem por objectivo a permanência deste tipo de acesso
com o mínimo de complicações, garantindo que o
doente:
> Mantenha o penso do cateter limpo e seco;
> Assegure que a pele em redor do local de inserção
do cateter está limpa e que o penso é refeito em
todas as sessões de hemodiálise;
> Possua bolsas de protecção de reserva em casa
para poder substituir em caso de acidente;
> Não retire as tampas do cateter, pois a exposição
ao ar aumenta o risco de infecção;
> Evite que o cateter entre em contacto com água,
protegendo-o durante a sua higiene;
> Compreender a importância do uso de uma más-
cara cirúrgica para prevenção da entrada de mi-
croorganismos na circulação sanguínea;
> Identifique sinais de infecção e notifique a equipa
médica e de enfermagem da Unidade de Hemo-
diálise;
> Compreender a relação entre o fluxo sanguíneo e
a eficácia dialítica, o objectivo de Kt/V definido e
monitorize a cada sessão o resultado final do seu
tratamento.

> Os clamps e as tampas do cateter devem ser ape-

nas manuseadas por profissionais de saúde;

128
129
 VIGILÂNCIA DOS ACESSOS
VASCULARES NA UNIDADE
DE HEMODIÁLISE

130
COORDENAÇÃO DE ACESSOS VASCULARES NA UNIDADE DE
HEMODIÁLISE

CLASSIFICAÇÃO DOS ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE

131
5
COORDENAÇÃO DE ACESSOS
VASCULARES NA UNIDADE DE
HEMODIÁLISE

A estratégia para a coordenação dos acessos vascu-
lares passa pelo envolvimento de todos os profissio-
nais com o objectivo de preservar os acessos vascu-
lares arteriovenosos, reduzir o número de cateteres
de longa duração e da taxa de incidência de infecção
relacionada com o AVH.
O estabelecimento de processos de comunicação
eficientes que promovam uma coordenação entre as
equipas para a resolução dos problemas do doente,
garantindo a identificação dos acessos problemáti-
cos e planeamento da vigilância e soluções adequa-
das, o registo de todas as incidências relacionadas
com os acessos e apresentação dos resultados ao
staff da unidade, são os principais objectivos da equi-
pa de coordenação de acessos vasculares.
Em cada Unidade de Hemodiálise devem ser imple-
mentados protocolos de canulação do acesso vascu-
lar, prestação de cuidados ao doente com cateter e
prevenção da infecção, com realização de acções de
formação e implementação de projectos de inves-
tigação, com o objectivo de melhorar a utilização e
monitorização dos acessos vasculares.
A coordenação inicia-se na sala de hemodiálise com
a intervenção dos enfermeiros na avaliação e canu-
lação do acesso vascular. Como referimos inicial-
mente, a equipa de enfermagem deve estar atenta
a sinais e sintomas que sugerem problemas com o
acesso vascular. Uma identificação precoce, o regis-
to e a transmissão de informação ao médico residen-
te promove uma actuação atempada por parte do
Nefrologista responsável pelo doente (organigrama
da coordenação de acessos vasculares).
A estrutura recomendada para a equipa de coorde-
nação de acessos vasculares inclui um nefrologista,
um enfermeiro e uma administrativa, actuando em
interacção com a equipa de enfermagem e médica,
na definição individualizada de soluções para cada
acesso vascular.

132
ORGANIGRAMA DA COORDENAÇÃO DOS ACESSOS
VASCULARES

PROFISSIONAIS DE SALA DE HEMODIÁLISE

(ENFERMEIROS E MÉDICOS RESIDENTES)

EQUIPA DE COORDENAÇÃO
DE ACESSOS VASCULARES

NEFROLOGISTAS

133
5
CLASSIFICAÇÃO DOS ACESSOS
VASCULARES PARA
HEMODIÁLISE

Acesso com problemas de canu-

APÓS A AVALIAÇÃO, A CANULAÇÃO DO
ACESSO E A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO,
É FUNDAMENTAL CLASSIFICAR O ACESSO
VASCULAR, NUM PROTOCOLO QUE PERMITA
A TODOS OS PROFISSIONAIS CONHECER
E IDENTIFICAR FACILMENTE A QUALIDADE
E FACILIDADE DE CANULAÇÃO DE CADA
ACESSO VASCULAR
lação, Qa inferior a 400 (FAV) e Qa
inferior a 600 (PTFE), dificuldade
na hemostase, necessidade de su-
pervisão e comunicação ao médico
residente.
Acesso novo ou revisto com dificul-
dade na canulação; hematoma re-
cente < 15 dias com necessidade de
supervisão.

Acesso novo com canulações iniciais

(entre 30 a 60 dias), sem dificuldade
A categorização do grau de risco dos acessos vascu-
na canulação.
lares pode ser feita através de um código de cores
identificado no processo do doente. Este método
tem como objectivo que todos os AVH sejam avaliados
Cateter provisório ou de longa du-
a cada tratamento e classificados de acordo com a ração.
facilidade de canulação, complicações associadas e
vigilância necessária. Os AVH sem cor atribuída não
apresentam problemas evidentes, enquanto que os
outros AVH são classificados da seguinte forma: Doente com cateter e outro acesso
vascular funcionante a aguardar
canulação.

134
A aplicação deste protocolo pretende que todo o staff
da Unidade de Hemodiálise, de forma tranversal, iden-
tifique o tipo de acesso vascular (arteriovenoso ou ve-
noso). A classificação da facilidade de canulação e da
qualidade do acesso vascular arteriovenoso permite ao
profissional compreender se as suas competências são
adequadas para a abordagem do acesso vascular. A
partilha de experiências entre os diferentes elementos
da equipa é importante, no entanto cada enfermeiro
deve ter consciência das suas capacidades na canula-
ção de um acesso vascular. Cabe ao enfermeiro coor-
denador da equipa de acessos vasculares adequar as
competências dos seus elementos aos acessos vascula-
res existentes. Desta forma, é importante classificar os
acessos vasculares que se encontram a ser canulizados
pelas primeiras vezes, os acessos recentes ou revistos,
com dificuldade na canulação e com hematoma recente
(<15 dias) e os acessos vasculares com problemas na
canulação, com um Qa inferior a 400 (FAV) ou a 600
(prótese arteriovenosa) e dificuldade na hemostase.
Nestes casos, é fundamental a comunicação ao médico
para o desenvolvimento de um trabalho multidisciplinar
atempado para a resolução dos problemas relacionados
com o acesso vascular do doente e eventual encaminha-
mento para a consulta de cirurgia vascular.
A identificação dos doentes com cateter é importante
para que o enfermeiro faça precocemente o planea-
mento dos cuidados a prestar. Para a equipa de coor-
denação de acessos vasculares é fundamental que os
doentes com cateter, bem como os doentes com acesso
vascular arteriovenoso em fase de maturação, estejam
devidamente referenciados. Isto permite um acompa-
nhamento directo por parte da equipa, informando o
enfermeiro da necessidade da avaliação do acesso re-
centemente construído.
O bom senso, a prática e os conhecimentos científicos
da profissão de enfermagem, potenciados pela experi-
ência adquirida através da prática profissional na área
da Nefrologia, permitem a tomada de decisões que vão
muito além de protocolos institucionalizados. Este pro-
tocolo tem como objectivo definir acções e estabelecer
uma referenciação para médicos, enfermeiros e equipa
de acessos vasculares, promovendo um necessário
acompanhamento dos acessos vasculares dos doentes
pertencentes a uma Unidade de Hemodiálise.
135
 CONSIDERAÇÕES
FINAIS

136
137
6
CONSIDERAÇÕES FINAIS

138
Como já foi dito, o acesso vascular é um dos facto-
res mais importantes no sucesso da eficácia do tra-
tamento dialítico.
Enquanto enfermeiros, o nosso papel é fundamental
na preservação dos acessos vasculares dos nossos
doentes.
É nossa função aprender a avaliar, canular correcta-
mente os acessos, identificar e prevenir potenciais
complicações, assegurando uma hemostase correcta
e eficaz.
A prevenção da infecção é uma política fundamental
na estratégia de cuidados a prestar ao doente com
IRCT em programa de hemodiálise, sobretudo nos
doentes com cateter como acesso vascular.
As guidelines para os acessos vasculares ajudam-nos
a preservar a qualidade dos acessos e a aumentar
a sua longevidade, adoptando técnicas e estratégias
que nos permitam melhorar o nosso desempenho.
É fundamental que a actuação do enfermeiro privilegie
a adopção das melhores práticas de hemodiálise,
adequando-as da melhor forma à sua prática diária.
A existência de um enfermeiro de referência na área
da monitorização dos acessos vasculares revela a
importância desta área no tratamento dialítico, bem
como o forte impacto da acção da enfermagem nos
resultados destes doentes.
Este manual pretende ser uma referência para todos
os profissionais, representando uma abordagem
evoluída relativamente aos acessos vasculares.
Resta-nos a certeza de que teremos de nos manter
sempre actualizados, nunca esquecendo que a
sensibilidade e o bom senso são também factores
importantes para o sucesso desta missão.
139
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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> Core Curriculum for the Dialysis Technician.

> A comprehensive Review of Hemodialysis

Thrid Edition, 2006 Developed by the Medical Education Institute, Inc.

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> Colaço, S; Santos J. P. - Complicações do Acesso Vascular Permanente para Hemodiálise -

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> Daurgidas, John T.; BLAKE, Peter G.; ING, Todd S.

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> Deborah J. Brouwer - Cannulation Camp, 1995.

> Dulce Lessi - Acesso para hemodiálise, 2007.

> Enfermagem em Nefrologia - Nicola Thomas (2002), pag. 189.

> Fresenius Medical Care; NephroCare; Fixação de Agulhas - NursingNow, no 4, p. 6 - Março 2009.

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> Fistula first - Cannulation Techniques, 2009.

> Fistula first - Protocol for New AVF Cannulation, 2009.

> Fistula maturation: doesn’t time matter at all? Giuliano Brunori1, Pietro Ravani2, Salvatore Mandolfo3,
Enrico Imbasciati3, Fabio Malberti2 and Giovanni Cancarini.

1Cattedra di Nefrologia Università di Brescia, Brescia, 2Divisione di Nefrologia e Dialisi, Cremona and 3Divisione di Nefrologia e

Dialisi, Lodi, Italy

> Correspondence and offprint requests to: Dr. Giuliano Brunori, Chair and Department of Nephrology,
University and Spedali Civili; Piazza Ospedale 1, 25123 Brescia, Italy. Email: gcbrunori@hotmail.com .

> Furlan, Andreja - Apresentação: Needle Removal and Haemostasis -

- Nursing Meeting NephroCare - Setembro 2009.

> HDCN - Cannulation os Vacular Grafts and Fistulas - Deborath Brouwer RN CNN.
- ASN 2002 Renal-Week Philadelphia, PA.htm.

> HDCN - Cannulation os Vacular Grafts and Fistulas - Deborath Brouwer RN CNN.
- ASN 2002 Renal-Week Philadelphia.

> HENTSCHEL, Dirk M. - Vascular Access for Hemodialysis. Nephrology. January 2008.

> K - DOQUI Update 2006.

> Leblanc, M.; Saint-Sauveur, E.; Pichette, V.; Native arterio-venous fistula for hemodialysis:
What to expect early after creation? The Journal of Vascular Acess 2003; 4: 39-44.

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 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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> Timing of first cannulation of arteriovenous fistula: are we waiting too long?

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> Division of Nephrology, University of Michigan, 315 W. Huron, Suite 240, Ann Arbor, MI 48103, USA.
rsaran@umich.edu

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> PMID: 15772263 [PubMed - indexed for MEDLINE].

> Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15772263

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- Orgão Oficial da Regional do Rio de Janeiro/ Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.

> Trabalho da Botoeira: Prémio de Enfermagem NephroCare 2006.

143
Título
Manual de Acessos Vasculares

Design e Paginação
Grey Group

Edição
Fresenius Medical Care

Coordenação
Direcção de Enfermagem
Direcção de Comunicação

Revisores
Direcção de Enfermagem
Maria de Jesus Salgueiro (Enfermeira-Chefe na Clínica NephroCare Lumiar)
Telmo de Carvalho (Enfermeiro na Clínica NephroCare Lumiar)
Filomena Vieira (Enfermeira-Chefe na Clínica NephroCare Braga e Comissária)

Impressão
xpto

Tiragem
300 exemplares

Ano
Janeiro de 2011